Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

FO = document de bază, în care sunt consemnate toate datele furnizate de către bolnav şi
cele rezultate prin diferitele metode de investigaţie a acestuia.

Importanța foii de observație: în diversele ei părți, se înscrie tot ce e important din stagiul pe
care bolnavul îl are în spital. Lucrurile consemnate/stocate în această foaie de observație sunt
importante din 3 perspective:
1. Este un document clinic: prezintă, în primul rând, evoluția clinică, tot ceea ce s-a făcut
la pacient, cum s-a ajuns la un anumit diagnostic, dar și evoluția paraclinică: care au fost
explorările, cum a evoluat starea lui. Faptul că - din datele respective - reiese tot ceea
ce s-a făcut la pacient atestă siguranța că: orice cadru medical care vine la pacientul
respectiv, va ști tot ce s-a întâmplat cu acesta până în acel moment.
Partea clinică se referă, de fapt, la ceea ce facem noi la un pacient, fără ajutorul
analizelor, al imagisticii, al altor aparate. Practic, se rezumă la anamneză (felul în care
obținem de la pacient datele despre istoria lui, despre ceea ce simte, cum a debutat
boala) și examenul obiectiv. Examenul clinic are 4 etape: inspecție (constatăm doar cu
privirea ceea ce pacientul prezintă la momentul consultului), palparea, percuția și
ascultația.

Astfel, FO prezintă datele care susțin diagnosticul pozitiv și justifică măsurile terapeutice.
2. Este un document științific: Datele stocate în foaia de observație pot servi ulterior,
chiar după ani și ani, la întocmirea unor lucrări cu caracter științific retrospectiv.
Exemplu: cei din anul 6 care își redactează lucrarea de licență.

3. Este un document juridic: din ce în ce mai mult, în ultimii ani, medicii sunt confruntați
cu reclamații pe care aparținătorii pacienților le fac la adresa lor, în legătură cu modul în
care au fost tratați (exemplu: malpraxis, culpă medicală). Orice cercetare disciplinară la
colegiul medicilor sau, ulterior, chiar în instanță, se bazează pe datele conținute în foaia
de observație.
Rezumând: foaia de observație include datele pacientului (aspect clinic), are un caracter
științific și de acuratețe privind concluziile pe care o viitoare lucrare le va avea și un aspect
juridic.

STRUCTURA PROPRIU-ZISĂ A FO:

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezentă
4. Evoluția bolii
5. Epicriza.

1
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

1) Date generale: această rubrică nu prea are importanță dpdv medical; conține datele de
identificare, însă partea inferioară este foarte importantă: conține diagnosticele. Cel mai
important este diagnosticul pozitiv (final) și căruia i se adresează protocolul și
managementul terapeutic ulterior.
Pacientul, când este admis în clinică, este trimis fie de medicul de familie, fie de serviciul de
urgență. La început, există un diagnostic de trimitere. Medicul de gardă îl examinează,
confirmă/infirmă diagnosticul de trimitere, eventual formulează altul (diagnostic la internare),
după care decide internarea în clinică. Diagnosticul de la 72 ore apare mai rar, pentru că
deseori se rezolvă cazul mai devreme de cele 72 ore. Diagnosticul de externare este cel final.
Câteva dintre datele generale care pot fi văzute drept strict administrative, pot fi importante și
pentru gândirea medicală:

VÂRSTA:
- afecțiuni care apar exlusiv sau mult mai frecvent în copilărie (exemple: rujeolă, rubeolă,
scarlatină, tuse convulsivă). Adică, boli contagioase care sunt apanajul vârstelor foarte
fragede.

- în cazul adolescenților – RAA – este o afecțiune din ce în ce mai rară, întrucât era ca o
descriere a nivelului de viață de o calitate precară. RAA era mai frecvent în țările mai
sărace, cu condiții mai proaste de trăit, promiscuitate. Este un exemplu tipic pentru
conflictul dintre anticorpii formați față de o anumită infecție și structuri normale ale
organismului. Secvența este: după o infecție cu Streptococcus, sunt necesare cam 2-3
săptămâni până când se formează Ac-ii împotriva streptococului – celebrul titru ASLO.
Acești Ac, însă, nu sunt excesiv de inteligenți. Astfel că – atacă structuri proprii, la un
moment dat, dacă au activitate în exces, pe motiv că o parte a acestor structuri proprii
seamănă cu membrana streptococică, pentru care ei sunt creați să o atace. Aceste
structuri sunt:

o MB glomerulară și conflictul imunologic duce la apariția GlomeruloNefritei post-

streptococice; atunci când un pacient prezintă hematurie (prezență de sânge în
urină), primul gând (mai ales dacă este un pacient tânăr) este că acest fenomen
are drept cauză GN. De asta, relația anamnestică cu o infecție streptococică în
antecedentele imediate este foarte importantă.

