Investigații imagistice in urologie

Ținând cont de multitudinea de afecțiuni care pot determina hematurie, atât din
sfera urologică, dar nu numai, pentru a afla sursa de sângerare putem folosi practic orice
metodă investigațională imagistică de care dispunem. Poate singurul aspect de care trebuie
ținut cont în aflarea cauzei hematuriei este folosirea, inițial, a unor investigații simple, ușor
de efectuat, iar dacă diagnosticul rămâne încă ascuns se pot folosi metode de diagnostic mai
agresive, mai invazive și evident mai costisitoare

Ecografia
Este poate cea mai folosită metodă de diagnostic în urologie, încă din cabinetul de
consultații. Din ce în ce mai mulți chirurgi urologi sunt capabili să efectueze o ecografie de
rutină, cel puțin pentru început, orientativă. Ecografia poate vizualiza cu bună acuratețe
patologia renală, vezicală, prostatică, parțial ureterală și uretrală. De asemenea poate
evidenția patologia de vecinătate a tractului urinar, tumorală sau nu și care poate fi
generatoare indirect de hematurie. O ecografie abdominală poate pune în evidență o
patologie tumorală, spre exemplu hepatică, care poate fi expresia metastazei unui cancer
renal
Alături de ecografia standard trebuie să le menționăm și pe cele speciale, cum ar fi
peniană, testiculară sau transrectală. Toate acestea pot pune în evidență multiple patologii
în cadrul cărora, ca semn clinic, apare hematuria
Ca și metodă de investigație este ușor de efectuat, repetabilă, ieftină, nedureroasă,
non-invazivă. Daca ultrasonograful dispune de transductori diferiți (diverse frecvențe) și de
posibilitatea de imagini Doppler, cantitatea de informații pe care o oferă este uriașă. Trebuie
ținut cont că ecografia simplă nu este o investigație funcțională. Are un mare “dezavantaj”,
dacă putem spune așa. Fiind efectuată de către medic, calitatea și prezicia diagnosticului
depind în mod direct de măiestria și priceperea acestuia .
Ecografia are și limite: nu penetrează structurile osoase, calitatea imaginilor este
slabă în cazul când se interpune gaz între transductor și organul de interes, datorită
diferențelor extreme de impedanță acustică, adâncimea de penetrarea a ultrasunetelor este
mai mică la pacienții obezi și deci acuratețea imaginii mai scăzută și limita de rezoluție este
de 3 mm (nu poate detecta structuri mai mici de aceasta dimensiune) .

Radiografia reno-vezicală simplă

Este o investigație de rutină într-un serviciu de urologie, dar poate oferi informații
importante. De obicei se efectuează în cadrul urografiei intravenoase ca și prim film
radiologic. Patologia urologică de bază este evident cea litiazică, unde radiografia renală
directă își găsește utilitatea în peste 90% din cazuri. Nu poate detecta calculii de acid uric și
urați care sunt radiotransparenți. Radiografia reno-vezicală simplă poate aprecia poziția,
forma, contururile şi dimensiunile rinichilor, muşchii psoas, existența, localizarea, numărul şi
dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelul aparatului urinar, prezența eventualelor
calcificări renale, ureterale sau de la nivel vascular ori calcificările prostatice, malformațiile
congenitale sau afecțiunile primare ori secundare de la nivelul vertebrelor, a oaselor
bazinului, eventual a coastelor .
Orice imagine radioopacă aflată pe ariile de proiecție renale sau vezicală, precum și
pe traiectul ipotetic ureteral trebuie coroborată, pentru a confirma un diagnostic litiazic, ori
cu ecografia, ori cu o probă funcțională, de obicei cu urografia intravenoasă. Ceea ce vrem să
spunem de fapt este că nu orice imagine radioopacă situată, spre exemplu, pe partea
dreaptă, unde teoretic se găsește anatomic rinichiul, este obligatoriu o litiază renală. De
multe ori poate să fie un calcul în colecist.
Pe lângă patologia litiazică, cu mai mică acuratețe ce-i drept, radiografia reno-vezicală
simplă poate sugera un rinichi tumoral, un chist hidatic cu membrană calcificată, o tumoră
vezicală calcificată sau un corp străin vezical, dar, întotdeauna aceste condiții se vor proba cu
investigații suplimentare.

