:V'Hscroscop tJ..

\BOMED PRIMA DNT

Prlrnul microscop dentar cu 0 configural:ie standard pe rnasura
profesionalismului durnneavoastra:
7900 Euro + TVA
TRATAT
- lIuminare LEO
- Oculare incUnabile 0 - 210P

O,u/are; Blnocular~inclinablle 0·2W, distan!a interpupilara modificabil355·

lSmm, f=170, cu oculare lOx, dmp vjzuall~rgjt, diametrul lentilelor 16mm,
tilprolettli dE!cauciuc.
Oblecfltn: Obiectiv eu dlstanta focali! F=250mm eu focus manual lin ~l cu
proteqll autodavablle.
Slstem de ifumlnare ; LED 50 W, durata de viat3 a diodei - 60.000 ore de
runclionare •
de
ENDO ON·rIE
Magni/la::t!e; Tn 5 trepts, cu magn;fjca~(a O.4x, O.6x, 1.OX, 1•.:x, 2.5x
( echlllalent 2,4x - 19x J

tat. ~
. ~\
..........
volumul 1
-~
',.:8 J J
:, If f1IP"'"

Ideas ro. villon II.

ILABOMIED' Acad. Prof Dr, Andrei IUESCU

(sub redactla)

- frezE! patentate, eu diametrul mit, conic.

• AcllOneaza I:iI un ghid peotr'u accesui in lioie dreapt~ in canalulul radic~lar.
- Maximileaza eflcacltatea tratamentului $i canserva dentlna perlo-cerv1cali .
. Rf'duc dependenta de instrurnentele ultrascnlce. costisitoare.

, .

..
EDITURA MEDICALA
Bucure~ti, 2014

20
1.f!:.:~ DENTOTAL PROTECT SBL
Mrlcea VodA24. Sect.3. Bucure~ti.ROMANIA
.{Jell t..a:!f.l.d~ Tel. 021-311 56.17"8119 Fall. 021-311 56 20
E.majl~ offic&@<jal1lolal.rtl. www.dantotal.ro
~.}
taW.rd.: 0.800.B08.809
 Coperta de: Flarina ALEXE I

LISTA AUTORILOR !
f
•
!
© Edirura Mediml", 2014 1. llANA AMINOV
"Toale drepturile aditonale IIslIpra edi!ici rorn~n~ti apartin in exclusivitale £,iiluni Aslstent universitar
Medicale. Pul:tlic.,fia este proteia~ integral de legisla~a inlt!ma ~i inlemali,,",,I.l Once Medic specilllist endodont
Doctor 1n medlc:in3
valorificare II conlinutului in afarn llmitelor acestor leg; ;;i II permislunn ,...hlt'ril,'r t',le
Disciplina de Endodontie, UMF .Gr.T, Popa"; Iasi
intcTzid ~i pasibilll de pcdeapsa, A,e:;t [UCIli este valabll pcntru once r"rroduct'!<' -
inlegrilll sau pertiaJ~, indlferenl de mijloace (Ql\lltiplic_'ri. traducer i, microfihn,\tI. pn'('ll1n 2. IONElA ElISABETA CIOBANU
~i la srocarea ~iprclucrarea insistem electrentcl." Medic specialist ortodont
Master fn endodontie
Doctor in medlc;ina
Cabinet medical individual

3. ROBERTO CRISTJAN CRISTESCU

Clinical Teaching Fellow In EdUcation and Development
Descrierea elF a Biblictecii Nationale a Romanici Medl.; Speclalrst endodont
Tratat de endodontie / Andrei Iliescu (sub red.). - Bucurest. : Master in endodonlie
Editura Medicala, 2014 ~atwic~ ~niver5itY UK - Master in Endodon tics (lector 'aSOC:iatl~i
2 vol. InlCll n 0 Eozo Amsterdam (medIc specialist endodont)
Bibliogr. 4. ADA GABRIELA DELEAN
ISBN 978-973-39-0773-2 Conferent1ar universitar
MedIc prlmar stomatologie general;!
Vol. 1 - Bibliogr, - ISBN 978-973-39-0~74·9 Medic primar endodont
Doctor In medicif!A
1. Iliescu, Andrei (coord.) Olsclpllna de Odon:ologie-Endodontie, U.M,F.• Iuliu Ho!tieganu~ Cluj-Napcca
()] 6.314
5. OANA ANDREEA DIACONU
Set de lucrarr
Medic primar stomatologle generall
Medic specialist endodont
Master tn endodonf1e
Doctor In meditinA
DJsciplina de Odontoterapie-Endodon!ie, U.M.F. Craiova

R..dactor: Liliana. PETRESCU 6. MONALlSA ELENA ENACHE

Secreta! de r.:dilqie. Maria Elena NEAMT MedIc prlmar AT!

Tehnoredactor Florina ALEXE 5pita/ul Clin;c Judefean de Urgenl' CrarOVi, Clinlca ATI
i'lim3vl.'ra PANA.IT
Corertor: Corina GlllNOIU
 List• .1ulorrlor 5
4 !RATAT DE ENDODONnE

14. SANOA MIHAELA POPESCU

7. IRINA-MARIA GHEORGHIU
Conferent1ar unlversltar
Asl~tent unlversltar
Medic primar stomatologle generalll
Medic primal stomatologle general!
Competentll To>lmpl~"l!£logre:~...
Doctor In medlcina''''
:~..."",,,,
...
..,.,.,-',:,,""~r:o-.
:;;>f •••• _~.
""'-""'1""'''''''''''-'"''''---
:-.;; ". ;':":...:d.. ·:..1
Doctor rn medicinl
Catedra de Reabllltare oral~ ~ urgen,e rnedko·chirurgicale, Facultatea
..-..
, ..,_ .... - ~- CateQra de Odontoteraphi' Restauratoate: iJMF .Caro(.J>avlla', Bucure~ti de Medicinll Dentarll, UMF Cralova

8. ALEXANDRU ANDREI ILiESCU 1 S. sTNZIANA AOINA SCARLATESCU

~ef de lucr!rl Asistent unfyersltar
Medic primar chlrurgJe dento·alveolara Medic prlmar stomatologie general!
Competenl' tn Implantalogle Medic specialist endadant
Master 10 endodontie Doctor Tn ~tiinte medlcale
Doctor In medlcinll Disciplina de Endodonlie. Facultatea de Meditln1 Dentara.
Disclplina de Reabilitare Oral~, U.M.F. (ralovd UMF .Carol Dayila', BuaJre~ti

9. [,l\!or.F.1 ILlESClI 16. ANCA TORCATORU

Profesor univenitar Asistent unlyersitar
Medic primar stomatologie general' grd. III Medic specialist chirurgie dento·alveolarl
Doctor In medicini Medic specialist endodont
Membru titular al Academiei de ~tllnte Medlcale Doctor tn ~tiinte medlcale
Membru certlficat al SoCleta~ii Europene de Elldodonlle UMF Urgu-MureJ, Facultatea de Medlcinii Dentar~. Dlsclpllna de
U.M.F, .Carol DllyUa~ Bucure~tI Odontologle-Parodontologje

10. MIHAf:LA GEORGIANA ILIESCU 17. MIHAELA JANA TUCULINA

Preparator unlversitar Conferentiar universitar
Medic dentist Medic primae sromatologfe generalll
Doctorand Medic primar endodont
Dlsclplina de Ortodon~ie ~l Ortopedle Dento-Faclala, U.M.F.• Carol Doctor in medlcln3
Davila~ BucurlifU UMF (ralova, Facultatea de Medlclnii Dentar.:!, Jer Departamentul 2,
~ef discipJina de Endodontie, ~ef disclplfna de Odontoteraple Conservatoare
11. MONICA DANA MONEA it Reuauratoare
Conferen"ar unlyersltar
Medic prlmar stomatologle generalA 18. MARIA VATAMAN
Medic prlmar endodont Profesar uniYersitar
Doctor In Jtlinle medicale Medic prirnar stomatologie generalil.
UMF TArgu.Murel. Facultatea de Mediclnl Dentar:', Disciplina de Medic prlmar endodonl
Odontologle-Parodontolagle Doctor In medicin;!!
Catedra de Endodon!le, Departamentul de Odontologle·ParodontoJogie-
12. SERGIU GABRIEL NICOLA Restaur;!!r; fixe
Medic: dentist cu pr3ctid limitat;!l III endodon!ie facultatea de Medicin! Dentarii. UMF .GrT Papa': Ilfl
Master Tn endodontle
CM! Dr. Nicola Sergiu Gabriel, Bucure~tl 19. BOGDAN VLADILA
Medic specialist medlcinli dentar;!!
13. PAULA PERLEA Doctorand
~ef de lucrari laureat cu Medalia de Aut a Salonului Internalional de Inventic;!! -
Medic prlmar $tomatologie genefilll
Geneva, 2014
Medic primar endodont
cabinet privat ELECTRONIC DOCTOR
Dottor tn ~tiil\~e medicale al Univers'tll~1I Karl Ruprecht. H~idelbl!l9. ~erma~ia
UMF Carol Davila. Facullatea de Medicin" Dentara, Disciphna de EnaodontiE'
 CUPRINS
Volumul 1
¥
cuvANT rNAINTE ~~.~.._~.._ _ __ _ _..~ _....... 11

Capitolul 1 PULPA DENTARA _ _._ _ _ .. 13

Prof. Dr. Andrei Illeseu
Capilolul 2 MORFOLOGIA ENDODONTICA __ _ _ ~.... 69
$ef filer. Dr. Paufa Per/eQ
Capitalul 3. FAcrORII ETIOLOGIC! AI PATOLOGIEI PULPARE ....._.._......................... 86
$e( Iller. Dr. Alexandru Andrei lIIescu
Capltolul" RAsPUNSUL IMUN IN INFLAMATIILE PULPARE........ 114
. $ef Iller. Dr. AJ~QndfU Andrei lIiescu

Capltolul 5 FORMELE ANATOM()"CLlNICe ALE INFLAMATIILOR

PULPARE ._ _ _ _._ ~ ~._ _ _ __ 140
Prof. Dr. Andrei Illes,"
Capltolul 6 FACTORUl MICROBIAN IN PATOlOGIA ENDODONTICA ..._................. 160
Asisf. Dr. Mea Torcdfol1l
Capitolul 7 NECROZA ~I GANGRENA PULPARA _ .._ _ ~ __ 177
Prof. Dr. Andrei l{jesclJ.

Capitolul 8 MORFOFIZIOlOGJA PARODONTJUlUI APICAL .. _w_ ...._........................ 186

$ef lua: Dr. Dana Andreeo Diaconu
CapitDlul'9 MECANISMUL IMUN TN PAHODONTITELE APICALE CRONICE ....... 193
~f iua. Dr. AJaandl1l Andtrl /li,tS'"
Capilolul 10 FORMElE ANATOMO·CLINICE ALE PARODONTITELOR APICALE
ACUTE _ .. _ ~.~ _ , _ __ •.•.. _...... 21"
Prof. Dr. Andrei Iliescu

Capftolul 11 FORMELE ANATOMO·CLlNICE ALE PARODONTITELOR APICALE

CRONICE _ .._ _~ _ _ ~ ~................................... 129
Prof. Dr. Andrei Jliescu
Capltolul.12 RESORBTIA RAOICULARA INTERNA._ .•. __ _...... 249
Conf. Dr. Monka Dana Monea
 CUPRINS
Volumul 1

CUVANT fNAINTE , _ , , _ _ _ _..__ 11

Capltolul 1 PULPA DENTARA _._ _.•.__ _.._.._ ~ ..__ _............ 13
Prof. Dr. Andrr' Iliescu
Capitolu! 2 MORFOLOGIA ENDODONTICA _.._ _................. 69
$ef lucr. Dr. Paula Perlea

Capltolul 3. FACTORII ETIOLOGICI AI PATOLOGIEI PULPARE _ " 86

$ef lucr. Dr. Alexandru Andm Illescu
Capitolul 4 RAsPUNSUL lMUN TN INFLAMATIILE PULPARE ........_............................ 114
$e{ {UCf. Dr. Alexandru AndreI II/,seu

Capuoful 5 FORMELI! ANATOMO-CUNICE. ALE INFLAMATIILOR

PULPARE _•.._ _ _ _._ __ _ ..__ _....... '40
Prof. Dr. Andrei lliescu
Capitolul 6 FACTORUL MICROBIAN TN PATOlOGIA ~NDODONT1CA. __ 160
Asisf. Dr. Anca Torcdtoru
Capllolul 7 NECROZA ~I GANGRENA PULPARA __ 177
PIal. Dr. Andrl!i IlleJcu

Capitolul 8 MORFOFIZIOLOG!A PARODONTIULUI AP!CAL _. __.._.... 186

$ef lucr. Dr. Qane Andrel!o Diaconu
CapitoluHI MECANISMUL 1MUN TN PARODONTITELE APICALE CRONies ...... 193
$ef Iller. Dr. A/fucondru Andrei lIit!!$cll

Capitolul 10 FORMELE ANATOMO-CUNICE ALE PARODONTITELOR APICALE

ACUTE _ .._._._._M _ _._ .._m_ M _ _ _.... 214
Prof. Dr. Andrei tuescu
C~pltolul 11 FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PARODONTITELOR APICALE
CRONICE _ _ _.._ _.: M _ _ h.' 229
Prof. Dr. Andrei If/escu
Capitolul.12 RESORBTIA RAD1CULARA lNTERNA _ _ _ 249
(Qnl Dr. Manka Dana Monea
 a TRATAT DE ENDODONT!E Cup(ins 9

Capftolul 13 RESORBTIA RAD!CULARA EXTERNA ._ · ~.~.".n"· · ·'" 260 C".apitorlll 31 DEZINFEq!A CANALELOR RADrCULAIIE PRIN AGENT! FIZICI......... 571
Conf. Dr. Monfca Dana Mcmea $ef luer. Dr. Alexandru Andrei lIIeleu. Prof. Dr. Andrei fllescu
.it.
Capitolul 14 RESORBTIA CERVICALA INVAZIVA _ __~ __ ~.._ . 272 Capitollll 32 ACCIDENTE TN LARGIREA CANALELOR RADICULARE _............. 592
Cont. Dr. M,mica DonQ Monea Dr. lanela Elisabeto Clobanu
Capitolul 15. SINDROMUL fNOO-PARODONTAL.M _................................ 283 Capitolul 33 OBTURAREA CANALElOR RADICULARE _ _ 602
Asisf. Dr. Llana Amlnov, Prof. Dr. Marla Vataman Prof. Dr. Andrei lilescu, Dr. Mihae/a GtorgiafllJ lIIescu.
CapitoJul 16. EXAMENUL CLINIC IN ENDODONTIE _ _ _ _ _ 317 Asis!. Dr. Liana Aminov
Conf. Dr. Ada Gabrfelq Deleon Cilpitolul 34 PROGNOSTICUL TRATAMENTULUI ENDODONTIC
Capitollll 17 DIGA _. __ ._ _._ __ .._ _ _.._ _ _....... 337 ORTOGRAD _._ _ N __ , _ _........ 642
Asfst. Dr. Sinziona Adina SedrldtesCll Conf. Dr. Monica Dana Monee
CapitolJl B ANESTEZIA LoOLA TN ENDODONy'IE 348 Capitolul 35 RETRATAMENTUL ENDODONTIC ORTOGRAD .........._................................ 652
Con'- Dr. Sonda Mlhaela Popeseu As/st. Dr. An,o Torcdtoro
Capltolul 19 COAFAJUL INDIRECT _ _._ _ _••_ _. _._ _ _ 377 Capitolul 36 PROGNOSTICUL RETRATAMENTULUI ENDODONTIC
Conf. Dr. Mlhaela lana Tvcullnd ORTOGRAD _.._ _ _........ 68S
Capltol· ..1 10 CuAFAJUL DIRECl _ _ _ N........................... 392 Conf. Dr. Monica Dana Manea
Conr. Dr. Miha!/1J lana Tueulinll Clpitolul 37 CHIRURGIA ENDODONTICA _ _ _...... 696
Capi tal ul. 21 PULPOTOMIA _•._..__ _._ _.__ _ _ _".__ 4 01 Prof. Dr. Andrei Ilieseu
Coof. Dr. Mlhol!la Jana Tucullna Capitolul 38 PROGNOSTICUL REmATAMENTULUI ENDODONTIC RETROGRAD
CapltoJul 22 MATERlALE ~I SUBSTANTE FOLOSITE IN MENTINEREA VITALITATII (CHIRURGICAL) _ _. __ _ _ _. 724
PULPARE __ __ ._ __ H .. __ __ __ 413_ _._ _ _. .. A$ist. Dr. Anea Torcdtoru
Con!. Dr. Mihae/a Jana Tueulina Capitolul 39 PROCEDURI DE ALBIAI! A DINJ'ILOR .." _ _ _ _ _... 737
Capitolul 23 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI ENDODONTIC ORTOGRAD Coni Dr. Mihae/(f iana Tucu/ind
(NECHmURGICAL) ._ _.__ _._ _ _.._•._ _._ _ ~.. ~41 Capito luI 40 RESTAURAREA DINTILOR DEVITAlI_ _ _ _.." _ _... 760
Dr. Roberto Crisrian Crinescu Conl Dr. Mihae/o Jan« Tueulfnd
Capito[uJ 24 CREAREA ACCESULUI ENDODONTlC _.. N _ _......... 450 Capitolul 41 ALTERNATIVA IMPLANTO-PROTETICA IN TRATAMENTUL
As/sr. Dr. S/nz/ono Adina Sc4ri4tl!1l:u PATOLOGIEI PULPARE..__ _ _ _no _..................... 786
Capltolul 25 INSTIIUMENTARUL ENDODONTIC MANUAL _._ _ _ _... 470 $e/ /uer. Dr. All!xondru Andrei lJiescu
~f tua: Dr. Paula Perlea Capttelul 42 INTERFATA ENDODONTIEI CU ORTODONTIA _ _._ 80B
Dr. Mihaela GeorgIana //if!sCU
Capi~nlul 43 MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU AFECJlUNI SISTEMICE TN
ENDODONTIE __ _ _._ _..•__ _ _ _ ~. 826
Volumul2 Conf. Dr. Sanda Mfhaela Popescu
Capitolul 44 INHALAREA DE CORPI STRAINl IN TRATAMENTUL DE CANAL ....._ 878
Dr. MrmalisQ Elena Enache
Capitolul'26 LARGIREA MANUALA A CANALELOR RADICULARE _ _ _ .. 4al Capitolul 45 INFEqilLE ENDODONTICE ~I PATOGENEZA BOLILOR
~ef tucr. Dr. Poula Penea SISTEMICE _._ _.._ .._ __ __ _._._ _ ' _._... 890
CapitoluJ 27 INSTRUMENTARUL ENDODONTIC ROTATIV _ " _..................... 494 Conf. Dr. Sanda M;haela Popescu
Dr. fonela Elisabltta C;obanil Capilolul 46 BIOSTIMULAREA IN CAMP ELECTROMAGNETIC __ _...... 904
CJpitolul 28 LARGIREA ROTATIVA A CANALEI.OR RADICULARE "_,,....... 505 Dr. Bogdan Vlddilll
Dr. Sergfu Gabr;tl Nkok: Capitolul 47 MATERIAL!! DE OBTURATIE DE CANAL _.................. 920
Caplrolul 29 LAVAJUL ENDODONTIC _ _._................................................ 518 Conf. Dr. Monica Dana Manta
A snt. Dr. Anca TOTl:lJroru Capitolul 48 EXAMENUL IMAGISTIC IN ENDODONTIE _ _ _........ 931
Capito(ul.30 PANSAMENTUL ENDODONTIC ANTIMICROBIAN . ~ef luc:r. Dr. Alexandru
Andrei lIIf!'lCIl. As;,t. Or. Irintf Mtfrla Gh.,orgh{u.
.... Si~
Prof. Dr. Ar.drer lIies(u Dr. Mihaela Gtorgiana Ifiescu
 ...

---~- CUVANT iNAlNTE_

Prlrnul tratat cuprinzltor de StomQt%gie terapeurlca vedea lumina

tlparulu! la Bucurestl, tot sub egida Edlturil Medlcale. dar in urmi!i cu 57 de
ani. la mal pUlin de un decenlu de 1<1Infilntarea inviitamantu(ul universltar
stomatologic din Rom~nla ca entltate distinct! Tn cadrul universitA~ilor de
medlclnj ~I farmacie din Bucull!~tl. la~i, Cluj-Napoca ~[ nrgu Mure~.
Aldituit sub redactla Profesor Dr. AndreJ Nass, Dr. A.Valentin ~i Dr. J.
Kassler, acest tratat este rodul experientel unul colectlv de medici de lnegalabil
prestlgiu profeslonal din care au facut parte ~i Dr. O. Dan. Dr. I. Gall. Dr. r.
Gardescu. Dr. A. Malsler. Dr. FI. Mota~. Dr. I. Nlculesc:u, Dr. E. Papa, Dr. H
Revlc:i. Dr. A. Winkler. Dr. L Zarnea, Dr. D. Zosmer, r;!,manand p~na in zllele
noastre un rndrumar de referinta, 1n care figureaza ~i endodontia, la acea
vreme neconstituita nlcl pe plan mendlal CCI speclalitate stomatologIc! de sine
statatoare.
Ultlmele ~ase decenll scurse de atuncl au jalonat dezvoltarea contlnu5 a
endcdontlel ~I tn alte centre unlversltare prjn nof generalli de colegl, la fel
de entuzlastl ~i profifici tn activitatea c!fnld ~I publica~iile ~tiin!lfice precurn
ptedecesorU ~i mae§trii lor.
Cat prJve~te endodontla zllelor noastre, se poate spune ci'i cea mal
specraeuloasa ~I fructuoasa expansiune de-a lungul Tntregil sale IstorH s-a
consumat in ultimii 10·15 ani prin nolle procedee de investigalie imagistld,
echlpamente operatoril, concepte terapeutice, materlale ~i lnstrumentar, filr.i
nld 0 exagerare consIderate revolution are.
Dlalectica evclutlel merlicinil ~i·a pus arnprenta ~i in endcdcntle, Unei
perioade de promovare a tehnicitatll, aUt de utile abordaril terapeutice a
complexului sistem morfologic endodontic, in parale! se constata 0 aprofundare
extrern de benefic! a rnecanlsmelcr etiopatogenice a patalogiai pulpel dentate
~i tesuturi[or periapicale, precum ~j a corelafillor de finete eu patologia
s)stemid.
Din aceastA perspectlva, s-a reslrntlt acut nevola ca, pe li'ing~ elementele
clasice de semeiologle ~I tratament a tmbolni!ivirUor pulpare prezentate in
 12 TRATAT DE ENDODONTIE

repetatele edj~ii ale manualului de Endodonpe din;cd ~ipractlcd, sil. se introduca

~i noile ac:hizi~iiteoretice ~i aplicatlve in domenlu.
Capltolul
i1
~. ":.

lntan:ierea realidrii acestul deziderat reconfirmi !egea dialectlr:i a

neglril negatiei. deoarece ne-arn cDnfriTntilf'C'Q':aceea~('"d!f1cultaM'Sefrifiit';;'ra~f':'i''''''''''''' ..- '-'-.-'
de mae~t'ii no~trl fa distanta de ~proape'$a~tde'cenii '$i _anume .evaluarea
metodelor ~i tehnicilor actuate din perspeCtllr.! 'ei(peffe1i~rperS6Rare.·-· - ._- -~ -
Colertlvul de autori, apartin~nd atat medlulul didactic, In care unii
dintre ei deja detin destinele endodontiei in centrele universitare respective.
cat ~i celui al practicii private limitate la endodontte, are ca liant pasiunea PULPA DENTAAA
profesional.!i comuns, corelat! cu partlciparea constanti ~i activi a celor mal i'
tineri la evenimentele ~tiinlifice relevante pe plan international.
Fiind consnentt de perfectibllltatea continutului acestul tratat, ne adresarn
cu conslderajle ruturor co/egilor, rezidenfilor Tn endodonlie ~i studentilor
pentru observatlile critice $1 sugestiile pe care vor dori 54 Ie exprhne. 1.1. Generlllitili ..._.....~.._...._ _ 14 1.5. MlItrlcea el(tracelularl II

1.2. Fu nc~iile p ulpel dentare 15 pulpel dl!ntare 35

Frate a boal~ invins:i ti se pare oriee carte. t .3. lDnele topDgralice ale 1.S.1. Genl!ralitltl _._............ 35
pu(pel dentare ......__. .._.. 15 I.S.2. Compozj~la chimicL . 36
Dar eel ee II-a vorbit e 1n p.!mllnt. 1.1.1. Zona odontobla~tjlor .._.•_ 16 1.5.1.1. Proteoglleanii __ _ _ 36
E 1n api. E in vant. 1.3.2. Zona sArae! fn celule 1.5.2.2. Glicoproteinele _ . 36
Sau rnai departe. (acelulera) ._......._....
M~ 20
.. _._"..... 1.5.2.2.1.Fibronectlna _.._ _ . 31
1.3.3. Zona bogatA In celule 21 1.5.2.2.2.Lamlnlna _ _ 37
Cu foaia aceasta inchid portlle ~I trag cheile. 1.3.4. Zona centralll (pulpi!. 1.5.2.2.3 Tenascina ,...~_......_.........".......... 37
Sunt undeva jos sau undeva sus,'_' - -.. - -----.-- _.nn.._
propriu·2'i5~)..._.. :22 _ 1.5.3. FUCI(lllle matriccf
Tu stinge-ti lumanarea ~i intreaba-te: 1.4. Celulele pulpei dentare _ 23 extracelular& __ .~ __ 37
Talna triiit.! unde s-a dus? 1.4.1. Odontoblanul ~.~._. __ .._.._ 23 1.6. Fibrele conjunctiva pulpare 39
(Lucfan Blaga, rncheiere, 1928) 1.4.1.1. Generalilli\1 _ _ ~ 23 1.6.1_ Fibrele de colagen ..".._ _ 39
1.4.1.2. Structura odontoblastuJul _ 24 1.6.2. Fibrele de reticullnl .~ _.... 43
S4 prlvim eu Incredere d taina endodontiel se va transmite in Rom3nla
1.4.1.2.1. Corpul celular .._n•.__ .._ 24 1.6.3. Fibrele de elastlnl ..... _........ 44
prin tineril de mare talent care, tn prezent, 0 practicii ~i 0 tndr4gese ~I care. 1.4.1.2.2.G4tul odontoblaSluluf _ 25 1.5.4. Rolul fibrelor conjunctive
1A.1.2,l. Prelunglrile citoplasmatlce.. 26 pulpare _ " 44
la rlindul lor. 0 vor lasa rnostenlre cu Iltere de fcc genera~liIor viitoare. 1.4.1.1. FunC:ltile adontoblastului.... 27 1.7. Uchldul Interstl'lal _......... 45
1.4.2. Flcroblastul _ 28 n •• _.. 1.8. Orculatl. pulp.rl __........ 47
8ucure~ti. 2014 1.4.2.1. Struc:tura libroblastu!ul_....... 28 1.8.1. Generalitatl_._ _~ .._...... 47
luna lui Gusto" Sfantul Post al Adormirii Maieii Domnului 1.4.2.2. Funqiile fibroblastului ._n..... 29 1.8.2. Arteriolele putpare _...... 49
1.4.3. Celulele stem pulpare .n....... 29 1.S.3. Capilarele pulpare.................... 50
1.4.4. Celulele defeCl5lve pulpare.. 30 1.8.4. Reteaua vasculara terminalA a
Acad. Prof. Dr. ANDREI IllESCU 1.4.4.1. Macrofage!e_ _ .._ _ ....._.__ 30 pulpel _.._.~ _ _ _. 52
1.4.4.1.1. S!ructura __ _._ _.. 30 1.8.5. Venulele pulpare ~ :. 52
1.4.4.1.2. Funcllile _..... 31 1.S.6. Caracteristlcile mlocirculatiel
1.4.4.2. Limfocitele __.._ _ ~........ 32 pulpare .n.._......__..~ "............ 53
1.4.4.3. Pollmorfonuclearele neutro- 1.8.7. Umracitele pulpare __ 54
file (PmNI _.._ _......... 32 , .9. Iftervatl. pulparl................... 5S
1.4.4.4. Plasmodtele _ _............... 33 1.9.1. Tipuri de fibre nerl/oase
1.4.4.5. Mastocitele _ _ _ ..._... 34 pulpare 55
1.4.4.6. Celulele dendritIc!! __ 34 1.9.1.1. Fibrele nervoase senzi[lve 56
 14 TRATATO( £NOODONrrt: Pulpil de"I.".l 15

Flbre!e nervoase simpatlce .. 56 1.9.3.1. Plexul Rascilkow ..................... ...0

1.9.1.2.
19.1.3. Flbrel! nervoase 1.9.3.2. ?Iexul Brlldlaw.~ ....................... 60
1.2. FUNCTIILE PULPEI DENTARE
I ~

paraslmpatice ..~.......... _~ .._ .._ 56 1.9.33. Terminat1iJe nerveas ... lib",,, 61

1.9.2. TIpuri de fibre nervoase 1.9.3.4. Testele de vjtalil~te electr.ce 63
pulpare senzilive .................. _ 57 1.9.3.5. . Odontoblastul til r_ecemor
1.9.2.1. Fibrele nervoase amieliruce, 57 senzorial.; .................................. 63 Principalele functii exarcltate de pulpa den tara sunt:
1.9.2.2. Fibrele nervoase mlellnicl!_. sa 1.9.4. Ncuropeptidele plI'pare ..._ 64 a) funclia Inductlva, de diferentiere a epiteJiului bucal in lamina den-
1.9.3. lnervatia pulpara periferic,\. 60 Bibllogr;ll!ie .................. _...... 65 tara ~i formarea organulul smaltulul:
b) func~ia formatlva, dentinogenetica;
c) functla nutrltiva, asigurata de llrnfa dentinara care iriga canalt-
culele dentinare ~i intreaga ramificatie a sistemului de canale radiculare
principale ~i secundare (sistemul endodontic);
d) func~ia de protectle, aslguratll de lnervatla pulpodentinara care
raspunde prin durere la orlce stimul ~i declanieaza raspunsuri vaso-
1.1. GENERALITATI motorii pulpare direct prin reflex de axon sau indirect prin eliberarea
de mediatori de catre terminatiile nervoase libere;
e} functia defensiva, tradusa prin depunerea dentinel secundare
Pulpa dentara este un organ alcatuit din lesut conjunctiv lax. de reactie,
care reprezinta forma aJunsa la maturitate a papilei dentare. Are multe Prin desfa~utarea. norrnala a functulor sale rnetabolke, pulpa den-
trasaturi comune acestul tip de tesut, cum ar Ii ccntinutul Tn apa de tara contribuie la:
- aslgurarea rolului sau major de slntezs, concentrat la periferie,
75% din propria greutate, fa~a de numal 25% al ccmponentel orgiini::e,
unde se depune predentlna;
prezenta elementelor celulare, in principal fibroblasti, inglobaic intr-o
- facilitarea schimburilor tisulare in dentine, care nu beneficlaza de
matrice extracelulara ' alcatuita din substanta fundarnentala ~i ubre de
un metabolism comparabil cu al tesutului 050S, gratie piitrunderii prelun-
colagen, scaldate de un lichld interstitial, precurn ~i 0 foarte bogata girilor citoplasmatice perife-rice ale odontoblastllor in canaliculele denti-
vascularizalie ~i tnervatle. nare ~i tamlficatltle acestora;
Pulpa dentaJi este inconjurata de un tesut mlneralizat, derrtina, - exercitarea functlel de organ senzorial, la deschiderea accidentala
care a protejeaza ~in asigura conr:::omitent sustinerea spatla1ii. Dace den- sau intentionata a canaliculelor dentinare ~i a carnerei pulpare,
tina primara se formeaza relativ rapid, in schimb ritmul de qenerare a
dentinei secundare este mal lent, procesul continuand cat limp pulpa
i~i rnentine vltalltatea, Pe acest fond pot aparea momenta de acce-
lerare a depunerilor de dentina secundara, cand integri!atea pulpei
este ameniniat:i de evolutla cariei dentare sau a abraziunii petolcq.ce. 1.3. ZONELE TOPOGRAFICE
Fiind un inveli~ inextensibil, cu tendinta de reducere progresiva a spa- ALE PULPEI DENTARE
tiului destinat organului pulpar, dentina imprima pulpei dentaf~ 0 lr3~a-
tura aparte, tensiunea intratisulara crescutii, care de~jne un rol determi-
nant Tn evolu\ia piltologiel pUlpare.
De aceea, relatia de tip special care se formeaza intre put;Ja dent.:;;)
M6rfologjc, organul pulpar imita forma lacasulu; inextensibil (On-
stituit de spaliul endodontic. fiind alcatuit dintr-o por~iune mai vo[u-
~identin~ inca din timpul odontogenezei (dentina fiind elaborata initial
minoasii, pulpa coronara, care se continua la nivelul unui plan virtlJtll,
de papila dentara ~j apoi de pulpa propriu-zisa), corespunzand unei
situat la coletul dinteluI, cu pulpa radlculara, ce se termina Ia apex.
func1;ionalita!i ~i patologii comune, ne obliga sa Iuam in (onsidera;ie
Imitand forma camerel pulpare ~i a canalelor radiculare, atat forma
un complex pulpodentinar ~i nu doua ·tesuturi distincte. pulpei, cat ~j volumul sau var varia de [a un dinte la altul. La rnonora::ii·
 16 TRA1AT DE ENDODONIIE Pulpa denLlr3 17

culari pulpa radiculara se de5fa~oara To continuarea celel coronare, PE'

dind la pluriradic:ulari apar prelungiri separate pana la apex pentru .it~ prelungirea
perifericll. a
tiecare canal radicular.
La tineri exista ~i extinderr ale pulpel,: denumite coarne pulpare, IMS,WgJl:i..lermina\la
orientate sub muchia incizala (monoradiculari), respectiv sub cuspizi nervoasA
(pluriradiculari) .. _ !bert

Volurnul rnedlu al organului pulpar este de 0/02 em', la molari

fiind in general de trei orl mai mare dedit la incisivi. Volumul global
al pulpei dentare intrunlt de dentatla unui adult este de 0/38 em),
De la periferie spre centru, Tn pulpa dentara se descriu 4 zone:
a) zona odontoblasttlor
b) zona saradi to celule {acelulara)
c) zona bogata tn celule
d) lana centrala (putpa proprto-zlsa) (fig. 1.1),

~-+- .()dontobfa~t! Fig, 1.1 - Schema genl"ali

a structurll pulpare. FaStl'
zona acelularA
culele nervoase centrale [co-
..;4.-.+-- %0118 bogata.
lorate In negru); Trunchiurile
1n cliMe vasculare (!lntrale (deschl~
colorate).
1.3.1. ZONA ODONTOBLA~TILOR
Reprezintli un strat celular situat la periferia organului pulpar,
foarte distinct la pulpa sanlltoasa, care Indepllneste functlile majore ale
pulpei dentare. Este plasat Imediat subjacent predentinei ~i in contact
cu aceasta (fig. 1.2). _- - - - -
-~ ---.
...
Fig. 1.2 - Schema detallat3 a structurii pulpare .
Odontoblastll sunt dellmita]] de predentina prlntr-o linie hlpercro-
matidi, denurnita m£'mbrana pu/podentinord, care reprezinta dovada con-
tactului strans al odontcblastllor la polul lor dentinar. Jonctlunea
odcntoblastllor este evidentiat:J prin borele terminate, 0 centura continua
in jurul conturului poligonal al acestora. lntreruperea continuitatii mem-
branel pulpodentinare este considerata ca semn microscopic al unor
modificari patologice pulpare. Se pare rosa eli aceasta forrnatlune evi-
den1iata in mlcroscopia optici\ ar reprezenta un artefact deoarece nu
reapare ~i la examenul electronooptic.
Se ~t1e ca in pulpa coroners densitatea odcntoblastllor este ma-
xima, atingfmd 30.000-7S.000/mm2. La acest nivel, odontoblastf variaza
in iniil!ime, probabil ca rezultat al lnghesuirii rezultata prin depunerea
continua a dentinei secundare care restrAnge treptat volumul camerei
pulpare. Din acest motlv, doar corpul celor mal ina!!! ajunge sa mar-
gineasdi predentina. Tn consecinta, nucleii odontoblasulor apar dlspus]
decalat pe verticalA, dand impresia ea celulele se suprapun in 3-5 stra- -
tun, sau chtar mai multe, in coarnele pulpare (6-8 straturi).
 18 TRATATDE ENDODONTlf
Tn realitate, este yorba doar de 0 pseudostratificare generati: de
unghiul de sectionare al preparatului microscopic unde, pe fondul inghc-
suirll, celulele invecinate apar sub forma unor straturi suplimentare,
"De altfel, pe m3sura ce ne aproplerii 'deToJeF1I-mruaTeITa nrveruJ' - -- .~-.--. -
nidilcinij densitatea odontoblastllcr se reduce, de unde ~i forma rea den-
tine; secundare este mult mal putln evidenta.1re'Oudnau~seiiighesuiata,- -- ._ -~--
celulele se pot tntinde lateral, astfel tncat la colet odcntoblasttl iau 0
forma cuboidcl. lar spre apex aJung chiar turtltl.
Zona odcntoblastllor este compusa tn principal din eorpurile celu-
lare ale odcntoblastllor, dispu~i la nivelul coroanei fn forma de pali5ada
(gra~ie aspectului de celule tnalte, inguste, strans impachetate). Tot in
aeeasta lana, care este mai lata fn pulpa coronara dedit in ceil ra-
dlculara, se mai intlHnesc vase capitare ~i terminatll nervoase libere
care trC'= printre corpurile celulare ale odontoblastllor, precum ~i celule
dendritice.
Spatiile intercelulare dintre cdontoblastl sunt inguste, de 300 -
400 ~ngstromi, Tn plus, tn special la nivelul gatului celulei odontoblaste,
acolo unde din corpul celular pornejte prelunqirea citoplasrnattca pe-
riferica (libra Tomes) cdontoblastll sunt unitl prin diferite tlpuri de con-
tacte ale membranelor celulare, __ ~ _ - spaliul,interceJular extrem de Jngust, sub 1Q-Ml Angstromi;
Aceste zone de contact intercelular alcatutesc asa-numitele ':OJn-
plexe jonctlonale, cu rolul de:
- mentlnere a integrit3!ii stratului odontoblastic;
- Hmitarea permeabilit:i~ii, cu stabtlirea un or gradiente dlrectionale:
- coordonarea activitatii celulelor tnvecinate.
De regula, un complex jonqional este alcatuit din 4 sec.toare:
1. Zona occ!udens
- situata, la tineri, spre pelul apical al celulei;
- forma de margine lineara sau de ~anl;
- constituie seetorul eel mai Tngust al complexului jonctional. mem-
branele celulare ale odontobla~tilor invecina!i fuzionand puternic la
acest nivel;
- bariera intre lumenul canaliculelor dentinare ~i ~e$utul pulpar
subiacent.
RoluJ sau functional este de:
- mentinere a raportului pozitional al Pdlisdd~i odontGlbla$tHor. pe
masura retragerfi lor uniforme, ca urmare a depuneril predenlinei;
- controlul permeabilitiitii stratului celular pulpar periferlc al odonto-
bla~tilor. Tmpreuna cu jonctiunea desmozomica;
- rilspunde de fenom~nul de "aspirare a nueleilor' odontobla~tilor
Tn' canaliculele dentinare In cursu I extractiei dentare.
Pulpa lkntarl 19
2. Zona adherens
- sector lnterrnediar; .it..
- membranele celulelor invecinate sunt separate printr-un spa\iu
-_. de 200 a.ngstromi; . - r;--
- spatlul zonei adherens este umplut de un material dens, arnorf
probabll akstult din glicoprotelne_
. 3. Jonctlunea desrnozomlca (macula adherens):
- membranele ceJulare ale odontoblastilor se Indeparteaza mal
rnult, Ia 250 a.ngstromi;
- prevarute cu desmozomi, formatiuni dispute in perechi ee eonverg
catre membrana celular:i fara a 0 traversa spre celula lnveclnata:
- tn dreptul desmozomitor membrana celulara are un traiect drept,
lar In afara lor se lndeparteaza, capatand un aspect sinuos.
Rolul sau functlonal este de;
- rnentinerea integritatii meeanice a stratului de cdontcblasrl, prin
unirea eorpurilor ceJulare 1n portlunea apicalaj
- unirea rnecanica a odontcblastllor cu prelungirile flbrobla~tilor
in zona subodontoblastidi.
4. Fanta jonclionala (pasajele lntercelulare):
- prezinta canale de legatur! (pasajele intercelulare) cu diarnetiul
de 15 angstroml care tree prjn membranele celulelor invecinate asi-
gurand schimbul fiber de ioni ~i molecule mid cum ar fi: vitarninele,
hormonil sterolzl, metabclltlt, nucleotidele; nu permit pasajul unor
substante macromoleculare precum proteinele ~i aclzil nucleici;
- se pot forma, dizolva ~i reforma rapid, dupa nevoile funqionale.
Rolul sau functional este de:
- da oarecare adeziune mecanic~ atat lntTe odontobla~tl, cat ~i
intre ace~tja ~i prelungirile fibrobla~ti!or din zona subodontoblastieii;
- impliea!ie mult mal semnificativa in comunieatiile intercelulare,
permi}iind pasajul unor elemente cu masa moleculara mica;
- se pare ea ar avea un rol mai important decdt zona occludens ~i
jonctiunea desmozomica in controlul permeabilita!ii stratulu; in palisadii
odontoblastic. restrangand pasajul de Iichide, ioni ~i molecule lntre com-
partimentul extracelular al pulpei ~i predentina;
- este masiv reprezentata ~i fun~ioneaza cu intensitate maxIma
in perioada de formare a dentine; primare;
- are rezisten~a electrid redusa, permi1and cu u~urin1;atrecerea exci-
taliei electrice rntre celule;
- deoarece s-a descris initial in tesuturile excitabile, unde joaca
rolul de sinapsa electrldi, s-a sugerat c:a ar lega odontoblastul de termi-
 20 l'RATAT Dr ENDODONTlE Pu[pa denlat~ 21

nattlle nervoase libere (fibrele amlelinice) din pulpa, dar nu exista inca - contine un plex capilar ~i fibre nervoase arnlelinlce, care alcii-
dovezi certe in aq~t sens. tulesc plexul Raschkow;
Tn cazul particular al odontoblastllor, complexete joncticnale repre- - este traversata de numeroase prelungirl fine celulare ale fibrobla~-
zinta eel mal frecvent a c6h1biiia'tie'"d~_',~6~a~QCauaEms; '}onqIune-'des- tilor, provenite din zona pulpara sublacenta, bogata in celule (Og, 1.4),
mozomka $i fanU jonctionala. Zona occludens ~ijonctiunea desrno-
zomica pot alc~tui complexe jonc~loriare trripreuna, de-a lung'urmargfnii' -
predentinei, sau fiecare separat (fig. T .3).
denllna
predentlna
.>,.
'aI' ~
r
~ .'.' stratuJ oden-
labJai1"or
lona acelularA
zan a bogal~
Tn cetule

''';';~
~ ...I .... 1 •
'\,,, ",.
Fig. 1.3 - Complel<ele jcncnonale alE' ~
odontobla~tj'or; sAgelile mai negr«;> (fan- zona centralS --t-... ..!' , ."
tele Jonctlonale); N (nucleul; M (mite- apuJpel .,,~ ', .
r ~
l ... • •

...
.,.
I ....

(ondrll); G (complex Gogli); RER [retrcu[

•I . t •
endopJasmatlc rugosl
FIg. 1.4 - Aspectul microscopic al zeneler topografice pulpare,

Prezenta sau absenta sa ar depinde de:

• - stadiul functional pulpar, fHnd poslbil s;!i nu apara atat la tineri
(fonnare rapid:! a dentinei), cat ~1 la v3rstnici (depunerea de dentina se-
cundara de reparatle):
- metodele de procesare hlstologic;!i din mlcroscopla opt!ca care
o pot genera sau exagerai din acest mot iv, este mai pUlln evldenta In
microscopia electronooptlca.

1.3.2. ZONA SARACA IN CELULE (ACELULARA)

1.3.3. ZONA BOGATA IN CELULE
Denumita ~i strawl bozol Weil, zona acelulara apare frecvent pe
sectlunlle histologice, desl AU tntotdeauna, prezentand urrnatoarele carac- Denurnlta ?i zona Hohl, deJimiteazll spre exterior zona saraca in
teristici: celule, Iar spre interior se lntrepatrunde treptat cu zona central a a
- plasarea imediat subiacent odcntoblastllor, av~nd 0 grosime de pulpei. Se caracterizeaza prin:
40 micrometri; - evidentierea preferen~iala, ca ~izona saraca In celule, Tn pulpa coro-
- aparitia predominent 7n pulpa corcnara, Ilpstnd de obicei in nara cornparativ cu cea radiculara;
pulpa radlculara: - generarea in cursul erup~iei dintelui, cand se declan~eazil migra-
- contlne foarte putlne celule (relatlv acelulars); tia periferidi a pcpulatle] cefulare din centrul pulpel;
 22 TRAT"T DE ENOODONTlE Pulpa denta •.i 23

- densitate celularA crescura, continand a mare proportie de frbro-

blastl comparativ cu zona centrala; .it..
1.4. CELULELE PULPEI DENTARE
- tn afara ftbroblastllcr, poate Include un numar variabil de macro-
fage ~l Ilm(ocite; .. ,.. ~".j' ._-- ,_---.....--
- diviziunile celulare sunt rare Intr-o pulpa norrnala, in schimb, ori In pulpa dentara se remarcii 0 celula caracteristldi, odontoblastul,
de cate or] di$par odontobla~tii,-prin mortlficare, 'se decJan~eaza mitoze alatur! de alte tip uri de celule comune tesutului ccnjunctlv lax, tntre
ale celulelor stem care vor pune la dispozilla pulpei celuie capabile sa care predornina fibroblastul. Uneori apar celule cu caracter defenslv
tnlocuiasdi odontobla~tii distrufl, dupa 0 prealabil:i migrilre periferica chlar in pulpa coronara, restul celulelor fiind asociate sistemului vasculo-
~i dlferentlere (fig. 1.5). nerves pulpar.

1.4.1. ODONTOBLASTUL

1.4.1.1. Generalitatt

Este celula caracteristieii a fesutuluJ pulpar, de~i ca frecven~a se si-

tueaza pe locul al do ilea, dupa fibroblast. Morfologia odontoblastului
variaza cu:
- tapografia, in pulpa coronara evidentiindu-se ca a celula ina Ita,
columnara, cu aspect de prisrna poligonali, avAnd inAltimea medie de
lennlnatle
ner1lOasil 25 micrometri (25-40 micrametri) ~i diametrul de 5-7 micrometri (apro-
Ilberlt---lI'L piat de al eritrocitului, care are 6-8 micrometrlh spre colet ~i pan a la
mijlocul radiicinii devine cuboid: iar spre apex plat, fusiform, putand Ii
recunoscut doar dupa prelungirea citoplasmatldi periferJca;
- actlvltatea func~ionala (ritmul dentlnogenezei), celulele active
lijnd marite de volum, turgescente, cu bazofilie marcata, pe cand cell'
in repaus apar turtite, cu relativ putina cltoplasrna,
zona bogatA Diferentierea odontoblastului prezint! urmatoarele caracteristici:
in ceJuls - deplnde in cursul odontagenezei de prezenta unor celuJe epiteliaJe
precum epiteliul adamantin intern la nivelul coroanei, respectiv teaca
radiculara Hertwig la nivelul r~dikinii;
Fig. 1.5 - Schema stratulul de cdcntchlastl a regiunii subodontcbtast.ce - dupa dlferentiere nu se mai poate divide, devenlnd 0 celula
fixe. postmitotlca:

1.3.4. ZONA CENTRALA (PULPA PROPRIU-ZISA)
- constltuie masa centraIli a pulpe], fUnd un amestec dispersat de
celule ~i fibre conjunctive;
- ccntine principalele vase sanguine ~j fascicule nervoase pulpare.
- posibilitatea pastrarii capacitatii de diferentiere dupa erup!ia din·
telul din celulele stem pulpare (celulele de releu) din zona bogata in
celule atund ,and sunt distrus! odontoblastll Ini!iali fie prin evolutia ca-
riei dentare, tie iatrogenic (deschidere accidentaIA a camerei puJpare).
Durata de via!ii a odontoblastului nu se cunoaste precis (probabil
cat timp se pastreaza vitafitatea dintelui). Moartea unui odontoblast
 24 TRATAT DE ENDODONTIE
Pulpadentari 25

poata surveni atat in urma unel agresiuni directe, cat ~ica 0 consecin!ii protelca (reticulul endoplasmic rugos, complexuJ G~i, mitoeondrille)
a leziunllor letale la care sunt supuse celulele slmllare lnveclnate dis- perslsta, dar lntr-o cantltate relatlv mIca,
puse in palisadti ~i care sunt transmise rapid prin factorl de ccmanda
---- ---molecularl gra1ie comunlcarllor (oarte str~nse intercelulare asigurate de
complexele jonqlonale. _
..Func!ia secretorie a odontoblastller distru~1 este preluat~ de odon-
toblastli vecini, preexlstentl, ca ~i de eel nou diferentiati din celulele
stem pulpare.

Yezicul4
1.4.1.2. Structura odontoblastulut 1N""""'7'-:secretorle
IIzozom

OdontoblastuJ este alcatuit din trel portlun] principale: corpul

celular, situat la perlferia pulpei dentare, 0 zona fngustata, gatul odcn-
tobJastului, situat~ In contact direct ell predentina ~; prelungirea sa cito-
plasmatica periferica (fibra Tomes) care patrunde in canaliculele den-
tinare.
~~~f-'t'- complex Goigi
elll rellcul
1.4.1.2.1. CorpuI celular: endoplasmic
(ugae
Aspectul ultrastructural al corpului celuJar depinde de starea de . ;:,,:~+-nucleu
actlvitate sau repaus functional in care se atlfi odontoblastul. Q,:,4--=-it--nuclaol
Odontoblastulln activitate are un nudeu mare. ovalar, cu ("ramatina
abundent'li ~i '·4 nucleoli. Nudeul este situat la poluI bazal (pulpar)
al celulei (fig. 1.6).
ReticuluJ endoplasmic rugas, (oarte hine eviden!iat prin cisternele
sale pe care sunt fixa!i nurnerosl ribozoml, este mal ahundent fa polul FIg. 1.6 - Schema unul odontoblast runqipnal.
apical (dentinar) al celulel,
Aparatul Golgi, bine dezvoltat, reprezentat prin vezicule cu pere~i
netezi ~i cisterne, este dispus de partea apicala a nuc:Jeului. 1.4.1.2.2. GatuI odontoblastului
Mitocondriile, bine reprezentate numeric. sunt dlstribulte uniform
in masa citopiasmaticii. GcltuJ odontoblastului reprezinta portlunea ingustii (3-4 micrometri)
Corpul celular rna; contlne numeroase ftlamente, rnicrorubull, gra- care uneste corpul celular eu prelungirea .citoplasmatldi per_iferica,. cat~c·
nule, Iizozomi, vezicule de transport; spre gatul adontoblastului se acu- terizandu-se prin modificari citologlce maJote ca urmare a pierderli rnajo-
muleaza multiple vezicule secretorii minuscule. ritatii organitelor de ditre libra Tomes.
Odontoblastu/ tn repaus este practic 0 celula cu activitatea mult . La acest nive! sunt prezentl mlcrotubuli ce tree din corpul eelular
redusa, dar nu ~i oprlta, Odata termlnata formarea dentine; prlmare. in prelungirea citoplasmatidi perlferic3. Microtubulii sunt organite eu
etapll care coincide cu Tncheierea formarij radiicinii, dentinogeneza can. aspect rectilinlu, aparent rigid, orientate paralel cu axul lung al
tinua rnsa cu un ritm foarte lent care se pastreaza ea atare toata viata. odontoblastului.
Celula i~ireduce progresiv dimensiunea. iar ultrastructura sa reflecta Se pare di sunt lrnpllcatl In transportul diverselor substan~e i~tte
integral aceasta activitate la nivel redus. Ca atare, organitele de sinteza -cele-doua.
_. 4;,_ ~~. _
compartimente celulare ~iTn asigurarea dispunerli lor spa~,ale.

. ... _ --_ - _._'.I.,_ ,_

 26 TRATAT 01: ENDOOONTJ£
1.4.1.2.3. Prelungirile citoplasmatlce
Prelungirile citoplasmatice ale odontobfastului sunt de doua...;t.;J:,ip:..::u:;.r;.;.i:_,...__."._
~---'prelunglrea maj()r~, periferlca (fibra Tomes); - - .
- prelunglrile minore, care unesc odontoblastul eu celulele slrnilare
--~ tnveclnate sau eu ·fibrobla~tii. . -. . .. . --.
Pre!ungirea cHop/asmati'" perifericQ (libra Tomes) dirijeaza formarea
eanaliculelor dentinare tn cursul dentinogenezei, imprlmand dentinei
earac.terul de tesut viu lntrucat ramfine Inc!usa in tesutul rnineraltzat.
Contlne numeroase filamente eu callbrul de 50-75 ~ngstr6mi ~i
mtcrotubull de 200-250 ~ngstroml, dispu~i linear, preferential paralel
eu axul sau lung, drept prtndpall ccnstituentl. Acelea~1 organite se re-
gasesc ~i In ramifieatHle sale laterale.
Lei periferia fibrei Tomes se gasesc ~i vezicule care fUlJ:ln~,~za
uneori eu membrana ~J, iar uneori chiar rnitocondrii Iocallzete in por-
liunea care traverseaza predentina. Mal pot Ii intalnite oeazional g,aroule
asernanatoare lizozomilor.
Prefunglrea citcplasmatlcs periferlca este drculara pe sectiune, cu
un diametru mediu de 1 mlcrcrnetri, extremitatea periferica liind de
_.-4 orl ...mal mlci decat cea centrala.· Lungimea medie este de 2 111m,
eeea ce face ca la aceasta dim~nsiune volumul sau sa fie de 4 on f11di
mare dedit al corpulul celular,
Mult timp s-a crezut di prelungirea periferidi ocupa canaliculul
dentinar pe fntreaga sa lungime, ipotezi pe care s-a bazat tratarns-itul
traditional al plagii dentinare.
De retinut ca, dadi de regula prefungirile periferice se pen: c;;
ajung pana la jonqiunea dentino-adamantina, unde i~j etaleaza arbo·
rizatiile terminale, exista ~i sjtua~ii In care se opresc in treirr.eil Int<?rr,a
a canaliculelor dentinare, dupa cum In cazuri mai rare tree In smal~
dand na~tere fusurilor smal~ulul.
De asemenea, pe intreg traiectul for, prelungirile pE'fiferice d"u
numeroase ramificatii laterale care eomunica cu cele ale odol1~(Jbla~ti!or
inveclna!i.
rntre prelungirea citoplasmatica periferica a odontob·astul,;r ~i
peretele canalicl.llului dentinar exista un contac.t destul d~ ~p(Oplatf
intrerupt insa pe mid portiuni de spatH pline cu librile de coJag-=-n~r
substanta fundamentaJa.
PrelungiriJe periferice sunt sciildate de limfa dentinara, provenita
din lichldul Intratlsular pulpar, care este pompat!i in canaliculeJe den-
tinare prin capilaritate. 120 un dinte eu dentina nedecopertata •• au prin
presiunea tisulara, odata cu c:onstltuirea une; plagJ. d_en~in~e;
Pulpa del11<:ult 27
1.4.1.3.Func~iileodontoblastului
..,..., "".""'_
.."
....."
.",,===,.,..~_e:-:!:r~indpaJel~functJI
ale osteoblastilor sunt:
.',' 1. Dentinogeneza. Comparativ cu osteoqeneza ~i cementogeneza,
..... p'roces~_.car4t stau la baza form~rii celorlalte tesuturi conjunctive mine-
rallzate ale organismului, exista:
a) asemiJndri:
- sinteza de proteoglicani ~i fibre de colagen;
- capacitatea de mineralizare a matricei tisulare orqanlce formate,
- aspectul ultrastructural similar de celuh'j secretoare de proteine
(1-4 nucleoli, bogat retlcul endoplasmic rugos, aparat Goigi bine dez-
voltat, mitocondrit abundente, granule seeretorli) Tntalnit atM la odonto-
blast, cat ~i la osteoblast ~I clmentoblast;
- ramificalii laterale ale prelungirii cltcplasmatlce perifericc care
comunicli cu ramiticatille simUare ale cdcntoblastllor lnvecinati, asigurAnd
vitali~~t~~O~:~~I~ei, tesut mlneralizat, ca ~i comunlcatlile intercelulare;
- morfologice, odontoblastul fiind 0 celula ina Ita. columnara, in
timp ce osteoblastul ~i eementoblastul au formi'i poligonal3;
__ .• _ topografice, odontoblastul ramanand in afara tesutului mineralizat
In care trimite doar preJungirea sa periferic:a, in timp ce osteobJastul, de
Ia lnceput, jar cementoblastul, pe rnasura formarii cementului radicular,
i~i due exlstenta tn ni~te geode ale ~esutului mineralizat, osteoplaste,
respectiv cementoplaste.
2. Sinteza eolagenului de tip I.
3. Sinteza proteogJlcanilor.
4. Sinteza glicoproteinelor.
5. Secrelia fasfoforiner, fosfoproteina specific~ a dentinei, care nu se
atla in niei 0 alta celula mezenchima[a ~i care participa in mecanismul
de mineraJilare extracelular~.
6. Secretia fosfatazei alcafine, implicatli in mineraliza rea predentinei.
7. 5ecrelia fosfatazei acide, implicata Tn digestia materialului reSOT-
bit din matricea predentinei (proteoglicani) Tncursul procesului de mine-
rallzare.
8. Asigurarea troficit~~ii dentinei prin schimburile vehiculate pe
c'llea prelungiril periferice, a ramificaliiIor sale ~i a limfei dentinare.
9. Schelet de suslinere a predentlnei prin prelunglrile periferice.
10. Capsul~ senzitlvi perlferidi, care TnconJoarAcomplet miezul cen·
tral al pulpel. Fiind Tn raport foarte strins cu terminatiile nervoase
libere poate avea rolu! de traductor pentru initierea unui impuls nervos
(1n caz de leziune mecanidl converte~te energia mecanicii in energie
. leCtridi),--~ --~ -~:.:.'
 28 TAATAT DE ENDODONTIE Pulpa denL:lce\ 29

, 1. Rol special In raspunsunle pulpare, deoarece: 1.4.2.2.Functhle fibroblastului

- fiind celula pulpar! cea'it"mai apropiatil de mediul extern, este
prima lezata de agenW iritanli; Cornparatlv cu fibrobla~tjj altar tesuturi conjunctive, rlim!n Tn mal
- fiind celul~ specializata, este mal vu(rierabll~ ca fibroblastul; mare proportle lntr-o stare de rela.tiva nedlreren~iere. funqille ubro-
- irltarea sau lezarea sa declan~eaza mecanismele defensive ale blastllor pulpari sunt: .- .'-
complexulul putpo-dentlnar reprezentate de formarea dentinei trans- - sintetizarea proteinelor rnatrlcel puJpare extraceJuJare ~i controlul
parente (scleroza dentlnara), depunerea dentlnei secundare de reparatle starU sale de agregare;
~i, in final, lnflarnatia pulpei dentare. - sinteza coJagenulul de tip J ~iIII, a proteogllcanllor ~l gl1cozamino-
glicanilor;
-r- - controlul metabolismului colagenului, atat prin sinteza, cat ~i prin
degradarea enzimatlca a fibrelor de colagen, cand primesc stimulli cores-
1.4.2. FIBROBLASTUL
punzatorl;
- sinteza factorului de crestere nervoasa in infiamalii;
Este celula cea mdi nurneroasa, care ocupa ;ntreg teritoriuJ pulpar, - slntetiza de citokine proinflamatoril;
fiind totusl mai bine reprezentata In zona bogata in celule. Aspectul - capacitatea de depJasiirl de-a lungul fibre lor conjunctive prin
histologic deplnde de varsU, reflectand stadiul functional (repaus sau pseudopode sau alunecarea Tn mas! a hialoplasmei sub lrnpulsul unor
activitate). excltantl, precum cresterea temperaturil sau ATP-ului.

1.4.2.1. Structura fibroblastului

1.4.3. CELULELE STEM PULPARE
Fibroblastul aaiv:
- are contur destul de neprecis poligonal (fusiform sau stelat uneori) Cunoscute mal de mult ca celule mezenchlmale nediferentlate,
cu prelungiri multiple efilate, uneori bifurcate, asigurand rapoarte de celulele stem puipare, de regula de tip mu[tipotent, pastreaza capacitatea
contiguitate cu ceilalti fibrobla~tl (cuplare prin fanti! jonctionala); de mu[tiplicare ~i diferentlere rn odontoblastl, celule adipoase, nervoase
- distribuit uniform in substanta fundamental!; sau muscu!are. De retinut d.:
- citoplasma clara, omogena, turgescenta, bazofila; - deoarec:e j~i p~streazil potentlalul embrionar reprezlnta epools-ul
- nudeu palid, cu cromatina fin dispersatll; celular din care deriva alte celule pulpare Tn functle de stimulul specific
- toate organitele implicate in procesele de secretle ~isimeza sunt (odontoblastt, fibroblasti saw macrofage tisulare);
foarte blne dezvoltate (RER, aparat Golgi, vezlcule secretorii); apar fibre
- se descriu mai multe tipuri de celule stem postnatale care sa pot
de colagen de-a lungul suprafete! externe a ceiulei;
dlferentia in odontoblastl, precum: celulele stem pulpare, celuJele stem
- sintetizeazii activ atat precursorii matricei pulpars sxtracelulare.
ale papllel apicale, celulele stem ale foliculului dentar, celulele stem
ca.t ~i ai fibrelor de cola gen. ale dlntllor temporari exfolia~i sau celufele stem derivate din maduva
Fibroblastul Tn repaus:
hematogena;
- cunoscut ~i sub denumirea de fibrodt are aspect ovoid, tUrLit
- sunt celule odontoblastoformatoare, capabile sa dea nastere unor
sau rotund cu prelungiri foarte scurte;
- nucleu lnchls la cu!oare; noi odontoblasti la sernnalele adecvate;
- citoplasma relativ putina in jurul nudeulul; - localizate tn zona bogat~ Tn celule Hohl ~i zona central~, adesea
- organite putine intrucat nevoile de sintezii scad. in raport cu vasele sanguine;
Tn ~esuturile conjunctive se g~se~te sub ambele forme, activ sau in - celute poliedrice cu prelungiri periferice, av.llnd citoplasma des-
repaus. Cu timpul apare 0 descre~tere relativA numeric prin cre~terea chisa fa culoare $i nucleu situat central care, in repaus, nu se deosebesc
----_ numarul_uj-=-de·.y'a~e, _~~re_~i.nervi. __ ~ •. __ . _._ d~ fibrobla~tii
 ~o nATAT DE ENOODONTIE P"lp.l denr .. rj 31

- Tn coafajul direct sau arnputatla vitalli diferentlerea celulelor stern

pulpare Tn vederea tnlocuiril odontoblastllor dlstru~i este ilust.~~ta de 0
intensa activitate mitotica care aparent are loc tn randul Iibroblasrilor:
. -.' _. intrudt ldentlficarea fenotipicii a cdcntoblastllor nou (ormati din
. celulele stem depinde de evaluarea a numerosl markeri de expresie ge·
macrofag
- . netid, pentru moment se prefera denumirea lor ca celule slrrulare eden-
toblastllor (odontoblast-like);
_ cu varsra, asemenea celorlalte celule din zona centrals, se reduc
numeric ~I i~j miqoreaza potentia lui regenerativ (fig. 1.7).

hislil)(;it
capildf Fig. 1.B - Macrofag siluat In veclnalatea unul (apilar sanguin.

- nudeul, asezat excentric, este rotund, mal mic ~i mal cromatic

celull decat al fibroblastului;
mezenchirnalA _ se deplaseaza cu mare viteza ln tesut in caz de lnflarnatle,
nedllarenlialA
eril(ocite - In general macrofagul este similar ca aspect eu fibroblastul,
filnd greu de deosebit de acesta, mai ales cand se ami in stare de
inactivitate;
- poate tmbraca aspecte morfologice foarte diferite in functie de
intensitatea ~i tipul activita.!ii sale ..
Histlocitu! macrofag are un aparat Goigi ~i Jizozomii. ce contln
1.4.4. CELULELE DEFENSIVE PULPARE hidrolaze acide, bine exprimatl, in schimb retic:ulul endoplasmic rugos
este foarte redus.
Histiocitul sintetizator de proteine (mat rice extracelulara ~i fibre
1.4.4.1. Macrofagele conjunctive) are 0 forml! neregulata, aparat Goigi (oarte dezvoltat, nurne-
roase rnltocondril ~i ribozomi liheri, sad ergastoplasmici dilatati cu (on-
Sunt prlnclpalele celule defensive pulpare, mobile ~i deosecit de tinut mai omogen.
active. Pot' f celule autohtone pulpare cum este histlocitul (macrofaqul
fix) sau derivate din rnonocitele ce au parhit patul vascular, devenind
1.4.4.1.2. Functiile
macro(age tisulare. Ca atare, sunt dispuse Tn pulpa norrnala in zona
centrala ~I perivascular (fig. 1.8).
_ celu/e foarte active in fagocitoza ~i pinocitoza;
_ eliminarea celulelor moarte ~i detritusurilor pulpare;
1.4.4.1.1. Structura - indepartarea bacterlilcr ln . inflama~ii;
- lnteractlunea cu alte celule ce alcatulesc infiltratul inflamator;
- celull mare, neregulata, cu prelungiri scurte, uneorl ovatara sau - participarea in procesul imun mediat celular ca celule accesoru
fusiformai care proceseaza antigenul ~i"' prezinta limfocitelor (celulelor T imunocom-
- cltoplasrna este mal rnchis:! la culoare ~i mai granulara ca 3. petente):
fibroblastului; uneori apar zone clare care reprezinta [izozomi marl, _ secreta 0 mare varietate de factor! solubili pre-cum lnterleukina- 1
c~abili d~._j.!lgestia unor celule sau ..mlcroorqanlsme: ~i alte cttokine (fig. 1.9).
32 TRATAT DE ENDODONTIE
Pulpa ch:nt.:lra 33

macrofage

Fig. 1.9 - Macrorag sftuat In vednitatea uner fibre nervoase amielinice.

flg.1.11 - Eozlnofil pulpar cu granulatiile specilic!!.

1.4.4.2. Limfocitele

- apar uneori in pulpa nor-

FIg. 1.10 lim rocit pulpar.
1.4.4.4. Plasmocitele
mala; la diniH neeruptl sau recent
erupt] se pot Tnt~lni acumulart foea- c:elule ovals, cu cltoplasma bazofih'i;
llzate de fimfodte, aparent fAra nlcl - nuc/eul excentric, cu cromatina dlspusa Tn spile de roata:
o explica!ie (fig. 1.10); retleul endoplasmic rugos foarte dezvoltat, aparat Golgi marit,
- 5e intalnesc in mod obi~- rnltocondrli, corpuscull Russel; •
nult tn inflamalia cronlcs: in numar mic fn pulpa norrnala, devin foarte numeroase in
- precursori ai plasrnocltelor cursul inflamatle], atat ca forme mature, e~t ~i imature (fig. 1.12].
producatoare de anticorpi;
- particip~ tn mecanlsmele
fmune mediate celular;
- Tn pulpa umana san~toa.sa
intalnim atat limfocite T, cAt ~j B;
- Tn cadrul llmfocitetor T din
pulpa predomina limfocitele supre-
scare T•.

1.4.4.3. Polimorfonuclearele neutrofile (PMN)

'1- •

- apar numai in inRamatie; :. ~~I'

- uneori in pulpa norrnala pot aparea eozinofile (fig. 1.11 J. _
..n
".,
.

Fia. 1.12 - PJ3~mocite pulpare intr-o IOl1amatie inclptlmta.

 34 TMlAT DE ENDODONTI£ P.",lpa de~rolrc\ 35

1.4.4.5.Mastocitele 1.5. MATRICEA EXTRACELULARA A

_ rar intMnite In pulp a coronara sanatoasa, de-a lungul vaselor, PULPEI DENTARE
--:~".~'r:VT':':""""apar frecverlf tn-inflamatfci-puipiui cronica;
- ._ forma celulara rotund ovalara;
-,,,---., - ~----::-nudeumare, rotund; ----~-~- - - 1.5.1.- GENERALITATr---'-'--"_ ..._
_ numeroase granule rotunde de aspect omogen care desecri mas-
cheaza nudeul ~i organitele; Cornpartimentul extracelular al pulpei dentare este alcatult din rna-
- slntetizeaza heparlna, histamina, serotonina, acldul hlaluronlc, tricea am.grfa a substantel fundamentale, fibre de colagen ~i lichid inter-
dopamina; sti~ial. '1
- celula conjunctiv.a cea mai sensibilii la actlunea horrnontlor (tiro- Matricea extracelulara (substanla fundamentalii) secretata de fibre-
xina, h. sterolzl, estrogen i); blil~tii pulpari este asemlinatoare cele! intSlnite in oricare tesut (on-
- rol esentlal fn unele rlispunsuri inflamatorii in care histarnina junctiv lax ~i reprezinta mediul intern al pulpei ln care se desfa~oara
este principalul mediator chlrnlc, toate functitle vitale ca ~i manifestarile patologice.
Matrlcea extracelulara este un sol (sistern coloidal lichid) sau gel
amorf care impregneaza ~i adera la reteaua de fibre de colagen. Mult
1.4.4.6. Celulele dendritice
mai abundenta la tlnerl, in etapele iniliale ale formarii dintelui fiind
chiar foarte f1uida, matricea extracetulara devine vas(oasa la adult,
- sunt plasate In stratul odontoblastilor;
aspect ce caracterizeazi starea de gel.
- au preJungiri citopiasmatice dendrltice ~i antigene de ~uprafa!ci
--- de-d'-II;-' _..' - - _. Constituind un sistem caloidal, ea nu poate fi indepartata din
pulpa printr-un simplu drenaj, a~a cum se tntampla cu lichldul- Inter-
- capacitate fagocitara foarte slab~ sau absenta;
sti~ia), provenit din capilare, lar atat timp cat se pastreaza in stare
- particip~, ca celule accescril, Tmpreuna cu
maaofagele in supra-
de gel r~i exercitll 0 puternlc4 functle defensiva, Jimit~nd difuziunea
vegherea imuna a pulpei dentare; de altfel, prezenta macrofagelor, lim-
fccitelcr ~i eelulelor dendritice denota ea pulpa este bine echipat3 eu microorganismelar.
Mediatorli chlmlcl, edemul ~i dildura altereaza calitatea matrical
celulele necesare pentru declansarea raspunsulu] imun (fig. 1.13).
extracelulare. Factorii chemotactic! ii reduc vascozitatea la fer ca ~item-
peratura, la hldrccololzll reverslblli, alterand prin depollrnerlzare bariera
natural:! conferitli de starea de gel.
Orke modificare tn compozitla matrlcel extracelulare lnduse de lrn-
batr3nire sau imbolnlivlri pulpare interferead functllte sale prin:
- moditidiri metabolice;
- reducerea functtllor celulare;
_ distrofii minerale neregulate.
Pe de alta parte, modificarea caliU!ii matrlcel extracelulare influen-
~eaza direct capacitatea functional! de a da un raspuns Inflamator saw
de a modula modificarlle regreslve legate de tmbatr!nire.
La varstnld, avand mal pu~in~ apa legata, pulpa se deshldrateaza
treptat, devenind mai vascoasa. Oxigenul ~i metaboli~ii traverseaza mai
greu lesutul. Nutri!ia liind defidtara, celulele intra in ccmpeti!ie pentru
supravie1uire, motiv pentru care se reduc numeric ~idimensional. fiind
Tnglabate intr-o masa de fibre de colagen. ..
- ....... _--
...............
 36 TRATAT DE ENDODONTlE
Pulpa dentarl 37

1.5.2. COMPOZITIA CHIMICA - formarea membraneJor bazale;

.it.. - forma rea fibrilelor extracelularer
- rolui de molecula adeziva care are· proprietatea de' cuplare la
PrindpaJil comporYe~rmolEIcUlari responsa51Ji· de-tmpfli1iaf~ for- diverse molecule din matrlcea extracelulara ii la membranele celulare,
mei ~l proprietatilor matrkel extra~elular_e~ulpei 9~nt~r~ .~"!ltpr9teo-
gJicanii, alaturi de care--mai partkiPt·gfi'coproteinefe, apa ~I lonll, 1.5.2.2.1. Fibronectina

- gficoproteina majora de suprafa~a, mediator al adezlunll celulare,

1.5.2.1. Proteoglicanii fegand celulele intre ele, precum ~j cu componentele extracelulare;
- glicoproteinii extracelulara aflata In multe tesuturl conjunctive
Proteoglkanil sunt macromolecule complexe, care ecupa 0 pozitle ~i membrane bazale;
conslderablla din volumul tisular, flind compuse dintr-un nucleu proteic - formeazA 0 retea fibrilar! de filamente fine nestriate, de 10 nano-
Ia care se Jeaga covalent lanturl laterale de glicozaminoglicani ~i oligo- metrl, integrata lntre fibrele de colagen mal mari;
zaharide. - dlstrtbutle de tip reticular in toata pulpa, dar mai ales Tn peretrl
Multe dintre proprietalile fizice tisulare ale pulpei dentare, cum ar vaselor sanguine;
Ii conslstenta, rezillen1a ~i permeabilitatea depind de ei. - innuen!eaza adeziunea, mobilitatea, cresterea ~i dlferentierea
Continutul de eel putin 95% glucide Ie confera un caracter mai muft celulara.
de polizaharide decat de proteine. Tn interstltille lanturilor moleculare
dispuse in spiraf3 se acumuteaza api'i, ionl ~I molecule mic:i, dar nu ~I 1.5.2.2.2. Lamlnlna
molecule mal marl, cum a fi cele protelce.
Proteogficanli sunt anion; mar; pollvalenl', ale c3ror sardni negative - component important al membranelor bazale;
deriv! din gruparlle carboxil ~isulfat ale unitatilor dizaharidice repetate, - se cupleaza de colagenul tip fV ~i receptoril celulari de suprafalii.
Aceste sarcini electrice negative explidi capacitatea de legare a ionilor
de Na~, K+ ~i Ca+1 ~i implicarea proteoglicanilor in transportul apei ~i
electrolltllor in substanta fundamentali a puJpei dentare.
1.5.2.2.3. Tenascina
De~i in pulpa pot 11 derncnstratl tot' proteoglicanil intafni~i ln
tesutul conjunctiv, principaliJ reprezentantl ar 11addul hialuronic, der- - partklpa fa adeziunea de substrat.
rnatan-, heparan- il condrcitin-suffatul.
In stadlile initlale ale odonlogenezei predomtna condroitin-sulfa-
tul, impllcat in minerallzarea dentinei. Odata cu eruptla dintelui proteo- 1.5.3. FUNCTIILE MATRICEI EXTRACELULARE
gfleanii se reduc cu cca 50%, lar raportul cu addu I hia!uronic se inver-
seaz~, astfel incat rn pulpa ajunsa la maturitate proportla lor este de:
1. Matrice pentru dentinogenezd.
acid hialuronlc 60%
2. Rezetvor de apd Ii ionl. Pufpa dentara are un conttnut extrem
dermatan-sulfat 28%
de ridicat in apa (eca 90%), proteoglicanil ~i mai ales addu I hialuronic
condroitin-sulfat 12%.
liind aceta de care depinde capacitatea sa de a reline apa ~i ionli.
Apa legata Tn stare coloidala de proteoglicani, de~) nu este libera.
1.5.2.2. Glicoproteinele permite treeerea metaboli!ilor hidrosolubili ~i gazeJor prin medlul pulpar.
Aceasta apa va Ii totu~i eliberata rapid ori de cate ori va fi afectata
substan!a fundamentala prin leziuni sau inflamatie.
Glicoproteinele, care au un continut redus in glucide, participa la
3. Rezervor temporar de serumproteinll care se intorc in sange pe
formarea mat!iceL e15tr~~elulare a pulpel prin:
o cale mai ocolita, prin circula~ia flmfatica pulpara.
 38 TRATAT DIl fNOODONrlE
Pulp.' c1cnr~ r~ 39

4. Mediu de transport intercelular al pu/pei prin care circula apa, Homeostazia pulpei depinde de phtrarea echilibruilli dinamic dintre
[onii, substantele nutritive ~i rnetabolitl]. depolimeJttarea ~j repolimerizarea matricei extracelulare. Influenlele nor-
5. Mentinerea impermeabi/itcitil vascuiare prin rnansoenele de protec- monale sau vitamlnele pot favoriza atat depolimerizarea (cortizcn,
glicanl, lnalt poltmenzatl, dispuse tn Jurul capilarelor pulpare. . -- ACTH, foliculina), cat ii repolimerlzarea (androgenii, hormonul tiroidian.
6. Bariera tmpotiiva difuzlunil edemului lntlamatot; Gradul lnalt de vitamina C).
pollmerizare a matricei extracelulare contribule prln vascozltatea ~i lrnper- 12. Interventia In fenomenele defensive pulpare:
meabilltatea sa la limitarea cre~terjj presiunil Jichidului intersti!ial. in a) prin proteinele plasmatice care ac!iOneaZ3 ca anticorpi ~i prin
caz de inf1ama~ie. strict in zona lezata. asigurarea comunicarii dintre celulele pulpare implicate in raspunsu]
In felul acesta nu este permls~ deplasarea cu u~urin!5 a lichidului imun (macrofage, limfodte, celule dendritice);
interstilial dintr-o parte in alta a pulpeJ ~i nlel transmiterea unei presiunl b) prin gra¥ lnalt de polimerizare a proteoglicanilor care se
crescute prin tot lesutul pulpar. opune lnvazlel agen~ilor nocivl.
7. Bariera Tmpotriva difuziunil microorganismelor ~i toxinelor micro- t 3. Efect similar unei "r6ifni schimbtitoare de toni" gratie sarcinilor
biene atata vreme cat acestea nu detln un aparat enzimatic care sa electrice ale proteoglicanilor care capteaza catlonft, Consecinta directa
depolimerizeze proteoglicanij (hialuronidaza, condroitinsulfataza etc.), este blocarea moleculelor osmotic active care poate mOdiflca astfel
.Este cunoscut efectul hialuronidazei streptccocului il-hemolit;r. presiunea osmotid pulpara .
denumita chlar M(actor de difuziune~ din cauza capacita!ii sale de a 14. Efect de 'sitd moleculara~ perrnitand schimbul de substante
depolimeriza proteoglicanii. Devenind rna; fluid,} ~I rna; permeabila, nutritive ~i metaboli~i rntre capitare ~I celule, dar blocand pasajul uree;
matricea extracelulara va permite astfel accelerarea lnvazle] rnicroorqa- sau al pretelneler CU masa mare rncleculara,
nismelor Tn profunzlmea !esutuJul.
In mod similar este facilitatil dlfuziunea lnflarnatlei ~i de catre
enzimeJe hldroHtice lizozomale eJiberate in focarul inflarnator prin
degradarea PMN. 1.6. FIBRELE CONJUNCTIVE PULPARE
B. Amortizor care protejead celulele ~i vasele pulpare impotriva
~ocur;lor mecanice salt preslunllor intratisulare. Macromoleculele globu·
loase ~i filamentoase de condroitln-sulfat au un aranjament asemanator
structurli moleculare a cauciuculul, lmprtrnand substantei fundamentale '[esuturlle conjunctive contln trei catagorii de fibre, de colagen.
rezlstenta la tractlune ~I presiune. retlculina ~i elastice, care - de~i difera ;n microscopra optica - au 0
9. Asigurd structura coloidmeconicti a pu/pei, avand un rol de sus- mare asemanare tn ultrastructura ~j componen!a in aminoac:izi.
tinere a celulelor pulpare, jar InUrirea sa cu fibre de colagen a face
mal rigida.
Prln regularizarea dispersiei Ilchidului interstitial, coloizilor. apei ~[ 1.6.1. FIBRELE DE COLAGEN
ionilor, proteoglicanii matricei extracelulare determinii in mare m~surd
pastrarea caracterelor sale fizice, relativa ei rigiditate ~i inextensibilitate.
10. Stabilirea relalii/or spat/ale dintre celule ~icelelalte componente Fibrele de colagen, ca ~i ry1atricea extraceJulara amorfii a pulpei
pulpare ~i mentinerea lor 1ntr-o coresponden\a functionala. Presiunea dentare. reprezillta produsul de sinteza al fibrobla~tilor pulpari. Cola-
genul este proteina predominanUi In pulpa umana (34%) dar. fa!A de
lichidulul interstitial aslgura 0 contrapondere la pre$iunea hidromtid
din patu] capilar, constltulnd 0 frAnATn deplasarea celulelor. ~brelor con- alte ~esuturl conjunctive, propor~ia sa este mic~. atingand doar 3-5%
din greutatea pulpei vii.
junctive ~I formaliunllor vasculare pe care Ie sea IdA.
t 1. Asigurarea homeostaziei organulu; pulpar. Gradul de polimerizare Macromoleculele de colagen care aJcAtuiesc aceste fibre iau na~·
tere prin agregarea moleculelor de tropocolagen, formate din trei lan-
a matricei extracelulare conditionea2a starea fiziologica. implica!iile
fizlopatologice. rezisten!a mecanic~ ~i_~~rsta.
!uri polipeptidice rasucite helicoidal ~i unite prin pun~i laterale de
hidrogen.
40 TRATAT DE ENDODONTIE
Tropocolagenul este 0 protein~ foarte solubila, care se g5se~te 3tat
in interiorul fibroblastulul pulpar care TI slntetlzeaza, cat ~iin afara sa,
unde este polimerizat Tn calagen, material Insolubil.
Caracterlstldle" c6TagenuTui: . - - . -_. -
- compOzi!ie specifica fn aminoacizi, ftind singurel~ proteine care
con tin hidroxiprolina ~i hicfroxilizlna; - colagenulul; variaza ca densitate ~i dlstrlbutle Tn pulpa, liind dispuse
. - alternanta axlala, repetata la 64 nanometri, a discuriJor lntunecate
~I clare, caracteristidi protofibrilelor de colagen;
- structura helicoidala iii molecule! de colagen;
- flexibilitatea;
- oarecare grad de extensibilitate, conferit de discurile dare care
se pot alungi de Ia 32 la 100-120 nanometrk
- rezlstenta toarte mare la tractlunile mecanice longitudinale;
- contractarea pan a la 1/3 din lungimea sa la calduri;
.1egradat de hidrolaze specifice {colagenaza)i
- stabilitatea legaturllor latera Ie dintre fibrile permlte, Tn caz de
lnflarnatle, acumularea de lichlde (edem).
In organism exist~ 4 tip uri de colagen: .
- TIpul I, intAJnit, prlntre alte tesuturi conjunctive, ~i in tesutul
osos, dentina ~i p~Ip-~: .. __ _ ~_ .-r- '"- __
- TIpul II, prezent Tn tesutul cartilaginos.
- TIpul III, tntalnlt In cele mal multe tesuturl conjunctive neml-
neralizate, inclusiv tn pulpa dentarA. Reprezint~ cca 45% din intreg
colaqenul pulpar, r~mAnand nemodificat ca proportle, indiferent de
varsta. Este dispus in filamente rasp~ndite in masa pulpei sau ca ma-
terial lntunecat, aderent de librobla~tl.
- Tipul IV, prezent numai tn membranele bazale.
rn pulpa dentarA tntMnlm coJagen de tip I ~) de tIp III, aflat lntr-un
raport de 55/45, care se pastreazi constant incepand din stadiul ini~lal
de formare a pulpel dentare (papUa dentarA) ~I panli la maturitate. Rea-
mintim ca, de~1 cu vi'lrsta, continutul global Tncolagen al pulpei dentare
cre~te permanent, raportul dintre cele doua tipurl de colagen ramane
constant.
In pulpa tan:'r~, colagenul se gAs~te raspandit printre ceJule sub
forma unor' librile izolate, aldtuite din protofibrHe avilOd un element
ultrastructural caracterlstic. periodicitatea axlal~ repetatA la 64 nanometri,
precum ~i Tn jurul vaselor, ca elemente de sustinere. Fiecare periaada
de 64 nanom!.'tr! este compusa dintr-un disc clar ~i unul intunecat, ce
~e succed cu regularitate de-a lunguJ protofibrilei.
Tn pulp~ intalnim doua tipuri, ambele genelilte de fibrabla~tU pulpari:
- filamente mid, fine, ramificate, cu dlametrul de 10-15 nanometti.
formate din colagen de tip-.W, sunt-fibre- a rgirofiIe:,- care nu prezint~
.--::;..~~:~ .. ".~~--
:....
-- .• _
- - ~-:~!""""'"
Pulpa dentarli 41
striatijJ.e periodice transversale tlplce, cu laiimea de 64 nanometri, ale
colageflului; cu v~rsta cresc in calibru ~I lunglrne, devenind fibre mature
de colagen care nu mal permit impregnarea argentica;
- fibre mad, cu diametrul de 70-100 mmometfi, formate
din cola-,
gen de tip I ~i avand striatiile transversale tlpice la 64 nanometri ale
dezordonat fa tlnerl ~I crescand cu v~rsta.
Fibrele de colagen mature sunt aJcAtuite din fascicule de librile,
dispuse parale.l,-.. varilnd numeric de la un fascicul la altul. De~i par
a~ezate tntr-c "*etea difuz~ tara vreo orientare deftnit~, nu se ramifica
~i niei nu se anastornozeaza.
La vc'irstnicl se depune In pulpa din ce fn ce mai mult colagen
care duce fa modllicirl tisulare regresive generalizate.
Matricea pulpel difera de a predentinei prIn prezenta:
- unei cantltatJ semnificatlve a coJagenului de tip III;
- fibrooectinei;
- probabilitatea ca coragenul dentinar, 1n principal de tip I, sa fie
produsul de sinteza exclusiv aJ odontobla~tilor, deci la care nu participa
~j fibroblastf], deoarece raportul dintre colagenul pulpar de tip I ~i III
(55/45) se pastreaza constant tot timpul VieW.
Pe masura Imbatranirii pulpei, colagenul acumuJat extracelular se
organizeaza ln fascicule din ce Tn ee mal groase de fibre, dispuse mal
ales in zona centrala, suferlnd modifidirl biochirnice ~i structurale care
it Iac mai rezistent ta dezintegrarea ~i rndepartarea din pulpa. lungimea
acestar fascicufe poate Ii de 10-100 micrometri sau chiar mai mult
(fig. 1.14).
Fig. 1.14 - FasciculI! Tngro~ate de fibre de colagen pulpare,
.
5" .. ;.
..
42 rRATAT DE [NDOOONTIE
La v3rstnici, fenomenele progresive de reducere volurnetrics
spatlulul endodontic, prin depunerea dentlnei secundare, ca ~i acurnu-
larea de colagen contribule la lnstalarea fibrozei pulpare.
De asemenea, fasciculele de fibre de colagen se organizeaza ~i In
jurul nervllor pulparl, sub forma de teac~, conferindu-Ie protectle in
cursul lnflamattllor pulpare.
Colagenul pulpar prezlnta variatil regionale de dlstributle. In pulpa
coronara are 0 concentratie minima, tn timp ce in portlunea cea mai
apicalA iii pulpei radlculare atinge valoarea maxima.
De ald rezutta Indtcatla practlca ca Tn cursul extlrparl! pulpare
sa se urmareasca patrunderea cu acele Mextractoare de nerv" neaparat
p3na Tn aceasta zona de consistent! crescuta, eeea ee permite ca •
prin manevra de rupere ~i smulgere ~ sa se extraga in Tntregime filetul
pulpar (ng. 1.15).
Fig. 1.15 - Densltatea crescuta a fibrelar de colagen In pulpa dentar.i.
Executarea acestei manevre fa distanla de apex, un de din cauza
contiAutului mai redus in (olagen, consistenta pulpei radiculare este
implicit mal moale, duce de cele mai multe ori la extragerea frag-
mentata a pulpel.
ln functle de tehnica histologic! de colorare, fibrele de colaqen
pulpare pot aparea calorat In roz (hematoxlllna-eozina), albastru
(Mallory), rosu (van Gieson) sau verde deschis (Masson).
Pulp" dentara 43
a 1.6.2. FIBRELE DE RETICULINA
.it..
Fibrele de reticulina constituie 0 prezentA (recventa in tesutul con-
junetiv de tip lax, cum este ~i pulpa dentara. Spre deosebire de fibrele
de colaqen, sunt structuri ramilicate fine monofibrilare, cu ealibrul de
0,2-1 micrometrl, anastomozate sub forma de re>ea (fig. 1.16).
denhna capilar
ssnguin
fibre
arglrolJle libra
de colagen
FIg. 1.16 - Fibrele conJuncUve pulpare Ompregnare argenUcll.
Denumite ~I fibre precolagenice deoarece sunt omologate cu
fibrele de colagen foarte tinere din cauza cornpozltlel asemanatoare Tn
aminoacizi ~I period1citatli axlale la 64 nanometrl speciftee colaqenulul,
La adult se transforma tn cea mai mare parte in fibre de co/agen.
Inillal, datorita argirofiliei ~i colorarii intense PAS+, s-a crezut ca
sunt fibre diferite de cele de coragen. Astbi reticuJina este conslderata
ca 0 varietate de colagen, coafatA de substanta fundamentala destul
~e amortl, bogaU tn hldrati de carbon, care da 0 reactle PAS+ ~i se
Impregneaz3 cu argint.
Diferenla de argirofilie dlntre fibrele de reticulim\ ~I cele de calagen
se pare ea se explica prin cantitatea ~i dispunerea fibrilelor de cola gen.
De aceea, dupa Melcher, tn pulpa putem intaini doua tipuri de
fibre conjunctive arglronle, cu structuri morfologlce diferite:
- fibrele de reticullnli
- fibrele tinere de colagen.
Fibrele pulpare de reticulina apar timpuriu in cursul odontogenezei
~i 0 parte din ele pot persista ca atare ~i fa maturitate. Fibrele de eo/a-
gen tinere, argirofile, prin crestere estompeaza treptat reticulina pentru
ca, in final, maturizandu-se, sa-ii piardii eapacitatea argirofilii.
 44 TRATAT DE ENDODONTIE PuIp.1clenlar~ 45

A~a se lntamplli Tn cursul odontogenezei cu tibrele von Korff, cu b) rntlnderea InfJamatiel, prjn:
_;e-, calibrul de 50-200 nanometri, Ini~ial argirofile, care prin rnaturlzare in - m~rirea difuzibilitatli organului pulpar, de c~re beneficiaza ~i
fibre de colagen caplit~ proprietatea de a se mineraliza, generand den- agentii agresori; ---_-:~-_;__-
--- -~..,ina- dEf·inveli~:\-·"r:-':;·,,:,:...::·-:·;c.;-,·--::'.;':"--·-::'::F----.-,-~-. ,_ .
- dispariria suportului mecanlc - rigid al ftbrelor, car@ a~igura
_.~.
...... ,..;; ,; .. .!"::.~.
#_ -,.1.:,;.~:;._
.... ., ..;.~... ~ ...~.-"i.1l ._.,w. _ deplasarea fibrobla~tilor spre focarul inflamator; -
.-. disparitia spatlllor tisulare de deplasare a limfei ~i lichidului in-
terstitla], ceea ce creste intiltra~ia seroasa,
1.6.3. FIBRELE DE ELASTINA . 4 .. Interventia in dentlnogeneza, mode/and aUt forrnarea, cat ~i
mmeralrzarea matricei dentinare, depunerea calcosferitelor depinzand
de prezenta fibrelor de cola gen.
i- In pulpa dentara exista numai doua tipuri de proteine structurale,
colagenul ~I elastlna, Fibrele de elastin a nu se fntalnesc in rnatrlcea extra-
celularA. Ele sunt prezente dear in peretll arteriolelor pulpare.
S-a sugerat ~I prezenta fibrelor de oxitalan, fapt putin probebil,
dat fiind particlparea lor legaU de tibrele elastice care, dupa cum am 1.7. LICHIDUL INTERSTITIAL
vazut, llpsesc din matricea tesutulul pulpar.

Uchidul interstitial este un transsudat plasmatic cu 0 compozitie

1.6.4. ROLUL FIBRELOR CONJUNCTIVE PULPARE oarecum aseman:itoare plasmei sanguine, de care difer~ prin: .
- continutul mal sarac Tn proteine;
1. AsIgurarea unui cadru de oarecare stabllitate 'Spa~iala pentru - instabilitatea cantitii!ii de ap~, electroliti ~i glucoz4;
pUlpa, actionand ca armaturile unei ccnstructli pentru sustlnerea rna- - capacitatea de acumulare, respectlv eliberare a acestor cornpo-
tricel extracelulare (Sitea). nente in anumite stari fizlologice ~I patologice.
2. Linli de descarcare treptata spre pulpa a unor forte transmise in Apa lichidului intersti~ial se glise~te sub mal multe forme:
sens dentino-pulpar. Jocul elastic a! discurilor clare care, de la 32 na- - apa libera, care deline ponderea principala, fiind in continua
nornetr( cat masoara in stare de repaus, se pot alungi panll Ja 100· miscare ii modificare;
129 nanometrl ~i comprima p~na la 8-10 nanornetri, permltand prelua- - ap~ legata, cuplatii In cea mal mare parte de matricea extra-
rea ~itransmiterea unor forte de-a lungul fibrel, concomitent cu amorti- celu.lara prin proteoglicani ~i eliberata numai prin procesul de depoli-
zarea sau chiar neutralizarea lor. merrzare a acestora;
3. Meniinerea horneostazlel locale pulpare prin labilitatea starii de . - apa :nol~c~Jara, care nu se poate mobiliza, fiind strans legata
agregare a fibrelor de colagen. prrn legMurr chlmrce de celulele ~i structuri/e tisuJare.
Factori precum caldura, acldoza sau colagenazele produc disocierea Electroli)ii. eel mai Important este ionul de Na+ care, prfn varlatiile
fasciculelor de fibre de cclagen In fibrlle ~i depolimerizarea acestora concentratlsl sale, intluenteaza mi~carea IJchiduJui extracelular ~I 5ch'lm-
din urma .. burile dintre celula ~i mediul tlsular.
Oepolimerizarea fibrelor de colagen poate favoriza: • lonH ~~ K-t-~i M.g+2 se gasesc In cantitatl mal reduse. Pot cre~te
a) mecanismele defensive pulpare, prJn: rn perturban metabolrce locale, dar mai ales dupa mjrirea cOhcentratiei
- facilitarea une; cai directe de acces a macrofagelor ~i altor celule lor plasmatice. .
defensive spre focarul de inflamatie; Metaboli1ii: uree, glucoz~, 5ubstanle elaborate de celulele conjunc-
- refacerea fibrelor de colagen in cursul vindecarij pulpare, prin tive din pulpa etc.
repolimerizare, dar nu in acela~i loc; co(agenul va Ii redistribuit in Lichidul interstitial e5te Tntr-o c:ontinu~ mi~care, transporUind
lonele in curs de dcatrlzare sau in alte ~one. defir;itare. substantele nutritive ~l oxlgenul de la- vase I~ celuJe, -r·espectlv ProdU5ii
 46 mTAT DE'ENOODONflE
de dezaslrnllatie ~i dloxtdul de carbon de Ia celule la vase. Viteza ~a
de drculatle depindc;'pe gradul de depolimerlzare a.1 prote.oglicalllJo~.
Deoarece toate eT~menteJe structurale ale pulpel sunt inclavate m
, • gelul, matricel extracelulare, ea trebule .d. fie miscibilii cu Jichidul in-
terstitial pentru asigurarea schlmburllor 'metabolice. ...
____ -'_ Metabolitil ..plasmaticl hidrosolubili ..{aminoacizi, . hormoni, saruri,
vitamine, oxigen) traverseaza selectiv peretele permeabil capiJar pentru
a ajunge la celuJe, iar produ~il de dezasirniJalle celularii, dizolvati in
matricea extracelulara, trebuie sa striibata tesutul pulpar pentru a se
tnapola in clrculatla venoasa ji-limfatlca.
Sursa principala a IichidulUi intersti1ial sunt capilarele, de unde el se
filtreaza, gra~ie preslunli hidrostatice mai mari dedit cea cololdosrnotice.
Resorbtla lichidulul tisular se face prin venule ~j capilarele limfat.ce
unde raportul dintre cele doua. tipuri de presiuni lntravascutare se inver-
seaza, favorizand absorbtla,
Preslunea lichldului interstitial este stabilita de circulatia puipara.
Weine subliniazii forta circulatorie remarcablla a pulpei care, prin dina-
mica schlmburilor llchldlene dlntre eapilare ~j tesut, reuseste rnenunerca
unei presiuni hidrostatice tisulare de cca 10 (8-15) mmHg.
_._ Miirimea presIunil lnterstitiale norma Ie a pulpei dentare se rnenune
de altfel Tn plaja presluniter IIchldiene din alte spatlt lnextensibile, cum
ar fi eel mai ilustrativ lichidul cefalorahidian {5-14 mmHg}.
1n spatiul endodontlc, aceasta presiune intrapulpilra variaza;
- I1ziologlc, la fiecare sistoh'i;
- fiziopatologic, in caz de lnflamatle acuta, cand cresterea sa rntr-o
regiune limitata a pulpei, peste pragul de sensibilitate al termin,,~jjlor l)t?(-
voase libere, poate declan~a 0 pulpalgie.
Volumul medfu ocupat tn dentin! de Ikhidul interstitial. denumit
acolo ·'imfd dentfnQrQ" este de 10%, variind intre 4% (Tn apropierea
smaltulul) ~i 20% (tn vecin:itatea pulpei).
Traumatismele mecanice sau chimice care apar Tn cursu I prepar.'irii
cavit~1ilor provoadi deplasarea Iimfei dentinare din canalicl.ile spre
pulpa sau Invers, ducfmd la modificari corespunzatoare in iesulul pulpar,
inclusiv distorsiunl ale nervilor pulparj, care declan~eaza fenom€t1e
algice.
Dad~ prin microcinematografiere s-a demonstrat i@1irea ufiui
IIchld clar din pulp! Ja liecare sistol!, tn schimb existen~a unui I.chid
interstitial liber in pulpa normala este inca un subiect controvcmat
Dereglarea dinamicii Iichidului interstitial, deci a echilibrului intJe
presiunea capilara ~I presiunea lichidului tisular duce la acuOiularea
sa in exees In tesut, cu forma rea edemuluJ, ca efect al urmatoarelor
posibile mecanisme:
_ cresterea presiuniJ hidrostatlce in capllarele sanguine;
- scaderea presiunii coloidosmotice in vene;
_ permeabilitate crescuta a endoteliului capilar;
- cbstructla circula!iei limfatice.
1.8. CIRCULATIA PULPARA
1.B.1. GENERALITATI
Pulpa dentara este un organ intens vascularizat de artera maxilara
intern a prin ramurile dentare ale arterelor alveolara superioara ~j
postertoara, infraorbitara ~I alveolara inferioarii. De~i aceste vase repre-
zinta sursa comuns atat a vascularizaliei pulpare, cat ~i a eelei pare-
dontale marginale, vasele pulpare au peretii mal subttri dedt cele
parodontale. S~ngele venos, colectat de venulele pulpare ce se varsa
tn plexul pterlgoidian, trece mai departe Tn vena maxilar:! interna.
Comunicarea pulpel cu restul organlsmulul se face prin foramenul
apical ~i canalele accesorii. Tot pe aceasta cale pot difuza Tn pulpii ~i
procesele patologice de veclnatate.
Vasele cele mal mari care patrund tn spatiul endodontic prin
foramenul apical sunt 1-2 arteriole cu calibrul de 100-150 micrometri,
similare dimensional cu arteriolele din alte tesuturi ale organls-
mului. Alaturi de ele, mal tree 18 acest nivel venule, vase Iimfatice ~i
fascicule nervoase senzitive ~i simpatice.
Tn pulpcll mal intra ~l vase mai mici prin foramenele minore ale
canaleler laterale sau accesorii, c:a ~i ale deltei apicale, numai ca aceste
vase nu mai sunt fnsotite de fibre nervoase.
Odata intrate in pulpa, arteriolele i~i mllresc: c:alibrul. urcand re-
lattv rectlliniu spre (oreana prln poqiunea eentral6 a canalului radicular,
dar i~i reduc grosimea musculaturii din perelij vasculari. De asemenea,
odata depa~jt foramenul apical, 1n traseul lor spre coarnele pulpare,
arteriolele incep imediat s:! se ramifice in vase mal mid colaterale
(fig. 1.17).
Ramificarea apare la toate nlvelele, dar este maxima in pulpa
coronara, unde aceste vase colaterale devin din ce in ce mal numeroase,
48 TRATAT DE ENDODONTJE
Pulp;! dentarll 49

i~1 reduc calibrulit~j se arborizeaza intens spre dentinii, dand nastere

unui bogat plex capilar subodontoblastlc (fig. 1.18).
De~i capilarele sunt prezente tn toate regiunlle topogratice ale
pulpei, exist~ 0 mal mare conc:entrare iI lor tn zona subodontoblastica
pentru a satisface nevoile functlonale ale acestel populatli celulare Inalt
specializate, precum ~i ale zonel bogate 1n celule.
MicrocircuJalia pulpard este mal rapidl dedl Tn multe alte regiuni
ale corpului, Tnregistrand vlteza de:
- 0,3- 1 mmsec tn arttRole
- 0,15 mmsec In ve~le
- O,OB mmsec Tn capilare.
Cu toate acestea, dat filnd ritmul respirator relativ scazut al celu-
lelor pulpare, volumul circulator este substantial mai mic dedit tn orga-
nele viscerale, de numai 40-50 ml/min/g tesut pulpar (fa caine).
(irculalia capifa~ tn pulpa coronara este de doua orl mal lntensa
dec~t tn pulpa radicular~, valcrfle maxlme tnregistrandu-se la nlvelul
plexului subodontoblastlc din coarnele pulpare, lar cele mlnime Tn par-
tile centrale ale pulpel,

Fig. 1.17 - Aspectul plexulul capllar periferl( tn coarnele pulpare. 1.8.2. ARTERIOLELE PULPARE

Arteriolele pulpare prezin1i cele trel rnvell~url specifice vaselor de

Fig. 1.18 - Plexul capllar periferic sUbOd~ntO~l~_~~~:.._.,,,..,
-=:;...; • .;.....:..~..;..-=:...._
acest tip:
- adventicea sau tunica externa a arterlclelcr este aldituita dintr-o
relea rara de fibre de colagen care se intrepUrund cu fibrele similare
din tesutul inconJurator, motiv pentru care devine mai evidenta la
vA rstnici;
- tunica medle, cu 0 grosime de cca 5 mlcrornetrl, este reprezentata
de 1·3 straturl subtlri de celule musculare netede dispuse circular.
o astfel de celula se poate lncolacl in jurul arteriolei de cateva ori,
controland prin contractia sa calibrul vasulul, Incapacitatea de contractie
ill celulelor musculare, tn anumite conditii, favorizeaz1i telangiectaziai
- tunica interna (intima) este aldtuita din celule endoteliale turtite
sau scuamoase, care se suprapun Tn parte la zonele de contact. Este
separata de oblcel de tunica medle printr-o membrana bazala, dar
uneori poate veni in contact direct printr-o jonct1une mioendoteltola.
Arteriolele pulpare au peretil subtiri ~icalibrul mal redus, in general
de eca 50 micrometri, de~f destul de frecvent apar unele cu callbrul
de 20-30 rnkrometn ~itunica medie I!U numai 1-2 straturi musculare.
 ;0 TRATAT DE ENDODONTIE
Pulp;! ucnLlri 51

Tranzi~ia de la arteriole la capllare este aproape Impercepucila. Uneori endotellul poate fi format doar din doua celule epiteJiale.
astfel Tncat segmentul final al arteriolei (precapilarul/metarteriola) este CapiJarele pulpare nu au tunjc~ medie sau adtfentice, liind cel rnult
un tub endotelial de dJmensiuni capilare, avand un singur strat dis- inconjurate de 0 re~ea rara de fibre retlculare _~i de colagen.
----<:ontinuu-de-celule-mu5culare netede-impra~H~t-e-pe-suprafata-"Sa-la- --- ----~- - - liY"juwl-capiIarelor, la intervale varia bile, sunt localizate pericitele
distanta variata unele de altele (fig. 1.19). --~- - . ~ --.-. (celelele Rouget) a diror citoplasma formeaza 0 membrana partialii
:.....,;;;;;;;;;;;;.;---...---------~--- drctlmferentlala. Se pare ca···ele au 0 capacitate contractiJa, ledu~.1nd
catibrul vascular.
Peretele capilar este ext rem de subtlre, hedepa~lnd 0,5 micrornetrt,
motiv pentru care se comporti ca 0 membrana sernipe,(meabila, care
permite trecerea selectlva a electroli~i1or ~i partlculelor ~.;:; dimensiune
cell:1.l rnoleculara mica.
•.~, end"lel'<l~"\
"-:''::'~<:''-'Fl!lf~!"
Schimburile de substante nutritive sau metabolitl dlntre capitare
\:·""'.<1tiin membrana
walia ~i ~esutul pulpar se desfa~oar~ dupa legile preslunli hidrostatice ~i
endoleJiului coloidosmotlce. Distanta dintre capilare ~i celuJele pulpare nerlepasind
50 micrometri. se respecra IImita la care celulele pot fi nutrite cores-
punzator.
Se pare col 4-5% din capilarele pulpare sunt fenestrate. Endoteliul
are 0 grosime de 60-100 nanometri, pori! propriu-ziii (fenestrarea) tiind
de 60-80 nanometri. La nivelul porllor, peretele capilarulu; este format
dear de 0 diafragma subTire rezultata prin alipirea pereteJui intern cu a
~-------_._.
_,- -~--·ceTur extern ill celulei endotellaJe. Membrana bazaUi se cont;nua peste
zonele de fenestrate (fig. 1.20).
Prin functia lor de sttnae: ptecaptlar, aceste celule muscvlare s£ cern-
porta ca 0 erluza care controleaza circula!ia sangelui prin pattil ('<.I::;I.)r
plripar:
- ccntractla slincterului obliga sangele sa treac.a direct Om arterole
in venule prin ~unturile arterlovenoase, de aceea, 1n repaus, s~rv;e~e
(ircula numai prin eea 5% dln capilarele pulpare:
- dilatarea sfincterului, care apare in urma interven1ieJ unor il9cmP
iritanti sau a intensifidirii metabolismulul local, deschlde lumenul rapi-
Jarelo~, permilfind accesul s~ngelui Tn patul vascular paoa atunci r.e-
functlonal (virtual).

1.8.3. CAPILARELE PULPARE

Capitarele pulpare sunt vase de 8-'0 micrometri, formate in tntre- A B

gime dlntr-un singur strat de celule endoteliafe turtite, eu nuclei lobati
care prcernina 1n lumen. asezate pe 0 membrana bazata din fibre de Fig. 1.20 - Capllar pulpal terminal subodontoblastlc de Up fenestrat. A. Aspect
reticulina infa~urata tntr-o mad amorfii imperrneahfla de proteoqlicaru. de ansamblu; B. Aspect de detail .... cu eviden!ierea membranei bamle (astenscur] albe)
_~Ia por~lor (sAge!lfe negrel.
En~~teliul_ capilar se continu~ cu e_)}~~~liuLMterioleloL .a.!)L_y_~I3lli2r .. -------- ----
 52 TRATAT DE ENDODONTIE Pulpa dClltad 53

Semnifica\ia capilarelor fenestrate: Circuli} central atat in pulpa coronara, cU ~j in cea radicularli, unde se
- permeabilitate crescuta fa~a deits:ele conventlonale, asigutand un reduc numeric pe masura apropierii de apex. dren3nd prln foramenul
transport mai rapid de Ilchld, electrolitl, substante nutritive ~irnetabolitk _ apical. Tn pulpa radicularli depa~esc considerabil calibrul arteriolelor - <~: ..-
... ~e:::~·::~,"" ~: ccrespunzaroere,
. - - aproviz[onarea corespun~~a_toCfre="tU··~b·strat"'~~~~rul.eror:·sl~tetlz~·~._ .:
~~~!earnd!~r~~~~ele ~~}o~ma~:.
~:J~~t~[c~,p!e~~~!~~~
~~.~~~_l!'2~':"::'-~· :.~-_-_ Se .pare eli ~a pluriradicular~ drenajul venos principal are Joe u~eori'- -- - ----
doar prlntr-un smgur canal radicular sau prlntr-un canal accesor srtuat
Dllatarea exceslva a capilarelor fenestrate, consecutiv stazei san- In zona de furcatie a rad~cinilor.
guine, care apare in cursu! inflamatiei pulpare, va leza celulele endo- Perelii venulelor pulpare sunt alc~tuitl din:
teliale perturband selectivitatea perrneabllitatll, Fenestrarea se va mari, - Tunica interno (intima) - consta dlntr-un strat de cefule endoteliale
permitand trecerea un or partlcule protelce di~nge tn tesut ~l, conse-
mult aplatizate, care nu bombeaza fn lumen. Au mai pUline filarnente
cutlv, instalarea edernulul pulpar.
intracitoplasmatice decat endoteliuJ arteriolar;
Membrana bazala este mai subtlre ~i mai putln dlstincta decAt la
arteriole. '
1..8.4. RETEAUA VASCULARA TERMINAL.~ A PULPEI - Tunica me die - ext rem de subtlre ~i discontinua. este farmata
din 1-2 straturl de celule musculare netede. In venulele mici poate fi
chiar absenta,
Reteaua vasculara terminalii a pulpel este dipusa spatlal in trei
- Tunica externd (adventicea) este insutidenta, fiJnd reprezentata
planurl suprapuse:
sub forma unor fibroblastl ~ia unor fibre ce se intrep~trund cu tesutul
a) Ansele capi/are terminate turtite, situate superficial. la penferia
pulpei. Conlin numeroase vezicule de plnocitoza, semn al contribu~iei din jur, iar uneori poate lipsl.
la aportul adecvat de rnetabolltl. Tn cursul odontogenezei, aceste anse Din cauza peratilor mult mai subtirl decat ai arterialelor, lumenuf
apar prlntre odcntoblasti, termlnandu-se langa predentin:l, pentru ca pare comparetiv mal mare. Tn acela~i tlrnp, peretii venulelor sunt mal
dupa atingerea planului de ocluzle ~i reducerea dramatica a ritmului putin regulati, prezentand numeroase cuduri ~ineregularitAti.
dentlnogenezei d se retrag~ tn sens centripet. Venulele pulpare sunt lipslte de va Ivule. Au peretli mai subprl ~j
Fluxul sanguln in aceste capitare periferice este sub capacitatea lor structure mai dellcatli dedit a arterlolelor pulpare. Din acest motiv,
maxima, motlv pentru care nu se pot evldentia cu u~urinta, cu exceptla schimburife Iichidiene intre venule $1 tesutul pulpar au loc in ambele
perioadei de dentinogeneza activa. sensurl, la fel ca ~j la nivelul capilarelor.
b) Plexul capi/ar subodontoblastic. Reprezint! masa principala a pa-
tului capilar peTiferic, fiind situat in zona subodontoblastica }i in zona
bogata in celule, unde trebu[e sa asigure necesita!ile nutritive a marelui
num~r de celule pulpare. Este aldituit din ambele tipuri de capilare, 1.8.6. CARACTERISTICILE MICROCIRCULATIEI
cele fenestrate glisindu-se preferential in apropiere de stratul periferic PULPARE
al odontobla~tiIor.
c) Re!eauQ venularii, situata eel mai pro(und deasupra vasclor arte-
riolare ce vin direct la pulpa coronara. a) Prezen~a arteriole/or retrodlrectionale, anse vasculare tn forma
literei kU" ale unor arteriole principale. care permit deturnarea f1uxului
sanguin in cazul unei staze vasculare tn zona tisular6 respectiva.
1.8.5. VENULELE PULPARE b) Anastomozele arteriovenoase, mult mal frecvente fn pulpa
radiculara, reprezinta 0 legatura directa arterio-venoasa care ~unteaza
patul capilar. Endoteliul este format din celule cuboide care bombea2a
Venulele pulpare postcapilare conflueaza fn venule cu calibru pro-
in lumeR.
gresiv mal mare, ini~ial comparativ cu al arterio!elor (100-150 micrometri;.
. ~... ~.~
... ".: .'
 S4 TRATAT DE !NDODONTIE
Aceste vase cu calibrul unei arteriole, de eca 10 mkrometri.
au structura de venula, mot Iv pentru care mal sunt denurnit.!t .. ~i
"anastomose veno-venoase",
"fin:.-'-
Au un rol important in' regia rea .circulatiei pulpare . --~--~
___ ._ - modlficarea nivelului fluxulul ~an_guin pulpar;
- distribulrea topografidl preferential! a f1uxulul sanguin pulpar
spre zonele de slntez! lntensa (dentinogenezii) sau de raspuns defenslv
(inOamatie reversibils):
- deturnarea f1uxului sanguin din zonele pulpare lezate, traumatic _T--
sau prJn lnflamatle, evitand agravarea fenomenelor locale hemoraqice, l'
respectiv de staze} ~I trcmbcza.
c) Lipsa unei c;rculotil colaterale erective. de~i t01i din!ii au lin
nurnar varlabil de canale accesorll, lar la plurlradlcularl exista in pulpa
coronara anastcmoze .ile vaselor provenite din fiecare rlidacina.
d) Punaionarea intermitenta 0 potu/ui capilar. Nu toate capilarele
sunt deschise simultan. Majoritatea raman Tnchise (.,capi/are virtuale")
pana dnd volumul sanguin circulant al pulpei dentare creste bruse.
De regula, capilarele functioneaza Intermitent, dear tilt este util
pentru mentlnerea unui metabolism tisular normal.
e) Caracterui paslv o! vasodilataliei capitate; Dat flind lipsa llnei
lnervatll propri! a capllarelor, vasodllatatla lor devine pasMi, depmzand
de callbrul vaseler arteriolare mai marl, prevazute cu tunica musculara.
f) Controlul sltnpatk: (adrenergic) 01 fluxului pulpar. Musculatura
neteda a arteriolelor ~i venulelor pulpare raspunde prin vascconstricue
la stimularea fibrelor slmpatlce adrenergice. respectiv la blocarea prin
anestezia locala cu epinefrina a receptorilor adrenerglci.
1.8.7. LIMFATICELE PULPARE
Limfaticele pulpare sunt grew de demonstrat convingator la exa-
menele microscopice obi~nuite deoarece este (oarte compliea! ~ii Sf' di·
ferentleze de venule.
Se pot evldentia rnsa prin trasori administrati prin Iimfografie ,I?-
trogradli sau prin Injectarea [or fie Tn dentina, fie la perifericl pulpei ~j
reg lisi II apol tn zona aplcala. Injectarea sau perfuzarea coloran~llor in
pulpa duce la jzolarea lor tn ganglionii Iimfatici care dreneaza pufpa,
prima stalie importanta fiind ganglionii submandibulari.
Pulp.! denfarl 55
Capi/arele limfotice sunt tubuli micl, neetan~l, eu lumenul orb ~i
fnveJi~ endatelial. Spre deosebire de capilarele sanguine fenestrate nu
sunt acoperite de 0 membrana bazala, prezentand fante reale intre
....- __ jonctiunile celulelor endoteliale, ceea ce perrnlte 0 comunicare directa
•_.....intre lumenul vascular ~I tesutul pulpar Inconjurlitor.
Venulele Ilmfatice centrale au un lumen neregulat, Inconjurat de un
strat incomplet de pericite, celule musculare netede, sau de ambele.
Se deosebesc de venulele proprlu-zlse prin:
- lipsa hematiilor 1n lumen;
- prezenta limfocitelor;
- discontinuitatea peretllor ~i membranei bazale sau chiar absente
acesteia.
Llmfa este colectatl1 Tn 1~2vase limfatice mal mari care pariisesc pulpa
prin foramenul apical. limfaticele pulpare au 0 cale comuns de drenaj
cu cele parodontale, spre ganglionii limfatici submandibulari ~i cervirali,
Ro/ul Jimiatice/ol prJ/pare (BernIck):
- lndepartarea excesului de lichid intersti~ial;
- reducerea presiunii coloidosmotice crescute din pulpa dentara
prin elimlnarea protelnelor transvazate in exces;
- antifntJamator, prin ellmlnarea detritusurllor tisulare ~Ia microorga-
nismelor;
- stlmularea vindedirli pulpare In inflama~ja reversibila. prin lnde-
partarea stimulilor toxic! ~i reechilibrarea presiunii tisulare.
1.9. INERVATIA PULPARA
1.9.1. TIPURI DE FIBRE NERVOASE PULPARE
Pulpa dentara este un organ senzorial cu 0 Inervatie ext rem de
bogat~. Num~rtJl ~iproporlia fibrelor nervoase pulpare d~pind de tipul
de dinte (temporar sau permanent), respectiv stadiul sau de dezvoltare.
Cu toata aceasta varialie. nu exista dl£erente semnificative legate
de sex sau topografie (maxilar/mandibula sau dreapta/stanga).
Inerva!ia pulpara este aldtuita din fibre nervoase:
- senzitive (aferente)
- simpatice
- parasimpatice
 56 TRATAT DE ENDODONTIE
1.9.1.1. Fibrele nervoase senzitive
.it..
..__ . _Flbrel~ .. Q..~!y.9~sesenzltive (aferente) sunt responsabile de aparltla
senzaiiei dureroese, Provin din ganglionul trigeminal, putand fi atat
mielinice, cat ~i amielinlce ~i patrund Tn pulpa radiculara. sub forma
de fasclcule, 1n contact intim cu vasele pulpare.
De retrnut aspectul particular al receptorilor sai senzoriali care trans-
mit la sisternul nervos central orlce Impuls aferent, indiferent de natura
sa (mecanic, term ie, chlrnlc, electric), sub fra de durere.
1.9.1.2. Fibrele nervoase simpatice
Fibrele nervoase sirnpatlce sunt responsabile de reglarea drculatie!
in arterioJele pulpare ~i modularea dentlnogenezei. Se pare ca au un rol
~i in activitatea senzoriala deoarece stimularea simultana cu a fibrelor
senzitive amplifica actlvitatea acestora din urma.
tnteractlunea este probabiJ explicabilii prin stransa proximitate a
celor doua tipuri de axoni. in plus, s-a constatat ca reducerea fJuxtlluj
sanguin ·pulpa.r prin vasoconstrlctla consecutivi'!. stlmularii fibrelor sirn-
patice duce la scaderea excitabillta~ii fibrelor senzltlve tip A-delta. De
rnentlonat ca, tn aceleasl condltil, excltabllitatea fibrelor C este mai
puiin afectata.
Fibrele nervoase simpatice provin din ganglionul simpatic cervical
superior. Sunt Tn exclusivitate fibre amlelinice strans ascdate, in rnarea
lor majoritate, sub forma unor plexuri nervoase, cu peretli vascular; ai
arteriolelor,
TerminAndu-se prjn prelungirJ fibriJare varlcoase in celulele museu-
lare din tunica medie, aceste fibre vasomotorii produc prin stimulare
vasoccnstrictle. Astfel, ele contreleaza lumenul vascular, decl volumul ~i
tluxul sanguin ~i, 10 final, presiunea tisular~ Intrapulpara (interstitiala).
Tn mica parte, fibrele nervoase simpatice pot exista ~i independent
de vaseJe puJpare, sub forma unor terminaiii neNoase piasate printre
odontobla~ti, care ar raspunde de reglarea dentinogenezei.
1.9.1.3.Fibrele nervoase parasimpatice
De~i nu s-a demonstrat inca in mod convingatoT, s·a sugerat ~i
e)(ist~nt~ ~ne~inerya!ii para~lmpatice a pulpei. deoarece fibrele simpatice
Pulpa ~ntara 57
(noradrenergke) ccntln ~ipollpeptldul Intestinal vasoactlv VIP, corelat
cu activitatea fibre lor colinergice.
De altfel, fa unele animale (~oarece, malrnuta) s-au descris printre
cdontoblartl termina~ii nervoase cOlinergi,e tare pot Innuen\a demino·
qeneza, ceea ce servejte ca argument Tn favoarea existentel ambeJor
tipuri de terrnlnatll nervoase vegetative, aUt adrenergice, cat ~I coli-
nergice.
1.9.2. TIPURI DE FIBRE NERVOASE
PULPARE SENZITIVE
Cea mai mare parte a lnervatlel pulpare este format:i din fibre
nervoase tip A-delta ~l C. Fibrele nervoase intli tn pulp~ ca fascicule de
axoni mielinlci ~i amielinici, tnconJurali de 0 teaca de tesut conjunct!v.
Nurnarul lor, la 0 distanla de 1-2 mtn de apex, variaza la diniii cu r~d~-
dna complet dezvoltata intre 2.000 (Incis!vi) ~I 2.600 (eantnl), premolaril
avand valorl intermediare (cca 2.500).
1.9.f.l. Fibrele nervoase amiellnice
FibreJe amielinice sunt majoritare, atingind 70-80% din totalul ft-
breJor nervoase care patrund in pulpa. Totu~i, raportul dintre fibrele
amielinice ~I cele mielinice este foarte greu de precizat deoarece unele
fibre amielinice pulpare provin din fibre miellnice care ~i·au pierdut
teaca de mielina inainte de a intra in pulpA, Tn timp ce la dln!ii tlneri
exista ~i fibre amielinice care Tnca nu s-au mielinizat, proces care se
inchele abia la ca.tiva ani dupa eruptie.
Fibrele amieJinice sunt Tnconjurate de celule Schwann, dovedite ca
iodispensabile vie!ii ~i func~iei fibrelor nervoase periferice. Tn cursul pro-
ceselor de regenerare nervoasa, ele traseaza calea noulul axon.
Denumite ~I fibre (, fibrele amielinlce fie (ondue impulsurile sen-
zitive pentru durere, lie moduleaza neurogen vasomotricitatea. De~j
numarul lor, dupa cum s-a mentionat, este greu de estlmat C\J acu-
rate~e, se pare ea doar o.mica propot!ie sunt simpatice.
 58 TRATAT DE fNDODONTlf Pulpa df10Wii S9

1.9.2.2. Fibrele nervoase mlelinice
.it..
Fibrele mieJinice, minoritare, sunt tn proportie de 90% fibre A·deita,
de eallbru rngust, care servesc exdusiv pentru transmiterea durerli pur-
pare. Intrucat rngustarea axonllor ar avea loc in afara canalului radicular,
se pare ca pro portia reala a fibrelor A-delta este mai midi. deoarece
o buna parte din axonll care se tngustear.a ar fi de rapt, dupa calibrul
initial, fibre groase A-beta (fig. 1.21).
FIg. 1.21 - Aspeclul ultr~stru'tul~l
al fibrelor nervoase p\l;~ar"'. M
(fibre mierinfce). S Ccelule S~hw~nr.1
U (fibre arnlelinire].
fibrelor A creste treptat, la prernolarl, de exemplu, atingand valoarea de
700 la un intervalde 5 ani dupa eruptie .
Odata lncheiata dezvoltarea radikinii, fibrele mlelinice, grupate tn
fascicule, sunt plasate tn regiunea centrala a pulpei, acolo unde se re-
gasesc ~i majoritatea fibrelor amlellnlce C; nurnal a mica parte din
aces tea din urma se lntalnesc la perl feria pulpei.
RbreJe nervoase intra in pulpa prin foramenul apical ~icanalele acce-
sorii urmfind In general cursul ~i maniera de ramificare a vaselor san-
guine aferente, at1llt 1n canalul radicular, cAt ~itn camera pulpara, de~i unii
axonl pot Ii sltuat] mai la distania de vase.
in pulpa radtcolara se opresc maximum 10% din fibrele nervoase
care au patruns in dinte; restul r~i continua drumul spre pulpa coronara,
ramificandu-se pe parcurs, astfel tndit in centrul pulpei coronare se pot
gihj de patru ori rnai multe fibre nervoase decat in pulpa apicalli.
Fasclculele nervoase mari se dlspun 1n evantal tn lana centrals a
pulpei, de unde se divid in ra rn uri din ce tn ce mal subtiri care, in
zona bogat~ In celule, incep sa'11 plarda tecife de mielina. In final,
fibreJe nervoase sufera 0 puternica arborlzare periferica care da nastere
In zona saraca in celule unui bogat plex nerves subodontoblastic, plex[JI
Rascbkow (fig. 1.22).

Fibrele mielinice se identlfica dupa tecUe lor groase de mielina ~i

celulele Schwann proeminente. Pe masura ce fnainteaza in pulpa COTO'
naTa ~I se ramifid apropilndu-se de dentlna, teaca endoneura.l~ devine
mai discontinuu, ceea ce pare ca intluenleazA raspunsul senzmv Oilte-
sutulul pulpar. Potentlalul de actiune (Impulsul nervos) poate fi dec lan-
~at la nodulli Ranvier, un de se fntrerupe teaca de mieJina.
Concomitent cu reducerea calibrului prin ramificarea periferica
t~i pier~ treptat ii te~l;a de mlelinQ, ceea ce ln final duce implicit le
cresterea propoJ1[ei structurilor 'nervease amielinice.
lnervatla pulpara se fermeazA tn cursu] cdcntoqenezei inca di~
stadlul de depot, dnd tn papila dentara apar, lns01ind vasele, fibre aml- Fig. 1.22 - Plexul nerves pulpar perlferic Raschkow.
eUnice, din care 0 parte sunt ele fapt fibre A Inca nemielirllzate. ..
Fibrele mJellnlce propriu-zise apar mai t~rziu, prio forma rea tt::11
de mielinlie_ ~atr~ celulele Schwann ata~ate de ele. De aceea r.umarul
 60 TRATAT DE ENDODONTIE
1.9.3. INERVATIA PULPARA PERIFERICA
"'" . .,'
_. _" _.t! tlln.l- ,:~'~,""'"'fI!~re ':«.io
~-. Plexul Rcrschkow"ntrse -poats" e\l1denrra~piina-nu-enipe dintele.
Ajunge la 0 dezvoJtare cernpleta numai dupa ce s-a tnchetat formarea
radiicinli. Expllcatla rezida in faptul ca fibrele nervoase, care patrund in
pulpa 1n dezvoJtare puternic vasculatizata dupa formarea dentine I, nu
ajung la peri feria pulpei decat in preajma eruptlel dintelui, iar printre
cdontoblastl pot fi identiticate numai dupa intrarea tn ocluzle a dinte!ul.
Plexul Raschkow, aleatuit din fibre amJelinice rnicl, de obicei de
1,6-2 micrometri ~i mai rar de 2-5 micrometri, reprezlnta un c3mp re-
ceptor imens deoarece sumeaza eel putln 8 ramificalii terminale de la
fiecare fibra nervoass ce traverseaza foramenul apical. De re~inut di Ii-
brele A, pe rnasura arborlzarij lor periferice, t~1 pierd teaca de mieHna
inainte de a intra tn acest plex, dar t~i pll5tread celula Schwann.
AJciitu;t, sa pare, numal din nervi senzitlvl, acest plex pcate Ii unul
din locurile de activare senzitivll a ccrnplexulul pulpo-dentinar, deoarece
se intrunesc mai multi factorl [ocall care fac posibil acest renamen,
cum arfi: - w_. __. --- ......_, - micrometri, marea majoritate, pana la 100 micrometri) tn canaficulele
- puternica arborlzare terminalii a axonHor care genereazll 0 mare
suprafat.li de activare;
- exlstenta frecventa a mal mutter axonl tuvelitllntr-o read Schwann
• comun!, ceea ce slmplifidi transmlterea exdtatiei de la un axon la altul;
- pierderea incompJeti a tecii Schwann de c~tre numero~i axon;;
- pierderea compfet1'l, de data aceasta, a teci! Schwann de catre uni;
axoni, ceea ce ii face extrem de susceptibiIJ la depolarizare ~i generarea
impulsului nervos, prin modificarHe tisulare irltante locale ale mediului
pulpar.
Din plexul Raschkow se desprind ramurl neNoase care, dupa ce
I~i pierd teaca Schwann, tree prlntre odontobla~ti ca terminajii nervoose
lib ere; unele patrund In canallculele dentinare. iar altele formeaza un
pJex nervos, situat de aceast~ dat~ intre odontobla~i ~i predentina. de-
numit pfexul marginal predentinar Bradlow.
1.9.3.2. Plexul Bradlaw
Plexuf Bradlaw, situat Tn pulpa coronara, este a)catuit din acele ter-
minaW nervoase Iibere care, dupa ce strabat palisada odontobla~tilor, se
pla5eazli intre ace~tia ~i predentina, fara a merge mai departe in cana_-
Iicufele dentinare precum majoritatea celorlalte terminatil nervoase Iibere.
Pulpa del\tar~ 61
Termlnatiile nervoase ale plexulul Bta~Jw pot Ii activate la acest
nivel lmpreuna cu cele care piHrund in dentin a prln aplicarea de stimuli
care provcaca deplasarea llmfel dentinare 1n canaliculele dentin are.
1.9.3.3. Terminatiile nervoase libere
Terminatiile nervoase Iibere sunt receptori specifici pentru durere
~i po.t lua form.a de ~Iamente, anse, n:atanil sau ~ci varicozitati. In
func~le de locahzare ~I modul de arborlzare sa cla~fica In:
a) - terminaiii care IiLi ajung pAnli la predentlna; unele, dupa
desprinderea din plexul Raschkow, se rndreapt~ spre centrul pulpei, ter-
min5.ndu-se fie in zona s~racii, fie in cea bogata in celule, jar altele se
orlenteaza periferic, termlnandu-se printre cdontoblasti;
b} - termina!ii care ajung 1n predentlna, unde formeaza 0 ansa spre
pulpa sau se ramif1d puternic, filnd blocate acolo in stadiul final al
procesulul de dentinoqeneza. Aceastli arborizare a terminatiilor ner-
voase Iibere este atat de Intensa incat un slngur axon termin~1 aeopera
° suprafa!a de c~teva mii de mlcrornetrb
c) - termlnatf] care patrund pe 0 anumita distantii (de fa d\~lva
dentinare alAturi de pre/ungirile c1toplasmatice periferke ale odonto-
bla~tilor. Fibrele nervoase dentinare aJung aid mal degrabli prin cap-
tarea in canalicule consecutiv dentinogenezei, decat prlntr-o crestere
periferica (fig. 1.23),
Del'lsitatea Clcestor termfnatii nervoase care patrund 1n canalicu[ele
dentinare nu este unifortna. Ea variaza cu:
- topografio; densitatea este maxima la nivelul coarnelor pulpare,
de unde 5e reduce pe m~sura ce ne apropiem de apex. fn general,
se admite dl la nivelul coarnelor pulpare unul din patru canalicule
dentinare contine termina~ii tlervoase, pentru ca in radiicina raportuf
sa fie de 1/10.
Dupa Fearnhead ~r Avery, densitatea ar Ii chlar mai midi, de 10-
20% fn coarnele pulpare, sub 1% la colet, jar in radacina numai oca-
zienal soar Tntalni canallcule dentinare inervate.
- Tipul de dinte; la premolarii tineri intalnim terminalil nervoase
libere in 27% din canaliculele dentinare din coarnele pulpare, 14% Tn
restul coroane! ~f 11% tn radacina;
- Etape/e dentinogenezei, demonstrandu-se comparativ cu dentina,
0 densitate sporitii in predentina. Astfel, in coarnele pulpate fa nivelul
frontulul de mlneralizare sunt inervate 11% din canaliculele dentinare,
fata de numai 8% in dentina de la acela~i nivel. In restul coroanei
procentul este de 6% in predentinii ?I 2% tn dentina.
 ..

G2 TRATAT DE ENDOOONTIE Pulpa denlilr~ 63

Ultrastructural, terminaiiile nervoase llbere dIn canaliculele dent/-

, " '. nare se caracrerlzeaza prin prezenta de neurofilamente, neurotubuli, nu- .itc
rneroase mitocondrli ~i multe structuri veziculare mid.
Prelungirile cltopJasmatice pertferice ale cdcntoblastflcr, dest contln
rnicrofilarnente ~i mlcrotubuli, pot 11 dlferenliate de fibrele nervoase
deoarece rareori con tin mitocondrll ~l mlcroveztcule,

It?.rrr.iJlO'ttrl
H~"':""'''';':''c+Y:_""""" nervoase 1.9.3.4.Testele de vitali tate electrice
.j~j1ij:~~~ libere
Semnrfica1ia (unc~ionala a raspunsulul la testele de vitalitate elec-
pletlll trice este corelata cu structura inervatlel pulpare, Mielinizarea progresiva
AEis.::hkolY a Iibrelor A are 0 (onsednl;} clinfca de care trebuie sa linem seama ~l
anume raspunsurJle fals negative care pot aparea fa testa rea electrica
FIg. t.23 - Raportu[ plexulul Raschkow cu tCTmioa;iile nervcase ',;",~,~, a vitalitalH dlntllor tineri sanato~l.
De retlnut rnsa eli la testa rea electrica a vitalitalii pulpei dintilor
Tn canalic.ulele dentinare terrnlnatlile nervoase libere se ail:' in [aport maturl primele fibre nervoase care dau un raspuns pozitiv (durere) sunt
foarte strans [20 nanometri) cu prelunqlrile citoplasmatice periferice ale fibrele A-delta. Fibrele C nu raspund la acest prag de excltatle, nece-
odontoblastilor, filnd pJasate tntr-un ~anl de-a lungul acestora. in per- sltand Intensit~ti de stimulate sernnlficatlv mai marl.
t1unea lor terrnlnala, fibre/e nervoase imbradi 0 forma de tlrbuscn infa- Rezlstenla relativ~ la necrol! a fibrelor nervoase pulpare este un
~urandu-se 1n jurul ,prelungiril canallculare a odontoblastului (fig. 1.24). alt factor care poate explica raspunsurtle fals pozitive ale testelor alec-
trice de vltalitate, chlar fntr-o pulpa dentara cu un grad avansat de dez-
organizare tlsulara, La fel se lnterpreteaza ~l sensibilitatea care paate
aparea in cursul tratarnentulul blornecanlc de canal la unii dinti devitali.
Mecanlsmul acestel sensibllitaii aparent paradoxale rezidi tn rezls-
tenta crescuti!! Ia autoliza a fasciculelor nervoase comparativ cu celelalte
structuri tisulare. De altfel, s-a constatat ca fibrele C r~ip~streaza capa-
comptexa
citatea de excitabllltate ~i dupa fncetarea circulatiei sanguine puJpare
jonclJonll[8 ~~~~~
fntra . deoarece sunt capabiJe de a-~I mentlne functlonalltatea ~i tn condlttl
odontobla~1I :. de hipoxie tlsulara,

1.9.3.5. Odontoblastul ca receptor senzortal

AtractivA prezurntlv, functla odontoblastului in calitate de receptor

senzorial este dlscutabila. De~l raportuJ anatomic intim dlntre prelungirea
citopJasmatica periferidi a odontoblastulul ~i terrnlnatta nervcasa libera
din canalkulul dentinar a generat ipoteza ea odontoblastul ar putea
juca rolul unui receptor pentru durere, faptele dernonstreaza contrarlul,
deoarece:
Fig. 1.24 - Terminalie nervoasi amielinlc3 -tn predentlnl, In contact (U prelull-girea - odontoblastul nu face sinapsa cu fibra nervoasa, deci nu 0 poate
perlferid a Unlli odontoblast. excita; - ~ _-
 64 TRATATDE ENDODONflE
- comportamentul electric almembranei celulare a odontoblastuiui
nu seamana cu eel al unui rece~or nervos senzitiv;
- potentialul de membrana al odontoblastulul este prea redus
{cca-·30 'mV),-- aCesta'-rieftind capabil sa rilspunda la 0 stimulare
electrid;
- nu poate -explica sensibilitatea dentinei periferice deoarece pre-
lungirea sa celuJara situata fn canaliculul dentinar nu ocupa mai mult
de jurnatate din lungimea acestuia;
- aplicarea topica pe plaga dentinara ~unor agenti dolorigeni, pre-
cum acetilcolina sau KCI nu genereaza fei'iomene algice;
- sensibilitatea dentinaril se pastreaza ~I tn cazul disparltlel stratului
de odontoblastl;
- anestezicele toplce nu d .. <cresc senslbllltatea pulpo-dentlnara.
1.9.4. NEUROPEPTIDHLE PULPARE
.. _.Eviden~iere<;lmat multor neuropeptide, precum subsranta P (SP),
polipeptidul corelat cu gena calcitoninei {CGRP}, neurokinina A (NKA).
polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), enkeFalina ~i neuropeptidul Y
(NPY) Tn axonl pulparl diferiti complici tntelegerea rolulul functtenal a I
inervatiei pulpo-dentinare. De reflnut d unele din aceste neuropeptide,
cum este cazul SP ~I CGRP, pot ceexlsta tn acela~i axon,
De 5ubllnlat eli tn zona centrali a pulpel dentare, cele mai multe
terminatii nervoase dovcdind imunoreactivitate la SP, CGRP ~i NPY ald-
tuiesc 0 retea In peralii vaselor sanguine, sugerand implicarea lor 7n
reglarea circulattel pulpare.
5ubstanta P pare s~ se gliseasdli Tn fibrele amlelinice senzitlve de
tip C, actionand Cil:
- agent vasoactiv ce intensilid temporar tluxul silnguin pulpar, dar
deterioreaz:i ulterior microclrculatia pentru 0 perioadA mult mOl; lunga;
- agent cu efect sfmllar asupra sensibilitalii nervilor' senZoriali, t,a-
dus prin cre~terea temporara a intensita~ii raspunsului, urmata de redu·
(erea prelungitli a acestuia;
- agent ill infiamaliei neurogene, iniliind eliberarea de histamina,
bradikinin:i ~l prostaglandine.
CGRP se gase~te in pulpa normala preferenlial in axonii foarte slab
ramificafl din zona coletulul. La 4 zfle dupa 0 injurie pUlpara. cum ar
_____ fi prepatarea_unei _cavitli\Lde colet, apar prin inmugurire 11\ striltul eN'
P"lpa dentlrl!. 65
vical de odontcblasti ~itn pulpa .subiacenta multiple fibre nervoase pur-
tatoare de CGRp, ca I1spuns local postlezional.
La pisldi, terminaliile nervoase libere din pulpa dentara care pre-
zintil imunoreactivitate la CGRP sunt de trel ori mal numeroase decat
cele corespunzatoare substantei P.
NKA se atJa tn fibrele amielinice senzitive de tIp C, ca agent al
infiamaJjei neurogene ce actioneaza prin vasodllatatle ~i sf;aderea pra-
gului de excitabilitate a termlnatlllor nervoase IIbere pulp are.
VIp, des pre care se crede cii ar Ii eliberat de termlnatllle nervoase
parasimpatice, are 0 actiune vasodllatatoare.
Neuropeptidu! Y, eliberat de termtnatille nervoase simpatice, are 0
actiune vasoconstrictoare.
ln general, se poate spune ca rolul precis al neuropeptidelor
pulpare este insuficlent cunoscut, deoarece:
- nu este dar de ce trebuie sa existe in pulpa dentaril mal multe
neuropeptlde diferitei
- de~1 unele pot f implicate ln procesul de transductle senzltlva,
nu existci dovezl direete;
- multe neuropeptide au efeete profunde asupra mlcroclrculetiel
locale ~I pot fi eliberate ehlar in mod fiziologic:, prin reflex de axon;
- unll axon] peptidergicl prolifereaza dupa leziunl, probablJ prln
faptul eli functla lor majora ar Ii de a raspunde la Insulte.
Blbllografie
1. Akino K. Okada T. FUJII K~ Machida V. - Study on cha'lge.s In the pulp chamber
and coronal dentin thickne~s in decIduous teeth. In: Shlmono M.. Maeda. T" Suda
H~ Takahashi K. (eds.). Dentinlpu/p complex, Quintessence. Tokyo. 1996, 289·290.
2. Andrew D. Matthews B. - Some properties of vasodilatatcr nerves Innervating tooth
pulp in the CAt. in: Shlmono M. Maeda T.. Suda H., Takahashi K. (eds.), Dentin!
pulp complex. Quintessence. Tokyo, 1!l96, 254·255.
3. Berkovitz B.K.B. Holland G.A.. Moxham BJ. - Oral anatomy. histology and embryology.
3~ ed .• Mosby, St. LOUis, 2005, 125-167.
4. Byers M.R. - Neuropeptide immunoreactivity In dental 5Emory nerves: variations
related to primary odontoblast function and survival. In: Shlmono M. Maeda T.,
Suda H., Takahashi 1<. (eds.), Dentin/pulp complex. Quintessence, Tokyo, 1996, 124·
129.
S. Byers M.R., Njjrhl M.V.O .• Nerve supply 01 the pulpodentln complex and responses
to Injury. In: Hargreilves K.M. Goodis H.E. (eds.J, Seltztf and Bendef~ dr!flta( pulp,
QuIntessence Books, Chlago, 2002, 1Sl·119.
6. D'Souza R.• Development ~r the pulpodcntin complex. In; Hargrllilves K.M., Goodis
H.E. (~ds.), Seltzer and Bl/(lder'$ dental pUlp. Quintessl!ne. Books. Chicago. 2002, tl·
41).
 66 TRATATDE ENDODONTIE P\.lpa dentara 67

7. Eda S.. Hasegawa H. KawakamI T. - Crystals dosing tubules. in sclerosed root dennn 22. Ko~kapan C.. Ebeleseder K.A.. FilippI A.. Jung M. Kaiser T., Pohl Y. - Pulpa. In:
of the aged. In: Shlmono M.. Maeda T.. Suda H., Takahashi K. (eds.), Dell$f!0ufp K~kapan C (ed.), Curriculum Endodonr/e, Quintessenz-Verlags-GmbH. Berlin. 2003.
complex. Quintessence, Tokyo. 1996. 283-284. . ~ 29-43.
8. Gafar M .• JIIescu A. - Endodontie clinlcl ~i practica. ed tl-e, Edit. Medicalii. 8\Jcu~:_ ~ __~_ ..._~ .l.34 ..Luukko •.K.,. Kettunen P.. Fristad I.. Berggreen E. - Structure and functions of the
.-~ 2010;'11-50. . ~-. ,-,.-,..,. . ..",..-.-. .' _. - _ .. _- --7'.-'7. . dentin-pulp complex. In: Hargreaves K.M., Cohen S. (eds.). Cohen's Palhwoys of th~
9. Hargreaves K.M. - Pain mechanisms of the pulpodenlin complex. In; Hargreaves K.M., pulp, loA ed, Mosby Elsevier. St. Louis. 2011, .0152·503.
_ . Goodi$ H.E. (eds.), Stlrter (md Bender's dental pulp, Qulntl!UI!II(! BOlllls, Chicago, ~-- .- •~ - - 24. MacDougall M. - Odontoblast cytodifferentiation In monolayer cell cultures;
2002, 181·203. establishment of Immortalized odontoblast cell lines. In: Shlmono M. Maeda T"
10. Hargreaves K.M. Bowles W.R. Roszkowski M.T~ Jackson D.l. Richardson J.D. Suda H. Tabh~shl K. (eds.), Dentin/pilIp complex, Quintessen",. Tokyo, 19%, 116.
Engelstad M. - Regulation of neuropeptide secretion from pulp. In: 5hlmono M., 123.
Maeda T., Suda H. Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp compla, Quintes$ence. Tokyo. 25. Maeda .T. ~ Expression of 9ro~h associated proteIn (GAP)·4~ in mature and
1996 188-192
, Il I d'
¥ deve~oplOg rat dental P~P. In: Shlrnono M. Maeda T. Suda H. Takahashi K. (eds.),
Dentin/pulp ,omplex, QUintessence, Tokyo, 1996, 13()'13S.
Tl, Heyeraas KJ. Jacobsen E.B., Fr1stad I., Rub W.H.M. - ascu ar an lrnrnuncreacnv» 26. Matthews B Andrew 0 Am ss TR Ik d H V N The f . I
nerve fibre reactlons in the pulp after stimulation and denerva!,on. In: Shimono properties 0; Intradlmtal "nerve: In:' Sj,rl'l'l~n~M: M::~a~:n Suda- H., Tak~~~:~n~
M~~a::;.~6esuda H.• Takahashi K. (eds.), Denrmlpulp (omplfV(, QUlntessllllce, T"kyo. (eds.), DentinJpulp 'omple~. Quintessenr.e. Tokyo. 1996, 146-153. .
19 , . . -e 27. MJlir I.A~ Sveen O.B., Heyetaas KJ.• Normal structure and physroloqy, In: M)fJr
12. Ibukl r.. ~Ido M.~., Y,~ndo T.. Terada y~ Tanaka T. - Electron I1lklo,,"p,c IA (ed.). PlIlp·denrifl biology in restorative denristry. Quintessem:e Publ., Chica 0;
morphological relationship between sensory nerves and odontoblast pr",~e~;,e> 2002, 1-22. g
under dentin Injury. In: Shlmono M~ Maeda T~ Suda H., Takahashi 1(. teds J. Dentinl 28. Okamura K.. Taniguchi IC.. Kitamura K~ kobayashi I. Matsuo K. Sakal H•. Vasomotor
pulp QuIntessence, Tokyo. 1996. 262·264.
complex, nerves In the microvasculature of human dental pulp. In: Shimono M.• Maeda L.
13. Ikawa M., ltagakJ Y.. HoriuchI H. - Human pulp photopletysmography <.I>,'1gLEDs Suda H. Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp complex, Qulntenence, Tokyo, 1996, 260.
wIth different power spectrum. In: 5hlmono M., Maeda T. Suda H.. Tak.. "~shl K. 261.
{edsJ, Dentin/pulp compla, Quintessence, Tokyo, 1996, 265-267. ... .. _. 29. OklJI 1. - Pulp as a eonnecttve tissue. In: Hargreaves K.M. Goodis H.E. (eds.}, SelUer
'--14: Ik~da-H:; Sudl' If.·' Gap JunctIon between human' odontoblaSls ~nd other pulpal and Bender's dental pulp, QUintessence Books, Chicago, 2002, 95-122.
cells. In: Ishikawa T~ Takahashi K.. Maeda T~ Suda H.• Shimono M.• Inoue 1. \ed~ t. 30. Nlirhl M. - Dentinal and pulpal pain. In: Be'rgenholtz G~ Hersted·Blndslev P~ Reil
DenClnlplJlp complex, Quintessence. Tokyo, 2002, 146·147. C. (eds.). Textbook of endodQfltoiogy, Blackwell·Munksgaard, Oxford, 2003, 43.56.
15. ho S. Saito T.. Matsuda K. - In vitro apatite induction by csteepennn. In: Ishd;~wa 31. Pashley D. - Pulpodentln complex. In: Hargreaves K.M., Goodis H.E. (eds.), Seltzer
T~ Takahashi ~ Maeda T., Suda H~ Shlrnono M. Inoue T. (eds.l. Denc/nl,mip '<j,.,pJe~. and Bender'S dental pulp. Quintessence Books. Chicago •• 2002, 63-93.
Quintessence, Tokyo, 2002, 168-171. 32. Rutherford B•• Role of osteogenic protein In reparative and reactIonary dentin.
16. Jontell M., Okijl Tv Dahlgre.n U. Bergenholll G.• Interaction between perivascular In:. Shlmono M. Maeda T., Suda H., Takahashi K. (eds.). Denrinlpllip complex,
dendritic cellI, nuuropeptldes and endothelial cells In the dental pulp. In: Sh..none QUintessence, Tokyo. 1996, 112-115.
M~ Maeda T~ Suda H.. Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp complex, Qulnte~~cllce, Tok10, 33. SaIto T.. Ito S. A~iko Y~Matsuda K. • In Vftro apatite nudeation by insoluble dentIn
1996, 182-187. collagen. In: Ishlk.llwa T~ Takll~a'hl K~ Maeda T., Suda H., Shlmono M.• Inoue T.
17 K w kaml T. Takel N Eda S • Crystals dosing tubules in sclerosed coronal demm [eds.), DenCin/pufp comp/~)(, Quintessence, Tokyo, 2002, 1511-161.
. o~ ~e aged. In: Shl;;'ono M Maeda T~ Suda H. Takahashi K. (eds.), Dentin/plJlp 34. Salto T., Kobayashi Fq ~orikiYo H:. Ogawa. M.. Abiko Y. Kaku T., Matsuda K. .
• Effects of phosphophcnn on dentinogenesIs In human dental pulp cell culture.
c~mplex. Quintessence, Tokyo, ~996, 285-286. r In: Ishikawa T~ Takahashi ~ Maeda T., Suda H., Shlmona M~ Inoue T. reds.}, Denrinl
18. Kim S.K. Ang l. Hsu Y.Y.. Kim S.• Effects of sympathetl~ nl!rlle .t"nuldtl~n. pulp (omplex, Quintessence, Tokyo, 2002, 162-165.
norepInephrine and neuropeptlde Y on vasomoto.r control In th.e feline denl~1 3S. Saruwatari L~ Suzaki A.. Senda A., Ohno N. _ Microstructutal Investigations of the
pUlp. In: Shlmono M. Maeda T~ 5uda H. Tabhashl K. (eds.J, Denhn/pu/p complex. translucent dentin. In: Ishikawa T.. TakahaShI K. Maeda Tq Suda H. Shlmono M.
Quintessence, Tokyo, 1996,231-233. .. Inoue T. (eds.'. Denlin/pu/p complex, Quintessence. Tokyo, 2002, 148-150.
1!I. Kim SotD<ir~dJer-Kim J., Kim S.K. - Contribution of the low compkance ,;:nVlronm~nt 36, SasBno T. Kuriwada S~ ShOji N. Sanjo O. - Physiological evidence Dt axon reUex
j

to the pathophysiology of the pulp. In: Shlmono M.. Maeda T., Suda 1-1., Takaha~hl vasodilatatIon in cat dental pulp elicited by noxIous stil'l'lulation of the gingiva.
K. (eds.Y, Denrin/pulp complex, Quintessence, Tokyo, 1996, 154-157. In: Shimono M., Maeda T.. Suda H.. Takahashi K. (eds.l. Dentin/pulp complex.
20. Klrrn H.W. - 5truktur- und molekl.llarblologlsche Grundlagen der Endodun£ie. In: Quintessence. Tokyo, 1996, 258-259.
Kllm H.W. (edItor), EndedOllCalogle, Deutscher Zahnirzte Verlag. Koln. 2003. 11-BS 37. Sitea M. - Innamatia pulpel dentare, Edit. Medlcall, BucureitL 1973, 18~SO.
21. Ko~kapan c..
Ebeleseder K.A., FilippI ~ Jung M. KaIser T., ?ohl Y.. Dentin In 38. SIx N., Tompkins., lasfargues lJ~ Vels A., Goldberg M. - Bioengineering of reparative
. K~kapan C. (ed.), Curriculum Endodontie, Quintessenz-Verlags·GmbH, Berlin, 2003. dentin and pulp mineralization. In: Ishikawa T. Takahashi K., Maeda T., Suda H.,
23-28. . Shlmono M. Inoue T. (eds.), Denbnlpulp complex, Quintl!ss~nce, Tokyo, 2002, 52-.59.
----_ •._--_. -=-=.-
,. _"- !":' ••
 68 TRATAT DE ENDODONTIE ~})
)'
39 .• Smlth AJ. - Dentin formation and repair. In: Hargreaves K.M .. Goodis H.e. (eds.), Capito)ul &'7:::.-j
Seltler and Bender's dental pulp. Qulntessencl! Books. Chicago, 2002. 41·62.
40. Suda H. Ikeda H. - The circulation of the pulp. In: Hargreilves K.M .• Goodi$ H.E.
._ _ E~g_ 8enq'eri WJai 21l(P.,.QuLr\if~s~e{1ce~~po~s. Chicago, 2002, 123-150.
_ • . _,..(~~s,),_~e~t?l(~
_ 41. Takahashi K., Sakai S. - Regulation mechanisms of pulpal blood now outside the
dental pulp. In: Shimono M.. Maeda T.. Suo'a H'~'Takahashi' K. (eo's.). Dentin/pulp
""-"complex; Qurnhissence, Tokyo, 1996, 15B·161. -
42. Tjliderhane L. Palosaarl H.• Sulkala M.. Wahlgren J•• SaiDT. - The expression of matrix
metalloproteinases (MMPsl in human odontoblasts. In: Ishikawa T. Takahashi K.•
Maeda T.. Suda H. 5hlmono M., Inoue T. (eo's.). Dentin/pulp complex. Quintessence, MORFOLOGIA ENDODONTICA
)1'
Tokyo, 2002. 4S·S1.
<13.Torneck CD .• Torabinejad M, • Biology of the dental pulp and periradicular tissues.
fn: Walton R.E.• Torabfnejad M. [eds.), Plindples and pracrlct of endodontics, 3'" ed~
W.B. Saunders, Philadelphia, 2002. 3-26.
44. Trowbridge H.O. - Intradental sensory units: physiological and clinical aspects. J.
Ended., 1985; 11:4119-496. 2. L Generalitill.._ _ _....... 60 2.5. C1asllidrlle slstemelor
':5. Trowbridge H.D" Stewart J.e.B •• Shapiro I.M. - Assessment of Indurated. c:~sely 2.2. Camera pulpara ..__ _.. 70 endodontlce _ ".." _...... 72
calcified human dental pulps. In: Shlmono M., Maeda T~ Suda H. Tal(ahashl K. 2.3. Canalele racfkulare 2.6. Morfologla Indlvlduali ill dln-
(eds.). Dentin/pulp complex. aUjl'ltessence, Tokyo, 1996. 297-300. pulpare ...._ .......
m ......... _ _......... 70 1110r_ _ __..__ _............... 72
45. Yoshlba K. Ejir; S" Yoshlba N.. Iwaku M~ Ozawa H. - Distribution of odontoblast 2.4. Canalele laterale ..__._ _.... 7T 81bliografie 84
processes In human coronal dentin. In: Shlmono M~ Maeda T" Suda H" Takahashi
K. (eds.), D!ntin/pulp complf!N, Quintessence, Tokyo. 1996. 267-288.

