Curs 4 Forme particulare de durere

CAUZALGIA
Se caracterizează prin crize dureroase de mare intensitate, care survin la
intervale variabile de timp, de zile sau săptămâni, după vindecarea clinică a unei
leziuni. Acest tip de durere apare cu frecvenţă mai mare la nivel palmar sau plantar şi
se declanşează prin acţiunea unor stimuli aparent neînsemnaţi – emoţii, zgomot,
atingere, vibraţii – putând fi însoţită de modificări cutanate locale: trofice, hiperemie,
transpiraţii, căderea părului, etc.
Acest tip de drere s-ar datora unor leziuni parţiale ale nervilor periferici,
afectând în special fibrele cu conductibilitate rapidă şi modificând echilibrul dintre
acestea şi cele cu conductibilitate lentă.

PARESTEZIA
Este descrisă ca senzaţie de amorţeală, înţepătură, furnicături, răceală sau
presiune profundă, cauzele incriminate în declanşarea sa, sau circumstanţele de
apariţie fiind variate: ischemie, compresie (tisulară sau nervoasă), inflamaţie etc.

CEFALEEA
Reprezintă una dintre cele mai frecvente forme de durere. În practica medicală
s-a demonstrat că ţesutul cerebral, cea mai mare parte din meninge, plexurile coroide,
vesele mici cerebrale nu posedă sensibilitate dureroasă, deci nu pot fi incluse între
punctele de plecare a senzaţiei dureroase. Există însă alte zone la nivelul creierului,
în care senzaţia dureroasă se percepe foarte intens:
 vasele sanguine arteriale superficiale şi cele de la baza creierului (în special
cele care formează poligonul Willis);
 sinusurile venoase;
 cavităţile naturale ale craniului, care adăpostesc organelle de simţ (orbita,
fosele nazale, cavităţile care adăpostesc elementele urechii medii şi
interne);
 nervii cranieni – perechile VIII, IX şi X;
 primele trei perechi de nervi spinali.
Durerea apare în condiţiile stimulării, directe sau indirecte, a uneia sau mai
multora dintre aceste structuri, prin agenţi a căror origine sau natură poate fi foarte
diversă: mecanică, inflamatorie, vasomotorie, chimică, electrică etc.
Cefaleea poate apărea în urma unor procese intracraniene, extracraniene, dar şi
în evoluţia a numeroase boli generale.

1. Procese intracraniene: tumori, abcese, hemoragii cerebrale, denumite, cu un

singur termen “procese înlocuitoare de spaţiu”, care, în cursul evoluţiei determină
compresia mecanică a structurilor cerebrale sensibile;
 2. Cefaleea cu origine vasomotorie cunoscută sub denumirea de “migrenă”.
Este cea mai frecventă formă de cefalee, atingând până la 90% din totalul formelor
de cefalee. Pentru explicarea sa au fost emise mai multe ipoteze:
 Teoria angiospastică care consideră criza migrenoasă urmarea unui
spasm vascular paroxistic, produs pe unul sau mai multe vase
intracraniene, în urma excitării simpaticului cervical;
 Teoria vasodilataţiei consideră migrena ca fiind consecinţa unei dilataţii
a pereţilor arterelor carotidelor externe şi a ramurilor lor terminale –
temporală, occipitală, meningee. Această teorie se bazează pe faptul că,
în criza migrenoasă, artera temporală, vizibilă cu ochiul liber, este
dilatată şi dureroasă. În aceste situaţii se recomandă administrarea
substanţelor vasoconstrictoare în scopul reducerii durerii.
 Teoria edemului se bazează pe date experimentale potrivit cărora criza
migrenoasă debutează după administrarea unor substanţe (histamina),
care cresc permeabilitatea pereţilor vasculari, favorizând transvazarea
plasmei în ţesutul cerebral şi constituirea edemului, care de asemenea
funcţionează ca un process înlocuitor de spaţiu.
În general modificările vasomotorii care sunt incriminate în declanşarea
episodului migrenos s-ar datora unor disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ,
manifestate prin tulburări ale relaţiilor cortico-subcorticale şi viscerale.

3. Procesele extracraniene care pot determina apariţia cefaleei interesează, în

marea majoritate, structurile din vecinătate:
 Afecţiuni osoase localizate la nivelul oaselor craniului – osteite;
 Nevralgii ale nervilor cranieni;
 Afecţiuni din sfera oftalmologică sau ORL;
 Afecţiuni cervico-vertebrale (spondiloza vertebrală, hernia de disc
cervicală, etc.).

