DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina
= Stare fiziologic puine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea Diagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilit Important - credina pacientei c este sau nu nsrcinat Din pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - probabilitate - siguran (diagnostic pozitiv) Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii

ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: simptom - perceput de pacient semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine) De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Amenoreea
Cel mai frecvent motiv de consultaie Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup

data ateptat a unei menstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii

Manifestri digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 Grea sptmni) pt - se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore manifest - poate persista sau apare n alt moment - etiologia este neclar este neclar Alte modificri digestive sunt: modific - sialoree - modificri de gust modific - modificri de apetit modific - pirozis - constipaie constipa

Tulburri urinare
Polakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie) Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminu Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii

Manifestri generale/ neuropsihice

Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu frecvent somnolena Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C

Senzaie de balonare abdominal, edemaiere

Modificri cutanate
Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte stimularea stimulating hormone): linea alba -> linea nigra Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme Pete maronii - n locuri diverse Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese. fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Mrirea de volum a abdomenului

Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii mai puin proeminente n decubitul dorsal nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA la termen - 33 cm Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale

Albastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick

Modificri uterine

DIMENSIUNI
-

2. FORM

6 SA - mandarin mandarin 8 SA - portocal portocal 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm) ia contact ulterior cu peretele abdominal spre termen - cu abdomenul superior i ficatul

- in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior - corpul uterin -> aproape globular - form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac

3. CONSISTEN

vaginale (semnul Noble)

devine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)

Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin - Frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii variabile n intensitate percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n c cazul inseriei placentare posterioare

Contractilitate uterin

Percepia micrilor active fetale (MAF)

PARACLINIC

FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree. n funcie de gradul de siguran diagnostic
1. ELEMENTE DE PREZUMIE
Fenomene digestive Fenomene urinare Manifestri generale, fatigabilitate Percepia MAF Amenoree Diagnostic farmacologic Modificrile glerei cervicale Modificri mamare Modificri ale mucoasei vaginale Modificri cutanate

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

2. SEMNE DE PROBABILITATE
-

Creterea n volum a abdomenului Modificri uterine Modificri cervicale Contracii Braxton Hicks Balotare fetal Palpare fetal Detectarea hCG

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

Identificarea activitii cardiace fetale Percepia MAF (de ctre examinator) Ecografie Identificare radiologic

B. n funcie de perioada sarcinii

1. TRIMESTRUL I
a) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, Anamnez urinare, mamare b) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine c) Paraclinic: -hCG, ecografie

2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree b) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine palpare ft, MAF, BCF c) Paraclinic: ecografie, radiografie

1. AMENOREE - Prepubertate - Menopauz Menopauz - Lactaie - Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: pubertar iatrogen fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, rezerpin contraceptive orale - Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie - Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan - Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani - Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom himeneal Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale 2. MODIFICRI CUTANATE - Contracepie estroprogestativ 3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE CERVICALE - Modificri luteale, premenstruale - Fenotiazine - Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL) 4. SEMN CHADWICK - Congestie pelvin 5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN - Fibromioame - Hematometrie - Adenomioz - Cancer - Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale - Sarcina extrauterin - Glob vezical

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

6. CONTRACII BRAXTON HICKS - Contracii n: - hematometrie - mioame submucoase pedunculate 7. PALPAREA FETAL - Mioame subseroase 8. PERCEPIA MAF - Peristaltism intestinal - Contracia muchilor abdominali 9. BCF - Suflul arterei uterine - Pulsul aortic matern - Sunete rezultnd din micrile fetale - Garguimente intestinale 10. HCG - LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG) neutiliz - Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG) neutiliz - Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign - Lupus eritematos diseminat - Autoinjectare cu hCG - Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente 11. SARCIN IMAGINAR - Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: Numit sarcin caracterizeaz - prezena simptomatologiei de sarcin - creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid) - anomalii menstruale / amenoree - uneori modificri mamare - impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali)

prezentat n capitolul precedent

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII II. GESTITATE, PARITATE

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL III

1. GRAD DE GESTAIE - Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) Reprezint - Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid - Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare 2. GRAD DE PARTUTIIE - Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n Reprezint trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III

- Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III - Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini

3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III - Are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil a) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate - absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare - apoziia labiilor mari - frenulum intact - vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate - col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarcinii b) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin - prezen vergeturilor alb-sidefii - sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi - la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: - vulv uor ntredeschis - frenulum disprut - himen transformat n carunculi mirtiformi - orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale

II. GESTITATE, PARITATE

III. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.

A. IMPORTAN

- interpretarea testelor antenatale - aprecierea creterii fetale - conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit - planificarea operaiei cezariene iterative

B. DETERMINARE

1. ANAMNEZ - data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN) - primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza) - cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV) 2. EXAMEN CLINIC

- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin - vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1 - primele BCF / Doppler (imprecis) 3. ECOGRAFIE - Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: a) n primul trimestru: - diametrul mediu al sacului gestaional - lungimea cranio-caudal b) n trimestrele II, III: - diametrul biparietal - circumferina cranian - circumferina abdominal - lungimea femurului

IV. VIABILITATEA FETAL

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE

- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie - Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler,

ecografie

- Cantitatea de lichid amniotic - MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic) - Profil biofizic - Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n capitolul corespunztor corespunz

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARE

Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i fetal matern: matern - longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern - oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i oblic transvers

B. ATITUDINE

- relaia diferitelor pri fetale ntre ele - in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin - util ecografia
poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. - Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital - flectat

C. PREZENTAIE =

- bregmatic - incomplet flectat - frontal - parial deflectat - facial - complet deflectat 2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri: - complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar) 3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers descris 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

1. POZIIA

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: - occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital) - fruntea - prezentaia bregmatic - nasul - prezentaia frontal - mentonul - prezentaia facial - sacrul - prezentaia pelvian Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng

2. VARIETATEA DE POZIIE

= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern Exist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar

3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS - n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n 2 aceast modaliti: - relaia dintre un anumit umr (acromion) drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern - relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei anterioar / posterioar - a spatelui fetal DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie - examen clinic variet (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului corespunz

(station) = element esenial de diagnostic, n special n travaliu

E. NIVELUL PREZENTAIEI

Manevrele Leopold
2. AUSCULTAIE

F. PROCEDURI DE DETERMINARE

F. PROCEDURI DE DETERMINARE

Susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare:
- prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre

3. TUEUL VAGINAL

ombilic i spina iliac anterosuperioar. - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median - varietile posterioare - mai lateral - prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui - prezentaia transvers - paraombilical - prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical

Elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTIC

Ecografia - acuratee de 100%. Rar - radiografia (o singur expunere)

intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic

VII. STAREA MEMBRANELOR

B. PELVIMETRIE INTERN

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Se realizeaz prin tueu vaginal: - ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului - concavitatea, suprafaa sacrului; - conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare) - spinele sciatice - strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

- Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic) - o expunere anteroposterioar i una lateral - msurtorile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR - diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm - diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm 2. STRMTOAREA MIJLOCIE - diametrul antero-posterior = 11-12 cm - diametrul transvers = 10-11 cm = 20-22 cm 3. STRMTOAREA INFERIOAR - diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm - diametrul transvers = 9,5-10,5 cm = 16-18,5 cm

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE 1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) - mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere
diminuat fetal - evaluarea atitudinii i poziiei fetale

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Date importante: - Strmtoarea superioar: - diametru antero-posterior 10 cm - diametru transvers 11,5 cm - Diametru biischiatic 9,5 cm

2. RMN

DEZAVANTAJ COMUN - cost ridicat

Avantaje - lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) Contraindicat - pacienii cu proteze metalice

E. ECOGRAFIA utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin mpreun prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN