CURS NR.

1 – NURSING IN BOLI INFECTIOASE

NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologia studiază bolile cu răspândire mare în populaţie, studiază cauzele şi modul de răspândire
ale acestora în mediul extern.
Iniţial, epidemiologia a fost aplicată numai la bolile infecţioase, dar astăzi conceptul de epidemiologie se
aplică şi la bolile neinfecţioase, cu largă răspândire în colectivitate.
în cadrul acestei teme ne vom referi numai la epidemiologia bolilor infecţioase.
în vorbirea curentă, noţiunea de boală infecţioasă aproape se suprapune celei de contagioasă, deoarece
multe din bolile infecţioase sunt contagioase, adică pot fi transmise, pe diverse căi, de la om la om sau de la
animal la om (zoonoze). De aceea, în practică, adesea se vorbeşte de boli infecto-contagioase.

I. FACTORI EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI

Aşa cum s-a învăţat la materia de specialitate „Boli infecto-contagioase" sunt trei factori epidemiologici
principali:
1.izvorul (sursa) de infecţie
2.căile de transmitere
3.masa receptivă
1. Izvorul de infecţie - îl constituie organismele vii (om, animale, artropode) în care pătrunde agentul
patogen şi se multiplică, eliminându-se pe diferite căi.
Eliminarea agenţilor patogeni de la omul bolnav, convalescent, purtător cronic se face prin:
- secreţii nazofaringiene şi spută (în scarlatină, difterie, tuse convulsivă, rujeolă etc.)
- vărsături
- materii fecale (hepatite de tip A şi E; febră tifoidă, dizenterie etc.)
- urină (febră tifoidă etc.)
- secreţii genitale, lichid seminal (boli venerice, SIDA)
- sânge (hepatita virală B, C şi D, SIDA, malaria etc.)
- secreţii purulente (piodermite etc.)
Animalele pot elimina germenii prin:
- dejecţii (salmonella)
- urină (leptospire)
- salivă
- lapte (B.K., unii streptococi şi stafilococi)
- sânge
- carne
 - piele (etc.)
2. Calea de transmitere în bolile infecţioase este de două feluri:
a) directă şi b) indirectă
a) Transmiterea directă se poate produce prin contact nemijlocit între persoana receptivă şi eliminatorul
de germeni sau prin contact direct cu produsul infecţios (infect produse prin sânge - SIDA, HBV).
b) Transmiterea indirectă se poate produce prin intermediul unor elemente dil mediul extern (apă, aer,
sol, alimente, obiecte etc.) sau prin agenţii vectori (muşte, gândaci, purici, păduchi, ţânţari, căpuşe).
Calea de transmitere a fost folosită drept criteriu pentru clasificarea bolile contagioase astfel:
- boli transmise prin contact direct
- boli aerogene
- boli digestive
- boli transmise prin vectori
3. Masa receptivă
Prin masă receptivă se înţelege totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care prezintă imunitate faţă
de o anumită boală infecţioasă. O boală nu poate să apară dec la receptivi. Opusul receptivităţii este starea de
rezistenţă faţă de îmbolnăvire. Aceas* rezistenţă este naturală sau artificială (prin imunizări). Aceasta ne
arată important practică pe care o prezintă mijloacele de combatere a bolilor contagioase pr imunizarea
populaţiei, adică modificarea artificială a stării imunologice.
Imunitatea organismului poate fi:
- imunitate congenitală (prin naştere)
- imunitate dobândită - care poate fi naturală (ca urmare a unei îmbolnăviri) sau artificială (creată prin
vaccinare).

II. FACTORI EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI

- factori naturali - meteoclimatici

- casnici
- geografici
- telurici
-factori economico-sociali (locuinţa, alimentaţia, condiţiile de muncă, rozătoarei marile calamităţi,
cultura sanitară).

III. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESELOR EPIDEMIOLOGICE

Sporadicitatea = apariţia unui număr redus de îmbolnăviri în populaţie. Epidemia = izbucnirea aceleaşi
boli la un număr mai mare de persoane dintr-o regiune şi care au, cel puţin la început, o sursă comună de
infecţie. Boli cu mare contagiozitate: gripa, varicela, tuşea convulsivă, hepatita, dizenteria etc). Endemia
= acea situaţie particulară în care o boală se află în mod permanent
în anumite teritorii (scarlatina, tuşea convulsivă, hepatita) Pandemia = boală infecţioasă care se extinde
pe un teritoriu foarte mare (ţară, continent, toată lumea - de exemplu: gripa, holera).

