Anexa nr.5 la Contractul nr.

775-AW din „30” decembrie 2013

către ÎS „CRIS „Registru”
CONSIMŢĂMÂNTUL CU PRIVIRE LA VERIFICAREA
DATELOR CU CARACTER PERSONAL
Eu, subsemnatul, subiect al datelor cu caracter personal, sunt de acord ca datele mele
personale să fie verificate prin intermediul Sistemului Informaţional de Căutare „ACCES-Web” al
Agenției Servicii Publice.

1. Numele/Prenumele/Patronimicul__ _________
2. Adresa: Ţara___ ____; Localitatea _______________Strada__________________
3. Numărul de identificare de stat (IDNP)_ ______________
4. Actul de identitate: Numărul seria __ nr._______ Data eliberării ______ Oficiul __
5. Denumirea şi adresa deţinătorului datelor cu caracter personal care obţine
consimțământul: Agenția Servicii Publice Mun. Chişinău, str. Aleksandr Pușkin, 42
6. Scopul verificării datelor cu caracter personal: verificarea veridicităţii informaţiei din
documentele prezentate de către persoanele fizice şi juridice – clienţi pentru subscrierea la serviciile
prestate de către ___B.C. ” Victoriabank” S.A______.

_contractarea creditului ______________________________________________

(tipul serviciului)
7. Lista datelor cu caracter personal la verificarea cărora se acordă consimţământul:

1. IDNP
2. numele/prenumele/patronimicul
3. data naşterii
4. ţara naşterii
5. raionul naşterii
6. locul naşterii
7. sexul
8. cetăţenia
9. grupa sangvină
10. imaginea grafică (fotografia)
11. acte de identitate
12 adresa

DECLAR,
pe propria răspundere, că toate informaţiile furnizate în acest formular sunt complete, exacte şi
corecte.
Prezentul consimţământ cu privire la verificarea datelor cu caracter personal este acordat
pentru o singură verificare a datelor mele personale, cu durata necesară pentru ca informaţia
din documentele prezentate să fie verificată şi confirmată veridicitatea acesteia.
Data: ______________________
Semnătura _________________