Domnule Primar,

Subsemnatul(a) ___________________________________________, născut la data de

__________, în localitatea __________________, domiciliat în _____________________________,
str._________________________________, nr. ____, județul/sectorul____________________,
posesor al B.I./C.I. seria ____________, CNP_____________, eliberat de SPCLEP __________,
vă rog să-mi eliberați o adeverință, din care să rezulte că dețin sau nu teren pe raza comunei
Andrieșeni.

Prezenta adeverință îmi este necesară la ______________________________________

Data Semnătura

Domnului Primar al comunei Andrieșeni