Meningitele infectiose

-meningita = proces inflamator localizat la nivelul leptomeningelui

-meningitele sunt boli grave,cu evolutie rapida spre deces
-clasificare: a) dupa criteriul etiologic
-bacteriene
-virale
-fungice
-cu protozoare b) dupa aspectul LCR
-in mod normal,LCR este clar,acelular
-in meningite apar celule in LCR (PMN,limfocite)
1. meningite cu LCR clar
-esp.meningitele virale,TBC,dar si la debutul unei meningite bacteriene
-daca organismul nu raspunde imun corespunzator iar in frotiu exista foarte multe bacterii
-daca agresivitatea agentului patogen este mare->in LCR nu apar elemente de aparare ci numai bacterii
-meningita decapitata
-meningita pretratata
-meningita cu Leptospire
2. meningite cu LCR purulent
-LCR contine bacterii,fibrina,leucocite,limfocite
-LCR purulent este caracteristic meningitelor bacteriene
3. meningite cu LCR de aspect opalescent->esp.meningitele bacteriene (contine multe elemente)
4. meningite cu LCR hemoragic
-meningite bacteriene->meningita carbunoasa,meningita cu Lysteria monocytogenes
-poate exista suspiciune de hemoragie subarahnoidiana->hematiile nu sunt lizate si sedimenteaza la fundul
recipientului
-in meningita bacteriana se produce hemoliza->hematiile nu sedimenteaza
Meningite bacteriene
-patogenie:
-poarta de intrare poate fi reprezentata de caile respiratorii,zona urinara,tractul digestiv
-usu.manifestarile locale sunt minime
-alteori agentul patogen afecteaza organele (pneumonie,enterocolita) dupa care disemineaza sanguin si ajunge
la nivelul meningelui
-la poarta de intrare respiratorie agentul patogen se fixeaza pe celulele aparatului respirator->stratul
subepitelial->limfa + sange->meninge
-la nivelul capilarelor din zona plexurilor coroide se produce diapedeza bacteriilor (usu.inglobate in leucocite)
cu trecerea lor in spatiul subarahnoidian
-bacteriile produc si lezarea endoteliului capilar->? permeabilitatea capilara->extravazare de plasma,
bacterii,fibrina in spatiul subarahnoidian
-bacteriile se multiplica in spatiul subarahnoidian (deoarece atc.,PMN sunt in cantitate redusa)-> elibereaza
fibrina
-bacteriile sunt vehiculate impreuna cu LCR;exudatul bogat in fibrina poate produce obstruarea orificiilor
prin care circula LCR
-bacteriile determina fenomene inflamatorii la nivelul leptomeningelui->meningita
-bacteriile irita plexurile coroide->? productia de LCR
-LCR in exces + exudatul fibrinos realizeaza o presiune ? intr-un spatiu inchis->HTIC
-se produc iritari la nivelul radacinilor nervilor spinali si nervilor intercostali->contractura paravertebrala
-iritarea terminatiilor nervoase senzitive determina hiperestezie cutanata
-se produce edem papilar->este important examenul fundului de ochi (daca este edem bilateral,este probabil
consecinta procesului inflamator;daca este unilateral->posibil proces expansiv->nu se face punctie lombara)
-exista germeni ce produc multa fibrina (ex.pneumococ)->obstructia orificiilor de circulatie a LCR-> HTIC-
>hidrocefalie esp.la copii
-etiologia meningitelor bacteriene:
-G (-)->Klebsiella,Proteus,Piocianic,E.coli
-streptococ de grup B
-meningococ
-pneumococ
-H.influenzae
-stafilococ
-anaerobi
-la nou-nascuti si sugari sub 2 luni->frecvent in etiologie G(-) ,streptococ de grup B
-intre 2 luni si 2-3 ani->G(-),meningococ,pneumococ,H.influenzae,stafilococ
-peste 5 ani->meningococ,penumococ,H.influenzae,stafilococ