2.1. GENERALITATI~

Cunoasterea particularitiitilor morfologice ale spatlulul endodontic

al dlntilor permanentl constituie un punct de plecare pentru examenele
clinlce ~icomplementare ~j pentru elaborarea planului de tratament indl-
vidualizat, care sa ia 1'n conslderatle varialiile anatomice posibile.
Spatiul endodontic este constituit de cavitatea naturale din lnte-
riorul dintelur care cuprinde camera pulpara la nivelul coroanei ~i ca-
nalele radiculare in interiorui radiicinJlor. Datorit~ complexitajii spatiului
endodontic, cu varratii anatomice individuale normale sau patologice, in
literatura de specialitate se utillzeaza actual mente termenul de Rsistem
endodontic": EI trebuie perceput ca un sistem tridimensional extrem de
complex, de ramlficat, aparent tnchis, dar de fapt in lega-tura morfo-
loglc1l cu tesuturlle periapicale ~i periradiculare.
Pulpa dentara este integrata in sistemul general al organismului prin
orificiuJ apical ~I prin canalele latera Ie. Spa1iul endodontic este marginit
 70 TRATAT DE ENOODON1IE Morfotogia endodonld 71

de peretl rlgizi, inextensibiJi, cu rol de protectie a iesutulul pulpar, Oddta contlnuandu-se direct cu camera pu/para. Umita apicala a eana/ulu;
cu inaintarea in varsta, prin depunere de dentina secundara ~iisau ler- radicular este constrlctla apicalii, zona anatomica de diametru mi-
!iarll, volurnul acestuia sea de. nim a canalului ~i limita pana la care se efectueaza tratamentul blo-
mecanic.
Constrfqla Qpi~Qla constitute eel mal mlc diametru apical al dintelui,
de 0,15-0.25 mm. Datoritii apozltie] de tesut dentar dur (dentina ~i
2.2. CAMERA PULPARA cement) se Ingusteazii cu varsta. Jonctlunea
lnterfata cement-dentina
cernentc-dentlnara,
nu corespunde intotdeauna
adlc:a
eu constrtctla
apicala.
Dlstanta medie statistica dintre constrictla apical~ ~I foramenul
Camera puJpar~ este portlunea slstemulul endodontic corespunza- apical sste de 0,2-0,5 mm, Distanta dintre constrlctla apicala ~i apexut
toare corcanel dintelul, avand aproximativ forma acesteia din urrna ~i radiologic se situeaza statistic lntre 0,5 mm ~I 1,5 mm de apexul
velum de 3-4 orl mal redus, prezentand un tavan cu 2-5 coarne pul- radiologic, tn functie de pozltlonarea oriticlulul apical, ditre varful
pare, corespunzatcare tuberculHor de crestere ta nlvelul frontaltlor ;;1 anatomic al rild5dr:i! sau ditre lateral, putand atinge valori de pAna
corespunzator cuspizllor la nivelul rnolarflor, la 3 mm.
Prezinta 4 peretl laterali (axiali) conversl - vestibular, oral, mezlal La persoanele in vArsta, dlstanta dintre apexul radiologic ~i fora-
~i distal - ~i tavanul care este concav ell extensii convexe in dreptul menul tizlologlc ere~te, lar lungimea de lucru scade, La tinerl valoarea
coarnelor pulpare. La dintii pluriradicularl se descrie podeaua rarnerei medie a acestei dlstante poate Ii conslderaU de 0,8 rnm, iar la varstnil:i
pulpare (planseul), c:u ~anturi de crestere care conduc catre 01 ifichle de 1,2 rnrn,
de emergen!a ale canaleJor radieu/are, lar la cel mcnoradicularl el(ista Apexul radiologic se consldera limita extrema radio!ogidi a ra·
o continuitate intre camera pulpara ~i canalul radicular. diicini/. Canalul radicular se sf.§r~e~te la foramenul apical. Dirnensiunea
Camera pulpara 'este aplatlzata in sans vestibulo-lingual la n.ve- foramenului apical descreste cu varsta,
lui frontalilor, vclumlnoasa (fnaltii) la nivelul premolarilor datorita con-
tinuaril cu spatlul endodontic radicular sau al blfurcarll canalului in trei-
mea medie sau apicala a radacinii ~j usor aplatlzata corono-radicular
la nivelul malarilor. 2.4. CANALELE LATERALE
La nlvelul podeJel camerei pulpare a dintl/or pluriradlculan se ga-
sesc deseori canale de furcatle care ccnecteaza camera pulpara cu re-
giunea interradlculara ~i pot ti cauza unei parodontite interradiculare.
Aceste canale poartill denumirea de canale pulpo-periodontale. Canalele laterale fae conexiunea intre canarul radicular principal ~i
~esuturile periodontale. De~i apar mal frecvent fn 1/3 aplcalill la dinlii
posteriori, canalele Jaterale pot 11 situate la orice nivel al canaJului
radicular, avand 0 d1reclie perpendJculara sau oblidi pe traiectul eana-
lului principal.
2.3. CANALELE RADICULARE PRINCIPALE Canalele laterale pot Ii sursa bacteriana in etiologia parodontite[or
JateraJeJi poarta de je~ire pentru lritanti In spa~julperiodontal lateral.
Con~in 1esut conjunctiv ~i vase de sange, neavand insa un roJ in cir-
culalia coJaterala. Astfel nu contrlbule la functionalitatea pulpei. Nu pot
Canale[e radiculare principale
fac parte din sistemul endodontic
Ii de oblcel debridate, lnsA pot II obturate.
situat la nlvelul radfklnilor, adapostind pulpa radiculara. Limita coromua
Canalele radlculare laterale nu se vlzuallzeaza radiologic inalntea
a canalelor este reprezentata de orificii[e de emergen!a in camera
pulpara la din1ii pluriradicuJari, la .::.i
,'mo~ra~~u_!ari canalwJ radicular
tratamentulul endodontic dedit tn mod exceptional, ele devenind viz;-
bile radiologic doa, dupa-ce -au fast obturate.
 Morfologiil endodonlicoi 73
72 TRAT"T DE ENDODONTIE

TA8ELUL.".fit'
2.S. CLASIFIcARILE SISTEMELOR Inclsivul central superlDr
ENDODONTICE 22,5 mm (Tron$tadl [l4]
Lunglme medle:
23 mm (Weine) [27]
lunglmea mecfle a rldiclnll: 12,5 mm (WeiM)
Datorit3 complexltatll sistemulul endodontic, a aparut necesitatea
Numlr de rlidacinl: 1 (10~)
clasilidirii varlantelor anatomice. Exlsta mai multe clasificarl, cele mal
Numiir de canale: 1 (10096)
utilizate in literatura de specialitate fiind cele propuse de Weine ~i de
Sectiunea canaluluJ rlldlcular: oval. Cllllatizat me:l!io-distal
Vertucci.
Dupa Vertucci, exista 8 tipuri de sisteme endedontice: Curburl: (r!'(Vent ln trelrnea apical! user curbar c:c'ilre dlsta I

Tipul 1: un canal singular; VJnta erupt1ei; 7-8 ani

Tipul 2: doua canale contluente tn trelmea aplcal3; VArrta Inch/darU apexuluh 10 ani
Tlpul 3: un canal care se desparte, reunlndu-se d~tre apex; la nlveluJ coietulul. pe peretele palatinal al (analuJui
, POlrticuJarit,W: radicular pretuberanta palatinalli
Tipul 4: J()!.I,1 canale separate; .
Tipul 5: un canal ce se desparte in apropierea apexului;
Tipul 6: doua canale care se unesc de-a lungul radacinii. apoi se Camera pulpara
imitii forma coroanef dintelui, cu la!ime maxima
lnctzal, se fngusteaza diitre colet ~i este tn continuarea canalului radi-
despart:
Tipul 7: un canal care se desparte, se uneste ~i lar se desparte; cular, care are un parcurs rectiliniu c~tre apex. La tineri camera pu[para
Tipul 8: trei canale separate lntr-o singura radiicina. ocupa un volum mare ~I prezint~. 3 coarne pulpare.
Clasiticarea lui Weine este mai surcinta, autorul constderand c:ii Canalul radicular are forma conidi, fngustandu-se spre apex. Cu
tipul 3. tipul 6 .~j tipul 7 dupa Vertucci sunt cazuri particulate de tip I. relevanta dinica este 0 forrnatlune dentinara din canalul radicular ime-
diat apical de colet, pe peretele palatinal, de forma unei protuberante,
tip ill ~i respectiv tip [V Weine.
Tip I: un canal, un foramen apical; numita constrictie, urnar sau protoberanta pafatinala, aceasta trebuind
Tip II: douA canale., un foramen apical; rndepartaU pentru obtlnerea unui acce.s corect. Sectiunea canalului este
Tip III: doua canale separate, doua foramene apicale separate: aplatizata vesttbulo-oral, .
Tip IV: un canal care se divide, doua foramene.
TA8ELUL 2.}

Inclslvul lataral superior

22 mm (Tronstad)
2.6. MORFOLOGIA INDIVIDUALA A lunglme medle:
22.S [Weinel
DINTILOR
, lunglmea medle a rid!c1nll: l3 mm
NumAr de ridldnl: 1 (100'1&)
Numar de (anale: I (100%)
lncisivul central superior erupe la vArsta de 7-a ani ~il~i incheie for- Sec~iunea canahrlu] radicular: oval, aplatizat mezie-distal
marea radacinii in jurul vilrstei de to ani. Curburi: freevenl curbat r" tr~imea aplcall c~tre di~tal
Lungimea medie a dintelul este de aproximativ 23 rnrn, in functle
de autor variind user de la 22,S mm dupa Tronstad la 23,3 mm dupa Viirst" eruptlel: 8·9 ani
lnqle, Weine prezlnta varlatlile lungimli totale a lnclsivulul central supe- Voir5t" fnchlderll IIpexulul: 10-11 ani
rior intre 18 mm ~i 28 mm. lungimea cOToanei varilnd il1tre 8 mrn $i
PartlcuJllrltlti: curbura accentuatli la nfvelul treimii apicale favo·
12 mm cu a medie de 10,5 mm ~ia riidacinii intre B mt':'l ;;i 12,5 mM "Zeala latrogenllle (pragull. cAl false}
cu 0 medie d'? 16 mm.
 74 TRATAT DE £NDOOONTIE

Cu 0 forma asemamitoare incisivului central superior, incisivul lateral

!ost descrisa. ca ?voida sau triunghiulara. Cana/ul radicular este aplatlzat
maxllar erupe la varsta de 8-9 ani ~ii~1incheie dezvoltarea apexului fa In sens mezie-dlstat,
10-11 ani. Masoar,a aproximativ 23 mm lungime, aceasta variind lrnre
minimul de 20,5 mm ~i maxlmul de 22,B mm. Weine consldere varlatiile
TA8£WL VI
lunglmii totale Intre 17 mm ~I27 mm cu a medie de 22,5 mm, coroana
variind lntre 8 mm ~i 1D,S rnm, cu 0 medie de 9 mm, lar r:id~cina 1/<1- Prel'llQiarul I superIor
rlazel intre 8 rnrn ~j 16,5 mm, cu 0 medie de 13 mm.
20,6 mm (Trcnstad)
Camera puJpara are 0 forma aseml\n~toare cu cea de la lndslvul cen- lUngll'lle medle:
21 mm (Weine)
tral rnaxilar, in vedere vestibulara respecta forma ccroanei, dar are
.~. marginea incizala mai rotunjitli. La Jimita dintre camera puJpari! ~Jcana- lunglmea medle a ridldnil: 12,5 mm (Wllln!!) '-
lui radicular, la colet, spre paJatinal se g!se~te prctuberanra dentinara
palatJnala specitidi din~ilor frontali superiori. Canalul radicular este
aplatizat mezio-distal ~i prezinU 0 eurbura catre distal in treimea apicald.
NumAr ele rldl1clnl:

NumAr de canale:
2 (80%), 1 i19%J, 3 (1 '16)

2 {95%). 1 (4'16), 3 (l%)

-_
Sllctiune:
renifcrm~ aplati~itrcl mezio.distal
rA8EWi ), Curb uri:
u~or cat'e distal
Canlnul superior V;1r5Q eruptiel: 10·11 ani

26,5 mm [Ironstad) (24)

-,
Varsta Inchlderll apexulul: 11-13 anI
.--
Lunglme medl.,:
'1.7 1'111'11 (Weine) I27J Particulllrititl:
canalul 5e blrurc' in Irelmea medle sau apic;)l!
Lungimea media a ridiclnli: 16,5 1'111'11 (Weinel
--- • .Prin;ur premolar maxila'r erupe la 10-11 ani, iar apexul acestuia se
Numar d. rldlcinl: 1 (100%)
mdllde rntre 11 ~i 13 ani. Lungimea medie a dintelUi este dupa Ingle
Numb d., canale: 1(100%) de ~1,8 rnm, iar dupa Tronstad ~j Cohen de 20,6 mm, variind lntr-c
Sectiunea

Curburl:
cllnalului radlculllr: oval (aplatizat rnezlc- distal)

apical, U$Oafa curbun! cltre

VArs!. erup~iei: 11-13 ani
VArst. tnchlderil apexulul: 12-14 ani
Particuillritili:
diametrul vestibu!o-pal<llinal
cal rnezio-distal
Caninul maxiJar erupe in jurul varstei de 11-13 ani ~i i~ifif1alize,,zii
Tnchiderea apexului la 12-14 ani. Este eel mai lung dlOte uman, ma,>u-
rand in medie 26 mm. Lungimea sa variaza intr-a marja de 5,8 mm, de
la minimul de 23,1 mm la maximul de 28,9 mm. Dupa Weir.e vatla;iiJe
lungimii totale se tnscriu intre 20 mm ~i3Z mrnl cu 0 m~die de 27 mm,
lungimea caroane! tiind Tntre 8 mm ~J 12 mm, cu 0 medie de 9,5 mm.
iar cea a radiic:inii intre 11 mm ~j 20,5 mm, cu 0 medie de 16,5 mm.
Forma sistemului pulpar al caninilor maxilari se aseamana cu cea
a incisivilor, in sensul ca exist a un singur canal in prelungirea camerei
puJpare. Aceasta prezinta un slngur corn pulpar spre inelzal, are dimen-
siune vestibulo-orala mai mare decat ce" mezio-distalii, iar forma sa a
.
distill ~i palatJnal
ma~Ja de 5 mm, lntre 18,8 mm ~i 23,8 mm. Dupa Weine lungimea tctala
v3nazii .rotre 17,~ ~m ~j 24 mm, cu 0 me die de 21 mm, Jungimea
ccrcanei se Fnscrre mtre 7 rnm ~I 10 mm, cu 0 medle de 8 5 mm iar
j cea a rad~cinil fntre 10 mm ~i 14,5 mm, cu 0 rnedle de mm.' 10
i _ E:t~ .un dinte cu morf~rogie foarte varlabilai de obicei prezinta
malt mal mare de(at i 2 radaclOr, dar poate avea ~r 0 slngura riidikina sau 3 radacini.
: . Forma carnerei pulpare este aplatizatii fn sens meziodistal ~i pre-
Zlnt~ doua ~oarne pulpare. Cu inalntarea in varst~, depunerea dentlnei
secundar~ ~r tert1are face ca tavanul camerei pulpare sa coboare, sii
se aprople de podea.
Eru?!ia premolarului doi maxilar are loc la 10-12 ani, iar inchiderea
apexulul la 12-14 anI. Lungimea medie a aeestui dinte este de 21 5 mm
Lungimea sa maxima este de 21 mm, cea minimA de 19 mm, 'jar in:
tervalul de varia;ie de 4 rnm. Dupii Weine lungimea maxima a dintelui
este de 2S mm ~i cea minim~ este de 17 mm, cu 0 medie de 17 mm.
lUngimea rad~cinii variazii rntre 9,5 mm ~I 12,5 mm. cu 0 medie de
9,5 mm. Coroana masoarli rn medie 10,S mm cu 0 varia fie intre 7 mm
~i 8,5 mm.
 76 TRATAT DE l:NDODONTIE Morfologia endudonlid 77

TA8ELUL ;.5
Molarul unu maxilar erupe tn jurur vArstei de 6-7 ani, jar inchiderea
Premolarul II superior epexulul se realjzeaz~ la 9-10 ani.
Dupa Weine lungimea totalii medie a molarului unu superior este
21,S mm (Tronstad)
lunglm~ medie: de 20,5 mm, variind intre 17 rnrn Ti 24,5 mm, lungimea radacinii ftind
21 mm (Weinel tn medie de 13 mm cu 0 variatie lntre 10 mm ~i 16 mm, iar cea a co-
Lunglmea media ~ r.irJac;inli 12,5 mm (Weine) roanel de 7,5 mm, cu a variatie Tntre 7 rnrn ~i 9 rnrn,
Numir de rlidlclnl: 1 (90%1. 2 (9%). 3 (1 %)
Este un dlnte de dimenslun] mari ~i prezint~ trei rad~cini, doua
- vestibulare - meziovestibulara (MV) ~i dlstovestlbulara (DV) ~i una pala-
Numar de canale: 1[75%), 2 (24%1. 3 (1 %) tinala (Pl, mal lunga dscat cele vestibulare. Radiicina MV este curba
spre distal, lar cea DV paate Ii dreapta, curbata mpzial sau distal, am-
Sectiunea can.lulul radIcular: pi~cot/renirorm
bele avilnd un tralect divergent ~i direqie vestibulara.
Curburl: distal. vestibular sau tn baiunet~ Cel mal mulll autori descriu rAdiicina DV drept Ncanicii, dreapta,
rotunda": Radacina MV este aplatizat~ meziodistal cu douii ~anturi len-
1 canal ISO 45·60
I f-._- -- gitudinale aproxhnale, iar cea palatinafj aplatiLatii vestibule-oral sau cir-
[Jia.nettul de IArgire: 2 canale ISO 35-45 culara, cu(bat~ vestibular sau dreapta.
Camera pulparii a molarului prim superior are in sectlune orlzcn-
3 canale ISO 30-35
tala formi! de triunghi cu baza vestibular ~i varful palatlnal, proiectla ei
Varsta erup!iel: 10-12 ani situandu-se in jumatatea meziall!!a fetei oduzale. Datorita formel alungite
I-- mezlodlstal a eanalului palatinal, alti autori consldera camera pulpara de
V~rsta fnchlderll apexulul: 12-14 ani forma patrulatera ~i nu triunghiulara. Exist4 patru coarne pulpare, eel
meziovestibular fiind eel mal mare, urmat de eel dlstovestibular ~i de
Camera pulpara are dimensiunea mare vestlbulo-orala ~i 2 coaroe cele patatinale.
pulpare, vestibular }i palatinal. Forma seqiunii variaza in functie de Multa vreme s-a considerat ca malarul unu superior are de obicei
configuratia canalelor - forma de oval turtlt.mezio-dlstal pentru djn~ii cu 3 canale, cate unul pentru fiecare r~dacina (MV,DV,P) ~I mai rar 4 prin
un canal sau forma ciftel 8 sau de panglicil tn cazul prezentel a 2 canale. prezenta unui al doilea canal tn radilcina: meziovestibulara. Dezvoltarea
tehnlca a dus la cresterea procentului de lidacini meziavestibulare cu
TABELUL 26
2 canale in literatura de specialltate. Clinic, actualmente se porneste
Molarul I superior de la ideea ca malarul de 6 ani prezinta 4 canale.
Dupa maJoritatea autcrllor, in cere mai multe cazuri, cele doua canale
20,B mrn (Tronstad)
Lungiml!! media: mezio-vestibulare se unesc inainte de apex ~i se deschid lntr-un singur
20.5 rnm (Wein~)
foramen apical. Primul canal meziovestibular se anA sub cuspidul omo.
LunglmaB medle B radadnil 13 mm
nim. Al doilea canal meziovestibular (MV2) se afla pe linia care une~te
Numar de rAdadnl: 3 orificlile de emergenla ale canalelor principal meziovestibular (MV1) ~i
Numar de canale: 3 (10-00%). 4 [40.901(6) palatinal, la aproximativ 0 treime din aceasta distan!a de canarul MV1.
I Curburl: r3d3cinile converg Asemanator cu molarul unu superior, dar de dimensiuni mai mici,
molaru! doi maxllar erupe rntre 11 ~i 13 ani, de unde ~i numele de
: Diametrul de l!rgirl!: MV, DV jlSO 30-..5 molar de 12 ani, ~, termina Tnchiderea apexurilor la 14-16 ani.
I _ P 1150 45·50 Lungimea medie a molarului de 12 ani este de 20 mm, variabila,
I Varsta eruptiei: 6·7 ani ca ~i in cazul molarului de 6 ani maxilar, in funclie de riidacina In
Lv~rsta Tnchiderii apexulul: !HO ani dreptul careia se face masuratoarea. Dup3 Weine lungimea medie
totala a lTlolarului doi maxilar este de 20 mm, cu varia~ii intre 17 mm
 ..

Morfologia endodOillid 79
78 TRATATDE Ef..IOODONT'J;

~i 24 rnrn, a radacinii de 13 mm cu variatll intre 10 mm ~i 15,5 rnrn, TABELUL 2.S (wnt/nIJar!!)

ittar a coroanel de 7,5 mm cu varia~i1 intre 7 mm ~i 8,5 mrn. Numir de riid~clni: 1

. ~
TABELtJl 21 Numir de canale: 1 (60%). 2 (40%)
Settiunea canalulul radicular: aplatizat mezID-dl~tal
Malarul II 5uperlor
(urburi: moderat c~tre distal sau lingual
20 mm (Tronstadl ' canal 1150 35-45
lunglme media: Oiametrul de larglre:
20 mm (Weine) 2 (anale 1150 30-35
Lungimea medle B rAdlidnll 13 mm (Welne) VArsta eruptiei: 6-8 anI
NumJr ~4e.rididn!: 3 (90%), 2 (9%). 1 (1%) V~rsta Inchlderll apexulul: 9·10 ani
--
Numir ile canale: 3 (57%), 4 (40%). 2 (2%). 1 (1%)

apl~tizate TA6ELUL 2.9

Seqiunea canalulul radicular.
Curburi: rlidicinile converg (milt accentual) IncJslvul central InferIor
MV.DV 1150 30·A;
Dl<lmetrul de lirglre: 21.7 mm
p 1150 45-GO lllngime medle:
21 mm (Weine)
Vauta erupt1el: 11-13 ani
lungimea media II rildlclnll 12 mm (Welne)
Vir,ta lnchlderll apexului: 14-16 an
-- Numir de ridicini: 1
, Nllmb de canale: 1 (6M1». 2 (4M1»
Prezinta 3 rad.5.cinl mai putin divergente decat In cazul rnolarutui I

de 6 ani, separate tn 54% din cazuri sau fuzionate in re~tu!. de 4~% '. S I:c1iunea canalulul radicular: aplatizat m ezio "distal
Camera pulpara a molarului al dailea maxllar este de dlme:'l~,·.ml Cutburi: moderat cArre distal sau lingual
mari cu dlarnetru mai mare vestibula-oral decat mezlc-distal, Pe sect-one 1 canal 1150 3S-45
transversals la nivel cervical camera pulpara are forma patrulatera. dar Ol.metrul de lirglre:
2 canala liso 3~3S
nu at!t de amplll ca dimensiuni, deoarece oriflciile de emergel.l\li. a~e
Vlrsta erupfjel: 6-8 anI
canaleJor radiculare sunt mal grupate decat Ia molarul de 5 an .. SI Jr"I
Var$ta Inchlderil apexuluh s-io anI
cazul rnolarulul de 12 ani, radacina meziovestibulara poate prezenta 2 ~a-
nale. Celelalte rl!daclni, distovestibulara ~I palatlnala, au in general (ale
Cu morfologie similara, incisivii centrati ~i laterali mandibulari
0
un canal. erup dupa molarii unu lnferlorl, la 6-8 ani, ~I i~i finalizeaza inchiderea
Mol.ful III superior apexului la 9-10 ani. lungimea medie a inclslvului central inferior este
Mol.rul trei superior prezlntl cea mal mare varietale morfologita. atal ca lung. me mai mica decat a celui lateral.
de lucru, cAt fi ca numAr de canale. varsta erup\iei este 17-22 ani. Numll.yl cdnal.~lol Incisivii inferior] prezlnta 0 radacina unica, foarte aplatlzata mezlo-
poate varia de la un canal p;\na la 6-7 canale. ceea ce face tratamernul :no!"ruh.1I de distal. de forma oval~. Pot prezenta unul sau doua canale, La popuiatla
rninte superior nepredlctibil. din tara noastra. s-a gasit 0 proportle de 19% din incisivii inferiori care
TAbELUL l.8 prezentau doua canale. Foramenele apicaJe pot ft deci in nurnar de
unul (99%) sau doua foarte tar (1%).
!nc!slvu! central In rerior Camera pulpara este asemanMoare cu cea de la lnc:isivii superiori,
dar mal redusa in dimensiuni, ascu~ita spre incizal $i cu diametru
1-2:::0:!:,7:_::m.::m:.:_:.(T:.:.r.::.o~nS::.;t.;;;ad;;:.1 ~ vestibulo-oral mare in vedere laterala; din vedere vestibulara are
lunglme madie: 21 mm {Weinel - I diametrul mezia-distal foarte mlc raportat la diametrul vestibula-oral
Lungimea media. ridicinll 12 mm (Weine) J ~i 3 coarne pulpare reduse.
 80 TRATAT DE ENDODONTJE
Morfologia endodol1lid 81

Inclslvul Iiterlli inrerlor

TABEWL J.IO
.
-it- Prirnul premolar
rncheie formarea
mandibular erupe pe arcadii la 10·12 ani $1 i$i
la 12-13 ani, iar lungimea sa medie este de
apexului
22,1 mm (variabilA de la 20,1 mm Ia 24,1 mm). Dup~ Weine lungimea
25,6 mm (Tronstad)
Lung/me medie: -- medie totaHl a primului premolar mandibular este de·21.5 mm, variind
24 mm (Weinel
intre 17 mrn ~I 25 mrn, a r:idikinii de 14 rnrn, variind Intre 11 5 rnrn
~gimea
Numir
media
de rididnl:
II ridiciniJ j 15 mm (Weinel
1 (98%), 2 (2%)
~i 17 mill, lar a coronei de 7.5 rnrn, cu limite Intre 6,5 mm ~i rnrn, 9
Corcana este fnclinata inspre lingual [24J, angulata tata de r~dacina.
Nllmlr de canale: 1 (94%). 2 (6%)
De obicel premolarul 1 mandibular prezinta 0 singura radacinil co.
Sectlunea canalulul radicular: aplatrzat mezio-distal nica, mai putln extinsa vestibule-oral, rar poate avea 2 riidacini. vesti-
DiBmetrul de largire: ISO 45-60 bulara ~i lingualii.
-
Vauta erupt1el:
-- : 9·10 ani
--- Camera pulparil a dinte-Iui se ana predominant sub cuspidul vesti-
Varsta inchideril apexululi 113 ani _.- bular, preztnta 2 eoarne pulpare, dintre care eel vestibular rnai bine dez-
voltat. Forma camerel pulpare este ovaladi cu diametrul mare vestibulo-
Eruptla cantnuful mandibular are loc tn jurul varsret de 9·10 ani, oral.
iar inchiderea apexului acestuia la 13 ani. lungimea dintelui variaza Premolaru] unu mandibular cu 0 radAcina are uzual un singur ca-
lntre un minim de 22,9 mm ~i un maxim de 27,5 mrn, media fiind de nal eu un singur foramen apical. Canalul are tendin~a de a se bifurca
25,2 mm. Dupa Weine lungimea totala medie a caninulul inferior este ~i de a se deschlde in 2 foramene apicale separate ~i in plus exista.
de 24 rnm, cu varlatll intre 20 mm ~i 30,5 mm, a radacinil de 15 rnm, dupa cum am mal precizat, cazuri de 2 canale complet separate, mal
co varlatii intre 11,5 mm ~i 20,5 rnrn ~i a coroanei de 10 rnm, cu ales 7n rarele cazurl de premolari eu 2 radacfnl.
varlatll tntre 8,5 mm $i 12 mm.
Asemanator caninulul maxilar, dar de dimensiunl mal red use, cani- TABfLUL 212
nul mandibular prezinta de cele mai multe ori 0 rad!dna, uneori doua. Premolarlll II InferIor
Radikina poate Ii dreapta sau curbata apical spre distal sau spre vestibular.
Camera pulpara este mai extinsa vestibula-oral, dimensiunea mezio- /lung'me ~I!dle:
21.S mm (Tronstad) .
distalii a acesteia fiind mal mica, iar sectlunea transversala a acestela la 22 mm (Welne)
colet este ovala, In general, caninul mandibular are un singur canal (1n lunglmea medle ill r.ldlcinll 14 min (Welne)
%% din cazuri); rn 4% din cazuri existA 2 canale, vestibular ~i lingual Numb de rlldlclnl: 1
cu 2 foramene independente. Numb de canllle: 1 (89%), 2 (10%), 3 (3%)
~ec!iunea cilnalulul radicular: aptatlzat mezio·distal
1 canal 1150 40-60
. Dlametrul de lirglre:
C.. nlnul inferior 2 canale J ISO 35-45
Var5ta erupl]ei: r 11-12 ani
Lllnglme medie: 21,6 rnm (Tronstudl ,
-_. Varstij InchlderTi apexullli: 13-14 ani
21,5 mm (Weinel
LUngimea medie II tadiclnll 14 mm (Weine) Premolarul doi mandibular erupe la 11-12 ani, ~i i~i termini!
Numir de rldlclnl: 1 -
.. dezvoltarea apical~ la 13-14 ani. Are 0 lungime medie de 21,4 mm.
Humir de canale: 1 (75%), 2 (20%). 3 (5%) Dupa Weine lungimea medie totala a premolarului dol inferior este de
-~
Sectlunea canaJulul radicular: rotunda 22 mm, eu varia~ii intre 17 mm ~i25 mm, a rad~cinil de 14 mm, cu va-
Dlametrul
Virsta
de largire:
erup~iei:
V~rsta inchlderll apexului:
1 canal ISO 40-60, 2 canale (35-45)
1().12 ani
12-13 ani 3 --
ri<l!ii intre 11,5 mm ~i 17 mm ~ia coroanei de 8 mm, eu variatii intre
6 mm ~i 10 mm. .
La nivel coronar 5e djferen~iaza de premo~ru! wnu prin dimensiunile
mc,j marl ale cuspidului lingual.
112 TRATAT Of ENDODONTIf Morfologia endodontici 83

Premolarul dol mandibular are de obicei 0 riidacina umca. dreapta Dacil I~ acceptlunea clasidi rnolarul 1 mandibular are 3 canale,
sau cu angulalie spre distal. Foarte rar prezinta 2 sau 3 radiic:ini. Forma actuaJrnent~~e cunoaste faptul eli acesta are 0 configuratie a slsternului
carnerel pulpare este similara cu cea a prlmului premolar mandibular, endodontic varlabil~ ~i complexii, ~i de~i varlanta cu 3 canale (2 mezlale
ovala cu diametrul mare vestibule-oral,' Existil· un singur canal, cu sec- ~iunul dIstal) are cea rna; mare prevalenta, pot exista 4 canale sau doar
tiune transversald de forma oval~ la jumatatea radacinii ~i cu sectiune 2 canale,
.
rotunda la apex. -~- - -----"-=".--~-.- -~ ~----. -- _.. .- - Canalele rnezlale au diametru mk, sunt curbate rnezlo-distal dupa
Se pot rntaln; ~i 2 canale, vestibular ~i lingual cu unul sau doua curbura radacinii rneziale ~j in sens vestibula-oral. Canalul MV este
foramene aplcale, exceptional chiar 3 (2 vestibular, 1 lingual), situatie curbat ini~ial vestibular, ulterior spre lingual. Canalul ML este drept in
extrem de rara cotelata cu prezenta a 3 radlkini. prima pertlune, apo~,.c;:urb spre vestibular.
Cand radiicina dlstali1iare un singur canal, acesta este plasat central
TABELUL 2.13
in sens vestibule-oral, este larg ~i are sectlune ovala sau "de panglidj·
Molarul I Inferior cu diametrul mare vestibulo-Iingual. In cazul unei radAcini distale cu
dcua canale, eel disto-vestibular ~i disto-Iingual sunt mai subliri ~i sunt
21 mm (Tronstad)
lunglme medle:
21 mm (Welne)
-- --- plasate excentric.
.-
l.ungimea medle II rl'idl!.clnll lJ.S mm (Welne) TABtL 2.14

Numir de roldielni: 2 (98%). 3 (2%) - Moratur II Inferior

Numir de canale: 3 (80%). 4 {7%). 2 (13%)
Sec!lunea canalulul radicular: aplati~at mezio-dist1l1 20 mm (TrDnstad)
converg Tn ambele sensurl lllngime medl!!:
Curburr: -
canale MV. Ml 1150 35-45
--.-
20 mm (Weine)
._
Oiametrul de Ilrglre:
canal 0 I ISO 45-60 Lungimell
Numir
medle a rAdicinll
de rilidiclnl:
13 mm (Welne)
2 (85%). 1 (15%)
-_
VArsta "rup~iej: 6 ani
Numir de eanaler 3 (77%). 2 (13%). 4 (7%). 1 (3%)
VArslll lnchlderll apexului: 9-10 ani
I Sl!c!lunea canalulul radicular: apJatizat mezic-d.sta]
Molarul I inferior erupe in [urul varstei de 6 ani, fiind primul dinte Curburl: rna! accentuate decat in cezul mo!,lIu!ui unu
permanent de pe arcada. Are a lungime medie de 21 mrn, cu 0 maxima canale MV. ML 1150 35-45
de 22,7 mm ~i 0 lungime minima de 19,1 mm. Dupa Weine Jungimca Diametru' de 14rgire:
medie totala a molarului unu inferior este de 21 mm, cu variatii intre
canal 0 ! ISO 45-60 -_____'

Vanta erupliei: 11-13 ani

18 mrn ~i 24.5 rnm, a radacinii de 13,5 mm, cu variatii lntre 11.5 mm
~i 15 rnrn, iar a corcanei de 7,5 rnrn, cu variatll fntre 6 mm ~i 10 mill.
Molarul 1 inferior are 2 radiicini, una rneziala ~i una distafa.
Ambele au aspect aplatizat rnezlo-distal, cu diametru mare ve~tlbulo-
oral. Radiicina meziala are diametru vestibulo-oral rnai mare. Radac:ina
distala este dreapta sau cu apexul curbat catre distal.
Rar se descrie ~i a treia radlcina, disto-linguala, de dimensiuni
mai reduse.
Camera pulpara este situata in primele doua treimi meziale al~
c:oroanei. Ingle descrie forma camerel pulpare pe sec~iune transversalj
ca fiind triunghlulara cu varful distal in cazul in care radacina dislala
are un canal ~i patrulatera in cazu!·prezen,el-a··doua-canale distale. ---
- ,.- --,-.
- . -,. .. •. -
Varsta lnc:hlderll apexululr 14-15 ani
Ca ~i fa maxilar, molarul doi mandibular pare 0 ..replica" de dimen-
siuni mai mici a prirnufui molar. Erupe rntre , 1 ~i 13 ani, iar calcificarea
apexuJui se incheie la 14-15 ani. Lungirnea rnedie a dintelui este de
20,8 mm - 20,9 mm, variind intre 19 mm ~i 22.6 mm. Dup3 Weine lun·
gimea totala medie a molatului dai Inferior este de 20 mm, cu variatii
rntre 17 mm ~i 24 mm, a radacinli de 13 mm variind intre 12 mm '~i
1S,S mm, iar a coroanei de 7 mm, variind intre 0 lungime minima de
6 mm ~i una maxima de 8,5 mm.
-
 84 TRATATDEfNDODONTIE
Configuratia rAdacinilor este similara cu cea a primwui molar in-
ferior, ins~ se remarca 0 tendinta de aproplere a apexurfl'6r. Foarte rar
pot exlsta 3 radi.icini.
Camera pulpara este plasata in jumatatea meziala a corcanet,
Morfotipul cu 2 r:idaclni prezlnta de obicei 3 canale, 2 in ri.id:icina
meziaUi vestibular ~i lingual ~I unul in radacina distala, cu diverse
configuratii, exlstand ~i molari cu 2 radicini ~i 2 canale, Se mai citeaza
variante cu un canal mezlal ~I 2 canale distale.
Variantele de molari 2 mandibularl cu a singura radacinar. pot
prezenta un singur canal foarte larg. eventual in forma literei t, cu
convexitatea de obicei inspre vestibular ~i deschiderea spre lingual ~i
care se poate ramifica apical sau 2 canale tip II sau tip III Weins.
Molilrul III In(arlor
Mo[arul trel inferior are 0 morfologie similarli cu molarul unu sau cu rnl)larul
dol Inferior. put~nd avea Tns", rldlciniJe unite sau a tAdAtinl! unicl, in (orma de !.lrlJ~
Varsta erupVel e~le 17-12 de anI. Molarul [rei Inferior, spre deosebire de eel S\Jp~llor
osre mal user de abordar din punctul de vedere OIl tratamentulul endodontic.
MorioJogia endodontid ramane un sublect de actualltate in domeniul endo:ion!ie'.
variantel!! anatomlce ale liecarul dinte In parte In!luenlc\nd tn mod decisiv ter"p,a ~I
relullatele acestela.
Bibllografie
1. Carotre P. - Clinical Guide to Endodontics, Br. Dental J., 2004; 381·383,
2, Casteluccl A. - Endodont1cs. It Tlidente, 2006; 244·328.
3. Cohen S. - Pathways of the Pulp, 9111 ed., Mosby. 2006; 150·203.
4. Cooke H.G., Cox F.l. - C-shaped canal configurations in mandibular molars. J. I,m.
Dent. Assoc., 1979; 99: 836-839.
5. D~rrangero C., Varvara G., De Faztc P. - Root canal treatment in mandibular canrnes
with two root: a report of two cases, Int. Endod. J., 2001: 34: 3,1·334.
6. EI Oeeb M.E. - Three root canals In mandibular second premolars: literature fl!vf(?W
and a case report, J. Endod .. 1982; 8: 376-377.
7. Fan B., Cheung G.S.P., Fan M., Gutmann J.L, Bian Z. - C-shaped canal system III
mandibular second molars: part I - anatomical features, J. Endod., 2004; 30: 899-
903.
s.Fan W. Fan S¥ Gutmann J.L. Cheung G.S. - Identification of C-shaped canal 'n
mandibular second molars. Part I: radiographic and anatomical features revealed
by intraradicular contrast medium, J. Endod., 2007; 33(7):806-10.
9. Fischer G.M. Evans C.E•• A three-rooted mandibular second premolar, Gen. Dent.,
\992; <:0;\39·140.
10. Grossman Lt. - Endodontic Practice. lea&Febiger, 1981. 176'199.
Moriolosia elldodonlid 85
11. Haddad G.Y., Nehma WH., Dunsl H.f•• Diagnosis, classificatIon and frequency of
C·shaped canals In mandibular second molars in the Lebanese population, 1.
Endod., 1999; 25: 268.
12. Ingle J.I.• Endodontics,S'" ed .• Be Decker. 2002. 421-469.
l3. Johnson WI - (o!or atlas of endodontics. Saunders. 2002, '1.l!l.
14. Milnning SA - Root canal anatomy of mandibular second molars. Part II. C.shaped
canals, Int. Ended. J~ 1990: 23: 40-45.
15. Messing, Stock· A color atlas of E"ndodonllcs, Wolfe Merl. Publ~ 1995. 119.139.
16. Moayedl S~ lata D•• Mandibular lirst premolar with three canals, Endodonto[ogy.
2004; 16:26 - 9.
17. Hallapati S. - Three canal mandibular first and second premolars: a treatment
approach, J. Endod. 2005; 31 :474-6.
18. Pecora J.D., SOusa Neto M.D., SdqUy P.e. - [nternal anatomy. direction and number
of roots and size of human mandibular canines, Braz. Dent. J. 1993: 4: 53-57.
19. Perlea P, Nistor C.C., Toma C, Dimitriu B. - Endodontic configuration of the lower
incisors in II Romanian population; a radiologic," ~tudy, Rom. J. Morphol. Embryol~
2013, 54: 775-778.
20. Pitt Ford T.R. - Harty'S Endodontics in ainical Practke, Wright. 2004, 22.33.
21. Rodlg T., Hulsmann M. - D[agnosiS and root Glnal treatment of a mandibular second
premolar with three root canals, Int. Endod. J. 2003: 36: 912-~19. '
21. Sash[ Nallapati - Three Canal Mandibular Fiut and Second Premolars: A Treatment
Approach. A Case Report, JOE - Volume 31. Number 6, June 2005, 474-475.
23. Suciu I. - £Iemente de endodonlie, Edit. Unlversitarl .Carol Davi[a"; Bucure~ti 2009
p 17·18. ' •
24. Tronstad L. - Clinical Endodontics. A Textbook, Thieme, 2003, 202-214.
25. Vertucci F.J•• Root cllnlll morphology and Its relationship to endodontic procedures
EndodontiC Topics, 2005:1 D, 3-29.. '
26. Vertucci F.J•• Root canal anatomy of human permanent teeth, Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol.. 19B4; 58(5):589-99.
27. Weine F.S. - Endodontic Therapy,S'" ed., Mosby, 19116, 24()'241.
28. Weine F.S. - EndodontiC Therapy, 6'" ed .• Mosby, 2004, 11D·' 53.
29. Weine FS.• The C-shaped mandibular second molar: incidence and other censt-
derations, J. Endod. 1998: 24: 372 • 375.
30. Wells D.w., 8ernier W.E. - A single mesial canal and two dist.al canal. in a mandibular
second molar. J. Endod~ 1984: 10: 400--403.
 "act:,,;; etiologiti ai patologiei pulpare 87

Capltolul 3.1. GENERALITATI,

Tn urma cu peste patru decenii, Sltea sublinia ca ..orice factor al

rnediuiul ambiant ce actioneazA cu intensitate crescuta asupra dintelui,
5aU care intrA in contact direct cu pulpa dentar1, poate fl agent pato-
FACTORII ETIOLOGICI AI gen~ diferen~ilndu-i dup~ mecanismul de actiune tn: tizici, chimici ~I
bioloqici,
PATOLOGIEI PULPARE ~perien~a cllnica a dovedit ca mlcroorganismele care genereaza
carla dentara sunt de departe eel mai freevent factor etiologic Incrirnlnat
in imbolnavirea ~esutului pulpar. Totus], la declansarea sau agravarea
patologiei pulpare pot partklpa ~i alti agenli agresori, fizici sau chlrnlci
3.1. Generlllllt.3!I .. , 87 3.ti,3. Tratamrmtul pillgij denunare ~i chiar acteie terapeutice odonto-parodontaJe incorect executate,
3.2. Carla dentar' ~......... 87 cu laserl _ ~.._..... 100
3.2.1. Reducerea permeabilillilii 3.7. Reconstltulre" caronari leo
dennnare - __ 88 3.7.1. Toxicitatea materlatetor de
3,2,2. Generarea dentine! tertillfl!....... 88 obtura~e coronilrA .•. _ .._............. 100
3.2.3. Reactiile !nflamaterll ~I lmune 88 3.7.2. Adezivli denLinari............... '" 1 0 1 3.2. CARlA DENTARA
3.3. Parafunctiile 90 3.73. Ri!.~jnil~ compozite ~i cill1enlur,le
3.4. Biop.rote(~la den~lnarl._ __ 90 ionomeri de sticl,\ _..... 101
3.4.1. Graslmea dentinei.; .._ .._ _... 90 3.7.4. Amalgamut de (Irgint ~ 102
3.4.2. Jntinderea suprafetel pJ~gii 3.7.5. Fulalea matenelelor de Netratata, carla dentara produce 0 inflarnatle a pulpal dentate care,
dentinare _ _ _.._ -- 91 obluratie 102 in final, duee la necroza acesteia ~i infeetarea canalelor radiculare pe
3,4.3. Permeabilrtatea neuni(ormli 3.7.6. Cimentarea 'microprotezelor ,..... 103
a dentinel _u _ -.. 91 3.8. Tratarnente vitale _. 10.3 intregul lor traiect. In acest proces are IDe 0 actiune prolnflematorle
3.4.4. Detritusul dsntlnar 3.8.1. Coafajul direct .•._.._.._ _ - 10 J conjugata a metabolltilor elaboratl de bacterii, ccnstttuent.lor peretelur •
remanent _ _............. 92 3.8.2. Amputati;t vital3 104 celular bacterian ~i produsilor de deminerallzare aeida ~i descompunere
3.4 5. Vlirsta _ _ _ - 92 3.9. Integrarea functionaia a enzimatid! bacteriana a dentinei.
3.5. Prepararea ~avitlililor fl reconstitulrll coronare .. 1 v~
~rerulrea bonturHor _........... 92 3.9.1. Microlntiltralia marginaI3 lQ~
PosibilitaWe defensive ale pulpei dentare in tala acestei agresluni
3.5.1. Anestezia localll .._ _._ _ 93 3.9.2. Defteclla cu,pidiana _ 105 sunt:
3.5.2. Sect(onarea prelungiriJer 3.10. Riscul de efect lalregen - reducerea permeabllltatil dentinare;
cdontcblesnlor _.._....... 94 pulpar._ 106
3.5.3. Efectul terrnlc .._.__ 95 - genera rea dentinei ter!iare;
3.1 O.I.Tratdmenlul hipersenslbl!it,~!"
3.S.4. Desicarea '" _ _ _ 96 - reactiile infiamatorii ~i imune.
dentinare cu laser 106
3.SS. ~ti(turi(e parapulpare autofiJe·
3.10.2.Albirea dinrilor , i06
tante , ,..... 96
3.1 O.3.Tratamente:e parodontale 107
3.S.6. Preparerea cineticli a
3.10.'I.Tratamentele ortodont.ce : 07
caviti!itor _......... 97
3,5.7. PreparaTea cinetica a cavi-
3.10.5.Chirurgia ortognata................. 108 3.2.1. REDUCEREA PERMEABILITATII DENTINARE
t~!ilor cu laserl.. " ". Q' 3.10.6.1ntubatia traheala ~., 106
3.10.7.1mplantul dentar.................. ,. lOB
3.6. ToaJeta pligll dnntlnarll........ 98
3.11. Evaluarea B natomoclini (4 in Reducerea perrneabilltatii dentlnare, ca urmare a forrnarii dentinei
3.6.1. Carla slmpll _ - 98
cllrille profunde - .. 103
3.6.2. Oeschiderea accldentala a came rei transparente (scleroase), se bazeaza pe un dublu mecanism; ingustilrea
pulpare _......... 99 Blbllografie , _ _... \ 10
eanalieulelor dentinare prin depunerea dentinei intracanalkulare stlmu·
lata de TGF-[31, respectiv sigilarea lumenului canalicuielor Rrln cristale
minerale de whitlockita.
 88 TRATAT DEENDODONTIE factorii etiologici ai patologiei pulpar!! 89

Se pare ca Ja impermeabilizarea canaltculelor dentinare contribuie Punerea rapidii fn libertate cu precadere a neuropept!dului CGRP
.it,
atat elaborarea activa de slirurl mlnerale de c~tre odcntoblastl, cat ~i cu actlune vasodilatatoare contrlbula la cresterea tranzitorle de 5-
reprecipitarea componentel minerale a dentinel solubilizata de acizii 10 minute a presiunii intrapulpare.
microbieni din frontu] de atac carios. Avansarea cartel dentare in dentina pune in alerta mecanismele
de raspuns infJamatorii ~i imune Inainte ca microorganismele s~ vina
in contact direct cu pulpa dentara, 'ni~ial se produc modifidrl Tn
hidrodinamica limfei dentinare, urmate in pulpa prcprlu-zlsa de reactll
3.2.2. GENERAREA DENTINEI TERTIARE neurovasculare ~i migrarea celulelor lnflam atorii.
Clrculatla normala Tn sens centrirug a limfei dentinare se opune prJn
simplul ef"lct hidrodinamic avansarli rnlcroorqanlsrnelor in canaliculele
Generarea dentine! tertlare este declan~ata de moieculele bioactive dentlnare deschise de procesul carlos ~idilueaza toxinele sau enzimeJe
sechestrate tn dentina 7n cursul odontogenezei, care sunt ellberate il1 acestcra,
urma demineralizarii exercitate de bacterlile cariogene. Princlpallt factori Odata instalata lnflarnatta pulpara. limfa dentinara j~i pastreazA
bloartlvl sunt TGF~1l1, TGF~IB, IGF 1. IGF-2, PDGF, factorli de stimulate ternpcrar capacitatea protectoare antilnvazivii prin intensificarea t1uxului,
J angfogenezei ~i factorul de crestere cuplat la heparina, a vAscozitiitii ~i crestertl concentratlel Tn imunoglobuline ~i fraqlunl ale
a pozitie centraJa 0 de\ine TGF-1l1, reponsabll de diferentierea odon- complementului.
toblastllor secundari din celulele stem pulpare precurn ~i de secretia Reac~iile neurovasculare, vasodllataiia ~i cresterea permeabllita!ii,
dentlnei prlmare sau tertlare. i~i reduc treptat caracterul de reversibilitate specific pulpei sanatoase.
Dentina tertiara poate fi: dar pentru un timp cresterea presiunii intratlsulare are un rol favorabil
- dentine terfiara de reaclie, generata de odcntoblastti primari prln intensificarea eliminarij produ~ilor rnetaboilcl de dezasimilare ai
inca din Iaza de lezlune carloasa necavita~ In srnalt, deosebtndu-se celulelor pulpare 11 cresterea f1uxului limfei dentinare.
de dentlna secundara fiziologica dear prin schimbarea directiei canall- Intensificarea agresiunii bacteriene, specifid carillor active, are con-
culelor dentlnare: secinte patologice puJpare atat prin efectul direct antigenic. cat ~i prin
- dentina tertian} de reparatie, rezultat al activlt~tii secretorii a cel indirect de dectanjare a elabor~rii de factori proinflamatori de catre
odontoblastilcr secundarl, care preiau rolul odontoblastllor primari celuJele pulpare.
distru~l In cursu] evolutlel carlllor dentinare profunde. structura s;) Aparatul de supraveghere imuna a pulpei dentare lrnpotrlva Invazlel
este neomogena, alaturi de aspectul obl~nuit canalicular existand zone bacteriilor cariogene este ald.tuit din celule prezentatoare de antigen
neregulate de fibrodentlna cu permeabllltate crescutiio Tn pofida numa- care exprima molecule ale cQmplexului major de histocompatibilltate
rului mai redus de canalicule. (CMH) dasa a II-a (celule dendritice ~I macrofage) ~l limfocite T.
Raspunsul celular pulpar antimicrobian tn cariile de debut este
infiltratul inflamator cronic limfo-histo-plasmocitar, in care participa
limfocite T. Cre~te de asemenea numarul ~i activarea celul~lor care
3.2.3. REACTIILE INFLAMATORII ~I IMUNE exprjma CMH dasa a II-a.
Declan~area unei inflamatii pulpare acute induce ~I accelereaza
Pulpa sanatoasa raspunde la un stimul moderat de scurta durata extravazarea poJimorfonucJearelor neutrotile, monocitelor ~i IImfocitelor
printr-un r~spuns protector care mentine homeostazia tisulara. Reaqla T ~i B, conducand adesea la compromiterea vitalitalil prjn formarea de
pulpali se traduce printr-o deplasare mlnlmali!l dar brusca a limfei abcese consecutive acumularii de PMN.
dentinare in sens centripet in interiorul canaliculelor dentinare care, tncetinirea circula~iei sanguine pulpare, instalarea stazei vasculare
exclt~nd terminaliile nervoase Iibere pulpare, declan~eaza activarea ~i blocajul drenaJulul Ilmfatic sunt factori adi1ionali care determina in'
final necroza pulpel dentare.
circula,iei in arteriolel~_ puJpare prin mecanismul unui reflex de axon.
90 1'RATAT DE ENDOOONTJ~
3.3. PARAFUNCTIILE
Parafunctiile, prin tensiunile de compresie ~i intindere declansate
in dinte de suprasollcltarea oduzala exceslva, gratis elastlcitatli den-
tinei determina deplasarea Iimfel dentinare cu excitarea irnpllcita a
terminatillcr nervoase pulpare peri~erice dispuse Tn contact intim cu
odontoblastli ~l prelungirile lor din canaliculele dentinare. AceleOl~i ten-
slunl pot determlna 1nd ~i leziunl mecanlce, precum mlcrcfisurile
dentinare, prJn 1ncovolerea rspetata a vArfurlfor cuspizilor suprascllcitetl
de exercltarea parafunctlilor,
Atat deplasarea IlmfeI dentinare ~i excitarea termlnatlllor nervoase
Iibere, cat ~i fisurile dentinare care deschid canallculele dentinare
permitand accesul spre pulpa a microorgariismelor din ~aHva sunt rno-
dalita.!i de declansare a unor raspunsuri inflamatorii pulpare, intleiinllte
~i agravate de tensJunile mecanlce repetate lnduse de inciircarea oclu-
zala exceslva.
3.4. BIOPROTECTIA DENTINARA
3.4.1. GROSIMEA DENTINEI
Comparativ eu cellaltl factorJ iritativl pulparl fizlcl ~i chlrnlci care
actioneaza In cursul tratamentulul unei carii simple, grosimea peretelui
de dentina ce delimiteaza camera pufpara este eel mal important.
In [eziunile carJoase este acceptat di grosimea dentinei restante
rna; mica de 0,3-0,5 mm faclliteaza instalarea unor leziuni inllamatorri
pulpare ireversiblle. Tn cazul ~lefuirjJor mal importante a dmtilor vitali,
cum ar Ii pregatirile pentru coroane metaloceramice la din\ii [rantaII,
exisU riscul generaril unor hemoragil intrapulpare extinse.
Este suftclent Sa amintim morfologla Imel asemenea plagi dentillale
profunde unde densitatea (4S.000/mm2) ~i calibrul canaliculelor den-
tinare (2·3 Ilm), mult erescute fa~a de dentina perifenca (densitate
20.000/mml - calibru 0,6·0,8 Ilm), fae ca suprafa!a giobala a lumenului
eanaliculelor dentinare (poarta de comunicare cu pulpa subiacenta) sa
atlnga peste 20% din intreaga suprafa!a a plagii dentinare compara,iv
(U extremitatea Tnvecinata cu sma[sul (doar 1%).
Fadori; ctiolcgici ai patoJvg;ei l'uJp~re 91
Dupa un tratament conservator reu~lt, aceast.i permeabilitate Ini-
tlal nefavorabilA a.it_lnel plagi dentinare profunde se reduce prin blo-
carea c:analiculelor cu protelne de masa moleculara crescuta, lngustarea
treptata a canaliculelor prin formarea dentinei transparente ~ielaborarea
de dentina terliara de reactle,
3.4.2. INTINDEREA SUPRAFETEI PLAGII DENTINARE
~-
Suprafata plagii dendnare este de luat in consideratle in special
[a bonturile protetice unde se creearl 0 plaga dent[nara care acopera
o arle mult mal larg~. Spre deosebire de cavitatile profunde este
mai redus calibrul canalicule[or dentinare sectionate, dar rnult crescut
nurndrul celor cu permeabilitate maxima, deoarece nu au fest afectats
in antecedente de raspunsul pulpar [a procesele patologic:e sau actele
terapeutlce conservatoare.
Tn afara agentilor iritativi pulpari care actloneaza asupra pUlgii
dentinare la nivelul cavitatilor, in cazul bonturilor se adauga durata
tirnpului de ~Iefujre, anumite manevre executate far:! radre pentru 0
mai buna vizibilitate, desicarea, arnprentarea, rnkrolnfiltratla dezvolteta
in cursul acoperirii cu coroane provizorii ~i clmentarea fina[a.
3.4.3. PERMEABILITATEA NEUNIFORMA A DENTINEI
Permeabilitatea neuniforma a dentinei, care variaza in functle de
zona topograficii, varsta, dlstanta fa~a de pulpa ~i mcdtficarile rnorfo-
patologice induse de leziunile ~esuturilor dure dentare (carle, abfractie,
atritie, abraziune, eroziune), poate facitita (dentina eu canalkule de-
vitale, dentina demineralizata infectata, dentina sanatoasa a unei ca-
vitali recente) sau tmpledica (dentina transparenta. dentina afectaUi cu
remineralizarea reactlva subiacenta frontului de atac carios), de la caz
la caz, avansarea bacteriilor spre camera puJpara,
Clinic, pentru un tratament biologic diferen~iat al plagji den~lr,are
trebuie linut cont de permeabilitatea crescuta din dreptul coarnt?lor
pulpare sau a pere\ilor axiall ai cavitiitilor, dar ~i de reducerea acesteia
in cazul dentinei transparente unde gravajul acid pentru obtura!iile
adezive devine mai putin eficient.

92 TRATAT Dr rNDoDoNTIE
3.4.4. DETRITUSUL DENTINAR REMANENT
Detritusul-'CIentinar remanent (DDR) care acoperii orice plaga den-
tinara in urma prelucrarii peretilor cavitatii cu instrumentarul rotativ
sau manual reduce permeabilitatea dentinei cu eea 85% blocand bac-
teriile pioniere sau impiedicand 0 perioada penetrarea suplimentara a
acestora,
Aspectul, grosimea ~j intinderea sa difera de procedeul de prelu-
crare a plagll dentinare. In tehnica de tratament atraumatica (Cariso/v)
stratul ODR este fcarte subtlre, neaceperlnd fntieaga si.ipjafa~a a plagii
dentinare, iar in tehnlea cinetica (pneumatlca) plaga dentinara are un
aspect amorf care nu permite stabilirea unul grad previzibil de permea-
bilitate. eloment foarte important pentru calitatea obturatillcr COTOl1,He
d~ tip adezlv,
Protocoalele operatorii de tratament al plagii dentinare prevad atl-
tudlnl diferite fa~a de DDR, fie tndepartarea completa prin gravare acida,
fie pastrarea par~iala in tehnlcile adezlve autogravante.
3.4.5 .. VARSTA
Varsta contribuie la reducerea permeabilit~iil plagii dentinare prin
ingustarea lumenulul canaliculelor dentinare sau obstructla acestora eu
s3rurl minerale, reducerea circula~lei pulpare ~i a rAspunsurui vascular
la agen\i termid (rece) sau a ellberaril neuropeptidelor.
3.5. PREPARAREA CAVITATILOR ~I
-5LEFUIREA BONTURILOR
In pregatirea unei cavita~i se sumeaza efectul iritant asupra pulpei
al cariel dentare ~i etapelor de tratament finalizate prin obtura~ia
coronarA. Riseul este maxim tn cariile profunde indiferent dad dintele
este aSimptornatic sau se tnscrie Tn categoria inflama~iilor 5imptomatice
reversibile. Tn acest din urmA caz, CU cat inflamalia pulpara este mai
~evera, cu i1tat necesita mai ,!llult timp pentru vindecarE'.
Factori; cliologici ai p;ilologiei pulpare 93
Principiul biologic in tratamentul cariel simple este de a reduce .:.r.
la minimum toti factori! iritativi aditionali patologiei primare prlntr-o
abordare cat mal putin traumaticll ell speranta de a nu faeUita trans-
formarea unei inflamaiii pUlpare reversibile preexistente intr·una ire\ler.
sibilii postoperatorie.
Coroanele de inveli~, din cauza suprafetel ~i permeabilitatii muft
mai marl a plagii dentinare cornpararlv eu cavlU1i1e rezultate 1n trata-
mentul cariel simple, sumeaza in teste etapele elinice factor; de rise
care, comparatlv cu cbturethle coronare, duc mal freevent la distrofii
pulpare progresive ~i la un procent mal crescut Tn tlmp de necroza
pulparA. La monitorizarea Yitalitatii dintilor cu coroane s-a descris insta-
larea neerozei pulpare tntr-un ritm anual de cca 1%.
Tn tratamentele protetice s-a constatat instalarea neaozel pulpare
dupa 10 ani de la ~Iefuirea unor dinti vitali· pentru coroane inde-
pendente sau ca stiilpi de punte tntr-c proportle de 15,6%, respectlv
32,5%, cu rnentlunea eli la dinW frontall mortificarea pulpara a atlns
chiar 54,5%.
3.5.1. ANESTEZIA LOCALA
Anestezia locala poate avea conseclnte negative asupra capadt.l!ii
de vindecare pulpara atuncl cand:
- e5te asociat un vasoconstrictor;
- se admtnlstreaza prin tehnica intrallgamentara;
- se admlnlstreaza prin tehnica intraosoasa;
- se pregate~te ~iobtureaza 0 cavitate intinsa in suprafa~a ~i pro-
funzime;
- pulpa este puternlc Intlamata.
Lipsa unel circulalii colaterale ~i compensaril fluctuatfllor circulatorii
prin modif'icari volurnetrice (plasarea Tntr-un spaiiu inextensibil). Ince-
tinlrea fluxului sanguin nu mai poate asigura eliminarea corespunzatoare
a toxinelor ~iprodu$ilor metabolici de dezasimila!ie favorizand instalarea
unor leziuni tisulare ireverslbile.
tn cazul une! inflamatll pulpare, anestezia loeala eu vasoconstrictori
agraveaz! leziunile locale deja constltuite. Studii experimentale au de-
monstrat di epinerrina 1/100.000 reduce semnificativ t1uxul sanguin
pulpar timp de peste lora comparativ cu de5fa~urarea circula~iei gin-
givale ~i ca aceasta consecin~a. estft. mai pronunlata la anestezia Intra~
ligamentara decat la cea plexala.
 94 TRATAT DE ENDODONTIE
Anestezla intrapulpara in cazul unel ernputatll vitale la riin1i
.it.permanenti irnaturl nu a produs efecte cUnice negative pe 0 periOild.l
postoperatorie de 6 luni indlferent dac:a a fost asoc:iat sau nu un
vasoconstrictor.
3.5.2. SECTIONAREA PRELUNGIRILOR
ODONTOBLA$TILOR
Sectionarea canaliculelor dentinare vitale, exceptsnd zone Ie de den-
tina afectata (transparentii), nu poate fi evitata in cursul pregatirii
cavita~ii in dentina sanatoasa sau ~Iefuirea bonturHor. Consecinta direct.]
consta in lezarea Olecanica a odontcblastllor (amputarea prelunqi. ilor
periferice) ~i tulburarlle multiple in hidrodinamica Iimfei dentinare Id
care - pe I~nga deschiderea canaJiculelor dentinare - se adauga caldura
de Frezaj ~i deslcarea.
Sectionarea canaliculelor dentinare declan~eaza extravazarea de
proteine plasmatice (albumine, fibrinogen, imunoglobuline). Albununele
~i IgA se regasesc rn limfa dentinara ln proportii similare exsuuatulul
pulpar, dar fibrinoqenul s-a identificat in numai 25% din canaliculele
dentinare.
Preval:lndu-se de extravazarea protelnelor plasmatice. pulpa I;)
masuri defensive ctkiente de reducere a permeabilital!i canaliculelor den- •
tinare sectionate prin sigilarea lor eu material organic alcatuit din pre-
cipitate de fibrinogen ~i complexe imune.
Deplasarile limfei dentinare din canaliculele dentinare sectlonate
prin frezaj se transmit prin intermediul prelungiriJor ~i corpului celular
al odontobla~tilor fa termina!iile nervoase libere pulpare 3lnorsand 0
inflama;ie neurogen~ precoce prin eliberarea de neuropeptide.
La 0 grosime a dentinei restante de minimum 2 mm. prilctlC
nu apar raspunsuri pulpare nocive deoarece procesele perife(lC(' ale
odontobla~tilor se preJungesc in canaliculele dentinare pe 0 distan\a
de numai 0,1-1 mm.
S.a constatat de
I
asemeneu, . c6 numarul odontobla~ti[or (iU S~
reduce nlei dnd peretele pulpar 1n cavita!i1e profunde ajunge [a 0,5-
1 mm, ei fiind capabili de a elabora dentina ter!iara de reac!ie timp de
aproximativ 0 [una dupa tratament tntr-o cantitate invers propor,ionala
cu grosimea dentinel restante.
In sehimb, la 0 grosime a dentinei restante sub 0,3 mm apar
hemoragii in zona stratu[ui bazal Well, dar ~i leziuni celulclr~ ireversibile
F.lCIorii etivlogil;j "r p.1lologiei pulpJle 95
finallzate prln moartea odontobla~tilor primari. Tn aceste conditi; este
stimuJata diferentlerea unor odontoblastl secundari care sa I~ preia
locuI.
3.5.3. EFECTUL TERMIC
.Efectul ter~ic se dez~olta prin frlctiune (pregatirea cavita!ilor ~i
~Iefulrea bonturilcr) sau pohmerizarea materialelor de obturatte coronara.
ln urma cu mai multe decenil se considera ca 0 cre~tere a temperaturii
cu lODe in camera pulparA produce lezlunl pulpare ireversibile pentru
ca la cre~terea cu 20·C sa se formeze abcese pulpare.
Temper?tura de frezaj in dentina depinde de vlteza de rotatie, forta
~e cuplu, tlpul de treza, uzura, slstemul de f!cire sau presiunea pe
Instrument. Prima. con~ecin~a a caldurii de frlctlune generata de frezaj
este de natura h.drodlnam.ca. provocand expansiunea rapida a Umfei
dentin~r~ din canalic:ulele section ate Tn direc!ia camerei pulpare. in
mod simliar aqloneaza prjn efectul termic ~r polimerizarea materialelor
de cbturatls,
Acest fenomen antidromic circulatiei normale spre jonctiunea
dentino-adamantina este strict /ocaJizat ~j dezvolta la interfata 'limfei
dentinare eu pre[ungirile sau corpul odontoblatului forte de iorfecare
suficient de mart care sa poata rupe membrana celular~.
Conform unor studli se pare ca moartea odontcblastilor primari
prin acest mecanism hidrodinamic este mult mal importanta decar
ridicarea locala a temperaturii 1n generarea reactltlor de raspuns ale
pulpei dentare induse de frezaj.
Dentina are 0 capacitate de izolare termica suficient de eficienta
care, din pacate, cedeaza Tn cazul cavit.Wlor profunde in lipsa racirii
~orespunzatoare [a frezaj. Se pare cci gradientul critic al temperaturil
rntrapulpare, de doar 6°C, se poate atinge tn numai 25 de secunde de
frezaj Fara racire indifetent de turatle (conventionala sau turbina). Un
gradient similar se obline ~j in directia scilderij temperaturii Ja frezajul
sub racirea eu apil.
in general Sg atentiona asupra relatiei directe intre dirtanta de
aplicare a caldurii fa1a de pulpa ~j efectul nociv tisular, tradus prin' aspi-
rarea nucleilor odontobla~tilor Tn canaliculele dentinare, chiar dispari~ia
odontobra~tilor sau aparitia necrozel de coagulare.
Se pare, de asemenea, ca ritmul de excitare termica este mai nociv
de edt cre~terea absolutA a ternperaturii pulpare. 0 ri!icire cu spray-ul
 96 TRAT"T DE [NDODONTJE
*: apataer proiectat pe plaga dentlnara 5 secunde Tnaintea contactulul
. -cu freza ~i un protocol de frezaj tn care la fiecare 4 secunde sii se
lnterpuna 0 pauza de 1 secunda nu dli posibilitatea rididitli temperaturii
Tn camera pulpara.
Studii de crestere a temperaturii dintilor in medie la «,SDC sau
a temperaturii pufpare a unor din!i perrnanentl tineri cu 8,9-14,7"C nu
au demonstrat dureri spontane sau leziunl histopatologice pulpare pe
o perloada de monitorizare de pAna la 3 lunf.
M'li recent, s-a constatat d pulpa se poate proteJa In anumite Ii·
mIte fifa de agresiunea termidi prin proteina de ~oc termic HSp-70,
jar 0 serie de perturbarl ale proteinelor ~i enzimelor pulpare se echi-
llbreaza Tn cateva ore.
Tncondiiii!e utifizarii mijloacelor de racire adecvate la pregatirea cavi-
tatilor sau ~fefuirea bonturtler; efect'.ll termic nu reprezinta factor de rtsc
determinant, dar poate deveni aditional cand aqioneaza simultan ~i alre
cauze Iritante pulpare, iar stratul izolant de dentln.l!.r:imfine prea sobttre,
3.5.4. DESICAREA
Desicarea prelungitii a plagii dentinare (peste 30 secunde) sub jet
de aer provoac~ depJasarea centrifugi a IImfe( dentinare care determina
aspirarea nucleilor odcntoblasttlor Tn canaliculele dentinare, innama;ie ~i •
necroza pulpera. S-a demonstrat de asemenea fragmentarea termina;iilor
nervoase pulpare periferice ~i chiar asplrarea unor fragmente in canali-
culele dentinare insolita de disparitia temporara a sensibi!ita~ii dentinare.
Un efect similar se poate produce tn cazul unor defectiuni de ali-
mentare cu apa ale spray-ului apA/aer proieetat pe freza, ceea ce deter-
mina ea racirea frezelor sa fie efectuata exclusiv de jetul de aer sub
presiune proiectat pe plaga dentinara.
Aceste leziuni tlsulare sunt insl tranzitorii ~i, dupa aproximativ 0
luna. se constata formarea de dentina de reactie.
3.5.5. $TIFTURILE PARAPULPARE AUTOFILETANTE
~tjfturile parapulpare autofifetante s-au folosit frecvent in perioada
pre-mergatoare adezivilor dentinari, at5t In cazul amalgamuJui de argint.
Factoril etiologid ai palologiei pulpare 97
cat ~i af ra~inilor compozite, pentru ancorarea obturatiilor coronare in
cavita~i neretentive. .
La autoforarea in dentinl!. a laca~ului clllndrlc al ~tiftului aparea
marele rlsc al deschlderil camerei pulpare, al efectului termlc local
apreciabil, dar ~ial generarii de tensiuni ~I fisuri in dentin~. Plasatea
~tiftulul fa 0 djstant~ de 0,5 mm fa~~ de camera pulpara declansa de
tegula 0 inflamatie severa; in schimb, la 1 mm reactta pulpara era
minirnalfi,
Studii clinice de monitorizare a p~straTiI vitafiU'itildlntJlor cu §tifturi
pulpare autotiletante au eviden~iat lnstalarea In timp a necrozeJ pulpare
lntr-un ritm anual de 2-3%.
3.5.6. PREPARAREA CINETICA A CAVIT.ATILOR
Preparaeea cinetica a cavitati!or este 0 tehnlca miniinvazlva de tra-
tarnent al carle! simple bazata pe mlcroabraziunea pneumatldl. folosita
in cazul obturatiilor prln sisteme adezive cu gravare acid:!. Se pare eli
efectele secundare, in ceea ce prlveste gradul de microinfiltratie mar.
ginal:i, sunt similare prepararil cavit3tilor cu frezele de tutbina:
Intrucat prlncipalii parametri al capaciU~iI abrazive sunt martmea
partlculelor de oxid de aluminiu ~i presiunea pneumatica, se prefera
dimensiunlle red use (25 prn) ~i preslunile mari (160 psi) deoarece le-
ziunlle pulpare sunt minore, recomandandu-se evitarea dimensiuniJor
crescute (SO Jlm) ~i presiuniJor mici (BOpsI) unde s-au descris modificari
pulpare asemc'inatoare celor provocate de frezele de turbina.
3.5.7. PREPARAREA CAVITATILOR CU LASER}
Efectul laserilor in tratamentul cariel simple variaza in funclle de
profunzimea cavit~W ~i parametrii energiel em;se (Iungime de unda,
mod de emisie, marimea energiei, du~ata apllcarlJ etc.). Sub iradlere
cu XeCI exclmer s-a descris 0 reducere a permeabiJitlilii dentinei, iar
o fuziune a canaliculelor dentinare s-a int~lnit ~l tn cazul laserilor cu
COl' Nd:YAG ~i Er:YAG.
Fofosirea unui laser Nd:YAG la exereza !esuturifor dure cariate din
}an!uri ~i fosete ocluzale nu produce modific~ri tisulare pulpare diferite
de exeCU:dfea manevrei simi/are cu 0 freza conventionala.
 98 TRATATDE ENDODONllE
Tn scblrnb, tn aceleasl condlt]] experlmentale cllnlce, dar schimba:1d
dispozitivul laser cu unul baz~ pe Er:YAG, unele stud!i de rnlcroscople
eptidi nu constata abaterl de la structura pulpara ncrrnala, dar altele
--. -.-_ --. -suSlin' lnstalerea unor modifidri slmtlare prepararii cavitiiti!or cu freza
de turbina. Totu~j, in cazul Er;YAG la nivel de microscopie electrcnrca
. postoperator in pulp~ apar rapid fragmentari ~j degenerari ale termi-
natlllor nervoase periferice lnsotlte de dernlelinizari.
Tn general laserele cu Nd:YAG, dar ~i cele cu CO2, pot produce
leziuni de combustie in smelt ~identina precum ~j 0 innama tie pulparii
mal puternica decat cele cu Er:YAG, \i!otiv pentru care tn tratamentui
carie I simple se recornanda folosirea lor sub racire cu apa.
Deoarece enerqla termidi il laserulul cu COl' puternlc abso. blta
de tesuturile dure sau mol, sau cea a laserului eu Nd:YAG, captata
pref~renlia[ de !e;;uturile intens va scularlzate, poate leza pulpa rle'l!ar<i
se propun "pi nl.Jlt"! manevre clinice eficiente contra posibilclor declO!
term ice nocive pulpare ale laserllor In cursul tratamentului carlei simple,
cum ar fi:
- foloslrea simultana a raciril cu spray de apa/aer:
- controkrl raciril Intre pulsatii prin reducerea duratei acestold
(nano- sau picosecunde);
- folosirea unor laseri in spectrul ultraviolet (excimer) cu puIs scurt
de 15 nanosecunde;
- sigilarea prealabila a canaliculelor dentinare pentru bloearea trans·
mlsiei energiei laser.
3.6. TOALETA PUGH DENTINARE
3.6.1. CARlA SlMPLA
Agentii chlmici folositi in toaJeta cavjta~ilor (NaOCl. H;O) sau ca
suspensii desenslblllzante de Ca(OH), pot avea un efect iritatlv, dar
cei mai agresivl sunt acizii folositi pentru gravarea totalA a dentinei
in obturatiile adezive (addul fosfaric). Studiile efectuate dupa apari!ia
agentilor ~utogravanti privind efectele asupra pulpei dentare compara,iv
cu cei utiIiza~i in sistemele <ldezive de gravare tatala a dentipei I1U a ...
dovedit niei 0 deosebire in raspunsul infiamator,
fdctOfll etiologici ai piltolUSiei pulpare 99
De .'apt, mai important decat efectul direct al agellti/or chimici
este actlunea conjugata a microinfiftratiei bacteriene, prindpala cauza
a le:i~ni[or i~tlamatorii grave din pulpa, Chiar dara, 1n pere1ii unel
CaVIla!1 mal raman mlcroorganisme in canaliculele dentlnare (bacteriiJe
pioniere) acestea nu pot exercita un efect nociv 1n conditiile in care
flux~1 centrifug al limfei dentinare le respinge, iar apoi mor prfn inaniiie
dupa tratamentul de sigilare a plagil dentinare ~i etanseizare a cavitatii
pril'l obturatia coronar~.
Un alt posibll agent chimic iritant este ~r monomerul ramas
n,epolimerizat din materialele de cburalie care. patruns in pulpa, exer-
clta un efect supresor asupra limfocitelor T ~r macrofagelor. Mai im-
portant decat efectul chlmic direct la materiaJele polimerizabUe este
contractla de prizA. deoarece ea 7nlesne$te tensiuni generatoare de fisuri
dentinare ~imlcroinfiltra~ia de Interfata care permit accesul bacteriilor
spre pulpa, cu binecunoscutele conseclnta nocive.
In prezent, se peate spune despre agen!ii chimici folosiri in tra-
tamentul cariei simple ca pot avea un rol toxic pulpar numal daca
sunt aplicari direct pe un orificiu de comunicare cu camera pulpara
(desc~id~re ac~iden~ala neobservata sau netratata corespunzator prin
COara) direct) ~I daca se sumeaza microinfillratia bacteriana Intre plaga
dentinara ~i materialul de obturatie coronara sau de cimentare a unei
corOdne de lnveli~,
3.6.2. DESCHIDEREA ACCIDENTALA A CAMEREI
PULPARE
Toaleta eavitAtij in deschlderea accidentaJa a camerei pulpare presu-
pune aplicarea direc:ta a unor substanie hemostatlce ~i antiseptice cu
aqiune lritantii pe 0 plagA pulpar<'i recenta sange~ndA ~i infectata de
saliva ~i a~chjj de dentine'i cariata patrunse in pulpa odata cu accidentul.
La molari de minte cu pulpa sanatoasa (indemni de leziuni cari-
oase) unde s-au produs experimental deschideri accidentale ale ca-
merei pulpare ~i s-a aplicat coafaJul direct cu ciment de hidroxid de
caJciu dupa toaleta cavitatli cu ser liziologic, dorhexidina 2% sau
hipoclorit de sodiu 5,25%.
Raspunsul pulpar inflamator dupa prima siiptamana de la coafaj a
fost ceva mai putemic la ciorhexidina ~i hipodorit de sodiu comparativ
cu serul fiziolagic, dar dupa 3 lunl s-a constatat vindecarea completa a
88% din toV dintij tratatati indiferent de so/ut/a folosita fa toaleta cavita!ii.
 100 TRATAT DE ENDODONPE Fadorii eliologic ~ipatologiei pufpare 101

3.6.3. TRATAMENTUL PLAGH DENTINARE CU cJim alta materiale (a fel de penetrante (eugenolul sau triamdnolonul ~i
LASERI Cletnecloclclina din Ledermix) au efecte de scurta durata dar reversiblie,
La ra~inj s-au descris, de asemenea, reacti; pulpare de corp strain,
hipersenslbilitate de tIp lntArziat sau supresla celulelor Imunocompetente.
__ ..S~it_ prop.uj..u~iIi%~rea..l~s~riLQL~dupl.preparqrea cavitii1i1or pentru Proprieta!ile iritative ale hidroxiduluj de Ca, material de electle
reducerea permeabilita~ii plagii dentinare ~I efectul antiseptic asupra in coafajul indirect, se rezuma rnsa la un raspuns pozitiv din partea
baeteriilor pioniere din canallculela dentinare. 1n acest sens, laserul cu cdontoblastllcr pulpar], tradus prln reducerea permeabilitalii dentlnei
GaAIAs se pare ell este benefic, stlrnuland procesele de vindecare ale in urma blocarii canaliculelor dentlnare cu sarurl mlnerale (forma rea
complexulul pulpodentlnar Induse de odorrtoblastl la nivelul predentinel dentlnei t~~.!'lsparente).
subiacente zonei de pragi dentlnara Iradlatii. )4

3.7.2. ADEZIVII DENTINARI

3.7. RECONSTITUIREA CORONARA ArJezivii dentinari urrnsresc forma rea unui strat hibrid din colagen
demfneralizat ~ira~ina polimerlzabll~ care sa asigure retentla materialului
de obturatte din compozit. Ca atare, adezivii dentinarl presupun fie
Indepartarea iniliala completa a DDR de pe suprafala Ji din canaliculele
3.7.1. TOXICITATEA MATERIAL~LOR DE OBTURATIE
plagli dentinare prin gravarea acida pentru a permite patrunderea prl-
CORONARA merului ~i a ra~inii, fie pastrarea DDR prtn impregnarea cu ra~ina ade-
ziva dupa prealabila prelucrare de catre un primer autogravant. .
Efectele toxice pulpare ale materialelor de obturatle coronara depind Din punctul de vedere al reactlel pulpare la slstemele adezive, in-
de profunzimea c3vita1ii ~i de permeabilitatea neunlforma a plagii den- tervin mai mul~i factori de rise: care se sumeaza deoarece permeabilitatea
tinare. Capacltatea prointlamatorie este condi~ionata de vlteza de crescuta a plagii dentinare prin gravarea aelda permite accesul unor
difuziune, profunzlme, posibilitatea anlhilarii slstemelor tampon, circula~ia agenti cu toxicitate tisulara recunoscuta (aeizl, primer, ra~ina) ~i nu in
in sens periferic al Jirnfei dentinare ~I clearancs-ul pulpar (epurarea prin cele din urma ca Irnportanta, a factorului microbian.
clrculatla pulpar~). Cftotoxlcitatea componentelor sistemelor adezive dentinare ~ipostbl-
Trebuie sublinlat insa e:a in evaluarea tor 0 conotatle negativa litatea de migrare contra gradientului preslunll limfei dentinare (efectul
de priming al HEMA), ca ~i aciiunea altor agenli iritativl amintifi, se
o a... agreslunile pulpare anterioare care se sumeaza puse pe seama
rnodificarllor histopatologke induse de carie, prepararea ~i toaleta cavl- exercita fari\ echivoc asupra pulpei dentate daca grosimea dentinei res-
tatilor sau desicare. Nu trebuie subestimat nici rolul mlcrofisurllor din tante (peretele cavita1ii) scade sub 0,3 mm.
dentina generate in cazul compozitelor de tensiunile Interne permanente
rezultate prin contractia de polimerizare.
ln acest context se inscrie ~i rolul stratului hibrid care ia na~tere 3.7.3. RA~INILE COMPOZITE ~I CIMENTURILE
in obturaliile coronare prin tehnici adezlve. Dac~ re!eaua fibrelor de
colagen dentin are eli berate din masa mineralizaU prin gravarea acidii
IONOMERI DE STICLA
sufera 0 desicare excesivlj, impregnarea lor cu monomer ~j sigilarea
impliclt~ a pliigii dentlnare vor Ii imperfecte permi15nd accesul agen!i1or Ra~inile compozite ~i cimenturile ionomerl de sticlii (CIS) faciliteaza
iritanti pulpari. e)(ercitarea unor posibile efeete citotoxice pulpare in primul rand din
Este dovedit raspunsul inflamator pulpar in cazul gravarii acide sau cauza cre~terii permeabilitiitii plagii dentlnare in urma gravaril acicle
pers.lsten~ei m~:,".omerilor nepolimeriza!t·~re· s~bat rapid dent ina. dupa (compozitele) sau condflionM; (05).
102 TRATATDE fNDODONTIE
Reamintim ca proeesul de conditlonare fclosejte aeizi cu aq,une
mai blanda (ae. poliaerllid sau ac. polimaJeid) decat gravarea acida (ac.
fosforic), permit~nd pastrarea sigilarii cu detritus dentinar remanent a
canallculelor dentinare seqionate.--
Chiar dadi la obturatille cu campozite s-au deserts efecte citotoxice
(monomer nepolimerizat, aditivi) sau bioactive (asemanatoare estro-
genilar), principala cauza de irHalie pulpara este constituita de fava-
rlzarea mkrolnfihratiel bacteriene, la care coroboreaza crssterea per-
a
meabilita~iI dentinei prin gravarea acid ~icontractla de polimerizare.
3.7.4. AMALGAMUL DE ARGINT
Amalgamul de argint este biotolerat de pulpa, Dintre componeutcle
sale, zincul ~i staniul de~i ating mari ccncentratil dentinare nu exercita
un efect noclv pulpar. lar mercurul nici macar nu patrunde in dcnuna.
Tehnlca obturatlei de amalgam nu presupune eliminarea detritusulul
dentinar remanent (DDR) care IHnd un sigilant fiziologic al canahculetor
dentinare reprezinta 0 protectle eficienta rmpotrlva hipersensibilitapi
postoperatorii la rece.
Solubilizarea DDR in tirnp, chiar sub protectia lacurilor de copal,
este compensate prin formarea simultanii a produsllor sai de corozlune
care exerciU 0 sigilare de durata a lnterfetel dintre obturatie ~i p(~rt:\ii
cavit1l1ii, Tmpiedlcand mtcrotnfiltratla bacterlana.
Introducerea adezivUor dentinarl, care presupune gravarea acidj ~I
sigilarea ulterioara a canaliculelor dentinare cu rll~ini deschlde posibili-
tatea restaurarii unor dlstructll coronare tntinse la dinli vitali cu obturatii
adezive din amalgam de argint.
Din pacate aproxlrnatlv 0 treime din aceste reconstituiri
reaqii pulpare. Studiile arata d nu amalgamul de argint este factorul
iritativ pulpar. ci acidul de gravare, primerul, ra~ina adcziva ~i mai ales
microinfiltril~ia baaerianii.
3.7.S. }:'ULAREA MATERIALELOR DE OBTURATlE
Fularea materialului de obturalie Tn cavitate in cazul amalgilmulUl
de argint necesitAnd a presiune de conensare superioara celorlalte
materiale de obturatie provoadi 0 infiltratie temporara de PMN intre
stratul periferic al odontobla~tilor ~i predentina.
f.:lClorii I!tiologici III p~tologiei pulpare 1 03
3.7.6. CIMENTARj;t MICROPROTEZELOR
Coroanele de Tnveli~ ~i lncrustatltle, prin ccmpczltla lor chimica
sau produ~ii de coroziune la cele metalice, nu produc practic efecte
pulpare. In schirnb, presiunea hldraulica de cimentare a mlcroprotezelor
poate propulseazi spre pulpa componentele toxice ale cimenturilor sau
bacteriile preexistente in canaUculele dentin are ~i agentii proinflamatori
eliberati de acestea. .
Singurul factor care se opune in .;arecare masura undei de ~ac
hidraullc a cimentarii asupra clrculattel limfei dentinare este detritusul
denti~ar remanent format la slefulrea bontului ccronar, care sigileazel
canahculele dentinare sectlonate ca 0 bariera biologica.
~e _considera ca t~.xicitatea materialului de c:imentare este mai putin
agreslva dedit bacternle, ca sa nu mai amintim de actiunea iritativa
progresiva a rnlcroinfiltratiel bacteriene tardive de int~rfata instalate
dupa cimentarea coroanelor. .
3.8. TRATAMENTE VITALE
3.8.1. COAFAJUL DIRECT
Materialele de coafa] direct detln un erect iritativ pulpar, dar in
limite benefice, care permit 0 reactie inflamatorie de rtispuns pulpar
reversibila, flnalizata prin vindecare (inchiderea bresel in peretele camerel
dau
pulpare prlntr-o punte mineralizata ~i pastrarea vitalitii!ii pulpare).
fn cazul hidroxidului de caleju, materialul princeps de coafaj direct
pana in ultimu! deceniu, gradul de inflamalie pulpara indusa depinde
de forma sa de preparare (suspensie aposa sau dmentl. Mixtura extem-
poranee de pulbere cu apa este mal agresiva declan~and 0 necroza
pulpara superficial:i rnso~ltlI de 0 inflamatie pulpara redusa, dar vin-
decarea ~e produce in decurs: de apro)(imativ 0 luna prin reconrtituirea
dentinel care inchide bre~a preoperatorie.
Cimenturile auto- sau fotopolimerizabile de hidroxid de calciu produc
un strat mult mai ingust de necrozii pulparii. Acest tip de preparat este
preferat tn amputaliiJe vitale un de contactul cu plaga pulpara este mult
mai 1ntins In suprafata decat in deschiderea accidentala deoarece, ca
 104 TRATAT DE ENDODONfIE F.clorii elio!ogici ~i patologiei pulp.lle 105

urmare a inflamatle! satelite mult mai pUlin prenuntate, cresc sansele
de pastrare a vitalitatii pulpei restante.
Trioxidul mineral agregat (MTA), alternativa moderna a hldroxidului
de calciu, induce forma rea mal filpidi a punlii reparatoril dentinare in
condltiile unei reactil inflamatorli mal reduse ~i flr~ necroza pulparA.
MTA-ul, in ambele vatiante (grl ~i alb), s-a folosit cu succes tn trata-
mentul deschideriJor accidentale din carla simpl~ sau pulplta acuta rever-
sibila, cu pastrarea vitalitiWi in 97% din cazurl,
Un pas inainte in cornbatesea microlnftltraliel I-au faeut obturatflle
coronare cu sisteme adezive, dar" tehnicile terapeutice aetuale nu permit
inca obtlnerea unei Tnchideri marginale etanse, Stratul hibrid de care
depinde prattle cuplarea ra~lnii de plaga dentinara din pacate este
pores, dar nu la nlvel mlcrornetrtc, ci la nlvel nanometric (20-100 nm).
EI bareaza mlcrofnfiltratla marginala (p~trunderea bacteriilor). dar nu ~i
nanoinfiltra!ia, permitand circulatia apei, aclzllor, toxinelor ~i enzimelor
spre pulpa dentara.
,:.-.
)I

3.8.2. AMPUTATIA VITAL! 3.9.2. DEFLECTIA CUSPIDIANA

UtiHzarca laserului cu CO2 in arnputatia vitala preztnta avantajul Deflectla (incovoierea) cuspidiana este un (en omen repetitiv care
unei excizii corecte a pulpei coronare simultan cu 0 buna hemostaza, consta in deplasarea varfului cusplzllor sub tncarcarea ocluzala rnasti-
rezultatele la distanla filnd slmllare amputatlel conventionale executate catorie putand atinge 25 urn la 'ndrellrl in limite fiziologice.
cu lingura Black. Alte studll sustln eli amputa~ia vitali cu Nd:YAG sau Cavitatile profunde de d. 1 ~i cI. a II-a, istmul unei cavitati de cI.
COz dli rezultate mal slabe dedit utilizarea pansamentului htstofil a II-a mai mare decat 1/3 din dlstanta intercuspidiana sau distrugerea
obisnuit cu hidroxid de caldu. ambelor creste de smal; aproxlmale de evolutla cariei dentare contribuie
In general, se crede ca un tratament reu~it de arnputatie vitala la amplificarea deflectlel cuspidiene 1n rnasticatle, la 0 cavitate extinsa
prin laseri ar depinde de emisia unei energii mai slabe, a~a cum ofera tip MOD putand mlcsora rezlstenta la fractura a dintelui cu peste 50%.
de exemplu laserul cu Er:YAG. Obturatiile de amalgam de argint genereaz3 tensiuni pasagere In
cuspizi ln momentul fularli in cavitate. Ulterior se Instaleazli ins:! 0
deflectle cuspidiana externa permanenta a direi amplitudine depinde
de expansiunea de priza.
Tn cazul eompozitelor, din cauza adeziunii la peretll cavitatii, con-
3.9. INTEGRAREA FUNCTIONALA A tractla de polimerizare duce la tensiuni in structura dintelui tnsctite de
RECONSTITUIRH CORONARE o deflectle cuspidian3 Interna pana la cedarea cupli'irii cand se deschlde
calea mlcroinfiltratlel marginale cu efectele sale adverse pulpare,
Amplitudfnea tncovolerf cusplzllor in mastlcatle creste prin
prepararea unei cavltati ~i persista dup~ inserarea obturatiei coronare,
3.9.1. MICROINFILTRATIA MARGINALA in funqie de materialul utilizat. Daca reconstitulrea coronara nu se fac.e
cu protectie cuspidiami. graduJ de defiectie s-a dovedit a fi suficient de
ridicat pentru a genera 0 infiltratJe lic:hidiana la interfata obtura~iei eu
Microinfiltra1ia marginala este principala (aUZa a raspunsu[ui infla- peTe!ii cavitalii.
mator pulpar persistent dupi\ tratamentul cariei simple. Ea permite Din acest motiv, mai freevent dec~t a se exprima ca un factor
accesul progresiv al bacterillor prin spatiile mlcroscopice de la interfa~a de rise pentru fractura din1ilor, denec~ia cuspldlana repetata pompeaza
obturatiei coronare cu peretii cavltalii. Patrunderea mieroorganismelor permanent saliva ~i microorganisme la interfata obturatiei cu cavitatea
este precedata de acizii, toxinele ~i enzimele proprii care infiltreaza ~i generand caria secundara marginal~ ~j ulterior inflamatia pulpdra.
cli201\13detritusu! dentinar remanent in drumul lor spre pulpa dentara Implicarea defleqiei cuspicliene Tn genera rea unui rc\spuns inllamator
creand aceste lacune de interfata. pulpar este indirecta. Oat fiind ca: dentina are prcprietatil~ va~co-
106 TRATAT DE ENDODONTtE
elastice, tnc:3rcarea ocluzalii se transmite la lirnfa dentinara lnfluentand
deplasarea acesteia Tn canaliculele dentinare.
S-a demonstrat eli in delectia cuspid ian a gradul modfficarllor hidro-
dinamicii limfei dentinare este similar celui indus de alti factori lritativi
pulparl, precum eel osmotlci, termici sau deslcantl,
3.10. RISCUL DE EFECT IATROGEN
PULPAR
3.10.1. TRATAMENTUL HIPERSENSIBILITATJI
DENTINARE eu LASER
Efectul laserilor tn tratamentul hlpersen5ibilita!ii dentinare este
eotat variabll, Tn functle de intensitatea acestela. Se citeaza in literatura
ameliorarea produsa de laserul cu GaAIAs tn cazurlle grave (14%), medii
(19%) .sau usoare (73%). S-a constatat dl laserele de joasa energie care
nu afecteazii structure 1esuturilor dure, fiind indicate in cornbaterea
hiperesteziei dentinare, i~i bazeaza efectul pe reducerea temporara a
potentialulul da actlune al fibrelor nervoase pulpare tip C.
Este etidenta ~i utilizarea unor lasere mal puternice precum
Nd:YAG, ale caror efeete sunt mai complexe, explie3ndu-se pe ianga
blocarea potentialulul de actlune ale fibrelor nervoase senzitive pulpare
similara laserelor de joasa energle ~iprin sigiJarea extremitalii perifertce
canallculelor dentinare pe 0 distan!ii de eea 4 11m.
3.10.2. ALBIREA DINTILOR
tfectele pu\pare ale a\birii dintilor
vitali pot n
favorizate de nsur;
preexistente in dentina sau de canalic:ule dentin are deschise. tn aceste
conditH, timpuJ Tndelungat de actiune ~i citotoxicitatea agen1i1or de
albire (pero)(idul de oxigen ~i peroxidul de carbamida 10%) devin
factori poten\iali de risco
Dupa tratamente de albire de doua saptamani s-au constatat
reaqii inflamatorii putpare minore cu caracter reversibil care, de regula.
Far:lOrii etiologid ai p-,tologiei pulp.re 107
se pot prevent prin f1uorizliri topice ~i refacerea obturatiilOt. coronare
defectuoase inaintea aplicarll agentilor de albire.
(and apar simptome clinice, acestea sunt lnsotlte de cresterea nive-
lului pulpar al substantel P, mediator prolnflamator eliberat in cantitati
semnificatlve mai ales in conditiile fotoactivarii agen~i1or de albire.
3.10.3. TRATAMENTELE PARODONTALE .:.-_
r
Efectele pulpare ale tratamentelor parodontaJe sunt favorizate de
retractla gingival~ care permite expunerea directA a suprafetel radii-
cinilor in mediul septic sa livar. Clille de comunkatle anatomice cu
spatiul endodontic, precum canaliculele dentinare, canalete radiculare
secundare laterale ~icele accesorli, contribuie 1'1 accesul direct al agen-
rilor iritanti microbieni spre pulpa dentarll.
Tn pofida acestei oportunitllti de agresiune microbiana, de regula
in parodontopatiile marginale cronJee se constata cvasiunanim eel mult
o intlama!ie pulparii de intensltate redus~. Acela~i raspuns pulpar se
exprima chlar ~I dupa tratamentele parodontale de chiuretaj subgingival
~i netezire a riidacinil, care prln lndepartarea cementului ~idecopertarea
dentinel maresc suprafata de acces spre pulpa a microflorei salivate.
3.10.4. TRATAMENTELE ORTODONTICE
Tratamentul ortodontic produce preponderent tulburari hemodina-
mice prin intensificarea clrculatiei pulpare la forte Ie artodontice dirijate
lateral sau vertical (jntruzie) atat la dintele supus deplasarii ortcdontlce,
dit ~i Ia vecini.
Efectele perturbarllcr circulatiei pulpare depind de intensitatea for-
telor de redresare ortodontice aplicate. Ele pot varia de Ia modifidiri
metabolice c.u deteriorarea precoce a resplratiel celulare p3na la reac!ii
inflamatorii urmate de apoptoza fl necroza celulelor pulpei dentare.
~-au descris fenomene de congestie vasculara ~ivacuoHzari ale odon-
tobfa~tllot.
De regula, dadi fortele ortodontice nu swnt brutale, aceste con-
secin1e imbradi un caracter reversibil. In schimb, traumatisme dentaTe
anterioare tratamentului ortodontic sau calcific3ri pulpate preexistente
agraveaza categoric efectele adverse mai sus deserise ale redresarii den-
tare asupra organului pulpar.
 108 TRATAT DE ENDODONTIE faclorii etiologid ai pillologlei pulpare 109

.it. 3.10.5. CHIRURGIA ORTOGNATA - statusul pulpar preoperator

- grosimea dentinel
- permeabilltatea dentinel
OsteotomiHe oase'or. maxi/are, ca Intervenw chirurgicale in seep - leziunlle lnduse de pregatlrea cavitatii
ortodontlc, prin perturbarea sau chiar intreruperea vascularlzatlet dlntilor - toxicitatea materialulul de obturatls •
vlzatl, sunt 0 cauz~ real:! de lnflarnatle, calcificari ~j necroza pulpara. - micrornfiltra~ia marginala postoperatorie.
Dupa osteotomia prin tehnlca Le Fort I este necesara trecerea Factorii terapeutid iatrogeni rntalni;i Tn cursul tratamentulul cariei
mai multor luni panli la refacerea clrculatlel sanguine. Osteotomia simple aqioneaz.l e~alonat tn 3 momente principale: prepararea cavitatii,
"in potcoava'; 0 ."arianta mai nou:! a acestei tehnici, se pare eli ar reconstituirea coronara ~i integrarea func~ionali\ dlnicA.
reduce senslbll p~rioada de recuperare. De altfel, pe model animal s-a Sumarea factori/or iritantl de scurta duraU care actioneilza in
constatat ca. pentru evitarea sectionarn vaselor pulpare este necesara tratamentul unel .earn simple de regulo'l declan~eaz~ 0 reactle pulpara
respectarea unel dlstante de 0,5-1 em lntre varful ~d'!cinilor dintiJor pasagera cu un mfiltrat inHamator celular moderat ~i elaborarea de
vizatl pentru redresarea ortodontldl chlrurgicalli ~j llnia de osteotomie. dentrna tertiara.
Contextul particular morfo1iliologk pulpar nu permite 0 vindecare
prin restitutio ad integrum, fn urma rezolutiel infiamatiei lnstalandu-sa tn
timp degenerescen;e fibroase, hialine sau calcare. T~t ce putem urmiiri
3.10.6. INTUBATIA TRAHEALA
c.ste ~ restitutio ad functionem. Oriee vindecare pulpara reprezint~ 0 supra-
vretulre cu pretu' reducerli reactivita!ii tisu/are, practic 0 fmbdrranire a
lntubatia traheala necesars anestezlel generale poate genera uneori p~~ . .
traumatlsrne ale dintilor frontall lnsotite de insta[area unor leziuni . Formarea uneori de abcese pulpare in cadrul reactijlor postoperatorii,
pulpare. chiar asimptomatice clinic, reprezinta un factor agravant care marcheaza
t':ol~t_ia. ireversibilii spre mortifiearea pulpel. Se pare totusl eil pierderea
vltahtatll pu!pare pe fondu! de imbiltr~nire tisularil este pusa mei
degraba pe seama apoptozei decat a necrozai,
3.10.7. IMPLANTUL DENTAR Studiile comparative clinice ~I histopatologice efectuate in infla-
rnatlile pulpare de aproape un secol nu au putut stabili un paralelism
i~tre simptomatologia clinica ~j stadiul lezlonal pulpar, de regula
Inserarea implanturilor dentare, atat a celor destinate unor recon-
slmptcrnatolcqta clinidi oferind 0 subevaluare a gravltc!itii gradului de
stituiri imp!anto-protetice, cat ~i a eelor ortodontice, poate duce la le- distruc~ie pulpara. .
zarea radiiclnil sau pachetului vascufonervos al un or din1ji lnvecinati ~i
generarea un or leziuni pulpare pasibile de a evolua pana [a neeroza. .De~i importan~a unui diagnostic anatomodinic este esenliala pentru
a drferen!ia 0 pulpita simptomatica ireversibila de una reversibila
pasibila de pastrarea vitalitalii pulpare, pentru moment dificultate~
unei asemenea intreprinderi nu se poate depli~1 dat !lind insuftcienta
informa!iiJor oferite de mijloacele objective de examinare. .
3.11. EVALUAREA ANATOMOCLINICA iN' Testele termice ~ielectrlce de vitalitate, folosite conjugat, pot stabili
CARlILE PROFUNDE in general dad un dinte ~i-a pastrat vitalitatea, dar nu ne pot orienta
3supra stadiului de inflamalle pulpar:!. Percu~ia verticala pozitiva este
utili! in locaJizarea unu; dinte cu pulpiti\ slmptomatfca ireverslbila in
r:~re proc~sul inflamator acut a euprins in tntregime ~ipulpa radicular:!.
Raspunsu\ pulpei dentare la tratamentul unei earii simple profunc1; FrezaJu! explorator ~i in~pE!ctarea canalelor radi.:ulare, Tn CCI': de
depind de eoroborarea mai multor parametrJ; . ~en~ibilitate ~i sangerare, sunt edificatoare pentru pastrarea vitaJita!ii,
 ,.

FOlc:torii
e!iologi~iai palolcgie, pulp.lre 111
110 TRATAl DE fNDODONTIE

dar, din pacate, sunt teste invazive care ~limina posibilitatea unei even-
tuale atltudini terapeutice conservatoares; . ., _ .
In finalul evaluarii testelor de vltall tate trebule arnlntit ea pulpitele
-asilliptomatlce Tn' care evolutia spre necroza ~!
parodontitii. apicala cro-
nidi nu se manifest! clinic conform unor studu recente detin 0 .pond~r~
de 40-60%. eeea ce impiedic! 0 preventle corespunzatoare a mfectarll
slsternului endodontic ~i generarii parodontitelor apicale cro~ICP'".
Progresele studillor tn domeniul unor mediat~ri molecularr pro.lI1na-
rnatorl precum bradikinina. TNF-a, prost~glan~~nele. c~tecQlar:'mel:,
MMP-B, substanta P. CGRP ~i NKA au eVJdenil~t~ un .• nivel ridicat ..I
acestora fn pulpitele Ireversibile simptomatice. Foarte ~tlla e~te ~I consta~
tarea unul paralelism tntre nive(ul ?ulpar .~I .cel dln fl~ld~1 ~ant~IUl
gingival, determinarea lor in scop dIagnostIc In ~antul gtnglval avand
?i avantajul de a !1 un test neinv~ziv. . . .' .'
Evaluarea obiec.tiva a gradulYI de inflamatie pulpara pnn determi-
narea mediatoriJor lrnpllcatl este la fel de utlla ii in cazul dinlilo( cari,,;i
asimptomatici suspectati de inflamalii pulpare ireversibile unde s·~
constatat exprlmarea crescut~ a VIP, neuropeptldu!ui Y ~i a r~(eptorul.ul
" Yl Se pare I'de asemenea eli Jipsa durerii in pulpitele ireversibile
sau. -'1
asimpomatlce se expllc~ prin prezenta in pulpa dentara a receptori or
opioizi periferici.
Blbllografie
1. Baumgartner CJ .• Pulpal Infections including caries. In: Harglea~es KIA .. Gccdrs t
H.E. (eds.). Settzer and Bf!nder's drntal pulp. Quintessence Books. Chicago. 20()1. 281·
ro~ 1 H
2. Bender LB.• Hargreaves K.M.• The dental pulp In systemic disorders. n. iJlrg:eave~
K.M.. Goodls H.E. leds.). Seltler and Bender's deMlli pulp. Quinlem:"";e b;,ok,.
Chicago. 2002. 469-492.
3. Bergenholrz G. J(nuUson G. JonteJl M. • Albumin nux across dem.n of youn9 hUl"~rl
premolars following temporary exposure to the oral environmen~. In. !)htmOIlO 1.11 ..
Maeda T.• Suda H.• Takahashi K. (eds.). Dentin/pulp complex. QUlntl'ssel)(e. Tu!;y....
1996, 51-57. . Maeda T.. Suda H.• Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp comp/~. Quintes~en(e, Tokyo.
~. Bjerndal L.• Mjor I.A.• Dental caries: characttrlstics ot lesions and pulpal r.,..{~on,
In; MjOr l.A. {ed.l, flllp'denlin oiofoiY in restorative denristfY. Qu,r.t~ssl!n~e ..ubi ..
Chicago. 2002, 55-75.
S. Costa C.A.5. Hebllng J. • Response of human dental pulp .to dentln adhes.-e
systems. In: Ishikawa T.. Takahashi K~ Maeda T.• Suda H.. Sh'mono M.. Ir'iJue T.
leds.). Dentin/pulp complex. Quintessence. Tokyo. 2002. 84·94. . 21. Kishi Y. • Reaction of the pulpal vascular architecture rollowing applicatIon with
6. Cox C.F.. Sogen G~ Kopel H.M.. Ruby J.D. • Repair of pulpal ,nJury by d!'ntal
materials. In: Hargreaves K.M.• Goodis H.E. (eds.l. Seltler and Bender s dCr-toll pulp.
Quinte.tSenc~ BOOks, .Chicago. 2002. 32S-3~3.
7. Fouad A.F.• Molecular mediators of pulpal Jnflammation. In: Hargreaves K.M .. Goodls
H.E. (edS.). leltzer and Bender's dental pulp. Quintessence Boob. Chicago. 2002. 247-
279.
iI. Fouad A.F.. Huang G.T.J.• Inflammation and immunological responses. In: Ingle J I.•
Ilaldand L.K.. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6. 6'" ed., Be Decker Inc,
Hamilton. 2008. 343-375.
9. Fouad A.F~ levIn L. - Pulpal reeetlens to carles and dental procedures. In: Hargreaves
K.M.• Cohen S. (eds.), (ohen's Pathways of the pulp. 10'" ed .• Mosby Elsevier. St.
Louis. 2011. 504-528.
10. Fujitani M.• lnokoshi 5~ Yamada T., Otsuki M., Shimada Y. - Effects of ROT and smear
layer removal on pulp healing. In: Shimono M.. Maeda T~ Suda H. Takahashi K.
(eds.), Dentin/pulp complex, Quintessence. Tokyo, 1996. 301-303.
11. Gafar M. Andreescu C. - Odontologie ~I parodontologle. Edit. Did~ctica ~i
Pedagogicl. BUCllre~ti. 1983. 121-129.
1.2. Gafar M •• lliescu A. • Endodon~ie clinlc~ ~i practic3, .ed a n-a, Edit. Medical".
Buc\Jre~ti. 2010, 51-67.
13. Goodis H.E.• Pa5hley D., Stabholtz A .• Pulpal effects of thermal end mechantcat
ill itants. In: Hargreaves K.M~ Goodis H.E. (eds.). Seltzer and Gender's dental pulp.
3'11ed .• Quintessence Publ, Chicago. 2002. 371·388.
14. iianaizumi Y. Kawano Y., Takano Y. - An Influence of fluid outflow through the
dentinal tubules on the penetratlon of bonding tesin. In; Shimono M~ Maeda I.
Suda H•• Takahashi K. (eds.). Dentfl.l/pulp camplflx, Quintessence. Tokyo. 1996, 336-
3J8.
1S. Heyeraas K.J.• Sveen O.B.• Mjar !.A.• Pulpal Inflammation and Its sequelae. Ill: Mjur
l.A. (ed.). Pulp·dentin biology in restorative dentistry, Quinlessence Publ., Ch,cago.
2002. 39-53.
16. Holland G.R., Davis 5.B.•• Pulpal pathosis. In: Ingle J.I. Bakland L.K.• Baurn~artner
J.G. {eds.}. Ingle's endodonrlcs 6, 6111 ed .• BC Decker Inc. Hamilton; 2008, 468-493.
17. Hughes N.?, Littlewood D. Unwin P.R~ Macpherson J.V~ Beeston M.A. • Direlt
measurement of flUid flow rate through dentinal tubules using scanning
electrochemical microscopy. In: Shlmono M. Maeda T~ Suda H.• Takahashi K. (eds.).
Denlin/pulp complex, Quintessence, Tokyo. 1996, 333·335.
i8. I~hikawa T.• Pulpal response to adhesive resin restoration. In: Shimono M. Maeda
T.. Suda H. Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp complex. Quintessence. Tokyo, 1996.
22·26.
19. Kamal A.M.M~ Okiji T.. Kawashima N.• Kasaka T.. Suda H.• DiSlribution of
immunocompetent (elts in experimental caries' induced pulpltis. In: Shimono M.,
1996, 331-332.
20. Kim S., Dcir5cher·Kim J" Baek S,H.• Effects of tooth preparatIon and dental milteflals
on the pcllpal microcirculation: shunting of 9 (J. and 10 (.I microspheres. In: Sh,mono
M.• Maeda T.• Suda H.• Takahashi K. leds.). Dentin/pulp complex. Quintessence. Tokyo.
1996. 58·61.
various filling materials. In: Shimono M~ Maeda T., Suda H., Takahashi K. leds.l.
Denrin/pulp complex. Quintessence. Tokyo, 1996. 69·71.
112 TRATATDE ENDODONTIE
22. ~at5uo M~ Amano Y., Salta M~ KishI Y.• TakahashI K. - Microva~cular changes in
dental pulp incident to pulpitls beneatlt.experimental cavities. In! Ishikawa T.
Takahashi K.. Maeda T., Suda H,. Shimono M~ Inoue T. (eds.), Dentin/pulp compie«.
Quintessence, Tokyo, 2002, 178-179.
23. Messer H.H. - Permanent restorations and the dental pulp, In: H~r9reave~ K,M.,
Goodis H.E. {eds.}, Sellzer and Benaer's dental pulp, QuIntessence Books, Chicago,
2002, 345-369.
24. MjSr IA. Sveen O.B~ Heyeraas KJ. - Normal structure and physiology. In: Mjor
LA. (ed.), Pulp·dentin biology in rtstoratl~ dentfstry, Qulntessen(e Books. Chicago,
2002. 1-22.
25. Mjar I.A. - Initial reac!lo~5 to tooth preparations. 1/1:
Mjor IA (ed.). Putp·dtnlin
biology in restorativ« dentistry, Quintessence Books, ChIcago. 2002. 23·37.
26. Mjar I.A. - Clinical management and tissue changes associated with wear and
trauma. In: Mjor I.A. (ed.), P11lp·dtntin biology In restorative dentistry, Quintessence
Boob, Chicago, 2002, 77-!J4.
27. Mjnr I.A., Ferran M. - ReacUe" 10 restorative materials. teoth-restorauon interfaces.
and adhesive technique. In: Mjor IA (ed.), Pulp·dentin biology in re$tOlalive denrimy.
Quintessence Books. Chicago, 2002, 95·124.
28. Nakabayashi N•• Function of hybridized dentin created in subsurface of denun.
In: Shimono M., Mlleda T., Suda H~ Takahashi K. (eds.). Dentin/pufp complex.
Qulntessrnce, Tokyo, 1996, 202-208.
29. Nakanishi T.. Takahashi K., Ozaki K~ Nakae H~ Matsuo T. - An Immunohistologic
study on the localization of selected bacteria and chemoklnes in human deep·
carious teeth, In: Ishikawa T.• TakahashI K., Maeda T~ Suda H. Shirnono M.. Inoue
T. (eds.). Dentin/pUlp complex, QUintessence, Tokyo, 2002, 143·145.
30. Nass A., V,llentln A., Kassler J. - Stomatologie clinic! ~i terapeuticli, EdIt. Medi~QI~.
Bucure$ti. 1957, 295-323. 383-388.
31. Nishida H.• NakajIma M. S:mc H.. Burrow M.F.. Takatsu T~ Pashley D.H.• Bonding TO
clInical substrates: norlT'al VI. urles·affected dentin. In: Shlmono M.. M.1eda T. Suda
H.• Takahashi K. (eds.), Dentin/pulp compleK. Quintessence, Tokyo, 1996. 3S5-356.
32. Okijl T~ Suda H.• Kawashima N., Kaneko T.. Sakurai K. - Re5ponse~ of pulpal dendritic
cells to mIcrobial challenges across dentin. In: Ishikawa T~ Takahashi K., Maed2 T..
Suda H., Shimono M. Inoue T. (eds.), Deneln/pulp complex. Quintessence. Toltyo.
2002. 24·30.
33. algan L.. Bergenholtz G. - The dentine- pulp complex: responses to adve-se
influences. In: Bergenholtl! G~ H Itrsted-Blndslev P., ReI! C. (eds.), Textbook of
endodcmtolCl9Y. Blackwcll·Munksgaard, Oxford. 2003. 21-42.
34. Onne N. Inokoshl S~ Yamada T.. FuJltani M., Takatsu T•• H(stopathologi~al evaluation
of adhesive resins for direct pulp capping. In: Shlmono M.• Ma<!da T. Suda H.
Takahashi K. (eds.). Dentin/pulp complex. Quintessence, Tokyo. 1996. 221·226.
35. Otsuki M., Shimada Y.. Morigaml M.• Yamada T. - Pulpal responses and dermn
demineralization using three bonding systems. In: Shimono M., Ma-eda T., S';::!:!
H.• Takahashi K. (eds.l, Dentin/pulp compleK, Quintessence, Tokyo, 1996. 347·349.
36. Park D.S. Lim S.5. - An electron microscopic study on the healing proc(!~~ of
the remaining pulpal tissues after pulpotomy by Nd·YAG laser. In' Shimono M.•
Maeda T.• Suda H Takahashi K. (eds.l, Dentin/pulp (omplex. Quinlenence.
y Tokyo,
1996. 366·'368.
Factorii eliolLJ&ici ai p.lrofogiei pulpare 113
37. Pashley D.H.. Sano H.• Yo~h(yama M¥ Ciucchl B., Carvalho R.M. - Dentin, a dynamic
bondIng substrate: the effects of dentin variables on resin adhesion. In: Shimon a
M~ Maeda T., Suda H.. Takahashi K. (eds], Dentin/pulp complex, Quintessence. Tokyo.
1996. 11-21.
36. pashley D.H., Sano Yoshiyama M.,
HOI B.•
Ciucc.hi Carvalho R.M.• The effects of
dentin bonding procedures on the dentin/pulp complex. In: sillmono M.• Maeda
T.• Sud a H., Takahashi K. (eds.), Dentln/puTp complex, Quintessence, Tokyo, 1996,
193·201.
39. Rutherford R.B. - Interrelationship of pulpal and periodontal diseases. In: HargreavC!5
K.M.. Geodis H.E. (eds.I, StItzer and Bender~ dental pulp. QUintessence Books,
Chicago. 2002. 411·424.
~O. Sasazakl H. Okuda R. - Effeci of etching on the exudation of Internal nuids.
In: Shlmono M.. Maeda T, Suda H., Takahashi K. (eds.l. Denlln/pulp complex,
Quintessence. Tokyo, 1996. 280·282.
"1. S!lea M. - Inflamatla pulpel dentare, Edit. MedicaUI. 8ucure~ti. 1973. 94:1011
':2. Stanley H. - Calcium hydroxIde and vital pulp therapy. In; Hargreaves K.M., Geodis
H.E. {eds.l. Seltzi'( and Bender's dental pulp, QUintessence Books, Chicago. 2002, 309·
3.24.
43. TokJta Y.• Sunakawa M.• Suda H.• The effects of pulsed Nd:YAG laser on the tooth
pulp. In: Shimono M., Maeda T.• SudOl U. Takahashi K. (eds." Denein/pulp complex,
Quintessence. Tokyo, 1996. 369·370.
44. Trowbridge H.O. - Histology of pulpal Innammalion. In; Hargreaves K.M.. Goodis
H.E. (eds.l, Sete!ll:r and Bender's dental pilip, 3" ed., QUintessence Publ., Chicago.
2002. 227-245.
4S. White J.M .• Goodis H.E. - laser interactions with dental hard tissues - effects on
the pulp/dentin complex. In: Shimono M.• Maeda T.• Suda H.• Tlikahashl K. (eds.).
Dentin/pulp complex, Quintessence. Tokyo, 1996, 41·50.
46. Yoshikawa T.. Sana H. Burrow M.F., Takat5u T~ Yoshiyama M.• Cluechl B.• Calvalho
R.M~ Pashley Oli.• Cavity bonding: effect of dentin depth. In: Shlmono M., Mneda
T.• Suda H., Takahashl K. (eds.l. Denrtn/pulp complex, QuIntessence. Tokyo. 1996.
357·358.
47. Yoshiyama M.. Nishitani Y., Yamada T. Doil J~ itota T.. Tay F.R., Carvalho R.M..
Ab~Drmal dentin as a bondmg substrate: resin adhesIon to carious and sclerotic
denrin. In: IshIkawa T.. Takahashi 1(., Maeda T.• Suda H~ Shimono M., Inoue T. [eds.).
Dcmtin/pu/p complex, Quintessence. Tokyo. 2002, 71·77.
 115

Capitolul 4.1. GENERALITATI .#

In caz de agresiune impotriva pulpel dentare, slstemul sau defensiv

Tnceard dlminuarea leziunilor Induse prill impletirea mecanlsmelor de
RASPUNSUL IMUN iN actiune imune specifice ~i nespecitke cu raspunsul intlamator mediat
vascular, eelular ~i molecular. Deoarece pulpa este un tesut conjunctiv
INFLAMATIILE PULPARE 01
lax, pulpitele nu se deosebesc de 0 inflamalie a tesutulul conjunctiv
avand 0 alta locatte tn organism.
De regula, inflamatla pulpara este generat! de evclutia cartel den-
tare in profunzime spre spatlul endodontic. Raspunsul defensiv pulpar
de debut, inflamator ~i imun, apare destul de preccce, cand procesul
4;1. Generaliti~1. " " _ 11S 4.4.8. EnzlmeJe lizolom,M 116 caries se afl1i Tnea Tn faza necavitara, dar se intensificii pe masura ce
4.2. Rispunsill 1mun ne- 4.4.9. Proteazele ~I mhiblto .. i ···r 1'16 carla trece tn faza cllnlca cavttara evoluand spre camera pulpara.
specific _ _ _ _ 11S 4.4.10. Oxidul nitric - 127 De reamintit ca, in acest proces, pe langa adzll, toxinele ~ienzimele
4.2.1. Recepton' celulari TolI·like. 11S 4.4.11. Radicalll liberi de ox'gen.... 128
Complel!ele malore de '1.4.12. Factorii ehemotactici.. 12B bacteriene, un rol important Tn dedansarea raspunsului inflamator il
4.2.2.
histocompatibililate ~ 116 4.5. Modlfidrlle vasculare in au ~I produsll cu rol antigenic rezultati din descompunerea matricei
4.2.3. poclansarea rlspunsulul lmun innllmat. pulpara 128 organice dentinare.
naspeclfic _ 117 4.5.1. Vasodilatalia _._.... 128
4.3. Rispunsul Imun 'pecific 117 4.5.2. Cre$terea presiUl)ii imra
4.4. MedIator' molecularl pulpare _ 1)1j
prolnllamatarL .._ _. 118 4.5.3. Perturbarea endotelialA .•.... 130
4.4.1.
4.4.1.1.
Cltokinele
Raspunsul Imun nespecific. 11B
l1S 4.5.4.
4.S.S.
Marginatia leucoc.tara
Diapedezil _ _.. ~31
130 4.2. RASPUNSUL IMUN NESPECIFIC
4.4.1.2. Rlspunsul imun !peclfic.._.. 119 4.6, Histopatologia Jnflamatlel
4.4.1.2.1. Citokinele elaborate de IImfo· pulpare 13:1
cilele Th-l (T-helper-l) ........ 119 4.Ii.l. Stadiile devoluhve 112
4..4.1.2.2. Citakinele elaborate de IImfo- Innamalia ini\iaIL 132
In raspunsul imun nespecific al pulpel dentare partlclpa bariere
4.6.1.1.
citele Th-2 (T-helper-21._ ..... 119 4.6.1.2. In"amalia moderat.i. -. 132 naturale ale dintelui (srnaltul ~j dentina), elemente celulare pulpare
4.4.2. Chemaklnele _ _ .._ 120 Innamalia avan~al.L _. '22 autahtone sau migrate din sange (odontoblastii, celulele dendritlce.
4.6.1..3.
4.4.3. N euro peptldele _ _.._ 120
4.6.2. Dlacronia innam~lit'. PMN, macrofagele, eozinofilele, bazofilele, eelulele NK), proteine naspe-
4.4.3.1. Func~iile neuropeptldelor ..- 121 pulpare .._ 1B
4.4.3.2. Principale[e neuropeptide 4.6.2.1. Reactil comple~uh.1I pulpe-
clfice (llzozfrn, fractiuni ale complementuluil ~i receptori celulari Toll-{ike.
pulpare __ _ 122 dentlnar 133 Fagocitoza, ca principal mijloc defensiv antimicrobian nespecific, este asi-
4.4.4. Eicosanoizil- _............. 122
4.6.2.2. Inllamalia pelpara de debut gurata preponderent de PMN ~i macrofage.
4.U. Aminele vasoactive 123 de tip crenic :asIl1'ptornatic,l
4.4.6. Factorul de activare plachetar clinic) _.._........ i 34
(PAFI ----- 123
4,6.2.3. Inl1amaJia pulpa;~ do!'tip
'1.1.7, Pollpeptldele plasmatice
prolnilamatoril.. 124
4.6.2.4.
atut (simptomatica clir.ic). \ 34
pulpltele cronke deschise 135
4.2.1. RECEPTORII CELULARI TOLL ~LIKE
4.4.7.1. Sisitemul complementuluL 124
Slslemul klnlneJor _ _ 125 4.6.2.5. Necroza ~i gangrena
4.4.7.2.
- 125
pulparli ," 1,6
4.4.7.3. Sistemul coaguUiril
Blbllogralle 37
In cadrul mecanismelor lntime de detectle tisular~ a microorqa-
4.4.7.4. Sistemul fibrinalizel. 126 N •••••• , '

nismelor, un roJ decisiv tI au acei receptorl celulari specifici denumiti

receptori de recunoa~tere a tiparelor bacteriene moleculare, In Tandul
carora un loc central TIocupa familia de receptori tol/-like (TLR).
 115 TRATAT DE ENDODONTIE RAspunsullmun io infialNtjile pulpare 11 7

Odontcblastil, ca celule santinele antimicrobiene, sunt echipati cu 4.2.3. DECLAN~AREA RASPtINSULUI IMUN
asemenea receptor! TlR cum ar fi TIR3, TLRS ~i TlR9 care deceleaze NESPECIFIC
acidul lipoteichoic sau TLR2 profilat pe recun92§.te!.~_Dpop.olizaharjdelor
bacterlene ... '_---- .'~''''<~-'
._,.""
....."."..,..,,
__..... ".....

