9 PRACTICÅ MEDICALÅ

CERCETAREA ŞTIINºIFICÅ

Managementul durerii postoperatorii la

pacientul chirurgical în cabinetul medicului
de familie
Managementul durerii postoperatorii la pacientul chirurgical în cabinetul
medicului de familie

Dr. VALERIU HĂRĂBOR , Dr. ANAMARIA HĂRĂBOR

Medic rezident medicină de familie, Galaţi, doctorand UMF „Gr. T. Popa“, Iaşi
Medic specialist ATI, Spitalul „Buna Vestire”, Galaţi, doctorand UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi

REZUMAT
Durerea, alături de greţuri şi vărsături, reprezintă principala „plângere“ a pacientului în perioada
postoperatorie. Mecanismele de producere şi întreţinere a nocicepţiei sunt multiple, toleranţa faţă de durere
este un parametru individual în raport cu vârsta, sexul, terenul şi starea psihică a pacientului. Ameliorarea
durerii implică o abordare multimodală şi o supraveghere atentă pentru a obţine beneficii maxime cu minim
de efecte secundare.

Cuvinte cheie: nocicepţie, modularea durerii, prag de durere, analgezie multimodală

A T A T
Pain, nausea and vomissments are the main complaints of the patients in postoperative period. The
mechanism of producing and maintenance of nociception are multiple and tolerance for pain is an individual
parameter reported to age, sex, background and the psychological situation of the patient. The relief of pain
implies a multiple approach and a careful supervision of the patient in order to obtain maximum benefits
with a minimum of side effects.

Key words: nociception, pain modulation, pain threshold, multimodal analgesy

D
urerea este o experienţă senzo-
rială şi emoţională neplăcută aso-
ciată cu o leziune tisulară actuală
sau potenţială sau descrisă în
termenii unei asemenea leziuni.
Durerea ocupă un loc de o deosebită importanţă
pentru manifestările bolii postoperatorii, deoa-
rece este simptomul care influenţează cel mai
mult starea pacientului, fiind o realitate coti-
diană mai mult sau mai puţin acceptată.
Majoritatea eforturilor clinicienilor, indife-
rent de specialitate, s-au îndreptat dintotdeauna

Adresă de corespondenţă:
Dr. Valeriu Hărăbor, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Str. Vasile Lupu, Nr. 62, Iaşi

