1 O scurtă prezentare a problemei

Înțelegerea problemei este condiționată de un set minim de informații privind diferența dintre unitățile
publice și cele private. Ca explicațiile să fie mai ușor de înțeles voi utiliza exemplul spitalelor, reținând
însă că nu doar spitalele beneficiază de decontare serviciilor medicale de la CNAS[2]. Pentru început
merită reținute următoarele date (furnizate de CNAS în timpul consultărilor): numărul de paturi
contractate de CNAS cu unitățile publice: 112.401; nr. de paturi contractate cu unitățile private: 6763.

Într-o formă ultra-simplificată plata serviciilor medicale din banii publici este caracterizată de două
modele diferite:

1.1 Plata către unitățile publice de sănătate.

Menținându-ne la nivelul de simplificare inițial, putem considera că spitalele publice beneficiază de două
plăți generale pentru serviciile medicale[3]:

 Decontarea serviciilor medicale, realizată de CNAS.

După cum vom vedea, procedura decontării (condiționată de cea prealabilă a contractării) este aplicabilă
atât spitalelor publice cât și celor private, scurtele explicații date aici fiind aplicabile ambelor cazuri. Prin
decontare spitalele publice primesc niște sume de bani ce corespund serviciilor contractate și prestate,
[4] la tarifele prestabilite de Casă. Tarifele[5] de decontare sunt stabilite în mod unilateral de CNAS, ele
fiind dependente (în mare) de două variabile: sumele disponibile în FNUASS și totalul serviciilor estimate
a fi furnizate pentru anul în curs. Detalierea tarifelor suportă ajustări la condițiile reale, influențele unor
poli de presiune, intervenția unor interese etc. Principalul viciu al acestui sistem îl constituie faptul că
situației îi este aplicabilă regula „Stăpânul hapsân învață sluga hoață!”: în condițiile în care decontarea
serviciilor medicale nu este făcută la costurile reale unitățile sanitare (publice și private) încearcă diferite
soluții de „adaptare la sistem”.

 Plata creșterilor salariale. Deoarece este vorba de o situație specifică spitalelor publice, plata
creșterilor salariale necesită o scurtă prezentare.

În toamna anului 2015 Guvernul Ponta a început să înțeleagă[6] că este nevoie de o creștere a salariilor
lucrătorilor din sănătate. După câteva discuții s-a convenit o creștere cu 25% a veniturilor salariale

1. Cel mai important aspect: deoarece creșterea salariilor lucrătorilor din sănătate a fost asumată
ca politică de stat (cel mai important argument fiind stoparea migrației specialiștilor din
sănătate[7]), Guvernul a stabilit că ea va fi suportată de la bugetul de stat. Cu alte cuvinte, cele
două bugete care finanțează unitățile sanitare publice, cel al CNAS și cel al MS, beneficiau de o
creștere proporțională, dedicată finanțării creșterilor salariale, de la bugetul de stat. Mai mult
decât atât, s-a stabilit ca ea să facă subiectul unui capitol distinct numit transferuri…. Or, statul
 putea asuma o astfel de politică doar față de angajații din sectorul public, nu și față de cei din
sectorul privat.

1.2 Decontarea către unitățile private de sănătate

Decontarea serviciilor medicale către unitățile private de sănătate se face asemenea celei precizate la
punctul I.1 către unitățile publice: în baza serviciilor medicale contractate[10] și prestate. După cum
bănuiesc că ați înțeles deja, aceasta este singura plată pe care unitățile private o primesc de la CNAS
pentru serviciile contractate și prestate.

2.1 Care a fost soluția anterioară la această problemă

Soluția adoptată de Guvern la problema discriminării a fost introducerea plății suplimentare din partea
pacienților.[13] Prin plată suplimentară trebuie să înțelegem că unitățile private (aflate în contract cu
CNAS și în limita serviciilor contractate) ar trebui să beneficieze în acest sistem de tariful decontat de
CNAS + plata suplimentară din partea pacienților. Logic ar fi să numim coplată această plată
suplimentară. Doar că această denumire era deja utilizată în legea 95/2006 în cadrul unui sistem menit
să inhibe accesarea inutilă a serviciilor medicale publice. Din acest motiv s-a ajuns la soluția denumirii
acestei plăți suplimentare: contribuție personală. Deoarece în aceste cazuri este vorba de pacienți
asigurați, cărora le-a fost deja reținută contribuția la FNUASS, logic ar fi să o denumim contribuție
suplimentară.

Dreptul unităților private de a încasa contribuția pacienților suplimentar peste nivelul de decontare
acordat de CNAS a fost introdus în aprilie 2019[14] (printr-o Ordonanță de Urgență a Guvernului PSD)
sub forma alin. 2^1 – 2^5 la art. 230 din legea 95/2006[15]. Doar că intrarea în vigoare a acestor
prevederi a tot fost prorogată de toate guvernele de până acum, ultima prorogare (introdusă de OUG
20/2021) expirând la sfârșitul acestei luni (iunie 2021). Acesta este un detaliu foarte important
deoarece el evidențiază consecințele inacțiunii: dacă nu intervine o nouă prorogare vor fi de drept
aplicabile prevederile legale în discuție.

3.1.2 Eliminarea plafonului maximal al contribuției personale

După cum ne amintim deja, forma anterioară (singura care există deocamdată în lege) prevede
plafonarea contribuției personale la un nivel stabilit de CNAS.