o membrana alveolo-capilară, la nivelul pulmonului – apare un sindrom destul de

rar: Sindromul Good-Pasture: are ca simptom echivalent hematuriei de la GN
post-streptococică = hemoptizia = exprimare de sânge roșu, aerat, curat prin
tuse, sigur din arborele bronșic.

o purpura (Henock-Schonlein)

2
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

o RAA se întâmplă același lucru, și anume: conflictul imunologic la nivelul

sinovialelor articulațiilor – care au o oarecare similitudine structurală cu
membrana streptococică. Apare fenomenul doar în adolescență: acest conflict
imunologic poate să apară doar la vârstele imunologic active - se întâmplă
între vârsta de 4 ani și până la 30 ani. Cu alte cuvinte, fenomenul nu poate să
apară la un pacient de 60 ani sau la un nou-născut. ! stenoza mitrală este, în
99% din cazuri, cauzată de RAA.

- În cazul adulților sunt alte afecțiuni, care sunt în relație cu înaintarea în vârstă și cu
stresul profesional: HTA, IMA, ulcerul gastric, ulcerul duodenal.

- La vârstnici – afecțiuni degenerative, care nu sunt întâlnite la tineri – ateroscleroza,

emfizem pulmonar.
! În același timp, există afecțiuni care sunt mai periculoase la anumite vârste –
bronhompneumonia apare la vârste extreme → evoluție severă/fatală la copii și vârstnici.
Practic, apare la organisme tarate. Pe lângă vârstă, se mai adaugă și bolile cronice severe:
ciroza hepatică, cancerele = exact cele care figurează la capitolul „comorbidități” și care pot fi
date peste cap de orice infecție.

IMA: practic, înseamnă mortificarea unei zone din miocard, din cauza lipsei de oxigen. Asta
se întâmplă atunci când artera care irigă zona corespunzătoare este blocată. De cele mai multe
ori, acest blocaj este determinat de o placă de aterom. Cu alte cuvinte, ATS este la originea
IMA.
Particularitatea miocardului, dpdv anatomic, este aceea că circulația – la nivel miocardic –
este de tip terminal: adică o arteră irigă o anumită zonă și nu există altă arteră care să
suplinească eventualul deficit de aport sangvin. Pe parcursul vieții și – mai ales la fumători –
această regulă a circulației de tip terminal este încălcată – și se dezvoltă, astfel, circulație de tip
colateral, care poate – în final – să suplinească o zonă pe care artera principală nu mai poate
aduce oxigen – deși infarctul este mai frecvent la vârstnici, este mult frecvent la fumători, dar
mai puțin grav la aceștia, pentru că ei au apucat să își dezvolte circulație de supleație → Motiv
pentru care: IMA la tineri este mult mai grav + prognostic mult mai sever.

SEX:
- la FEMEI există o mai mare predominanță pentru:
o stenoza mitrală față de bărbați (nu se știe de ce).
o litiaza biliară – probabil în relație cu factori hormonali.
o Un anumit tip de ciroză = ciroza biliară primitivă (impropriu denumit astfel,
întrucât nu evoluează așa cum se știe ciroza hepatică – prin regenerare
nodulară), care apare exclusiv la femei tinere și debutează prin prurit. Pruritul
poate apărea chiar cu 2-3 ani înaintea modificării biochimice ale funcției
hepatice. Cauza pruritului: nodulii de regenerare caracteristici cirozei de care
suferea pacientul exercită un efect compresiv asupra canaliculilor biliari, astfel
încât le jenează curgerea, creează presiune și – împreună cu bilirubina – se rețin

3
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

și ajung la nivelul dermului: acizi biliari, săruri biliare, prezența acestora în piele
determinând pruritului – simptom cu un impact extrem de violent la nivel
psihologic. În caz de ciroză biliară primitivă poate constitui singura indicație
pentru transplant hepatic.
- la BĂRBAȚI – mai frecvente:
o hemocromatoză (poreclită și „diabet bronzat”) – constă în acumularea, în ficat, a
fierului – ceea ce determină, în final, ciroză hepatică, dar dezvoltă și diabet și au
un aspect maroniu-măsliniu al tegumentelor.
o spondilita ankilopoietică – este mai frecventă la bărbați (așa cum artrita
reumatoidă este mai frecventă la femei = afecțiune articulară).
o arterita (inflamația arterelor): este și în relație cu fumatul. Arterita Buerger - doar
la bărbați tineri, evoluție rapidă și infaustă.
o boala Addison.

Există unele afecțiuni SPECIFICE care apar

- exclusiv la bărbați: adenom de prostată, hemofilia (este transmisă de mame, dar apare
exclusiv la bărbați, cel mai adesea), orhita, epididimita.
- exclusiv la femei: afecțiunile uterine și ovariene.

PROFESIA:
Multe afecțiuni sunt mai frecvente la anumite profesii:
- Boli PROFESIONALE:
o saturnismul – reprezintă o intoxicație cronică cu plumb – ea era tipică, pe
vremuri, tipografilor (literele erau din plumb). Există și o intoxicație acută cu
plumb – care se manifestă prin dureri abdominale atroce.
o La mineri și morari – plămânii suferă de inhalarea profesională de pulberi, care
determină un fel de fibroză nodulară la nivelul plămânilor = silicoză.
- Afecțiuni cu FRECVENȚĂ CRESCUTĂ:
o la persoane cu munci de răspundere (în legătură directă cu stresul: piloți de
avion, directori) – HTA, IMA, ulcerul duodenal.
o DZ în legătură cu sedentarismul și obezitatea – cofetari, bucătari, cei care sunt în
zona alimentară.
o Varice hidrostatice (vene care funcționează în regim presional crescut, afectate
de ortostatism – stat în picioare), la membrele inferioare – frizeri.

DOMICILIUL:
Tot la datele personale, pe prima pagină a FO, aflăm și zona din care provine pacientul. Există
zone geografice cu o predominanță netă a anumitor afecțiuni. Exemple:

4
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

- gușa (distrofia tireopată) în zone (endemice) din nordul Moldovei – NT, SV (este
cauzată de sărăcia solului în iod)
- obiceiuri alimentare: în județul Tulcea – există o zonă de incidență de ani și ani crescută
a cancerului gastric – cu mult mai mare decât în restul județelor. A fost explicată prin
faptul că locuitorii din Tulcea, prezintă, în alimentație, predominant peștele și e vorba de
pește congelat. Operațiunile de congelare se fac cu sare, iar sarea în exces este unul
dintre factorii incriminați în declanșarea factorului trigger pentru ulcerul gastric.
- Standard socio-econimic
- Caracteristici climaterice.
După datele generale, tot pe prima pagină apare și o listă a diagnosticelor, iar diagnosticele
sunt însoțite și de niște coduri. Aceste coduri sunt necesare cuantificării cazului respectiv, din
punct de vedere financiar. Banii pe care orice spital de stat din România îi primește sunt în
funcție de numărul de cazuri și de un indice de complexitate al acelor cazuri, care rezultă din
sumarea codurilor care însoțesc diagnosticele.

Exteriorizarea sângelui din stomac = hematemeză.

Vărsătura cu sânge are o culoare maronie - „aspect de zaț de cafea”.

!!! Periodicitatea durerii în funcție de momentul alimentar este în funcție de localizarea ulcerului.
Cu cât ulcerul este mai aproape de cardia (sfincterul dintre esofag și stomac, la intrarea în
stomac), cu atât durerea este mai precoce după alimentație = ulcer gastric
Cu cât durerea apare mai tardiv, cu atât e mai probabil ca, la endoscopie, să se observe că
ulcerul este localizat duodenal = ulcer duodenal

!!! Diagnosticul principal (pozitiv) – cel mai important. Apoi se trec și complicații sau diagnostice
secundare.

2) ANAMNEZĂ: nu este trecută ca atare, însă FO prezintă etapele anamnezei.

 motivele internării – practic, care este simptomatologia care l-a făcut pe
pacient, fie să se adreseze direct clinicii, fie serviciului de urgență, care a dus la
internarea pacientului. Se trec 2-3 simptome maxim – cele mai importante = cele
care au determinat adresarea pacientului către spital.

Diferența dintre SIMPTOM și SEMN:

SIMPTOMELE au un caracter întotdeauna subiectiv – pacientul spune ceea ce simte,
fără ca medicul să poată confirma/infirma acest lucru;
 sunt obținute prin anamneză;
 sunt caracteristice;

5
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

 sunt generale.
SEMNELE sunt cele pe care le obține medicul, prin examenul fizic obiectiv
 sunt patognomonice;
 sunt nespecifice.
Exemple de SIMPTOME:
- Durerea – pentru fiecare durere, există o sumă de caractere pe care este obligatoriu să
le chestionăm în anamneză și care ne pot orienta asupra sursei durerii.
- Palpitațiile
- Pruritul
- Greața – nu pot fi cuantificate;
- ! doar vărsătura poate fi semn și simptom – doar dacă îl vedem și noi că varsă.
Exemple de SEMNE:
- icter (pacientul are culoarea galbenă a tegumentelor)
- cianoza
- ginecomastia
- exoftalmia
- suflurile

Unele simptome sunt atât de caracteristice și apar riguros într-o singură afecțiune, încât sunt
numite PATOGNOMONICE = foarte caracteristice pentru acea afecțiune și nu apar în alta:

 o durere continuă în zona precordială, care apare la efort – 100% este angină
pectorală;
 durere epigastrică nocturnă, care îl trezește pe pacient din somn între orele 12.00 – 4.00
dimineața și care este însoțită și de foame = „foame dureroasă” – 100% în ulcer
duodenal.
Alte simptome cum sunt greața – sunt nespecifice, pot apărea în multe boli.
Noțiunea de SINDROM reprezintă o asociere/regrupare de semne și simptome (după
principiul dependenței atât sub aspect etiologic=factor cauzal identic, cât și sub aspect
patogenic=mecanisme identice → nu este echivalent cu noțiunea de boală. Același sindrom
poate apărea în mai multe boli, precum și aceeași boală (cum este cancerul pulmonar) – se
poate manifesta clinic (semne + simptome) prin mai multe sindroame.

 La MOTIVELE INTERNĂRII (continuare)– se precizează cele mai importante 2-3

simptome pe care pacientul le relatează și care au constituit motivele internării.
De preferat ca primul să fie și cel mai important = în ordinea
dominanței/importanței, a „impactului invalidant”, care îl necăjește pe pacient cel
mai tare și prezentate succint.

6
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

 ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE: se referă la afecțiuni pe care

membrii familiei și rudele apropiate le-au avut/le au: în unele cazuri există fie:
o determinism genetic (ex.: hemofilia),
o predispoziție genetică (nu se transmite genetic boala, ci doar terenul –
care așteaptă factori favorizanți pentru a se dezvolta boala)
exemplu: DZ
exemplu: HTA (dacă unul din părinți are HTA, pentru descendenții lui
există 40% șanse ca să dezvolte această boală; dacă ambii părinți au
HTA, procentul este de 80%)
alte exemple: obezitatea, cardiopatia ischemică, UD, CaG

! familii cu număr important de cazuri de cancer de colon→ un pacient,

cam după 50 ani, ar trebui supus la screening o dată pe an – chiar dacă
nu are vreun simptom, dar pentru că prezintă predispoziție.

o agregări familiale: raportate:

 riscului de contagiune: TBC, hepatita epidemică;
 obiceiurilor alimentare;
 condițiilor de trai: igrasie, încărcătură alergenică sau
microbiologică.

 ANTECEDENTE PERSONALE – ce boli a mai avut pacientul anterior prezentării

de față. ! Unele au importanță, cum ar fi în cazul conflictului imunologic din RAA,
post infecție streptococică.
 Patologice: cele care pot avea importanță:
 Hepatite virale: hepatită cronică, ciroză.
 Infecții streptococice (scarlatina, angina): RAA, GNA PS.
 purpura Henock-Schonlein, Sdr. Good-Pasture (conflictul
imunologic duce la alterări masive cu sângerare alr membranei
alveolo-capilare)
 Intervenții chirurgicale.
 Alergii medicamentoase.
 Boli cronice: sifilis, TBC.
 Fiziologice: la FEMEI:
 Ciclul menstrual, menopauza;
 Nașteri, avorturi.

 CONDIȚIILE de VIAȚĂ și de MUNCĂ: contează și mediul salubru sau insalubru.

Dacă pacientul lucrează în intemperii = pneumonia, sau abcesul pulmonar – mult
mai frecvent la bărbați tineri care lucrează în condiții de umezeală și temperatură
rece.
 Comportamentul alimentar → carențe nutriționale, carențe vitaminice,
obezitate;
 Particularitățile microclimatului locuinței și la locul de muncă;

7
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

 Statutul emoțional în familia și la locul de muncă (eventualele stări

conflictuale);
 Noxe profesionale, poziții defectuoase, materii prime și materiale
toxice:
 Plumb → saturnism
 Pulberi de siliciu → silicoză
 Beriliu → berilioză
 Azbest → cancer pulmonar, azbestoză.

 COMPORTAMENTUL FAȚĂ DE MEDIU – aici se consemnează substanțele

toxice pe care pacientul și le administrează în mod voluntar:
 FUMATUL: Aici se scrie câte țigări pe zi, de câți ani fumează
 Bronșită cronică, cancer pulmonar, cardiopatie ischemică
 ALCOOLUL: cât alcool consumă și de care tip.
 Hepatită cronică, ciroză hepatică, pancreatită acută, neuropatie
 DROGURI
 POLUAREA ATMOSFERICĂ
! Medicația administrată înainte – există numeroase efecte secundare pentru cam orice
medicație. În administrare cronică, pot determina chiar ele, însele, unele afecțiuni – motiv pentru
care este bine să le consemnăm. IATROGEN – afecțiune cauzată strict de medicația sau de
intervențiile medicale și care nu a apărut spontan.

 ISTORICUL BOLII (cea mai grea parte a anamnezei) – trebuie să prezentăm

povestea afecțiunii la care ne referim în clipa respectivă, relatată de pacient.
Sunt câteva repere pe care, obligatoriu, trebuie să le avem în vedere și anume:
- Plasarea în timp: când anume a apărut boala (DATA) sau simptomul
resimțit de pacient; există dificultăți în a selecta din relatările lui
momemtul real al debutului simptomatologiei: când debutul este insidios
= încetul cu încetul, este imposibil de punctat momemtul exact al
apariției.
Există două TIPURI DE DEBUT/apariție al simptomelor unei boli:
o brusc (acut) – de obicei, în plină sănătate aparentă, cum
ar fi: PA, TPSV, IMA – debut brusc, iar uneori pacientul
poate preciza exact ora. Cel mai frecvent interval penru
infarctul miocardiac este între orele 4 dimineața - 5
dimineața, de obicei lunea – pentru că, în cursul nopții,
este o predominanță a vagului, iar sistemul vag determină
respirație superficială, apare acidoză sangvină, bătăile
inimii sunt mai rare, iar fluxul sangvin (inclusiv cel
coronarian) va fi redus = mai mare șansa ca un IM să fie
dezvoltat către dimineață.

8
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

o insidios (cronic): hepatita cronică, cancerul pulmonar – la

un moment dat, a început să aibă anumite simptome, care
s-au accentuat și la un moment dat au început să devină
evidente. Exemple: CH, CPC

- Circumstanțele de apariție: în ce context apar simptomele și când se

accentuează: abuz alimentar în PA, efort fizic în AP etc.

- Cronologia + localizarea + intensitatea + evoluția simptomelor

- Evoluția simptomelor trebuie să includă și eventualele consultații

anterioare internării, de multe ori existând tentative terapeutice, iar felul
în care simptomatologia pacientului a evoluat sub acele eventuale
tratamente recomandate anterior poate constitui un indiciu important
pentru situația în curs: efecte secundare, boli iatrogene (?)

- Practic, istoricul bolii – unde avem un spațiu relativ restrâns, trebuie să

conțină: povestea simptomelor pe care le-am notat la motivele internării.

Exemple de debut brusc:

 IMA (discutat anterior),

 PA (pancreatită acută) – pacientul acuză durere crâncenă în etajul superior al
abdomenului, de la stânga la dreapta, ca o „bară” – se mai numește și „durere în bară”,
tipic după un prânz gras, „stropit din belșug cu alcool”.
În PA – asocierea dintre grăsime și alcool ar fi factorul cel mai important pentru
declanșare, pentru că grăsimile deschid sfincterele, au un efect relaxant pentru
sfincterele digestive, iar asupra sfincterului esofagian superior provoacă reflux gastro-
esofagian, resimțit de pacienți sub forma unei dureri de arsură retrosternală.
Seamănă cu cea din angina pectorală – motiv pentru care se face diagnostic
diferențial = nu apare la efort, ca cea din angina pectorală! Arsura respectivă este
denumită pirozis = durere cu traiect ascendent, din regiunea epigastrică, imediat în
coșul pieptului, ascendent pe esofag către gât: termenul medical încetățenit „pirozis” și
termenul popular „jeg”.
Cum deschid grăsimile sfincterul esofagian inferior, tot așa deschid și
sfincterul Oddi (străjuiește ampula lui Vater = locul în care coledocul, care aduce bila,
se varsă în 80% împreună și în 20% cazuri separat, dar tot în același loc cu canalul
pancreatic principal). Deschizând sfincterul Oddi fac loc, retrograd, către canalul biliar –
refluează conținut duodenal, care este acid (și acum are și alcool) către țesutul
pancreatic, provocând autodigestia masivă a pancreasului.

9
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

Alt exemplu de debut BRUSC este TPSV – este resimțită de pacient prin palpitații. Palpitațiile
sunt sunt un simptom nespecific, fără semne de gravitate, însă – dacă luăm pulsul pacientului
cu TPSV, o să găsim o valoare între 150-250. Și în cazul ăsta, pacientul poate preciza exact ora
debutului.
Debut INSIDIOS – pacientul nu poate preciza când a resimțit pentru prima dată simptomele
respective.

În cazul diverselor tipuri de dureri, de la angina pectorală, până la colica biliară, vom fi foarte
atenți să precizăm CARACTERELE DURERII:

- Sediu: unde e locul

- Iradiere: unde se mai duce
- Circumstanțele de apariție: ce făcea pacientul când a apărut sau ce face de obicei când
apare durerea:
exemplu: în PA, durerea apare după un abuz alimentar; în angina pectorală apare în
cursul unui efort fizic; infarctul – care are simptomatologie ca angina pectorală (=fază
preliminară, anunță că acest pacient are șanse să dezvolte, cândva, infarct) – nu apare
în timpul efortului, ci la un interval de câteva ore după efort.
- Care a fost evoluția simptomelor
- Consulturile medicale anterioare internării.

Intervenție chirurgicală: pe stomac – pentru ulcer: pe vremuri, nu existau medicamente atât de

eficiente – se recurgea la intervenția chirurgicală: modificarea structurii arhitectonice, mai ales
a regiunii antro-pilorice, conduce la tulburări dominate – în primul rând – de refluxul biliar, din
duoden în stomac. Bila, care prezintă aciditate joasă – este bazică: exercită un efect de spălare
asupra mucoasei gastrice ducând la o gastrită bazică (deși, în mod obișnuit gastrita e acidă) –
explicația fiziopatologică pentru apariția cancerului gastric la vârste precoce, la pacienți care au
suferit intervenții chirurgicale pentru ulcer.

PALOAREA apare din cauza pierderii volemice: hipovolemia → fenomen de centralizare a

circulației: SNSimpatic sesizează prin baroreceptori volemia scăzută și presiunea scăzută (în
special în sinusul carotidian) a sângelui, comandă vasoconstricție periferică – aî canalizează
puținul capital volemic restant către zonele considerate importante: creier, inimă, dar – din
nefericire – rinichiul nu este în această listă a SNS = deci rinichiul suferă dramatic, în orice
situație în care pacientul are hipovolemie: sângerări, arsuri în care se pierde o cantitate mare de
plasmă, vărsături, diaree masivă – astfel, dacă tegumentele au vasoconstricție – ele vor
apărea ca palide.
Paloarea din hemoragie este cea mai intensă și ea este comparată cu o coală de hârtie sau
cu varul. În anemia posthemoragică acută (hemoragie masivă), pacientul are o paloare „alb
ca varul”, spre deosebire de alte tipuri de palori, în alte circumstanțe. În acest caz există două
fenomene care concură: 1. În orice anemie apare paloare; 2. În acest caz, este accentuată și de
fenomenul de centralizare care evoluează cu vasoconstricție periferică

10
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

AMEȚELI: în orice pierdere sangvină, debitul cerebral scade, iar pacientul are în grad mai
mare/mai mic – amețeli.

EXEMPLU DE ISTORIC AL BOLII, în cazul ULCERULUI HEMORAGIC: pacient fără

antecedente personale semnificative, relatează apariția – în urma cu aproximativ două
săptămâni (debut insidios) – a durerilor epigastrice (de obicei: gastrită sau ulcer, întrebăm
pacientul asupra relației dintre momentul alimentar și apariția/ameliorarea durerii – cu cât
durerea este mai precoce de momentul alimentar, cu atât este mai apropiat de cardia ulcerul).
Pacientul relatează că durerile epigastrice sunt accentuate la circa o oră după masă (deci
aproape de mica curbură – confirmat prin endoscopie). Frica de medic l-a făcut să nu se
prezinte la spital, sperând că durerea o să înceteze, însă – în cursul serii precedente internării –
a vărsat cu aspect de „zaț de cafea”, iar atunci a solicitat ambulanța și a ajuns la spital. (dar
complicația ulcerului a fost bruscă – importantă este hemoragia – în cazul ăsta hemoragie
digestivă superioară = hematemeza).

Mai există o a doua metodă de exteriorizare a sângelui, în urma unei hemoragii

gastrice/duodenale = MELENA = scaun intens negru, cu aspect lucios „negru ca păcura”.

