Formulare utilizate în cadrul procedurii

Procedura simplificata

Furnizare: „Sursa tensiune”

Această secțiune cuprinde:

i. documentele solicitate de Autoritatea Contractantă a fi prezentate de Ofertanți

ii. Documente solicitate de Autoritatea Contractantă a fi prezentate în baza prevederilor art. 196,
alin. (2) din Legea nr. 98/2016 și art. 132, alin. (2) din HG nr. 395/2016 sau art. 66, alin. (1) și
(2) din HG nr. 395/2016 sau art.196, alin (1) din Legea nr. 98/2016
iii. formularele pe care Autoritatea Contractantă le pune la dispoziție pentru prezentarea Ofertei și a
documentelor ce însoțesc Oferta.

Secţiunea conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei

şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi
evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau asociat, la procedura pentru atribuirea
contractului de achiziţie publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei
secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.

Orice document/declaraţie/formular solicitat a fi completat de catre ofertant va fi semnat de

reprezentantul legal al acestuia sau, după caz, de către altă persoană autorizată să reprezinte
ofertantul. În acest ultim caz, persoana autorizată va depune şi împuternicirea
reprezentantului legal.

Documentele / declaraţiile / certificatele /emise de terţă parte (instituţii competente) vor fi

prezentate în limba română, în copie conform cu originalul.

Documentele emise în altă limbă se prezintă în original şi vor fi însoţite de traducerea

autorizată în limba romană.

_________________________________________________________________________________________________________________

Pag. 1 / 18
I. Formulare puse la dispoziție de Autoritatea Contractantă pentru prezentarea Ofertei și
a documentelor ce însoțesc Oferta

1. Documentul Unic de Achiziție European aferent procedurii de atribuire -Raspuns

2. Formularul „Declarație privind conflictul de interese”
3. Formular de Propunere Financiară
4. Formular de Propunere Tehnică
5. Declarație privind clauzele contractuale
6. Împuternicire
7. Solicitare clarificare
8. Declaratie privind respectarea condițiile obligatorii din domeniile mediului, social şi al
relaţiilor de munca
9. Cerere de participare la procedură
10. Acord de asociere/Informatii privind asocierea.
11. Declaraţie privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite de subcontractanţi şi
specializarea acestora .

_________________________________________________________________________________________________________________

Pag. 2 / 18
Numele Ofertantului (individual sau asociere de operatori economici): [introduceți întregul nume]

Numele membrului asocierii: [introduceți întregul nume]

Numele subcontractantului: [introduceți întregul nume]

Numele terțului susținător: [introduceți întregul nume]

Declarație privind conflictul de interese

Data: [introduceți ziua, luna, anul]

Anunț de participare simplificat: [introduceți numărul anunțului de participare]

Obiectul contractului: Furnizare: „Sursa tensiune”

Subsemnatul(a) ............................................................................[se insereaza numele operatorului-

economic-persoana juridică/fizică autorizată, cat si numele, prenumele persoanei autorizate sa
semneze], în calitate de furnizor la procedura simplificata pentru achizitia de produse: Furnizare: ,,
Sursa tensiune’’, cod CPV 31154000-0, organizată de INCD INSEMEX Petrosani la data de
……………….., declar pe proprie răspundere că nu sunt in situaţiile prevazute la art. 59 şi 60 din
Legea nr.98/2016 privind achiziţiile publice şi componenţa listei cu persoanele ce deţin funcţii de
decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de
atribuire, declar că societatea noastră nu se află în situaţia de a fi exclusă din procedură.

Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea,

derularea şi finalizarea procedurii de atribuire:

Director general – dr.ing. George Artur Gaman; Director stiintific – dr. Ing. Emilian Ghicioi; Director
economic – ec.Claudia Ajder ; dr.ing. Gheorghe Daniel Pupazan –Director tehnic; ec.Mihaela Otilia
Dalea- sef Compartiment financiar contabil; ec. Izabela Iuliana Rădoi- economist; jr.Florin Manea –
Sef Oficiu juridic ; jr. Marius Alin Petre – jurist; ec.Camelia Florentina Prodan-Sef Comp. Achizitii-
Investitii; ing. Mariana Daniela Magyari –inginer CAI; dr. ing. Mihai Magyari - sef LEEExP -
cercetator stiintific gr.I -DSIEA; - dr. ing. Iosif Lucian Moldovan - cercetator stiintific gr.I -
DSIEA;- dr. ing. Dragos Fotau – cercetator stiintific gr.III – DSIEA; -dr. ing. Marcel Daniel Rad –
cercetator stiintific gr. III ; - ing. Sorin Attila Zsido – inginer DSIEA; - Michael Sylvester – tehnician
DSIEA .

2. Subsemnatul ___________________ declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor
interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a
contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul
derulării contractului de achiziţie publică, având în vedere şi prevederile art. 61 din Legea nr. 98/2016.

_________________________________________________________________________________________________________________

Pag. 3 / 18
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice
documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Semnătură

[persoana sau persoanele autorizate să semneze în numele operatorului economic în calitate de Ofertant
individual/membru al asocierii/subcontractant/terț susținător]

_________________________________________________________________________________________________________________

Pag. 4 / 18
Ofertant
(denumirea / numele, adresa, datele de identificare)

Propunere financiară

Data: [introduceți ziua, luna, anul]

Anunț de participare simplificat: [introduceți numărul anunțului de participare]
Obiectul contractului: [introduceți obiectul contractului din anunțul de participare]

Către: Autoritatea Contractantă [a se introduce denumirea]

După examinarea Documentației de atribuire, subsemnata/ul, reprezentant legal / împuternicit (se taie
ceea ce nu corespunde) al ofertantului ...... (denumirea / numele ofertantului) declar că ne oferim ca,
în conformitate cu prevederile și cerințele cuprinse în documentația mai sus mentionată, să livrăm si
sa prestam toate serviciile conexe ...................... pentru suma de .................................. Lei (suma în
litere și în cifre) platibilă după recepția produselor si prestarea serviciilor, la care se adaugă TVA în
valoare de .............................................. Lei (suma în litere și în cifre);
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câștigătoare, să livrăm si sa prestam
serviciile conexe, în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă;
3. Ne angajăm să menținem această ofertă valabilă pentru o durată de ........ zile (durata în litere și
cifre), respectiv până la data de ……………………. (se completează data de valabilitate - zi, lună, an
- a ofertei conform solicitărilor autorității contractante) și ea va rămâne obligatorie pentru noi și
poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate;
4. Precizăm că (se bifează opțiunea corespunzătoare):
_ |_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat,
marcat în mod clar „alternativă” / ”altă ofertă”;
_ |_| nu depunem ofertă alternativă;

Data completării:
Ofertant
……....………………………..
(numele semnatarului în clar, semnătura autorizată și ștampila),
în calitate de ............................, legal autorizat / împuternicit (se taie ceea ce nu corespunde) să
semnez oferta pentru și în numele ....................................... (denumirea / numele ofertantului)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 5 / 18
Ofertant
(denumirea / numele, adresa, datele de identificare)

Propunere tehnica

Data: [introduceți ziua, luna, anul]

Anunț de participare simplificat : [introduceți numărul anunțului de participare]
Obiectul contractului: [introduceți obiectul contractului din anunțul de participare]

Către: Autoritatea Contractantă [a se introduce denumirea]

După examinarea Documentației de atribuire, subsemnata/ul, reprezentant legal / împuternicit (se taie
ceea ce nu corespunde) al ofertantului ...... (denumirea / numele ofertantului) declar că ne oferim ca,
în conformitate cu prevederile și cerințele cuprinse în documentația mai sus menționată, să livrăm si
sa prestam serviciile conexe ...................... (se completează denumirea produselor si a serviciilor),
după cum urmează.
Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câștigătoare, să livrăm produsele si sa
prestam serviciile conexe în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă;
Ne angajăm să menținem această ofertă valabilă pentru o durată de ........ zile (durata în litere și cifre),
respectiv până la data de ……………………. (se completează data de valabilitate - zi, lună, an - a
ofertei conform solicitărilor autorității contractante) și ea va rămâne obligatorie pentru noi și poate fi
acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate;
Precizăm că (se bifează opțiunea corespunzătoare):
_ |_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat,
marcat în mod clar „alternativă” / ”altă ofertă”;
_ |_| nu depunem ofertă alternativă.

Cerințe conform caietului de sarcini Oferta

Nr.
crt. Cerințele tehnice minimale, conform Cantitate / Cantitate /
Specificațiile ofertate
documentației de atribuire U.M U.M.
1
2
3
4
…
…

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 6 / 18
Ofertantul va completa si va include in mod obligatoriu in Propunerea sa Tehnica si
urmatoarele:
a) Declaratie privind respectarea condițiile obligatorii din domeniile mediului, social şi al relaţiilor de
munca .
b) Declaraţie privind partea/ partile din propunerea tehnica care au caracter confidential, in vederea
respectarii prevederilor art. 57 din Legea nr. 98/2016 si a art. 123 alin (1) din H.G. nr. 395/2016.
c) Angajamentul ofertantului de a nu subcontracta furnizarea produselor ulterior emiterii comenzii de
livrare fără acceptul autorităţii contractante, către operatori economici care nu au fost nominalizaţi ca
fiind subcontractanţi de specialitate în cadrul ofertei în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 219 din
Legea nr. 98/2016, coroborate cu cele ale art. 151 din Anexa la H.G. nr. 395/2016, document ce va fi
semnat în forma autentică;

Data ______________ Reprezentant legal Ofertant unic/ Ofertant asociat/

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)
_________________ (semnatura si stampila)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 7 / 18
Ofertant
(denumirea / numele, adresa, datele de identificare)

DECLARAŢIE

Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al ............. (denumirea

operatorului economic - in cazul unei asocieri, se va compelta numele asocierii si se va semna de
prezentantii fiecarui asociat), în calitate de ofertant la procedura de ................. (se menţionează
procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect .......................
(denumirea produsului, serviciului sau lucrării), codul CPV ............., la data de ................
(zi/luna/an), organizată de ............ (denumirea autorităţii contractante), declar ca:

accept toate clauzele contractuale prezentate în Documentaţia de atribuire, Secţiunea

IV -Proiect de Contract, fara obiectiuni.
accept cu urmatoarele obiectiuni clauzele contractuale prezentate în Documentaţia de
atribuire, Secţiunea IV -Proiect de Contract:
_________________________________________________

Data ______________ Reprezentant legal Ofertant unic/ Ofertant asociat/

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)
_________________ (semnatura si stampila)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 8 / 18
Ofertant
(denumirea / numele, adresa, datele de identificare)

Împuternicire

Oferta trebuie să fie însoțită de o împuternicire scrisă, prin care persoana care a semnat
oferta (în cazul în care aceasta nu este reprezentantul legal al societății) este autorizată să angajeze
operatorul economic în procedura de atribuire a contractului de achiziție publică.

Împuternicirea trebuie să fie într-un format juridic, în conformitate cu formatul țării în care
ofertantul este înregistrat și trebuie să poarte atât semnătura celui care împuternicește, cât și
semnătura celui împuternicit.

O traducere autorizată în limba română va însoți orice împuternicire într-o altă limbă.

În cazul unei asocieri, persoana care a semnat oferta, autorizată să angajeze operatorul
economic, trebuie confirmată prin prezentarea împuternicirilor semnate de toți reprezentanții cu
drept de semnătură ai tuturor partenerilor la asociere.

Împuternicirea (împuternicirile) se atașează acestui formular.

Data completării:

Numele semnatarului în clar:

În calitate de:

Legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele (denumirea / numele operatorului economic):

Semnătura și ștampila:

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 9 / 18
Ofertant
(denumirea / numele, adresa, datele de identificare)

Solicitare de clarificări

Contract:
Nr. și data anunțului de participare/ anunțului simplificat de participare S.E.A.P.:

Întrebarea face referire la prevederile cap.

/ art. / secțiunii nr. … din Anunțul de
Lot participare / anunțul simplificat de
Nr.
nr. participare / Fișa de date / Formulare / Întrebare
crt.
* Caiet de sarcini / Clauze contractuale /
„altele” (se elimină ceea ce nu
corespunde; se detaliază "altele")
1
2
…
…

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 10 / 18
Ofertant/subcontractantului

............................................................

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA CONDIȚIILE OBLIGATORII DIN

DOMENIILE MEDIULUI, SOCIAL ŞI AL RELAŢIILOR DE MUNCA

Subsemnatul ........................... (nume, prenume), in calitate de reprezentant legal/imputernicit al

................................. (denumirea ofertant/subcontractantului), declar pe propria raspundere ca ma

angajez sa realizez activitatile, pe parcursul indeplinirii contractului, in conformitate cu regulile

obligatorii din domeniile mediului, social şi al relaţiilor de munca, stabilite prin legislaţia adoptată la

nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi

acordurile internaţionale în aceste domenii si am inclus in oferta costul pentru indeplinirea acestor

obligatii.

De asemenea, la elaborarea ofertei, am ținut cont de obligațiile referitoare la condițiile privind

protecția muncii care sunt în vigoare în România, precum și că le voi respecta în vederea
implementării contractului .

Data completarii .......................

Ofertant/subcontractant

……..................................

(Nume prenume reprezentant ofertant/ subcontractant; functia/ semnatura autorizata)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 11 / 18
 CERERE DE PARTICIPARE LA PROCEDURĂ

Către ___________________________________________
(denumirea autoritaţii contractante şi adresa completă)

Ca urmare a anuntului de participare simplificat publicat în S.E.A.P., nr. ….... din

…….......…….., privind aplicarea procedurii pentru atribuirea:
……………………………………………..
noi ...................................................... (denumirea/numele ofertantului, date de identificare şi
adresa completă), depunem în SEAP următoarele:
1. Documentul ......................................................... (tipul, seria/ numărul,
emitentul) privind garanţia pentru participare în cuantumul, forma și
perioada de valabilitate stabilite de dumneavoastră prin documentaţia
pentru elaborarea şi prezentarea ofertei;
2. Oferta noastră cuprinzând: Documente care demonstrează îndeplinirea
criteriilor de calificare și selecție, DUAE, Propunere tehnică și Propunere
financiară si toate celelalte anexe.
Ne angajăm, în conformitate cu prevederile Documentaţiei de atribuire, ca, în cazul
atribuirii contractului de achizitii publice să încheiem cu INCD INSEMEX Petrosani
contractul de achizitii, în termenul prevăzut de legislaţia în vigoare şi să constituim garanţia
de bună execuţie conform prevederilor Documentaţiei de atribuire .
În cazul neîndeplinirii unuia dintre angajamentele stipulate, am luat la cunoştinţă că
vom decade din drepturile câştigate în urma atribuirii, iar garanţia depusă în vederea
participării la procedură va fi încasată de către entitatea contractantă.
Ne angajăm răspunderea exclusivă, sub sancţiunea faptelor penale de fals şi uz de fals, pentru
legalitatea şi autenticitatea tuturor documentelor prezentate în vederea participării la
procedură, precum şi pentru realitatea informaţiilor, datelor şi angajamentelor furnizate/
făcute în cadrul procedurii.
Am luat cunoştinţă de prevederile Documentaţiei de atribuire şi ale tuturor actelor ulterioare,
aferente procedurii şi suntem de acord ca procedura să se desfăşoare în conformitate cu
acestea.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.

Data completării

Operator economic,
(semnatura autorizata si stampila)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 12 / 18
 ACORD DE ASOCIERE

in vederea participarii la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

1. Partile acordului: _______________________, reprezentata prin................................, in

calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)
si
________________________, reprezentata prin..............................., in calitate de..............
(denumire operator economic, sediu, telefon)

2. Obiectul acordului:
2.1 Asociatii au convenit sa desfasoare in comun urmatoarele activitati:
a) participarea la procedura de achizitie publica organizata de ...................................
................................(denumire autoritate contractanta) pentru atribuirea contractului/acordului
cadru ...........................................................(obiectul contractului/acordului-cadru)
b) derularea in comun a contractului de achizitie publica in cazul desemnarii ofertei comune
ca fiind castigatoare.
2.2 Alte activitati ce se vor realiza in comun:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
… ___________________________________
2.3 Contributia financiara/tehnica/profesionala a fiecarei parti la indeplinirea contractului de
achizitie publica este:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activitatile comune desfasurate de
asociati se va efectua proportional cu cota de participare a fiecarui asociat, respectiv:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________

3. Durata asocierii
3.1 Durata asocierii constituita in baza prezentului acord este egala cu perioada derularii
procedurii de atribuire si se prelungeste corespunzator cu perioada de indeplinire a
contractului (in cazul desemnarii asocierii ca fiind castigatoare a procedurii de achizitie).

4. Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:

4.1 Se imputerniceste SC..............................., avand calitatea de lider al asociatiei pentru
intocmirea ofertei comune, semnarea si depunerea acesteia in numele si pentru asocierea
constituita prin prezentul acord.
4.2 Se imputerniceste SC..............................., avand calitatea de lider al asociatiei pentru
semnarea contractului de achizitie publica in numele si pentru asocierea constituita prin
prezentul acord, in cazul desemnarii asocierii ca fiind castigatoare a procedurii de achizitie).

5. Incetarea acordului de asociere

5.1 Asocierea isi inceteaza activitatea ca urmare a urmatoarelor cauze:
a) expirarea duratei pentru care s-a incheiat acordul;

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 13 / 18
b) neindeplinirea sau indeplinirea necorespunzatoare a activitatilor prevazute la art. 2 din
acord;
c) alte cauze prevazute de lege.

6 Comunicari
6.1 Orice comunicare intre parti este valabil indeplinita daca se va face in scris si va fi
transmisa la adresa/adresele ......................................................., prevazute la art..........
6.2 De comun acord, asociatii pot stabili si alte modalitati de comunicare.

7 Litigii
7.1 Litigiile intervenite intre parti se vor solutiona pe cale amiabila iar in caz de nerezolvare
vor fi solutionate de catre instanta de judecata competenta.

8. Alte clauze:____________________________________________

Prezentul acord a fost incheiat intr-un numar de.....exemplare, cate unul pentru fiecare parte,
astazi............................(data semnarii lui)

Liderul asociatiei:
______________________

(denumire operator economic)

ASOCIAT 1,
___________________

ASOCIAT 2,

___________________

Nota: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ si se va completa in functie

de cerintele specifice obiectului contractului/contractelor.

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 14 / 18
Operator economic
…………………………………
Denumire

INFORMATII PRIVIND ASOCIEREA

1. Numele asocierii, daca este cazul .......................................................

2. Numele partenerilor din asociere

3. Numele asociatului principal ………………………………………….

4. Detalii de contact (persoana de contact, adresa, telefon, fax, e-mail, etc.)
5. Documentul de asociere (data semnarii, locul, etc.) * ……………………………..
6. Responsabilitatile asociatilor, in % si pe tipuri de activitati (furnizare produse, prestari
servicii, executie lucrari)

Data completarii ....................................

Operator economic

............................................

(semnatura autorizata)

* Documentul privind asocierea va cuprinde minimal urmatoarele:

- denumirea asocierii (daca este cazul), numele partenerilor de asociere si a reprezentantilor

sai legali, desemnarea asociatului principal;
- faptul ca toti asociatii sunt responsabili, impreuna si/sau separat, in procentul stabilit si
pentru activitatile stabilite, pentru furnizarea……….
- faptul ca asociatul principal va fi autorizat sa primeasca instructiunile pentru si in numele
oricarui din asociati;
- faptul ca asociatul principal este responsabil pentru executia contractului;
- obligatia asociatilor de a ramane in asociere pentru toata perioada de furnizare……

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 15 / 18
 OFERTANT
(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT

ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, ………… ( numele si prenumele ) reprezentant legal/împuternicit

al........................................................., (denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului) declar pe propria
răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat
sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg
că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,
situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor
din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi
ai .......................................................................... (denumirea şi adresa autorităţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ……………………
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Ofertant,
_________________
(nume, prenume,semnătură autorizată, ştampilă)

Anexa la Formular nr.1

Nr. Acord
Partea/părţile din contract Procent
crt. subcontractare cu
Denumire subcontractant ce urmează a fi din
specimen de
subcontractate contract
semnătură

Ofertant,
_________________
________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 16 / 18
 (nume, prenume,semnătură autorizată, ştampilă)

________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 17 / 18
________________________________________________________________________________________________________________
_

Pag. 18 / 18