Odata semnalata prezenta __micro9r.g~I}!~tne!9r._de~atre receptorii Primele semne de inflamalie pulpara declansate de carla dentaJi
TLR mentlonatl, acestla dedan~eazA reactla pulpara de aparare prin sunt caracterlzate de constituirea unul Infiltrat inflamator cronic celu-
intermediul activarii ciiii de actlune molecular3 a factorulol nuclear kB lar in care participa limfocite T-helper, llrnfoclte S, macrofage ~i poll-
(NF-kB). morfonucleare neutrofile (PMN).
Din acest moment, odontoblastul intervine nemijlocit in sinteza de Aceasta rnobillzare celulara este dirijata iniiia{ r- ·de odontoblasti,
citokine proinflamatorii, chemokine ~i peptide antibacteriene, devenind raspunzatori de declansarea raspunsulul defensiv i!hun nespeclfic, iar
un factor trIgger de recrutare ~I stimulare a celulelor imune efectorii in fazele ulterioare ale raspunsulul inflamator de celulele dendritlce
pulpare prezentatoare de antigen. care deschid lanlul operational imun
(Iimfocite, plasmocite, macrofage), dar simultan participa ~l pe cale di-
de stimulate al limfocitelor T. Se pare cA un rol redus ca celule pulpare
recta Tn distrugerea microorganismelor patrunse tn tesutul pulpar.
prezentaroare de antigen l-ar Juca ~I celulele Schwann.
Celulele dendritice pulpare sunt de doua tipuri: CD11 C+, echipate
eu receptori TLR2 ~iTLR41 situate printre odorrtoblastl sau imediat sub
4.2.2. COMPLEXELE MAJORE DE acestla ~j F4/BO+ situate perivascular preponderent in profunzimea
pulpei.
HISTO COMPATIBILITATE
Dispunerea periferica subodontoblastica a celulelor dendritfce de-
vine din ce in ce mal pregnant~ pe mllsura intenslficaril inflamatlel,
Se ~tie ca ras'punsul imun nespedfic precurn ~i eel specific wma- unele dlntre ele insinuandu-se chlar ~j in canaJicuJeJe dentinare alaturi
resc recunoasterea ~I distrugerea antigenelor non-self printr-un meca- de prelungirile citoplasmatice periferlce ale odontoblastllor,
nism complex mediat de moleculele complexului major de histocom- Odontoblastll participa in defensiva antimicrobiana ~i prin meca-
patibilitate (MHC) de Clasa I sau Clasa a ll-a. nismul raspunsulu; Imun umoral gralie prezentet In citoplasmil algA,
Aproape toate celulele, exceptsnd hematille, exprima MHC de IgG ~i IgM, mal ales in ptelungirlle celulare din canaliculele dentinare.
Clasa I care sunt prezentate receptorllor TCR al celulelor T-CDS-. Til
schirnb, numai un num~r restrans de tipuri de celule exprlma MHC de
Clasa a II-a. cum sunt celulele prezentatoare de antIgen profestonale
(celulete dendrltlce, macrofagele ~i limfocitele B) sau cele neprofesionale 4.3. RASPUNSUL IMUN SPECIFIC
(celulele endoteliului vascular ~i celulele epiteliale). la acestea din
urrna, exprlmarea MHC de Clasa II-a are loe numai prin stimularea de
catre IFN-y. Este asigurat de limfocitele T ~i B. limfocitele T intervin prin re-
Dup~ procesarea intracelulara a antigenelor, celulele prelentatoare ceptorii specific! de membrana TCR care recunose antigenele microbiene
de antigen prezinta complexul antigen-MHC Clasa a II-a receptorilor procesate de celulele prezentatoare de antigen pe c~nd celulele B
TCR ai celulelor T-CD4·. MHC de Clasa a II-a joadi un rol important interaqioneaza direct cu antigenul prjn receptoril lor de suprafala BCR
in inflama1ia pulpara, interaqionand eu unele neuropeptide, preculn sau prin anticorpii secretatl.
substanta p ~i CGRP. Limfocitele T mature se glisesc in pulpa sanatoasa, avand ca
Celulele purtatoare de MHC de Clasa a II-a se reduc numeric cu markerl de suprafa~a (D4+ sau CD8+. Se cunosc 4 tipuri de subpopula\ii
varsta. MHC de Clasa a II-a s-au identificat aUt Tn pulpa perifericii, in de ce~ule T: Th (helper), Tr (supresoare). T( (citotoxiee) ~j T",g(reglatoare).
stratul de odontobla~ti. dlt ~i tn profunzimea pulpei. Exprimarea sa LrmfoCltele B nu se gasesc dec~t extrem de rar in pulpa sanatoasa.
cre~te semnificativ in prezen~a cariei dentaTe sau pregatirii unei cavita!l. Ralul lor binecunoscut este eel de elaborare a antic::orpllor prln care
dar se reduce rapid imediat ce se obtureaza corect cavitatea. sus~il'\ raspunsu! imun umoral. Receptorii de suprafaFi ai eelulelor B
118 1 RAIAT DE ENDODONTlf
mature coexprirna douii tipuri de Imunoglobuline, IgM ~i IgD. in
momentul antamilrii lOTin raspunsul imun la un antigen are loc un
fenomen de comutare a recombintirii prin care alatur! de IgM sunt
generate ~i alte tlpuri de imunoglobuUne, precum IgA, IgG ~i IgE.
Imunoglobulinele apartln mecanisrnulul de apiirare imuna specitica.
IgG. JgA ~i IgM au fast reperate in odontoblastti precum ~i in cana-
llculele dentinare subiacente locattel cariel dentare unde se opun
ftltrArii limfei dentinare. ln acest context, se considers ca pfasmocitele
din pulpa dentara elaboreaza anticorpi specifici doar microorganismelor
prezente in dentina cariata.
4.4. MEDIATORI MOLECULARI
PROINFLAMATORI
4.4.1. CITOKINELE
Sunt un grup heteroqen de molecule proteice care mediaza nurne-
roasele lnteractiunl ale aparatuJui imun celular cu odcntoblastii, fibre-
bJa~tii, endoteliul vaselor puJpare ~i rnatrlcea pulpara extrecelulara. £:le
aCiioneaza local paracrin (la [Oiea distanta de celula sintetizatoare sau
chiar la interfala) sau autocrin (asupra propriei celule sintetizatoaJe).
Pot actiona ~I sistemic (endo crin).
Citokinele sunt elaborate allit la nivelul infiltratului celular inflamator
(PMN, limfocite, monocite, maerofage), clit ~i in celulele autohtone
pulpare (fibrobla~ti. endoteliul vascular), Tn expresia lor func!ionaJa
adesea efectele proinflamatoril se Intrepatrund eu cele anti·innamatorii
asigurand reglarea de finele a desfA~urlirii procesului inflamator pulpar.
4.4.1.1. R:lspunsul imun nespecific
IL-1 este elaborata de macrofage. dar aditlonal pot participa fibro-
bla~tii. celulele endoteliale ~i PMN. Prezinta doua izotipuri. IL-la ~i IL-
l!). care alaturi de TNF-a ~i TNF-13reprezinl5. cele mai puternice cito-
kine proinnamatoril, sustinAnd lmpreuna slnteza de prostaglandine. In
inflama!ia pulpara, aceastA aqiune sinergica este poten\ata de bra·
dikinina ~i trombina.
R5.spun:su1 ilTlun in inOama!iile
pulp.lle 11 9
Efectele locale ale IL-l pot Ii de activare a limfocitelor T (elabo- it
rarea de IL-2 ~i prostaglandin e), a celulelor endotellale (expresia mole- .•
culelor de adeziune ~i recrutarea inflltratului celular in focarul intla-
mator), stimulate a colagenazei fibrocitelor, respectiv de inhibare a proll-
feraril fibroblastilor pulpari. Ca efecte generale se citeaz.ll slnteza
prostaglandinelor, protelnelor de fazii acuta, PAF, NO ~i inducerea starii
de febrilitate.
Il-1 este semnificativ crescuta In inflama!iile pulpare, mai ales in
cele simptomatice. Se ~tie d antigenele microbiene, fie Jipopolizaharidele
(lPZ) bacteriilor gram-negative recunoscute de TLR-4 (receptorul tot/-
like 4), respectiv peptidogflcanii ~i acldul llpotelcolc al bacteriilor
gram-pozitive recunoscutl de receptorU TLR-2 stimuleaza secretia de
citokine IL-l ~I TNF ~i pe calea rapldii a raspunsulul imun nespeclfic,
limitflOd fntinderea ~i agravarea lezlunllor pulpare declansate de infectia
rnlcrobiana, •
De relinut ca unele tratamente odontale prealabile lnflarnatie! pul-
pare pot greva lnterventla citokinelor IL-l ~iTNF tn blocarea efectelor in-
vazlel microbiene atund cand materlalele de obturatts folosite, din cauza
toxicitatii tlsulare, supreseaza r.llspunsul defensiv al citokineior amintite.
4.4.1.2. Raspunsul imun specific
4.4.1.2.1. Cltokinele elaborate de limfocitele Th-I (T~helper-l)
Limfocitele Th-1 elaboreaza 0 serle de citokine proinflarnatonl,
cum ar Ii: IL-2, IL-12, TNF-~ ~i IFN-y. [L-2, impllcatli in autoactivarea
lirnfociteJor T, creste semnificativ in puJpitele ireversibiJe simptomatice.
iar Il-12, elaborata de macrofage ~i celulele dendritice. detine un rol-
cheie in diferentierea limfocitelor Th-1.
IFN-y, sintetizaU de asemenea de monocite ~i celulele NK. este
cea mai Important;\\ citoklnli elaborata de IimfociteJe Th-1 partlcipiltnd
la potentaTea aetiviHitil TNF, eliberarea de NO, aetiVarea macrofagelor
~i celulelor B.
4.4.1.2.2. Citokinele elaborate de limfocitele Th-Z (T-helper-ZJ
Umfocitele Th-2 elaboreazii 0 serle de citoklne antiinflamatorii (IL-4.
IL-S. IL-6, IL-9. IL-1D. IL-13) care intervin in imunomodularea activitatii
citokinelor proinflamatorii. Limfocitele Th-2 sunt implicate preferential in
imunitatea umorala (sinteza de anticorpi). principalele citokine (U rol ho-
meostatic dedicat secretate de aceste celule fiind insa IL-4, IL·10 ~i (L-13.
 120 !RATA! DE ENDODONTIE
IL-6 creste semnlficatlv Tn pulpltele acute ireversibile (simptomatice)
inducand supresia IL-1 ~i TNF, eliberha de glucocorticoizi sau sinteza
de antaqonlst] ai IL-l ~i TNF. 5istemic dirijeaza sinteza protelnelor de
faza acut~ (fibrinogen ~i proteina C reactlva), in infiamatiile ireversibile
pulpa av~nd un nivel semnificativ crescut d~ proteina C reactiva com-
parativ cu statusul normal de 5~niHate.
TGF-IH, cltokina implicata de regula in sinteza matrlcel extracelulare,
are totust un important potential de prevenlre a lnflarnatlel pulpare acute
blccand mecanismele de raspuns imun speci~c.
);~
4.4.2. CHEMOKINELE
Sunt molecule cu actlune chemotactlca alcatuite din doua sub-
famifii: CC-chemoklnele. active pe macrofage ~i CXC-chemokinele, active
pe PMN.
Cele mai cunoscute chemokine sunt IL-S cu actlune tintita pe PMN.
RANTE5 tintit pe Iimfocite T ~f monocite, subfamllia MCP-l, MCP-2,
MCP-3, MCP-4 tintite pe Iimfocite r. mono cite ~i bazotile sau Eotaxina,
tintita pe eozinofile.
Odontoblastil sintetizeaz~ de asemenea chemoklne (citokine cu masa
moleculara mica 8-10 k.6 cu rol chemotactic) in seop homeostatic sau
proinflamator. Chemokinele cu tot homeostatic sunt cele pentru celulele
dendritke imature (CXCL12,CC12, CXCL14) sau CCL26, care tarnponeaza
chemokinele produse de monocite ~i celulele dendritice mature (CCR1,
CCR2, CCRS).
Ca raspuns la agresiunea bacrerlana se elaboreaza ~ichemokinele
proinflamatorii care atrag in focarul inflamator pulpar celule dendritice,
Ilmfocite, plasmocite if macrofage. 0 asemenea chemokina este CXCLB
(cunoscut ~i ca IL-S), cel mai puternic agent chemotactic al PMN.
In ambele cazurJ de inflamatii pulpare ireversibile, atat simptomatice.
cat ~i asimptomatice, nlvelul citokinei IL-a este semnHicativ.crescut fat5
de pulpa s~natoasil. . derea sa accentuata ~i prelungita, ceea ce inseamna ca aceste neuro-
4.4.3. NEUROPEPTIDELE
1n afara mecanismului bacterlan, Inflama!ia pulpara paate fi dedan-
~ata ~i neurogen, prln neuropeptide, cum ar 11: substan!a P, CGRP,
Rbpunsul imun 7n infJarna!iilt' plllp.l.e 121
neurokinina A, neuropeptidul Y, somatostatin a ~j VIp,care au 0 activitate
proinflamatorie manifestatA prin fenomene vasculare simllare celor in-
duse de histamin~ ~i bradikinina, precum vasodilatalia ~i cresterea per-
meabilitatii vasculare,
I
4.4.3.1. Functiile neuropeptidelor
ln afara modularii dinamice a circulatlel pulpare, implicarea neuro-
peptidelor in inflamatie are loc ~i pe alte paliere:
- stimulatea altor mediatori (histamina, IL-l, IL-6, PgE., TNF, cola-
genazele);
- potentarea expresiei moleculelor de adeziune endoteltala, cherno-
taxlei, fagocitozei;
- slnteza IL-2 ~i proliferarea leucocltara.
Sinteza neuropeptidelor pulpare eliberate in majoritate de filetele
nervoase aferente, iar in mai midi m~sura ~i de cele simpatice (neuro-
peptidul Y) sau chiar parasimpatice (VIP) poate fi arnorsata de leziunile
tisuJare, reactiile antigen-anticorp, activarea complementului sau stimu-
larea antidromic! a nervului mandibular inferior.
De asemenea, prin stimularea loealil de catre mediatori neurogeni
(neuropeptldul V, ATP-ul, noreplnefrlna) s-a deserts ~i 0 arborlzare a ter-
mtnatlilor nervoase simpatice pulpare. De altfel, neuropeptldele pot
mtervenl in rnodularea raspunsulut imun din Inflamatia pulpara prin
mecanisme ext rem de diversificate.
Oatele experimentale conduc la ipoteza c~ int1amalia neurogen~
mediata de neuropeptide joacii un rol central Tn modularea inflamatlel
pulpare, Substanta P, care atinge in pulpa dentara cea mai mare
concentratie tisulara tn afara sistemului nervos central, reprezinta alaturi
de CGRP ~i VIP un puternic vasodilatator, pe dind neuropeptidul Y aC1io-
neazA tipic vasoconstrictor.
S-a constatat ca intensilicarea temporara a cirrulatiei pulpare con-
secutiv vasodilata~jei induse de substan!a P ~iCGRPeste urmata de sca-
peptide dirijeaza fluxul circulator ~j permeabilitatea vaseulara atat in
pulpa sanatoasa, cat ~i modificatile acestor parametri fn cursul intJama~iei.
Substanla P poate reduce pragul de percep\ie a durerii Tn pulpiteJe
acute deoareee s-a constatat prezenta sa in propor{ie mult crescuta atiit
in pulpa din!i[or cu earii profunde, cat ~i in eazul pulpitelor ireversibile
simptomatice fa~a de cariile superficiale, respectiv pulpitele ireversibile
ne~imptomaticE'.
 122 TRATAT DE ENDODONTIE
IQspunsul in'uilln rnfiam,lliile pulplfe 123

Participarea neuropeptldelor in modularea raspunsului vascular din Tromboxanul (TXAl), spre deosebire de prostaglandine. produce
lnflarnatlile pulpare este extrem de complexs, depinzand nu r.tt.mai vasoccnstrictie,
de eliberarea lor [ocala tn ~esut. ci mai ales de interac!iunea cu al~i leukotrienele (lTB4• lTe.) ating un nivel creseut in inflamatia
-- -·-~-mediatori colrnpllcati, . pulpara, fiind slntetizate excluslv de PMN, bazofils, eozinofile, rnonocite,
mastocite ~i macro(age.
~.-- - ._-_- -- 4.4,3.2. Principalele neuropeptide pulpurc-=-' - ~TB4 are un puternic efect chemotactic asupra PMN, stimuland
adezlu~ea .Io,r la .endotel,iu, eli~erarea de enzime Iizozomale ii qenerarea
Substanra P (SP) este implicata in: de radlcali Iiberi de .0xI~:n. lar LTC4 are efect vasoconstrictor. !.TB. ~i
- sinteza cltoklnelor LTC. ~ot ~odu'a excltabllitatea nervoass tn inflamatia neurogena.
_ slnteza metaboli~ilor ac. arahldonlc l.lpoxinele (LXA4 ~i lXB4) inhiba actlvitatea chemotactica ~i ade-
_ stimularea rnltozel celulare (neo-odcntoblajtt, fibrobla~ti, lirnfocitel zlunea PMN sustlnute de leukotriene $1 stimuleaza vasedllatatla, lot
_ stlmularea macrofagelor ~i limfocitalor T drept contrapondere la functta leukotrienelor.
- chemotaxie
- vindecarea pulparii.
CGRP participa la: 4.4.5. AMINELE VASOACTIVE
_ stimularea mitozei celulare (neo-odontoblasti, fibroblasti)
_ slnteza dentinei terti are ~i proteine[or osoase morfogenetice
(BMP) . Histam~na, eliberata de mastocitele, bazofilele ~i trombocitele pulpare
- vindecarea pulpara produce [nI!ial rn. inflamatle vasodllatatle ~i cre~terea permeabilitatii
_ inhiba proli(eracea limfocitelor, prezentarea antigenu[ui. 5,l1tel.l vasculare pnn acnvarea cu predidere a receptorilor histaminici H dar
HP, de catre maerotage. posibiJ ~i a H2 ~i Hr . I'

Ulterior are Ioc scaderea treptatii a f1uxului sanguin deoarece prln

4.4.4. EICOSANOIZII contr.aqia musculaturii netede a venulelor proveaca staza capilara,
favOTlzand plasmexodla !?iedemul pulpar. Este un· agent chemotactic al
PMN, amplifidnd reactiile vasculare $1 celulare prln stimularea sintezei
o categorie aparte de medlatori ai tnflametlel sunt e:cosanoi.'jl,
prostaglandinelor leucocttare rn foc:arul inflamator.
formali prin descompunerea enzimatidi a fosfolipidelor membrane.
, Histamina poate exc:ita flbrele nervoase nociceptive pulpare A
celulare pe calea metabolicii a ciclo·oxigenazei sau a Iipo-uxigenazr:i.
~j C cu condi~ja sensiblllzlirl] lor prealabile de catre alii rnediatori ai
Denurnltl ~i metabolltl ai ac. arahldonlc, sunt allitui!i din prostag!ardine
lnflarnatiel (prostagland!nele).
~i tromboxani (calea ddo-oxigenazei), respectiv din [eukotriene ~i IiRQ'
Serotonlna - ellberata de celulele endoteliale ~i fibrele nervoase
xine (calea Ilpo·oxigenazel).
serotoninergice sau prin fenornenul de agregare plachetara produce in
Prostaglandinele (PgE" PgD1• PgFzo' Pgl), sintetlzate de tcaie ceo
lu[ele organismulul, cu exceplia eritrocitelor, de regula genereJl3 vaso- gen.eral va~oco~str!c!ie. Po~te "_'odifica f1uxul sanguin pulpar ~j functia
dilata\le. Se implica de asemenea in amorsarea sintezei altor medlatoli nOClceptone pnn Intervent1e dIrecta sau mijlocirea altor mediatori ai
inflama!iei.
ai inHamatiei pulpare.
PgE2 cre~te semnihcatlv permeabilitatea va~culara stimuleaza se·
$i
crelia CGRP prln Intermediu[ bradikininel. PgEJ ~i PgF). ;unt de as~'
menea semnificativ mai crescute Tn pulpitele ireversibile ~imptomatice 4.4.6. FACTORUL DE ACTIVARE PLACHETAR (PAF)
compalCltiv cu eele asimptomatice sau tesutul pulpar sanatos. S-J pro'
pus ea determlnarea cantitativ~ a prostaglandinelor sa de\lina chiar lIl1
test clinic tn infiamalJile pulpare pentru evaluarea indica!iei dl'! ampu- PAF (tactorul de activare plachetarl este un mediator· vasoactiv, de
ta~ie vitala .. _ natura fosfolipidica. Elaborat de tro·mboc:ite. ce[ule endoteliale, PMN.
 R5~punsul imun tn inf1.lmalale pulpare 125
124 TRATAT DE ENDODONTIE

bazofile, monocite, mastoc:ite ~I macrofage are efecte ample asupra 4.4.7.2. SistemuI kininelor _j.t.
celulelor care participa ln inflama~ie, lnclusiv asupra celor care l-au pro-
dus, In cantitatl reduse este un vasodllatator mult mai actiy. d\?~at. - .... ::"':"'-- Sistemul kinlnelcr; dintre care cea mai cunoscuta este bradikinina,
histamina, dar ia valori crescute devIne vasoconstrictor. cuprinde peptide vasoactive provenlte din proteinele plasmatice care
PAF este impllcat in faza de debut a inflamatiei prln stirnularea au parasit vasele prln plasmexodie $1 au ajuns tn focarul Inflamator
Je(ivitatii trombocitelor, a vasodilatatlel, aderentei PMN ~imacrofagelor pulpar. Produsa Tn cursu] activ~rii cascadei de factorl al coagularii,
la peretele vascular, diapedezel ~I recrut~rii prin chemotaxie a leuco- bradikinina este rapid metabolizata ln pulpit
citelor in focarul inflamator. Ulterior amplific~ lnflamatla pulpar~ prin 8radikinina constituie unul din principalii mediatori ai lnflarnatiei
eliberarea histaminei, ATP-ului, prostaglandinei Pgll, tromboxanului TXA1, pulpare, implicandu·se in calitate de peptid vasoactiv in primul rand
~i amorsarea unui proces de coagulare locala in foear. in vcsodllatatle, cresterea perrneabtlltatft vaseulare $1 chemotaxie. Daca
In ccncentretf mid stimuleaza limfocitele T-helper ~ilimfocitele B. spre deosebire de PgE1 produce 0 crestere mal putln importanta a
dar in concentr~;ii mari declan?eaza supresia acestora. Partidpa la f1uxului sanguin pulpar. In schirnb prln activarea sa perrneabilitatea pere-
transfcrrnarea monocitelor in macrofage active, stirnuland secrelia de telui vascular la nlvelul venulelor postcapilare este de departe mai tnten-
11·1 ~iTNF precurn ~ieliberarea enzimelor hzozornale de catre rnacrofaqe. -sificata.
Tot ca prlncipala proprietate proinflamatorie a bradikininei trebuie
arnintita ~i fmplicarea sa in modularea fenomenelor algice pulpare
prin activarea nodceptcrllor bradiklnln!cl s, ~i 83, Reeeptorul B, este
4.4.7. POLlPEPTIDELE PLASMATICE specific tipului de durere cronlca, pe c.3lld receptorul Bl, principalul
PROINFLAMATORII receptor bradikininic din pufpa dentara, este implicat Tn durerea acuta
din infJamalia pulpara,
Bradikinina poten~eaza unii mediatori de semnalizare lntracelulara
Plasmexodia favorizat~ de cre~terea permeabilita~ii vasculare pune fa (Ca~+, cAMP, tnozltol fosfatul) sau alti mediatori proinflamatori cu care
dispozltla focarului inflamator pulpar factori modulatori plasmatic' care actloneaza de multe ori sinergic, intenslficand reaqiile inflamatorii. 0
ilp'lf~in' de sistemul cornplementului, kininelor, coagulArii ~j fibnnolizel astfel de rela~je cornplexa biunivodi 0 are cu prostaglandina PgE2 pe
care a stimuleazii prin intermedlul cltokinelor IL-la, IL-1P, TNF-a, TNF I)
pentru ca, la randul ssu, PgEz sa creasca cu peste 50% activitatea neuro-
4.4.7.1. SistemuI complementului peptidulul CGRP dedan~ata de bradiklnina.
Pentru diagnosticul clink al inflama!iilor pulpare ireversiblle simpto-
5islemul complementului participli in inflama~!a pulpara atat in matice, denumite ~i pulpite acute Ireversibile, este Important de sub-
apararea imuna nespecifica, cat ~l Tn cea specitica. Aetivarea cample- linlat di nivelul pulpar al bradiklnlnei este semnificativ mai redus decat
mentului pe ambele cal, clasica ~i alternativa properdinica. stimuleazii in inflama~ii1e pulpare ireversibile asimptomatice la care au existat
fagocitoza prin producerea fraqiunii Cll>' precum ~i ulterior liLa osmoticii feno=nene algice doar in antecedente. nu ~i in momentul examinarii.
a celulelor·tinta prin complexul de atae al membranei MAC [es .). Fago·
cltarea com'plexelor antigen-anticorp este facilitata de efe<.tul opsonizant
al complementului care permite intera~iunea simultanli il complexelor
4.4.7.3. Sistemul coagularii
imune cu fragmentul Fe al anticorpilor ~i fraqiunile complementului.
Fractiun!!a C produce vilsodilata~ie ~iere~terea permeabilita\ii vas· Sistemu[ coagularil este puternic implicat in desfa~urarea inflama\iei
culare prin inter~·ediul histaminei eliberate in urma degranularii masto· pu!pare deoarece unul din factorH siii, factorul Hageman (factorul de
coagulare XII), declan~eaza elaborarea bradikininef pe calea unei cascade
dteJor Fractiunea C5., in afara efectelor similare fractiunii C... Induce
chemotaxia PMN $i monocitelor in foca.rul inflamator stimulard in enzimatice in cadrul sistemului klninelor.
Trombino este un alt factor al sistemului coagulariJ cu puternlce
a(e~,e celule sinteza .de leukotriene ?i lipoxlne.
efeete prointlamatorii (factorul de coagulare II). Prlntre aceste efecte
 126 TRATAT 01: [NOOOON pE lU~punsul imun in inl1.un.l!i;Je pulp.1ft: 127

enumeram agregarea plachetara, transformarea fibrinogenului in librina, Dintre toate metaloproteinazele pulpare eel mai bine evldentiata
..
it stimularea adeziunii leucocitelor la endoteliul vascular ~i chernotaxia.
De asemenea, impreuna cu alIi mediatori ai Inflarnatie], precum
este colagenaza MMP-8, prezentii In ftbrobla~i, odontoblagu ~imatricea
tisulara.
PgE2 ~i Pg12, trombina rnoduleaza ~i proHrerarea fibroblajtllor pulpar], Sinteza metaloproteinazelor pulpare este stimulata de molecule bio-
active, precum citokinele IL-l ~ sau TNF-Il, factor; de cre~tere precurn
PDGF (factorul de cre~tere derivat din plachete), EGF (factorul de cres-
4.4.7.4. Sistemul flbrinolizei
tere al epidermului) sau NGF (factorul de crejtere al nervllor), dupa
cum poate Ii ~i supresata de Interferonul gamma (IFN-y) sau a1-macro-
Sistemul fibrlnollzel se implidi in procesele de vlnderare pulpara globulina.
~,urmarind descompunerea enzimatld a cheagului de fibrina consnruit
Inhibitorii meta/oproteinaze/or (al-antitripsinil, (J,-antichimotripsina,
r In cursul unei inflamatii acute aUt In pulp~, cat ~i in canaltculele den- a1"macroglobufina, dipeptidil peptidaza II sau Inhfbitorul colagenazei)
tinare adlacente focarulul lezional.
asigura homeostazia pulpara, tn anumite limite ale intensita~ii inflama!iei.
Semnalul amorsarii sale este dat tot de factorul Hageman care obliga
leucocitele ~i celulele endoteliale ca pe calea activarii plasrninoqenului,
potentata de IL-6, sa se ajunga· la plosmina responsabila in final de 4.4.10. OXIDUL NITRIC
liza cheagului.
De reamintit interactlunea slstemulul fibrlnollzel eu ct'l ill corn-
plementului, dat ftlnd rolul jucat de plasmin a ~i in cllvarea fraqiullii Sintetizat prin oxidarea L-arginine! de 0 familie de slnteze ale oxi-
dului nitric: (NOS), poate exerc:ita tn (unctie de Iocatla sintezei, cantltatea
C moment din care se decla~eaza cascada complementu!ui.
~i !inta de modulare aUt efecte de stlrnulare, cat ~ide inhibare a infla-
" rnatiel pulpare.
Actiunile modulatoare ale oxidului nitric fn lnflamatia pulpara sunt
4.4.8. ENZIMELE LIZOZOMALE' cu dublu sens:
Proinflamatoril
lnfiltratele masive de PMN lntr-c pulpa inflamata reprez;in~a un - vasodllatator
rise real de necroza Intrucat llzozomtl lor elibereaza nurneroase enzime - creste permeabilitatea vasculara
cu mare potential distructiv tisular, cum ar fi: colaqenaza, elastaza. - activator al ciclo-oxigenazei
mieloperoxidaza, hidrolazele neutre ~i adde, lactoferina, llzozrmvl, fosta- - cltotoxic
taza alcalin~, hlstaminaza sau activatorul plasminogenului. Pulpa Cil'.ltj - genereazel peroxinitrit (toxic).
sa·~i mentina horneostazia ccntrabalansand acest pericol prin cresterea Antiinflmatcrii
0l-macroglobuflneL un eunoscut inhibitor de proteaze precum elastaza - adezlunea endotellala a leucocitelor
~i catepsina-G. - expresia P-selectine! tn plachete ~Iendoteliul vascular
- tromboza mlcrovasculara
- proJiferarea limfocitelor
4.4.9. PROTEAZELE ~I INHIBITORII l.OR - degranularea mastocitelor
- productia oxidantilor de catre fagocite
- ciclo-Oldgenaza.
In inflamatie, la degradarea componenteior matricel extracel'Jlarc Cantita~ile mid de NO aqloneaz3 protector relaxand musculaturd
pulpare ~i rem~delarea lor Tn cursul proceselor de vindecare contribuie netedii a vaselor pulpare ~i redudlnd adeziunea leucocitelor ~j trombo·
o serie de endopeptidaze din c:lasa metaloproteinazelor (MMP). milr citelor la endoteliul vascular, Tn timp ce eliberarea masiv3 maj ales de
blne c:unoscute sub vechea denumire de colagenaze (MMP·l, MMP- cdtre macrofagele stimulate de lipopolizaharidele (LPZ) bacteriilor gram-
8, MMP-13), gelatinaze (MMP-2, MMP-9), stromelizine (MMp·3, MMP-l0, negative sau citokincle IL-l ~iTNF-a perturb a mecanismele de reglare
MMP-ll, MMP-12). metabolice de finete ~i induce leziuni tisulare.
 R~spunlul imun in inOamOlliile pu[pare 129
128 TRATAT DE [NDODONTIE

(ac. lipoteichocic) al bacterlllor iftam-pozitive ~i a cltcklnelor IL-t ~i

4.4.11. RADICALII LIBERI DE OXIGEN TNF-Cl. Poten~ialul de crestere a permeabilitatii capiJare de catre VEGF
este de 50_000 orl mai mare decat al hlstamlnei,
Radicalii liberi de oxigen sunt alcatui~i din superoxid, radicalul Hiperemia din debutul inflamatiei
pu\pare e!>te 0 reactie benefica
hidroxi! ~i peroxidul de hidrogen, exercitand rolul unor rnediatori deoarece f1uxul sanguin crescut cu 200% ~ifiltrarea vasculara accelerata
insemnati in modularea lnflematlel pulpare, Radicalii liberi de oxigen sti- asigura supravietulrea tesutului pulpar Tn conditll de agresiune prln
muleaza' elaborarea citokinei IL-8 ~i reduc f1uxul sanguin pulpar. cresterea aportului de oxigen ~i nutrlenti dar in egala masurii ~i prin
Efectul tor proinfiamator este Inhibat de superoxid dlsmutazete cite- epurarea dioxidului de carbon ~i a produselor tisulare de dejectle
plasmatice, nucleare sau mitocondriale. Dismutazele scad cu avansarea metabolica. y'
in v1irsta, dar cresc sernnlficatlv in focarele de inflamatte ~i lnfiltrare Reglarea schimburilor rnetabollce Tntre vase ~l ;esutuJ pulpar este
leucocltara din pulpltele acute. sub controlul inervatlei slmpatice care induce vasoconstrlctla prin acti-
varea a-adrenoreceptorilor de catre norepinefrin! ~i neuropeptidul Y,
respectiv al unor fibre nervoase peptidergice ce determlna vasodllatatia
ceoarece contin neuropeptide precurn substanta P (SP), CGRP ~i neuro-
4.4.12. FACTORU CHEMOTACTICI
kinina A (NKA).

Factoriichemotactici sunt heterogeni ca origine ~i structura chi-

mica. dupa cum urmeazii: . .
_ rnlcroflora endodontidi, cu predidere Fusobacterium nudeatum, 4.5.2. CRE~TEREA PRESIUNII INTRAPULPARE
Prevotella intermedia, Porphyromonas gingiva lis ~i Porphyromonns
endodontahs, dar mai putln Treponema denticola Deoarece Tn urma instalarii edemului inflamator situarea pulpei
- fraqiunlle complementului CJ• ~i CS1 dentare intr-un laca~ inextensibil. spatiul endodontic, nu permite expan-
_ leukotrienele (cu precadere LTB~) siunea sa volumetrica rezultatul va fi cre~terea presiunii hidrostatice in-
- chemokinele (IL-S) terstltlale pulpare (pe model experimental fa anlmale, de la statu sui
- VEGF. pulpar normal de 5-20 mmHg 5-a ajuns tn inflamalia pulpara avansata
la 60 mmHg). Cat prive~te presiunea coloidosmoticii, valoarea sa inter-
stitlala in lnflarnattlle pulpare ireversibile simptomatice 0 egaleaza pe
cea plasmatidi pierz~nd rolui de barlera in fiitrare.
4.5. MODIFlcARILE VASCULARE
... iN De retinut ea in pulpite neuropeptidele rnentionate (SP. CGRP ~i
NKA), aliituri de PgE2' bradikinina ~i histamina sunt raspunzatoare de
INFLAMATlA
.. PULPARA rnentinerea prelunqlta a fluxului sanguin ~i presiunil pulpare crescute •
ceea ce agraveaza lezlunlle tlsulare deja constituite.
Cu decenii Tn urma s-a vehlculat ipoteza ca preslunea intersti~iala
4.5.1. VASODlLATATIA dezvoltatl! de edernul Inflamator cuprinde Tntregul spa1iu endodontic,
ducAnd la blocarea circula~iei de rntoarcere venoasa la nivelul apexului
Fiziopatologic s-a demonstrat ca raspunsul vascular intr·o infla- ~i necroza totall! a pulpei dentare prjn "autostrangu/are"'. Astazi se
matie acutii 5e traduce prin instalarea edemului tisular ge-nerat de cunoa~te ca aceste modificari hemodlnamice precum ~i leziunile tisulare
vas~dilata!ie, cre~terea tluxulul silnguln ~i a permeabiIiUitii vasculare, Tnso!itoare sunt de regula localizate rn zona de agresiune. Tn acest
favorizand plasmexodla_ context, tendinta de intindere a edemului in pulpa este concenttic~ ~i
Aliituri de histamina, prastaglandine, bradikinlna ~i substan!a P centrifuga fa\a de locatia de debut.
in cre~tE'rea permeabiIita!ii un rol central tI de1ine VEGF. elaborat d(;' Oat fiind ca principala amenin!are pentru yitalitiltea pu/pei dentare
fibmbfa~tH pulpar; sub ac~;unea lPZ bacteriilor gram-n~gat;ve, aLTA [ntr-o pulpita acuta (Onsta in efectut compiesiv al edemului tisular care
 •

130 fRATAT DE ENDODONTIE Ra~punSl.lI(mun ill illfLlma!lile polpare 131

duce la staza vascular3, organismul are posibilitatea de a interveni in fie distribuite pe ceJulele endoteliale {E selectina HAM-l}, sau pe
anumite limite, 1n cadrul mecanismelor sale homeostatice, pentru re- celuJele endoteliale ~i trombocite (P selectina). Exprimarea sel&tlnelor
ducerea preslunii lnterstltlale, creste odatil cu Intensilicarea lnflarnatiei,
Tn pofida condltlllor precare impuse de spatiul endodontic rigid, Moleculele de adezlune lnteroalulara, precum lCAtvH, ICAM-2 ~i
pulpa denta~ inflamata are totu~i ca,teva modaltta~j de a se opune ICAM"3 la care se adauga molecula de adeziune a celulelor vasculare
cresterf presiunii interstitia Ie. Unele sunt anatomlce, 'prin capilarele fe'· - - - -- -_ - VCAM-' '~j rnclecula plachetara de adezlune la celuJele endoteliale
nestrate care faverizeaza revenirea exsudatului in vase. Altele sunt PECAM-' apartln superfamiliel Imunoglobulinelor. Daca locatla ICAM-',
{unctlonale, cum ar Ii reducerea plasmexodiel tn focarul inflamator prin (CAM-2, ICAM-3 ~i VCAM-' 0 reprezlnta celulele endoteliale, in schimb
contrabalansarea preslunii hidrostatice capilare, reabsorbtla edemului in pentru PECAM-, este joncthmea intercelulara a leueocitelor ~i celulelor
capllarele zonelor Tnveclnate neafectate sau cresterea drenajului lirnfatic. endotellale. )r'
In pulpa sanatoasa s-au identificat mai multe molecule de ade-
zlune intercelulara cu prezenti prioritara 1n endoteliul tntregului pat vas·
4.5.3. PERTURBAREA ENDOTELIALA cular (ICAM-l, ICAM-2, PECAM-l, endoglina), leucocitele circulante
(ICAM-3) sau venule (VCAM-') care pot Ii activate selectiv in anumite
circumstante ale prccesulul inflamator.
Cercetllri mai recente evlden~iaza ca posibil macaz in evolutia infla- Atat in leucocite cat ~I in celulele endoteliaJe, eel rnai puternlc
rnatiel spre ireversibitltate lnstalarea fenomenului de perturbate endo- exprlmata dintre molecule de adezlune lntercelulara este ICAM-', care
teJiald indus de endotoxineJe bacteriilor gram-negative sau de citoklnete Interactloneaza cu integrinele lFA-l ~i Mac-1. Celulele endoteliale detin
It-l, Il-6 ~j TNF-a. [CAM-2 (interactioneaza cu integrina lFA-l), VCAM-l (interaqioneaza cu
Perturbarea functlei endoteliala care favorizeaza formarea unui integrina VlA-:4) ~i PECAM-l.
coagul de fibrina lrnpreuna cu vasoconstrlctia consecutiva activaril TXA, , Integrinele lFA-', Mac-' ~i VLA-4 sunt gliccproteine transrnem-
de catre endotoxinele bacteriene (lPZ) reduc eapacitatea de filtrare branale cu care sunt echipate atat leucocitele, cat ~i eelulele endoteliale.
pulparaorlentand evolutla lnflarnatiel spre necroza, Ele asigura atat conexlunea intercelular3 (Ieucocite - celule endoteliale,
In acelasl sens de favorlzare a neerozei pulpare, actloneaza in llrnfoclte T - celule prezentatoare de antigen, limfocite T ciLotoxiee -
pulpitele ireversibile ~I sdiderea expresiei VEGF, important factor anqio- celul~-tinta), cat ~i adeziunea eelulelor la proteinele matricei pulpare
genetic, tradus!' prin reducerea densita1ii micrcvascularizatiei ~i a f1u- extracelulare (fibronectina, ostecpontina, colagen, vltronectina).
xulul sanguin.

4.5.4. MARGINATIA LEUCOClTARA 4.5.5. DIAPEDEZA

Tn innama~ia acuta a pulpel dentare, dupa raspunsul ini~jal de Dispunerea periferica a leucocitelor este urmata de oprirea deplasarii
intensificare a vasodilatatiei il cre~tere a permeabilltalii vasculare, fluxl"li lor ~i aderarea Ja suprafata celulelor endoteliale. rn continuare, slJb
sanguin incepe sa se incetfneascii, generand fenomenul de margin<l~ie influenta factorilor chemotactici din focarul inflamator, prin fenomenul
Jeucocitara care se caracterizeaza prin pozitionarea leucocitelor in veci· de diapedezii se declan~ea2a traversarea peretelui vascular, parasirea
natatea inveli$ului endotelial al vaselor pulpare. vasului sanguin si patrunderea fn matricea extracelulara a tesutului
Adeziunea la endoteliul vascular ~i diapedeza leucocitelor sunt gu- pulpar.
vernate de molecule cu funqii specializate precum selectincle, mole- Diapedeza este negociatii rntre leucocite ~I celulele endoteliale la
culele de adeziune intercelulara ~i integrinele, care sunt activate ~ele'tlv nivelul rapoartelor dintre moleculele de adezlune intercelulara din super·
in modularea imuna a inflamaiiei pulpare. familia imunogJobulineJor (ICAM-1) ~i integrinele joncliunii intercelulare
Selectinele dirijeaza, deplasarea periferica a leucocitelor ;n contact a leueocitelor ~i celulelor endoteliale (PECAM-1).
cu ~elulele endoteliale, IHnd fixate fie pe leucocite (l selectina LAM- i),
---:- ~ --rr- _._--
132 TRATAT D[ fNOODONTIE
R~5pun5ul imul'l in innamatii1e pulpare 133

4.6. JlISTOPATOLOGIA INFLAMATIEI 4.6.2. DIACRONIA INFLAMATIEI PULPARE

-. PULPARE. _
4.6,2.1. Reactia complexuluipulpo·d~ntinar
- 4.6.1. STADIILE EVOLUTIVE Carla dentara este un proces patologic care progreseaza spre pulpa
In pusee tcaria activd) despartjte de perioade de inactivitate (coria
stationord). Primele celule pulpare afectate de carie incli de la debutul
4:6.1.1. Inflamatla inipaUi acestela in smalt sunt cdcntoblastll, care raspund prtn miqorarea
¥'~- raportulul volumetric citoplasma/nucleu, balonizari mitocondriale, redu-
Inf1ama~ia ihitiala este localizata 1n dreptul canaliculelor dentlna-e cerea numarulul ~j marimii organitelor celulare.
corespunzetoare frontuJul de atac carlos. Se caractertzeaza prin cresterea In (aza de carie dentinarli activli, initial cdontoblestf reactloneaza
I1IJmarului de fibrobl~~ti ~I celule pulpare ned'ferenttate tn zona libetii prin intensificarea elaborarll de colagen de tip I din care se va constitui
de eel. if: ;' in cea Invecinata, dar ~i prln evldentlerea unui nUI",'1T den tin a teftiarii de reactie. Dentina terliara de reactie este delimitata de
sporit de capitare eu rare hematii extravazate. pulpa periferic de dentina secundarii fiziologicli, prin asa-numlta /inie
calciotraumatlca hlpercromettca, jar central de palisada odontoblastllor
prirnari,
4.6.1.2. Inflamatta moderata Un a't mecanism defensiv pulpar in care sunt impHcatl odontcblastii
este forma rea dentinei transparente (scleroClse). mai pu~jn permeabilii la
In inflamatia rnoderata se piistreaz~ caracterul localizat. Predentina toxinele ~i enzimele microbiene, Tn urma blocarii canaliculelor dentlnare
vartaza ca gro'sime, iar stratul de odontcblastl devine neregulat. Pe prln secretla de cristale de hidroxiapatlt~, brushita sau whitlockitii.
alocuri, nucleii unor odontoblast] migreaza fn canaliculele dentinare. Treptat, prJn epuizare metabo/kii, cdontoblastll T~i reduc numarul
Fibrobla~tli ~i celulele pulpare nedlferentiate din zona arectata ~j volumul celular, cel mal puternic afectatl de avansarea cariel lrn-
devin mult mal numeros], lar stratul de odontcblastl ~i predentina braclind 0 forma cuboidala sau chiar aplatizata. Simultan se inregistreaza
sunt invadate de un infiltrat celular leucoc!tar alcatuit preponderent din lntensfficarea activitStii proliferative a celulelor pulpare Tn zona sub-
mononucleare in innamatia cronieii, respectiv PMN in caz de acutizare, cdontoblastica sarac~ in celule (stratul bazal Wei I).
Cre~te nurnarul vaselor ~i capilarelor sanguine in zona inflamata ~I [a Unii odontoblastl nu supravletulesc agresiunii mlcrobiene ~i cana-
pert feria sa. liculels dentinare aferente devin canalicule devitale. Pulpa poate lua
rnasurl defensive ~i In acest caz prln sigiJarea canalkulelor respective
cu dentind terfiard de repatotie, produs de secretle al odontoblasrllor
4.6.1.3. Inflamatia avansata secundari, celule de inlocuire nou formate din celulele mezenchimale
nediferentiate (celu{e stem pulpare).
Inflama~ia avansata - modilkarile compiexului pulpo·dentinar r3ma" Odontob!a~tii secundari, de form! cuboidal aplatizata, formeaza un
localizate la canaliculele dentinare afectate de carie. Sisteaza formarea strat celular mai pulin dens decAt odontobla~tii primari, lar dentina
predentlnei, iar odontobla~tii degenereaza ~j aspectul de dispunere in tertiarc"i de reparatie se caractarizeaza prin mineralizare mal slaba. discon-
palisadii nu se mai peate identifica, observlindu-se doar nLlcJeii lor tinuitatea canaliculelor dentinare, forma serpiginoasli ~i reduce rea lor
migrati in canaliculele dentinare. numerica.
Tn focarul inflamator apare un puternic infiltrat celular limfo-hi~IO· Daca evolu1ia cariej in dentina este lenta, de regula cantitatea
plasmocitar ~i de PMN, mai ales in caz de forman!' a unor abcese de dentina ter!iara de repara!ie este eel pUlin echivalenta volumului
pulpare, jar perifocal exista ° intensa hiperemie. d=ntin~t primate di~truse de microflora cariQgeni5,
 ...

134 TRATAT DE £NDOOONTJE IUspunstll imun in inRam.tllie pulp.are 135

Cat timp se pastreaza un echilibru tntre agresiunea mlcrcbiana ~i pulpa den tara, au invadat canaliculele dentinare ale dentinei tertiare
mecanismele de aparare locale. gralie u~r perioade de ir.activitafe de reparatle. Diapedeza PMN ete guvernata de factori exogeni (pep-
carloasa, reactla Inflamatorie pulpara este preponderent de tip creme tide bacteriene din canalkulele dent!nare avand ca aminoac:id ter-
~j nu acut. minal N-formilmetionina) sau endogeni (IL-a, LTB,( fractlunea
!
C50 a
complementului).
Acea~ta invazie masiva de PMN, care declan~eaza un puseu infJa-
4.6.2.2. Intlamatia pulpara de debut de tip cronic mator acut ce poate varia ca durata, 1ntindere ~i intensitate, are loe
[asirnptornatlca clinic) peste infiltratul Inflamator cronlc celular Hmfo-histo-plasmccltar pre.
existent.
La agresiunea microbian a din canaliculele ifl!ntinare infectare. Simu!tan cu formarea focarulul inflamator celular este strrnulatf ~i
taspunsul pulpar este ini1iat de sistemul de supraveghere imuna in C,Hi! formarea vaselor pulpare de neoformatle, sub ectlunea unor Iactorl
sunt implicate celulele dendritice, dlspuse periferic printre odontoblajtr de crestere angiogenetici, precum: factorul de crestere al fibrocltelor
sau central, precum ~I rnacrofaqele situate tn profunzime. (FGF), factorul de crestere at endotellulul vascular (VEGF). endoglina,
In acest cont .. :<:~, tabloul hlstopatoloqlc pulpar "'ste caracterizat pr.n metaloprotelnazele matriceale (MMP), plasminogen activator inhibitoH
prezenta unul intiltrat inflamator aonic celular iir.!I'o-llisto-pl<.tsmo(.itdr etc. In aceasta etapll a infiama!iei pulpare, celulele dendritice situate in
al~turi de capilare de necforrnatie, proliferate fibroblasnca ~! qenerare profunzime F4/BO+ rncep sa migreze spre periferie ~i se maresc de
de eolagen (reactie de fibrozare tisu!ar~). velum.
Populatille de Hmfodte sunt aldtuite atat din lirnfoclte T, colt ~i Accelerarea avansariJ bacteriilor piogehe (streptococi, stafilococi,
limfocite B. In inflamaiiile pulpare reversibile, populatiile roe c",'t·ie pneumococi, gonococi) in canaliculele dentinare, urmata de patrunderea
T atin9 90% din I1mfocitele pulpare, tar raportul T·CD4 {heiper)JT· T
lor in pulpa intensifica extravazarea ~j autoliza PMN facilitand, in final,
CDS. (supresoare) este aproximativ 1:2 (0,56), pe cand fn inflamatule forrnarea unui abces.
ireversibile acest raport se inverseaz~ tn favoarea limfocitelar T-CIJ4' Eliberarea echlparnentulul enzimat!c (colagenaze, elastaze, gelati-
(helper) depa~ind pUlin (1,14) pragul de echilibru. naze) ~i radicalilor fiberi de oxigen din lizozomli PMN genereaza in
ln alcatulrea celulelor T-CD4+ (helper) pulpare intra doua svbseturt. pulpa un focar de necrozji de lichefactie cu presiune osrnotlca supe-
T-helper 1 [Th-I) care elaboreaza citokine ([L-l, IFN-y} ce active,1Z3 ce- rioara ~esutului limitrof, motiv de manifestari clinlce algice acute
lulele T·CDS' (supresoare) ~i mactofagele, respectlv f-helper 2 lTh-2i violente.
care secretA citokine (IL-4, IL-5, IL-6) implicate in trans{ormarea limfo De regula, in final. prin fmposibflitatea opririi Invazjei mic:robiene
citelor a in plasmoclte in scopul producerii de anticorpi. ~i pe fondul pr~bu~irii capadtatii de aparare imuna se ajunge de la
Intensitatea inflamatJei ctonice pulpare depinde de fjrosJlllea }i o necroza pat1jal~ la necroza pulpara totalfj. Uneorl insa procesul
capacitatea de aparare a barierei dentin are care dasparte flora miuo- innamator se cronlcizeaza, iar dintele, de~i ramane Vital, ajunge o[igo-
biana de pulpa. 0 bariera dentlnara de minimum 1 mm pres:.IpLl Ie sau dsimptomatic, rididmd probleme de diagnostic dinic diferen!lal cu
de regula un raspuns pulpar Inflamator redus, pe cand 0 grosime Sllb caria simpla profunda.
0,5 mm corespunde unei infJamatii ctonice pronuntate deoarece este Finalitatea evolutivii a acestor pulpite cronlce inchise propriu-zise
depa~ita capacltatea de tamponare a pH-ului add generat de bac.terrlle a constituie tot necroza ~i gangrena puJpara.
cariogene de catre limfa dentinarii.

4.6.2.4. Pulpitele cronice deschise

4.6.2.3. Inflamapa pulpara de tip acut
(simptomatica clinic)
Reactiile inflamatorii acute, cu invazia PMN extravazate, se IIlstd'
leaza cand microorganismele din dentina eariata, tn avansarea lor spre
in eventualitatea instaliirii unei posibilitati de drenaj a exswdatului
inflamator prin deschiderea terapeutica sau spontana iJ camerei pulpare
(descompunerea dentinei ramolite prln evolutia cariei sau traumatism
masticator), instalarea necrozei tata!e se amana pentru 0 perioada de timp.
136 TRATATDEENDODONTIE R!spuruul imun in infl.lI'flaliilepulpare 137

Formarea implicit~ de microabcese pe un fond de presiune Cu sau fara aceste acutizari sesizabile clinic, in final, tn ambele
intrapulpara nitt crescuta agraveaza leziunile tisulare severe preexistente, tlpurl de pulpite cronlce deschlse, se ajunge la gangrena pulpara, de-
dar 0 deschidere raplda in acest moment a camerel pulpare prin eve- oarece simultan cu martificarea complata a tesutului pulpar are lac ~i
lutla carlei sau traumatism masticator permite detensionarea orqanulul infectarea canalului radicular cu bact~r\i din rnediul salivar.
pulpar deschiasnd poslbilitatea supravletulril sale temporare sub forma
unei pulpite cronlce deschise.
In pofida agravarii progresive a leziunilor tisulare din cauza con- Bibltografle
tactului direct masiv cu flora mlcrobiana a cavitiitii orale supravietuirea
l , Abd-Elmeguld A., Yu D.C~ Kline L.W., Moqbel R., V1iagoftis H. - DentIn matrix
pulpei devine ternporar posibilli, cu pretul installirli unei pulpfte cronke proteln-l activates dental pulp fibroblasts, J. Endod. 2012; 38:75-80.
deschise, ulceroase sa!(niperplastice (pelipoase). 2. Acc.orsl·Mcmdon~a T. Leal Silva EJ.N. Marcaccini A.M~ Gerlach R.F., Roncato Duarte
Se poate djunge astfel la a pulpita (ronica deschisa hiperplszica K.M., Souza Pardo A.P. Peres line S.R.. Zaia A.A. • Evaluation or gelatlnases,. tissue
dadi condltiile de vascularlzare ~i drenaj al exsudatului inflamator inhibitor of matrix metalloproteinase-2, and myeloperoxidase protein In healthy ~nd
pulpar sunt mal favorabile, perrnitand fenotnenele proliferative sau. in inflamed human dental pulp tissue, J. Endod., 20ll; 39:879-882.
3. ,~nderson LM., Durnsha T.C, M::D' nald N.J., Spitznagel J.K.• Evaluating IL·2 levels
caz contrar, la 0 pulpita cronica deschlsa ulceroasa. In human pulp tissue. J. Endod., .(002;28:651·655.
Pu/pita aonica desch/sa hiperplazica, mal pUiin frecventa decat cea 4. Aaumgartner c.J. - Pulpal infections including cartes, In: Hargreaves K.M., Goodis
ulceroasa, se rntiilne~te dear Ia dintii temporarl sau la cei perrnanenti H F.. (eds.), Seltzel and Bendel'! dental pulp, Quintessence Books, Chicago, 2002, 281-
tineri, unde exlsta 0 vascularizatle pulpar3 foarte bogata care permite 307.
o rezistenta antimicrobiana a pulpei superioara dintiler perrnanenti S. Bhingare A.C., Ohno T. Tomura M., Zhang C. Aramaki 0 .. Otsukl M., Tagami J.,
Azuma M. - Dental pulp d~ndrjtic cells migrate to regional lymph nodes, J. Dent.
maturi. Res., 2014; 93:288-293.
Hiperplazia pulpara inflarriatorie instalata in condi~iile unul drena] 6. Iljomdal L, MJiir I.A. - Dental caries: characterlstlc.s of lesIons and pulpal reactions.
roarte bun este constltulta dintr-o proliferare de fibroblasti, vase In: MJor I.A. (ed.), Pulp' dentin biology In restorative dentistry. Quintessence Publ,
sanguine de naoforrnatie ~i un bogat infiltrat inflamator cronic celutar Chicago, 2002, 55-75_
Jimfo-histo-plasmocitar. Clinic hiperplazla pulpara se poate epiteliza sau 7. Bruno K.F., Silva J.A., Silva T.A., Batista A.C. Alencar A.H.G., E5trela C.•
CharattE'rizBlIon of intlammatory cell infiltrate In human dental pulpltls, Int. Endod.
nu, ocupand camera pulpara larg deschlsa. J., 2010; 43:1013-1021.
In pulpita cronico deschisa u/ceroasa, din start ne confruntem cu 0 8. Carroue! F~ Staquet M.J., Keller J.F., Baudouln C., Msika P., Bleicher F. Allipt·lkht
pierdere tnsernnara de tesut pulpar prin necroza de Iichefactie gellerat<i B.• Farges J.C.• lipopolysaccharide-binding protein inhibits toll-llke receptor 2 ac·
de puseul inflamatar acut supurativ. Baza ulcera1iei este alcatuita din tivation by lipotelchoic acid In human odontoblast·like cells, J. Endod., 2013;
detritusuri necrotice pulpare ~i InnltTat dens de PMN. Subiacent se pas- 39:1008,1014.
9. Cavi~des-Bucheh J.. Azuero-Holguin M.M. Munoz H.R. - The effect of capsaicin on
treazli in restul pulpei 0 stare de inflamalie cronica in lncercarea de
substance P expression In pulp tissue Innammatlon, Int. Endod. J.• 2005; 38:30-33.
oprire a evolu~iei spre necroza totala. 10. Chang J., Zhang C. Tanl-Ishil N.. Shi S. Wang c.y.• NF-kappaB activation In human
Evolu\ia clinicllo, de regulA asimptamatica, poate fi intrerupta dental pulp stern cells by TNF and LP5, J. Dent. Res. 200S; 84:994-998.
de exacerbari intlamatorii acute dureroase daca drenajul exsudatulUl 11. Fouad A.F. - Molecular mediators of pulpal Inflammation. In: Hargreaves K.M.,
inflamator este blocat cu rest uri alimentare acumulate in ca!'Y1e ;j r Goodjs H.E. (eds.), Seiller and Bender's dentol pulp, 3'" ed., Quintessence Pub!',
pulpara deschisa. Chicago; 2002, 247·279.
',2. Fouad A.F. Huang G.T.J. - Inflammation and Immunological responses. In: Ingle J.I.•
Bakland L.K., Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6"' ed. BC Decker Inc.
Hamilton. 2008, 343-375.
4.6,2.5. Necroza ~igangrena pulpara 13. Gafar M., Andreescu C. - Odontologle ~I parodontologle, Edit. DJdacUcA ~I Peda·
gogid., Bucure~ti, 1963. 121-129.
Instalarea ulceratiei pulpare accelereaza evolu~ia spre l"!eC~1)7il 14. Gafar M., lIiescu A. • Endodonlle c1inld JI practic3, ed a II-a, Edit. Medlcal5.
Bucure~ti, 2010, 51-67.
pulpei centare. Descompunerea tisulara ~i infectarea simL.[tana a
15. Goldberg M, SmIth AJ .• Cells and extracellular matrices or dentin and pulp: a
canalelor radiculare condue la stadiul final OIl pulpopatiilor. <;are ~~te biolo9"dl b,,<is for '''pair .and ll:<osueengineering, erlt. Rev. Oral BioI. Med .. 2004:
gang rena pulpara. 15:13-27.
 138 TRATAT DE ENDODONTIE lU~punsul illlUO In inO<lf,lil!,ile pulpare 139

16. Hahn C.L.. lIewehr F.R. - Relationships between eartes bacterla, host responses. Md 33. Popescu LM~ Bancu A. Ur$8ciuc C" Galacu V. - Imunoloqie medical.!. Edit.
clinical signs and symptoms of pulpitls, J. Endod, .~07; 33:213-219. UnIVersitara .Carol Davili!l~ Bucure~ti; 1998, 51-73. 161-188.
17. Hahn C.L~ Llewehr F.R. - Innate immune responses of the dental pulp ro canes, 34. Rhim E.M., Ahn 5,J•• Kim J.Y... Kim K.H.. Lee H~ Kim E.C~ Kim K.Y.• ParK S.H.. •
J. Endod.. :2 007; 33:643-651. Stimulation of matrix metallopreretnases by tumor necrosis Iactor-n in human pulp
18. Hahn C.l.. Liewehr F.R. • Update on the adaptive immune responses of the d~ntal cell cultures, J. Endod .• 2013;39:795-800.
pulp. J. Endod .• 2007; 33:773-781. 35. 5higehara 5~ Matsu~aka K.• Inoue T. - Morphohi5tological change and expression of
19. He W.• Wang Z.. Zhou Z.• Zhang Y., lhu Q.. Wei K.. Lin 'f., Cooper P.R.. SlIlllh A J.. HSP70, osteopontin and osteocaldn mRNAs in rat dental pulp cens with orthodontic
Yu Q. - lipopolysaccharide enhances Wnt5a expression through toll-like rl.'cep.or 4. tooth movement, Bull. Tokyo Dent Coli.. 2006; -17:117-124.
myeloId differentlatfng factor 88. phosphatidylinositol 3·0H klnase/AKT and nuclear 36. ShImabukuro Y~ Ueda M~ Oza$8 M. An2al J.• Takedachl M .• Yanaglta M., Ito M.,
factor kappa B pathways In human dental pulp stem cells. J. Ended .• 201-1; ~();69- Hashikilwa T~ Yamada S., Murakami S. - Fibroblast growth factor-2 regulates the
7~ ~. cell function of human derrtal pulp cells. J. Endod. 2009; 35:1529-153 S.
20. Holland G.R. - PerIapical neuronal responses te pulpectomy. In:rshimono ,'0,1., M~cd.l 37. Sip!!rt C.R. Morandini A.C, DionIsio TJ., Andrade Moreira, Machado M.A.. Penha
T~ Suda H., TakahashI K. (eds.), Dentill/pulp comprex. Qujnt~sence. TokiO. 1996. OliVeira S.H. Campanelli A.P., Kuo W.P~ Santos C.F.• In vitro regulation of CCl3
27-1-275. and eXCL12 by bacterial by-products Is dependent on site of origin of human
21. Kim S. - Neurovascular Intera'tions in the dental pulp in health and infiam"",tlC'l, oral ftbrublasts. J_ Ended., 2014;40:95-100.
J. Endo d, 1990; 18:48-53. 3B. Siqul'ira 1.F. - The defense: host-pathogen tnteractlons and Immune response. In:
22. Kim JJ. Kim 5J., Kim YS~ KIm S.Y., Park S.H., K!m [L. - The role of :OHHl on Siqueira J F., edlt .. r. TIl!ollllellt of endodonric infectiom. Quintessence Publ., Derfln;
angiogenic and odontogenic potential In human dilr.tal pulp ceUs, J. cl1dod .• ~OI2; 2011. 41·62.
38:899-906. 39. Sitea M. - InOamatia pulpef dentare. Edit. Medical.!. Bucure~ti; 1973, 51-93.
B. Kim Y.5. Min K.5~ Jeong D.H.. Jang J.H., Kim H.w., Kim E.e. • Effects of flNc.blast 40. Staquet MJ. Durand S.H.• Colomb E.. Romeas A., Vincent C., BleIcher F.• t.ebecque
growth (8ctor-2 on the expresston and regulation of chemekines in human dent,,1 S., Farges J.e. - Different roles of cdcnrcblssts and fibroblasts in immunity, J. Dent.
pulp cells. J_ Endod. 2010; 36:1824-1830. fles•• 2006; 87:256-261.
24_ Kitamura e~ Ogawa Y~ Morocomi T~ Terashlta M.. Differential effect~ of Cil;:lPlfi'j 41. Suda H. lkeda H. - The circulation of the pl.llp. In: Hargreaves K.M., Goodis H.E.
agents on apoptosis during pulp wound healing. 11'1: Ishikawa 1, Takaha<.hi 0(. (eds.), Seltzer and Bender'j dental pulp, Quintessence Books, Chicago, 2002, In-' SO.
Maeda T~ Suda H., 5himono M., Inoue T. (eds.). Dentin/pulp complex, QU'"te}se~.c e. 42. Thompson J.M~ Agee K•• Sidow SJ~ McNally K., LIndsey K" Borke 1.. Eisalanty M.,
Tokyo, 2002, 135-136. Tay F.R., Pashley D.H. - Inhibition of endoqenous dentin matrix metalleprotelnasE!s
25. Kokkas A.B.• Goulas A.., Varsamillis K. Mimou Y.• Tziafas D. - IrreverSlt·le b.n not by ethy!enediaminetetraacetic acid, J. Ended, 2012;38:62-65.
reversible pulpltls Is associated with up-requlatlon of tumour necrcsrs Iactor-alphe 43. Trowbridge H.O. - Histology of. pulpal Infiammation. In: Hargreaves K.M.. GeDdis
gene expression In human pulp, Int. Endod. J.• 2007; 40:19B-203. H.E. (eds.). Seltzer and Bender's demar puip. 3"' ed., Quintessence Publ., Chrcago;
26. Lee N.H. Lee YH.• Bhatran G.• Lee 1.1(., Yun B.S., Jeon J.G.• Hwang RH.. V, H.t< - R2~~,h'p. 2002, 227-245.
Dxygen speeles remaval actiVity of davallialactone reduces lipr.poly;acchitriLle 44. Wu v, Zhu L. WeI H; Peng a. - Regulation of matrix metallcprotelnases, tisSI>!!
induced pulpal InRammation through Inhibition of the el!traceJlular si(Jnal-regul ..!e1 inhibitor of matrix meta[Joprotelnise-1, and extracellular rnetalloprctelnase inducer
kinase 1/2 and nuclear factor kappa b pathway, J. Ended .• 2011; 37:491·495 by interleukin-17 in human periodontal ligament fibroblasts. J. tndod., 2013;39;62-
27. Love R.M., Jenkinson H.F. - lnvaslon of dentinal tubules by oral bactt'lIa, ('It. Hev. 67.
Oral Bioi. Med~ 2002;13:171·183. 45. Yang L.c.. Huang F.M. lin c..s.• Liu C.M., Lai C.C .• Chang Y.C. - Induction of
2B. Mutoh N.. Watabe H., Chleda K. Tani·shil N.• E)(pl(mion of tcll-fike I~cer,w 2 interleukm-B gene expression by black-pigmented Bacteroides in human pulp
and 4 In inflamed pulp In severe combined immunodef"jency ITI·cc. J fMC']. frbroblam and osteoblasts, Int. Endod. J~ 2003; 36:774-779.
2009; 35;975-BO. 46. Yu C.Y., Boyd N.M .• Cringle 5J .• Su E.N. Yu D.Y. - Vasodctive response of isolated
29. Nakanishi T., TakahashI K., Hosokawa Y., Adachi T., NakaI! H., Ma l~uo T . ~ ~PI es ',lOn pulpal arterioles to endothelin-l, J. Endod .• 2004;30:1'19-153.
of macrophage inRammatury protein 3alpha in human intlamfd dentill pulp IIS,'UCO, 47. Zehnder M .• Wegehaupt FJ .• Attin T. - A first study on the u~rulne~s ot matrix
J. Endod., 2005; 31 :84-87. metalfoprotelnase 9 from dentinal fluid 10 indicate pulp innammarion. J. [ndod ..
30. Nakata K~ Yammki M. Iwata 1. Suzuki K., Nakanl! A.. N;jk~mura H.. An<:~roblc 2011; 37:17-20.
bacterial extrac.ts influence production of matriX metallopr~t~jnaw' and th(lr
inhibitors by human dental pulp cells, J. Endod .. 2000; 26:410·4i 3.
31. Oklji T. - Pulp as a connective tissue. In; Hargreaves K.M.. GoodiS H f teclH Seirzer
and Bender's dental pulp, Quintessence Books. Chicago, 2002, g!>-l~l.
32. Park S.H. Hsiao G.Y., HUIng G.T. - Role of substance P and caklton,n g .. n~·Telat~d
peptide In the regulation of InterleukJn-B and monoq'te chem~ta~~lc protein·'
expression In human dental pulp, Int. Endod. J~ 2004; 37:1B5-192.
 formele ~nalomo-dinic:e ale inRarnallilor pulpall! 141

acute este tncadrata ca 0 entitate clinica separata ~i faza incipienta a

Capitolul lnflamatlel, nurnlta hiperetnle preinflamatorle, care are 0 slmptomatologie
proprie ~i necesita metode particulare de tratament deoarece lezfunlle
pulpare 5unt mlnime Si reversibile.
Uneori, la pulpa pluriradicularii, inflama~;a poate sa cuprinda numai
pulpa coroners ~i pulpa de pe unul din canalele radlculare, restul !esu"
tulul riimanand indemn. Tn aceasta sltuatle, diagnosticul major este de
pulpita totala ~i se trateaza ca atare.
FORMELE ANATOMO-CLINICE Tot la pluriradicularl mai poate aparea ~i situat!a com pled in care
pulpa radiculara din unele canaie Sili prezinte caracterul inflamatiei
ALJf INFL~\{ATIILOR PULPARE ;
pulpare acute sau cronice, Jar Tn alte canale pulpa sa intre deja lntr-un
proces de putrefactie anaerobi (gangrend pulpala). In acest caz, aoar
atat probleme de diagnostic, pentru elj va Ii vorba de 0 gang'enci
partiald, cat ~j de succesiune terapeutica.
Uni; autori men tin in clasificarile lor ~i notlunea de _pulpoz~t,
5.5.1. Pulpitele croniee deschise .... 149
5.1. G~neralit~tl _ " " " 140 care calificii starea de degeneresc:enla hlalina sau calcara a pulpei, cu
5.2. Claslfitarea anatDmo·cllnlci a 5.5.1.1. Generalitatl............ .., 149
Inflamatlilor pulpare ......._ ..... 142 5.5.1.2. Pulpita cronlcll deschisA forma rea de corpi mlnerallzat! situat' coronar sau intraradicular.
5.1. Hiperemla perlInflllma· ulceroa~ _ _"._ __ _ 1SO Recunoscand existenta unor astfel de sltua~li, care de tapt carac-
1Dfte ~._...................... 142 5.5.1.3. Pulplta cronic' deschis.\ terizeazii eel mai adesea fenomenul ude Tmb~trAnlre pulpara~ cu trans-
5.4. Pulpltele acute ~ 144 !lranulomatoa~d (polipoa5~) ~52 formarile fibroase consecutive ~i depunerea de dentina secundara, Gafar,
5 4 1. Pulpita aeut;!! 5eroasl! partialJ 5.5.2. Pulpite cronice in~hi!e ; 1S4
(caronar.!) _ _ 144 Sitea ~j Andreescu Ie catalogheaza sub denumlrea genericli de dege-
5.S.2.1.Generalit3ti _ _. '54
5.4.2. Pulpita acuta seroasA totall! 5.5.2.2. Pulpitll cranld rnchis" propriu· nerescenta pulpara, tn cadrul fUhctiilor regresive ale pulpei.
(corono·radicularlll .._ ft. 145 :tisl _ ..- -_ .._......... 1 54 Alte aspecte care trebuie retlnute, in legatura cu inf)ama~iIIe
5.4.3. pulpita aeutll purulent;!! parllaJa
(colonarAI __ .._ _ - 147
5.5.2.3. Pulplta cronlca Inchlsll propriu· pulpare, sunt:
zisi hiperpluzica (granuloOlul a} Debutul, care are loc intotdeauna prlntr-o hiperemle preinfla-
544. Pulplta acutli purlJlent,) tOlal! intern palazzi) 156
(coror-o-radicv'ars) _ _ 148
Bibllografie _ 157
rnatorie. De re\inut ca, de~! exlsta tn substratul morfo- ~i fiziopatologic
S.S. Pulpitele cronlce _ 149 tisular, clinic aceasta poate trece neobservatli. In mod exceptional, infla·
rnatiile de origine termica sau chimic~, provcaca necroza pulpara, fara
o faza de hiperemie preintlamatorie, dacii agentul agresor aClioneaza
brutal.
5.1. GENERALITATI b) lntre formele ctinice de pulpite acute nu exista limite nete,
deoarece ele reprezinta fazl'le evolutive ale aceluia~i proces. De aceea
unele simptome se repeta la mai multe dIn formele cfinice, (ara
Dintre ncnumaratele clasifidiri ale afecliuniJor pu!pare cea mai slmptome patognomonice pentru una dintre ell'.
judicioasa este cea anatomo·ciinica, care iine seama atat de evolu~ia c) Studiul mkroscopic aratl succesiunea evolutivli a procesulul
clinidi ~l lntinderea leziunii in profunzimea lesutului pulpar, cat ~i de inflamator, prin existenta diferJtelor faze lezionale in acela~i ~esut pulpar.
aspectul modificiirilor morfologice respective. De exemplu, un proces supurativ Tn pulpa coronara este fnsotit de
Generic infiamatiile pulpei sunt eunoscute sub denumirea de pu/pite. fenomene exsudatlve in pulpa radiculara. iar Tn pulpitele totale, in com·
care la randul lor pot fi acute sau cronice. Tn grupa inflamatiilor puipare plexul reac!ional, este cuprins ~i un teritoriu care nu apartine morfologlc
~paliului ~I'\dodontic, ~I o)ulul alveolar (parodontiului apical).
 t 42 TRATATDE £NOODONTIE formele a'l.'Itotno·dinic.e .tie InRanlll\li{OI jlI.Ilpa!e 14:1

d} Finalul oricarui proces lnflamator, asupra caruia nu se acnoneaza p~riirii .,unor cavit.'iti sau ~refuiri de bonturi, datorit~ pe de- 0 parte
terapeutic, este necroza pu!para9ttnso~ita de invazia microbiana tradusa pierderf de substan1a ~i punerii ln contact direct a excitantului cu re-
prln gangrena pulpara. Necroza C ~i gangrena pulpara se pot instala ce.ptorii nervosl, iar pe de alta parte datorita leziunllor pulpare deter-
direct, cu maximum de rapiditate (pulpltele acute),~ar ~i lent lt~cand mmate de traumele mecanice ~itermice dezvoltate in timpul activitiitii
prin diverse forme de inflamalie oligo- sau aslrnptornatlce clinic. cu frezele ~i pietrele abrazive. .
Durerea poate sA apara chiar du~ terminarea tratamentului cariei
simple, atunci dmd restaurarea coronara s-a realizat printr-o obturatie
metalka, fiira protejarea dentine! de pe podeaua cavitatii. In acest caz,
5.2. CLASIFICAREA ANATOMO"CLINICA
.:r-
A ca factor cauzal, aqioneaza excita!(ile term ice transm[se prin obturatie
la nlvelul dentinei ~i de aici la pulpa, prin intermediul fibrelor nervoase
INFLAMATIILOR't<
, PULPARE ~i a prelungirilor odontoblastllor,
Examellu/ obiectiv evidentlaza existenta unul proces carlos care nu
a de.sc~is camera pulpara. Palparea cu sonda, a podelei cavita~ii, evi-
Schematic, ex:sta urmatoarele elltitati anatomo-clinice de jnn<'ma~1i dent1aza prezenra hipersensibilitilW, ic:r la periferia procesului caries
pulpare: hiperestezie dentinara.
1. Hiperemia prelnflarnatorie fn unele situatii se pune ln eviden!a existenta unor obturatf
2. Pulpitele acute meta lice realizate eu putin limp In urma.
a) seroase Probele de vitalitate sunt pozitive tradand 0 u~oara hipersensibllitate,
- partlale (coronate), cu leziuni pulpare limitate prin aparltia senzatiei de durere la excitatii de intensitate mai mica
- totale (corono-radtculare), cu leziuni pulpare tntinse; decat cele obi~nuite.
b) puruJente Diagnostic pozitiv:
- partlale (coronare), cu focare limitate - durere provocata la rece sau dulce;
- totale (corono-radfculare), cu focare Tntinse; - perslstenta durerii cateva minute dupa indepartarea excitantului;
3. Pulpitele cronlce - existenta procesului carlos fari1i deschiderea camerei pulpare ~i
a) Tnchise (camera pulpara nu comunlca cu mediul oral) cu teste de vitantate pozltlve;
- pulplta cronlcf incnisa propriu-zisa - semnalarea, de dare pacient, a unor tratamente efectuate pe din-
- pulpita cronica hlperplazlca sau granulomul Intern Palazzi; tele in cauza cu putin timp in urma.
b} deschls« (camera pulpara cornunlca cu medlul oral) Diagnostic diferential:
- ulceroase - hlpersensfbihtetea ~i hiperestezia dentinara (durerea inceteaza
- granulomatoase (polipoase). odala cu actiunea excitantulul);
- pulpitele acute coronare (durerile apar spontan, dureaza c.\teva
ore, au un caracter mai accentuat).
Evo/ufie ~i complicafii. Odata cu inliHurarea factorilor cauzali devine
5.3. HIPEREMIA PREINFLAMATORIE posibifci. revenirea la normal a pulpei.
Daca nu se intervine terapeutic, procesul inOamator evolueaza in
raport cu natura age~li1or patogeni/ virulenta Jor ~istarea rEactiva a
Simptomar%gie. Ceea ce atrage aten~ia pacientu[ui e~te dLlfetEa pulpei, fie spre pulpita cronica, fie spre puJpitii acuta seroasa.
provocatli de excitatiile termice, mai mult [a rece ~i mai pu;in la cald. lndicatii de tratament:
sau de agen~ii chlmici (mai ales la dulce). Durerea cste localizata. - tratamentul carie; simple ~i coafajul indirect;
pacientul indicand cu precizle dintele Tn cauza. Ea are 0 intensltate mo- - tra~amentul cariei simple §i coafajul direct in dublu limp, in CilZ
derata ~i nu dureaza decat cateva minute dupa incetarea clqiUl;1l de descnldere accidentala punctiforma a camere; pulpare in cursul
excitantului. De cele mai multe orl, aceasta durere survine in urrna pre- exerezei dentinei ramoJite;
 Fonnele iln~tomo-diniee ale inflam.l~jlorpolpare 145
144 TRATAT DE ENDOOONTIE

- exlstenta unui pr'if:es carlos profund, fara deschiderea cameral

_ arnputatia vitala la din1ii permane~\; Tn curs de dezvoltare, (and
pulpare ~j cu hipersensibilitate la atingerea podelei cavita!ii.
prin exereza dentine; ramolite s-a daschls larg camera pulpara;
Diagnostic diferentio/:
- extirparea vitala.
- hiperemia preinnamatoriel dureri numai provocate $i de scurta
durata (doar cateva minute);
- pulpita acuta seroasa totala, dureri mult mal vlolente, de lunga
durata, aproape continue, tnsotlte de sensibilitate la percutle in ax;
5.4. PULPITELE ACUTE - pulpita purulentili pariiafa, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate
de caldura ~i calmate partial la re.ce;
- pufpita purulenta totala, ;Yureri cu acefp.a~i caractere ca ~i la
5.4.1. PULPITA ACUTA SEROASA PARTIAL;\. pulpita purulent:! par~iala, cu sensibilitate la percu\ia In ax, iradieri la
dlntii vecini ~i aparltla unel piditurl de purol la deschiderea camerei
(CORONARA) pulpare.
Evolutie ~j compliea!ii. Tn anumite Tmprejurari (debut recent). prlntr-o
actiune terapeutlca prornptf ~i bine conduss, se peate obtlne o vlnde-
Simptomotoloqle- Bolnavui acuzl! 0 durere vie, Iccallzatz la un care ~i conservare a vitalitatii pulpare. Acest lucru prezinta ins~ 0 excep-
anume dinte, provocata de excltantl terrnki, mai ales la rece la incepu.t, ~ie, deoarece posibilitiltile de diagnostlcare precls3 a intinderli ~i gravl-
iar mai tArziu ~ila cald, Durerea se manifest3 0 durat! mal mare deca~ ta\ii leziunil nu permit alegerea celor mal adecvate mijloace terapeutlce.
in hiperemia preinflamatorie, putand 1ine de. la d.teva ~inute. pana De cele mal multe orl, pulplta continua sa evolueze spre stadii de
la cat eva ore, Crizele dureroase, mal rare la tnceput, devin (U tirnpul intJamatie mai avansatd, cuprlnzand fntreaga pulpli"{pulpita ~eroa5li totala),
mal frecvente ~I pot sa aparii ~I spontan, mal ales seara ~i noaptea. sau spre stadii de supuratle par~ia'ii a pulpei (pulpita purulenta partiala).
Crlza dureroasa poate ceda de la sine, dar oblsnuit este necesara Uneorl, mai ales la tinerl, prin deschiderea spontana, de catre pro-
administrarea de calmante pentru lini~tire, cesul carlos, a camerei pulpare, se realizeaza 0 cale de drenaj urmata de
Examenul obiecriv pune in evldenta un dinte de coloratte normala. decompresiune pulparii consecutiva. ce favorlzeaz.l cronicizarea procesu-
cu 0 carie profunda ~i un depozit bogat. de dentina alter~ta: Dupa lui inflamator. In acest caz, evolueaza dtre forma de pulpita cronica
indepartarea, cu prudenla, a detrltusurllor ahmentare ~Ia de~tlne! ramo- deschlsa.
lite, ramline un strat $ub~ire de dentina dura ~t plgmentata. Atmg:rea Indica/if de tratament:
acestui strat, cu sonda, provaac:! 0 reaqie dureroasii, Imedlata ~I - coafajul direct in dublu timp (numai tn forma reversibila:
puternica. Unaori, prin indep~rtarea dentinei alterate, se poate deschide prima criza dureroasa spontana. dureri provocate numai la rece. crize
camera pu!para. w ••
dureroase sub 20-30 minute);
Perc:utia dintelui 1n ax nu este dureroasa. de asem.enea OICI. per· - amputalia vital! (numai la din1U permanen~i in perioada de
cutia transversal3. La testele de vitalitate, atat cele term!c:e. cat ;;1 cele crc~tere);
el~ctric:e, raspunsul este intens pozitiv, c:u a durere prelungita.. .. - extirparea vital:! (tratamentul de baza).
Este interesant de subliniat c~ la testele termice nu toate exclta1111e
dau raspunsuri egale. Astfel, durerea este mal putemica la proba cu
dorura de etil. decat la preba cu fuluarul incalzit ~i aceasta este in
a
c.oncordant cu faptul semnalat de patient, di durerile sunt calmate 5.4.2. PULPITA ACUTA. SEROASA TOTAL..\.
de apa caldu!a. (CORONO~RADlCULARA)
Diagno5tic pozitiv:
_ durere vie. spontan! sau provocata, care dureaza de la cateva
minute panli la c:ateva ore; S;mpromDto/o9i~. Tabluul clinic e:;te dominat de acu;[atea fenome-
- caracterul locallzat al durerii;
nt?lor dUrerMSe. (riza dureroasli provocata initial de un agent extern.
_ teste de vitalitate pozitive, mai' ales la rece ~i curen1i electrici;
 14& TRATAl DE ENDODONTIE
care ac~lonead asupra djntelui, poate 1i de la tnceput violenta, ~n5U-
portabile, dar se poate ca intensitatea dureroasa sa fie ~i progr.:!5iva.
Oe asemenea, este posibil ca durerea sa apari'i spontan, nra 0 cauza
aparenta, avand ~itn acest caz, fie un caracter progresiv, fie unul brutal.-·
In ambele sltuatil, durerea ~ine mult timp, pe fondul de ccnttnuitate
-----:-:-=
putand sa existe remisiunl sporadice de c~teva minute, ale intensJta!ii.
Pot de asemenea surveni exacerbari ale durerii provocate de diver~i
excitantl (rece, dulce, acru, traumatism masticator). Caracterul cumpllt
al suferintei provo cat! de 0 pulpita seroasd totala a dus la claslftcarea
ei, de autorii dasid francezi, sub denurnirea de IIturbarea dintilor"
Un alt caracter al durerii este tendlnta de iradiere catre din~ii vecini
~I spre maxiJaruI antagonist. Uneori, in raport eu pozltla dintelui pe
arcada, durerea poate iradia ln regiunea temporals, orbitala, subman-
dibular:i, sau chtar occlpltala, Nlciodat! aceasta iradiere nu d('pa~E'~te
iinia inedir1na a fe1i::'1.liind cantonat! ope tralectul nervului triqernen.
Iradierea Jureril nu apare de la lnceput, ci nurnal in fazeie ei tie
mare intensitate, cand padentul nu mal poate localize dintele afectat.
De multe ori, pacientul indica un dlnte mai mult saw mai pu~in apro-
piat de cel tn cauza, sltuatie care poate determina cauza confuriei de
diagnostic.
Analgezicele au, in general, 0 elk-ienta redusa deterrninand eel
mult, 0 reducere ternporara a intensitatii dureroase ~i in mci un caz
dlsparltia ei.
Examenu/ obiectiv. Cand se presupune ca este vorba de 0 astfel de
afectlune, examinarea trebuie facutii cu (oarte mare prudenta, pentru
a nu provoca exacerbarea durerli.
Cel mai adesea se constat! existen1a unul proces carius profllnd.
camera pu[para liincl acoperita de un strat sub,ire de dentina a[terata.
Presiullile, chiar fcarte mici, exerdtate cu sonda dentara rigida, pot
duce la deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoaca eXdcerbarea
violenta a durerii ~i apari~ia unei picaturi de sange. De dCeeJ. eSle
recomandabil ca, in exam ina rea limitelor ~i continutului ;J ..oces~llui
carios, sa nu se exerdte presiuni.
Uneori, in stratul de dentina, care acopera pulpa, ~e poate dt:'s-
coperi un punct de comunicare cu exteriorul, determinat de evofutla
progresiva a carieL
Cercetarea cu sonda flexibila a aCQstei comunidri (de Milit"r montat
fa port-ac) pune tn evidentli hipersensibiHtatea pulpara. Tocmai ~c'!!asta
hipersensibilitate este motivul care contra indica supunerea dinlelui res-
peetlv unor teste de vitalitate, deoarece aplicarea excitantilor duc~ la
declan~area unor crize deosebit de puternice.
Un semn al cuprinderii in totalitate a pulpei de eatre proce~ul
innamator este reaqia dureroasa la percu;ia in ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv: .
- caracterul continuu al durerli (crize s:ubintr~ndtr prelungite)
- mare intensitate a durerii
sensibilitatea fa percutla in ax
- hipersensibilitatea la testele de vitalitate term ice.
-- Diagnostic diferentiaJ:
- ~~Ipita acut~ seroasa par~ialiii durerea este In crize, cu perioade
de remlslu~e, Jar drntele nu este dureros la percurla Tn ax;
- pulpita purulenta totala; dureri cu caracter pulsaru, seQ.sibifitate
ICl cald ~l calmare la rece, sensibilitate la curent electric mul~ sc~zuta'
- .parodontita. apicala acuta seroasaj durere cu caracter permanent:
senzatie de egreSJune a dlnteful, uneori mobilitatea dintelui 1n cauza
du~erea ~i.congestia mucoasel vestibulare la nlvelul apexului, stare gene~
rala uneorr alterate, probe de vitalitate neqatlve,
IlldicaJii de ttatament:
- extirparea vitala.
5.4.3. PULPITA ACUTA. PURULENTA. PARTIAL;\.
(CO RONARA) .
Simptomatologie. Semnele clinlce subiectlvs, relatate de bolnav,
sunt destul de asemanatoare cu eele din pulplta acut3 seroasa coronara.
Durerea apare in crize spontane, mal ales noaptea, dureaza cateva are
este violenta la Inceput locallzatil, apo; iradiata. Ceea ce deosebe~t~
durerea din pulpits purulentli de cea din pulpita seroasa, este caracterul
ei pulsatil, sincron cu sistolele ventriculare, ca ~i exacerbarea ei de
orice cauza care provoaca cre~terea afluxului sanguin spre extremitatea
cefalicoS (dildura locala de la perna, pozitia orizontal3 a corpulul etc.).
Faptul este explicat prin cre~erea presiunii intratisulare pe fibrele ner-
voase. Dimpotriva, recele, prjn vasoconstrictia pe care 0 provoac~,
reduce durerea, fapt semnalat ~I de pacient care, in timpuf crizei tine
apa in gura. ' .
fxamenul obiecCiv constata 0 carie profunda, pe podeaua careia Sf
gase~te un strat de dentina ramoljta. Dacii, Cll ajutorul lingurilor Black,
se rldica acest strat fara exercitare de preslune, din camera pulpara
deschJsa va fj evacuatA 0 cantitate mica de puroi, sub forma unei
picaturi, urmata de u~oara s~ngerare. (onsecutlv acestei deschideri, dure-
rea se intensitid! (datoritii decompresJunii bru~teJ, apo; diminua in inten-
-- sitate devenind suportabila, sau chiar inceteaza.
 148 TRATAT DE ENDODONTIE
Formele anatDmo·cllnke ale inijamll!iilor pulpare 149

Diagnosticuf pozitiv: Diagnosr;c pozitiv:

.it.- caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare, - caracterul pulsatil al durerii;
- exacerbarea la (aid, dlrninuarea la recei - calmarea temporara prln IIchide reci,
- -- _-. -- ... _. - ptezenta picaturii de 'puro: la-· deschiderea camerel pulpare,
- testele de vitalitate reduse sau abolitej
llrmata de exacerbarea ~i apoi reducerea durerll; - sensibilitatea la percutle Tn ax;
- probele de vitalitate la reee ~I electrice dau raspunsuri pozitive - aparitia picaturii de puroi la deschlderea camerei pulpare.
fa intensita}i rna; mad dedit cele oblsnulte. Diagnostic diferenTial:
Diagnostic diferen{ia/: - pulpita acuU seroasf totala (caracterul durerll este viu, ascutlt,
- pulplta seroasa coronara - dureri cu caracter lancinant, exacerbate lancinant, insuportabil). Deschiderea camerei puJpare provcaca exacer-
la rece, pr~hefe de vitalitate cu agen!i termici ~i electrici pozitive fa barea durerii, iar prin oriticiul de deschidere apare s!nge;
illtensitati mal mici decilt normal; - pulpita purulenta par!lalii (durerile au remisiuni, lar percutla ln
- pulpita purulenta corono-radiculara - durata durerii prelungita ax nu este pozltlva):
mai rnult, iradieri pe traiectul trigeminal, prinderea tn reactla inflamatorie - parodontita apicalii acut~ - senzatla de egresiune, durere puter-
~ia parcdontlului apical, fapt tradat de sensibilitate la percutla in ax "i-::a, semnele loco-regionaJe ~i starea generaJii alterate. Probele de
a dintelui. vitalitata sunt Tntotdeauna negative.
Evo{urie ~i comp/icarii. Afectiunea poate evolua spre 0 pulpita puru- Evo/utie ~icomplkatil: Dadi nu se intervine prfn mijloace terapeutice
lenta corone-radiculara, spre 0 pulpita cronka deschis~ ulceroasa, sau adecvate, se cornpllca cu parodontita apical~ acuta,
spre gangtena pulparii. indicajii de tratament:
Indiralii de tratament: - extirparea vitala.
- extlrpare vitala.

5.S. PULPITELE CRONICE

5.4.4. PULPITA ACUTA PURULENT A TOTALA.
[CORONO-RADICULARA) Pulpitele cronice se caracterizeazli prln predomlnanta reactiilor
proliferative de lnflarnatle ~i se c:la$ific~ In forme deschise ~i inchise,
in functte de integritatea camerei pulpare:
Simptomatoiogle. In pulpita purulent:! totala durerile sunt spontane a) pulpite cronice deschise
~i foarte puternice, aproape continue, iradiate ~i cu caracter pulsat«. - ulceroase
Sensibi!itatea la cald este at~t de accentuata Incat bolnavul face uz de - pofipoase;
lichide reci pentru a-~i usura durerile. Durerile nu cedeaza la calmante b) puipite cronice inchise
locale de tip Dentocalmin sau la analgezlce. - pulpita crontca inchisa propriu-zisa (scleroatrofidi)
Examenul obiectiv. Se observa un proces carios extins ~; profund, - pulpita cronica hiperp/azicd (granulomul intern Palazzi).
exereza dentinei ramolite· se realizeaz:i cu u~urjn!a datorita <llterarii ei
avansate.
Dupa evacuarea
5ecre~iei purulente, prin deschiderea came rei 5.5.1. PULPITELE CRONICE DESCHISE
pulpare, scade sau
chiar inceteaza durerea. La sondarea camerei
pu/pare, dupa evacuarea secretiei purulente, sensibilitatea este crescllta
numai in profullzime, in straturile superficiale tiind redusa. Senslbilitatea 5.5.1.1. GeneraIWiti
la curentuf electric este rnai scazuta, sau chiar a bolita, Tn raport cu
gradu\ de distrugere a ~es~ltullii pulpar. Sunt imbolnliviri ale pulpel dentare, consecutive unul proces
idlamator acut. Ele pot sa succead~ hlperemiei preinflamatorii pufpare,
150 TRATAT DHNDOOONTIE Fonnele ~natomo·di(\ice ale inJlomlolliilorI'ulpa.e 151

pulpitei seroase partlale sau totale, sau pulpitei purulente partiale. dentara (ara
Irnbolnavir! precedente, durerea are 0 intensitate mal putin
Conditla cronlcizaril Inflamatlel i!lr.te ca, in cursul evolutiel acesteia, sa violenta, fapt explicabil prln exlstenta unul numar mai rnlc de fibre
se deschid3 camera pulparf ~i Sa sa evacueze seeretla seroasa S<l1J nervoase, prin reactivitatea mal slaba a ~esutulul pulpar modificat ~i
purulenta, posibilitatea de drenaj a exsudatului lnflamator,
Deschiderea carnerel pulpare poate Ii provccata, in majoritatea Pacientul ne mai poate relata despre extstenta unui proces carios
cazurllor, de evolutia procesului carios. Este posibil ca aceasta deschidere mai vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenta unui miros
a camerei pulpare sa lie ~i consecinta actelor traumatice masticator.i neplaeut, rezultat din retentla ~i ferrnentatla alimentelor, aparitla unei
exercitate repetat asupra unui strat de dentina foarte mult subtiat sangerari dupa perlaj, sau dupa traume masticatorii.
de carle, De asemenea, deschiderea se poate datora unei patrl.lnderi Examenu/ obiectiv. Pune in evidenta unele elemente concJudente
accldentale, in cursul unui act terapeu~e; care nu a fast urmata de pentru stabllirea diagnosticului.
un tratarnent, La inspectie se constata prezenta unei cavitall carioase mal
Evolutia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasa sau profunde, cu depozite bogate de dentina alterata ~i cu deschlderea
polipoasa, depinde de reactivitatea organlsmulul. larga a camerei pulpare. Prin aceastil deschidere se observa pulpa
Astfel forrnele ulceroase se organizeaza pe pulpa dentara atrofic:ii dentara de culcar.: IO~U tnchts spre brun, cu dcpozite de fibrina ?l
care a suferit anterior procese de imbolnavire. sau pe pulpa dentJra prezenta de ulcerarii superficiale.
a pacientllor cu afectiuni generale de sistem. Aceste pulptte releva Distrugerea lrnportanta a straturilor dure ale corcanei dentare de
capac:itatea sdizutli de aparare a organismulul. catre carle a dus la subtlerea peretllor cavitatii ~i chlar {a fracturarea
Pulpitele crcnice deschlse polipoase reI eva 0 bunA reactlvltete, care lor. Marginile taloase a Ie acestora pot produce leziuni ale limbii li
se manifesta prin lnrnultlre celular5 ~i cresterea in volum a pulpei. Tn ale mucoasel jugulare, care pot fi puse ~i ele In evidenta Tn cursul
general, ele apar la paclentll tinerl, mal ales in perioada· de cre~t€-r", inspectiei,
Exista ~i posibilitatea dezvoltarli unei pulpite cronice dcsch.;'~, p~ 0 Pu_lparea, cu sonda, a suprafetei pulpai descoperite nu este dure-
pulpa care - aparent - nu a avut niei 0 suferinia aClita. In il'O:'$t ..:u. roasa, in~eparea acesteia in profunzime provoaca insa 0 durere destul
este yorba de 0 calitate reaetiva mediocra a pulpei denture, care J laCU! de vie, cu sangerare abundenta.
ca infJama\ia aeuta sa evolueze ext rem de rapid ~i fara rasun.;,t ciir.ic. Percu!ia in fix ~i percutia transversala a dintelui nu dau raspullsuri
pozitive.
La cercetarca vitalita;ii prin teste, apar taspunsuri pozitive, atat la
5.5.1.2. PuIpita cronidi deschisa u]ccroasa probele tel'mice, cat ~j la cele electrice, dar la intervale mult mai mari
fa~a de cele la care raspunde un dinte cu pulpa sanatoasa (din cauza
Este forma ciinlcii in care ~csutul de granula!ie repre:;:inta wC't,;: seaderii numarului fibrelor nervoase prin distrugerea lor in cursul
prin care pulpa vine in contact direct (.u medlul bucal. liind 5UPUS'; evolu~iei infiamaliei).
insultelor meeanice sau chlmice din cavitatea bucal:i. Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele re2ultate din anamneza
Examenu/ 5ubiecOv. Tn general aceasta afec~iune a pt,lpei nu este ~i pe constiltarile examenului clinic ~i anuma:
dureroasa. Pacientul ne poate relata iosa ca, in aetul de masticatie. apar - ]ipsa dureri! ~i apari!ia ei in circumstantele descrise mal 5U5;
uneori dureri, urmare a unel presiuni direct pe pulp:!· ce se transmit~ - existenta cariei profunde eu deschiderea camerei pulpare;
p~na la fibrete nervoase din profunzime. De~j incetarea presiuTiIi. v;) - sangerare la in1eparea pulpei cu sonda ~i apari1ia sensibilita!iI
deplasarea bolului alimentar, duee la Incetarea dureril, pacientul E-Vlta numai la inteparea straturilor mai profunde;
sa utilizeze Tn ma5tica~ie parte a respec:tlv~. - raspunsuri pozitlve la testele de vitalitate numai la intensita~i
Tn cazurile in care cavitatea carloasa este obliterata. pentru LIn crescute ale excitantulul;
timp mal lung, cu resturi alimentare, se creeaza premist' favorablle - raspuns negativ la petcu~ia in ax a dintelui.
(dezvoltare microbiana, fermentalie, ilciditate etc.) reacutizarii procesul.Ji Diagnosticu/ diferenpal se face eu:
inflamator ~I, in aceasta situa1ie, durerea capata caracterele p;.:!pitei - pulpita cronica de·sch;sa polipoasa. in care apare polipul pulpar,
acute. Spre deosebire insa de pulpitele acute dezvo!rate pe 0 pulpa epirelizat sau neepiteljzat ~i nu exista ufcera!ie;
 152 TRATAT DE ENDODONTlE
- necroza pulpara !il ganflrena pulpara, In care, la sondarea carnerel
pulpare ~i a canale lor radicu~fFe nu apare sangerare ~i niei sensibilltere.
Testele de vitalitate sunt negative.
EvaluFie fi complicaJii:
- pulpita eronica deschisa ulceroasa evolueaza intotdeauna eu pier-
derea progreslva a vitalita!ij pulpel, urrnata de necroza ~i gangrena
pulpara;
- in cursu! acestei evclutf se pot produce ~i reaeutizarij
- dintii sunt predlspusl la fracturarea peretilor coronari datorita
evolutiei rapide a procesulul carios. ¥'~ . este mare), forrnatlunea este depresiblla ~I elastica, revenind la forma
Indicatii de tratament:
- extirpare vitalii.
5.5.1.3. PULPITA CRONlcA DESCHISA
GRANULOMATOASA (POLIPOASA)
Este forma tn care ~esutul de granula~ie proliferat In c:avitatea
coronara, sub forma unui polip, vine In contact direct cu mediul bucal,
(lind supus tnsultelor din cavitatea bucala,
Examenul subiectiv. Datele de diagnostic care rezulta din intero-
gatoriul pacientului sunt sarac:e:
- prezenta unei carli cu evolutle lndelungat.1i
- s~ngerarea in tlrnpul actulul masticator ~f al periajului;
- jena dureroasa tn presiunea alimentelor, tn cavitatea caricasa.
In unele situatil, datorita obliterarii carlei cu resturi alimentare, se
poate reactiva a Inflamatie acutA, cu simptomatologia respect iva.
Examenul obiectiv. Inspeqia regiunii pune in eviden!a depozite de
tartru pe dintele respectiv ~l pe din~ii invecina!i, datorita evitarii dE> a
utiliza partea respectiva, de catre padent, Tn cursul actului masticator.
Dfntele prezintii 0 cavitate carioasa de volum mare, care a deschis
camera pulpara ~i care este ocupata partial. sau total, de 0 forma~june
polipoasa de aspect maale.
In cazul in care unul sau mal mul~i pereli ai coroanei sunt
distru~i, formaliunea proemina in afara, venind in contact eu epiteiiul
gingival, Polipul are 0 CUrOarE' roz ~l 0 suprafafa neteda, lucioasa,
cand este epiterizat. Cand nu este aeoperit de epiteliu, culoare3
este ro~ie, hemoragica, jar suprafala este neregulata, aeoperita cu
depozite de fibrina. Daca polipul nu ocupa Tn inuegime cavitatea
carioasa se constata prezenta, intfe el ~i pere!;; dentinari, a ~1'1l'lr
Forrnele analomo·dinice ale inlllmaliilor pur~re 153
depozlte de dentina de culeare maron brun ~i a depozitelor de
alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata ~i eventuale le-
ziuni ale mucoasei glngivale ~i jugale, produse de marginile t.§ioase
ale prccesulu] certos,
La palpare, sonda se poate inslnua intre po lip ~i marginile cavita!ii,
urmarindu-se baza lui de insertie in camera pu/para, sau in canalul
radicular. Polipul prezinta in partea superloars o oarecare mobilltate,
putand fi deplasat. ln partea inferiora el face corp comun cu pulpa.
La presarea cu spatula bucala sau cu degetul (cand cavitatea carioasa
inltiala dupa incetarea presiunii.
Inteparea cu sanda a pollpulul nu provoaca a sensibilltate decat
in reglunile mai profunde, dar provoaca 0 sangerare abundenta.
Percutla 1n ax, sau transversals, a dintelul nu dii raspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive nurnal la intensitilii
mai mari decar cele oblsnulte.
Diagnostic pozitiv:
- carle profunda cu deschlderea camerel pulpare;
- fcrrnathmea pollpoasa tn continua rea puJpei dentare, cu sangerare
,i sensibilitate la inlepare in profunzime.
.Diagnostic diferenlia/:
- polipul gingival; dadi se urrnareste baza de lnsertle, se constata
continuitatea lui eu epiteliul gingival la marginea aproxlmala a proce-
sului carios; •
- polipuJ parodontal, a dirui bazi! de lnsertie porneste dlntr-o
perforatle a podelei camerei pulpare (pluriradlculari) sau 0 cale falsa
in zona coletului;
- nec:roza pulpara: lipseste proliferarea polipoasa, Ilpseste s~ngerarea
~i sensibilitatea la sondare, chiar in profunztme, a canaleror radiculare;
- pulpita eranica deschisa ulceroasa; lipse~te prollferarea polipoasil,
prezen~a u!cera!iei la suprafala pulpei descoperite tn faza de debut sau
prezen!a sensibilitiitli ~i s~ngerarii in profunzimea canalelor radiculare,
In fazele evolutive tardive.
Evoiu!ie $; compiica!ii;
- reaclltizari, eu aparitia unei pulpite de tip seres sau purulent;
- necrozarea pulpei ii infectarea ei eu germeni de putrefactie,
favorlziind dezvoltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea perelilor coroanei.
Indicat;; de tratament:
- extirpare vital5.
 154 TRATAT DE ENDODONTIE
Formele illlalomo-clillice are 1Il1lamJliilor
pulpare 155

5.5.2. PULPITE CRONICE lNCHISE De cele mal multe ori pacientul se prezinta pentru afectiuni 10caHzate
la alti dinti, lar pulpita este descoperlti de specialist, s~u se prezintii
pentru ceea ce el crede ca este 0 carie slrnpla pe care a con5tatat-o
5.5.2.1. Generalitati Jntatnpliitor. Chlar ~i pentru specialist, diagnosticul nu este lntotdeauna
usor,
Sunt pulpopatli care se intalnesc rar 1n clinica. Amandoua formele, Examenul obiectiv pune In evident! la inspectle uneari 0 cavitate
cTonica propriu-zlsa ~I granulomul intern, au cateva trasaturi comune: carioasel pe podeaua careia dentina poate avea duritatea narmalol fiind
- se organizeaza ~i se dezvolta tn conditiile unei camere pulpare insa user coforata. '
inchise; ~Iteor!, _d!~tele prezinta a obturatla mare, veche, a care; adaptare la
- au 0 evclutie aslrnptomatlca din punct de vedere dinic,-in' peretll cavltatu nu este corecta, prezentand procese de earls secundara,
majoritatea cazurilor; Este posibil rnsa ca procesul carios secundar sa fie aUt de discret
- procesul intlamator se desU~oara lent, timp tndelungat; lncat s~ nu poata fi depistat, sau chiar sa nu existe 0 carie secundara
- in structura pulpei se produc modificAri caracterizate de prezenra inflamatia datorandu-se unei recidive de carie situata sub cbturatls. '
tesutulul de granulatie, care substltule cu tlmpul ~';:5utul pulpar ori::Jir~:lr. Testarca vitalit~tii la ace~ti dinti dii raspunsuri pozitive nurnai Ja
Ceea ce Ie deosebeste sunt urrnatcarele: intensitati fcerte rnari ale excitantuluL Receptlvitctsa pentru rece, calo
- Etioloqlo: pulpita cronka proprlu-zisii este consecutive unei este abolita ~i se conserve numal la curent electric. I

inflamatll pulpare, cu camera pulparii inchisa la din!ii Cli procese Daca in urrna acestei test~rj se indeparteaza cbturaua coronara,
carioase marl, sau obturatli cu recidivii de carle, Originea acester forme se constata absenta obturatlel de baza, exlstenta unur strat de dentina
de inflamalie este externa, tijnd determlnata de rae tori toxlco-lnfecriosi care, pe alocurl, este alterata, dar care lnchide camera pulpara.
cantonatl tn dentina alterata din procesul carlos, Examrnarea cu sonda a acestei regiunl de dentina nu este sensibilii
Granulomul intern se dezvolU sub influenta unOf facto~i umo,c:h, ~i. chiar dad se prccedeaza !a deschiderea camerei pulpare, se constata
care activeaza m[toza celulara, ca aceasta se poate face fara dificultate, datorlta lipsei de sensibHitate
- Microbiocenoza: pulpita (ronica propriu-zisa prezinta 0 flora a straturiJor superficiale ale pulpei ~i chiar ~ia celor mai profunde.
bacteriana comuna oriclrei inflamatil pulpare. Deschiderea camerei pu!pare ~f intepar~a cu sonda a pulpei duce
Tn granulomul intern flora mkrobiana flU are mare illsemniitale, rnsa la sangerare abundenta determinata de boga~ia pulpei til vase cJe
pulpopatia dezvoltandu-se aparent steril. lnvazia microbidna dr~ loc i;~ neoformatie.
cu ocazia fistulizaril, dind pulpa este inca vie, fie dupii n~C~02'JplIipl:l Diagno5ticu/ pozitiv. Este dificif de predzat. Se iau ;n considera!i~:
dentate, dadi fntre timp ou se genereaza 0 fistula gingiv.ala. - in primul rand, scaderea considerabila a vitalitatii la diverse- teste
- Loca/izare: pulpita cronica inchis:! propriu-zisa exista I.. ,u~1 Jin\" de vitafitate, la dint; cu procesc eaiioase profunde, sal! (U obtura!li
~l la orlce vllrsta. care nu intereseaza camera pulpar~;
Granulomul intern se tntalne~te mai ales la indsivi ~j cu prec.idere - existenta wnei earH secundare, sau recidive de carie, este un
la tineri. Extrem de rar se intalne~te la molarl ~i premoiari. element care contribuie la punerea diagnosticului, fara sa-I predzeze,
de altfel ca ~I atunci c~nd pulpa este inca ac:operit:i de dentina aparent
saniHoasaj
5.5.2.2. Pulpita cronidi inchisa propriu-zisa - daca trepanarea exploratore a peretelui de dentina pulpar
evidentiaza insensibilitate dar cu sangerare abundenta in momentuJ
l

Simptomato/ogie. Leziunile pulpare caractetizate pnn substltuirea lezihii pulpei, se poate pune diagnostic:ul de pulpitii cronica inchisa
treptata a pulpei dentare prin 1esut de granula1ie ~iinstalarctl microfcca- propriu-zisa.
relor de necroza explica lipsa, aproape total:i, a simptomeior 5ubit'ctive. Diagnostic diferential:
rn antecedente, pacientul nu a avut dureri la dintcle in CJUZ.1 ex,,· - pulpita cronica deschisa ulceroasa: camera pulpara este deschisa,
ta~iile chimice, traumatice ~iterm ice nu provoaca nici macar ~e;1:;ibli~z~~_ pu!pa este vizibila ~i prezinta ~lceraW superficiale;
 t 56 TRATAT DE ENDODONTIE formele anatomo-dinlce ale innama(iilor pulpare 157

- necroza pulpar!: camera pulpara este !nchisa, raspunsurHe sunt - testele de vitalitate rei eva sensibHitatea scazutii a pulpei;
negative la orice intensitate a excitantului tntrebulntat tn testarea vita- - un rol important poate d·1 aiblS, in localizarile coronare pe
litatii. Sondarea camerei pulpare ~i a canalului radicular, dupa crearea ..,__~.dlnliL
. frontali a pulpitel examenul diafanoscopic care releva moditicarea
acc~slllui endodontic perm is de paciennara- anestezie;·· relev~ !ipsa de ~~-~~:~
conturulul carnerel pulpilrej
sensibilitate pe toata lunaimea lor. Nu apars sangerare; _- - . - examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. Tn loea-
- pulpita cronlca tnchisa granulomatoas:! (granulomuT intern): llzarea coronara a lezlunii, pe IHmul radiologic se constata largirea
absents procesului carlos sau a obturatlel coronare. Examenul radiologic camerei pulpare, cu modificarea conturului pe unul din peretil sai.
pune ln evlden!a demineralizarea lacunara a dentlnel ~i tendinta de Imaginea de resorbtle a dentinel apare sub forma unei pete de culoare
herniere a pulpei in afara dlntefu], fn aceasta zona; Tnchisa, neregulata ca forma, to prelungirea pulpei coronare.
- gangrena pulpara: camera pulpara deschiss, lipsa orlcarel sensi- (;ind localizarea este radlculara se constata 0 dllatare nereguJatii
bilita!1 ~f s&ngerari in profunzlmea canalelor radiculare, miros fetid. a canalului, pe 0 zon! IimitaU, tot sub forma unei pete de culoare
Evolutie ~i compTicari1: inchisii.
- exacerbarea unor focare pulpare de intlamatie limitata ~i cu Daca leziunea este situata in apropierea apexulul imaginea este
caracter subacutr foarte asemanatoare cu a granulomului apical, ceea ee, In anumite
- necroza pulpara; Incidente de radiogral'iere. poate duce la confuzii de diagnostic.
- gangrena pulpariL Diagnostic diferential:
indicatii de tratarnent: - pulpita cronica Inchisa proprlu-ztsa; tn aceasta forma exlsta ante-
- extirpare vitala. cedente patologice, iar examenul obiectiv releva prezenta cariei sau
obturatiei, Imaginea radiologica nu este concludenta,
- necroza pulpara: lipsa orlcarui rasploms la teste de vitalitate. lma-
5.5.2.3. Pulpita cronlca tnchisa proprtu-ztsa ginea radiologica arata conturul normal al camerei pulpare ~i a canalului
htperplaztca (granulomuI intern Palazzi) radicular. La trepanarea camerei pulpare ~I sondarea canalului nu exista
sensibilltate ~I sAngerare.
Evolutie fi complicatli. Evolut1a acestor pulpopatii este foarte lenta
Este 0boala rara a dinlilor,.care poate aparea asimetric, la unul sau
spre necroza pulpel. Oaea peretll dentinel au fost sublla!i se produc
mal mul!i dinti. cu etiologie neclara, filnd cunoscuta ~i sub denumirea
fractut1 ale dintelul.
de boala .petelor roz- <.plnk spot").
Indicapi de tratament:
Se jnUilne~te mai ales la incisivli superiori ~i extrem de rClf la
- extirpare vitali.
malari ~i premolarl ~i numai la tineri_
Simptomato{ogie 5ubiectivG. Lezlunile sunt, In general, nedureroase,
pacientul puUnd acuza 0 vaga jena la dlntele respectiv. De cele mai Blbliografie
multe orl, diagnosticul se pune Tntampliitor prin examen radiologic.
Examenul obiectiv. Uneori, cand localizarea pulpopatiel este in regiu- 1. Abbott P.V.• Assessing restored teeth with pulp and periapic:ld disea.ses for the
nea (araanei ~i s-a prod us 0 demineralizare Importanta a dentinei, Sf;! presence of cracks. caries and marglnaf breakdown, Aus!. Dent. J., 2004; 49:33-39.
vede prin transparenla smal!ului pulpa de euloare roz. 2. Baumgartner CJ. - Pulpal Infections indudJng caries. In: Hargreaves K.M., Goodls H,E.
(and localizarea este radleulara se poate constata. in unele cazuri, (eds.), SelTZer and Bender's dental pulp, Quintessence Books. Chicago, 2002, 281-307.
in dreptul dintelui pe mucoasa vestibulara sau orala. prezenta unei 1. Bergenholtz G_ • Evidence for bacterIal causation of adverse pulpal responses In
fis~ule. resin-based dental restorations, Crit. Rev. Oral BioI. Med .• 2000;11:467-480.
4. Bergenholtz G, Sp~ngberg L. - Controversies In endodontics, Crit. Rev. Oral Bioi.
Exfsta ~i posibilitatea ca extinderea leziunii sa fi determinat fractura Med., 2004:15:99-114.
coronara cu hernierea pulpei in afara camerei pulpare. S. Cohen A.S., Brown D.C. - Orofllclaldental pain emergencies: endodontic diagnoses
DiagnoHic pozitiv. Examenul clinic of era. Tn general, pu~ine elemenle and management. In: Cohen S.. Burns R.C. {..do.l. Pathways of the pulp, 6" .. d.,
~.~ tiiagf\,:>stic Mosby, St. louis, 1002. 3l·76.
 156 TMlAT DE ENDODONTIE
formele ,llJ,ltolOO·diniceale onnamalillOfpulpare 159

6. Cohen S. Llewl!'hr F. - Diagnostic procedures. In: Coh"n S.• aurns R C. leds.l. 2B. N.l.Ihl M.• Dentinal and pulpal pain. In: Bergenhortz G.• Hersted-Binds/ev P.. Reit
Pathways of the pilIp. B'" ed., Mosby, St.LoUis. 2002. 1-30. C. (eds.). Tn/book of EndodOlltology. BlackweU·Munksgaard, Oxford, 2003. 43-56.
7. Ell I. - The multidisciplinary nature of pain. In: Bergenholtz G .• HI»W(lJ·mnd~lcv P.. 29. Nusstein J., Beck M. - Comparison of preoperative pain and medication use in
Relt C. (eds.J. Texibook of EndodonfolrxlY. Blackwell-Munksgaard. Oxfcld. 2003. 57·65. emergency patients presenting with irreversible pulpltis or teeth with necrotic
8. Fcuad A.F.. Huang G.TJ. - Inflammation and immunological responses. In: Ingle J I.. pulps. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol, Oral Radlol. Endod" 2003; 96:207-214.
Bakland L.K.• Baumgartner J.G. (eds.J. Ingle's endodontics 6, 6'" ed, Be Derker Inc. 30. Olgart L, Bergenholtz G. - The dentlne-pulp complex: responses to adverse
Hamilton, 2008, 343-375. influences. In: Bergenholtl G., Hl!lrste<l-Bindslev p', Relt C. (eds.), Textbook o(
9. Fouad A.F. levin L. - Pulpal reacUons to caries and dental procedures. In: t'taryreaves EndodO/ltology. BJackwell-Munksgaard, OXford, 2003, .21-42.
I<.M.,Cohen S. (cds.), Cohen's Parhways o{ the ptrlp, 1011>ed., Mosby EI.evler. SI Loius,
31. Relt C. Bergenholtz G~ Hersted-Bindslev P. - Introduction to endodontology. In:
2Dl1, 504·528.
Ilergenholtl G~ Hersted·Dindslev P~ Reit C. [eds.), Textbook 01 F.ndodontology,
1 D. Gafar M., Andreescu C. "'eseu A, . Probleme actuale tn diagnosticul Intlamiil11ilor
...
:
BlackweU·Munksgaard. Oxford, 2003, 3-8.
pulpare acute, Slomatologla. 15175; 22:161-164.
32. Rei! C~ Petersson K. Molven O. - DIagnosis of pulpal and periapical disease.
11. Gafar M., Andreescu C., lIiestu A. - Valoarea dlagnc~Uculul anatomoclinic in
In: Bergenholtz G¥ Hl!lrsted·Blndslev P,. Relt C. (eds.), Textbook of Endodolltology.
tralamentul infiamaliilor pulpare acute, Stomatologia. 1977; 24:81 ·86. Blackwell·Munksgaard, Oxford. 2003, 9-t8.
12. Gafar M,. Andrsescu C" lIiescu A.. Pulpo,p<)tiile - cHnia, ~i tratarnent, Stof'1'liltolc91~,
3l. RicLlccl D. - La poJpa e il perlapice normali. In: Por%gla e slinica eadodontica,
1983; 30:7-16.
Edizloni Martina, Bologna, 2009. 13-30.
13. Ga(ar M., llieseu A. - Endodonlle dinica ~i prattica, ed ll-a, [<.lit. Medieal.i. Bt;c,.r~~ll,
2005. 68·93. 34. Ricuc.:i D. - Ripo~(.) ti!~sutaJe alia carie dentale. In; Pc;to!ogia e clin,ca em/fJdonrico.
14. Gibbs J,L. Hargrea",es K.M. - Mechanisms of odontogenic and non-edomoqen.c Cd,ZioJ1l Martina, Sologna, 20051, 52.76.
pain. In: Ingle J.I.. Bakland L.K. Baumgartner J.G. {eds.J, Ingle's endodor:tlcs 6. (". 35. Ricuccl D. - Diagnosi di reversibllita/ireversibllita dell'inliammazlone ptrlpare. In;
ed., BC Decker Inc. Hamilton, 20011, 376-391. Patalogia e cfinico endodonlica. Edlzionl Martina. Bologna, 2009 «, 103.11 1.
15. Heithersay G,S., Hume W.R.. Valdrighl L. - Disease dynamics of the dent in c.. pulp. 36. Sitea M. - (nRamalia pulp(!1 dentare, Edit. MedjCill~ Bi.tcure~tl, 1973. 107-124. 156.
and periapical (issues. In: Prabhu Sit Wilson 0, Dsftary DK. Johnson NW (eds.), ami 185.
diseases in thll tropiCS. Oxford University Press, Oxford. 1992, 582·597. 37. Stashenko P. - Interrelationship of dental pulp and apIcal periodontitiS. In: Hargreaves
16. Heyeraas KJ., Sveen O.B. MJor IA • Pulpal Inflammation and its sequel ••e. In: MJ.,r KM., Goodis H.E. (eds,), Seltzer and Bendel's dental pulp, 3~ ltd.. Quintess~nce Publ ..
tA. (ed.), Pufp·dentin biology III restolative denr;stry, Quintessence PUbl. Chicago. Chicago; 2002. 389-409.
2002, 39-53. 38. Tor..1binejad M. - Pulp and periradicular pathosis. In: Walton R.E~ Torabinejad M.
17. Holland G.R., Davis S.B. - Pulpal pathosis. In: Ingle J.I.• Bakland L.K.• eaumg.)IIner (cds,), Plinclples and practice of endodontics, w.e. Saunders, Philadelphia, 2002. 27-
J,G. (eds.), Ingle) endodontia 6, (jIb ed, BC DecJcer Inc, Ilamilton; 2008. 111'0<1·4.,.3 48.
18. llie$cu A. • Ourerea in pulpJtele acute, Stomatologia, 1973; 20: 193· 29~ •
39. Torneck (,0., TorablneJad M. - Biology ef the dental pulp lind periradiculilr tissues.
19. lliescu A.. Butoi A., Sofron E. - Considera1il preliminare asupra dlagnosl'{~lui aSlS:~t In: Walton R.E. Torabinejad M, (eds.), Principles and practice of endodontics. 3~ cd,
de ordinator in inflama\hle pulpar" acute, Stomatolcqia, 1973; 200489·493. W.B. Saunders, Philadelphia, 2002, 3-26.
20. rJiescu A, - Contribu\ii la diagnosticul innamatiilar pulpare acute. Tl!zAde 0')(1"'31,
40. Willton R.E., Torabinejad M. • Diagnosis and treatment planning. In: Walton
I.M.F. Bucure~tl. 1976.
21. Kahler B•• Moule A., Stenzel D. - Batteri.!1 contamination of cracks In syrnptcmsuc R.E. Torabinejad M. (eds.). Principles and practlc« of endodontics, W.B. Saunders,
vital teeth, Aust. Endod. J" 2000; 26:115-118. Philadelphia, 2002, 49 - 70.
22. K1imm H.W. - Pathomorphologie der Pulpitis und Parodontitis apicalis. In: I\limm W.
End"donlfJlagie: GlUndlagen und Plaxis, Dt. Zahnlirzte·Verlag, Ki;ln. 200), l]S 140.
23. Klimm H.W. - Diagnostik in der Endodontie. In: Kllmm W. Endodon!oiog,e: Gml)dl:Jf)En
und Pra/ds, Dt. Zahnarzle-Verlag. I<oln, .2003, 141- 174.
24. Ko~kapan C~ Ebeleseder K.A., Filippi A. Jung M. Kaiser T., pohl Y. - Erbank~!l9~1l der
Pulpa un des PerJapex. In: Ko~kapan C (editor). CUlficulum Endod()IItie. QUlr.tesscn!·
Verlags-bmbH, gerlin, 2003. 45·109.
25. Morse D.R. - Diagnostic factors. In: Morse D.R., C/inicol rndodontology. Charles C
Thomas, Springfield. 197~, 5-136.
26. Morse D.R. - DifferentIal dIagnosis. In: Morse D.R~ Clinical endodonlology. Charles
C. Thomas, Springfield. 1974. 137-298.
27. Nligaoka S.• Miyazaki Y.. Liu HJ~ Iwamoto Y., Katlno M" MaSJlaka K. - Baclp"~1
IOvasion into dentinal tubules of human vital and nonvital teeth. 1. Endod" 1995.
21:70-73.
 Factorul microbian In patologia endodontic~ 161

(~~ ghirea unei nlse cu substrat nutritiv. Cat timp stratul de smalt ~i
Capitolul \.l..9 cement sunt lntacte, ele protejeazeJ eomplexul pulpo-dentinar de invazia
bacterlana,
Cariile, fractl.lrile sau traumatismele deschid 0 poarta
de intrar~
pentru bacterii, prin canallculele dentinare c~tre organul pulpar. Cana-
liculil dentinari au tntre 1-4 urn ca diametru pe cand bacteriile au sub
1 lim. Speciile bacteriene ee ajung la nlvel endodontic sunt selec-
FACTORUL MICROBIAN IN tate de lnsa~i mediul unle, specific al pulpel.
Carille sunt cea mai frecvenU poartlli de intrare a bacteriilor la
nlvel pulpar. Datorit3 produ~ilor bacterieni, s-a demonstrat ca nu este
PATOLOGIA ENDODONTICA absolut necesara expunerea pulpel pentru ca bacteriile ~i acestl produs!
sa aiblli efect direct asupra ei,
Totu~i aceste studii au a~tat ~i faptul ea in astfel de cazurl pulpa
consecutiv procesulul intlamator a suferlt mortifieare, dar eel mai
frecvent a avut capacitatea de regenerare ~i vindecare.
6.1. Infectla endodontlci 6.2.2 Specij preponderente '" 166 Consecutiv traumatismului ~i expuneril directe a pulpei, lnflamatla,
pflmar;!i.. ......__ .".....~....._ ..._...._ 160 6.2.3. Fac:torul microbian ~l raclerii rnortfficarea ~i penetrarea bactertana s-au dovedit a fi de aproximativ
6.1.1. Mecanismul dE! contamlnare faverl:c:an11al patoJogrei post- 2 mm in interiorul pulpei la 2 saptamani, spre deosebire de cazurlle
bactelian~ _. __._" _ 160 tratament ........_.......
m ....... _" 167
......
necrotice unde pulpa este rapid invadata ?i colonizata. Chlar dacii
6.1.2. Biofilm<ll bac:terian_ •._ _ 162 6.2.3.1. Persistenta Infeetiel
microbiene. __ _..... ... 167 dentina de reparatle mal focetlnefte procesul, cariiiliculil goliti de pro-
6.1.3. Infectia intraradlculari _. 163
6.1.4. lnreciia extraradlcularli _ _ 164 6.2.3.2. Mlcroinfiltra!(a de Interfal!'- .. 169 cesele odontoblast ice sunt c~i libere de penetrare a bacteriilor.
6.1.5. Infectiile refractare la • 6.2.4. Sistemul ecologic al bre- Tn faza iniiiala a mfecriel, numlirul de specH este redus, dar depinde
tratament .._ __.~ _ 165 tilmulul __ 169 ~i de poarta de intrare; caria expune pulpa la speciiIe bacterlene ale
6.2. Infectla endodontia 6.2.S. Infee"a intraradieular~ 1 71 procesuJui carios, iar dadl vorbim despre un traumatism, nu putem
secundarA_._ _ _ _.. 165 • 6.2.6. Infeqia extratadicularli In avea un tlpar precis al bacteriilor invadatoare.
6.2.1. Flora microbiani din canalele Blbllografie _ __ _ 113
tratate endodontlc _._ 165
Numarul de spedi poate varia de Ja unu la doisprezece ~inurnarul
de bacterii de la mal putln de 101 la mal mult de 10' per esantfon, Se
pare di exista 0 corelatie intre mlirimea leziunii ~i nurnarul de specil
Identificate; astfel, cu cat leziunea este mal mare ~i s-a scurs mai mult
" v
timp de la debut ~i nurnaru! speciilor, dar ~i al bacterillor, poate sa
6.1. INFECTIA
.. ENDODONTICA PRIMARA creasca .
De asemenea, pe masura ce lnfectia avanseaza, s-a descoperit 0
diferenta de sped; tntre zona coronara, medie ~i apical a a dintelui.
Aceasta se datoreaza diferentei de nutrient; ~I oxigen tn cele trei
6.1.1. MECANISMUL DE CONTAMINARE
regluni. Nutrieniii pot deriva de la nivelul cavitatii orale. lesutul con-
BACTERIANA junctiv, con!inutul canaliculelor dentinare sau fluid de tip seric de la
nivelul tesuturilor periapicale.
La nivelul cavit3!ii bucale se estimeazii dl ar exlsta 10'0 c)par~in3nd La nivelul treimii coronare, flora este preponderent dominata de
la Inai mult de 500 de spedl diferite. Toate au ca abiectiv principal bacterii facultativ anaerobe, pe dind la nivel apical, flora este strict
anaeroba. Studii cu privire la dinamica infeetiilor endodontice arata
cCi propor!ia dintre speciile anaerobe ~i cele facultativ anaerobe se

162 TRATAT DE fNDODONTIE
dezechilibreaza mult tn favoarea speciilor anaerobe dupa ce au trecut
3 lunl sau mal mult de la Infec\ia primar3 .
.:t. Acest lucru se datcreaza consumului de oxigen ~i producerli de
dioxid de carbon ~i hidrogen alaturi de un pctentlal redus de oxide-
reducere, aspecte ce lncurajeaza flora anaerobii. Asadar, contlnutul Ilorei
microbiene este strict dependent de nutrienti ~i deci de faza in care
se afl~ infeqia.
Pentru a se stabili cu succes ~i a supravletul, bacteriile trebuie
sa depa~easdi 0 serie de obstacole. Depc'i~irea barierei ronferite de
~,small se realizeaza prin microinftltratla posibilii prln fisuri, fracturi
)i ~i recanstituiri incorect adaptate, leziuni de uzura sau prin procese
carloase, lnvadand den tina.
Ajungand la nlvel pulpar, !ntamplna mecanismul defenslv al pulpei
pe care pot sa-I infranga prin asocieri microbiene. In final, bactenile
vor declansa rc'ispuns lnflarnatcr la nivelul parodontiulul apical.
Prin lnfectle la nivel endodontic se tnte1ege contaminarea canalului
principal, a canalelor Iaterale ~i a deltei apicale ~i, de asemenea,
contaminarea dentinel. Infec~ia spatiulul endodontic este un proces
dinamlc In care dominli diferite bacterii ln functie de etapa de evolutie
a procesuJui infec~ios. Cel mai lrnportantl factori ce influenteazii evoluua
procesului sunt nutritla, potentialul redox determinat de nivelul de
oxigen ~i pH-ul din interiorul canalului.
6.1.2. BIOFILMUL BACTERIAN
Biofilmul este procedeul de agregare preferat de bacterii deo3rec:e Ie
confera 0 serle de avantaJe de la proteclia fa~a de alte microorganisme
cu care se afla in competitie, fat~ de sistemul imunitar local. pan~ 13
apararea fal~ de substante toxice cum ar 1i ant!sep~jce sau ~ntlbl~ll('~.
Blofilmul faciliteaza obtinerea de nutrlentl prrn ahmentilre Inc:rucr~ata
jntre speci;,.1ndepartarea metaboliti1or noclvi eel mai fre,yer.t util1zati
de alte bacterii ~I ob~inerea unui mediu prop ice prin poten~iil!ul de
oxido-reducere dif(!rlt.
Coloniile bacteriene sunt dispuse intr-o matrice ce estc alcatuitd
din polizaharide, proteine, saruri ~imaterial celular tntr-o solu\ie apotlsa.
Adezlunea de suprafata este 0 proprietate esen1iala tn alcatuirea ~I dez-
voltarea biofilmului. Numeroase bacterii prezinta la nivel de suprafa~a
fimbrii ce ajuta la adeziunea la diferite suprafe!e.
FdC[owl microbian ill puto!O;;iJeIldodolltlCA 163
Un exemplu sunt specille Actinomyces ce reprezlnta un segment
sem~ificativ al microbiatel arasate de dlnte ce se consideril ca repre-
zentand un segment important al placii bacteriene dentate.
Unele bacterii au proteine de suprafat3 ce ajutii la adeziunea
ini!iala, cat ~i la legatura tntercelulara pentru realizarea unei matrice
tridimensionale. Aceste structuri cornplexe pot fi formate dintr-un
numar de 30 sau mai multe bacterii.
Interactiunea inter-bacteriana din interiorul biafilmului este benefice,
ducand la modi1ic~ri genetice ce pot determina rezlstenta la antibiotice.
Comparativ eu bacteriile planctonlce, cele din bJofilm pot prezenta 0
rezistenlil de p!na la 1000-1500 de ori mai mare.
Bacteriile se pot detasa din biofilm ~i pot coloniza noi zcne. Dife-
renta Tntre bacteria deta~ata ~I una planctonidi ce nu a epartinut
niciunui biofilm, este d prima pastreaza proprletatlle pe care Ie doban-
Jise in cadrul acestuia. Acest aspect presupune ~i lmplkatii cllnice,
6.1.3. INFECTIA INTRARADICULARA
Patogenitatea este un termen folosit pentru a descrie capacitatea
unui microb de a produce boala, virulenta insii se refera la gradul de
patogenitate, Bacteriile detin 0 serie de factor! ce Ie asigura virulen\a.
De!in pili (fimbrii), capsula, vezicule extracelulare, IIpopolizaharide, en-
zime, adzi cu lant scurt, poliamide ~t ptodu~1 eu masa moleculara micA.
Prin metode peR s-au deplstat 0 serie de bacterii ce nu fusesera
identificate anterior sau se gaseau Tn cantita~i mai reduse prin culturi,
cum ar Ii: Prevotel/o tannerae, Actynomyces radicidentis, spedi de O/sene/la,
Dialister pneumosintes, Treponema ma/topMum, T. amyJovorum, T. medium
~i T.lecithinofytfcum.
Tinand cont de varietatea mare de bacterii de la nivelul cavitatii
buc:ale este clar di la nivel endodontic compozilia bacteriana poate
sa varieze. 0 serie de studli au comparat c:ompozitia f1ote; bacteriene
din c:anal ~idin pungile parodontale constat4nd c:a acestea sunt foarte
similare la pacientii CI.I parodontopatie marginala manifesta.
Cu toate acestea. la nivel endodontic, flora nu ada aUt de compJexa.
Periodontopatogenil identiJicatl 1n diferlte procente la nivelul spaliului
endodontic: P. gingiva/is (60%), c. rectus (8096), p. intermedia (50%),
Selenomonas noxia (60%), p. micros (70%), Treponema socranskii (70%)
~i T. denticola (40%). "Complexul ro~u" alcatuit din Bacteroides forsythu5,
Porflromonas gingivaUs ~i Treponema denticola, eu rol in progresia boW
 164 TRATAT DE ENDODONTJE
f.dorul microbian in palotogia elldodontica 165

la paclentli cu parodontitfi marginal:' activa, a fost depistat 1n proeent

de 40% la nivel endodontic. 6.1.5. INFECTIILE REFRACTARE LA
TRATAMENT
-
. - ..............
- ;.- ....... . ..
6.1.4. INFECTIA EXTRARADICULARA -~ ...~......---.~--- ....- S-a Incercat identiftcarea tlorei bacteriene asociate infectiilor refrac-
tare la tratament ~is-a constatat di aceasta flora este diferit3 de cele
ce riispund la tratament. 80% este dominatii de bacterii gram-po-
o perloada de timp s-a considerat cii lezlunile periapicale eronice zlttve ~; 75% din Streptococcus, Staphylococcus, Bacil/us, Pseudomonas,
(granulomul periapical) sunt sterile. Bacteriile erau limitate la niveJul Stenotrop/lOman--as, Sphingomonas, Enterococcus sau Candida.
canaluJui eu exceptla situaliilor de aeutizare spre ceJulita sau abces: .gra- Aceasra f)~ra s-a dovedit slmilara eu a celor in curs de retratament.
nuJomuJ nu este locul unde bacteriile troliesc, cI unde ere sunt distruse". Un aspect inedit a constat in descoperirea .de granule de sulf tntr-un
La ora actuala, se ~tie ca infectille ce depa~esc llmita alveolei procent de 25% din cazurl, Granulele au prezentat diametru de 3-4 rnrn,
dentare sunt eel mal freevent de cauza endcdontlca decat parodontalii. fiind tapetate de microorganisme de tip badl ~i spirocheta. Bacterille
Gravitatea unei infeqil ce depa~e~te apexul dintelui se datoreaza preponderent ldentiftcate au fost Actinomyces israelh, A. viscosus,
numarului bacteriilor ~j vlrulentel bacteriene, precum ~I sistemului A. meyeri ~i A. naesiundii. Structuri slmllare cu blofilrnul se formeaza
fmunitar al gazdel ~i structurllor anatomke locale. ulterior.
Astfel, odata trecuta dlncolo de apex, infectla se poate locallza sau lnfectia endodontlca este un proces extrem de complex, care se
raspandi prin os ~I ~esut moale ca sub forma de celuJita sau abces, dezvolta ~i avanseaza fn functie de flora bacterlana a carei componenta
Studii histologice au aratat prezenta bacteriilor intra radicular, agregate depinde de ni~a, nutritle, aero- ~; anaerobloza, pH ~i cornpetltla sau
de tip plad bacterlana fa nlvel apical, organisme Intracelulare la nivel cooperarea dintre specii.
de leziune inflamatorie ~i bacteril ln corpul feziunii.
ExisU posibilitatea ca slsternul imun local mobilizat de inflama~ia
declan~atA Tn periapex sA reu~eascil la tnceput sA elimine microorga-
nismele ce tree din colo de apex. S-a reusit prin imunohistoehimie sa
se demonstreze prezenta speciilor de Actinomyces ~i Propionibacterium 6.2. INFECTIA ENDODONTIC.~
propionicum la nivelul leziunilor periapicale asimptomatice refractare la
tratament. Alte studli ulterioare au aratat ca
aceste bacterii supravletuiesc
SECUNDARA.
in tesutul de granulatie.
La nivel periapical s-au putut identifica zone acoperite de tesut
moale cu fibre ~I celule Tn stadii variabife de degradare. Structurf de- 6.2.1. FLORA MICROBIANA DIN CANALELE
tip biofilm s-au putut identifica lntre fibre, celule, la nivelul criptelor ~i TRATATE ENDODONTIC
zonelor cavitare. La nivel de biofilm a fast difidl de identificat corpuJ
bacterian, totu$i s-a putut evidentia faptul ccl acesta era dominat de
coci ~j bacili, cu prezen~a formelor ftlamentoase uneorl cu coci ata~a1i Tesuturile dure ~j moi ale cavitalli bucale sunt gazda unui complex
de suprafa~a. de microorganisme care initial s-a estimat ca tiind mai mare de 500 de
Cu toate eli nu s-a realizat 0 corelalie terti, s-a constatat ca 0 specii diferite, iar ulterior prin teonid moleculare s-a constatat c13 ele
serie de semne clinice ~i simptome sunt asociate cu urmatoarele sunt mai mult de 700 de specii.
specii: PrevotelJa Intermedia, Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium. Fiecare individ se estimeaza eli ar avea 100 panli la 200 de spedi
Fusobacterium ~i Actinomyces. Jntr-un studiu s-a demotlstrat ca de bacterii la niveI oral ~i toate au capacitatea de a invada spa!iu( en-
Fusobacterjum nucfeatum, Peptostreptococcus anaerobius ~l Vei/one/la dodontic cu to ate acestea, un numar redus sunt evidentiate Tn probeJe
parvule sunt implicate in dec~n~area fpJmei acute_de _tip. abces. _ din interiorul canaJeJor radic:wJare. '.
 i66 TRATATDE ENDODONTIE
6.2.2. SPECII PREPONDERENTE
Folosind tehnfca peR pentru - a detects ·lndirclitura bacteriiln~,··
s-a stabilitexlstenta la nivel endodontic a noua sped! prlncipale:
Aggregatibacter actinomycetemcomitomr- Fusobacterium- . nuclea: utn.: -
Porphyromonas gin givalis, PrevoteJla intermedia, Tannere/la (olsythil1,
Treponema demicolo, Enterococcus faecafis, Peptostreptococcus micros ~j
Porphyromonas endodomalls.
S-a constatat c~ incarditura bacterlana initiala a fost rnai O1Jre
dedit ceea ce s-a identificat in cazurile de retratarnent, In '.:J zuI re-
tratamentului trebuie mentfonat totu~i faptul cli acele bacterf ce nu pot
fi dezinfectate datoritll imposibilitiiW arcesului substantel endodonttce
din cauza diferitelor obstacole, nu au putut fi nicl prelevate pentru
identific.are.
De asemenea, s-a demonstrat ca In cazurlle de retratarnent in care
anatomia endodontlca a fost alterata rata de vlndecare a test mule
inferioarA comparatlv cu cele cu anatomie aparent nealterata.
Acest fucru demonstreaza ca prindpala problema cu cazuriie de
retratament nu consta in microbiocenoza rezistentii la tratarnenr, ci mal
degrab3 tn anatomia alterata ce nu permite dezlnfectanttlcr sa acceseze
zonele infectate.
Consecutiv, un retratament consta In mod normal din doud et,"Ir~~:
al accesul la nivelul canalulul, urmat de tentativa de lndepartare
cornpleta a materlalelor de cbturatle din sistemul endodontic:
b) instrumentarea ~i dezinfectarea, asa cum se recornanda ~l 1.1
cazurile de tratament primar.
Obiectivul instrumentaril ~i irlgarii canalului radiclilar este controlul
infeqiei. Cu toate acestea. apar Jimitari in accesarea microorY311isrndor
~I in efieienia tratamentului, ceea ce determinii ca un nurnar scaZ~lt
de bacterii sa supravie~uiascA in 30 pAn~ la 50% din cazuri. Aplicatea
medicatiei antibacteriene Intre ~edin\ele de tratament 1mbur;ataJe~!e
eficacitatea bactericida inaintea obturatiei radiculare.
Obturatia radicularA va bloca bacteriile reziduale privandu·le de
nutrienti ~i blocAnd comunicarea directa cu tesuturile periapicale.
Persistenta patologiei perlaplcale necesitli ca a~este b3et~rii re2idudl~
sa comunice cu ~esuturile periapicale ~i sa poata declan~a intlamatiJ.
De aceea, este necesar s3 se faca 0 distinctie Tntle bilcteriile
reziduale ~i cele implicate in patologia post-tratament. Studii bal;;te
pe cult uri din e~antloane prelevate dupa instrumentare ~i irigare au
.aratat ca nu existau bacterjj in 50-70% din canale. Tn consecin!ii, in 30-
- _-
Fadon.1I Olicrobidn in patologi;! e:1dodo(lt,c.i 167
50~ din cazurl s-au inregistrat bactertl restante in momentul obturarii
rad,c~l~re, rnsa nu Tn toate aceste c3t~ri s-a depistat declan~area pa-
toloqlel pcst-tratament.
S-a demonstrat ca rata de succes la tratarnentul endodontic tntro
~edin~a se afla intre 70 ~i 85%. Acest aspect ridlca intrebarea: ce se
Tntamplfi cu bacteriile reziduale tn cazurlle In care se vindeca7 Blocate in
obturatia radiculara, ele pot sa rnoara, dar In unele cazurl ele continua
sa int~raC!io?e2~ cu lesuturlle gazdei, ducand la vlndecare leota timp
de mal mullr ani. nra accesul acestora la tesu!urile periapicale, vlnde-
(area este poslbJlli. .;-
6.2.3. FACTORUL MICROBIAN ~I FACTORII
FAVORIZANTI AI PATOLOGIEI POST-TRATAMENT
Cea mai mare tncercare legatli de retratamentul endodontic este
accesarea Infectiei reziduale. Exista doue ciii posibile pentru declansarea
infectiel post-tratament. Prima cale este cea a microorganismelor apar-
tinand infectiei polimlcrobiene ini~iale a dlntelui netratat endodontic
capabile sii reziste post-tratament primar ~i sli declanseze ulterior in-
feqie. A doua cale este relnfectla la nivel radicular via microinnftratie
la niveJul restaurartl coronare.
Colonlzarea bacterlana Ia nivelul canalului radicular este 0 relatie
~jnergica tntre mal multe spedi ce au dezvoltat Interactiuni nutrition~le
pentru a supravletut in condltlile de deple~ie a nutriel~1ilor de I~ nivel
radicular.
Tratamentul endodontic primar distruge acest mediu, unere barterii
vor fi eradicate direct prin prepara~ia chema-mecanidi, pe d\nd altele
sunt ueise indirect prln Interferarea cu sursa de hrana_ Cele care supra-
vie!uiesc vor Ii c:u atat mal greu de eliminat.
rn general, speciile gram-negative §i anaerobe au a capacitate
limitata de a supravie~ui tratamentului ~i sunt eliminate prin instrumen.
tare ~i Irigatii anti-mir:robiene. 5pecllle gram-pozitive ~i facultativ anae-
robe au 0 rata rna; mare de supraviefuire in condiJiile post-instrumentare.
6.2.3.1. Persistenta infectiei microbicne
Cea rnai com una cauza a e~ecului tratamentuJui endodontic pri-
mat este perslstenta infectiei microbiene. Bacterii au fast izolate din
 168 TRATAT DE ENDODONJlE
interiarul spatlulul endodontic. prec:um iL de pe suprafata extern a a
radiic:lnii. Existenta lor poate Ii explicaU p~ perslstenta lor cons ...cutiv
tratarnentulul endodontic sau reinfectarea consecutiv mkrotnfihratlei,
Bacteriile cele mai free vent izolate includ cocl, bacili, bacteril
filamentoase ~I fungi. Microorganismele exlstii. Tn forme pJanctonice ca
suspensle, un complex coagregat Tnc:onJurat de un material amorf sau
plac~ aderentll de pereteJe dentinar.
Termenul de biofilm s-a (01051t pentru a descrie aceasta carac-
teristicll a infec\iei canalului radicular. Speclile cel m~frecvent raportate
ca supravletuitor! dupa instrumentare sunt: St~ptococcus, Propioni
bacterium. Eubacterium ~IActinomyces.
Cu toate cli. unele specll pot evita tratamentul antlmicrobian, lasate
fara sursa de nutrlentl ~I tn zone neproplce, microbll nu sunt capabili
sa supravie~uiasd pe canal tn tlrnp lndelungat. 0 serie de prcprterati
microbiene favorlzeaza selectla ~isupravletulrea unor specii comparatlv
cu altele.
Ca exemplu, capacltatea de supravietulre la inanitie a fest demon-
strata pentru unele specil cunoscute ca filnd Implicate in persiatenta
infeqlei cum ar fi Enterococcus Iaecaiis ~i Candida a/~icans.
Existi1l ~i 0 capacitate de adaptare extrem de dezvo!tata a micro-
organismelor la mediu ceea ce le ajuta sA supravletulasca. Pentru a
r3mfine viabile in conditllle de subnutritle oferite in urma unui tratament
endodontic primar, bacterille trebuie sa se adapteze la mediul oferit
prin mecanisme reglatorii genetic determinate.
Astfel, in !ipsa nitrogenului, unele bacterii sunt capabHe sa d!:~-
compunii. amonJacul pentru a-~i procura nitrogen. Bacteriile facultative
sunt capabile sa activeze di! metabolice alternative care sa supra-
vietuiasca tn medii cu concentratie redusa de oxigen devenind anaerobe,
. Tn conditii de concentra~ie scazuta Tn glucoza, unele bacterii
pot activa gene ce indue sinteze enzimatice pentru a Ii capabile de
utilizarea unor surse de carbon inlocuitor. Capacitatea de adaptare a
microorganismelor la condi~ii(e oferite de medlul existent dupa tr.;lt(l-
mentul primar este ceea ce Ie as!gur~ supravieluirea sau disparitia.
Cu toate acestea, supravieluirea bacteriilor in spa\iul endodontic
nu este intotdeauna etiologia infectiei post~tratament deoarece s-a
constatat ca bacteriile ce raman restante la nivelul istmului in cazLiI
radacinii meziale a molarului inferior nu au condus la innamarea spa-
1iului periapical.
Totu~f exist! eror! terapeutice care contribuie la persis:en;a
favorizeaza condi\ii1e de supravieluire a bacteriilor existentc;
- tehnica de antisepsie inenclenta
- irigan~i inadecvaii sau cu rol antimicrobian redus
fac:1crul microbian In patologi3 endodonlic.1. 169
- Imposibllitatea de a prepara canalul pe toata lungimea sa
- canale omise
- erari de procedura
- obtura~ie deficitara
- obturatle coronara deficitara eu posibilitatea microinftltrallilor
- microorganisme rezlstente.
6.2.3.1. MicroinfiItra!ia de Interfata
Cea de-a doua cale de infiltrare a bacterillor 0 reprezintii rnlcro-
infiltrarea prln restaurare coronara. S',a observat, bazat pe studii trans-
v~r5ale, di exista 0 inclden;a crescuta a patologiel periapicale dlnd, la
mvel roronar, exista 0 dovada clara a calltcitii deficltare a restauratiei.
lofectia ftind polimicrobiana, este diticil sa atribuim rolurl specifice
unei spedi individuale. deoarece cu toate ca fiecare Tn parte preziotii
potentia] de a contrlbul la procesul infoctios, ele lrnpreuna aqioneazii
in beneficiul comunitiltil rnlcrcblene.
. 1n dinlii exp~~i tn cavitatea _bucdla ce au dezvoltat infeqle peri-
aplcala s-a dovea~t ell lntr-o penoada de 6~7 Iunl propcrtta de speci;
anaerobe facultative a scazut In favaarea specillor strict anaerobe.
Aceasta dovedejte ca, ln timp, exista 0 moditicare a flare; microblene
atat ca tip, cAt ~i cantitate.
Una dintre metodele de ccoperare pentru supravletutre este eel al
t~ansferului de gene in interiorul matricei biotilmului pentru a cre~te
VJrulen!a sau pentru a"depa~i raspunsul gazdel. Cu toate acestea, existii
~ispedi care pot supravietui individual. Spectrul clinic de la forma acutll
la cronidi ~isimptomatologia asodata variaza in funqie de imunitatea
individului ~i/sau tipurile diferite de florli microbiana.
6.2.4. SISTEMUL ECOLOGIC AL BIOFILMULUI
Microbiologia s~a fondat pe tratarea infeqiilor monomicrobiene ca
c:elule planctonice individuale ce colonizeaza suprafata resutului sau
orga~e. S-a :onstatat eli perceptia legata de celu!ele bacteriene ce supra-
vl(,~Ulese pnn depJasarea spre zona cu nutrientl ~i indepartarea de
pence! nu este de fapt metoda preferatlS de supravletuire.
~i
S:tua~ia naturala este de fapt cea a existentel unei matrice e)(tra~
ce!ulare Ce inconjoara comunit.'lti multicelulare ~dere"te de $uprdfata.
AceCl!ita e~te descrierea c!asica a biofilmurui care a fast descoperita 'Ia
 ...

1 70 TRATAl DE' ENDODONTIE

Factorul microbian in patologiaendodantlca. 171

nivel endodontic de catre Nair. Cu toate ca 1"1nu a folosit terrnenul concordan~a a cceptate, doar comunit'lti mici bacteriene
eu principlile
de biotilm, a descris bacteriile agregate in forma de ciorchine <wand .it. p.ot ~upravietui in spatH limitate ale canalului obturat, C<1t timp supra-
un materia! amorf Tn spatiul interbacterian. vretuiesc dup:J obturarea rad:!einii sau dad declan~eaza patologie post-
studiul biofilmului la nivel endodontic este [a lnceputuri OM din tratarnent nu se cunoasta deccarndata,
fericire formarea biofilmului urrneaza ~ablonul universal astf,,1 incat
endodontia poate sa tmprumute concepte demonstrate din micro-
biologie.
La nivelul cavlta!iI bucale, variatele supril(e~e de ;esut moale sau
6.2.5. INFECTIA INTRARADICULARA
dur lnfluenteaza cornpozitla microbiocenozei. Sistemul endodontic m-
fectat fara tratament anterior orera eondi!fi ell sursa de nutrlne Ioarte S-a constatat prtn studii eci diniii eu deficiente ale tratamanrulut
abundenta. ale obturatiel endodontice ~i/sau ale sigilaril coronare sunt mal frecvent
Initial, se gase~te 0 sursa de carbohidrali ce perrnite inml.ltirea asocia~i cu radlotransparenta periapicale. Flora mierobiana a unui canal
bacteriilor facultativ anaerobe, dar pe masura ce infec!ia se dezvolta, cu tratament endodontic Tn antecedents difer~ substantial de cea a
nutrientli devin in special peptide ~i aminoacizjj ce permit dezvottarea unu; canal (iira tratament endodontic anterior. .
speciilor proteolitlce anaerobe. In dill!ii cu tratament endodontic par a fi un numar limit at de
Tn cazul dinttlor tratatl endodontic, majoritatea nutrientilor .1U fest specl], 5-~ observat predcmlnanta microorganismelor gram-pozitive
elimlnatl prin tratarnent chemo-mecanlc, l~sand condi1ii as pre pcntru ~I fa~ultatlv anaerobe. Enterococcus laecalis a fast eel mal frecvent
supravletuirea celor microbiene. Secretia de tip seros din !t:'sutul Identlfic~t, al~turi de specil de streptococi, dar ~i lactobacil], specii de
periapical secretata in urma tratamentului serveste uneori ca nutrient ActynoJ'nlces ~I peptostreptoc:oci.
acestora. Prezenta bacteriei Enterococcus taecalis este notabilii nu dear
8acteriile ca E. taecalls ~i C. albicans au ariltat capacita;i super ioare d~torita prevalent.ei tnalte la diniii cu tratament anterior; dar ~i in cazul
de supravletulre in condltli de lnanitle, comparativ cu specrile ~trict dinttlor cu [nfeetre primar~. Totus], un aparent paradox s-a rldicat in
anaerobe ce domill~ flora mlcroblana fn cazurl tara tratarnent (.eea ce momentul identifiearii lui 1n proportie crescuta la dintil cu ohturatie
explica de ce bacteriile strict anaerobe participa mai rar In pil!clo~lil radiculara ~ara ca e! ~~ ti fast identificat Tnalnte de trata"lent. .
post-tratarnent. Una dlntre pcsibilele cauze poate fi infectia In cursul manoperelor
Tn tesuturlle extra-radiculare, factorii Ulnorali au rol"j ,Ie J t~atalTl~ntului endodontic prlmar, el flind freevent asociat cu dinti; a
elimina microorganismele ce invadeazii spa~iul periapical. Abditatea (<llOr slgrlare eoronaroli nu s-a realizat intre etapele de tratament.
microorganismelor de a reacliona Ja imunilatea organismuilli esle cru' (and sigilarea coronara a lipsit intr-o anumita perioada a trata-
"ala pentfu supravietuirea lor. mentului, baeteriile enter;ee sunt mai freevente decat tn cazul canall:!lor
Colaborarea dintre bacterii necesita a comunicare intercelul.va cu sigJlare adecvat6 tnlre ~edin;e. Pe langa E. faeca/is, s-a constatat
compled. Celulele elibereaza semnale specifice moleculare in m~diu ?i dependen!a directa Intre absenla sigiJArii coronare ~i prezenta de specii
prin difuziune sunt detectate de alte celule. Tn .leest fel, ele colaboreaz3 de streptococi ~i candida in interiorul canalului.
in eforturile legate de nutriiie, expresia virulen~ei ~i alte func;il Ic:g.:ote S-a identificat de asemenea ca flora predominanta este a!catuitil din
de comunitate. Matricea extracelulma se dezvolta in a~d f,~1 in(<l! baeterij gram-pozitiv facultativ anaerobi, dintre care stafJlococii, urmati
permite f1uidelor sa circule ~i schimbul a diferite componenle celulare de strepto~oci ~~ enterococi au fost prevalenti. Infectla polimicrobian~
$i nutrienti in intetlorul comunititii. se eVldenIJaZa ~I pentru canalele incorect obturate cu un numar de
fn concJuzie, biofilmul este 0 structura inalt organiz3ta, mLJlti<:elulara, specii intre 6 ~i 41.
polimicrobiana, care permite cola bora rea c:olectiva pentru ob\inerea ml- Tn cazul dintilor inadecva~i obtura!i endodontic, <lsimptornatici,
trien\i1or ~l dezvoltarea tacticilor de supravietuire. cu 0 sigilare coronara optimA prezinta 0 componenla polimicrobiana
Tratamentul endodontic determln! distrue!ii masive ale Dlofl1mului facultativ anaerobi, simiJara cu a celor cu patoJogie, dar netratati en-
~i eradic.lrea majoritafii factorilor nutritivi. Tn cazurile cu tratamtc'nt in dodontic probabil datorita faptului ea spatiuJ endodontic jnad~cital
dezinfectat mentine ~i mUltipliea aceea~j f1o;il.·
 172 TRATAT DE ENDODONTIE FactO(lJl microbian TnpatoloCia cndodootid 173

Teoretic aceste canale adecvat retratate ar trebui sa aiba aceeasi Numal cateva specil au demonstrat capacltatea de a se stabill ~i a
rata de succes ca ~l tratamentul endodontic primar cuprlns intre 85 ~i supravletul pe termen lung tn ~esuturiJe gazdei in afara 1esutului en-
94%. A~adar tn aceste sltuatll chiNrgia endcdontica nu-~i are rostul, iar dodontic. S-a demonstrat prin microscopie electronlca a unor secttunl
tratamentul extractionlst ~e
11 In'se_~ar~~ implant nu se justilidi. seriate c~ lntr-adevar exista cazuri de din1i cu infec~ie periapicala ell
Problema apare la dintii tratati coreet endodontic cu prezenta Actinomyces ce nLJ au legatura cu spatlul endodontic.
patologiel apicale. Tn aceste cazurtsansele sunt mari ca flora mic:robiana Relevanta c1inica a acestor aspecte consta in imposibilitatea era-
sa contina E. taecalis ~iCandida alb/cans. Tn consecinta, protocolul tera- dicarii infectiel extra-radlculare prin tratament conventional endodontic.
peutic se com plica ~i cazul trebule privit diferit fa!:i de cel realizat Abordul chirurqical este necesar 1n aceste cazuri. •
pentru cazurile anterior discutate. Speciile cel mal freevent implicate in colcnlzarea extra-radiculara
Intr-un studlu al lui Sundqvist et al, Enterococcus faeco/is a fost sunt specH de Actinomyces fl Propionibacterium. A. Israefli este 0 bac-
izolat In 38% din canalele cu e$ec. Propcrtli crescute de E. faeca/is au terie freevent Tnt~lnita tn cazurile rezistente la teraple ~i este cea mai
fost identificate la dln~i cu lzolare deficitara Tn perioada tratarr.entului comuna spede implicata Tn actinomicoze.
endodontic, ceea ce ridica ipoteza infectar!i canalului 1n timpuJ trata- Colonizarea extra-radicular~ cu microorganisme pot duce Ja esecul
mentului. traramentulul endodontic Indiferent de tratamentul endodontic ideal
Tulplnl de E. taecalis au demonstrat rezlstenta fala de medicatia realizat la standarde rldlcate. Din fericlre, astfel de cazurl sunt res-
lntra-canalara cu hldroxld de calciu ~i pot ap~rea ca mono-lnfectle. Aile ponsabile de un num~r redus de cazurl de esec al tratamentului primar.
specii cu prevalenta crescuta in cazul patologlei post tratament sunt: impingerea substantelor dezinfectante 1n periapex cu rolul de a
Streptococcus, Candida (predominant C (Jlbicans) ~i Propionibacterium. dezinfecta aceasU zon3 Inaccesibila, este nu tocmai a solutie indicaU
Prezenta de fungi izola!1 din canale ce prezentau lnfec~le periapicafa deoarece majoritatea substantelor dezinfectante sunt toxice,' lar efectul
in ciuda tratamentului endodontic primar sugereaza faptul di ei sunt antl-rnlcroblan poate ti neutrallzat de flu [dele tlsulare. Bacteriile ca
rezlstentl [a tratament. Actinomyces lsraelit ~i Propionibacterium propionicum s-au izolat din
Indepartarea obturatiei radiculare prin instrumentare mecanlca va aceste infecpL
genera calduril, iar utilizarea solventllor cum ar fi c1oroformul ar piJtea Dupa Van, infec}ia de origine extraradicuJara ar Ii de douii tipuri:
distruge bacteriile restante. Un studiu a demonstrat ImpactuJ folosirii a) parodontita apicald acutQ exsudativii, unde se formeaza exsudat
cloroformului in capacrratea de supravie~uire a bacteriilor ~I a constatat purulent Tn ~esuturfle periapicaJe ca r~spuns la agresiunea microbiana
ca 78% din canale au fost pozitive din punctul de vedere al prezen~ei priO'zent:i intraradicuJar. Fiind dependenta de alimentarea de la nivel
bacteriilor cand nu s-a utilizat clcroformul ~idoar 48% au fast pozitive endodontic, infec!ia din perlodon~ju se va remite odata ce cea Intra-
c1ind acesta a fost fo[osit. radiculara a fast suprimata. Cel mai frecvent, retratamentul ortograd
este eel adecvat;
b) biofilmul bacterian, care colonizeazli suprafa~a extra-radiculara
6.2.6. INFECTIA EXTRARADICULARA sau persist a la nivelul leziunii periapicale sub forma de colani; aderente
marginal. Speciife microbiene sunt Actinomyces, Propionibacterium
propionlcum ~i spedi de Bacteroides. Singura metoda de eradicare a
Interaqiunea dintre microbii din interiorul canalului radicular ~i infeCliei este prin chirurgle periaplcaJii.
gazda are loc la nivelul apexului radicular. Cantitali bacteriene redLJ~e
pot treee prin foramenul apical, intalnind reaqia imunitara normala ce
incearca detectarea ~i distrugerea bacteriilor invadatoare. Bibliografle
Aceasta este funcpa granulomului periapical. fn unele cilzuri.
bacteriile reu~esc sa invinga sistemul imunitar, ceea ce duce fa apilri~ia ,. Branda S.S~ Vik S. FrIedman L, Kolter R. - Blolilms: the matrix revisited, Trends
simptomeior acute ca durere, inflamaiie sau exsudat. Majoritatea Microbial" 200S: 13: 20-26.
2. Brundin M., Figdor D. Sundqvist G., Sjogren U. - StarvatIon response and groVith
bacteriilor sucomba in fa~a raspunsu!ul imunitar, nE!fiind cor.siderate In ''''urn of FU$Qb~c;tll:rlllm nuclr:liIlum, Peptomeptococcus anaeroblus, Prevotella
sus~inatoare ale infeq1ei extra-r1!diculare. ._. _ ___
174 TRATAT DE ENDODONTII: factorul m,crollian in patolDgl.:l~nJlJt.lonloC~ 175

Intermedia, and P$I!udoramlbactel' alactolyticus, Oral Surg., Oral Med., Oral Pat hOI.
. Or~1 Radiol. Endod., 2009: 108. 129-134 .
.!~ By~trom A., Sundqvist G. - The antibacterial acucn ef sodium hYf'r,chlo"t~ ~nJ
fOrA in 60 cases of endodontic therapy, Int. Endod. J. 1985: IS. 35·40.
4. BystrOm A., 5undqvist G. - Bacteriologic evaluation of the efficacy 01 l""leC;13nical
root canal instrumentation in endodontic therapy, Scand. J. Dent. 1«5., I"Sl;
89:321-328.
5. Bystrom A., Sundqvist G. - Bac.teriologlc evaluation of the t!ffect of <j 5 pcrceot
sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral 5u(g., Oral Med .• 0,,,1 ""t:'ol.,
1983: S5: 307··312.
6. Cheung G.S., Ho M.W. - Microbial nora of root canal treated teeth J~~'~(I .. teo
with asi.fuptomatk periapical ralliolucent lesions, Oral Microbial. .mmunot. 2001~
16;332-j37.
7. Costerton w., Veeh R. ShirlliCf M¥ Pas more M., Post C. Ehrlich G. - The apphceuon
of blolilm science to the study and control 01 chronic baClenal infecllon~. J. <.1.0.
Invest., 2003: 112: 1466-1477.
B. Ehrlich G.D., Ahmed A.• Earl J., hiller N.l .. Cost,Mon l.W., S:oodle; 1'. 1',,· .• J C
DeMeo P., Hu F.Z. - The distributed genome f)ypolhHiS a~ a rubric for . !10"·,1~IlJIr.:J
evolution in situ during chronic: bacterlal biofilm infectious pro(ew;~. H'viS
Immunol. Med. Mlcrobiol .. 2010: 59; 269-279.
9. Ehrlich G.D¥ Hu F.z., Shen K.. Stoodley P., Pest J.e. - Bactenal plurality 3S a g~r.er ..1
mechanism driving perslstence in chronic infeCtions, t:I:n. Orthcp. fl.:I<Jt.:1('~. 2(005
20-24.
10. fig·dor D.. Apical periodontitIs: a \lery prevalent problem, Oral SUI']...... ral Iv'ed
Oral Pathel, Oral Radiol. Endcd., 2002; 94: 651-2.
11. Figdor D~ DavIes ).K. Sundqvlst G. - Starvation survival, growth ~l1d tt?co,)··I!') .)i
Enterococcus faecalis In human serum, Oral Microbiol. Immunol .. 200;'. \8: ~34-2:;9.
12. Figdor D., Gulablvala K. - Survival against the odds Ini'roblolo~y or r cot "lllal~
asociated with post·treatment disease, Endudontic Tupies. 1011, 18, G2·:1.
13. Gornl F.G .• Gaglianl M.M. - The outcome of andodonuc rctrl!~:menl: ~ 'T r.; 1(",,-
up, J. EndocJ., 2004;30: 1-4.
14. Hancock H.H., Sigurdsson A., )'ropt! M.. Moisclwit$ch J.• Bact~rla ,:Olilled "ite'
unsuccessful endodontic treatment in a North American population. Or~1 ~urg.
Oral Med., O,.al Pathol .• Oral Radiol. Endod., 2001; 91: 579-56.
15. Hommez G.M., Coppens C.R .• De Moor R.J. - Periapic.al health Id,,:e:d \0 In!.' Ci<l 3lr I)·
of coronal restorations and root flIlings, Int. End-:ld. J.. 2002: 35: 6~~(!-c,~9.
16. JenkInson H.F., lamont R.J. . Oral microbial cemmuntuos if! sicknE"~.~a..,d In h~"llh.
Trends Microbia!', 2005: 13: 589-595.
17. Koh5a~a T. Kumazawa M., Yamasaki M., Nakamura H. - PeriapIca' le,ICt"S Itl r..ts
with streptolotocin-induced diabetes. J. E.ndod., 1996: 22: 419--421.
18. Kolter R. - Surfacing views of biolilm biology. Trends Mic!Obtol~ 200~ 1l 1 ].
19, KviS\ T. Molandel A., Oahle'n G., Reit C. • Mi(!obiotogical evaluation 3! 'Jne' ;f(1
22. Moller AJ.R., FabriCius L~ Dahler'! G. Ohman A.E. Heyden G. - Influence on periapical
tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys, Stand. J.
Dent. Res., 1981: 89: 475-484.
23. Mti!ler AJ:R., Fabricius i, Dahler\ G~ Sundqvist G., Happonen R.P. - Apical
penodontlUs development and bacterial response to endodontic treatment.
Exporimental root Cilnal Infections in monkeys With selected bacterial stratns, fur.
J. Oral Sci~ 2004: 112: 207-215.
24_ Moore W.E.C. Moore l.V.H. • The bacteria of periodontal diseases. Pencdentct.,
.2000 1994; 5: 66-77.
25. Nair P.N.R. - light and electron miaoscopit studies of root cilnill flora and periapical
lesions, J. Ended. 1987: 13: 29-39.
26. Nair P.N.R. Henry S., Cano V. Vera J. - MlcrolJial status of apiul root canal system
of human mandibular first molars with primary apical periodontitis aftler ·one visit"
endedenrte treatment, Oral Surg~ Oral Med., Oral Pathel, Oral Radiol. Endod., 2005:
951: 231-252.
27. Ng Y.L, Mann V., Rahbaran S., Lew5o:!YJ., Gulabivala K. - Outcome of. primary
root canal treatment: systematic review of the literature Pall 1. Eff~cts of study
characteristiCS on probability of success, Int. Endod. J., 2007~ 40: 921-939.
23. Paster 8.J~ Boches S.K. Galvin H. Ericson R.E~ Lau CN .. Levanos VA, Sahasrabudhe
A... Dewhirst F.E. - Bactelial divef5lty in human subgingival plaq ...e. J. BacterIal,
;:001: 183: 3770-3783. .
lil. Paster BJ., Olsen I., Aas J.A., Dewhirst F.E. - The I::readth of bacterial dlverslty in the
human penodontal pocket and other oral sites, Periodontol .. '000 2006: 42: BO-87.
30. PInheiro E.T., Gomes B.P.. Ferraz C.C.. Sousa E.L., Teixeira f.B., Soula-filho f.J. -
Micraorg~ni5ms from canals of root-filled t~th with periapical lesions, Int. Endod.
J., 2003; 36; 1-11.
31. nay H.A., Trope M. - Periapical status of endodontically treated t~eth in relatten
:0 the technical quality of the root filling and the coronal restoraucn, Int. Endod.
J., 1995: 28: 12-18.
32. Oibeiro Sobrlnho A.P., de Melo Maltos S.M., Farias LM., de Carvalho M.A~ N,coli J.R.•
de Uzedl! M. Vieira LQ. - Cytoklne prodUction ln response to endodonllc Infection
in germ·free mice, Oral Microbiol. Immunol., 2002: 17: 344-353.
B. Richards D., Oa\lies J.K. figdor D. - Starvation survival and recovery 11\ serum of
(:lndlda albicans compared with Enterococcus faecalis, Oral Surg., Oral Med., Oral
?athol., Oral Radiol. Endod., 2010: 110: 125-130.
34. S<:thorn C. Parasho5 P. Messer H.H. - How useful is root canal culturing In predicting
treatment uutcome? J. Ended, 2007: 33: 220-225.
35. Shuping G.B~ 0rstavik D., Slgurd~son A.. Trope M. - RedUction of lntracanal bacteria
using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications, J. Endod;
2000: 26: 751-755.
36 Siqueria J.F. - Etiology of root canal treatment failure: Why well treated teeth coin
fail, Int, Endod. J 2001; 34: 1-11,
y

two.visit endodonti' treatment of teeth with api(al p~riodontoti,: a r~l1do""'l"cI 37. 5,queira J.F. Jr, R6~as I.N. - Polymerase chain reaction-based analysis of
dinical trial, 1. Endod .• 2004: 30: 572-S76. microorganisms associated WIth failed endodontiC treatment, Oral Surg., Oral Med.,
20. Molander A., Relt C~ Dahle'n G., Kvist T.- Microbiological stat\!s ot rool·,':lkd tc,":~ OrJI Patnol., Oral Radiol. Endod .. 2004; 97: 85-94.
with apical periodontitis, Inl. Endod. J.. 1998: 31 ~ 1-7. 38. Siqueira J.F. Jr, R6~as I.N. - Diversity of endodontIc microbiota reviSited, J Denl.
21. Molven 0., Hal~e A., Frist.,d I.. MacDonald-Jankowski D.• Periap'cal cha1lge' Res., 2009: 88: 969-9a 1.
following root·canal treatment oblerved 20-27 years postoperatively. Inl EI'dod 39. Siqueira J.F. Jr. RO~as I.N., Paiva 5.5. Guimaraes·Plnto T., Magalhaes K.M., lima K.C. -
J., 2002: 35; 784-790. B:lcteriologic investIgation of the effects of sodium hypochlorite and chlorhel(idine
 176 TRATATDE ENDODONTIE

fr.-J' f,~"
d!lrlng the endodontic treatment of teeth with apical perlodontltis. Or.:;1'iurg .. Oral t.
Med., Or.t! Pathol, Oral Radlol. Endod., 2007: ~4; 122-130. Capitolul
40. Siqueira J F. Jr, A6~as I.N~ Souto R., de Uzeda~ M., Colombo A.P. - Actinomyc;:s
species, streptococci, and Enterococcus faecalls In primary root canal in/ections. J.
Endod .• 2002; 28:168-172.
41 Siren E K.. Haapasalo M.P~ Ranta 1(., Salmi P., Kerosuo E.N. - Microbiological findings
and clinical treatment pror.edures in endodontic cases selected for Microbiologi~1
inve§tigatioll. Int. Endod. J., 1997: 30:91-95.
42. Sjagren U., FJgdor D., P!'rsson S~ Sundqvist G. - Inlluence of Inre<tion at the
lime of root filling on the outcome of endodontic treatment of t(:o!th with apical
pt'riodontitls, Int. Endod. 1~ 1997: 30: 297-306. . •
NECROZA ~I GANGJRENA
43. Tavares P.B., Bonte E., 80ukpessl T. Siqueira J.F. Jr, lasra~ues JJ. - Prevalence of
apical periodontitis in root canal-treated teeth from an urban frenrh population:
PULPARA
influence of the qU3llty of root canal fillings and c.oronal restorations, J. El1ded..
2009: JS: 810-813.
44. Viallna M.F... Hon H.P.. Gomes B.P.. Conrads G. - In vivo evaluation of microbial
reduction after cheme-rnechantcal preparation of human root canals c')r.ta,,,m9
necrotrc pulp tissue. Int. Endod. J.. 2006: 39: 484-492. 7.1. Necroza pulpari ~.~.~ 177
4S. Van M.T. - TIle management of periapical lesions in endodontically treated teeth, 7.2. Gangren. pulparli simpIA _ 1751
Aust. Ended. J¥ 2006; 32:2-15; 2-1 S. Blbllografie ..·._M ..M _ ~._ _ _ 182
46. Zehnder M.. Paque • Disinfection of the loot canal system during root canal
rotreatrnant, Endodontic: Topics, 2011. 19. 58-73.

