Student : CĂLINA ELENA

AMG LUGOJ/ AN III/GRUPA I

PLANUL DE INGRIJIRE

COLICA BILIARĂ

Nume: D; Prenume: I.A

Vârstă:55 ani
Sex:M
Starea civilă:casatorit
Ocupatie:agent imobiliar
Religie: ortodoxa
Domiciliu: Craiova
Alergii cunoscute: neaga

Motivele internării: -durere la nivelul hipocondrului drept,cu iradiere in omoplatul drept

-greturi
-varsaturi
Antecedente heredo- colaterale -neaga
Antecedente personale, fiziologice si patologice: apendicectomie
Medicatie de fond inaintea internarii-neaga
Istoricul bolii: Pacient in varsta de 55 ani , cunoscut in antecedente cu apendicectomie se prezinta
la serviciul UPU acuzand dureri la nivelul hipocondrului drept,cu iradiere in
omoplatul drept,insotite de greturi si varsaturi.In urma simptomelor acuzate,a
examenului clinic si ecografiei se stabileste diagnosticul de colica biliara
1 din 9
 litiazica ,pacientul fiind internat in sectia chirurgie pentru investigatii si
tratament corespunzator. Pacientul este propus pentru interventie chirurgicala in regim programat.Pacientul refuza deocamdata
. interventia chirurgicala.
Examen clinic general: -stare generala:usor alterata
-stare de nutritie:supraponderal,obezitate gr.2,talie174cm,greutate107kg;
-stare de constienta:pastrata;
-tegumente si mucosae;normal colorate;
-tesut conjunctivo-adipos:bine reprezentat;
-sistem ganglionar:superficial,nepalpabil;
-sistem muscular:hipoton,hipokinnetic;
-sistem osteo-articular:integru morfo-functional;
-aparat respirator:CRS libere,torace normal conformat,MV
prezent bilateral,vv transmise bilateral;
-aparat cardio vascular: arie precordiala de aspect normal,soc a
apexian in spatial V I.C pe LMC stanga,artere pulsatile,vene
permeabile;
-aparat digestiv:abdomen normal conformat,mobil cu respiratia
dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept,fara tumori
palpabile,fara semene de iritatie peritoneala,fara clapotaj.TR-
relatii normale.Ficat,splina,cai biliare-relatii normale;
-aparat uro genital :relatii normale
-sistem nervos,endocrine,organe de simt:orientat temporo-
spatial,ROT,RFM prezente bilateral;
Investigatiile paraclinice.: -analize biochimice
-Eco abdomen: colecist destins cu multiple imagini de calculi
2 din 9
 mobilizabili cu pozitia,cu diametrul de pana la 15 mm.CBP,VB,
calibru normal.Fara lichid in cavitatea peritoneala.meteorism
accentuat.
Diagnostic pozitiv: Colica biliara

Cunoasterea pacientei pe nevoi

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulaţie

-independent în satisfacerea nevoii.
2. Nevoia de a se hidrata și a se alimenta
-afectata:alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza greturilor,varsaturilor si durerii. Inapetenta.
3. Nevoia de a elimina
-afectata: usoara deshidratare si oligurie datorate varsaturilor
4. Nevoia de a se mişca si a avea o bună postură
-afectata: astenie,mobilitate redusa datorate durerii si a faptului ca
este supraponderal.
5. Nevoia de a se odihni și a dormi
-afectata datorita varsaturilor si a durerii.
6. Nevoia de a se îmbracă si a se dezbrăca
-afectata:limitarea miscarilor din cauza durerii.
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
-afectata datorita deshidratarii.
8. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
-afectata: subfebrilitate datorate procesului inflamator.
9. Nevoia de a evita pericolele
3 din 9
 -afectata:anxietate,neliniste datorita bolii si necunoasterii
evolutiei ei. Teama de a nu contacta infectii nosocomiale.
10. Nevoia de a comunica
-independent in satisfacerea nevoii.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
-independent in satisfacerea nevoii.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
-independent in satisfacerea nevoii.
13. Nevoia de a se recrea
-afectata:dezinteres fata de activitatile recreative datorita :
oboselii,durerii,nelinistei.
14. Nevoia de a învaţă cum să-ți păstrezi sănătatea
-afectata: necunoastere diagnosticului si evolutiei bolii,a
regimului alimentar.

4 din 9
Identificarea problemelor DIAGNOSTICE DE NURSING
Nevoia Problema Manifestari de Obiective Ingrijiri acordate de Evaluare
dependenta asistentul medical
1 Nevoia de a
respira si a
Pacientul nu prezinta probleme in cadrul acestei nevoi
avea o buna
circulatie
2 Nevoia de a -Alimentatie = Greață , vărsături, - pacientul să fie echilibrat -întreruperea alimentației -durerea se mai
bea si a Inadecvata cantitatativ inapetență, durere nutritional, să se orale și asigurarea unui regim diminuează;
manca și calitativ, din cauza diminueze grețurile , hydric în primele 24 de ore; -vărsăturile și
grețurilor, vărsăturilor . vărsăturile până la - aplicarea unei pungi cu grețurile dispar;
și a durerii dispariție. gheață în regiunea -pacientul este
-Lipsa poftei de hipocondrului drept; hidratat
mancare datorita starii - repaus la pat ; corespunzător
de rau - administrarea de perfuzii și
- discomfort abdominal medicamente: sulcef,
din cauza procesului algocalmin, no-spa,piafen,
inflamator xilină 1%- la indicația
medicului.

3 Nevoia de a -subfebrilitate – datorate procesului -pacientul să aibă In urma

mentine inflamator;- temperatura in limite -asigura imbracaminte lejera ingrijitilor
temperatura normale -aerisirea salonului efectuate,
corpului in -asigura o temperatura temperatura
limite adecvata in salon corpului
normale -administreaza medicatia pacientului este in
recomandata de medic limite normale
-schimba des lenjeria de pat
si de corp, daca pacientul
transpira
-mentine igiena tegumentelor
-pregateste psihic pacientul,
inainte tehnicilor de
recoltare si examinare
4 Nevoia de a Dificultate in a se -ore insuficiente de -pacientul să doarmă -aerisirea salonului; In urma
5 din 9
 dormi si a se odihni somn , datorită sufficient și să aibă un -schimbarea lenjeriei de pat și ingrijitilor
odihni durerilor și somn odihnitor corp; acordate, in urma
vărsăturilor -pacientul să adopte o poziție diminuarii
antalgică; simptomatologiei
-Aplicarea unei pungi de bolii
gheață în zona dureroasă; pacientul
-Administrarea de antialgice a dormit 8 ore pe
noapteși s-a odihnit.
5 Nevoia de a Tegumente hidratate, -anxietate -sa prezinte tegumente -ajuta pacientul, in functie de In urma
fi curat, integre -dezhidratare datorita integre, hidratate starea generala, sa isi curate ingrijirilor
ingrijit, de asi febrei -sa prezinte mucoase tegumentele efectuate
proteja - transpiratie curate, ingrijite fara -constientizeaza pacientul pacientul
tegumentele scuame despre importanta meninerii prezinta
igienei corporale tegumente si
mucoase curate,
ingrijite.

6 Nevoia de a -ușoare deshidratare și -hidratare -pacientul sa fie hidratat -suplinirea pierderilor hidrice In urma
elimina oliguriei, datorate corespunzătoare corespunzător și să nu mai prin aport corespunzător de ingrijirilor
vărsăturilor; prezinte vărsături. lichide; efectuate,
-transpirații reci . -bilanț ingest-excretă; pacientul nu mai
-administrarea de perfuzii la prezintă semen de
indicația medicului; deshidratare și nici
- notarea în FO, a lichidelor nu mai varsă
îngerate și a vărsăturilor;

7 Nevoia de a -durere, discomfort, -pacientul să se liniștească, -Liniștirea pacientului cu In urma

evita - Anxietate temerea de a nu să dobândească cunoștințe privire la evoluția bolii; ingrijitilor
pericolele - neliniște datorită bolii contacta infecții despre boală, evoluția ei, -încurajarea discuțiilor cu alți acordate
și a necunoașterii nosocomiale vindecare, tratament, să pacienții, care au avut aceiași pacientul cunoaște
evoluției ei. învețe cum să prevină boală și s-au vindecat; boala cu care se
îmbolnăvirea pe viitor; - respectarea normelor de confruntă;
- Să nu contacteze infecții igienă și curățenie; -cunoaște măsurile
nosocomiale. - educarea pacientului cu de prevenire și
privire la regimul alimentar ce apariție a colicii;
trebuie urmat după -știe ce măsuri de

6 din 9
 diminuarea simptomelor, să igienă trebuie să ia
evite maioneza, smântâna pentru a Evita
mâncarea grasă; contactarea altor
infecții
8 Nevoia de a se -miscare ingreunata -mobilitate redusa Pacientul sa -si recapete -pacientul este invatat sa Dupa diminuarea
misca si a avea o datorita starii de rau datorate mobilitatea fizica adopte o pozitie antalgica simptomatologiei
buna posturi durerii,varsaturilor si -sa si reduca din greutatea atat timp cat persista durerea pacientul are o
a faptului ca este corporala -dupa disparitia durerii este postura corecta
supraponderal sfatuit sa faca miscare in aer -intelege necesitatea
liber zilnic(mers pe jos) diminuarii greutatii
-I se asigura un meniu corporale pentru a-si
echilibrat care sa l ajute sa si putea recapata
reduca din greutatea mobilitatea
corporala
-administrarea de antialgice la
indicatia medicului
9 Nevoia de a se Pacientul se imbraca si Durere Pacientul sa se poata -ajuta pacientul sa isi schimbe Dupa disparitia starii
imbraca si dezbraca greu datorita astenie imbraca si dezbraca singur, lenjeria de corp, de rau pacientul se
dezbraca starii de rau stare de rau cu usurinta - Ajuta pacientul sa diminueze poate imbraca
simptomatologia care ii singur
limitaza miscarile
10 Nevoia de a Pacientul nu prezinta probleme in cadrul acestei nevoi
comunica
11 Nevoia de a-si Pacientul nu prezinta probleme in cadrul acestei nevoi
practica religia si a
actiona conform
propriilor
convingeri