-adult->pneumococ,meningococ
-adult imunodeprimat->stafilococ,G (-)
-suspiciuni etiologice in functie de poarta de intrare:
-TCC->penumococ
-manifestari digestive (enterocolita)->G (-)
-otita->stafilococ
-sinuzita->stafilococ,anaerobi
-rinofaringita->meningococ (copil),pneumococ (adult)
-calea de transmitere:
-hematogena
-contiguitate
-inoculare directa->TCC
-iatrogena->punctie lombara septica
-tablou clinic:
-incubatie scurta : 2-3 zile
-debut acut:
-febra inalta (39-40°C)
-frisoane
-cefalee intensa
-mialgii
-alterarea starii generale
-varsaturi de tip central (in jet)
-fotofobie->bolnavul se intoarce cu spatele spre lumina
-pozitie antalgica in „cocos de pusca”
-manifestari din partea aparatului digestiv:
-copii->scaune diareice,? apetitului
-adulti->constipatie
-hiperestezie cutanata-> „tipatul din meningo-encefalita”
-examen obiectiv:
-redoarea de ceafa
-semnul Kernig I->”semnul trepiedului”
-semnul Kernig II->pacient in decubit dorsal;ridicarea picioarelor la 90° se face cu flectarea genunchilor
-semnul Brudzinski I->flectarea capului pe trunchi determina flectarea genunchiului
-semnul Brudzinski controlateral->la flectarea gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen se produce flectarea
membrului inferior controlateral
-la nou-nascuti si sugari nu exista redoarea de ceafa
-la nou-nascuti + sugari->bombarea fontanelei anterioare si pulsatii la nivelul ei
-la nivelul tegumentului pot apare eruptii:
-in meningita meningococica->elemente petesiale tegumentare;apar usu.in cadrul septicemiei meningococice-
>sdr.de coagulare intravasculara = sdr.Waterhouse-Friedricksen
-dunga meningitica (semnul Trousseau)->daca se apasa cu unghia sau cu un pix tegumentul apare paloare in
zona in care se apasa si eritem in jur (datorita fragilitatii vasculare ?)
-nistagmus,strabism
-particularitati in functie de etiologie:
1. meningita meningococica->frecvent insotita de eruptie tegumentara
2. meningita pneumococica->produce adeseori cloazonari
3. meningita cu H.influenzae->frecvent intalnita in America de Nord (esp.SUA)
-in Europa si Africa predomina etiologia pneumococica si meningococica
4. meningita stafilococica->foarte grava;duce frecvent la complicatii->abcese
5. meningita cu G (-)->foarte grava;duce la abces
-paraclinic:
-examenul fundului de ochi
-punctie lombara->in decubit lateral sau sezut
-normal:
-LCR normotensiv si clar
-nu exista elemente patologice la examinarile de laborator
-meningite bacteriene:
-LCR hipertensiv
-LCR clar->reactivitate ?,meningita pretratata
-LCR opalescent sau purulent
-examinari din LCR:
1. reactia Pandy->proteinorahie calitativa
-proteinorahia este determinata de detritusuri celulare,bacterii,leucocite,plasma
-se pune reactivul Pandy pe o sticla de ceasornic asezata pe un fond intunecat apoi se adauga 1-2 picaturi
LCR
-daca reactia este pozitiva->precipitare
-in functie de intensitatea precipitarii se noteaza +,++,+++,++++
2. albuminorahie cantitativa
-valori normale : 24 mg%
-? in meningitele bacteriene
3. examinari la microscop ale LCR
-pe lama Fuchs-Rosenthal se observa puncte stralucitoare (elemente sanguine)
-in meningitele bacteriene usu.numarul elementelor este ? (sute,mii in functie de faza infectiei)
-elementele sunt PMN
4. glicorahie
-normal = 1/2 din valoarea glicemiei
-meningite bacteriene->glicorahie ?
