Centrul de excelență în medicină și farmacie ” Raisa Pacalo”

Studiu individual ghidat

Disciplina: Semiologie chirurgicală cu nursing specific
Tema: Schema examinării pacientului chirurgical.
Dosarul de nursing.

Realizat: Chiriac Mihaela, gr. 443

Chișinău , 2021
Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie, la data de

20. 09. 2021, cu urmatoarele acuze: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept -
impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate
anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii pacientul a fost adus
la spital cu ambulanța .

Examenul clinic pe aparate/DATELE OBIECTIVE:

Pacientul este conștient,neliniștit și are o stare de indispoziție generală cauzata de

durere, are virtejii și o ușoară stare de lipotemie, transpirații . Ps. 80/min. TA
135/70mmHg, FR 24 /min .

Semnele relative (de probabilitate):

1. Durerea constantă ce se accentuează în momentul mişcării;

2. Tumefierea ţesutului moale adiacent fracturii.

3. Echimoză

4. Poziţia anormală a membrului lezat;

5. Limitarea sau imposibilitatea funcţională;

II. Semnele absolute - (de certitudine):

La palpare determinăm crepitația osoasă și deformarea axului osos.

Examinarea pacientului tematic cu stabilirea diagnosticului de nursing:

1. N.P.pacientului Vameș Andrei Vârsta 41 ani Sexul masculin
2. Data internării 20. 09. 2021 Profesia inginer
3. Acuzele : durere vie,impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei
drepte
4. Anamneza bolii:
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20.09.2021, in timpul meciului de fotbal in care el era
jucător, a alunecat pe iarba si a căzut pe piciorul drept, in urma căreia a simțit o durere vie,
impotenta funcționala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se
prezinta la IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie pentru investigații.Acesta nu
prezintă maladii cronice. Disfuncții ereditare neagă. Nu fumează, nu consumă alcool.
Fiind supus examinărilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a
decis internarea in sectia de Ortopedie a IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie,
pentru aplicarea tratamentului corespunzător.
5. Status localis:
Starea generală a pacientului este bună .Pacientul este agitat . Local determinăm
tumefierea țesutul, prezența unei echimoze pronunțate . În momentul mișcării se
accentuează durerea.
 6. Diagnosticul medical:

FRACTURA ÎNCHISĂ FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT

7. Stabilirea diagnosticului de nursing:

Nevoia Problema Etiologie Manifestările Obiectivul Intervenţiile

fundamentală de sănătate de dependenţă specifice
perturbată

Dificultate Întreruperea • dificultatea de a *Pacientul să 1. Reducerea fracturii

de a se integrității merge aibă tonusul în poziția anatomică
deplasa osului femur muscular şi
• poziția forţa musculară 2. Fixarea
Nevoia de a se Postura antalgică a fragmentelor osoase
mișca și a avea o păstrată
inadecvată. membrului, evită în poziţia normală
bună postură orce mișcare. *Pacientului să pentru formarea
i se ofere calusului osos.
poziția
antalgică 3. Accelerarea
proceselor de
consolidare a fracturii
şi restabilirea funcţiei
regiunii anatomice
lezate prin aplicarea
tratamentului
indicat .

Vulnerabili- • Risc crescut *Pacientul sa 1.Asigurăm

tate față de Întreruperea față de aiba siguranta imobilitatea
Nevoia de a evita pericole integrității dezvoltarea psihica și fizică fragmentelor osoase
pericolele osului femur infecțiilor, fata cu păstrarea
Durerea și de apariția unei * Să prevenim mobilităţii în
contractibili hemoragii apariția articulaţii şi a funcţiei
tatea complicațiilor muşchilor.
musculară • Durere vie la
mărită nivelul gleznei 2. Membrul nu este
membrului comprimat şi nu se
inferior drept dereglează circulaţia
sangvină, ceea ce
accelerează formarea
 calusului osos.

3.Prevenim atrofia
musculară și apariția
escarelor.

4. Ne asigurăm că nu
se formează
decubitusuri ale
ţesuturilor moi pe
membru lezat.

5. Membrul este
accesibil inspecţiei,
iar mişcările se încep
din primele zile de
tratament, ceea ce
duce la păstrarea
funcţiei membrului.

Incapacitate Deficit Dificultate în a se *Pacientul să se *Acordăm timp

de a se motor încalța și poată îmbrăca suficient pentru a se
Nevoia de a se îmbrăca și descalța, îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca:
îmbrăca și dezbrăca și dezbrăca. singur recomandă, dacă
dezbrăca ameţeşte, să se
îmbrace în fotoliu
şezând;

*Sugerăm
aparţinătorilor să-i
procure pacientului
haine largi, uşor de
îmbrăcat, cu mod de
încheiere simplu;
încălţăminte fără şiret

*Facem zilnic
exerciţii de
motricitate fină cu
 pacientul descriindu-i
gestica necesară
îmbrăcării;
*Îmbrăcăm și
dezbrăcăm
pacientul ,începe
îmbrăcarea cu
membrul afectat şi
apoi cu cel sănătos şi
dezbrăcarea în mod
invers.

Nevoia de a Somn Durere • Dereglarea *Pacientul să *Identificăm cauza

dormi și a se perturbat somnului pe beneficieze de oboselii;
odihni parcursul nopții, somn
Fatigabilitat treziri dese și corespunzător * Ajutăm pacientul
e dificultatea de a cantitativ şi să-şi planifice
adormi înapoi. calitativ activităţile cotidiene;
* Observăm dacă
• indispoziție, *Pacientul să perioadele de odihnă
ochi încercănați, fie odihnit cu corespund
astenie, oboseala. tonusul fizic şi necesităţilor
psihic bun organismului;
*Stimulăm
încrederea
pacientului în forţele
proprii şi în cei care
îl îngrijesc;

* Învățăm pacientul
cum să execute
tehnici de relaxare;
*Ajutăm la aplicarea
corectă a acestora;
*Observăm şi
notează funcţiile
vitale şi vegetative,
perioada somn-
odihnă,
comportamentul
pacientului;
*Administrăm
medicaţia indicată de
medic, observăm
efectul acesteia.