DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul(a)__________________________________, reprezentant al SC/PFA/ II/IF

sau producător agricol ___________________________________________________ cu sediul/
domiciliul în ________________________________________________, telefon ______________
înregistrată la Oficiul Registrului Comerţului sub nr._______________, CUI/CNP _____________
vă rog să emiteţi acord pentru_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
în zona _____________________________________________________________, pe o suprafaţă
de _______mp, în perioada de la __________________ până la _________________.

Anexez:
- copie certificat de înregistrare, copie certificat de producător, copie BI/CI,etc.;
- schiţa cu amplasamentul solicitat, dacă este cazul.

Notă : Se va depune obligatoriu copie xerox a acordului anterior, dacă este cazul.

DATA SEMNĂTURA
____________________ ________________________

DOMNULUI PRIMAR AL MUNICIPIULUI PITEŞTI

Cod FPO-Eb-02-01, ed.IV, rev.02

Primaria Municipiului Pitesti va informeaza ca prelucreaza date cu caracter personal, in scopul pentru care au fost
colectate, potrivit prevederilor Regulamentului (UE) 679/2016 si Legii nr.190/2018