4. Cefaleea din cursul bolilor generale este citată ca simptom, la debutul bolii
unic, iar pe parcurs de însoţire cu caracter major, în afecţiuni variate, ca punct de
plecare sau forme de manifestare:
 Boli infecţioase acute şi cronice – gripă, rujeolă, febră tifoidă, tifos
exantematic etc.;
 Boli hepatodigestive – diskinezii biliare, achilii gastrice, parazitoze
intestinale etc.;
 Afecţiuni renale cronice – nefrite;
 Boli hematologice – anemii, poliglobulii, mielom multiplu etc.;
 Boli endocrine – disfuncţii gonadice, hipo sau hipertiroidie,
hipoglicemie, disfuncţii ale glandelor suprarenale (atât cortico cât şi
medulosuprarenale), suferinţe ale hipofizei etc.
 NEVRALGIA
Este definită ca sindrom dureros localizat de-a lungul traiectului, sau iradiat în
teritoriul unuia sau mai multor nervi cranieni şi/sau spinali. Acest tip de durere este
mai frecvent la nivelul anumitor nervi: trigemen, occipital (sunt descrişi doi nervi cu
această denumire, occipital mare şi occipital mic, cere emerg din măduva cervicală şi
ies din canalul medular prin găurile de conjugare C 1 – C2), nervii intercostali, sciatic
etc. Nevralgiile se manifestă sub forma unor crize intense, fără deficit neurologic şi
pot fi declanşate de situaţii variate:
- curenţi de aer rece;
- umiditate;
- eforturi;
- masticaţie, etc.
Nevralgia de trigemen se caracterizează prin pusee dureroase, de scurtă
durată, dar mare intensitate, localizate pe traiectul nervului trigemen sau pe una din
ramurile sale, care pot fi însoţite de simptomatologia specifică regiunii afectate:
lăcrimare, fotofobie, hipersalivaţie etc. Accesele sunt provocate de excitaţii aparent
nesemnificative la nivelul feţei, capului, cavităţii bucale. După terminarea puseului
dureros, se instalează, pe perioade variabile, o perioadă refractară, pe parcursul căreia
durerea nu mai poate fi declanşată, indiferent de intensitatea, sau modul de acţiune a
stimulilor.
Deşi patogenia nu este pe deplin elucidată, sunt incriminaţi ca factori
declanşatori tulburările de irigaţie a ganglionului Gasser, alterările tecii Schwann etc.
ceea ce afectează neuronii bulbo-cervicali ai trigemenului. Declanşarea acceselor
dureroase este explicată prin faptul că odată excitaţi aceşti neuroni, aferenţele către ei
nu mai pot fi reglate (cum se întâmplă de regulă, în organism, pentru limitarea
durerii).
Nevralgia sciatică este o formă de radiculalgie, cel mai frecvent declanşată de
compresia rădăcinilor L5 şi S1, în discopatiile L4 – L5 şi L5 – S1. Durerea are caracter
acut, punct de plecare în apropierea coloanei vertebrale lombare, iar teritoriul de
iradiere cuprinde faţa posterioară a coapsei şi feţele posterioară şi anterioară ale
gambei. Frecvent durerea se însoţeşte de tulburări motorii şi diminuarea reflexelor
osteo-tendinoase.

ODONTALGIA
Este durerea cu localizare la nivelul dinţilor – poate fi de cauză dentară sau
extradentară.
În cazul în care durerea are origine dentară, posedă unele aspecte particulare:
- intensitate deosebită, datorată particularităţilor structurale ale dinţilor;
- factori locali specifici: pH local variabil, presiune osmotică tisulară diferită
de a restului organismului, prezenţa unor mediatori chimici particulari etc.
Dureri intense, care iradiază în alţi dinţi, dar şi în regiunile occipitală şi
temporală, în teritoriul sinusal, sau chiar în orbită, se întâlnesc şi în cariile dentare
complicate cu pulpită şi/sau parodontită. Ele se pot însoţi de reacţii generale:
lăcrimare, fotofobie, congestia feţei, hipersudoraţie, spasme palpebrale, rinite, otalgii,
lipotimii, cefalee, crize hipertensive, convulsii, sincope.
Odontalgiile cu origine extradentară se datoresc fenomenelor patologice de
vecinătate, sau unor factori externi diverşi: afecţiuni sinusale, oculare, otice,
parotidiene, maxilare, linguale, cerebrale, nevralgiilor (de nerv facial sau trigemen),
afecţiuni viscerale – HTA, cardiopatie ischemică, procese neoplazice, afecţiuni
neoplazice, cause meteorologice etc.

