15.

INTOXICAIA PROFESIONAL ACUT CU INSECTO-FUNGICIDE ORGANO-FOSFORICE

1. ETIOLOGIE A. Factorul etiologic principal Substanele organo-fosforice au comun dou caracteristici: - sunt esteri relativ simpli ai acidului fosforic (sau trio- i ditiofosforic); - aciunea lor farmacologic se datorete proprietii de a inactiva acetilcolinesteraza; din punct de vedere al toxicitii se calsific astfel: - extrem de toxice: - paration (ester al acidului triofosforic: produsul termic este un lichid de culoare galben brun, cu un miros de usturoi, insolubil n ap, puin solubil n petrol lampant, eter de petrol i uleiuri minerale, cunoscut sub numele de ecatox, paratox, tiofos, etc); - etilparation (parafox 50 EC, selefos); - metilparation (wofatox). Ambalajele sunt marcate printr-o etichet de culoare roie. - puternic toxice: ambalajele sunt marcete printr-o etuichet e culoare verde. - moderat toxice: Dipterex: - ambalajele sunt marcate printr-o etichet de culoare albastr. - toxicitate redus: Malahtion, Clorothion ambalajele sunt marcete printr-o etichet de culoare neagr. B. Factorii etiologici favorizani (secundari) - aparinnd de organism: afeciuni ale sistemului nervos central i periferic - aparinnd de condiii de mediu concomitente: temperatur ridicat. C. Timp de expunere probabil pn la apariia intoxicaiei Timp de expunere n: - expunerile n concentraiile masive de paration, simptomatologia apare n cteva minute; - n general simptomele i semnele de intoxicaie acut, care se instaleaz n 12-24 ore dup expunerea la toxic, nu pot fi atribuite compuilor organo-fosforici. D. Locuri de munc, operaii tehnologice, profesiuni expuse: a. La fabricarea organo-fosforicelor: personalul muncitor expus este localizat, bine supravegheat medical, nivel de cultur i educaie ridicat; b. La aplicarea organo-fosforicelor: - manipularea produselor concentrate (transport, depozitare) - prepararea soluiilor de lucru (magazioneri, tehnicieni) - rspndirea soluiilor de lucru pe cmp, livezi, sere, vii, etc. (pompe de mn, aparate mecanizate, din aer etc.) - ntreinerea aparaturii de lucru cu organo-fosforice (mecanici) - tratarea seminelor (tehnicieni, muncitori necalificai etc.) c. La manipularea produselor tratate: recoltare, ambalare, transport. La punctele b.) i c.), personalul muncitor este numeros, rspndit, supravegherea medical mai ndeprtat, nivelul de cultur i educaie sanitar uneori mai sczut dect la prima grup.

