S

M I N I S T E R U L E D U C A Ţ I E I N A T I O N A L E
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂARAD
Arad, Calea Victoriei nr. 1-3 e-mail: sanpostliceal@yahoo.com,
Tel/Fax: 0257/281497 0371/114177 web:www.scoalapostlicealasanitaraarad.ro

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
AN III - B

REFERAT

Prof. coordonator: Bianca BOLOJAN

Numele și prenumele:
Ioana Maria FAUR

1
 ARAD, 2021
M I N I S T E R U L E D U C A Ţ I E I N A T I O N A L E
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂARAD
Arad, Calea Victoriei nr. 1-3 e-mail: sanpostliceal@yahoo.com,
Tel/Fax: 0257/281497 0371/114177 web:www.scoalapostlicealasanitaraarad.ro

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
AN III - B

Hemoragia Digestiva
Superioara

Prof. coordonator: Bianca BOLOJAN

Numele și prenumele:
Ioana Maria FAUR

2
Arad, 2021

3
 Hemoragia digestiva superioara (HDS)
Hemoragia digestiva superioara (hematemeza) se refera la hemoragiile tubului
digestiv care provin din treimea inferioara a esofagului, stomac si duoden, indiferent de
etiologie se forma de exteriorizare. Hemoragia digestiva superioara se deosebeste
de hemoragiile digestive inferioare care provin din jejunoileon si din colon si rect.
Hemoragiile gastrointestinale pot avea originea oriunde de la cavitatea bucala pina la
anus, manifestarile clinice depinzind de sediul hemoragiei.
Hematemeza este o varsatura in zat de cafea, care se va diferentia de hemoptizie,
varsatura in vin rosu, epistaxisul de deglutitie, varsatura bilioasa, cu medicamente - carbune.
Varsatura in zat de cafea inseamna varsatura cu singe inchis la culoare, sub forma de grunji,
asemanator la aspect si culoare cu zatul de cafea, deoarece este singe partial digerat de sucul
gastric. 80-90% din hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden.
Prin hemoragie masiva se intelege o pierdere rapida a cel putin un litru de singe sau
de o pierdere mai putin masiva, dar care se produce atit de brutal incit conduce la
o hipovolemie. Hipovolemia este o scadere a volumului circulant ce determina o crestere a
frecventei pulsului cu scaderea tensiunii arteriale si a presiunii venoase centrale in ortostatism.
Cauzele de hematemeza sunt foarte variate, ceea ce intensifica tabloul clinic,
gravitatea si masurile terapeutice. Din punct de vedere etiologic hemoragia digestiva
superioara poate fi cirotica sau non-cirotica.
Patogenie si cauze
Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu hematemeza si infectia cu H. Pylori.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt a doua etiologie majora a hemoragiilor non-
cirotice prin efectul lor asupra ciclooxigenazei-1, care conduce la alterarea apararii mucoasei
impotriva acidului.
Cancerul gastric este o cauza importanta de hematemeza si poate duce la deces.
Pacientii cu boala hepatica cronica si hipertensiune portala au risc crescut de a
dezvolta varice esofagiene si gastropatie portala.
Cauze
Cauzele de hemoragie digestiva superioara cuprind:
 ulcerul esofagian, gastric, duodenal
 tumori benigne si maligne esofagiene, gastrice, duodenale
 sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale, esofagite
 diverticuloza, duodenita hemoragica

4
  utilizarea indelungata de AINS
 pancreas aberant, schwanoame, adenocarcinoame, sarcoame
 hemobilia, tumori ale ampulei Vater, pancreatite acute, pseudochist pancreatic
 angiectazii, boala Osler-Weber-Rendu
 rupere de anevrism aortic, de artera splenica sau hepatica in tubul digestiv.
Cauzele generale sunt:
 terapia anticoagulanta,
 bolile hemoragipare: CID, hemofilie, trombocitopenie, fibrinoliza - hemopatii
maligne,
 boli capilar
Semne si simptome
Istoricul medical al pacientului descopera: slabiciune, ameteli, sincope asociate cu
hematemeza, melena, hematochezie.
In antecedente pacientul poate avea dispepsie, boala ulceroasa, satietate precoce, abuz
de AINS, interventii chirurgicale anterioare, explorari digestive anterioare, consumul de
bauturi alcoolice, patologie hepatica preexistenta, terapie cu anticoagulante.
Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice:
 paloare
 neliniste
 anxietate
 sete persistenta
 transpiratii, extremitati reci
 hipotensiune, tahicardie.
Hemoragiile pot fi:
 unice, mari sau cataclismice, care pun in pericol viata pacientului prin masivitatea
pierderii sanguine cu consecinte circulatorii si rasunet cerebral si renal-oligoanurie
 hemoragii recidivante in doi sau mai multi timpi, separati prin intervale libere; in
aceste cazuri recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un
bolnav cu anemie cronica, deshidratare, uremie, hipoproteinemie.
Prezenta singelui in tubul digestiv are urmatoarele efecte:
 accelereaza tranzitul
 exacerbeaza flora bacteriana, cu cresterea secundara a productiei de amoniac care
nedetoxifiat de un ficat bolnav, antreneaza fenomene de encefalopatie portala