Urografia intravenoasă
Este încă o investigație de bază în practica urologică curentă. Este o probă
funcțională, ușor de efectuat, radiantă, care oferă informații importante asupra tractului
urinar sau expresia asupra acestuia a patologiei organelor de vecinătate. Nu se efectuează la
bolnavii cu intoleranță la iod, în caz de insuficiență renală acută sau cronică în fază de
retenție azotată sau la femeile însărcinate. De menționat este faptul că nu este indicat a se
efectua la bolnavii aflați în plină colică renală, deoarece oferă puține date secretorii și
excretorii despre rinichiul în suferință.
Tehnica constă în injectarea unei substanțe de contrast, de obicei pe bază de iod,
intravenos, substanță care se va excreta total prin tractul urinar. Expunerile radiologice se
efectuează la anumite intervale de timp, pentru a investiga cele două funcții ale rinichiului și
aparatului urinar inferior, respectiv secreția și excreția.
Cu ajutorul acestei investigații se pot aprecia multiple patologii urinare si care pot
determina hematurie, cum ar fi: litiaza renală, ureterală sau vezicală (vizualizare directă a
calculului, semnul mantalei), tumori renale care pot amputa sau împinge porțiuni din căile
urinare superioare, tumori uroteliale renale, ureterale sau vezicale prin defecte de umplere,
hidronefroză congenitală (sindrom de joncțiune pielo-ureterală) sau secundară unui obstacol
(litiazic, tumoral, infecțios etc), malformații ale aparatului urinar (rinichi în potcoavă sau
sigmoid, rinichi unic congenital, duplicitate reno-ureterală completă sau incompletă). De
menționat este diagnosticul imagistic al tuberculozei urogenitale prin urografie intravenoasă,
aceasta fiind boala care are cel mai variat aspect imagistic, probabil dintre toate patologiile
cunoscute.
De asemenea, prin intermediul urografiei i.v. se poate aprecia răsunetul asupra
tractului urinar datorat diverselor boli de vecinătate sau se pot diagnostica per primam alte
afecțiuni ale pacienților. Amintim aici fibroza retroperitoneală care medializează ureterele,
diverse formațiuni tumorale digestive, retroperitoneale, ginecologice care pot împinge sau
infiltra organele urologice și care pot duce la nefuncționalitatea unui rinichi etc.
Un rol important al urografiei iv este și acela să zicem, de control. În cadrul multor
intervenții urologice trebuie să apreciem funcționalitatea și integritatea tractului urinar. Lista
intervențiilor este lungă, dar menționăm câteva în scop didactic: după cistectomie radicală
cu derivație urinară de tip Bricker sau cu neovezică de substituție ortotopică și nu numai,
după o enterocistoplastie de augmentare pentru o tuberculoză vezicală, după cura
chirurgicală a unui sindrom de joncțiune pielo-ureterală, atunci când există o suspiciune de
fistulă urinară la orice nivel după o intervenție urologică (fuzarea substanței de contrast în
afara arborelui urinar) sau pur și simplu pentru aflarea funcționalității unui rinichi unic
chirurgical după o nefrectomie.

Pielografia anterogradă
Este o tehnică radiologică minim intervențională, care se realizează prin introducerea
substanței de contrast direct în sistemul pielocaliceal, fie prin crearea unui traiect de
injectare prin puncție (ghidaj ecografic), fie printr-un tub de nefrostomie deja existent. Sub
control fluoroscopic se urmărește opacifierea sistemului pielo-caliceal şi a ureterului *5, 6+.
De obicei metoda este folosita atunci când pielografia retrogradă nu se poate realiza,
din diverse motive și poate evidenția o patologie renală sau ureterală, de obicei obstructivă
(spre exemplu o stenoză ureterală strânsă cu hidronefroză secundară) .
Ureteropielografia retrogradă (UPR)
Constă în cateterizarea unuia sau a ambelor orificii ureterale pe cale cistoscopică cu
ajutorul unor sondițe ureterale prin care se injectează substanță de contrast. Sub control
fluoroscopic se urmărește ascensionarea substanței de contrast pe ureter către rinichi,
retrograd.
Deși comportă riscurile contaminării infecțioase a tractului urinar superior, manevra
este totuși mai la îndemână, mai ușor de efectuat și cu mai puține complicații decât
pielografia anterogradă. Prin intermediul ureteropielografiei retrograde se pot pune în
evidență diverse patologii urologice care pot determina hematurie micro sau macroscopică.
Dintre acestea enumerăm calculi ureterali, stenoze ureterale, tumori ureterale sau pielice,
leziuni tuberculoase sau renale, sindrom de joncțiune pielo-ureterală etc.