DUREREA VISCERALĂ
La nivel visceral segmentul periferic al al sensibilităţii este diferit de cel care
recepţionează stimuli dureroşi de la nivel somatic. La nivel visceral receptorii
dureroşi sunt relativ rari, iar fiecare organ are inervaţie provenind de la mai multe
metamere spinale. Din această cauză durerea viscerală este percepută difuz, subiecţii
neputând relata cu precizie sediul acesteia.
Fibrele acestui tip de sensibilitate iau calea nervilor viscerali vegetativi şi a
plexurilor vegetative periarteriale, ajungând, în acest fel la la ganglionii simpatici
laterovertebrali, îi traversează fără a face sinapsă, trec prin ramura comunicantă albă
în nervul spinal, din care pătrund în măduvă, prin rădăcina posterioară, şi fac sinapsă
cu al doilea neuron al căii în cornul posterior. Axonii acestor neuroni intră în
componenţa fascicolului spino-talamic. Dar durerea viscerală este condusă şi prin
căile medulare reticulate (situate în măduvă, în vecinătatea cordoanelor laterale), ceea
ce explică reapariţia durerii, în procese tumorale, la câteva săptămâni după ce s-au
secţionat cordoanele posterioare.
Durerea viscerală se produce prin distensie (în special pentru organele
cavitare) hipoxie, ischemie, tulburări circulatorii, acumulare de cataboliţi, inflamaţie
etc.
Durerea viscerală poate fi raportată la un teritoriu cutanat, cum se întâmplă în
crizele de angor când durerea este localizată precordial, dar se descriu şi iradierile
caracteristice.
Durerile colecistice şi hepatice sunt raportate în umărul drept şi/sau în zona
interscapulo-vertebrală dreaptă, în timp ce durerile renale tip colică sunt reflectate la
nivelul organelor genitale externe.
Durerea proiectată (iradiată, reflectată) nu a fost pe deplin explicată. Se admite
că impulsurile nociceptive produc o “spină iritativă”în coarnele posterioare ale unui
metamer medular, de unde, prin reflex viscero-cutanat, se produce hiperalgia
dermatomului corespunzător. Proiectarea durerii a mai fost explicată şi prin alte
mecanisme: s-a emis ipoteza că unii neuroni ar avea axonii bifurcaţi (o ramură
ajungând la tegument, alta în teritoriul visceral), astfel implsrile dureroase cu punct
de plecare visceral pot fi proiectate prin ramura cutanată în zona tegumentară în care
ajunge aceasta.
Durerea viscerală se caracterizează prin lipsă de discriminare şi fără localizare
precisă (difuză). Ea are de obicei componentă afectivă şi poate perturba şi funcţia
altor organe, perturbare manifestată prin: lăcrimare, vărsături, modificări respiratorii,
tenesme vezicale şi rectale etc.

Durerea anginoasă este consecinţa acumulării de metaboliţi în miocard, de

obicei prin hipoperfuzie sau leziune, ca rmare a desfăşurării activităţii contractile în
condiţii de ischemie. Această durere are caractere cunoscute şi descrise cu acurateţe
de bolnavi……… are circumstanţe de apariţie cunoscute şi uşor recognoscibile.
Iradierea este explicată prin faptul că neuronii senzitivi stimulaţi de impulsurile
dureroase plecate din miocard pe calea nervilor toracici 1-4 primesc primesc şi
aferenţe de la tegumentele membruli superior stâng (D1, D2) şi de la tegumentele ariei
precordiale (D2, D4).

Durerile abdominale
Localizarea durerii, proiecţia, ritmul, intensitatea, raportul cu alimentaţia,
anotimpul, efortul şi, eventual, coexistenţa cu patologia extradigestivă, reprezintă tot
atâtea elemente pentru precizarea diagnosticuli.
Mecanismele de declanşare sunt variate:
 secreţiile pancreatice produc durere mai mare decât cele biliare, datorită
enzimelor pe care le conţin;
 sângele şi urina determină reacţii dreroase moderate;
 Reacţiile dureroase ale peritoneului inflamat sunt accentuate de o presiune
intraabdominală crescută (prin palpare, sau mişcările respiratorii) şi se însoţesc
de spasme reflexe, tonice ale muşchilor peretelui abdominal – apărarea
musculară;
 Obstrucţia orificiilor viscerelor cavitare abdominale, determină fenomene
dureroase tip colică, în funcţie de punctul de pornire, fiecare având
caracteristică şi iradieri specifice.

În general reacţia organismului la durere se manifestă prin anxietate, agitaţie,

insomnie, alterarea memoriei, atenţiei, voinţei, puterii de concentrare, prin inhibiţie
respiratorie, rar sincopă, tlburări cardiace – tahicardie, tulburări de ritm, stop cardiac,
hipertensiune (mai rar hipotensine) arterială. Hiperglicemie cu glicozurie, transpiraţii
etc.
Durerea declanşează la rândul său alte modificări vegetative complexe,
endocrine, metabolice, datorită descărcărilor de catecolamine care o însoţesc.
Descărcarea de noradrenalină determină apariţia fenomenelor vegetative , în
timp ce implicarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian indică dereglările
metabolice, dar şi endocrine. Implicarea centrilor nervoşi superiori îi conferă durerii
anumite calităţi, componenta emoţională, dar şi conştientizarea ei.