2. PATOGENIE A. Ptrunderea n organism: pe cale respiratorie i cu mult uurin, prin tegumente i mucoase intacte (importan profilactic i terapeutic); B. Circulaie, distribuie, localizare (organe int). C. Biotransformarea Parationul (dietilparanitrofenil - triofosfat), se transform parial ntr-un metabolit mai toxic: paraxonul; parationul nu se acumuleaz n organism, ci treptat se hidrolizeaz n : - paranitrofenol: acesta se elimin prin urin, parial redus la paraaminofenol, eliminat sub form conjugat (importan diagnostic); - restul fosforat: acesta acioneaz ca ion de fosfoniu i se combin cu centrul activ al enzimei acetilcolinesteraz, blocnd-o ntr-un complex ireversibil (importan terapeutic: administrarea de activatori de colinesteraz). D. Eliminarea din organism E. mecanism de aciune: organo-fosforicele inhib activitatea acetilcolinesterazei; aceast enzim are rolul de a hidroliza acetilcolina, dup ce i-a ndeplinit funcia sa normal ca mediator chimic al transmisiei ntre nerv i organul efector; prin inhibiia enzimei acetilcolinesteraz, nu mai are loc hidroliza acetilcolinei, deci ea se acumuleaz la nivelul sinapselor dintre nerv i efector, persistnd o supraexcitaie a acestora; deci intoxicaia cu organo-fosforice = intoxicaie endogen cu acetilcolin. Rezult o tripl aciune: - pe ramura postganglionar a nervilor colinergici (parasimpatici) - pe ramura preganglionar a nervilor simpatici motori - la nivelul neuronilor, n sistemul nervos central. n intoxicaia acut, simptomele i semnele apar cnd valorile pseudocolinesterazei serice sunt mai mici de 50 % fa de valoarea normal. Organo-fosforicele manifest i o aciune toxic direct asupra miocardului, care se manifest prin tulburri de ritm i de conducere, ce apar la interval de cteva zile de la debutul intoxicaiei, cnd starea bolnavului ncepe s se amelioreze i cnd valoarea pseudonesterazei plasmatice crete semnificativ (importan diagnostic). La expuneri mai mari, acetilcolinesteraza se regenereaz ntre 24-48 ore, n cantitate suficient, pentru a permite o activitate normal; n aceast perioad ns, de revenire la normal a acetilcolinesterazei, omul este mai sensibil la organo-fosforice i astfel expunerea, la cantiti mici nepericuloase, poate provoca o intoxicaie grav (importan profilactic). 3. TABLOUL CLINIC A. Sindromul muscarinic Transpiraii profuze, salivaie, lcrimare, bronhoree (datorit hipersecreiei efectorului: glandele cu secreie extern); crampe abdominale, vrsturi, bradicardie; mioz, diminuarea acuitii vizuale prin tulburri de acomodare, stare de slbiciune, diaree, hipotensiune arterial. B. Sindromul nicotinic: Astenie general, slbiciune muscular, fasciculaii i fibrilaii musculare, crampe musculare, convulsii tonicoclonice, contracturi generalizate; ntr-o faz mai avansat, paralizii

musculare (cea mai periculoas: paralizia diafragmului), hiperexcitaia preganglionar a nervilor motorii. C. Sindromul sistemului nervos central Cefalee, agitaie, apoi depresiune, somnolen sau insomnie, amaeli, dizartrie, incoordonare, cu tulburri de echilibru, com, cu abolirea reflexelor (hiperexcitaia neuronilor din sistemul nervos central + encefalopatie toxic).

4. DIAGNOSTICUL POZITIV A. Stabilirea expunerii la toxic Expunerea profesional la organo-fosforice: a. Subiectiv: anamneza profesional (relatat de bolnav sau colegii de munc). b. Obiectiv: determinri de toxic n aerul locului de munc + indicatori de expunere B. Tabloul clinic: n practic simptomele i semnele muscarinice, micotinice, din partea sistemului nervos central, se prezint intricate, dar cteva simptome sunt mai importante pentru diagnostic: mioze i fasciculaiile musculare, apoi transpiraiile profuze, salivaia abundent, lcrimare i hipersecreie bronic. De reinut: exhalarea unui miros asemntor usturoiului. C. Examene de laborator i paraclinice a. Indicatori de expunere: determinarea paranitrofenolului n urin Important pentru diagnostic: proba terapeutic la atropin i la reactivatori de colinesteraz: - se administreaz 1-3 mg de atropin s.c sau i.v.: dac mioza, transpiraiile profuze, fasciculaiile musculare i hipersecreia bronic nu dispar sau nu se atenueaz, diagnosticul intoxicaiei acute cu organo-fosforice este de regul sigur. Deci, toleran remarcabil la atropin. - se administreaz 1-3 mg de atropin s.c sau i.v.: dac apar semne de atropinizare (midriaz, tahicardie, uscciunea mucoasei bucale i nazale) = diagnosticul intoxicaiei acute cu organofosforice este improbabil sau chiar se exclude (atropinizarea la asemenea doze poate apare ns n formele uoare de intoxicaie = deci trebuie s se adauge determinarea colinesterazei plasmatice). b. Indicatori de efect biologic: determinarea activitii acetilcolinesterazei: scderea activitii. Dei determinarea colinesterazei eritrocitare (acetilcolinesteraza din sinaps), n practic se determin colinesteraza plasmatic (pseudocolinesteraza), tehnic fiind mai avantajoas. Simptomele i semnele de intoxicaie apar sub 50% din activitatea normal: - ntre 50 % i 20 % formele uoare; - ntre 20 % i 10 % formele medii; - sub 10 % formele severe. 5. FORMELE CLINICE Formele clinice n raport cu gravitatea intoxicaiei: A. Forma uoar: bolnavul contient, astenie, cefalee, lcrimare, rinoree, bronhospasm moderat, mioz; tulburrile se accentueaz i dispar uneori spontan la cteva zile. B. Forma medie: bolnavul contient, astenie pronunat, cefalee intens, senzaie de constricie toracic, dispnee asmatiform cu expir prelungit, hipersecreie bronic, ce imit edemul acut pulmonar, mioz, bradicardie, hipersudoraie, hipersalivaie, hiperlcrimare, fibrilaii musculare la nivelul feei i extremitilor.