7.1. NECROZA PULPARA

Prin necroza pu/pard se Tnlelege mortificarea aseptidi a pulpei,

cu epuizerea mijloacelor sale defensive, sub aC1iunea agresiv;'! a unor
ag~nli fizico-chimici.
Macroscopic necroza pulpara po ate Ii necrozl de collcvatle (lie he-
factie) ~i necrozii de coagulare (uscata).
Necroza de coHcvarie {umedii} este produsa, in special, sub actiune
enzimatica cu cresterea hidrofiliei din ~esutul pulpar lezat, prln: •
- enzirne vegetale: papaina
- enzime anima Ie: pepsina, trips ina
- solu!ii antiseptice: antiformina.
Gradul inalt de hidrofilie tisular~ determin~ ~i 0 !izii rapidii, care
transforma pulpa dentara lntr-c masa semilichida tulbure. lichidu( care
umple spatiu! endodontic este bun conducater de electrlcltate ~l
poate aparea un r~spuns fals pczitlv la testul de vitalitate. Conslstenta
 178 -'RATATDE ENDODONTIE
Nec:roza ~iI}lnS1coa pu!p.lrli 179

pulparii este redusii ~i extirparea pulpara nu se poate reallza cJec.'H in - teste de vitalitate negative;
mictofragmente r:lr~ structura, .it" - TnsamAntare baeterianA negativ~ (eu rezerve).
Neacza de coagulare este caracterjzata prln predcrnincnra feno- Diagnostic diferential
----,menelor-de-<oagulare ~i condensare- a protopiasmei.· Acesra necroze _ gangrena pulpara simpla: camera pulpara desci1isa, tnsamantarea
.. sunt secundare blocanl clrculatlel sanguine pulpare ~ic03gul.3(ii prote.ce bacterlana pe medii de cultura este pozitivaj
--." - -""'__"'produse-de-- unele -substante ca" arsenicul, . fenolul, trtrrezolformallna, - parodontita apicala cronica: semne radiologice concludente prin
trioximetilenul. prezenta csteltel apicale, examen bacteriologic pozltfv,
Pulpa necrozata este uscata, de culoare galben-brun sau negru- _ pulplta cronica deschisa ulceroasa: camera pulpara deschlsa, sensl-
violaceu, cu ccnslstenta crescuta. Extlrparea se realizeaz:J cu destuu bilitate $i sangerare in profunzimea canalelor radiculare, teste de vita-
u}urin\a cu ajutorul instrumentarulul de canal. litate pozitive la intensitati marl;
Simptomat%gie. Slmptomatologia este foarte saraca. - pulpita cronlcf inchisa proprlu-zisa; prezenta cariei cu evolutie
Examenul obieaiv. De rnulte ori dintele este indemn, dar 'l? ooatc lenta, a unei obtura!ii, raspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate.
constata 0 transparensa mal mica decat a dlntllor Tnvedncl~i ~I uneorl Evo/urie ~i comp1icatii. Mortificarea pulpara poate evolua pe trei
chlar un aspect mat. Dintele po ate avea 0 coloratle moJirr llii, spre dircqii:
galben-cenu?iu sau brun ~I este total areacttv la ex(.itan!.i ter mci ~i - necroza poate rilmane, 0 perioadll: in acest stadiu;
chlmlcl bucali. - fractura dentara, prin sdliderea rezlstentei mecanice provccata de
Nu prezinta hipersensibilitate sau hlperestezie ~j rareori sa gfefeaz[J descompunerea scheletulul proteic din smalt ~i a fibrelor din canali-
un proces carios. Daca :nainte de rncrtlficare a existat un proces cartos, culele dentare;
acesta evolueaza rapid. _ infectarea pulpei necrozate cu germen! bacterleni prover,ili din
Dintele poate sa prezinte 0 obturatie mai vecne, de cele rnai mcite cavitatea bucala, sau a unui canal radicular lateral. care comunlca cu
ori reallzata din sllicat, ra~inl autopcllmertzabile, sau din amalg.:l1 n, fd,a pwngi parodontale. Infectarea se poate face ~i.cu germeni provenlti din
obturatie de baza corecta. circulatla generala Tn urma unei bacteriemil sau viroze, prin fenomenuJ
Daca se trepaneaza camera pulpara, se constat:i - tn lo(ul plrlpd . de anacoreza, dit ~i cu germeni proveni!i de la un (oear inflamator de
prezen~a unei substante omogene de consisten!il redllsil. d~ Clileale vecinatate.
bruna. care nu este sensibila ~i nu sangereaza la i!",~pare (Il sor.rJa Indicatii de trarament:
Oe altfel, lipsa de sensibilitate se constata de-a lungul intrc~ull.Ji t~a;e~l _ necroza pulpara, fiind 0 mortlilcare pulpara, trdtamcntuJ cupfind~
al canalului radicular. ~tapele similare tratamentului chemomeeanic din gangrena pulpara, de-
Toate probele de vitalitate (termite. electrice. forajul explofatorl sunl oarece aprecierea sterilita~ii canalului radicular, pe baza examenului
negative, iar la diafanoscopie sau tehnica moderna de transiluminare baderiologic, nu poate fi condudenta.
cu fibre optice, camera pulpar~ ~i·a plerdut transparen1a ~j coloralia Orice necroza trebuie tratata, pentru 0 mai mare siguran~ci, ca 0
obi~nuita roz. gangrena pulpara. efectuandu-se un trLltament antimicrobJan energic.
la perculie, rezonan!a este mata.
Tns3m&ntarea bacteriologic~, prin recoltare din c,,"mera p...lpatj, da
rezultate negative, dar punerea in eVidenta a anaerobifor ~;te dine la.
deoarece necesita tehnici speciale de cultura.
7.2. GANGRENA PULPARA SIMPLA
Radiograna nu OreTa hid un element !:onciudent pentru diagncWc.
Diagnostic pozitiv:
- camera pulpara inchisi1i;
- modificarea de culoare a coroanei dlntelui; Prin gangrena pulpara se Tn!elege mortificarea septica a pulpei ~j
- !ipsa sensibilitatii, la palpaTe cu sonda. in camera pu!para ~i ea- de:.compunerea sa sub infJuenta germenilor anaerobi de putrefaqie, care
nalul radicular; intereseaza strict spa!iul endodontic, fara .niei un rasunet din partea
-------- -._ ._----_.
 180 TRATAT DE ENDODONTIE NeCfOza~i SII"8rena pulp.d 181

parodontlulul apical (gangrena slmpla), sau ~i cu implicarea paradontiulul sus~inuta in organizarea unui sistem de aparare, care a tins sA opreasdi
apical (gangrena complicatAjt~ evolutia bolil.
ECi%gie fi potoqenie. Flora rnlcroblana este mixta, anaerobe ~i Probele de vitalitate sunt negative chiar la intensita!ile cele mai
aeroba ~i provine, 7n primul r§.nd, din medlul salivar. Speciile, normal mario Uneorl poate exista sensibilttat~ la lichide lierbinti datorlta expan-
nepatogene, pot deveni patog~ne in spatiul endodontic. slunil bruste a gaze lor din spa~iul endodontic (amoniac, hidrogen sutru-
In gangrena pulpara are loc 0 pierdere totala a configura~iei rat. dioxid de carbon).
structurale a pulpei, Produsele de descompunere au 0 culoare cenusle- Recoltarea ~i tnsamantarea pe medii de cultur~ pun ln evidenta 0
bruna, cu 0 conslstenta mai mult sau mal pu~in variata. bogata fiora rnlcroblana aerobii ~i anaeroba,
Cand gangrena a fast precedata de un proces inflamator pulpar Radiografia dcntara arata uneori 0 transparen!lI crescuta a canalului
seros sau purulent, conslstenta fesu(mui putrificat este foarte moale radicular ~I eventual strarntorarea lumenului radicular prin depozite de
~i cu un grad mal mare de umidltate. De asemenea, pere!ii dentlnarl dentinA. De asemenea, poate evldentia, cAnd eXistll, prezenta barlerei
vor f infiltrati tn profunzlme, Impun3nd lndepartarea, cu ajutorul ln- dentino-cernentolde la nivelul apexulul, sub forma unel dungl albicioase,
strumentelor de canal, a unul strat apreciabil de dentina. usor jngro~ate in dreptu] orificiului apical, cat ~i exlstenta dentlcuil.or,
Dadi gangrena succPrl& unui proces necrotic, de origine traumatlca Diagnostic pozitiv:
sau chimica. ccnslstenta resturilor din canalele radiculare va n rnai - carie profunda cu deschiderea camerei pulpare ~i insensibilitate
ferma ~i uscata. Peretii dentinari vor ti, tn acest caz, mal putln elrerati, totali~ la sondajul canalelor radlculare;
iar extirparea resturilor gangrenoase mal u~oari. In prlmul caz, vorbim - fetiditate (nu este caracteristlca), ea putsndu-se g~si chiar 1n
din punct de vedere clinic de 0 gongrena umedd, Tn eel de al doilee carlile simple datortta proceselor fermentative;
caz de gongrend uscata. - teste de vitalitate nega~ive;
Forme anatomo-dtnice. Tn afara de forma umedd ~i usr:otii pe care - examen bacteriologic pozitfv;
le-arn arninttt se mal descriu, la dintii pluriradiculari, forma de gangrent'l - imagine radioJogica tara moditicar; ale aspectulul parodontiului
parria/a, dnd alterarea degenerativa nu a cuprins pulpa in totatltate, apical.
ramanand pe unul dIn canale pulpa vie, ~i forma de gongrena totcli; Diagnostic di{erential:
cand pulpa este cuprinsa 1n procesul gangrenos, Tn intregime. indiferent - necroza pulpara: camera pulpara tnchlsa, examenul bacteriologic
de numarul de canale. negativ;
rn raport cu interesarea parodon~iului apical se mai dE'scriu formele - gangre-na complicatii cu 0 parodontita apicilla acuta - congestia
de gangrene simp/a cu interesarea stricta a pulpei, fara nici un raspllM mucoasel vestibulare, edem, durere la percutie;
din partea parodon~iului apical ~i forma de gangrene complicata. in care - parodontita apicala cronic1!. - formaVune periapicalil identificata
procesul septic a depa?it teritoriul dentar, interesand paradon!iul apical. ptin ex:amen radiologic, eventual prezenla unei fistule sau cicatrice pe
Simptomat%gie. In general gangrena pulpara simpla nu are 0 mucoasa vestibulara In dreptul apexului;
simptomatologie manifesta. Se constata prezen!a unei cari; profunde. - pulpitele cronice - sensibilitate observata la intepare cu sonda.
de cele mai multe ori cu 0 plerdere marcatii de substan\a dentara. prezen~a hemoragiei, teste de vltalitate pozitive la intensita~i marL
pana la resturi radlculare, fetiditate, modificare de culoare a dintefui Evolufie. Gangrena simpla poate evolua spre parodonliul apical
~j lipsa oricarei sensibilitari. generiind parodontitele apicale.
Examenul obiectiv. La examenul clinic se constatJ prezt?n~a pro- Prin descompunerea fermentativa a substantelor protelce din can ali·
cesului carios cu deschiderea camerei pulpare. Sondarea' canalelor cu culele dentinare ~i chiar a substan;ei organice din structura smal~ului,
ace Miller este nedureroasa ~i nesftngerandii ~i pune tn evidenia pre- gangrena slabe~te rezisten~a dintelui ~i favorizeaz3 fractura coronara
zenta resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori ~<lU corono-radiculara, in presiuni masticatorii obi~nuite.
patrunderea in canalele radicuJare este dificila. obstacolele putand f1 Gangrena dentara constituie un foear important de infec~ie pentru
de natur~ conjunctiva, fibroasa sau minerala. Aceste obstacole tradeaza restul organismului, putand determina imboln.1ivirea fa djstan~lI: 910-
o stare de suferin,a indelungata pulpar! ~i.in acela~i timp, de ac.t;vitat-;, meru!onefrite, endocardite, afeqiuni reumatismale etc.
 182 TRATAT DE ENDOOONTIE
lndiaui! de tratament:
- tratament chernornecanic lntr-o ~edin~a Ja pacien~ eli stare
generaJa buna;
- tratament chernomecanlc 1n doua ~edin!e, apeland la pansa-
mentul antiseptic de canal, in cazul paclentllor cu afec!iuni sisternice,
transpianturl de organ, proteze articulare sau tratamente cu lmuno-
supresoare.
Bibliograf.ie
1. Abbott P.V. - AssessIng restored teeth with pulp and periapical dlseases Tor rhe
presence of cracks, carles and marginal breakdown. Aust. Dent. J., 2004; 49;33-3:i.
2, Akpata E.S~ Blechman H.• Bacterial Invasion of pulpal dentin wall in VI~IO, J. D~ro:
Res., 1982; 61:435-<138.
3. Andreasen F.M., Yu Z., Thomsen B.L. - Relationship between pulp dimen~io,,~ anc
development of pulp necrosls after luxation Injuries in the permanent dennuon.
Endod. Dent. Traumalol., 1986:2:90-98.
4. Azuma Y., Onishi Y.. Sato y~ Kizakl H. • substance P modulates JjJllPIOSI\ of
monocyte and macrophage cell lines Induced by serum deprivation. In: Sh.mono
M. Maeda T. Suda H. Takahashi K. (eds.), fkntin/pulp complex, Qujntc>$""'~' ro,)~,u.
1996, 243-244.
5. Baumgartner J.e. • Pulpal mlectloos including caries, In: Har9reilv~s InA., G<.l"~'''~
H.E. (eds.), Seltzer and Bender~ dental pulp, Quintessence Books. ChIcago. 2007. 281·
307.
6. Baumgartner J.c., Hutter J.W•• Endodontic mlcrobiillogy and treatment of iufecuor»,
In: Cohen S~ Burns R.C. (eds.), Pathwoys of Il,e pulp. st> ed, Mosby, St. LOlJi~, 2002,
501-S20.
7. Baumgartner J.C. Siquelra J.F. Sedgley C.M~ Kishen A. - MicrobIology of endodonuc
disease. In: Ingle J.I~ Bakland l.K .. 8aumgartner J.G, (eds.}. Ingle's er,doclonl,(I 6, b"
ed .• BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 221-308.
S. Bergenholtz G.• Evidence (or bacterIal causation of adverse pulpal responses .n
resin-based dental restorations, Crit. Rev. Oral Bioi. Med .• 2000; 11 ;4(;7-460.
9. Bergenholtz G., Spjngberg L•• Controversies in endodontics, Cri!' ~ey. Oral El.oi
Med.. 2004:15:99-114.
10. Cohen S.• Llewehr F•• Diagnostic procedures. In: Cohen S•• Burns fi.(.. i,~(j~.).
Fathwoys of thl! pulp. 811< ed .. Mosby, St.Louis, 2002. 1-30.
11. Dahhln G., Haapasalo M. - Microulology of apical periodontitiS. In. 0r;:.mk 0 ..
Pllt Ford T.R. (eds.), Essential endodonrology - Prevenrion and !tearnn",1 of op,wi
periodontitis, Blackwell Science, Oxford, 1{lOS, 1M·llO. .
12. Figdor D. - Microbial aetiology of endodontic treatment failure & p.. lhogenJ"
properties of selected species. Umd University Oduntologicdl Disscr:.. :H.)nI. No.J'9.
Department of Endodontlcs, Umel University. Sweden. ::1002.
13. Friedman S•• Treatment out~ome: the potential for Ilea ling and ret~,roed fllll~tIOf\
In: Ingle J.I.. Baklzmd L.K. Baumgartner J.G. [eds.), Ingle's endodonr;cs 6, 6" ed .. Be
Decker Inc, Hamilton, 2008, 1162-1232.
Necroza ~ pngrerkl plllp.lT~ 183
1<I. Gafar M., Andreescu C., lIieJcu A.• Pulpopatiile - ~Ilnic&~j tratameot, StomatoJogla.
1983; 30:7,16.
IS. Gafar M.. Ihescu A.• Endodontle c1inlcj ~i prOle-lid, ed a 2.a, Edit. Medicaili.
BucUTe~tl,2005, 94-102.
16. Goodis H.E., Pashley D~ Stabholtz A. - Pulpal effects of thermal and mec.hanic~'
irritants. In: Hargreaves K.M., Goodls HoE. (eds.), Seltzer and 8end~r~ dental pulp, 3"
ed., Quinte.uence PubL, Chlc..go. 2002. 371.388.
17. Handysldes R.A. Jaramillo D.E. Ingle J.I. - Endodontic examination. In: Ingle J.I.•
Bakland L.K., Baumgartner J.G. (e<b.), Ingle's endodontics 6, 6'" ed, BC Dacker lnr,
Hamilton. 2008. 520-531.
18. Happonen R.P~ Bergenholtz G. - Apical periodontitis. In: Bergenholtz G.• H!1JIsted-
BindsJev p. Relr C. (cds.), Textbook of EndodontolPgy, Blackwe!l.Munksgaard, Oxford,
2003, 130-144.
19. Heyeraas KJ. Sveen o.a~Mjar lA • Pulpal inRammation and its sequelae. In: Mjor
I.A. (ed.). Pulp-dentJ'n biology In resto(ativr dentistry. Qulntessl!nce Publ., Chicago,
2002, 39-53. . . _ .
20. Holland G.R. Oavi~ S.B. - Pulpal pathosis. In: Ingle J.I~ Bakland l.K., Baumgartner
l.G. (eds.), Ingle~ endodontics 6, 6'" ed, Be Decker Inc. Hamilton; .2008. 468.493.
21. I(akehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald RJ. - The effects of surgical exposures of
dental pulps in germ·free and conventional laboratory rats. Oral SU/g.• Oral Med .•
Oral Path. 1965:20:3"0-349.
22. Kakcli Po, N~ndakumar R.. Romberg E.T. Arola D. Fouad A.F.• The effect of age on
bOlcterlal penetration of radicular dentin, J. cndod. 2009; 35:78-81.
23_ Kim 5., TrOWbrIdge H.• Suda H.• PulplIl ruction to eertes and dental procedures
In: Cohen 5. Burns R.C. [eds,), Pathways of che pilip, 8'· ed., M05by. St.louis, 2002,
573·602.
24. Klimm H.W. - Diagt10stik In der Endodontie. In: KJimm W, Endodonro/ogie: Grund/a"en
und Praxis, Dt. Zahnlirzte-Verlag, Keln. 2003, 141-- 174.
25. t<o~kapan C. Ebeleseder K..A, Filippi A,. Jung M., Kaiser T. Pohl Y.. Erkrankungen dor
Pulpa un des Perlapex. In: Ko~kapan C. [ad.), Cllrriculum Endodolltie. Quintessl!lI'{'
Veriags-GmbH, Berlin, 2003, 45-109.
26. Korzen S.H., Krakow A.A.. Green 0.8. - Pulpal and periapical tissue respon~es in
conventional and monoinfe<:ted gnotobiotic rats. Oral Sur9~ Oral Me-d.• Oral Path.,
1974:37:783-802.
27. Kulid J.e. • Diagnostic testin!il. In: Ingle J.L, Bakland L.K.. Baumgar tner J.G. (eds.).
Inill6~ rmaodontlcs 6, 6'" ed, BC Decker Inc. Harmlton, 2008, 532-546.
28. love R.M. - Bacterial penetration of the root anal of intact incisor teeth after a
Simulated traumatic Injury. Ended. Dent. Traumatolv 1996; 12:289-293.
29. Love RoM.,Jenkinson H.E - InvaSion of dentinal tubules by DIal bacteria. (nt. Rev.
Oral BioI. Med .. 2002; 13:171-183.
30. Morse D.R. - Diagnostic factors. In: Morse D.R. led.). [linicol Moodont%gy, Charles
c. Thomas, Springfield, 1974, 5-136.
31. Morse D.R. • Differential diagnosis. In: Marse D.R. (ed.), Clmlcal endodCJIllo(ogy,
Charles C. Thomas, Springfield. 1974. 137.298.
32. Nagaoka S.• Miyazaki Y.. llu HJ., Iwamoto Y.. Karino 1.1.. Masat ...ka I{ .• 8a::tenal
in\iasion into dentinal tubules of human Vital and nonvital teeth, J, Endod. 1995.
21:70·73.
 184 TRATATDE fNDODONT'E Necroza ~ gangrellOl pulp.lr~ 185

:n. Natr P.N.R. - Pathology of apical periodontitis. In: IZlrstavik D.• Pitt ford 1.R. (eds).
50. Torneck C.D~ Torabinejad M.• Biology of the dental pilIp and peri radicular tissues,
In: Walton R.E., TorabineJad M. (cds.l, Principles and practice of endodonTiCS. 3'4 ed.,
.it, ES$fnrial endodonto/ogy - Prevention and (rearment of apical periadonrilis. BI~c~we![
W.B. Saunders, Philadelphia, 2002, 3-26.
Science. O)({ord. 1998. 6B·105.
34. Nakanishi T.. Takahashi K., Ozaki K.. Nakae H~ Matsuo T. - An immunohistologic 51. Trope M~ Sigurdsson A - Clinical manifestatIons and diagnosis. In: "(stavlk 0'1

ltully on the locillizarion of selected bacreria and chemokines in human deep- PItt Ford lR. [~ds.l, EmntiDI endodontology - Prevention and treatment of apical
carious teeth. In: I5hlkawa T. Takahashi K. Maeda T. 5uda H, Shimono M. Inoue T periodonrlrls, Blackwell SCience. Oxford, 199B, 157-178.
Ieds.), Dentin/pulp complex, Quintessence. Tokyo. 2002. 143·145. 52. Waklsaka S.• Alterations In the levels of neurochemical markers in the trigeminal
3.5. C1JrstavikD.• Radiology of apical periodontitis. In: Qlrstavlk D., Pitt Ford T.R. !I!ds.). nervous system following peripheral nerve and tissue Injury with special reference
Ess~nr/a{ enckJdonral09Y - P"vention and treatment of apical pefiodontitis, Blackwell 10 neuropeptide Y. In: Shlmono M., Maeda T. 5uda H., Takahashi K. (eds.), Dl!lltini
Science, Oxford, 19118, 131-156. pulp complex, Quintessence, Tokyo, 1996, 141-145.
36. ReSt. C., Petersson K., Molven O. • Diagnosis of pulpal and periapical disease. 53. Walton R.E., TorabineJad M.• DIagnosIs and treatment planning. In: W"lton
111. Bergenholtl G. Htmted·Blndslev P•• Relt C. (eds.I, Textbook of Endor:/onral09Y. R.E., TurablneJad M. (eds.), Principler and practice of endodontics, W.B. S:lunders,
BIII,kwell-MunlcJgaaIlL Oxford, 2003, 9·18. Philadelphia, 2002, 49-70.
17. Rlcuccl D. - PatDlogla perlaplcale. In: Palalogia e dinico endodonti(a. Ediliolll Marlln~. 54. Wang H.L~ Glickman G.N. - Endodontic and periodontic interrelationship. In: Cohen
Bologna, 2009. 213-29S. S., Burns R.C. (eds), Pathways 01 the pulp, S"' ed., Mosby, St. LOUis, 2002, 603'1:50.
38. 'licucci D.. Relatloni endcdonto-parcdontall. In: {'at%gio e tltnico I!n~(Jdon1t:G.
tdillonl Martina, Bologna, 2009, 412.-471.
39. Rotstein I.• Simon HI.S. - Endodontlc·perlodontal interrelationships. In: Ingle ; I.
Bakland l.K~ Baumgartner J.G. (eds.l, Ingle's endodonricl 6, 6'" ed. BC D""ker lnc,
Hamilton. 2008. 638·659.
40. Rutherford R.B•• Interrelationship of pulpal and periodontal dis(1C1ses. In: Hargr"J"l'~
K.M. Goodls H.E. (eds.l. Seltzer and Bender's dental pulp, Quintessence Books,
Chicago, 2002, 411-424.
41 Senawcngse R, Otsukl /1.1., Tagami J•• Physical properttes of elderly hurqa'l c!er.tl'l
related to morphological features. In: Ishikawa T., Takahashi K.. Maeda T, S~d.)
H.• Shimono M. Inoue T. (eds.l, Dentin/pulp complex, Quintemmce, rull),Q. 20:';>.
113·114.
42. Sewenn J.P.• Radiographic examination. In: Bergenholrz G., HE)lsted·8I11dslev p.. R""I •
C. (eds.l, Textbook of Endodonrology, Blackwell·Munksgaard. Oxford. 2003. 215·]3S.
~~. Sitea M.• Innamalla pulpel den tare. Edit. MedicaiD, BUCUII!ltl. 1~73. 9;!·~3.
44. Stashenko P•• Etiology and pathogenesis of pulpitis and apical periodonl!llS- 'n'
Qlrstavlk D., Pitt Ford f.R. reds.l. Essential endodontology - Pre'lI!Miol'l Cllld rreat;n!:r;:
of apical periodonritis. Blackwell Science, Oxrord, 1998, 42·67.
4~. Srashenko P.• Interrelatio:'lship of dental pulp and apical periodontlti~. In: Hargreavo!s
10..... Geodls H.E. (eds.), Seltzer and Bender's dental pulp, 3" ed, Quintesst'Ne
Publishing, Chicago; 2002, 389-409.
46. Stashenko P, Wang C.Y., Teles It • ImmunopathologiC mecharusms of pUlp.11 and
periapIcal destruction and protection. In: Shlmono M~ Maeda T.• Suda H., ToK3ha~h
K. (eels.), Dentin/pulp complex. Quintessence. Tokyo, 1996, 72·78.
47. Sundqvist G. - BacteriologIcal studies of necrotic pulps. Umea University Odor»
lological Dissertatlom No.7, Department of Endodontics, Umea UniversIty, Sweden.
1976.
48. Theilade E. - The rniuobiology of the necrotic pulp. In: Bergenho!lz G. Horsted-
Blndslev P., Reit C. (eds.), Texrbook of Endodonrology. Blackwell·Munk1qaard. Oxford.
2003,111·129.
49. Torablnejad M. - Pulp and periradicular pathosis. In: Walton R.E.. Torabin~Jad tA
{eds.1. Principl<:>!and pro(;Cice of rmdodonrin. W.O. Saunders. PhiladelphIa. l002.
2~a •
 Capitolul
«»
o 1
Monofl2iologia parodonliului

dedan~arii unui r;}spuns caracteristic, contribuind la receptarea senzatic;

apic~1 187

de atingere ~i preslune, Stimularea dintelui produce reflex deschiderea

gurH, ca urmare a stimularii mecanoreceptorilor parodontali, Acert reflex
poate fi necesar tn de5fa~urarea normaJa a ddurilor masticatorii, dar ~I
ca un rnecanlsrn de protectle lmpotrfva exercitarii une! presiun! mari
pe dinte. . - --
legatura dintre puJpa den tara ~i parcdontiu se realizeaza prin fora-
MORFOFIZIOLOGIA menu! apical ~i canalele latera Ie ~iaccesorii, acolo unde vasele de sange
intra ~i ies din dinte. Uneori este dlfJcil sa determini.im limita unde
PARODONTIU~UI APICAL se term ina pulpa ~i lncepe parcdontlul,
Parodontiul apical este localizat in treimea apicalll a procesulul
radicular ~iconiine celule primare nediferentiate, care pot partlclpa atM
la desfa~urarea prcceselor inflamatoril, dt ~ia celor reparatorli, De ase-
menea, el dispune de 0 re!ea sanguina ~I Iimfatldi colaterala extrem
s.t, Generalitall_"~"""'''-'-'''::'-'~'M'' 186
8.4. 05ul al~eclar .' 190 de bogata.
B.S. Va~t.ularjUlPe ~I inervatie .... In Parodontiul apical are unni.itoareJe componente interdependente:
S.2. Cementul radlcular _ M •• 187
Oesmodanlhd .•_ 189
Blbllogralie _ _..... . In - cementul radicular;
B.3.
- desrnodontlul,
- osul alveolar.

8.1. GENERALITATI
P rodontlul ansamblul de 1esuturi care inconjoara r~d[l~.inJ d~f1~(.>IUi
I il SaUS!lne in' alveola dentara, este alcatuit din structw~ ce Iii. au
~riginea in foliculul dentar, care tnveleste organ~l ..smal\UI.UJ, ~I a caror
forrnare este jni~iata odatii cu incepe~e~ dezv~!t~ru radacmll~ '" . .
Structurile histologic.e, care intra JO atcatutrea paro~c,.tl .. I~I•. se
rncadreaza in doua compartimente, in raport cu _rolul lor In rea~lz"rr:~
unitatli functlonale dinte-parodontiu, care formeaza orqanul ~e~t3r. pa .
don i~1 de susttnere, aldituit din cement, os alveolar ~I IIgal.l(""tt?' "Jr~
do~ale ~iparodonfiu/ de inve/ij (marginal), reprezentat de flbro-mucoa.a
gingivaJa. d .
Principala functie a parodontiulu! este aceea
dintre dlnte ~i osui alveolar printr-un ti~.particul~r. anICU!4;!e :ie-
numit gomfoza, care permite dinteJui mlCl depJasan In ~Iv~ol". , diat deasupra dentinei ~i este primul tesut format, prezent inainte ca
o alta functie atribuiUi parodantluJuJ este cea senzona!a, structu! l~e
parodontale res'ponsabile de mi~carea dintelui in aJvE'ola, conseClIllV
8.2. CEMENTUL RADICULAR
Cementul radicular este un tesut conjunctiv mineralizat asemanlitor
osulul, care acoperii rad:icina dinteJui ~ireaUzeaza legatura lntre fasd-
culele ligamentului periodontal ~idinte. EI se formeaza tn mod continuu
pe suprafata radiculara extern a, fiind secretat de ci.itre cementobJaste,
celuJe specializate ale desrnodontlulul.
CementuJ este format din fasclcule de fibre de colagen calcilicate
~i din substanta fundarnentala inter~brilara. Contine 40-50% substanta
organice, 50-55% substante anorganice ~l apii. EI are 0 grosime ce creste
I -[ .ra de Ja nivelul coJetuJui (30-50 pm), pana Tn zona apicaJa (150-200 11m).
e a aSlg~ra ega L.
Au fest identitic;ate mai multe tip uri de cement;
?e 1. Cement primor aceluiar fibrilar imtlnsec. Acesta este localizat ime-
principalele fibre periodontaJe s~ fie camplet formate. Este Jocalizat la
niveJul treimii cervicale a radacinii, la unii din1i putilnd aeoperi intreaga
suprafata radiculara. Este· mai mlneralizat la suprafa1a dec1it la contactul
cu .dentin a ~i con!ine coJagen produs ini!ia! de cementobJaste.
183 TRATAT DE £NDODONTIE Morlo(jzjologia pdrodonliu(ui apical 169

2. Cement primar acelular fibrifar extrinsec. Este cementuf ce con- sau mai mul~i dinti. Localizat, pot aparea mo~ficari ale grosimfi ce-
tinua sa fie fermat de ciitre celulele fibrelor periodontale primare (fibre rnentulul 1n patologia inflamatorie periapicaJa, insa 0 hipercementoza
Sharpey), dupa ce acestea au fost incorporate in cementul pimar a~e~ __ . generalizat~ poate Ii asociata cu unele boll sistemice (tumari pro-
lular fibrilar intrinsec. . . -;. -",:' -~-~- ::- . : :'-;:.::.-;:-~~'- . ducatoare de cement),
Cementul primar se depune lent, pe tnasura ce dintele erupe,
fiind considerat acefular deoarece cementoblestele ce·i!produc-nt.Jslint--
tnglobate in masa da cement, ci raman fa suprafata sa. Functla prin-
cipaJa a cementului primar este aceea de ancorare a dintelui, fiind 8.3. DESMODONTIUL
..
asigllrata prin intricarea fibrelor colagene proprll, pe de 0 parte, cu
cele ale dentinei, pe de alta parte, cu cele ale Ilgamentului peri-
odontal. Desrnodontlul este un tesut conJunctiv Tnalt specializat, principala
3. Cement cefular secundor intrinsee. Este aparent rnlnerallzat ~i are sa funqie fiind aceea de a sustlne dlntele Tn alveola, permitandu-i
un rol minor in atasamentul fibreJor. Apare frecvent in portlunea aplcala acestuia sa reziste la forlete importante din cadrul actului masticator
" ; ~da(';nii premolarilor ;;i molartlor, ~i la nivelul furcatlel radiculare. EI ;J carui functle este legata, fll parte, de prezenta fibrelor de colagen
este format din cernentoblaste care pe mAsura minerdlizarii matricei special aranjate, care constitute un suport at dintelui in alveoJa; aceste
raman incorporate Tn aceasta, transforrnandu-se in cementocite, ada- fibre absorb fcrtele ce se dezvolta Tn timpul ocluziei, tmpledtcandu-le
postite in lacune (cementoplaste), unite tntre ele prin canaliculi. sa fie transmise direct osului lnconjurator,
4. Cement ceiular secundar mixt: Este un tip adaptativ de cement Desmodontlul reprezinta spatlul situat intre cementul radicular ~i
celular ce include fibrele periodontale pe mbura ce aces lea se dez- osut alveolei dentate, fiind ocupat de un !esut conjunctiv cu caractere
volta. Este rnlxt, deoarece este format aUt din fibre de colagen Intrln- speclale, blne vascularlzat ~i inervat, al dirul constituent principal este
sed sintetizate de catre cementoblaste, elit ~i extrinseci, aparpnand llqa- ligamentul periodontal.
mentului periodontal. Variaz3 ca dlstributle ~i intindere, putand 11 recu- Spatiul desmodontal variaza lntre 0,15 - 0,40 mm 1n functle de
noscut prln aspectul laminat, prin prezenta incluzillor cementodtelar, varsta ~istarea functionala a dintelui. Uniformitatea sa reprezlnta unul
precum ~i a cementoldului de pe suprafata sa. dintre criterUle care fi apreciaza starea de sanatate.
o Cementu( secundar are rol in asigurarea materialulul reparatar in Fiind un 1esut conjunctlv, desmodontiul este constituit din celule
situat1a fracturiirii radiicinilor sau patologiei inflamatorii apicale. ~i mat rice extracelulara alcatuita din fibre ~i substan1a fundamentala,
5. Cement acelulor afibrilor. Este un cement ce uneorl acapera smal- al3turi de care sunt prezente vase sangUine ?i fibre nervoase.
!ul dintilor $i nu are ral in ata~amentul librelor. Celufele desmodontiuJuJ 5unt reprezentate de fibroblaste, macrofage.
De$i uneori celular, cementul nu este vascularlzat ~i pare sa reo ce!t.:le mezenchimale nediferen!iate, osteoblaste, osteodaste, cemen-
ziste resorbtlei mal mult decat osul. Jonctiunea cemento-dentinara ce toblaste, cementoclaste ~I ce!u!e epiteliale remanente din teaca Hertwig
formeaza constric1ia apicala este abia definita ~i neunlforma de-a lunguf (resturile epiteliole Molassez).
circumferintei. De~i dentina este mal durl! decat osul ~i se resaarbe Osteoclastele au un rol important in turnoverul tesutului 0505 ~i
rnai fent, 1n afeqiunife Inflamatorli periapicale resorb!ia poate fr atat in resorbtia radiculara datorata deplas~rilor ortodontice sau patofogiei
de mare indit, de multe ori, are lac disparitla constric~iei apicale. innamatarii apicafe.
De-a Jungul celor doua treimi caron are ale radikinii, cementuf este Resturile epiteliale Malassez nu au vreo funclie majora. Unele
sub\ire ~i lamelar. tn treimea apicala, datorita stresului funclional mai studii imunohistochimice au predzat faptul ca aceste celule con~in neu-
mare, cementul este mal gros, neregulat ~i ocazional eJ este bagat in ropeptide, ftind asemllnate cu celulele endocrine. Aceste celule se
celule. gas esc Tn stare de latenla, pana dind un proces intlamator periapical
Grosimea cementului celular cre~te cu vArsta. Depunerile com pen- determina proliferarea lor, situalie Tn care joaca un rol principal in
satorii de cement apar in zona apicala pentru a cantrabalansa atrj~la de (ormarea chistului periapical.
la nivelu!. suprafe\elor ocluzale. Ocazional, formarea de cement poate Fibrf!lf! df!smodontale. Fibrcle de colagen sunt organizate de regula
d~pa~i limitele fiziologice ~iapare hipercementoza ce poate afecta unul in fascicu!e fibroase groase, orientate oblic corano-apical, care afcatui~5c
 •
190 TRATAT DE ENDODONTTE
Iigamentele periodcntale. Acestea asigura fixare~ ~unqionala a radacinli
dintelui in alveola prin inserarea lor cu un capat In osul alveolar, unde
sunt ceva mal distantate, ~i eu eelalalt in cementul radicular.
Dintre principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal, cele ------·
care intra in constltutla parodontiulul apical sunt orientate de [a apexul
riidacinii spre peretele alveolel osoase, In [unctie de nivelul topografic.
radlar, oblic sau vertical.
III spatiul desmodontal. in jurul fibrelor de colagen, se gase.te
un tesut conjunctiv lax bogat in eelule, vase sanguine ~i Iirnfatice,
tarmlnatiunl nervoase.
Functiile ligamentului periodontal:
_ rnecanica. ligamentul periodontal ataseaza dintele la cs ~i
reprezinta in acelasl tlmp un sistem tampon amortizor, care abscarbe
partial fortele exercitate pe dinte 1i Ie transmite spre osul alveolar. Ten-
siunea transmisa este impor t,::"ttaTn mentinerea apoziuei Ii a structurii
rrabaculare a osulul:
_ forrnativa. In cursul vie~ii dintelul, cementoblastele forrneaza
contlnuu cement, fibroblastele forrneaza colagen, iar osteoblastele
formeaza 05;
_ nutritiva. Se exercita prin aportul sanguln datorat clrculatle! de
[01 nivelul ligamentului periodontal;
_ senzitiva, Este realizata prin prezonta prcprloceptcnlcr pentiu
durere, localizati in interiorul ~i tn juru[ manunchiurilor de fibre PrlO-
cipale. Astfel, ligamentul periodontal joaca un rol importunt in monl-
torizarea funqiilor mandibulate..
8.4. OSUL ALVEOLAR
Osul alveolar este procesul 050S care 51"formeaza din poqi~lnt'a
bazala a maxllilrului ~i mandibulei con1inand alveolele deiit.:H~, unde
sunt implantati din1ii. OsuI alveolar este aIdituit dintl-o $PQngjl'a;~.
dCQperita d~ corticala. . .
Din punct de vedere funqional. se de5crie olul alveolar prOpflU-"I~.
care formeazii peretele alveolei dentare ~i osul alveolCAr de :;uport, ~ltU.Jt
la exterior, care formeaza corpul procesului alveolar.
Proc:esele alveolale se eontureaza odatd cu forma rea ~l erLl~\La
dill~ilor in cavitatea bucala. tn absen\a dintiIor, procesele olll~olQre nu
se formeaza ~i vor fi resorbite dupa extTac~ia di"ti1or.
Mor(ofiziologia parodotlltuiUt
apiul 1 lJ 1
.. Sp~~ii~ecare se fcrmeaza rn interiorul osului a~veolilr, pentru rada-
cinlle dintilor, se numesc alveole. Alveolele sunt captu~ite de un strat
050S numit osul alveolar propriu, lamina dura (datorita radioopacitatii
.. -salel sau lamina cribriformd (prezinta mid perforatll, la nivelul c~rora
se inser3 fibrele Sharpey sau trec vasele sanguine, limfatice ~i filetele
nervoase dinspre os spre spatlul desmodontal.
Caracterul cribriform al laminel dura face ca spatlul desmodonlal
sa fie mai putln ermetic, astfel ca durerea data de 0 compreslune la
acest nivel este mai putln intensa decat durerea de origine pulpara. {:
Mai mult chiar, in inflamatla pertapkala persistenta va antrena resorbtla
lamlnel dure periapicale.
In eluda prezentel canalelor Volkmann, radiologic, lamina dura
apare ca 0 linie radloopacA, ceea ce este un sernn de diagnostic im-
portant, deoarece, orke bre~a Tn continuitatea ei poate f sernn de re-
sorbtle, deseorl asodat~ cu infec~ie pulpara sau boala parodcntala,
Procesele alveolate sunt divizate pe anumite pcrtiun], in functte
de rela!iile anatomice cu dintele. Lamina vestibulara este de oblcei mai
subtire dedit cea Ilnguali sou palatinal~. cu exceptla regiunii molare man-
dibulare, unde lamina linguala este mal subtlre decat celelalte doua.
Aceasta leg~tur3 este Importantii de retlnut in cazul extrectillor
dentare sau Tn drenajul colsctlllor purulente apleale, care tind sa se
exteriorizeze inspre zona eu cea mai mica rezisten!i!. De asemenea.
raportul de vecinatate cu sinusul maxilar are 0 deosebita importanta
in terapia endodontica a din~ilor sinusali ~i nu numa!. .
Osul situat intre rad3cJnlle dintilor yetini poarta denumirea de
os interproximal sau sept interdentar. Portiunea osoasa, situata intre
radi\cinlle unui dinte pluriradicular, poarU denumirea de sept inter-
radicular. Procesul alveolar vestibular sau lingual poarta denumirea de
os radicular. in mod normal, osul alveolar inconjoara riidacina dintclui
pana Ia 1-2 mm sub jone1iunea sma1t-cement.
Restul osului alveolar este format din osul spangios de suport,
dellmitat de cele doua corticale de os compact, vestibulara ~i orala.
Osul spongios este constituit dIn tamele osoase, care delimiteazii spatiile
trabeculare. Tesutul conjunctiv lax al medularei osoase se continua cu
eel al desmodon!iulul.
Tumoverul tesutului 0505 se refera la inlo(uirea tesutului 0505 pre-
existent cu !esut nou format, ~iare drept seop modelarea ~i remodelarea
anatomica. Principala funetie a turnoverului asociat remodelarii osoase
implica atat activitate osteociastiea, c~t ~j formare de os ncu, ca urmare
a activitalii osteoblastelor. Este important de notat d osul este un
!esut mai dinamic decat cementul, turnoverul normal al osului afectand
~i procesele alveolare.·
 192 TRATATDE ENDODONTIE

8.5. VAS~ULARIZATIE
.~
~I INERVATIE CapltoIul

VascularlzaJia parodonriului este extensiya ~i cornplexa, Arteriolele,

care iriga ligamentul periodontal, provln din osul alveolar, periost, gin-
g;e ~i pulpa dentara. Aceste arteriole ajung Yn spatlul periodontal prin
micile deschlzaturl existente tn osul alveolar. Ele sunt uneori acorn-
paniate de nervi ~ise extlnd in sus ~iin jos, pe toata [arglmea spatiului MECANISMUL IMUN iN
desmodontal. -t-
Densitatea lor este mai mare la nlvelul dinli10r laterali deceit 1<1 PARODONTITELE APICALE
eel frontall, Aportul de sange colateral al ligamentului periodontal ~i
calitatea resurselor sale celulare constituie un excelent potential pentru CRONICE
vindecarea acestei structuri anatomice consecutiv diverselor tipuri de
agresiuni.
tnervatta parodontiuM este scnzitiv.l ~i vegetativa, in special slm-
patica. lnervatta simpatica provine din ganglionul cervical superior ~i 9.1. Etlologill parodantltelor 9.2.1.5. fagocitol;a ,~.__ _ 198
SI? termini in fibre[e rnusculare netede ale arterlolelor periodor.tale. "plcale _ _.._.......... 193
9.2.1.6. Neuropeplidele 199
Actlvarea fibrelor simpatice produce vesoconstrlctle. Ca ~i in pulpa, nu 9.1.1. factoruJ microbian _ 194 9.2.1.7. Ejcosanolxll_._ ~_ _ 200
exi5ta 0 evidentiere clara a exlstentel fibre lor nervoase paraslrnpetlce. 9.1.2. E'tap~fe evolutllle ale feziunilor
ap;cale _ _ ..
q _~_ 194
..
9.2.2. R!spunsul imun specific 201
9.2. RispunsuI Imun tn parodon- 9.2..2.1. Imunitatea mediati celular.. 202
tltefe apicafe erenlee., ......._ 195 9.2.2.1.1. Citokfnele ~ _ _._ _ 204
Bibliografie 9.2.1. 9.2.2.1.2. Chemochlner~._ _ _ 205
RilspLJl'lsur imun nespecllk .. 195
9.2.1.J. Receptoril TolI·like ITlRl_ 196 9.2.2.1. Imunltatea mediata umoral. 208
1. 9ani!ii M., Deva V.• Organul dentar. Morfologie. Histogen~zli. Ed.t. Alma. Cr.w'lYa, 9.2 1.2. Raspunsul vascular ........_~ 196 9.1I. Resorb!la asoasl tn paradon-
2006. 9.2.1.3. Activarea compJementului 197 tltel~ "plcllie cronlce .._ 20B
2. Heyeras T.KJ., Kvinsland I., Byers M.R., Jacobsen E.B. - Nerve fibres irnrrlllnOreaClivp 9.2.1.4. Sistemul klninelor 197 Bibllografie 210
to protein gf'ne product 9.5, eakttontn gene related peptide substance P. ar.d
nC1uropeptJde Y In dental pulp, periodontal ligament and gingival :n cats, Acta
Odontol. Seand., 51: 207·221, 1993.
3. N'Jor I.A., Heyeraas K. - Pulp-dentln and periodontal anatomy and physioloqy. In.
Essential endodontology, 2"" ed~ Blackwell·Munksgaard, Singapore. 2008.
4 Nancl A. - Ten Cales Oral Histology, Development, Structure lind Function, S'· ed.,
MU5by, ElseVier, Philadelphia, 2012.
9.1. ETIOLOGIA PARODONTITELOR
S. Nica I., C~rllgeru V., Nlca l., Anghel M., VAlceanu A. - Tralat de endodonne.
Mlrton, Tlml~oara, 2005. .
Ed.t. APlCALE
6. 0rstavll( D. Pitt Ford Th .• Essential endodontology. Prevention and Tre3tment of
Apical Periodontitis, 2Nf ed, Blackwell·Mun!tsgaard, Singapore, 2008.
7. R,cucci D. • Pa talogia e clinIc a endcdontka, Martina, 8010gna, 2009.
Pa~odo~titele a~icale cronice pot fi produse de factori etlologici
8. Torab;nejad M. Walton R.E. - EndodontIcs. Principles and Practice. 4" ad. Sacrndc.s
Elsevier Inc. St. louis, Missouri, USA, 2009. ex~g~~l (mlc:~organls~ele cu enzlmele ~j toxlnele lor), agenti iritanli
chirnici (solutf de Java), antiseptice) sau fizkl (trepanarea apexului, obtu-
 •

194 TRATAT DE ENDODONT1E

Me!:.1niunul lmun in p;lIodontiteleapicale crol>ice 195

ra\iile de canal cu depa~ire), traurnatisrne dento-alveolare ~i foarte rar neurogen ~isinteza de citokine proinflamatorii. Sub semnalul citokinelor
carpi stralnl, precum fragmente minuscule de 5_lf!lir.~e de leguminoa~e, are lac transvazarea ~i migrarea polimorfonudearelor neutrofile spre
fibre de celuloza, fibre musculare alimentare, materiille de obturatie focarul tnflamator.
, coronan}) sau endogeni- (crista!e de colesterol, uratl, ·diver~i mediatori .- Leziunea in expansiune (resorbtivA) - este cea in care prin acu-
proinflamatoril. ~ularea unui I~filtrat celular maslv alciituit din macrofage autohtone
~I transvazate, hmfodte, plasmodte ~imastocite, lrnpreuna cu activarea
cornplernentulul, multiplicarea fibrocitelor ~t stimularea procesulul de
angiogen~za se formeaza iesutul de granula!ie in paralel cu activarea
9.1.1. FACTORUL MICROBIAN

In parodontltele
.,-
apicale cronke netratate exist3 0 flora polirnicrc-
osteoclastllor care duce la resorbtla o50asa periradiculariL (and se
multjplic~ ~i resturile epiteliale Malassez evolutia histopatologica unneaza
cursul formArii unul chlst radIcular.
. Leziunea stabilizatd (fibrozare) - este dorninata de prezenta lirnfo-
biana asoclad gram-pozitiva ~i gram-negativ~ in proportil asernanatoare
in care predomlna speclile strict anaerobe. Aspectul norei microbiene
C,tteJor T ~!
B, a macrofagelor ~i plasmocitelor, precum ~i a anticorpilor
ttp IgGl ~I IgG3, ceea r.e face sa tie conslderata ca 0 faza de tranzitie
SI:! schimba in parodontitele apicale cronice dez'Joitato.!' dupa dec:;Jv, .:J intre raspunsul irnun nespecific ~i cel specific (anticorpii elaborati de
obturatillcr de canal unde majorltare sunt bacterule gram-poziti;.'~ trnai celulele B). Procesul de dlstructle a matricei extracelulare a osului ·con·
ales E. (aecalis) strict ?i facultativ anaerobe. tinua, dar este contrabalansat de activitatea sus!inut~ de sinteza de
Exotoxinele bacteriilor gram-negative (lipopolizaride-lPZ) sau gram- colagen de catre fibroblast].
pozitive (ac. lipotelchoic-lTA), enzimele precum ~i nurnerosf produsl
metabolici secundari al microorganismelor din canalul radicular infsctat
ilsalteaza permanent tesuturlle perlradiculare pe calea cornuntcarf directe
prin forarnenul apical declansand complexul de reactlile inflarnatorii ~i
Imune care caractertzeaza parodontitele apicaJe cronice. 9.2. RAsPUNSUL IMUN IN
De regula, necroza pulpara urmata de infectarea canalelor radiculare
(gang rena pulparal ~i dezvoltarea unei parodontite apicale cronice repre-
PARODONTITELE APICALE CRONICE.
zlntii un proces patoJogic cu evelutle lenta in5idioas~ asimpton1ati(a
dirljat de rnedlatorli proinflarnatorl ellberati local de celulele trnune ~i
termlnatllle nervoase (citoklne, chemokine. neuropeptide). P~ntru oprlrea lnvaziei bacteriene Tn tesutul 0505 periradicuJar,
orqanisrnul declanseaza doua mecanisme defensive principale, raspunsul
imun nespedfic de activare neantigenicci ~i raspunsul lrnun specific de
activare antigenid, la care se adauga reactia retlexa a terminatiilor
9.1.2. ETAPELE EVOLUTIVE ALE LEZIUNILOR nervoase locale tradus~ prin declan~area infiamaliei neurogene 'prjn
APICALE mijlocirea neuropeptidelor.

De~i din cau~a complexita~ii florei polimicrobiene dll' cdnalele

radiculare infectate ~ivarja~iilor individuale de patogenitate exi$ta <)
mare dlversltate de manifestare Tn extinderea ~i gravitcltea proceselor
de distruqie osoasa locala periaplcala, tn parodontitele apicale cronice
se poate totu~J schila e~alonarea unor etape evolutive comune.
Leziunea inlJiaid (exsudatlva) - exotoxinele microbiene amorse<lz.'i 0
vasodilata1ie locala, cu cre~terea permeabllitatii vasculare, prin mec.wi.m
9.2.1. RASPUNSUL 'IMUN NESPECIFIC
Raspunsul imun nespecific intra eel mai rapid In lupta antimicrobiana
~i reprezinta practic prima linie defensiva la care apeleaza ~esuturile
pe~iradiculare la co~tactul direct cu flora endodontic.3.
 196 TRATAT DE ENDODONTJE
Principalele pllrghii ale imunltaiii nespec:ifice sunt activarea com-
plementului, fagocitoza ~i raspunsul intlamator. Este recuncscuta inter-
corelarea acestor mecanisme, complementul fiind implicat tn favorizarea
fagocitozei prin opsonizare ~i generarea complexelor de atae al mem-
branei bacteriene precum ~j in stimularea raspunsului inflamator,
9.2.1.1. Receptorii Toll-like (TLR)
Amorsarea raspunsului imun nespecific se face pe calea receptorilor
celularl ai famiJiei Toll-like (TLR)cu care sunt echipate celulele dendritlce,
rnacrofagele, PMN. Iimfocitele a, celulele NK, precursorii ostecclastlior,
ostcoblastll, celulele eplteJiale ~i stromale. Parte din TlR sunt Iocallza]]
Fc: melT'~_,(anele celulare nI..R-l. ], 4, 5. 5, 10), lar parte tntraceluler
(TlR-3, i, S, 9, 11).
In urrna activaril receptorilor TlR de ciltre antigenele bacteriene
in celulele respective se declan~eaza slnteza de citokine, chernokine
~i peptide antimicrobiene. Pe aceast~ cale, se activeaza complementul
~i cascada factorilor coagularii, opsonizarea, fagocitoza, mediatoril pro-
infiamatori ~i apoptoza. _ nisme diferitc, dar cu tel final comun, sufer1l un fen omen enzimatic
Receptorii TlR, denumlti ~I receptorl de recuncastere a tiparelor
hacterlene sunt de cel putin 10 tipuri cu fun'lij distincte, fiind dediceti
ide-ntiticarii unor tipare moleculare spedfice anumitor toxine mlcroblene.
Astfel receptoril TLR4 recunosc LPZ bacteriilor grilm·negative, lar
receptorii TLR2 deceleaza LTAbacteriilor gram-pozitive.
Pe de alta parte, cuplarea LPZ bacteriene la receptor] TLR diferiti
duce la sinteza de citokine distincte, cu TLR-4 rezult~nd IL-12, iar cu
TLR-3 interferon tip I. Primele citokine care intervin in cadrul rih·
punsului imun nespecific ~I generarea leziunilor resorbtive osoase din
parodontitele apicale cronice sunt TNFo, lL·1~ ~i IL-6.
De asemenea, cuplarea LPZ chiar la acela~i TLR paate duce la
sinteza de citokine distincte, In functie de proteina adapter intracelularA
a domeniului TLR (se cunosc tn prezent 4 asemenea proteine adapter).
9.2.1.2. RaspunsuI vascular
Raspunsul vascular in inflamalie este e~alonat fn trei (aze caracte-
rizate inl~ial prin vasodilata~ie activ3 (hiperemie), ulterior prin cre~terea
permeabilita!ii vasculare ~i, tn final, prin staza vasculara. Principalii me-
diatori chimici care sustin vasodllatatia sunt prostaglandinele. neuropep·
tidcle, NO 1i histamina.
Mecanlsmullmun in parodontitele apicale Qooice 197
In ceea ce prlveste creJte~ permeabilitfitil vasculare, care afecteaza
eel mal mult seetorul venulefor postcapilare, principalele consecinte
fiziopatologlee sunt forma rea exsudatului inflamator (edemul tlsular),
incetinlrea vitezei de ~ircl"lla,ie ~icre~tere-a Vascozita\ii sangelui.
La modi1karea permeablJltatli capilare, pe Ic\nga continuarea aqiunli
neuropeptldelor ~i histaminel, contribule Tn plus bradikinina, factorul
de agreg~re plachetar (PAF), fractiunile (3. ~j Csa ale complementului.
precum ~I leukotrienele LTC., LTD. ~i LTE•.
Ultima faza a modificarilor vascul~re 1n lnflarnatie este staza care.
insotit~ de cresterea gradului de va~cozitate a sangelui. favorlzeazf
piasa rea perifetic~ a leucocitelor circulante in vednatatea endoteliului
vascular. Sub actlunea unor citokine (IL-l ~i TNF·a) pe suprafata celu-
lelor endoteliale se exprim~ molecule de adeziune celulara care obliga
leucocirele sa se fixeze pe ele.
9.2.1.3. Activarea complementului
Complementul este alcatuit din diverse proteine care, prin meca-
de activate rn cascad1l ce urmareste liza microorganismelor. Activarea
complementului tn infiamatie, reprezentand un mecanism umoral de
defensiva imuna nespecifid. are lac pe 3 dil:
a) calea ciasicQ, declan~ata dupa contactul complementuJui cu com-
plexele antigen-anticorp fixate pe celule, prin cupfarea IgG sau IgM
ale anticorpilor fa fractiunea (1 q a complementului, duce in final la
forrnarea MAC (complexul de atac al metnbtanei) care va distruge celula
bacteriana;
b) calea alternd (properdinicd) este declan~aU prin cuplarea. inter-
mediata de properdina. fa fraqiunea C3 a complementului a unor poli-
zaharide sau lPZ bacteriene, moment din Care se va derula cascada de
activare a complementulul, finaJizata pdn moartea bacteriIJor;
c) calea lectinic", declan~ata prin cuplarea manozei lectinei pe
ce:lula bacterian3 cu formarea serin proteazel-2 asociata cu manoza care
interaclioneazB cu (raqiunile (2 ~I C4 pentru clivarea fraqiunii O. de
unde se va desfa~ura cascada de activare a complementului similar caii
c!asice. fa fel ca ~i distrugerea bactetiei.
9.2.1.4. Sistemulldninelor
Kininele. dintre care importan\a majora a are bradikinina, sunt PE p-
tide cu aqiune proinfiamatorie ptovenite din proteinele p!asmatice care
 198 TRATAT DE [NDODONTIE Mecanismul ;mt.n i., polroountileleo ~picall!' croolce I99

indue vasodllatatle, plasmexodie ~i stlmularea sintezei de neuropeptide Spre deosebfre de PMN, in procesul intlamatof, histioeitele participil
(SP ~i CGRP). nu numai prin functia fagodtara, ci ~i prln cea de celula pr.dentato,)re
Elaborarea kininelor Tn inflamalie este reglata de inhibitorul toctotutui de antigen, deoarece au capacitatea de a lnteractlona specific cu diver.
C( al complementulul (C1J1jM) ?i se poate face prin mecanisme diverse. sele populatii de limfocite T-helper in cadrul raspunsuJui lmun celular,
Bradikinina se formeazs in cursu] activarii cascadei factorilor coagularii. rolului antibacterian benefic al fagocitozei produce tnsa
Activarea
leukokinlnele din precursori procesatl de enzimele leucocitare, iar (2- ~i.efecte secundare nedorite de dlstructie a tesuturilor parodontule
kinina din fractiuni ale complementului. eplcale afectate de procesuJ inflamator (formarea exsudetuhrl purulent)
care sunt mai importante decat efectul direct propriu-zis al toxinelor
bacteriene.
9.2.1.5. Fagocitoza . In acest proees, aliitur; de 0 serie de mediatori ai inflama~~'
(citoklne, prostaglandine, radicall IIberi de oxigent NO) partidpa en.
Curlind dupc\ raspunsul vascular de debut. sub actiunea factorilor zimele llzozomala ~i metaloprotelnaze matrlceale eliberate de PMN ~i
chemotactici, care pe de 0 parte intensifica adeziunea Ieucocitelor macrofagele dezintegrate.
circulante, iar p~ de alta parte .ghirleal.a viitoarea lor deplasare dupa
extravazare spre tocarul de lnflarnatie conform grdtj1cntulIJI de conccn-
tratie, leucocitele vor parasi vasele sanguine traversand peretele acesrora 9.2.1.6. Neuropeptidele
prin cunoscutu! fenomen de dlapedeza.
In actlunea cbemotactica, alaturi de chernoklnele (XCLB (IL·B) ?! .. I~fla~atia neurogena se declan~eaza In urma excitatiilor agen!ilor
CCL'2 (prctelna chernoatractanta a monocitelor MC?·1) particlpii ~, IfItant' prmtr-un act reflex care cornandj eliberarea neuropeptidelor de
alt; factori importanti, precum frac~iunea Cs• a complernentu'ui. P.t..F, carre unele termlnatf nervoase aferente. Odata puse in libertate, neuro-
tibrinopeptide ~i LTB4• peptidele indue vasodilatatie. cre~terea permeabiljt~!ii vasculare, edem,
. Fagocitele sunt prevazure atat cu receptori de supraTata Tl R pen~rlj mobilizarea ~i reglarea aparatului imun celular care participa in inflamaiie .
recuncasterea primara a bacteriilor. dar ~i cu receptor; pentru opsonine Se cunoaste ca
principalele neuropeptide implicate tn raspunsul
(fragmentul F al imunoglobullnei IgG, fractlunea complementuhn Cll, vascular din cadrul leziunii initlale, exsudatlve, a parodontltelor apicale
pentraxine, t~lectine, licollne) adresatl baeteriilor deja opsomzate. cronke sunt CGRP, responsablla de vasodilatalie ~i SP (substanta P),
Filgocitoza ca raspuns lmun nespecific este efectuata de catre neurokinlna responsabiJi in leziunea ini1jala de cresterea permeabililatii
PMN (microfage), preponderent pe bacteriile extracelulare ~i de calr~ vasculare ~i extravazarea proteinelor plasmatice. .
macrofage pe bacteriile innacelularet celuJe moarte ~;)U anti gene de Formarea exsudatului prin implicarea SP este consecinta vilsodila.
corp strain. Odata filgocitate, bacteriile sunt omorAte in f.~golizoLOm, tatiei indirecte prjn stimularea eliberarii histamine; din ~astocite ~i
de diverse sisteme enzimatice dintre care cele mal importante swot cre~terii permeabilitalii endoteliului vascular prjn activllrea receptorilor- J
enzimele proteolitice, mieloperoxidaza ~i lactoferina. ai neurokininei.
In tJistrl.lgerea microorganismelor fagocltate, intervin ll1ec.lIli;n,e S-a demonstrat, de asemenea, participarea neUlopeptidelor proinfla.
celulare dependente de oxigen (radicali liberi de oxigen ~i i1lpoclorltJ matori! SP ~i CGRP in parodontitele apicale cronice prin identificarea
sau independente de oxigen, con~inute de granulatiile fag;Jcitelor, pi c· receptorilor de membrana pentru aceste neuropeptide la Iimfocitl:'le ~i
cum lactoferinat Iizozim sau antibiotice bacteriene (defemindt:). histiocitele prezente in infiltratul inflamator celul<ir tipic inf),lInalii/or
OmorAtea bactel'iilor d~ catre
PMN in cursu I innama~itj e~te in- cronice.
treprinsa prior-itar in primele 2-1 ore ~ise efectueaza prin mal ml,ftt.> f!)t-!- Ca atare, neuropeptidele actioneaza prin reeeptorii sitLlati pe
canlsme, printre care: fagocitoza, eliberarea radicalilor fiber; do? oxigen ~I terminatiile nervoase sau printr-un mecanlsm paraerin pe ce!ulele irnune
eliberarea prio apoptozii a capcane/or extracelulore ale neutrohlelor (NE I). din parodontiul apical, prin intermediul receptorilor celulari pentru
Macrofagele tisulare (histiocitele) inlocuiesc PMN in !upta (I.1t ,. substanta P (SP) sau eei pentru CGRP.
microbiana dupa 24.-48 ore. Ele provin din monocitele sanguint: a carur Activarea paracrina a celu/elor imune prin receptorii de membrana
extravazare este aclivala de faetorul chemotactic specific Mep-1. celularii cupla!i la protein a G (receprorul vaniloid·1), precum ii posi-
 Ml'canililTlulimun in pa,odontilE'le apic;lIe crenlce 201
:WO TRATAT DE ENDODONT1£

bilitatea sintezel ne~ropeptldelor de catre aceste celule in condilii de

punere enzimatid prin fosfoJipazQ A1 (PlA2) a fosfolipidelor membranel
dezechillbru homeostatic, sugereatil colmplicarea sistemului nerves ~i celulare. De la ae. arahidonic se ajunge la eicosanoizi tot prin mecanism
a celul lrnun tn modularea cursulul inflamaliei tisulare. enzirnatlc, dar pe doua dii metahollce distlncte:
Tn inflamatia crcnka in modularea rbpunsuJui nerves intervin ~i - calea c;c/ooxigenazelor I ~iZl cu formarea de prostaglandine,
citokinele influ;n~and, prin coexpresia receptorului-2 activat de proteazf prostadcline ~i trcmboxanl,
cu S? ~i CGRP. diferentierea ~i supravletuirea celulelor nervoase. Cito- PgEJ are un recunoscut efect vasodilatator, sustlne plasmexodia }i
kine[e regleaza, de asemenea, tn neuronii sistemului nerves slmparlc chemotaxia. Este elaborata majorltar de macrofaqe, lar lntr-o masura
eliberarea SP ~I a CGRP induse de LPZ bacteriene. mai redusa ~l de PMN. PgE2c1 produsa tot de macrofage, dar Tn pro-
Participarea neuropeptidului SP in lnflarnatle este mult mai diver- porrle sdlzuta, actioneaza contrar, fiind vasoconstrictoare.
sificata, fiind implicat ~i in ~odularea celulelor imune. Stlrnuleaza ela- Prostaglandlnele moduleaza raspunsul Imun ~i prin supresla pro-
borarea de citcklne de ditre macrofage (IL-l, IL-6, TNF-a), proliferaree [iferarii, secretiei de citokine Iii de anticorpl de dtre limfocite sau a
celulelor T ~i secretiel de IFN-y de catre subsetul de Iimfocite Th-l citotoxicita!ii exprlmate de limfocitele ~jt.to"'. ~i celulele NK.
sau suprescaza slnteza TGF-13 in mac:rofage. La randul lor, amorsate de Prostaciclinele ~I tromboxanil sunt .slntetlzati in trombocite ~i eo-
LP7 Lacteriene, ~i cctulele imune (celulele dendritice, monocitele, limfo- dotehul vascular. Prostaciclinele cresc vasodflatatia ~i permeabiJitatea vas-
citele T, eozlnofilele, rncstocltelel pot slntetiza neuropeptidul SP. culara, dar reduc AMPc• Tromboxanli intensific! proliferarea Iimfocitara
Sinteza CGRP in celuJele nervoase ~I limfocitele Beste modulata ~i fenomenul de marqlnatle leucocitarii. De~i supreseaza AMP., precum
de factorul de cre~tere nervoasa, iar efectuJ vasodilatator al CGRP este prostadcllnele, sunt In schimb vasoconstrictori.
reglat de SP. CGRP exercita rnsa ~i 0 actlune antilnflamatorle, limitand Dintre prostaglandine, cea mal intensa actiune proinflamatorie 0
eJiberarea Il-2. proliferarea limfocitelor T sau sinteza de peroxld de detine PgE2 care, In parodontitele apicale cronlce, exercitii 0 irnportanta
hidrogen de ditre macrofage ~i stlmuland refacerea osoas~ localii. actlune de resorbtle osoasa periradlculara. Declansarea secretlei sub
Un neuropeptid cu implicatll majore Tn parodontltele apicale cronice aqiunea LPZ bacteriene este exercitata majoritar de macrofage ~j
est!.' VIP (peptidul intestinal vasoactiv) care moduleaza activltatea alat poten~ata de II-l~, TNF-a sau parathormon.
a mediatorilor proinflamatori, cSt ~i a celor antiintiamatori. Activitatea Se pare ca PgE, exercita ~i 0 actiune imunomodulatoare dependentli
antilntlamatorie a VIP se concretizeaza prjn inhibarea proliferarii limfo· de dQza, deoarece in cantitllti mici, independent sau in cooperare cu
citelor T sau a secre\iei de IL-6, IL-12, TNF-a in macrofage ~i prin stirnu- IL-4, cre~te produc!ia de IgG, ceea ce nu se fnUmpJa la doze mari
larea sintezei dtokinei IL-l0. unde efectul se inverseaza;
Neuropeptiuul VIP detine un rol important in controlul evolll~iel - calea lipooxigenazelor, cu formarea de leukotriene ~i Iipoxine.
resorbliel osoase periradiculare care insote~te de regula 0 parodontita Princ)palele leukotriene (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4) sunt sintetizate
apicala cronidi, sisUlnd eliberarea citokinelor 1L-6, IL-12 ~i TNF·o deja prE'feren~ial in PMN ~i in mai midi mlisurii Tn macrofage ~i mastocite.
mentionata ~i inhibjnd, alaturi de CGRP, activitatea resorbtiva a osteo· SRS (slaw reacting substance), implicata in contractja musculaturii netede,
da~tilor, ceea ce va favoriza osteogeneza. rezulta din combinatia LTC4·LTD4-LTE4. Upoxinele LxA ~i LxB sunt
Neuropeptidele nu actioneaza independent, ci in corela~ie cu ill~i
elaborate de regula in eozinofile.
agenV proinflamatori precum bradlkinina ~i eicosanoizii. De asernenea.
exista un control reciproc intre neuropeptid!'!le care stimuleaza infJam.a!la
acuta, precum CGRP ~I SP ~i cele care 0 supresE:aza. respE'ctiv VIP
(peptidul intestinal vasoactiv) ~I NPY {neuropeptldul Yl. 9.2.2. RASPUNSUL 1M UN SPECIFIC

9.2.1.7. Eicosanoizii Raspunsu! imun specific (adaptativ) se manlfesta prin doua meca-
nisme, imunitatea mediata celular ~i imunitatea umorala. tn cursul in-
Eicosanoizii sunt lipide cu masa moleculara mica cU ;:Ictivitate fJama1iei, raspunsul specific se amorseaz:i ulterior, dadi mecanlsmlll
proinllamatorie, avand ca precursor acid arahidonic rezultat din descom- defensiv ne~pecinc nu face fa1~ in mod corespunzator atacului bacterian.
 ..

202 lRATAT DE ENDODONJlE

EI este mai eficlent dedit prima linie de aparare nespecifica, dar rnult Subsetul Th-I elaboreaza citoklnele IL-2, TNF ~i JFN-y (interferon)
mai complex in mecanismele de actlune ~I intercon~Jior.area acestors. care stimuleaza macrofageJe ~i participarea IImfocitelor B in opsonizare
In esenl:i, raspunsul imun specific se bazeaza pe reCllnoa~terea iar subsetul Th-2 stimuleaza producerea de anticorpi de ditre limfocitel~
--------aJ'ltigenelor bacteriene, generarea-unor celule Cll ac~iune-antibacteriana --. - _ -- •. - B prin intermediul citokinelor IL-4, IL-5, Il·6, Il-10, IL-n ~i TGF-~.
dirijata strict pe un anume antigen, dar ~Ia unor celule cu memorie Atat Th-I, cat ~i Th·2 secreta IL-3, TNF-o ~ifactorul de stlmulare a
care sa prevlna relnfectla cu antigenul respectiv .. --- " ---,-- - _-_-_. coloniilar de granuJocite ~i macrofage. Cele doua subseturi de lirnfocite
J-helper tin in echilibru raspunsul imun mediat celular, fie stimulandu-l
prin Th- t (JI-2 + IFN-y), fie supresandu-l prin TI1-2 (IL-4).
9.2.2.1.Imunitatea mediata celular limfocitele T-helper se implica ~I in dirijarea raspunsului imun
umoral, sttmuland producerea de antlcorpi de clitre limfacitele B.
5e ~tie ca celulele prezentatoare de antigen prOfesionafe [celu!ele atat prin Th-2 pentru imunaglobulina IgGl, cat ~1 prln Th- t peritru
dendritice, macrofagele ~i limfocitele 6) sau ceJe neprofesionaJe (celulele imunoglobulina IgG2.
andotellulul vascular ~icelulele epiteliale) exprirna rnoleculele care me- Celulele T COS" secreta citokine specifice atat subsetului Th-1,
dii'za recunoasterea ~i distrugerea antigeneJor microbiene denunute cat ~i subsetului Th-2. Celulele T-supresoare COB· inhiba proliferarea
cornplexul major de histC'o..:.mpatibilitate (MHC) de Cla::a a II-a celulelor T-helper, iar celulele T-citotoxice (citolltice) CDS+ ataca ceh.lolo-
MHC de Clasa a II-a Joaca un rol important in inflarnatla parodontiuhn Fnta printr-c prateina (perforina) care perforeaza membrana lor cellliara.
aplcal, deoarece dupa pracesarea intracalulara a antigenelur. celulele generand pori prin care patrund granzimele responsabile de distruclia
prezentatoare de antigen prezint~ complexul antigen-MHC Clasa a II·J enzimatica.. .
a receptorilor TCR ai ceJulelor T-helper. Tn afara subseturilor Th-1 ~iTh-2, celulele T CD4' mai detin sub-
Principalele populatll de celulele imune din parodontitcte apic"l~ seturlle cu actlune antagonica, stimulatoare (Th-17) ~i respectiv s.:-
cronice sunt lirnfocitele ~i macrofagele, allituri de care se b:illne,C presoare (T-reglatorii). Subsetul Th-'7 elaboreaza citokinele [l-17 }i Il-
plasmodte, PMN ~i celule NK (natural killer). Nu trebuie uitat dl. ala!'.!" 22. Citokina IL-17 este un mediator prolnrlarnator foarte important in
de celulele imune, un loc c.entral in patogenia parodontltelor apicate genera rea leziuniJor destructive tisulare (osteodastogeneza) ~I dirijarca
cronlce 11ocupa dlferentierea ~i activarea osteoclastllor responsabdi de prioritara a participari! PMN Tn lnflamatla acuta, Se regasesc. de ase-
resorbtia osoasa perlradiculara. menea, in inflamatiile cronice.
Jmunitatea specifkii este guvernata de limfocitele T jf B c.:;it~ Tot rn cadTul limfocitelor T-helper intra ~; un tip de celul."!
recunoSC antigenele microblene prin receptori specifici pentnl a~tO'st<:,L prezentatoare de antigen care elaboreaza Il-2l.
cum sunt TCR (receptorii de antigen ai celulelor T), respectlv tieR Celulelele T-reg (reglatorii) alcatuiesc un subset Jimitat numeric ill
(receptorii de antigen ai celulelor B). BCR. care sunt mai fre::vellt limfocitelor T C04 ~i T (025_ Se crede ca au rol protector in paro-
cllnoscu~i sub denumirea de imunoglobuline, spre deascbire de ICR dontltele apicale cranice regland prln supresle raspunsul imun gra!;e
care recunosc daar fragmente peptJdice ale antigenului, abOidcaza ~i citokinelor elaborate (IL·l0, TGF-p, IFN-y, antigenul 4 asociat Iimfocitlllui
neutraljzeaz~ direct aotigenul microbian. T c.itotoxic), IimitAnd ~i Tnc.etinind in acest fel ritmul resorbtiei osaase
Chiar dadi limfodtele T sunt dedicate medierii imur,itrl\Ji ceJuidre periradicuJare. .
(hipersensibilitatea tardiva), iar limfodtele B celei umorule. prin seuf~i.~ Celulele NK (natural killer), efidente in special Tn prevenirea precoce
de imunoglobuline solubile (anticorpii), placa turnanHi a reglirll rQO' a infJamatiel, aqioneaza direqionat Tmpotriva celulelor infectate cu
punsurilar imune mediat~ celular. sau a celor umorale 0 repltliil} virusuri sau a ceJor tumorale pe care Ie distrug printr-un mecaoism
IIrnfocitele T. similar celulelor T-citotoxlce CDS', activand moartea celularii pri'l apop·
Limfocitele T sunt alcatuite In funclie de rolul lor in aparar<,!,1 tala dupa interventia ini1iaiA 11tandemului perforine-granzime. Celulele
imuna tn mai multe subpopula~ii, precum celulele T-helper CD4- ':u NK pot participa in c:itoliz~ ~i prln receptorul lor de suprafaia CD 16.
douA subset uri Th-' ~i Th-2 care se cantroleaza reciproc. ~ub:i,_.td dupa cum pot activa macrofageie prin elaborarea de IFN-y.
distinct Th-17. ceJuleJe T-reg (reglatorii), celulele T-supresoare CDS' ~J Macrofagele se implica Tn parodontitele apicale cronice fie ca celule
celuJele T-citotoxice CDS'. intt!:ls activate conventional de LPZ bacteriene ~i IFN-y h elaborillea
 204 TRATAT DE ENDODONTIE Mceanismul imun In parodonlitele apicale c:rcnice 205

de mediator] proinflamatori {Ml}, fie ca celule activate alternatlv (M2) sinteza de citoklne prolnflamatoril (IL-2, IL·'~. IL·6. TNFa, IFNy) ~i.i&
cu un rol iintit in rezolutla lnflarnatle], fitnd deptlvate de rnediatort celule NK. inhiba activarea macrofageJor ~i generarea de NO de t:atre
prolnflarnatori, ___ . acestea, stlrnuleaza forma rea de lL-l0 care actioneaza antlinflamator.
Un rol esentlal ln coordonarea fuecanTsmulliraefensivaiTri'IUrilta}1i Exercit6 0 aqiune protectoare tmpotriva r~~orbtiei OSMS(! inAa·
celulare, dar si al generarii lezlunilor tisulare osoase distructive din matorli. atAt prin blocarea sintezei RANKL ~i a metaloproteinazeJor. cat
parodcntitele apicale cronlce il detlne comunicarea permanents ~i ~i prln stimuJarea unul Inhibitor tlsular al metaloproteinazelor ~i a OPG.
dina mica dlntre celulele dendritice, limfocitele T CD4. macrofage ~i IL· 70 are un efect de limltare a rntinderii procesului Intlamator.
PMN prin reteaua de semnale moJeculare de mare finele reprezentata inhlband tn macrofage capacitatea de prezentare a antigenului ~i stl-
de citokine ~I chemokine. muland secretla de anticorpi a celulelor B activate. Efectul s3u cert
antlinflamator este completer prin supresarea secretlei de IL-17 ~i IFNy
9.2.2.1.1. Citokinele de ditre limfocitele Th-17.
In lnflarnatle, IL-10 intreprinde 0 serle de activit:itj impreuna cu
IL-4, precum pastrarea echilibrului dintre subseturile de Iimfocite Th-l
Sunt proteine cu masa moleculara m!ca care mcduleaza int~nsitatea II '[1-)·2 sau supresla citokinei Il·12. De asemenea, ex'ercit~ 0 actlune
;;: durata raspunsului inflamator. Citokinele sunt eliberate de fibroblasti •. protectoare impotriva rescrbtlel osoase intlamatoril similari\ celel prestate
PMN ~i macrofage atat la debutul, cat ~i pe parcursul evolutlei paro- de IL-4. exceptand mecanismul de stimulare aJ osteoprotegerinei in care
dontitelor apicale cronice. In leziunile perslstente, evolutive, in secretia nu se implic:i.
Cf: citnklne se implicii ~i limfocitele. Declansarea sintezei de citoldne IL·12 potenteazl! proliferarea ~j functfiJe lim{ocitelor T CDS ~i a
se face dupa prealabila activare a tactorutui nuclear kB. celulelor NK deja activate.
TNFa este a citokina multifunctionalii implicata Tn reglarea stntezei JLc 13 ac~oneaza antiinfiamator, asemenea citoklnelor IL-4 ~I IL-, O.
de [L-ll3 ~i IL·6, declansarea marqlnatlel ~j adeziunii leucocitelor la Stimuleaza unele integrine, cornplexul major de hlstocompatibilitate
endotelllle vasculare, producerea de chemokine stimulatoare ale rnl- (MHC) de Clasa a II-a de pe suprafata macrafagelar. secretia de anticorpl
graiiei celulare spre focarul infiamator tisular sau generarea resorbtlei de catre llmfocitele T sau a antagonistului receptorului iL·' de catre
osoase periradiculare specifice parodontitelor apicale cronlce, prln macrofage.
stimularea activitatii .FIANKL ~i metaloproteinazelor Care degradeaza Tot antiinflamator intervine ~I prin supresla sintezei de dtokine
matricea extracelulara. proinflamatorii (TNFa, IL·' a, IL-! Il. lL-6. IL'S) de catre macrofage.
fFNy este considerata in literatura drept citokina-cheii! a raspun-
s~lui imun specific prln stimularea elCpresiei cornplexelor majore de
histocompatibilitate (MHC) de Clasa I ~i Cia sa a II-a, 1:1 sintezei de 9.2.2.1.2. Chemokinele
imunoglobuline de catre limfocitele T maturate ~I a cre~teni sale in
leziunile avansate de ioflama~Je apicalii cronica. Sunt citokine cu rol chemotactic, av:lnd 0 structura proteica cu
TGf{3 intervine 1n modulare-a evolu~iei parodontitelor apic:ale ero· masa moleculara mit:a (7-15 kDa), elaborate Tn celufele epiteliale.
nice prjo efectul de supresie a sintezei de citokine proinflamatorii endoteliale. stromale sau leucocite. Tn func!ie de pozitia restului de
TNFo ~I IL-1P. precum ~l a metaloproteinazelor implicate in distruc!ia cisteina fala de azotul termInal, se lmpart in chemokine CC sau CXC,
malricei extracelulare a osului periradlcular. Efectul sau protector OS05 fiecare subdivizandu·se la randul sau, astfel ca to final dasificarea
esia certilicat ~i de at:1iunea antagonica pe care 0 exercita in raport chemoklnelor cuprlnde 4 subfamilil (CC, CXC. C, CX3C). Tn denumirea
cu RANKL. lor apare indicale gene! care Ie exprima, la care se adauga litera .L"
IL-1 J3 ~i IL·[j prelungesc stimularea migrarii celulare in focarl.ll in- care semnifidi ligandul (cea mal cunoscuta chemokina, IL-B, este numita
flamator ~i osteoc!astogeneza cu care ~i·au exercitat-o jni~ial in cadrlJl in prezent CXCL8).
r:'\ecanismE'lor defensive imune nespecifit:e. Pot avea ac~lune homeostatlci'i sau prolnflamatorie, provocand mi-
IL·4 are multiple aqiuni. antiinflamatorii. Stimuleaza proliferarea grarea tisulara adt a.leucocitelor implicate in imunltatea nespeclfica,
limfodtelQr T ~i 5!?crelia de anticorpi de catre limfocitele B. 5upreseaza
.. --- -- ---_.-----:-:"""""' _-=--=--cat
.-.
a
$i -limfocitelor T ~iScare coordoneaz3 raspunsul defen~iv imun
 206 !RATAT DE ENOODONTlf
MeCBnisOllll imun in parod<llltilele :lpicale ~'cnicl! 207
specific. Majoritatea chemokinelor exercita ~i 0 puternlca actiunt" anti-
(~X~L!l) n:ono~ina indusll de IFNy aqioneaza ca un ehem03tractanr
microbiana.
tl~tlt pe llrnfocltele Th-I, in timp ee SOF-1 (CXCL12) factorul-l derivat
Chemokinele bomeostatice sunt Implicate in supraveqherea imuna
drn celulele stromale, MDC (CC122) chernoktna derivata din macrofa e
~i homeostazia sistemulul imun al orgaf!ismului. Unele dirijeaza ho-
-- T~~.C(~CL17) .ehemokina de regrare a activita1ii timusului ~i 1-309 (CC~l)
rningul celulelor T (CCL1/I-309; CCll?), iar altele celulele dendritice ~i dlflJeaza horninqu! limfocitelor Th-2.
monocitele (CCL2/MCP-1, CXCL12/SDF-l alb, CXCL14JBRAK).
Chemokinele proinflomotoril au in capul lis lei IL-8 (CXCLS), elaborata
. De re~i~ut c.a MDC (CCL~2), TARC (CCLl7) ~i 1-309 (CCLl), prin
s.tlmularea hmfocltelor Th-2 ~I T-reglatorii, reduc gravitatea Jeziunilor
de fibrobla~ti ~i celulele endoteliale, reprezentand chemcatractantul
chele al polimorfonuclearelor neutrofile (PMN). Pe de alta parte, Il·g este tlsulare din _par~dontjtele. apicale croniee. Acest erect este confirrnar ~i
implicata ~I tn faza de vlndecare a inflamatlel, stimuland anqioqeneza, de faptuJ ca at~ng un nlvel. local ridicat, asemenea citokinelor Il'4 ~i
dar ~i in fenomenele resorbtive osoase deoarece dirijeazii dlferentiere a 'l-lO care t:xerclta 0 putermdl actlune antiinflamatorie.
~i activarea ostecclastllor, • _BCA-7 (CXCL13) chemoklna care atrage limfocitefe Beste implicata
m raspunsul defensiv imun specific de tip umoral.
Alaturi de IL-8 (CXCL8), in transvazarea neutrofilelor intC!1vin CGP·2
(CXCl6) proteina chernotactlca a granulocJtelor, GROa (CXCL1) facte·ru) ~ irnportanta func!ie a chemokinelor este cea de remodel are
~timlilator al cresterll melanomului ~i CKf38 (CCL23). os~;)~a ~.tAt Tn stare de sanatate, cat ~i In inflalllalie, prin coordonarea
La homingul limfocitelor T partidpa chernokinele MIG (CXCL9). 113- actl~ltallf osreobla~tllor. osteocla~tilor ~i precurscrtlor acestora din
urma.
10 (CXCLl 0), Mep-l (CCL2), MCP-2 (CClS), MCP-3 (CCL7), MCp·4 (CCL13).
MIP-la (CCL3), MIP-1J3 (CCL4), RANTES (eeLS), Eotaxina-l ((CLl1), Astfel, in dirljarea functionalii a osteoblastilcr intervin IP-l0
fotoxino-2 (CCI.24) ~i Eotaxino-3 (CCl26). 7
(CXC 10) proteina-10
cu .nlvelul
indusa de IFNy .care este ccrelata in inflill11a~ie
cres.cut al IFNy, j-TAC (CXCll1) chemoatractant al celulelor
Cu exceptla Eotaxlnei-] (CCL11), Eotaxinei-2 (CCL24) ~i £oc"xir:ei·]
(CCL26), pentru atragerea celulelor NK in focarul lnflarnator apical sun! T Indus de Interferon, MCP-3 (CCL7) protelna ehemotactica-3 a
dedicate aceleasl chemokine implicate fn homlnqul celulelor T. macrofageJor, Eotaxina-] (CCL11), MCP-4 (CCL13) protein a chemotacuca-a
Mobilizarea celulelor dendritice este pusa pe seama chemoklnelor a macrofagelor, HCC-2 (CCllS) hemofiltrat al chemokfnei CO, RANTES
MCP-' (CCl2), MCP-2 (CClS), MCP-3 (CCD), MCP-4 (CCL13). MfP·l a (CClS), SDF-' (CXCLl2) factorul-l derivat din celulele stromals, MDC
(CCL3), MIP-l,B (CCL4), RANTES (CCLS), Eotaxlna-7 <C_CLl1) ~i Fot(JXlna·] (CCl22) chemoklna derivata din macrofage, TARC (CCL17) chemokina
(CCl24]. de reglare a activlta!i1 tirnusului, IL-S, MIG (CXCL9) monokina indusa de
Migra~ia macrofagelor in parodontitele apicale crcnice spre sitvsul IFNy ~j BCA-1 (CXCL13) chemoklna care at rage Iimfocitele B.
lezional este sustinuta de chemokinele MCP- 1 (CCl2), MCp·2 reCLS:, Se cunoa~te ca RANTES (CClS) este un puternic cherncatrectant ~i
MCP-3 (CCL7), MCP-4 (CCL13), MJP-la «(Cl3), MIP-l,B (CCl4i. RANT£S pro:ector al supravietuirii osteobla~tilor, iar SDF-l (CXCl12) factorul- 1
«((l5). MCP-1 (CCLl) proteina chemo!actidi-1 a macrofagdor aSlgura der~vat ~rn calulele stromale ~i 8CA-1 (CXCL13) chemokina a tractanta
diapedeza monocltelor circulante, stimuli'ind de asemenea aClivitalca a hmroCltelor B declan~eaz:l proliferarea osteobla~tilor ~I sinteza de
mac(ofagelor tisulare ~i tIiferentierea preosteocla~ilor. coragen TIp I de ctitre ace~tia.
Chemoatractanlii comunl eozinofilelor ~i bazofilC!lor ~unl RANT£S ~recursorli osteocla~tilor sunt activati de RANTES, MCP-3 (CCL7)
(CCLS), MCP-3 (CCll). MCP-4 (CC113), Eotaxina-l (CCL11) ~i £vCQxin.1 2 protema .chemotactica 3 a macrofagelor, MJP-ly (CCl9) proteina
. (CCL24). Separat pentru eozinofile aqioneaza MIP-la (CCL3l, iar pe:1r[u Inflamatofle-ly a macrofagelor, MCP-1 (CCL2) proteina chemotactica-1
baronle Mep-l (CCL2) ~iMCP-Z ((CLa). a macrofagelor, IL-S, MIG (CXCL9) monokina fndusa de IFNy ~j 5DF-'
Tn afara participarii in mecanlsmele de raspuns imune, se cunoJ~te (CXCLl2) factorul-l derivat din celulele stromare. iar osteocla~tij maturi
rolul chemokinelor ~i Tn alte procese biologice tisulare care se PE'tJE'C de RANTES, MCP-3 (CCL7) protein a chemotactica.-3 a macrofagelor, MIP-
In evolutia parodontitelor apicale cronice, precum proliferareil ceiul.:ra. ly (CCl9) proteina infiamatorie-ly a maerofagelor ~i SOF-1 (CXCL12)
angiogeneza, reparapa tisulara salt apoptoza. factorui-l .derivat din celulele stromale. Tn plus, SDF-1 (CXCl12) factoru'- 1
1n parodontitele apicale cronice chemokinele moduleaza rd<,pur,~ul denvat dm celulele stromale raspunde de activarea in osteocJa~ti a
imun specific aUt la nlvel celular, cat.~i umoral. Se cunoa~te col M!G MMP-9 (metaloproteinaza matricealii).
 Mecanlsmul imun h parodOlltilele apical! aonice 209
208 TRATAT Of [NDODONTIE

Ca atare, in parodontitele apicale cronlce, resorbtla csoasa ~l dis-

9.2.2.1.lmunitatea mediatii umoral
" ... trugerea matrlcei extracelulare reprezlnta practic opera esteociastllor .
Mal recent, se crede ca Ia resorbtia osoasa participa sinergic al3turi
Spre deosebire de limfocitele T implicate in imunitatea mediata
de precursoril osteoc!a~tilor ~iflbroblastii desmodontali.
ce!u!ar limfocitele B participa in raspunsu! imun specific de natura Gra!ie LPZ, microorganismele anaerobe care populeaza biofilmele,
umoraia prin maturarea elaborarii de anticorpi sub actlunea stjm~lanta canalele radiculare infectate au capac:itatea de a stlrnula direct activarea
a TNF. Secre\Ia maxima de anticorpi se instaleaza dupa term rna rea osteoclastllcr, proces in care intervin receptorii TlR, TNFa, Il-l~, Il-6,
dlferentlerii plasmodtelor din limfocitele B. . . u-n. Il-17 ~i PgE2.
Capacitatea induc~iei diferen1ieril selective a plasmo.Cltelor d~ In schimb, unele neuropeptide (VIP) inhiba secre\ia de dtoklne Il-
catre actiunea permanents iritanta.:.a florel rnlxte andodontice explica 6, Il-12 ~I TNF-a de catre macrofage sau activitatea osteoclasttlor (VIP,
mecanlsrnul superior de inhibarel' a disemlnarii infcetiei pe care if CGRP). De re~inut raportul invers proportional lntre marhnea zonel de
detln limrocitele B comparativ cu limfocitele T, bazat pe elaborarea de osteoliza periaplcala ~i concentratla VIP.
anttcorpt specifici fiec~rui microorganism din canalele radiculare. . _ Formarea acestor celule gigante multinucleate, osteoclastll, in jurul
Cand contacteaza un antigen. celulela B mature care coexpruna ~"').. u'ui radacinii este conditionata de prezenta unor precursori, dar ~i
imunoglobuHnele IgM §i rgD sufera la nivelul gen~mulwi procesul d: ....: a ostecblastilor ~i celulelor stromale niedulare care pun la dlspozltie
recombinare Q comutiiril izotipurilor prin care, allitun de IgM, sa secreta mediatorii primari necesarl, precum: RANKL (activatorul receptorului
~i celelalte imunoglobuline, recte IgG, IgA ~i 19E• . . ligandulul factorului nuclear kB), osteoprotegerina (OPG) ~1 factorul de
Limfocitele B sunt implicate, de asemenea, ~I tn prezentarea stimulare al cclonltlor de macrofage (M-CSF).
antigenulul, activarea ~i expansiunea clonal~ a Itm~ocitelo~ T ~rcvenind Legarea mediatorulul M·CSF de receptorii sai specifici (c-Fms) de
epuizarea functionala ~i apoptoza acestora, sscretta de .cltokll1e~ ~om: pe precursoril osteoclastllor declan~eaza Jntr-o primi etapa proliferarea
ponente Iizozomale. balansarea efeetelor nocive ale oxldului nunc ~J acestora. Expresia M-CSF este intensificata de activarea TLR-2 in fibre-
radicalilor liberi de oxigen. blastl, ProcesuJ de diferentiere al osteodasttlcr in cepe ulterior, prln con-
Actlvarea ~l expansiunea clonala a Iimfocitelor T decrlsa in infle- tactul celular direct al precursorllor cu osteoblastf ~i celulele stromale
rnatlile cronice persistente unde predomin3 Iimocitele 8 ca celul~ prezEn~ rnedulare care asigura interactiunea RANK cu RANKL.
tatoare de antigen se expiic~ prln prezenta moleculelor costunulatoru RANK este exprimat de precursorl, dar ~i de osteocla$tii maturi,
de pe membrana acestora din urma. celure dendritice ~i macrofage pe cand RANKL se exprirna prin osteobla~ti,
caiule strornale medulare, alte celule mezenchimale, limfocite T activate
~j Iimfocite B.
RANKL este implicat in resorbtia osoasa din parodontitele apicale
9.3. RESORBTIA OSOAsA IN (ronice ~I printr-un mecanism de cuplare in acest proces gratie cite-
kinelor pe care Ie genereaz~ in ost·eoc.la~ti, precum RANTE5, MCP-l,
PARODONTITELE APICALE CRONICE MIP-l a ~i MIG.
1n parodontitele apicale cronlce, ca raspuns la agresiunea microbiana
din canalele radiculare in fectate, medlatorii tisulari proinflamatori ela-
Se ~tie ell, tn parodontitele apicale cr~nice, infec~i~ microbiana borati de tipul chemokinelor, citokinelor IL-l13, TNF-a, Il-6, IL-ll, Il-17,
cantonatll in canalele radkulare afecteaza ~I desmodon!lul, cem~ntul prostaglandinelor (PgE21 stimuleaza resorb~ia osoasA prin producerea
radicular ~i o5ul alveolar, generand in final resorb~ia osoasa cart' dil In eXces de RANKL ~i de ditre alte celule (limfocite T, Jimfocite B,
imaginea radiologica definltorle pentru diagnostic.. t- 1ibrobla~ti), in afara osteobla~tilor ~i celulelor stromale medulare deja
In general, resorb\ia de natura inflamatorie a ~esutulUl oso~, c~u:m.~ amintite. S·a dovedit de asemenea ca Il-l~ ac!ioneaza \intit asupra
de bacterii si citokinele proinflamatorii, este consecin~a dezechil.bruful osteoblaltilor inhiband secrelia de OPG ~i favorizand astfel activitatea
functional d'intre procesele de generare osoasa induse de osle-ct:!a?ti osteoc!"ltilor printr-I..m mecanism molecular dpendenr de Pg£2.
~i c~le de liza care depind de osteocla~ti.
 210 TRATATD~ tNUoDONT1E
Resorbtla osoasa debuteaza prin adeziunea osteoc:la~ti!or de supra-
tala osulul, mediata de cuplarea integrinei lor de supriifflid avJ3.1 Ia
osteopontina ~isialoproteina matrlcel osoase, Subiacent iau nasteie in
- -- os-facunele'-de 'resorb~ie Howship' prtn 'delnineralizare acida' ~i-dige'stia
enzimatica a colagenului de Tip I prod usa de protease colaqenolirice
-' - ltzozornale . (catepslne K) - ~i"metaloprotelnaza rnatrlceala MMP-9 (gela-
tinaza B),
Aparatul defensiv imun din parodontiul apical poate actiona ~i in
sens invers, lnhlband fenomenele resorbtlve osoase prin lnterrneclul
OPG, mediator exprimat de celulele locale, care compet'\iOi1c;~lii(U
RANKL pentru RANK avand eFect inhibitor asupra dlferentlerf ~i activarft
ostecclastilor,
In cadrul modularii imune, precum osteoblastil ~j celulefe strom <lIe
medulare, Iimrocit~le T pot ~Iele elabora OPG. Pe de alt~ parte, ln "f<Jla
OPG, celulele T sunt capablle de produc:erea alter nurnerosl "IJcdi2icn
capabili sa inhibe resorbtla osoasa (IL-4, IL-lO, IL-12, IL-13, IL-15, IL·18,
IL-23, IFN-y).
Echilibrul dintre resorbtla ~i generarea de os depinde de jocu:
RANKL-osteoprotegerina. Un raport crescut RANKUOPG stimuleaza osteo-
liza periapicala in timp ce crestsrea raportului OPG/RANKL inhiba acti-
vita tea csteoclastllcr favorlzand reosiJicarea, iar uneori condensarea
osoasii.
De regula, in parodontitele apicale cronice, intensificarea expresiei
RANKl este determinaU de lPZ bacterlene, dupa prealabila activere
a TLR-2 ~I TlR-6, prlntr-un mecanism dependent de MyDB8 (ptoteina
mieloida de riispuns primar diferentiot). Tot prln intermediul reccptorilor
TLR are lac ~i eJaborarea Il-l p ca urrnare a actlvarf RANKL de dilre
LPZ bacteriene.
Se pare ca LPZ bacterlene din canalele infectate intervin direct ill
procesele de osteolizii determinand atat maturarea, cat ~i actlvitatea
osteocla~tllor, ac~iune exercitata pe calea receptorilor TLR. Dc le~ln'.lt
rolul - chele tn homeostazia parodoniiului apical pe care il jOilca Iecep-
torul TLR-2 prin supresarea raspunsului resorbtiv 050S decla:1pt de LPZ.
Blbllografie
L Ahmed G.M. EI-Baz A.A.. Hashem AAR., Shalaan AJ(' - Expression lp.vI?I\ of maIm
metill!oprotelnase-II and gram-negative bacteria In symptomatic and a~ympt()n,!r,(
periapIcal lesions. J. Endod., 2013; 39:444-448,
2. Aranha A.M.F. Repeke C.E., Pompermajer Garlet T, Vieira AL, C"rnpalleJh
~--- Favaro Troml:!one A,P~.letra AM.M.ene~I:~_Silva R.. Pompermaler Garlel G . fv,de'lCe
MeCioni$mulirnun i,l parodontitele apic.llC!croniC'e 211
supporting a protective role for TM and Th22 cytokines In human and experiment.!/
per/apical lesions, J. Endad~ 2013; 39:83.87.
3. Behbasakls G.N~ Rechenberg O.K., Zehnder M.• The receptor activator of Nf-kB
ligand-osteoprotegerln system in pulpal and periapical disease, Int. Ended. J. ~013;
46:951-111.
4. Campos K., Cavalieri Gomes C. de Fatima Correia-Silva, Concei\50 FMias l. Fonseca-
Silva T., Bernerdes V.F., Pereira C.M. Gomez R.s_ - Methylation patte-n of IfNG in
periapical granulomu and radicular cysts, J. Endod. 2013:351:493-496_
S. Cavalla F" Reyes M., Vernal R., Alvarez C. Paredes R.• Garcia-Sesnkh J., Infante
M., Farina V., 8arron I., Hernandez M. - High levels of exc ligand 121strofTlal cell-
derived Factor 1 in apical lesions of endodontic origin assoelated with mast cell
infiltration, 1. Endod .. 2013; 39:1234-1239.
6. Cekici A, Kanlarcl A., Hasturk H. Van Dyke T.E. - Inflammatory and immune-
pathways in the pathogl!nesis of periodontal disl!ase, Periodontology, 2000. 2014;
64:57·80.
7. Chan LT.. Zhong S,. Naqvi A.R.• Self·Fordham J., Nares S.• Buir E. Khan AA _
MicroRNAs: new InSights lrno the pathogenesis of endodontIc periepu al disease.
1. EndocL. 2013; 39:1498-1503.
8. de Carvalho Fraga C.A~ Alves L.R. de Sousa A.A.• de Jesus S.F., Vilela ON, Sanlos
Peleira C. Domingos PLB. Viana A.G. Jham B.C. de Paula AM,B. Gulmal~es A.LS. _ Thl
and Tll2-like protein balance in human Inflammatory radicular cysts dud peridpicaJ
gr;lIlulomas, J. Endod. 2013; 39;451-455.
9, de Cassia Medeiros de OliveIra R. Berghlnl M., Sibiano Borges C.R., Alves P.M.•
de Araujo M 5" de lima Pllr!!ira 5.A-, Rodrigues V., 8ertulucci Rocha, Rodrigues
0, - Hlghr.r expression of galectin-3 and galectin-II In perlilpical granulomas than
In radicular cysts and an Increased toll·like receptor·2 and toll- like receptor-4
expression are associated with reactivation of periapical inflammation. J. Endod.,
2014;40:199-203.
10. English K•• Mcthani)ms of mestlochymal stromal <ell Immunomodulation, immuno/.
Cell 8io/" 20ll; 91:19-.215.
11. Fonseca-Silva T. Santos (,(,0., Alvl15 LR., Dlas t.c, Brtto·Junlr M., De Paula A.M.B~
Gulmar.lcs A.l.S. - Detection and quantification of mast cells, vascular endothelial
growth fat tor, and m!crovessel dendity in human innammatory peliaplcal cysts and
granulomas. Int. Endod. J., 2012; 45:859-864_
12. Gilrar M,. Iliescu A, - Participilrea mecanismelor !mune tn patologia pulpoperiapH:al.l.
In: Gafilr M~ Uie~tu A. leds.), Endoclonlie clinica ~j practica, ed Q 2-a, Edit Med,cal!,
(Jucure~ti,2010, 126-130.
13, Happonen R.P. Bergenholtz G. - Apical periodontitiS. In: Bergenhoitz G., tiClr$ted.
Sindslev P., Reit C. (eds.), Turbook of endodont%gy, Biackwell-Muilksgaard, Oxford.
2003, no-wI.
14. Hemadi K.. Gyiingyi:isr E., Meszaros Bo,Szakacs L. Szalmas Au (soma E.. MO(JYOfOsi
R., Czompa L, Veress G. Varga I. Marton 1.1.. Konya J, - Elevated tumor necrosis
{actor-alpha exprenion In periilplcal leSions infected by i:pHein-S:m Vltl.:S, J.
Endod" 20T 3; 39;456-460,
: S. Hu y" Xiong H. Peng B, - Expression of a cytokjne. Interleukin-23, in experImental
periaplcdl lesions. Int Endod. J., 2013; 46: 896-903. .
A P.,
16. Jakovlevic A., Andric M.• Human cyromeogalovlrus and Epstein-Barr \I'ru~ in etio.
pathogeneSIs of apical periodontitis: a systematic review, J. Endod, 2014, 40;6-' 5
 212 TRAHT DHNDOOONTIE Mecanismul irnun ln parodontttele .lpico1recroolre 213

17. Ko~kapan c., Ebelesed~ K.A.. FlI1ppi A.. Jung M., KaIser T~ Pohl Y.- Erkrankul1Cj1ender
PilIp a un des Periapex. In: Ko~kapan C. (ed.l, Cu"lcull1m Endodontle, Quinles~enl'
Verlag s·GmbH, Berlin, 2003. 45-109.
18. lebre M.e. Burwell T.. VieIra P.l.. lora J.r _Coyle AJ~ Kapsenberg M.l~ Clausen B.E.
De )ong E.C. : Differential expression 01 inflammatory chemokines by Th1- and Th2·
cell prolT\oting dendritic_"ells;.a.role for different. mature dendritic cell populations
in attracting approprtate effector cells to peripheral sites or inliammation, lrnmunct,
Cell 8iol., 2005; 83:525-355.
19. Leprince J.G .• Zeitlin B.D. Tolar M., Peters O.A. - InteractIons between i."mune
system and mesenchymal stem cells In dental pulp and perIapIcal tissues. Int.
Endod. J. 2012; 45:689-701.
20. Letra A. Ghaneb G., Zhao M .• Ray H. Favaro Frandsconl C., Pcmpermalar G~rlet
G.• MenelfS Sliva R. - MMP-7 and TIMP-I, new targets In predicting poor wound
healing in apical perjodonlitl~ J. fndod .• 2013; 39:1141-1146.
21. Levin L. Trope M. - Root resorption. In: Hargreaves K.M., Gaodls H.E. (eds I. ~eru~r
:7'ld Bender's dr,'ral PII;='. Quintessence Books, Chicago, 2002, 425-447.
22. Lin l.M -r Hllang G.TJ. ,~.noblology of the perlapex, In: Hargrea'W!s K.M., Cohen S.
(E'ds." Cohen's Pathways of the pulp, 10'1' ed, Mosby ElseVier, St. lOUis, 201 I. 529·558.
:23 Malton I.J... Overlapping protective and destructive regulatory pathways in ~picill
periodontitis, J. Endod., 2014; 40:155-163.
24. Met.lgl:r Z .• Abramovitz I. - Peliapical lesions of endodontic origin. In: II'gle J I..
Bakland lX, Baumgartner l.G, (eds.I. Ingle's endodontlb 6, S'b ed, ec Deck~r Inc,
Hamilt,,'l. 2008. 494-519. . _ . _ 2014; 40:63-68.
25. I"ljbr i.A., Heyeraas K.• Pulp·denUn and periodontal anatomy and ph:r~lolog)l ln~
0rstavik D., Pilt Ford T.R. (eds.). EssentIal endodontology - prevent/on and rreiltm~ol!
of apical periodonTitis. Blackwell Science, OXford, 1998, 9-41.
26. Mueller S.N. - Effector Tocell responses In non·lymphold tissues: InSIghts from In
vivo Imaging. Immuno/. CeU BioI. 2013; 91:290-296.
27. 0rstavik D., Pitt Ford T.R. - Apical periodontitis: microbial Infec:ion and host
responses. In; 0rstavlk D. Pitt Ford T.R. (eels." Essential endodontofogy - pteventlon
and treatment of apical periodontitis. Blackwell Science. Oxford, 1998. 1·8.
2B. Shadmehr e., Khademl A. - Effect of simvastatln on kInetics of oiteoprolf!gt'rinl
receptor activator nuclear kappa B ligand mRNA expression in periapical lesions.
Int. Endod. J.. 2013; 46: I 077-1 082.
'9. Siquelra J.F. - Endodontic Infections and the etiology of apkal perindonntts - an
overview. In: Siqueira J.F. (ed.,. Treatment of endodontic InfectIons, QUlOtemmce
Publ, Berlin. 2011, 7-16.
30. Siqueira J.F. - The defense: host-pathogen interactions and immu'1e response. :'1~
Siquelra J F. (ed.). TrearmeJIt of IIndodontic infeClFom. Quintessence Pub!., Beeri.,.
2011 • .s1·~2.
31. Siqueira J.E . The disease: clinical manifestatIons and pathophysiology of apIcal
periodontitis. In: Siqueira J.F. {ed.l. Treatment of endodontic infections, Qumtemnce
Pub!', Bellin. 2011, 63·93.
,2 Skaug N. - Systemic complications of endodontic Infections. In: Bergent,oltz G.,
H"rsted·6indslr.>11 P., Reit C. (eds.), Textbook of endodonrology, Blackwell·Munksgaard.
Oxford. 2003. 145-155.
33. Sp~ggiari G.M.. Moretta L - Cellular and molecular Interactions of mesencnyn'al
:~em cells ill innate Immunity, Immunol. Celt BioI... 2013j 91:27-31.- .~~----
.--~~
34. Stashcmko p, - EtIology and ~thogenesfs of pulpitis and apical periodontitis. In;
I1lrstavik D. Pitt Ford T.R. (eds,J: Essential endodolltology - prevention and treatment
of api,al perFodontlris, Blackwell Sdence, Oxford, 1998, 42-1;7.
35. Stashenko P. - Interreladonsllip of dental pulp and aplc:al perIodontitis, In; Hilrgreaves
K.M.• Goodis IU. (~d5.), ~elt2er and Bender's dt'nral pUlp. 3,d ed, Quintessence Pub!',
Chicago; 2002. 389·409.
36. Str.phen P. Burr S.P., Daal F" Garden O.A. - Ml!senchymal stromal cells and
regulatory T cells: the Yin and Yang of peripheral tolerance? lmmunol. Cell Bioi .•
20ll; 91:12-18.
37. Theilade E. - The microbiology of the n!.Srotk pulp. In: Bergenholtz G~ Harsted-
Bindslev P.• Reit C. Ieds.), Textbook of en/JjJdontology. elackwell·Munksgaard, Oxford.
2003. 111-129. .
38. TorabineJad M., Eby W.C~ Naldorf IJ. - Innammillory and immunologIcal aspects of
the pathogenesIs of human periapical lesions, J. Endod., 1985; 11:479-488.
39. Torahinejild M. - Pulp and periradiculat oathosis. In: Walton ll.E.. TorabineJad M.
;ed~ I, l'rincipleJ and practice of endodon[lcs. 3,d ed, W.B. Saunders. Pt..ldrll!lphia,
2002, 2/·48.
40. Torned< CD. Torablnejad M. - Biology of the dental pulp and periradlcular tissues.
In: Waltnn R.E~ Torabinejad M. (eds.), Prindples and practice of endodontiCS. 3'" ed.
W.B. Saunders, Philadelphia, 2002. 3·26.
41. Vieira Bracks I~ Armada L., Souza Gon~alves L, Pires f R. - Distribution of mast cells
and macrophages and expression of Interleukln·5 In perlpaical cysts, 1. Endod .•
42. Vlrtej A, Lees S. Berggreen E., Bletsa A. - Localization and signaling patterns of
vascular endothelial growth factors and receptors in human periapical lesions, J.
Ended .• 2013; 39:605-611.
43. ~ang l .• Sun Z., Llu L., Peng B. - Expression of C)(3CL1 and Its receptor, CX3CRI.
In the development of periapical lesions. Int. Endod. J~ 2014; 47:271-279.
44. Yang S. Zhu L., Xlao L.. Shen Y. Wang L~ Peng B. Haapasalo M. - Imbalance
of interleukin-17+ T·cell and Foxp3+ regulatory T·cell dynamics in rat periapical
lesions, 1. Endod. 2014; 40:50-62.
45. Yang W.H. Deng Y.T.,Kuo M.Y.P..Liu C.M. Chang H.H., Chang J.Z.C•• EpigalJocatechln-
3-gallate blocks triethylene glycol dimethacrylate-induced cyclooxygenase-2
expression by 5uppreslng extracellular signal·regulated kinase In human dental pulp
and embryonic palatal mesenchymal cells, J. Endod. 2013; 39:1407-1412.
46. Zhao L.. Chen J~ Cheng L. Wang X~ Du J. Wang F. Peng Z. • Effects of Enterococcus
faecali5 lipotekholc acid on receptor activator of nudear factor-kB ligand and
osteoprotegerin expression in periodontal ligament fibroblasts. Int. Endod. J.,
2014;47~1 63-~72. .
 •

;,,1
,, Formele ~natort1o-crj"'r.e .lIe p.!rooont,leJor api.:~le acute 215

Capltolul f.l
-...:_ - la nivelul apexului exista 0 coalescen!i lntre !es~tu! pulpar ~i
tesutut conjunctiv lax al spatiuful periodontal (desmodontfului), care la
randul sau se continua in lesutul conjunctival spongioasel alveolare cu
tesutul conjunctiv intratrabecular al osului alveolar. Aceasta unitate
anatornlca ~j functionalii i~ipune amprenta pe evolu~ia ~I pe carscte-
FORMELE ANATOMO-CLINICE risticile particulare ale inflama!iei la acest nlvel,
Structurile dure inextenslbile ale spaliului endodontic permit in
ALE PARODONTITELOR lnflarnatia plIlpara, strabaterea barlerel bontului pulpar apical ~i difuzi-
~nea. in spatlul periodontal. In prima faza este interesat \esutu¥'C-on-
APICALE ACUTE jun.ctlv din sP~iiul periodontal, iar in faza urmatoare lnflama!ia sa
extlnde la cortlcala alveolara internli, prin demlneralizare, urmare a
pH-ului scazut ~istimuhiril osteoclastlior din spaliul periodontal:
- osul alveolar, ell predomlnenta osului spanglas, eu spatii inter-
trabeculare, cu ccrticala intern~ sublire ~i cu spatllle periodontale. im-
, 0.', Genera[it~ti " - 214 1 0,4. Parodo,l\ita apJcaJa a,,,ta
seroasii (difuu} L l:l
prima 0 dinamidi caracterlstlca osteitei apicale;
10.2. Clasificarea parodontiteJor w

aplcale acute _ 216 10.5. Parcdontlta apicaJiI aeutA - tesuturile mol acoperitoare ale osului alveolar (mucoasa 1- peri-
10.3. Parodontlta apJcali acutii purulrntl (clrcumscrisii). '" ... L 11 ostul) sunt sUb!irl, u~or de strabatut de procesul InfJamator;
hlperemlcl (abgrtlvii} .._ ..."..._ 216 Bibliografie .__ , _ _.. ' . 126 - vecinatatea cavitafil orale, medlu septic, reprezinta un rezervor
permanent de infectie;
- vecinatataa cavitalii sinusale;
- prezenta slstemulul Iimfatlc bogat al zone I cervico-faciale.
10.1. GENERALITATI Aceste particularitati, starea general3 a organismulUi, intensitatea
agresiunii ~I calea prin care patrunde agentul agresor, determlna aspec-
tul macroscopic ~imicroscopic al inflamatiei osoase.
lnflamatla la nivelul parcdontlulul apical poate capata. ca in mice Astfel, to parodontitele declansate de procese inflamatoare pulpare
tesut conjunctiv, un aspect acut sau cronic ~i este cauzatii de factorii (pulpite totale), in marea majoritate a cazurilor sernnele de suferinla pare-
generali ~i locaf descrisi in inflamatia pulpara, dontala sunt red use, pe prim plan situ3ndu-se simptomatologia pulpara.
Procesul intlamator din parodontiul apical fiind, in pnncipal, (J Faptul este pe deplin explicabil prin dlstanta care separd parodontiul
cornpllcatie a inflamaliei pulpare sau infectiei canalelor radiculare, fiind de focarul Infectios microbian, sltuat undeva Tn pulpa coronara, sau
cantonat la nivelul apofizei alveolare, are caracteristicile unei osteite chlar Tn leziunea cartoasa, ln acest cal. asupra osului aclioneaza numai
In evolutla sa, osteita apical! capita insa parlicularitati imprimate toxinele bacterlene, in parte neutrallzata de factori antitoxic; tlsularl
de structurile anatomice specifice acestei zone: pulpari.
- cat timp pulpa i~ipastreazii vitalitatea, bontul pulpar api'''] bog"t Daca parodontita este consecutivli unei gangrene pu[pare, asupra
IYl tesut conjunctiv, mai dens, cu fibre de colagen strans imp"chet3tel osului aqion~aza direct bacteriile cantonate in spatiul endodontic ;i care
po~te constitui 0 bariera in calea difuzlunii spre parodon~lul apicul, invadeaza periodic parodon!iul apical prin cliile de comunicare libera
a substan~elor nocive ~i a exotoxineJor microbiene din ~esutlll pui;::ar anatomlca existente (foramen apical prinCipal sau foramene apicale acce-
adiacent; sorii ale deltei apical e).
In acest context, mijloaceJe de aparare locale sunt solicitate de
insaman!arile tepetate c:u germeni plecati din canalul radicular ii astfel
se explidi caracterul inflamator intensiv al parodontitei apicale.
 216 TAA1AT DE cNOODONTIE
Dadi reactivitatea individual a, general:i ~i local~, este de buna ea-
!itate, a~a cum se intampla la tineri ~i adul~l, reactiile tisulare 1i semnele
clinlce vor fi mai mult accentuate, iar parodontita va avea eel putln un
earacter exsudatlv, daca nu chlar supurativ.
Daca reactivitatea generalli ~ilocala este viciata, fie din cauza varstei,
lie din cauze care tin de starea de ~natate a intregulul orqanisrn, pro-
cesul lnflamator poate evolua fara semne clinice evidente, avand un
caracter cronic.
10.2. CLASIFICAREA PARODONTITELOR
APICALE ACUTE
In functie de stadlile evolutlel, inflamatia parodontlulul apical
cuprinde secventele de faza hiperemica ~ifaz~ exsudativa care lrnbraca
o simptomatologie caractertstlcs, ee-l confera gradul de entltate clinicii
~i anume:
- parodontita apicala acuta hiperemic~ (forma abortiva)i
- parodontitii apicala acuta seroas~ (exsudativa dift.z.ll);
- parodontita apicala acuta purulent~ (exsudativa clrcurnscrisal.
1n literatura de speclalltate americana sunt folosi~1 lermenii de:
- parodontlta acuta, pentru parodontitA apicall!l acuta hiperemlca;
- abcesul apical aeut, pentru formele de parodontita apicala acuta
sE.'road ~i parodontita aplcaM aeuta purulenta. Aceste dou~ forme
anatomo-ciiniee reprezintl§ de altfel faza exsudativa propriu-zisa a
infiamaliei parodon1iului apical.
10.3. PARODONTITA APICALA ACUTA
HIPEREMICA (ABORTIVA)
Reprezinta (aza iniliala a inflamatiel osulul alveolar apical }i poate
trece neobservata, evolu8nd (oarte repede, spre forme Ie exsudatlve
seroase ~i purulente.
Etiopatogenie. Ca agent inflamator dedan~ator al parodontitei
apicale acute hiperemice poate ac~lona oriee agent agresor capabiJ ~a
determine un dezechilibru structural, cum ar fi:
Fonnele anatomo·dinic:e ale parodonlite1or apicale acute 21 7
1. Traumatismele, care actioneaz~prin alterarea tisulara ~j proce-
sele de dezlntegrare consecutive. Tn general sunt fncriminate microtrau-
matlsmele repetate ce se exercit~ asupra dintelul, cum ar fi:
- cele Inc.luse de aparate\e ortodontic~, ~~ndfortele rur sunt blne
controlate ~j dirijate;
- lucrarile protetice defectuoase ce actionea~ prin tractiunile asupra
dlntllcr, cu mobilizarea lor consecutiva sau 5upraincarearea ocluzala;
- anomalil dento-maxllare tn care exist~ blocaje 1n mj~carile mandi-
bulei; i~
- bruxIsm;
- traumatisme directe generate ln cursul tratamentului cherno-
mecanic de canal.
([oi
2. Agenf; chimici, care ajung la nlvelul parodontlulul apical pe doua
-:i anurne:
- calea endodontidi, cel mai frecvent, In cursul tratarnentelor medi-
eamentaose cu substanta demlneralizante, pansamente endodontlce,
care sunt iritante daca nu se apllca eorectr
- pungJ parodontale ad~ncl Tn cursu! tratari; lor cu rnese paro-
dontale Imblbate cu substante medicamentoase.
Substante!e chlmke alt~reaza reate componentele parodon~lulul
apical, respectlv lesutul conjunctlv lax din desmodonttu, ligamentele
alveolo-dentare ~I corticala alveolara intern!.
Substantele chimice, In special agentii dernlnerallzat! sau chelatorii
(EDTA,ae. citric) produc dezechilibrare mineraI! locali! prin sustragerea ioni-
lor de Ca, radicalilor fosfat, blocarea altor ioni metalicl din zona (Na, Fl.
Aceste substante, prjn combinatiile pe care Ie realizeaz,!, dau
na~tere unor compu~i ineficien!i din punct de vedere antiseptic, dar
eu actiune nocivi ~i anume: precipitarea proteinelor citoplasmatice,
depolimerizarea matrlcei extracelulare, fibrelor Ilgamentulul parodontal
~i fosfolipldelor structurilor nervoase.
3. Agenti microbieni. Accesul mlcroorganismelor se poate produce
prin canalut radicular, pungl parodontale, solutii de continuitate (plaga
a mucoasei).
Aqiunea agentilor microbieni se realizeaz~ pe calea exotoxinefor (de
la dlstanla) ~I prin contact direct, prin endotoxinefe care se elibereaza
la distrugerea celulei bacteriene.
Tn cazul exotoxinelor, prin indep~rtarea microorganismetor din
spatiul endodontic, are loc 0 retrocedare a innarnaliei, cu restitutio ad
integrum, dad! se intervlne terapeutic rapid.
_ In cazul endotoxinelor (ceea ce presupune piitrunderea microorga-
nismelor tn plina zona tisulara periaplcala) se formeaza un exsudat puru-
218 TRATAT DE ENDODDNTIE
Foonele anatOITlCl-cJinice die parodonlilelur apic.dl!' acute 219

lent cu colectarea unui abces, se tntretlne procesul inflamator cronic care c!enlce preexistente), precum ~j informatii aditlonale pentru diagnosti~
facillteaza transformarea unei inflamatii acute in crcnlca. ~I tratament. - ~
succeslunea fazelor intlamatorii, cuncscuta in evolutia mflernatiilor DIagnostic diferential:
pulpare, apare ~jIn inflamatiile perodontlului apical. Tn general, hiper- - pulpitii acuta seroasa total1l: teste de vitalitate pozitlve;
emla este de tip activ, dar in cazul prelungirii actlunii agresoare are - pulpiU acuta purulenta totala: teste de vitalitate poziUve;
lac 0 hiperemie pasiva cu paralizia vasoconstnctorilcr ~j staza. - parodontita apicala acuta seroasa (difuza), in care exista semne
Uneori se poate lntampla c:a faza htperernica s~ tread, in faza exsu- locale foarte pregnante. Tn afara sensibilltlilii rnult mai marl la percutia
dativ;i de tip seros sau de tip purulent cu Tngro~area periostukii, hlper- dintelui apar ~i senzatie de egresiune. edern de vecih~tate, tumefactia
emie locala ~i u~oara tumefiere a mucoasei vesttbulare, regiunii in dreptul dintelui respectlv, alterarea starii generale (uneort
5imptomato!ogie. Are nuante diferite in functle de etiolagia parodon- stare febrila, mal accentuata in caz de virulenta mkroblana),
tltei apicale acute hiperemice: - parodontita apicala acuta reddivanta (abcesul phoenix: in litera-
_ tntr-o pulpiU acuta totala semnele partlculare parodontitei apicale tura americana): parodontita aplcala cronica preexlstents cu evolutie
sunt mal putln evidente, ca urmare a fenomenelor algic:e pulpit ice foarte asfmptcmatlca tntre puseeJe de acutizare.
intense. Datorita edemului lnflarnator, ce cuprinde spatlul periaptcal, Evalt/tie. Evolutia paradontitei apicaJe hlperemice poate lua doua cai;
exista totll~i 0 sensibilitate la percutia Tn ax. lar !a atingere pacientul reah- - cele doua forme acute exsudative: parodontita apicala seroasa
zeazs care este dintele bolnav, localizandu-J cu precizie; sau parodontlta apicala purulenta;
_ lntr-o complkatie a necrozei pulpare prin agen\i ;nfeqjo~i. sau - spre cronlcizare, deseori cu forma de parodontitii cronica fibroasa.
chimici pacientul are 0 sensibilitate mare la atingerea dintelui, apare ~i
senzatla de egresiune a dintelui, ca urmare a edemului inllarnator extins.
La presiunea dintelui tn alveola, datorita compresiei Cafe se face
pe vasele periodontale. pentru scurt timp se produce un proces de 10.4. PARODONTITA APICALA ACUT.A
ischemie locala datorita lipsei de aflux sanguln pe vasele alveolate
propriu-zlse ~i pe circulatla colaterala, Pe moment, presiunea vasculara SEROASA CD IFUZA)
scade, pacientul resimte 0 usurare, doar atM limp cat ,ine dinlii in-
cle~tatJi •
_ 1n parodontita apicalii. aluta hiperemJca iritativ-mecanica produ~a Etiopatogenie. Fiind 0 continuare a parodontitei apicale hiperemice,
de corpi straini, care au pat runs Tn parodon!iul apical (ace ruple, obtu- etiologia sa este simllaril. Frecvent evolu~ia parodontitei apicale hiper-
ratH de canal cu depa~ire, resturi de me~e de vata, conuti de hilrtie} emice este scurta, neevlden~iata clinic ~i trece Tn stadiuf de parodontitii
milnifest5rile ellnice 5unt ceJe mal dureroase. Durerea are un caracter apical1i seroasa, rara a se deosebl de semnele parodontitei apicale
acut, intensiv ~I permanent, fiind locaJjzata sau cu iradieri. hiperemice.
Dup~ a obtura~ie de canal ell depa~ire pot aparea dureri foartc pu· Ini1ial procesul inflamator intereseaza numai spaliul periodontal
tern ice, cu caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durpnle ce- apical, apoi se extinde treptat ~i depll~e~te acest spatiu cuprinzand osul
deaza (oarte greu chiar dupa instituirea unui tratament antlinflamator alveolar, printr-o rea~ie vasculara hiperemidi, dupa care, in SCUTt limp,
intens, ori ell agen!i fizici. se instaleaza taza exsudativii de tip seros a inflamatiel.
Diagnosticul pozitiv in forma abortiva propriu-zisa se pune pe; Datoritl reactiei exsudative seroase cre~te (oarte mult tensiunea intra-
tisulara, in special cea intraosoasa. Ligamenlele alveolo-dentare
- s~nzatia de prezenta a dintelui in arcada dentarQ, I~alingerea sufera

dintelui in CaUla; un proces de inh1bilie seroasa, iar dlntele capilti un oarecare gra" de
- sensibilitatea la petcutia in ax; mobilitate in alveola, mobilitate ce devine perceptibila pentru pacient.
- ll~oara congestie a mucoasei in dreptul apexului; Dad asupra dintelui se excerclta 0 presiune, tensiunea apic:ala se
- simptomatolagie de pulplU tatala. exacerbeaza ~i cre~te ~i durerea.
Radiografia peate da uneIe indica~ii legate de stabilirea cauzei Urmare tensiunii exercitate de edemul inflatnator ~j sub inf!uenla
(ace rupte, obturaSie cu depa~ire, reacutizarea unei parodontite apicaJe pH-uJui acid local in cepe demineralizarea corticalei interne. La aceasta
 220 TRATAT DE ENDODONTIE
contribuie ~i activltatea osteocJastelor din spa;iul periodontal. Derr-ine-
ralizarea este de !~n5itate redus~ ~i reversibila. Trama organidi a
osuiul alveolar nu este interesata ~i se poate remineraliza.
----- - Datorita faptulul d "tl'r"parodonliuf apical vasefe-riu sunt de tip
ca
terminal ~i SQ pot stabili comunicatil derivate. inflamatia poate fi
. " stopata spontan tn evolutie ~i se peate vlndeca, spre deosebire de
pulplte, tn care vindecarea spentana nu exisUi niclodatd.
Semne sublectlve. Durerea are un mers ascendent, de Ia simplii jena,
pana la dureri insuportabile. Aceasta trecere se realizeaza pe parcursul
a 24·48 are, in special in fopnele care au surprins ~i faza hlperernlca
abortlva. Alteori, cand trecerea de la hiperemle la exsudct se face rapid,
durerea este brutal! de la inceput,. vlolenta, Iradiata in regiunile dentate
Tnveclnate ~j spre orblta, regiunea tempcrala, auricular~, mandlbulara,
cervlcalil.
Durerea are un caracter Ianctnant, ;:;ste permanents, nu este redusa
de calmante obisnuite. Este exacerbatd de cresterea nuxuJui sanguin in
extremitatea cefalica (eAldura pernei, caldura locala, aplecatul lnainte),
care determina a crestere a tensiunii intratisulare, cu compresarea recep-
torilor nervosl la cre~terea presiunli din spatlul periodontal. De aceea,
bolnavul nu dmbe~te, evita sa m!~te eapul, capata 0 rigiditate a fe~ej.
Semtle obiective:
- congestia mueoasei in dreptul rAd.kinif;
- depresibilitate ~i durere la pa!pare cu degetul pe mueoasa orala
sau vestibulara;
- adenopatie regionalll, cu ganglioni indura~j ~i mariSI de volum;
- edem de veciniltate, cu tumefierea regiunil in care este situat
dinteJe. daea exsudatul sa extinde.
Regiunea deformata se prezinta sub forma unei tumetieri rara contur
eu tegumentele destinse, lucioase, alblcioase. Presarea cu degetul a zonei
de tumefactie, pune 1n eVidentil edemul prin depresibilitatea tegumen-
tulul ~I revenlrea lui dupa. tncetarea presiunii. Punctul pe care s-a exerci-
tat preslunea pAstreazl, cAteva dipe, 0 culoare mai albicioasa, datoritll
tncetlirii temporare a circulatiei sanguine.
Pentru din\ii frontall superiori, edemul ~ntere5eaza baza 5uperioara.
pentru caninii superiori, aripa nasului ~i reglunea palpebrala. pentru
premolarii ~i molaril superlori regiunea genian~.
La arcada inferloara. edemul poate interesa buza inferioara ~iregiu·
nea mentonlera, sau regiunea mandibulara ~i submandibulara. dupa
locallzarea dintelul cauzaf.
Diagnostic pozitiv:
- durerea cu caracter acut;
____ -.......durere la percutia in ax a dlntelui; .
f"onne(e arwlomo-dinice ~I(!parodontifelor aplcale acute 221
- tumellerea mucoasei ~j a tegumentelor;
- lipsa orkaror semne de vitalitate dentara;
- starea generala afectata (febra, frisoane, inapetenia, insomnie).
Daca parodontlta aplcala difuz! este de n~tura microbial'la (com.
plicatle a gangrenei pulpare sau acutizarea unel parodontite apicaJe
cronice preexistente), apar ca semne aditienaJe:
- !ipsa s3ngerarii in camera pulpara ~i pe canal;
- prezenta unei secre~ii seroase pe canal.
Diagnostic diferent;al. Se face cu:
- pulpitele acute: sangerare ii durere la deschiderea camerei pulpare,
teste de vitalltate pozitive, lipsa semnelor de vecin3tate tn tesuturlle
mol, Jipsa adenopatlel,
- paredontita apicalii acuta supurat~: durerea cu caracter pulsatil,
tumefierea regional~ mai putin intinsa ~; mal conturata,. iar presiunea
cu degetul in regiunea apicala respectlva evjden~laza exlstenta unei
colectil purulente;
- nevralgia esen!iala de trigemen, care pers!sU ~i dupa tratamentul
corect al leziunilor dentare, iar durerea survlne in crize spontane sau
provocate;
- foliculita acuta a dlntllor jncJu~l: !ipsa dintelul pe arcad;'i ~I exa-
menul radiologic sunt concJudente.
Evolufie:
- oprirea procesulul inflamator ~I restabilirea echilibrului tisular (tem-
perare,. daca nu se Tndeparteaza cauza);
- treeerea spre 0 parodontlta apicala acutA purulenta;
- cronicizarea.
Complicajii:
- prinderea dintilor invecina1i 1n procesul inflamator;
- adenopatie loco-reglonala;
- supuralia spatiilor ~I IOjilor cervico-faciale;
- sinuzlta de maxilar.
10.5. PARODONTITA APICALA ACUTA
PURULENT! (CIRCUMSCRISA)
Este intlamatia supurata a parodonliuiui apical. reprezenUlnd fn
mar~a majoritate a cazurilor 0 compllcatie a gangrenei pulpare.
 fom1ele aflatomo·dinice ale parocionlltelor apic.lll'acute 223
222 TRATAT DE ENDODONTIE

- spre spaliile perlmandibulare: in cazul proceselor purulente peri-

Tn evolu~ia sa, procesul supurativ imbracA trei stadii:
_ endoosos; .it..
- subperiostal;
- submucos. . I .
Fiecare stadiu prezlnta particularitiilile lezionale ~isimptomato oglc~
in raport cu teritoriul anatomic 0505 cuprins de inflama\le, s~~uctura ~I
gradul de rninerallzare a osului, prezenta sau absenta unor cal naturale
de drenaj etc. I . I al it
Stadiul endoasos. Este prezent
un bogat lnfiltrat e~co~l~r, a c 01
Tn special din polimorfonudeare neutrofile. Tn ce.ntrul.lezlun~~I.ncepe lila
~esutulul 050S, datorit~ aqiunii exotoxinelor mlCro~lene ~r hldrolazelor
lizozomale ale PMN distruse. Procesul de necroza de hchefiere est",
favorizat de:
_ tenslunea mare intratisulara;
_ scaderee pH .rlul local, . . _ cclectia ajunge sub mucoasa. Daca. nu se intervine terapeutic procesul
_ tulburarile vasculare ce Impiedica 0 buna actlvlt~te tro~ca. . evolueaza fie spre 0 fistulizare spontana, fie spre necrozarea
Ini~ial puroiul se torrneaza in jurul apexului respectiv, Daca reacti-
vitatea este buna ~i daca se intervine printr-un act t~rapeutr~ coreet
~i executat la tlrnp, focarul purulent poate fi resorblt. cu vindecare
aparentll. I . deaza
Daca resorbtla focarului nu s-a produs, procesul puru ent IIlVa e~i'a
spa~iile intertrabeculare ale procesului alveolar ~i ~Ie osulu; maxll~r
prln lezare enzimatidl ~i a traumel colagene a ~S~IUI, rar forarul de, II'
chefiere se mare~te. Trcptat, spaliile medulare mante se umplu e~ puro!
~i procesul t1nde sa difuzeze de-a lungul zonelor osoase cu 0 rezlsten~a
mai mica, zone ce variaza 1n funclie de eondi!iile to~ogr.afice locale
Unde 05ul este 5ubtire ~i corticala poroasa, colectla aJunge ~~or 1~
suprafa\a osului. Evolulia este rapid:! spre vestibular sau oral (lingual,
palatinal) 1n func!ie de prezenta rad!dnii respectiv~..
Dadi r;idiicina dintelui este situata central, l~ gr~s:mea osul~1
rnaxllar, evolu~ia este rnai lenta §i faza endoosoasa. mal mdelul"gata.
Acest aspect este evident la din~ii late~ali, de la nlvelul milndlbul"l,
datorita structurii mai compacte a osulul. _ apicala hiperernica, care devine din ce in ce mai dureroasa, ajung:lnd Clio
1n raport cu structura osului ~i cu ~ozi~!.a dintelui pe area:!?.
evolutia procesului supurativ poate urma dlrec\nle:. . sa fie intolerabiht
~ vestibulara~f[ontalii 5uperiori ~I radacinileve~tlbulare ale molilrilor
~I premolarilor superiori; . .'
_ palatinalA: r5d~dnile palatinale ale molarilor superior! ~I
incisivii laterali superiori; . .. .
_ spre sinusul maxilar: cand radacinile malarl.lor ~r.pren:oluliloJ ~u-
periorf se gasesc in imediata vecinatate a sinus~lul maxllar, filOd de~~ .. r
~ tite.. de. acesta .doar printr~o la~a osoasa sublrre;
apicale situate la nlvelul molarilor inferiori;
- spre tegumente: cu producerea de fistule cutanate In regiunea
obrazulul, regiunea mentonlera, regiunea unghiului mandibular; aceasta
dlrectie de exteriorizare este mai frecventa in cazul dintllor inferiori;
- spre spatiul desmodontal: tn ~an~ul gingival, eu forrnarea fistulei
apiccginglvale.
Stadiul subperiostal. Dupa ce a strabatut in intregime osul, supuralia
ajunge sub periost. Datorita aderentei puternice a acestuia pe suprafata
osoasd proprlu-zlsa, difuziunea in suprafa~a a procesului inflamator est a
mai lentc1i ~i mal anevolcasa, ceea ce determlna dureri marl.
Treptat perlostul este insa desprins pe 0 zona limilata de pe as
~i,impingAnd mucoasa, bornbeaza In cavitatea orala.
Stadiul subrnucos (stadiul de .parulis~). Dupa distrugerea perlostulul,
osului
sublacent, cu aparitla fenomenelor de osteomielita, datorita mentinenl
contactulul intim, prelungit, a puroiului eu suprafata osoasa,
Tn aceasta fazii, are loc 0 turnefiere ~i infiltrare a mucoasei. Apare
edemul de veclnatate in tegumente.
Semnele subiectlve variaza tn raport cu stadiul de evclutie dl
inflamatiei, topografia dintelui ~ia structurii osoase din zona respective
~i a tipului de reactivitate individuala. SimptomatoJogia este fcarte mult
infJuentatii de pozitia dintelui tn os. In callli dinlilor ale diror fadadni
sunt situate central, in grosimea osuluJ 11 structura osului este mai
c:ompacta, procesul supurativ are de strab~tut 0 distantii mal mare
pana la exteriorizare.
Semnele clinice sunt marcate de senzatla de egresiune a dintelui
. ~ide durere, atingcind un grad maxim de intensitate cand mineralizarea
este buna, iar spatiile Intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor
inferiori):
- senzalia de egresiune, aparuta rnc.ii din stadiul de parodontita
in faza subperiostaiti, cea mai midi atingere a dintelui (chiar cu limba)
in aceasta faza de imbolnavire, str~ngerea din~i!or nu mai produce
. u~urare, ca in parodontita apicala hiperemidi ci, dimpotriva, mare~te
uneorl
durerea:
- durerea este spontana, continua, foarte intensa ~i are un caracter
pulsatil. Orice trepidalie, mersuJ, aplecarea 'Corpului, tU5e, schimbarea
pozitiei capului exacerbea.za durerea prin marirea afluxului sanguin.
 224 TRATAT Dli ENDODONTJE
fo~le .lO.,toJ\lo-cbni~e ale parodOollilelor ilp~le acute 225

Tn toza endostalii, durerea iradlaza tn tot hemimaxilarul, respectiv

Turnefactie se reduce ~iea tlnziindt,a se localizeze in jurul abcesului
spre regiunea aurfculard, occipitaJa, spre gat.
ternporala,
format. In schimb, creste mobilitatea dintelui. Presiunea exercltata pe
Tn stadlul subperiostal, pacientul Iccallzeaza mal user dintele, dar
suprafata mueoasei produce 0 depresibilitate a zonel, cu exacerbarea
senzalia de egresiune este mill manlfest~, Aceasta face ca bolnavli sa
\inli gura tntredeschisa, cu 0 rigiditate tlplcl a fe~ei, sa evite atingerea
dureril, dLlpa care tesutul revine la pozitia in\tiala. Aceasta ~uduen!a
dintelui, sa evite sa vorbeasca, sa nu mi~te capuJ. In tlrnpul noptll, du- tradeazii exlstenta colectlel purulente.
rerile se exacerbeaza, bolnavul T~i schimba pozitla, Tn cazul in care procesul supurativ fistuJizeazli la suprafata rnu-cozala
Tn stadiul subtnucos, intensitatea durerllor este mai redusa, dar sau la tegumente, se constata 0 reducere spectaculoasli ~i aproape
gradul de mobilitate al dlntilor tn cauza este maxim. imediatli a dureril, cu scaderea treptata, in doua-trei zile, ~i a turnefactiei,
Starea general~ este alterata cu febra (39-40"C), frlsoane, puls acce- Pe mucoasa sau tegumente se constata prezen18~ orificiilor fistulelor prin
lerar, cefalee permanents, inapetenta, Insomnle, uneorl constlpatle, care, la presiunea exercitata in zona de bombare inconjuratoare, se
Semne obiective: elimina 0 mica cantitate de puroi.
Testele de vitalitate ale dintelui
cauzal sunt negative tn toate fazele Tnchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre
evolutlve, ' organism, a procesulul acut, sau 1n urma tratari; dintelui cauzal. Tn
In stadiul endostal mucoasa ce accpera procesu! alveolar respectiv vnele situatil, cronicizarea procesului inflamator poate lntretlne tralectul
este rosle, mai intens colorate, usor tumefiata tn dreptul regiunii apicale fistulei timp indelungat.
a dintelui bolnav. Diagnostic pozitlv:
Zona respectiva este durereasa la preslunea exercltata eu degetul. - caracterul durerll, senza!iade durere la atingerea dintelul, mo-
In stadiul subperlostal mucoasa apare deformata, interesAnd 0 blllratea dentara modjfidirile inf1amatorii de la nivelul apexului, durere
~j
suprafa!a mai mare decat cea care corespunde i!l>"exuluidlntelul respectiv. la palpare, modificare de culoare, tumefactle,
Se produce ~i un edem de vecin~tate, cu asimetria consecutiva a fetel. - .testele de vitalltate negative ale dintelui cauzal;
Pentru incisivii superior;, edemul intereseaz~ bUza $i aripa nasu- - fistulizarea cu eliminare de puroi.
lui, flira a depa~i linla mediani. Pentru caninii superiori, edemul de Examenul radiologic, in primele faze. nu indica modificari importante.
vecinatate este (oarte pronuntat, interesAnd ~lpleoapa in(erioara, uneori In ultima faza 7nsa tradeazi! demineraliziirile produse, marcAnd cre~erea
ducand la rnchlderea fantel palpebrale. -;patiilor intertrabecu!are.
La mandlbull edemul Intereseaz~ partea respectivA a obrazului ~i Diagnostic diferenfial:
coboarii submandibular, cand procesul InfJamator este situat la premolari - abcesu! parodontal marginal: forma circumscrisa, loealizat mai
sau molari. Cand este situ at la din~if frontali, edemu! se tntinde de la aproape de marginea gingivala a pungil parodontale; in aeest caz, testele
buza inferioarii p~na la regiunea submentonte~. de vitalitate sunt pozitive, starea generala ~i semnele c1inlce nu sunt
Este interesant de retinut ca edemul de vednatate eoboara. in raza a~a de intense, se observa albirea mucoasei dup~ badijonarea cu so-
de rezolU!ie, spre mandibula, fnalnte de a disparea, chlar dnd provine lu~ie CllZn;
de la un dinte situat pe partrJe laterate ate arcadei maxilare. Edemul de - osteomielitele maxilare: starea generalli este mult alterata, exa-
vecinatate poate lipsi acolo un de exlstli un os poros, sub1ire, pe care menul radiologic evldentlaz~ extinderea infiama!iei pe zone. mai largi,
procesul purulent it poate strabate repede spre suprarai3. cu neerozarea tipica a osului;
Tn vecinlitatea inserliilor musculare ~I a articulaliei temporomandi- - foliculita din!i!or inclu~i: !ipsa dlnterui pe arcada ~j examenul
bulare procesul poate avea consecinte functionale serioase asupra radiologic sunt concludente.
mecanismului motor (trismus, tulburari de deglut1tie). Evolufie li compllcafif. Procesul supurativ netratat poate evolua spre:
Ganglionii submandibulari sunt palpablll, m~rit! de volum. durero~i - rezolu~ie ~i vlndecare temporaraj
la palpare.
- fistularlzare ~j vindeeare temporara;
Tn stadiul submueos, unele din semnele clinlce i~i pierd dIn in ten- - complieare cu un praces osteomielitic. sau cu 5upuraiia lojilor
s\tate. Astfel. durerea este de mai micl intensitate, fa~lS de stadiul intra-
050S, dar din dind in cand cu exacerbliri cu caracter pu!satil. _.' - --- -- ~j spatiilor cervico-fa ciale;
- cronicizare (in majoritatea cazuriJor).
 •

226 TRATATDE ~NDODONT'f Formele anatomo·dlnice ale parodonlilefor JpicJre acute 227

Blbllografie 21. Ko~kapan C., Ebeleseder K.A., Filippi A.. Jung M., Kaiser T~ Pchl Y. - Erkrank(;ngen
der Pulpa un des Perlapex. In: Ko~kapan C. (ed.), Curriculum EndodontJe, Quinteue'1it ..
I. Antrum D.O. - Paresthesia of the inferior alveolar nerve caused by peuaprcel Veriags-GmbH. Berlin, 2003, 45-109.
22. Kulid J.C. - Diagnostic testing. In: Ingle J.lu Bakland l.K.. Baumgartner J.G. (eds.),
pathology, J. Endod~ 1978; 4:220-,21. - . '--"- -- .... '*-=::... . Itlglt~ endodontics 6, 6'" ed., Be Decker Inc, Hamilton. 2008, 532-546.
2. Austin G. Deasy M~ Walsh R.F. - Osteomyelitis associated with routIne endodonuc
23. Un L.M~ Huang G.TJ. - Pathobioloqy or the perlapex. In: Hargreaves K.M. Cohen
and periodontal therapy: a case report, J. Oral Med~ 1978; 33:120-124:._. : .. ~ ~ _~: [eds.); Cohen's Pothways of the pulp, 10'" ed, Mosby Elsl!vier. St. louis. 2011.
3. Baumgarlner J,C~ Huller J.W. - Endodontic: microbiology and treatment oi infecnees, 529-558.
111
In: Cohen s, 8urns R.C. (eds.), Pathways of Ihe pulp. 8 ed~ Mosby, St t.ouls, 200:!, 24. Marton IJ. _ Overlapping protective and destructive regulatory pathways in apical
501-520. periodontitis, J. Endod .. 2014; 40:155-163.
4. Baumgartner J.C~ Siqueira J.I'., Sedgley C.M., Kishen A. - Microbiology of endodontic 25. Nair P.N.R. _ Apical periodontitis: a dynamic: encounter between root canal Infection
disease. In: Ingle J.I., Bakland LK .• Baumgartner J.G. (eds.). Ing/ils endodollliCS 6. 6'· and host response, Perlodontol. 2000, 1997; 13:121.148.
ed, BC Decker Inc, Hamilton. 2008, 221-308. 26. Nair R. _ Pathoblology of the periapex. In: Cohen S~ Burn5 R.C. [eds.], Pathways
5. Bernol/el R. Asquith G.T. - ActInomycosis of the Jaws. Int. J. Oral Surg. 19a5; j 4:195· of the pilIp. 8'11 ed .. Mosby, St.louis. 2002, 457-S00.