3.2. Creșterea numărului paturilor din sectorul privat

Pentru rigoare trebuie să observăm că creșterea urma să se aplice la numărul de paturi din privat,
neavând un efect simetric egal (de scădere) asupra paturilor din sectorul public. Cu alte cuvinte,
creșterea nr. de paturi avută în vedere pentru sectorul privat ar fi de cca. 676 de paturi.
Care este efectul acestei creșteri a numărului de paturi pentru sectorul privat? Nu știm exact deoarece
guvernanții nu au ajuns încă să lămurească acest aspect. Dacă urmăriți declarațiile publice ale CNAS veți
constata o serie de bâlbâieli. Putem însă face câteva estimări, unele dintre ele cu o probabilitate foarte
mare.

De unde vor fi luate paturile suplimentare? Înțelegând, bănuiesc, că nu este vorba de niscaiva paturi
propriu-zise, ci doar de o unitate relativ abstractă[17] de măsură, putem continua prin a observa că sunt
posibile două soluții:

 În ipoteza în care numărul total de paturi (contractat de CNAS) rămâne identic, aceste paturi
vor fi luate de la spitalele publice. Poate fi relevant să reținem că există niscaiva variații există
între spitale în privința numărului de paturi contractate de-a lungul timpului. Însă, în această
ipoteză este vorba de un transfer al unui drept de contractare de la spitalele publice către
spitalele private. Din declarațiile Președintelui CNAS pare să reiasă că aceasta ar fi soluția. Dacă
le citim însă cu atenție putem observa că ele nu sunt însă coerente, deoarece oficialul în cauză
vorbește de un balans între paturile din public și privat, în condițiile în care de fapt proiectul de
OUG asumă o singură direcție de mișcare: o creștere cu (până la) 10% a paturilor din privat
(adică doar dinspre public către privat).

 În ipoteza în care numărul total de paturi (contractat de CNAS) crește cu numărul suplimentar
acordat unităților private, atunci (deoarece bugetul alocat rămâne același) singura soluție o
constituie reducerea nivelului de decontare. În această variantă toată lumea ar pierde.

Creșterea maximă a numărului de paturi contractate de spitalele private este relativ mică raportat la
numărul total de paturi: 676 de paturi înseamnă cca. 0,56% din numărul total de paturi. Dacă o privim
însă cu atenție putem constata că ea echivalează cu anularea dreptului de a contracta (adică cu
desființarea) unui spital public mare (aproape cu „desființarea” unui spital regional).

Dacă vom considera că polul de acțiune în favoarea creșterii numărului de paturi din privat este același
cu cel care a introdus prevederile din OUG 25/2020 atunci putem constata că există un intenționat
impact negativ asupra spitalelor publice deoarece aceasta nu este singura modificare care favorizează
spitalele private.

4 Introducerea contribuției personale  este o soluție etică?

Aparent da (a), însă nu în modalitatea aleasă de Guvern (b).

Voi încerca să-mi argumentez fiecare dintre părțile afirmației.

Soluția este aparent corectă.[18]

a.1 Argument costurilor reale

Una dintre cheile întregii povești o constituie costul real[19] al serviciilor medicale. Indiscutabil, nivelul
de decontare al serviciilor medicale asigurat de CNAS nu acoperă costurile reale ale spitalelor, fie ele
private ori publice. În consecință, diferența de cost este suportată fie în mod direct de pacienți
(contribuția suplimentară – ilegală până acum – în cazul spitalelor private; achiziția unor materiale și
medicamente în cazul spitalelor publice) sau indirect (scăderea calității actului medical).
Soluția logică o constituie decontarea serviciilor medicale la nivelul costurilor lor reale. Doar că sumele
colectate la bugetul CNAS (la care se adaugă sumele de la bugetul de stat, atât cele plătite Ministerului
Sănătății cât și cele care alimentează bugetul FNUASS) sunt insuficiente pentru a acoperi acest nivel al
costurilor. În linii generale există următoarele soluții de rezolvare a acestei probleme:

1. Creșterea încasărilor la bugetul FNUASS (prin creșterea nivelului de colectare, creșterea

contribuțiilor sau lărgirea bazei „de impozitare). Această soluție nu este îmbrățișată de actualul
Guvern, care și-a propus mai curând să reducă nivelul impozitării. (Reformularea soluției în
termenii unei probleme: veniturile noastre – din care plătim contribuția la FNUASS- sunt prea
mici, suntem prea puțini cei care plătim raportat la numărul beneficiarilor și, mai ales, prea
multă „economie gri”.)

2. Scăderea numărului de beneficiari, prin eliminarea scutirilor sau, mai curând, introducerea
principiului „cine scutește, plătește!” (la nivelul unei contribuții medii) ar fi a doua soluție. Ea
este extrem de impopulară, intrând de altfel în contradicție cu un interes general pentru
creșterea sănătății publice.

3. Eficientizarea serviciilor de sănătate. Are un impact potențial semnificativ, însă limitat.

Suplimentar, este în bună măsură împiedicată de politizarea spitalelor.

4. Reducerea serviciilor medicale decontate de CNAS dublată de introducerea

asigurărilor/plăților (contribuțiilor) complementare. Ea presupune decontarea serviciilor
medicale la nivelul costului lor real dublată de reducerea pachetului de servicii medicale
decontate. Diferența de servicii (cele nedecontate de CNAS) ar urma în această variantă să fie
suportată de pacienți (de evitat) sau prin intermediul asigurărilor complementare de sănătate (o
a doua asigurarea de sănătate, cu caracter voluntar, care să acopere diferența dintre ce asigură
CNAS și un anume standard de referință).