C. Forma grav: bolnavul confuz, obnubilant, comatos; contracii musculare tonico-clonice epileptiforme, tulburri de ritm i de conducere cardiac, paralizii musculare (n special, important paralizia muchilor respiratori + bronhospasm + hipersecreie bronic = insuficien respiratorie acut). n formele deosebit de grave, apar paradoxal: midriaza, (iniial i final), tahicardia, hipertonia. 6. TRATAMENT A. Etiologic a. ntreruperea absorbiei de toxic pe cale respiratorie i cutanat (ATENIE SALVATORI!) ntreruperea contactului cu toxicul: - dac a ptruns pe cale respiratorie: scoaterea intoxicatului din mediul toxic; - dac a ptruns pe cale cutanat: dezbrcarea de hainele contaminate, splarea tegumentelor contaminte, (inclisiv prul, fosele nazale, conductul auditiv extern, conjunctivele) cu ap i spun sau soluie de bicarbonat de sodiu, 5 %. - dac ptrund pe cale digestiv (neprofesional): la niveleul dispensarului i dac bolnavul este cooperant: provocare de vrsturi, dup ce s-a dat s bea bicarbonat de sodiu 4 % cu ap simpl. Se va evita s se dea: lapte, sulfat de magneziu. ATENIE: precauiuni pentru salvatori: cei ce dezbrac bolnavii, i spal, trebuie s poarte mnui de protecie i s se fereasc de a fi stropii pe fa, ochi, mini, cu lichidul de vrstur, spltur, etc. b. Administrare de: - atropin (combate efectele muscarinice); se ncepe imediat ce se constat intoxicaia, indiferent care medic, i indiferent unde, cu: - 1 - 2 mg sulfat de atropin intravenos, n formele uoare; - 2 - 4 mg sulfat de atropin, n formele medii; - 4 - 10 mg sulfat de atropin, n formele grave. Se continu pn apar formele de atropinizare: - midriaza; - uscciunea tegumentelor i a mucoaselor (bucal, nazal) - tahicardie (peste 120 bti/minut). Dozele se repet din 10 n 10 minute i se rrete timpul, n funcie da apariia fenomenelor de atropinizare. n 24 de ore se poate administra o doz total de 20 30 mg atropin, iar n unele forme grave sa depit 100 mg de atropin. Pericolul este de a nu da doza necesar, deci pericolul este de subdozare i nu de supradozare. - obidoxina (Toxogonin, Piranoyt), combate efectele nicotinice: se administreaz la nceput 1-2 fiole (250 500 mg) i.v., apoi, n funcie de gravitate, 1 fiol la 4 6 ore i.v. Se administreaz la 5 minute dup prima injecie de atropin (niciodat nainte de atropin). Este eficace dac este administrat n primele 24 ore de la debutul intoxicaiei (mai trziu nu este eficient). Nu se supradozeaz: pericol de bronhospasm i fibrilaie ventricular. n formele uoare: 2 3 fiole n 24 ore; n formele medii: 4 fiole n 24 ore; n formele grave: 6 fiole n primele 24 ore, se pot administra i intramuscular. - pseudocolinesteraza exogen: perfuzii cu plasm 600 800 ml n 24 ore.

B. Patogenic a. Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare (nlturarea secreiilor din fundul gtului, cu degetul nvelit n tifon, capul meninut ntors lateral, etc). b. Oxigenoterapie. c. Antibiotice. d. Hidroxizim sau diazepam i.v. foarte lent (pentru convulsii). e. Diuretice (furosemid) n iminena de edem acut pulmonar. Nu se face: - morfin; - derivai de aminofilin i teofilin = miofilin; - fenotiazine: plegomazin; - barbiturice. Observaii: toxogonina nu este activ i chiar poate agrava intoxicaia cu Rogor, Dimetoat, Percetion, Roxion sau cu substane din grupul carbamailor ca Svin, Patrin.

7. PROFILAXIE A. Msuri tehnico-organizatorice: a. La aceeai eficien economic, nlocuirea insectofungicidelor mai toxice pentru om, cu altele mai puin toxice, ca de exemplu: malathionul, clorothionul, sunt mai puin toxice dect parationul, sistoxul, la o eficacitate asemntoare. b. Etichetarea vizibil, uor de citit i cu sens de avertizare a tuturor ambalajelor ce conin insectofungicide. c. Respectarea msurilor de securitate la manipularea i transvazarea produselor concentrate. d. Asigurarea cu echipament de protecie corespunztor (combinezon de lucru, mnui de protecie, ochelari de protecie); splarea regulat ( i ori de cte ori este nevoie) a acestui echipament; dezbrcarea de echipamentul de protecie n timpi obligatorii, pentru a nu permite ca substana activ s vin n contact cu tegumentele. e. Organizarea procesului tehnologic n mod raional: - pulverizarea n timpul rcoros al zilei (dimineaa i seara); - nu este permis stropirea pe vnt puternic; - n cazul unui vnt mai slab, stropirea se face pe direcia vntului i nu mpotriva lui. f. Instructaj de protecia muncii. B. Msuri medicale: a. Recunoaterea riscului de intoxicaie organo-fosforic n ntreprinderi sau pe teritoriul circumscripiei; catagrafia locurilor de munc, a profesiunilor, a muncitorilor care lucreaz cu organo-fosforice (orice substan ce provine din recipiente pe care este nscris o formul chimic sau are nscris litera P - fosfor). b. Examenul medical la ncadrarea n munc, Ordinul 15 din 1982, examenele obinuite pentru orice ncadrare. Contraindicaii medicale: Pentru locurile de munc unde exist posibilitatea unei absorbii crescute prin expunerea profesional la organo-fosforice, deci nu simplist, unde se lucreaz cu organo-fosforice: - boli ale sistemului nervos central i periferic; - dermatoze; - boli cronice care mpiedic portul mtii i al costumului de protecie. c. Controlul medical periodic: - examen clinic anual;

- determinarea colinesterazei serice sau eritrocitare, nainte de expunere i apoi n cazul unei contaminri accidentale (sau apariia unei simptomatologii), d. Educaie sanitar: cunoaterea riscurilor profesionale, s utilizeze echipamentul individual, s respecte regulile de igien individual (s nu mnnce, s nu fumeze, s nu bea n timpul lucrului cu substane organo-fosforice); s tie c, de cte ori apar semne de suferin, care ar putea fi interpretate ca o intoxicaie cu organo-fosforice, s se adreseze organelor medicale, s tie s acorde primul ajutor n caz de intoxicaie.