5
  expune la riscul inundarii respiratorii in cazul hematemezelor abundente generind
complicatii grave pulmonare prin aspiratie.
Semne de gravitate in hemoragiile cirotice:
 soc hipovolemic, tulburari de constienta
 icter, febra, fllaping tremor
 ascita, purpura.
Diagnostic
Diagnosticul de hemoragie digestiva superioara se pune pe baza anamnezei,
examenului clinic si paraclinic.
Studii de laborator
 hemoglobina, hematocrit, scor hematic - scad prin hemodilutie dupa abia doua ore
 grupa de singe, Rh
 cresterea ureei sanguine, care apare la 48 de ore dupa melena
 teste de coagulare: timp de protrombina si tromboplastina
 functia hepatica: poate sugera boli de baza hepatice
 nivelul de Ca poate sugera hiperparatiroidism
 nivelul de gastrina in gastrinim si ulcere
 uree, creatinina, glicemie.
Studii imagistice
Fibroendoscopia eso-gastro-duodenala este primul examen efectuat care determina
cauza de hematemeza in peste 90% din cazuri. Aceasta evidentiaza leziunile acute superficiale
care nu pot fi vizualizate radiologic si precizeaza, in cazul leziunilor asociate, adevarata cauza
a hemoragiilor. Poate aprecia daca hemoragia este continua sau este oprita in momentul
explorarii.
Radiografia toracica este importanta pentru a exclude aspiratia pulmonara, efuziunile
si perforatia esofagiana, cea abdominala pentru a exclude ileusul si perforatia intestinala.
Computer tomograful si echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu ciroza,
colecistita cu hemoragie, pancreatita cu pseudochist si hemoragie, fistula aortoenterica.
Angiografia poate fi folositoare in singerarile persistente si daca endoscopia nu determina
locul singerarii. Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.
EKG este important pentru a exclude aritmiile si un posibil infarct miocardic cu hipotensiune.
Lavajul naso-gastric este o procedura care poate confirma singerarea recenta (singe in
zat de cafea), singerarea activa (singe rosu in aspirat) sau singe acumulat in stomac.

6
Caracteristicile fluidului de aspiratie si a scaunului (rosu, negru, maro), poate indica
severitatea hemoragiei. Singele rosu si scaunul rosu sunt asociate cu o rata crescuta a
mortalitatii comparate cu aspiratul negativ si scaunul maro.
Examenul histologic arata necroza fibrinoida in cazul ulcerelor, pseudoanevrisme ale
vaselor la sediul perforatiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul gastric. Se pot
observa leziuni caracteristice infectiei cu H. Pylori in gastrita cronica activa. Aprecierea
importantei pierderii de singe este dificila, singele exteriorizat nefiind decit o parte din cel
pierdut de bolnav. Hematemeza franca probeaza o pierdere de 25% din masa globulara
circulanta.
Diagnosticul diferential se face cu falsele hemoragii digestive, cu cele inferioare si
intre cele cirotice si non-cirotice.
Tratament
Terapia medicala este de reechilibrare hemodinamica si hemostaza. Pacientul este
internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie gastrica, sonda
urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare
hidroelectrolitica.
In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe izogrup, izoRh.
Hemostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se realizeaza prin
administrarea de hemostatice:
 vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
 antifibrinolitice, administrarea de lichide reci intragastrice
 intreruperea alimentatiei orale
 hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia digestiva de stress este o cauza care poate fi evitata prin terapia cu blocanti H2.
Terapia interventionala chirurgicala in hematemeza non-cirotica va fi dictata de
localizarea si anatomia cauzala.
 ulcerul duodenal – se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu
vagotomie
 ulcerul posterior duodenal - sutura hemostatica in fire in X, cu plioroplstaie si
vagotomie tronculara
 ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala -
rezectie gastrica si anastomoza Roux
 ulcerul gastric - rezectie 2/3 gastrice

7
  gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se
impune se face vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
 tumori - rezectie gastrica
 hernia hiatala - cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.
Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin
laser.

Hematemeza cirotica
Terapia pentru hematemeza cirotica include masuri de reanimare, administrarea de
blocanti ai H2, aspiratie gastrica permanenta.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea
unei sonde Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentrua evita aparitia escarelor pe esofag
sau stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.
O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor singerinde, care
poate fi eficace in 80-90% din cazuri, se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina,
somatostatina.
Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular –TIPSS este introdus recent in
practica.
Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar indicate in
urgenta. Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate: singerare prin ruptura
de varice in antecedente, singerare care nu se opreste la nicio terapie, pacientii care au
supravietuit unei hemoragii foarte grave, in cazurile fara encefalopatie sau ascita.
La pacientii care prezinta ulcere care au singerat sau singereaza activ, hemostaza
spontana intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai in
virsta de 60 de ani.
La pacientii cu hemoragie digestiva superioara si boli asociate, comorbiditatile sunt
cauza decesului si nu hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii: singerarile repetate,
necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale, persoane peste 50 de ani, comorbiditati
severe, singerari active, hipotensiune, transfuzii mai mari de 6 unitati si coagulopatie severa.