199.
6. Bullock J.D., Fleishman lA. - The spread of odontogenic infections to Ihe orbit:
diagnosis and management, J. Oral Maxillofac:. SurD·, 19S!5; 43:749·7~5.
7. Churton M.e .• Greet' N.D. - Intracranial abscess secondary to dental inf~ction, NZ
Dent, J~ 1980; 76:58-60.
8. Cegan M.I.C. - Necroti%ing mediastinitis secondary to descending cervical telluhlts.
Oral Surg~ Drill Med .. Oral Pathol, 1973; 36:307·320.
9. Cohen 5. Llewehr F. - Diagnostic procedures. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds I, Path~vf)ys
of the pulp, 8'" ed, Mosby, StLouis. 2002, 1-30.
10. Dahl!!n G~ Haapa5alo M. - MiClObiology of apical periodontitis. In: 0mavlk D.
Pitt Ford T.R. (eds.), Essenrrol endodontology - Ptevtntion and Irealmell/ of apical
periodonritis, Blaawell Scien~e, Oxford. 1998. 106-130.
1], Fielding A.T. Cross S., Matlse J.l. Mohnat A.M. - Cavernous sinus Ihrol11l11J~'~'
report of a case, J. Am. Dent. Assoc .. 1983; 106:342·346.
12. Gafer M.. Andreescu C.• IIIescu A. - Pulpopall1le - clinlca JI tratament, Slomatolo9fol•
1983; 30:7-16. • 33. 51quelra J.F. - Endodontic Infections and the etiology of apical periodontitIs
13. Gilfar M.• lIIescu A. - EndodonTic clinic:! ~i pracuca, ed. II 2-a, Edit Medical.\,
Bucurc~tr. 2005, 103·1 12.
14. Handysides R.A., Jaramillo O.E., Ingle J.J. - Endodontic examination. In; Ingle J.I.
B3kland L.K. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6011 ed, Be Decker Inc.
Hamilton, 2008. 520-531.
IS. Happonen ItP~ Bergenholtz G. - Apical periodontitis. In: Bergenholtz G.• Horsted-
Bindslev P., Reil C. (eds.). Textbook of endodontology. 8Iackwell-Muhbgildrd. OXfOld,
2003, 130-144.
Hi. Henig E., DelSchowitz T. Shalit M., Toledo E. - Brain abscess following dent~1
infection, Oral Surg~ Oral Med~ Oral Pathol. 1978; 4S:955-958.
17. Henry M.A.. Hargreaves K.M. - Peripheral mechanisms of odontog~nic pajn, Dent
Clin. North Am.. lOO': ~':~O-M.
18. Holland G.R. Davis S.B. - Pulpal pathosis. In: Ingle J.I. Bakland L.K.. Eiaumgar mer
J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6" ed~ Be Decker Inc:, Hamilton; 200!!. 468-493.
19. Haught R.T. fitzgerald 8.E~ latta J.E•• ZaUen R.o. - LudwIg's angina: a report al
two cases and a review of the literature from 1945 to January 19751,J. Oral SU:CI.
1980; 38:849-855.
20. Klimm H.W. - Diagnostik in. der £ndodonl,e. In; Klimm W Endodolllo/iJi}.e:
T 40. Stashenko P. Teles R. De Souza R. - Periapical inflammatory respon~es and their
Grundltlgen und Praxis. Dt. Zahnarzte-Verlag, Kiiln, 2003, 141-174. --
27. IlIrstavik D. - Radiology of apIcal periodontitis. In: 0rstavik D., Pitt Ford T.R. (eds.l.
Essenrial endodonto/ogy _ Prevention and treatment of apical peilodontilis, Bla.ckwell
Science, Oxford, 1998, 131.156.
28. l2lrstavik D" Pitt Ford T.n. _ Apical periodontitis: microbial infeclien and host
responses. In: 0rstavik D. Pitt Ford T.R. [eds.l, Essential endoduntoJogy - prevent/otl
oM treatment of opical periodontitiS, Blackwell Science. Oxford, 1998, 1.8.
29. Relt ~ Petersson K~ Molven O. - Diagnosis of pulpal and periapical disease.
In: Bergenholtz G.. Hersted-Slndslev P~ ReJt C. {eds.}, Textbook of Endodonrology,
Glackwelf-Munksgaard, Oxrord, 2003. 9-18.
30. Ricucd D. _ Patologla perlaplc.ale. In: Pato/ogrQ e clinTea endodontica. Etlizionl
Martina, Bologna, 2009, 213-29$.
31. Roane J.B~ Marshall FJ. - Osteomyelitis: a complication of pulpless teeth: report
of a case, Oml Surg. Oral Med .. Oral Palhol~ 19n; 34:<!S7-262.
32. Sewerin I.P. - Radiographic examination. In: Bergenholtz G. HIJrsted-Oindslev P~ Reit
C. (eds.), Textbook of Endodontology, Blackwell·Munksgurd, Oxford. 2003. 215-235.
-
an overview. In: Slquelra J.f. (ed.), Tl'!a(ll1ellt o{ endodontic Infecrion$, Quintessence
Publishing, Berlin, 2011. 7-16.
34. Siqueira J.P. _ The disease: dinical manifestations and pathophysiology of apical
pertodontms. In: Siqueira J.P. (ed.), Treatment of endodontic: infections. Quintes~enc.e
Publ., Berlin; 2011. 63-94.
3S. 51quelra J.F. - SystemIc Implications or
endodontic Infections. In: Siquelra J.F. (ed.),
TlI!atment o{ endodontic Infections, Quintessence Pub!.. BeIlin: 201" 169-195.
36. Siqueira J.F. - Endodontic: emergencies of inrectlous origin. In: Siqueira J.F. (ed.).
Treatment of endodonf/c Infections, Qulnte15ence PubJ .. Berlin; 201" 361-380.
j' 37. Siqueira J.F. - Systemic antibiotics In endodontics. In; Slquelra J.F. (ed.). Treatment
1 of endodontic In(ection~, Quintessence Publq Berlin; 201" 381·396.
38. Skaug N... Systemic complications of enda®ntic infections, In; Sergenholtl G./
H"rsted-Bindslev p~ Relt C. (eds.). Textbook o( endcxfontology. Blackwen·Munksgaard.
Oxford, 2003, 1-4S-155.
39. Stashenko P. - Etiology and pathogenesis of pulphis and apical periodontitis. In;
""rstavlk D. Pitt Ford T.R. (eds.l, Essential endodontology - Prevention and r,eorm~nr
of apical perloliontltls, BlackweU SCience. oxronl, 1998, 42-67.
modulation;-C-fit.-Rev;-Oral 8101. Med .. 1998:9:498-521.

--=--- --~----
213 TRATATOf ENDODUNTIE

41. Steshenko p. Wang ('V. Teles R. - Immunopathologic mechaJ4i:>ll1$or pdpal olnd

Capitolul
"'~l
, ;.
..t-:._

periapi(al destruction and protection. In: Shlmono M., Maeda T.'Suda H. Talo.i!ha~hl
.7
K. (eds.). Dentin/pulp ,omp/~x, Quintessence, T?kyo, 1995, 2•78.,. ...• ..... . ..... _-- . --,-'"
4~. Sundqvist G. - Bacteriological 'stildies' or . necrotic' pulps. Umd UmversLty
Odontological Dissertations No.7, Department of Endodontics. Um!.'A Umvem!y.
Sweden. 1976. " .~.-.~.- ..... --- ----.
41 TheJlade E. - The microbiology of the necrotic pulp. In: Berg~nholtz G. Hoisted-
FORMELE ANATOMO-CLINICE
Bi"d~lev P,. Reit C. (ed~l, fextbook of Endcdonrology. Biackwell·Mullksyaard, o"rord.
2003. I t 1·1 29. ALE PARODONTITELOR
44. TorabineJad M. - Pulp and perlradicular pathosis. In; 'Walton RE.• Tor~b!n~J~d M.
(eds.), Pr'ncipie5 and practice of endodontics, W.B. Saunders, Philad(!lphia:\'ft502, 27· APICALE CRONICE
'lB.
45. Tronsl;ld l ..ntterud Sunde P. - The evolving new understanding of endodontic
infections. Endod. Topic~. 2003; 6:57·77.
46. Trope M., Sigurds50n A. - Clinical manirestation, and diagnosis. In: "mav,k D.
Pit! ford T.R. (eds.), Essrnrial endodonto/ogy - Prevenrion GIld treatment ot .?{,.wl
periodontlf/!, Blackwell Science, Oxford. 1998. t 57·178. 11.1. Generllllt511 ..~......" ...~._ ...... u ..... 229 11.5.3. Granuromul epltel1aL._ _ 239
47. Vil'ira Bracks I.. Armada L, Souza Gon~alve$ l., Pires F.R. - Distrlbut10ll of mast 11.2. Claslficarea parodontltelor 11.5.4. Granulomul chlstle _ 240
cells and rnacrophaqes and expresslon or intelleukin·6 in perIapical cysts, J. Endod .. apleale cronice ..._ ..."~....~._ 230 11.5.5. Alte parodontlte apicale cro-
2014; 40.63·68. 1'.3. Examen ..1 clinIc in pareden- nice eu imagini conturate ....... 241
4S. Walton R.E .. Torablnejad M. - DIagnosis and treatment planning. In: Walton tlteleaplcale cronlce " ... 231 11.6. ParQdontitale apicale cronlce
RE .. Torabinejad M. (eds), Princlplel and practice of endodontics, we. SaUl'd~r5. 11.4. Exllmenul radiologic conven- eu Imagine radlolo9ica na-
Philadelphia, 2002. 49·70. tional (retroalveolar)"_'~""'N 232 cQntliratl _ __ _ 242
11.5. P.rodontlteJe aplcale <ronJee' 11.6.1. Parodontlta apicalA cronid
CII Imagine rlldlologlcil con- dlfuz:l plogresi"'! Partsch ......_. 242
turillt1"'_~"."""'''''''N_'_'''''''''' •• 234 11.6.2. Parodontita apIcal:! cronica
11.5.1. Parodontita apicalii (l'onic.3 eondensant~ .._ ~ _ _. 244
Iibroa5.a..N _."_,_ 0N~ 234 BiblJografill _ " 244
11,5.2. Glclnulomul sin'pJu conjunctiv 235

11.1. GENlERALITATI

Parodontiteleapicale croniee sunt leziuni osteitice localizate la

nlvelul parodontiululapical lnteresand, in prccesul de necroza ~i
resorbtle, osul alveolar apical ~iapexul radicular, sub actlunea tesutului
de granulatie, care apare ca tesut de reactle,
Resorbtla se manifesti\ mal evident cu predllectie la niveluJ
tesutului 0505, comparativ cu resorbtta apexului care, de~j microscopic
se instaleaza frecvent, radiologic, de regula se evldentiaza numai in
230 1'AAIAr DE {NoonON,,"
faze avansate ~I dupa 0 indclungata evclutie a procesului inflarnctcr
cronic periradicular.
Rela\ia dintre patologia pulpal3 ~; peridpicalii este fOill te "transa ~i
ea este premergatoare, aproape lntotdeauna, in etiologla parodontitei
apicale cronlce,
fntinderea lezlunllor osteitlce apicale ~1 aspectul lor este difertt:
ex;sta forme variate ~i complexe anatomo-cliniee, aspect explicabil prln
faptul ca, in procesul distructiv ~i resorbtiv sunt impficote rnai rnulte
~e5uturi.
Participarea, destul de timpurie, a osulul alveolar confera leziunii
aspecte diagnostieabile radiologic.
11.2. CLASIFICAREA PARODONTITELOR
APICALE CRONICE
Clasiticarea parodontiteJor aplcale croniee dupa crlterlcl radiologic,
tn functle de imaginea conturata sau neconturata a leziunii osteitice peri-
aplcale, ne ofera informa1ii in aprecierea extinderii leziunii ~i rapoartele
cu forrnatlunlle anatomice Tnveclnate ~I ne ortenteaza asupra planului
de tratament.
Clasitiearea parodontiteJor apicaJe cronlce conform eriteriului radio-
logic se face tn doua marl grupe de Jeziuni osteitice perlaptcale ~i anume:
- cu imagine Rx conturata;
- eu imagine Rx neconturata,
t.eziunile osteitice periapicale eu imagine radiologidi ccnturata
pot fi:
- parodontita apicala cronica fibroasa;
- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial;
- granulomul chistic;
- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
- abees cronic apical;
- osteita paradentara (Merkior);
- paradontita apicala eronlca specifiea, din infecti! specifice (actino-
micozii, rac, lues etc.), fcarte rar intAlnitii.
leziunile osteitice periapicale cu imagine radioJoglca neconturat5
pot fi:
.onl'lf!l~ anat<'lmo-d'l'Iil!~ <lIe paru:jc.t\tllek.r .l1"C..I1C!
Cto"ic~ 231
- parodontitii apicalii cronica difuza progresiva Partsch;
.it.. - parodontita apicaJa crcnlca eondensanta.
Ca frecvenla, formele de parodontit3 apicala cronic3 cu imagine
conturata, care se rnanlfesta cu proces osteitic, cu un grad mai mare sau
mal mit de demineralizare oscasa, depa~esc 94% din cazurt, in timp
ce formele ccndensante, fani distructie osoasa, ajung la 5·6%.
Formele cu proeese osteitice distruetive sunt reprezentate de cefe
ccnturate Tn proportle de 80-85%, iar de cele dlfuze 15-20%.
In cadrul formelor conturate, primul Joe 11ocupa granuJamul simpJu
con~ctiv, urmat de granulomul epitelial ~ichistlc {maxim 21%}. practic
raportul tiind de 3:1.
11.3. EXAMENUL CLINIC IN
PARODONTITELE APICALE CRONICE
Parodontitele apieale cronice, evcluand in general eu 0 slrnpto-
matologie C(inlc3 estompata, pUlin zgomotoasa, nu pot fi diaqhosticate
corect ~I nu pot beneficia de 0 terapie corespunzatoare fara efeetuarea
rninulloasii a examenelor clinlce de investigalie, anarnneza, inspectie,
pal pare ~I percutle, tnsotlte de examenul imagIstic. •
Anamneza. In istoricul afeetiunii. intervin unul sau mai multe pusee
acute, fapt ce orienteazd diagnosticul clinic catre 0 parodcnnta apicala
crornca.
Prezenta durerii de mica intensitate, estompata, ce apare cu inter-
mitente, 1mbraca trei aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform;
- durere cu senzatie de u~oara egresiune;
- durere cu senzatle de cboseala dupa masticatle.
Inspeqia. fn cazul parodontitelor apicale cronice, inspeclia nu releva
totdeauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic deoarece pier-
derea transluciditatil ~i modificarile de .culoare ale (croane; dinteJui SE
regasesc ~j fn gangrena pulpara.
Tn schlmb, apar modifidiri de aspect ale mucoasei gingivale, cu
accentuarea desenului vascular, frecventa la dintll superior; frontali ~i
mai ales pe mucoasa vestlbulara, jar uneori se constata prezenta fistulei
gingivale, semnalata mai frecvent la din1ii frontali superiori ~j la moJarii
inferiorl, sau prezenta unui nodul, respectiv a unai cieatrice gingiva/e.
 232 TRATAl DE ENDODONTIE Formele ~natomo-din!ce ale parodontitelor apicale cronice 233

Pa/parea, Modiflcari ale senslbillta~ii la palpare Tn vestibul ~I a perce- Examinarea Imaginii radiologice conventlonale (retroalveolare) se
peril unor zone mal jngro~ate, mal aderente de os sunf'-decelabile Tn impune a fi facuta initial, in timpul tratamentului ~ila sfar~itul lui, pentru
special la dlntll Irontall superiori, jar palparea ganglionilor. in cazul paro- a stabilf ~i urmari conduita terapeutlca,
dontitelor aplcale cronice, nu este edlflcatoare. Examenul radiologicesta c~1si mal important test obiectiv de moni-
Percutia. Percutia verticala a dintllcr cu parodontite apicale cronice torizare a evolutiel tratamentului unei parodontite aplcala cronlce cu
este pozitiva fntr-un proccnt aproximativ de 20% din cazurl. Sensibilitatea condifia expunerii prin tehnica paralellsmului ~Irepetarea radiograliilor
dureroasa acuzata de padent este de mic5 lntensitate ~i inconstanta de de control in aceea~i inciden!il prin foloslrea unel chef silicon ice pentru
la 0 pertoada la alta de examinare. Ea poate apsrea ~i disparea fara a montarea port-filmulul.
se lntervenl cu ceva tn evolutla parodontltel apicale cronlce, . Examenul radiologic initial. Ne dil reratii asupra formel, dimensiunli
Percutla orizontalli a dintelul, cu palpare concomitentii a zoneifgi'ngi- ~i structurii leziunii perlaplcale. In endodontia ciasica se considera c~
vale corespunzatcare apexulul, permite in unele cazuri (foarte limitate) radiotransparenla periaplcalii relativ conturata, de dimensiunl pana Ia
perceperca unor vibratii la nivelul apexulul, Acest semn 11 gllisim numai 5 mrn' diametru, prezintil un tablou caracteristlc pentru granulomul
la monoradicularil care prezinta leziuni periapicale volumlnoase de tipul conJunctiv, tn timp ce depa~irea limltei de 5 mm ar Ii un semn ue
granulomului chistic. evolutle at leziunil osteltice spre forma de granulom epiteliaJ sau chistic.
Examene compiementare: Se reccmanda sa se efectueze: Tn acceptul actual de interpretare imagistici se crede cci dezvoltarea
- probe de vitalitate: raspunsurile sunt negative in toate formele de unei leziuni chistice este mai plauzibil~ eand diametrul Imag/nil de
radiotransparenta periapicala dep~~e~te 1 ern,
parodontite apicale cronice. La dinW pluriradlculari pot aparea uneori
Examenul radiologic initial ne rnal dil telatii asupra:
raspunsurl slab pozitive la teste de vitali tate, 7n situalia tn care procesul
- numarulul de r~dacini, localaarea ~I dimensiunea lori
gangrenos pulpar, care a provocat parodontita, nu a cuprins Tnca pulpa
- numarulu', dlmensiunilor ~j angulatiilor canalelor radiculare;
din toate canalele radlcularer
- tratamentelor endodontice 'preexistente ~i aprecierea calitatii lor;
- examene de laborator (VSH, hetno-Ieucograma, ASLO etc.): pot - prezen!ei pulpolitilor;
pune in evlden14 formarea focarulul intlamator apical; - existentel un or fracturl radiculare;
- teste imunologice, specince deplstarli rela![ilor patogenice dintre - existen~ei un or dii false;
foearele inflamatorii apicale ~i rmbolnavirea altuj organ; - prezentei unor instrumente endodontice fracturate Tn canalele ra-
- examenul radiologic: radiografia retroalveolara ~i uneori CBCT .. diculare;
- implantarii dintelul ~ivalorii lui protetice.
Examenul radiologic Tn timpul rratamentu/ui. Tn tjmpuJ efectuiirii
tiatamentului endodontic pot aparea 0 serie de suspidunl Tn ceea ce
priv~~te abordar~a camerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
11.4. EXAMENUL RADIOLOGIC Pentru controlul directiei de Tnafntare a instrumentelor pe canal se
CONVENTIONAL
~ (RETROALVEOLAR) efectueaza radiogratil cu ac pe canal. Se oblin indidi asupra direqiei
in care trebuie s~ se insiste cu instrumentele ~Iasupra profunzimii la
care au ajuns acestea.
Radiografla efectuata cu ace pe canale Tn tlmpul tratamentului
Este - de multe ori - singurul care, decenii de-a randul, a permis endodontic serve~te ?i la stabilirea lungimii de lucru (odontometrla)
punerea in evident.) a proceseJor patologice periapicale. Mai fE'Cent, timp oper~tor (oarte important pentru realizarea unei corecte obturatil
de~j cu limitarile diagnostice recomandate de ESE (Societatea Europeana de canal. Radiografiile cu ac pe canal, efectuate fn timpul tratamentul~i
de Endodontie) ~i de AAE (Asocia!la Americanli de Endodontie), acofo pun in evidenta cal false ~i direCfia acestora.
unde exista suportul tehnologic corespunzator, este deosebit de uti! De asemenea, in practica endodontica curenta, examenul radiografic
examenul CBCT (tomografte computerlzati cu fascicul conic) cu plaJa retroalveolar prin tel"mica paraleli$mulul e-..ne metoda uzualii cea tnai
limitata de expunere {4 x 6 em}. precisa ~i mal corecta de a aprecia ~i calitatea obturaliei de canal.
 ...

234 TRATATDE ENDODONTI£ FormeJe an.llomo·dinice al~ parodonlitelor apie.lle cronke 235

Uneorl, pentru preclzarea directiel, este necesar sa se efe~tltez~ - obturatia de canal incompletii;
radiografii seriate, 1n mai multe incidenle retroalveolare, care _preclz~aza .it.. - infiamatiile parodontale acute
de tipul parodontitelor apicale
dlrectia in sens mezinal sau distal ~Iradiograftl din inciden!a aXlala cu acute hiperemice;
film ocluzal, pentru a preciza dlrectia diilor false in sens vest~bular s~u - gangrena pulpara simpla.
oral fa\a de axul dintelui (astazl aceste deziderate sunt raallzate pnn Simptomatologia este extrem de siiradi, peste 60% din cazuri filnd
examenul CBCT cu fasdcul ingust de expunere la un nivel de acuratete asJmptomatice clinic. Uneori apare 0 durere cu earacter nevralgiform.
~i Informatie imagistica mult superior). .. ~ Examen obiectiv. Dintele poate avea culoarea modificatii dintr-un
Examenul radiologic in aprecierea relu/tate/of ("momtorlZarea J. Apre- tr atament endodontic anterior. Percutla verticala slab pczltiva, Testele
clerea vinded5rii parodontitelor aplcale cronice sau a insuccesul~i trata: de vitalitate sunt negative.
rnentulul endodontic se face prin examinarea, in paralel, a r<ldJogralieJ _ . ,¥iagno5~ic pozitiv. Concludent este examenul radiologic care arala
realizate dupa abtura~ia canalelor cu radiografii efectuate la diverse largJrea. sp~tlu!~1 periapical sub forma unei calote. Imaginea radiologica
Intervale (6 luni/anual) de la terminarea tratamentului. ne da tndlca~1I ~I asupra cauzel care a contribuit la aparitia leziunii
Procesul de vlndecare nu ajunge totdeauna in stadiul final de osi- periapicale (obturatie de canal lncompleta, carpi strliini tn canal etc.),
ficare, imaginile pot sa ramlina staticnare, sau dlmpotrlva i.lnaginil: sa Diagnostic diferentia/:
arate 0 evolu\ie a leziunii. ln cazul imaginilor stat.onare, asoclate cu lipsa - gangrena pulpara simplii: nu prezinta semne radiologice de
simptomatolglei elinice. dintele se consldera ",funcfional"... . modifidiri patologlce til tesuturile periapicale;
Tn oplnia contemporana nu se Intervine terapeut~c imedlat d.c~a.t - pulpitele cronice: la patrunderea tn camera pulpara ~i canale se
in cazul unor manifestari simptomatice (dureri nevralglforme, acut~zan. constata sensibilitate ~Iapare sangerarea. Testele de vitalitate sunt po-
fistule, jenli Tn mastlcatle). In ce prtveste evolutla lezlumt pe~iapJcale zltiva la intensitiiiti mari;
confinnata radiologic, dar aslmptcmattca clinic, sa recornanda 0 pc- . - alte forme de parodontite aplcale cronice: pe baza aspectulut
rioada de expactativa de 4-5 ani, dupa care se procedeaza rnai intdl ta diferit al imaginii radiologice periapica/e. .
reluarea ortograda a tratamentului de canal ~i, numal 1n caz de insucces, _ EvolUJie ~i compiicalii. LargJrea spatiuluI periapical poate ramane
se recurge in final la 0 interven~ie chirurgicala prin rezeelie apicala cu In aeeasta forma tot timpul existentel dintelui pe arcada, fara sa dea
obtura\ie retrograda. semne de evolu1ie. De cele mal multe orl, evolueaza spre parodontit3 •
apicala cronic~, cu lezlunl osteitice mal avansate. Rar poate constitui
un foear de infectie in cadrul bolii de focar.
11.5. PARODONTITELE APlCALE CRONIC~
CU IMAGINE RADIOLOGIcA CONTURATA 11.5.2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

11.5.1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA

Este a ostelta apicala cronica in care se instaleazoi a distruclie 050a5,]
periapicala eu cantur delimitat ~i regulat, dispus in jurul foramenelor
Etio/ogie. Este forma cea mai simplii a parodontitelor apicate cronice apicale. .
Morfopatologie. Granulomul apical este 0 consecinra a insamanfarii
~j poate fi determinat6 de;
_ utilizarea Intempestiv3 a substanlelor chimice tn timpul tratamen- parodontiului cu germeni provenlti dintr-o gang rena dentara simplii,
tului cherno-mecanlc de canal; sau a evoluliei une; parodontite apic:ale cronice flbroase.
_ utillzarea devitalizarii chlmice a pulpel dentare (metoda abolita Leziunea este earacterjzat~ de Tnlocuirea tesutulul osos printr-un
tesut de granulatie, aldtult de multipli fibrobla~tj, histiocite, limfoeite
astiizi);
_ traumatizarea lesutulul parodontal apical cu in5trumentarul de polibla~ti. rare leucocite, plasmocite eu protoplasma bazoftla ~i nume~
canal tn timpul tratamentului chemo-mecanic; rO<lSe vase sanguine de tip capilar.
 236 TRATAT DEENDODONTIE
La periferia forma~lunii aglomerarea celulara este mal mare decat in
interior, fiind ~i<lsociata unor fibre de colagen ~i dellmlteaza forrnattunea
patologicii de osul tnvecinat saniitos, lntocmai ca 0 membrana, fara a
"". ," Ii irlsa -6 adevarata "'membran;,Cc:onJunc?tiv~:
Volumul granulomului este varlabll.. putand atinge mi!irimea unui
sambure de cirea~a,
Uneori se produce 0 reacutizare a procesuJul prin cresterea patcqe-
nita~ii rnlcroblene, sau scaderea reactivita!ii organismului. Tn acest caz,
structure morfolagica a granuiomuful se schlmba partial, prin constitui-
rea lnfiltratelor leucocitare, care lntereseaza ~i zona periferka a granulo-
mului ~i prin dilatarea congestiva a vaselor sanguine, atat tn interiorul
granulomului, cAt ~i a celor din imediata lui apropiere.
Meconismul de tormare a granulomuluf apical - dupli Fish se descriu
patrn zone concentrlce, dispuse de [a v~rfu[ radikinii spre os:
- zona de necroza, cantonati in portiunea apicalc1 a canalu!ui radio
cular (practic porneste din acesta);
- zona exsudatlva, lnflamatorie, in imediata apropiere a apexului;
- zona de irltatle sau de proliferare granuJomatoasi'i;
- zona de stimulare (de incapsulare) cea mal perirerica.
Zona de necrozC1, numlU J[" ~:Z:ona'de infec~ie~ este reprezentata de
tesut necrozat ~i~esut Infectat de pe canale. Alci se gasesc: lichid puru-
lent (care contlne celule moarte, elemente fagodtare, produse finale ~I
intermediate ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile ~i, In unere
cazuri, ch;<lr microorganlsme, situatie in care se pot Tntalni exo- ~j endo-
toxine microblene, antigene, enzlme bacteriene ~I factori chemotactici.
Toate elementele cantonate In aceasta zona constituie factori
iritanti, toxici, eventual infectlo~j.
Zona exsudativo, numiti ~I.zona de contaminare- reprezlnta locatia
tisulara un de se petree primele reae~ii de rAspuns ale organismului la
e!ementele toxlce din canal. Riispunsul este, in principal, un raspuns
innamator acut de tip defensiv (exsudatlv) caracterizat prin vasodiJata~ie.
exsudat inflamatot (edem) ~i Infiltra~ie celulara.
Infiltratul celular este aldituit din celuJe defensive (polimorfonucleare.
care prin acumulare tn aceastli zooli produc a necTaz; de lichefactie,
macrofage care pot proveni fie din monocitele sanguine care parasesc
vasele ~i intra in tesuturi, fie din histiocite/e tesutului autonton).
Exsudatul inflamator acVoneazli protector prin dilu1ia exotoxinelor
microbiene ~i continutul Tn principii plasmatice antimicrobiene ~ifactori
ai complementuluI.
lona de iritatie unde are "Ioc 0 proliferare granulomatoasa; aid se
farmeazii·tesutul de granula1i~._____ _. ,,'."-
rormeleanalomo·dinice ale p.trodoolitelor apicale ClOllice 237
Toxinele eliberate din canal sa dllueaza pe masura rndep~rtarii'~
apex, permltand un raspuns defensiv, de vindecare ~; un proces tepa-
rater Tn faza finala.
Pe prlmul plan se ana proliferarea teslltului de granulatie, adica
:ormarea de caplJare de inmugurire (vase de neoformalie) ~i 0 actlvltate
Intensa a f1brobla~tilor. La acest nivel patrunde ~Iun lnfiltrat Intlamator
cronic,limfohistioplasmodtar. Exista ~icelule mezenchimale nediferent1ate
(celule de rezerva),
Zona periferica - se mai nurneste "zona de stimulare" sau de incapsu-
lare (fibroza productlva).
, Toxinele care alung pAna aiel au un efect stimulativ, fiind Foarte
~duat:.Se observa 0 a~ivi~ate fibroblastic! sustinuta, fi~rele de colagen
srntetizata de fibrobla~tl timd implnse la periferie,
~~easta z?na ~fera conditii optime osteobla~tilor, care deterrnina
apoZltle osoasa, chlar fenomene de h;perostoza.
. .Simp~omQto/ogle. Clinic simptomatologla este ~teard, apreepe
Ine~lstenta. Uneorl apare u~oar3 jena la un dlnre, sau la anumite
perfoade, senzatla de alunglre a dlntelul, ln general nu este verba de
dureri, cl de senzatii dureroase vagi.
. Examen~1 obiectiv deceleaza prezen!a unui proces carios care
I~terese~zii ~l camera pulpar!, un dinte care prezintii 0 obturatte veche
~I cazurr Tn care coroana nu prezinti niei 0 lezlune.
~alpa~ea cu degetul pe mucoaslJ, in dreptul apexului respectiv poate
sa eVI~en!leze 0 oarecare senslbilitate, mal ales fn fazele de acutizare.
Uneorl se pot Tntaln! fistule sau cicatrice, care tradeaza existenla unel
inflamalii acute tn fazele precedente de evolu~le a granulomului.
. ~eea ce este caracteristlc aceste; afectiunl este lipsa orldirei sensi-
billtiitl fa testele de vitalitate ~j fa expforarea cu sonda a camerel pulp are
~i a canalelor radiculare.
eel rna; co~clu~ent pentru diagnostic este examenul radiologiC, prin
care se constata eXlsten~a unei zone radiotransparente, care Jnconjoar~
ap~xul, de culoare inchisa, cu contur rotund, de dimensiunl variabiJe,
dehmltatti de 05ul Tnvecinat. La periferie, totdeauna formatiunea se
contlnui'i cu spa!iul desrnodontal. .
, Dac:a pr~cesul este in curs de reacutizare, Imprejurul lui apare ten-
dlOta de demrneraflzare, care face ca pe marginea radiografiel delimitarea
de osul InconjurAtor sa nu mai fie aUt de neta.
Da~a granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul
~e demmerallzare este ceva mal intense Chlar daca este intermitent, in
Jurul. ,:onturulul granulomului poate aparea un h~lou. Acei2stCifaz~ esle
nUmlta nabces Phoenix~
 !'c'mele a<13tomo-dinice ille pa,cde>nlit(.'lor apn:.1I" \!ronirr 239
238 TRA1AT DE ENDODONTIE

Examenul radiologic ofer~ 1n primul rand lnforrnatlile imagistic:e de 11.5.3. GRANULOMUL EPITELIAL
baz3 privind forma, volumul, lungimea ~I traiectul radacinii.
Imaginea radiologlca da indlcatll ~I asupra unor cauze care au
provocat ostelta: obturatie de canal incorect!, sau exlstenta unui corp . Morfo1ogie. Fa~a de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epite-
strain ca: ace, material de obturatle, rnese de .. canal etc., care au fost ".al are, Tn plus, in structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origlni
introduse prin canalul radicular in parodon,iu. ~I anume:
Radiogralia poate Ii ~i tncerect interpretata prin confundarea unor - resturife epiteliale ale lui MalJasez (granulom situat profund endo-
elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda cu gaura OS05);

mentoniera, cand granulomul este lccallzet la nlvelul premolarilor - din mucoasa slnuzala (granulom simplu conjunctiv care a evoluat
inferiorl. Diferentierea se face tinc1ndu-se seama ca gilura mentionata spre slnusul maxilar);
este perfect rotunda, 1n timp ce conturul granulomulu[ se continu:l - pavarea cu celule epltellale, dupa exteriorizarea la mucoasa oralS
in zona de contact cu dtntele, in spatiul periodontal. Se poate rep eta sau tegumente a unor fistula, al carer lumen era captu~it ini~ial cu
radiogralia cu schtrnbarea lnddentel. Se realizeazf astfel un decalaj intre tesut de granulatie.
imag[nea gaurii mentoniere ~I cea a apexului dentar care favorizeaza Granulomul epitelial prezinU doua forme: fungoasa li chistica.
punerea diagnosticulul. Forma fungoosQ se caracterizeazli prin dispunerea celulelor epiteliale
Granulomul localizat la nivelul djn~ilor superlori, mai ales la premo- :ub forma de benz[ tncrucisate ca un grilaj, In ochiurile carula se 9ihesc
larl ~i molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul ma~ilar; lnfrltrate ,c~lular~ si~il.ar~. celo~ din· granuloinul simplu conjunctiv:
in acest caz modalitatea cea mai buna de diferentlere este studlerea
fibroblast], hmfocltl, hlstlodtl, pollblastl, rare leucocite (cresc ln acutizari).
convexitAlH imaginil, ea fiind orientatA spre apexul dentar, cand apartine
Forma chisticd .apare ca 0 varianti evolutiva a formei (ungoase, in
slnusulul ~l in partea opusa, cand apart.ine unui granulom.
car: .spa~iiJe interbenzi sunt mai marl, iar ceJuJele din aceste spa!ii su-
La granuloamele localizate in regiunea ,front alii superioara exista ~l
fera In tirnp un proces de degenerescenla grasa ce imprim~ aspectul
posibilitatea confuzlel (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este
spumes, fungos.
mare ~i ovala. Unele celule fungoase lncep sli se mAreasca, sa se autolizeze ~i iau
lmaginea gaurii Incisive poate Ii ~i ea confuncia!a cu un granulom.
Ea este Tnsa situat~ totdeauna pe linia mediana interincisivJ., lar la na~tere, lntre benzile epiteliale, mid spalii vacuolaTe care, unindu-se se
periferie nu se continua cu spa1;iul periodontal. transforma 1ntr-o cavitate vac:uolari unica. '
La periferie, aceasta vacuola unica este captu~ita cu un strat de ce-
Diagno~tjc pozitiv:
_ teste de vitalitate negative; lule ePitelia!e ~ifibre precursoare de colagen numite fibre de oxytalan.
_ modind.rl ale aspectului mucoilsei vestibulare la nlvelul apexLiIUl; Formaflunea aJunsa Ja maturitate are Tn interior un lichid in care
_ existenta fistulei, cicatricelor; plutesc 0 serle de celule, putin numeroase, cu un caracter splnos.
- examen radiologic. . Osul lnvecinat nu manlfest~ modifidrl dec~t atunci cand granulomul
Diagnostic dlferenIial: se mf~ctean ~itncepe 0 demineralizare osoasa a zonelor inconjur~toare.
_ alte forme de parodontite apicale cronice, pI:! bazi! ilspectu[w Simptomat%gia este identica cu a granulomului slmplu conjunctiv .
. diferit al Imaginii radiologice periapicale. Diagnostic poziriv:
EvoMie ~j complicafii; . - teste de vitalitate negative;
_ se poate transforma intr-un granulom thistic, sau poate capata un - modifidiri ale aspectuJui mucoasei vestibulare la nivelul apexuluj-
caracter extenslv, transform&ndu-se intr-o parodontlta apicala cronica • - examen radiologic: imaginea radlo[ogicA are acelea~l caractere c~
difuzii; In granulomul slmplu conjunctiv, la fer de bine dellmitata, dar este
_ filnd un factor de Infectie, este capabil sa produdi imbolnavirea,
maio bine dezvoltata. Formatiunea se continua cu spa!iul periodontal,
la distanta, a unul alt organ; lar In centru poate prezenta 0 radiotransparen!a rna; intensa datorita
_ se' poate acutiza, dand na~tere la supura1!i ale osului ~I par1ilor
existentei lichidului.
mol inveclnate. •

240 TMlAT DE ENDODONTIE
Diagnosticul diferentiaf: '.
_ alte forme de parodootite aplcale cronice, pe baA aspectulUl
diferlt a imaginii radiologice periapicale.
Evolut1e ~i complicatii: . cu formele evolutive
_ reacutizari, prin suprainfectare, ~j infectii ale parlilor me; sau
in lojile apropiate;
_ sinuzita .odontogen!R dad~ este un dlnte sinuzal;
_ nevra!gii de trigemen, prin compreslunea filetelor nervoase, date
de dezvoltarea volumlnoas! a granulomului; .:.-..
_ poate constitui un focar de infectie odontal 1n boala de fljear.
11.5.4. GRANULOMUL CHISTIC
Reprezlnta stadiul final al unul granulom epitelial netratat. Spre ~e-
osebire de aceasta insa, are un perete conjunctivo-epiteUal foarte blne
constituit. Cavitatea chistle! este plina cu un lichid c1ar~ca~e ~e tulbut~
~i poate deveni chiar hemoragic tn caz de acutizare. In lichld apar ~t
ctistale de colesterol (uneorl chlar tn pere~i) elilMlrate fiind de ce!ule.
- Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de o~ice~
pluristratificat pavimentos. Peretele epitelial este cont~nuu~ t~ acutlzar~
apar Tntreruperl tn contlnuitatea sa. In Jurul rnveli~ulUi epitelial se i1fJa
un strat ftbro-conjunctiv cu fibre de oxytalan.
Simptomotolagio: asemanatoare celorlalte forme de granuloame
apicale.
Examenul obiectiv:
_ modlfidiri de culoare a coroanel dlntelul;
_ prezenta sau nu a unui proces caries;
_ teste de vitalitate negative;
_ Ilpsa sensibilitatii ~i a sangeraril pe canal;
_ la palpare, in dreptul apexului, se constata in formele avansate
o conslstent~ redus~ cu 05ul depresibil;
_ defo~marea regiunii ~i bomba(ea mucoasei (lntr-o faza foarte
avansata - chistul de maxilar);
_ imaginea radiologidi evidenliaza °radiotransparenta de mari~e
variabilil chiar mai accentuata in centru. tn cazul puseelor repetate, In
formele lnclpiente se poate observa deseori un halou de demineralizare.
Diagnosticul pozitiv:
_ toate testele de vltalitate sunt negative;
-_-- ":-iin-a'gine radiologlca caracteristica al carei diametru conven\ional
formele al1Jtomo·dinj~ aleparodontilelor apicde cronice 241
trebula sa depa~easdi 5 mm, sub 5 mm conslderandu-se ganulom con-
junctlv: in prezent limita de diferen;iete s-a extins la 1 em;
- crepita~ie, deptesibilitate la palpare in dreptul apexului.
Dio9nostic diferenriaf care au precedat granu-
lomul chistic:
- granulomul slmplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.
Evolufie Ii complicatii:
- suprainfectare cu prinderea regiunilor invecinate (parti moi, sinus,
lojile regiunii);
- fracture spontana a osului (in chisturile de maxilar voluminoase).
11.5.5. ALTE PARODONTITE APICALE CRONICE CU
IMAGINI CONTURATE
Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologicli circumscri5~ mai
fac parte 0 serie de entitiili anatorno-cllnke ~I anume:
- Parodontlta apicafii cronicclcu hipercementozQ, entitate distinctil,
cu deformar! ale conturuhrl radicular ca urrnare a unei depuneri exce-
sive de cement radicular, fie de-a lungul tn:regil radacinl. fie numai In
zona apica Iii.
- Parodontitefe apicale aonice specifice, osteite aplcale obisnulte ce
evolueaza In cadrul unor boll generale determinate de infectii specifice
(T8C, actlnomicoz!, bruceloza, telurora, olastomicoza, coccidioidomicozli).
- Osteita paradentard Merklor (extrem de rara).
- Abcesuf apical cronic (descris de ~coala rom1ineasca Gafar, Sitea,
Alldreescul. reactle subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu
un infiltrat masiv de polimorfonucleare ~Iconstituirea unei colecttl pu-
rult;,nte central in granulom, membrana fibroconjunctiva filnd mai groasa
ca in granulomul simplu conjunctiv.
Aspectul este de punga galbuie datorit~ infiltratului de polimorfo-
nucleare ce constituie microabcesele din interiorul ~i peretele pungii.
Datorita microabceselor din structura sacului conjunctiv capata ~i un
aspect burat (apar denivelari).
Toate aceste forme anatomo-cIinice de parodontite apicale cronice
sunt rar fntfllnite ~j adesea sunt diagnosticate prin extraCSie, cand raman
ata~ate de rad.kina. Ere reprezH1ta forme de raspuns "Ie organismulul
datorita r~activit.Wi puternice a individului, unei patogenita~i excesive a
 242 TRATI\TDE ENDODONTIE
Formeleanalomo-dinice dIe p.lrodootirelor ~pjcale cronoce 243

florel bucale, sau particip3ril unor agen~i infec~io~i specifici, neobi~n\Ji\i .depa~it cortical~ extern a, el se poat~ cxteriorlza sub forma unul nodul
pentru parodontita apicala cronlca. ·tere deformeaza suprefata mucoasei.
Imaginea lor radiologica este conturat~, _ca In orlce g~a_,!~.o.!!L~9}l:__ _ ..l.ocalizarea acestui nodul, ca de altf~1 ~i a fistulelor care apar mal
____ ....,.._ to -~. I . -- tarztu, nu corespunde totdeauna apexuJul dmtelul cauzal. Uneori, date-
June IV srmp u. . • d ezvo It'"
nt.a an'1 expansive
. a tesutu Iu I de granu I'aile, exterlorizarea
.. se face
-:...:_ ...... t tz ._ ...a.-_ ----~- ... ..- -z - .....J~_ •• -- • la distanta, 13sand impresia ca procesul are drept cauz~ un art dinte.
Semnele premergatoare aparltlel fistulei se rnanlfesta prln schlrn-
barea culorii mucoasel bucale de pe versantul alveolar, in rosu-violaceu
11.6. PARODONTITELE APICALE CRONICE ~I sub~ie~ea ei. Dupa exterlorlzare, prin orific1ul fistulos, poate sa apar:t
CD IMAGINE RADIOLOGICA tesutul ¥ granulatie de culoare ro~ie vie, care sangereaza user, sau
poate sa apara 0 prcAtura de purol,
NECONTURATA Cu timpul, fistula se poate lnchide, lcidnd 0 cicatrice, lar ~esutul de
granula!ie se organizeaza sub forma unui nodul de aspect papilomatos.
Uneori, prin extinderea tesutulul de granulatie spre reglunea genlana
11.6.1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA. SdU rnentonlers, formatlunea nodulara se exterlorlzeaza la tegumente,

PROGRESIVA PARTSCH unde ia aspectul unui abces superficial care, rareori, se fistuleaza. Prin
vindecare spontani, dupa extraetla dintelul cauzal, sa organizeaza 0
cicatrice retractila la acest nlvel.
Morfopat%gie. Este cea mat importanta forma de parodonnta Palparea mucoasei, in dreptul dintelui respect iv, devine ~i ea
apiealA cronica eu Imagine radioJogica difuza, filnd descrisa de Partsch. dureroasa .
..5e caracterizeaza prin distrugerea tesutului 050$ periapical ~j inlocuirea Percutia 1n ax este dureroasa.
sa cu un 1esut de granulalie, imbogatit periferic de un intiltrat infla- Testele de vltalitate sunt negative.
mator Iimfohistoplasmocitar. Apare adenopatia regionala ell ganglionli indurali, mariti de velum,
In interiorul tesutului de granula~ie apar zone centrale de necrcza, dar nedurercsl la palpare.
care se extind ~i urmare actiunil macrofageloT (polimorfonudeare neutro- Radiologic se observa 0 Imagine de osteolizA perlaplcala cu contur
file) ia nastere 0 celectle purulent~. .. . difuz, centru! imaginii fiind mal rnchis la culoare. Imaginea se intinde
Procesul osteitic are tendima de a cuprinde treptat poruurn moll ~i in zonele limitrofe (spre dintii Inveclnati) putAnd crea confuzii de
marl de os, Indusiv portlunea periaplealfi a dintilor veclnl. Prln evolutla diagnostic in localizarea dintelui c:auzaI. In imaginea de osteoliza se
progresiva a lesutului de granulatle spre mucoasa c:restei alveolare, uneori poate recunoa~te, pe aJocuri, structura trabeculara a osului.
spre tegumentele feter, se realizeaza 0 fistul3 prjn care se elimina se- Diagnosticu/ pozitiv:
eretia purulentli. - prezenla fistulei la nivelul mucoasel sau pe tegumente;
Exterlorizarea fistulel se face Tn zonele de mlnimli rezisten~a, pe rnu- - prezenia nodulilor conjunctivl pe suprafata mueoasei sau pe
eoasa vestibular~ sau palatlnaJiI. a apofizei alveolare, sau pe supra rata cu- tegumente;
tanat~, tn cazul dintllor inferlori. Traiectul fistulos ini1ial are pere!ii c:aptu~iti - testele de vitalitate negative;
cu tesut de granulatle. Tn primele faze, aspectul orificiului fistu!ei este bur- - imaginea radiolo'gica caraeteristica.
jonat, sQngerea~a u~or, iar mal tarziu poate aparea pro;esul de epitelizare. Diagnostic diferen1ia{:
·Simptomato/ogie. Inilial dintele este asimptomabc, dar pe parcurs, ~ granulomul chistic: radiologic contur regulatl rotund, de intensi-
odata cu evoJulia Jeziunli apicaJe, pacientul acuza 0 oarecare sen5ibilitate tate uniforma;
la presiunea masticatorie pe dintele tn cauz~, sensibilitate care se trans- - cu osteomielita: zone de opacitate mal mult sau mal pu!in in-
forma, mai tArziu, intr-o jena dureroasli. tense, altemand eu zone de structura osoasa normala, se observ3 ~j de-
Examenul obiectlv. Tn raza de debut endoosos semnele clinice sunt Iimitarea unui sechestru OSOSi
absente. 1ntr-un stadiu mal avansat de evolutie spre corticala externa __ - actinomicoza: fistule multiple ..Tn stropitoare·, puroi de. aspect
apare 0 u~oar3 {lip_g~iDhf~@'if~ppsil;_J)aca ~esutur de -granllla~ie. L. -. - ----
. carac:teristic cu grunji galbeni de culoarea sulfuluij
 totmele an3tQmo·dinice ale parodOlltitelOl' apiale cronice 245
244 TRATATDE ~NDODONTIE
3. Baumgarlner J.C~ Hutter J.W. - Endodontic microbiology and treatment of infections.
_ adenopatii supurate: nodul cu ramollre central~, edem perinodular, In: Cohen S~ Burns ft.C. (eds.), Pathways of the pulp, 811> ed.. Mosby, 51. louis, 2002,
localizare in zona ganglionara. 501·520. .
Evolufie # complicafii; 4. Baumgartner J.C. 5iquelra J.F. Sedgley C.M.. Klshen A. - Miaablalo9Y of endodontIc;
_ supura;ii ale lojilor felei;· =r=e .....,··'1 'f~ dls@ase, In: Ingle Il,Bakland LIl Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodonr/cs 6, 6"
ed, Be Decker Inc, Hamilton, 2008, 221-308.
osteomielita; .
5. Caliskan M.K. - PrognosIs of large cyst-llke periapical lesloM (ollowlng nonsurgical
_ constttuirea unui focar de infee~ie in cadrul belli de foear.
root canal treatment: a clInical review, Int. Endod. J~ 2004; 37:408-416.
6. Caplan D.J~ Pankow J.S~ Cal J.. Offenbllcher 5.. Beck J.D. - The relationship between
selfreported hlstory of endodontic therapy and coronary heart disease in the
11.6.2. PARODONTITA APICALA CRONICA athercsclercsts risk in communitIes study, J. Am. Dent. Assoe., 2009; 1-40:1004-1012.
7. Cohen S.. llewehr F. - Diagnostic procedures.. In: Cohen S., Burns R.C. (eds.),
CONDENSANTA Pathways o( the pulp, 8'" ed., Mosby, St. louIs, 2002, 1-30.
S. Dahlen G.. Haapasalo M. - Microbiology of apical periodontitis. In: !/Jrslavik D.,
Pitt Ford T.R. (eds.', fr$entlal endodontology - Prevention and treatment of apical
Are ca trasaturi!i esenVala Tngustarea spatlului periapical. periodontitis. Blackwell Science, Oxford. 1998, 106-130.
Simptomat%gle. Este foarte drac5, chlar absents, se descopera 9. Farman A.G. Ramamurthy R. Hollender L.G. - Digital Imaging far endodontics.
intampliltor. In: Ingle J.J., Bakland L.t<.. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle'" endodanffCl 6, 6'" ed., Be
Examenul obiectiv: Decker Inc, Hamilton, 2008, 573-589.
10. Gafar M., Andreescu C~ lIlescu A. - Pu/popatiJIe - dinica II Iraramtnt Stomalologla,
_ dinte devital, cu semne de gangrena pulpara.
1983; 30:7-16.
Diagnostic pozitiv: 11. Gafar M. lIIescu A. - Endodon/le dinlcd Ii plodiell. ed 2·a, Edit. Medical~. Bucure~tl.
- testele de vitalltate negative; 2OOS, 113·125.
_ imaginea radiologica' pune tn evldentli osul periapical cu un aspect 12. Gazivoda D. DzopalJc T. Bozic B.. Tlitomlrovic z~ Brlelc Z. Colle M. - Production
mai albicios datorlta hiperrnineralizaril; . of profnflammatory and immunoregulatory r:ytoklnes by InRammatory cells from
_ imaginea radiologlc3 este difuz3 ~i cu spa\iile intertrabeculare periapical lesions in cullure, J. Oral Pathol. Meet, 2009: 38:605-611.
13. Handysldes R.A., Jaramillo D.E., Ingle 1.1. - Endodontic examination. In: Ingle J.I.,
marite de volum;
Bakland L.K.. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontIcs 6, 6· ed., Be Decker Inc,
_ spatiul periodontal periapical are tendinta sa fie desfii~~atde zona Hamilton, 2008, 520-531.
hipermineralizata. 14. Happonen R.P., Bergenhotz G. - Apical periodontitis. In: 8ergenhotz G., Horsted-
Diagnostic diferential: Hindlev P., Reit C. (eels.), .Textbook of Endodontology, BlackwelL Oxford, 2003. 130-
_ condensarea osoasa cicatriceali postterapeutica: apare dupa un 144.
tratament endodontic chemo-mecanic ~iobturatle de canal corecte. insta- , S. Holland G.R., Davis 5.8. - Pulpal pathosis. In: Ingle J.I., Bakland LK.. Baumgartner
landu-se la cateva luni dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele J.G. (eds.l. Ingle~ endodontia 6, 6'" ed., Be Decker Inc, Hamilton; 2008, 468·493.
osoase sunt mal groase, lar spatltle intertrabeculare sunt mai inguste; 16. )ohn~o" B.R~ Fischer DJ~ Epstein J.B. -; The medically complex endodontic patient.
In: Ingle J.J~ BakJand L.K., Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 611>ed., BC
_ osteofibroza periapicala: reactie de condensare osoasa, consideratil Decker Inc. Hamilton, 2008, 749-779.
favorabiia, ce tnsoteste unele pulpite cronice. Testele de vltalitete sunt 17. Kawashima N. OklJi T~ Ogawara M., Kamal A.M.M~ Rungvechvuttiviltaya S., Sakurai
pozitive. 1(., Suda H. - Dendritic cell-specific determlnat-expressing cells in rat pulpal and
periapical tissues. In: Shimono M., Maeda T~ Suda H., Takahashi K. (eds.], Dentin!
pulp camp/elt, Quintessence, Tokyo, 1996, 323-324.
Bibliografie 18. Kllmm H.W. - Diagnostlk In der Endodontle. In~ Kllmm W. Endodonto/ogie:
Grund/agen und Praxis, Or. ZahnarzteNerJag, K61n, 2003, 141- 174.
1. Azuma V.. Onishi Y.. Sato y~ Klzaki H. - Substance P modulates apopto~IS of , 9. Kobayashi K•• Shlmoda S. Nakagawa Y.. YamamDto A.. - Accuracy In measurement of
monocyte and macrophage cell lines induced by serum deprivation In' ShilT'ono distance using limited cone beam computerized tomography, Int J. Oral MaxilloFac
M. M::.eda T, Suda H, Takaha~hj K (ads), Dentin/pulp comp/ell. Ql.lintessellce, Tokyo. Impl .• 2004; 19:228-231.
1995. 243·244. 20. Kockapan C. Ebeleseder K.A.. Filippi A. Jung M.• KaIser T. Pohl y, - Erkr.nkungen
2. Sain I L.. Lester 5 .R. l~enry W.O., Naftel J.P., Johnson R.B. - Elftct~ vf md u~ecl der Pulpa un des Periapex. In: Ko~kilpan C. (ed,), (ulffculum Endodontie, QUilltessenz-
periapical ilb~cesses on rat pregnancy outcomes, ArlK'Qral Bio!., 2009:54;16~oU1._. --_.- .. _ Wrlags-GmbH. Serlin. 2003, 45-109.
 Fonnele analomo-dinice ale p;lrodontilelor apir:ale cremce 247
246 TRATATDE ENDODONTiE

canal-treated teeth with apical periodontllis: a retrospective study from twentyfour

21. Kulid J.e. _ Diagnostic testing. In: Ingle J.l~ Bakland l.K., Baumgartner J G. lees.J.
patients, J. Endod., 2009;35:493-502.
endodontw. 6, 6'" eO" Be Decker Inc, Hamilton, 2008, S32-5~.
Ingle's .
40. RO~as I.N.. Siqueira J.F. Jr. - Root canal microbiota of teeth with chronic apical
22. Langeland K., Blah R.M. Grossman LJ.• A histopathologic: and hI5tOb"';lellolo!l'~
periodontitis, J. Clin. Microbiol., 2008; 46:3599-3606.
study of 35 periaplc:al endodontic surgical specimens, J. Endod.:l l?77; ~ 8-}3 .... - .-
23. leonardo M.R~ Rossi M.A.. SUva LAB. Ito I.Y.. Bonifacio C. - EM evalu~"on of 41. Ruttimann U.E.. Webber R.L., Schmidt E. - A robust digital method of film contrast
bacterial biolilm and microorganisms on the apical external root surface 01 hu~~n correction in subtraction radiography. J. Periodontal. Res., 1986; 21:-486-495.
·12_ Sasakl H., Stashenko P. - Analysis of cytokine-related gene expression In perlapic.a1
teeth, J. Ended. 2002; 28:815-81 B.
24. Maeda K. Anan H. Matsumoto A., Kimura R. Yoneda M., ~lJrakawa. T. - hnOluno~ lesions using gene arrays. in: Ishikawa T~ Takahashi K_ Maeda T., Suda H.• Shimono
biology and bone rormatlon of experimentally Induced periapical leSions ,n rats. In. M. Inoue T. (cds.), Dentin/pilIp complex, Quintessence, Tokyo. 2002, 183-184.
Ishikawa T.. Takahashi K., Maeda T.. Suda H., ShlOlono M., Inoue T. (eds.). Dt!IIMI 43. Sata 5., Arai Y., Shlnoda K~ ito K. - Clinical application of a new cone-beam compu-
terized tomDgraphy system to assess multiple two-dimensional Images ror the
pulp complex, Quinte>senc~, Tokyo, 2002. 19-23. . .
25. Marton IJ.. Kiss C. - ~ective and destructive Immune reactions In ",p,'dl preoperative treatment planning of maxi liar), implants: case reports, Quintessence
lnt., 2004; 35;525-528.
perIodontitis, Oral Mlcroblcl. Immunol .. 2000; lS:13!H50. ,
26. Matsumoto H. Sunakawil M. Suda H. - Do pulpal Inflammatory change~ modulate 44. Sewerin I.P. - Radiographic examination. In: Bergenholtz G.• HI!ITsted-Bindslev P.. Relt
periodontal mechanoreceptive afferent activities? In: Shimono M., MaeCII T~ Suda C. (eds.), Textbook of Endodontoiogy, BlackwelJ-Munksgaard, Oxford. 2003, 215-235.
H Takahashi Il (eds.). Dentinipulp complelC, Quintessence. Tokyo. 1996. 327-328. 45. Simon J.H.S. - Incidence of pellolplcal cysts in relatiun to the root canal. J. Endod.,
1I. M~tzger Z., Abramovitz I. - Periapical lesions of endodonti~ origIn. In: I",gle 1.1, 1980; 6:945·848.
BaleJand L.K. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodonllcs 6. 6 ed., BC DC',~N to c, ~6. Siquelra J.F., Lopes HoP.- Bacteria on the apIcal root surfaces of untreated ICClh with
Hamilton, 2008, 494-519. . per(radlcular lesions: a scanning electron microscopic study. Int. Endod. J.. 200 I;
28. Molander By Ahlqwlst M~ Gro'ndahl H.G, Hollender 1. - Comp-ar[.so~ of panor?lT.lc 34:216·220.
and intraoral radiography for the diagnosis of cartes and penaplcill polthu,(l~y. 47. Siqueira J.Fy Sen S.H. - Fungi In endodontic infectlons. Oral Surg., Oral Med., Oral
DentomaxiUofac. RadioL, 15193; 22:28-32. Pathol. Oral Radial. Endod. 2004; 97:632·641_
29. Nair P.N.R.• Schroeder H.E. - PerIapical actinomycosis. J. Endod .. 1:18'1; 10.~51·5!O. 48. Skaug N. - Systemic complications of endodontic infections. In: Bergenholz G.,
30. Nicopoulou-Karayiannl K'I Bra"gger U.• Patril:iou A. 5ta5sinakl~ IA•• lang S.P.. - Imaye Horsred-Blndlev p', Reil C. (eds.), Textbook of Endodontology, BJackwel~ Oxford, 2003,
processing for enhanced observer agreement in the evaluation of peTl~i·))( .11tOile 145-155.
changes Int. Endod. l; 2002; 35:615--622. 49. Stashenko P. - EtIology and pathoqenesls of pulpltis and apical periodontitis. In:
31. Nolri Yy' Ehara A., Kawahara T., Take~ura N., Eblsu 5 .. : PartiCipation, of .b~C~:~.ll (2Irstavik D Pitt Ford T.R. (eds.], Es~ntial endodontology - Prllvenlion cmd treatment
y

blunIms In refractory and chronic periapical perrodontltls, J. Endod~ _-)02 .• 80,9- of apical periodarrtitis, Blackwell Science, axford, 1998, -42-67.
50~ Stasbenko P.• Wang C.Y~ Teles R. - Immunopathologic mechanisms of pulpal and
683. d.. II d -
32. Okiji T., Kaneko T. 5uzukl N., Kawashima N~ Sudll H. - Den IItlC ce ~ ar. macro- periapical destruction and protection. In: Shimono M~ Maeda T~ Suda H. f..,kahilshi
phage5 in the pathogenesis of periapical lsons: a phenotypk and ul:ra~t,u,!u'al K. reds.), Delltin/pulp complex. Quintessence. Tokyo, 1996, 72-78.
analysis. In: Ishikawa T.• Takaha$hi K.. Maeda T., 5uda H. Shlmono M. InaUf T 51. Sundqvist G. - Bacteriological studies of necrotic pulps. Umd University Odcnto-
reds.}. Dentin/pulp complex, Quintessence, T~~yo, 2002, 31-3B. logical Dissertations No.7, Department of endodontics, Umea University, Sweden.
33. 0rstavik D. _ Radiology or apical periodontitis. In; fIlrsta~lk 0 .. PItt Ford lR. teds ). 1976.
Bsen!ial end odontology - Prevention and treatmenl of apICal petlodontlM. Blackwt-l1 52. Suzllki N. Kawashima N., Yamamoto H" Suda H. - The effect of inferior alveolar
Science, Oxford. 1gga, 131-156. nerve denervation on pulpal and periapical defense mechanisms in rats. In: 5hlmono
34. "rstavik Dy Kerekes K., Eriksen H.M. - The periapical Index: a scoring ~ystem lor M., Maeda T~ Suda H.. Tdkahashl K. Ceds.,. D~nl;n/pulp ,ompl~Jr,Quintessence, Tokyo,
radiographic assessment or apical periodontitis, Endod. Dent. Tr.lumatol .. 190.6; 1996. 276-277.
2:20-34. 53. Theilade E. - The microbiology of the necrotic pulp. In; Bergenhaltz G., Harstad-
35. l1lrstavik D~ Larheim T..A. - Radiographic Interpretation. In: Ingle J.lv Ilakland l I( . Bindslev P., Reil c:. (eds.), Textbook af Endodontology, Blackwell-Munksgaard, Oxford,
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6'" ed, Be Decker Inc, Hamilton. 2008. 2003, 111-129.
OQO-(jZ~, . . I . 54. TorabioeJad M, - pulp and periradicular pathosis. In: Walton R,E., Torablnejad M.
36. Reit C" Petersscn 1(. Molven O. - Diagnosis of pulpal and perra pica al~eas~ (eds.), PrincipleJ and pracrice of endockmtlcJ, W.B. Saunders, Phillidelphla, 2002, 27-
In: Bergenholtz G. HGlrsted-Bindslev P., Reil c:. (eds.), Textbook of EndodoJltolQ/}Y. 48.
Blackwell-Munksgaard, Oxford, 2003, 9-18. . . 55. Tronstad L., Barnett F., Cervone f. - Periapical bactl!rial plaque in teeth refractory
37. Ricucd D. _ Patologia perlaplcale. In: Pato/ogia e cJinica endodrlntlcQ. Edlz.or:, to endodontic treatment. Endod. Dent. Traumatol I !ISO; 6:73-77.
y

Martina, Bologna, 2009, 213-295.· 56. Tronstad L.. Barnett F" Riso Kv Slots J. - Extraradicular endodontic infections, Endod.
38. RICuccI D., Siquelra J.F. Jr. - Blolilms and apical periodontitis: study of prtlv~len(e and Dent. Traumatol., 1987; 3:86-90.
association with clinical and histopathologic findings, J. Endod.. 2010;36,,277·1288. 57. Trope M. Sigurdsson A. - Clinical manifestations and diagnosis. In: ~rstavik D.,
39. Ricuccl D~ Siqueira J.F. Jr, Bate_ A.L. Pitt Ford ~R:_-:-_H.istol~g!c investigati~n of raot --
 248 TRATAT DE ENDODONTIE

Pitt Ford T.R. (eds.), Essential IIndodontology - Preventfon and treatment of aplcol
periodontitis, Blackwell Science, Olrl'ord, 1998, 157·1' 8.
58. Velvart P.. Hecker H., Tillinger G. - Detection of the aplad leslon and the
mandibular canal in conventional I'iIdiography and computed tomography. Oral
~plt'lul 1L2
Surg., Oral Med., Oral Patnor~ Oral Radiol. Endod .. 200t; 92:682·688.
59. Vianna M.E.• Conrllds G., Gomes B.P.FA, Harz H.P. - IdentificatIon and quantification
of archasa Involved In prImary endodontic Infections, 1. Clin. Microbicl.. 20015;
~4:1274-1282.
60. Wallace J. Nair M .• Colaco M., Kapa S. - A compararlve evaluation of the diagnostic RESORBTIA RADICULARA
efficacy or film and digital sensors for detection of simulated perIapIcal Ieslens,
Oral Surg., Oral Med~ Oral Pathol .• Oral RadioL Endod., 2001; 92:93·97. INTERNA i~
61. Walton R.E. - Endodontic radiography. In: Ingle 1.1. Bakland L.K., BaUmgartner l.G.
(eds.), Ingle's endodontics 6, 6"' ed., Be Decker Inc. Hamilton, 2008, 554-572.
62. Walten R.E., TOl1lblneJad M. - Diagnosis and treatment plannIng. In: Walton R E~
TorabineJad M. [eds.), Prlnclpler and practice of endodontics, W.S. Saunders.
Philadelphia, 2002, 49-70.
63. Willershausen B~ Kasal A., Wlllershilusen I. et al - Association between chronic 12.1. Definltje _.~"' ~" 249 12.6.3. Resorblla !nterna de TnlocuJre. 253
dental Infection and acute myocardial Infarction. J. Ended., 2009; 35:626~30. 12.2. Etlologla _..~ ~.." "._ .. 250 12.7. Dlagnostlc ...._. __ "".~._ 25<4
64. Yanaglsawa 5. - Pathologic study of periapical lesIons 1. Periapical granulomas: 12.3.Patogenle __ ._ 250 12.7.1. Diagnostic pozitiv 254
clinical. histopathologic and Immunohlstopatholeglc stUdIes, J. Oral Paillol. 1980: 12.4. HlstopatDlogle .._. N _ •• _. 251 12.7.2. DIagnostic dlleren~I.I.. _ 255
9:288·300. 12.5. Claslftclrl __ N 252 "
12.B. Tratsm.ntN .._ __ N. 256
65. YoshIoka T., Kobayashi C., SudOl H., Suaki T. - An observation of the healing process 12.6. Forme cllnlce _ .._. 252
N
12.9. Prognostlc _. N 257
of periapical lesions by digital subtraction radiography, J. Endod. 2002; 28:589·591. 12.6.1. Resorblla internl de supril{at~ 252 Blbllografie · _ -.__.._ N •• _._... 2SB
66. Zacharaki E.I.. Matsopoldos G.K~ A3vestas PA. Nikita K.S.. Gr5ndahl K. Grondahl 12.6.2. Resorb!ia Intiamatorie internl 253
H.G. - A digital subtraction radloghtphy scheme based on autemade multireliolution
(egistralion, Dentomaxillofac. Radlol. 2004; 33:1,14.

12.1. DEFINITIE
,

~es.orb!la radiculara intern a este rareorl rntMnita in dentitla perrna-

n~nta ~I se car~cterizeaza prin aparltla-uns! tadiotranspareonfe ovale la
nlVelul canalulut radicular, suger~nd dilatarea acestuia.
Se declan~eaza in urma distruqiei stratului odontoblastic sau a pre-
dentinei lntr-o zona limitatii ceea ce duee la expunerea dentlnei subl-
acente, fiind de multe or; c0r:'(undaU eu resorbtla radicular.'! extern a,
ceea ce din punet de vedere clInic are consecinte importante. datorlta
tratamentului dfferlt al celor doua afeqiuni.
 250 TRATATDE ENOOOONT1E
12.2. ETIOLOGIE
Factorii etiologicl ce pot duce Ja apari!ia acestor modificari nu sunt
pe deplin cunoscuti, fiind incrirnlnatl facto rl traumatici, jnfeqio~i (carj~
dentara, boala perodcntala), fizld (dldura excesiva in cursu/ prepararu . - --.
cavitatilor sau ~Iefuiril). tratament ortodontlc sau moditicari distrolice
idlopatlce,
Episoadele traurnatlce sunt tmpartite tn tranzltoril ~i proqreslve, cele
din urma avand nevoie de stlrnulare continua prin factori infec~ioii pE:n-!
tru susttnerea procesulul resorbtiv. Tratamentele odontale (preparare
de eavitiiti, ~Iefuiri de bonturi) pot determina aparitla proceselor infla-
matorii la nivelul pulpei dentare, ~u eliberarea m~d~at~rllor nespeci_fi~i
iii intlamatiei, care stimlJleaz~ acnvltatea osteoclastlca ~l due la aparrtta
rasorbtlel 'interne,'
o alta cauIa a pierderil stratului de predentina ar putea fi 'Ie~tered
temperaturii data rata actlonarli frezelor fali raclre corespunzetoare, Astfel,
temperatura inalta distruge probabiJ stratul de predentlna ~i predispune
la aparttla resorbtlel interne, cu condi!ia ca pulp a dentara plasata cc-
ronar de defect sa devina infectata,
in aceste conditii. in pulpa vitala situata adjacent zonei denudate
produ~ii mlcrobieni initiaza un raspllns inflamator, care se alatur-l a(t~-
vitd~ii celulelor cu rol res or btiv. Aceastci ipotezli a fost sus;inutci o:~;pefl-
mental prjn inducerea re50rbtiel interne tn urma apliciirii diatC!rr.liei.
12.3. PATOGENIE
Mecanismele patogenice ale resorbtiei interne sunt pUlln Clmo!.cute.
dar procesul este conditionat de existen;a aportului sanguin pentru celu·
lele cIastice de la nivelul pulpei dentare situata apical leziunii ~i de
stimularea perrnanenta a acestora prin produ~ii metabolici elibera~i cEn
~esutul pulpar necrotic s;tuat coronar,
In ~b~entdbc:torului microbian, resorbtia va ft tranzitorie Si nu va
avansa suficient penttu a fi detectatii clinic ~i radiogtafic. Numeroase
microorganisme cum sunt speciile de Prevotella, Porphyromona~.
Treponema, stafilococi ~i streptococi pot stimula activitatea osteoc1a5tic.i
prin eliberarea de RANKl, prostaglandine ~i lipopolizaharide.
NetrataUi, resorb\ia internii continua panli cand odatij cu inlocuirea
dentinei radic:ulare. cu lesut intlamator, intregul ~esut pulpar va fi
R~lia radic;y"'r~il'lr~rn.t 251
distr~s, invadat de mlcroorganlsme ~i se formeaza leziunea periapicalil
Cton.ca.
Asu~r~ roJUlui tesutului de granula~ie Tn.lnllierea ~i sus~inerea
r~sorl?!lel .mterl)~ au fost emise mai multe ipoteze. Una dlntre acestea
~; ~~~_ ~t ce~ ~ar ~~r~•.a~ceptata se refera la faptul di fe5utuJ coronar infectat
duc~ la formarea tesuturul granuJomatos adjacent Tn direqie apicalil. 0
I alta Ipoteza sustine ca acest tesut bogat vascurarizat nu at fi de origine
i: p,ulpara, cl provine de la nivelul spatiulul periodontal sau din celulele
I clrculants de la nlvelur vaselor sanguine pulpare.
Tn pulpa dentara au fast identificate celule dendritke mononucJeare
I ,
ce au o~gine com una cu osteoclastele multinucleate ~i despre care s-a
~rez~t ca au dear rol defensiv. Recent s-a observat ca cefufele dendri-
i tree irnature fun~tione~Z1i ~j ca precurs?ri al ?steo~lastelor ~i au capaci-
; tatea de a se dlferentta tn osteociaste sau odontoclaste.
De asemenea, celuleJe din pulpa dentara,' similar celor din ligarnen-
tul .parodontal, au capacitatea de a produce osteoprotegerina ~i receptor
Activator of N.uclear Factor Kappa BS Ligand (RANKl) al ARN-ulul mesager.
Datele dln literatura arata c#j resorbtia dentinel este asociata frec-
vent ,~u de,punere de iesut dur asernanatcr osului sau cernentulul,
autor~1 ~onslderand d celulele resorbtive nu t~j au originea in pulpa, ci
constltuie un lesut metaplastic aparut dupa Invazla de la nivelul compar-
tlmentu.~ui vas~uJar al pulpel cu celule asemilnatoare macrofagelor.
. ~Itll cons.dera col pulpa dentata este inlocuita cu un tesut con-
)~ncttv as~miinat.or ~elui parodontal. Aceste teoril nu 5e exclud reciproe
~I probabd contribute impreunli la inlocuirea pulpei cu tesut de granu-
latie in diferite stadii efinice.
12.4. HISTOPATOLOGIE
rn r,esorb!ia inte~na aspectul histologic: este caracterizat de prezenta
tesutulUl de granula!le cu numeroase celule multinucleate, similar ceJor-
Jalte cazuri de resorb!ii inflamatorii. Coronar de lacuna de resorb~ie se
gase~te !esut pulpar inflamat ~iuneorl se pot evidenlia canalicule denti-
nare pline cu mictoorgan.isrne, cat~ asigura legatura tntre cele doud
tipuri de lesuturl.
Intlamatia are grade diferite de severitate ~i se caracter!zeaz:i prin
aparitia unui infiltrat intlamator format Tn special din limfocite, macrofage
la care se adauga C::iteva neutrofile. Vasele sanguine sunt dilatate, iar
in pulpa dentara distrusa ~i in canaliculele dentinare se intliinesc nume-
roase microorg<mtsme. -
• ":""""!"'",;..- -

252 TRATAT DE ENDODONTIE
Tesutul de granulatie are caracteristlci asem!natoare celui conjtl,~iv
parodontal, avand mai multe celule ~~fibre ~j mal puttne,~ase de sange,
In special dllpa perforarea suprafetel externe a rAdAcI~lI.
,.".,_
.. .. a caracteristid a acestor lezlunl este prezenta unUl numar mare de
occntocleste, celule marl multinucleate asezate la nivelul frontului de
avans al leziunil, langa peretele canalulul radicular. Acestea .au semne
de activitate resorbtiva ~i sunt lnsotite de celule inflamatorh rnononu-
cleare prezente Tn tesutul conjunctiv adjacent.
12.5. CLASIFlcARI
Reso."ti:t radiculara InternA a fost comiderata rezultatul unei. inlla.:
matll cronice de lunga durata a pulpei dentare, care pe baza extinderii
in limp a procesului resorbtiv a fost fmpArtltli ln doua clas~!
a) Resorbtie lnterna tranzitorle, determinatc\ de dlstructl~ odonto-
blastllor dlntr-o zona Iimltata ~I ~ineralizarea p~edentlne' adlacente:
b) Resorblie intern a progresiva, tn care actlvitatea celulelor ,clastlce
este sustinuta in urma stimularii microbiene de la nivelul \esutulUl pulpar
supralacent. , di I I
In functle de evolutia dlnlca a procesului resorbtiv In mter oru ca-
nalu(ui radicular s-au identiiicat urmUoarele subc(ase:
_ resorbtie radlculara interna de suprafat~;
_ resorbtle radiculara interna Inflamato~ie;
_ resorbtle radlcularA Intern a de InlocUlre.. ._
In functle de (ocalizare, resorb~ia radkulara interna a fost claslficata
Tn:
_ apical a, frecventa in (azul dinlilor cu lezjunl peria~lcale cro.nice;
_ intraradicu:c;r~, aceasta din urma fiind rezultatul U~UI proces, mlla-
matar tn urma carula se distruge dentina radlculara tn trelmea medle sau
apical a a rlld3cinll.
12.6. FORME CLINICE
12.6.1. RESORBTIA INTERNA. DE SUPRAFATA
Resorbtia interna de suprafa1a apare fn absen!a unul stir_nuli~fec~ics
suplimentar, ceea ce face ca activitatea osteodastica sa fte Ilmltata In tlmp.
ReSOlbtia rildicular& il1teml 253
Este rara, fiind caracterlzeta prin apari~ia unor dilatarl neregulate
ale spa\iului endodontic, care radiografic au aspect de zone difuze de
radiotransparenla ~I radioopacitate, expresie a modific~rilor rnetaplastlce
din interiorul canalului radicular.
In timp se poate produce obliterarea acestuia prin depunerea de
tesut OS05, printr-un mecanlsm insuficient cunoscut, tn care sunt In-
criminate celulele stem pulpare ce produc material osteoid ca raspuns
reparator la stimuluJ traumatic.
o alta teorle consider! eli aceste celule nu sunt de origine pulpara,
ci au migrat pe cale capilara de la nivelul }eslitulul periapical.
12.6.2. RESORBTIA INFLAMATORIE INTERNA
Resorbtia intlamatorie intern a poate sa apara in orice zona a cana-
lulul radicular, fiind caracterizata de aparitia unei radictranspareote ovale
situata in interiorul camerei pulpare sau a canalului radicular avand evo-
lutie insidioasa ~ideseori diagnosticata doar In stadii avansate, dlnd pulpa
dentarti a fost distrusa in totalitate sau au aparut complicaliile periapicale.
Dadi leziunea este situat! coronar poate sa apara colorarla roz care
este caracteristid resorbtlel cervicale externe, tijnd 0 cauza frecventa
a erorilor de diagnostic. Este asociata deseori cu Inft'amatia ctonica a
pulpei dentare ~i microorganismele sunt prezente in tesutul de gra-
nulatte in cazul defectelor avansate, mario
Aparltia acestui tip de resorbtte a fast explicat prin mai multe
ipoteze, una dintre ele conslderand eli pulpa dentaril coronara infectata
reprezinta stimulul necesar mentlnerii intlamatiei in pulpa apicala,
Alta ipoteza porne~te de la ideea c1 odontobla~tjj ~i alte ce(ule
pulpare sufera procese de apoptoza Tn'cursul dezvoltarii dentare, ca ~i
in anumite tipuri de agresiune, Astfel, este posibil ca odontobla~tii sau
fibrobla~tii sa sufere apoptoza, ca rezult<lt al traumatismelor sau cariei
dentare ~isa produca citokine care sa jnl~leze resorbtia radicular.! Interna.
12.6.3. RESORBTIA INTERN! DE iNLOCUIRE
Resorb1ia interna de inlocuire este caracterizata printr-un asppct de
radiotranspamnta neregulata a spllJluJul eridodontic ~idispari!la cantu-
rului canaJulu; radicular. In mod normal este asimptomaticii ~i dintii aTec-
254 TRATATDE ENDODONTIE
tatl pot raspunde normal la testele de vitalitate, cu excepria cazurilcr
tn' care s-a produs perforarea la nlvel coronar sau radicular.
Acest tip de resorbtle este indus de 0 inflamatie pulpara de inten-
sitate redusa, cum se intaJne~te Tn pulpitele cronlcesau necroza par!ia[a,--,.~
care trebuie sa aparli lntr-o zon~ a canalulul radicular in care stratul
de odontoblastl i~i plerde continuitatea sau este lezat. Resorb1ia dentk-~'
nel intraradkulare este urmata de depunerea de tesut dur metaplastic
asem~nator osulul sau cementulul, care vor inloeui dentina.
Au fast emlse mal multe ipoteze privind originea lesutiilui dur meta-
plastic care se formeaza ln Interlorul canalului radicular, prima fiind
legata de producerea acestul lesut de ditre celule pulpare stem ~o~t"
natale prezente tn treimea apicala a canalului, ca raspuns reparativ la
actiunea resorbtlva.
Fenomenul este asemanator depunerii de dentinil ter!iilra de catre
celule asernaniltoare odontoblastilor, dup:i disparJiia acestore, d;;r spre
deoseblre de dentinogeneza de rsactle, matricea depusa in cadrul denti-
nogenezei reparative este foarte heterogena. .. . ziunii in Interiorul dintelui. Daca puipa este partial vitala, padentui
A doua ipoteza consldera d atat ~esutul de granula!le, cat }I eel
dur metaplastic nu sunt de origine pulpara, d provin din celule care
mrgreazli pe cale vascuJara de la nivelul spatiului periodontal. Conform
el, tn resorbtia interna tesutuJ pulpar este tnlocuit de lesut conjunctiv.
fenomenul l1ind similar celui tn care ~esutul conjunetiv p5.trunde in
canalul radicular dupa formarea unul eheag de sange sau dupa revas-
cularizarea pulpel dentaTe.
12.7. DIAGNOSTIC
12.7.1. DIAGNOSTIC POZITIV
Resorblia radiculara interna este de obitei asimptomatica. ~j poale
ti evidenllata tn cursuJ examinarilor radiologlce de rutina. jar durerea
apate doar dupa perforarea coroanei ~i explJnerea )esutului la mediul
cavltiitii bucale.
Pentru producerea leziunil 0 parte a pulpei dentare trebuie sa fie
vitala, astfel lndt putem avea teste de vitalitate pazitive. T,·ebuie subli:
niat fnsl\ c~ porliunea eoronara a pulpei este de cele mai multe on
necratic~, In timp ce partea apical.!, care Include ~ilacuna de re~orbtie,
poate ram3ne_ vlt~a~ia~.
De aceea, un raspuns negatlv Ja testele de vitalltate nu exclude
existeit';a resorb!iei interne active. Este posibll de asemenea ca pulpa
sa devina devitala dupa 0 perloacUi. de resorb!ie activa, cu raspuns ne-
--_,,_~-~- gatlv la testele de vitalitate, sernne radiografice de resorbtle lnterna ~i
innama;ie periaplcala,
Traditional, coloratla rcz a dlntelui datorata tesutulul de granulatie
de la nivelul dentinel coronare, care a subminat srnaltul, a fest eonside-
rat.a semn patognomonic al resorbtlel interne, dar acelasl aspect clinic
apare ~i in cazul resorbtiei cervicale externe,
In mod nq1mal. aspectul radiogratic al resorbtiel interne este repre-
zen tat de 0 dliatare radiotransparenta uniforma a canalului radicular,
al carul contur dispare. Spre deosebire de resorbtla radiculara externa,
in resorbtla interna moditicarl radiogratice osoase adlacente apar dear
dupa perforarea radacinil ~l patrunderea 'tesutului de granula!ie In
spatlul periodontal. ' .
Aspectul clinic al resorbtiel interne depinde de natura ~ipozitla Ie-
se
poate prezenta cu simptome de pulpita. DacA tnsa nu mal este activii ~i
intreaga puJpa este dtstrusa, pacJentul poate avea semne de parodontitii
apicala. Uneori apare fistula, semn al perforarii radiculare sau leziunii
periapicale cronke.
12.7.2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DiagnosticuJ diferential 1ntre resorbfia cervicalii externii ~j resorbtia
interna este crucial, fiind vorba despre douii procese patologice diferite,
cu etiologie ~j protocoale terapeutlce distlncte.
Diticultatea diferentierii resorb11ei interne de cea cervicala externa a
fost mult discutata Tn literatura de speciaJitate. Probiemele apar atunci
cand leziunile c:ervicale nu pot fi palpate cu sonda ~i irnaginea lor radio-
logica se proiecteaza pe canalul radicular. deoarece imagistic sunt ase-
manatoare.
Resorblia interna este considerata ega I distribuita deasupra cana-
lului radicular, cu densitate uniforma, pe cand resorblia cervicala e)(terna
are margini asimetrice, slab definite, c;u variaW ale intensita.lii in corpul
leziunii. iar conturul canaJului radicular trebuie sa poata Ii urmarit radio-
graftc.
Introducerea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBeT)
- __ a revolu1ionat poslbiJita!ile de diagnostic prin posibilitatea evaluarYi
 256 TRATAT DE ENDODONTIE Resorblill tadiculari intem~ 257

trldtrnenstonale a dlntelul, leziunii ~I tesuturflor din jur, demonstrandl.l-~~
superioritatea in cornparatie cu radiografia conven1ional!.
Sensibilitatea ~I specificitatea, definite ca numarul cazurilor conside-
rate pozltive raportat la nurnarul real de cazurl pozitive ~i nl.lmfirul de
cazuri considerate negative raportat la numarul real de cazurl negative,
constltuie criteriul esentlal de evaluare a performantelor unui test dIa-
gnostic. CBCT-I.II permite diagnosticarea naturii exacte a leziunii. a
perfo-ratliior ~i d1!. indicalil privind oportunitatea tratamentului.
12.8. TRATAMENT
Tratamentul resorbtiel radiculare interne este in principiu u~or ~i
Ufmare~te slstarea aportului sanguin pentru celulele resorbtlve, care se
poate obtine prln fndepartarea 1n totalltate a pulpel dentare, prin extir-
pare vitala:
- ln. prepararea cavitalil de acces, sacrificlul de substani~ durA den-
tar! trebuie sa fie minim. pentru a nu compromite ~i mai mult rezis-
tenta dinteluii
- In cursul tratamentului endodontic, eVidarea conllnutului lacunei
de resorbtle se po ate realiza prin lriga!ii abundente cu hlpoclorit de sodiu
5%, dar metoda de electle este introducerea In canal a unui pansament
provizorlu cu hldroxld de caldu, care va necroza tesutuJ de granulatie
restant, facilitAnd fndepartarea 11.11prln irigatil abundente cu hlpoclortr
de sodlu tn ~edlntil urmatoare; uneori, tn cursu I celei de a doua se-
dlnte de tratarnent se pot gasl fragmente de tesut de granuIa~ie bogat
vascularizat la nivelul lacunei de resorbtJe. indicator at existentei unei
comunicAri cu Iigamentul parodontal. ca urmare a evolutiei procesului
resorbtivi
- finalizarea tratamentului prjn obturat1a radicuJarii foloslnd 0 tehnica
de injectare sau condensare la cald a gutapercil.
In cazul dintiJor cu leziuni periapicale cronice, persistenta acestora
dupa tratamentul endodontic inilial este expJicata prin neindepartareCl
microorganismelor de (a nivelul canalului radicular.
Un avantaj a fost oferit de introducerea instrumentelor cu ultrasu-
nete care sunt mal eficlente tn indepartarea blofilmului ~i a resturiJor
puJpare necrotice din lonele inacceslbile, dar cu toate aces tea, de multe
ori, microorganismele nu pot fi Tndeplirtate tn totalitate. De aceea, rrebuie
aplicat un pansament endodontic care va Tmbunatali dezinfeqia zonelor
inaccesibile. reprezentat de hidroxidul de ea(c1u care are efect sinergie
J cre~te rezistenta la fractura a dintilor atunci cAnd se asociaza cu sisteme
cu hipodoritul de so diu in eliminarea resturilor tisulare radiculare.
AI dailea obiectiv important al tratamentului este obturarea radieu-
. ~ lara ~i prevenirea reinfectaril. Datorita formel, canalele radlcuJare cu
resorblii interne sunt greu de obturat ~I de aceea se folosesc materlale
fiuide, eelmai des gutap~rca. T@hnidle Mlcroseal ~IObtura II au dat re-
zultate cHnice superioare tata de Thermafill, sistemele Soft-Core sau con-
densarea lateralii la reee.
Tn cazul prezentei un or perforafii ale pereteJul radicular. materlalul de
electle pentru slgilarea desc!1iderii este MTA. Este biocompatibil ~i are
r-
!
o capacitate de sigllare superloara, dovedindu-se elident in vlndscarea
perforaiiilor de la nivelul furcatiei sau a celor latera Ie de la niveJul trelrnll
I corcnare sau medii ale riidiklnil.
Tn plus. s-a dovedit formarea unui nou atasarnent parodontal !:<!
MTA datoritii 'tolerabllitiiiii tlsulare excelente. Ca tratament, se po ate
folosl cu succes 0 tehnlca mixtii, care presupune obturarea segmentului
apical al rad~clnil cu gutaperca, iar la nivelul defectului ~i eventual al
perforatlilcr sa fie folosit MTA.
Daca prognosticul este considerat nefavorabil, dinteJe va fj extras,
ceea ce este singura oPllune terapeutlca,
12.9. PROGNOSTIC
Multi practicieni se afla in fa~a dilemei legate de instituirea trata-
mentului endodontic sau a extrac~iei unui dinte cu prognostic incert,
a~a cum este in cazul celor cu resorbtii radicuJare interne ~i Tnlocuirea
acestuia cu un Implant.
Datele din literatura de speciaJitate subHnlaz~ importanta majorA
pe care eonsiderente de ordin psihologic, economic, estetic ~i functional
Ie au asupra pacientului, iar dedzia trebuie luata cu atentie, fiind ultima
op!iune terapeuticii oferita acestuia.
Blomatedalele folosite la ora actuaJa pot influen!a prognosticul tra-
tamentului endodontic nec!1irurgical in cazul lezlunilor extinse. MTA-ul
a fost folosit frecvent In aeeste situa1ii datorita capacitatii superioare
de sigilare a defectului. biocompatibilitAtii, potentialulul de inducere al
osteogenezei ~i cementogenezei. chiar ~i tn mediul umed.
Tn plus, studiile experimentale au dovedit ca are capacitatea de a
auxiliare de tipul pivotilor din fibra de sticla.
 258 TRATAT DEENDODONTIE'
BibUografie
t. Altundasar E~ Demir a - Management of a perforating internal resorpnve defect
with mInerai trioxide aggregate: A case report, J. Endod" 2009; 3S POl: 1<141-14'14
2. Andreasen f.M., Andreasen J.O. - Resorption and mineralization prOCeS5!!Srollowing
root fracture of permanent Incisors, Endod. Dent. Traumatol .. 1988; 4: ~02-214.
3. Andreasen J.O. - Pulp and periodontal tlssue repair - regeneratron or tissue
metaplazia after dental trauma. A review, Dental Traumato!., 2012; 28: 19-24,
4. Andreasen J.O~ Andreasen EM.. Andersson L - Textbook and euler atlas of
traumatic Injuries to the teeth. 4'" ed, Oxrord, Blackwell Munksgaard, 24)07.
5. Andrea$en J.O., BakJand LK. - Pathologic tooth resorption. In: Ingle ).1. Bilkland
L.K., Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontIcs IS, 6'" ed., Be Decker Inc. Hamilton,
2008, 13 58-1382.
6. Aquiar M.e" Arana·Chavez V.E. - Ultrastructural and Immunoc)ltochem,cdt dnolly~es
of csteopontln In reactionary and reparative dentIne rormed after extruston of
upper rat Indsors. J. AnaL, 2007; 10: 418-427.
7. ~;ai;land LK., Andreasen F.M.• Andreasen J.O. - Management of traumatized teeth.
:n: Walton R.E., Torabinejad M. (eds.), Principles and practice of t"JodoJllic$, w.8.
Saunders, PhiladelphIa. 2002, 445-465.
8. Bakland LK.. Andreasen J.O. - Dental traumatology: essential diagnosis end
treatment planning, Endodontic Topics. 2004; 7: 14-34.
P. Bhuva B. Barnes JJ~ Patel S. - The use of ltrnlted cone beam (om puted
tomography in the diagnosis and management of a cass of perfor~MQ .r,lemal
loot lesorption, Int Endod. J~ 2011; 44: 777·780.
10. Caliskan M.K.• Turkun M. - Prognosis of permanent teeth With intell'al resorpuoo:
a clinical review, Endod. Oent. Traumatol~ 1997; 13; 75-81.
11. Chung H. Chang EJ. Kim 5J. et al - LIpopolysaccharide from Prevetella n'grescEnc",
stimulale! oteogenesls in cultures of bone marrow mononuclear cells ,1rld I)"mary
ostecblasts, 1. Pe/iodontol. Res~ 2006; 71: 948·955.
12. Clauder T., Shin SJ. - Repair of perforations with MTA: clinical appticaucns and
mechanisms of action. Endod. TopiCS, 2009; 15 (11: 32-55.
13. Fun Z. TseslJ I.. lin S. - Root reserptlen - diagnosis, dassificdtion and rrearment
chol!es based on stimulation factors. Dent. Traumato!., 2003; 19:175·182
14. HaapasaJo Mv Endal U. - Internal inflammatory root resorption: th~ unknown
resorption of the tooth. Endod. Toplcs, 14:60·79.
15. Heithersay G.s. - Management of tooth resorption. Aus. Dent J. lC07; S2 (suppl
1):105-121.
16. Hegde N. Hegde N.M. - Internal and external root resorpuon miinayell1ent. A
report of two cases, lnr. J. (lin. Pedlatr. Dent., 2013: (6): 44-47.
17. Jacobovitz M., Lima R.K.P.- Treatment of Inflammatory lntemal root resorption ,'with
minerai trioxIde asgregate: a case report. Int. Endod. J.. 2008: 41 (10): 90S·912.
18. Kelnan D., Heling J. Stabholtz A.. Moshon~v 1. - R:Jpidly progr~ssive
internal
resorption: a case report. Int. Endod. J., Dent. TraumatoI .. 2008: 24 (51; 546·549.
19. Kjaer I.. Strom C., Worsul! N. - RegIonal aggressive root resorption caused by
neuronal virus Infection. Case Reports in Dentistry, 2012. Article 10 6932QO. 2012·
2019.
20. LeVin L. Trope M. - Root resorption. In: HargreBvesk,. Goodis H. (eds.). Denial pulp,
3'" ed .. Chicago, QuIntessence, 2002. 425-448.
Resorbjia radiCl,r~rii inle'713 159
21. Morais C.A.H.• CandIdo A.G. Pires LC .• Pascotto R.C. - The use of while MTA In
the lre~ent of Internal root resorption: case report, Dent. Press Endod 2012'
2(4): 51,SIl. -r •
22. NUnE!s ~~ S~lvelra F.F., Soares J.A~ Duarte MAH., Soares S.M.C.S. _ Treatment of
f;~~~~a,t~ng mternal resorption with MTA: a case report, J. Oral Set. 2012; 54(1):
21. Patel S~ Dawood A.. Whailes E~ Pin Ford T. - The potentfal applications of cone
beam computed tomography In the management of endodontic problems Int
Endod. J.. 2007; 40: 81 8-830. ' •
24. Ra~chan~anj P.L~Mellor T.K. - Herpes zoster aSsociated wilh tooth resorption and
apical leSions. B. J.,:,Qral and MaXlllofac Surg., 2007; 45: 71.73.
25. Rossl·Fedele G" Fr~elredo J~ Abbott P.V. - Tl'eth with double internal inflammatory
2 resorption: report of two cases, Aust Endod. J. 2009; 36 (3): 122.129. .
6. ~I~u~dsson A., Trope M., Chivian N. - The role of endodontics after dental traumatic
~i~~~~~.'n: Cohen's Pathways of the Pulp, Mosby Elsevier, 51 louis. Mlsso1Jri 2011.
27. SilveIra f.F., Nunes E.,. Soares l.A.. Ferreira C.L.. r....tstein
I. _ DOuble pink.spot
assocrated With extensive internal root resorption after orthodontic trealment· a
case report, Dent. Trilumatol~ 2009; 25: 43.047. .
28. Ironstad L. - Endodontic aspects of loot resorptIon. In: Clinical Endodont cs A
Textbook, 2003. Thieme Stuttgard, New YOlk,. 1'16.157. ' .
29. Trope M. - Root resorption .due ~o dental trauma. Endod. Topics, 2002; 1;79.100.
30. Trope M. - EndodontIc eons~derallons in dental trauma. In: Ingle J.I. Bakland LK.•
BaUmgartner J.G. (eds.!, Ingles endodontiCS 6. 6" ed, Be Decker Inc Hamilton 2008
!33()'1357. ' "
:n.Trope M., Chrvlan N., Sigurdsson A. Vano W.F. - Traumatic injuries In' Coh n 5
Bums R.C. (eds.), PQthways of the pulp, 8'" ed., Mosby. St. Louis, 2002. 603.6~0 .,
32. Tsesl I. Fuss 2... Ros~berg E., Talcher 5. - Radiographic evaluation of the prevale~ce
~~.~o;t
resorptIon In a Middle Eastern population, Quintessence Int.. 2008; 39 (1):
33. Uchiyama M., Nakamichi Y., Nakamura M. er ill - DenIal pulp and periodontal
ligament cells supporta osteoclastic differentiation, J. Oent Res" 2009; 88; 60!HiI4.
34. Vier F.V., F~gueiredo J.A. - Internal apical resorption and its correlation with the
type of apical leSion. Int. Endod. J. 2004; 37: 730-737.
35. Ya~3guchi M., Alhara N.. Ko~ima T. Kasai K. - RANKL in<:rea5e in (ompress~d
penodontal ligament cells from rOOI resorption. J. Dent. Res .• 2006; 85: 751.756.
 ResorbI~ 261
.,:',1 ;:ry) radlculolroi externi

Capltolul ~t t1..b'
.. ~~ ~~ situa~i deasupra unel zone de cementold, structuri neminerallzate de
care celulele clastice multinucleate cu rol resorbtiv nu se pat atasa, Tn

,nr ~ ..... __ r-'._. --- -,,~-

....
_ absenta tratamentulul se produce plerderea precoce a dintelui.

., .-:
RESORBTIA RADICULAAA 13.2. MECANISMELE RESORBTllEI
EXTERNA RADICULARE
Pentru explicarea mecanismului prj" care este inhibat~ pierderea de
tesut dentar dur au fast propuse mai multe ipoteze, care nu se exdud
13.7.1. Resorbtia radkular5 cxtern.i de
reciproc ~i pot explica diferite forme de resorbtif radiculare.
13. ~• GE.'"eraliti~i _ ~ _ .. 260
.' . Mecanismele resorbl'el radl- suprafa~~ _ _ _. 265 1. Astfel, au fast aduse ln dlscutle resturlle epiteliale Malassez, care
culare ,_ _ •... 261 13.7.2. Resorb!la radJculara inllall~alo- inconjoara radiiclna sub forma unei rete Ie ~I se opun proceselor de reo
13.3. Etlologle _ __ 261 lIe extern! _._ _ _.... 266 sorbtre sau anchiloza, ipotez~ care nu a fost Tns~ confirmata.
13.4. Patogenle _._ 263 13.7.3. Anchllon _................. .. 268 2. a teorle susiinut~ prin rezultatele a numeroase studii clinice ~i
13.5. Hbtopatologie _ 264 13.7.4. Resorb!ia radicular~ de experirnentale pJeaca de la premisa eli protectia oferita de cement ~i
13.6. Claslfi ellre _ _ 264 Inloculre ..:_.._ _ _ 26S predentina este esen~jala Tn rezlstenta la resorbtle, (apt intArit de lrn-
13.7. Forme ellnlce 265 Blbllografie~: ..·_ "':.._ _..... zro
posibilitatea osteocJastelor de a adera la structuri nemlneralizate.
Morfologlc, ostecclastul este 0 celula glgant! pollnudeata, fermata
prln fuziunea moncdtelcr precursoare; spre deosebire de acesta, odonto-
dastul este mai mic ~i are mai put1nr nuclei, dlferentele dintre cele doua
13.1. GENERALITATI tip uri de celule fiind determinate de substratul asupra dirora actioneaza.
In cadrul mecanismulul resorbtiei radlculare, prima etapa este
reprezentata de fixarea celulelor clastice de substrat. osteoclastele se
Resorbtia radiculara reprezinti! plerderea continua de dentina ~i ata~eazA de proteinele extracelulare (osteopontina, sialoproteine osoase,
cement tn urma aqiunii celulelor odontoclastice. Tn dentitia primara -;i fibronectina, vltronectina) ce cantin secventa .de aminoacizi arginincl-
mixta este considerate un fenomen fiziologic, iar in cea perrnanenta are glicinii-acid aspartic (RGO),legate de slirurile de calciu de pe suprafetele
aproape intotdeauna un caracter patologic. mincralizate. Astfel se faciliteaza adeziunea celulelor ~iulterior formarea
Procesul resorbtiv este tn cea mal mare parte inflamator. apare ia unui compartiment resorbtiv extracelular.
suprafata (lidaciniJ sau in interiorul canalului radicular, jar in etiologie In urrnatoarea etapa, osteodastul Incepe secretla de solutii acide ce
sunt incrirnlnatl 0 serie de factori predlspczantl: traurnatismele dent are, contin enzime proteolitice, anhidra~ carbonlca specllic3 ~I ATP·aza, ne-
tratamentul ortodontic, parodontal, infectiile cronke de natura enda- cesare pentru declansarea decalcifierii. Upsa de proteine RGO rn cement
dontidi sau parodontala, dar ~ialte cauze ce au dus ttl lezarea teSlJtu- ~i predentina tmpiedica fixarea osteoclastelor ~i confer3 rezistenli! fata
rilor nemineralizate cu rol de pratec~ie. de procesul de resorb1ie.
Acestea sunt reprezentate Tninteriorul canaluluj radicular de odonto- 3. In predentina ~i cement exista factorl intrinseci inhibitori al actio
bla~ti ~i predentina, iar la suprafa~a r~dacinii de cementobla~ti care su:1t vitati10r celulelor cu poten~ial resorbtiv, ata cum la nivelul osulul este
osteoprotegerina (OPG), din grupul factorilor de necroza tumorala {TNF); -
OPG aqioneaza prin legarea sa de Receptor Activator of NF-K 3 ligand
262 TRATAT DE fNDODONTl1:
(RANKL)reducsndu-l acestuia concentratia ~iastfel inhiband capacitatea
RANKLde a stimula oste~astogeneza.
Nu se ~tle dad cementcblasttl produc OPG, dar acest fapt a fost
confirmat in cazul fibroblastilor din tesutul gingival ~i al celulelor dfn
ligamentului parodontal ~i pulpa dentara.
4. 0 lpoteza aplicabil~ anumitor tipuri de resorbtle radic:ulara t'l(terna
implica. bariera fermata de cementul intermediar, intens calciticat, care
este cel mai profund strat al cementului ~i formeaza 0 bariera plasata
tntre canallculele dentinare ~i ligamentul parodontal.
In condltll normale, aceasta rljf:Permite migrarea prcdusilor meta-
hollsrnulul microbian de [a nivelul pulpei dentate infectate i1 dedensarea
unui raspuns inflamator la nivelul Iigamentului parodontal. Totus], (and
cementul intermediar este lezat sau distrus, fenomenul are lee. iar con-
sednta este rssorbtla Inflamatorie radiculara externa.
13.3. ETIOLOGIE
Suprafala rad~cinii este protejata de ac\iunea celulelor .escrbtive
diltorita cementului, prln barlera sa de tesut nemineralizat, care ii confera
o rezisten1a mal mare la resorbtle in comparatie cu dentine. In pili 5-,
acestuia ii llpsesc proteine care se gasesc in 05 }i stlmuleaza activitetea
osteoblastica, continand pe de alta parte factori inhibitori ai resorbt.el.
Ligamentul parodontal sanatos rezista procesului de resorbtie, capa-
citatea sa de vindecare fHnd situata tn jurul valoril de 1,5 mrrr', leziunile
mal marl sunt tnsorite de apari~ia resorbiiei.
Factorii etiologic! ai resorbliei radic:ulare externe se pot impiJrti in:
al stimuli de scurta durat3 {traumatici, la care se pot d!>o.:iastimuli
Inflamatori)i ace~tia pot Ii [ocanzall, avand intensitate mal midi (contuzie.
subluxatiel sau pot 11severi ~i difuzi (intruzie, avulsie); . _
b) stimuli progresivi de durata lunga (infeClla endodontlca s.au
parodontaJ;1, presiunea);
c) temperatura ridicata.
D~ c.~le mai multe ori, Iesorb\ia radiculara externa apare in U£lilil
actiunii unor factori traumatici, al caror caracter determinli tipul 'ji
evolulia leziunii. 1n ordinea de5crescatoare a pr.ognosticului favorabil
ace~tla sunt: contuzla, 5ubluxa1ia, [uxalia cu extruzie, IUlCdtia laterala.
avulsia ~I intruzia.
Infecila endodontlca este 211doilea factor etiologic important. care
determinll acumularea mlcroorganismelor sau a produ~j(or acestora la
suprafata ra d.kinil, cu declansarea unei resorbtii limitate Capicale sau
laterale, in dreptul deschiderilor canalelor radlculare), atata [imp cat
stratul de cement este intact Infectia de 121nivelul pungilor parodontale
du.ce la resorbtia radacinii In zona adlacenta inflamaiiei gingivale, aspect
evident de cele mal multe ori dear hlstoloqlc,
Presiunea poate duce la apari;la resorbtlel radiculare externe tn
doua situatil: stimularea iatrogenlca ln cursul tratamentelor ortodontice
sau stimularea patologica deterrnlnata de turnorl, chisturl, dinti inclu~1
sau ectopici.
La acestia se adauga temperatura eliberata in timpul folosirii dispo-
Zitiv~lor ultrasonice sau a tehnicilor de condensare la cald a gutapercii,
consideratl de asemenea factori etlologici ai resorbtlel radicuJare. Astfel,
la peste 47·C s-a pus in eviden~a dedan~area unul r~spuns inflamator.
iar la 60°C necroza tisuJara.
13.4. PATOGENIE
Osteodastele ~iodontoclastele actioneaza prin acela~j mecanism, dar
pe substrat diferit, ducand I", distrugerea osului, cartiJajului sau dentl-
nei; originea ~i modul de stlrnulare al acestor celule nu sunt complet
cunoscute, dar se pare ccl formarea lor este controlata de osteoclast
differentiating. factor/osteoprotegrin ligand/receptor activator of nuclear
factor K-8 ligand (ODFIOPGURANKl), din familia de citoklne Tumor
Necrosis Factor.
RANKLeste esentlal in dezvoltarea ~istimularea osteoc:lastelor; aeesta
S!. e~iber~aza din o5teobla~ti ~icelul~ stroma Ie, se fixeaza de receptoriJ
sal srtua!1 pe suprafata monocltelor ~I macrofagelor stimulAnd fuzionarea
acestor celule ~i formarea osteoclastelor.
Pe de alta parte, osteoprotegerinlosteoclast inhibitory factor (OPGI
OClF) este 0 glicoproteina secretata de osteobla~ti ~i celule stromaJe,
dar avand rol inhibitor asupra RANKL~i a activitlilii osteociastic:e.
Interleukina 1"beta este un alt mediator important al inflamatiei
care stimuleaza eliberarea RANKL,liind asHer puternic Jegata de proce-
sele resorbtive de la nivelul tesuturilor dentare dure.
lntre activatorii ~I inhibitorii activitatii osteociastice exista un echi"
libru constant, astfel lncat sistemul RANKLeste eonsiderat parte esen~
!iali!i a proceselor reparatorii de la niveJui !esuturilor dentare.
Prin mecanisme RANKLsau RANKL-independente aclioneaza ~i 0
serle de specii microbiE!ne, care indue diferenllerea osteoclastelor, repre-
zentand astfel un stimul important 211resorb!iei.
 264 TRATAT DE ENDODONTlf
Principalii fa cto ri implicati in resorbtla radiculara sunt lega~j de .
riispunsul inflamator sustinut prin stimulare mtcroblana: se ~tie ca me- .it..
diatorfi lnflamarlel sunt stlrnulatorl puternicl ai functlel osteoclastelor
sau odontoclastelor.
Interleukina-l (IL-1), Il-3, Il-ll, ~actorul neurotropic ciliar (CNTF),
RANKl, oncostatina M (OSM), TNF. factorul de stimulare af colonlzarll gra-
nulocitelor ~i macrofagelor (GM-CSF) stlrnuleaza dezvoltarea ~I activitatea
osteocfastelor.
Il-l este produsa de numeroase celule, Inclusiv macro(age, celule
medulare, odontoclaste ~I are rol tn cresterea diferenlierli osteoclastelor
~I actlvarea celulelor mature. IL-6 ~I IL-ll par sii aib! eel mal purer-
nic efect asupra resorbtlei lesuturllor dure, lar IL-6 stlmuleaza osteo-
clastogeneza rn prezenta IL-l. IL-ll este un mediator derlvat al osteo-
dastelor. care induce sinteza prostaglandinelor ~iactlveaza astfel difercn-
tierea celulelor c1astice.
13.5. HISTOPATOLOGIE
Procesul de resorbtle este legat de osteoclaste, care au proprietatea
de a dezvolta la contactul cu osul sau dentina 0 membrana celulara
cu rnicrovllozitatl,
In interiorul acestora se ghesc numeroase vezicule intracelulare care
elibereazA ioni de hldrogen ~I enzime proteolitice in coroparttmentui
perlferic celular "zona de sigilare" prln care se fixeaza pe r~dadn~ cu
ajutorul integrinelor, receptori implicati Tn migrarea, atasarnentul, pro li-
ferarea, diferen!ierea ~i supravletulrea acestor celule.
Astfel celula va Ii cuplata la matricea extracelulara a osului sau
dintelui Izoland zona respectiv~, unde mediul puternic acid va duce
la dizolvarea \esutului duro
13.6. CLASIFICARE
Cea mai lar9 utilizat! clasificare a resorbliei radiculare fost propusa
de Andreasen, care pornlnd de la localizarea, caracterul ~i mecanismul
de producere al resorbtiei radlculare, a stabilit doua mad dase: r~~orb;ia
ellterna ~i resorbtia friterna~
Resorb{iarddiclJlaroi
elder~ 265
Tlpul resorb!iei este determinat de factorul etiologic (traumatism)
la care se pot asocia stimuli ai raspunsului inflamator local (infectio~i)
care au rolu.l de a sustine procesul patologlc ~I de a bloca vindeearea:
Resorbl,a radicul~ra externa a fost tmp~rtita la randul
ei urma- 11'\
toarele forme:
a) resorblie radicurar~ externa de suprafala;
b) resorbtie radiculara externa InRamatorle;
c) anchiloza dento-alveolara;
d) resorbtia radlculara de inloculre.
Resorbtla cervlcal~ externa a fost adaugata ulterior ~i acceprara ca
o entitate patologica separata.
13.7. FORME CLINICE
13.7.1. RESORBTIA RADICULARA EXTERNA DE
SUPRAFATA
Resorbtfa radiculara externa de suprafatli, care' apare in urma unul
traum~tism limitat sau difuz (contuzle, subluxalie) far~ componenta lnfla-
matone, este un fenamen tranzitor care se vindeca spontan,
Este aSimptomatica, iar histologic se poate Jdentitiea la 1-2 sapU.
~~ni dup.ii aparltle, fHnd caracterizata de prezenta un or cavitati resorb-
ttve de dirnenslune redus~, superfklale, situate tn straturile superficiale
ale cernentulul ~identinei.
leziunife_locali::ate strict la nlvelul cementului evolueaza spre vinde-
care completa cu pastrarea conturulul rad1icinii, dar cele in care este in-
teresata ~identina se vlndeca prin depunere de cement nou iar contu-
rul suprafetei radiculare este doar partial refacut. Procesul' este auto-
limit~nt, activita~ea osteoclastica (ce dureazli 2-3 saptamani) este urmata
de vmdecare prm depunere de cement ~ireata~ament al fibrelor paro-
don tale.
De cele mal multe orf, lacunele de resorb!ie sunt at~"t de micl incat
nu pot fi detectate radiologic, lar lamina dura nu este ingro~ata mai
mult de dublul valorii initiale. Uneori, daca radiografiile sunt realizate sub
un anumit unghi, se pot vedea zone radiotransparente mici pe
5upl"afa!a radiculara.
r~ abs~n!a. identificarii unui stlmuJ inflan,ator (dinte devital) ·.se
adopta 0 atltudme de a~teptare (expeetativa) pentru a permite linalizarea

266 TRATAT DE ENDODONTIE
vindediril spontane, prin proliferarea cementobla~tilar adlacenti care vor
urnple lacuna cu cement.
Acest tip de resorbtle poate sa apara frecvent la nivelul c:iin;ilor,fara
______ a _ilvea sernnlficatie. clil:Ilca.,qeose,blta ~i.deci -fara ne...oia unui tratsrnent.
Prognosticul este favorabll, dar in functie de extinderea leziunii
ligamentului parodontal ~i starea pulpel .dentare, pot sa aparli alte
compllca\ii reprezentate de alte forme de resorbtle radiculara externa,
Resorbtia radiculara de .suprafa!a care apare dupa un traumatism
sever (intruzie sau avulsie cu timp lung de uscare ~i afectarea a peste
20% din suprafata riidacinii) se vlndeca prin tnlccuire osoase.
Reaqia initiala [a nivelul suprafetel radlcuJare este inflama~ja ~j are
ca rezultat aparitla unei zone rntinse IIpsite de cement. Celulele din
aproplere vor incepe cornpetitla pentru repopularea acestei sllprafe\e
~i cele din osul alveolar, fiind mai rapide deeat eelulele ligamentului
parodontal, vat ajunge- III suprafata raddcinii mai .epede.
Astfel, osul va Ii in contact direct cu radacind, fara a a\f€a liqa-
mentul parodontal ca intermediar, fenomen care se numeste an(.hilaz.1
dentoalveolara. Dentina va fi resorbitii, lar In loeul ei se va depune os,
care va inlocul astfel treptat ~esuturile dentare dure, praces numit lnlo
culre osoasa.
_- In aceste situa~ii, tratilmelltu~ urmAre~te reducerea rlisp\.lo1';uluiinfla-
mator local prin aplicarea in canalul radicular a unu; pansament cu efect
antiinfiamator (pasta Ledermix, triamcina[on) imedlat dup~ traumatism,
eeea ce cre~te semnificativ ~ansele de vindecare.
13.7.2. RESORBTIA RADICULARA INFLAMATORIE
EXTERNA
Resorblia radlculara inflamatorie externA se dedan~eaza cand factorii
ce determlna leziuni ale cementului cu aparil1a resorb~iei pe suprafap
radic:ulara ~I expunerea dentlnei se asociaza cu factorii microbieni de
la nlvelul pulpel dentare infectate.
In aeeste conditii, microorganismele ~i toxinele acestora se de pla-
S~a23 la locu\ resorbtiei prin interm~diul canaliculelor dentinar~, menli·
n~nd procesul Inflamator ~i accentu~nd resorblia. Tn absenta trata{l'lerl'
tului, dintele poate ft pierdut tn timp scurt.
Pentru aparitia acestui tip de resorbtle, Andreasen considerli imp Dr·
tante urmatoarele as peete:
_ leziunea suprafetel externe a r&dacinil ca urmare a factorului
traumati!=; _. _ ren~a ca dentina);
ReJOl'bliaradicul.lr3 cxlem4 267
- lezarea c_onsecutiva a ligamentului parodontal;
- stabiJirea."<;omunicarii dintre pulpa dentara infectata ~i suprafata
externa a radacinii prtn intermediul canaliculelor dentinare;
-- - varsta pacientului (posibilitatea vlndecarll pulpei dentare prtn re-
vascularizare).
Mkroorganismele ~i produ~ii metabolici ai acestora ajung de la nl-
velul pulpei dentare infectate pe suprafata radaclnii, ca urmare a lezliril
structuriior nemlneralizare. Acestea vor determina desfasurarea unui ras-
puns infJamator acompaniat de resorbtia radiicjnii dintelui care, netratat,
se resoarbe In cateva I~
Tn e~lologia acestei forme de resorb!ie intra ~i presiunea (tratamente
ortcdontlce, eruptle dentarli, chisturl, turner], din~i lnclusl), dar ln aceasra
situatle procesul lnceteazli odatli cu disparitia agentului cauzal.
_ . Hi5toh:_glcse caracterlzeaza prtntr-o cavitate plasata la suprafata ra·
dacJnl1 pllna cu tesut de granula!ie. Procesul incepe la 1 saptamana dupa
traumatism ~i se lntenslfica dupa 4, semnele histologice fiind prezente
inaintea celor radiologlce.
Semnele radiografice apar la 2 saptamani dupa producerea trauma-
tismului, !lind reprezentate intotdeauna de asocierea cu resorbtia osului
alveolar, astfel tncat radlotransparentele se pot observa atat la nivelul
radacinii, c~t ~i a Qsului adiacent.
Testele de Yitalitate sunt negative, pulpa fiind infectata.
Examinarea clinica atenla trebuie sa fie riguroasa, deoarece compli-
ca~iile ce apar Tn cursul Yindecarii sunt asimptomatice.
Scopul teraplei este evitarea traumelor adilionale asupra radacinli.
Jimitarea raspunsulul inflamator initial, stimularea vindecarii prin depu-
nere de cement ~i evitarea Tnlocuirii cu ;esut OS05.
Tnfunqle de momentul apliearij masurilor terapeutlce (starea pulpei
dentare) existli douii direqii; mentinerea vitalitirii pulpei dentare sau
tratamentul infeqiei endodontice.
1n cazul pacien!J1or tineri (din~i cu apex [arg deschis), care se pre-
zinta la tratament in primele 7-10 zile dupa traumatism, se pot incerca
procedeele de revascularizare pulpara care sa permita restabifirea vita-
litalii pulpel dentare, ~tlut tilnd ca gang~ena se instaleaza dupa 3 sapta-
mani de la sistarea circula!iei pulpare.
Tn cazul persoane/or adulte, la care apexul este camplet format, se
recurge la tratament endodontic In primele 10 zile 'asemanator pulpecto·
miei dinti[or vitali, iar peste aceasta perioadli se indica tratament endo-
dontic antimicrobian, astfel:
- pansament eu pasta de Ca{OHl2 la peste 10 z1le de [a traumatism;
- la 1 luna se reface pansamentul prin compactarea Ca(OH) (radio-
grafic dispare canalul radicular, materia lui avand aceea~i radio:ranspa-
 268 rRATAT DEENDODONTIE Re50iblia radicular" extern" 269

- la 3 luni control radiologic, cu poslbilitatea refaceril pansamentului t>tapi'l se produce fuziunea dintre cs ~idinte prin fenomenul de anchl-
*daca Ca(OH)l a fost consumat din canal, ceea ce Indica reactle lnfla- IOIa, care are caracter tranzitor .
. rna torie periradiculara; .• _. .. _,.,... ".' ... .... ~ ..). =r-: ..c::__. In urmatoarea etapa, dlntele va fi Indus tn procesul normal de re-
, -. ~b~ura!le de du~ata.in moment~~~~tmeni"Ca{OFlll 1f:t~ana1 ~I a .' - mcdelere osoasA rn urma caruia osul alveolar va tnloeul treptat tntreaga
dlspantlel zonelor radlotransparente pemadlculare, semn de vrndecare. radacina, fen omen numit resorbtle de lnlocuire.
Acesta creeazs un medlu alalln Tn canaliculele dentlnare din jurul Are semne comune cu anchiloza, jar radiogratic poate Ii detecrata
lacunei, este bacterldd ~i neutralizeazi endotoxina care este un pu- prima data la 2 lunl dupa replantare, dar de obicel este identificata Tntre
ternic stimul al lnflamatlel, 1n maJoritatea cazurilor se obtln rezultate 6 ~j 12 funi; primele semne hfstopatologice apar dupa 14 zlle.
favorabile, prin depunerea de nol straturi de cement, dar dadi lacuna Anchiloza ~i resorbtla de inlocuire sunt modilidiri ce apar Tn urma
a fest de- dimensiuni mari se depune ~! as. luxatiilor dentare, mal ales tn cazul avulslilor cu mentlnerea timp rnde-
¥ fungat a dintelui tn mediu uscat. Aceasta duce la necroza ligamentu-
lui parodontal, iar dupa replantarea dintelul, osteoblastele acoper~ In
anumlte portluni aceasta suprafat3 reallzandu-se un contact direct rntre
13.7.3. ANCHILOZA os ~i dinte (anchiloza).
Procesul este rerversibil daca intereseazA mal putin de 20% din
Anchiloza apare in urma traumatismelor dentare care due la leziuni suprafata dentara. Tnlocuirea treptata a dintelui cu tesut 050S duce fa
extlnse ale suprafetel radiculare, de peste 20%, ceea ce depa~e~te capa- instalarea resorbtiel radiculare externe de inloculre, Tn care dlntele este
citatea de vindecare asigurata de cernentoblastl, prin depunere de ce- indus in fenomenul normal de remodelare osoasa. 1n final, radacina
ment nou, dis pare ~i ralT1~ne doar coroana dentara care, la un moment dat, se
Frecvent, la acest nivel apar celule provenite de la nivelul osului de:.prinde de tesuturile moi.
alveolar. care vor popula suprafata denudaUi. in detrimentul cernento- La ora actuala, nu exista un procedeu terapeutic prin care sa se
blastilor ~i al celuJelor Iigamentului parodontal. opreasca evolutta resorbtlel de rnlocuire odata ce aceasta a lnceput. Ce-
Dupa acoperlrea suprafetel radiculare cu precursori ai celulelor te- lulele responsablle sunt osteodastele, Implicate tn remodelarea osoasa,
slItului as os apare fuziunea dintre osul alveolar ~i rc'idacina dintelui. cu dar incapabile de a face diferen!a rntre os, dentlna sau cement. De
forma rea <lllchilozel care, radiografic, se caracterizeaza prin disparitia spa- aceea, anchiloza ~i resorbtia de inloculre ar putea 11considerate feno-
~iului ligamentului parodontal. mene fiziologice ~i nu procese patologlce.
Clinic apare la perculie In ax un sunet metallc car.1cteristic, dar Resorbtia de inlocuire este asociata Tn primul rand cu luxa!iile
flU in toate colzurJle, deoarece peste 20% din suprafa\a radacinii trebule dentare ~i, de aceea, este importanta prevenltea acestui tip de trauma-
sa fie afectata, lipsa mobilita!ii fiziologice a dintelul, oprirea erup~iei tism. In cazul avulsiei, trebuie reclus timpul c~t dintele se atla tn afara
(dintele va fi in infraocluzie). alvl?olei prin reimplantare sau depozitare in medlu adecvat.
Pe liinga probleme estetice ~j funqionale. sechelele anchilozei SUI,t o alta direqie este cre~terea rezistentei la resorblie a cementulul
mai grave la pacientii tineri, datorita interferentei eu dezvoltarea normala dinli10r lnaintea replantarij cu ajutorul Emdogaln-ului, care a demonstrat
a osulul alveolar. Ulterior anchilozei apare resorb\ia de inlocuiTe. proces ca favorizeaza forma rea unul nou ligament parodontal.
ireverslbil prin care dentina este inlocuit~ treptat cu os. Timpul scurs intre avulsfe ~i replantare, alAturi de mediul in care s-a
pastrat dintele, sunt eritice pentru supravieTuirea celulelor IIgamentului
parodontal; replantarea dupa un interval de 15 minute Tn care dlntele
a fost iinut la temperatura camere[ poate asigura vindecare favorabila
13.7.4. RESORBTIA RADICULARA DE INLOCUIRE in timp ce, dupa 0 ora, in acelea~i conditli, duce la resorb~le radiculara
extinsa.
Resorbtia radiculara de inlocuire apare cand agentul traumatic e~te
intens ~i duce Ia necroza celulelor ligamemului parodontal; -411 p;irna
... _, ....
 270 TMTAT DE ENDODONTlf

Bibliografle 20. ;~e M. - Root resorption due to dental trauma, Endodontic TopICs. 2002; 1:79•
.it..
I. Andreasen F.M~Andreilsen J.D. - ResorptJon and mineralization processes (ollowlng 21. Trope M. - Endodontic considesations In dental trauma. In: Ingle J.I. Bakland l.K.
root lracture of permanent incisors, Endod. Oent. Traumatolu 1988;·4: 202-214,--- Baumgartner J.G. (eds.), Ingte'l endodontics 6, 6'" ed, BC Decker tnr Hamilton 2008
2. Andreasen J.O. - Pulp and periodontal tissue repair - regeoerati'ln or "SSU!! 1330-1351. ' "
mataplazia after dental trauma. A review. Denial Iraumatot, 2012; 28: 19·24 12. Trope M. Chlvian N.• Sigurdsson A., Vann W.F. - Traumatic injuries. In: Cohen's,
3. Andreasen J.O.. Andreasen F.M.. Andersson L. - Textbook' and color atlas of Burns R.C. (edt." Pathways of the pulp, 8'" ed. Mosby, St. Louis, 2002, 603-650.
traumatic Injuries to the teeth. 401 ed., Oxford. Blackwell Munksgurd, 2007. 23. TS(!5ZI., fuS$ z...
Rosenberg. E. Taicher S. - RadIographic evaluation of the prevalcn(e
4. Andreasen J.O .. Bakland l.K. - Pathologic tooth resorption. In: Ingle J.I.• Bakldnd of rent rescrptron In .a MIddle Eastern population. QuIntessence lnt 2008' 3n (11'
L.K.. Baumgartner J.G. (eds.). Ingle's endodontics 6, 6'" ed, BC Decker tnc, -tarnuten, 40-44. .. .....
2008. 1358-1382. • 24. Uchiyama M.. Nakamichi Y.. Nakamura M. et al - Dental pulp and periodontal
5. Aqulllr M.C. Arana..(havez V.F.. - Ultrastru;i;;al and immunocytochemical analyses ~i=~ent cells support an osteodastrc dlfferentl~Uon. J. Dent. Res.. 2009; B8: 609.
of osteopontln in reactionary and reparative dentine formed after e.druslon 01
upper rat Inelsors, J. Anat., 2007; 10: 418-427. 25. Yamaguchi M., Alhara N., Kozima T.. Kasal K. - RANKl Increase in compressed
6. Bakland l.K.. Andreasen J.O. - Dental traumatology; essential dia9nO$is and periodontal ligament cells from root resorption, J. Dent Res. 2006; B5: 751.756.
treatment planning. Endad. Topics. 2004; 7: 14-34. ,.
7. Bakland L.K. Andreasen f.M., Anarl!lIsen J.O. - Management of tral;nl.l('ied teeth,
In: Walton R.E., TorabinejDd M. (eds.l. Princip'eJ and ptaak« of encJod.,r.trcs, \fI.B.
Saunders. Philadelphia, 2002. 445-46S.
8. Chung H~ Chang EJ. Kim S.J. et al - Upopolysaccharide (rom Pltlvot ella ni9lem~nce
stimulates oteogenesrs In cultures af bone marrow mononuclear cells and primary
osteoblasts. J. Perlodontol. Res., 2006; 71: 948-955.
9. Clauder T. Shin SJ. - Repair of perforations with MiA: clinical ~pplica"ons and
mechanisms of action, Endod. Topics, 2009; t5 (1): 32-55.
10. Fuss Z., T5esls I., Lin S. - Root resorption - diagnosiS, dassiticaticn and 1!ealment
chaises based on stimulation factors, Dent. Traumato!.. 2003; 19:175·182.
11. Heithersay G.5. - Management of tooth resorption. Aus. Dent. J. 2007; 52 (suppl
1}:105-121.
12. Hegde N., Hegde N.M. - Internal and external root resorption ma"agernent "
report of two cases, Int. 1. Clin. Pediatr. Dent, 2013; (6): 44-47.
13. Kjaer I.. Strom C., Worsaae N. - Regional aggressive root resorption Caused by
neuronal virus Infection. Case Reports In Dentistry. 2012. Article ID 693140. 2012·
2019.
14. levin l.. Trope M. - Root resorption. In: Hargreavesk, Gaadis H. (eds.), De,ltal pulp.
3'" ed., Chicago, Quintessence. 2002, 425-448.
1S. Patel S., Dawood A., Whalres E~ Pill Ford i. - The potential applications of (one
beam computed tomography In the managl.'ment of endodontic problems. Int.
Endod. J., 2007; 40; 818·830.
16. Ramchandanl P.L~Mellor IK. - Herpes zoster assoCiated with tooth resorption and
apical lesions, B. J. Oral and Maxillofac 5urg., 2007; 45: 71'73.
17. Si9urd~son A~ Trope M~ Chivian N. - The role of endodontiCS after dentdl traumauc
injuries. In: Cohen'~ Pathways 01 the pulp, Mosby £lsevler. St louis. Mi~~oLJn2011.
620-654.
18. St George G~ Darban U. Thomas G. - Inflammatory external root resorption
following surgIcal treatment for intra-bony defects: a report of two cases Invol~jl'lg
Emdagain and a review of the literature, J. Clin. Periodontal., 2006; 33: 449-454.
19. Tronstad L. - Endodontic aspects of root resorpnon, In: Chnkal Endodontics. A
Taxtbook, 2003. Thieme Stuttgard. New York. 146·157.
 Resorblia CPIVlcali invazi ..~ 273
t}l
Capltolul I ~
Daca traumatismul local ce a dus la necroza Iimitatii a ligamentului
parodontal nu este sustinut de infeClie, leziunea ia forma anchilozei sau
resorbtiel de tnloculre, situalie clinica fnt:ilnita freevent dupa aplicarea
tehnldlcr de albire cu peroxid de hidrcgen 3Mb.
Besorbpa dentinei ~j smaltului ~i tnloculrea acestora cu tesut de
granulatie duce la aparitla la nlvelul coroanei dentare a unei coloratii
roz: fenomenul poate avea loealizari diferite, la nivelul corcanei (resorbtie
RESORBTIA CERVICALA. invazlva ccronara) sau al flld3cinil (reserbtie inva:z:iva radkulara).
Cu timpul tns~ procesul infJamator se va extinde la osul alveolar
INVAZIVA ~i va invada camera pulpara ~i canaJul radicular, determinand apari~ia
semnelor de innamaiie pulparA. Radiografic, leziunea poate avea aspect
de punga parodontala infraosoasli.
Resorbtla cervlcala invaziv3 a fast subiectul a numeroase centro-
14.7. DIagnostic po%.ltlv 273
verse in Ilteratura de speclalitate in ceea ce prlveste mecanismele etio-
14.1. Generalitap "........•...._.. 272
14.2. Etiologle _ _ 273 14.8. Diagnostic dlreren;lal 21'0 patoqenice, fapt atestat ~i de nomenclatura diferit3 folosita pentru acest
14.3. PatogenJe _ _ 274 14.9. Prognostic 279 tip de resorbtle radicular~ externa: osteoclastom, resorbtie externa Idio-
, 4.4. Claslticare _ ".. 275 14.10 Tratament - _ ~79 patica, displazie fibroasa a dintilor, resorbtle eervicalii periferica, resorbtle
, 4.5. Sem"" c1in!ce fl radloJolJJce _ 275 Bibllografie .__ _...................... ; 82 cervlcala externa, resorbtie radiculara infiamatorie periferica, rescrbtle
14.6. His!opatologle _ 277 cervicala invazivli, resorbtie radicv!ara externa subepitelialA, resorbtie
den tara hiperplastidl, dar eel mai freevent. resorbtie cervlcaUi.

14.1. GENERALITATI
14.2. ETIOLOGIE
Resorbtia cervlcala invaziva este 0 afeqiune relativ rat intalnita. con-
sjderat~ eompIiea~ie tardiva a actiunii factorilor traumatici saw chirnici
Dintre traumatismele dentare, luxa\la ~i avulsia sunt factori pre-
asupra dintelui ~i a lesuturilor sale de sustlnere: tratament ortodontic.
parodontal, Interventil chirurgieale dento-alveolare sau ortognatiee, dispozantl majori ai resorbtlel cervicale, pe care 0 determin~ printr-un
meeanism indirect. lntruzia incisivilor temperer! poate duce la defecte
tehnlci de albire, diferite traumatisme.
leziunea apare la nivelul coletului, imediat sub nivelul lnsertiei epite- de dezvoltare in regiunea cervicala a dinrilor permanenti, ca urmare
Hale, avand 0 deschidere minima la suprafata dlntelul, Prin acest orificiu a traumatismului direct exercitat de apex asupra succesorufui neerupt.
tesutul fibre-vascular cu origine in spatiul periodontal patrunde in in- Folosirea figaturilar interdentare poate leza jonctlunea small-cement
teriorul dintelui sl inlocuie~te treptat dentina; (ntegrltatea camelei cu aparltla resorbtiel, motiv pentru care se reccrnanda ca repczitionarea
pulpare ~i a canalelor radlculare este pastrata pana in stadiile tardive, dintilor luxati sa se faea doar prin mijloace ortodontice, evitand coree-
datoritA rolului protector asigurat de predentlna ~I stratul de odontabla~ti. tarea fortata a pozittel lor Tn alveola.
Caracteristica leziunii 0 reprezinta colonlzarea suprafe,ei denudate iI Tratamentul ortodontie cu forte de intensitate mare determina dis-
radiicinil cu celule clastlce provenite din osul alveolar, a caror stimulare trllqia necroticii a iesuturilor dentare de la nivel cervical, cw expunerea
continuii, ce asigura men~inerea proeesului resorbtiv, este realizata sub dentinel subiacente, dar lntre momentul indepart3ril aparatului orto-
ac!iunea prodll~i!or rnicrobleni; ace~tia ajung la acest nivel prin eanalicu· dontic ~i diagnosticul resorb!iei poate exista un interval lung. de la 1 la
lele dentin are de la nlvel cervical, care asigurii legiitura eu ~an~ul gingival. 33 de ani.
Dintii eel mai des afeetati sunt caninii ~i incisivii :;uperlori ~Iaturj
de prim Ii morari inferiori, tar tehnica ortodontid nu pare sa aiba impor-
274 TRATAT DI: ENDODONTIE
tantA. La acestl pacientl pot sa apara resorbtii multiple, motiv pantru
car~ este indicatli examinarea radiograficA a tuturcr din~ilor.
Albirea internli a dinlilor a fost incriminata ca factor predispozant dl
resorb tiel cervicale. deoarece defectele structurale ale cementulul la
nlvel ~ervical permit peroxldulul de hidrogen 30% sa ajunga pe supra-
fa~a radacinii. pe calea canaliculelor dentinare.
Mediul acid creat la suprafata radacinii prin aplkarea aqentulul de
alblre duce la denaturarea tesuturilor; dedan~area unor reactu imune
~i activarea osteodastelor, cu iniiierea procesului de resorbtie. Trecerea
substantelor chlrnlce in regiunea cervical a este facilitata de mterfata
discontinuii dintre small ~i cement.
In plus, fixarea c1amelor de digli ~I utilizarea excesiV3 a lamp:i de
fotopolimerizare in accelerarea albirii dentare au fast de assmenea (0-
relate cu aparttla resorbtlel eervicale.
Tratamentul parodontal itehnicile de regeneraTe tislilara ghidatii,
chluretaJul subgingival Ineorect sau condttlcnarea suprafetei rildkularel
nu au fost asaclate lntr-o frecven13 mare cu aparltia resorbtiel cervicale,
probabil datorita proliferaril aplcale a lnsertiei eplteliale, astlel ill Cat su-
prafata radiculara denudata nu mal intra in contact direct cu celulele
dastice.
AJti factorl predlspczanti ;ji resorbtlel cervicale au fest considerau
bruxlsrnul, defectele de dezvoltare (hipoplazia sau hlpomlnerelizarea ceo
rnentului), obtura!iile coronare (atunei ,and oiei un art factor nu a putu\ n
identificat), prezen!a boIilor sistemlce (hlperoxaluria, hiperpilratiroldismull.
l infectiilor virale (virusul herpetic uman sau eel al fcJirl~lor in calUl
for.mel~r multiple de resorb~ie cervical:3) sau a predispoli\ld ~ef\eti<:e.
[xista ~i forme idiopatice in care nu se identifidi un agent etiologic
clar. dar se presupune a It vorba de 0 componenta genetic,] lea,lId de
modificari in functionarea interleukine-l beta.
In general. este (oarte greu de a apreeia importan!a unui anumit
factor. deoarece exista numeroase situa~ii tn care, la un pacient, se pot
fdentifiea mal mUlti (actori predispozanti.
14.3. PATOGENIB
(auza exactii a resorb1iei cervlcale externe nu este inca deplin (U-
noscuta, dar se ~tie eli pulpa dentara nu are rol etiologic in declan~area
acestei afecliuni. Cementul radicular este esen!ial in asigurarea prctec~iei
dentinei subiacente fata de procesele re~o!b~ive; lezarea acestuia 13 un
nivel situat imediat sub insertla epitellala permite celulelor cu rol clastic
de .la. ~it~elul osului alveolar sa ajung3 in contact direct cu dentina ~i
sa Inltleze fenomenele de resorbtle.
Acest ~roces fmpJica interactiunea dintre celulele inflamatorii, celu-
lele resorbtlve ~I structurile dentare dure, modifica.rile fijnd similare celor
d.in r~sorbtia oso?sa: In aceste reactii biologice complexe sunt implicate
citokine, hormonl ~I enzime care asigura progresia leziunil,
Anatomia jonctiunf small-cement joac~ un important rol predispo-
zant, deoarece defectele de aeoperire due la expunerea dentinei eel vi-
cale ?i favorize<;'ta astfel actlunea celulelor c1astice.
Exista opinli diferite in ceea ce prlveste natura procesulul resorbtlv:
unii autorl considera ca are caracter aseptic, fiind uneori ulterior invadat
cu microorganisme, lar alti! sustln rolul primordial al rnicrocrqanismclor
provenite de la nivelul ~antului gingival sau al canalului radicular infectat.
14.4. CLASIFICARE
Pornlnd de la necesrtetea stabHirii unui algoritm terapeutie pentru
cazurile de resorbtle cervlcala, ln anul 1999, Heithersay a prezentat 0
claslticare cliniea a acestei afectiuni:
- Clasa 1: Leziune resorbtiv'~ de dimensiune mica situatll la nivelul
zonel cervicale cu interesare redusa a dentinei;
. - Clasa ~ 2-a: Lacun~ de re~orbtie bine delimltata ce a ajuns in apro-
plerea pulpel coronare. farlil extlndere sau cu arectare limitata a dentinei
radiculare;
- (Iasa a 3-a: Tesutul de granulaVe este prezent nu daar in denlina
coronara, ci ~i tn treimea coronara a radacinil;
- C1asa a 4-a: Lacuna de resorb!ie de dimensiuni mari, care se
extinde apical de treimea coronara a radacinii.
14.5. SEMNE CLINICE $1 RADIOLOGICE
Aspectul clinic ~i radiografic al resorbtiei celvicale depinde in mare
masura de gradul de extindere al lez[unil in interiorul dintelui. De (ere
mai multe ori este aSimptomatica, dar in stadii tardive p<lcientul se
poate prezenta cu semne de inflama~ie pulpara.
Palparea cu sonda eviden!iaza prezen!d 1<1 baza defeetului a denti-.
nei dure, stic!oase care se deosebe~te fundamental de dentina ramollta
 276 TRATAT DE ENDODONTIE Resorbpa cervica~ invazivoi 277

caracterlstlca leziunii carioase, lar marginife cavit~tii sunt ascu!ite, taioase
.it. ~I deseori apare silngerare datorita lezarii tesutului de granulat1e.
Atata timp c:it pulpa dentara nu este in-..:adata, dlntele reaC!ioneaza
normal la testele de vitalitate. -". -',' .
Leziunile initiale sunt de obicei mal radlotransparentsdecat cele
aflate in stadii tardive, la care apare depunere de tesut osteo-fibros. Pot
avea forme dlferite, de fa leziuni cu marginl netegulate plasate pe una
din suprafetele dentare, la cere rotunde centrate pe canalul radicular,
care insa intotdeauna i~j rnentine conturul, semn de neafectare a pulpei
de-ptare_
Leziunlle din dasa 1 se caractertzeaza prin prezenta unei rnodificari
a conturului marginil ginglvale din apropierea defectului ~i tendinta de
sangerare a contlnutulul acesteia la palpare cu sonda.
De cele mal rnulte erl, examenul radiografic pune In eviden!fI
prezenta unel zone radiotransparente de dimensiune mica situata la
nivelul coroanel, care corespunde defectulul.
Cazurile de resorbtle cervlcata incluse 1n ciasa a 2·a sunt caracte-
rizate de prezenta unei coloratll TOZ la nivelul coroanei datorita acumu-
larii lesuturul de granuJa}ie sub smaltu] transludd,
I pred?mlOant mononucleare,
Examenul radiografic evidentiaz~ un defect ClJ margini neregulate,
care porneste de fa nivel cervical ~i se extinde coronar, uneori fiind
··1
supra pus conturului camerei pulpare ~i canalului radicular. [n cazul le-
zlunllor situate proxima', in apropierea camerei pulpare, lacuna de re-
sorb~ie poate prezenta 0 linie de demarca~le radioopaca.
C/asa a 3-a cuprinde defecte care determin1i innama,ia loeaJizata
a marginii gingivale, rnodificarea culorii dintelu! cu aparj~ia unE'i pete
roz caracteristice ~i uneori prezenia deschiderii punctiforme a smill\ului
ce acopera tesutul de granulatle. leziunea este de cele mal multe
ori asimptomatica, cu excep~ia cazurilor in care produce deschiderea
camerei pulpare ~I aparitia fenomenelor inflamatorii.
Radiogra1ic, apare ca 0 zona radiotransparenta nNegulata ce se.
extinde ~ila nivelul radiicinii, fara a dep~~i insa treimea sa coron(lra, in
acest stadiu nu apar modiftcari ale crestei osoase alveolare. cu excep1ia
cazurilor in care sMa prodU5 infectarea spaliului parodontal adiacent
lacunei de rt>sorb\ie.
Procesele resorbtive extinse la treimea medie sau chiar a~i(ala a
'adiicinii apar!in cfosei a 4'0, care este caracterizata de (010r3\ia fOZ de
:a nivelul coroanei ~i aspectul radiografic de !eziune cu cantur nere-
gulat, rara interesarea camerei pulpare ~i a canalului radicular. Din punct
de vedere clinic, pacientul se poate prezenta cu semne de !nOamalie
pulpara sau de afectare parodontala.
Diagnostlcul radiogratic este uJor fn cazul resorbtlllor cervJcale
plasate aproximal, dar in cazul celor orale sau vestibulare trebufe facut
_ diagnosticul diferential cu resorbtla interna.
Radiografia retroalveolara permite diagnosticul di(erential cu re-
sorbtia internli dear prin efectuarea mal multor examiniiri fn incidente
diferite, car_e ar~t~ ~eplasa!ea imaglnli resorbtlei cervicale externe spre
suprafaya r~dlicJnIl ~I m,entrnerea fn aceea~1 pozit!e a radiotransparenteJ
deterrninata de rescrbtia interna.
14.6. HISTOPATOLOGIE
• Ex~m~narea histopatologicii a speclmenelor a ~ratat diferente minore
rntre dlferltele c1ase de rescrbt]] cervicale, Tn dasele 1 ~i2 a fost obser-
vat un .1esut fibres cu numeroase vase de s/inge ~I eelule resorbtive
dar ~i polinucleare adiacenta suprafetei
d:ntJ.n~re. celulele Intlamatorli mod absente atat fn tesutul de granulalie,
cat ~I In eel pulpar.
Lezlunea evolueaza in interiorul dintelul tn Juml canalului radicular
(Ia nlvelul frontului de fnaintare fiind numeroase osteoclasta] Tn sens
longitudinal ~i circumferential. respaetand integrit<.ltea camerei pulpare
~i a canalelor radleulare.
Perfora,re: ~ce5tor~ es:e impiedlcata de prezen!a unu; strat subtire
de. pred:ntlOa ~I dentma; 111 plus, suprafa!a smalTulu; supraiacent este
rezistenta la procesul de resorb!ie datorita dlsolutiei preferentiale a
substantef interprismatice. .
. tn cazurile de resorbtie ce apartln claselor 3 ~i 4, sectiunile histo-
loglce au pus in (lvidenra existenta unor canale de infiltra~ie pline cu
!es~t moale i~ dentin a ce separa lacuna de suprafata dintelul, realizAnd
legatura eu hgamentul parodontal.
Pulpa dentara este ~iin aceste stadii avansate protejata de depune-
~ea la baza l~cun~1 de resorbfle a unul strat de lesut osteo-fibros, 1n
Jurul canalulw radIcular fiind obsetvate depuneri calcefiate.
Leziunea precoce este lipsiU de celule infiamatorii ceea ce arata
eti~lo.gia sa non-~ac~erlana; Tn stadii mai avansate se poate produce
co.onlzarea bacterlana secundara care determina tn cele din urma ras-
punsul inflamator din partea !esutului pulpar ~i parodontal.
Pe masura ce leziunea avanseaza, se depune material 050S in
interiorul !esutu(ui, dar ~i tn contact direct cu dentin a adiacenta ceea
ce ~rata tendin!a de vindecare spontana, iar dupa perforarea ca~alului
radicular pulpa dentara este tTeptJt inlocuita cu un tesut osteo-fibros.