Cistografia
Se realizează prin opacifierea vezicii urinare cu ajutorul unei substanțe de contrast
iodate. Face parte ca și timp imagistic din urografia intravenoasă sau se poate realiza ca
atare, fie prin cateterizare uretro-vezicală și se numește cistografie retrogradă, fie prin
intermediul unui tub de cistostomie suprapubiană, montat în prealabil, situație când este
anterogradă.
Realizată ca și timp final al urografiei intravenoase, cistografia poate fi premicțională
sau postmicțională și urmărește în principal patologia tractului urinar inferior de sub colul
vezical, în speță patologia prostatică. Prezența substanței de contrast postmicțional la nivel
vezical într-o cantitate semnificativă apare în toate bolile subvezicale ce pot determina
sindromul LUTS.
Când se efectuează de sine stătătoare, cistografia retrogradă/anterogradă are scop
evidențierea unei patologii uretrale, vezicale sau prostatice, dar de multe ori, neașteptat
putem descoperi prin intermediul acestei investigații un reflux vezico-ureteral. Ca și
investigație radiologică este foarte utilă pentru a aprecia integritatea pereților vezicali întrun
traumatism suprapubian sau postoperator, după adenomectomie transvezicală dar mai
ales la suprimarea sondei uretro-vezicale după prostatectomia radicală retropubică
(verificarea etanșeității anastomozei uretro-vezicale).
În manieră anterogradă se efectuează doar dacă abordul retrograd este contraindicat
sau a eșuat. Spre exemplu, într-un traumatism perineal cu ruptură de uretră se montează
direct cistostomă suprapubiană prin care se poate introduce substanța de contrast ce se
poate opri sau extravaza la un anumit nivel uretral, punând în evidență leziunea.

Uretrografia
Este o investigație radiologică ce presupune opacifierea uretrei cu ajutorul unei
substanțe de contrast. Poate fi efectuată ca atare, prin cateterizare retrogradă sau poate fi
un timp radiologic al cistografiei. Se folosește în general pentru patologia uretrală, mai ales
în cazul stricturilor de uretră, dar, nu de puține ori, incidental se pot diagnostica tumori
uretrale sau prezența de corpi străini.

Tomografia computerizată
Este poate una dintre cele mai utile investigații imagistice ale aparatului urinar și în
multe patologii a devenit metoda de elecție în diagnosticul paraclinic. Cu ajutorul substanței
de contrast și a tehnicii multislice tomografia computerizată poate realiza reconstrucții
tridimensionale a imaginilor achiziționate și oferă informații extrem de importante, mai
fidele decât oricare altă metodă de investigație imagistică. Inclusiv în patologia litiazică, CT a
devenit metoda de primă intenție în diagnostic, surclasând de departe investigații ca
urografia intravenoasă.
Efectuată în ideea descoperirii unei boli urologice, tomografia poate decela orice
patologie de organ, de sub diafragm și până în pelvis, cu condiția să fie interpretată de un
ochi experimentat. Această afirmație are semnificație spre exemplu în contextul hematuriei
apărute printr-o patologie de vecinătate (tumori genitale, abdominale, intestinale,
retroperitoneale etc) și care ar scăpa altor tipuri de investigații.
Contraindicații ale acestei metode imagistice sunt puține, asemănătoare celor care
presupun injectarea de substanță de contrast. Astfel, nu se poate efectua la persoanele
alergice la iod, celor cu insuficiență renală sau femeilor însărcinate .
Tomografia computerizată poate evidenția majoritatea tipurilor de calculi (excepție
cei din indinavir - care sunt rarisimi), poate aprecia cu exactitate mărimea lor, poziția,
numărul, efectul pe care îl au asupra tractului urinar (hidronefroze secundare, colecții
purulente de stază etc).
Per ansamblu, indicațiile CT sunt următoarele:
- Tumorile aparatului urinar de orice tip și la orice nivel (stadializarea acestora;
prezența sau absența bolii ganglionare în contextul neoplazic și poate orienta tratamentul
chirurgical)
- Traumatismele aparatului urinar (indicație de elecție cu substanță de contrast
pentru a se vizualiza extravazarea acesteia; se poate efectua CT în dinamică pentru
evaluarea unui hematom renal post-traumatic, evoluția acestuia și stabilirea indicației
chirurgicale, în context clinic)
- Patologia litiazică (în colica renală spre exemplu)
- Patologia infecțioasă a aparatului urinar (specifică sau nespecifică;
tuberculoza urogenitală, chiste hidatice, abcese, flegmoane, pielonefrite acute, cronice,
xantogranulomatoasă, emfizematoasă etc)
- Malformațiile renale (de număr, de poziție etc)
- Anomaliile congenitale ale oricărui organ urinar sau genital
- Hidronefrozele (congenitale sau dobândite; CT poate aprecia calitatea și
funcționalitatea parenchimului renal restant)
- Patologia vasculară renală și evaluarea pediculului renal (stenoză de arteră
renală, coroborat cu date clinice; compresie vasculară renală; pedicul vascular multiplu;
hartă vasculară arterială sau venoasă în funcție de timpul achiziției de imagini atunci când se
urmăresc intervenții chirurgicale conservatoare, de reconstrucție sau pregătire în vederea
transplantului renal)

Rezonanța magnetică
Reprezintă o altă investigație extrem de utilă a aparatului urinar. Este bine de știut că
nu este superioară sau inferioară tomografiei computerizate, ci se completează reciproc. De
asemenea, nu trebuie făcută greșeala de a crede că oricare dintre aceste investigații au
caracter diagnostic absolut. Există situații, în cadrul diagnosticării imagistice a unei
hematurii, când aceste două investigații nu aduc nici o informație
Avantajele rezonanței magnetice sunt reprezentate, pe lângă indicațiile specifice
efectuării acesteia, de acele situații în care CT nu se poate efectua. Datorită calității și
proprietăților substanței de contrast folosite în cadrul RM, aceasta poate fi efectuată și la
pacienții alergici la iod, în contextul existenței unei insuficiențe renale sau chiar la pacientele
gravide, cu precauție.
Indicațiile efectuării rezonanței magnetice sunt sintetizate astfel:
- Patologia tumorală benignă sau malignă a tractului urinar
- Anomaliile congenitale urogenitale
- Nefropatiile obstructive
- Boli chistice renale (oferă o descriere superioară comparativ cu CT)
- Tumorile uroteliale (mai ales ureterale sunt mai bine vizualizabile și
caracterizate prin RM)
- Evaluarea pediculului renal (superioară examinării CT)
- Evaluarea grefonului renal
- Examinarea țesuturilor moi (indicație princeps pentru RM)
Prin injectarea substanței de contrast (gadolinium) se pot efectua, acolo unde se
impun, angio-RM sau uro-RM (urografie prin RM), imagini care sunt net superioare atât
angiografiei directe sau urografiei intravenoase clasice, mai ales că există posibilitatea
reconstrucției tridimensionale a imaginilor.

PET-CT
Are indicații limitate în practica urologică, nefiind o investigație de rutină. Adevărata
justificare a efectuării tomografiei PET se găsește în acele cazuri când, postoperator se
dorește a se afla existența unei recidive tumorale sau a unei metastaze, la distanță de
momentul intervenției chirurgicale și care nu poate fi dovedită prin alte metode
investigaționale.

Aortografia și cavografia
Sunt investigații invazive care urmăresc diverse patologii sau anomalii vasculare și
care pot fi generatoare de hematurie. O dată cu apariția CT sau RM, aceste investigații și-au
pierdut din valoarea pe care o aveau în trecut.

Scintigrafia
Este o investigație care presupune injectarea unei substanțe care conține un izotop
radioactiv ce are tropism pentru anumite țesuturi. Din punct de vedere urologic,
semnificative sunt scintigrafia renală și cea osoasă. Hematuria ca atare nu putem spune că se
poate diagnostica prin aceste investigații, ci doar se poate justifica în contextul existenței
unei patologii deja diagnosticate. Spre exemplu, dacă bolnavul are leziuni osoase tumorale și
prezintă hematurie, categoric ne putem gândi la un cancer de prostată *5, 6+.
Radiografia pulmonară
Reprezintă o investigație complementară în urologie, obligatorie în contextul unei
patologii neoplazice urinare și poate decela metastazele pulmonare ale unui cancer vezical
sau renal, spre exemplu.