Cardiopatia ischemica (CI)

• Este cauzata de anoxie, secundara insuficientei coronariene acute sau cronice

(tahicardie, hemoragie, soc cu prabusire tensionala, intoxicatii cu CO)
• Clasificare (OMS): dureroasa (angina de efort, angina stabila, infarctul
miocardic) si nedureroasa.
• Din energia furnizata pentru miocard 10% este folosita pentru transportul
transmembranar al ionilor, 20% pentru procesele metabolice (inclusiv regenerarea membranei
celulare) si 60% pentru contractie.
• Cand scade cantitatea de O2 disponibila (datorita scaderii Dc), scade energia
pentru polarizare, sinteza membranei celulare si contractie.
• Reducerea brusca a aportului de sange la nivel miocardic determina aparitia
unor modificari incepand cu ischemie, si leziune, necroza daca debitul cardiac nu se reface in
scurt timp.
• Ruptura unei placi aterosclerotice, urmata de tromboza coronariana acuta este
cel mai frecvent mecanism al infactului miocardic (IM)
• Cel mai frecvent, IM se produce la nivelul VS
• IM atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreapta; in acest caz pentru
diagnosticul topografic al IM sunt necesare derivatiile extreme drepte
• In IM pot creste urmatoarele enzime: CPK-mb, GOT, GPT, LDH
• Specific IM pe ECG este unda Q patologica
• Pot exista, totusi, si IM nonQ (nu apare unda Q patologica): IM superficial in
zona subepicardica, IM intramural, IM in 1/3 subendocardica
• Pe ECG modificarile specifice se inscriu ca imagini directe si indirecte
• Imagine directa: electrodul vede direct zona afectata
• Imagine indirecta: intre electrod si zona afectata se interpune tesut sanatos
• Gravitatea IM: profunzimea este data gravitatea modificarii (cat este de
negativ T, subdenivelat ST, adanc Q patologic); intinderea leziunii este data de numarul de
derivatii consecutive modificate.
• In infarctul superficial complexul este de tip QRS
• In IM mai profound apare complexul QrS
• In IM transmural apare complexul QS

1. Ischemia
• Este perturbat transportul transmembranar al ionilor – pe ECG repolarizarea –
unda T
• Depolarizarea este normala (QRS normal)
• Intarzierea depolarizarii miocardului ischemic face ca intre acest teritoriu ce se
mentine negativ si teritoriile vecine normale devenite electropozitive prin repolarizare sa se
creeze diferente de potential: vectorul de ischemie, orientate dinspre zona ischemica spre
teritoriile indemne din jur

a Ischemia subepicardica
• Vectorul este orientat dinspre epicard spre endocard
• Imaginea directa: unda T negativa, simetrica, ascutita
• Imaginea indirecta: unda T pozitiva, simetrica, ascutita;
• Imaginea dindirecta poate lipsi
 b Ischemia subendocardica
·        Vectorul este orientat dinspre endocard spre epicard
·        Imaginea directa: unda T pozitiva, simetrica, ascutita
·        Imaginea indirecta nu are correspondent pe ECG ( se suprapune directiei normale de
repolarizare)

Concluzii practice:
• T negativ: ischemie subepicardica vizualizata direct
• T pozitiv:
a)      imagine directa de ischemie subendocardica
b)      imagine indirecta de ischemie subepicardica, daca in derivatiile opuse exista unda T
negative

2.  Leziunea
·        se datoreaza unei ischemii prelungite ce altereaza atat transportul ionilor cat si sinteza
de membrana;
·         membrana nefiind intacta, polarizarea nu se poate desfasura in conditii normale, ionii
trecand de o parte si de alta liber, conform gradientului;
·         nu va mai exista potential zero si deci nici linie izoelectrica cu aparitia denivelarii
segmentului ST;
·        este afectata si unda T

a). Leziunea subepicardica

In  timpul sistolei miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegative, in timp ce
zona de leziune se depolarizeaza doar incomplet devenind mai putin electronegative (in
comparative ce restul miocardului este mai electropozitiva).
Apare un “curent sistolic de leziune”, orientat dinspre teritoriile indemne  spre zona de
leziune.
Vectorul este orientat spre electrodul explorator cu aparitia supradenivelarii segmentului ST
 