! În ULCERUL DUODENAL: ameliorarea durerii la ingestia de alimente sau în caz de vărsătură

forțată, pentru că ei știu – din experiența lor - că durerea se calmează.
Înscrierea datelor obținute de medic, cu abilitățile clinice, cu manevrele pe care acesta știe să le
facă, cu acuratețea examenului obiectiv (IPPA) – vor duce, împreună cu anamneza – la
formarea unui DIAGNOSTIC PREZUMTIV (noi credem că pacientul are această boală, după ce
am vorbit cu el și după ce l-am examinat clinic), acest diagnostic prezumtiv va determina
solicitarea unor anumite examene paraclinice (analize de sânge, examenele imagistice:
ecografia, CT, radiologia; ele vor transforma diagnosticul prezumtiv în diagnosticul
pozitiv(final) înscris în foaia de observația în cadrul diagnosticului de externare: implică
trecerea de la diagnosticul prezumtiv la diagnosticul final – prin diagnosticul diferențial – cea
mai grea parte a gândirii clinice: constă în eliminarea, rând pe rând, a afecțiunilor care au o
exprimare similară, anamnestică și clinică, similară între ele.

3) STAREA PREZENTĂ: prezintă datele obținute prin examenul obiectiv:

- Stare generală;
- Talie;
- Greutate;
- Stare de nutriție;
- Stare de conștiență;
- Facies;
- Tegumente;
- Mucoase;
- Fanere;

11
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

- Țesut conjunctivo-adipos;
- Sisteme: ganglionar, muscular, osteo-articular;
- Aparate: respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital, nervos, endocrin, organe de
simț.
Pornind de la starea generală, de nutriție, facies, apoi aparate și sisteme: pentru aparatul
respirator, digestiv etc – avem o exprimare standard a statutului de normalitate, găsit la
examenul obiectiv și tot standardizate – anumite precizări legate de aspectele patologice găsite
anormale, prin IPPA. Când examinăm un pacient – nu se respectă neapărat ordinea din FO,
pentru că există o anumită ordine firească de analiză, pe când – în FO – se poate completa pe
sărite.
Steluțele vasculare – apar în afecțiunile hepatice cronice: sunt cauzate de hiperestrogenism:
la bărbat, în cazul insuficienței hepatice, inactivarea hormonilor estrogeni de către ficat nu se
mai produce și de aici rezultă toate pleiada de fenomene de feminizare la bărbați: ginecomastie
(are ca primă cauză: hiperestrogenism secundar, a doua cauză este tratamentul folosit pe scară
largă în ciroza hepatică: spironolactona, un diuretic economizator de K), dispariția pilozității din
zonele normale dpdv masculin, atrofie musculară, subțierea vocii - toată pleiada se întâlnește
la pacienții cirotici.
La APARATE: formulări normale:
Aparat respirator:

- torace normal conformat (la inspecție, în prima etapă a examenului obiectiv, constatăm
și eventualele deformări),
- excursii costale simetrice, ample, la fel pe un hemitorace și pe celălalt;
- transmitere normală a vibrațiilor vocale – se realizează prin palpare: se așază ambele
palme pe toracele pacientului și i se solicită să rostească un cuvânt cu mulți de „r”
(treiștrei) – orice leziune care se impune pe coloana de aer responsabilă de transmiterea
la nivelul laringelui – afectează transmiterea vibrațiilor vocale;
- murmurul vezicular fiziologic și ralurile (ronflante și sibilante)– elemente pe care le
putem descoperi la ascultația toracelui;
Aparat cardio-vascular: la inspecția nu prea avem ce; la palpare:

- șocul apexian = locul unde bătaia inimii poate fi perceptibilă prin palpare, de obicei în
spațiul 5 intercostal stâng = acolo se află și focarul orificiului mitral, pe linia medio-
claviculară,
- zgomote cardiace ritmice, bine bătute;
- artere periferice pulsatile;
- prin ascultație dacă sunt sufluri → suflu sistolic apexian gr.II/VI

!!!! la examen, nimeni nu scapă fără o întrebare din suflurile cardiace.

Aparat digestiv: formulare normală pentru ceea ce se poate afla prin IPPA. Ascultație nu se
face la aparat digestiv, excepție 2 circumstanțe.

- Abdomen suplu, urmează mișcările respiratorii;

- Sensibilitate dureroasă la palparea profundă în epigastru;

12
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

- Ficat la 2 cm sub rebordul costal;

- Splină nepalpabilă;
- Tranzit intestinal încetinit;
- Scaun cu aspect normal.

Aparat uro-genital:

- Loje renale nedureroase;

- Rinichi nepalpabili;
- Micțiuni fiziologice;
- Urini hipercrome;
- Manevra Giordano (+) pe partea dreaptă.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț:

- Reflexe osteo-tendinoase prezente;

- Hipoacuzie.