După calea de transmitere epidemiile pot fi:

hidrice (cu o creştere rapidă a numărului de cazuri)
-alimentare (cu izbucnire bruscă la totalitatea consumatorilor şi cu sfârşit, de asemenea, brusc)
- prin vectori
- de contact - apar, în general, sub formă de cazuri sporadice (de exemplu bolile transmise pe cale
sexuală).

AGENŢII INFECŢIOŞI

Microorganismele patogene care produc boala infecţioasă sunt foarte numeroşi şi )ot fi încadraţi în
următoarele grupe:
Bacterii

Coci:
stafilococi, streptococi, pneumococi, meningococi, gonococi Bacili:
b. difteric, b. cărbunos (b. anthracis), Escherichia coli (colibacili), Shigella (b. dizenterie, salmonella (b.
tific); Klebsiella, Proteus, b. piocianic, brucella, hemofili, Bordettela pertussis, Clostridium (b. tetanic, b.
Botulinic). Spirili:
leptospire, treponema (T. pallidum) Micobacterii:b. Koch

Virusuri

Virusuri ADN
- hepatitic, rujeolic, rabic, variolic, herpeto-virusuri, adenovirusuri (agenţi ai infecţiilor respiratorii),
poliomielitic, Coxsackie, v. gripal, HIV etc.

Rickettsi

R. prowazekii; R. Quintana („febre exantematice": tifosul exante-matic, febra Q, febra butonoasă)

Fungi (ciuperci)

Candida (albicans) Actinomyces Histoplasma Nocardia

Protozoare

Giardia lamblia
 Trichomonas vaginalis
Plasmodium (malarie)
Entamoeba histolitica (dizenteria amibiană)
Trypanosoma (boala somnului)
Toxoplasma (afectează ţesuturile profunde)

Metazoare

Trichinela spiralis (trichineloza)

Micopiasme

M. pneumoniae (pneumonie atipică)

Chlamidii

Chlamidia Trachomatis
(trahomul = conjunctivita granuloasă; limfogranulomatoza benignă = b. Nicolas-Favre)