In timpul diastolei, spre deosebire de restul miocardului care este complet repolarizat
(electropozitiv), potentialul zonei de leziune este incomplet refacut, aceasta zona fiind
relative negative in raport cu teritoriile vecine.
Apare un “curent diastolic de leziune”, orientat dinspre zona lezata spre teritoriile normale
din jur
Diastola corespunde segmentului TP; vectorul se indeparteaza de electrodul explorator si
apare subdenivelarea segmentului TP
  
In imaginea directa apare supradenivelarea segmentului ST; in imaginile indirecte
subdenivelarea segmentului ST

 
b). Leziunea subendocardica
Se manifesta prin: in imaginile directe apare subdenivelare ST; imaginile indirecte nu se
manifesta.
Profunzimea leziunii este data de gradul de denivelare a segmentului ST iar extinderea
leziunii depinde de numarul de derivatii in care apare denivelarea ST.

Modificarile segmentului ST si a undei T (modificari de faza terminala) sunt reversibile: in

conditii de oxigenare optime se normalizeaza initial segmentul ST si ulterior unda T.

Concluzii practice:
• Supradenivelarea ST: leziune subepicardica vizualizata direct
• Subdenivelarea ST:
a)      Leziune subendocardica vizualizata direct
b)      Imagine indirecta de leziune subepicardica, daca in derivatiile opuse se inregistreaza
supradenivelare ST

 
3. Necroza
• Datorita suprimarii aportului de O2 intr-un teritoriu dat, apare o modificare
ireversibila a celulei miocardice
• Tesutul miocardic necrozat, sclerozat se comporta ca o zona electronegativa,
vectorul este orientat spre tesutul sanatos

Pe ECG:
Imagine directa:
·         aparitia undelor Q patologice: mai largi de 0,04 sec, amplitudine >1/3 din unda R, nu
dispar in inspire profound
·        undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj scazut sau apar complexe QS
Imagine indirecta:
·        unda R de amplitudine>3mm

Evolutia electrica a infarctului miocardic

·        din motive didactice se considera ca zona de infarct este alcatuita din zona centrala de
necroza, inconjurata de o zona de leziune, iar la periferie – zona de ischemie.

1. Stadiul supraacut
·        cuprinde prima ora de la debutul IMA
·        pe ECG: unda T foarte ampla, ascutita, simetrica
·        substratul: ischemi subendocardica
·        mai rar surprins in clinica

2. Stadiul acut
Faza I:
·        primele ore
·        apare supradenivelare ST cu T inglobat, “marea unda monofazica”
·        substratul: leziune subepicardica si ischemie a intregului miocard
Faza II
·        se instaleaza in cursul primei zile
·        apar primele semne de necroza sub forma unde Q
·        ST este supradenivelat
·        T – negativ, simetric

3. Stadiul subacut
·        Apare la sfarsitul primelor saptamani
·        Persista unda Q atologica
·        ST – izoelectric
·        Unda T – adanca negative, de ischemie

4. Stadiul cronic
·        Apare dupa prima luna
·        Unda Q patlogica persista, de obicei, toata viata
·        ST – izoelectric
·        Unda T negativa diminua, se aplatizeaza sau revine la normal

Topografia IM
• Corespunde arterei coronariene obstruate, cel mai frecvent A. coronara stanga,
majoritatea localizarilor fiind la nivelul VS
• IM anterior – DI, aVL, V1-V6
• IM antero-lateral – DI, aVL, V5, V6
• IM lateral, inalt – DI, aVL
• IM antero-septal – V1-V3
• IM apical – DI, DII, DIII, aVL, aVF
• IM septal, profound ( in H) – DII, DIII, aVF, V1-V3
• IM postero-inferior – DII, DIII, aVF, V7, V8