12 Nevoia de a se Pacientul prezintă dezinteres față de activitățile recreative, datorită durerii, a stării depresive, a anxietății și a oboselii.
recreea
13 Nevoia de a se
realiza
14 Nevoia de a invata Pacientul prezintă interes în ceea ce privește tratamentul pe care trebuie să-l urmeze, nu prezintă probleme în a înțelege indicațiile
cum sa-ti pastrezi medicului și asistentei în ceea ce privește regimul de viață pe care trebuie să-l urmeze de acum înainte, deci în concluzie nu are
sanatatea probleme în satisfacerea acestei nevoi.

7 din 9
 DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII PROPRII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
NURSING
Ziua I -durere la nivelul Observarea pacientul -intrerupere alimentatiei orale Administrez:perfuzii si -durerea se mai
hipocondrului drept -echilibrarea si asigurarea unui regim hidric medicamente diminueaza
-greturi nutritionala in primele 24 de ore -ser fiziologic 1500ml -varsaturile si greturile
-varsaturi -diminuarea -glucoza 1000ml dispar
-inapetenta greturilor si a -aplicarea unei pungi cu gheata -sol ringer1000ml -pacientul este hidratat
-subfebrilitat varsrturilor in regiunea hipocondrului -algifen f3 corespunzator
- calmarea durerii în drept - Sulcef 1g/12h
următoarele ore și -repaus la pat
liniștirea pacientuli; - no-spa 1f/8h
- menținerea -aşezarea pacientului în poziţie -piafen
temperaturii corpului comodă, antalgică,stau de -xilina1%
în limitele normale; vorbă cu el, îl curajez şi-i explic
- asigurarea să aibă răbdare că va primi
confortului tratament şi-şi va reveni

-măsor temperatura dimineaţa

şi seara schimb lenjeria ori de
câte ori e nevoie

-îi pun comprese reci

-schimb lenjeria de pat

şi de corp ori de câte ori este
nevoie

-
ZIUA II -usoara deshidratare -pacientul sa se -se revine la alimentatie pe Administrez -pacientul consuma
si pligurie datorate hidrateze sis a se cale orala cu alimente usoare -ser fiziologic 1000ml alimente
varsaturilor alimenteze -se intocmeste un regim -glucoza 1000ml usoare,hipocalorice
-transpiratii reci corespunzator cu hipocaloric care sa respecte -osetron f3 conform regimului
-dificultate in a urma nevoile sale,sa fie alimente premise -algifenf3 prescris
regimul alimentar echilibrat nutritional -ii explic pacientului valoarea -sulcef 2g fl2 -intelege importanta si
din cauza lipsei de -sa inteleaga si sa calorica a alimentelor respecta regimul
cunoastere a respecte regimul -invat pacientul noi deprinderi somn destul de liniştit pe
valorilor nutritive ale alimentar de alimentatie rationala,de timpul nopţii
8 din 9
 alimentelor -sa inteleaga exercitiu fizic,de un mod de
-refuzul de a se importanta miscarii si viata sanatos -pacientul încearcă să se
alimenta din cauza a scaderii in greutate deplaseze singur
durerilor colicative -sa si recapete -încerc să-l determin să se
-usoara astenie mobilitatea fizica acomodeze cu spitalul, stau de -pacientul e curat şi
-pacientul sa vorbă cu el, încerc să fac linişte îngrijit
dobandeasca în salon
cunostinte si -este interesat de ceea ce
deprinderi noi -ajut pacientul să se ridice din îi spun şi încearcă să se
-sa constientizeze pat, fac câteva plimbări prin adapteze situaţiei
propria salon, stau de vorbă cu el şi îi
responsabilitate explic
inprivinta sanatati -ajut pacientul la efectuarea
toaletei personale îl ajut la
schimbarea lenjeriei de corp şi
de pat ori de câte ori este
nevoie
-îi spun noţiuni simple despre
boală (prevenirea şi tratarea
ei)

EVALUARE FINALA

In urma simptomelor acuzate,a examenelor clinice si de laborator si a ecografiei efectuate,pacientului I.A i se stabileste diagnosticul de colica
biliara,pacientul fiind internat in sectia de chirurgie pentru efectuarea mai multor investigatii si tratament corespunzator
Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandaridin partea medicului
-continuarea tratamentului medicamentos
-control periodic
-regim igieno-dietetic adecvat

9 din 9