APĂRAREA ORGANISMULUI FAŢĂ DE INFECŢII

Organismul se apără faţă de agenţii infecţioşi care îl înconjoară, prin diferite mijloace specifice şi
nespecifice.
Capacitatea normală a organismului de apărare faţă de infecţii se numeşte: rezistenţa faţă de infecţie.
Această rezistenţă naturală poate fi întărită prin imunizarea activă (vaccinări) şi imunizare pasivă (seruri,
imunoglobuline).
Mijloacele nespecifice şi specifice prin care se apără organismul sunt: $ Bariera anatomică
(tegumentele şi mucoase/e)
Tegumentele şi mucoasele constituie o barieră naturală faţă de agenţii infecţioşii
prin:
- integritate anatomică
- acţiune de autosterilizare prin: căderea stratului celular superficial
- prin pH-ul acid al pielii (între 3 şi 5)
- prin pH-ul acid al secreţiilor (aciditatea sucului gastric)
- prin pH-ul secreţiei vaginale
- prin pH-ul acid al urinii Mucoasele se mai apără şi prin prezenţa de:
- mucus
- cili
 - lizozim - enzima conţinută în lacrimi, cu acţiune bactericida Fagocitele circulante şl
fixe
Fagocitele circulante şi fagocitele fixe, tisulare, încorporează şi distn microorganismele patogene.
• Sistemul complement
Sistemul complement este compus dintr-un grup de 18 proteine (după date mai noi în număr de 25)
existente în plasmă, în mod normal inactivate. în caz de activare a acestora prin anumiţi factori umorali, se
conferă sângelui o anumită putere bactericida.
• Limfokine (Cytokine)
Limfokinele (Cytokinele) sunt produse polipeptidice sau mici proteine sintetizate în special de limfocite.
Aceste cytokine fac parte din apărarea antiinfecţioasă (nespecifică). Din lista acestora face parte şi
interferonul care poate fi produs în mod natural în organism de celulele infectate cu virusuri (în special
limfocite) sau prin acţiunea endotoxineior bacteriene precum şi prin acţiunea altor substanţe numite
inductori de interferon.
Interferonii pot fi produşi şi in vitro.
• Sistemul imun
Un rol important în apărarea antiinfecţioasă îl are sistemul imun cu cele două componente ale lui
reprezentate prin două tipuri de limfocite: limfocite B şi limfocite T.
Limfocitele B = prin diferenţierea limfocitelor B în celulele mature (plasmocite) secretă anticorpi, sub
formă de imunoglobuline (Ig) asigurând imunitatea umorală. Celulele mature (plasmocitele) sunt activate
de variaţi factori (virusuri, antigene icteriene etc.) şi produc cinci tipuri de imunoglobuline : IgG; IgM; IgA;
IgD; IgE.
Limfocitele T = asigură imunitatea celulară
Ca origine, ele provin (ca şi limfocitele B) din măduva osoasă, după care, însă, ¡ung în timus unde se
diferenţiază şi se specializează în anumite activităţi cu funcţii | rol imunoreglator, rol citotoxic.
Limfocitele cu rol imunoreglator se împart în mai multe tipuri: limfocite T 4, Te, ifocite T citotoxice etc.,
celule ucigaşe (limfocite T Killer).
Limfocitele T4
Rolul acestora este de a stimula limfocitele B în formarea de anticorpi. Prin distru-irea limfocitelor T 4 - în
cazul infectării lor cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) -produce imunodepresie profundă (foarte
pronunţată în SIDA).
Limfocitele T8

Acestea asigură homeostazia sistemului imun.

DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECŢIOASE

Stabilirea diagnosticului în patologie, se bazează pe trei grupe principale de date:

1. epidemiologice
 2. clinice (manifestări de dependenţă)
3. de laborator
1. DATE EPIDEMIOLOGICE

Ancheta epidemiologica
Ancheta epidemioiogică trebuie să stabilească: • izvorul de infecţii. Se pun întrebări:

- dacă au existat cazuri de îmbolnăviri în ultima vreme şi ce anume

- dacă a vizitat sau a primit vizita unor persoane bolnave
- dacă a făcut deplasări
- dacă la locuinţa sa există animale: câini, pisici, rozătoare, porci
- calea de transmitere
- dacă a consumat vreun aliment în comun cu alte persoane şi acelea au prezentat semne de boală
- dacă a fost în contact direct cu vreun bolnav cu leziuni ale pielii
- dacă a manipulat obiecte care ar fi putut fi contaminate (lână, piei de animal bolnav)
- dacă a observat prezenţa unor muşte
dacă a făcut tratament parenteral în ultimele 6 luni (pentr_ hepatita virală B)

- starea imunoiogică

- dacă a mai suferit de boli infecţioase (de care şi când)

- dacă a făcut vaccinări (pentru ce boli şi când)

DE REŢINUT:

Se vor avea în vedere şi factorii epidemiologici secundar vârsta, profesiunea, condiţiile de muncă, starea
locuinţei etc. precum şi factorii climatici (situaţia geografică, sezonul).

2. DATE CLINICE

Manifestări de dependenţă
(Semne şi simptome în bolile infecţioase)

Bolile infecţioase - în afară de faptul că sunt uşor transmisibile de la un individ altul, se caracterizează şi
prin faptul că au o evoluţie clinică ciclică, în me asemănătoare.
Această evoluţie clinică cuprinde mai multe perioade distincte: -perioada de incubaţie = intervalul de timp
din momentul pătrunderii
microbului"! organism şi până la apariţia primelor simptome.
- perioada de debut = apar primele semne de boală
 - perioada de stare = desfăşurare a întregii simptomatologii a bolii -perioada de convalescenţă =
regresiunea simptomelor; perioada de vindeca organismului.
DE REŢINUT:

în perioada de stare toate manifestările de dependenţă ajung la apogeu, fiind prezente:

- unele simptome infecţioase generale
unele simptome caracteristice unor boli sau grupe de boli

Vom putea întâlni în această fază urmatoarele sindroame:

Sindromul febril

Apar curbe termice caracteristice unor boli infecţioase, astfel există:

a. Febra continuă - temperatura este ridicată 39°-40° C, cu mici variaţii între dimineaţă şi seară, de 0,5°-1°
C (febra tifoidă, tifos exantematic, pneumonie etc.)
b. Febra remitentă - caracterizată prin oscilaţii febrile mai mari între 37° şi 39° C, fără ca temperatura
minimă să scadă sub 37° C
(infecţii supurative - stafilococii, streptococii)
c. Febra intermitentă - cu oscilaţii foarte mari ale temperaturi 36,5°-40° C survenind zilnic sau cu perioade
afebrile de
una-două zile între accesele febrile (malarie, septicemii etc.). în acest tip de febră, temperatura minimă
atinge valorile normale.
d. Febra recurentă - avem perioade febrile cu temperatură continuă (39°-40° C) de patru-şase zile intercalate
de perioade
afebrile de aceeaşi durată.
e. Febra ondulantă - perioade febrile în care temperatura urcă încet şi se menţine în platou - 38°-39° C -
timp de 7-10 zile,
scade în liză şi după o perioadă afebrilă, unda febrilă se repetă (bruceloza).
f. Febra de tip invers - temperatura minimă se înregistrează seara, iar temperatura maximă dimineaţa
(tuberculoza pulmonară)
PRECIZARE:

• în cadrul sindromului febril (unde febra este simptomul principal) apar şi alte tulburări (manifestări de
dependenţă):
• Astenie, inapetenţă, greaţă, cefalee, ameţeli, herpes labial, convulsii (frecvent la copii), delir
• Tulburări - ale metabolismului

- ale aparatului cardiovascular, renal, respirator

- ale funcţiilor secretorii şi excretorii
 • în timpul sindromulului febril se produce o creştere exagerată a proceselor de ardere cu nevoie crescută
de oxigen şi o creştere a eliminării de bioxid de carbon, ceea ce explică polipneea.
• Perturbarea metabolismului hidroelectrolitic - duce la:
- deshidratare
- tulburări în echilibrul acido-bazic (acidoza metabolică)
• Paralel cu creşterea temperaturii - se produce o
tahicardie.
Există unele boli unde nu există această concordanţă ci se constată o bradicardie relativă (ex. febra tifoidă).

Sindromul infecţios şi meningian

- febra înaltă 39°-40° C; frisoane

- vărsături
- cefalee
- hiperestezie cutanată
- fotofobie
Caracteristic pentru sindromul meningian sunt semnele de contractură musculară:
- rigiditatea cefei (rezistenţă la încercarea de flectare a capului)
- uneori - opistotonus
- atitudine de „cocoş de puşcă"
- semnul Kernig (incapacitatea pacientului de a întinde picioarele complet; flexia trunchiului duce la flexia
reflexă a genunchilor)
-semnul Brudzinscki (flectarea capului duce la flexia reflexă a genunchilor)

Sindromul encefalitic

- semne de infecţie generală cu: febră mare 39°-40° C, frisonete ameţeli, vertij, curbatură
- semne corticale: agitaţie, delir, halucinaţii, somnolenţă profundă, deseori stări convulsive, stare
semicomatoasă sau comatoasă

Sindromul eruptiv

Manifestări cutanate (exantem):

- macule, papule, vezicule, pustule, bule, peteşii hemoragice icter etc.
Mai întâlnim leziuni secundare: scuame, cruste, ulceraţii, cicatric pigmentaţii.
Alte manifestări: masca Filatov (în scarlatină), facies plângăreţ (' rujeolă), masca hepatică etc.
Modificări la nivelul mucoaselor (enantemul buco-faringian etc.) Se observă:
- modul de distribuţie a erupţiei (generalizată, dar respectare: anumite regiuni)
- dinamica erupţiei (cum şi unde apare? dacă lasă urme?)
 Sindromul gastro-intestinal
Tulburări de tranzit intestinal:
- vărsături
-diaree (apoasă, mucoasă, muco-sanguinolentă etc.)
- tenesme
Alte manifestări de dependenţă
într-un grup important de boli (scarlatină, difterie etc):
• angine de diferite aspecte în alte boli (gripă, rujeolă etc):
• fenomene catarale ale căilor respiratorii superioare.
Semne din partea aparatului circulator
Poate apărea:
• colapsul periferic:
- prin pierderi de apă (vărsături, diaree, transpiraţii)
- prin pierderi masive de sânge (septicemii post-partum sau post-abortum)
- prin acţiunea toxică asupra sistemului nervos central a diferitelor substanţe medicamentoase
- prin acţiunea unor toxine microbiene (toxiinfecţii alimentare, dizenterii etc.)
• simptomele colapsului periferic:
- hipotensiune, hipotermie, tegumente palide - galben pământiu, cianoza extremităţilor, puls foarte
accelerat
DE REŢINUT:

Complicaţia severă şi frecventă a bolilor infecţioase este şocul infecţios. Acesta se poate produce prin
acţiunea directă a microbilor şi/sau a toxinelor microbiene. Ca urmare a unui act terapeutic poate să apară
şocul transfuzional sau anafilactic.

3. DATE DE LABORATOR
Examenul bacteriologic
Punerea în evidenţă a agentului cauzal se face din diferite produse:
- din sânge, umori
- din produse patologice: secreţii (spută, secreţie faringiană, secreţie uretrală etc), în exsudate (pleural,
articular), în puroi
- din produsele de eliminare ale organismului: fecale, urină, vomismente etc.
Frotiu
Agentul cauzal poate fi pus în evidenţă prin trei procedee: - examen direct la microscop prin frotiu din
materialul recoltat
Culturi
- culturi - însămânţarea produsului pe mediul de cultură: hemo-cultură, urocultură, coprocultură,
bilicultură, medulocultură (măduvă osoasă) etc.
Inoculare
- inocularea la animale. Când agentul patogen nu poate fi identificat nici prin frotiu, nici prin culturi,
se recurge la inocularea animalelor de laborator: şoareci, şobolani, cobai, iepuri etc.
Analiza simptomelor prezentate de animal, a leziunilor anatomopatologice constatate la
necropsie precum şi izolarea microbului din viscerele lui permit precizarea diagnosticului.
Examenul serologic (reacţii de imunitate)
Punerea în evidenţă a anticorpilor specifici din serul bolnavului se face prin: - reacţii de aglutinare (Widal
în febra tifoidă, Weil Felix în tifosul exantematic)
- reacţii de precipitare
- reacţii de neutralizare, hemaglutinare (r. Hirst în viroze)
- reacţii de fixare a complementului (sifilis) etc. Metode imunoenzimatice: ELISA şi RIA.
Alte reacţii de imunitate

Alături de metodele serologice anticorpii pot fi puşi în evidenţă şi din diferite umori (LCR, lichid pleural,
lichid articular etc.) şi chiar
în urină, fecale şi piele.
Reacţiile cutanate

Reacţia Schick se utilizează pentru determinarea receptivităţii faţă de difterie. Tehnica:

- se injectează în grosimea pielii de pe suprafaţa anterioară a antebraţului drept 0,2 ml toxină difterică. Se
face cu martor la antebraţul opus 0,2 ml toxină difterică inactivată. Rezultatul se citeşte după 48 ore.
Dacă persoana este imună faţă de toxina difterică atuna anticorpii antidifterici din organismul lui vor
neutraliza toxina injectată în piele şi în acest caz nu se va produce nici manifestare locală. Reacţia este
negativă.
Dacă în locul inoculării toxinei se produce o congestie locali cu edem cu un diametru de 20 mm - reacţia
este pozitivă. Aceasta indică receptivitatea organismului faţă de difterie.
Reacţia Dick se utilizează pentru determinarea receptivităţi faţă de scarlatină.
Ca antigen se utilizează 0,2 ml toxină de streptococ scarla-tinos. Se face cu martor la antebraţul opus.
Rezultatul se citeşte după 18 ore. Reacţie pozitivă = un eritem sau un infiltrat cu un diametru cel puţin 1 cm.
Reacţia Schuitz-Charlton se utilizează pentru diagnosti rea scarlatinei.
Această reacţie utilizează anticorpi în loc de antigen. Se injectează 0,2 ml ser antiscarlatinos, antitoxic, stn
intradermic - într-o regiune unde exantemul scarlatinos este accentuat.
împrejurul injecţiei, antitoxinele, neutralizând toxina strepto-cocică, exantemul se va stinge.
Intradermoreacţia Mantoux, pentru diagnosticul tuberculozei se execută cu tuberculină purificată PPD.
Se dezinfectează tegumentul în treimea mijlocie a feţei anterioare a antebraţului.
Din tuberculină doza 1 se injectează intradermic 0,1 ml până la apariţia unui edem „coajă de portocală" cu
diametrul de 5 mm care persistă cea 10 minute. Se citeşte la 72 ore. Reacţie pozitivă = eritem infiltrat de
minimum 5-10 mm. Ea indică o hipersensibilitate faţă de toxina bacilului tuberculozei aflat în organism.
Dacă rezultatul este dubios sau negativ se va repeta cu doza a ll-a la 15 zile.
Analize
complementare
Examene curente:
- hemoleucograma, VSH, glicemie, ureea sanguină, examenul urinei, examenul LCR, probe funcţionale
hepatice, examenul radiologie, ex. electrocardiografie, ex. coprologic
DE REŢINUT:

-în numeroase infecţii se produce o creştere a numărului leucocitelor. Există, însă, o serie de boli
infecţioase care se caracterizează prin leucopenie: febra tifoidă, în viroze (la începutul bolii).
- Creşterea eozinofilelor - semn frecvent în scarlatina. Absenţa lor are o valoare diagnostică în
febra tifoidă.
- Prezenţa plasmocitelor - semn caracteristic pentru rubeola.
- Limfocitoza foarte ridicată - caracteristică în tuşea convulsivă.
- VSH-ul creşte în: septicemii, în boli cu etiologie bacte-i riană (pneumonie, meningită
cerebrospinală epidemică), în
timp ce, în alte boli VSH-ul este scăzut: gripă, hepatita epidemică, parotidita epidemică etc.
- LCR este clar în meningitele virotice şi este purulent în cele bacteriene.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

Ce trebuie să ştim înainte de recoltare?

- să informăm pacientul: - ce se recoltează?
- de unde? (adică în ce loc se află agentul microbian)
- de ce?
- cum se recoltează?
- când?
- când parvine rezultatul?
- să respectăm măsurile de asepsie
- să respectăm regulile generale şi particulare pentru fiecare analiză ~ să recoltăm înainte de
introducerea tratamentului cu antibiotice
- să respectăm regulile de protecţie a pacienţilor (prevenirea infecţiilor nozocomiale)
- să respectăm măsurile de autoprotecţie:
- echipament de protecţie (inclusiv mască)
- spălarea pe mâini înainte şi după recoltarea produselor
- să nu ne aşezăm pe patul pacientului
- să nu fumăm (ducerea la gură a ţigărilor mijloceşte transmiterea bolilor digestive)
- să îmbrăcăm mănuşi de protecţie înainte de • a puncţiona vena 0 administra injecţii # a pansa
leziuni supurate m a face toaleta Intimă a pacientului etc.
- să punem acele şi seringile utilizate într-un container special, închis
- să asigurăm transportul corect al produselor recoltate.

NOTĂ:

Facem doar câteva precizări (completări):

- temperatura optimă de transport:
- pentru meningococul din LCR - 37°C
- pentru virusuri - în condiţii de congelare în termosuri sau lăzi izoterme cu gheaţă
- recipientele în care se recoltează produsele pentru examinări bacteriologice vor fi sterile dar nu vor
fi dezinfectate cu soluţii antiseptice (clorura de var, cloramina etc.) pentru că ar putea inhiba dezvoltarea
microbilor în culturi.
- recoltarea scaunului, când suspectăm o dizenterie, se face neapărat dirc părţile sanguinolente sau
cu mucus. însămânţarea se face la patul pacientului.
- când se controlează starea de purtător de Salmonella (la foşti bolnavi ce febră tifoidă) recoltarea
materiilor fecale se face după ce, în prealabil, s-a administrat persoanei un purgativ salin. Se recoltează trei
probe consecutiv.