Apoi, în FO: ANALIZE DE LABORATOR și EXPLORĂRI IMAGISTICE (+codificarea

explorărilor), în care se scriu rezultatele obținute la explorarea respectivă.

4) EVOLUȚIA
= însumează datele de ordin subiectiv și obiectiv, referitoare la evoluția stării bolnavului:
o Ameliorare;
o Agravare;
o Complicații;
o Incidente și accidente ale tehnicilor de explorare paraclinică;
o Ineficiență terapeutică sau efecte adverse ale medicației;

Este prima pagină pe care vom scrie în FO: dimineața, când se ajunge la patul pacientului, dacă
în cursul nopții sau al ultimelor 24h – care a fost evoluția simptomelor, dacă au apărut altele
noi și mai trebuie înscrisă: temperatura, pulsul și tensiunea arterială + tratamentul. Dar
pentru fiecare din aceste trei elemente, există o anumită exprimare grafică, pe ultima pagină a
FO: indică evoluția pulsului, a diurezei, a tensiunii arteriale în ultimele zile:
Temperatura: pentru fiecare zi de spitalizare avem două coloane: D (dimineață) și S (seară).
Temperatura trebuie monitorizată de două ori pe zi. Vom avea câte un punct pentru fiecare, iar
unind aceste puncte vom obține graficul – curba febrilă: are o anumită alură specifică,
patognomonică, în diverse afecțiuni. Pentru fiecare grad celsius există 5 căsuțe – fiecare căsuță
are 0,2 grade. Linia îngroșată corespunde temperaturii normale.
Pulsul – este înscris printr-o linie continuă roșie: este din 20 în 20 bătăi, deci o căsuță
corespunde la 4 bătăi. Pulsul se ia o singură dată pe zi. Linia punctată roșie, care însoțește linia
continuă (= 2 linii de puls), corespunde unei singure situații = fibrilația atrială. Linia continuă

13
 Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

roșie corespunde pulsului central, adică cel obținut prin ascultația directă a cordului. Cea
punctată este pulsul periferic – poate să aibă o valoare inferioară decât cel central.
Tensiunea arterială – se înscrie dimineața și seara, printr-o coloană cu două limite: limita
superioară – tensiunea sistolică, limita inferioară – tensiunea diastolică. O pătrățică corespunde
1cmHg.

5) EPICRIZĂ: ultima în care scrie medicul = sinteza, rezumatul, chintesența, concluziile

FO – se face la sfârșit, când se externează pacientul și conține:
- rezumatul celor mai importante lucruri ale cazului de față;
- logica, raționamentul și mijloacele prin care s-a ajuns la diagnosticul
pozitiv, raționamentul medical prin care am susținut acest diagnostic;
- indicațiile terapeutice, redactate pe limba pacientului, minuțioase, cu
tratamentul pe care trebuie să îl ia;
- protocolul de monitorizare după externare = cum va fi el monitorizat ulterior:
când trebuie să se prezinte la control, când trebuie măsurați anumiți parametri
care să cuantifice eficiența tratamentului urmat.

Relația medic-pacient: din carte!

De tip tehnic: discipline chirurgicale, unde e mai puțin importantă empatia și legătura
sufletească creată între medic și pacient. Exemplu: ortopedie.
De tip analitic: obligatorie în disciplinele ce țin de medicină internă.

Sunt afecțiuni în care anamneza este atât de importantă, încât – pentru a demara efortul
terapeutic – nu mai am nevoie de nimic altceva:

 angina pectorală (pacientul relatează durerea precordială, continuă, ca o arsură,

strângere în menghină, apăsare, ca o gheară și care apare în timpul efortului;
determină „poziția spectatorului în vitrină”. 1/3 din cazurile de angină pectorală –
EKG normal; iar 25% au EKG normală în efort) ˂ îngustarea coronarelor;
 ulcerul duodenal – istoric atât de precis și relevant, întrucât nici nu mai trebuie
făcută endoscopie: durere epigastrică, la câteva ore de la ultima masă, îl trezește din
somn de la 12 la 4 dimineața și simte concomitent și foame, care îl lasă dacă
mănâncă sau dacă varsă.

Anamneză + toate manevrele + IPPA = carte

Sunetul sonor apare atunci când, sub suprafața pe care noi percutăm este aer – pulmon,
abdomen (aparat digestiv). Dacă e mat: aerul e înlocuit – fie de un lichid, fie de un solid:
pleurezie, hidrotorax.

14
Cursul 1 – FOAIA DE OBSERVATIE

15