z

SPECIFICUL GERIATRIEI
I AL CONSULTAIILOR ACORDATE DE MEDICUL SPECIALIST GERIATRIE I GERONTOLOGIE

Vom prezenta cteva aspecte legate de specificul geriatriei ca specialitate medical i de particularitile acordrii asistenei medicale persoanelor vrstnice de ctre medicii specialiti geriatrie i gerontologie.
1. Conform consensului internaional (William R. Hazzard, John P. Blass, Jeffrey B. Halter, and Joseph G. Ouslander "Principles of Geriatric Medicine and Gerontology"; ediia a V-a, 2003, McGraw-Hill; R. C. Tallis, S. H. M. Fillit "Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology"; ediia a VI-a, 2003,Churchill Livingstone) sunt considerate vrstnice persoanele care au cel puin 65 de ani. Referitor la acest aspect trebuie s menionm c n Romnia sperana de via la natere (cu alte cuvinte "durata medie de via") este ceva mai mare de 72 de ani (la femei fiind aproape 76 de ani, iar la brbai circa 68,7 ani). Valorile sunt mult mai sczute comparativ cu rile dezvoltate economic (sperana de via n Suedia este de 80,74 ani, n Frana 80,87 ani, Italia 80,07 ani, n Anglia i Germania peste 79 ani). Pe de alt parte procentul persoanelor cu vrste de 65 de ani i peste n Romnia a fost de 14,9% n 2007, n anul 2008 ajungnd la 15%, ceea ce reprezint o valoare mare. Obiectul geriatriei este medicina vrstnicului, adic afeciunile mai frecvent ntlnite dup vrsta de 65 de ani, dar i prevenirea acestor afeciuni prin evaluarea i managementul pacienilor de vrste medii cu potenial de a dezvolta acest tip de patologie.

2. Specificul geriatriei const n urmtoarele aspecte: A. Afeciunile au o serie de particulariti de manifestare la vrstnici i anume: a) polipatologia un studiu efectuat la Institutul Naional de Gerontologie i Geriatrie "Ana Aslan" a artat c ncrctura morbid la vrstnici ajunge la 6 i chiar 7 boli, fa de doar 3 pn la 4 la aduli; aceast asociere morbid are importante implicaii cu privire la modul de manifestare a bolilor, la riscul de iatrogenie i la posibilitatea de aplicare a diverselor scheme terapeutice (unele medicamente fiind contraindicate n condiiile existenei unor afeciuni concomitente ca de exemplu glaucomul sau adenomul de prostat);

b) manifestarea atipic a bolilor apare pe fondul scderii reactivitii i al existenei asocierilor morbide: pacientul vrstnic prezint, aa cum s-a artat anterior, o serie de boli cronice, iar apariia acutizrii unei boli poate s decompenseze "zona de minim rezisten" i nu organul sau esutul efectiv afectat de boal; astfel n mod frecvent o fibrilaie atrial nou instalat se poate manifesta la un vrstnic prin imobilizare la pat, incontinen urinar i agravarea afectrii cognitive, diferit fa de adult la care fibrilaia atrial cu rspuns ventricular rapid se manifest clasic prin dispnee, ortopnee etc. (semne de decompensare cardiac stng); de asemenea, hipertiroidia se poate manifesta la vrstnic doar prin fibrilaie atrial, fr celelalte semne specifice ntlnite la pacientul adult (nervozitate, intoleran la caldur, dispnee, tremor al extremitilor, scdere ponderal, tegumente umede, etc.) sau, contrar situaiei existente la pacientul adult, vrstnicul cu hipertiroidie poate prezenta apatie, letargie, depresie; nu de puine ori la un pacient vrstnic boala Parkinson se poate manifesta ca o durere lombar interpretat ca fiind de etiologie artrozic;
c) la pacientul vrstnic adesea se ntlnesc 4 sindroame specifice, denumite n literatura de specialitate "giganii geriatriei": -sindromul de incontinen; -sindromul de instabilitate; -sindromul de imobilizare;

-sindromul de afectare cognitiv;

- aceste sindroame sunt foarte importante deoarece pun probleme deosebite n ceea ce privete diagnosticul etiologic, abordarea terapeutic i impactul asupra calitii vieii pacientului, a prognosticului pe termen scurt i mediu i asupra sistemului de sprijin comunitar (persoanele i serviciile care i asigur ngrijirea la domiciliu); - majoritatea bolilor la vrstnici se pot manifesta prin unul sau o combinaie de pn la trei din cele 4 sindroame menionate, aceasta adugndu-se la manifestarea atipic a afeciunilor la vrstnici; d) manifestarea silenioas; e) manifestarea paucisimptomatic a bolilor n sensul c la pacienii de peste 65 de ani de multe ori semnele i simptomele diverselor afeciuni sunt mult mai puin evidente comparativ cu pacientul adult; aceasta se datorete pe de o parte unei reactiviti sczute a pacienilor vrstnici (de exemplu febra este fie absent, fie cu valori sczute, de multe ori prezentnd doar uoar subfebrilitate chiar n contextul unor afeciuni infecioase grave), iar pe de alt parte simptomele acutizrii unei boli pot fi estompate de manifestarea "zgomotoas" a unor boli cronice pre-existente; n plus, intervine i manifestarea atipic;

f) manifestarea tardiv a bolilor este un aspect paradoxal i se datorete nerecunoaterii la timp a unor acutizri ale afeciunilor vrstnicului tocmai din cauza manifestrii atipice i paucisimptomatice; dei pacientul vrstnic este mai fragil i o boal poate produce mai repede decompensri comparativ cu un pacient adult, datorit manifestrii atipice i paucisimptomatice afeciunea acut este mai greu recunoscut i frecvent trece un timp ndelungat pn la diagnosticul corect, ajungndu-se n stadii avansate de boal.
B. Pacientul vrstnic n sine prezint o serie de particulariti care fac examenul clinic mai dificil, necesitnd un timp ndelungat i atenie deosebit. Pacienii de peste 65 de ani adesea prezint afeciuni care le reduc mobilitatea (artroze cu diverse localizri, boala Parkinson, deficite vitaminice

mai ales vitamina B12) sau tulburri cognitive care le afecteaz cooperarea n timpul anamnezei si al examenului clinic. La pacientul vrstnic este obligatoriu s se efectueze, n cadrul oricrei evaluri (consultaie iniial i consultaie n continuare) un screening cognitiv (Mini-Evaluarea Statusului Mental =MMSE, Testul Desenrii Ceasului, Testul Celor 5 Cuvinte) deoarece prevalena tulburrilor cognitive crete odat cu vrsta i de multe ori acestea sunt neglijate datorit prejudecilor referitoare la faptul c "este normal ca un vrstnic s prezinte tulburri de memorie". Mai ales tulburrile funciei de execuie (planificarea, organizarea activitilor, capacitatea de a regla i a controla alte activiti) sunt dificil de evideniat la o examinare obinuit, neefectuat de un geriatru avizat. Depresia este frecvent ntlnit la vrstnici i adesea trecut cu vederea, manifestrile ei fiind fie considerate ca parte a unor afeciuni somatice (adesea intervine somatizarea unei depresii la vrstnic), fie ca o modificare normal datorat vrstei. De aceea la evaluarea unui vrstnic (att iniial, ct i n continuare) este obligatorie efectuarea screening-ului pentru depresie (se utilizeaz Scala de Depresie pentru Geriatrie cu 15 elemente, validat de Yesavage). Este important diagnosticarea depresiei i datorit impactului mare pe care l are aceast afeciune asupra contextului patologic general al pacientului, mai ales asupra afeciunilor cardio-vasculare, dar nu numai. Evaluarea funcional este un alt aspect important al consultului acordat de medicul geriatru. Ea const n stabilirea gradului de independen funcional a vrstnicului att n desfurarea activitilor cotidiene de baz (hrnirea, mbrcarea, splarea, meninerea continenei sfincteriene, utilizarea toaletei, etc.), ct i al celor complexe (prepararea hranei, efectuarea de cumprturi, rezolvarea problemelor financiare curente, utilizarea telefonului, efectuarea activitilor n gospodrie, utilizarea mijloacelor de transport, etc.)