204 PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010


spre realizarea unei analgezii eficiente indiferent
de patologia incriminată în declaşarea durerii,
nefiind etic ca pacienţii să acuze dureri insu-
portabile pe toată durata spitalizării, să fie exter-
naţi din spital cu o ameliorare nesemnificativă a
durerii resimţite sau mai mult, cu aceeaşi simpto-
matologie algică.
Tratamentul durerii reprezintă mai mult decât
o sumă de intervenţii, abordarea trebuind a fi
făcută atât în funcţie de simptomatologie, cât
mai ales în relaţie cu pacientul şi patologia sa.
Durerea postoperatorie trebuie tratată
pentru a ajuta pacientul. Mai mult, un beneficiu
indirect în acest sens este scurtarea perioadei
de covalescenţă. Staff-ul medical este adesea
reticent la ideea tratării durerii la pacienţii post-
operator probabil datorită lipsei de informaţii în
ceea ce priveşte metodele de tratament şi da-
torită supraestimării riscurilor în cazul acestor
tratamente.
După realizarea unei intervenţii chirurgicale,
durerea este un simptom predictibil, dar în
multe situaţii, debutul (ca de altfel şi desfăşura-
rea ulterioară) este imprevizibil (moarte subită,
accidente). Mijloacele de tratament trebuie
aşadar să aibă în vedere eficienţa maximă atât
în cazul situaţiilor predictibile, cât şi în cazul eve-
nimentelor neaşteptate.
Datorită unei anestezii incorect potenţate,
apariţia durerii intraoperatorii poate induce
apariţia şocului postoperator. Durerea posto-
peratorie va produce o stare generală alterată a
pacientului, insomnie şi agitaţie, ceea ce îl
epuizează, acestea suprapunându-se celorlalte
tulburări produse de traumatismul operator în
sine.
Durerea acută este un semnal de avertizare
asupra unui pericol posibil real. Comportamentul
se bazează pe activarea sistemului nervos sim-
patic cu eliberare de catecolamine. Clinic, pa-
cientul prezintă creşterea frecvenţei cardiace,
respiratorii, a presiunii arteriale, fluxului arterial,
tensiunii musculare, transpiraţie palmară, mi-
driază. Pacientul este anxios şi agitat.
Durerea cronică este de lungă durată şi ne-
tratată determină oboseală şi scade pragul durerii.
Comportamentul este legat de activarea pe termen
lung a sistemului nervos vegetativ. Apar perturbări
de somn, de apetit, iritabilitate, depresie, izolare,
libidou redus, indiferenţa pentru activitate şi se
observă creşterea interesului pentru monitorizarea
senzaţiilor corporale.
Evaluarea durerii la copii este mai dificilă
pentru că aceasta se poate exprima printr-o stare
de prostraţie sau o stopare a întregii activităţi şi
aici tratamentul trebuie adaptat şi este necesar.
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
ELEMENTE CARE DETERMINĂ DUREREA
POSTOPERATORIE
Factorii multipli concură la apariţia durerii
postoperatorii şi explică caracterele sale prin-
cipale şi variabilitatea sa.
Pacientul, chirurgul, anestezistul şi medicul
de familie sunt cei patru actori principali ai pe-
rioadei postoperatorii în condiţiile în care natura
şi locul intervenţiei sunt determinanţii aparenţ,
iar anestezia, analgezia şi factorii de origine
psihică ocupă un loc deloc neglijabil. Importanţa
factorilor determinanţi şi variaţiile lor ne permit
să înţelegem că nevoile analgezice pot să difere
considerabil de la un pacient la altul şi că efica-
citatea analgeziei nu se bazează în exclusivitate
pe opţiuni farmacologice şi tehnice.
Mecanismele nocicepţiei sunt multiple, por-
