Anexa6 la P.O.

03-01 Ediția III, Revizia 2

Declarație pe proprie răspundere a întreprinderii

Subsemnat (ul/a) .............................................................. cetățean ..........................

născut/ă la data de ....................... în localitatea .................................,
țara .................domiciliat/ă în ...........................................,
județ/sector ..........................................,str. .................................................., nr.......,
bloc ........, scara ........, etaj ...., ap......,cod poștal ..................., țara ...................................,
telefon...................................,act identitate ........., seria ......., nr............., eliberat
de ............................................... ......................................., la data .....................,
CNP ...........................................,
reprezentant legal, conform ................................................................ având funcția
de..................... pentru întreprinderea........................................................... având nr.
de ordine în registrul comerțului......................., nr. de ordine în registrul asociațiilor și
fundațiilor ................................ nr. autorizație pentru desfășurarea de activități economice în mod
independent ............................ cod unic de înregistrare ......................................,cunoscând
dispozițiile Codului Penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că:

 până la data prezentei întreprinderea ............................................................. nu a fost sancționată pentru încălcările

prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) și b) din Regulamentul (CE) nr. 1071/2009 al Parlamentului și al Consiliului din 21 octombrie 2009
de stabilire a unor norme comune privind condițiile care trebuie îndeplinite pentru exercitarea ocupației de operator de transport
rutier și de abrogare a Directivei 96/26/CE a Consiliului.

 până la data prezentei întreprinderea ................................................ a fost sancționată pentru următoarele încălcări
prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) și b) din Regulamentul (CE) nr. 1071/2009 al Parlamentului și al Consiliului din 21 octombrie 2009
de stabilire a unor norme comune privind condițiile care trebuie îndeplinite pentru exercitarea ocupației de operator de transport
rutier și de abrogare a Directivei 96/26/CE a Consiliului:

Nr.
Sancțiune Act normativ Data aplicării Autoritatea/Instituția care a aplicat sancțiunea
crt.
1.
2.
3.
….
La data prezentei, conform art.15 alin.(1) lit.c) din O.G. nr.27/2011, întreprinderea este în:

 stare de faliment1, □ stare de insolvență fără a avea un plan de reorganizare aprobat , 1

 stare de dizovare , □ stare de lichidare ,

1 1


nici unul din cazurile enumerate mai sus1.
1
NOTĂ: se completează numai în cazul în care întreprinderea trebuie să îndeplinească și cerința privind
capacitatea financiară.

Dau prezenta declarație fiindu-mi necesară la depunerea cererii în vederea eliberării de către Autoritatea

Rutieră Română – A.R.R. a □licenței comunitare și a copiilor conforme ale acesteia, □certificatului de
transport în cont propriu și a copiilor conforme ale acestuia, □autorizației pentru transportul național contra
cost și a copiilor conforme ale acestuia.

DECLARANT

Nume, prenume................................ Semnătură ............... Data: ……………………….