ANAMNEZA

1.DATE DE IDENTIFICARE
Nume, prenume: ________________________
Vârsta:________________________________
Domiciliul:_____________________________

2.COMPOZIŢIA FAMILIEI ŞI CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Familia împreună cu care locuieşte subiectul este formată din următorii membrii:
Mama (Nume, prenume)________________________________
Data, luna, anul nașterii________________________________
Locul de muncă ______________________________________

Tata (Nume, prenume)________________________________

Data, luna, anul nașterii________________________________
Locul de muncă ______________________________________

Frați/surori
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Bunei
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.EVENIMENTE MARCANTE DIN VIAŢA SUBIECTULUI

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________