nind de la generarea influxului nervos în urma
lezării tisulare şi până la integrarea mesajului la
nivelul sistemului nervos central.
Durerea este declaşată de activarea recep-
torilor nociceptivi din piele şi alte ţesuturi ale
organismului în absenţa oricărei alte leziuni
tisulare.
Aceasta protejează organismul de un mediu
extern potenţial ostil prin iniţierea de strategii
reflexe şi comportamentale de evitare a acestor
stimuli nocivi. Acest mecanism protector ope-
rează ca rezultat al prezenţei unui set specific de
neuroni primari senzoriali care codifică intensi-
tatea, durata şi calitatea fiecărui stimul no-
ciceptiv, precum şi prin proiecţiile lor topografic
organizate la nivelul măduvei spinării.
În absenţa acestora (aşa cum se întâmplă la
bolnavii cu analgezie congenitală sau cu neuro-
patii periferice cu anestezie) apar leziuni tisulare
şi⁄sau cicatrizare defectuoasă, consecinţa ab-
senţei reflexelor protectoare normale şi a răspun-
surilor comportamentale declanşate de no-
ciceptori.
Durerea nociceptivă este un element
adaptativ important al sistemului nervos şi
trebuie diminuată sau abolită temporar atunci
cînd se produce în mod deliberat o leziune
chirurgicală. Acest tip de percepţie dureroasă
protejează organismul de lezarea fizică de către
factorii de mediu sau orice altă formă de stres
asupra ţesuturilor organismului. Echivalentul
său clinic este durerea incidentală, procedurală
sau tranzitorie care nu necesită de regulă tra-
tament specific.
În cazul durerii neuropatice mecanismul de
acţiune este ceva mai complex. După leziuni de
structuri nervoase au fost semnalate la om des-
cărcări spontane ale nociceptorilor C şi
205
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
mecanoreceptorilor de prag scăzut, A beta.
Postlezional, se acumulează canale de sodiu, atît
la nivelul leziunii cît şi de-a lungul axonului.
Aceste canale de sodiu formează focare de hiper-
excitabilitate care induc descărcarea de poten-
ţiale de acţiune ectopică.
Hiperactivitatea simpatică a fost şi ea implicată
în patogenia durerii nervoase spontane. Post
lezional este iniţiată expresia adrenoreceptorilor
atît la nivelul terminaţiei afectate, dar şi în
structurile neurale sănătoase, care devin sensibile
la catecolaminele circulante. Pe de altă parte,
leziunea nervoasă poate induce apariţia de
terminaţii simpatice în jurul neuronilor senzoriali
din ganglionul rădăcinii posterioare.
Neuronii din cornul posterior al măduvei
spinării acţionează ca – gate-keepers – pentru
transmisia nociceptivă, primind atît stimuli exci-
tatori de la neuronii senzoriali de periferie, cât şi
stimuli inhibitori de la centrii medulari şi supra-
spinali.
Lezarea structurilor nervoase poate reduce,
prin diverse mecanisme, controlul inhibitor
asupra neuronilor din cornul posterior al mă-
duvei spinării, fapt ce poate precipita descărcări
spontane la nivelul acestora sau un răspuns
exacerbat la stimuli nociceptivi.
Prezentarea durerii ca – experienţă senzorială
şi emoţională neplăcută asociată cu lezare tisu-
lară prezentă sau potenţială – o defineşte ca o
percepţie, similară cu auzul sau vederea, nu ne-
aparat ca o senzaţie.
Protoneuronul căilor aferente ale durerii este
localizat la nivelul ganglionului spinal; este pse-
udounipolar şi nu este implicat direct în trans-
miterea sinaptică a semnalului, ceea ce permite
exercitarea efectelor atât la nivel nervos central