270 lRATAT DE ENDODONTlE
14.7. DJAGNOSTIC POZITIV
.~
. Diagnostieul resorbtlel cervlcale externe se bazeaza pe semnele
e!inice ~iradiologlee. Astfel, leziunea cervicala eu modificarea de culoare
spre roz a dintelui sunt prime Ie semne observate de medic sau pacient,
(And aceasta llpseste, lacuna nu va fi detectata decat in stadii avansate,
cand duce la fenomene inflamatorii pulpare sau parodontale.
Marginile cavitliW sunt subtlr], ascutlte, lar dupa indepartarea. tesu-
tului de granula~le baza devine _'zibilJ, formata din lesut dur, rmnera-
lizat.
Dintele da raspunsuri pozitive la testele de vitalitate, deoarece f"I'10-
di~carile pulpare nu apar decat 10 fazele avansate.
Resorbtia cervicala externa este diagnosticatii de cele mai multe
ori cu oca~ia radiografiilor dentare de control. care arata defecte cu
radiotransparente diferite in functie de stadiul leziunii.
Pe baza examenului clinic ~j radiogralic se po ate face diagnosticul
dlferential cu caria subgingivala, uzura cervicala (cervical burnout) ~j
resorbtla radiculara interna. Trebuie deoseblta de cariile subgingivale
prin caracterul diferit la palpare al dentinei ramolite ~i absents coloratiei
roz a coroanel dentare, jar baza cavit.!!ii de resorbtie este dura ?i
are sunet caracteristic Ia zgAriere. Tn plus, dupa palparea cu sonda a
defectului sau a pungii parodontale asociate acestuia, apare sangerarea
difuza a tesutulul bogat vascularizat.
14.8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
_ Re$orb(ia in tern 0; in resorblia cervical! invaziva, radiografiile den-
tare retroalveolare permit diagnosticul diferen!ial prin evideniierea contu-
rulul canalului radicular, lar folosjrea unghiurilor de inciden!a difcrite ..rata
deplasarea leziunii eervlcale situata palatinal sau lingual in dceea~j dirE."qie
cu tubul aparatului, sau in direC1ie opusa data sunt situate ve~tibu[ar.
_ Uzura cervicaIG (cervical burnout), care este delinita ca un fena-
men' optic ce determina perc:eperea ca tadiotransparent a unei structuri
radloopace, apare la nivelul jonctiunii smals-cement. la intalnirea a dOlla
structurl intens radioopace cum sunt smal~ul ~i 05ul alveolar. datonta
depreslunilor de pe suprafa~a radicular! ce duc la reducerea absorb~i~1
de raze X. Are aspectul unel benzi radiotransparente ce inconjoara co-
letul din1i1or. care dispare insa dadi se repeta radiografia sub un unghi
. diferit.
..
Prln tehnlclle radlogratice conventlonale este greu de identifiedt
natura exacta a lezlunflor orale ~ivestibulere, cazuri in care (BCT este
indispensabil.
Tomografia computerizata cu fascicul conic ((BCT) este 0 tehnica
_. imagi~tica. tridimensionala relativ nou lntrodusa tn arsenalul terapeutic al
endodontlel rnoderne, care s-a impus in activitatea clinica ~i de cerce-
tare datorita mai rnultor avantaje (ala de tomografia computerlzata
conventlcnala (CT).
Astfel, prlntr-o singur! deplasare a scanner-ului ~iutilizarea unei doze
de radlat]] semnificativ mal mid decat CT ccnventlcnala (8%) asigura
reconstructla dlntllor oferlnd imagini cu rezolulie superloara,
La aceasta se adauga timpul de exarnlnara de 20 secunde ~i cel
de obtlnere a datelor de sub 2 minute, alaturi de confortul padentului.
Sectiunile sag Ita Ie ~i longitudinale arata localizarea, originea procesului
resorbtlv ~i extinderea sa in interiorul dintelul.
14.9. PROGNOSTIC
• In anul 2011 Asocialia Americana de Endodontle (AAE) a publicat
un ghid de optlunl terapeutice pentru dintli cu resorbtll cervicale, reall-
zand ~i prognosticul acestora in func~ie de gravitatea leziunilor,
Astfel, ·pentru cazurlle de resorhtle cervlcala extern a proqnostlcul
este considerat:
- favorabil, daca pierderea de lesut dentar dur este minima, leziu-
nea este plasata cervical deasupra crestei osoase ~j este aceesibiJii trata-
mentului;
- Ineert, cand extinderea leziunll efecteaza posibiJitatile de restau-
rare ale dintelui ~i impune extruzia ortodontica;
- nefavorabil, dind este compromisli integritatea dlntelui, exista
adancimi mari la sondare parodontala ~i leziunea nu este abordabila
niei pe cale chlrurgicala.
14.10. TRATAMENT
Scopul tratamer:lturui este inactivarea celulefor eu rol resorbtiv ~i
• reconstruqia defeetului printr-o obtura!ie din diferite materia Ie sau a

280 TRATAT DE ENDODONTIE
sisternelor biologice de tipul membranelor prin tehnici de regenerate
tisulara ghidata. care 51 permitA msntlnerea d'ihtelui pe arcade.
Acest deziderat poate Ii uneorl greu de obtinut datorita naturil in-
filtrative a procesulul Tn special ln stadllle sale avensate, in care <lpar
canale de infiltra\le ce leaga lacuna de ligamentul parodontal.
Indica\ia terapeutldi se face in functle de localtzare. extlndere, des-
chiderea camerei pulpare ~i poslbllitatea de restaurare a dintelui. Uneori
aceasta presupune rldicarea unui lambou muco-periostaJ, cu exceptia
cazurllor in care este posiblla examinarea CBCT. • une antl-clastlca.
Lacuna poate fi accesat! prln abord Intern, extern rau combinarea
acestora. Tn cazul folosirii abordului extern exista rlscul apari~iei pungii
parodontale Ia contactu[ iesuturilor parodontale cu materia lui folosit la
rcstaurarea defectului, problema care poate fi evitata prin extruzia orto-
dOlltic~ a dintelul preoperator.
Daca leziunea este extinsa este indicat tratamentu[ endodontic. prin
care se obtine acces larg la zona de resorbtle.
Llteratura de specialitate a propus mal multe posibilitati de tratament
~i anume: obturarea defectuJui cu sau fari~ tratament endodonti~, reo
plantarea inten~ionata, regenerar~a .tisulara ghidaUi, abordul exclusiv ~e
cale tnterna, eruptla ortodontica fortatli. Indiferent de metoda folo5lta
se urmare~te oprirea evolutlel procesulul resorbtiv, refacerea morfologlei
dintelui, a aspectulul fizionomic ~i prevenirea recidjv~lor.
Daca defectul este situat in apropierea camerei pulpare ~i se e~ti-
meaza posibilitatea deschiderii acesteia, tratamentul endodontic trebuie
rE'alizat inaintea obturarii defectului. Heithersay COllsidera ca in ca7u!
leliunilor din clasele 1-3 ttatamentul endodontic se finalizeaza doar dupa
obturarea lacunei, pentru a evita contactul tesuturilor parodontCile cu
substantele folosite in cur$u[ terapiei endodontice.
fn ~ceste cazuri se fndeparteaza pulpa dentara, iar canalul lie blo-
cheaza cu conur! de gutaperdi pentru a permite restaurarea dinteluL
urmand ca apoi sa fie finalizat tratamentul endodontic.
Tratamentul nechirurgical presupune aplicatea tcpici~ de <;olu!ie
apoasa 90% acid tricloracetic timp de 2-4 minute, care va determil1<l
necroza de coagulare a iesutului de granura~ie, fara ca eel parodontal
sa fie afectat, datorita protec\iei oferlte de izolarea abso!utli [diga);
solulia patrunde inclusiv la nivelul canalelor de comunicare, care altfet
ar scapa instrumentarii.
Urmatoarea etapa este chiuretarea atenla a iesutu[ui necrozat ~i
obturarea defeeturui cu ionomer de sticla, amalgam, compczit. {viTA.
Daca se identifidi punde de comunicare cu camera putpara se Hece
ta tratament endodontic lnainte de obturarea de durata a cavita,ii.
---- -----
Resarbl'i cervicaJ~invaz.va 281
Pentru leziunlle din c1asa a 3-a se Indica tratarnentul ortodontlc ce
consta in ex.truzia ortodontica ~Iaslgura accesulla baza cavitatii, pIa sand
marginile defectulul supragingival. Uneori este posiblla abordarea le-
ziunij pe cale intern a ~iobturarea def@ctului cu MTA.
In cazul defectelor mart uncle evldarea cornpleta a tesutulul de gra-
nulatle este dificila se recurge la extirpare vitala, se completeaza chlure-
tajul, iar la nivelul canalului radicular se aplica un pansament cu 0 pasta
ce confine antibiotic ~i corticoid, 0 cornbinatle care a clovedit di are ac~j-
Experienta clin[ca a dovedit eficacltatea pansamentelor radlculare
cu hidroxidul de calciu care este puternic alcalin, antilnflamator ~i In-
hibitor al aqiunii osteoclastelor. Obturalia radiculara se poate IinaJiza
dupa 0 perloada de 18 zile.
fratamentul chirurglcal camta in chJuretarea atenta a continutuiul
lacunei prin ridicarea unul lambou rnuco-periostal, restaurarea defectului
~i repozltionarea lamboului in pozitia initialii.
Astfel se asigura indepartarea tn totaJitate a tesutulul de granulalie
adiacent tesutului parodontal ~i lntreruperea aportulul vascular catre
celulele dastice, ceea ce reduce riscul recldlvelor, Prezenta sc!lngerarii in
cavitate sugereaza rnentinerea vascularizatiei de la nlvel parodontal
apical sau lateral.' .
Leziunile resorbtive vechi pot contine tesut osteo-fibros care este
greu de diferen~jat de dentina supiacenta ~i a ciirui indepartare este,
de asemenea, obligatorie pentru oprirea resorbtiei.
Tn general nu se va ob~lne un reata~ament al !esutu[ui parodontal
la materialul de obturatie, cu excep!ia cazurilor 1n care s-a folosit MTA
care, potrivit datelor experimentale, are capacitatea de a permlte rein-
seqia fibrelor de colagen.
o alta posibilitate consta tn repozi1ionarea apicaHi a lamboului, astfel
incat marginile defectului sa fie plasate supragingival.
Au fost descrise ~i tehnici de regenerare tisulara ghidata, care reari-
Zeilla tratamentul endodontic ~i chiuretarea defectului, lasand lacuna
propriu-zlsa neobturata, doar acoperita pentru 6 saptamani cu mem-
brane.
o alta posibilitate terapeutica se refera la aplicarea pansamenteror cu
calcitonina, care s-a dovedit a avea efect inhibitor a!>upra osteoclastelor
~i opre~te evolu!ia resorb~iel, in special in cazurile in care aceasta a
fost determinata de traumatisme.
Alta metoda folose~te ionoforeza, care· ar putea cre~te transportul
transdentinar al calcltoninei Rind necesara obturarea in prealabi! doar
a tr(.>imiiapicale a canalului radicular, dupa cum sunt citate ~i alte po-
 232 TRATATDEENDOOONTIE

slbilitati terapeutice care recomandli foloslrea osteoprogenerinei

bifosfonatllor in oprirea procesulul de resorb~ie.
~i a 1i
A
__ it ClipitoluI
• #

_ .. .. .. ___,.._.-.......... --- -_._--_. ---"

........ ""_._. __ ...---_._--_ Bibliografie
.. - ---.
1. Andreasen J.O.• Andreasen F.M.• Andersson L. ~ Textbook and ector atlas of tr aurn.n.c
inJuries to the teeth. 4"' ed, Oxford. Blackwell Munk$gaard, 2007.
2. Andreasen J.O .. BakJand L.K. - Pathologic tooth resorption. lit Ingle J.l., Bak.land
SINDROMUL
l.K¥ Baumgartner J.G. (eds.), Ing/e's endodontics 6. 6'" ed .. BC Decker Inc. Hamlllon,
200B, 1358·1382. ENDO-PARODONTAL
3. Bakland L.K., Andreasen J.O. - Dental traumatology: essential diagnosis .1Od
trearment plannIng. Endodontic Topics. 2004; 7: 14·34.
4. Bakland l.K. Andreasen F.M. Andreasen J.O. - Management of traumatized teeth,
In: Walton R.E.• Torabinejad M. (ecis.), Principles and practice of endodonrics. VI.S.
Saunders, Philadelphia. 2002, 445-465.
5. Fuss Z. Tsesls I., Lin S. - Root resorption - diagnOsis, cla~siftcatiun and treatment 15.1. GeneralitliJI _._. 284
15.5.2. Necrol'l pulpar~ ._ 295
choices based on sttrnulatlon factors, Dent, Traumatol. 2003; 19:175-i82. 1 S.2. Clulticarea patologlel endo.
15.5.2.1. leliunJ innamatorii cronlce
6. Heithersay G.S. - Invasive cervkal resorption: an analYSis of predl~poslng faClor~. parodontale _ 286 aplcale __ _ _ _ _. 296
QUintessence lnt; 1999; 30;83·95. 15.3. Ciile de comunicare ende- 15.S.2.2.leziunl intlamatorll cronice
7. Heithersay G.S. - Invasive cervical resorption, Endodontic Topics, 2004; 7:73·502. pBrodontllle ._ _ _ 287
latero-radiculare _ 291
8. Helthersay G.s. - Management or tooth resorption, Aus. Dent. J., ~007; S2 (~uppl IS.3.1. C;ille de comunic.are natu. is.S.2.3. Leziuni inllamatorii acute
1):105,121. '- rate.., ~."." _ ~.._. 287 periapicale ~_ ,_...... 29S
9. Levin l~ Trope M. .: Root resorption. In: Hargreavesk, Goodls H. (edS.). Dent;!1 ;:>ulp. IS.3.1.1.Foramenul i1pical _ ~.._ 28B 15.6. Efectul trilfarnentului
.3'" ed., Chicago, QuintessE!Ilce, 2002, 425·448. 15.3.1.2. Canalele iilccesorll " 288 endodontic asupra paro-
10. Liang H.• 8urkes E.J., Frederiksen N.L. - Multiple idiopathic cervical root resorption; 15.3.1.3. Canalele laterale _ 289 dontlulul marginal 100
systematic review and report of four cases. Dentomaxillofac. Radiol., 2003; 32. 150· 15.3.1.4. Canalele secundare ~.~ 290 15.6.1. C~ile false radlclliare 300
155. 15.3.1.5. Canalele suplimentare _ 290 15.6.2. fractura radicular! Iferti,aI4. 303
11. Patel 5~ Dawood A., Whaltes E., Pitt Ford T. - The potpnlf<ll JJlplic;)ltons of ("lie 15.3.1.6. Canaliculele dentinare _ 291 15.7. E/ectul patologle! paro.
beam computed tomography in :he management of endodontic problems. lilt. 15.4. Procedurl clinice de diag- dontale rnarglnale ilsupta
Endod. J.. 2007; 40: 818-830. nostic _." 291 pulpel dentare .._ 306
12. Patel 5" Kanagasingam S. Pitt Ford T. - External cervical resorption: a rev Ie.:. ). 15.4,1. Examenlll obiE'ctiv _ _ _ 291 15.8. Efeclul tratamenteJor pare-
Endod., 2009; 3S; 616·625. 15.4.1. J. Inspectia ._.~ _.__ 291 dontale marglnale IIsupra
13. Sigurd$son A. Trope M.• Chivlan N. - The role of endodontics after dental traumauc 15.4.l.2. Palparea _ _." 293 pulpel denlare._ 307
injuries. In; Cohen's Pathways af the pulp, Mosby ElsevIer. 5t louis, MlS~OUTf .2011. 15.4.1.3. PerCI1{ia _ 293 lS.S.1. Detattrajul fi netezirea r,\.
620·654. 1S.4.1.4. Mobilitatea ,, .._ 2513 dlcini[ _._.~ ~ 307
, 4. Tronstad t, - Endodontic aspects of root resorption. In: Clinical EIl(1odol1ll~s. A , 5.4.2. Examenul radiologic ~.... 293 15.B.'. Hfpersenslbilitatea dentinel
Textbook, 2003, Thieme Stuttgard, New York, 146-157. 15.4.3. Testatea vitalitatii pulpej radiculare 308
15. Trope M. - Root resorption due to dental trauma, Endodontic TopICS. 2002; 1 79· denta.re ........__ ......_ " _ 294 15.8.3. Amputatia radiculara Tn te-
100. 15.04.4. EJcplor~ri parodontale _" 294 rapia parodontala 310
16. Trope M. - Endodontic ~omlderatiQns In dent~1 trauma, In: Ingle )[ .• Bakland l.K. 15.5. Efectul plltolo9illi puJplIre
15.9. Consideralii lUupra dla-
gnostlculul dlrerenlial ........ .311
Baumgartner J.G. (eds.). Ingle's endodontics 6, 6'· ed .• IlC Decker Inc. Hamilton. :?OOS, UUIltl Ilaradontll1lut tna~.
133().13S7. 15.1D. Trllblrnentul lezlllnilor com.
ginal _ 295
17. Trope M •• Ch[vian N.• Sigurdsson A., Vann W.F. - Traumatic injuries. In. Coh~n S.• binate endo·parodontale 314
j 5.S.1. Inflama!ia pulpar;! _ 295
Burns R.C. (eds.l, Pathways of the pilIp. 8110 ed., Mosby, St. louis, 2002, 603·6$0. Bibliografie ._ ~ _" 315
1 B. Yu VS.• Messer H.H.• Tan K.B. - Multiple idiopathic cervIcal resorption: case report
and discussion of management options. Int. Endod. J.• 2011; 44: 77·65.

---- -----------
 2114 TRATAT DE ENDODONjIE
Sindromuf endo-parodonLlI 285

15.1. GENERALITATI /.

__... _1.~"'-""'-- iir- .... ~-,.. ':"tl . ...a:."'":P' 1"\""" .,.., "': . ---~ "

Interrela!ia spa~iu endodontic w parodontiu marginal a trezit nume-

roase confuzii, lntrebari ~i controverse,: suscltand de mai multa vreme
interesul cercetatortlor; Atiit parodontologia cat ~i endodontia au ca
obiectiv comun oprirea sau combaterea propagarii inflamatiei (infeqiei,
Iritatiilor) dlntr-un teritorlu in celalalt, prin tiiile de cornunlcare naturale
sau create artificial. lnfluentele nocive se pot produce atat dinspre pulpa
spre parodontiu, c~t ~i invers, in functle de patologia existenta in cadrul
celor doua sisterne,
Dlferentterea intre problemele parodontale ~i cele endodontlce poate
Ii uneorl diliciJa. Un dinte simptornatlc poate avea dureri de origine
parodontala ~;/!iau pulpara. Tipul dureril este adesea primul indiciu in de-
termlnarea etioJogiei unel astfel de boll.
Nu Intotdeauna putem depista usor care este leziunea primara ?i,
mai ales, care a fost calea de propagare a Infecliei. Din aceasta ctIUZ~
apar uneori semne clinice care se pot preta la confuzif ce ingreuneaza FIg. 15.1 - Flrtul~ apico·gingjval~ a) de-a lungul Ilgamentulul periodontal; bl de-a
stablllrea unui diagnostic corect, generand uneori variate interpretar: ~i lungul peliostlilui.
solutii terapeutlce lneficlente, urmate de cornpllcatf sau chiar sacnfrcarea
dintelui. ScopuI teraplei in ambele cazuri. este de a cornbate maladiile
existente ~i de a crea un mediu favorabil regenetarii tesuturilor.
Natura ~iextinderea lezlunllor intlamatorii depind de ca!iva factori,
cum ar 11:
- vlrulenta bacterlllor dIn sistemul canalar;
- puterea de aparare a tesuturilor gazda;
- durata bolil.
Modificarile periradiculare pot Ii limitate la parodontlul apical sau
se pot extinde spre coronar, comunlcand cu cavitatea orals prin tralecte
fistuloase (sinuoase), prin rnucoasa sau de·a lungul radacinii, ie~jnd in
sulcusul gingival (fig. 15.1).
Diagnosticul diferen\ ial intre 0 Ieziune de origine endodontica ~j
una de origine parodontala poate Ii uneori faciJitat daca Iuam in consi-
deratie faptu! eli leziunile de origine endodontlca provoaca cel mai
adesea aparltta de simptome la nivelul parcdontlulul apical, in tlrnp ce
lezlunile de origine parodontala sunt oblsnult Tnvecinate cu portiunea Fig. 1S 2 - leziune periapicala c::ombinatli cu afectarea paradonliului marginalIa 3.1, 4.1.

coronara a parcdontlulul,
Totodata, simptomele cllnlce pot duce uneori la confuzil, originea . .Ca 0 conse~in~~, practfcianul trebuie sa cunoasd bine anatomia spa-
lor fiind gre~it lnterpretata. Ceea ce ar parea a Ii 0 leziune de origin!" !Iulul endodontic ~I ~.arodontal, in toate varlantele posibile, sa cunoasca
parodontala, in realitate poate fi 0 problema pulpar:i ~i invers. Of' toate aspectele relaillior fntre cele dou3 sisteme ~imecanlsmele lmplt-
asemenea, diagnosticul poate ft dificil atunci cand leziuni 'endodontic<:- ;ate ~n de.zvol~area unor tulburari, precum ~j po.s;bllit~~l1ede interventie,
~i parodontale afecteaza simultan aceJa~i dinte (fig. 15.2). _ _. - -~ In Orlce situalle adaptand tehnica cea mai potrlvita.
 Sindromul endo·p~rodont~1 287
286 TRATAT DE INOODONTIE

- leziuni pulpo-parodontale
15.2. CLASIFICAREA PATOLOGIEI - Lezlun! parodantal-endodontice
- Lezlunl combinate.
,it. ENDO-PARODONTALE Analizand diferitele clasjficari ale leziunllor endo-parodcntale ~i
tinand cont de faptul di nu doar rnantfestarlle patoJogice din cele doua
Au fost propuse de-a lungul timpului 0 ~~rie de cI~sificari ~are ,au compartimente, endodontiu ~I parodontlu, se pot influen~a reciproc, cl ~i
incearcat sacuprindA toate aceste manifestan patoloqice. Clasllicale~ terapia care se adreseazi! fieciiruia tn parte poate avea un impact neqatlv,
conven!ionala utilizata pentru leziunile endo:pa.rodant.ale ~ _fast. da.ta consldersm di 0 clasfficare mal relevanta ~i cuprlnzatoare ar putea fi
de catre Simon et al (1972). care separa afec\lunile ce lmplica lezlumJe urmatcarea:
parodantale~,~j pulpare in ur~atoarele grupuri: 1. Afectiuni cu origine endodonticd:
_ Lezll)l.i endodontice pnrnare (fig. 15.3 a) - Afecthrnl pulpare cu influenta asupra parodonttulub
_ Leziunl endodontlce primare cu implicare secundara parodontalf - Tratamente endodontlce cu efecte negative asupra parodontlulul,
2. Afec/iuni CCl origine parodontaitl:
~g. 153 ~ .
- Afectiunl parodontale cu influenta asupra pulpei
_ Lezlunl parodontale prlmare (fig. 15.3 c) ..
_ Leziuni parodontale prlmare cu implicaTe secundara endodor.tl<.3 - Tratamente parodontale cu efecte negative asupra pulpei
(l1g. 15.3 d) 3, Afecfiuni endo-parodootale concomitent«
_ Leziuni concomitente endo-parodontale [fig. 15.3 e}.

15.3. cAlLE DE COMUNICARE

END O-PAROD ONTALE

Ansamblul de fenomene patologice intalnite Tn cadrul relatillor dintre

cele doua sisteme (endodontic ~i parodontal) i~iau eriginea, in cele
mai frecvente cazurl, in:
c
- existenta unei anatomii canalare mal deosebite;
- necunoasterea anatomiei cana/are ~i radiculare;
- apJicarea unor tehnici terapeutice neadecvate, fie intr-un dome-
niu, fie In celalatt.
Ciiile de comunicare intre endodontiu ~i parodon!iu pot fi cele
naturale. anatomice, sau cele create aniticiat.

15.3.1. CAILE DE CO.MUNICARE NATURALE

d

FIg. 15.3 _ Clasific.area lezlunilor endo·paradantale {dupa Simon et aLl· Caile de ccrnunlcare naturale sunt reprezentate de:
- forarnenul apical;
a alta clasificare. mal simplificata, este cea rscomandate de A:.ocii:l\i~ - canalele accesoriillaterale/secundare/suplimentare;
Mandialii de Clasificare a BolHer Parodontale (1999) pentru parodontlta - canaliculele dentinare.
marginalC\ asociata cu bali endodontice:
 288 TRATAT DE ENDODONTJE
SindlOmul endo·parodontaf 289

15.3.1.1. Foramenul apical

Foramenul apical reprezintii calea prlndpal3 de trecere a infiamatiei

de la pulpa la parodontiul apical $1uneorl chiar marginal. Urmarile sunt
distrugerea IigamentuJui periodontal ~I resorbtla osulul, cementului sau
chiar ~i a dentinel.

:.-. 15.3.1.2. Canalele accesorii

,
Canalele accesorll sunt rareori puse Tnevidenta prln radiografii den-
tare ~I aceasta mai ales dupa obturarea canalelor radiculare (fig. lSAJ.
Ele pot fi ebservate :3 t!'lllte grupele de dintl, Majoritatea se sttueaza
la nivelul portlunll apieale a radacinil ~i mult mai putlne in treimea
mijlocie sau coronara. s-au gaslt rnai frecvente canale accesorii la dintij
laterali decat la frontall (FJ. Vertucci, 1984).

Fig. 15.5 - Schema distrlbufiei canalelor accesorii 121un monoradicuf:Jr.

15.3.1.3. Canalele laterale

FIg. 15.4 - Canalele accesorU
evldentia Ie dup! cbturatla ra- ~anale!e lat~ral~ fac un unghl aproxlmativ drept eu canalul princi-
dkulara cu gutaperd f1uid~.
pal ~l pot lega dlfertte canale principale, sau leag.3 canalul prIncipal de
parodontiu (fig. 15.6).

De un lnteres deosebit se bucura canalele accesorii existente !a nl-

velul furca~ii(or pluriradfculartlor, une(e studii arMand frecvente de 20-
60 (G. Cantatore et aft 2002), in tirnp ce altele (Seltzer, Bender, 1963)
mult mai sdizute (fig. 15.5).
lmportanta c1inica a canalelor accesorll tn difuzlunea elementelor
infectloase din pulpa necrotic! (microorganisme, toxine) spre parodontiu
sau invers nu a fest dernonstrata dar ~tiiniific. Unii autori au gasit ase-
mena innuen!e (DeDeus, 1975), al~il au negat prezenta lor (Harrington,
1979). Mai freevent au fost demonstrate pe dinti axtrasi, din cauza unor
aFectiuni parodontale profunde, leziul1i pulpare de diferite forme. Fig. 15.6 - Canal lateral eviden!lat dupa sfgilarea endodontica.
 Sindromu! endo-p;"od0<1lA1l 291
290 TAATAT DE ENOODONFE

15.3.1.4. Canalele secundare 15.3.1.6. Canaliculele dentinare

it Canaliculele dentinare se extind dins pre pulpa spre jonctiunea
Can~I~Je secundare sunt canale ce deriv;) din ce~ prin.cipal ~i Ire
se tntorc la aeesta, fie au traiect distinct ~ise deschld pnn foramen arnelo-dentinara ~i[cnctlunea cemento-dentlnara, Ace~ti tubuli au apro-
ximativ 2.5 urn in diametru tn apropierea pulpei ~i aproxlmativ 1 urn spre
separat (fig. 15.7). cele dou3 jonctiun! unde sunt tn numar de aproximativ 15.000/mm2•
Tubulii ccntin fluid dentlnar, prelungiri ale odontoblastllor ~ifibre ner-
voase. Odata cu varsta, scad in numar ~i se pot caldfica.
Cementul radicular constituie 0 bariera care acopera aceste canall-
cule, dar odata tndepartat prin rnancpere de chiuretaj al plkii din punga
parodontala ~i al cementului degradat din cadrul tratamentelor paro-
dontale, canaiiculele sunt descoperlte (fig. 15.9), iar elementele toxice
pot patrunde din punga parodontala sau din cavitatea oralA spre pulpa,
sau lnvers, dinspre spatlul endodontic septic spre spatiul periodontal.
fig. 15.1 ,. Prezenla unui tanal se~\,ln(l"r.
denvat din eel principal.

15.3.1.5. Canalele suplimentare

Fig. 15.9 - Imaginl de mlcroscople electronlcll reprezentAnd descoperrrea canaliculelor
Cana[ele suplimentare sau supranumerare, situate tn aceea~i radii- dentinare In urma tratamentelor pilrodontale.
dna cu canalul principal. sau lntr-o radacina supranumerara (fig. 15_8).

15.4. PROCEDURI CLINICE DE

DIAGNOSTIC
15.4,1. EXAMENUL OBIECTIV

15.4.1.1.Inspectia

Filii. 15.8 - Canal $up\,meotar o examinare vizuala detaliat~ a buzelor, obrajilor, mucoasei orale,
situat pe radiidna dl~lillci a lUI llrnbii; ceruJui gur;i ~i a rnuschllor ar trebui sl fie efectuata. Muc:oasa
3.6.
 SindlOmul endo-parodonllli 293
292 TRATAT DE ENDODONTlE

alveolara ~igingia ata~ata sunt examinate pentru prezenJa d~ [nflamatll, :it. 15.4.1.2. Palparea
ulcera~iI sau a dilor fistuloase. Frecvent, prezenta unui tralect fistulos
este asoclat cu un dinte devital. Palparea se face prin aplicarea de presiune digitalila nivelul rnu-
Originea fistufei. Boala endodontic~ sao parodontala poate prezenta, coassl care acoperi radikinile ~iapexurile. Cu degetul aratator mucoasa
uneorl, 0 fistula pe calea sinuzala. Exsudatul inflam.ator poat~ ex~st~ de este presatii pe osul cortical subiacent. Acest lucru va detects prezenta
cele mal multe ori Tn ~esuturj ~i structuri cu re~lsten~a ':'tnora ~I se unor anomaiii perlradicuJare sau a unor zone lnflamate, care provoaca
poate deschide nriunde pe mucoasa orala sau plel.ea fele.l. . . durere Ia presiune.
Intraoral deschiderea este vizibila. de obicel, Ia nrvelul gmgfel at.a~ate
sau tn vestibul. Orlginea fistulel este aflata prin in:roduce.rea U~UI ma-
terial radioopac, semirigid, in calea sinuzal~ pana se mtampma r,:_zlsten.t1i· 15.4.1.3. Percutia
Materialele utlllzate, In mod oblsnuit, sunt conurlle de gut~p~rca. Rad,o~
gratia este apol evaluat1i ~ine arata tralectul fistulos ~I onqrnea listulel Acest lucru ne indica prezenta unei lnflamatll perlradiculare. Un ras-
(fig. 15.10 ~i fig. 15.11). puns anorma! pozitiv indica infJamatla ligainentului parodontal. care paate
Ii de origine pulpara sau parodontala, Sensibilitatea fibrelor proprio-
ceptive intr-un ligament parodontal inflamat va ajuta la locallzarea du-
rerii. Acest test ar trebul sa fie efectuat cu blAndete, Tn special la din1ii
extrem de sensibili.

15.4.1.4.MobiIitatea
Fig. 15.10 - Imagine
clinicl a "stulel active III
raport cu <lilller!! 3.4 •. Mobilitatea dintilor este direct proportlcnala cu integritatea atasa-
mentului ~icu gradul de inflamare a Jigamentulul parodontal. Hiperrno-
bilitatea parodontalii este destul c!e comuna la cazurile cu implicare en-
dodonticA primar~ ~i nu ar trebui s~ fie confundata cu mobilitatea ade-
va rata provccata de distrugerea parodontala.
Tn cazurile de patologie endodontica prlmara. mobilitatea este re-
zolvata in terrnen de 0 saptamana de la inltlerea tratamentului endo-
dontic (Walton, Torabinejad, 2002).

15.4.2. EXAMENUL RADIOLOGIC

Interpretarea lezlunilor periapicale sal! laterale discrete are mare

importan!a clinica. sugerand cauza leziunii ~i procedurile adecvate de
diagnostic. care trebuie urrnate pentru a confirma cauza. De multe or;'
fazele ini!iale ale resorbtiel osoase de origine endodontica se llmiteaza
Fig. 15.11 - Tralect fistulos doar la osul sponqlos, .
vizuallzat radiologic ell co· Prin urmare, aceaste nu poate fI observata. cu excep\ia cazului in
nut de gutilperdi aratand orl care este afectat ~j osul cortical. eu toate acestea, atunei cand exista
ginea fistulel. _._-
.. ..-.---
___,
294 TRATAT DE ENDODONpE
dovezi radiografice cii pierderea de substanta oscasa se extinde de la
nivelul crestei alveolare la apexuJ dlntelul, radiografia are valoare redu53
in determinarea cauzei.
15.4.3.· TESTAREA VI1ALIT.ATII
, PULPEI DENTARE
Testele de vitalitate eel mal freevent utllizate sunt: testele terrnice,
electrlce ~i forajul exploratcr, Prezenta sau absents de 1esut vital lntr-un
dinte cu un singur canal radicular se poate determina user cu ajutorul
metodelor actuale, a aparatulul Pulp Tester (fig. 15.12).
Fig. 15.12 - Aparatul Pulp Tester (0); Aspect dlnlc: testarea electricl a vitalitilll
pulpare (b).
Nu putem totusl sa atribuim acela~i grad de siguran~a ~i atunci
c~nd testam un dinte cu mai multe canale, tn special la rnclari.
15.4.4. EXPLORARI PARODONTALE
In ~ituatiaexisten\ei unel tumefierllocalizatel care implica ~anlul gin-
gival, poate 'fi dificil de precizat daca tumefierea este determinata de IJn
abces de origine parodontala sau endodontica. In leziunile de origine
endodontica dintele trebuie sa fie devital. Tumefierea este de obicei pe
partea vestlbulara a dlntelul, dar uneori poate Ii ~[pe partea linguala.
La explorarea sulcusulul, adandrnea este norrnala de jur imprejurul
dintelui, pana la nlvelul zonei t~l_!le~~~._L~ .I~m.i~~_ de tumetiere, sonda
Sindromull!'ndo'parodontal 295
ajunge la un nive' apropiat de apexul dintelui ~i aceasta adancime
ramAne pe toata latiit}ea zonei bombate.
La limita tumefierii, palparea este din nou in limite normale.
La~imea gingiei detasate poate 11mai larga spre vestibular sau lingual.
15.5. EFECTUL PATOLOGIEI PULP ARE
ASUPRA PARODONTIULUI
¥ ~
MARGINAL
15.5.1. INFLAMATIA PULPAM
Altera!iile de natura lntlamatone ale pulpei determlna arareori apa-
rltia de leziuni importante la nivelul !esuturilor parodontale, adica pulpa
inflamaU produce rareori Jrltanti in cantitate suflcienta pentru a induce
aparltla de leziuni severe la nivelul parodon!iului adiacent.
Totuj], unii dint' afectatl de pulpita pot - uneori - prezenta semne
rad.io.Qraficecare traduc 0 inflamatie a parodontlulul apical, constand
Tn dezagregarea laminei dura, cu largfrea spatiului desmodontal, sau 0
u~oar! radiotransparentil periapicala.
Tnasemenea cazuri, semne clinice incJuz&!inddureri spontane, sensi-
bilitate termlca sau la percutie, pot fi prezente sau absente; de aceea,
este important de semnalat eli pulpita nu determlna 0 distrugere impor-
tanta is tesuturllor parodontale.
15.5.2. NECROZA pmPARA
Iritantii din pulpa necroticli (septica) pot induce alterari patologice
ale parodontlulul, Tn pulpa necrezata, microorganismele provenite din
cavltatea orala gasesc condlttl prlelnke dezvoltaril lor, Acestea pot vletul
Baeteriile canalelcr rac!iculare intra freevent,I
In resturile necrotice ~i exsudate, ca ~i In peretll canalului radicular.
In canatlculele dentinare,
dar numai arareori vor depa~1 raspunsul de aparare al gazdei ~j vor
invada tesutul periodontal.
Mlcrobloza dln pulpa necrotica infectata are multe trasaturi cornune
cu cea asociaU bolii parodontale. Totu~i, mlcroflora endodontka nu
este atat de complexil ca cea a parodontitelor ~i este - de obkei -
alcAtuita dintr-un numar limitat de spedi bacteriene,

296 TRATAT DE ENDODONTIE
Majoritatea bacterillor glslte tn tesutul pulpar necrotic s~nt anae-
robe: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptoccocus, Eubacteflum, sunt
cele mal frecvent tntalnite. De asernenea, au fest detectate spirochete
~i 0 varietate de alte mlcrooTganlsme mobile.
Dupa cresterea ~iraspandirea tn canalul radicular, acestea elibereaza
diverse substanje (enzime, rnetabollt], antigene), care vor aJunge la
parodontiu prin canale ~i foramenul apical. Odatl aJun~1tn parodontlu,
produsii bacterienl vor produce fenomene inflarnatorii, provocand dlstru-
geri ale fibrelor parodontale $1 ale osulul alveolar adiacent. Se poate
produce, de asemenea, $1 resorbtla radicinli (fig. 15.13).
Fig. 15.13 - Leziune aplcall cronld granuJomatoas3 la dlntele 1.2 (a}l
simballcl a etlaloglel mlcroblene (b).
15.5.2.1. Leziuni inflamatorii cronice aptcale
De cere mai multe orl, lezlunlle Inflamatorll se dezvolta tn jurut ape-
xu lui. GradlJl de distrugere este proportional cu cantltatea ~icalitatea
bacterillor prezente in canal. precum ~I cu puterea de reactie a gazdei.
Dadi balanta dlntre aceste dou~ este echlllbratii. procesul inflama-
tor poate stagna to aceeasl forma perloade tndelungate (ani de zile).
Sindromul endo-parodontal 297
Uneorl, f~orizate tlsulare speclfice, lezlunile pot degenera
de condilii1e
in chistu'ri: cu distruqerea
mai extinsa a osului alveolar.
Din punct de vedere histopatologlc, leziunea intlamatorle periapl<:ala.
este caracterizata de 0 vascularb:atie bogata, ~esut de granulatie, infiltrat
cu celule inftamatorii, care variad probabil tn functle de Intensitatea
~j natura factorilor bacterieni ce afecteaza tesutul parodontal. In apro-
pie rea foramenului predomina granulocitcle neutrofile, In timp ce la pe-
riferia leziunii se an.,
numeroase plasmodte, macrofage, llmfodte ~i
fibroblaste.
15.5.2.2. Leztunl inflamatorii cronice latero-radiculare
In urma infeC1iei canalelor radiculare, pot rezulta ~i procese infla-
matorii localizate de-a lungul riidacinilor sau In zonele de furcatle, la
dintii pluriradiculari (fig. 15.14). Tn asemenea cazuri, procesul inflamator
poate f indus ~i mentlnut de produ~1 bacterlenl care au aJuns in paro-
dontlu prin canale accesorii.
Reprl!%entarea
Fig. 15.14 - Canale laterale situate 1n reglunea furcalle!. respectiv in trelmea mlJlacie
a radkinil. viziblle dupA obtura\la de canal a diotelui 4.6.
Aeeste canale - in mod normal - adiipostesc vase ce conecteazii
sistemul circulator pulpar cu eel parodontal. Aceste anastomoze sunt
formate tn {azele timpuril ale dezvolt~ril dintelui. Tn cursu I vietH, aceste
anastornoze se obstrueaza prin depunere continua de dentina ~'icement,
dar mai raman cornunlcar] variabile ca numar ~i marime lntre pulpa ~j
ligamentul parodontal, maicritatea tn treimea aplcala a radiicinii.
 298 TRATAT DE ENDOOONTIE
Sindromul endo.parodOIlt.l1 299

15.5.2.3. Leziuni inflamatorii acute periapicale FIg. 15.1:; - PosibllitAtl de drenaJ al abcesulul
.Jot. periapical.
Extinderea unel leziunl lnflarnaterf cronice la nivelul tesuturllor
parodontale cuprinde de cele mai multe orl 0 regiune limitata in jurul
apexului sau Tn jurul orificiului canalului lateral. Tn (azul exacerbarii ~i
formarii abcesului, are loc extinderea distrugerii tesuturllor lnccnjuratcare.
Abcesele provenite din leziunile periapicale dreneaza in diferite
direcrii. Un interes particular din punct de vedere al tesutului parodontal
tl are drenarea in spatlul sulcular, respectlv punga parodontala.
Procesul poate fi sau nu asociat cu semnele clinice ale unei infla-
maiii acute, induzAnd durere pulsatila, sensibilitate la atingere ~i percutle,
mobilitate crescuta ~i tumefierea gingiei marginale. Aceste simptome
sunt caracterlstice ~I abcesului parodontal. In general. drenaJul abcesului
periapical in sulcus sau punga parodontala poate urma doua directii:
a) Leziunea supurativa produce un traiect de-a lungul spatiului Ii-
gamentar (fistula), terminat prlntr-o deschidere ingusta In sulcusul gingi-
val. 0 asemenea tistula poate ti user abordata spre apex fara ca ln
restul dintelui s~ existe pung~ parcdcntala,
La pluriradlculari, fistulizarea parodontala poate drena in zona furea-
tie!, putand fi confundata cu 0 leziune parodontale ' a" furcatlel,
b) Abcesul periapical perforeaza corticala osoasa In aproplerea ape-
xulut, fndepartand periostul de pe suprafata osoasa ~i drenand fn sulcus
sau punga gingivali'!. Acest tip de drenaj va duce la aparitia unei tistule
cu deschidere mal mare la acest nlvel (tistuld extraosoasa). mai des pe
suprafata vestibular~ a dintilor.
Deoarece acest tip de fistula nu este asoclat cu pierderea de !esut
0505 a peretllor internl alveolarl, 0 sonda parcdontalji nu poate pa-
trunde in spaliul ligamentar periodontal (fig. 1S.lS),
Este necesar sa reallzarn eli ambele tipuri de leziuni descrise sunt
strict de origine endodonticl. De aceea, in urma tratamentului endo-
dontic proprlu-zls, este de a~teptat ca ambele tipuri de fistula sa se
vlndece rapid, (ara ca sli mai persiste vreun defect parodontal (fig. 15.16).
Nu este nevole, in general, de terapie parodontal! ccrnplernentara.
Tratamentul endodontic al dinli10r lrnpllcatt ar trebui realizat aha.
intarziere, pentru a prevenl acutlzarile repetate ~I constitlJirea unei
cornunlcarl apico-marginale pennanente. Dacl 0 fistulizare desmodontsla
trece neobservata sau este neglijatA, exista potential de intindere a
placll bacteriene ~i a epiteliului Tn JO$, de-a lungul suprafelei radlicinii
Fig. lS.16 - LeZiunl cronice (periapicaI4?i laterall) consecutive necrozel pulpare septice
implicate.
la dmtele 4.6 (a); 10 urma tratamentului endodontIC se con5tat~ prezenta unui 'anal
In aceasta sltuatle, ~anseJe de succes ale tratamentului endodontic se IQtet~1 pe r~~IC:I~a mezlall, care a determlnat apariJia unel fistule gingival!! (bl; ima.
leduc ~i. probabJl, va Ii necesara 0 terapie parodontala complementara. 9mea radlologlcil dupi 6 lunl relevi vindecarea completl iI osului periradlcular.

300 TMlAT DE ENDODONTlE
15.6. EFECTUL TRATAMENTULUI
ENDODONTIC ASUPRA
PARODONTIULUI MARGINAL
Cand distrugerea tesuturilor parodontale este ascclata unui dlnte
tratat pe canal, etiologia endodontidi ar trebul analizata, in special
cand obturatia radiculara este defectuoasa.
Produseie infeclioase din spatllle ramase neobturate se pot intiltra
prin apex sau canalele accesorli, ajungand in parodon\lu. In plus, le-
zlunlle parodontale mal pot Ii cauzate de produsele infectioase eliberate
fa niveful perforatiilcr sau fracturilor radiculare. .
Leziunile inflamatoril parodonta[e pot, de asernenee. rezulta din
iritatia mecanidi sau chtmlca, dec]an~ata de pregatlrea canalara in
curs~' prepararii spa~iujui endodontic. .
Medica1ia utilizata pentru irigare<l ~I dezlnfectarea canalara, precum
~imaterialele utilizate pentru obturaiil Tn tratamentele endodontice mo-,
derne sunt, in general, bine tolerate de ~esutul conjunctiv parodontal,
chiar daca aceste substante sunt uneoti impinse in desrnodcntiu, in
timpul tratamentului.
Pe de alta parte, antiseptice puternice cu ral de dezinfectare a ca-
nalului ~i substante pentru devitalizarea pulpei pot dauna gray paro-
dontlului.
15.6.1. CAlLE FALSE RADICULARE
In cursul tratamentului endodontic, ca ~iin timpul prepar~rii cana-
lelor radiculare, in vederea aplidlirli pivoturilor, instrumenta~ia poate cauza
accidental cal false (perforaIij radieu/are) ~i leziuni ale desmodontiului,
Perfora~jj[e pot fi facute pe pere1li laterali ai radacinii sau pe plan~eu[
camerei pulpare (la din~ii plurlradiculari). La nivelul acestor perfora~ii
se pot produce reactii inflamatorii in parodon~iu. Dad perforaiia este
situat& la marginea gingivala, leziunea rezultata poate induce aparitia
une! pungi parodontale.
Alte complica~ii legate de prezenta unei perfora~1i radiculare pot
antrena 0 exacerbare a procesului lnHarnator parodontal ~i apariiia sim-
ptomefor clinice asemanatoare celor dintr-un abces parodontal: _durere
Sindromulendo·parodontal 301
acuta, tumefactle, drE:~juI puroiulul prin punga, mobilitate dentara
erescuta ~i mai tarziu pierderea ata~u'ul fibros (fig. 15.17).
~er.foraliil~ t:dieul:~e. sunt semnalate prln aparit'il bn.lsca a unet
duren ~l a .Ul\el sang~rart In rursul prepararil
canalare. Aceste simptome
sunt totU~1 greu de observat cand perforatla se produce Tn cursul
pulpectomiei ~i este reallzata sub anestezie locala.
FIg. 15.17 - TUmef"qla parodontlu!ul marginal tn zona cervlcai~. simulAnd un abces
parodontal. cauutA de 0 per(orat'e produ$~ rn treimea medle iI rad~dnU me:zlale. la
dinteJe 4,6.
Tn asemenea cazuri, perforatia este detectata ln faza ulterloara a
tratamentului radicular, prin prezenta unui cheag de s!nge sau a tesu-
tulul de granulatie care a proliferat tn canal. plecc\nd de [a perforatie.
Eliminarea acestui tesut de granulalie poate provoca 0 s3ngerare g;eu
de oprit. tndata ce s-a produs perrara!ia, tratamentul acesteia ar trebui
intreprins imediat.
Cicatrizarea unei posibile leziunl parodontale depinde de rnlaturarea
posibiliUi!ilor de infec1ie bacteriana a zonei lezate, prlntr-o obturatle
etan~a (Torabinejad, 1994). Acest obiectiv este uneori greu de realizat.
Obturarea unor asemenea oritidi poate d. nu fie etan~a (sigllare
?efectuoasa) ~isa genereze 0 irita1ie bactertana a tesuturllor parodontale,
In felul acesta vindecarea filnd nesigura. ln aceste cazuri. este de
a~teptat un prognostic rezervat (Zeltzer S. et 01, 1986). .
. P~nttU tratamentul perforalii1or radlculare a fost utilizat mult tlmp
hldroxldul de calclu, intrudt acesta favorizeaza clcatrizarea plagilor
p~lpare prln forma rea unui tesut dut, in contact cu materialul de coafaj
(Fitzgerald, 1979). Totu~i, cicatrizarea nu inchidea perforatia printr-un
!esut duro ci printr-un strat de iesut conjunctiv nelnfiamar 5; os alveolar
10 contact cu produsul medicamentos.

302 TRATATDI; £NDODONTIE
Stllu~ia preferatli insa pentru rezolvarea perfora~iilor, i~di~ererlt de
localizare, este MTA-ul, un complex mineral cu a ex.cel~nta blocornpa-
tibilitate ~i calitali biostlmulatoare remarcabile, contrlbulnd la refacerea
tesuturilor parodontale lezate.
. Restabilirea sistemului de slIs!inere parodontal depinde in mare ma-
sur3 de aplicarea cimentului peste defectul radicular. Odata ce materia-
luI a acoperit partea reparata, restabilirea ligamentului parodontal este
mai user preconlzablla.
fig. 15.18 _ Perfora1ia produsa in Inc:ercarea de ~erm~abiUZilre. a r~daclnil rnezlale
la dlntele 4.6 (0); obturarea defectlllui cu MTA (b); Imaglnell radIologic! dupi\ un an
eviden~fazi\ refacerea complet! a seprulul Interradicular ttl.
o parforatie mal mare sau situata in. ime~iata apropiere. de margi-
nea cervicalli a dinte!ui are un prognostic mal rezervat decat 0 perfo-
ralie mai mica situatA apical in canal (dep~rte de sulcus). Cu cAt este
mai mare zona de pierdere de ata~ament ~I daune osoase, cu at at este
mai dificil de antiseptizat, de etan~eizat ~i de regenerat.
Sindromul endo-parodoTlIaI 303
De asemenea, cu c~t defectul este mai aproape dtt sulcusul gingi-
val, eu atat mai put!ne ~anse exista pentru 0 repara{ie de succes, ca
urmare a percollril bacterillor din acest spaliu. Tn cele din urma, succe-
sul depinde de eantitatea de contamlnare bacteriana inca prezenta sub
perforatla reparata ~I de potentlalul materlalului reparator de a sigila
impotriva contarnlnar]] bacteriene uiterioare.
In ceea ce priveste materia luI de reparatle, nurneroase studii
au aratat ca MTA este nonmutagenlc ~i mai putln toxic decat
SuperEBA ~I IRM, materiale folosite in trecut tn acest scop, pePnitand
~i stimul~nd regenerarea cementulul, a ligamentelor parodontale ~i a
osulul (fig. 15.18).
15.6.2. FRACTURA RADICULARA VERTICALA.
. Ftacturile radiculare pot surveni pe din!ii cafe au suportat un
tratament endodontic. Aceste fracturi provoadi sernne cUnice §i ra-
diogratice aseman~toare celor date de leziunile endodontice ~i paro-
dontale.
Fracturile verticale sunt definite ca fracturl orientate longitudinal sau
user oblic fata de axul lung al dintelui. Pot traversa radliclna in diferite
dlreciii (rnezlc-dlstal, vestibulo-lingual) ~ipot sau nu sa intereseze camera
pulparii.
Fracturile vertica!e se pot extinde la inlreaga radacina ~i pot inte-
resa zona ~an!ului gingival sau pot 1i incomplete, atingand zona alve-
clara. EtioJogia ~i prevalenta fracturilor verticale nu sunt bine stabillte;
in unele situa!ii, cau:za este iatrogena. (plasarea unui pivot, unllzaree
unor tehnici de obturatle, sau adaptarea uner restaurarl rntracoronarel.
In alte sltuatii, pot aparea spontan, rara 0 cauza evidenta, Deoareee
fracturlle vertlcale apar mal des Ja dintil cu tratarnent radicular decat la
dln1!i vitali, s-a presupus d eel dintili devin cu tlmpul mai fragiJI ~i mai
pUlin rezlstenti la fortele masticatorii. Aceasta lpoteza e suslinuta de
observalia ca fracturlle radiculare sunt detecrate rnai frecvent Ja cativa
ani dupa efectuarea tratamentului endodontic ~i restaurarea defmitiva
a dintelui (fig. 15.19).
Simptomele elinice asociate eu fracturi verticale prezinta deseori un
caracter variat: in unele situa1i1 tntalnlm semne pronuniate. ca: durere,
sensibllitate ~j formarea abcesuJui (srmptome similare eelor intaJnite in
abcesul parodontal sau parodontita apicaJa simptomatica). In alte cazuri,

304 TJt<\TAT DE fNOODONTIE
Fig. 15.19 _ fn cursul obtuf~ril prin condensare lateral.j 13 r~c.e S.3. prod us o
lisula pe r.:idlicina mezlal.:i a dintelul 4.6~ accident semnatat ~aclf"Ot~lul (ol•. DUP~
doi ani, padentul revine cu durere 18 preslune ~i tis~15 tn reglunea Interr3d,cularl.
Imaginea Rx contirmli prezenra unel lezluni de furca~le de mare amplltudone (b). A
fost necesarl IIxtractia dintelui conslderat lrecuperabtl (c).
slngurul aspect clinic este dear 0 adanclturl ingusta a pungii parodon-
tale, adiacenta fracturil, . ..
Alte simptome elinice legate de fracturile radlculare sunt ssnsibili-
tatea la mastieai1e, fistule, uioarl durere ~i dlsconfort,
Diagnosticul unei frarturi verticale este adeseori d~ficil, deoare~e
aceasta nu este detectabila Ia inspeqla clinldl ~Iuneori rad,ografidl, decat
in cazul unei separari clare a fragmentelor radiculare sau a proiectiei ,
perpendlculere a razefor pe planul Iiniei de fractura. Transilurninarea
Sindromul endo-parodontar 305
dintelui cu fibre optice poate, de asemenea, descoperi prezenta unei
fracturl (fig. 15.20).
La premolar; ~imolari, ociuzia cuspid pe cuspid sau intercalarea unui
ctnect rigid (be\i~orde lemn} c:lre este sau nu dureroasa, pot fi de
folos in stabilirea diagnosticului. Deseori, diagnost!cul de certitudine se
face prin deschidere chirurgicala, care permite vlzualtzarea direeta a
radikinii.
Fig. 15.20 - Fisurl corono-radiculare ebservate pe planfeul ~I pere(1I camerea pulpare
prin transiluminare optlel.
Ca rezultat al dezvoltarf bacterlilor in spatiul de (ractura, Iigamentul
parodontal adiacent va devenl sed lui unel leziunl Infiamatorii, ce va
cauza distrugerea fibrelor conjunctive ~i a osului alveolar.
Aceasta distrugere poate sa se manifeste rac!iografic In variate feluri:
defectele pot fi similare eu cele gasite In leziunile endodontice ~l paro-
don tale, sau pot aparea aspecte atipice pentru ac:este distruqil, cum ar
fi 0 largire difuza a spaliului ligamentar, de-a lungul ambelor suprafete
radiculare sau a uneia singure. 0 radlotransparentii ca un halou subtlre, sl-
tuata apical, poate Ii de asemenea sugestlva pentru 0 fracturii verticala.
Fractura radiculara verticals care lntereseaza zona sulcusului gingival
are in mod oblsnult un prognostic incert, din cauza invaziei bacterlene
continue din cavrtatea oralA, in spatiul de fractura,
Atitudinea terapeutka diferii in funqie de felul dlntelui: extractie
pentru monoradiculari, hemisectle ~i extractta radacinil fracturate la pluri-
radiculari.
 5rndromul endo·pa,odonllli 307
306 TRATAT Dl'ENDODONT1E

Acest tip de reacue a pulpei poate fi explicata in mod logic, ca

15.7. EFECTUL PATOLOGIEI fiind un raspuns acumulat 1n tlrnp al pulpei, la lnsultele relatlv slabe,
PARODONTALE MARGINALE ASUPRA dar repetate ale agen\i1or iritativi parodontali,
~icanallculele dentlnare.
prln canalele accesorii

PULPEIDENTARE - - - --I
Boala parodontala, prin prezenta pungii Iii nivelul ear~ia se acumu.~ I
leaza pladi bacterlans, poate induce prin interme.diul. cana.lelm <lC(~SOrll
15.8. EFECTUL TRATAMENTELOR
j PARODONTALE MARGINALE ASUPRA
expuse, a canaliculelor dentinare ii a forarnenului a~~cal ~I u~e~rf Inter~
radicular, afectarea pulpel (in acelasl mod Tn car" produ~1I tnfeqLo~1
PULPEI DENTARE
difuzeaza tn directie opusa, merg3nd de la pulpa necrotica 1.1~L'.,.utllllie
parodontale). . ,.' .
I
I
A fost sernnalata aparitia unor procese Inflamaton~ ~I necrotl~~ 1S.8.1. DETARTRAJUL ~I NETEZIREA RADACINII
ia nivelul tesutulul pulpar din dreptul canale lor accesoru expuse bo,:1
parodontale (Seltzer, 1963; Rubach ~i Mitchell, 1965). .'
Totu~i, afectarea pulpar1i severli nu apare dedit in~r·un stadiu 1n"1 In cursul detartrajului ~i netezlrii riidiicinil sunt indepartate nu
avansat al bolii parodontale, dnd placa ajunge tn preajma for.amenelo: numal depozitele bacteriene de pe suprafala cementului, ci ~i par!i
apicale principale (Langeland, 1974). Acest fapt demonstreaza ~ buna superficlale din dentina, expunand astfel mediuJui oral canaliculele den-
capacitate de aparare a pulpei l":,potriva ~Ie~)entelor nocrve :~Ibe~ate tinare, care pot fi colonizate microbian. Ca 0 conseclnta, pot fi lnduse
de ditre placa bacterian~ de la nlvelul leZlunll parodontale, 3t:-,:J limp asrfel leziunl inflamatorli pulpare (Bergenho/tz ~j llndh« 1978).
cat aportul sanguin la niveluI orlfidului apical nu a fast modl:1c~t~ Riscul penetrarii' bacteriene ~ia injuriilor pulpare este in continuare
Nu existcl 0 rela!ie neta intre boala parodontala progu:~lva {I creseut printr-o utilizare nejudicioasa a acidului citric in tratamentul
atingerea pulpara (Mazur & Massier, 1964). Tn cursul unel expenen~e pe suprafetelor radiculare afectate parodontal. Ryan ~I colab. (1984) au con-
malrnute, Berengholtz ~iLindhe (1978) au studlat natura 1i :recVt:~,!a apa- statat a severitate mal mare a r~spunsulul pulpar la din~ii tratati dupa
ritiei modiftdirilor tisulare la nivelul pulpei dintilor cu dl~tlllqle pare- chirurgia parcdontala urmata de aplicarea de acid citric, fata de cei
d~ntala moderat5. Au constatat d 70% din racli!icinile axarninate nu trata!i numai chirurgical (numai netezire). .
prezentau niel 0 modificare patologica a ~esutuluj pulpar, in ciu~a faptu- Vitalitatea pulpei nu pare sa lie primejduita prin detartrajul sub-
lui eil aproximativ 30-40% din ligamentul parodontal a fest distrus. gingival, chiar data simptome clinice de pulplta apar ca urmare a acestui
R5diicinile rest ante (30%) prezentau mici infiltrate celulare infla- tip de tratament. Tn studiile experimentale pe animale, Bergenholtz ~i
matori! ~1/5au formatiunl de dentlnll secundar~ neregula~a, !n regiunea Linhe (1978), Hatler ~i lIstgarten (1983), au constatat ca, Tn g~neral.
pulpara subiacenta 'Zonei radiculare, expuse prm dlstruc.~la hgamentullH nu apareau modificarl pulpare severe la dinW detartrafi ~i neteziti;
parodontal. Aceste modiftcari pulpare erau frecvent asacLate eu f~s:,rb\Ja totu~J, la unU din}i, in pulpa adiacenta sup(afe~elor radiculare d':tartrate
suprafe~ei radlculare, sugerand ca iritatia pulpel fvsese transmlsa prm apareau alterari inflamatorii localizate ~i dentina reparativa, in Limp c.e
canallculele dentinare expuse. la a1tii. tesutul pulpar aparea normal, chiar dad placa bacteriana s·a
Se sublinlaza 0 data in plus, cl prezenta unui strat dt! cem~nl acumulat pe suprafe1ele detartrate.
intact constituie 0 barlera importanta in proteqia pulpei (de aceea nu In tlmpul fazei de menlinere a terapiei parodontale, in cadrul
toate parodontitele au influente nocive asupra. iesutului ~ul~a.r). controlului, detartraJul ~i netezirea radacinii sunt mereu repetate,
Boola parodontalci cu evolutie tunga, poate m~uce moddkafl pulpole ceea ce poate duce la subtierea dlntelui, cu pericol de fractura ~i
de tipul fibrozei ~j calcificari/or distronce precum ~I reducerea VQse/or de totodata cu miqorarea spatiului endodtmtic (inclusiY a cilmerei pulpare)
s6nge 1; a fibre/or nervoase (Bender ~; Seltzer, 1972). [fig. 15.21 J.
 306 TRATATOEENOODONflE Sindromul endo-parodontal 309

Fig. 1 5.21 ~ Aspect radiologic a I din\ilor tratil~( rale [a nivelul ~rificiilor tubulilor (pe 0 distantA de 5-10 microni), este
In r~pptllte rllnduri prin detartraJ $1 netezlre. il1sensibili fa stimulii mecanici ~ila variatiile termice, in plus ar lmpledlca
r~d~cinii.
trecerea prcdustior bacterieni ~i transmiterea stimulilor nervo~i sensitivi
..... .~ spre pulpa .
.:. ... _ ..... ~ Detartrajele repetate pot determina deschlderea tubulilor. Acela~i
elect iI pot produce anumitl factori din dieta cum ar fi vinul, sucurile de
fructe ~i iaurtuJ care, prin aciditatea lor, au efecte dermnerallzante.
Transmiterea durerii dentinare este eel mai bine explicata prin teo ria
l1idrodinamica (Brannstr~m, 1966). Aceasta teorie sustlne cil mlscarea
brusd a contlnutulul tubular, provocata de un stimul, influen~eaza recep-
toril durero~i pulpari. Aceast! teorie nu explica de ce stimulii care, in
mod normal, cauzeaza 0 u~oara sensibilitate, la din~ii cu hipersensibilitate
provoacd un raspuns dureros mult mal sever.
tiipersensibilitatea dentine! radiculare implica alterati in activitatea
nervilor senzitivi pulpar! (Kim, 1986). Pragul dureros al nervilor sensitivi
poate Ii lnfluentat de eliberarea mediatorilor chimid din inflama~ia
15.8.2. HIPERSENSIBILITATEA DENTINEI parodontlulul, Expunerea dentine; poate determina lnflamatle pulpara
prin trecerea compusilor bacterleni din saliv~ ~i placa dentara spre
RADICULARE
pulpd (BergenhaltZ', 1975; Undhe, 1978) •.
......... -,,---._-- Se consideril ca hlpersensibllitatea dentinei radiculare poate fi
Dupa tratamentul parodontal, inclunnd detartrajul ~inetezirea rada- mediata prin trei mecanisme:
cinii, padentll acuza de multe ort sensibilitate la ntvelul dintllor trata~i, - permeabilitatea canaJicuJelor dentinare (tubulilor dentinari)
fata de stimulii terrnlcl, osmotici ~I mecanici. Simptomele se accentueaza implicate;
~i'ating maximum de intensitate in timpul primei saptamani dupa trata- - inflama\ia pulpara localizata;
ment, fiind in cele mai multe cazuri tranzitorii ~l dispar~nd dupa cateva - pragul dureros mal scazut al nociceptorilor pulpari.
saptamAni. In cazul unei hipersensibilita!1 severe a dentinel radiculare este nece-
Uneorl rnsa hlpersensibilitatea poate devenl 0 problema serioasa, sar un tratament de urgen!a. Cele mai eficiente metode propuse urrna-
perslstand lunl ~! chlar ani de zlle, In aceste cazurl, chiar ~j atingerea resc:
cu perluta de dlntl provoaca 0 durere Intensa, ceea ce face diticila - inchiderea canaliculelor dentinare fie prlntr-un erect astringent,
igien!zarea, care de multe or! poate Ii chiar compromise. fie prin erect de coagularej
Nici pana astazi, etiologla ~I mecanlsmele exacte ale producerii - aplicarea topici! de suhstante chimice pe suprafata dentinara (do-
acestor fenomene nu sunt blne cunoscute. Unii sustin col raman des- rura de strorrtiu, fluorofcsfat monos odic, fluorura de sodiu, f1uoruT~ de
chj~i tubulii dentinari ~iexpu~i medlului Tnconjurator (Absf, 1987), astfel staniu, hipofosfat de cakiu, hldroxid de calciu etc.);
incat stimulii de natura termica, mecanica, farmacologica, cresc senza\ii1e
- depunerea electrica de substan~e chi mice prin ionoforezaj
dureroase dnd vin tn contact cu dentlna expusa. - utilizarea de paste de din~i continand "substanfe active"; dorura
To~i ace§tl factor!, plus produ~ii bacteriani. produc 0 reaqie inflarna- sodica de stroniiu (5t(I), fluorura de staniu (SnFz)' fluor fosfat (POl);
torie a pulpei, care ar putea seadea pragul de excitabilitate a receptorilor
- impregnarea cu ra~ini a dentinei expuse.
nervo~i sensitivi din zona pulpara atinsa. Receptorii pot reaC1iona mal
Din pacate, nici una din aceste metode ou a dovedit un efect
rapid ~j mai in tens la stimulli externl decat Tn cazul din~ilor normali.
terapeutic sigur. Controlul meticwlos al plac:ii poate duce la reducerea
Aceasta sensibtlitate dentinarli depinde de permeabiliatea lubulilor
dentinari implicati. Tn situatiile In care dentina pr~zrnta 'aepuneri mine·
sensibiJitatii radicular~. Unjj autori recomanda utilizarea de paste apoase

310 TAATA.TDE I;NOOOONTIE
de hlpofosfat de calciu sau hidroxid de calciu. A.cesta din ur~a, apllcat
pe suprafala dentinara pentru 5 minute (proteJand }esutur~le ~ol d~
akalinitatea crescuta) are, Tn general, un efect de calmare lrnediata ~I
de lunga durata.·· .. _. -. .- - .-- _. .
Mecanisrnul inca nu este foarte ciar, dar se presupune ca agen111 ~hl-
mid denatureaza con~inutul organic aJ tubulilar in zona su~~rficlalil a
dentlnei, formand astfel un dop proteic de suprafa!a. Este ~oslbll, d~ as~-
menea, ca acesti compu~i 5<'1intre ln tubuli, Tnchlzandu-~. Cercetarl VI-
itoare vor aduce clarifidrile in eficacitatea ?i modul de aC!lune al acestor
substante. 1 . b' t
Est~ necesara 0 supraveghere a dietel, exduzand fructe e il au u-
rile aeide, iar in extremis, se va recurge la pulpectornia dintelui.
15.8.3. AMPUTATIA RAD]CUL~RA iN TERAPIA
PARODONTALA
Tratamentul parodontal al dintllor pluriradiculari implica uneori
separarea sau extrac!ia uneia sau a doua radacini_ Ca regula, trat~mentul
endodontic al radikinii care urrneaza sa fie pastrate .tre~ule f3cut
inaintea eperatiel chirurgicale. Se va cunoaste astfel mal bine efectul
tratamentului endodontic inaintea intervenliei•
Aceasta regula trebuie urmata atat pentru din1ii vitali, c~t ~ip~ntru
c i devltall. Canalele radiculare ale molarilor sunt uneon dlnell de
p~eparat mai ales cand dintele a fost expus ~olii parod~ntaIe 0 ~u~ga
perioada (miqorarea spatiului endodontic prrn depunen de dentll1a).
La dintii pluriradlculari, cu distruger! parodonta.le ..avansate, nu est~
totdeauna posibilll luarea unei decizli asupra radaCtnll c~re urmeaza ~a
fie pastrata, tnaintea opera~iej chirurgicale. Ca 0 ~Iternatlva la obtu:a~l~
delinitivii a tuturor rlldacinilor unul asemenea dtnte, poate Ii realtzata
pulpectomia ~l obturalia temporara cu hidroxid de calciu.
Fiecare desc:hidere canalara este apoi sigilata cu ZOE, dupa care
se poate reaJiza 5epararea radacinilor f~ra contamlnare bacteria~a a
eanalelor. Obtural1a canalarli definitiva a radacinii pastrate va fi reahzata
dupa operatia chirurgicala. ..'
Tn locul tratamentului endodontic, a fast mcercat ~l c~a~aJu!
pulpei expuse in urrna separa\iei la un dinte vital, dar nu. eXlsta Inca
documentalie asupra rezultatelor pe termen lung ale acestul tratament.
Sindromul ende-parodental 311
15.9. CONSIDERATII ·ASUPRA
DIAGNOSTICULUI DIFERENTIAL~
Pentru 0 mal bunil tntelegere a reJa!iilor endo-parodontale, prezen-
tam doua cazuri tn care simptomele clinice ~i radiografice sunt similare
cu cele din leziunile apkale simptomatlce, perforatlile endodontice sau
fracturile radiculare. .
Aceste cazuri demonstreaza ca elementele de dia[n;,stic cum ar fi
localizarea, forma ~I extinderea radlotransparentsl, simptomele elinice ca
durerea sau tumefactla, adandmea crescuta la sondaj etc., nu sunt
intotdeauna parametrii unui diagnostic exact pentru diferentierea unei
leziuni parodontale de una endcdcntlcs.
Cazul nr. 1 (fig. 15.22)
Tumefiere a gingiei rnarginale pe fata vestfbulara a lui 11. Aceasta
turnefactle a fast de cateva zile precedata de 0 durere pulsatilii lntensa.
ExamenuI Rx releva prezenta unei distruclii asoase angulare ce implica
regiunea apicalii a dintelui. in acest caz, pulpa raspundea testelor de vi-
tali tate, semn ca starea patologic~ nu era de origine endodontlca,
Chiuretarea pungii a fost asociata unei irigatii eu solutle de diglu-
conat de clorhexldlna 0,2% ~i unel antibioterapii pe cale generala.
Vindecarea lezlunii s-a realrzat in scurt timp.
La 6 iunl dupa tratatament, s-a observat in jurul apexului ~I in lungul
fe~ei mezlale a radacinii 0 neofcrrnatlune oscasa. Acest caz demonstreazel
ca distructia parcdontals observata era datorata evolutiei unei boli
parodontale legata de prezenta placii.
Cazul nr. 2 (fig. 15.23) ...
Radiografia reglunii frontale mandibulare arata 0 plerdere 050a5.1
care circumscrie apexul lui 31 ~i resorb~ie orizontala generallzata a 05ulul
alveolar. Forma ~I extinderea transparenle; apicale din jurul lui 31 sunt
similare celor rezuJtate in urma unei leziuni endodontice.
Clinic s-a constatat prezenta une; pung; parodontale adanci d£'-a
lungul 5uprafetei radiculare vestibulo-distale. Testele de vitalitate au
indicat faptul di dlntele era vital, de aceea nu s-a realizat tratamentul
endodontic.
Dupa ridicarea unul lambou rnuco-periostal vestibular, s-a descoperit
un defect 0505 angular, fara implicarea apexulul lnsa. Aria afectata a fost
chluretata ~i suprafa!a Infectata eliminata. DUpa tratamentul chirurgjeai,
05ul s-a refacut rapid ~i dintele ~i-a pastrat vitalitatea.
CeIe daua cazuri descrise demonstreaza ca niei simptomele clinice,
niel aspectele radiografice, nu duc invariabil catre un diagnostic coreet.
 312 TRATAT DE ENDODONTIE Siodmmulendo·parodootal 313

mecanici, termiei sau electricl, Aceasta Tnseamna di este testata mal

degraba sensibilitatea pulpei decat vitalitatea tesutului pulpar, dar
este recunoscut Tn literatura di un dlnte care raspunde fa un stimul
senzorial este vital.

Fig. 15.22 - Tumelierea glnglel marglna.le pe fala vestibularl a lui 1.1 (aj. Examenul Rx.
relevll prelenla unei distructil osoase angulare c:e Implici reglunea apicllll a dintelut
1.1 (b). Vindecarea lezlunlt, excluslv prin tratamentul parodontal (c). (dup3 Torabinejad).

Singura observatle semnificativc\ pentru un diagnostic diferen~iaJ a

fost Tn aceste cazuri vitalitatea puJpara. Tesutul pulpar vital po ate sau
nu sa fie supus modlfidirilor intlamatorii sau degenerative. F.ig. 15.23 - Imagine Rx ce evidentlazl pierderea osoad care clrcumscrie apexul 31
In cele mal multe situalil, vitalitatea pu(para poate s~ fie deter- ~I reso~b~e orizontal~ generalizaU a osulul alveolar (aJ. Dupl tratarnentul parodontal
minata prin metode indirecte ~i aceste metode se bazeaza pe pre- chlfurglcal. (b) o,ul s-a reflicut In re91unea ap1C1I18, "fa tlitamem endodonlic. la 6 luni
supunerea ca pulpa vitala este capabHii sa raspunda la stimuli senzorlall: (c) (dupl TorabtneJad).
J 14 TRATAT DE ENDODONTIE
Sindromul endo-p.lrodOllla1 315

Recunoa~terea vitalita\ii pulpare este esen~iala Tn dlaqncsucul dife- sau far:i chirurgie parodontala, ar trebul temporizat pana dnd poate
rentlal ~j tn luarea primelor rnasur] tn tratamentul leziunilor lntlarnatorf fi evaluat core~ rezultatul tratamentului endodontic.
ale parodontlulul marginal fi apical. Altl factorl care trebuie luan in Ca 0 ccnduzle, este blne de ~tiut ca boala parodontala poate Ii
consideratie cand se stablleste tratamentul endodontic, ca 0 parte a respensablla tn lntregime pentru plerderea tesuturilor de sustinere din
terapiei parodontale, sunt: restaurarile profunde, traurnatlsrnele dentate. juruf dlntelui ~i, tn plus, poate fi cauza distrugerii !esutului pulpar, In
tratamentele endodontice ~i coafajele pulpare anterioare.· -- -.~----- asemenea cazuri, tratamentul endodontic nu va contribui la vindecarea
Locallzarea, forma ~i extlnderea radiotransparentelor, ca ~islmpto- parodontiului, rnotlv pentru care problema va trebui rezolvata exclusiv
mele clinlce ca: durerea, sensibilitatea, abeesul, cresterea ad~ncimii la prin tratament parodontal.
sondaJ, nu pot intotdeauna distinge 0 Jeziune parodontaHi de una ando-
dcntlca. BibIlografie

1. Abbott P. - Endodontic: management of combined endodontic periodontal Iesrons

J.N.Z. Soc. Periodontol~ 1998; 83:15-28. •
15.10. TRATAMENTUL LEZIUNILOR 2. Bergenholtz G. Lindhe J•• Effect of exp~rjmentally Induced marginal periodontitis
and periodontal scaling on the dental pulp, J. Clin. Periodontal .• 1978. S. p. 59·73.
COMBINATE ENDO-PARODONTALE 3. Burns R.C. 8uchanan LS. - TODth morphology and access openIngs. In; Cohen S.•
Burn~ R.C.• Pathways of the pulp, 6l1oed .• pp, 243·247. St. LouIs. Mosby. 1994.
4. Castellucci A. • Endodolltics, EndodontIC-Periodontic Interrelationship. vol. III. p.
756-826. 2009.
Ocazional, leziunlle endodontice ~i parodontale pot aparaa la S. Chen S.Y.• Wang H.L. Glickman G.H. - The inftuence of endedent.c treatment 011
acela~i dinte. Ele pot 11 total separate una de cealalta sau sa nu prezinte periodontal wound healing. J. C1in. PerIodontal. 1997: 24:4'19-56.
importantii terapeutlca deosebiU. Alteori, nu exista 0 dernarcatie neta 6. OidJlescu A.C. Rusu D.• Anghel A~ Lumlnlla Nlca. lIie.scu A., Greabu M. B~n(e~r;u
intre cele daua leziunf, care din punct de vedere clinic ~i radiografic G. Suatul S.L - Investigatfon of she selected bacterIal spedes in endopertcdontal
lesions, Int. Endod. J, 2012; 45:282,293.
apar ca una singura. Acast tip de leziune combinata poate fi identificata 7. Dumitriu T.H.• Parodontologle. Edit. Vlata Romaneascl, 1997, p. 171·1]4.
prin sanda rea de-a lungul radaclnil, catre regiunea aplcala. B. Gafar M. lIIescu A. - Endodonlle cllnld ~i practld, .Edlr. MediLal~, Bucure$tl. 2010.
Tratamentul leziunilor endo·parodontafe combinate nu diferil de eel 9. GArdea Marta. Mallu SilvIa - Diagnostic relevance of CBeT el(amindlion in the
apllcat cand cele daua leziuni apar separat. Partea de Iezlune cauzeta evaluation of the endo-periodontal syndrome. J. Rom. Med. Dentistry. vol. 13 (3),
2009. 74·77.
de lnfectla endodonticA se rezolva de oblcei dupa un tratament endo-
10. Ingle I.J. • endodontics. pp. 54-76. Lea & Febig,r, Philadelphia, 1965.
dontic coreet; cealalta parte, cauzata de placa bacteriana subgingillula. 11. Jansson L. Ehnevld H. Lindskog S., Blomlof l. . The innuence of eudodonnc
se poate, de asemenea, vindeca dupa 0 terapie perodontala, desi atasa- In/action on progression of marginal bone loss In periodontitis. J. Clin. Periodontol .•
mentul parodontal va 11 regenerat foarte pUlin sau chiar deloe. 1995; 22:729-73.
Cu dit afec~iunea dento-parodontaJa este cauzata mai inuit de 12. Lindhe J .• Karring T.. lang N.P. - Clinical periodontology and Implant dentlSlTy, 4>10
",d.• Munksgaard 2D03, Copenhagen.
infec1ia endodontlea, cu at~t rata de succes a tratamentului lIa Ii mdl
13. Richard E. Wallon and Mahmoud Torabinejad - Principles and Practice of Endodontics.
mare, avand In vedere refacerea mai completa in acest caz. 301 ed~ Philadelphia. W.B. Saunders COj 2002. pp. 467·84.
Pentru di, din punct de vedere clinic, nu se poate determina exa<:t 14. RoUte;n I~ SImon J.H. - Diagnosis, prognosis and decisIon-making in the treatment
care d\!\ ce\e doua leziuni {endodontice sau parodontal e) a afectat ot combined periodontal-endodontic leSions, Perlodontol" 2000, 2004; 34:165-203.
15. Rubach W.C. Mitchell O.F. - Periodontal DIsease, Accessory Canals and Pulp Pathosl$.
mai mult lesuturile de sus~inere, strategia de tratarnent trebuie sa se J. Perlodonlol~ 1965, 36; 34-3B.
focalizeze mal Tntal asupra infectiei pulpare prin euralirea ~i dezinfeqia 16. Simon J.H., Glick D.H.• Frank A.L - The relationship of endodontic·periodontic
sistemului canalar. lesions. J. Periodontal .. 11172;43:202-8.
A doua faza include tratamentul parodontal, cu reducerea adt:rncimil 17. TelxelCl F.B~ Sano CL., Gomes B..P. et al - A prelimInary in vitro study of the
la sondaj in c~teva saptam3ni ~j 0 eventuala regenerare osoasa dupa incidente and pOSitionof the root canal isthmus in maXillary and mandibular fir~t
. _ .m_olars. Int. Endod. J.. 2003; 36:276-80.
cateva luni. Astfel, terapia parodontala inc:(uzand....cllil,u..eLajuL agane, CjJ
J 16 TRATATD'EENDODONTIE

18 Torabinei~d M • Endodontic·PerlodontIc Interrelationships, Pril\clples and Practice

. of Endodntlcs: w.e. Saunders Co. Philadelphia, 19a9. p. 433·446.
19. Vataman Maria' Raspunsul pulpei dentare la aqlunea unor factorl agres,vl. Ed.t.
Pamlilius. 2003, p. 30- 38. . d
20. Vertu(,cI FJ.. Root canal morphology and its relationship to endodontic proce ores,
Endod. Topics, 200S: 10:3-29, .--- . 0 I
21. Vertucci FJ.• Root canal anatomy of the human permanent teeth. O'al Surg.. fa
Med OrBI Pathol Oral Radiol. Endod~ 1984; 58:589·99. EXAMENUL CLINIC iN
22. ZQh~der M.. Goid 5.1. Hasselgren G. • Pathologic Interactions In pulpal and
periodontal tissues, J. Clin. Periodontol., 2002; 29:663·71.
n. Zeltzer et al _ Periodontal effecrs of root perforations before and during endodontic
.
~.-. ENDODONTIE .II

procedures, J. Oent. Res., 49: 333, 1970.

16.1. GenoltaliUil' Ln.-._ 317 16.4.1. Testele de vitalitate 328

16.2. Anamneza n_"_ ~" 31B 16.4.1.1. Testefe de vitalltate
16.2.1. Anamneza medfaIL _ 318 terrnicen_._ _ n n. 328
16.2.2. Anamneza dentarli ~ _ n.· 31!l 16.4.1.1.1. Testul la cald 328
16.3. Examenul c:llnic 321
n.. n._ 16.4.1.1.2. Teslul la rece _ ~ 329
16.3.1. Examenul clinic general'M 321 16.4.1.2. Teste/I! de vltalitate
16.3.2. Examenul clinic loco- efectrlce n _ 331
regional _ _ 322 16.4.2. Testul de rnasticatie ." 334
16.3.2.1. Ellamenul exooral_n ]22 16.4.3. Testul freza}ulut .
16.3.2.2. Examenul endooral _ 323 explorator._ _ ".. 334
16.3.2.2.1. Examenul p!rllJor mOI _ 323 16.4.4. Testul anestezlei selective .. 335
16.3.2.2.2. E'xarnenul arcadelor 16.4.S. Transiluminarea n ... _ .. " )35
dentare _ _ 325 16.4.6. Examenul radiologic _ .. 336
16.4. Examene cornpfetnentare 328 Bibllogralie _ _ _._ n _ 336

16.1. GlENERALITATI
Durerea reprezinta unul din princlpalele simptome care apar 7n
afeqiunile endcdontlce, dar asa cum ~tim durerea dentara ~i faciala
poate Ii provocata de diverse cauze, liind importanta stablllrea unui
diagnostic corect.
Examinarea clinica am~nun1ita coroborata cu 0 anamnezfi medicala
~i dentara complete, pot furniza date pretioase pentru stabilirea dla-
gno~ticulul, inclusiv etiologic.
318 TRATAT DE ENDODONTIE Examenul dinK: in endodOOlie 319

Obtlnerea unor date cat mai complete. in vederea precizarii dia- ales I~ ~intJj monor~dliulari, eventual ~j premolarul prim superior, de
gnosticului ~i evaluarli posibilit~1i1or terapelltlce presupune parcurgerea prefertn~a tntr-o ~edln!a~cu antibioprofilaxie.
urrnstoarelor etape: B) CardiopatH cu risc moderat (valvulopatii, prolaps de valva rni-
1. anarnneza medicala ~i dentar~; trala. cu i~suficlen~~ m~tralli. ~lIsau i~gro~are vaJvulara. bicuspidie aortica,
2. examenul clinic exo- ~i endooral; . . cardiopatie congemtala neoanoqena, cardJomiopatie hlpertrcfica obstruc-
3. examinari complementare (teste de vitalitate ~l exam en radioloqic), ti~a~.. La ?ce~ti pac~enti. se poate ~:aliza tratament endodontic pe toF
La final, prin interpretarea datelor se stablleste d!agnosticul ~i se dlOtll, mal ales daca eXlsU acceslbllttats, lntr-o ~edinta, antibioprolilaxia
elaboreaza planul terapeutic adecvat. nefiind obligatorie.
La paclentll pre~atltl Tn ve~~rea intervehtiilor chirurgica/e cardiace
valvula!e. se reaU~eaza tratarnerif endodontic pe dlntll vitali obllgatoriu
cu antlbloprofilaxle (ca ~i la paclentll dln grupul A), se conserva dinti;
16.2. ANAMNEZA core~ trata~1 ~I se extrag dintii infecta~i ~i eei trata11 incorect, nelii~d
admls retratamentul endodontic.
. Antibioprofilaxia se reallzeaza prin administrarea a 2 9 de Arnoxi-
Primul pas in stabilirea diagnosticului ~ste re~lizarea ana~nezei, care cll!na cu. o. ora inainte ~i 0 ora dupa lnterventla stomatologica, sau
orienteaza examenul clinic, de multe ori diaqnostlcul corect firnd sugerat pnn adm~~lstra:ea de Clindamicina (Ilncosamine) in cazul pacientilor cu
de un Istorie bine conturat a[ bolii, examenul clinic ~i examinarile com- card!opatll ~u rise creseut, cu febra reumancs, paclentllor inainte de chi-
plementare, daar confirmandu-I. . _. • rurgle cardl3c.a valvulara ~I celor eu diabet.
Este important ca, Tn timpul anamnezei, rnedicul sa adreseze tntre- . In cazul paclentllor cu diabet, pe IAnga antibioprofilaxie, trebuie
barlle tntr-o secventa logica, ascultand r~spunsutile ~i orlentand anarnne- ttnut cent de crarul allmentatlet ~i de faptul Cd uttllzarea anestezicelor
za Tn conseclnta. cu epinefrina pot modifica glicemia.
Hipertenslunea arteriald poate fi tratata Tn asoclere cu bolile slste-
mului cardiovascular, sau separat. Acestor paclentl nu Ii se administreaza
16.2.1. ANAMNEZA MEDICALA anestezic cu vasoconstrictor, iar ~edlnta nu trebuie sa depa~easc~ 0 ora.
In cazul paclentllor cu boll infeclioase (hepatita Sf C; SIDA; herpes,
tubercuIoza), nu dear pacientul trebuie protejat de Infecti;, ci ~i perso-
Exista situatii in care tratamentul endodontic este contraindicat. ~il~ nalul medical, fiind necesare rnasurt suplimentare cle proteqie ~isterili-
trebuie efectuat in anumite conditii partlculare. 0 anamneZ! medlCala zarea ulterioara atenta ~iseparata a instrumentaruJui endodontic.
bine orientata ~i concis! tle indrum~ asupra modulul de ,realizar.e a .Trebuie s~ ~tim dadl paclentul urmeaza 0 medica tie zllnica pentru
terapiei endodontice. Este util sli se foloseasca 0 fi~~ a pacientulul. cu a eVlta unele mteractlun! medicamentoase, jar tnaintea efectuAri; aneste-
un chestionar imprimat, care cuprinde anamneza medlcala endodontlca. ziei trebule sA ne informam dadl paclentul prezinU reactii adverse la
pentru a nu uita niciuna d~ntre bol~le gen~rale !mport~nte. Nu trebUie anumite medicamente. 0 atentie deosebita trebuie acordata pacientilor
uitata nici importanla medlCo-legaJa a ~~el_~aClentul~l. . _ care urmeaza tratamente cu anticoagulante. Or; de cate ori este ne~oje
Tn afectiunile cardiovasculare cu mamfestan coronan~ne. (angl~a pee- se va lua legatura cu medicul generalist. .
torala) trebuie luatA legiUura cu cardiologul pentru medICatla paCle:1tlilul
inaintea tratamentului endodontic ~ieste necesara prescrierea unei me-
dica~ii analgezice preoperatorll pentru combaterea durerii. . 16.2.2. ANAMNEZA DENTARA
Pacien~ii cu afectiuni valvulare, care pot dezvolta endocardlta bacte-
riana se Tmpart in doua mari grupuri:
A) Cardiopatii cu risc inalt (proteze valvulare, cardiopatii congenitale Scopul anamnezei dentare este acela de a stabili motivuf prezentarii
cianogene neoperate, antecedente de endocardita Infeclioasa) .. La ace~t~ pacientului la 5tomatolog, de a afJa un scurt istoric al afectiunii (('s·
pacien~i, tratamentul endodontic se realizeaza in mod exceptional, mal pectiv evoluiia acesteia de la debut pana acum. De cele mai 'mult~ ori,

320 TRATAT DE fNDODONTIE
slrnptornul principal pentru care nl se adreseaza pacientul este repre-
zentat de ·~rere.
tn aceste condltll este important sa ~tim daca padentul a urmat re-
cent alte tratamente stomatologlce odontale, parodontale sau ortodon-
tiee, care ar putea influenta starea pulpei dentare, sau daca a suferit
vreun traumatism.
Cauza ~i caracterul dureril VOT 11 stabilite prin anamneza dentara.
Unii pacientt orera de la sine numeroase date legate de caracterul du-
reril care-t deranjeaza, alW nu, Jar atuncl medlcul trebuie sa ghideze
conversatla, adres~.:a tntrebarl dare ~I concise, cum ar fi:
1. de tilt timp va doare? (debutul);
2. unde va doare, ~tili care dinte va doare] (Iocalizarea);
3. ce a ini~iat durerea? (felul aparitiel, provacat/spontan)i
4. cum 0 putetl descrie?i
_ curu este durerea, ascu1ita sau pulsatWi? (caracterul):
_ cat de des va doare, se repeU regulat, sau este continua? (free-
venta):
_ cat dureazi! durerea, minute, are? (durata):
_ v&\trezeste din sornn, va afecteaza aetivita!i(e zilnice? (Intensitatea);
5. Ce factorl influen~eazll durerea?
- lccali: va doare la ... ?
- durerea este mai puternlca la ... 7
- durerea se calmeazli 1'1 ... 7
_ situationa": v:i doare mal tare la modlfidri de postura. in anu-
mite momente din zl, la diverse activttali?
6. Factori suplimentari:
- ati suferit vrcun traumatism?
- vi 5-a faeut vreUh tratament7
- a~i prezentat inf1ama~ll Tn zona fetei7
_ v·a mai durut vreodata dintele aeesta?
Dlipa un astfel de interogatoriu se pot preciza urmatoarele ca-
racteristic:i ale durerii:
a) /ocalizarea - durere localizata. situa!ie in care pacientul poate
loe-aUzaeu precizie dintele afectat sau iradiata. situa1ie in care pacientul
descrie un teritoriu anatomic cuprins de durerej Tn pulpite. durerea
poate sa iradieze in alte regiuni ale caviUtii orale. sa.u. spre r~gi~nea
aurlcularll, oftatmic3, temporal3, cervicalA respect~nd hma medtana;
b) momentul apariIiei: ziua sau noaptea;
c) (elul aparitiei: spontan sau provocati durerea provocatii este ca·
racteristic:a pentru caria simpla, in timp ce durerea provocata ~i spontana,
sau doar spontana corespunde cariel complicate cu afeqiuni pulpare
sau periapicale;
Examenulclinic tn endoclon~e 321
d) factari declarnatoti, agravanll (rece, cald, preslune, rnastlcatle etc.)
sau factor] calrnantl (rece, antialgice, schimbarea pozitlel capulul etc.);
e) tmensitatea: varlablia, medie, mare, violenta,· jena dureroasa, du-
rere reproductiblla sau nu;
fl caract~rul:intepaturi, tensiuM, lancinanta, pul$atll~, caracter si-
milar (spasm muscular. boli cardiace, bali pslhlce);
g) durata: interrnltenta, exprlrnata in unit~tl de timp (secunde, mi-
nute, ore) sau continua;
11) itecventa: in crlze dureroase sau contlnuii.
MedlcuJ stomatolog trebule sa slntetlzeze prtnclpalele aspecte ale
simptomelor pe care Ie relateazA pacientul ~i,de multe orl, tn acest
moment se poate stabill un diagnostic prirnar,
Astfel durerea la excltantl terrnlci, chimici, mecanici, care line atllt
cat actioneaza excitantul ne orlenteaza spre diagnosticul de carie simpla.
Ourerile spontane, puternlce, cu caracter lancinant sau pulsatll, sub
formA de crize localizate sau iradiante, de durata variabilii ne ghideazA
spre diagnosticul de pulpite acute ireverslbile, Jar durerile spontane, cu
caracter continuu, exacerbate de factori mecanicl sau termicl, cu modi-
fidiri lnflarnatorii ale mucoasei orale tnvednate, senzalie de dinte egresat
sunt c:aracteristice parodontitelor apfcale acute.
o anarnneza bine condusa ne lamure~te ce fel de durere este:
pulpara. periapicalii. parodontala sau de alta origJne decAt den tara. 0
durere persistenta, care nu se exacerbead Indica exlstenta unor pro-
bleme de origine necdontoqena,
In functle de acest prim diagnostic, medicul va orienta examinarile
ulterioare pentru a stabili diagnostJcul de certitudine ~I va elabora ~i
ini!ia planul terapeutlc pentru a u~ura suferlnta pacJentului.
16.3. EXAMENUL CLINIC
16.3.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL
- Dezvoltarea somatica in raport cu vArsta, sexul ~i tipul constitu-
iional: hiposom, normosom, hipersomi
- $tarea generala;
,_ Orientarea temporo-spaliala;
- Atitudinea: cooperant/nu.
 ban:enul dinic:in enUodonlie 323
322 TRATA.T DE ENDODONTIE

• in cazul exlstentel unor abcese, care denota prezenta proce-

16.3.2. EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL selor infectioase la nivelul unor dinti este important s~ se pal-
.it.. peze bimanual regiunea submandibulara pentru a detecta gan-
16.3.2.1. ExamenuI exooral -~....,-- glionii lnflarnatl datorlta acestor procese inflamatoare.
Examinarea artkulatie! temporo-mandibuiare
La inspectie se urrnareste:
Examenul facial exooral din norma fronta/a - amplitudinea deschideril gurH: Tn limite normale (3-4 em), limitata
La inspectie se urrnaresc: _ de eauze intracapsulare {artrite, fractura condiliana lntraartlculera), peri-
_ forma fetel: rotunda, ovala, triunghiulara, patrata; capsulare (fibroze, luxalie, fractura colulul condilian, infec~li/intJarnalj) ale
_ simetria fe1ei: pastratatasimetr~ca, precizand zona ~i eventual cauza tesuturilor Tnvecinate, musculare), dlsfunctle temporo-mandibulara, bru-
asimetriei - prccese inflamatoril, tumori etc.; .:r- xism etc., sau blocata (constrictii de maxilar).
_ ~anturile fadale: normal conturate, ~terse sa.u acc~ntuat~; Se consernneaza dac~ aceste modit'icilri sunt lnso~ite de durere,
_ aspectul tegumentelar: modlficari de culoare, mtegntatea ~r aspec- crepltatli, cracmente etc.
tul acestara; . f' - . - devierea mandibule! in mlscarea de deschiderelinchidere.
_ armonia etajelor fetei (egale, proporl~nale, etaJul in enor rnarrt Palpareo este bimanual!:
sau rniqorat etc.); ...-. - se reallzeaza cu indexele in conductele auditive externe ~i polic:ele
_ rosu! buzelor pastrat ~i por~iunea. d_ermlca: malta, medie sau scurre: pe reglunile preauriculare, solicit3nd pacientulul sa efectueze mi~cari
_ fanta labiala: inchlsa saw deschlsa; de deschidere ~I tnchidere a gurH. Se apreciaza: simetria, amplitudinea
_ raportul buzelor: treapta pozitiva sau Inversata. mi~drilor. eventuale crepitatli, cracmente, salturi artlculare, dureri etc.;
Examenul facial exooral din normd laterala - excursia mentonului in cursul mi~c:irilor de deschidere ~i lnchi·
La inspeqie paclentul poate prszenta un profil: dere a gurii: In arc de cere (tiziologic), sau sacadata (disfunc\il ale ATM);
- drept (normal); . devierea mentonului spre 5t4nga sau dreapta po ate sugera afectiuni
_ convex (apare tn prognatism maxilar superior. prodentie superl- care iimiteazii mlscarea la nivelul unei artlculalii.
oara, retrognalie inferioara); Afectarea artlculattel temporo-mandlbulare care Iimlteaza arnplitu-
_ concav (apare in ocluzia inversa). . dinea deschlderil gurii vi face dillcila at~t examinarea endoorala ulte-
Pentru examinare, pacientul va sta drept, privind inainte, .i~r O):c)tcul rioara. cat ~i tratamentul endodontic.
pozi}ionat lateral, va urmari raportul buzelor ~ial rnentonului In carnpul
de profit 16.3.2.2. Examenul endooral
La pa/pare se urmaresc: . .
_ elasticitatea pal1ilor mOl ale fetel; . _
_ integritatea contururilor osoase (se preclzeaza eventualele denio Examfnarea cavita~ii orale se realizeaza slsternatle, urrnarlnd prin
inspeciie ~i palpare tesuturile mol ~idure, In condi1i1 bune de Iluminare.
vel irI ri, mobilitali, formatiuni pat?logice);
_ senslbilitatea punctelor smusale;
_ punctele de emergen!a ale nervului trig.emen; . . I .. 16.3.2.2.1. Examenul partiJor mol
_ grupele ganglionare limfatice - daca eXist a ganglion 1 p~.pabill.
• ace~tla devin palpabili in cazul existentei unor mfeqll bact.:>- Se incepe cu inspectarea mucoasei tuturor zonelor cavitalH orale:
rtene dentare amigdaliene sau ale fe\eij devin de asemen~a
J labiala. jugaJiI, linguala, a plan~eulul bucal, palatinaJa (palatul dur ~i
palpabUi Tn cazul tumorilor maligne cand sunt mari!i de volum, moale), gingivala. istmul faringian, fosa tonsilar1 ~i regiunea retromolara.
nedurero~i, aderenti; . Se apreciaza culoarea mucoasel orale care, tn condi!ii normale, este
• se apreciaza: numarul. caracterele din ice (dimenslune, consls~ roz-somon ~i trebuie consemnat~ existen~a leucoplaziei, leziunilor pre-
ten~a, mobilltate sau aderenta fata de planurile 5uperficlale 'il canceroase sau canceroa5e, a eritemelor sau a cicatricelor post chirurgie
profunde) ~i sensibilitatea la pal pare; endodontica m.
 324 TMTAT DE ENDODONTIE
G·· t'" dlul debutului unor afectlunl muco-cutanate (11-
rngla poa e u se I ~~
chen Ian. emf oid cicatrlceal) sau poate Ii afectata tn infecliile HIV,
fiind ~rimut indic~tor al imll,~<?~~pr;siei... -o.~, . ._ • _. ~'H!.'''~
....
~.,,-.::,=.:::._='::-:~_'
Tumetactk: ;ntraoral6 - prin inspectia ~i palparea aces tela se pre-
cizeaza:
- localizarea: ._...i . ~""~"'-: ~ -~,__.--
• pe palatul anterior pcate proveni de la infectia apicala a in-
cislvulu! lateral maxilar sau a radacinii palatlnale a prernola-
ru lul orl super Ior;
UI prrm
• in portlunea pcsterloara a palatulul, tumefactla denala infectia
radiicinii palatinale a oridirul molar superior;
• In fundul de sac vestibular, ln cazul infectiilor aplcale a din!l-
lor maxilari sau mandlbulari Tn situatia Tn care apexurile sunt
situate deasupra inser~iei musculare ~i lnfectla cup: j"Je osui
vestibular;
- dadi este localizata/difuzai
- conslstenta (fermMnuctueazA la pal pare).
Este bine ca palparea orlcAref tumefacfll a lesuturllor moi sau a 05U-
lui alveolar sa se faea bilateral, comparatlv cu partea omoloaga. Palparea
se realizeazf cu indexul prin aplicarea unel presluni usoare pe mucoasa •
turnefiata ~j se observa dadi exista sensibilitate, ceea ce indica lnfla-
marea periostului.
Fluctuen!a prezentl la palpare caracterizeazi stadiul submucos ~I
parodontitelQr apicale acute sau chlsturile care au dlstrus cortical~ o~~asa.
In cazul chisturilor volumlnoase de maxilar sunt prezente creplta;IIle la
palpare sau senza~ia de "minge de celuloid":
- Tntinderea cu afectarea ~esuturllor ~i a spa!ii1or anatomice vecine;
dadi lnfectiile apicale evolueazA spre lingual, tumefactla spa1iului sub-
lingual va fi bilateral! pentru cd spa!iul sublingual este continuu, fara
linie de separare mediana.
Infectiile severe ale molarilor maxilarl $i mandibulari prin extinderea
Tn spatiul' parafaringian. pot produce tumefactia intraorala a fose; tonsi-
lare ~i a istmului faringian. Trebuie precizat faptul cli, Tnaceasta situaiie,
viaia pacientului peate fi in perkol prin obstruarea eliilor aeriene.
Fistula intraoralii: a infectie cronica endodontld poate drena un eon
pe suprafata gingivalii. De~i ~ste utilizat termenul de fistula. acesta este
impropriu, pentru cii delinitia fistulei este 0 comunicare anormala intre
doua organe interne sau 0 cale de un ire a doua suprafele epiteliale.
Studiile histoJoglce arata ca in pu~ine cazur; exista epiteliu care se
extinde de la mucoasa orala Ja leziunea periapicara, cel mai frecvent.
acestea slrnt unite de ~esut de granula!ie.
~lGIrnenur clinic in endodonlie 325
Fistula poate ti localizata pe rnucoasa alveolara, pe gin~ ftd, vestl-
bul r I I d' t~ d ~ Id . ~ .
a S?U or~, aproape sau a Istanra e locar~ e rnleqle. Pentru a
_. determlna dlntele ~l fa~orul cauzal. se face radrografie cu un con de
I gutapercli plasat pe tralectul fistulel.
._. __ ..._
lt~ '-.....Astfel se diferen~laza ~ioriginea odontala sau fl3Todontaia a fistulei
~r se poate face diagnosticul diferenlial ~i cu fractura verticala radieu-
larll sau cu fistulizarea JeziuniJ endodontice periradicular (mal ales dad
trafectuf fis.tulei este ingu5.t). DupA fndep<'lrtarea factarufuf cauzal, fis~!a
se va fnchlde 1n cateva ztle. ¥
16.3.2.2.2. Examenul arcadeJor den tare
Examinarea dinli10r se face sistematic, prin inspeqie, palpare ~i
percutle lncepand cu arcada superloara, de la linla medJana spre dreapta,
apol spre stanga, se trece la arcada inferioara stfmga. apoi dreaptj.
inspeclia
Se exarnlneaza forma arcade/or dentate, In general, arcada superl-
oarli are forma de parabolll, lar cea inferioara de elips.li; pot fi prezente
t --'--- arcade tn trapez - dintii frantall aliniati pe 0 linie - in V, W - cempre-
siuni ale maxiiareJor etc.
J
Se consernneaza dintll prezentl (formula dentara), Prln Inspecjle ~i
palpare cu oglinda ~i sonda dentara, se examineaza tiecare suprafafa
dentara pentru a evidentia:
- igiena orala
o integritatea dentara - dinte prezent ~j integru;
• dinte afectat:
- modificari de culoare ale dlntelui (discromii intrinseci)
• prezenla cariilor - localizare, profunzlme
• leziuni oduntale necarioase: fracturi, eroziuni, abrazii
• obtura!ii - localizare. material, corectitudine
• lucrar; protetice existente: corecte, incorecte
- dinte absent: caUZa ~i spa~iul restant.
Palparea
,
Inspec!ia ~i palparea se realizeaza de obitei concomitent, dar pentru
a u~ura tratamentuJ se in cepe cu palparea dintelui suspect.
Leziunile carioase se palpeaza cu sonda pentru a stabili gradul de
sensibilitate al dentinei sau atunci cand exista 0 comunicare tU camera
puJparti. Tn aceastli situa1le, putem obtine vrmatoarele tlpuri de raspuns
la palpare:
- durere vie urmata de hemoragie - deschiderea accidentalii a ca-
merel pulpare, pulpa este sanatoasaj
 326 TAATAT DE ENDODONTIE
E.'Iilmenul
clinic7n eododonlie 327
- durere vlolenta urmats de hemoragie - inflama1ie pulparii irevp.(-
_ Pi! de alta parte, un raspuns negativ 141 percutie nu fnseamna nea-
sibilii slmptornatlca;
parat ci p~Jpa este s~n~toas~, pentru ca acesta poate sa apara ~i in:
- durere rnoderata cu aparilia unei picatur! de puroi - inflama~ie
- pulpttels Ireverslbde aSlmptotnatice (cronice) - se poate asocia ~j
puJpara ireversibila purulenta; .. --- -~ -- ._,- -~ •.. '_"'-~6:'. un sunet de "oari spart~· la percu~je;
- u~eara sensibilitate cu sAngerare abundenta - inflamatie pulpara
- pulpitele lreversibile simptomatice incipiente (par!iale);
ireversibila aslmptornatlca (pulpita crenid cu camera puJparli deschlsa); - necrozele JI gangrenele pulpare;
- absents durenl ~i a sAngerarii - necroza $i gangrena pulpara,
. - i~ parodontite/e croniee cu resorbtia tibliei osoase externe per-
Dac.\ la nivelul unui dinte se suspecteaz3 a lezlune de origlne para- cU!Ja aXlala evidentiaza IIvibratla apexului":
dontala sau mixta endo-parodontela este necesara realizarea palparii ~i Mobilitotea
eu aJutorul sondei parodontale. Cu sonda parodontala dreapta se pal-
~aminarea mobilitiitii dentare face parte din examenul parodontal ~i
peaza defectele verticaJe, iar cu cea curba afectarea furcatlel.
se reahzeaza prln exercitarea unel presiuni pe dlnte in direqie vestibulo-
Percufia orala, mezio-distala Ji vertlcala (Tn axul dintelui).
Percutla stimuleazii proprioceptorli Jlgamentulu! parodontal, indi- Presiunea se exercita cu capete/e a douli instrumente metalice de
candu-ne inflamarea ligamentului parodontal (ara a ne da relatii despre examinare, cu un instrument metalic bont sau eu indexul prin apliearea
vitalitatea pulpara. Tnainte de a realiza percutla, trebuie s3 i se explice unor forte ?Iternallte Tn sens vestibula-oral. Pent", mobilitatea verticala
pacientulul in ce const~ testul pentru a nu-l lua prln surprindere ~j a se apa5a dintele Tn alveol~, observand mi~drile verticale.
nu-l speria. ~e apredaza dad mobilitatea dintelui este fiziologica sau patologidi
Din acelasl motiv, percutla Sf! realizeaza mai intai la nivelul dintilor mentJOnand gradul de mobilitate astfel:
vecini sau omologi conslderatl sanato~i, pentru ca pacientul sa ~tie Ia - gradu/ r - mi~diri aproape imperceptibile ale dintelui in sens V-O'
ce sa se astepte ~I sa nu fie luat prin surprindere. - gradul II - mi~carea orizontala a dintelUi este de maxim 1 rnm.
Tehnica de reaJizare a percutlel consta in lovirea dinulor cu intensi- at.1t in sens V-O cat ~I M-Di '
tate moderata cu manerul unui instrument - sonda sau oglinda dentara, - gradul III - ml~carea orizontalli Tn cere doua sensur! este mai
in mod aleator tneep4nd cu dintii sanato~i invecinali ~I intercaland din· mare de 1 mm ~j se adauga ~j tnj~carea tn sens vertical.
tele cauzal, pentru ca pacientul 56 poata sesiza diferenta djntre dintele Gradul de mobilitate dentara ne ghideaza asupra gradului de intla-
care este sensibil sau dureros la percU1je'~i cellalt; d;nli. mare a I~game.ntelor parodontale. Mobilitatea dentara este prezenta fn
Se realizeazl intai percutia axiala, lovind dlntele dinspre oclllza[ in parO?On~lta. aplcala acuta~ redlJc~ndu·se dupa realizarea drenajului endo-
axul dintelui, care ne da Tela!ii despre modificarile aparute 141 nivelul paro· dontiC ~I dlspllrAnd dupa finali.zarea tratamentulur.
don~iului apical. Ulterior, se realizeaza pereutia transversa/ll lovind din- EXista ~I a/te cauze ale mobiJitatil dentare care trebuie /uate in con-
tele dlnspre vestibular sau oral, ob!inand astfel informa!iI des pre Mecta· sid~r~tje, cum ar ti: lezIunl parodontale avansate, bruxism, ocluzie dez-
rea parodontiului marginal (fracturll, defecte osoase parodontale. abcesl? echlhbrat~ eu prezenta contactelor premature, fracturl radiculate orizon-
parodontale). tale etc.
Raspunsul la percutie ne orienteaz1 asupra diagno5ticuiuL Rasp.m- Tot in cadrul examenului parodontal se poate aprecia afectarea furca-
suI pozitlv la percu!ie reprezinta un semn de illtlama~ie a spa!iului paro- ~ie; radieu/are, caracteristica leziunilor interradiculare ~i care peate fi
dontal ~i apare tn urmatoarele situaili: secundara uoe; afectiuni pu/pare sau parodentale.
- parodontite apicale acute; Pentru aprecierea gradulul de afectare 081 furcatiel Se utilizeaz~ sonda
- parodontite apicale subacute; Nabers special conceputa, Afectarea furcatlilor se clasifica in functie de
- pulpite ireversibile totale; di5tanta pe CarE! 0 parcurge ~onda In plan ori%ol\taJ fntre radacini tn
- restaurarl odontale in supraocluzie, care produc trauma ocluzala; trei clase:
- luxa~ii ale dlnlilorj - clasa I - furcalia se palpeazA pe 0 distan!a mIca, pana la 3 tnmi
- fracturi coronare sau radicularei daca 5e suspecteaza 0 fractura co- - c1asa II - furcalia se palpeaza pe 0 distanta mai mare de 3 mm,
ronara este contraindicatil percutia. dar nu este penetranta;
- dasa III - furcatia este penetranta, adica total permeabilii.
 328 TRATAT DE ENDODONTIE Ex.amenul clinic in endodol'ltie 329

16.4. EXAM ENE COMPLEMENTARE - un baton de gutaperca incalzit 1n flacara cateYa secunde (pentru
din!ii anteriori);
- gutaperca Tnf4~urata sub forma de minge la capatul unul instru-
Examinarile compternentafe :r;eaJut. "sl-sfi51IiiTidThgnostlcul"'(fe-" -' - ment metalic (spatula) ~i Tncalzita p~n;i co\nd aproape nu se mai poate
certltudlne. Pe Ulng:i datele obtinute pan~ Tn acest moment al examln1irij _ _ . atinge, dar este bine sa nu depaseasc3 65'(;
. _ .' '. ~•.. -r.:if'~b-"" 1:'" .I+",,*!I.- ...... '~ ". I ....

la palpate, percutle, prezenta -r{spiirisuJul-'piilp-ar fa Cliver~1 stimuli sau - gutaperca indlzita cu aJutorul sistemelor de obturare la cald _
prezenta durerii iradiate, efectuarea testelor de vitalitate reprezlnta un .Touch'n Heat" sau "System 8";
factor important in aprecierea st3rii de s3natate sau a fee tare pulparli. - polipant pentru finisat (cupa, disc de cauciuc) montat la piesa
Durerea endodontica reprezlnta de fapt rezultatul intlarnatle! pulpare contraunghi, care degaja caldura prin frlcliune In cazul dintllor accperlti
care difuzeaz3 de Ia nlvel coronar tn directle apicaUI ajungand sa afec- cu corcana de lnveli~, action!nd pe portiunea metalldi a coroanel (la
teze ~iligamentul parodontal, pentru ca ulterior fn evolutia sa sa poata coroanele metalo-ceramice);
interesa perlostul ~ichlar osul alveolar. - tot pentru dlntll acoperiti cu coroane metalo-ceramice se poate
utillza irigarea dintelui suspectat cu apa fierbinte in conditiiJe in care
dintele este izolat cu diga (1).
Tehnica de reallzare
16.4.1. TESTELE DE VITALITATE
. i~ condi!ii de izolare, dlntii filnd uscati
se aplJdi gutaperca Incalzita
10 trelmea cervlcala pe fa1a vestibulara a dinteJui. TesteJe la cald, ca ~i
16.4.1.1. Testele de VitaIitate termice cele electrice evalueaza sensibilitatea dentlnara, fiind necesar sc1 treaca
de srnalt, care este rau conduc~tor de caldura ~I electricitate. Din acest
mottv se alege pentru testare zona in care stratul de small este eel mal
Pulpa sanatoasa este sensiblla fo mod- normal la -s-tlmuli terrnlci - sub!ire.
cald/rece, sensibilitatea dlsparAnd imediat dupa fndepartarea stimulului. Rbpunsul normal pulpar este reprezentat de a sensibilitate mode-
Testele termice reprezinta 0 metoda de apllcare a unui stimul cald sau rata evidenta, apare dupa aplica rea stimvlulu! ~i dispare imediat dupa
rece (comparativ cu temperatura local~ tiziologJd -31-34"C) pe dinte lndepartarea acestula, Daca raspunsul consta Tn exacerbarea durerii ~j
pentru a evalua vitalitatea pulparA. Durerea caracterlstlca anumitor infla- aceasta devine iradianta ~I persistenta suntem ghidatJ spre diagnosticul
rnatii pulpare poate f exacerbata sau calmata de cald sau rece, testele de pulpita ireversibila purulent~ totalli.
term ice filnd utile in preclzarea diagnostlcului pulpar. 1n aceasta situatie ~tim d durerea cedeaza Ja rece ~iastfel 0 vom
Pentru a obt1ne rezultate optime trebuie respectate cateva reguli ga- putea calma, sau prin anestezie. Pacientii cu acest diagnostic se prezinta
nerale in ceea ce priveite testele de vitaJitate: de multe ori 7n cabinet 1inlind un pahar cu apa rece pe obraI. situatie
- inainte de efectuarea testului trebuie sa i se explice pacientului care ne lamure~te din start asupta dlagnosticului, Tn aceste cazuri fij~d
ce rei de test se va efectua, ce poate simti ~i ce r~punsuri a~teptam cOfltraindicat sa efectuam aceste teste de Yitalitate, pentru a nu exa-
de la pacient referitor la durere; cerba durerea.
- in ptimul r~nd, va trebul sa stabilim pragul dureros al pacientului.
de aceea yom efectua ini~lal testul pe 1-2 dlntl considerati sanato~i (omo·
logi, Yecini), nesuspectati ~I nedurero~i; rug3m padentuJ sa semnaleze 16.4.1.1.2. Testulla rece
apari~ia sensibilita\ii dureroase, de exemplLl prln r.idicarea mainii;
- din~ii trebule sa fie Izola~i ~I U5catl 1n timpul efectuarii testelor_ Majoritatea. prJcticienilor prefera ~i incep cu testarea la rece, care
nu provoaca nlei dureri a~a mari, nici le2iuni pulpare suplimentare.
Testele utllizate la ora actuala sunt:
16.4.1.1.1. Testulla cald - testuJ cu batoane de gheata;
- lestul cu sprayuri refrigerante fie cu dorura de etil (-4'C), sau cu -
Pentru realizarea testului de vitalitate la cald se poate utiliza: freonj·diciordiOuormetan (DDM -29,B·C); •
- un instrument i!'E~I:zJ.t;_._.._ _ _ _ -- ~ ~_--:: - testuJ cu zapadli carbonica (-78,S"C).
 330 TRATAT DE ENDODONTIE
cxanll1nul dinic in cnd!:'lClotl\ie 331
Batoanele de gheatd reprezintli 0 mstoda simplA propusa de W':!1ne.
Batoanele se obtln urnpland cu apa suportul de plastic in ca~e.a !o~t de Yitalitatel:'l rece sunt corecte ttl 83% din cazur], cele la cald in 86%
din eazuri, ialt.testele electric:e Tn 72% din cazurt
acul pentru anestezie de exemplu, care se tine la congelator pana cand
va fi utilizat. ._ _ r·, __,- - -_-- ------~--.----~.-
Pentru deplstatea unel pulpe sanatoase teste Ie electrice ~i la rece
1n momentul utilizari; se seoate capaeul ~j ram3ne un baton .de sunt corecte in 93% din cazurl, jar testele la eald dear in 41 % din ca-
gheata de 2·3 em lunglme, su_~~jent pentru t:stare: Bato~ul se a~hc~ zuri. Tn conduzie, acuratetea teste Ior fa rece este de 86%, a testelor
pe dintele izolat ~i uscat cu gnJa pentru cA eXlsta Tlsc~1 sa se ~r~lmga eiectrlce de 81%, iar a testelor la cald de 71%. De aceea, este indlcat
prin topire spre gingie ~i din!jj vecini dand raspunsun fal.s-pozltlVe. sa se realizeze doua tipuri de teste de vitalitate ~Irezu/tatele obtinute
sa 5e compare Intre ele.
Zopada carbonico - pentru a putea fi obtinuta .- necesltii aparatura
speciala, costisitoare ~i laborloasa pe de 0 parte, tar pe de alta parte
seade foarte mult temperatura dintelui (-78,S·C), ceea ce poate provoca
microfracturi ale smaltulul ~l chlar leziuni pulpare.
16.4.1.2.~~stelede vitalitate electrice
Sprayurile refrigerante de clorur~ de etiJ sunt preferate cel.or cu
DDM pentru c~ nu scad a~a mult temperatura. Aees~e procedurl sunt Principiul pe care se bazeaza stimuli! electrici cauzeaza un schimb
eficiente ~I Tn cazul dintilor acoperltl cu coroane de Inveli~. ionic la nivelul membranel neuronale indudind un potential dp actiune
Tehnlca de realizare _ OJ 0 vitez~ mare de propagare de-a lungul nodurilor Ran~ier dill fibrele
nervoase mielinizate.
5e izoleaza ~i se usuea dintele, se pulverlzeaza Y", 0 bule.ta ~e
vat a clorura de eti! ~i se mentlne in pensa buleta pana. can~ plcatllnle Curentul electtic treee de-a Jungul prisme/or de smal! ~i prin tubii
ingneata ~r buleta pare acopertta de un strat fin de zapada. dentinari ~i ajunge direct la pulpa, stimuland elementele nervoase ale
Se tamponeaza buleta pentru scurt tlmp pe un rulou de yat~ acesteia. Se utilizeaza curent galvanic (I = 3 mA, 0·20 V) ~i trebuie Sd
se realizeze trn circuit inchis.
pentru a indeparta excesul, apoi se aplidi pe dinte tn trei~ea cer.vlcala
$1 se mentine eateva secunde Tn contact eu dfntele. 5e eVlt~ aplJcare~ ElCista a5tlizl pe piata mai murte aparate pulpc-test, care funqio-
spray·ulul eu clorurll de eti! direct pe dinte, pentru eli este mflamablla neaza fie eu baterii, fie sunt racordate la re~eaua electrica a unltului
$1 poate fi periculoasa pentru pacient. . . . dentar. Unul din pulpo·testerele u~or de utilizat este eel al firm(!i
Raspunsurlle care se obIin sunt la fel ~a ~I ~el~ ob!lnute la testele SybronEndo eunoscut sub denumlrea de AnCllytic (fig- 16.1). lndiferent
fa cald, pentru dl pulpa neavand recepton speclficl Tn pulpa se. trans- de aparatul forosit, trebuie respectata tehnica de lueru. iar pacientul
mite doar senzatia dureroas~. Exceplie face doar stadiul de pulplte ,re- trebuie informat asupra testului la care va fi supus, pentru a obtine
versibile totale discutat anterior. riispunsurl cat mal obiective; .
5e pot obtlne urmatoareJe tipurl de rlispuns: _• •
- raspuns normal - sensibilitate moderata care trece dupa mdepar-
tarea stlmulului; _
- raspuns dureros care dispare i~ .timp scurt _d~pa 1n~ePilrta~ea
stimulului, caracteristic pulpitelor reverslblle sau pulpltel seroa_e paqlale
la debut; . fl.
- raspuns duraros care continua ~I dupa tndepartarea st.rml II UI
timp mai !ndelungat specific pulpiteJ~r. jrev~rs_jbile; • I
- raspuns negativ - pacientul nu slmte mmlC, denota ~aptul.C~ pulpa
este necrozaU sau di s-a oblinut un raspuns fals.ne~atlv, adlCa pUJpcl
este vie dar pacientul nu simte nimic din cauza unel traume recente,
a unei ~alcificari excesive sau premedicatiei pac[entului... .
Exista studii care compara acuratetea testelor de vltahtate an de·
terminarea vitalita~1i pulpare. Astfel, Tn cazul unei pulpe afectate, testele
... ,.__- ... _-_,.. --- - Fig. 16.1 - Pulpo test a! /lrmel SybronEndo .

332 TRATAT DE ENDODONT'E
Fig. 16.2 - Aplicare:l electrodului pe dlnte.
Tehnica de realizare
- dintii testa]l trebuie izola~i ~i uscati;
_ trebuie s6 se reaUzeze un circuit lnchls, de aceea 0 ansa se fi~
xeaza pe buza pacientului, celiilaJt electrod apllcandu-se pe dinte. Daca
aparatul nu este prcvazut cu doua anse, paclentul va tine mana pe
rnanerul metalie al electrodulub
_ capatul elcctrodului pulpo-testului va ft acoperit cu pasta de
din~i pentru a conduce mal bine curentul electric ~i ulterior electrodul
se aplica pe dlnte In treimea cervkala, evitand atlngerea gingiel sau a
oncarel restaurari mai ales meta lice;
_ in momentul in care se aplica electrodul pe dinte reostatul este
fixat la ,,0· urmand s! crestern progresiv intensitatea curentului rctind
reostatul incet in sensul acelor de ceasornic. panli c:and pacientul ~imte
o furniditura sau a senzalie de caldura la nivelul dintelui examinat
(raspuns normal) pe care ne-o semnaleaza prin ridicarea mainii;
_ testul se realizeaz~ comparativ, tntotdeauna se Tncepe cu din Iii
slinato~1 vecini, omologi sau antagoni~ti pentrL.I a stabiJi nivelul normal
de raspuns al pacientului ~i pentru a putea aprecia comparativ raspunsul
dintelui 'cauza!. Daca aste testat caninul, cel mai bine este ca testul sa
se realizeze comparativ cu caninul omoJog dadi este lntegru (acela~i
valum al 1esuturilor dure dentare ~i al pulpei).
- este bine sa fie inclu~i patru din\i in testa rea electricii inclusiv
dintele cauzal;
- este contraindicata efectuarea testului electric la pacientii eu pace-
maker.
E;'(~lne'lUlclinic tn elldodontie 333
Tn cazul utilizarii aparatului AnalY.Jlic tehnka este aceea~i fix~nd
un eleetrod pe buza, unul pe dinte. Odata stabiUt contaetul eu dintefe,
intensitatea curentului creste automat fara a fi nevoi~i sa rnlscarn reo-
statui.
Pe ecranul aparatului apare int~Mitatea cur~ntului pe 0 sC31a de
fa 0 la 80. Pulpa vital a raspunde fn general la 0 vaJoare de 20 pentru
dintii frontal], 30 pentru premolarl ~i 40 pentru molar],
Dad se pierde contactul cu dintefe, aparatul se va reseta automat
la valoarea o. Dac~ tn acest timp se trece la testarea dintelui veein pe
ecran va aparea ~Ivaloarea dintelul testat anterior, ln schimb dad se
testeaz.a acela~i dlnte dupa pierderea contactului cu dintele cateva
secunde, pe ecran va aparea valoarea intensitatil care era tnalntea pier-
derii contactului.
Raspunsurilc obtlnute cu ajutorul pulpo-restulul ne ajuta sa sta-
bilim dear daca pulpa este vitala sau nu, neputand stabill gradul
de innama~le pulpara, cu atat mai mult cu cat acest test nu ne
dii date despre vasculanzatla pulpara de care deplnde de fapt vitali-
tate a pulpara.
Daca testul se reatlzeaza corect ~l riispunsul obtlnut este in general
corect. Cu toate acestea, uneori putem cbtlne rhpunsuri eronate, fals-
pozitive in cazul unei pulpe necrotice sau fals-negative tn cazul unei
pulpe vii.
Cauzele aparltiel raspunsurilor fals-pozltlve sunt reprezentate de:
- pacient anxios;
- nu s-a realizat izolarea ~i uscarea corespunzatoare a dintllor;
- plasarea electrodulu! tn contact cu 0 obnrratle mare de amalgam
(restaurare clasa a II-a) sau cu 0 punte metaJica;
- necroza de llchefactle datorita lichidului din canalul radicular, care
transmite curentul electric spre Iigamentul parodontal.
Cauzele apari\iei raspunsurilor fa Is-negative sunt reprezentate de:
- premediea~ie cu analgezice, tranchilizante sau consumul de alcool
sau droguri;
- dlnte recent traumatizat, situalie tn care fibrele nervoase 'pulpare
vor r<'ispunde din nou normal dupii 30-60 de zile;
- dinte tanar, Ja care nu s-a realiz.at apexifierea;
- calciticare excesiva a canalulul radicular (varstnici, dupa pu!patomii,
aplicarea obturatiilor de compozit fani baz~ in cavitati!e profunde);
- necroza partiala;
- contact necorespunzator cu sma1tul (prea putina pasta conductaare
saw contact cu restaurare caronara din compozit sau aIt ciment dentar);
- descarcarea bateriilor aparatului.
 334 TRA'rAT Dc ENDODONIIE
ElC.'lmenulclinic in endodontie 335

16.4.2. TESTUL DE MASTICATIE 16.4.4. TESTUL ANESTEZIEI SELECTIVE _4'.

- Acest test se realizeaza in sttuatla In care pacientul prezinta printre In rareJe situalii in care nu putem diagnostica eu certitudine din-
simptome ~i durerea la mastlcatie, fiind de un real ajutor in diagnosti- tele cauzal ~i pacientul prezinta 0 durere difuza inclusiv in arcada
carea- fracturilor dentare, mai ales verticale, sau a infJama!iei Iigamentului antagonista ~i sunt prezentl pe -ambele hemiarcade mai rnul]! dinti
parodontal secundar unei afectiuni endodontice. cariati sau restauratl se poate utiliza acest test.
Tehnica de realizare Tehnica de realizare
Pacientul este rugat sa "mu~te· pe un rulou de vata eu cate 0 pe- Pentru a identifica hemlarcada responsabj[~ de durere se poate
reche de dtntl antaqonlstl odat~. medicu! mutand ruloul, Astfel, pacientul administra anestezla troneulara. Dadl durerea dispare dupa cateva
va putea semnala care este dintele dureros, testul fiind mal relevant minute, lnseamna cil putem exclude arcada antagonista, dad! totusi
uneori decat slrnpla percutle axialii. Tn sltuatia exlstentei unel fracturi durerea persista, trebula sa cilutam dintele cauzal pe arcada antagoniSLa.
verticale coronare sau radiculare, tn tlmpul testului fragmentul fracturat Totu~i este bine sa se reallzeze anestezla seJectiva pentru fiecare
se va deplasa ~i va provoca durere. dinte suspectat in parte. Pentru aceasta se utilizeaza anestezia lntraliga-
mentara realizata vestibular pentru a ne indica eu 0 preclzie I.at mai
mare dintele afectat.
Se evita realizarea anesteziei proximal pentru ca exista riscul
16.4.3. TESTUL FREZAJULUI EXPLORATOR anestezierii ~i a dintllcr adlacentl, Unli autori recomandii sa se inceapa
eu dintii situa!i eel mai mezial, allii din contra sa sa Inceapa eu dintele
situat cal mai distal Ja maxilar.
Numit ~i testul cavitatii, predzeaza dadi pulpa este vitala sau nu. btl:
uti! in situatiile ramase neeJucldate dupa examenul clinic, sau (.;nd Clvem
indoieli asupra vitalitalii dintelut, cum ar fi: leziuni carioase profunde,
discromii intrinseci /ocalizata, dintl acoperitl cu coroane de ;nveli~ cand 16.4.5. TRANSILUMINAREA
rezultatele alter teste- sunt indoielnice.
Testul of era rezultate corecte ~i poate Ii efectuat oricand ex:sta dubri
legate de vitalitatea pulpara. Acest test este uti! in diagnosticarea fracturilor corcno-radiculars
verticals, care nu sunt viziblle pe radiogratie.
Tehnica de realizare
Tehnlca de realizare
Se creeaz~ 0 cavitate midi in dinte fara anestezie. Daca dimele sus-
pectat este integru sau acoperit cu coroana de inveJi? se utijjzeaz.a ~ Fiber-optic-transillumination (FOTI), a~a cum ii spune ~i nurnele,
freza sfericlt mica de turbina la locul de eleclie ocluzal pe>ntru dm!1I consta in trecerea unui fascicul luminos puternic prin tesuturife dentare
pentru a evidenlia unele modificarl, care alttel nu sunt vizibile.
posteriori ~i oral pentru dintii anteriori creand 0 cavitate mica pana
se ajunge in dantina. Lumina se proiecteaza dinspre oral. La nive/ul dint1ior anteriori se
poate observa coloratia roz la njvelul came rei pulpare, jar daca dintele
In acest moment, daca dinteJe este vital, pacientlll semnJleilza sen-
este necrotic acesta va ap~rea mal fntunecat. opac.
zatie dureroasa, cavitatea creatil urmand sa fie obturata. Daca pJcientul
tn cazul fracturilor vertica[e, proiectand lumina dinspre lateraJ se va
nu' simte nimic ~i se avanseaza ajungand la camera pulpara, inseamr.a
putea observa 0 linie neagra de demarcatie, care este linia de fracrura.
ca dintele este devital ~i cavitatea ,reata se va transforma in cavitate
Aceasta este mai vizibila dac:a s-a indepiirtat Tn prealabiJ restaUtared
de acces. prezent! pe dinta.
Este bine sa se compare rezultatale acestui test cu eel al altor teste
de vitalitate, iar in cazul din1iloT cu (orcane de inveli~ prin Cilvitatea
nou creata se pot realiza ~i alte teste.
 336 TRATAT DE ENDODONTIE

16.4.6. EXAMENUL' RADIOLOGIC it

."
Capftolul 11 frIJ7
~1 j
Este un examen comPlementar-ae"o "importan!~ -deosebita in
endodontie, arat Tn stabilirea diagnosticului) cat ~ipe parcursul, la
tinalul ~i'monitorizarea traramentulut Cu
toate acestea, riim~ne un
examen cornplementar ~i datele pe care ni Ie oferii trebuie coroborate
cu datele obtlnute in etapele anterioare ale exarnlnartl,
DIGA
Bibliografie

1. Castellucci A. - EndD<ltmtlcs. Quintessence Publ .• CD. Inc. 17,1. Generalitifl ~ _ ~ 337 175,3. Aplicarea Ini[iala a follei ~i
17.2. AvantaJe ~ 338 ulterIor a creme;
2. Cherlea V. - Tratamentul endodontrc. Edit. Nalional, Bucure~ti. 2009. 345
17.J. Dezavantaje _ _ _ 339
3. Cohen S. - !':JI['<vays af the pulp. 9'" ed. St. Louis. C.V. Mosby Co~ 2QD5. 17.Ci. Tndllpirtllrea slsternulul de
17.4. Componente._ __ 339
~. Garar M. fllescu A. - Odonlclogle. Endodonlie dlnica ~i practic!, Edit. Medital~, Izolar. cu dlgl " 346
17.5. Metode de apllcare a .slstemurul
Bucure~tl. 1998. 17.7. Izolarea cu dIga In sltuatil
de Izolare_ 343
S. Garg N .• Garg A. - Textbook or Endodontics. 1" ed., Jaypee Brothers Mt!uical Publ .. dlnlclI p.rtlcuhue _ 346
17.5.1. Eteps prellminare _ _ .. 343
Z007. Blbllo;rafie _ _ 347
17.5.2. ApJicarea simulran3 a c1emei fi
6. Hargreaves K.M. Goodls H.E. - Seitter and Bender's Dental Pulp, Oiuntessenre follei de dlgL ..w _ 344
Publ~ Co.Inc; 2002.
7. Ingle J.I.. 8akland L.K. - Endodontics, 5'" ed, B.C. Decker tnc, 2002.
8. Nica I. Cirllgeriu Y., Anghel M. Nita L - Tratat de endodontie. Edit. Mirton,
TImi;oara. 2005.
9. Pitt Ford T.R.. Rhodes J.S. Pitt Ford H.E. - Endodontic.s. Problem-solving in (tir,.,,,1 17.1. GENERALITATI~
Practice, Edit Martin Dumltt Ltd. 2002.
10. Rotanl 0.1•• MureJBn L, Oelean A.G. - PalologleoralA. pg. 30-46. Edit. Medic~ra
UMF. Cluj-Napoca. 2011. IzoJarea campului operator cu ajutorul sistemulul de diga este 0
11. Tronstad L. - (Iini(al Endodontics, 2"" ed .• Thieme, New York. 2003. condi!fe esenliaJii pentru reuslta tratamentului endodontic conservativ.
12. Walton R.E.• Torabine]ad M. - PrInciple and Practice of Endodontics. 3'~ eel. VI 13. Folosita uneori ~iTn terapia restaurativa, diga este obligatorie in endo-
Saunders. Plliladel phis. 2002. don1ie pentru a lzola campu! operator de accesul tluidelor organismuJui.
n. Weine F.S. - Endodontlc therapy 3" ed, St. louis, '-V. Mosby Co., 1982. Ea este cOllsiderata un standard al calitatii tratamentuJui endo-
dontic de catre speclallst! (Socletatea fiuropeanii de Endodontia ESE
2006, Asociatia Endcdontilor Americani 2004, Academia Americana de
Pedodon!ie, 2008-2009).
Acest sistem dE' izolare a fast imaginat Jndi din a doua parte a se-
colulul XIX de catre dentistul new-yorkez Sanford Christie Barnum care,
in 1864, a demonstrat avantajele izolaril dinteJui cu 0 folie de aur,
De atunci ~; pana astazl diga a cunoscut numeroase rmbun~taliri,
pana la sistemul cu folie ~i cJeme, convenabil atM pentru medic, cat
~i pentru patient. (and este corect apJicatii, ea reu~e~te izolarea dinte-
 336 TRATAT DE ENDODONTIE

lui fatli de forrnatlunile din jur (limba, saliva) (are pot Tmpiedica dE'sfj-
f} meclicul ~i asistenta SLJnt protejati de eventualele infectii care
~urarea in conditii de asepsie a tratamentului. .it, se pot transmite prin saliva pacientuluii
Izolarea cu folia elastica de dig~ permite obtinerea unor rezultate
. g} of~ra llniste operatorie rnedlculul ~I confort fizlc ~j psihologic
excelente in tratarnentele endodontice ln special, dar ~i in alte trata- paclenrulul,
mente complexe, protetfce sau restaurative.
Izolarea ell folie elastica se foloseste ln urrnatoarele sltuatll tera-
peutice:
- endodontle: 17.3. DEZAVANTAJE
- terapla restauratoare coronarf profilactica ~iconservatoare (fluori-
zari, restaurarl coronare, tehnici adezive, eolaje);
- tehnlcl de albire dentarai ~'~~avantalele folosirii sistemulul de izerare eu diga:
- tratamente protetice eu lucrari conjuncte. • a) est~ n:cesara alocaraa unul tlmp suplimentar actului terapeutic,
Cu toate d. diga este un dlspozitlv de studiu obligatoriu in scoll IOsa atune] cand este folosita in mod constant, plasarea digai este
~i unlversltatl, folosirea ei este pe alocurl deficitara. Nefolosirea ei in foarte rapida ~i u~ureaza fntreaga procedura terapeuttca,
practica curenta intluen~eaza negativ aspeetele tratamentului ~i creste b) sporeste costul tratatnentuluf (instrumentar special) dar ~j cali-
tatea lui; ,
riseul conseclntelor legale datoriU asplratlel instrumentelor sau materia-
lelor dentare. De aceea, studiul avantajelor ~i calita~i1or acestui slstern, c) in cazul alergiei la cornpcnentela eauciuculul necesita utilizarea
ca ~i antrenamentul eficace, pot lnfluenta foloslrea sa pe scara larga unei folii fara latex; ,
in practlca stomatologidi curenta. d) exista situatil clinlce in care este dificiJ de aplkat (la unii molari
de minte);
e) eontraindlcat de apllcat tn cazurl de deficiente respiratorf ma-
jore, in astm sau la psihopat],

17.2. AVANTAJE
17.4. COMPONENTE
In endodontle, apJicarea sistemului de izolare cu diga confera urrna-
toarele avantaJe:
a) previne ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic, a frag- Componentele sistemului de diga:
mentelor dentare sau a sclutlllor de irigare, situatli ce pot avea conse- 1. folia elastica (din cauduc sau material sintetic nealergic)
cinte medlcale ~i juridice grave. Nu existii 5cuza pentru medicul dentist 2. clernele de prindere
care nu folose~te diga ~I cauzearli accidente grave paclentului, jar legea 3. perforatorul
actloneaza in consecinla; 4. deste port clerne
b) of era un camp operator curat ~i uscat, prevenind Infiltra!iile sa- 5. cadrul (rnetallc sau plastic}
livei, a s~ngerarjfor ginglvale sau a secretlllor pungilor gingivale; 6. ~ablon .
c) clarna ~I folia exerdta 0 u~oara retractle a tesuturilor parodontale, 7. materiale ajutatoare: spatula, ~ervelele de protectle, a!;j
protejand ~esuturile mol ineonjuratoare (Iimbii, obraji, 9ingii) de aqiunea dentara, fire ligaturi, eiment provizoriu
taietoare a frezelor; S. aspirator salivar
d) rmbunatate~te vizibilitatea ~f previne aburirea oglinzli datorita Folia elasrica
umiditatii respiratiei; De obieei este confeqionata din cauciuc, dar sunt disponibile la
e) cre~te vitez-a. execuliei tratamentulul endodontic. Medieul nu mai ora ac:tuala ?i folii din silicon neaJergic (Coltene~Whaledent, Hygenic
pierde timpul cu schlmbarea rulourilor umezite; Corporation, USA). Poate avea eulori divurse, pentru c:antr.astul ce if
of era fa!el de podeaua camerei pulpare.
 340 TRATAT DE ENDODON'}'IE Diza 341

Marimile foliei pot Ii 6/6 inch (15,24 cm/lS,24 em) - indicate in - Pintenl care facillteaz!i incadrarea follel pe brate. lips esc la de-
terapla restauratoare sau 5/5 inch (12,7 cml12,7 em) - indicate Tn endo- mele fara aripioare ~i la cele cu doul arcurl.
dontle, De asemenea, pot fi de grosimi diferite (subtlre, rnedle, groasa Din punct de vedere al dintilor drora se adreseaza, clemele pot
~i extra-groasa). fi: pentru grupul incisiv-canln, pentru premolar! §i pentru rnolarl, Exista
In endodontie sunt indicate roliile subtiri $i medii, folia groasa fiind ~idems special concepute pentru sltuatii elinice speciale - clemele cu
indicata Tn terapia restauratoare a lezlunllor de colet ~I subgingivale, margini zlmtate pentru molaril de minte par~ial erupti sau pentru dlnlii
iar cea extra-groasa Tn albirile dentare. temporari (fig. 17.3, fig. 17.4).
Clemele de prindere
Pot fi ccnfectlonate din material plastic sau otel lnexldabll. Permit
tixarea foliei in cavltatea bucalii prin atasarea [or la coletul dintelui in
luau, producand 0 retractle ginglvala de 1 mm. Exist! 0 mare varietate
de cleme (Ivory, sDI, Hygenic etc.), spedfice diferitelor situalil cllnlce.
Clemele de dlga sunt aldituite din:
- unul sau doua arcuri care unesc bratele clemei
- doua brate orizontale care se fixeaza pe coletul dintelui.
Brate1e sunt aicituite din:
- platou plan sau concav cu puncte de prlndere pe dinte;
- gauri pentru manevrarea: clemel cu de$telei
- aripioare pentru fixarea slmultanli pe dinte a clemei cu folia ~i
cu cadrul, prezente la anumite tipurl de derne - ex. Hygenic (fig. 17.1)
~i absente la altele,
Clemele f~ra aripioare - ex. SOl (Svenska Dental Institut) se fixeaza Fig. 17.4 - Clemll eu marginl ztrntate
pe dinte inainte sau dupa folia elasticA, au brate mai mici ~i sunt pentru molari parllal erupti [nr, 13A
Fig. 17.3 - Clem.! cu 2 arcuri pentru grupul
Hygenic].
indicate la din~ii dlstall pentru Tndepartarea plirtilor mal (fig. 17.2). tncislv-canm (nr. 9 H),genic).