3.Consilierea geriatric

Consilierea geriatric se refer la planul terapeutic pe care l stabilete medicul geriatru mpreun cu pacientul i/sau aparintorii (n funcie i de capacitatea cognitiv a pacientului). Spre deosebire de alte specialiti, acest plan terapeutic nu se refer doar la medicaia care trebuie administrat pacientului. n plus consilierea geriatric se adreseaz att pacientului ct i aparintorilor pentru a le oferi strategii de a preveni crizele care pot s apar n relaia dintre pacient i persoanele care i asigur ngrijirea. Scopul este de a menine ct mai mult posibil pacientul vrstnic n colectivitatea unde trieste de obicei i de a i pstra independena n colectivitatea respectiv. Aceste crize sunt generate pe de o parte de tulburrile cognitive ale pacientului i medicul geriatru trebuie s ndrume att pacientul ct si aparintorii s menin un mediu de stimulare cognitiv: evitarea singurtii, continuarea unor preocupri/hobby-uri anterioare (rezolvare cuvinte ncruciate, citit, etc.), exerciii de memorie, discutarea unor probleme comune, implicarea vrstnicului n activitile cotidiene (de multe ori aparintorii n mod greit "protejeaz" vrstnicul i nu l implic n rezolvarea problemelor zilnice), rememorarea unor ntmplri comune, etc.etc. Pe de alt parte crizele pot fi generate de instalarea marilor sindroame geriatrice enumerate anterior: incontinena, instabilitatea, imobilizarea, agravarea afectrii cognitive. Fr o consiliere adecvat acordat de medicul geriatru, aparintorii neglijeaz aceste aspecte n stadiile incipiente considerndule "normale", fapt ce conduce la o ntrziere important a interveniilor terapeutice adecvate. n al treilea rnd crizele care pot aparea si care genereaz dorina aparintorilor de a interna vrstnicii n instituii de ngrijire de lung durat pot fi produse de afectarea funcional, de

scderea independenei n desfurarea activitilor cotidiene. Rolul medicului geriatru (i chiar obligaia) este de a oferi aparintorilor i pacientului strategii pentru a utiliza la maximum capacitile funcionale restante i pentru a evita producerea de accidente domestice care pot fi urmate de accentuarea incapacitilor funcionale (de exemplu instruirea aparintorilor i a pacientului de a elimina covoraele mobile din camere, acestea putnd favoriza cderea i apariia fracturilor). Un aspect foarte important este educarea aparintorilor i a pacienilor n vederea recunoaterii primelor semne de depresie (inclusiv tendina vrstnicilor cu depresie de a-i restrnge deplasrile i contactele sociale, vizitele la cunotine, prieteni sau chiar mersul la cumprturi) i oferirea de strategii pentru a preveni aceste modificri.
Obiectivul consilierii geriatrice este de a identifica posibilele surse de criz n existena independent a vrstnicului n colectivitate i de a le preveni sau de a le ndeprta, astfel contribuind la meninerea pacientului vrstnic n colectivitatea n care triete i la evitarea instituionalizrii. Acest obiectiv general este foarte important att pentru pacient ct si pentru aparintori i de aceea consilierea geriatric trebuie acordat la fiecare consultaie. n acest context consilierea geriatric nu se refer la consiliere psihologic i de aceea nu este necesar implicarea unui psiholog n aceast etap.

4. Majoritatea afeciunilor ntlnite la vrstnici debuteaz mult mai devreme dect atunci cnd sunt diagnosticate clinic. De aceea este necesar i consultaia de tip prevenie primar adresat vrstelor medii. Prof. Ana Aslan recomanda ca tratamentul de tip profilactic, utiliznd preparate eutrofice, s fie iniiat nc de la 40 de ani deoarece bolile vrstnicilor pot avea o evoluie lung pn s ajung n stadiul manifest clinic. n acest context consultaia acordat de medicul geriatru pacienilor cu vrste cuprinse ntre 40 de ani i 65 de ani este tot consultaie de geriatrie, la fel i consilierea geriatric. Nu doar vrsta pacienilor n sine caracterizeaz asistena medical acordat de medicul geriatru, ci i specificul patologiei (aa cum s-a artat anterior), patologie care trebuie s fie abordat sub trei aspecte: de prevenie primar, secundar i teriar.

Conf. Dr. Gabriel Ioan Prada ef Disciplina de Geriatrie i Gerontologie UMF "Carol Davila" Bucureti Facultatea de Medicin Institutul Naional de Gerontologie i Geriatrie "Ana Aslan" Preedinte Societatea Romn de Gerontologie i Geriatrie