cât şi periferic.
Lezarea tisulară este urmată de o scădere a
pH-ului precum şi de eliberarea de mediatori la
care fibrele C amielinice sunt sensibile. La nivelul
cornului dorsal al măduvei spinării se realizează
sensibilizarea centrală ca urmare a descărcării
unor mediatori sinaptici.
Deutoneuronul căilor aferente ale durerii-
cornul dorsal al măduvei spinării reprezintă lo-
calizarea deutoneuronului căilor aferente ale
durerii. Metodele de ameliorare a durerii bazate
tocmai pe întreruperea transmiterii impulsului
dureros, două au fost introduse în practica me-
dicală şi anume TENS şi crioterapia.
Un mecanism dependent de controlul me-
dular este durerea viscerală cu iradiere somatică.
Un exemplu frecvent este durerea anginoasă cu
localizare în aria presternală, membrul superior
şi la nivelul mandibulei.
206
Un al doilea fenomen important în localizarea
durerii este proiecţia sa. Stimularea nervului
cubital de exemplu, determină iradierea durerii
la nivelul degetului inelar şi auricular. Faptul că
o persoană va localiza senzaţia ulterior stimulării
periferice nervoase sau chiar a tractului nervos
în aria de origine a aferenţelor se consideră a
depinde de un mecanism cortical.
O ilustrare clinică a fenomenului este durerea
– membrului fantomă –. Pacienţii cu leziuni
distale ale nervilor prin amputarea unui membru
resimt durere, precum şi alte senzaţii la nivelul
segmentului distal înlăturat.
După realizarea sinapsei cu deutoneuronul
la nivelul cornului dorsal, informaţiile sunt trans-
mise pe căi diferite unor arii multiple cerebrale.
Tractul spinotalamic este considerat a fi calea
cea mai importantă în transmiterea durerii.
Tractul spinoreticular cu traseu multineuronal,
polisinaptic, realizează conexiuni cu substanţa
reticulară bulbară, pontină şi mezencefalică de
la care pleacă importante eferenţe în nucleii
sistemului de proiecţie difuză ai talamusului, în-
deosebi în nucleul limitant şi nucleii intralami-
nari. La rândul lor, aceşti nuclei proiectează în
putamen şi mai ales în palidum fiind responsabili
de durerea trăită.
Rolul tractului spinomezencefalic nu este
încă bine înţeles. El se proiectează la nivelul
ariilor implicate în răspunsuri emoţionale,
funcţii senzorial-discriminative sau în arii de
origine ale căilor descendente.
La aceste căi se adaugă şi tractul spino-cer-
vico talamic, reprezentat de axonii altor neuroni
din stratul cinci medular Rexed, care ajung în
nucleul cervical lateral, după care se încrucişează
şi proiectează în talamus. Căile localizate în
partea dorsală a măduvei spinării sunt în general
considerate ca nefiind implicate în transmiterea
durerii. Aria primară sematosenzitivă nu este
singura implicată în percepţia durerii.
Cortexul frontal este considerat a deţine un
rol major în percepţia emoţională a durerii, pa-
cienţii cu dureri cronice raportând după în-
treruperea chirurgicală a conexiunilor cu lobul
frontal prezenţa pe mai departe a durerii fără a
o mai asocia însă cu ideea de disconfort.
Senzaţia dureroasă (percepţia la nivel cortical
a durerii) poate fi modulată în mod fiziologic prin
mai multe mecanisme. Cel mai important pare a
fi controlul inhibitor descendent al durerii.
Controlul inhibitor descendent este repre-
zentat de sisteme opioide şi neopioide.
Sistemul opioid cuprinde substanţa cenuşie
periapeductală, aria pretectală, talamusul me-
dial, nucleul posterior talamic. Reprezintă locul