Perforatorul
Este un instrument care creeazll un oriftciu tn folia elasticli. Pentru
perforatorul cu 5 orificii de dimensiuni diferite (Hygenic, Colthene)
ex:sta urrnatoarea corespondenta (fig. 17.5):

FIg. 17.2 - ClemA flirl ariploare ~iplntenl,

Fig. 17.1 - Clema ell artplcare, pintenl ti pentru melarl eu prlndere in S· punete
arc dt5tal {or. 7 liygenlc:l. • (nr. )0 SOl). Fig. 17.5 - Ro%i!ta perloratorulul eu S dlmensiunl.
 Oiga 343
342 TRATATDE ENDODONTIE

~i fata pacientului. Poate Ii metalic sau din material plastic. In trata-

_ orifieiul eel mal rnlc pentru incisivii inferiori mentele endodontice sunt indicate ramele transparente care nu se in-
_ orificilt! nr. 2 pentru incisi...ii superior! terpun peste structurile dentare de radiografiat.
_ oriftciui nT. 3 pentru premolarl ~i canini -"-' __.._-- $ablonul
_ orlficiul nr, 4 pentru molari - - - ~. ~.. Este 0 pladi de marimea foliei elastice ce prezlnta notatli prin puncte
_ orificlul nr, 5 pentru molari de man dlmenslun! ~I pentru sau perfora!ii corespunzatoare dintilor permanent! sau temporar! de pe
aspirator. '1 f z- folia in arcadele superioar! ~i lnferloara (fig. 17.6).
Ond se izolarea In cazul pU~}1or se per orea a
dcreste .• Materiale ajutatoare:
dreptul din~ilor stAipi ~i se unesc prin sacnune cu foarfeca perfora1111e - spatula dentara sau instrument cu varf bont pentru inverslunea
corespunz~toare corpurilor de punte. marginilor foliei peste aripile clemei;
Cle~te port =«. I I de
Este un instrument utilizat la aplrcarea ~itnd~partare.a c e~e or
- pene elastice pentru stabilizarea folief ~j cornprfmarea papllei;
- a~a dentara pentru testarea punctelor de contact interdentar ~i
dl te Prezinta. doua brate pentru prlza maiml, 0 artICulai1e cu un facilitarea trecerli foliei prin aeeste contacte:
pe I ;e fixare pentru men11nerea tn tensiune a demel ~I transportul - aspirator dentar;
~~ein siguranla, precum ~i 0 parte activii cu lnctzuri pe fetele externe - clmenturl c:hirurgicale sau provlzoril pentru etanseizarea foliei la
pentru insinuarea tn orifidile de pe bratele demelor. coletul dintelui (Citoduf, Repin, Fermin). Un clment special conceput
'""""' . pentru a sigila folia de diga pe dinte ~i a mlnlmiza jnfiltra~iile este
(';S:~abro17Q1 ' Oraseal (Ultradent) sub forma de serlng! ~i care se apliea la coletul
.~.Templsta .• dintelui peste Folie.
,~ ~JlIQ
.: . t ~._ .

