SC……………………………………..

D E C I Z I A Nr. ………………..
Din ………………………

Subsemnatul ……………………………………….…………, manager general al

SC ……………………………………..., numit prin …………………………………………;
Având în vedere prevederile Legii nr.319/2006 a securitatii si sanatatii in munca,
art.29 alin.1, lit a) şi a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.319/2006,
art.116;
În baza :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

DECIDE

Art.1 În vederea cercetării accidentului privind pe …………………………….,

meseria ………………………, lucrând în cadrul secţiei/serviciului ………………………….
se constituie comisia formată din următorii:
1. ……………………………………preşedinte
2. …………………………………... membru
3. ……………………………………membru

Art.2 Dosarul de cercetare va fi întocmit conform Normelor metodologice de aplicare

a prevederilor Legii nr.319/2006, Cap. VII - Comunicarea şi cercetarea evenimentelor,
înregistrarea şi evidenta accidentelor de munca şi a incidentelor periculoase, semnalarea,
cercetarea, declararea şi raportarea bolilor profesionale si va fi depus la conducerea
societăţii.

DIRECTOR
 Data in fata mea,
Azi __________________________
Contine _____pagini Inspector de munca:
__________________________
posesor legitimatie
nr._________________________

D E C L A R A T I E

Subsemnatul(a) .............., fiul lui ........, şi al ......, născut(a)

în localitatea ......., judeţul ......., la data de ......., cu domiciliul
stabil în judeţul ........ localitatea ...... strada ....... nr. .....,
bloc .... scara ...., etaj ....., apartament ...... sector ....., posesor
al CI/BI seria ....., număr ...... eliberat la data ....... de ........
CNP ........... de profesie ........... angajat la ..........., din data
de .......... în funcţia de .......... cu privire la evenimentul din data
de ...... ora ....., ce a avut loc la ........... la locul de munca
.............. situat .............. şi în care au fost implicaţi numitii
..................................................... declar următoarele:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Data: Semnatura: