S.C. S.R.L. (S.A.

Sucursala/Filiala ..
str. . nr.
Localitate ... jude/sector .

str. . nr.
Localitate . jude/sector
Tf.: .; Fax:

FIA DE EXPUNERE LA RISCURI PROFESIONALE

Numele :
Funcie :

Prenumele : .. CNP : .
..

Naveta : da

cte ore/zi ?

Descrierea activitii :
Nr. ore/zi

ardere

n echip ? da

Nr.schimburi de lucru

Risc de : infectare
repetate

nu

Pauze organizate

/ electrocutare

/ lovire

/ necare

/ muctura

/ oprire

nu

/ asfixiere

/ zgriere

/ degerare

sau nu

/ strivire

/ Band rulant
/ blocare

/ tiere

/ microtraumatisme

/ nepare

/ mpucare

/ micri repetitive

Alte riscuri :
Descrierea spaiului de lucru :
Suprafaa de lucru : vertical
Munca : n spaii nchise
n spaiu

/ pe ap

Efort fizic : mic

Dimensiuni ncpere : L. l. h. m
orizontal

/ izolate

/ sub ap

/ la nlime

/ nia

mediu

mare

Poziie de lucru: ortostatic

aezat

oblic
/ la altitudine

/ cabina etan

/ n micare

/ aer liber

foarte mare
aplecat

Suprasolicitri osteo-musculo-articulare : da

Suprasolicitri :

mixt

/ Poziii forate : da

nu

/ Dac da , ce articulaii :

dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate :

vizuale

auditive

/ n aer

/ altele :

Gesturi profesionale :

Manipulare greuti

/ pe sol

stres neuropsihic

nu

Ageni chimici ( enumerai i bifai caracteristicile lor )

<L.A.
..
..
..
..
..

>L.A.
..
..
..
..
..

Fp

Ageni biologici : ...

Pulberi profesionale :

<L.A.

>L.A.

<L.A.

. ..

..

...

Zgomot : <L.A.

/ >L.A.

/ Zgomote impulsive da

/ nu

>L.A.

Vibraii mecanice : <L.A.

/ >L.A.

Microclimat :
TEMPERATURA AERULUI :

<L.A.

/ >L.A.

PRESIUNEA ATMOSFERIC :
VARIAII REPETATE DE TEMPERATUR: da

nu

ALI FACTORI :
Radiaii : da

nu

Dac da : Ionizante <L.A.

>L.A.

Neionizante <L.A.

>L.A.

Tipul:..
Iluminat : natural
artificial
mixt
/ suficient
insuficient
Mijloace de protecie colectiv :
..
Mijloace de protecie individual : ..
Echipament de lucru :
Anexe igienico-sanitare :
recreere

vestiar

chiuvet

WC

du

sala de mese

spaiu de

Altele : .
Observaii :

Data completrii :.
Angajator :
..............................................
(nume i prenume)

..............................................
(funcie)

..............................................
(semntura)

Prezentul formular este redactat in conformitate cu Anexa nr. 4 din N.G.P.M. ed. 2002