de origine al unor fibre descendente cu efect
puternic antinociceptiv la nivelul cornului dorsal
medular.
Sistemul neopioid cuprinde nucleul rafeului
bulbar şi mezencefalic, nucleii gigantocelular şi
paragigantocelular. Din aceste zone pleacă fibre
noradrenergice, serotoninergice sau dopaminer-
gice cu efect antinociceptiv medular.
Ambele sisteme, atât cel opioid cât şi cel
neopioid, sunt activate de stimuli ajunşi pe calea
aferenţelor senzitive spinotalamice cu origine în
straturile 1,4,5 Rexed şi îndeosebi de către afe-
renţele spino-reticulo – diencefalice cu originea
în straturile 7 şi 8.
MATERIAL ŞI METODĂ
În cadrul cabinetului de medicină de familie
s-a examinat un lot de 359 de pacienţi,perioada
2000-2009, cu dureri postoperatorii. Ca metodă
de lucru am urmărit următorii parametri:
• Anamneza.
• Investigaţii paraclinice.
Dintre cele 359 de cazuri, 176 cazuri (49,02%)
au fost de sex masculin şi 183 cazuri (50,98%)
de sex feminin.
Am constatat o creştere a numărul bolnavilor
din mediul rural 194 cazuri (54,03%) şi 165
cazuri – din mediul urban – 45,97%.
Toate cele 159 cazuri s-au prezentat cu dureri
abdominale.
Am constatat o frecvenţă maximă a cazurilor:
• la grupa 14-25 ani – 45 cazuri – 12,53%
• la grupa de vârstă 26-35 ani – 63 cazuri-
17,54%
• la grupa de vârstă 36-45 ani – 59 cazuri-
16,43%
• la grupa de vârstă 46-55 ani – 47 cazuri-
13,09%
• la grupa de vârstă 56-65 ani – 62 cazuri-
17,27%
• la grupa de vârstă 66-75 ani – 58 cazuri-
16,15%
• la grupa de vârstă 76-85 ani – 25 cazuri-
6,96%
Am clasificat intensitatea durerii abdominale
în durere de intensitate joasă, medie şi mare
sau colicativă şi am constatat o creştere a numă-
rului de cazuri de durere abdominală de inten-
sitate medie şi am înregistrat un număr de 163
cazuri (45,40%). Un număr destul de mare a pre-
zentat dureri abdominale de intensitate uşoară
şi anume 111 cazuri (30,91%).
Un număr semnificativ de cazuri a înregistrat
dureri de intensitate mare şi anume 85 cazuri
(23,69%).
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
S-au trecut în revistă investigaţiile hema-
tologice necesare în explorarea unui sindrom
dureros abdominal.
Dintre acestea, un prim examen de rutină
este hemoleucograma, unde am constatat 95
de cazuri – 26,46% cu hemoglobină scăzută
(sindrom anemic de diverse etiologii) şi 118
cazuri – 32,86% cu globule albe crescute situaţie
în care sindromul dureros abdominal a fost de-
terminat de cauze infecţioase.
Un alt examen de rutină efectuat a fost do-
zarea reactanţilor de fază acută, întâlnind modi-
ficări ale VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului,
în 178 cazuri – 49.58% frecvent în afecţiuni infla-
matorii, infecţii urinare, infecţii ale căilor respi-
ratorii superioare.
O altă investigaţie frecvent solicitată este şi
ionograma, ce semnalează scăderea calciului şi
magneziului la un număr de 164 de cazuri-
45,68% Această investigaţie este necesară din
cauza frecventei asocieri a spasmofiliei cu sin-
dromul dureros abdominal-spasmofilia ca prin-
cipala cauză a sindromului dureros abdominal
sau asociată altor entităţi.
METODE DE OBŢINERE A ANALGEZIEI
POSTOPERATORII
1. Tehnici de analgezie periferică
2. Administrare de antiiflamatoare nestero-
idiene şi paracetamol
3. Utilizarea opioidelor în administrare paren-
terală
4. Tehnici perispinale
1. Tehnici de analgezie periferică:
– opioidele: a fost demonstrată prezenţa re-
ceptorilor pentru opioide la nivelul terminaţiilor
nervoase şi la nivelul leucocitelor;administrarea
intraarticulară de morfină fiind argumentată
teoretic de costul redus,lipsa efectelor secundare
şi în consecinţă lipsa necesitaţii unei monitorizări
specifice;
– anestezice locale administrate intraarticu-lar
şi la nivelul inciziei: Studii controlate randomizate
în dublu orb cu placebo au evaluat efectul injectării
intraarticulare de anestezic local asupra durerii
postoperatorii cu rezultate îndoielnice. Nici măcar
un efect preemptiv nu a putut fi demonstrat. În
schimb, administrarea anestezicului local la nivelul
plagii operatorii poate determina o reducere
semnificativă a necesarului de opioizi.
– blocurile periferice continue: cu excepţia
blocurilor oculare, toate blocurile se pretează la
analgezie continuă pe cateter (de obicei cateter
207
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
peridural); nu există informaţii despre durata
permisa a unui asemenea tip de bloc şi nici despre
farmacocinetica anestezicului local după 24 de
ore. Se pot realiza asfel bloc de plex brahial, bloc
de plex lombar, bloc de nerv sciatic; se poate plasa
un cateter şi la nivelul unui spaţiu intercostal.
2. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
şi paracetamolul
Administrate după chirurgia majoră, AINS
pot scădea necesarul de opioide cu 17-75%, prin
urmare scade şi rata efectelor adverse induse de
acestea. Utilizarea lor reduce incidenţa greţurilor
şi vărsăturilor postoperatorii,a depresiei respira-
torii, a ileusului gastro-intestinal, a spasmului
vezicii urinare, a sedării şi a hiperpirexiei.
Paracetamolul acţionează ca antipiretic şi
analgezic prin efect central asupra cicooxigenazei
(COX). Nu ere efect antiinflamator. În prezent se
găseşte şi sub formă perfuzabilă in doză de
50mg/kgc. Efectul se instalează în 15 minute şi
are maxim la 2 ore. Efectele lui analgezice sunt
medii, între cele ale opioidelor şi cele ale AINS
potente.
AINS sunt inhibitori periferici de PG (prost-
aglandine), prin intermediul ciclooxigenazei
(COX). Există două izoenzime ale ciclooxigenazei:
COX-1 şi COX-2; aceasta din urmă este inductivă
şi steroidsensibilă. Inhibarea mai potentă a COX-
1 decât COX-2 produce efecte adverse renale şi
intestinale. Inhibarea COX-2 conduce la efecte
antiinfalmatorii, analgezice şi antipiretice. Există
la ora actulă AINS cu acţiune mixtă pe COX-1 şi
COX-2 (diclofenac, piroxicam, ketorolac, indome-
tacin, meloxicam etc.), AINS selectivi pentru
COX-2 (nimesulide) şi AINS specifici pentru COX-
2 (coxibii). Multe din ele sunt disponibile pentru
administrare orală, intramusculară, intrave-
noasă, intrarectală. Rezultatele cele mai bune
privind analgezia posoperatorie se obţin dacă
ele se administrează în timpul închiderii plăgii
operatorii. Ca efecte adverse retinem: creşterea
tendinţei la sângerare (precauţii în intervenţiile
plastice, pe prostată, neurochirurgicale sau în
prezenţa unei patologii preoperatorii a hemo-
stazei), afectarea mucoasei gastrointestinale
(prin anihilarea secreţiei acide histamin-induse),
afectare renală (prin inhibiţia de PG vasodila-
tatoare care protejează hemodinamica renală şi
funcţia tubulară), alergia (precauţie în adminis-
tare la bolnavii astmatici), efecte hepatice sau
dermatologice şi cefalee. Inhibitorii specifici sau
selectivi de COX-2 au un profil al efectelor se-
cundare mult îmbunăţit – fără efecte renale şi
gastrointestinale.
208
3. Utilizarea opioidelor în administrare
parenterală
Morfina este încă opioidul de referinţă,
substanţele mai noi fiind comparate cu aceasta.
Opioidele se pot administra pe cale orală (fără
interes pentru perioada postoperatorie), intra-
venoasă, intramusculară şi subcutanată. S-a
încercat o apreciere a dozei optime de morfină
la administrarea intramusculară prin titrarea
necesarului de morfină intravenos. Morfina a
fost titrată la 3 mg pe 10 minute. Dacă necesarul
a fost mai mic de 6 mg atunci morfina nu s-a mai
considerat necesară, tratamentul durerii putând
fi continuat cu alte clase de analgetice. La o doză
necesară egală sau mai mare de 9 mg,o treime
din doza necesară s-a admistrat intramuscular
la 4 ore interval. Acest regim poate oferi un scor
al durerii convenabil,fără depresie respiratorie.
Cea mai modernă modalitate de administrare a
opioidelor o reprezintă regimul PCA (patient
controlled analgesia). PCA rezolvă parţial pro-
blema variabilitaţii individuale, descreşte timpul
de aşteptare pâna la administrarea medicaţiei şi
până la instalarea efectului care este prea lentă
pentru administrarea intramusculară. Cel mai
bun sistem pentru acest scop este pompa com-
puterizată programabilă, ce permite adminis-
trarea dozei la cerere respectând intervalul de
siguranţă (lock out time) şi limitele. Pentru
morfină lock out time este de 5-30 minute, iar
doza maximă de 5 mg pe oră.
4. Tehnici perispinale
Aceste tehnici includ calea peridurală, subara-
hnoidiană şi caudală. Cea mai populară este
tehnica peridurală, iar la copii abordarea caudală
pare să ofere cea mai mare siguranţă datorită
celor mai reduse riscuri de perforaţie caudală.
Pentru analgezia postoperatorie s-au utilizat fie
numai anestezice locale (bipuivacainăsau ropi-
vacaină), fie numai opioide fie combinaţie de
substanţe, aceaata din urmă fiind modalitatea
preferată. Deoarece efectele secundare ale sub-
stanţelor folosite în administrarea perispinală
sunt legate de doză şi nu se accentuează reciproc
în ciuda sinergismului efectului analgezic, aso-
cierea diferitelor medicamente realizează o anal-
gezie puternică. Numai asocierea clonidinei
poate accentua sedarea indusă de opioide şi hi-
potensiunea legată de administrarea aneste-
zicelor locale. Similar conceptului PCA al ad-
ministrării parenterale de opioide a fost
implementat coceptul PCEA (patient controlled
epidural analgesia).

PROTOCOL DE TRATAMENT AL DURERII
Nivelul I
• Administrarea de paracetamol şi AINS la
intervale fixe cu sau fără administrarea
opiaceelor uşoare.
• Monitorizarea administrării:
− Paracetamolul – în caz de insuficienţă
hepatică,
− AINS-în caz de – ulcer gastric(se reali-
zează obligatoriu sub protecţie gas-
trică)
− tulburări de coagulare.
− controlul hipersenzibilizării la AINS.
− administrare simultană a altor dro-
guri ce afectează agregarea pla-
chetară.
− hiposerinemie
− precauţii suplimentare în caz de
astm bronşic şi insuficienţă renală.
− administrarea controlată a opioizilor
majori (la doza echivalentă cu 30 mg
morfină); monitorizarea clearance-
ului hepatic scăzut, a efectelor tar-
dive ale anestezicelor, monitorizarea
reducerii răspunsului respirator la
hipoxie şi hipercapnie şi precauţiile
în cazul vîrstelor extreme.
Se recomandă monitorizarea eficienţei şi a
efectelor adverse.
Nivelul II
• PCA iv. (cu sau fără infuzie bazală) continuă
în cadrul unor limite prestabilite (ex. doza
maximă morfina 24 ore: 40 mg., se admi-
nistrează în bolusuri < 1mg la interval de
15 min.). Se recomandă monitorizarea
eficienţei, a efectelor adverse, a nivelului
de sedare şi a ritmului respirator.
• tehnici de analgezie epidurală sau infuzie
continuă iv. Sau PCEA cu anestezice locale
şi⁄sau opioizi şi⁄sau clonidină în limite:
morfină 6 mg⁄zi, clonidină 300 micrograme
⁄zi, bupivacaină < 0,125% 10 ml⁄oră,
ropivacaină < 0,2% 10 ml⁄oră.
• o singură doză de morfină (0,5 mg)
administrată intrarectal.
Se recomandă monitorizarea eficienţei, a
efectelor adverse, a nivelului de sedare şi discri-
minare senzorială precum şi a ritmului respirator
la fiecare 3-4 ore.
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
Nivelul III
• infuzia continuă de opioizi în doze mari cu
posibilitatea asistenţei ventilatorii me-
canice.
• infuzie epidurală continuă de opioizi
(morfină > 6mg⁄zi) şi⁄ sau anestezice locale
(bupivacaină - 0,25 %, ropivacaină – 0,2%).
CONCLUZII
• Durerea reprezintă semnalul de alarmă
pe care-l utilizează cel mai frecvent
organismul pentru a indica existenţa unei
„spine iritative“, apariţia unui proces
patologic. Durerea este uneori prea mare
pentru leziuni minore, în timp ce în cazul
unei afecţiuni grave care ameninţă viaţa
bolnavului, aceasta nu apare.
• Expresia durerii nu este proporţională cu
intensitatea ei şi se manifestă diferit, –
modularea – acesteia depinzând în bună
parte de profilul psihologic al paci-
entului.
• Pragul durerii (toleranţa faţă de durere)
diferă de la pacient la pacient în raport de
vârsta, sexul, terenul, tipul de sistem
nervos, starea psihică. Există bolnavi
hipersensibili, cu sensibilitate normală,
mai mult sau mai puţin insensibili la
durere, după cum senzaţia de durere
poate lipsi complet. Sensibilitatea dure-
roasă este mai accentuată la bolnavii cu