5. examenul frotiului
-meningita meningococica->diplococi,asemanatori „boabelor de cafea”,G (-),predomina intracelular
-meningita pneumococic->G (+),aspect de lance,predomina extracelular
-H.influenzae->cocobacil G (-)
-BK->coloratie Ziehl-Nielsen
6. cultivarea germenilor + tipizarea lor
-diagnostic pozitiv:
-date epidemiologice
-date clinice
-date de laborator
-diagnostic diferential->alte tipuri de meningite
-complicatii:
-encefalita
-abcese
-cloazonari
-paralizii de nervi cranieni
-sechele postencefalita cu decerebrare
-tratament: a) etiologic
-dozele de atb.sunt mai mari decat in alte infectii
-se incepe cu doze mari de atb.si nu se modifica in timpul tratamentului dozele
1. meningococ->durata tratamentului = 10 zile
-Penicilina G 100-200.000 UI/kg/zi
-ampicilina 150-300 mg/kg/zi (exista tulpini rezistente la ampicilina)
-Biseptol (max.4 tbl./zi);usu.asociat cu o cefalosporina
-cefalosporine de generatia III->Fortum,Rocephine
2. pneumococ
-in Spania exista tulpini rezistente la penicilina si ampicilina
-in Romania nu exista tulpini rezistente->usu.tratamentul etiologic este penicilina + ampicilina
-cefalosporine de generatia III
-aminoglicozide i.v.,i.m. sau intrarahidian
-gentamicina 3-5 mg/doza intrarahidian la copil si 10 mg/doza la adult
-quinolone de generatia III
3. stafilococ
-oxacilina 150-200-300 mg/kg/zi
-se poate asocia cu rifampicina (Sinerdol)
-cefalosporine de generatia III
-aminoglicozide intrarahidian sau parenteral
4. bacil piocianic
-Tienam + aminoglicozid parenteral sau intrarahidian
-cefalosporine de generatia III
5. E.coli
-cefalosporine de generatia III
-quinolone de generatia III
-aminoglicozide intrarahidian sau parenteral
6. anaerobi->penicilina G + metronidazol
7. Salmonella
-aminoglicozide
-quinolone
-ampicilina
-cefalosporine de generatia III b) patogenetic
-reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica
-cortizon->faciliteaza patrunderea antibioticelor in LCR c) simptomatic
-combaterea febrei si a durerii
-reducerea edemului cerebral:
-manitol 1 g/kg/zi maxim 3 zile (poate determina necroza tubulara renala)
-se poate repeta dupa 4-5 zile
-furosemid
-glucoza 33% tamponata cu insulina (produce fenomenul de rebound)
-CID->plasma,sange,cortizon,toaleta zonelor petesiale
-izolarea bolnavului
-febra->regim bogat in lichide
Meningitele virale
-etiologie:
-enterovirusuri->Echo,Coxsackie
-v.gripale si paragripale
-adenovirusuri
-v.urlian
-v.coriomeningitei limfocitare (v.Armstrong)->se transmite de la soarece
-sursa de infectie->omul bolnav sau purtator
-transmitere->aerogena
-poarta de intrare:
-digestiva->enterovirusuri
-respiratorie
-mecanism patogenetic:
-virusul patrunde in celulele epiteliale respiratorii->se multiplica->trece in spatiul subepitelial-> sistemul
reticulo-endotelial->multiplicare->meninge
-virusul trece din circulatie in LCR la nivelul ariei postrema direct sau inglobat in PMN (in prima faza) sau in
limfocite
-clinic:
-incubatie scurta
-debut acut:
-febra inalta
-frisoane
-cefalee
-mialgii
-varsaturi de tip central
-fotofobie
-semne de sdr.meningeal (+)
-evolutie bifazica a temperaturii->initial ascensiune termica,ulterior ? temperaturii iar in momentul afectarii
meningelui se produce din nou ? temperaturii
-adenovirusurile si alte virusuri pot determina elemente eruptive (petesii,macule,papule)
-paraclinic:
-punctie lombara:
-LCR clar,hipertensiv
-reactia Pandy poate fi (-) sau +,++
-elemente prezente->initial PMN,ulterior limfocite (numar variabil : sute->mii)
-glicorahie normala
-proteinorahie usor ? (35-40 mg%)
-evidentierea virusului->imunofluorescenta,culturi virale
-evidentierea atg.virale->contraimunelectroforeza
-diagnostic diferential->in principal cu meningita tuberculoasa:
-LCR clar
-reactia Pandy intens pozitiva->BK este mare producator de fibrina
-celularitate prezenta->limfocite mari (tinere) si mici (imbatranite)
-prezenta BK la coloratie Ziehl-Nielsen
-glicorahie ??
-cultivari pe medii speciale pt.BK
-complicatii:
-encefalita
-afectarea nervilor cranieni
-tratament:
-patogenetic->asemanator cu meningitele bacteriene
-copii mici->penicilina de protectie
-meningita cu v.herpetic->acyclovir (tratament etiologic)