sistem slab echilibrat, cu labilitate psihică
şi la cei cu traume psihice în antece-
dente.
• Fenomenele biologice sau farmacologice
pot explica diferenţele de percepţie de la
un individ la altul.
• Ameliorarea prin tratament a durerii post-
operatorii implică o supraveghere atentă
a pacienţilor pentru o evaluare eficace a
tratamentelor şi depistarea efectelor
secundare.
• Tratamentul agresiv al durerii postoperatorii
este considerat a fi extrem de benefic
pentru pacient astfel încât Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organization
a declarat durerea ca fiind al „cincilea semn
vital“ şi toate instituţiile care doresc acre-
ditare din partea acestei organizaţii trebuie
să dezvolte programe de management al
durerii.
209
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. V, NR. 3(19), AN 2010
BIBLIOGRAFIE
1. Carpenter Rl – Optimizing postoperative pain
management. Am Fam Physician 1997;
56:835-50
2. Chifan M, Georgescu ST, Tîrcoveanu E,
Niculescu D, Bordea Maria – Aspecte ale
chirurgiei ocluziei intestinale la batrâni, Rev.
Med.-Chir., Iaşi, vol. 93, nr. 4.1989;
3. Chipail G, Diaconescu M, Kreisler G –
Reinterventii imediate şi precoce în chirurgia
abdominală, Ed, Junimea, Iaşi. p. 225-
255,1973.
4. Ciofu C, Ciofu E – Semne şi simptome în
pediatrie, Editura Ştiinţifică, Bucureşti,1982.
5. Ciortoloman HM – Actualităţi în obstetrică şi
ginecologie. Ed. Medicală, 1982,413-458.
6. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C – Gastro
enterologie şi hepatologie – actualităţi 2003.
Editura medicală, Bucureşti, 2003, pp 239-339.
S ET
210
7. Colaghera C – Chirurgie de urgenţă. Ed.
Artab. Timişoara, 1993.
8. Matei D – Esenţialul în medicina de familie.
Editura Medicală Amaltea. 2007
9. Mincu I, Mogoş V – Bazele practice ale
nutriţiei omului bolnav în spital şi în
ambulatoriu, Editura RAI, Bucureşti,1997.
10. Mondor H – Diagnostics Urgents, Ed.Masson,
Paris, 1965, p.3.
11. Monod-Broca et al col. – Presse
med.1966,74,12,599-603
12. Morrow DS – Acute cholecystitis in the elderly,
Arch. Surg. 113; 1149, 1978;
13. Nica C – Abdomenul acut chirurgical, Editura
Helicon,Timişoara,1997.
14. Owens BJ, Hamit HF – Apendicitis in the
elderly, American J.Surg. 187:192,1978
Vizitaţi site-ul
A A EM E E ME
www.samf.ro
15. Păunescu V – Peritonitele acute – Tratat de
patologie chirurgicală. Sub red. N. Angelescu,
Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, 2116-2153
16. Păunescu-Podeanu A – Bazele clinice pentru
practica medicală, Editura Medicală, Bucureşti
1981.
17. Păunescu-Podeanu A – Bolnavi dificili,
Editura Medicală Bucureşti,1969.
18. Achalovschi I – Anestezie clinică, Editura
Clusium, 2001, 573-584, 739-751
19. Barash PG,Cullen BF, Stoelting RK,Cahalan
MK,Stock MC – Clinical Anesthesia, Lippincott
Williams&Wilkins, 2009, 1473-1502
A FAM E