17.5. METODE DE APLICARE A

_.. ;.. I

',',

SISTEMULUI DE IZOLARE

17.5.1. ETAPE PRELIMINARE

.... ~ • -. MANDIBULAR .
a) Stabilirea manoperei de efectuat, alegerea culorii, grosimii ~i
. ~'"" .. marimii foliei, a tipului de clem a ~j a elementelor auxillare de fixare.
- '.' .1
b) lndepartarea tartrulul supra- ~I subgingival in zona de lucru,
c) Testarea contactelor interdentare cu ata dentara. Tn eazul
contactelor dentare foarte stranse, aeestea pot fi finisate cu discuri
foarte fine de hartje, facilitfmd astfel alunecarea foliei.
d) Proba cJemei pe dlnte: dupa alegerea c1emei, ac:easta se prinde
Fig. 17.6 _ ~ablQn c:u nDtatli corespurt%atDare dintilor permanen~i. cu clestele port-clema, se deschlde ccrespunzator ~i se blocheaza cu
j inelul. Se Introduce peste dinte pAnli tn dreptuJ coletulul dintelui,

~~~{j~e in tensiune folia de d'g~ pe fa~a pacientu~ul. Pentr~ confo~ul

I,, impingAnd u~or parodonliul fara a-I rani. Se seoate cle~tele ~ise verifiea
stabilltatea clemei pe dints la tendin!a de basculare cu degetul pe
I

acestuia, un ~erve!el absorbant de protectie poate Ii InterpU5 Intre ca ru -; - arcul c1emei.

--_._-
 Diga 345
344 TRAIAT DE ENDODDNTIE

e} Anestezia de contact prin badijonaj sau spray pe mucoasa - deplasarea cu ajutorul spatulel
vestibulara ~i orala la dintele pe care se apllc3 clema. sau instrumentului cu varf bont a mar-
ginnor foliel peste arlpile dernel, astfel
Tncat folia sa ajunga la colet ~l sa etan-

17.5.2. APLICAREA~ SIMULTANA=A:"'CLEMEI'"'SI"."..==._.. - -'-~-

~elzeze dintele la acest nive\:
- Tn cazul Introducerii dear a arcu-
FOLIEI DE DIGA rul demel tn interiorul perforarlel, clema
cu foUa rulata sau tmpAtuTita in trelmea
super~ara se plaseaza la coletul din-
perforarea fcliel in dreptuJ dintetuI de tratat, conform scheme; telui, se dii drumul la folie, se apJica
de- pe ~ablon; ram a peste capetele folie; cu ajutoful
_ intinderea foliel peste cadru ~i introducerea arlploarclor c1emei aslstentel, dupa care se deplaseaza cu
in tntenorul orlfidului perforat, astfel Tnc~t arcul demel sa fie orientat spatula marginile foliei peste arlpile cle-
spre distal (fig. 17.7 ~i fig. 17,8); mel (fig. 17.9);
- facilitarea trecerii foliei peste
punctele de contact interdentar cu aju-
torul ate I dentate. Ala se va retrage pe
la colet, vestibular ~i oral ~l nu prir:
punctete de contact;
- pIasa rea .aspiratorulul sub diga;
Fig. 17.9 - Apf(carea demel in- - uscarea dintelui cu spray de aero
tradusl dcar cu arcul In lnteriorul
perforarlei, folia lmpaturita In tiel-
ceea ce favorizeaza ~i aliplrea foliei de
mea superioarA. dinte;
- suplimentar se pot folos! ligaturi
la eoletul dlntilor sau pene elastice pentru rrnpingerea parcdontlului
marginal, iar in cazul unor imperfeqiuni de izoJare (mid sfa~lerl, distruc~ii
coronare subgingivale) se pot aplica cimenturi chirurglcale sau provtzorll.

17.5.3. APLICAREA INITIALA A FOLIEI ~I

ULTERIOR A CLEMEI
Fig. 17.7 - Clemli cu arlploare intToduse In Fig. 17.8 - Apltcarea slrnult""l "
orifielul perferat. deme( ~i a folie; Ilecesila foloslrc1a
unor deme cu ariplOil/e ~I pmtem Indicata Tn cazul demelor cu 2 arou! pentru grupul incisiv-canln:
- se perforeaza folia in dreptul dintelui de tratat, conform scheme!
_ posibilitatea apllcarf dear a arcului demel in lnteriorul parforatiel de pe sablcn
de pe folie; . - folia se intinde peste cadru
_ introducerea cle~telui in interiorul gaurilor de la baza clernei: - se apnea folia peste dinte p&na la colet, folosind ata dentara
_ indepartarea cu indexul de dltre medic a obrajilor ~i buzelor pentru a facilita trecerea la nivelul contacteJor interproximale
pacientului. acesta fIind instruit sa i~l deplaseze limba in partea opusa; - se plaseaza clema la nivelul eoletului astfel incat marginea perfo-
_ piasa rea clernel la coletul dintelul ~i lndepartarea indexului din ratiel ~i clema sa inchidli ermetic zona coletului
vestibul: _. __ -,---- - se plaseaza aspiratorul sub diga.
 Dig.; 347
346 TRATATDE ENDODONTIE

- extruzla ortodonticii. Procedura trebule sa ia Tn cons~eratie ra-

17.6. iNDEP.ARTAREA SISTEMULUI DE portul coroana-radacina dupa extruzle, ca ~i constderentele ~de' ordin
IZOLARE CU DIGA
____
~AL_~~-· -._-- ~
estetic.
-Dinte 1lefu;t (bent protetki
__-_-~. _ Este .necesara crearea lInor ~an\uri paralele vestibulare ~i orale la
_ 5e scot mijloacele suplimentare de ancorajv-" respec:tiv"-penele coletul dlntelul Tn aproplerea marginil glngival~ pentru a permite re-
tentla clernel,
sau ligaturile;
_ se tndeparteaza clerna cu ajutorul cle~telui; Lucrari protetice fixe (punt;)
_ se 1ndepiirteaza folia, cadrul ~i asplratorul; Se apJiea metoda fenestrarll (se perforeaza folla in dreptul din1i~r
_ se ~terg tegumentele ~ibuzele pacientului cu ~erve1elul; . stalpi ~ise unesc perforatllle corespunzstoare intermediarilor prin sec-
_ tn izolarile multiple sa indeparteaza mai tnUI clemele, apol cu tiune cu foarfeca),
indexul introdus dinspre vestibular se deplaseaz~ folia axial. Se taie
folia aproximal cu foarfeca ~I se Tndeparteaza de. pe dinti; • _ Bibllografie
_ se verifidi integritatea follel tn zona sspturllor, astfel mcat sa nu
ramana nid un fragment de diga interdentar. 1. Ahmad loA. - Rubber dam usage for endodonuc treatment: II review. J. Endod ..
2009; 42:972.
2. •.. American Assoclarion of Endodontins. Guide re Clinical Endodontfcs, 2004; 4'" ed.,
Chicago. IL: American Association or Endodonllsts.
17.7. IZOLAREA eu DIGA iN SITUATII 3. 4<' Amelltan Academy or PedIatric DentIstry •. G~ldeUneson pulp therapy for prhnaty
and young permanent teeth (2008-20D9), Pediatric Dlrntlsrry. 2009; 30;170-174.
CLINICE PARTICULARE 4. Casrellucd A. - Tooth isolatIon: the rubber dam. In: Endodontics, "01. 1. II Tridente,
Flrenze. 2007; p. 227-237.
S. Cazacu C. - Olga. Sistemul de izolare I;U folie elasrld a cAmpulul operator In 510-
Dinte insuficient erupt matologle 2001, Edit. Infomedica, 8-13. 20·24. 7Q..73.
Se {olosesc cleme cu margini zimtate (ex. c1emele SA, 12A Hygenic. 6. ... Europelln Society of Endodontolooy. auality gUidelines lor endodontic treatment:
c1ema 138 501 sau demele 12A, 13A Ivory); in aceste cazuri sunt indi- consensus report of the European Society of Endodontology. Inr. Endod. J.• 2006;
39: 921-930.
cate ~i Jigaturile cu pene de cauduc. 7. Glickman G.N. Vogt M.W. - Preparation ror treatment. In : Hargreaves K.M., Cohen
Dinte cu cavitate restaurativiJ cervicald ~1 subgingivolii - optiuni: S. (eds.). Cohen's Pathways of the Pulp, 10'" ed, Mosby. 2011; p.126-138.
_ folosirea unor de me cu insertie profunda pe dlnte; 8. Gota Y. Nicholls J.I. Phillips K.M., Junge T. - Fatigue resistance of endodontically
_ izolarea unui dinte situat mezial ~j a unuia sltuat dlstal de din- treated teeth restored with three dowel-and-cere systems, J. PlOslhet. Dent. 20(15;
tele de tratat, urmate de aplicarea unui ciment proviz.oriu in jurul 93(1):45.
9. Ingle J.I., SakJand L.K. - Endodontia, S'" ed, Be Decker lnc., 2002: p. 39.01·402.
coletulul celor trei dintl, 10. Johnson W.T~ Williamson A.E. - Isolation, endodontic access and length deter-
Pe dintele sltuat mezlal clema se va aseza cu arcul mezia!. Aceasta mlnatlon. In: Torablnejad M... Walton R.E. (eds.). Endodontics: PrinCIples and Praclice.
izolare multipla faciliteaza ~i aplicarea matrical lntarproximale pentru 4'" ed .• Saunders Co. St. louis; 2009: p. 232·235.
restaurarea corcnara finala, rara interferente cu dernele de dlga. 11. Knowles K.I... lbarrola J.• Ludlow M.O. Anderson J.R., Newtomb B.E. - Rubber letex
Dinte cu dfstructie coronard mas;vii sou un rest radicular - opnuni: allergy and the endodontic: patlen" J. Endr:xl., 1998; 24;760.
_ reconstltuire din compozit a 5uprafe!elcr vestibulara ~i orala, iar 12. Susini G.,. Pommel L. Camps J. - Accidental ingestion and aspiration of root canal

dema se p\aseaza sub marginea de (ompozit. Dupa tratament ra~ina instruments and other dtmtal foreign badies in a French population, Int. Erufod. J...
2007; 40:585.
se va Indeparta cu u~urinlii; 13. Wakabayashi H., Ochl K. Tachibana H~ Matsumoto K. - A clinical technique for
_ glngivectomia cu indepartarea tesutului g~ng~v~l in ex~e5 ~i expu- the retention of 8 rubber dam c:lamp, J. fndod~ 1986; 12(9);422.
nerea structurii radiculare, cu alungirea corcanel chnlce a dmtelUi pe 0
distan\a de 3-4 mm .. Operaliunea se executa numai la din!ii co. vii tar --------- -
protetic ~i fa care se poate realiza corect tratamentul endodontlc;---
 349
'1:1 1

())
Aneslezia locala Tilendodonlie

Capitolul L0 de management (relalia eu alti colegl). Pentru obtinerea anesteziei,

rn endcdontle se folosesc anestezicele locale, aplicate topic sau prin
infiltra~ie.
Un anestezk: local Ideal ar trebul sa aiba urmatoarele proprletat]:
- s6 nu irite \esuturile
- sa nu produca tulburarl nervoase permanente
ANESTEZIA LOCALA iN -
-
sa
sa
nu aiba aqiune toxlca sistem!ca
lie el'icient la aplicare topld ~i prln lnfiltratle
aiba inductie rapida
ENDODONTIE -
- sa
sa
aiba durata de actlune suficient de mare pentru a permite inter-
.~

ven!ii chirurgicale cornplexe, perloada scurta de revenire din anestezie

- solubilitate in apA $1 tn lipide
- stabilitate ln solul'e
- timp de C'onservare lung
18.1. Gen_ralilill "".w.· "<Ill
"w_." 18.5.1. Aneste:r:ia Ironculari\ pen- - eompatibilitate eu soluliiJe medicamentoase eu care se asoclaza,
18.2. Anestltzlcele locale foloslt.
in ferid a nervului dentlll spre ex. eu vasoeonstrictoare (ideal, ar trebul ca anestezicul local s3
endodontia ~ _ .. 3'19 Inferior w • .. 357 aiba actlune vasoconstrictoare)
l8.2.1. Mecanismele Betiunij anesteziee
lo'ale _ _ 350
18.5.2. Injectarea Intraligamentar:i - sa se poata steriliza u~or prin mlJloacele uzuale, speclfice
suplimentarll _.._ _ 350 - sa nu se descompuna prln fierbere
182.2. Farmacoclneticele aneste-
zicelor 10'3Ie _ .• 350
18.S.3. Anestezia i"tra050as1 352 - s~ nu creeze dependenta.
18.5.l.1. Caracteristic:l _ __ 3~2
18.:U. Asoderea cu un vasccen-
stricter _ _ .3Sl 18.5.3.2. Sinemul Stabldllnt.. 363
18.3. Indica~1i terapeutlce ,I 18.5.3.3.Slstemul
X-tip _ 364

18.3.1.
mod de utlllzare.;
Anestezla 10calA
(terminal:!) _
__

_..
354

354 •
18.5.3.4. Erecte adverse ~ _._
i B.S.4. Anestezla inlrapulpara._.......
364
366 18.2. ANESTEZICE LOCALE FOLOSITE IN
18.3.2. Anestezla tronculari
18.6. Teh"ici de obtinere a aneste-
%1&1 la maxll.at .._ .._ 31)0
ENDODONTIE
~
(re9ion~llll _ _..... 355
Eficientll IInestezlel locale .. 355 18.6.1. Anestezite folosite ._............... 366
18.4.
18.S. Tehnld de obtlnere a 1B.6.2. Tehnlcl folosite - .._. 367
aneste%lel la mandlbull ...... 357 Sibil ografie __ .. m _ _ _358 ••
Anestezicele locale (AL) sunt substante cu 0 utilizare frecventa in
stomatologie, care blocheaza reversibi{ conducerea impulsului nerves
dnd sunt apllcate pe nerv In concentratf adecvate. Abolirea conducetii
impulsului electric la nivelul membranelor celulelor neuron ale din
slsternul nerves periferic produce 0 pierdere trecatoare a sensibilita~ii
18.1. GENERALITATI fara a se lnsotl de pierderea constlentel,
Cunoasterea proprietafilor, a mecanismului de actlune, a indlcatlilor
~j contralndlcatillor acestora, precum ~I a lnteractlunllor medicamentoase
Controlul durerii reprezlnta 0 provocare, dar ~i0 oportunitate pentru pe care AL Ie pot avea cu alte medicamente administrate concomitent
endodont, datorita aspectelor farmacoJogice (ex. e~ecul anesteziel) ~i este foarte importanta pentru medicul stomatolog.
comportamentale (ex. anxietatea pacientului), dar ~i aspectelor legate Solutia anestezica forosita In practic~ coniine anestezic local aflat
sub forma lonlzata, apa distiJata, antiseptic, agent pentru rnentlnerea pH-
ului, agent pentru stabilizare (previne deseompunerea componentelor)
~j eventual, un vasoconstrictor.

350 TRATAT DE ENDODONTIE
Toate AL contln un dornenlu hidrofob ~i un d~~enju hi~ro~l. se-
parate prin lanturi Intermediare tip akhil cu 0 legatura mterm~dlala es~er
_it. sau amida. Tn funqie de natura legaturii care uhe~te lan\ul I~termedlar
,,~_;CU P9tul aromatic se disting ~oua_grupe ~e Al: este~ §i amid!!..
AL aminoesteri, ca procama, -clcrprocalna tetracaina, nu mal sunt
utilizate la fel de mult in stomatologie dupa aparltla aminoamidelor,
datcrlta potentlalulul de reactil aJergice pe care il au.. _ esteri sunt rnetabollzati atat de rapid fncat disttibu!ia Jar sistemidi este
AL aminoamide folosite actualrnente in stcmatoloqle sunt: lido-
calna. mepivacaina, prilocaina, buplvacaina, etidocaina, artlcaina,
IPpivacaina.
)l
18.2.1. MECANISMELE ACTIUNII
ANESTEZICE LOCALE
Dupa injectarea 1n tesuturl, AL difuzeaza prin. in~eli~~1 fibrei i1~r.
voase ~i prln membrana neuronala sub formi! nelo~12~ta _(5) _sau 10'
nizata (1:21), realizeazli un echilibru tntre forma IOnI~a:a _~I for.lT~a
neionizata la nivelul suprafetel axoplasmice a msrnbranei .~I patruno In
lnterlorul canalului pentru sodiu unde se leaga la un r~ce~tol ~pe~lfic.
Molecule neionizate ale AL pot ajunge la receptor ~I pnn d,fuzlune
transmembranara (107). _ •
Mecanismele moleculare de aC1iune ale AL pot fi exp!Jcat" j)r!n'
a) perturbarea generalil a 5truc~urii. ~e.mbrana.re _~i c~l1Secl;1!~le
acesteia asupra func\iei canalare, ce Imphca mteraqlunl nespeCifice ale
AL cu bistratul fosfolipidic membranar;
b) interaC\iunea directii cu proteinele, in special cu canale!e pentlu
Na+ voltaJ-dependente ~I legarea moleculelor AL la receptori ~pl!Clfi'l
din canal.
18.2.2. FARMACOCINETICELE
ANESTEZICELOR LOCALE
Dupa injectarea AL in tesuturi saw du~ii aplica:e.a pe teg_ume':te ~i
mucoase, acesta ajunge la nivelul nervulul, unde I~I.exerclta aq.une<l
Anestezia !ocill.i ill endodonlie 351
anestezlca locala, ulterior fiind absorbit In s3nge. De aiel, in funclie
de proprietalile sale, concentratie ~i viteza cu care este administrat, Al
se leaga de protelne sau ramane sub forma libera. Partea libera este
distribuit3 to tesuturile cu vascutarlzatle bogat~ ca: plamani, inim~, ficat,
creier ~i ulterior redlstribuita til I!lu~cbi ~itesl.ltul adlpcs, AL amide sunt
larg preluate ~i distribuite ln maJoritatea 1esuturilor Tn timp ce agen~ii
probabll nesemnificativa.
Deoarece cavitatea orala prezinta 0 vilsculariza!ie crescuta, absorbtla
AL injectat sau apllcat topic este foarte rapid~. Indlferent de locul infil-
tratlel (troncular, plexal, intraligamentar), ca urmare it absorbttel sistemice
rapide, con centralia maxima serica este atinsil la un interval SCUTt de timp,
intre 5 ~I 30 minute. Tn func!ie de locul infiltraliei in cavitatea orala,
concentratla tlsulara a AL varlaza foarte mult.
Cu cat doza de ALadmlnlstrata este mal mare, cu atat creste absorb-
!ia sistemica ~i deci concentratla plasmatlca maxima a anestezicului.
De asemenea, injectarea anesteziculul cu 0 vited ~I preslune crescuta
determin3 obtfnerea unor ccncentratf pJasmatice mal mari.
AL amlnoestetl sunt metabolizate primar prin hidroJiza de butirilcoU-
nesteraza piasmatic5 ~i secundar de esterazele hepatice. Timpul de inju-
maliitire plasrnatlca pentru procaina ~i ciorprocaina este mai scurt de
1 minut. La indivizii cu deficien~! genetic! in colinesteraza plasrnatlca,
AL in cantita;i mlcl pot produce toxkltate (ace~tia sunt Indiviz[ sensibill
la toxicitatea succini[collnel). Inhibitoril colinestetazei pot favorlza apari-
~ia reactiilor toxice la Al amlnoesteri.
AL aminoamide au un metabolism mult mal lent, mai complex, ell-
minarea lor realizandu-se in principal pe cale hepatica. Tn microzomii he-
patici, 0 amidaza scindeaza lan~ul la nivelul functiei amidke ~icele doua
fragmente reziduale sunt metabolizate la n\ndul lor Ja nivelul reticulului
endoplasmic hepatic.
Cu mid excep~ii (meplvacaina), AL produc vasodilatatie, care duce la
o difuziune rapida a acestora de la locul de actlune ~i deci la 0 durata
foarte scurta de actiune Intraorala cand AL sunt administrate tara vaso-
constrictori. Aceasta difuziune poate fi miqorata prln adaugarea unul
vasoconstrictor, care reduce absorblia vasculara a AL ~i permite 0
analgezie mal efkienta ~i mai prelungita.
 352 TRATAT DE £NDODONTIE

TADEWL 18.1 182 (Gon timuare

~ TABELUL
Cllracterjsticlllt flnnilicologice IIle un or ~ne$1ezlce locale L1docaina Xilind Flole 1'16 10 ml, 20 ml,2% 2 ml cu/f.lrl
adrenalin!
Concentr.
- -- Durata tmln) Xylocalne 1/200 000; 4% 2 ml
At (%)
Vasoconstrictor +1- Potenti Latenti pulpll tesuturi Lidocaron carpule sau tiole (O,S%, 1'1&, 2%, 3%) cu sau
..; . ..-.... . ~.-.~ .. ~.:"'~,J --- mol f3rl adrenalln~ 1/100.000 -1/200.000 sau
lidocaln. 2 - 4 0,8 30 GO-1l0
XylocQine adhesive
vasoconstrlctori octapeptidici
loco-regional"
pentru anestezit'
IIdocalnll 2 AdrenaUnA 1:80.000 4 60 180·2<10
Solulle 5'16 sau nebullzator 5% pentru anestezie
lidocalnii 2 Adrenalina 1:100.000 4 60 180·300
lIgnOr" de contact
lldocain4 2 Adren8J1n~ 1:200.000 4 60 180-300 Carpule (2%) cu adrenalin! 11100.000, 1/50.000.
meplvacalnl 3 - 2 1 20-40 120-180 Xylonar 1/80.000 pentru toate tipurlle de anestezie
meplvacaini 2 Adrenallnl 1:200.000 2 45·60 180-300 buco-dentarll
Levonordefrln 1:20000 180·240 Carpule (2-3'*') cu/f!r! noradrenalin:! 1150.000
meplvacaln~ 2 2 60
sau
articaln~ 4 Adrenalinli 1:100.000 6 O,B 45 180-2~O
1/25.000 pentru toate tlpurlle de anestazie
-

atticainll 4 Adrenallnl 1:200.000 6 75 180·300 !:1I1r.!:\~d~ntara.

-
prilocain~
plex31 " 3 1 30 90-120 Mepivacaina MepivaSfesln
ScandicQine
Carpule sau ampule {0.S-3%] cutfara adrenalin.l
1/100.000 sau cumr:l noradrenalina 1/100.000
prilocalnl 4 - 3 1 60 1.20·240 Scandicoine-odrenal/ne
troncular Scandcnest
plilocain~ 4 Adrenalina 1:200.000 ._ 3 _., 90 180-480 Mepivacaine-HCl

bupivlIcainli 0,5 Adrenalinl 1:200.000 16 0,6 sub 90 240-540 Prllecalna Xylane!t Solulie InJectabllA (1-2%) cu/fAr.! catecolamine
Xylenest sau vasoconstrinnrl n<:tapeptldld ell octapresina
laten\a ane5tezic~ = durata de Instalare a anestezlel. Procaina Procaina-HCI Flole I'*' 20 ml, 4'16 2 rnl, S% 2 ml

T.A8£Wl 18.2
Anertulce locale roloslte in stomatologle pentrll anestezle Icalll prln lnfiltra!ie
sau pentru anutexi. tronculara 18.2.3. ASOCIEREA CU UN VASOCONSTRICTOR
At Oeuumlre comerclali Prezentare ,I utilizartl
Articaina UJtrocain D.S. lorte Carpule (2-4%) cu adrenalinA (1/200000 sau Concentratla celui mai uzual vasoconstrictor, adrenalina, variaza
Ubislesin 1/100 000) pentru tOl!lte tlpurile de anestem
intre 1:200.000 (S )lg/mJ) ~i l/eO.ooO, concentratilla mal mari crescand
5E'ptamm N dentarl
Seplantlft SP CiJrpule (4q&)cu adren3lin~ 11200.000 (Sept~ne5; efectele toxice ale acestela,
i N) sau 1/100.000 (Septanest SP} pentru tcate Adaugarea vescconstrlctontor, pe limga prelungirea tlmpului de
tipurlle de anesteziI._':.l:!co·dentare actiune anestezlca, reduce toxicitatea slsternlca prin intarzierea absorbtlel
Bupivacaina Corbcstesine Carpule (0,25-0,5%) cu sau larA ad,enalin~ anestezlculul local, pastrand anestezicul in contact cu libra nervoasa 0
BUpi'lacaine 11200 000 pcrioadii mal lunga de tlrnp, De asemenea, sunt necesare cantita1i rnai
hydrochloride Aacoane cu solutie 0.25'16 50 rnl, 501utJ.:!0,5% mId de anestezic pentru obtlnerea unui bloc anestezic eficlent,
MOfCQint 30 ml
Fiole 50lutle 0,25'16 20 ml, 0,5% 20 ml
Levonordefrin are un efect farmacologic similar adrenallnel, fiind
mai stabil, de~i are 0 potenla mal mica decat aceasta in concentratli
echivalente (jumatate din potenta adrenalinei), cu eferte cardlace rnai
slabe,
 354 TI~ATAT Of fNDODONTIE
AneslCzia 10('.111iJl encJodon,'e 355

18.3. INDICATII TERAPEUTICE .51 . - intrapapilara ~i intraseptala anestezicului in papila ~i

(inj~ctarea
apot spre septul interdentar Tn spongr&sa
osoasa);
MOD DE UTILlZARE - Intracsoass (depunerea AL la nivelul peretelui osos alveolar
vestibular aJ dintelui de anesteziat);
- intrapulpara (folosita doar in cazul extlrparilor vitale).
Anestezicele locale sunt foJosite pe seara larga 1n endodonrle, atar.. __ __ _ _ _
1naintea unei lnterventil chtrurqlcale, cat ~i inainte de tratamentul de
canal pentru obtlnerea lini~tii operatorii. Pe ranga faptul ca dau rnai
putine reactll adverse. au avantajul major fa~a de anestszia generala ta 18.3.2. ANESTEZIA TRONCULARA (REGIONALA)
paclentul ,amane consrlsnt ~I se poate cola bora cu el, lucru esennal
in stomatologie.
.;--
Ca urmare a faptulut eli arsanaful de anestezice locale s-a dezvoltat Actloneazii pe tralectul unui trunchl nervos sau Ja niveJul oriticiilor
foarte mult in ultimele decenii, un medic stomatolog paate folosi osoase fie de ie~ire, fie de intrare a trunchlurilor nervoase, cu pro-
anestezlcul local adecvat pentru 0 anumita situa~ie. Anestezlcele locale ducerea anesteziei la distan>a de locul inJectarii, ill zona de distributie
asociate cu vasoconstriclori sunt necesare Tn interventiile cu 0 durilLi il trcnchiulul nerves respectiv. .
mal lunga (pulpectomii, extractll, Interventi! chirurgicale parodontale La maxilar, Tn functie de trunchiul nervos anesteziat, anestezla
sau periapicale) ~l au avantajul obtineril unul c~mp operator fara prea tronculara este: .
multa sangerare. - anestezie infraorbitara (se anesteziaz! ramura terminaili a nervulul
Existii ins~ paclenti la care nu pot fi utilizate anestezlcele locale maxilar superior) denurnlta ~1anestezia nervilor dentari antero-superiori;
cu vasoconstrictori din diferite cauze: interactiuni medkamentoase - anestezie plexala a nerviJor dentari supero-mijlocili
intre vasoconstrictor ~i unele medicamente ca beta-adrenoblocanre.:" - anestezie la tuberozitate sau anestezia nervllor dentari postero-
ccntralndlcatil ale vasaconstrictorului la anumiti pacientl etc. Anestezicul superiorJ;
local lndicat Tn aceste situalii este mepivacaina, care fara vasoconstnctor - anestezie palatinala II nervului patatln anterior;
are 0 eficien~a similara IIdocainei cu adrenallna - anestezie palatinalii a nervulul nazo-palatin.
Modul de utilizare al anestezicelor locale in stomatologle este variat. La mandibula, anestezia tronculara este:
- anestezie la spina Spix sau anestezia nervului dentar lnfericn
- anestezia nervului mentonier ~ia nervulut incisiv.
18.3.1. ANESTEZIA LOCALA (TERMINALA)

Actioneaza direct asupra receptoriJor pentru durere ~iterminatiilor
nervoase periferice ~i se poate reaJiza prin mai multe metode:
1. Anestezle toplca - obtinutii prin aplicarea direct3 a anestezicului
local pe mueoasa bucala. AL poate fi lichid (sub forma de spray) Cd
lidocaina 10%, pasta cum este combinatia lidocaina-prilocaina (EMLAJ.gel
ca lidocalna S%. unguent ca lidocaina S%;
Z, Aneste~iQprin infiltra,ie locala cutan~ta ~au mucoasa.
Anestezia prln infiltratia la nivelul dintelui poate Ii:
- plexalii (efectul anestezic se ob!ine prin difuzarea anestezicului fa
nivelul ftletelor terminale ale plexului nervos al dlntelui respectiv);
. - intraligamentara (peridentaraj (efecrul anestezie se obtine prin
difuziunea AL spre apexul dintelui prin Iigamentul paradontal);
18.4. EFICIENTA ANESTEZIEI LOCALE
Controlul profund al durerii incepe cu 0 anestezie locala eficl-
enta. Modalitatea de evaluare a profunzimii anesteziei este s~bjectiva.
Raspunsul la intrebarea ~li-a prins anestezia?" nu poate aprecia coreet
~i spec In-
parametrii anesteziei. metoda filnd lipsitii de sensibilitate
citata.
Dimpotriva, testa rea raspunsului pulpar la dintii vitali prin aplicdrea
testelor termice (fuloar inciilzit sau spray cu Kelen) ~i electrice (PU[p.H~st).
sunt metode eficiente de evaluare a anesteziei la din!ii vi!ali simptomatici
sau aSimptomatici, la aproape to!; pacienlii.
 356 TRATAT Of tNOOOONTJE Anesl~lia local~ Tnendodontie 351

TIIBEWL 18.3 - anestezicele topice sunt eficiente in reducerea disconfortului la

Durata medle ,I In~tlll aneshtziel IDcala in stomatolDgfe'" injectare, dar nu in toate cazurlte, la eficien~a anestezlcelor topice contrl-
.- . _ buind atat componenta farmacologldl, cat ~i cea psiholo9icai
Inductle Durall - 0 vlteza redusa de Injec:tare (60 de secunde fa1a de 15 secunde)
Aneste:dc
Formull Intiltra~e Bloc Intiltrat'e Bloc .,.. reduce dlsccnfcrtul pacientului if poate fi ob~lnuta fie manual, fie cu
local - __ .1_- ~ _.:...-
maxllarl mandibular maxilarl .._
';:'andlb~lar ajutorul unui sistem computerizat (tehnica Wand);
[lupivacaina 0,5% cu A 1:200.000 2-20 min 2-20 min 110 min 5-7 ore - anestezicele locale care contin adrenalina, datoritli pH-ului lor
lIdocain~ 2% cu A 1:100.000 <2 mIn 2-4 min 60 min 90 min scazut. sunt asodate cu mai rnult disconfort in unele studli,
Mepivacaina 3% simplii 0,5-2 min 1-4 min 20 min 40 min o afectare perrnanenta a nervului lingual ~ia nervului alveolar in-
Mepivacaina 2% cu levonordefrin 0,S-2-$iin 1-4 min SO min 6()"7S min ferlor este foarte rara, cu a incidenta de 0,0006 la 0,3%. Din aceste trau-
Prilocainl 4% sjmpl~ 2 min :3 mIn 20 min 2.5 or!!' matisme raportate, nervul lingual este afectat tn 18 din 12.104 paclentl
Prllocalni 4% cu A 1:200.000 <2 min <3 min 2.25 ore 3 ore (aprox, 0,' %), iar 17 din cele 18 cazuri se rezolva rn 6 luni.

Absenia anesteziei profunde dupa 0 prim;i InJectie anest<:'?id este

un indicator major pentru necesltatea suplimentarii anesteziei locale.
Antecedentele de anestezle loc:ala lncempleta prezic probleme cu ob~i- 18.5. TEHNICI DE OBTINERE A
nerea anesteziei complete. Este important ca acest aspect sa fie luat
in conslderatle la anamneza pacientulul. Durerea preoperatorie este
ANESTEZIEI LA MANDIBULA
un factor de rise pentru anestezia locala incornpleta, observandu-se 0
prevalentA rnai mare de opt ori a anesteziei Incomplete la paclentf cu 18.5.1. ANESTEZIA TRONCULARA. PERIFERICA A
pulpita ireversibllit NERVULUI DENTAR INFERIOR
De~1 mecanismul anesteziei incomplete nu este elucidat pe deplin,
s-au elaborat mai multe ipoteze:
- blocarea ionica a moleculelor de anestezic local datorita pH ului fn gelieral, studiile pe anestezia nervului alveolar inferior cu 0
scazut (este posiblla doar in cazul anesteziel plexale; anestezia tronculara carpulA de lidocaina 2% cu adfenalin4 raporteaza prcportli diferite
nu implica tesutul acidotic Inf)amat)i de sucres versus esec anestezic pentru molarul 1 mandibular (53%
- alterarea excltabllltatil membranare a nociceptorilor periferici; succes/17% e~ec), primul premolar mandibular (61%/11 'MIl ~i indsivul
- activitatea crescuta a elasei canalelor de Na rezistente la tetrodc- lateral mandibular (35%/32%).
toxin a (TIXr) care astfel pot Ii rezistente ~I 101actiunea anestezlcelor lo- Tctusl, Tn aceste studii, 100% din. sublectl au raportat 0 anestezie
cale; profi.lnda a buzel, De aceea, anestezia buzei nu reprezlnta 0 evaluare
- cresterea expresiei canalelor de Na Tn pulpa dlaqnosticata cu corecra a profunzimii anesteziei pulpare, De~i prezenta semnului
pulpita ireverslblla: buzei nu indica 0 anestezie pulpara eficient~, absenta semnului buzei
- sensibilizarea centrala care amplilica semnalul periferic de la ncu- semnifica un esec al anestezlel tronculare ~i impune 0 a doua injeqie
ronii afaranti. anestezidi Tnainte de inceperea tratamentului.
Mepivacaina
Elicien,a anesteziei locale este Influenlatii de mai mul;i factori:
Majoritatea anestezjcelor locale produc: niveluri slmilare de aneste-
- tehnicile de suplimentare a anesteziei tronculare ca anestezia
zie tronculara la spina Spix. Este impor.tant de notat echivalenta mepi-
intraosoasil sau ligamentara cresc eficlen1a anestezldl atund cand blocuJ
vacainei 3% cu lidocaina 2% cu adrenalina 1:100.000 la pacientii cu
nervului alveolar inferior nu reu~e~te sa ob~ina 0 anestezie eficienta;
pulpite ireversibile.
- anxietatea ~i teama de in)ec~ie care au drept cauza t.."tamente
Aceasta echivalenta ofera posibilitatea utiIiziirii vnui anestezic fala
stomatologice anterioare traumatizante cresc dificultatea managementu- _ adrenalina atunci cand starea genera Iii a pacientulul sau interaqiunile
lui pacientului; medicam<:!ntoase nu permit folosirea solutiilor cu adrenalina.
 358 TRATAT DE ENDODONT1E "'"estezia IOC.lI.i in elldo<lOI'li~ 359

Articaina mare decat aceasta (aprox. 4 ore) la mandibula. Durerea postoperatorie

- este dlsponiblla tn Romania dupa 1990, c.a 0 sol9fje 4% cu un la 6 ~I 12 ore este mult mai redusli fa~li de anestezia cu lldocaina,
continut de adrenalina de 1:100.000 sau 1:200.000; Ropivacaino este un omolog al bupivacainei care are un potential
- este un anestezic amlnoamidli care conttne un inel tiofen ~i 0 le- mai scazut decat aceasta pentru efecte adverse la nivelul sistemului
gatura de tip ester, spre deosebire de alte aminoamide. Legatura esterlca nervos central ~i sisternulul cardiovascular. Anestezia rezultats in
este susceptlbila la hidrolaza sub actiunea esterazelor plasmatlce. motiv urma injectarii ropivacainei 0,5% cu 1:200.000 adrenalinll a fast
pentru care se metabolizeaza peste 80% in sange, restul metabclizan- echivalentd cu bupivacaina 0,5% cu 1:200.000 adrenalina. Un stu diu a
du-se In ficat; aratat col ropivacaina in concentratll de 0,5% ~i 0,75% fara adrenatina
- prezlnta eficienla anestezlca similara waite anestezice, fiind a fost elicienta pentru anestezia tronculara periferic,! mandibulata la
relativ putlne studll care sa arate 0 efiden!a superloara a articainiida~a spina Splx,
de lldccelna. Totusl, artlcalna a fost sernnlficatlv mai eftcienta ca anes- Anestezla la spina Spix nu reuseste fntotdeauna. Pacientil c:u durere
tezie dupa infiltratla vesttbulara la nivelul primului molar mandibular. preoperatorie prezinta un rise ridicat de esec al anesteziel, Chiar ~i
obtlnand 0 rata de succes anestezic intre 64 §i 87%; pacientll fara durere preoperatorie pot sa aiba e~ec al anesteziei. Pentru
- este sigura cand este folosita in doze adecvate: d expllca esecul anesteziei la spina Splx, au fost avansate mal muite
- artlcaina ~i lidocaina au aceeasl doza maxima de 500 mg p'!r.tru ipoteze:
un pacicnt adult, dar doza maximd recomandata de producator penrru - lnsrvatle accesorle de la nervul miJohioidian;
un adult slmdtos de 70 de kg esre de 7 carpule de solufie 4% de asticoina, - pozitlonarea incorecta a aculul,
cornparativ cu 13 carpule de solujfe 2% de lidocalna, - deflectia acului in tlmpul anesteziei. Totusl, nlci metoda de
- are pctentlalul de a produce methemoglobinemie ~i neuropat» rotatle bidirectionala folosind Wand (CompuDent, Milestone Scientific
CiI· ~I prilocaina rnc., Deerfield, lL), niei insertta cu bizoul acului orientat in afara rarnului
o de~i lncidenta methemoglobinemiei este rar~, meuicu deutisu mandibular (astfel lncat acul sa deflecteze spre foramenul mandibular),
trebuie sa ~tie la c:e pacienV exista rlscul de a aparea ilCl;;ilstJ. nu au imbunihatit substantial succesul anestezlel,
cornpllcatie: - inervarea aecesarie de la nervul alveolar inferior contralateral.
• incidenta neurapatiilor(Ia nivelul buzei ~i/sau al lill1bit) lnervarea incruci~at~ are lee Ia nivelul jncisivilor mandibulari, dar nu
asociate cu articaina ~iprilocaina, este de dnd ori mai mal€' contribuie major la cazurile de e~ec al anesteziei la spina Spix;
decat in cazul lidocainel sau mepivacainei; - organizarea anatomica a nervului alveolar inferior la care centrul
• ineidenia paresteziei a fast una la 785.000 de injec!ii. D~~I axonilor inerveaza din!ii anteriori, lar periferia axonilor inerveaztl
incidenta paresteziei este semnificativ mal mare pentru arrl- dinti! posteriori. E~ecuf blocului troncular periferic al nervului alveolar
caina ~i prilocaina, aceasta este un eVeniment clinic rar, (arE' inferior in anestezlerea dintUor anteriori se poate datara absentei unei
insa are anumite ImpJica1ii medica-legale. concentraiii .suficiente a medicamentulul pentru bloearea canalelor de
Anestezlcele cu duratd /unga de acliune sodiu voltaJ-dependente din eentrul axonilor. Aceasta ipotezii nu explica
Bupivacaina, etidocaina ~iropivacaina au fast recomilnd,He pentru e~eeul blocului la nivelul dintilor mandibulari posteriori.
controlul durerli pe termen lung. Au fast evaluate mai multe proceduri prjn care s-a incercat cre~-
Etidocaina a fost retrasa de pe piala in 2007 de Dl?rltsply terea succesului anesteziei la spina Spix:
Pharmaceuticals. - cre~terea volumului anesteziClllui, de ex. lidocaina 2% cu adre-
Bupivacalna reallzeazA 0 anestezie de durata cu control al durerii nalina (de la 1,8 la 3,6 mil nu a crescut rata· de succes al anestezieii
pe termen lung, dar pacientii trebuie informa~i de prelungirea anest~ziej - cre~terea concentra1iel de adrenalina (de la 1:100000 la
1esuturilor moi (semnul buzei), deoarece acest lucru poate sa-i faca s;i 1:50 000) nu pare s~ creasd succesul anestezic la din~ii normali;
reruze acest anestezic. - hialllronidaza, 0 enzima care reduce vascozitatea ti$ulara, cu cre~·
Bupivacalna are 0 induqie anestezica mai lenta decat I,docainil terea proprieta1i1or anestezice, nu a imbunatalit .succesul ane~te7iei cu
2%, dar realizeaza 0 anestezie pu[para c;u 0 durata de doua ori mai lidocaina intr-un studiu clinic: randomizat, dublu-orbi
 360 TRAlAr DE"E"NDODONTIE
- solutlile carbonatate blccheaza anesteziculln nerv ~i au 0 actiune
directii de deprimare a actiunii nervoase. Totusl, hldrocarbonatul de
lidocaina nu a avut un sueces ~n.C:~~Z~~.fl:l~U!!.~r~;~ c. .,~",u0.,.,...... <C ••
_.
- difenhldramina, un antihistarnlO!c cu proprietatl anestezlceIccale,
nu a rmbunatatit eficlenra anestezica a Ildocainei cand ~. fOUJoJg;itLe ~
ca solutle combinata cu aceastai .~ -~. -'."'- .... .. ~•.•-.,.,_-... - -
- meperidina, un analgezic op!oid cu proprietii~i anestezice de-
monstrate, nu a imbunatii!it succesul anesteziei cu lidocaina dupa
coinjectare;
- reducerea viteze! de injectare. Injectarea lenta a solutiei anestezice
(in 60 de secunde) creste semnificativ rata de succes a anesteziel
verificate cu pulpatestul, fata de 0 injectare rapida (15 secunde).
Tehnici suplimentare de Injectare folosite in cazul e~ecului anesteziel
fa spina Spix:
- suplrrnentareaanesteziei prin Infiltra~ie bucala;
- lnjectarea intraligamentara;
- injectarea lntraosoasa:
- Injectarea intrapulpara.
Dintre aces tea, s-a observat ell Infiltrarea bucala suplirnentara ~i
lnjectla intraosoasa au efecte mal bune decat anestezla lntrallqamentara
sau repetarea anesteziel [a spina Spix la paclentli cu purplta irever~lbila.
w cazurile. Aproape 40% din pac/enl! vor raporta di simt dlntele mai lna!t
18.5.2. INJECThREA INTRALIGAMENTARA
SUPLIMENTARA
Ruta intraligamentara de injectare este a ,uta suplimentara uti/a
pentru cre~terca succ:esului anest-eziei la spina Spix:
- Tehnira presupune injectarea a 0,2 ml de soJu\ie mezia! ~i
distal (ala de dintele ce se dore~te a fi anestezlat, folosind 0 seringa
tradi~ionala sau una atraumatica, eu diferite diametre ale acului (25,
n sau 30). S-a observat ca seringile standard sunt la te! de enc;e'lte
{.a cere intraligamentare,
- Inductia anestezidi este imediaU ~i, daca anestezia nu este
adecvata, este indicata reinjectarea.
- Durata anesteziei pulpilre in cazurile asimptomatice in care
se reallzeaza anestezia la spina Spix suplimentata eu anestezie
intraligamentara este de 23 de minute, Jar operatorul trebuie sa fie
destul de rapid ~i sa fie pregatit pentru reinjectare dad!! anestezia
profunda dispare.
AneSlezia local! in endodontie 361
- Din!ii adlacentl pot fi anestezia~i cu lnjectia intraligamentar:i pentrue,
un singur dinte. De aceea, injectarea lntrallqamentara periodontala nu
" "'""" ~ __ poate fl fo[oslta pentru diagnostkul dlferentlal,
_ ' - - Are rate de succes de 63 panli la 14% ~II dad! este necesar,
?1ft .... 6 • r~jnje'tafea produce 0 rata de succes Tntre n%-96%.
- Nu poate 1i utHizata pentru dintll mandlbularl anterlorl. Aeeastii
ruta de injectare trebuie ccnslderata un tip de injectie tntracsoasa,
deoarece solutla anestezidi este (or~ata sa treaci1i prin tabla osoasa
cribriforma in zone Ie spongioase din jurul dlntelui ~i nu prin ligamentul .r
periodontal.
- Prezenta unul vasoconstrictor creste semniftcativ eficlanta
injec!lei intraligamentare, lar solutlile anestezice cu concentratll reduse
de vasoconstrictor (ex. bupivacaina eu adrenalina 1:100.000) nu sunt
foarte enciente cu aceasta tehnka.
r;'ect(!/e adverse potentiate ale [nJec~iel anestezlce intraligamentare:
_ produce durere postlnjectle medie la majoritatea paclentilor
14-72 de ore dup~ lnjectare ~I aceasta se supraadauga durerii post-
endodontice;
_ este muJt mal dureroasii in cazul Tn care sunt anestezlatl din1ii
cu pulpitii ireversibilii, comparativ cu diniii normali; acest fenomen se
poate datora alodlniei mecanlce care apare in cazul pulpltsl ireversibile.
Pac!entul trebule sii fie informat de aceasta posibilitate;
- produce u~oara dlstructle a parodontlulul, dar numa! la nivelul
zonei unde a patruns acuJ, iar aceasta se repara Tn aproape toate
tn ocluzle, Sunt sltua~H rare tn care, dLlpa injectarea intraligamentara,
au aparut abcese parodontale ~1 pungi parodontale adancl sau resorbtle
radfculara. Totu~i, injec;ia intraligamentara s~a demonstrat a fi sigura in
prezenla inflama1iei gingivare u~oare sau moderate sau a parodontltei
marginale incipiente;
_ la nivelul dinll10r de lapte poate detemina hlpopJazia de smar~
la din!1i permanenl! Tn dezvoltare. Totu~i, acest efect nu s-a datorat
tehnicii in sine, cI solu~iei anestezice (oloslte. Acela~! efect poate fi
observat Tn urma infiltrarii solu!iei anestezice I~nga dintele aflat in
dezvoltare.
a modificare recenta a injec!iei intraligamentare suplimentare este
reprezentata de sisternele computerizate de injectare ca Wand sau
CompuDent (CompuDent Milestone Scientific Inc) care folosese 0 carpula
de anestezic local care este conectahi printr-un microtub steril la 0
pies.!i de man~ de unica folosinta cu un ae Luer~lock ata~at in capiH_
Dispozitivul este activat de 0 pedala care Induce infuzia automata a
anestezicului local la 0 vitezli controlata de injectare. Viteza de injectare
paate Ii initiata 11 mentinuta prin eontroJul asupra pedalei. Modul de
 362 TRATAT DE ENDODONTIE AneS1.ezia locala. in Elldodonlie 363

injectare rapid infuzeazii 1,4 ml de solutie intr-un minut, iar rnodul SlstemeJe de anestezie Intrao50as~ prezinta mal multe caracteristicI
de inject are lent in 4 minute ~l 45 de secunde. Injectarea lenta este similare:
folosita pentru injeqia intraligamentara. - succesul anestezic este obtlnut dupa injectarea in zona distalii
Metoda de injectare intraligamentara primara Wand a 1,4 ml de a dintelui, ~i mai putln tn zona meziala a acestula, Exceptia de la
articaina 4% cu adrenalina ':100.000 comparativ cu injectarea a ',4 ml aceasta regula 0 reprezinta molarii doi maxilari ~i mandibulari la care
Iidocaina 2% cu adrenalina 1:100.000 a produs tate similare de succos se recomanda injectarea tn zona meziala a dlntelui;
anestezic pentru prlmul molar mandibular (86% fa~~ de 74% la - induqia anestezid este aproape imediaU;
pulpatest). - tn studflle in care au fost foJosite sisterneJe Stabident sau X-tip,
Durata anestezlei (31-34 minute) a fast mult mal lunga decat ((.',1 durata anesteziei a fest suficienU pentru extirparea pulpara:
raportata anterior. foloslnd 0 seringa de presiune ~i 0,4 ml de solutie de - anestezia intraosoasa nu a fost studiata pentru dintii cu paro-
lldocalna (10 minute). La padentli cu pulpita ireversibila la care a esuat dontita apicaJa acuta;
anestezia prin bloc troncular periferic la spina Splx, succesul injectiei - lnstructlunile ptodudtoruJui Jocalizeaza perforatta in zona gingiei
intraligarnentare (durere u~oara sau absenta la accesul endodontic sau fixe, unde osul cortical este mal subtlre ~i injectia poate fi realizata la
la instrumentarea initiala) a fast obtlnut la 56% din pacienti, o distantii egala de structurile radlculare- adlacente,
Totusi, doua studii au folosit cu successlstemul X-tip, cu ghidul sau,
in mucoasa alveolar~ pe 0 localizare mal apical~, ceea ce le-a oferit un
18.5.3. ANESTEZIA INTRAOSOASA avanta) clinic fa!a de sistemul Stabident, care ia tn conslderatle injec-
tarea apicala.

18.5.3.1. Caracteristici
1B.5.3.2.SistemuI Stabident
o alta cale de administrare suplimentara a aneslezicului I':)Cdl este
cea Intraosoasa. Exlsta mal multe sisteme de injectare intraosoasa pe Sistemul Stabident este com pus dintr-un perforator 0505 cu viteza
piata: sistemul Stabident (Fairfax Dental Inc., Miami, FL), slstemul X-l;p lenta pentru piesa de mana, 0 freza cu orificiu intern de 27, cu un
(Dentsply, Tulsa, OK), sistemul fntraFlow (IntraVantage, Plymouth, MNJ. capat teslt, care, cAnd este actlvata, frezeaza un rnlc orificiu prin tabla
Ouicksleeper (Dental HI TEe), HYPO (MPL Technologies), Anesro (W&kl. corticalii osoasa. Solutia anastezicA este administrata 1n osuJ sponqios
Totusl, pAna In 2008, cele rna; foloslte tn 5tudli au fost sisternele printr-un ac injector ultra scurt cu diametrul de 27 care este introdus
Stabldent sau X-tip. prin orificiul faeut de perforator in 05; pentru 0 patrundere u~oara este
Principiul anestezlei intraosoase consta in depozitarea substan!ei recomandat acul cu capat drept modificat.
anestezice in 05ul spangios dupa ce, in prealabil, s-a perfordt corticala Succesul anesteziei suplimentare intraosoase cu sistemul Stabidem
osoasa cu 0 freza special a introdusa Tn kit. Unele sisteme de~in ghidUli in cazul e~eculu; anesteziel la spina Spix la pacien!li cu pulpita ireversJbila:
speciale care ram!n Inserate in os permitand injec:tarea cu ll~lJrin~a a - injec:tia Stabident cu lidocaina 2% cu adrenalina 1:100.000 a
anesteziculul local ulterior. produs un SUcces anestezic de 79% la un volum de 0,45 ml pan a la
. De regula, kitul folosit la tehnka anesteziei intraosoase ~ste de 0,9 ml, in timp ce la un volum de 1,8 ml succesul a fost de 91 %;
unica folosinia ~iinclude un perforator, 0 canula ghid ~j un ilC special - anestezia intraosoasa a avut un succes anestezic mai mar~ decat
scurt. Protocolul clinic Include anestezia topld a mucoasei, perforarea cea· intraligamentara, probabiJ datorit~ cantitatll rnai mari de anestezk
._corticalei Si 'mjectare3 substantei 4nest~2ica in osul spongios. local administrate intraosos;
Acest tip de anestezie se recomandlt ca anestezie suplimt'ntara ~i - injectarea suplirnentara intraosoas~ de mepivacaina 3% a avut
nu ca anestezie de prIma intentie, avand multe dezavantaje fa!a de o rata de SUcces de 80% pentru 0 carpul~ ~i 98% dupa 0 a doua
blocuI anestezic al nervuJuI alveolar inferior: dotare costisitoare, POSI- injeqie intraosoasli;
bilitatea separarii perforatorului. tahicardie temporara ~i posibilitatea - 0 injeclie intraosoasa suplimentara cu ',8 ml de artfcaina 4%
lezaril osului Tn tlmpul frezajului intraosos.· cu adrenalina 1:100.000 a avut un succes de 87% dupa e~ecu' blocului
 364 TRATATDE ENDODONTIE
trcncular periferic: la spina Spix Ja paclenti diagnost!cail cu pulpita
jrev~iblla a dintllor posteriori mandibulari.
18.5.3.3. SistemuI X-tip
Sistemu/ X-tip consta dlrrtr-un ac spaclal care serveste ca ~i freza
pentru penetrarea corticaJei osoase, dupa care acesta este separat ~i
indepartat. M~~onul ghid este creat pentru a accepta un ac cu diame-
trul de 27 pliln care se injecteaza solutia anestezica ~i care este lnde-
partat dupa inJectare.
succesu! anesteziei suplimentare intraosoase cu sistemul X-tip la
pacienili cu pulpit.1 ireversibila a molarilor mandibulari dupa e~ecul anes-
teziei tronc.ulare periferice la ~~ina Spix:
- intr-un studiu care a eva.uat pozltlonarea apicalii a perforatorulut,
10cuI injectarii cu X-tip a fost la 3-7 mm apical de [onctlunea muco-
gingivalfi a rnolarulul sau premolaruJui mandibular, ~I s-a adrnlnlstrat
1,8 ml de lidocaina 2% cu adrenalina 1:100.000. Succesul a fost de
82% dac3 solutia a fost injectat! toata, scazAnd dramatic la 18% in
cazul refluarii solutle! 1n cavltatea bucala,
Impllca1ii1e clinice care se desprind din aceasta analiza ar fi:
- datorit5 unei rate crescute de esec al bJoculuf troncular periferic
la spina Spix in cazul dinfHor cu pulpita ireversibilil, ar n
prudenta
folosirea metodelor combinate pentru anestezie;
- succesuJ anestezic necesita depozitarea soluliei anestezice in osul
spongios. Dadi solulia ref)ueaza in cavitatea bucala, clinicianul ar trebui
sa ia Tn consideratie perforarea osului tn alt loc. 0 a doua injectare
intraosoasa de 1,4 ml de Iidocaina 2% cu adrenalina 1:100.000 dupa
30 de minute de la prima injectare intraosoasa a mai oferit 15-20 mi·
nute de anestezie pulpara.
18.5.3.4. Efecte adverse
- la fofosirea sistemului Stabident la pacientii asimptomatici poate
aparea durere la perforarea osului ~i la injectarea solu!iei ane5tezic~.
dar aceasta este de obicei redusa. La pacien~ii simptomatici cu puipit.:i
ireversibila, incidenta durerii tranzitorli cu intensitate moderata spre
severa este intre 0-16% Ja perForarea osului ~i 5-31% la depunerea
solu!iei anestezice in os;
- pentru sistemul X-tip Ja pacien!ii cu pu[pita ireversibilci, incidenta
durerii moderate spre severa este de 48% la perforarea osului ~j d;? '27%
Anestezia locali in endodonlie 365
la injectarea anestezicului. S-a estimat di 1% din perforatoare se separa
in timpul utiliz~ril, necesitAnd indepiirtareacu 0 pensa hemostatidi;
- 0 tahlcardle tranzitorie poate sa apara dupa aproape 4 minute
de la injectarea intraosoasa (cu slstemul Stabldent sau X-tip) a unel
solupi de anestezlc ce contine adrenalin~ sat! levoncrdefrtna. Totu~ir
nu au fast observate schlmbari semnlficative ale presiunH arteria Ie
slstollce, diastolice sau medtl la injectarea intraosoasa de lidocaina 2%
cu adrenalina 1: 100.000.
Un studiu a comparat 0 injeqie intracscasa lenta (peste 4 minute
~i 45 de secunde cu un sistem computerizat de adminlstrare) cu 0
injectare rapida (45 de secunde) de Udocaina 2% cu adrenallna 1:
100.000. Infuzia lenti a anestezicului local a produs mult mal pu~in
tahicardie (12 fa1li de 25 de biitiii pe minut). De~) tahlcardla trenzltorte
este observata la diver~j pacien1i, aceasta nu este semnificativa clin;':
fa paclent! consideratl sanatoii.
- Cand, pentru anestezia intraosoasa este folosiU mepivacaina 3%,
nu spare crejterea semnlficativa a frecventel cardiace. Aceasta este 0
alternatlva pentru pacienfii a diror stare de sanatate generalli (boli
cardlovasculare moderate sau severe sau tratamente cu antidepresive
tricic!ice sau beta-blocante) determinA precautll tn adminlstrarea
. solutiilor anestezice cu adrenalina sau levonordefrlna.
Avand in vedere aceste precautll, injectarea intraosoasa de 1,8 ml
de mepivacaina 3% rara vasoconstrictor. poate fi recomandata ca anes-
tezie locala de prima alegere. Aceastli recomandare nu intentioneazll sa
avite problemele generate de vasoconstrictor, cI tahicardia tranzitorie
ce apare la anestezie.
- Anestezicele locale cu duratli lunga de activne (bupivacaina)
nu au demonstrat anestezie prelungita .dupa anestezia intraosoasa sau
anestezia maxiJara prln infiltra!ie. Datorita cardiotoxicita~ii sale, bupiva-
caina este contraindicata pentru ~nestezia intraosoasa.
- Anum1ti autorl au recomandat precautii in folosirea unui
volum Inare de anestezie la anestezla Intrao50asli, deoarece acesta ar
putea determina reac)ii de supradozaj. Totu~i, concentratiile venoase
plasmatice ale lidocainei au (ost similare pentru anestezia prin intiltratie
in maxilarul anterior sau anestezia intraosoasii tn aceea~i zona, cu
lidocainii 2% cu adrenalina 1:100.000. De aeeea, tehnica lntraosoasa
nu trebuie considerata ca 0 injectare intravascular~.
- rntre 2 ~i 15% din pacienti care au primit 0 Injectie intraosoasa
co Stdbident au rapertat durere maderata in urmatoarea zl postoperator,
de~i aceasta a fost mai putin raportata dupa anestezia intraligamentara.
SMaobservat cA barba!ii experimenteaza prioritar durere postoperatorie
la anestezia cu X-tip comparativ cu Stabident.
 366 TRATAT DE ENDODONTIE
Se considera dio acest lucru se datorea:za unui os mal dens ~i mal
mineralizat tn mandibula posteriqiefa la barbati ~i ca diametrul perfo-
ratorului 0505 al slstemului X-tip este mai mare decat eel al Stabident
__._ .. _...._ generAnd mal multa calduTa friciional~ in timpul parforatlei osoase.
_ Alte probleme postlnlectle ce pot aparea, ca edemul sau
.~'" exsudatuHa -locul perforatlel osoase apar la sub 5% din padentl fa
Stabldent, fUnd mai frecvente la X-tip. Vindecarea mai lenta a locurlior
de perforatle se poate datora suprafncalzirii osului cauzata de presiunea
In timpul perforatlel, ceea ce fmpune 0 abordare blAnda in t.mpul
perfora~iei osului. PAnli acurn, toate cazuril!,-£u pro~leme s-au vinde~at.
- Injectarea lntraosoasa poate deterrmna apantla cstecnecrczei la
locul injectaril, in special la pacienti cu afeqiuni sistemice care all 0
capacitate de vindecare afectata.
18.5.4. ANESTEZIA INTRAPULPARA
In aproape 5-10% din cazurlle de pulpitii ireversibila la molarii
mandibularl, lnjectla supllmentara lntracsoasa, chiar cand este repetata,
nu produce anestezie profunda.; durerea persista la fncercarea de
extirpare pulpara, Acest fapt indica neeesltatea anesteziei lntrapulpare.
Avantajul injeq;el intrapulpare este ca aceasta da enestezie
profunda daca este admlnistratll cu presiune. Induqia. va fi ~m~diata
~i nU mal sunt necesare alte sering! sau ace speciale. Prmclpalul
dezavahtaj al acestei tehnlci este eli acul este pozi!ionat ifltr-un tesut
vital ~f foarte dureros; injectia va fi dureroasa. cu intensitatea ollTerii
varlind de la moderata la severA, iar pacientul trebuie avertizal de
aceasta posibllitate.
18.6. TEHNICI DE OBTINERE
, A
ANESTEZIEI LA MAXILAR
1B.6.1. ANESTEZICE FOLOSITE
Din punct de vedere clinIc, anestezia maxilara prezlntii 0 rata de
succes mai ridicata ded.t anestezia mandibulara, la maxilar folosindu-se
in special. tehnica de anestezie prin infiltra!ie.
An6teJ:ia !oa.l~ io endodonlie 367
Lidocaina
Mai multe studii au aratat eli lnjectia prin infiltratie a anestezicelor
locale ca Hdocaina 2% cu adrenallna 1:100.000 da 0 rata de succes
de 90-95% pentru anestezia pulparli (obtlnandu-se valori ale citirii la
pulpatest de 80) pentru din1H maxilari anterior1 ~i posteriori.
De~1 Inductla anestezlcii se obtlne ill 5-7 minute, durata este mai
scurtli decat la mandibuJAi,filnd de 20-30 minute pentru dinfii anterlori
~i de 30-45 de minute pentru dintii posteriori maxilari. Din acest motiv,
este posibil sa mal fie nevole de injectil anestezice suplimentare, in
functie de durata procedurii endodontice.
Pentru inJectiile prin lnflltratle maxilare, cresterea volumulul
anesteziculul (lidocaina 2% cu adrenalin3. 1:100.000) pana la 3,6 ml
(2 carpule) va determina crestersa duratei anestezlei pulpare. Ca ~f
in (azul anesteziei mandibulare, anestezia pulpara dureaza mal pu~in
decat cea a ~esuturilor moi.
Prllocaina
Injec\ia prin inl'iltratie cu prilocaina 4% cu adrenalina 1:200.000 este
similara ca actlune anestezkli cu injectia prin inl'iltratie cu lidocaina 2%
cu adrenalina 1:100.000.
Articaina
In n}ajoritatea situatiilor, injectla prin infiltralie cu articaina 4% cu
adrenalina 1:100 000 a fast similar~ ca rata de succes cu Iidocaina, dar
~i cu prilocaina cu adrenalini.
Bupivacoina •
De~i bupivacaina realizeaza anestezie de durata la niveolmandibular,
aceasta nu ofera anestezle pulpar! de lunga durata la maxilar.
Mepivacaina
Injectiile prin infiltra~ie cu anestezice fara vasoconstrictor, mepiva·
caina 3% ~i prilocaina 4%, produc 0 durata scurta (15 - 20 minute) de
anestez]e pulpara ~i pot fi folosite numai pentru proceduri endodontice
de durata scurta.
18.6.2. TEHNICI FOLOSITE
Inf7/rratia este folosita cel mai frecvent. deoarece majoritatea pro-
cedurHor endodontice se realJzeaz~ pe un singur dinte intr-o ~edin~~.
8facul nervi/or alveofari postero-superiori, care anesteziaza primul
molar (nu 100%), ~i tot timpul al doilea ~i al treiJea molar este. de ase-
menea, utilizat. 1n general, pentru a aslgura un can fort operator, pentru
368 TRATATDE fNDODONTIE
primul molar maxilar este necesara 0 injeqie prln lnfiltratle adi~iorlaf.l
vestibulara dupa ce s-a realizat blocul la tuberczltate.
B/ocuJ nervului infraorbital va anestezfa piLr:n4!>j~.~L dpU.~~:p'r~m~r ..,.,...-.-
?i caninul ~j buza, dar nu ~i lncislvil centra Ii ~l Iaterall. - -... - ...
Blocul nervufui intermedjar. y~_.anest~zia._I:u....~!J,~~~",p.Y.lpil..
molari1or~.......,-
~i aproape 50% din premolarii dol,
Blocul pa/atina( anterior superior depoziteaze'i solutla anestezica Tn
canalul incisiv ~i anesteziaza ambH nervi! anteriori superiori (drept ~j
stang) producand anestezie bilateral3 a lncisivllor ~icaninilor maxllar',
Totu~i, lnsertla acului duce fa durere moderata-severa Ia 54-58% din
paclentl. Abordarea Tnaltii [a tuberozltate este preferata abordarll
pafatinale deoarece rata de succes este simHara ~J este mai putln
dureroasa.
B/:JlI,j oalatino! alveolar anterior mediu superior este 0 cale noua
de anesteziere a lnclslvilor maxilari centra Ii ~i late raIi, a caninilor ~i a
premolarilor. l.ocul injec!iei este pozltlonat palatinal, intr-un punct pe
o dreaptf care lntersecteaza premoJarii ~i este la jurnatatea dlstante!
dintre rafeul medlu palaUn ~i creasta marginii gingivale llbere, Totusi,
studiile care au evaluat aceasta tehnidi au raportat rezultate modeste
~i 0 rat~ de durere postlnjectle de 32-38%.' _ .. _... --_
BibJiografie
1. AI~Kahtani A - Effect of long acting local anesthetic on postoperative pem In
teeth with irreversIble pulpitls: Randomized clinical trial, Saudi Pharm r, 2014
Jan: 2211):39-42.
2. llacsik C, Swift J., Hargreaves K. - Toxic systemic reactions of bupivaeeme and
etldocalne, Oral Surg. Oral Med. Oral pathol. Oral Radlol. Endod. 1995; 79:18-H
Berberich G.. Reader A~ BeCK M. Meyer W. - Evaluation of [he Infraorbital nerve
block in human maXillary anesthesia (abstract]. J. Endod., HI90; 16:192.
.:. Berlin J.• Nusstein J.. Reader A.• Beck M., Weaver J. - Efficacy of artleaine and
lidocaine in a primary intraligamentary Injection administered with a computer-
controlled local anesthetic delivery system. Oral Surg., Oral Med.. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod .. 2005; 99:361.
5. Bianconi M.L. - Mechanism of action of local anaesthetics: a prac(ic~l appro<lch
to introducIng the principles of pKa to medical students, Biochemical education.
1998; 26:11-13. . 24. de long R.H. - local anesthetics. St Louis, MO: Mosby-Year Book. Inc.• 1994.
6. Bigby 1, Reader A... NU5stein ). et al - Arricalne for supplemental intraoss!!oUS
anesthesia in palients with irreversible pulpltls. J. Endod .• 2006; 32(11):1044-7.
7. Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. - Enamel hypoplasia in permanent teeth
Induced by periodontal ligament anestheSia of primary tl!eth, J. Am. Dent. Ass",c,
1984; 109;73S-6.
8. Broering R..· Reader A., Beck M. Meyer W. - EvaluatIon of 1econd diVision n""VI!
blocks in human maXIllary anesthesia [abstractl •. J_ Endod .• 1991;1]~194-._
Anestelia local~ Tn tndodolllie 369
9. Butterwor:h J.F.• Strlchartz G.B. - Molecular mechani$11)t of local anesthesIa: A
review. Anesthesiology, 1990;72:71'- 134. • #'
10. Byers M.R~ Taylor P.E.. Khayat B.G. et aI - Effects of Injury and Inllammation on
,. pulpal and periapical nerves, J. Endod., 1990; 16(2):78-84.
11. Certosimo A.. Archer R. - A clInical evaluation of lhe 'electric pulp tester as an
........... _. __ . - indlcdtor Or 10Cili ilnesth~ia, oper, Oentq \996; 2\:25-30,
12. Chaney M.A.. Kerby R., ReadE'r A. et al - An evaluation of lidocaine hydrocarbonste
compared with lidocaine hydrochloride ror Inrerior alveolilr nerve bleck, Anesth.
Prog~ 1991: 38(6):212-16.
13. Chamberlain T., Davis R.D., Murchison D.F. et al - Systemic effects of an
rntraoueous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrinF, Gen. Dent .•
2000;48(3JMay-)une:299-302.
14. Childers M., Reader A.. Nist R. e t al - Anesthetic efficacy of the periodontal
ligament injection after an Inrerior alveolar nerve block, J. Endod., 1996; 22(6):317-
20.
15. ~Iaff ..y E., !leader A., Nussteln J. et al - Anesthetic effic4'y of arucajne for Inferior
alveolar nerve blocks In patients with irreversIble pulpltis. J. Endod., 2004;30:568-
71.
Hi. dark S.• Reader A. Be!:k M.• Meyers WJ. - Anesthetic efficacy of the mylohyOId
nerve block and combInation Inferior alveolar nerve block/mylohyoid nerve block,
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radial. Endod. 1999; 87(5):557-63.
17. Cohen H. Cha B., Spangberg L. - Endodontic anesthesia In mandibular molars: a
clinical study, J. Endod. 1993; 151:370--3, Coutinho A.. Costa J. Faria 11. Berberan-
Santos M.N. Prieto J. - Dibucaine Interaction with pho5phollpld vesides, Eur. J.
Biochem .• 1990; 189; 387-3!13.
18. Cromley N., Adams D•• The effect of intrallgalTlentary injections on diseased
periodontiums in dogs. Gen. Dent, 1991; 39:33-7.
19. Crout R.l.• Koraido G. Moore P.A. - A clinical trial of longacting local anestbettcs
for periodontal surgery, Anesth. Prog., 1990; 37(4);194-8.
20. Dagher F.B -r Yared G.M. Mac:htou P. - An evaluation of 2% lidocaine with different
concennenens of epinephrIne for Inferior alveolar nerve block. J. Endod., 1997;
23(3):17S-S0.
21. Danielsson K., Evers H. Nordenram A•• Long-acting local ane~thetlcs In oral
surgery: an experimental evaluation of bupivacaine and etidocaine for oral
infiltration anesthesia. Anesth. Prog., 1985; 32:65-8 .
22. Daublander M. Muller R. Upp M. - The Incidence of complications associated
WIth local anesthesia in dllntistry. Anesth. Prog~ 1997:44;132-41.
23. Davis W., Oakley J., Smith E•• Comparison of the effectIveness of etido~aine
and lidocaine as local anesthetic agents during oral surgery, Anesth. Prog. 1984;
31:159-64.
25. deJong R. - Neural blockade by local anesthetics, J. Am. Dent. AHOC .•
1997;238;1383-5.
26. Dreven U .• Reader A. Beck M. et al • An evaluation of an electric pulp tl!'~ter
as a measure Dr analgesia in human Vital teeth. }. Endod., 1987;13(5);233-8.
27. Donaldson D.• lames·Perdok l. Craig B.}. et al - A comparison of IJltra(aine OS
_______ (artlcaine Hell and Cltanest forte (prilocalne HCn in maxillarv infiltrallVn and
mandIbular n~rve block. J. Can. Dent. Assoc.• 1987; 53:38-42.
370 TRATATDE ENOODONfIE
28. O'SOUla J., Walton R., Peterson l. - Periodontal ligament Ini~tjon: an evelusncn
of extent of anesthesia and postinjectlon dIscomfort, J. Am. Dent. Assoe .. 198/;
114:341-4.
29. Dunsky J.l. Moore P.A.- long·actlng local anesthetics: a ccmpanscn of buptvacaine
and etidocaine In endodontics, J. Endod., 1984;10(9):457-60." '--'''~'
30. EI·Sharrawy E. - Anesthetic efficacy of different ropivacaine concentrarlens for
Inferior alveolar nerve block, Anesth. Prog. 2006; 53:3. ._
31. Fernandez C.. Reader A. Beck M.. Nusstein 1. - A prospective, randomized, double-
blind comparison of bUplv3(aine and IIdociline for Inferior alveolar nerve blocks,
J. Endod. 2005; 31:499-503.
32. Frangopol P.T. MiMliescu D•• Interactions of some local anesthetics and alcohols
with membranes, Colloids and Surfaces B: 6iointerfaces, 2001; 22: 3-22.
33. Friedman M. Hochman M. - A 21" century computerIzed Injection ~y~tem for
local pain control, Compend Cont. Dent Educ~ 1997; 18:995-1003.
3.01.FrIedman M~ Hochman M. - The AM5A Inje{tlon: a new concept for [ocal
anesthesia Dr maxillary teeth using a computer-controlled Injection system,
Quintessence Int ... 1998; 29:297-303.
3S. FrIedman M. Hochman M•• P-ASA block InJection: a new palatal techl"Que I:>
anesthetize maxillary anterior teeth, J. Esthetic. Dent., 1999; 11:63-71.
36. Friedman M" Hochman M. - Using AMSA and P-ASA nerve blocks for "5Ih~[JC
restorative dentistry, Gen. Dent., 2001; 5:506-11.
37. Fukayama H. Yoshikawa F., Kohase H. et al - Efficacy of anterior and middle
superior alveolar (AMSA) anesthesia using a new injection system: The Wand.
Quintessence Int. 2003; l4;S37-41.
38. Gallatin E~ Stabile P.. Reader A. Nlst R" Beck M. - Ane5thetic efficacy and heiln
rate effects of the inttaoneous injection of 3% mepillacaine after an inr~r,or
alveolar nerve block, Oral Surg. oral Med .• Oral Pathol" Oral Radiol. Cndod., 2()OO,
89(1):83-7.
39. Gallatin J.. Reider A. NU5s!ein J. e! al - A comparison cf two mnaosseous
anesthetlc techniques In mandibular posterIor teeth, J. Am. Dent. Assor .. 100.3;
134(11):1476-84.
40. Gallatin J~ HU5stein J. Reader A. Beck M., Weaver J•• A comp~rison of injectIOn
pain and postoperative pain of two lntraossenus anesthetic techmques, Aneslh.
Prog., 2003;50(3):111-20.
41. Gill C. Orr D.. A double-blind crossover ccmpariscn of topical anesrh ..t.cs, )
Am. Dent. Assoc., 19711;98:213-14.
42. Goodman A. Reader A.. Nusstein ). et al • Anesthetic efficacy of hdocame!
meperidine for lnlerlnr alveolar nerve blocks, Anesth. Ping. 2006; >3: 131-9
43. Gray R. lomax A., Rood J. - Periodontal ligament Injection: With or VlithCoLlIa
vasoconstrictor? Br. Dent. J~ 1987;11;2:263-5.
44. Haas Dq Harper D.G .. 5a50 M.A., Young E.R. - Comparison of arlic31ne and
prilocalne anesthesia by infiltration in maxillary and mandibular arches. An!<.Ith
Prog. 1990;37:230-7.
45. Hm D~ Harper D.G., Saso M.A.,Young t.R. • l~(K of differential effect oy
Ultracalne (artlCaine) and Crtanest (prllocaine) in Infiltration anal!$thes,iI, J. (an
Dent. Assoc., 1991; 57:217-23.
46. Haas DA., Lennon D. - A 21 year retrospective study of reports of pare.l!h~s(a
follOWIng local anesthetic administration, J. Can. Dent. Assoc., 1995; 61(4)'l19-20,
323-6. 329-30. . lidocaine in human maxillary Infiltrations [abstract), J. Endod .• 1989; 15:173.
AneSl.ezialacalil in ~n::Iodoolie 371
47. Hannan L., Reader A., NISI R. et al - The use of ultrasound for guiding needle
placement for Inferior alveolar OIlrve blocks, Oral 5urg., OrolllMed~ Oral PlIthol.,
Oral Radiol. Endod. 1999; 87(6):658--65.
48. Hargreaves K., Keiser K. - local anesthetic failure in endodontics: Mechanisms cind
management, Endod. Top., 2002; 1:26-39.
49. Hargreaves K.M~ Reader A,L" Nusstein J.M., Marshall J.G~ Gibbs J.• Pharmacologic
<.-......~. management of endodontic pain. In: Ingle J.I. Baldand l.K., Baumgartner J.G.
(eds.), Ingle's Endodontics. 6· ed~ Hamilton, OntarIo. BC Decker Inc; 2008: 713-736.
50. Hersh E., Houpt M.I~ Cooper SA et al • Analgesic efficacy and safety of an
Intraoral lidocaine patch, J. Am. Dent Assoc., 1996; 127:1626-34.
51. Hldding J., Khoury F. - General complications In dental local anesthesia, Dtsch,
Zahnarztl z, 1991; <16:831-6.
52. Hinkley SA, Reader A~ Beck M~ Meyers WJ. - An evaluation of 4% prilecame with
1:200,000 epinephrine and 2% meplvacalne with 1:20,000 levonordefrin compared
with 2% lidocaIne with 1:100,000 epinephrine ror Inferior alveolar nerve block,
Anesth.Prog., 1991; 38(3):84-9.
~3. Hochman M., Fri<!uman M. - In vitro study of needle denection: a linear msertton
technique versus a bidirectional rotation InsertJon technique, Quintessence lnt.,
2000; 31 :33-8.
54. Hutchins H.S. Jr, Young FA. Lackland 0.1 .. Fishburne c.P •• The effectivene~~ of
topical anesthesia and vibratIon In alleviating the pain of oral injections, Anesth.
Prog. 19517;4.01:87-9.
55. Ingle J .. Bakland l. - Endodontics. In: Ingle J" BakJand l. (eds.), vol. S. Hamilton,
ON: Be Decker; 2002, p. 391.
56. lakobs W., Ladwig B~ Cichon P. et ill - Serum levels of artlcalne 2'1&and 4% in
children, Anesth. Prog .• 1995; 42:113-15.
57. Jensen J. Nussteln J~ Reader A~ Beck M. - Aneithetic eflicacy of iI repeated
Intraosseous Injection following a primary lntracssecus injC!ction [abstract). ).
Endod., 2006; 32(3):237.
58. Jones V.R., Rivera E.M. Walton R.E. • Comparison of carbon dioxIde versus
refrigerant spray to determine pulpal respDoslvenlU5, J. Endod., 2002; 28(7).531-3.
59. Kalman S~ SJorhn K.c., Tholen E.K.. Lisander B. - Mepivacalne as an intravenous
regional block Interreres with reactive hyperemia and decreases steady-state
blood now, Reg. Anuth~ 1997, Nov-Dec; 22(6):552-556.
60. Kanaa M. Meechan J.G" Corbett I.P.,Whitworth J.M. - Speed of Injection influence$
efficacy of Inferior alveolar nerve blocks: a double-blind randomized controlled
trial In volunteers, J. Ended" 2006; 32:919-23.
61. Kannaa M.D. Whitworth J.• Corbett I.. Meethan J. - Articalne and lidocaine
mandibular buccal infiltration anesthesia: a prospective randomized double·bllnd
cross-over study, J. Endod. 2006; 32:296.
62. Kanaa M.D., Whitworth J.M. Meechan J.G. - A prospective randomized trial of
different supplementary local anesthetic techniques after failure of Inferior alveolar
nerve block in patients with irreveuible pulpitis in mandIbular teeth. J. Endod .•
2012, Apr;38(4):421·S.
63. Karku! B. Reader A~ Nlst It. Beck M., Meyer W. - Evaluation of the extraoral
infraorbital nerve block in maxillary anesthesia labstrllct), J. Dent. Res. 1993;
72:274.
64. Katz Sy Reader A. Beck M~ Meyers W. - Anesthetic comparison of prlioC'aine and
 372 TRATATDE ENDODONT'E
65. Kaufman E., Weinstein p', Mllgrom P•• Difficulties In achIeving local anesthesla. 1.
Am. Dent. Assoc.. 1984; 108:205-8. .it..
66. Keller 8. - ComparIson of the effectiveness of two topical anesthetics and a
placebo in reduclng Injection pain, Hawaii Dent. 1., 1985; 16:10-1.. •.__ ------.-
'-' 67. Kennedy M., Reader A., Beck' M~ Weaver j•• Anesthetic efficacy 01 ropivacaine '.
in maxillary anterior infiltration, Oral Surg., Orill Mea,
Orod Pethel, Oral Radiol.
Endod., 2001; 91141:406-12. _.... ~ .•.
J'"_"_; '" ,~ .................. - . _,_~
68. Kennedy 5., Reader A., NU5stein J. et al - The slgnlHcance of needle deliection In
success of the InferIor alveolar nerve block In pafients with irreversible pulpitis,
J. Endod 2003; 29(10):630-3.
y 116:641-7.
69. Kleinknecht R., Klepac R., Alexander L - Origins and characteristics of fear of
dentisuy, J. Am. Dent. Assoc., 1993; 86:842-8.
70. Krafft T., HIckel R. - Clinical investIgation Into the incidence. of direct da mag'!
to the lingual nerve caused by local anssthesla, J. Craniomaxillofac. Surg. 199~;
21:294.
71. Lee S., Reader A., Nusstein J. et al - Anesthetic efficacy of the antprior middle
superior alveelar (AMSA) Injection, Anesth. Pro g., 2004; 51:80-9.
72. 1I H·L. Galue A., Meadows L.. Ragsdale D. - A molecular basis for the diffp.rent
local anesthetic affinities of resting versus open and Inactivated stares of the
sodium channel, Molecular Pharmacology, 19119; 55: 134-141.
73. Unden E., Abrams H., Matheny 1. et al - A comparison of postoperative pam
experrimce following periodontal surgery using two local anesthetiC agenls. J
Perlcdontet, 1986; 57:637-42.
74. loetscher C. Melton D., Walton R. - Injection regimen for anesthesia of thl!
maxillary first molar. J. Am. Dent. Assoc., 1988; 117:337-40.
75. Malamed S.F.. Gagnon S. leblanc D. _ Artlcalne hydrochloride: a study of the
safety of II new amide local anesthetic, 1. Am. Dent. Assec, 2001; i32(2J:171-BS.
76, Malamed S., Gagnon 5., Leblanc D.• A comparison between artielline HCI and
lidocaine HCI In pediatrIc dental patients, Pediatr. Dent. 2000; 22:307-11.
77. Malamed 5" Gagnon 5., leblanc D. - Efficacy of artlcaine: a new amide 11)''''
anesthetic. J. Am. Dent. Assoe,. 2000; 131:635-42.
78. Malamed S. - Handbook of local anesthesia, vol. 5. st. Louis, MO: Mosby: 2004
pp. 41, 65, 72. 237. 242.
79. Martin MOl Ramsay D.S., Whitney C. et al • Topical anesthesia: differentiallng the
pharmacological lind psychological contributions to efficacy, Anesth. Prog.. 1994:
41:40-7.
BO. Martinkus A,. Reader A. Nusstein J" Beck M. Weaver J. - Anesthetic efficacy of
lidocaine and mepivaaine In the maxlllary second diYi1ion nerve block (abW3ctl.
J. Ended" 2004; 30:263.
81. Muon R., Reader A. Beck M" Meyers W.• Comparisons of epinephrine
concentratrons and meplvacalne in human maxillary anesthesia (abstracTI, J.
Endod. 1989; 15:173.
82. McLean C., Reader A., Beck M. et al • An evaluation of 4% prilocaine and 3%
mepivacaine compared with 2% Jldoaine (1:100,000 epinephrine) for Infellor
alveolar nerve block, J. Endod. 1993; 19(3):146-50.
83. Meechan J. Day P. _ A comparison of intraoral Injection discomfort produced
by plain and epinephrine-containing lidocaIne local anesthetic solutions: a
randomized, doublebllnd, split-mouth. volunteer Investigation. Aneslh. Prog .• 2002;
49:44-8. .___ _._
An~teli.l localj in enclodoJ\\ie 373
84, Meechan J., LedvinkB J. - Pulpal anesthesla ror mandibular central Incisor t..-eth:
a comparison of infiltration and Intraligamentary injections, Inl. Endod. J., 2002;
35:629-34.
... 85. Meechan J.G.. Howlett P.C., Smith BD. - Factors innuencing the discomfort of
intraoral needle penetration, Anesth. Prog. 2005; 52:91-4.
66. Mllgrom P'I Coldwell 5,E'1 Gelz T. et aJ • Four dimensions of fear of dental
.-
injections. J. Am. Dent. Assce .• 1997; 12a:7S6~6.
87. Milgrom P.. Fiser l~ Melnick 5. et al - The prevalence and practice management
consequences of dental fear in a major US CilY,J. Am. Dent. Assoc., 19B8;
S8. Miller P., lennon D. - Incidence of local anesthetic· Induced neuropathies in Ontario
from 1994-1998, J. Dent. Res. 2000; Abstract (3869):627.
89. Mikesell p', ReaderA., Beck M" Meyers W. - Analgesic efficacy of volumes of
lidocaine in human mallllfary infiltration (abstract), J. Endod .. 1987; 1]:128.
90. Mikesell P~ Nussrein J .. Reader A. et al - A comparison of articalne and lidocaine
r:Jt i"f~rlor alveolar nerve bloch. 1. Endod., 2005; 31;265-70.
91. M(1l1er R" Covino B•• Cardiac electrophysiologic ~ffects of articalne compared
with bupiv2c?ifle aed lidocaIne, Anesth. Analg., 1993; 76:1266-73.
n. Moore P.A., Dunsky J.L. - Bupivacaine anesthesia-a clinical trial for endodontic
therapy. Oral Surg Oral Med Oral Palhol Oral Radiol Endod 1983;55(2J: 176-9.
93. Nus~tein J., Reader A. Nist R. et al - Anesthertc efficacy of the supplemental
mtracsseous injection of 296 lidocaine with 1:100.000 epInephrine in irreversible
pulpltis, J. Endod., 1998; 24(7):467-91.
94. NUS5tein J~ Reader A., Beck F.M. - Ane~thetlc efficacy of different volumes
of lidocain~ with epinephrine for inferior alveolar nerve blocks, Gen. Dent .•
2002;50(4):372-5.
95, NU5stein 1_ Kfi'nnedy S~ Reader A. et al - Anesthetic efficacy of the supplemental
x-np fntracsseeus injection In patients with Irreversible .pulpitls, J. Endod.,
2003;29(11 l:724-8.
96. NU5stein JoM., Beck M .• Effectiveness of 2006 benzocaine as a topical anesthetic
for intraoral Injections. Anesth. PtD9. 2003: 50(4):159-63.
97. t>lusUein J., Lee 5., Reader A. et al - Injection pain and postJnjeClron pam of
the anterior middle superior alveolar injection administered with the Wand or
conventional syringe. Oral Surg., Oral Med. Oral Pathol.• Oral Radiol. Endod., 2004;
98:12"-31.
N:. Nusstein J. Wood M. ReadE'r A. et al • Comparison of the degree of pulpal
anesthesia achieved with the intrao$Seous injection and infillration Injection using
1% Itdocaine with 1:100.000 eplnf'phrlnl!:. Gen. Dent. 2005; 53:50-3.
951. NU5slein J.• Claffey E~ Reader A.. Rellder A., Nist R.• Beck M., Meyers W •• Anesthetic
. effectiveness of the supplemental intraligamentary Injection, administered with a
computer controlled local anesthetic delivery system, 10 patients with Irreversible
pulpir;s, J. Endod., 2005; 31;354-8.
1 CO. Oertel R" Ebert U., Ralln R., KIrch W. - The effect of age on pharmacokinetics
of the local anesthetic drug artlcalne, Reg. Anesth. Pain Med., 1999; 24:524-8,
101. Owatz C.8. Khan A.A., Schindler W.G. et al - The Incidence of mechanical allodynia
in patients with irreversible pulpitis, J. Endod. 2007; 33(5):552-6.
102. Parente 5.A., Anderson RW.. Herman W.W. et al • Anesthetic effica~y of the
~>Jppl(!mental Intraosseous Injection for teeth.with irreverSIble plllpitis. ). Endod.
1998: 24(12).8]6-8.
 374 TRATAT DE ENDODONTIE Al'lestezia Iocal~ I" endodon!,& 375

, 03. Pereira L.A.. Groppo F.C., Betgamaschl C. de C. Meet.han J.G. Ram~C<lilto J.C., 110. Roy .M.. Nakanishi T. • Differential properties of tetrodotoxinsensitive olnd
Motta R.H~Ranall J•• Artlcaine (4~) with epinephrine (l:loo,ooD or l:~OO.OOOl In tetro~toxm-resi5tant sodium channels in rat dorsal root ganglion neurons, J.
intraosseous injection, in symptomatic Irreversible pulplUs of mandibular molars: Neurosci., 1992; 12:21 O'I~11.
anesthetic efficacy and cardiovascular _effects, Oral Surg .. OraLMed .• Qri1LFathQI.~_•.~~. .. '11 .......... _ •• 120. Samet Z., TroJanek A. Langmaier J~ Samcova E., Malek J. • Voltammetr~ of
Oral Radiol. 2013 Aug; 116(2l:e8S-91. Protonated Anesthetics at a liquid Membrane: Evaluation of the Drug Propagation,
104. Peg rei M., Thamby S. - Permanent nerve involvement resulting from inferior Electroana)ysis. 2000. 12(12): 901-904.
alveolar nerve blocks. 1. Am. Dent Assoc.. 2000; 1]1:901.- ._-- ....- 121. Schleder J.R~ Reader A., Beck M., Meyers W.l .• The periodontal ligament injection:
lOS. Popescu S.M. Nedllfor M., Popescu F.• Popescu A.M. - Actualita~i In farm aceelneuca a comparison of 2% lidocaine. 3'lfo meplvacalne, and 1:100,000 epinephrine to 2%
anestezlcelor locale folasite in stomatolagie, Viata Stomatologica. 2003; :;>6 (2):42· lidocaine with 1:100.000 epinephrine in human mandibular premolars. J. Endod .•
46. 1988; 14(8):397-404.
106. Popescu S.M., Popescu F. Popescu A.M., Nechifor M •• Date ~ctu~le cmvind 122. Simon M~ Gielesr M.J. Alberink N. er 41 - Intravenous regional anesthesia with
mecanlsmul de acliune al anestezicelcr locale. Terapeutidi FarlTlilcologle ~i O.S'lfo artlcaine, '\).5% lidocaine. or a.5~ prjlocaine. A double-blind randomized
Toxicologie Clinici. 2003; VII (2): 25-30. dinlcaf study, Reg. Anl!$th. 1997; 22:29-34.
107. Popescu S.M .• Cercet.llri asupra unor lnterac!iunl farmacologke Inl'e medrcat' ... 123. Simon F. Reader A~ Meyers W~ Beck M., Nist R. - Evaluation of a penpheral nerve
antihlpertensiv! ~I aneste~cele locale utilizate In stom~tologie. Te2~ de doctoroll, stimulator In human mandibular anesthesla {abstnct11. Dent. Res., 1990; 69:278.
UMF. Gr. T. Popa, la~l. 2005: ~3-94. 124, Simone J.l., So~rl'~ M.S~ Rocha R.G. Oliveira M.A.M ... Tortamano N.• Anestesi~os
i08_ Popescu S.M~ Popescu F•• Popescu A.M. - Ane~lhcli( ~flicacy of Mti'~lr,~ usee locals em O':;c.nt~lagia. Odont Mod., 1988; 1S: 7-1 S.
for posterior superior alveolar nerve blocks, Tln1i~oara Medlc:!1 ,h)WP1 .. 1, 20U6, 56 125. Simone J.l. Tortamano N.• Armonia P,L.. Rocha R.G.• Cardlova~cular Alteration~
(Suppl.2): 229·232. Caused by the Administration of 2% Mepivacalne HCI with 1:20.000 Levonordefrin
109. Popescu S.M .. Popescu F~ Popescu A.M. - Eficienla anestezldi a. artic,,!I1et (.:l10~1I:1 (Carbocainl in Dogs, Bral. Dent. J., 1997; 8(2J: as-sa
pentru a.nestezill nervului alveolar inferior. Craiova· Medical:!, 2006; a (Supl. 1)' 126. Sinnott CJ., Cogswell L.P.. Johnson A. Strichartz G.R. • On the mecharnsm by
112-116. which epinephrine potentiates lidocaine's perIpheral nerve block, Anesthesiology.
110. Popescu S.M .. Nechltor M.. Baniteru M.. Crottoru 0 .. Popescu F. - WeLt c.f 2003; 98:181-188.
propranolol on mepivacalne serum concentratiOns in dental practtce. Oral Sur~ .. 121. Sorensen Ii. Skidmore l..Rusa R. et al • Comparison 01 pulpal sodium channel
Oral Med .. Oral Pathol.. Oral Radiol. Endod., 2008 Apr; 10S(4):e19-B density In normal teeth to dlseased teeth with severe spontaneous pain [abstract],
111. Reisman 0 .. Reader A~ Nlst R. et al • Anesthetic efficacy of the ~'JPpI1!1l1ent.i1 J. Endod~ 200'1; 30-287.
intraosseous injection of 39& mepivacaine in Irreversible pulpius, Oral Sl:rg. Or~J 128. Sortino Fq Romano G.• Vassallo G.• Plasmatic value curves of rneplvacalne in plexal
Med., Oral Pathol .• Oral Radiol. Endod~ 1997; 84(6):676-82. anesthesia ot the upper jaw. the spine of Spi)( and intr"l1gamentary. Stomatol.
112. Replogle K. Reader A. Nlst R. Beck M .• Meyeu W•• Anesthetic effic ..cy of the Mediter. 1989 Jan·Mar; 9(1}:87·g0.
intraosseOU5 injection of 2'lfo lidocaIne (1:100,000 eplnephrlneJ and 3'Jb meplVacaine 129_ Stabile P.. Reader A., Gallatin E., Beck M., Weaver J .. Anesthetic efficacy and
in mandibular lirst molars. Oral Surg~ Oral Mect., Oral Pathol~ Oral Radlol. EodoJ. heart rate effects of the lntraosseous injection of 1.5'16 etidacaine (1 ;200.000
1997;83(1):30-7. epJnephrine~ after an Inferior alveolar nerve block. Oral 5ur9 .• Oral Med., Orill
113. Replo!!le K~ Reader A~ Nist It III .11 - Cardiovascular effects of ll;traO$S~O"S Patho'~ Oral Radial. Endod .. 2000; 8!l(4):407-11.
injectlons of 2 percent lidocaine with 1:100.000 epinephrine and 3 pel'~llt 130. Steinkruger G.. Nusstein J.. Reader A. et al • The $rgnitican,e of needle bevel
meplvacalne, J. Am. Dent. Assec, 1999; 130(5):649-57. orientation In success of the inferior illveolar nerve block, J. Am. Dent. Asscc,
114. Ridenour S~ Reader A.• Beck M. Weaver 1.• Anesthetic efficacy of a cnnbinaloOn 2006; 137(12):1685-91.
of hyaluronidase and lid aealne with epInep hrlnf! in inferior alveolar nerve blocks, 131. Susl L., Reader A.. Nusstein J., Beck M•• Heart rate changes assenated with
Anesth. Prog. 2001; 48(1):9-15_ Intraosseous injections using slow and fast rates [abstract), J. Ended, 2006; 32:238.
115. Roahen 1.0.. Marlhall FJ. - The effects of periodontal Ugament Injection on pulpal 132. Suwalsky M.. Schneider C. Norris B.. Villena f.. Cardenas H., Cuevas F. Sotomayor
and periodontal tissues, 1. Endad., 1990; 16(1):28-33. C.P.• The local anesthetic proparacaine modifies sodium transport in load skin
116. Robertson D.• Nusstein J .• Reader A. et al • The anesthetic efficacy of .1'lcaUlol and perturbs the structures of model and cell membranes, Z. NiI~urforsch .• 2002;
in buccal Infiltration of mandibular posterior teeth, 1. Am. Dent. Msoc .. 2e07, 57: 930-938.

m(81:' 104-12. 1.B. Tet2laH 1. • Clinical Pharmacology of local anesthetic3, Woburn, MA: 8utterworth-
117. Rosenquist J.. RosenquIst K.. Lee P. • Comparison between lidocaIne and Heinem~nn. 2000.
bUplvacalne as local anesthetiCS with dinunlsal for postoperative p~in tonttol 134. Vahatalo K., AntiJa H.• Lehtinen R. • Artkaine and lidocaIne for ma"illary inflltratfon
arter lower third molar 5urgery. Anesth. Prog~ 1988; 3S:1-4. anesthesia, Anesth. Prog., 1993; 40:114-16.
11 B. Roslvack R., KoenIgsberg S., Maxwell K. - An analysis or the effecliveness of two 135. VanGheluwl! J., Walten R. • Intrapulpal injettion-fattors relatl!d to effectiveness.
topical anesthetics, Anesth. Prog. 1990; 37:~9_Q::2. _ Oral Surg .. Oral Med .• Oral Pathor., Oral Rudlol. Endod .• 1997; 19;38-40.
 376 TRATAT DEENDOOON]lE
14 (1
..
it-
136, Vasllul~ l.• Urtilll E.. • Anestezia ioco'rl!gion<lll Tn chlrurgla orall ~I maxilo-fdcidlii.
Edlr. Helicon. Timi~oarll. 1996:7·87. 211·243.
137. Vongsavan N •• Soo·Ampcm 5•• Matthews R.W. Matthews 8. - Effects of some loc(li
CapUoIu' .u. ~
anaesthetlc solutions on blood now, I. Dental Res.• 2000; 79:2778.
138. Vreeland D.l.. Reader A.. Seck M. el' al - An eV31uation of volumes and
concentratioM of lidocain~. ill human. i~ferior alveolar ~erve block.
1989; 15(1):6-12.
J. . Ended, ...
1 ~9. WOIhlM •• Schmitt MoM., Overton D.Ay Gordon M.K .• Injection paIn of bupivacalne
COAFAJUL INDIRECT
with epin~phrine vs. prilocaine plain, J. Am. Dent. Assoc., 2002; 133:1652-6.
140. Wah M. Reader A., Beck M. Meyers W.• Anesthetic; efficacy of lidocaine and
• epinephrine in human inferior alveclar nerve blocks [abstrac:t], I. Ended, ]986;
19.1. DefinltJIf _ ft._ .. , _. 377 19.6. Sltl1Btn cllnlce ft 382
)1'"'{4;193. Oblectlve _.__ _ 377
19.2. 19.6.1. Dentlna de aspect norma1._ 382
~41. Wallace J.A., Michanowicz A.Eu Mundell R.D•• A pilot study of the clinical pmblmn
19.2.1. (oafaJul Indirect 1n caria 19.6..2. Dentina dull plgrnentatll .... 383 ft

of regionally ane5lhetlzing the pulp of an acutely Innamed mandibular Ill(JI.Jr. Oral simplli " __ 378 19.6.3. Dentlna durA cu zone mlcl de
Surg., Oral Med., Oral Pathal .. Oral Radlol. Endod .. 19135; 59(5):517-21 •. '9.2.2. Coafajul Indrrect Tn inflamalia dl'otlnli alterata .._..~......"'......... 384
1 ~2. Wollton R•• Abbott B.• Periodontal I; jl!ment rnje~tion: a clinical evaluation, J. Ar,). pulpar3 reversibilll ...... _........... 378 19.1. Tehnlc. coataJulul IndIrect
Dent. Assoc, 1981; 103:571-5. .9.3. Statu suI pulpar In carla In dublu timp 385
143. Walton n.E .• DIstribution of solutions with the periodontal J'gam~nt injectlor.. dentarl profunda 379 19.8. R6spunsul pulpar In coafaJul
clinical. anatomical, and histological evidence, J. Endod, 1986; 12(10}:492-500. 19.4. Materialele de coafaJ Indirect ._.._ , 386
14'1. White JJ .• Reader A., Beck M_ Meyers WJ •• The periodontal ligament injec:ion. it Indirect __ no _ 380 Blbllogralle _.._ ,_._._ _ ; 3BB
comparison of rhe efficacy in human maxillary and mandibular teeth. J. Efldod .. 19.5. Eficlentll cOIlCaJulul
19SB; 14( 101:508-14. IndIrect .._ ._ _ 381
145. Wilburn·Goo 0 .• Lloyd l. . When patients become cyolnotlc: acquired rnethe-
moglobinerniol. J. Am. Dent. Assoc, 1999; 130:8215-3l.
146. Willett J.. Reader A .• Beck My Meyers W. Nist R. - Denadryl and xombmeuoo
Benadryl!lidocaine (or mandibular anesthesIa [abstract). J. Endod. 1994: 20·191.
'~1. Wood '.4~ Reader A. Nussteln J. et al - Comparison of mtraosseous and inliltr.ll10n
19.1. DEFINITIE
,
injections (or venous lidocaine blood concentrations lind heart rate ch;mgl's af!~r
injection of 2% lidocaine wl!h 1:100,000 epinephrine, J. Endod. 2005; 31;435 ."
Coafajul indirect este un act terapeutic complex prin care se asigura
. <IS Woodrnansey K.F. White R.K. He J•• Osteonecrosis related to Lltrao5seo:.;s
anesrhesla. report of is case, J. Endod., 2009 Feb; 35(2):28B-91. dezinfectarea pJagii dentinare, obturarea canaliculelor dentlnare, protec-
149. Wright G., Weinberger SJ., Marti R~ Protzke O.• The effectiveness ot rnfiltratlon tia pufpei fata de agentii jizlci ~I chimicl ~i stlrnularea mecanlsmelor
anesthesia in the mandibular primary molar region. Pedlatr. Dent, );xll; 13 US· de neodentinogenezli.
83.
1 SO. Wright G •• Weinberger SJ., Friedman C.S. Plotzke O.B.• The use o( art1caine 10Cli
anestheSia in children under 4 years or age-a retrospecti ...e report, Ane.:h. Prog ..
1989: 36;268-71.
151. Yalliel" lA .• l.ocal anesthetics. In: Fharmacology and therapeutics lor d~'nh~lry, 19.2. OBJECTIVE
Neidle E.A.• Yag(ela J.A. (eds.j, 3111 ed., Mosby, St. Louis. 230·248, 1989.
152. Yonchak T•• Reader A~ Beck M., Meyers WJ.• Anesthetic efficacy of unilateral iI(\d
bilaterill inrerlor alveolar nerve blocks to determine cross innervation In antenor Men~inerea vitalitaii! dentare in cazul leziunilor carioase profunde,
teeth. Oral Surg.• Oral Med .. Oral Pathol, Oral RadioL Ended., 2001; 92121'; 32-5 ne impune apllcarea unui tratament atent al pliigii dentinare, ca 0
153. Yun 1.1, Cho E·5. Ji!.ng H·O~ Kim U-K.. (hoi K·W~Chung I·K., Kim 1·5. Wood W.G.. l':1asura de protectle Tn plus a organului pulpar. In acest context, trata-
Amphip"ilic effects of local anl'sthetlcs on rotational moblJlty in Ill'uronal and mentul plagii dentinare prin coafaj Indirect trebuie sA urmeze doua
model membranes, 810chimlca et Siophysica Acta. 2002; 1564:123·132.
154. Zarel M., Ghoddusl J .• Sharifi E., Forghani M.. I\lkhami F., Marouzi P.• Compar,son
directii majore:
of the anaesthetic efficacy of and heart lilt! changes after periodontal hqarnent
or intra osseous X·Tip injection in mandibular molars: D randomized controlled
r1lnical trial, lnt. Endod. J., 2012, Oct; 45[10):921,6.
378 TRATAT OF ENDODONTIE
_ asigurarea unel proteqii active (biologica), eonstand in stimularea
medicamentoasa a mecarW,melor defensive locale pulpo-dentindre. sa
aiba actiune antlmleroblana, analgezica ~i neodentinogenetlCa;
_ asigurarea une! protecfii pasive (bariera lnerta), constand in izo-
larea pulpei fa~a de agen~ii lizici (termid, presiune, electrici) ~i chirnid.
19.2.1. COAFAJUL INDIRECT IN CARlA SIMPLA
i~
Tn opinia tradiilonala a ~colii rornanesti de medicina dentara coa-
fajul indirect este un act terapeutie complex destinat excluslv cavita\i!or
profunde, prin care se asigura dezinfectarea pl~gll dentlnare ~i oblite-
rarea canaliculelor dentinare, protectla pulpei fatli de agen!ii fizici ~I
chimici, precum ~i stimularea mecanismelor de neodentin0genez~.
In conceptla contemporana prlvind atitudinea terapeuticii fata de
plaga dentlnara in cavitiiti profunde, lndicatla coafajului indirect sa
cOllfunda cu cea a linerilor, rolul acestora putand fi dear de:
_ jzolant impotriva agentilor chlmlci nocivi;
- agent terapeutic pulpar.
Protectia antitermidi ~i mecanica este preluata de baza propri.r-
zisa care acopera materialul de coafa] folosit parcimonios in c.. lIt",te
de baz~ lnterrnediars.
19.2.2. COAFAJUL INDIRECT IN INFLAMATIA
PULPAAA. REVERSIBILA . tarile au aratat ea dadi se realizeaza 0 obturatie coronara etan~a, are
Tn cazul in care pacientul prezinta semne de suferinlii pulpara. CaTa(·
teristice pulpitelor reversibile. efectele coafajului indirect asupra pulpei dLn-
tare trebuie sa urmiireasca indeplinirea urmatoarelor obiective;
_ crearea condi~iilor optime de vindecare pulpara;
_ aqiune antihiperemianta ~isedativa pulpara;
- actiune antimicroblani'i;
_ pravehirea agresiuhilor ulterioare chi mice sau toxice;
_ stimularea neodentinogenezei ~iscaderea permeabillta\ii dentinare;
_ respectarea unei compatibilitati tizice ~i chimic:e intre matenalul ::l~
coafaj indirect ~i materialul de obtura~ie coronara;
_ favorizarea inchideril marginale optime a obtura\iei coronarf:.
CoafajuJ indirect 379
19.3. STATUSUL PULPAR IN CARlA
DENTARA PROFUNDA
.~pre .deosebire de _tratamentul leziunilor carioase superficiale sau
n:edll. cavitatea profunda neceslta nu numai 0 decizie cu privlre la teh-
mea de restaurare, dar eel mai Important. °
evaluare judicioasa a staril
de sanatate a pu/pei den tare.
Evaluarea c1inic~ a pulpel dentare se realizeaza prin controale
re~ulate, bazate pe evaluarea rfscutul carios 01 padentului. Evaluarea are
o Important~ mare mal ales la paclentii tlnerl, cu delicit de mineralizare
al dentinel, caz in care raspunsul pulpel dentate la atacul carios nu
poate line pasul cu avansarea leziunil carlease, La pacientul tn varsta
rata de avansare a leo:iunii c:arioase este mal tent~, iar raspunsu] puJpei
dentare consta tn depunerea de dentini'll secundara ~i cresterea contlnu-
tuJui mIneraI al dentlnel,
Un alt factor important care Innuenteaz~ tratamentuJ este aspectul
pJdgji dentinare.
.Plaga dentinara fiind considerata 0 pJag~ h,fectata. iar canaliculele
dentinare 0 cale de acces spre pulpli, in tratamentul plagii s·a pus pana
acum,. un ac~ent deosebit pe antiseptice, care sterilizau plaga, dar ~i pe
rehnicile de rrnpreqnare, care urrnareau obliterarea oriliciilor canaliculelor
dentin are.
. Tn r~alitah~. nu putem ~i!i cua~tifidim aCliunea diverselor substante
utll_'zate In tratamentul pl~grl dentlnare, asupra microorganismelor. insa
actiunea acestora asupra pulpei este cu certitudine nodva,
Dentina ramolita este indepArtata pana se ajunge in ~esut sanatos.
Cu toate acestea, se pune problema "microorganismelor 5ezoniere~ Cerce-
IDe 0 st~rili.zare. Germenll fUnd privati de un mediu nutritiv potrivit.
nu se mal reproduc, nu pot disemina, ~j i~iatenueaIa viruJenta ramanllnd
intr-o stare de"somnoJentii". .
In!Jial s-a ~rez~t ~a materialele restaurative afecteaz~ pulpa sau
u~ele II cau~eaza chlar moart~a. ~ercetarile recente arata di mierospaliiJe
dlntr.E matenaluJ de restauralle ~I pere!ii cavita~ii, permit penetrarea f1ui-
dulur oral ~ia bacteriilor in sp.aIiul incanjurator al acestor materiale acest
fapt ftind raspunzator de reactivitatea pulpara. '
. Atat penet:area bacteriilor Tn canaliculele dentinare, cat $i efectul
tOXIC al produillcr lac. pot sli cauzeze iritatia ~i inflama!ia pulpar~. Cu
tcate aceste descoperiri, nu putem neglija tnsa potentia lui nociv al mate-
nalelor de abturaiie coronara asupra organului pulpar. potential care
• deplnde de numero;;i factori; •
 380 TRATAT DE SNDDDONTIE
- toxkltatea cornpusllcr chimlci din structura,
- mecanismul reactlel de priz:a; _it..
- transmiterea preslunllon
- diferentele de temperatura,
19.4. MATERIALELE DE COAFAJ INDIRECT
Materialefe de obturatle clasice prezinta cele mai ~Ite dezavantaJe
~i inconveniente in sensui af~ctaril puJpare. 0 parte au putut fi elimi-
nate prln modifidiri ale cornpczltlel sau ale manoperelor. altele pot fi
prevenite prlntr-o serie de masuri adecvate de protectle pulpc-dentinara.
Materialele rncdcroc actuale, din categoria ra~inilor compozlte ~i a
cimenturilor ionome ..e de sticla, la care se a50daz~ adezivii dentinarl,
pot realiza inchiderea etan~a la nivel parietal ~imarginal a preparatillor
in care sunt pJasate.
Prin blocarea diJor de mtcrolnfiltratle din medlul bucal, pre cum
~i a posibilita!i1or de pasaj transdentinar, actlunile nocive pentru pulpa
sunt, in tea mal mare parte, scoase din dlscutle, in conditiile alegerii co-
respunzatoare ~i ale aplicarii riguros corecte a modalitatilor de tratarnent,
Tratamentul trebuie sa rezolve ~i aspecteie legate de ptoteciia fatd
de factorii fizici cu potential nociv (temperatur~. presiune masticatorie,
moditiciiri volumetrlce ~i tensiuni interne in urma contrae\iei de priz5l.
Practie, aCliunea a numero~i dintre ace~ti ractori nu poate fi evitata, ci
doar contracarata par~ial, 1ntr-o masura mai mare sau mai mica.
Principiul biologic de protejare ~i menlinere a vitalitatii pulpei
dentare ne impune folosirea unor modalitaii de eliminare ~i de neu-
tralizare a nocivita~il materialelor de restaurare, prin folosirea unor ma-
teriale de tip varnisch, lineri ~i baze intermediare. Acestea se opun
in acela~i timp ~j microinfiltratiifor, dar sunt necesare ~i pentru com-
pensarea coeficientului de contraqie al materialelor restauraUve.
Un bun material de coafaj indirect trebwie sa aiba anumite calitati
care sa-I indice In tratamentul plagii dentinare, cum ar fi:
- sa nu coloreze dintele sau sa modifice culoarea materialelor de
obturatie;
- sa fie insolubil ~i nealterabil In medlul bucal;
- sa nu fie neutralizat de materialul de obturatie propriu-zisa;
- sa fie u~or de manipulat;
- sa alba rezistentii mecanica optima;
- sa fie radloopac.
coarajul indirect 381
Astfel, In calitate de baza intermediar5 se utllizeaza hidroxidul de
calclu, iar pentru baza propriu-zisa, eugenatul de zinc. CapacJtatea euge-
natului de zinc de a proteja dlntele fala de injuriile fizice ~i micro-
biologice, dar ~i de a stimula neodentlnogeneza, poate fi atribuita actl-
vita~ii antibacteriene a eugenatulul, dar ~iposibilita,1I foarte
bune a
acestui material de a etansa peretil cavita!ii.
In conceptla contemporana, indicatla materialelor de caafaj Indirect
se confunda cu cea a linerilor, acestla Jucand rol de agenti terapeuticl
pulpari, dar ~i de lzclatorl impotriva agen}ilor chimici noclvi. Protectia
antitermidi ~i mecanlca este preluatli de baza propriu-zisa care acopera
meterialul de coafa] indirect,
Nu exista materlale de protectle dentino-pulpara unlversale. Tehni-
eile c1asice, dovedite sigure ~i utile, sunt pe cale de a fi inlocuite de teh-
nieile stomatologiei profllactice ~I de tehnlcile adezive, a carer com-
patibilitate biologica ~i rnecanka este rnsa diferita, Atitudinea clinica
recenta recomanda coafajul indirect prin hibridizarea plagii dentinare,
adeziunea capatand 0 importanla majora, evitandu-se chiar interpunerea
orlcaru! material care ar putea sa 0 dimlnueze,
Hibrldizarea plagii dentinare este detinita de Nakabayashi ~i Pashley
ca un proces care creeaza la nlvelul molecular al dentinei un hibrid,
adica 0 zona cu proprieta!i fizlco-chirnice complet diferite de structura
locaLa originala. Aeeasta zona apare ca 0 consednta a demineralizaril
dentinei, filnd urmata de impregnarea fibrelor de colagen etrberate din
masa de tesut dur cu polirqerl din ra~ini adezive. la nastere, de fapt,
un material dentar multifunctional, cu calital! novatoare.
19.5. EFICIENTA COAFAJULUI INDIRECT
Terapia prin coafaj indirect este ghidata de 0 serie de factori, cum
ar n:
- profunzimea procesului carios;
- grosimea ~i aspectuJ stratului de dentinli parapulpara;
.
- varsta paclentuJui;
- tipul procedurii de restaurare;
- calitatea biomateriafelor utillzate;
- tipul de material folosit ca obturatie de durata.
Coafajul pulpar indirect are un succes mare fa pacientii tiner;' Poten-
!ialul biologic Yn acest caz este bun ~i este dat de volumul mare al
camerei pulpare ~i de cantitatea sporita a !esutului pulpar, cu 0 dreu-
latie abundenta,·facililand astfel vindecarea. CU varsta, volumul ~i vascu-
 382 TRATAT Dc fNDODONT'E Coafajul Indirect 383

larlzatla pulpel scad, dlmlnuand astfel capacitatea de raparatle a dintelui __

t, prin aplicarea unui hidroxid de ealciu }uxtapulpar ~i a unui ciment
ii sporind esecunte coafajuJui pulpar indirect. ionomer de sticlll autopolimerizabil de grosime limitatll. peste toata
Pulpa dinliJor ce prezinta leziuni cavitare necarloase de tipul abta- dentina expusa. Se va urrnarl tetodata ~i captuslrea perejllor ce au ra-
ziei, atritiei sau eroziunii, caril extinse, precum ~icel care au suferit pro- mas nesustlnutl, prin eliminarea tesututilor alterate. Ulterior se va trece
cedurl operatorli extlnse, sufera modifid~ri atrofice ~j degenerative, Ca la condensarea ~i finisarea claska a amalgamului.
--, rezultat -acesti- dlrrtl-nu au 0 capacitate bunli de aparare la o noua In cazul utilizarii ca material testaurator a unui compozit, materia lui
trauma, la fel ca un dinte tanar. fo[osit pentru protejarea pl~gii dentinare va fi ales 1n raport de fortele
Tipul restaura{iei finale este de asemenea un eonsiderent Important. de mastlcatle ce se aplica pe suprafata obturatlel, Cand aceasta nu este
DacA dlntele va fi restaurat protetic fie eu 0 mtcroprotezs, fie indus supusa solicitarii mastkatorii, se poate utillza un liner cu hidroxid de
lntr-o proteza fixa, alegetea coafajulul pulpar Indirect nu este 0 metoda calclu, in caz contrar se fcloseste "tehnka Sandwlch" cu ionomeri de
terapeutidl potrivita. sticla. Aceasta tehnica prezinta trel faze esentlale:
$Iefuirea dintelui pana la faza de bent va cauza traume suficiente - aplicarea unui liner cu hidroxid de calciu in zona profunda a
pulpei dentare ~i 0 reducere semnificatlva a ratei de succes in coafajcl cavita~ii,
pulpar indirect. Prin urmare, din~1I care necesita restaurarl ccnservatcare - apJicarea unui strat de ciment eu ionomer de c;ticiA traditional
simple vor sut:;:~i traume pulpare rninlme ~i ~ansele de succes vor fl cu priza rapida, panli la nivelu! joncliunii amelc-denttnare,
mai marl. - pensularea de ra~ina adezlvi pe toti peretll cavitiitii ~i pe obtu-
ratla de baza, urrnata de apllcarea fi fotopolimerizarea eompozituluJ in
straturi succesive.
19.6. SITUATII CLINICE
19.6.2. DENTINA DURA. PIGMENT ATA
Tehnica de aplicare a coafajulul pulpar indirect depinde de aspectul
dentinei restante la nivelul peretelul pulpar af unei cavitl~i profunde
Aceasta ne obUga la 0 analiza serioasa a ccrnpozltlel dentinei. pentru Dentina dura pigtnentaHi prezint~ aceea~i alternan!a d~ zone ca ~i
a lnltla un tratament adeevat. dentina de aspect normal, singura deosebire constand in modlficarea
Din punct de vedere clinic, dentina de aspect normal este alcaclli~a prcportlllor acestora. Aspectu! de pigmentare maxim~ al plagii dentinare
dintr-o serie de zone alternante de: este dat de sderozarea canaliculelor dentinare, caracteristic dentinel
- canalicule dentin ate care nu prezinta 1n interiorul lor mlCfO- transparente Tntalnita In carHle stationare.
organlsme; Aceasta dentinli este mal calciftata ~i mai eficienta impotriva in-
- dentina partial demineralizatii, cu microorganisme pionere; vaziei microbiene Tn compara~ie cu cea de aspect normal. Cel mai in-
- dentina transparenta, scleroasa. relativ itnpermeabila pentru orga- dicat ar Ii sii inllituram cat mai putin din aceastli zona de dentina,
nisme; proteJand-o cat mai blne,
- dentina opaca, cu canalicufe cu aspect devital. Dentina pigmentata. are poten1ial de remineralizare in cazul aplicarii
In catHIe cu evolutie lenta, aceste alternanle sunt rnai gr~u de wnui tratament adecvat.
diferentiat. rn cavita~ile profunde cu dentina dura pigmentata existenla acesteia
pe fundul cavitatil impune folosirea unei substante cu proprietaii
antiseptice mai active, dar care sa nu he daunatoare pulpeL tn acest
19.6.1. DENTIN A DE ASPECT NORMAL seop, sa va folosi hidroxidul de calciu Tn strat subtire, sub pasta de
eugenat de zinc.
Dupa circa ~apte zile, dad nu apar semne de suferlnfii pulpara,
In cu dentina de aspect norma! daca se dore~tt'
cavitiWle profunde se indeparteaza eugenatul de zinc lasand daar a baza. ~i se practkil
restaurarea cu amalgam a dintelui, atunci coafajul indirect se va realiza obtura!ia de duratiS. -
 384 TAATATOf ENDODON}1E Coafajulindirect 385

Tn cavitatile profunde cu dentina dura pigmentatA putern utiliza in Tn cavitatile profunde cu clentin;\ dura ~icu mid zone punctiforme
afara de eugenatul de zinc ~i coafaje indirecte cu lonomeri de stiefa. de dentina alterata Tn dreptul coarnelor pulpare rnentlnerea acestor
intr-un strat de 1-3 rnm, deasupra unui liner cu hidroxid de calciu. Dintre zone de dentina alterat~ ~r tratarea lor are indicalii limitate:
ionorneril de 5tid3, cei mal pUlln nocivi J)entrii pulpasunt"cel'·foto-~··"- '''11'-', ...,"'-.... '': sa tie strict punctiforme ~i in dreptul coarnelor pulpare;
polimerizablli. \ " . '~~.'''' .• A'll ._._ ....... ,._ •• _~lL • _ •••. -:-. lndepartarea Jor 5~ dudi sigur la deschlderea carnerel pulpars,
Cimenturile cu ianomeri de sticiA fotopolimerizabili au 0 buna - punctele de dentina sa prezinte acceslbilitate directa manoperelor
capacitate de izolare terrnlca ~i totcdata dau 0 sigilare foarte bUna a terapeutice;
canaliculelor dentinare. - paclentf sa fie tineri cu 0 buna reactivitate biologica ~isanato~i.
Tn cazul in care nu sunt intrunite aceste conditii, tratamentuJ in-
dicat devine extirparea vitala, inso1itil de obtutatia de canal.
Aceste zone punctiforme de dentln~ alterata presupun 0 Infiltrate
19.6.3. DENTINA DURA. eu ZONE MICI DE
mai bogata cu germeni bacterieni ~i impun folosirea unor materiale
DENTINA ALTERATA m:li active. In conceptla dasica, tn aceasta sltuatle clinic~. de cavitate
profunda, se fcloseste un coafaj indirect in dublu titnp,
Dentina dura, cu zone mici de dentina alterata, contlne ~i ea cele
patru zone principale de dentinii de aspect normal, dar ~i 0 supra-
falii de eel mult un milimetru cu dentina distrusa ireversibil. Aid se
lnt&Jnesc canalicule dentinare dilatate, pline cu microorganisme. Dentina 19.7. TEHNICA COAFAJULUI INDIRECT IN
intercanaliculorii este lntens dernlnerallzeta, fiind Invadata de numeroase
enzime ~i toxine bacterlene, ._ .. ...
DUBLU TIMP
In aceasta sltuatte clinica, tndepartarea acestei dentine alterate ar
putea duee la deschiderea accldentala a camerei pulpare, transform and ~edinJa 1
carla simplil lntr-o carle complicata, punand ln perleol rnentinerea - izolarea dlntelui;
vitalitiitil pulpei dentare. - toaleta plagii dentinare cu un degresant (Hydrol, Cavidex);
Alegerea conduitei terapeutice in tratamentul plagii dentinare tre- - uscarea eavitiltii cu Jet de aer cald ~i bulete de vatli sterile;
buie sa 1ina cont de 0 serie de considerente: - pe fundul cavitil~ii se apllea pastil cu antlbiotiee, intinZandu-se in
- adanclrnea cavita1ii preparate; strat de 1 mm grosime, eu ajutorul unui fuloar de ciment. Deasupra se
- permeablIItatea dentlnel, variabilii ln functle de modul de eve- a~aza a buleta. de vatli ~i un ciment ionomer de sticla sau un eugenat
lu!ie al cariei; de zinc. Pansamentul se mentlne timp de 48 de ore.
- gradul de etanseltate pe care tl of era materia lui restaurator. $edinta 2
Tn raport cu profunzimea cavit~!li rezultate, plaga dentinara pre- izolarea dintelui;
zintll cateva elemente particulare ce 1in de structura dentinei ~i care - Tndepartarea eugenatulul de zinc ~j a cimel'ltului ionomer de
infJuenteaza permeabilitatea acesteia la materialele de coafaj aplicate; sticlaj
- diametrul canalieulelor dentinare cre~e odata eu profunzimEiI - indepartarea buletei de vata;
cavjta~jji - Tndepartarea pastei cu antibiotice prin ~tergerea pere\ilor cavit.1i~ii
- numarul de canaHcule dentlnare pe unitatea de suprafata cre~te eu un degresant;
numeric odata eu profunzlmeil cavititii, eu apropierea de camera - uscarea cavita\ii cu jet de aer cald;
pulpara. - aplkarea unei paste cu hidroxid de ealciu pe fundul eavitii!ii,
Tn funqie de elementele menlionate mai sus, trebuie sa aplicam intr-un strat de 1 mm;
coafaje indlrecte diferen!iate, iinand cont de fiecare situaiie clinica in - aplicarea unui ciment (onomer de stlcl3 sau a eugenatului de
parte. zinc, pl!na la inchiderea etan~a a cavita~ii.
336 TRAfAT OE ENDODONTIE
Dlntele se ~ine sub observatie 14 - 21 zile:
_iot.- daca, tn acest interval de timp, semnele de hiperemie pulpara
au cedat, lar dintele este Vital, se rsstaureaza dlntele cu 0 obtu-
ra\ie definitivii, dup'\ ce a fost Tndepartat par~ial materia lui de coafa]
Indirect;
- daca, in acest interval de tlmp, durerile au rsaparut sau ehlar
s-au exacerbat, se censldera un coafaj indirect nereusit. Se aplica 0
alta metoda terapeutlca: pulpotomie vitalA. extirpare vitala sau devitala.
-r-
19.8. RASPUNSUL PULPAR IN
COAFAJUL INDIRECT
Indiferent de metoda de coafaj indirect utilizata, trebuie ,ii dispen-
sariziim pacientul pe 0 perioad~ de 14-21 de zile. In cazul in care apar
semne de suferinta pulpara, recornandam pacientului sa se prezrnte
imediat [a cabinetul medical. Prezenta acestor sernne de s~lferjn~,j
pulparil denota persistenta procesului lnflamator,
In cazul ln care pacientul nu a prezentat episoade durero .. se, se
verifica atent ~l riguros vitalitatea dintelui. Dadi raspunsul este neqativ,
inseamn3 di tn acest interval de timp s-a produs necrozarea \€-sutului
pulpar. Daca raspunsul este pozltlv, pulpa dintelui este dinic vindecata,
dovedlnd eficacitatea tratamentului.
In prezent, coafajul indirect se accepta ea 0 metoda de tratametlt a
pulpitefor reversibile. Yn special, in cazul din1i1or ce prezint~ microinfiltra~ii
marginale, indepartarea obturaiiel vechi ~i a !esuturilor dure dentare
afectate poate conduce la un raspuns favorabil.
Tn cazu[ in care leziunea carioasa a evoluat mult tn profunLime,
se prefera excavarea tn trepte a bazei cavita\ii. evitandu-se deschidereu
camerej pulpare.
Aite stud Ii au dovedit di se pot ob!ine rezultate bune {ara a
indeparta toatl'S dentina infectata din prima ~edin!a. Astrel, ill prima
~eQin\a Sf! imieparteaza toata dentina moale infectata ~ise pastreaza
dentina dura pigmentata. aplieandu-se un coafaj indirect. Dupa
4-6 sapUimani de la prima interven~ie se reintervine pe dinte, con-
tinuandu-se indepartarea dentinei afectate. Astfel. s-a lasat suf:Clellt
timp dintelui sa rea~ioneze la tratament prin depunerea de dentina
reparatorie.
Aceasta abordare a dintilor cu pulpit~ reversibila este sUSlinut~ ~i
de alti cercet~tori care au observat 0 sdidere a nurnarulul de bacterii
in aceasta perloada.
Clinic, putem sa observarn modificarea eulorii dentine], Astfel,
dentina de culoare galbuie caracterlstka lezumilor active, devine gri sau
mara lnchis, caracterlstk lezlunller cronlce, dovada ca flora mlcroblana
este mai putln activiL
Mai rnult, s-a observat 0 scadere a nurnarulul de microbi dupa
o pertoada de 4-12 luni, iar Imaginea radiologic.!! indica 0 scadere a
zonei de radiotransparenta.
Sub lnfluenta injurHlor de Ia nivelul proceselor carioase, unii
odontoblast! mor, altii se afta tntr-un stadiu avansat de dlstrofie, iar
cellalti Tncep sa formeze 0 dentin a de reparatle, ce trebuie sa joaee rol
de bariera pentru actiunea agentilor excitantl externi. Ded, tratamentul
se aplic~ un or structurl modificate din punct de vedere anatomic ~I
fiztoloqlc, compJexul pulpo-dentinar fiind deja Iritat de acthmea unor
inJurii mecanice, fizice ~j bacteriene.
Aplicarea materialelor de coafa] indirect determlna 0 sc~dere a
convectlel .. (ichldJene, sciizand toto data ~i permeabilitatea dentlnara
pentru bactonl sau produ~li cltotoxlcl din matertalele compczite (oJosite
ulterior, la obturarea cavlt1tilor.
Dentina de reactle prezlntl fcarte rnulte propriet~ti anatomice,
biochlmice ~I functionale, slrnllare dentlnel primare tl secundare, fiind
capabil~ sa sa opunii actiunii stlmulilor distructivi exogenl, proteland
eficient pulpa dentara,
Dentinogeneza reaqional1 este rezultatul cre~teril activita~ii odonro-
blastelor post-mitotlce, responsabile pentru formarea dentinei primare,
putand fi considerat1i ca 0 extensle a dentinogenezel fiziologice. Cu
toate acestea, ea este un raspuns patologic la un factor irHativ extern,
necesitand 0 abordare dlstinctii fata de dentinogeneza primara ~l se-
cundara_
Sugestiv, Tziafas delinea dentina de reactie ea 0 stimulaTe a actj-
vitaiil sintetice ~i secretorii a odontoblastelor primare, dintr-o stare
relativ inactiv~ pe care 0 aveau in tlmpul dentinogenezei fiziologlce.
Depunerea predominanta a dentinei de reaqie 'n cazul persoa-
nelor tinere este explicata prin volumul mare al camerei pulpare, per·
meabilitatea crescuta a structurilor dentare ~i sanatatea acestora, care
conduc la decJan~area imediata a sistemelor de aparare ale gazdeJ,
influentand pozitiv eoafajul indirect.
Modul de reac~ie al complexului pulpo-dentinar la persoaneJe
adulte, concretizat prin depunerea mai frecventa a dentine; reparatorii
 386 TRATATDE ENDODONTIE Coafalul Indirl!<:t 389

poate fi atribuit pulpei dentare, dar ~i scaderil permeabilitatii

maturizarii 14. Cox '.F~ Tarim B~ KD.Jlel H. GOrel G. Hafez A. - Technique Sensitivity; Biological
denttnare, ca urrnare a obliterikil canaliculilor cu dentinii peritubular5. Factors Contributing"'to Cflnical Success With VariQus Restorative Materlal§. Adv.
Unii cercetatorl sunt de accrd di pentru a prevent infectarea Dent. Res., 2001; 15:85.90.. .. . .
__ ... _'._~"_ "1 '0 - ,._.~.... :T~- ~.... -..... 15. Duque C., Negrinl Tde C~ Hebhng J., Spohdono D.M .• Inhibitory activity at glass·
parodontiulul apical, este esentlal s.a conservarn pu pa entara. vltala,.. lonomer cements on carlogMic bacteria, Oper. Dent.. 2005; 30(5):636-40.
decat
...
Sa rlscarn sa nu.... reallzam un. . tratament
'. .__ .
endodontic corect In
•• . .. '., __ ..::_, •c .. =; ' ... ,_ ..... "~,..>6'-- a r ourn D'I Charbeneau G~ l o~c h e W.' Effect 0r Improve
16• Fib ' dOl Y~a:ln d IIl.M on
sprijinu] acestor team stau ~I numeroasefe studll care au ajuns la bacteria In deep carious lesions. J. Am. Dent. Assec, 1980; 100:547-552. [PubMedj
concluzia eli in cele mai multe cazuri nu exista 0 concordanta Tntre 17. Fals~er C.A.. Araujo F.By Straffon l.H~ Nor JoE. - Indirect pulp treatment: In vivo
semnele elinice ~j statusul histologic al pulpei dentare. . outcomes of an adhesive resin system lIS calcium hydroxide for protection of the
dentin-pulp complex, Pediatr. Dent., 2002; 24:241 - 8.
18. Farooq N.S .• Coli J,A. Kuwab¥'a A., Shelton P•• Success rates of formocresol
pulpotomy and Indirect pulp treatment of deep dentinal carles In primary teeth.
Bibliografie Pedlatr. Dent~ 2000; 22:278-86.
19. Fuks A.B. - Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham J.R~ Casamasslmo
1. Aceorlnt!! M., Loguercio A., Reis A., Muench A~ Araujo V. - Response of human P.5.• Fields H.W. Jr, McTigue D.J~ Nowak A. (eds.l, Pediatric DentIstry: Infancy through
pulp capped With a bonding agent "fler bleeding control with hp.:nDstatic "gpnl,. .\do/esr~rt~e. 4'~ ed., St. LouIs, Mo; ElseVier Saunders Co; 2005:375-93.
opersuve Dent., 2005; 30(2):147-155. 20. Fuks A.B. - Vital Pulp Therapy with New MaterIals for Primary Teeth: New Directions
2. Al-Zayer M.A.. Slraffon L.H~ Feigal R.J. Welch K.B•• Indirect pulp treatment of and Treatment Perspectives, JOE 2008; 34: 75:18-24.
primary posterior teeth: A retrospective study, Pedlatr. Dent .. 2003; 25!1l:29-3~. 21. Gafar M., Andreescu C. - Odontologle ~I Parodontologle, Edit. Didacticli $1 Peda-
3. Andreescu C. 8rAndufa Popa M. - Odontoterapie restauratoare, Edit. UniversltarA gogld, Bucurefti. 1983.
Carol Davila. 8ucure~tl, 2002. 22. Garar M~ 51tea M. Andreescu c.. - Metode ,1 tehnicl curente In odontologi~. Edit.
4. B;3rndal L.• Indirect Pulp Therapy and StepwIse Excavation. JOE, 2008; 34: 7S:29· Medical", Bucurelti, 1980.
33. .. • _ .... - - ... -1 - __ . - 23. Handelman 5., Washburn F~ Wopperer P. - Two-year report of sealant effect on
S. BjC!lrnd,,1 L.. L~rsen T. - Changes In the cultivOlble flora in def'p carious leSlonl bacteria in dental carles, J. Am. Dent. AS5~ 1976; 93:967-970.
following a stepwise excavation procedure, Caries Res.. 2000; 34(6);502·8. 24. Hashieh lA, Camps J.. DeJou J. Franquin J.e. - Eugenol diffusion through dentln
6. Bj0rndal lo, Mjar IA - Pulp' dentin biology In restorative dentistry. Part 4: DE'nlal related to dentin hydraulic conductance, Dent. Mater. 1998; 14:229-236.
canes-cbaractertstlcs of lesions and pulpal teactions. Quintessence lot., 2001; 25. Hebllng J.. Apareclda Giro E.M., de Souza Costa C.A. - Biocompatibility of an
32(9):717·36. adhesive s)l.item applied to exposed human dental pulp, J. Endodont., 1999;
7. Bjllrndal L, Larsen T., Thylstrup A. - A clinical and mIcrobiological study or deep 25(10]:676-682.
carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. C\rres 26. Hiirsted·Blndslev P., Yilklnis V., Sidiauskas A. - Direct capping of human pulps with
Res., 1997; 31(6J:411-7. a dentin bonding system or with caldum hydrOXide cement. Oral 5urg .• Oral ME'd.
B. Bjerndal L, Thylstrup A. - A. practice·based study on stepwise excavatron of deep Oral Patbol, Oral Radiol. EndDd~ 2003; 96:591-600.
carious lesions in permanent teeth: A I-year (ollow-up study, Communit)' Dentistry 27. lIiescu A. - LInenl din clmenturf cu ionomerl de sticlA. 0 altetnativ.i a Dycal·ului
and Oral Epidemiology, 1998; 26:122-128. tn coafajul indirect? Rev. Med. Militarl, 1996; 99: 151-160.
9. 8uyukgural B. Cehrell Z.e. - Effect of different adhesive protocols VI ~alcrum 28. lIIucu A. Gafar M. - Carlologie ~i odontoterapie restaurateare, Edit. Medlcala.
hydrolCide on primary tooth pulp with different remaining dentin thlcknesses 24 Bucure$ti. 2002.
month results, Clin. Oral Investlg~ 2008; 12(1]:91·6. 29. Jontell M.. Hanks c~ Bratel J., Bergenholtz G. - Effects of unpolymerlzed resin
10. Coil JA - Indirect pulp capping and primary teeth: Is the primary tooth pulpNomy components on the (unclion of accessory cells derived from the rat incisor pUlp.
out of date?, Pedlatr. Dent., 2008;30(3):230-6. J. Dent. Res., 1995;74(5):1152-1167. (PubMed] .
11. Cox C.F.• Bergenholtz G., Heys D.R.. Fitzgerald M. Heys RJ. Avery JK.• Baker J.~. - 30. Lesot H~ Smith AJ .. T:z:iafas 0 .. Begue-Kim C.. Cassidy N., Ruth J.V. - Biologically
Capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral microl1ora: a S·we"k active rT\ole~ule$ and dental tissue repair. a comparative review of reactlonary and
observation of wound healing In the monkey, J. Oral Path., 1982; 11:39-328; reparative dentinogenesis w,th the Induction of odontoblast differentiation in vitro,
12. Cox C.F~ 8ergenholtz G., Heys D.R.• Syed A., Fitzgerald M. Heys RJ. - Pulp Cells Mater., 1994; 4;199'218.
capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral microllora: a '·2 31. loyo'a·Rodriguez J.P.. Garda·Godoy F.. LinquM R.• Growth inhibition 01 glass
year observation of wound healing in the monkey. J. Oral Path .• 1985; 14:156·168; lonomer cements on mutans 5treptococcl, Pedlatr. Dent., 1994; 16(5]:346·9.
13 COJ(C.F.. Keall C.ly Keall HJy Dstro E.. Bergenholtz G.• Biocompatibllity of surface- 32. Maltz M., de Oliveira E.F.. Fontanella V.. Bianchi R. - A clinical, microbiologic,
seal"d dental materials against E'J(posed pulps. J. Prosth. Dent. 1987; 57(1):1-8 and radiographic study of deep caries lesions atter Incomplete caries removal,
IPubM~dl ----.- - Quintessence Int, 2002; 33[2):151'9.
 390 TRATAT DE 'ENOODONTIE
Cllilf~IUI ind"ect. 391
33. Maltz M., Oliveira E.. Fontllnella V~ (arminattl G. - Ceep caries le~iol;s ~rt~r 51 TI V.
Incomplete dentine caries removal: 40·montn follow-up $tudy. Carle~ Res.• 2007; . 10mpson .• Craig Il.G.• Curro f.A~ Green W,SH Ship JA - Treatment of dee
41:493-496. [PubMedl carious lesIons by complete excavation or partial removiitA critical reView. J A P
D~nt Assoc .• 2008; 139(6):705'12. ., • m.
34. Maglolre H~ Joffre A., Bleicher F. - An In vitro model of human dentel pvlp repau, 52 Th
J. Dent. Res.• 1996; 75: 8-1971; • . I ~rnp$O; V~ cr~i9 R.. CUrra F~ Green W. Ship J .• Treatment of deep carious
35. Marchi J~ de Araujo F. Frone, A. Straffon L., N6r ) .• Indirect pulp cappmg in le;~77~S_i12comp ete excavation Of partial removal, J. Am. Dental Assoc .• 2008;
primary dentition: A 4 year follow-up study, J. (lin. Pediatr. Dentv 2006; 31(:»:(l8-7l" ---L 53. Title K ell' .
36. Murray P.Ev About I~ Lumley PJ. Smi'" G. franquin J.e. Smith AJ. - Human . t Yd .. I ernecky B., MarlC B., Smith D. - Penetratren of a dentin bonding agent
odontoblast cell numbers after dental injury, J. Dent., 2000; 28:85.277. 54 ;" ~ ~t n, Am. J. Dent" 1994; 7:190-194.
37. Murray P.E., About I., Lumley PJ., Smith G .. Franquln J.e, Smith AJ. - Postoperative
pulpal lind repair responses, J. Am. Dent. Ass. 2000; 131:9,321;40.
t
.
ll
,as . - The Fulure Role of a Molecular Approach to Pulp·Dentinal Regeneration
S5 Tar es Res. 2004; 38:314-320. .
36. Murray P.E~ Hafez AA" Smith AJ., Cox C.F•• Bacterial micro-leakage and pulp 56' ;onstad L. : Clinical endodon~l~s. 2"" ed., Thieme, Stuttgard, 2003'{i'i':
inflammation assodated with various restorative materials, Dent Mater., 2002; . p~opc M" Sigurds50n A. • Cflmcal manifestatIon and diagnosis. rn; Arstavik D~
18(6):470-8. It Ford. :r.R. (eds,). Ess~tial endodontology: prevention and :,eo(m~nr of apical
39. Murray P.E., Windsor LJy Smyth T.W., Harez A.II.. Cox C.F. - Analy5i~ of pulpal 57 PlUfod~ntilJs, Blackwell SCI. ltd. Oxford, 1?98;157-781S.
reactions to restoratIve procedures. materials. pulp capping, and (uture theraples,
Crit. Rev. In Oral Biology & Medldne, 2002; 13(5);509-520. {PubMed)
. Wam~ler ?~., dos S~ntos FA, Guedes-PlOto A.c., Jaeger R.G., Simionato M.R. _
~11.r~~~r~r:tJr~1 and microbiological anal)'1ls of the dentin I~Yl!r5affected by carious
40. Oen K., Thompson V., Vena D., Caufield P~ Curro F., Oasanayake A. Ship J. lIodbla.:J eSIC ':' III primary molars treated by minImal Intervention, Pedj~lr. Dent .• 2007'
A.• Altitudes and expectations of treating deep carles; A PEARL Netwurk survey, 2!l(~).22S-3S. '
Gen. Dent .• 2007:197-203. 58. Wislthph:om K. Murray P.E. About I" Windsor U. - Interactions between cavity
41. Paddtck J.S. Brailsford S.R., Kidd E.A.M~ Belghton D. - Phenotypic and genotypIc pre_paratlon and restoration events and their effects on pulp "italily' Int. J
selection of mlcroblota surviving under dental restorations, Appl. Environ. MiCloblol.. Pellodont. Rest. Dent.. 2006; 26(6}:S96-60S. ' .
2005; 71 :2467-72.
42. Pinto A,S" de Araujo F.B.• Frllnzon R. Figueiredo M,C. HeR:!: S., Galda·Godoy F.
Maltz M. • Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection In
indirect pulp capping In primary teeth, Am. J. Dent. 20OG;19:3B2- 3a6.
43. Rabchlnsky J., Donly KJ. - A comparison of glass·lonomer cement and calcium
hydrOXide liners in amalgam resturations. Int. J. Perlodont. Restor. Dent" 19n;
13(4):378-83.
44. Ribeiro C., BaraUetl L, Pedlglo J" BaraUeri N.• Ritter A. - A t1lnical, radlogl'aph,c,
and scanning electron mIcroscopic evaluation of adheslve reItorations on car.llus
dentin In primary teeth. Quinteuence [nternat., 1999; 30:591-599.
45. Ricketts D.NJ" KJdd E.AM., Innes Ny Clarkson J. • Complete or ultracenservanve
removal of decayed tissue In unfilled teeth. Austral. Dent. J., 2007; S2(3):2S2~253.
46. Silva G.. Limza L, Lopes-Junior N., Moreira A. Alves J. - Direct pulp capping w.tb
a dentin bonding system In human teelh: A clinical and h1stoloqlcal evaluation.
Operative Dent., 2006; 31(3):297-307.
47. de Souza COSla C., Lopes do Na.scimento A, TeixeIra H., Fontana U. - Respollse of
human pulps capped with a self'etchlng adhesive system, Dent Materials, 100);
17:230-240.
48. de Souza Costa C.A.. Teixeira H.M~ lopes do Nascimento A.B.. Hebling J.
Bloccmpatfbtlity of resin-based dental materials applied as liners In deep cavtuas
prepared in human teeth, 1. Biomed. Mater Res, 8 Appl Biomaterl 2007; a1(l):175·
84_
49. Straffon L.H. loos P. - The indirect pulp cap: a review and ccmmenrary, lsr J.
Dent. SCI., 2000: 17:7-14.
50. Ten Cate A.R. - Oral histology: development, structure and function, ed. 4. Mo~by.
5t Louis, 1994.
 Coalajul direct 393

20.3. CONTRAINDICATII
-. Contratndlcatllle ccafajului direct sunt date de factori de ordln
local say general.
COAFAJUL~ 'DIRECr""-- Factori qenerali:
- paclenti v~rstnicii
- pacientl cu afecliuni generale acute sau cronke;
- paden!i ce nu pot sa se prezinte periodic la medic sau nu pot co-
labora cu medicul.
20.1. Delinitle _ _ ",,_.__ 392 20.S.1. COilfaJul direct 'ntr-un lImp ., 394 Factori locali:
20.2. Indlca,U " _ "_ _ __ 392 20.S.2. (oaflljul direct tn dol limpl .. 395
20.3. Conlralnd!calli ._._ .._ _ _ 393
- accesibilitate ~i vlzlbilitate redusa (molar de minte, dintl ectopici);
20.6. Rispunsul pulpel dentare In
20.4. Condl~11 de apnc;ar~ _ 3'J3 cDlIfaJul direct _ 396
- dlnti suprasollcltatl to cazul disfunctiilor ocluzo-artlculare:
20.5. rehnIca coafaJulu! direct _ 394 Blbllogr.fie __ __ _... 398 - din~i ~Iefuitj tn scop protetlc;
- dinti cu obturatf anterioare sau earii cu evolutle raplda;
- dinti la care nu se poate obtine 0 izolare foarte buna (carii cervl-
cale sau earii aproximale cu evolutle subginglvall);
- dintl cu volum coronar mic (incisivi inferiori, lnclslvl laterali supe-
20.1. DEFINITIE riori, dinli abraza!i):
- dinti cu afecliuni parodontale (pungi purulente, abcese, mobifi-
tate); .
Coafajul direct este 0 metoda terapeutica ce are ca scop mentinerea - dinli cu pulpite seroase totate:
vitalitatii puipei dentare expuse mediulul extern, prin protejare; siste- - dinti cu pulplte purulente partlale sau totale;
mului pulpar de agresiunl, stlmuland toto data neodentinogeneza. - dinli cu pulpite cronlce,
Crearea unui strat de dentinli noua la nivelul orificiului de deschi-
dere al camerel pulpare este 0 premisli necesara pentru succesul pe
termen lung al tratamentulul prln coafaj direct.
20.4. CONDITII DE APLICARE

Condilii de aplicare a terapiei prln coafaj direct:

20.2. INDICATII - oriticiul de deschidere trebuie sa aibA un diametru cat mal mic,
1-1,5 mm;
- Deschlderile accidentale ale camerei pulpare; - timpul scurs de la deschidere pana la tratament sa fie sub douA
- Traumatismele dentare cu deschiderea midi a camerei pulpare; ore;
Hiperemie preinflamatorie; - plaga pulpara sa fie sterila;
- Pulplta seroasli partiala; - pulpa dentara nu trebuie sa fi fast iritata anterior de pregatirea
- DinIii perrnanentl tineri cu radacina incomplet fermata. vreunei obturatll sau ~Iefujrea bontului protetic;
- pacientul 511fie tanar ~i dnato5, cu stare generala buna:
- debutul procesului inflamator siIJilie recent, maxim 24 de ore;
- poslbilltatea de oprire a hemoraglei.
394 TRAli\T DEENDODON")'IE
20.5. TEHNICA COAFAJULUI DIRECT
.it.
In functle de situatla C[inidi a pulpel dentare, putem aplica un
coafaj direct Intr-un timp sau in doi lim pi.
20.5.1. COAFAJUL DIRECT INTR-UN TIMP
Practicat in deschiderHe accidentale ale camerel pulpare, coafajul
direct tntr-un singur timp presupune urmatcril timpi operatori:
- izolarea dintelui cu digai
_ asplrarea sailvei cu aspiratorul de saliv~;
_ hemostaza plagii pulpare cu ajutorul unor bulete sterile:
_ spalarea cavit.W[ cu solutle izotonica de clorura de sodiu, la
temperatura corpuluh
., degresarea peretilor latera Ii ai cavitiitil cu solutle de dt!gresare
(neofalina, Hydrol, Cavldex)i
- uscarea cavitAtii cu aer calduti
_ apllcarea pastel de hidroxid de calciu tntr-un strat de un
milimetru. CU 0 spatula bucaHi sterila, la nivelul peretelui pulpar ~I
parapulpar.
Deasupra se apllea fara presiune, pasta de eugenat de zinc, iar
cavitatea se completeaz~ cu ciment fosfat de zinc sau ciment ionorner
de sticl.a.
Pacientul se tine sub observatle 20-30 de ziJe, pentru a i.rrnan
evolutla dinic~.
Dadi Tn aceastii perioada apar dureri spontane, de intensitate
mare, semn al complicarii cu 0 intlama!ie pulpara acuta, paclentul se
prezinta de urgen!a la medic.
Daca nu apar dureri, pacientul se prezinta la medic dupa 20-
30 zile.
Se consider! coafajuI direct reu~it daca:
- pacientul no acuza durerk
.. este prelenta dear 0 sensibilitate Iii re<;ei
- pansamentul este integru;
_ probele de vitalitate arata 0 sensibilitate de intensitate normala.
Dadi coafajul este reu~it, se sculpteaza in ciment, at at cat este ne'
cesar pentru a se obtine 0 adancime corespunzatoare pentru materialwl
de obtura1;le definitiva.
CoJf~Jul direct 395
Pacientul se dlspensarlzeaza tlmp de 2 ani, fiind chernat la controale
din 6 Tn 5 lunl, moment In care se controleeza integritatea obturatiei
coronate, se efectueaza teste de vitalitate pulparii ~i 0 radiografie pentru
a putea evidentla eventuale inflamatii ale parodonttului apical.
20.5.2. COAFAJUL DIRECT IN DOl TIMPI
Practicat in intlama~ia incipienta a pulpei dentare, coafajul direct
In doi timpl presupune urmatorii timpl operatori:
$edinta I:
- anestezle:
- izolarea dinteJui;
- lndepartarea Tn totalltate a dentinei' alterate cu escavatoare Black
bine ascutite, sau cu 0 freza sfendi mare cu turatie mica;
- deschiderea camerei pulpare, nu mai mult de "',5 mm;
- hemostaza prln tamponament cu bulete de vata sterila;
- spalarea cavitatii cu sclutle izotonica de dorura de sodiu, la
temperatura corpului;
- degresarea peretllor laterali ai cavit:.ilii cu solutle de degresare
(neofallna, Hydrol, Cavidex);
- uscarea cavitalii cu aer caldu!i
- aplicarea unei paste cu antibiotice ~i corticoi~i, pe orificiul de des-
chidere al camerei pulpare ~i pe toata baza cavitatiii
-. aplicarea unel bulete de vata sterile;
- aplicarea unel obturalil provizorii etan~e cu eugenat de zinc sau
ionomer de stida.
Se mentine pansamentu! 48 are. Dadi durerlle cedeaza, se trece la
tirnpul II. Tn cazul in care nu au cedat complet, se poate repeta apJicarea
pastei cu antibiotice pentru inca 48 ore.
~edinfa a tl-a:
- izolarea dintelui;
, - lndepartarea pastel de antlbiotice. ~terg~nd perelli cavita\ii cu 0
bucata sterili! de vata urnectata 1n neofalin~i
- se aplica pe orinciul de deschidere al camerei pulpare ~i pe
toata baza cavitiilii, 0 pasta cu hidroxid de calciu;
- restul cavit,Wi se umple cu eugenat de zInc, cu pre-cautie. pentru
a nu exercita presiunl asupra pulpei. Pacientul este rechemat dupa 20-
30 zile, dadj nu apar dureri tntre timp.

396 TRATAT DE ENDODONTIE
CoafaJul direct se conslderl reu~lt daca:
- pacientul nu acuza dureri spontane ~l provocate;
- este prezenta doar 0 sensibilitate la rece;
- pansamentul este integru; - -- ..
- probele de vitalit~te ~rata 0 senslbilltete de lntensltate normala.
Se obtureazf cavitatea deflnitiv, iar padentuJ este dfspensarlzat,
fiind chemat fa control clinic ~I radiologic din 6 ln 6 luni, tlmp de 2
ani.
Potentlaiul de revenire la normal al pulpei, dupa deschiderea ea-
merei pulpare, depinde de 0 serle de factori CUIn ar fi:
- statusul pulpei dentare din momentul aplicaril tratamentului;
- preventla pre-operatorle ~( post-operatcrte In ceea ce priveste
infectarea bacteriana;
- rnarlrnea expunerH pulpei;
- eficacltatea st .....·'giei de tratament.
20.6. RAsPUNSUL PULPEI DENTARE IN
COAFAJUL DIRECT
In general, este recunoscut faptul eli vindecarea plagii pulpare
dupa coafaj direct nu depinde numai de modalitatea de tratarnent, ci
~i de reactivitatea locala ~i general~ a paclentulul,
Astfel, In cazul unel deschideri accidentale, lesutul pulpar relativ
sanatos are un potential reparator considerabil, rn special la dinlii tlner!
cu apexurlle Imature ~i 0 sursa de irigare sanguina buna.
CU toate aeestea, procesul carios poate conduce tn timp, la
modifiedr! importante Tn cadrul compJexului pulpd - den tin a, ce pot varia
considerabil Tn funetle de severitatea bolii ~i de vArsta pulpei dentare.
Fuzayarna a ajuns la concJuzia ca, odat~ cu demlneralizarea
tine;, cre~te poslbilitatea ca (nvazia bacterlana sa difuzeze spre pulpa.
Bactetille ~i produ~ii de metabolism ai acestora dffuzeaz~ spre pulpa,
in func,ie de 0 serie de factori: ~oncentratia bacteriana, permeabilitatea
dentine! ~I presiunea fluidulul pulpar.
Ca raspuns la factorii iritativl, se depune dentina ter~iarll pe tavanul
camerei pulpare ~I dentina scleroasa la nlvelul tubulllor dentinari, sc:i-
zimd permeabllitatea dent;nei. Formarea dentinei tertiare este un meca-
nlsm de apilrare manifestati\ prln procesul de regenerare a complexului
pulpo-dentinar. _._ -- -
Coa(ajul direct 397
. Cea mal mare parte din odontoblast! sufera procese de distrofie
:Jt~celulara ~i mor, Restul cdontoblastllcr rama~i Tn vlata, depun un strat
protector de dentina, proces ce se de5fa~oara dezorganlzat ~iimperfect.
Canaliculele dentlnare sunt prezente tn numl!.r redus sau chiar Jipsesc,
jar dlrectia lor este modiftcata, aparand rasucite ~islnuoase.
Mat~icea dentinar! este formata dintr-o retea tina fibrilara, tiind
secretata de celule pulpare mezenchimale nedi(erenliate ce pot ramane
ca atare sau pot da nastere prin dlferentlere la cdontoblastl secundari,
odontabla~tl de inlocuire sau odontoblastl de generatia a doua.
D"t fapt, celulele nediferentlate prolifereaza ~I migreaz:i spre zona
odontoblastidi afectat! precum ~i spre zona de pulpa necrozata, atlaUo
in imediata vednatate a deschiderll accidentale. Odata ajunse la zona de
r.ecroza, ele se diferen~iaza functlonal, determinAnd sinteza ~i deoorltarea
cnei re~ele de colagen. Prin mineraliza rea acestel retele de coiaqen Ia
nastere fibrodentina sau osteodentina.
Cand celulele pulpare iau contact cu fibrodentlna, se transform3 1n
odontoblaste de tnloeulre, cu aspect morfologic asemanator odonto-
blastllor prlrnarl, rutfel, Ia 1-3 lunl de la coafajul direct, zona expusa
se. acopera cu 0 punte cicatriceaJii. formaU din dentina plurtstratlficata,
rezultat al ac[ivita~ii celulelor pulpel dentare.
Tn Iipsa diferen11erii acestor celule in odontoblastl, se torrneaza
dentina acanallculara, deoarece ltpseste func1ia de formare a canaUcululul
dentinar, ce ar f adapostit prelungirea dtcptasmattca periferica a odonto- •
blastului.
Celulele pulpare secretoare de dentina sunt induse Tn matrlcea inter-
celulara dentinara care se sintetizeaza rapid, degenereaza ~ilasil locuri
goale. Puntea cicatriceala nu se poate forma, ca urmare a unul proces in"
fiamator pulpar.
Tn concluzie, Tn cazul leziunllor carioase profunde, ar trebui sa
evitam pe cat posibil deschiderea camerei puJpare, practic~nd tehnica
excava!iilor succesive, pana ajungem in dentina dura ~i, implicit, la 0
den- reducere treptata a bacteriiler din cavitate.
Dadi, Ja excavarea finnla, se deschide camera pulpara, putem sa
evaluam posibilltalile de vindecare a pacientului pentru 0 terapie de
ceafaj direct. 0 astfel de abordare reduce incidenta deschiderilor ea-
merei pulpare ~I consecutiv inclden!a pierderii vitalitatii dentare.
Hidroxidul de caldu este materlalul de elec~ie utillzat pentru un
coafaj direct, datorita proprieta~ilor sale antimicrobiene, antijnflamatoare
~i a capac1ta!ii sale de a induce depunerea de dentina.
MTA"ul s·a dovedit a Ii 0 alternativa promi\atoare, de~i este costisitor.
398 TRA1ATDE ENDODONTIE
lmediat dupa aplicarea pastei de hidroxid de caldu, se observe apan-
tla unui strat necrotic ce ac~ioneaza ca un iritant biologic pentru pulpa
dezvoltand un raspuns inflamator celular. lin ~iLangland au aratat c~.
la dintii cu antecedente inflamatorii pulpare, formarea stratului necrotic
poate conduce mult mai repede la extinderea necrozel in pulpa dentara.
Alte studii au dernonstrat c~ rnse~J partlculele de dentinii desprinse
~iimpinse accidental rn pulpa cauzeaza inflamarea severa a pulpei, care
poate duce la necroza pulpara,
Aceste rezultate sunt tn acord cu cercetarile potrivit carora deschi-
derile accidentale marl determina in timp procese intlamatorii pulpare,
conducand lnevitabil la necroza pulparii. Studii recente suqereaza rnsa
di dimenslunea de expunere nu are nici 0 influenta asupra rezultatului,
AI~i cercetiitori propun preparate histofile colagenice, ce detertnlna
vindecarea local~ tn cazul deschiderilor accldentale, vindecare In care
llpsesc distrr.!1i!e calcare maslve la nivelul pulpei dsntare determinate de
preparatele COU hidroxid de calclu,
Prevenirea contaminaril in timpul procedurii de restaurare fcloslnd
diga este un factor la fel de important care a rldicat rata de sucres
a coafajeJor directe. Aceasta explic~ ~i ~ansele mal mici de reu~ita a
coafajului direct in traumatlsmele dentate, unde existi§ poslbflnatea de
Infectare a plagii pulpare,
Bibliografie
1. Accorinte M. de l.R~ Holland R., Reis A. et al - Evaluation of mi'1eral trioxide
aggregate and calcium hydro)dde cement as pulp-tapping agents In numan t~eth.
J. Endod~ 2008; 34:1-6.
2. Accorinte M. de loR., Rels A.. Loguercio A.D~ Cavalcanti de Araujo V.• Muen", A. -
Influence of rubber dam Isoliltion on human pulp responses ~fter capping with
calcium hydroxide and an adhesive system, Quint. lnt., 2006; 37; :,!CS-212.
3. Andreescu C.• Iliescu A. - Compozitla ~i stru(tura lesuturilor dure dentate. Edit.
Cerma. Bucure}ti. 1995.
4. Burns R.C Rudolph P. (eds.) - Parhwojl$ of the pulp, 71toed .• p.p. 532-534. Missouu:
q
Mosby Inc; 199B.
S. Camp J.H., Barrett E.J., Pulver F. Itt: Coxen S,. Burns R.C. (cds.) In: Pediarric
endodontics: endodontics treatment for the primary and young dentition. S'" e-d.• )t.
Louis. USA, Mosby; 2002. p. 797-844.
6. Costa C.A.S~ Nascimento A.a.l~Teixeira H.M., Fontana U.F. - Respol1~e of hlJman
pulpt cap(M!d with a self-etl:hing adhMlve system, Denl M:'Iter 2001; \7:23()-~.40.
y 25.
7. Cox C.E, Subay R" Ostro E~ Suzuki S.H. - Tunnel defects In dentin bridges: their
(ormatlon following direct pulp capping. Oper. Dent. 1996; 21:4·11.
B. Cox c.r .• Tarim B.• Kopel H., Gurel G. Hafl1l A. - Technique sensitivity; BiologICal
factors contributing to clinical success with various restorative materials. Adv_Dent.
Res,. 2001; 15: 85-89.
9. D.;lVidE. Comc'ineanu R.M., Smatrea 0., Ghergic D.L. Bethir A. - Stlldiu in vivo
ilsupra ~ficien~er pre.parltelor c~genice ulilizate pentru coarajul dire(t. Rev. Rom.
Stomatol .. 2011. vel, LVII,Supll: 4":36.36.
10. Dem~rco F.F.,Tarqufnio S.B., Jaeger M.M.• Araujo V.C. Matson E. - Pulp response
and cytotoxicity evaluation of 2 dentin bonding agents, Quintessence Int., 2001;
32:211-220.
11. Fuks A.B. Cosick A., Klein Hw Eldelman E. - Partial pUlpotomy as a treatment
alternative for exposed pulps In crown-fractured permanent mclsors, fndodont.
Dent. Traumatol., 1987; 3:100-102.
12. FlJzayama T.• Okuse K.• Hosoda H. - Relationship betweM hardness. djs~oloratlon
and microbial invasion In carIous dentin, JrDent. Res. 1966; 45:1033-1046_
13. Heide S., Kerekes K. - Delayed pllrtlal pulplftomy in permanent incIsors of monkeys,
rnt. Endodont. J.. 19&6; 19: 78-89.
14. Heys D.R., Cox C.F. Heys RJ., Avery J.K. - Histological conslder.stions of direct pulp
tapping agents, J. Dent. Res., 11l81; 60: 1371-9.
15. Horsted-Sindslev P.. Vilkinis Y., Sidlauskas A. - Dlrect capF-'nJ I.J! human pulps with
a dentin bonding ~yslelll or with caicium hydroxide cen,ellt. Oral Surg .• Oral ME-d.•
Oral Pdthol. Oral RadIo!' Endocly 2003; 96:591-600.
16. Huang F.M.,Chang Y.C.- Cytotoxicity of resin·based restoranve mateTJals on human
pulp tell cultures. Oral Surg~ Oral Med~ Oral Pathol; Oral Radiol, Endod,. 2002;
91(3):361-5.
17. IIlescu 1\., Gafar M. - Carlologle ,I odontoterapie restauratears, Edit. Medlcal~.
Bucure~tJ, 2002.
18. Kalins v... Frisbie H.E. - Effect of dentine fragments on the healing of the expcssd
pulp. Arch. Oral BioI., 1960; 2: 96-103_
, 9. Kim S~ Trowbridge H_O. - Pulpal reaction to caries and dental prccedures. Ill:
Cohen 5., Burns R.C. (eds.). Prlrhwtzys of the pulp, pp. 573-600. B" ad., Mosby, St.
LOUis,2002.
20. King J.B. Jr, Crawford J.J.. Lindahl R.L - Indirect pulp capping: a bacteriologic
study of deep carious dentin in human teeth. Oral 5urg .• Oral Med .• Oral Pathol..
Oral Radiol. Endod. 1965; 20: 663.
21. Klein H.• Fuks A., Eidelman E.. Chosack A. - Partial pulpotomy (ollowing complicated
Cfown hacture in permanent incisors: a clinkdl and radiogtilphi( ~tudy. J. Pedodonr.,
1985; 9;142-147.
22. teksell E. Ridetl K.. (veil. M. Mejare ,_ - Pulp expo~ure after stepWise versus dlred
complete excavation of deep carious lesions in young posteriOI permanent teeth,
Ended. Dent. Traumato!.. 1996; 12(4):192-196_
23. Lin ly Langeland K. - Light and eJectron microscopiC study of teeth With cariOUS
pulp eXposures. Oral 5urg,. 1981; 51: 2:12-316.
24. Mitchell D.F.. Shankwalker G.B. - Osteogenic potential ot calcium hydroxide and
o:her materials in soft tissue and bone wounds, J. Dent. Res., 1958; 37: 1157-63.
Mjor I.A~ Dahl ty Cox C.F. - Healing of pulp exposures: an ultrastructural study.
J. Oral PathoJ. Med .. 1991; 20: <496-501.
26. Murray RE., Lumley PJ., SmIth G., Franquln J-C_, Smith AJ. - Post operative pulpal
and repair responses, JADA. 2000; 131: 321-!~.
27. Popa M,B~ Ilodnar D.C~V~rlan C.M. - Manual de odontoterapie restaurativa. Edit.
Univ. ·CaroJ DaviJa~ Bucure~ti, 2007.
400 TMTAT DE ENDODONTIE

28. Rlckens D.N., Kldd E.A., lnnes N., Clarkson J. - Complete or ultracenservattve
removal of d~yed
3:(0003808.
tbsue In unfilled teeth, Cochrane O~tabase 5yst Rev., 2006;
Cap"ol.' 21
29. Safavi K.E., Nichols F.e. - Effect of calciUJIThydrol!Jde on bacterial npopo!y'sacc.li.:ltfcJ4:"·--·',
J. Endod., 1993; 19(2): 76·8.
10. Schoder U. - Evaluation of healing following experimental 28. PulpotomY'or intact- •
human teeth and capping with calcIum hydrclClde. Odontologisk Revy. 1972; 23:
PULPOTOMIA
~29-40.
31. Schroder U. - Effects of calcium hydroxide'containing pulpcapplng agents 0'11 pulp
cell migration proliferalion, and diff'erentlallon, J. Dent Res. 1985; 64: 541-9.
32. Stanley H.R. - Criteria fgf- standardIzing and incleasing credIbility of dirt'ct pu'p 21.1. Definltie ,,_ _ .._ _ 401 21.8. TehnlclI pulpotomlel vItale ... 404
cappIng studies. Am. J. bent .. 1998; 11:517-534. 21.2. P~If1otomla vltalll 401 21 .e.r. Pulpetomla coronllra _ .. 404
33. ~tefS.nescu T. Cr~dun C. - Hlstologycal assessment of pulp response and in 21.3. Oblectlvele pulpotomlel 21.8.2. Pulpotomla partlaUI _. 405
morphological changes under the influence of MTA as capping agent studies 01'\ vltale _ _ .._......• 402 21.S.3. Amputalla vitali !nalta _ .. 406
21.4. IndlcatHle pu(polomlel 21.8.4. Complicafl/(e pulpotomlel
light microscope, Annals of RSC8, 2011. vol XVI m:157-168.
vltale _ _.•. _.._. __ _ 402 vitale .... _.._..._..........__ _ 406
21.S. Contralndlc:alllle pulpotomleJ 21.0.5. Controlul radiologic _ 406
vltale _._ _._ .•........_ 403 21.9. Istorlcul pulpotomieloooo_ 407
21.6. Avantajele pulpotomlel 21.9.1.lstorlcul materlalelor folosite In
vltale __ _ .._ _ 403 pulpotomle ..__ _ 407
21.7. De:u.vantaJele pulpotomle-I Blbllografht _ _ 409
vttale _ _ .._ _ 403

21.1. DEFINITIE
~

Pulpotomla este a tehnidi de tratament endodontic care urm~re~te

pastrarea pulpei radiculare vitale dup~ lndepartarea partiala sau com-
pleta a pulpei coronare. In functle de modul de actiune al substantelor
utillzete deosebim:
- pulpotomia vitala;
- pulpotomia cu forrnocrezol,

21.2. PULPOTOMIA VITALA

Pulpotomia sau arnputatia vitala este 0 precedura endodontica, chi-

rurgicalii prin care se indeparteaza pulpa coronara vie, nesensibillzata prln
 402 fRATAT DE ENDOOONTIE
PurpOlam,~ 403
anestezie ~j se conserva pulpa radiculara vie cu ajutorul unul pansament Tehnlca poate fi apJicata numa! in cazurile Tn care exista 0 bunli
histofil ce stimuleaza procesele de vlndecare. .it. vizibUitate asupra campuJui operator. AstfeJ. Tn cazul dintilor laterali se
5copul tratamentului este ca dintele sil poata functlona normal ~i utilizeazl\ numa! accesul dinspre ocluzal, •
toto data sa-~i pastreze integrltatea. . V~rsta, starea generalii de sanatate, precum ~Ipesibilitatea de coope-
rare cu pacientul sunt, de asemenea, factorl ce trebuie luati in conside-
ratie inainte de a intreprinde oriee procedura de tratarnent,

21.3. OBIECTIVELE PULPOTOMIEI VITALE

Obiectlvele tratarnentulul sunt:

21.5. CONTRAINDICATIILE
- disparj~ia semnelor ~i/sau simptomelor cllnlce de suferinra pulparil; PULPOTOMIEI VITALE
- rnentlnerea puJpei radiculare vitale;
- rnentlnerea pe arcada a unui dinte sanatos, functlonal, fara afec-
tarea tesuturilor periapicale; - persoane varstnice;
- radiografiile arata 0 dezvoltare cornpleta a radacinij; - par;ien~i cu boli gener",le ce modifica vasculanzatla pulpei dentare
(diabet, dismetabolisme); .
- radiologic, tesuturlle periapicale au un aspect normal.
- etape avansate ale inflamatiel pulpare;
- resorb~ie radiculara ce atinge treimea cervicala;
- prezen~a leziunflar periodontaJe;
- absenta sangerikii la deschiderea carnerei pclpare:
21.4. INDICATIILE
, PULPOTOMIEI VITALE - hemoragii incontrolablJe dupa amputatia pulpara;
- prezenta exsudatului seres sau purulent;
- prezenla unui traiect fistulos.
Aceasta procedure este indicata pentru tratarnentul dinti/or tempotad
sau al dintilor permanentl tineri, caz in care se urmare~te edificarea 1'3-
dacinil dintelui ~I apexlficarea.
Pulpotomia este un tratament utilizat in cazul dinti10r monctodicota«
traumatizet; Ia copii, unde apexul nu este camplet inch Is. 21.6. AVANTAJELE PULPOTOMIEI VITALE
Cu toate acestea, se apJidi de preferinla [a mclati, unde exista 0
delimltare neta a pulpei coronare de cea radlcuiar3, mai ales c3nd a - are un caracter biologic, ca urmare a cicatrizarii plagii pulpare
avut loc 0 deschidere accidentala mai larga a camerei pulpare. ~I conservsril pulpei radiculare vii;
Utilizarea pulpotomiei in cazul dinlilor permanent] maturi este 'J!} - permite dezvoltarea radacinil dintelui ~i eruptla tinala a dintelul,
nou concept, posibilitatea de vindecare a pulpei expuse trebuind insa
sa fie in continuare cercetata (7).
Pulpotomia poate fi aplicata ~iTn cazul unor esecuri ale coaiajulu!
dirW sau indirw, dar Si 1n cazul pulpitelor reversibile in special in
J 21,7. DEZAVANTAJELE rULPOTOMIEJ
situatille cu hiperemie pulparii sau pulpitll. seroasa par~iala.
Indiferent de forma sau tipul de procedure utilizata, pulpotomia
VITALE
necesita 0 pulpa radlculara vitala.
Tratamentul lrnpllca amputarea pulpei coronare, fa un niveJ ia care - este 0 tehnica greu de realizat;
se poate realiza ins a 0 homeostazie' adecvata. - necesita ccmdi!ii absolute de asepsie ii antisepsie;
 404 TRATAT DE ENDODONTIE Pulpolomia 405

- pacientut trebuie dispensarizat
- prognosticul este redus,
pe 0 perioada lunga de tirnp; Pasta de hidroxid de caldu sau MTA se depune pe toatilt~o_d~aua
camerei putpare, tntr-un strat de 1 mm groslme. Restul ca'(iltatll se
umple cu dment eugenat de zinc sau cu ciment ionomer de sticl3.
Daca timp de 14-21 de zlle nu apar semne clinice de suferlnla
pulparli, jar dintele i~ipastreaza vitalitatea, se indeparteaz3 0 parte

21.9.TEHNlCA PULPOTOMIEI-VITAtr----~- din cimentul introdus initial $i se completeaza cu material de obturatie

definitlva.
Paclentul va fl dispensarlzat pe 0 perioadA de dol ani. filnd chemat
Exista trei metode de realizare a putpectomiei: la control din sase in ~ase lunl pentru veriflcarea vitalitAti! pulpare, c!;!..
- pulpotomie coronara (amputatle coronara): se elimina toata pulpa ajutorul testelor de vitalitate. )I
coronare, Examenul radiologic poate pune in eviden!a prezenta unul strat de
- pulpotomle par{iald (amputatle par!iata): se 1ndeparteaza doar 0 ~esut dur radloopac la nlvelul orificiilor de intrare tn canalele radiculare
parte a pulpel coronate; sau semne ale unor eventuale resorbtll radlculare externe sau interne.
- arnputatle vitaJa inalta: pe IAnga pulp'! coronara se indeparteaza Dupa lnterventle, durerea dis pare, iar dintele l~i pastreaza aspectul ~j
~i I.) parte din pulpa radiculara. functionalltatea, iar rlidacina continua sa creasc.ii.
S-a observat ca niei dimensiunea expunerll pulpel dentare, olei in-
tervalul de tlrnp scurs lntre accident ~i tratament nu constituie factori
critici pentru succes. Cu taate acestea, vitalitatea pulpei ~i(ipsa dureril
21.8.1. PULPOTOMIA CORONARA
sunt factori lmportantl Tn apreclerea rezultatului favorabll al trata-
mentului.
La inceput se efectueaza 0 anestezie prin inn1traiie tronculara lnsuccesul proceduril se manifesta prin:
periferica sau plexala. Se izoleazii dlntele, de preferat cu diga. - durere la rnastlcatle:
Se indep3rteazii toate tesuturlle dure alterate, fncep3nd cu pere~ii - mobilitate anormala a dlntelul;
laterali ai cavltli!1I ~iapol de la nivelul peretelui para pulpar. Va rezulta 0 - colorarea dintelui to gri.
cavitate al cilrlli pereti laterali sunt user dlvergenti spre ocluzal pentru Pulpa dentara evolueaza spre gangrena pulpara. antrenand ln timp
a avea un acces fadl ~i 0 vJzibilitate foarte buna la nivelul carnerel ~i compllcatll la nivelul parodontlulul apical. Pentru a prelntamplna
pulpare ~r al canalelor radiculare. eventuale cernpllcatll, dupa ce radikina s-a format cornplet, dintele se
Cu ajutorul unei freze globulare sterile se deschide camera pulpata. va trata endodontic prin indepartarea continutulul canalulul radicular
iar cu freza cilindrica se decupeaza ln totalitate tavanu! acesteia. ~i obturarea acestuia.
Se tndeparteaza pulpa coronara cu aJutorul unui instrument ascu~it,
p3nA la nivelul canaletor radicutare. Se spalA cavitatea cu solu!ie de ser
fiziologic ~i se face hemostaza cu bulete de vata sterile. 21.8.2. PULPOTOMIA PARTIALA
Orificiile canale/or radlculare se repereaza cu 0 sonda dentara. f:ira
a traumatiza pulpa radiculara. Cu ajutorut unei freze globulare cu un
diametru mai mare decat orificiul radicular, se realizeaza un laca~ pe Este cunoscuta sub denumirea de tehnica Cveck, fUnd 0 trecere
o adilndme de 1-1,5 mm adancime. tntre tehnica de coafal direct ~i pulpotomia coronara.
Se reallzeaza din nau hemostala ~i se degreseaza cavltatea. Este Cveck a studiat in anul 1978 efectele fndepartaril a diferitelor zone
important sa irigam cavitatea cu un irigant bactericid de tipul hipoclo· de pulpa coronara prin intervenlii chlrurgicale minime. EI jnsu~i a numit
ritului de sodlu sau al chlorhexidlnei. aceasta intervenlie npufpotomie partiald", utilizi'lnd 0 tehnidi chirurgicala
Tn laca~urrre create se depune 0 pasta biostimulatoare cu hidroxid descrisa de Granath ~i Hagman.
de caleju, cu ajutoTul ·unel spatule sau a unui fuloar, fara a exercita Tehnica presupune Tndepartarea unui corn pulpar ~I protejarea
presiune, saw MTA. restutui puJpei dentare cu materiale biostimulatoare de tipul hidroxidului
 406 TRATATDE ENOODONTIE
Pulpot<lf}\,a 407

de calciu, Ca material biostimulator a fost propus ulterior ~i MTA, cu
rezultate foarte bune.
Tehnica Cveck a fost perfectionata ulterior, asoderea materialelor
deplnzand foarte mult de dtstructia corcnara a dintelui. -c '
21.8.3. AMPUTATIA VITALA INALTA
Este 0 metoda de tratarnent recornandata de Rossler, Hclz ~i Baume,
ce se poate aplica nu numai la dintll pluriradiculari, cj ~ila dintii mono-
radicularl.
Se respecta etapele parcurse la tehnica de pulpotomie coronera,
lndepartandu-se cu freze spedale ~i 2/3 sau 3/4 din pulpa radiculara.
Se procedeaza la largirea canalelor radlculare pe portlunea de unde a
fast exclzata pulpa radiculara. Se practlca hemostaza ~i protectia pulpei
radiculare cu materia Ie pe baza de MTA sau hidroxid de calciu.
Tehnlca este recornandata pentru tratamentul dlntllor pluriradiculari,
cu radacini curbe, cu ccnditla efectuMi operatiel sub microscopul endo-
dontic.
21.8.4. COMPLICATIILE PULPOTOMIEI VITALE
Tn cazul in care tratamentul nu reuseste, pulpa dentara evolueaza
spre:
- pulpita seroasa totala;
- pulpiU purulentli totaUi;
- necroza sl, ulterior. gangrena pulpara,
E~ecul pulpotomiei este, in general, depistat radiologic. Prirnul semn
este resorbfia radieu/ard intemii, 1n apropiere de punctul de aplicare a[
agentulul de arnputatle,
Peate fi urmatll de resorbrie radieu/ora extem«. Zone radiotranspa-
rente se dezvolta la nivelul furcatiel, la apex sau pe peretli laterali ai
radacinilor.
Poate fi prezentij 0 fbtula 1i dinte{e de~/ine moM, Cu toate acestea,
durerea apare rar in cazul unui e~ec al pulpotomiei.
Un alt semn al e~eculul este aparitia unu; abces dentar, ce poate
evolua mal tarziu lntr-o leziune chlstica, prin urmare este necesara
urmarirea postoperatorie ~i controlul radiologic 0 data. la 1, 3, 6 luni
~i apoi la un an.
21.8.5. CONTROLUL RADIOLOGIC
Sub zona de arnputatte se formeaza 0 boners radioopaca lntre
hldroxldul de calciu ~i pulpa expusti. Tn cazul in care radacilla nu este
ccmplet forrnata, se poate observa in timp tnchiderea apexului (apexo-
geneza).
Nu trebuie sa existe semne de resorbtle interna sau externii sau
o hipercalcifiere ancrrnala Tn pulpa radiculara.
Daca nu se Tnchide apexul ~i apare 0 zona de radlotransparenta
apicalli. se realizeaz& extlrparea vltala, cu obturarea canalului radJcular
in totalitate.
21.9. ISTORICUL PULPOTOMIEI
Pana acum c~teva decenll, ·pulpotomia se efectua fie dupa insensi-
bilizarea pulpei dentare prin anestezie (pulpotomia vitalll). lie dupa
prealabila sa mortiticare chlrnica, de regul:i prin preparate arsenicale
(pulpotomia devital~). Endodontia modern! a exclus pulpotornla devitala
din arsenalul terapeutic aplleat dlntllor permanentl, rnotiv pentru care
nu a mal fost luata in conslderatle tn tratatul de fal~.
Rlm4ne valabila pulpotomia cu formecrezol tn cazul molarilor tern-
porarl, care presupune excizla pulpel coronare sub anestezie ~iapllcarea
temporara (5 minute) a unel bulete cu formocrezol (dilutle 1/5) in con-
tact cu pulpa radicuJarli Vie. in continuare aplidnduase 0 baza de d~
ment eugenat de zinc ~i obturatia coronarli de duratli.
21.9.1, ISTORICUL MATERIALELOR FOLOSITE IN
PULPOTOMIE
Tehnica de pulpotomie a devenit populara 9data ce a (ost publicatii
de catre Buckley in 1904, care a sugerat utilizarea de parJi egale de tri-
cresol ~i formol. Tn anul 1923, SWeet propune realizarea pulpotomiei
sub anestezle.
Cativa ani mai tarziu, Boennecken a sugerat ea efectul pastei prega-
tite de et cu 40% formol. timol, ~j coca inii, a avut rezultate supeTloare
soluliei Buckley in procedurile de amputare a pulpei coronare.
 408 TRATAT Of ENDODONTIE
In general, europenii utillzau Triopasta Gysi cu paraforrnaldehida,
iar americanii foloseau comblnatll ale solutlel Buckley.
Utillzarea forrnocrezolulul in asoclerlU::lL clmentul 9~lcJ.de zlnc; :.
eugenol are un erect mult mal bun tn comparatte cu eficjen~a scazuta
a soIufiel de formocrezol, _ ;' .=~.:;"-'.; ,._;_;
. ....- ~ -.-- ln urma studiilor efectuate; ~-~ ajuns la concluzia ea materialele
utilfzate in restaurarea coronara a dintelul tratat trebuie sa etanselzeze
foarte bine, preven Ind orlce infiltrat1e mlcroblana intruc§t nu a fast
gasit materia lui ideal pentru pulpotomie.
Materialul eel mal freevent utilizat tn trecut era fcrrnocrezolul, un
agent bactericid excelent folosit pentru dintil det1nitivi cu expuneri ale
pulpei dentare, marea majorltate a acestor d!n~i fiind devltalizatl contrar
unor cercetatorl ce sU5!ineau lmportanta pastrarii vitalitaW pulpare.
'[esutul puipar r:J;··.1.1r rarnas era partial sau total necrozat. sau
evolua spre 0 Inf)ama~re cronldi. Cei mai mUlti stomatologi pediatri
americani folosesc ~Itn prezent formocrezolul in terapla de pulpotomle,
dar nu ~I pentru coafajele lndlrecte,
Tn ceea ce prive~te utilizarea formocrezolulul, studille recente au
dovedit eli de~i scade va[oarea pH-ului dupa utllizare, permite bacteriilor
sa se tnmul~easea, fn comparatle cu utlllzarea hidroxidului de calciu sau
a MTA ce orera conditil mult mal bune de vlndecare a pulpal dentare,
mal ales in cazul dintilor cu fracturl coronara.
Utilizarea formocrezolului (solutla Buckley: forrnaldehida
tricrezol 35%, glicerina 15%, apa 31 %) este puternic controversata, dat
fiind aspectele de acumulare locala lji sistemlca sau rlscul alergen ~i
c:ancerigen la om.
De~j Ca(OH)2 a fost utifizat mai Tntai Tn tehnicile de coafaj direct,
u!terior s-a aplicat ~i tn cazul pulpotomiilor. Alte studij au dovedit ca
hidroxidul de calclu utilizat rn pulpotomie stimuleaza formarea unei
dentine reparatorii poroase care ar putea conduce la InstaJarea unei
necroze puipare permanente, indidind d nw este un tratament optim.
Cu toate aces tea, este recunoscut rolul hidroxidului de calciu de "'
izola pulpa dentar~ de eventualele iritalii termice sau bacteriene. Mai
mult, el inhib~ actlvitatea osteocIastelor, stimuland activitatea moleculelor
ce ajut~ la forma rea de tesut duro
!ntroducerea MTA a oferit 0 mal buna metoda de proteciie pulpara
in cazul leziunilor traumatlce ale denti~iei definitive. Cercetatorii reco-
manda utilizarea MTA fn cadrul terapiei vitale a pulpei dentare, ca lJrmare a
dovezilor eulese din studiile reatizate pe animale, dar ~i din studiile c[inice.
Se ctede c~ utilizarea MTA 1mbuniitate~te suceesul clinic al terapicl
vitale de vindecare al pulpeL d~l!t~r~. M1_A.prezimii .multipl~ ..avafltaje le-.
Pulpolonlia 409
gate de nivelul ridicat de biocompatibilitate cu pulpa dentara, fiind de
.it. electle in cornparatle cu alte materiale.
_ Succes clinic au avut ~i apllcatlile cu laser ~i electrocoagularea.
Studiile din literaturf au aJuns la concluzla ca materialele utillzate in
. resteurarea coronera a dintelui tratat trebule sa.etiln~eizeze foarte bine,
prevenind orice infiltratie mtcroblena, fntrucat nu a fost gasit materia lui
ideal pentru pulpotomie.
De~i procedurile de pulpotomie au fost studiate intens fn cazul
+~aplicatlllor clinice, nu s-a putut ajunge la un consens in privinta modului
r de tratament, lasand la latitudinea fiedirui medic posibiJitatea de a
asigura un management proprlu al dlntilor cu deschlderi acddentaJe
ale camerei pulpare.
In prezent, pulpectomfa vltala se consider~ 0 procedure aceeptabila,
cu condi!ia ca diagnosticul sa fie bazat pe un bun istorie ~i 0 exarninare
corecra, clinica ~i radiologic~, iar cel mai important, este ca dintele sa
fie sigilat corect cu un material de restaurare rezlstent,
Bibllografie
I. AbedI H.R, Torabinejad M~ Pitt Ford T.R~ Bakland l.K. - The USIl of mineraI trioxide
aggregate cement (MTA) as a direct pulp capping agent. J. Endod~ 1996:12: 199.
2. "'L'acad~mie canadienne d'endodontie. Ll!s standards pour la pratique de
19%, l'endodontJe AOOT 1998. •
3. ">Amerlcan academy of pedIatric dentistry. ClinIcal guidelines on pulp therapy for
primary and young permanent teeth: reference manuill 2006-07, Pedlatr. Dent.,
2006: 28: 144-148.
4. "-AmerIcan IIcademy of pediatric dentistry. Guideline on pulp therapy for pllmary
and immature permanent teeth. Reference manual 200B; 33:6:11·12.
S. "·Amerlcan academy of pediatric dentistry. Guideline on pulp therapy for primary
an d immature pcrmanellt teeth. Reference manual. 2009; 34:6: 12·13.
6. "'International association of dental traumatology. Guidelines for the evaluation and
management of traumatic dental injuries, Dental. Traumatol., 2001: 17:1-4, 49-52,
97-102, 145-148.
7 8akland L.K. - Management of traumatically Injured pulps In Immature teeth using
MTA. J. Calif. Dent. AS50c., 2000: 28; 855-85B.
8. Bakland L.K. Milledge T., Nation W. - Treatment of crown rractures, J. Calif. Dent.
Assoc., 1996: 24: 45-50.
9. Bakland L.K. Andreasen J.O. - Dental traumatology, Endod. Topics. 2004:7.14-34.
10. Baume l.J., Risk L.B., Rossier F. - Radiographic: control 0' radicular pulpotomy in
category I/[ pulps, Int. Endod. J .• 1974~7:17-27.
~I. !lenne~te B. - The preparation of mummIfying paste, Sr. J. Dent. Sci" 1!108: 51:
2-4.
12. Berger J E. - Pulp tissue reaction to formocresol lind zinc-oxide·eugeno!. ASDC. J.
Dent Child. 1955: 32: 13-28.
 410 TRATATDEENDODONTJE
13. Boeone<.ken H. - pulp amputation, Sr. Dent. J~ 1909: 30: 1348-1349.
14. Caicedo R. Abbott P.V~ Alongi DJ~ Alarcon M.Y. - Clinical. radiographic and
histological analysis of the effects of minerai trioxide aggregate use'" In dir<1(t
pulp capping and pulpotomies of primary .t\!eth, Aust. Dent. J. 2006;51:297-305.
15. Chacko V. Kurlkose S. - Human pulpal respon1e to mInerai trioxide aggregate
(MTA):a hIstologic study, J. Clin. Pedlatr. Dent .. 2006; 30:203-9.
16. Chueh L-H,Huang G.TJ. -Immature tQelh'wllh periradicuJai' perlcdcntltls or abscess
undergoing apexogenesls: a paradigm shift. J. Endod.. 2006: 32: 1205- 1213.
17. Cox c.F., Suzuki S. - Re-evaluatlng pulp protection: Ca" hydroxide liners vs coheswe
hybridization, J. Am. Dent. Assoc., 1994: 125: 823-831.
18. Cvek M. - A clinical report on partial pulpotomy and capprng with calcrum
hydroxide In pllrmanent incisors with complicated crown fracture, J. Endod .. 1978:
4: 232-237.
19. Cvek M., Cleaton-Jones P.E~ Austen J.e., Andreasen J.O. - Pulp reactions to exposure
after experImental crown fractures or grInding In adult monkeys. J. Endod .• 19i52:8:
391-397.
20. Dean J.A .. Matk R.B.,Fulkerson B.T., Silnders BJ. - Comparison of eleeu.car and rOI"l"
cresol pulpotomy procedures in children. Inl. J. Pedl~tr. Dent~ 2002; 12(3):177·B2.
21. Dumlu A. Yalclnkaya 5•• Olgae V.• Guvercln M. - Osteomyelitis due (0 arserue
trioxide use for tooth devltallzation, Int. Endod. J.• 2007, Apr; 40i4):317·22.
22. Dunston B.• Coli J.A. - A survey of primary tooth pulp therapy as t.:l\lght In U5
dental schools and practiced by diplomates of the American Board of Pedistric
Dentistry. Pediatr. Dent; 2008: 30: 42-48.
23. Elliot R.D., Roberts M.W. Burkes J.. Phillips C. - Evaluation of carbon dioxide laser
on vilal human primary pulp tissue, Pediatr. Dentv 1999; 21:327-,31.
24. Ercan E" Ozekinci T., Atakul F., Giil K. - Antibacterial activity of 2~&,hlorhexidine
gluconate and 5.259&sodium hypodtlorite in In(ected root canal: in vivo ~tudy. 1.
Endod~ 2004; 30(2}:B4-7.
25. Farsi N. Alamoudi N., Balto K" AI Mushayt A. - Success of mineral tlloJ(ide agyreljate
in pulpotnmlred primary molars, J. elin. Pedlatr. Dent.. 2005; 29{4):107·11.
26. Fishman S.A.• Udin R.D~ Good D.L, Roder F. - Success of elettrofulguratlon pulpc-
tomles covered by zinc oxide and eugenol or calcium hydrOXIde: iI chrncal study.
Pedlatr. Dent. 1996; 18:385-110.
27. Fong CO.. Dav15MJ. - Partial pulpotomy ror Immature permanent teeth, its present
and future. Pediatr. Dent., 2002; 24:29-32.
28. Fuks A.B. - Pulp theTllpy for the primary dentition. In: Pinkham J.R.. Ca~atnassimo
P.S., Fields H.W. Jr, McTigue OJ.. Nowak A. (eds.), Pediatric Denti~lry; lnfanc;y
Through Adolescence. 51. louis, MO: Elsevier. 2005: 1'8-130.
29. Fuks A.B. - Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: new directions
and treatment perspectives, J. Endod~ 200B: 34: 518-524.
30. Fuks A.B., Papagiannoulls L - Pulpotomy in primary teeth: review of the literature
accordIng to standardized assessment crIteria. Eur. Arch. Paedlatr. Dent .. 7006.7:
64-71.
31. Garip H.• Salih I.M., Sener B.C., Goker K.• Garip Y. - Management of arsenrc tnoxide
necrosis in the maxilla, J. Ended., 2004 Oct; 30{l0):732·6.
32. Goldberg M. Six N., Oecup F.. Such 0 .. Sohelll Majd E.• lasfargues J.J.. Sahn E.,
Stanislawski L. - Application of bioactive molKules in pulp-capping situations, Adv,
Dent. Res., 2001: 15: 91-95.
Pulpotemia 411
33. Granath L-E" Hagman G. - Experimental pulpotomy In human bicuspids With
reference to cuttllJiP technique, Acta Odontal. Scand .. 1971: 29: 155-163.
34. Guelmann M. Mdf-kain M.F.. Primosch R.E. - Radlagraphlc assessment of primary
molar pUlpotomies restored with resin-based materials, Pedlatr. Dent., 2005;27(1):24-7.
35. Hafez A.A.. Cox C.F.. Tarim B.. Otsukl M. Aklmoto N. - An in vivo evaluation of
hemorrhage control using sodium hypochlorite and direct capping With a one- or
two-component adhesive system in exposed nonhuman primate pulps. Quintessence
Int .. 2002: 33: 261-272.
36. Hclan G.. Eldelman E.. Fuks A.B. - long-term evaluation of pulpotomy in
primary mola IS usIng mineral trioxide aggregate and formocresol, Pedlatr. Denr.,
2005;27:129-36.
37. Holland G.R~Trowbridge H.G;i'Rafter M. - Protecting the pulp, preserving the apex.
In: Torablnejad M. Walton R.E. (eds,), Endodontics, PrInciples and Practice, 4111 ed.,
Philadelphia, Saunders, 2009: 29-34.
3B. Hrilrsted P., Srilndergaard BuThylstrup A., EI Attar K.. Fejerskov 0, - A retrospective
study of direct pulp capping with calcium hydrOXide compounds, Endod. Dent.
Traumatel; 1985. 1: 29~34.
39. Huth K,C~ Pasches E., Hajek-AI·Khatar N. et al - Effectiveness or 4 pulpotomy
techniques. Randomized controlled trial, J. Dent. Res. 2005; 801(12);1144-8.
40. JaIn C-K.,Ali l. - Arsenic: occurrence, toxicity and speciation techniques, War Res.•
2000; 34;4304-12.
41. Junn D. - Assessment of Dentin Bridge Formation FollOWing Pulp Capping with
Mineral TriOXideAggregate [Master's Thesis). Loma linda, CA: lorna Unda Umverslty.
2000.
42. Karabucak B., li D., tim J.. Iqbal M. - Vital pulp therapy with mineral triOxide
aggregate, Dent Traumatol., 2005: 21:240-3
43. MandaI B.K..Suzuki I<.T.- Arsenic around the world: a review. Talanta, 2002; 56:201·
35.
44. Markovic D" Zi'lO}inovicV~ Vucetic M. - Evaluation of three pulpotomy medicaments
In primary teeth, Eur. J. Paedfatr, Dent., 2005; 6(3):133'8.
45. Maroto M. Barberla E., Vera V., Garcia-Godoy F. - Mineral trioxide aggregate as
pulp dressing agent in pulptomy treatment of primary meters, 42·monlh clinical
study, Am. J. Dent, 2007; 20(5):283-6.
46. MclnEyn! J.D~ Vann W.F. Jr. - Two case reports of complicated permanent crown
fractures treated with partial pulpotomies, PedJatr. Dent. 2009; 31:117-122.
47. Mej~re J. CVek M. - PartJal pulpotomy In young plmnilnent teeth with deep canous
lesions, Endod. Dent. Traumatol .. 1993; 9(6):238-42.
48. Morawa A.P. 5traffon LH. Han 55. Corpron R.E.- Clinical evaluation of pulpotomies
using dilute formocresol, J. Dent. Child, 1975: 42: 360-363.
49. Murray P.E~ Hatez A.A.. Smith AJ. Cox C.E. - Bacterial micro-leakage and pulp
intJammation assoclated with various restorative materials, Dent Mater., 2002;
18(6):470·8,
SO. Na'Jk S. Hegde A.M. - Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in primary
molars: an In VIVO study. 1. Indian Soc. Pedod. Prevo Dent.. 2005; 23:13-6.
51. Nosrat I.V., Nosrat CA - Reparative hard tissue Formation followIng calcium
hydroxide application after partial pulpo-tamy in carlously exposed pulps of
permanent teeth, Int. Endod. J.. 1998; 31(3):221-6.
52. Nunn J.H., Smeaton I. Gilroy J. - The development of fcrmeeresol as a medicament
for primary molar pulpotomy procedures. J. Dent. Child, 1996; 63:51-3.
 412 TRATATDE ENDODONTIE
"))
53. Onur Orcelil<. M. Cenk Haytac. Murat Akkaya - Iatrogenic Trauma. to Oral TIssues, Capito lui ~:i·j
J. Perlodent., 2005, vol. 76. nr. 10, pag. 1793-1797.
54. Ranly D.M. - Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales.
PedJatr. Dent, 1994: 16:403-409. . ____.- -' -
55. Ritika Malhotra. Sukhdeep Singh, Nlkhll Grover - Partial pulpotomy for complicated
crown fractures In Immature permanent teeth, J. Case Rep. 2013, 3:2:419·423,
56. Roberts H.W.. Toth J.M .• Berzins D.W. Charlton D.G. - Mineral trioxide aggregate
materIal use in endodontic treatment- a review of the lIterature, Dent. Mater .. 2008:
MATERIALE ~I SUBSTANTE
24: 149-164.
57. Saltzman B.• Sigal M.• (Iokle C. et al - Assessment of a novel alternative to FOLOSITE iN MENTINEREA
conventional formecresol-zlne oxide eugenol pulpotomy for the treatment (If
pulpally involved human primary teeth: diode laser-mlneral trIoxide aggregate VITALITATII PUiPARE
pulpotomy. Int. J. Paediatr. Dent.. 2005; 15:437-.47. "
58. SasakI H. Ogawa T" Koreeda M.. Ozaki T. et al - Electrocoagulation extends the
Indication of calcium hydroxide pulpotomy In the primary dentition, I. CIin. Prdiatr
Dent .. 2002: 26:275-7.
59. ~iquelra J F. :r.. ,,( ,JS l.N~ Paiva S.S •• Gulmar~es'Pinto T.• Magalhae~ K.M .• lima K.C. .
22.1. GlI!nlllralititl _ R 413 22.5.3. 8atele intermediare 423
Bacteriologic investigation of the effects of sodium hypochlorite and chlornexidine 22.2. CIBSI1icar& "~..""............... 415 22.5.3.1. Cimenturile de oXid de
during the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis, Oral Surg., Oral
22.3. Protectlll pulpodentlnBrl 416 ztnc ~Ieugrmol (eug enatu]
Med .• Oral Pathc] .. Oral Radial. Endod. 2007;104(1):122-30. 22.4. Proprletltlle materlalelor de zine} 423
60. Smart E.R., sarnes I.E. - Tlssue necrosis after using an arsenical endcdcnt'c dB protecjle pu)podentl-
u

preparatron; a case report, Int. Endod. J.. 1991. Sep; 24(5):263-9. 22.5.3.2. Cimenlurile de hidroxid de
nara _ ft 417
~
calclu _ _ _.... 424
61. Strange D.M.• Seale N.S.• Nunn M.E.. Strange M. - Outcome of formoere~o'/ZOE sub- 22.S. Materlala d. protectle'
base pulpotomies utilizing alternative radiographic success criteria. P~d(atr. Dent .. 22.5.3.3. Cimenturile cu ionomer de
pulpodentin:ui_ .....__ ......_ 418
2001;23(3):331·6. st!cla _ 425
22.5.1. Larurile dentare (varnish·
62 Sweet c'.AJ. - Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeU'. :22.5.3.3.1, Clasilkare _ _ 425
urile) 418
J. Am. Dent. Assoc., 1930: 17: 1150-1153. 22.5.3.3.2, AvantaJe _............... 426
22,5.2, linerii " ".•._.......... 419
63. Sweet CAJ. - Treatment of vital primary teeth with pulpal involvement. J. Collil 22.S.2.1. Lineril cu hldroxid de 22.5.3.3.3. Dezavantaje 428
Dent. Assoc., 1955; 33: 381- 386. caldu., ,........................ 420 22.5.3.4. Adezivii dentinarl.. 429
64 Swift C.J. Jr-r Trope M.• Ritter AV. - Vital pulp therapy for the mature tooth - ca" 22.5.2.2. llneril din eugenat de 22.5.3.5. MTA·ul (Mineral Triol(id
it work' Ended, TopiCS. 2003. 5: 49-56. zinc _ 421 Agregat) 431
65. Torabinejad M.• Chivfan N. - Clinical applications of mineral trioxide aggregate, J. 27.5.2.3. Llneril cu clment ionomer 22.5.3.6. CimenturJle biocerarmce 432
Endod. 1999; 25:197-205. de sticl~ (CI5)..__ _ 422 BibliDgrafiu _ 433
66. Wang X.X., Zhang J. Liu M.. Wei F.C. - Asepti~ necrosis of the mal(lIJa aft'!r
devlrallsatlcn cf the teeth with arsenic trioxide. Sr. J. Oral Maxlllofac. Surg., 2008.
Jan; 46(1}:80.
67. Yavuz M.S.• Kaya G,S.. Yal~in E., Aras M,H. - Mandibular bone necrcsis caused by
use of arsenic paste during endodontic treatment: two case reports. Int. End"d
J~ 2008. Jul;41(7):633·7. 22.1. GENERALITATI
6S. Zarzar P.A., Rosenblatt A .• Takahashi C.S.• Takeuchi P.L~ Costa Junior L.A. - Forme-
~resol mutagenkity follOWing primary tooth pulp Iherapy: an In-vivo srlldy. J. Dent,
200'3; 3t:479-85.
Stomatologii ~I-au pus Tntotdeauna problema mentinerii vltalitatii
69. Zehnder M. - Root canal irrigants. 1. Endod .• 2006; 32(5):389·98.
70 Zurn D.. Seale N.S. - llght-cured (aldum hydroxide vs formocresol In human pulpei dentare sub 0 restaurare sigura a structurii dentare plerdute, iar
primary molar pulpotomies: A randomized controlled trial, Pediatr. Dent., 200S; modalitalile de reaJizare a acestui deziderat, continua sa constitute 0
3OIll;34-4 1. preocupare majora a cercetarilor stomatologice.
414 TRATAT DE ENOODONTIE Maleriale ~ substanle (olosite in meniiner~a v,t.llitll,i pulPJ~ 415

Odontoterapia restauratoare rnoderna recunoaste ca cbiective: pro- Mai nou, se cautA noi materia Ie de protectie pulpo-dentinara, care ,"t.
filaxia, conservarea ~i restaurarea dintelui. Toate aceste objective pot Ii se vor baza pe proprlet.l!~i1e factorilor de crestere de a stimula ~i con-
atinse numai prlntr-un stu diu atent al materialelor folosite, cu ajutorul trola dezvoltarea armonioasa a dintelui. Menlinerea vitalita1ii pulpare este
bloloqlel, "chfrrliei ..~( ftzic1i, precum ~i prln elaborarea unor rnetode de o terapie mult discutata in [iteratura de specialitate. Cu toate acestea,
manipulare ~i aplicare a materia leior dentare. diagnosticul corect al leziunii ~i modul de aplicare al tratamentului tin
• 'Tn preztmt,' avem hi, dispozi~ie 0 gam3 farga de noi materiale dentare de clinician. .
cu propriet~1i bune mecanice ~J fizice, dar ~i compatibilitate biologica, Uniile directoare ale tratamentuJui sunt: depunerea [esutului de
pentru diverse aplica!ii clinice. Cu toate acestea, In ciuda progreselor dentina reparatorie ~i Jipsa episoadeJor dureroase. Aceste linii dlrectoare
facute in fmbunata~irea proprieta.lilor materialelor, dovezlle clinice arata pot fi cbtlnute numai printr-o cunoastere mai buna a biologiei pulpei
ca este nevole de studli privind efectele pe terrnen lung al acestora in dentare.
ceea ce prlveste biocompatibilitatea, etectele antimicrobiene ii proprie-
t~li mecanlce.
Daca stomatologia chimica ~i aspectele teoretice legate de bioma-
teriale evclueeza fara 0 corelatie corespunzatcare, nu se vor H:aiml 22.2. CLASIFICARE
proqiesele astept ate.
Inca din cele mai vechi timpurl, stomatologii erau preocupati cu
Materiale ~isubstante inactive cu rol protector:
restaurarea structurilor dentare distruse, dar ~! cu pastrarea vitalitatu - folie. de aur;-
dintelui. AsHel, tn perloada 1050-1122, dinlli carlatl erau umpluti cu
- capll de arginti
mastic sau alte substante, conform autcrulul arab Rhazes. - fire de azbest;
Uleiul de cutsoare (eugenolul) este mention at de Riviere in 1589, - folie de teflon;
ca fiind utilizat in operatlunile stomatologice, dar este posibil sa fl fast -clanoacrllatl (cianodent).
utlllzat anterior (1562) de catre Ambroise Pare pentru calmarea durerilor Substanfe protecioare cu adaos de antiseptice:
dentare. - colodiu iodoform at;
Tn 1648, Hili amesteca ~utaperca cu oxidul de Zn, ob,inand un nou - TImozin;
material de obturatie al callitiili1or. In 1890 au aparut clrnentunle ZOE - Citronellal (alcool + terpena aJifatka).
care se perfec\ioneaza mereu ~i reusesc, ca ~i cimenturile FOZ sa se Substanle pe bazd de dentind:
pastreze ~i azi in c1inica. 1n 1930, Herman introduce Calxilul pe baza - pulbere de dentina autogen~ obtinut~ extemporaneu prin frezaj;
de hidroxid de calciu, moment in care s-a trecut la 0 proteqie efectiva - pulbere de dentina heterogena sterilizata;
a pUigii pulpo-dentinare prin coafa) indirect. - pulbere simpl~ de filde~, sau cu adaos de pulbere de argint steri-
In 1971, Wilson ii colaboratorij sai descopera cimenturile ionomele Iizata.
de stidii care intruneau proprietalile de adeziune chfmica la !esuturile Substanje pe baza de eugenat de zinc:
dure dentare, aspectul fizionomic, cu !ipsa toxicitalii pulpare ~i eliberarea - eugenatul de zinc;
ionitor de fluor. - eugenatul de zinc + marianii;
Recent, in terapia de mentinere a vitaJitaiii pulpare a fost introdLl~ - eugenatul de zinc + timol;
un nou material, mineral trioxid agregat, cu proprietatl asem.'inatoare - eugenatul de zInc modificat de Bauer (pulbere de oxid de zinc
hidroxiduluJ de caJciu. Aparitia acestor materlale a creat perspective ~i cologoniut cuar~, eugenol ~iacid etoxibenzoic).
noi terapiei conservatoare, sub aspectul noutitilor estetice, fizionomke Substanje pe bazd de hidroxid de ca/ciu:
~i biologice, considerate 5uperioare celorlalte materia Ie de obtura~je. Calxilul, PTOPUS de Herman Tn 1930, care con~lne: hidroxid de
Studiile recente au demonstrat d existii ~ialte materiale ce pOl Ii calciu, dOTura de calciu, dorura de sodiu, dorura de potasiu, bicarbonat
utilizate cu succes Tn mentinerea vitalitalii pulpare: mixtura tmboga~jta de sodiu, apa distilata.
cu caJciu (Yektazist Dandan, Teheran, Iran)i derivate matriceale de smal\ Datorita manipullirH greoaie, conditiilor greJe de pastrare, a fost
(EMD), Propol~. inJoruit cu paste pe baza de hidroxid de calciu. Dintre acestea cltam;
 416 TRATAT DE ENDODONTIE
Maleriale $i 5ubst3nle rolosile Ynmentinerea vitlllitAliipulpare 417

Biocalex, Calcipulpe, Caixid, Pulpatect, Reagan, Regeneran, Sjlocalcium, Obturatii de bazd proptiu-zise:
Vitapulp, Vitocalc etc. . • - ciment oxifosfat de Zn
Substante pe baza de antibiotice, corticosteroizl, enzime proteolitke, - cimenturi ZOE fortificate
schimbiitori de joni. - ciment pollcarboxllat de zinc

Substantele din aceste grupe sunt folosit!!Jn special pentru coafajul ~~ __ - - cimenturi non·eugenate
direct in inflamatia pulparii. - ciment fosfat de cupru
Pentru completarea actlunll lor, Tn afara cornponentelor pe care - cornpozlte tlulde
:e-am arnintlt, s-au asoclat ~i alte substante cum sunt: - ciment ion orner de slicIa.
- dlcalna, procaine, pantocaina cu actlune pe sistemul nervos; .
- efedrina, vasoconstrictor moderat; .,-
- hidroxid de caldu, pentru alcallnizare,
Dintre pastele cu antlblctlce
- Pulporruxin, cure
folosite curent c'tam:
contine an-tat Je dexarnetazons, sulfat de
22.4. PROPRIETATILE MATERIALELOR OE
r'JI1";cctjl'l,i, sulfJt de poJimixin5 3, carbox.metilcelc'oza: ,~'::--~·'.'rECTIE
, ~PU!..~~)DENTINARA.
Dontlsc'o.i, ':Jre co-rtlnc acetat de prednlsoio», ~';r[e~, -,eOIT -"':'.
,-:p1Ina [chernotrips.na). carboxirr-etllceluloza:
- Pasta Allas.on A ~I B, care conune: Substantele ~i materialele (olosite in trat ..mentul plagii dentinere tre-
Pasta A - Allasion AT" lano[Jn~. apa distilaU; buie sa indeplineasca urmatoarele deziderate:
Pasta B - Al!asion Ar., eritrcmlclna, lanoline, apa distllata. - pr.n natura lor chimica sau rizica sa nu constrtuie 5ursa de°
5ubstant~ biostimutatoate: sunt extracte d'" mugure'~ ,ienta' de i'ita~'e pu'para:
r'~irlu\a. sau ';...:gurc dentar de vrtel, '!xtrac .. ora' de ochi (ETC' '? ' , s,; ~dljzeze un pansarnent al fibrelor Tomes ~ial fibrelor nervoase
v.tros dp ')chi de h~v Folcisteina. lezat=
., sa obiureze canaliculele dentinare deschise;
- sa i'iba actiJJne antitoxica ~I anrtbactertana:
- ~a constituie un mediu lzolant pentru pulpa fata de agen,ii nocivi
22.3. PROTECTIA
~ PULPODENTINARA din rnatenalul de obturatie definitiva }i fa\a de excttariile transrruse in
cavua- "';I hllcala prin intermedlul obturatlet definitive:
- sa 'lll f ..."c'utralizate de unele componente ale materialului de
AtitudiMa te'ao'!'l:tlC'a in terapla plagii dentrna-e, var!1!z,' In fllnr""
"btt"J~ie;
de profunzimea cavitatilor ~i de aspectul centir-ei ramas« la ruvc ,
- SJ st'~lI!e7.e mecanisrnele de neodentinogenezli;
peretelui pulpar. !n acest context. protectia pulpo-dentinara poare r;.
sa j'W rac.oopac:
Prlmara, efectuara cu:
Sd fll~ usor de maniputat:
- varnishurile r5~moase (lacurl dentare)
- s;\ nu co.oreze dlntele.
- llnerit in forma ce suspensie de hidroxid de calciu
- !ine~ii ,.Ie ~uge,"Ic'at de zinc
Nici unul din mate-riarele ~j substan1ele existente nu irtru'1esc
- linerii C'J (.:n' ,,:.,"j ionomer de sdc:la toatc ac.este callti.ti, de aceea ele se aleg ~ se asoc:iaza in f\Jnql~ de
cituatia c.!inic.) re"pectiva.
S~cundarii l'rcL~a'a eu:
3aze intermeci,,"e (pentru coafaj Indirect): Din punct de vedere istoric, s·a crewt ca materialele resta Jrative-
- cimentul cu .tugenolat de zinc afecteaza pulpa. Cercetarile recente arata ca microspa~iile dintre mate·
- cimenturi pe bal.a de Ca(OH)J riaiul de restaurare ~i peretii cavitatii permit penetrarea fJUldului cral
- cimf"ntur' ''1r.O'l'lpr de st:cia ~i a bact>?riilor in spatiul inconjurator al acestor mat-eriale ii (,3 ilceasta
- adez:vi (.. ~ '.,-:~' este cauza raspunzatoare de r~activitatea pulpara.
418 lRATAT DE ENDODONTIE M.neriale~ ,ubstanle folositein menlinl!rl!J v:r.,litj~" ?ulp.lre 419

AtAt penetrarea bacteriilor in canallculele dentinare, cat ~i efectul Cand varnishul este aplicat pe peretii cavitiitli preparate, lichidul
toxic at produsllor lor de metabolism pot conduce la 0 serie de com- _it.. se evapora lasand 1n urrna lui un film subtire de material ra~inos. Din
plica!ii postoperatorii. Dintre cornpllcatiile postoperatoril ce pot aparea, cauza pericolului ca dupa evaporarea solventului sa ramAna in film mid
mention am urrnstoarele: •_~ ..._ --~, - ..~-.- ----- bule, se indica doua straturl de varnish. Filmul ramas depozitat pe struc-
- sensibilitate postoperatorie; turile dentare este insolubil in fluldul oral.
- decolorarea marginala; Avantaje:
- cariile secundare: - reduc patrllnderea acidului din clmeotul fosfat de zinc in plaga
- recidivele de carli; dentinara,
- inflarnatllle pulpare; - au rezisten~a in mediul salivar, fiind insolubile in apii,
- necroza sau gangrena pulpara; - ;{J''1cetinesc patrunderea 'in canallculele dentinare a produsilot de
- boala perlodontala. corozitne ai amalgamului de argint raspunzatori de colorarea dentinei.
Pentru a nu se aJunge la astfel de cornplicatil, medicul trehuie ~a \ina Dezavantaje:
seama de unele recomandiiri, legate de pacient: - prezlnta aderenta fizidi la tesuturile dentare;
_ pacientul s~ fie tansr, samitos, cu reactivitate buna la tratarnent: - sunt dizolvate rIe monomerul ra~inilor compozite, ceea ce duce
- apexul sa tie cemplet lnchls; I.. inactlvarea lor;
_ structurile dure restante sa prezinte rezisten!a la fortele IIIc)sti· - prezinta rezisten!a rnecanlca slaba;
catorii; - izolare termica necorespunzatoare din cauza grosimii reduse:
_ pulpa dentara sa fie vitala, tara semne de afectare pulpiirii sau ce 1 - sunt rapid distruse prin uzura mecanlca.
mult cu semne dinice caracteristice pulpitelor reversibile: lndicatl]:
_ sangerarea abundenta este un semn al exlstentel unei patologii in~_ - sigJlarea interfetei plagi; dentinare eu obtulGtiile din amalgam;
flamatorii pulpare; - protectla chimica a plagii dentinare fata de materlalele de
posibilitatea realizarii unei hemostaze c.orecte; obturatie coronara: .
- lipsa semnelor de afectare a parodontiuluf marginal; - reducerea mlcrolnfiltratlilor marginale la restaurartle din amalgam
_ posibilitatea realizarii unel rastaurarl de durata, corecr adaptat.'i de argint, aplicandu-se at~t pe plaga dentinara, cat ~i pe pere!li de
marginal; srnalt ai cavita!ii;
_ posibihtatea apllcarli corecte a materialelor biocompatibile, non- - protsctla restaurarllor din (.I.S. impotriva hidratarii;
toxice, cu proprietati antibacteriene. - reducerea hipersensibllitatii dentinare dup4 obturatllie coronare
recente.
Cu toate avantajele pe care Ie prezinta aceste lacuri dentate. nu Ie
putem roles; singure in coafajele indirecte, ci numai ca materiafe de pro-
22.5. MATERIALE DE PROTECTIE tec~ie pentru celelalte baze intermediare.
PULPODENTINARA. I

22.5.1. LACURILE DENTARE (VARNISHURILE)
lacurile dentare (varnlsnurile) sunt solutli ale uneia sau mai m-:ltar
ra~ini derivate din gumele naturale (copal ~i c.olofoniu), ra~ini sintetice
(azotat de celulozi, polistiren), dizolvate Tn solven~i organic! (alcool, cloro-
form, acetonA, acetat de etil, acetat de amil). Unele lacuri con~in ~j
substan!e terapeutice pte_~':!_~fluor, eugenol s~u ti!Yl_oL
22.5.2. LINERII
Linerii in mod obi~nuit se aplid fntr-un strat subtire, un ;,devarat
(ilm, a carui variaza de la ca~iva microni la cil~iva milimt:tri.
grosime
Scopul aplicarii lor Tn cavitall este sa actroneze ca 0 bariera. protectilla
rntre dentina ~i materialul restaurator, redudnd cat mai mult posrbil
efectul nedorit al acestora asupra dentinei sau pulpei ~i sa r~duca pe
cat mai mult posibil microintiltra!iile fluidu[ui oral (53).
 420 TRATAT DE ENDODONTIE Molletiale $l sulntmll! Cdesire In n)enpnerea viloll;l~tii pulpare 421

Calitatile IInerifor sunt: - mineraliza rea tesuturilor dure dentare;

- fili~e: realizeaza 0 izolare electrica, dar nu pot izola term lc, de-
oarece filrnul este prea subtlre; . ..~_,_
- mecanice: au rezlstenta mecanidi ~i duritate scazuta;
- chitnlc«: prezinta un pH de 11, sunt solublli in lichidul bucal, cu
timpul ducand la pierderea etan~eitatii prln aparitla rnlcroinfiltratlel
rnarginale.
Unerul intarzie sau chiar previne penetrarea prodcsllor de coroziune
provenltl de la amalgam, tn dentlna, Natura semiperrneabila a filmului de
liner reduce ~i penetrarea in dentina a censtltuentllcr acidului fosforlc:
- biologic:e: hidroxldul de caklu se dizolva, difuzeaza ~i stimuleaza
odontoblastll Tn producerea de dentina, obstru!lnd astfel, canallculii den-
tinari din imediata apropiere a cavitatii preparate.
Proprietatile linerilor au fost imbuniHitlte prin adaosul altor sub-
Han~e: agenIi antibaeterieni de tipul dliodtimol, fluor sau fluorofosfat
de caJciu (produsele Chember ~i Tubulitec), care vor asigura 0 protsctie
pulpar:! rnai buna ~i nu produc iritatii pulpare.
22.5.2.1. Linerii eu htdroxtd de calciu
Linerii cu hidroxid de calciu se prezinta sub urmatoarele forme:
- suspensie de hidroxid de cakiu tntr-un solvent care poate f apa,
rnetilceluloza sau solvent organic volatil (Calxid, Catxil, Calrnoxid,
Carmoxid, Regenan, Biocalex 3, Dentigene, Serocalcium};
- pasta de hidroxid de ca/ciu cu vehkul de metilceluloza (Calcipulpe,
Calcap, Pu/podent);
- ciment de hidroxid de ca/ciu campus din douii paste, 0 pasta de
ba7a ~j 0 pasta catalizator. c:are dupa priza dau un produs a~)orf
(Contrasil. Hidroxyline, Copallt, Caulk-varnisch, Thermoline);
- hidroxid de caJciu fotcpc/imerizabil (Luxogal Hidroxi Liner).
Unii fabricanti au introdus preparatele Tn seringi micrometrice.
pentru a facillta dozarea ~i a menline sterilitatea preparatului.
Analiza chimica a vehiculu!ui tn care este introdus hfdroxidul de
calciu este Lin aspect esen!ial al tratamentului, intrucat vehiculul influen-
;eaza actiunea acestuia, modificand:
- rata de disocit're ionica;
- timpul necesar pentru difuzia dentinara;
- pH-ul corespunzator pentru controlul microbian;
- nivelul de rcsorb~ie;
- inlerac!iunea eu dioxidul de carbon-din tesuturi;
- efectul antimicrobian.
AvantojeJe linetilor cu hidroxid de cakiu:
- alcallnitate crescuta, avand un pH de 11-]2, care se pastreaza ~i
dupa priza, deoatece se dizolva usor In mediul apes, eliberand ionii de
hldroxll, pH~ul crescut stimuleaza proliferarea fihroblastllor;
- initial bactericid ~i apol bacteriostatic;
- stirnuleaza migrarea. proliferarea ~itransformarea celulelor nedife-
rentiate mezenchimale in odontoblaste, sttrnuland depunerea de dentina
tertiara, in conditlile unel obturatll coronare etanse,
Hldroxldul de caldu stimuleaza fosfataza aJcalin:i, prln lonii hldro-
xil ~i ionf de ca!ciu asigurand mineralizarea structurllor dure dentare.
Artivarea acestei enzime se realizeaza la un pH de 8,6-10,3. Se elibe-
re .La iO!1i1 fosfat care, in comblnatle cu ionii de cakiu din clrculatle,
fcrrneaza fosfatul de calciu, care asigura mineralizarea matrlcel organice.
Proprietatea antimlcrobiana a hidroxidului de calciu se datoreazf efec-
tulul inhibitor asupra enzimelor bacteriene.
DezavantajeJe lineri/or cu hidroxid de calclu:
- manipulare greoaie a linerilor in suspensle apoasa;
rezistentli mica la compresiune;
- dizolvarea Tn tlmp, ca urmare a mlcrolnfiltratlilor marginale;
- lipsa aderentel la dentin a;
llpsa aderentel la ra~ina cornpozlte:
- descompunerea Tn timpul gravarii aclde.
Linerli cu hidroxid de calelu sunt utilizall cu succes Tn coafaJele indi-
recte, prin aplicarea lor strict localizata in portiunea cea mai profunda
a preparatiei ~Inu pe toat:l suprafa~a peretelul pulpar sau parapulpar.
22.5.2.2. Linerii din eugenat de zinc
Unarii din eugenat de zinc sunt utillzali Tn coafajele indirecte data-
rita pH-ului lor neutru, avand etect sedativ pulpar.
DezQvantaje:
nu adera de dentina;
- Inhiba polimerizarea ra~inilor;
- solubilizali de microinfiltralia marginala.
Datorita acestor dezavantaje. nu pot fi utilizate in coafajele indio
recte sub materfalele compozite.
 422 TRATATDE ENDODONTIE
Materiale ~isubstante rolositl! in menlinerea Vif.llil3l,i pulpOire 423

22.5.2.~.Line:rii eu ciment ionomer de sticla (CIS) Important de subliniat este ~i faptul di ellberarea pe timp indelungat
.tt. a fluorului nu cauzeaza nki 0 degradare fizica a proprieta!ilor acestor
Llnerii cu CIS sunt cele mai nol tip uri de lineri, avSnd Ja baza cimen- materia Ie.
turtle Icnornere din sticl~ conventlonale, cu priza chimid, formate prin
reactla dlntre un lichid (copollmerl al acldului poliacrilic) ~iparticule de
stlcla f1uoro-alumlno-silicat de calciu, precum ~i CIS fotopcllrnerlzabtls.
Cimenturile ionomer de stlclii sunt 1n principal utili:zate ca strat de
22.5.3. BAZELE INTERMEDIARE
protectle intermediar sub restaurartle cu compozit, amalgam sau cera-
mica ~i peste un str~~.de hidroxid de calctu. Prctectla pulpodentinara secundara poate ti asigurata prin utilizarea
Produse comerdale: lonoseal, lCl8, Vitrebond, Baseline lC, FUji acestor baze intermediare, care au 0 putere mal mare de izolare termidi
LIning lC, lC Zionomer Base at LIner, PR Glass Ion orner Lining Cement. fa~a de lineri, datorltj groslmii mari pe care 0 ofera.
luxagal Base Liner. La ora actual! sunt Tn uz urrnatoarele forme de materiale pentru
Aciditatea foarte crescuta a cimenturifor cu lonornerl de stic!ii aso- coafaj indirect: cimenturile cu hldroxld de calciu, clmenturiie oxid de
data cu prezenta de fluor sunt noclve pentru puJpa. Mai b;ne tolerat zlnc-euqenol; cimenturile cu ianomerl de stiefa ~i adezlvii dentinari.
este cimentul cu Ionomerde stld~ tamponat (Zloncrner).
Studiile recente au demonstrat di CIS fotopolirnerizabile sunt
aproape inofensive pentru pulpa. Eliberarea de fluor prin CIS constituie
o asigurare pe terrnen lung contra cariei in caz de defect de etanseirate.
22,5.3.1. Cimenturile de oxid de zinc ~ieugenol
Totu~1 CIS sunt acceptate ca materia Ie de coafaj, deoarece: (eugenatuI de zinc)
- asigura cimentarea etan~a de dentina epunandu-se microinfiltra-
~iilor ~r ducand la evitarea sensibilitatii postoperatorii, recidivei de carle Cimenturile de oxid de zinc ~i eugenol au 0 excelenta calitate
~i pulpltelor; de sigilare ~i sunt bacteriostatice. Aceste materiale nu se (olosesc sub
- ac~iunea lor terapeutka locala favcrlzeaza cicatrizarea pulpara, ra~ini compozlte, deoarece eugenolul Tmpiedica polimerizarea ra~inii, iar
repararea dentinara Tn carlile profunde prin moditicarea pH-ului ~i aport addul dizoJva Ilner-ul, De asemenea, este contraindicat sub obtura1i11e
de ion I de calciu; cu compomeri ~i cu CIS fctopclimerlzablle.
- actiunea cariostatica preventlva prin eliberarea de ioni de fluor; Folosit ln concentratil adecvate, scade activitatea nervoasa senzttlva,
- izolarea termidi ~j electricli foarte buna.; creste fluxul sanguin ~I clearance-ul toxineJor. De asemenea, scade sin-
- formarea excesiva de dentina reaqionala care po ate aparl'c1 dato- teza prostaglandinelor ~iposibilitatea de apari!ie a fenomenelor infJama-
rita excita!ii1or termice ~i care diminueaza potenllalul defensiv ill pulpci, torii pulpare.
- posibilita~i de compensaTe a varia!iilor dimensionale, expansiune Calitriti:
- contraclle ale materialelor de restaurarei - ae\iune antiseptic.ii, biostimulatoare, neodentino-genetidi;
- intarirea dintelui prin completarea pierderil de substanta intern a - rau (onduditor de electrlcitate;
printr-un material adeziv cu comportament analog cu al dentinei; - adera la peretii cavitatil, asigurand 0 inchidere etan~a;
- rezisten!a la atacul acid, conditie imperativa pentru restaurarile - u~or de aplieat Tn cavitate, dar greu de indepartat de pe peretij
insolubile tn fJuidele dentino-pulpare ~ilichidele care ar putea piitrunde cavitatii.
pe la marginea restaura\ieij Defecte:
- absenta efectelor mutagene; - rezlstent~ Iimitata in mediul bueali
- f~ra efecte de sensibilizare. - indepartare eu greutate din cavitate;
Daloritii fluorului eliberat, ionomerii de sticl~ au un veritabil efcd - u~or iritant pentru parodontiul marginal de Jnveli~i
antibacterian, ei putand totodata sa asimileze fluorul din produsele - culoarea lasa de dorit;
allmentare sau cele folosite in igiena locala a cavita~ii bucale. .- are gust iute ~i miros puternic aromat;
 424 TRATAT DE ENDODONTIE
- rezistenlll midi la ccmpreslune,
- valoare midi a modulului de elasticitate;
- slaba izolare terrnlca, atunci .cand este.,!3pli~at,.!n strat subtire.
In dentina de sub ZOE, se dezvo(ta 0 concentratie de eugenol.
care distruge microorganjsmel~aOpIjm1.~vo1u~i~leziunil·-1i.. eliberarea~~..,,""':<-~-=.-
toxinelor bacteriene. Ccncentratla de 10-4 molll de eugenol fn pulpa de
sub dentina intacta. va 1i suficlenta pentru scaderea activiUitii nervoase
senzitlve, cresterea tluxului sanguln ~I a dearance-ului toxinelor, precurn
~i sdiderea sintezei prostaglandlnelor ~I a intJamatiei Implicit. ln plus.
slaba conductivltate termlca a ZOE ~j eficlenta sa ca barlera impotriva
difuzarii chlmice va rnl~tura alte insulte pulpare.
Se pot folosi ~i preparate cu priza rapid~: Quickset, Caryosan,
22.5.3.2. Cimenturile de hidroxid de calciu
Pastele tipice pentru coafaje contln tungstat de. calclu, fosfat trio
calcic ~i oxid de Zn in salldlat-qllccl, sulfat de calclu ~i dioxld de titan
ca pigment.
Pastele-catallzatcr coritln hidroxld de caldu; i)xid aeiinc~r steara-C
de zinc Tn etilen-toluen-sulfamidci. Ingredientele responsabile de priza.
sunt hidroxidul de caldu ~i salfdlatul, care reactioneaza pentru a forma
disalidlatul de caldu. Materialele de umpluturll (tungstatu[ de calciu sau
sulfatul de bariu) asigura radioopacitate.
8azele fotoactivate cu hidroxld de calciu contin hidroxid de calciu ~i
sulfat de bariu dispersate fntr-o mad de r!~lna dlmetllacrllat-uretamca,
HEMA ~i fotoactivator.
CimenturlJe pe baza de hidroxid de cakiu sunt fol05ite atal in coa-
fajele directe, unde creeazli un medlu pentru pulpa mnita. de a se
vindeca ~i a produce dentina reparatorie, c~t ~i in coafajele indirecte.
deoarece hidroxidul de caldu este bactericid ~i sterilizeaza cAmpul ope·
rator. furnizand un mediu favorabil pentru vindecarea pulpei inflamatl'.
Cimenturile pe baza de hidroxld de calciu blocomponenl au 0
rezisten!a mica fa compresiune. Aceste cimenturl pot asigura 0 oarecare
izolare termica a lesutulul pulpar dad sunt utillzate in straturi suficient
de groase. Totu~i nu se recomanda gro51mi mai mari de 0,5 mm. de
aceea yom adAuga ~i 0 bazii cu ionomer de sticlii.
Hidroxidul de calclu liber in exces stimuleaza depunerea de dentina
<;ecundara in apropierea pulpei ~i prezinti!i activitatc antibaeterianA. Cea
mai mare activitate antibacteriana 0 au dmenturile cu hldroxid de
calciu in sisteme pasta-pasta ~i nu cele fotopoUmerizabile;
Hidroxldul de cal~ este indicat sub toate tipurile de restaurarl
pentru a stimula forma rea de dentinij reactionalA, atunei cand pulpa
este direct sau indirect expusa sub 0 dentlna permeabilil. Este deci un
. pansament dentlnar care trebule depus numal tn zonele profunde ale
- cavita~ii 1n grosime mica ~i pe 0 suprafata limitata. EI trebuie prot~Jat
prlntr-un material aderent de dentine'! ~i rezlstent mecanic.
Cimenturile cu hidroxid de caldu au un efect antiinflamator. exercl-
tat prin neutrailzarea acidiUlii din tocar, activarea complementulul ~I sti-
mularea ATP-azei caicicodepend~nte. Salidlatul din cornpozltle ti confera
~i efect sedativ de durata, .
Combaterea hlperestezlel dentlnare se reallzeaza prin scaderea per-
meabrtit1i;1i dentinare ~i a potentlalulul de actlune al fibrelor nervoase
pulpare.
La ora actuala, cimenturile pe baza de hidroxid de calctu se prezlnta
sub form~ past~-pasta, care dupa amestecarea Tn parti egale formeeza 0
pasta ce se Inttire~te repede. Intr-un tub se afla baza, iar in ceUilaJt ca-
rallzetcrul. Cele mal importante sunt Oycal, Hydra x, Procal, Reollt, life,
Neutrocim. Procal, Reocap, Contrasll, Septocal,
22.5.3.3. Cimenturile cu ionomer de stic1a
Printre materialele recent studiate se afla ~i ionomerul de sticlii, ce
a cunoscut 0 evolutie uimitoare de la descoperirea sa. de catre Wilson
~i Kent in anul 1972.
22.5.3.3.1. Clasificare
Existil 0 varietate de clasifidiri ale cimenturilor ionomere de sticJa,
care au la bazA un ~ir de criterii: utilizarea clinicA. tipul polimerizarii etc.
Clasificarea cimenturilor ionomere de stidd dupd Wilson:
- cimenturi chitoase, adezive (luting (em_ent)i
- cimenturi pentru restaurari coronare;
- cimenturi pentru obturalii de baza (lineri cement).
C/asificarea cimenturi/or ionomere -de stic/o dupa J. McLean (1988),
conform indica!ii!or de utllizare a acestora:
I tip - cimenturi ionomere de sticla pentru cimentarea lucrarilor
protetice;
II tip - cimenturi ionomere de stida pentru obturatii definitive sau
refaceri de bonturi:
a) estetice;
426 TRATAT DE ENDODONTIE Materiale $i 5ubstan!e rDID~ite 1nmenlinerea vit~lil3tii pulpare 427

b) rigide; - sunt indicate at~t sub obturatii de amalgam, cat ~i sub obturatii
c) condensabile. de compozit; ..
:.....
.' ~

III tip - clmenturi ionomere de sticla cu polimerizare rapida:
a) destinate pentru obturatli de baza (GC Fuji IX GP, GC Lining
Cement. Ketac Molar, GC Fuji II LC Improved, GC Fuji Lining te,
Vitrebond, lonositk
b) destinate pentru sigilarea fisurllor dentate:
c) destinate ortodontiel,
IV tip - cimenturi ionomere de sticJa destinate obturarf canalelor
radiculare.
Clasilicarea cimenturiior ion om ere de sficla dupa tipul reaetiei de priziJ:
- conventlonale, la care reactla de prizel se face prin rnecanlsm
acldo-bazlc:
- modifieate cu ra~ina, la care reactla de !)riza este realizata
trel mecanisme: reactie acldo-bazlca, fotopolimerizare, eutcpohrnerlrere.
Ciasificarea cfmenturilor ionomere de stidd dupii forma de ptezentate:
- slstern biocomponent conventional (Fuji II Le, Fuji IX; Ketac)i
- sistem capsulat (to~i ionomerii de stidii GC sunt arnbalatl ~i sub
forma de capsule: 3M ESPE: Ketac Molar Aplicap);
- sistem pasta-pasta (GC Fuji (EM).
In compozitla lor intra: pulbere cu sticia de fluoroalumincsrlicat de
sodiu radioopaca ~i fotosensibila, un lichid cu 0 solutie apoasa de ecizi
policarboxllid, HEMA ~i un fotoactivator.
22.5.3.3.2. Avantaje
Proprletatlle lor importante sunt:
- au 0 rezistenla mare la compresiune:
- au 0 rigiditate crescuta;
- bune izolatoare term ice ~i chimice;
- buna stabilitate dimensionall! in timp;
- buna adezivitate la small ~i dentinai
- permit formarea produ~ilor de coroziune ai amaJgamullli, imp:edi-
dind microinfiltra~ia marginalii;
- citotoxicitate mica ~i constanta;
- pH-ul este inl\lal acid, dar se neutralizeaza odata cu priza.
- prezinta transluciditate excelenta;
- buna etanseltate a obturatlilor,
Cimenturile lonomere de sticl:3 nu numai ca au tn compczitia fluor,
dar pot sa ~I absoarba altl ionl de fluor din medlu. pe care ii elibereaza
apoi tn !esuturile dure dentare subiacente, scaz!nd posibilitatea de apa-
ritie a carHlor secundare. Procentul de fluorlzare variaza de la un material
la altul.
Fluorul se elibereaza In timpul reactlel de priza, formand~-se un re-
zervor de fluor tn exces, care se dizolva Tncet in intreaga 'festauratie.
Acest fluor se absoarbe Tn tesuturile imediat subiacente ale dintelui,
formand un complex de t1uor-apatltA. Tn general, este absorbit mal mult
prin de smalt decat de dentlna, Fluorul initial se elibereaza rapid, iar apoi
din ce in ce mai lent. . . .
Cu cat restaurarea este mai mare, cu at&t se descarcii mai mult
fluor. EJiberarea continua a fluorulul nu produce 0 scadere a rezlstentei
obturatlel ~j nu este Intluentata de durata expuneril luminoase, in ca;ul
preparatelor fotopolimerizabile.
Terapia Atraumatid Restaurativa (ART) prevede restaurarea defectu-
lui carlos cu dmenturi glassionomere, ca urmare a prcprietatllor acestora.
CIS fotopolimerizabile prezinta citotoxicitate mal mare dedit cele
autopalimerlzabile, mal ales daca nu au fost polimerizate ln totalitate.
Cimenturile ionomere de stidi!. se pot cupla cu alte materiale restau-
rative, tn mod special cu ra~iniJe compozite. Legatura ce se formeaz.!i
intre cele doua materiale, poate fl fizica sau chimica.
Legatura flzica apare Tn cazul Tn care, pentru coafajul indirect, s-a
folosit un dment ionorner de sticl;l conventional. Pentru obtinerea acestel
legaturi fizice, se demineralizeaza 5uprafata ionomerului cu acid fosforic.
nu mal mult de 20 de secunde pentru a nu distruge matrlcea cimen-
tulul, dupa care se apllca ra~ina adezlva.
legatura chimicli se stablle~te dnd coafajul indirect este realizat cu
ciment ionomer de sticli modificat cu ra~ina. Ea se formeaza de fapt,
Tntre componenta ra~lnidi a lonomerulul de sticla fotopoJ[merizabii ~i
ra~ina compozita supraiacenta, nefiind necesara demineralizarea supra fe-
,ei ionomerului. Acest comportament vasco-elastic este un avantaj pentru
restaurarile sandwich, deoarece compenseaz.1 retrac~ia compozitelor ~I

- proprietati antibacteriene bune, inniband cre~terea streptococilor, Ie face mai aderente la suprafata cimenturiJor cu ionomeri de stidi
lactobacililor ~j a actinomicetelor; Glass ionomeruJ modificat cu tii~inii (RM-GICl este 0 modificare re-
- au efect cariostatic, prin eliberarea continua a fluorului; cenU a cimentului glass ionomer. Studille in vitro au aratat ca miclO-
radioopace; infiltratia este redusa in cazul utilizarii acestui materia', dar ea prezinta
- u~or de manipulat; blocompatibilitate foarte buna.
 Mllterial!.' ~ ~\Jbstallte folCIJiletn menl'nerea vilalitAlii pulp ..re 429
428 nATAT DE fiNDODONTIE

Un studiu care a evaluat RM-GIC ca ~I material de coafaj direct a
dovedit ca utrllzarea cimentului ionomer de sticlii a derncnstrat rezultate
comparabUe cu cele obtinute tn cazul hidroxldului de Ca.
De asernenea, lntr-o investigare recenta RM-GIC a reactlonat Iavo-
tabU la nivelul tesutulul pulpar expus de I~ maimu!a formand dentinii
de reactle dupa 21 de zile.
Cu reate acestea sunt ~I stud II care au dovedit ciI RM-GIC prezlnta
o citotoxicitate mal mare In comparatle cu cimenturile lonomere de
stic!ii conventlonale.
Cea mai importanta proprietate a lonomerilor de sticlci este ade-
ziunea chimica la dentina, care este simtltor mal mare in cazul celor
fotopolimerizebili, im bunltatind astfeT etanselratea restaur-rd.
orin arnes.ecarea pudrei cu particule -iE! vrqint s-au obtinut r:men-
t'Jtiie rennet, (.4 " ~:-:zistef1~j superloara celor stanoard. - o alta proprietate importanta a Vrtrernerulul este detlnuta de prt-
22.5.3.3.3. Dezavantaje
Dezovantoiete ctmernarilo: ionomere de sade clasice sun r:
- proprieta~ife de polimertzare dt d'Jr,Hd lung!;
- proprietatile rnecanlce insuficiente:
.- proprietatlle es.tetice insuficiente.
Po:imelizarea ptimara a cimentului ionomer de sticla are loc in
prime!e 3-6 minute, iar milturizarea d;fnitiva se (iniseazA c'1.:"a 24 art?
de la ap:iC;lf<. " per!oada respectivii, ob:I·-;]ria '?ste supusii '~i'-:ri("~('-
~qjuni d~ ~trC'~ ~~ensjbilitate catre umed ~I l'qit. 1: ~'ecanice). De 'ceei'
este d., dont ~e .J acoperi obtura~ia cu lac :zolator ~i ~refulrea de ~ '1
cfectua dupa 2<: Je ore.
Proprieta~i!e mec3nice sunt mult inferioare fala de (ompolite
~i amalgamt •. Da!orita coeficientului d~ uzura inalt nu es~~ inolc.;td
utrlilarea cimerrturilor ionomere de sticl~ '''' cavitaii masive. ~estJur,
de bonturi, ob~uri'rea tubt;_1TCIJlilor de"rar' s ·~lrg:nllor ir,c;zale. ~.,(
J(este (o:-'s d"'rE'n\~ ~s'" 0 con~r1!hdic~II'" ~E '.I!iZ:lre a I('~ir cilv.L
de (Ielsa I Bi2Ck_
Di:1~re dezavuntajele utiliz{Jrii ionomefllor de stiC/ii cu prizQ chimica.
rnen~ionam ufln,jtoarele;
- diftcultatea ob\il"erii unui amestec: pul~ere-lichid ideal. ceea ~e
duce la delet,.,rarea rapida i1 calitiit:lor ~eca~',,;n .j "stetiee a'e ;'.m;"·
-I"or (U acestr :':later;ai~; , -
- preze~~~ ris('JI~' de ~oh.Joilizart' $: ,le d~shidratare;
- propti"'~a~i mrcanice siabe, 'e2'iste,,~a I" abrJ7;Une ~i la fra~\ulj
1-1niveluJ n,argin.lor obtun~jej este inferioara corr,pozitelor;
- prezenta rugozitatii la suprara~a obturatie], care per~e retentio-
narea placll bacteriene.
In schlmb, ionomerii de sticJJ fotopolimerizabili nu se deshldrateaza,
au duritate mai mare ~l se pot finisa cu u~urin~li_
Tehnica de iucru cu un clment fotopolimerlz;abll impune tnsa apli·
carea ionomerului de stic(ii tn straturi subtirl cu fotopollmerlzari succeslve,
ceea ce duce la cresterea conslderablla a tlmpului de lucru,
Pentru a elimina aceasta deficien\a. se poate folosi sistemul Vitremer,
un ionomer de sticlil tripollmerizabrr cu 0 a treia reactle de priza. "re
este 0 autopolimerizare la lntunerlc a grupurilor metacrilice.
o -lstfel de iJr1zil aditionalli permite dezvoltarea un or proprietatl
rizicE> optime acolo un de lumina nu poate patrunde, I~alizand 0 intarire
uniforrna a clrnentulul.
merul ecestuia, care poate modifica straw I dentinar superficial, umezind
dent.na ~j facilrtand adeziunea cimentului la aceasta.
Cerceta -q!; recente au aratat cci apllcarea unui ciment ionomer de
sticl~ ir -:on3C -:u pulpa sau pe un strat foarte mic de dentin~ lasat
'a bazn r.avita1ii, deterrnlna 0 puterruca inflamalie sau chlar necrozs.
ir ~c-.r:!uz:t, ~rebuie sa evitarn Ioloslrea directs a ionomerilor de
stic!j In cavitar: cu 0 grosime a stratulul de dentina t"'lidualii mar midi
de 1,5 mm, foloslr-d 0 baza intermedlara cu hidroxid de calclu.
22.5.3.4. Adczivii dentinari
Clasl'icarea adezivilor dentinari se po ate face in functie de':
a) tipul polimerizarii
- autopolimerizabife: Super Bond, Scotch Bond, Cervident, DurafiJl-
D~ntin-Adhe5ive;
- fore 0 olimerizabile: Opti Bond, Pnme & Bond, Sing I'! Rond,
.... Pern:aCj:Jik. Syn,<lc, Excite, Denthesive 11·
- cu meCQmsm dublu de polTmerizare: OptiBond/OptiBond FL, Pr:me
& Bond Dual Cure. Scotch Bond Multi·Purpose Plus,
h) ambalarea produsu[ui ~i numarul timpi:or aplicalori
- sisteme adezive convenrionale mulricomponent, CIJ aplicore in frel
(;.';10': OptiBond FL, ScotehBond Mu!ti-Purpo~e, Permaquik. Syntac . .All-
::lrr" 2:
- S"~i>me ~deziye ,,2 in 1· sau monGcomponent OptiBond Solo.
Slng:eBond. Syntac Single Component, Prime & Bond 2,1;
- sistem ,,3 in 1" sau "all in one-: Prompt L-Pop 48.
 430 TRATAT DI: ENDODONTIE M.lteriale fl $Ubstante folosi~ in mentinerea vita(jt~11i pulp.>r!! 431

Principaleie proprietiili ale acestora sunt sigilarea plagii dentlnere ~i - adezivii, fiind insolubili, nu permit formarea produ~iJor de ca.
cuplarea ·adeziva a obturatillor coronare din eompozite sau amalgam de rozlune al amalgamuluii
argint, la peretli cavitatiJor. Sigilarea pliigii dentinare duee la 0 rnicsorare a 0- ad~ziunea seade)n _timp, perml~alid aparltia microinfiltraliilor;
--'-hipersensibiJita!ii ~i a hlperestezlel dentinare, obturand tctodats ~i cana- -:- nu Indue 0 sdidere suficlenta a hipersensibillta1ii ~j a h!peresteziei
liculele dentin are desch/se in cursul tratarnentulel, dentmare;
-'--'---·-·--"~8iocompot;bmtateo -pu/par{] remarcabiJa a adezivilor dentlnarl $': - -~-O--tehnica de lucru-esi:Etgre-oale-; ~~---
datoreste: - pre) de cost ridlcat, alterarea calita~iJor fizlce ale amalgamului
- etanseizartl dentinei, Impledicand penetrarea microorganismelor datorita tntrepatrunderf] la interfata inainte de priza a calor dou~
spre pulpa dupa tndepartarea detritusuJui dentinar remanent; materiale.
- formarii stratulul hibrid, prin penetrarea ra~lnii Tn spaliile dlntre Cu toa.te avantajele, adezivii dentinari sunt contralndlcatt ca agenii
fibrele de calagen expuse, asigurand astfel retentla rnlcromecenlca fa de protectie fn cazul unei pulpotomil, rar alti cercetatort sus tin eli
nivelul dentlnei; utilizarea lor este controversata, •
- citotoxicita1ii scazute a componentelor lor;
- actlunll terapeutice locale, care consta in cicatrizarea plJ!parj;
- stimuli'irii fenornenelor de reparare dentlnara, prin mod,l'l~.;':>a 22.5.3.5. MTA-uI (Mineral Trioxid Agregat)
pH-ului ~I a aportului de ionl de calclu;
- actlunll cariostatice preventive prln eliberarea de ioni d;:- fluor; Un nou material utiJizat Tn terapia de mentinere a vitaljt~\ji pulpare
- izolarll termice ~i electrice a pulpeb es:e MTA. ~ompozilia chimica a acestula este: sillcat de calclu ((aSiO~),
- actiunil limfel dentinare care dilueaza toxineJe ~i blocheaza tre- oxid de blsrnut (BiP3)' carbonat de calciu ((aCO), sulfat de calciu
cerea toxJnelor mlcroblene; (CaS04), ~i un cornpus cu aluminiu ~i caICiu'(CaAI 0).
- ccrnpensaril variatllor dimensionale, de expanslune-contracne ale At uncr.• can d este amestecat cu apa, MTA fcrrneaza
~ 4
cristale de oxid
rnaterlalelor de restaurare definitiva. de calciu intr"o structure amorfa ce contlna 33% calclu, 49% fosfati,
Dezavantajele adezivilor dentinari: 2% carbon, 3% doride, ~I 6% silica!i.
- adeziune slabii la dentina perlcanallculara, perrnitand rr.filtroroa Avantaje:
limfel dentinare ~i pierderea etan~eita>ii;· - bacteridd;
- miqorarea adeziunii pe masura ce ne apropiem de pulpa, - bacteriostatic;
deoarece rezistenta peliculei de adeziv Ia fortele de forfecare e ste di- - stimuleaza neodentinogeneza;
rect proportlonala cu suprafata totala a plagii dentinare acoperite de - adera faarte bine la piaga dentinara;
adeziv, din care se scade 5uprafata totala oeupatoi de canaliculele denti- - nu este afectat de 0 eventuala sangerare;
nare; - este mai putin citotoxic decAt EBA ~i IRM;
- determina imunosupresia IimfociteJor T, scilzand capacitatea de - pH alealin de 12,5;
raspuns a pulpei; - biocompatibil;
- sigilarea este reu~ita pe a plaga dentinara sanatoasa, car nu ~i - posibilitate de reparare ~i remineraJizare a perforatiilor camerei
pe 0 pJaga dentinara infectata; pulpare.
- in timpul fotopolimerizarij adezivului, cre~te tt'!mperd:l1rd Studiile recente cu privire la utillzarea MTA ca material de coafaj
intrapulpara, putandu-se instala leziuni pulpare irev~rsibile; direct sugereaza ca rezultate postoperatoril mai bune se obtin atund

- obligativitatea indepartarii DDR prin gravare acida, inaintea cand materialul este aplic~t de un clinician cu experfen!a, .
apJic:arli adezivului este eel mai important factor ee duce la e~ecul Rezultatele bune ale tratamentuJui eu hidroxid de calciu c:ombinat
s[gilarii dentinare. cu MTA se datoreazli efectulul antibacterian al acestora, indreptat nu
Contraindicafiile adezivilor dontinarl vizeazii in special oJbtura~i!Je nurna; asupra bacteriilor, ci ~iasupra produ~j[or de metilbolism ai acestora.
cu amalgam, deaarece: MTA 5"a dovedit ca este nu numai un material bine tolerat de
puJpa dentara, gratie pH"ului ~i_ilJ_ E!f~~t:_ufujcert antibacterian_
 432 TRATAT Of ENDODONTIE Maferial" ~isubstante folosite in menlinerea viralilariipulp.lie 433

Sub actfunea MTA, se produce neodentinogeneza, cu depunerea de

dentina reparatorie la lnterfata material - pulpa dentara expusa, prin
Avantaje:
- stimuleazli neodentlnoqaneza;
.~.
transformarea celulelor nediferen~late Tn odontoblaste. Aceste celule noi - proprieta~i antibacteriene;
trebuie sa Tnlocuiasdi odontoblastele distruse. - rezistenla meeanlca. ridicata;
- solubilltate sdizuta;
Raspunsul Initial favorabil consta Tn formarea de dentina terpara,
tesut ce poate prezenta ini!ial defecte de structure. Tesutul nou format - aderenta foarte buna la dentina;
nu poate impledica Tnsii migrarea bacterlllor [a nivelul pulpei dentare, - manevrare u~oara;
determin20nd tn tlmp afectarea pulpei. - tlmp de prizl! scurt;
compatibilitate cu cimenturile lonornere de stld! ~icompozitele.
Studille recente sugereazli ea MTA este un material utilizat cu -
Dezavantaje:
..
~
succes atat in coafejul dIrect, c~t ~[ Tn pulpotomii. Noul tesut format
este capabi! sa protejeze pe termen lunq pulpa den tara, - nu se utilizeaza in cazul unei patologii Infiamatorli pulpare:
Cu toate acestea, reusita tratamentului conservator cu MTA depinde - neceslta 0 hemostazii ccrecta:
de 0 serie de factori: - ajustarea ocluzala dupa priza se realizeazd doar cu excavatoare
- varsta pacienttdui; ascutlte ~i nu cu instrumente rotative, pentru a nu-l afecta rezistenta.
- existenta in antecedente a unor semne de suferinta pulpara; Indicatii:
- statu suI pulpei dentare Tn momentul aplidrii tratamentului; - coafaj direct;
- aspectul radiologic al dlntelui ~ial inchiderii apicale a r:idacinij - coafaj indirect;
acestula. - pulpotomJe;
In cazul tratamentelor cu pulpotomie, tratamentul cu MTA este in- - resorbtll interne ~i exteme radicu[are;
fluentat de salusia hernostatlca uttlizata. Astfel, autorii contraindica uti- - apexificarei
lizarea hlpoclorltulul de sodlu pentru dezinfectarea ~i hemostaza plagri. - obturatii apicaJe retrograde;
reccrnandsnd utilizarea buletelor de vata sterile tmbibate cu set fizio- - obturarea perforatiilor radiculare sau ale tavanului camerei pulpare;
logic. - obturatll tempo rare.
Utilizarea MTA in coafajele directe nu este influen!ata de dimen- CimenturiJe bioceramice au 0 efieacietate C[inidi simila~ MTA, fiind
siunea deschiderii tavanulul camerei pulpare, considerate 0 alternativ~ a acestuia.

22.5.3.6. Cimenturile bioceramice Bibllografie

t. About I~ laurent p~Tec[es O. - Bioactivity of Blodentine: a Ca,510s-ba5ed dentine

Un nou tip de ciment bioceramic, bioactiv: EndoSequence Root
Repair Material (ERRM, Brassier, Savannah. GA, USA), BioAggregate
(Verlc Dental Co, Vancouver. Canada), Biodentin (Septodont, Saint-
Maurdes • Fosses, France), a fost lansat recent, fiind indicat in proteqia
complexuJui pulpo-dentinar. Acesta prezintli at at indicatiile, cat ~j modul
de ac~iune al hidroxidu[ui de calciu, dar nu are dezavantajele sale.
Biodentine rezulta din amestecul unei pulberi ~i a unui lichid.
Pulberea contine in principal silicat tricalcic ~j siliC"dtdicalcic - com·
ponenta principalii a cimentului Portland - precum ~i carbonat de
caldu. Dioxidul de zirconiu este adiiugat pentru radioopacitate. Lichidul
este format din dorura de caldu tn soluiie apoasa cu un adaos de
policarboxi!at. Preparatul face p'riz:l tn circa 12 minute ~I prezinta un
pH ridicat.
substitute, J. Dent. Res. (lADR Abstracts), 2010; 89: Abstract no. 165.
2. Abba5ipour F., Akheshteh v; Rastqar A. Khalllkhani H.• Asgary S., Janahmadi M. -
ComparIng the effects of minerai trioxide aggregate and calcium enriched mixture
on neuronal cells using an electrophy5iologlcal approach. Iran Endod. )., 2012;
7 (2): 79-87.
3. P.ccorinte M,l.R., Holland R.• Reis A. Bortoluzzi M.C. Murata 5.S.. Dezan E. Jr.
SOlJza Y., Alessandro L.D. - Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium
hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth, J. fndodont .. 2008,
34(1) 1-6.
4. Aeinehchl M., Dadvand S.. Fayil2i S" Bayat-Movahed S. - Randomized controlled
trial of mineral triollidt aggregate and formocresol for pulpotomy in primary
molar teeth. Int. Endodon. J.. 2007, 40(4) 261-267.
5. Agamy H.A.• Eakry N.S., Mounir M.M. Avery O.R. - Comparison of mineral trioxi.i~
aggregate. and form.ocresol as pulp-capptng agents in pulpotomized prrmary
te~Lh. Pediat. Dent.. 2004. 26(4) 302-309.
 434 rRATATDE ENDODONTIE
6. Agunar P., Linsuwanont P. ~ Vital pulp thl!r<lpy in vItal permanfonl teeth w,th
cariously exposed pulp: a systematic revIew, J. Endod~ 2011; 37(5);58.1-7.
7. Ahangarl Z., Naseri M., Jalili M. Mansouri Y., Mashhadlabbas r., iorkaman A. -
Effect of propolis on dentin regeneration and the potentIal role of dental pul"
stem cell In Guinea pigs, Cell J. 2012; 13(4):223-8.
8. AI Ansary M.A., Day P.F~ Duggel M.S. Brunton P.A. ~ InterventIons fur treating
traumatized necrotIc Immature permanent anterior teeth: Inducing a calcific
barrier &. root 5trengthening, Dent. Traumatol. 2009 Aug; 25(4): 367·79.
9. AI-Shaher A. Wallace J., Agarwal 5. Bretz W., 8augh D. - Effect of propohs on
human fibroblasts from the pulp and periodontal ligament, J. Ended., 200-1.
30(5):359·61.
10. Andrenscu C, Brandu~ Papa M. - Odcntoterapte restauratoare, Edit. Univel sita/a
~Carol Davila~ Bucure~tI, 2002.
11. Asgary 5., Shahabi S~ Jafarzadeh T. Amini 5., Kheirieh S. - The properties of a
new endodontiC material, J. Ended., 2008; 34:990-l
11. Atmeh A.R., Chong f Z., Richard G., Festy F., Wat~on re. ~ Den:,n-c~mc'lt
mterfaclal interaction: caklum ~ilicatl!s and polyajkenoate<, J. Gent. fle~., :to 12.
May: 91 [5):454-9.
13. Begue - Kirn C., Smith A.J.. Ruth 1.V., Wozne,! J.M .• Purchio A F. Hanma"" !).
Lesot H. - Effects of dentin proteins, transforming growth factor PI (T(FP 1) dnd
bone morphogenetic protein 2 (BMP-2) on the dirferentlat,on of cdcntcblasr III
vitro, Int. J. Develop. BioI., 1992; 36:491-503.
14. Bergenholtz G. - lnnammatory response of the dental pulp to bactcriJI I(U:aloO:1.
J. Endod., 1981; 7:100-4.
1S. Oergl!nholtz G. - EvJdence for bacterial causation of diverse pulpal re5p0l1~"'~ I"
resin-based dental restarations, Cnt, Rev. Oral BIoi. Med., 2000; 1150·439.
16. Bergenholtz G. ~ Factors In Pulpal Repair after Oral Exposure, Ad". Dent. Rt's.
2001; 15: 84. •
17. Bodem 0., Blumenshine 5., Zeh D., Koch MJ. - Direct pulp capping ....ilil 11-"0,,•.,1
trioxide aggregate In a primat'! molar. A case report, Int J. Paediatr. D~III. ~uD~.
14{S) 376-379.
18. Bogen G" Kim J.S., Oakland LX. - Direct pulp capping with minerai tdc<de
aggregate: An observational study, J. Am. Dent Assoc, 2008; 139(31 305·315.
19. Boltsman L., Friedman M. - MfA: the new matenal of chOice for pdp CdPP'''9.
Oral Health J. 2011; 12(10):54-62.
20. Bratu D. - Materlale dentare, ed, a ll-a, Edit. Helicon, nmJ~oara, 1~9S.
21. Bratu D., Mikulik L.. Mun~eanu D. - TehnicJ adl'liye in stomatol09'11. E.:,t. ~ad<l.
TImi$oara, 1982.
. 22. Bystrom A., Claesson R.. Sundqvist G. - The antibacterial elfHt of ,amphor~l~d
paramonochlorophenol. camphorated phenol and caldum hyJro,.de- In thE' treat-
ment of infected root canals, Endodont. Dent. Traumatoi, 1985. 1: 170-5.
23. Burrow M.f~ Tyas MJ. - Clinical evaluation of a resin-modified gla5$·IOnQme.
adhesive system, Oper. Dent. 1998; 23:3-290.
24. Caicedo R., Abbott P.V., Alongi Dj~ Alarcon M.Y. - Clinical, radlographi, dnd
histological analysis ot the effecu of minerai trioxide aggregate "~I:d In djr~~\
pulp capping and pUlpotomies of primary teeth, AustraL D.-nt. J.. 2006, S1;4)
297-305.
25. C~rljgerlu V., Bold A. - Odontoterapie restaoratoare. Edit. Mirton, Tirc"l0;,ra. ~oou.
Materiale ~ substante (olo$;lein menlinerea vitali~lil pulpare 435
26. Cherlea V. - Cimenturile cu lonomeri de sticUIi.ApltcallJ clinice in stomatologie.
ed. a 11'8, Edit. Prahovil, Ploie~t~ 1Sl9B.
21. Cal( C.F.. Bergenholtz G¥ Heys D.R,. Fitzgerald M•• Heys RJ., Avery J.K.• Baker J.A. _
Capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral mlcroflera: a S.week
observatlon of wound healing In the monkey, J. Oral Path .. 1982; 11:39'32a
28. Cox C.F¥ Bergel'lholtz G~ Heys D.R., Syed Au Fitzge~ld M., Heys RJ. - Pulp
capping of the dental pulp mechanically exposed 10 the oral microflora: a 1-2
year observation of wound healing In the monkey. J. Oral Path, 1985; 14:156-68.
29. Cox C,F~ Suzuki S. - Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs.
coheSive hybrldlzaUon, J. Am. Dent. A55~ 1994; 125:31-823.
30. Cox C.f~ Subay R.K. Ostro E. SuzukI S.• Suzuki S.H. - Tunnel defects In dentf"
bridges: their formation (ollowing direct pulp capping. Oper. Dent., 1996; 21(1)
4-11.
31. Cox C.F. Tarim B.. Kopel H~ Glirel G. Hafez A. - Technique Sensitivity: Biological
Factors Contributing to Oinical Success With Various Restorative Materials. Adv.
Dent. Res~ 2001; 15:8S·90,
32. Craig R.G. - Materlale dentare restauratlve, ~dit. All Educational, Bucure~tI, 2001.
33. Craig R.G. Powers JM. - Restorative Dental Materials, 11'" ed., London, Mosby
Pub I; 2002; 126-142.
34. Oammaschke T~ leidinger J., Schafer E. - Long·term evaluation of direct pulp
capping· treatment outcomes over an average period of 6.1 years, Chn. Oral
Investlg .. 2010; 14{S):559-67.
35. Demarco F.F~Rosa M.S.• Tarquinio S.B., Plva E. - InOuenee of the restoration quality
on the success of pulpotomy treatment: a preliminary retrcspecnve study, J. Appl.
Oral set, 2005: 13(1):72-7.
36. DenBe-slen P.K., Machule D. et 011 - The Effect of TGF-~2 on Den!;n Apposititln
and Hardness in Transgenic Mice, Adv. Dent. Res., 2001; 15:39 ....1.
37. Duda 5.. Dammaschke T. - MaBnahmell zurVitalerhaltung der Pulpa. Gibt es
Alternatlven zum Kalzlumhydroxld bei der direkten Oberkappung? QuintC!ssen2,
2008; 59:1327-1334, 1354.
38. Duggar M., AI Ansolry M - Minerai trIoxide aggregate in primary molar pulpotomit!s,
Evid. Based Dent., 2006, 7[2) 35-36.
39. Eidelman E., Holan G., FUKS A.B. - Mineral trioxide aggregate vs formocresol in
pulpctcrmzed primary molars: A preliminary report, Pediat. Dent., 2001. 23[1J.
15·18.
40. Epistatu ~ David D. R~dull!scu A. Eplstatu D.. Stanciu D. - Cosmetic:! denlar3
In practlca stomatologidl, EdIt. MAD Linotype, Buzlu. 2002.
41. Estrela c.. sydney G.8w Bammann l.L. Felippe-Jr. O. - Mechanism of the action
of cakium and hydroxyl Ions of calcium hydroxide on tissue and bactena, Braz.
Dent. J.. 1995; 6:85-90_
42. Estrela c., Sydney G.B. Bammann l.l., Felltpe-Jr, O. - £Studo do efeito blologi'o
do pH na ativldade enztmauca de bacterlas anaer6blas. Rev. Fae. Odontol. Bauru.
1994; 2:31-38.
43. Estrela C, S'ydney G.Bu Pesce H.E, ~elippe-Jr. O. - Oehlinal dif(ution of hydrox;'
Ions of variou~ calclum hydroxIde pastes, BraL Dent. J.. 1995; 6:5·!!.
44. Farhad A., Mohammadi Z. - Calcium hydrOXide: a review, Internal. Dent. I., 2005
Oct; 55(5): 293-301.
45. Foreman Poe, Barnes I.E. - Review of calcium hydroxide, Internat. Endod. J~ 19!rO
Nov; 23(6): 283-97.
 436 TRATATDE ENDODONTIE
46. Fuks A.B. et al _ Vital pulp therapy whh nl!w materials for primary teeth: JIE'W
directions and treatment perspectives, Pedlatr. Dent .• 2008. May-)un: 30(~it.21 1-9.
47. Geurtsen W.. Spahl W~ leyhausen G. - Residual monomer/additive release and
variability in cytotoxicity of light-cured glas5-ionomer cements and compcmers,
J. Dent. Res.• 1998; 77[12):2012-9.
48. Ghoddusra J., Forghanla M., Parisay l. • New Approaches in Vital Pulp Therapy in
Permanent Teeth, Iran. Endod. J.• 2014; 9(1):15·22.
49. Goldberg M.• Pr.3delle-Plasse N.• Tran X. et al - EmergIng trends In {bio)compiltlble
researches. In:Goldberg M. ed, Blocompatibility or cytotoxic effects of dental
composites. Oxford, UK:Coxmoor Publish., 2009; pp. 181-203.
50. Guven E.P.. Yalvac M.E., Sahin F., Yazici M.M.. RlzVilnov A.A.• Baylrll G. - Ef{eet of
dental materials calcium hydroxidecontalnlng cement, mInerai trioxIde aggregate,
and enamel matrix derivative on prollreratlon and differentiation of human tooth
germ stem cells, J. Endoo" 2011: 37(5):650-6.
SI. Hashieh I.A., Camps J.. Dejou J. Franquin J.C. - Eugenol diffusion through dentin
related to dentin hydraulic conductance. Dent. Mater., 1998; 14:229-236.
52. Hermann B.W. _ Calciumhydroxyd "is mltrel zurn behandel und full!'n
vonxahnwurzeikanlllen. (TheslsL Wiirmurg; HI20.
n. Hermann B. - Caldumhydroxyd als Mittel:z:um Behandel und FUllen von
Zahnwutzelkanalen. WUrmurg. Germany: Faculty of Medicine, University of
Wurzburg; 1920.
S<t. Hilton TJ. - Cavity sealers. liners. and bases: current philosophies and indic<"ions
(or use, Oper. Oent~ 1996; 21 :134--46.
~S. Hirschman W.R.. Wheater M.A, Brlngas J.S~ Hoen M.M. - CytotoxiCIty comparson
of three current direct pUlp-capping agents with a new bloceramic root repair
pIJ tty, J. Endod.. 2012;38(3):385-8.
56. Holland R.• Mello W.. Nery MJ .• Souza V. Bernab~ P.F.E~ Otobom·fllho J.A. _
Heilling process or Dog's dental pulp after pUlpotomy and pulp covering wlth
calcium hydroxide in powder or paste form, Acta Odontol. Pediarr .• 1981: :;':117·51.
57. Holland R., Pinheiro C.E.. Mello W.. Nery MJ .. Souza V. _ Histochemkal anal}'sis
of the dog's dental pulp after pulp capping with calcium, barium and strOI'!H..I'l
hydrOXides, J. Endod .• 1982; 8:4<14-47.
58. Huang f.M.• Chang Y.C. - Cytotoxicity of resin-based restorative ma!~r,als on
human pulp cell cultures, Oral Surg Oral Med .• Oral Pathol~ Oral Rddiol. Endodo!..
q Endod" 2005; 31; 359-63.
2002; 94(3):361-5'.
59. Hume W.R. - A new technique for screening chemical toxIcity to the pulp (rom
dental restorative materials and procedures. J. DenL Res.• 1985'; 64:1322-1400.
60. Hume W.R., Mount GJ. - In vitro studies on the potentla[ for pulpal cytotOXICIty
of glU$ ionomer cements. J. Dent. Res.• 1988; 67:912-918.
61. iliescu A., Gafar M. - Carjologle ~1 odontoterapie restauratoare, Edit, Medleal5.
Bucureiti, 2002.
6'2. lliescu A., Gafar M. - Endodon\ie dinica Ji practlcl, Edit. Medical!. BucureJtl. 2002.
63. Inoue 5•• Bart Van Meerbeek et al - Effect of remaining dentin thickness and the
of conditIoner on mlcrotenlile bond strengh of a glass-Ionomer adhesive. Dent.
MatE'r.• 2001; 17:445·455.
64. Joseph B.K.. Savage 'I!.w.. Young W.G., Grupta G.S.. Breier S.H.. Walc1rS M.J. _
ExpresSiOIl ~IlC r"~wl:<tlon of in$ulin-like gro"lth factcr-j in the rat Incisor. Grov!:h
Fat:t., 1993; 3:'5·2~7.
.r.,A.ater'ale
~ iub~lanle folositein menlin~rea vitat:t.\tii pulpare 437
65. Kakehashi S.• Stanley H., Fitzgerald R. - The effect of surgical exposures
of dental
pulps in germ· free and conventional laboratory rats, Oral Surg.. Oral Med., Oral
Pathol., 1965; 20: 340-9.
66. Kawase T., Orlkasa M., Suzuki A. - A donal prost8glandine-responsive cell line
(RDP 4-1) derived from rat dental pulp, Bone Minerai. 1990; 11:75-162.
67. Koubl G.F~ Franquin J.C~ Colon P. - A clinical study of a new Ca3Si05-based
materla[ indicated as a dentine substitute, Conseura 2009, Seville. Spain. March,
2009. OP06S.
68. Koubl G .• Colon P.. Franquin J.e..Hartmann A.. Richard G•• Faure M.O_ lambert
G. - Clinical evaluatIon of the performance and safety of a new dentin substitute.
Biooentlne"', In the restoration of posterior teeth - a prospective study. Clln. Oral
Inyestig., 2013; 17(1]:243-9.
69. Laurent P. Camps J~ About I. - Biodentine{TM) Induces TGF-Bl release frern human
pulp cells and early dental pulp mlneralilatlon. Int. Ended. J., 2012; 45;439-48.
70. Laurent P., Camps J.. de Meo M., Dejou J~ About I. - Induction of speclfic cell
resonses to a Ca35iOS-bi!sed posterior restorative material, Dent Mater., 2008;
24:14815-1494. .
71. Leye Benoist F.. Gaye Ndlaye F.. Kane AW. BenoIst H.M.• Farge P. - Evaluation of
minerai trioxide aggregate (MTA)versus calcium hydroxide cement (Dycal!"l)In the
forrnatlon of a dentIne bridge: a randomised controlled trial, Int. Dent. J., 2012:
62(1):33-9.
72. Magloire H~ Joffre A., Bleicher F. - An in vitro model of human dental pulp
repair. J. Dent. Res. 1996; 75: 8·1971.
73. Markowitz K.. Moynihan M .• Liu M. Kim S. - Biolog[c properties of eugenol and
zmc oxide-eugenol, Oral Surg .• Oral Med.: Oral Pathol. 1992; 73:729-37.
74. Maroto M., Barberla E~ Vera V. Garcfa-Godoy F. - Mineral trioxide aggrE'gate as
pulp dressing agent In pulpotomy treatment of primary molars: 42-month cUnical
study. Am. J. Dent., 2007; 20(S) 283·286.
75. MazzBoul SA, Burrow M.F. Tyas MJ. - Fluoride release from glass ionomer
cements and resin composites coated with a dentin adhesive, Dent. Mater. 2000;
16:166-171.
76. McGurkin-Smilh R~ Trope M.. Caplan D~ Sigurdsson A. - Reduction of lntracanal
bacteria using GT rotary Instrumentation. S.2S% NaOel. EDTA. and Ca(OH),. J.
77. Mello W., Holland R., Souza V. _ Capeamento pulpar com hldroxido de c;tlclo ou
pasta de oxldo de zrnco e eugenol, Rev. Fae. Odonlol .. Ara~atuba, 1972; 1:33-44.
78. Mente J~ Geletneky B•• Ohle M., Koch M.J., Friedrich Ding P.G., Wolff D., Dreyhaupt
t., Marlin N.• Staehle HJ Pfefferle T. _ Mineral trioxide aggregate or calcium
q
hydroxide drret:t pulp caping: an analysIs of the clinical treatment outcome. 1.
Endod .• 2010; 36;806-13.
79. Milani A.S.. Shakouie 5., Borna Z" Sighari Deijavan A.. Asgharl Jafarabad. M..
Pournaghl Azar F. - Evaluating the Effet:t of Resection on the Sealing Ability of
MTA and CEM Cement, Iran Endod. J. 2012; 7(3);134-8.
80. Miles J.P.. Gluskln A.H.. Chambers D. Peters O.A. - Pulp caplng with MiA a
retrospecuve analysis of carious pulp exposures treated by undergraduate dental
students. Oper. Dent" 2010, 35-1, ]0·28.
e~. Mitra S.B. _ In vitro nuoridl' release rrom a light-cured 9Ia~5-icinomer IInerJbase.
J. [}e-nt Res.. 1991; 70;S-75.
 436 TRATATDE £NOODONTII:
82. Modena K.C.. Casas-Apayco L.C.• Atta M.T~ Costa C.A. Hebling J.. Slpelt en,
Navarro M.F.• Santos C.F. - Cytotoxicity and bloc:ompalibllity of direct and Incluett
pulp capping materials. J. Appl, Oral Sci.. 2009; 17(6):544-54.
83_ Molander A.. Rei! C•• Dahle'n G. - The antlmiaoblal effect of calcium hydroxlde in
___ oot canals pretreated with 5% iodine pcrasslum Iodide. Endod. Dent. Traumatol .•
1999; 15: 205-9.
84_ Mounth GJ. - Glass lonomers: a revLey.'_ofj!!eir_cur(ent status, Oper. Oel'lt,,_ 1999,
- ...........
- .. "....24:' 24-1'j 5.~-- _. _. - _._...
85. Mount GJ. - Some physical and biological properties of glass ionomer cement,
Int. Dent. J.. 1995; 45:13S-140.
86. Murray P.E. Lumley PJ. Smith AJ. - Organ culture to an ess pulpal responses to
demal restoratlve materials, J. Dent. Res., 1!l9S; 77:1035-3200.
B7. MurlilY P.E.• About I.• Lumley P.J. Smith G.. Franquin J-C.. Smith AJ. - Human
odontoblast cell numbers after dental injury, 1. Dent. 2000; 28:85-277.
88. Murray P.E., About I.• Lumley PJ. Smith G.. Franquin J.C.• Smith AJ_ - Pcstoperative
pulpal and repair responses. J. Am. Dent. Au,. 2000; 131:9·321.
89. Murr<lYP.E. Hafez AA. Smith AJ., Cox C.F. - Bacterial microleakage ard p,'lp
inllammatlon a5sociald ·',:.il various rastoratlve matelials. Dent, M3tel .• 2002:
1 B(6) 47U-47B.
90. Murray P.E. Garcia-Godoy F. - The incidence of pulp healing defects With dlrec r
capping materials, Am. J. Dent., 20015; 19(31. 17t-177.
91. Milller J.. Herz W. Bruckner G., Kraft E.' - An experimEr.tal study on the
blo compatibility of linIng cements based on glass Ionomer as compared Wllh
calcium hydroxlde. Dent. Mater .. 1990; 6:3S. _ . 110. Rominu M., Bratu D.• Lakatos S.• Honta l. - Polrmerizarea In stomatologie. Edit.
. 92 Naik S.• Hegde A.M. ~ Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in prlmari'
molars: An In vivo study. J. Ind. Soc.. Pedodont Ped. Dent .• 2005. Hll}. 13,'6.
93. Nakanuma K., Hayakawa T.• Tomita T.. Yamazaki M. - Effect of the appllcallo,' of
dentIn primers and a dentIn bonding agent on the adhesion between the resin-
modified glass·Jenomer cement and dentIn. Dent. Mater.. 199B; 14:261·286.
94. Nakamura Y. HammarstrlSm L. Lundberg E., Ekdahl H.• Matsumoto K. G~mehvs
S.• Lyngstadlllls S.P. - Enamel matrix derivatIVe promotes reparalivll processes Iii
the dental pulp. Adv. Dent. Re5~ 2001; 15:105-7.
95. Nakamura Y. Hammar5trom L. Matsumoto K~ lyngstadaas S.P. - ihe inductio"
of reparative dentine by enamel proteins, Int. Endod. J" 2002; 35{5):407-17.
96. Navarro M., Monte Alto LA.. Cruz R.A. Prate res J. - CalCium fluoride Uptake hi'
Human Enamel after Use of Fluoridated MoutNinses, Braz. Dent. J~ 2001; 12.178·
182.
97. Nosrat A .. Seifi A., AS981)' S. - Pulpotomy In caries-exposed trnrnature permanent
molars using calcium-enriched mixture cement or minerai trioxide J'Jgr<!gate ;j
randomized clinIcal trial, Int. J. Paedlatr, Dent.. 2013; 23(1):56-63.
98 Nawicka A., lipskI M., Parafinluk M., Sporruak-Tutak K. Lichcta D.. KIl~lelkiew'Cl
A~ Kaczmarek W~ Buczkowska-Radllnska J. - Response of Human Dental Pulp
Capped with Blodentine and Mineral Trioxide Aggregate, J. Endod .• 2013. vol 39
\6):743·747,
99. Olrnez A., Oz.tas N. Sasak F~ Sabuncuoglu B. - A histopathologic study of direct
pulp-capping with adhesive resIns, OTilI Surg.. Oral Med., Oral Pathol.. 19ge.
86:98-103.
100. Olsson H.• Petersson 1(., Rohlin M. - Formation ef a hard tissue barrll!r 6ttl!r pulp
cappings in humans. A systematic review, Intern. Endod. J.• ~~~. ~~~6~._42!l"4'i2.
Mateli~le ti Sl.Ibsta~lefolo~ite1nmenline1eolvitalit.W;pulp.ue 439
101. Pameljer C.H~ Stanley H.R. - The disastrous effeca of the 'total etch" technique
. In vital pulp capping In primates, Am. J. Dent.. 15198; 11 Spec No;S4S-S4.
10~.parirokh M.. TorabineJad M. - MInerai trioxide aggregale: a comprehensive
literature revlew - part 111: clinical applications, drawbacks. and mechanism of
action, J. Endod .. 2010;36:400-t3_ ..
103. Par.;)lia A.. Kundabilla M., Rao N.N., Achar)'il S.R~ Agrawal P., Mohan M.. Thomas
M. - A comparative histological analysis of human pulp {ollowlng direct pulp
capping with PropoUs, minerai trioxide aggregate and Dyeal. Aust. Dent. J.• 2010;
55(1):59-64.
104. Pashley Dh. - Mechanisms of dMtine sensltlvlty. Clln. North Am -r 1990; 34:74-449.
lOS. Pashley Dh. - Mechanistic analysis of lIuid distribution across the pulpodentin
complexii'J. Endod .. 15192;18:72-74.
106. Pitt Ford T.R .. TorabineJad M. Abedi H.R.. Sakland L.K. Kariyawasan S.P. - Using
mineral trioxlde aggregate as a pulp"capping material, J. Am. Dent. Auoc.. 1996;
127:1491·96.
107. Pitt Ford T.R.,Torabinejad M. McKendry OJ., Hong C.U .• Kariyawasin S.P. - US!! of
minerai trioxide aggregate (or repair of furcal perforations. Oral Sury., Oral Mad .•
Oral Pathol .. 1995; 79:756-62.
108. Rapraeger A. - Transforming growth factor promotes the addition of chonclroitin
sulphate chains to the cell surface proteoglycan of mouse mammary epithelia.
J. Cell Bioi.. 1989; 109:18-2509.
109. Ri~ketts O. ~ Management of (he deep carteus lesion anti the vital pulp dentine
complex, Br. Dent J. 2001; 191(11):606-10.
Brumar, Timi~oara. 2000.
111. Satdon J" He J. Zhu Q, Safavl K. Gberg L.s.W. - Cell and tissue reacnoos to
mineraI trioxide aggregate and Portland cement. Oral Surg., Oral Med. Oral
Pathol. 2003; 95:483-89.
112, Sasanaluckit P~ Albustany K.R~ Doherty PJ~ WilUams D.f. - Biocompatlbi!ity of
glu5 ionomer cements. Biomaterials, 1993. 14:906-16.
113. Sathorn c.. Parashos p" Messer H. - Antibacterial e(ficacy of calcium hydroxide
intracanal dressing: a GJMEDPH,vol. 1(1 I. Jan-Feb 2012. pag 70 systematic review
& meta-analysis,. Inrernat, Ended. J., 2007; 'Ill: 2-10.
114. Schroder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing rollowlng experimental
pulpotomy and capping with calclum hydroxide. Odontol Revy 1973;24:257-268.
11S. Schrbder U. - Effects of calcium hydroxide-containing pulp·capping agents on
pulp Gellmlgration, ploliferation, and differentiation. J. Pent. Res, 1985:64(Spec:
No). 541- 548.
'16. Shaye'lan A.. Jurysta c.. Atash R. Petein M., Abbeele A.V. - BloJdentinl!" used
as a pulp-capping IIgent In primary pig teeth, Pediltr. Dent.. 2012; 34(7) 202-8.
117. Sidhu S.K.• Schmalz G. - The biocompatibillty of glass'lonomer cement marertals.
A status report for the American Journal of Dentistry, Am. J. Dent, 2001; 14(6):
387-96.
11S. Sloan AJ .• Couble M.l.. Bleicher F. Magloire H.• Smith AJ .• Farges J.e. - Expression
of TGf·p Receptors I and II In the Human Dental Pulp by in sltu Hybridiy<l:ion.
Adv. Dent, Res., 2007; 15;63'67.
1~9. Snuggs H.M.. Cox C.F.• Powell c.S~ White K.C. - Pulpal healing and dentinal bridge
formation in an acidic environment, Quintessence Int. 1993; 24:501-10.
440 TRATATDE ENDODONTIE rJ)) £1))
120. Takuwa Y.• Ohse C~ Wang EA. Wozney J.M~ Yamashita K. - Bone morphogenetic Capltolul ~ I!:....~
protein'] stimulates alkaline phosphatase activity and collagen 5)'ntheiis in
cultured osteoblastic cells MOT3, Bloch. Res. Comm~ 1991; 174;96-101.
121. Tanomaru J.M., leonardo M.I\... Tanomaru. FlIho M~ Bonetti Filno I~ SUva l.A. -
Effect of different irrigation $olutlom and calcium hydroxide on bacterial lPS.
Internat. Endod. J~ 2003, 36(11), 733·739 ......
- ._.
122. Tarim B., Hafez A.A.. Cox C.F. - Pulpal response to a resin - modIfied glass.
lana mer material on nonexposed and exposed rnonkey pulps. Quintessence tnt,
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
15198; 29:535·542.
123. Teixeira F.B., levin LG~ Trope M. - Investigation of pH at different dentinal sites
ENDODONTIC ORTOGRAD
after placement of calcium hydroxide dressing by two methods, Oral Surg.• Oral
Med. Oral Pathol., 2005; 99: 511-6. (NECHIRURGICAL)
124. Torabinejad M~ Hong C.U~ McDonald F~ Pitt Ford T.R. - Physical and ~hemlcal
properties of a new root-end filling material, J. Endodon .. 1995; 21:349-53.
125. Torabinejad M.• Higa R.K~ McKendry OJ., Pitt Ford l.R. - Dye leakage 01 four loot
end filling materials; effects of blood contaminatlon. J. Endodon~ 1994; 2n:159·63.
, 26. Torabzadeh H.• A5gary S. - Indirect pulp therapy in a symptomatic mature molar
using calrium enriched mixture cement. J. Conserv. Dent. 2013; 16(1):83·15. 23.1. Tratamentul chemomecanlc 23.3. Trlltamentul meeenle In
t 27. Tran XV. Gorfn c.. WillIg C., Baroukh B., Pellat B~ Oecup F. Ops3hl Vital S.• de canal..n._ _ _.._n_ 441 pulpltele Ireverslblle n. 444
Chauss8 in C. BOlJkpessl T. - Effect of a caldum-silicate-based restora live cemen t 23.1.1. Modalitllrl de Instrumentars 23.4_ Tratamentu! mec.nle in netron
on pulp repair, J. Dent. Res.. 2012; 91(12):1166·71. conventlonale ....._ ......._...._......_ 442 pulp." ,I parodontlta aplcali
1:>8. Tziafas D. Smith AJ •• lesot H. - DesignIng new treatment strategIes In vit;)1 pulp 23.1.2. Aile nwdalttlltl de cronlci._ .." _ " 445
therapy. J. Dent; 2000; 28:77·92- instrumentare _ 443 23.5. Principllle obturatlel de
129. Tuna D., Olml"l A. - Clinical long-term evaluattcn of MTA as a direct pl;lp eapplng 23.2. Dlticult.lilile tratamentulul canal 447
material in primary teeth. internet, Ended. J.. 2008. 41(41. 273·278. mecanlc _ _._ _. 444 Blbllogralie __ 448
130. Van Meerbeek B. PerdigaO J.• Lambrechts p. Vanhelle G. - The clinica! performance
of adhesives. J. Dent.. 1998; 26:1-20.
131. Ward J. - VItal pulp ~herapy in carfously exposed permanent teeth and i~s
limitations. Aust. Endod. J.. 2002; 28(1):29-37.
132. Wtlson A.D .• Kent B.f. - A new translucent cement for dentIstry. ThE' glass ronomer
cement, Br. Dent. J., 1972; 132:133-5. 23.1. TRATAMENTUL CHEMOMECANIC DE
133. Wilson A,D.. McLean J.w. - Glass·ionomer cement, Quintes~ence Pub!' Co.. Chicago,
1988.
CANAL
134. Wilson A.D. - ReSin - modified glass tenomer cements. Int. J. Prcstl1odont .• 1090;
3:9·425.
135 Witherspoon D.E. - Vital pulp therapy with new materials: New directions and Conform criteriilor de calitate ale tratarnentulul endodontic publi-
treatment perspectives - permanent teeth. Pediat. Dent., 2008; 30(3l. 220-224. cate de catre Soc!etatea Europeana de Endodontle, obiectivele prepa-
136. Witherspoon D.E. - Vital pulp therapy WIth new materials: new direcrlons Jnd ra!iei canalelor radiculare ar fi:
treatment perspectives-permanent teeth. J. Endad.,.2008; 34(7 Suppl):S25-S.
137. Wucherpfenning A.L.. Green O.B. - MineraI trioxide vs Portland cemeN: two - indeplirtarea !esutului pulpar;
bJocompatible filling materials. J. Endod .. 1999; 25:308 (abstractJ. - ellrninarea microorganismeJor exlstente la acest nivel;
138. Yosh'Kawa T.• Sano H.• Burrow M.F.,Tagami J.. Pashley Dh. - Effects of dentin and - conformarea canaJe(or pentru a putea fi predictibil obturate.
cavity configuration on bond stren:h, J. Dent. Res. 1999; 78:898-905. In acela~i document se predzeaza di utillzarea unor sisteme de maq-
nificatle $1 iluminare faciliteaza evident identificarea anatomiei sistemului
de canale radiculare.
 442 TRATAT DE !;NDODONTIE
Pornind de la principiite mecanice ale unei preparatil de «111(\1 radr-
cular enuntate de Herbert Schilder, cri[eriile pe care practicianul (if
trebui sa le'indeplIneasca in conformarea canalului sunt:
- preparatia sa induda forma initia1a a canalului (cu alta cuvinte sa
nu existe zone din peretf canalului radicular care sa ramana nepreparetcl;
- constrlctla apicala sa nu fie modificata (cu alte cuvlnte largirt'a
canalulul radicular sa aiba lac coronar de locul constrlctiei aplcale, aceasta
pilstrandu-se in forma ~i dimensiunea ini!iala, mlcsorand astfel extruzia
in zona perlaplcala a microorganismelor din canal, a rumegu~ului denti-
nar infectat, a irigantilor sau ulterior a materialului de obturatie de canal):
- forma preparattel canalului radicular trebuie soi fie din ee in ce
mai ingusta rnerqand dinspre ccronar spre apical (eu alte cuvinte,
canalul radicular trebuie sa fie largit mai mult In zona medie ~i coronara
decat apical, creandu-se astfel 0 forma conlca a preparatle], ceea ce va
avea aceleasi efeete pozitlve ca ~i neafectarea constrictlel apicale: lirnita-
rea extruziei de microrganisme, dentin a, irigan!i sau material de cbturatie):
- forma finali! a preparariei eanalului s6 fie eonid dispre coroner
spre apex: acest principiu este practic conseclnta directa a respectarii
eelui imedlat . .anterior.
23.1_1. MODALITATI DE INSTRUMENTARE
CONVENPONALE
Tratamentul rnecanic al eanalelor radiculare se poate realiza prin
utlfizarea instrumentarului manual, rotatlv sau mixt (manual ~i rotat,v).
Instrumentarul manual poate fi eonfec!ionat din o~el inoxidabi! sau uin
aliajul de nichel-tltan. Cele mai murte sisteme rotative sunt realiza:e din
aliaj de nlchel-titan, ceea ce Ie pennite 0 f1exibifitate crescllta.
Folosirea instrumentarului manual, in special eel fabticat din 0iel
inoxidabil, reprezinta serioase dezavantaje, mai ales cand esta practic.1ta
de medic! fara 0 bogata experien!a in utilizarea acestei tehnici: acesle
instrumente sunt rigide, ~i mai ales dod sunt amplasate in curbura
unui canal radicular au tendinia de a reveni la forma initiala, ceea
ce duee la 0 eroare de preparare numlta "c/epsiarci" - denvmire d(\tj
de forma pe care aceasta ercare tehnic3 0 induce Ja nivelul peretelui
eanalului radicular.
o metoda de evitare a acestei erari, prin minimizarea fortei do::
revenire la forma initialii, forta gener~ta in materialul instrurnentuh,i
PrincipiiIe lrat.'lmenlului endodOlllic orloy~d !ned,,(urSlcal) 443
manual, este tehnica fortelor balansate (balanced force technique),
propusa de Roane ln 1985.
De relinut tnsa ca aceasta tehnica trebuie folosita dear cu
instrumentar manual care are sectiunea triunghiulara, ~i nu piitrata (de
exemplu lnstrurnente Kerr Flexo-File ~inu Kerr Reamer sau Hedstrom).
Intraducerea aliajului de nichel-titan, prin super elastlcltatea sa, a
facut ca acest dezavantaJ al instrumentelor manuale din otel inoxidabil
sa fie partial depa~it. Este cunoscut deja, Tn urrna a numeroase stud ii,
ccl erorHe de preparare a canalelor radlculare sunt mult mal rare ~i mai
putln grave, folosind aces! instrumentar, chlar ~j de catre medici sau
student! cu putina experien!a.
Folosirea instrumentarului rotativ din alia] de Ni-Ti a dus mai
departe la 0 reducere a erorilor de preparare a canalelor radiculare prin
minimizarea influen~el factorului uman asupra folosiril instrumentelor
atlate Tn lnteriorul canalelor.
Prln setari specitice fiecarui slstern tn parte, motoarele ce activeaza
aceste instrumente pot stablll ferta maxima ce ii este permis~ sa 0
suporte un astfel de Instrument. Unele aparate prezlnta ~i funqie de
auto-reverse, special conceputa Impotrlva tendintei de in~urubare a
instrumentulul rotatlv In canalul radicular.
Factorul uman ramane sa joace un rol important, la nlvelut de
planilicare ~i abordare a fiecarui caz tn mod individual, in functie de
anumite particularitali cum ar fi: tipul de patolcgte, gradul de curbura
a canalelor, piasa rea dintelui in cavitatea orala etc.
23.1_2. ALTE MODAUTATI DE INSTRUMENT ARE
Cunoscuta a fost ~I tehnlca de non-instrumentare a canalelor
radiculare (NIT - non instrumentation technique), descrisa de Lussi, care
folosea 0 pompa de vacuum ~i un piston propulsat electric, practie
generAnd 0 tensiune alternatJv~ ~I bul@ de aer tn cadrul irigantu/ui
endodontic din canaluJ radicular ~i faciliUnd astfel curaiarea resturifor
de tesut pulpar.
in 200S Yared publica primele impresii ale unei metode de prepa-
rare a sistemului de canale radiculare eu doar un instrument rotativ,
din aliaj de Ni-li. Mi~earea nu era rotativA clasic~, ci reciproca, adica
mal precis instrumentul se rote~te alternativ, mai fntai in sensul acelor
de ceasornic, apoi invers.
 444 TRATAT DE ENDODONTIE PrincipiiIe tratamentuluiendodontic: Qrtograd (nechirurg'c.111 445

lnstrurnentul recomandat era F2 din seria Protaper, iar permeabt- Zona apicalA a slsternulul de canale radicuJare, in cazul pulpltelor
lizarea initiala a canalelor era realizaU doar cu un instrument manual ireversibile, prezinta un tesut pulpar bogat vascularlzat, tn prcxlrnltate
tip Kerr-pila 0,08. cu slstemul imunitar de la nivelul osului periapical ~i cu multe conexiuni
Recent, un nou principiu de conformare a canalului radicular a vasculare (prin intermedlul canalelor din zona deltei apicale).
fost inrrodus prin deslgnul Llnui Instrument numit SAF (Seff AdjU5Ung Vindecarea acestui lesut apical pulpar are decl ~anse foarte rldicate.
File), care este actlonat mecanlc, rnd nu prin mi§c~rile rotative claslce, In censectnta, aces! 1esut, avAnd capacitatea de vindecare sporita. ~i
ci prlntr-o mlscare lineara sus-jos, altemanta, de vibratle, nefiind Infectat bacterian. nu este necesar a fi tndepartat mecanic ~i nicl
Mal putin cunoscute ~i utilizate sunt tehniclle de preparare a ca- nu este necesar ca aceastii zona sij fie supusa unul tratament medica-
nalelor radtculare foloslnd sisteme de ultrasunete sau laseri. mentes antibacterian.
Din studiile din Jiteratura de specialitate relese ca un tratament me-
c:anic, urrnat ~i de 0 obturatle de canal mai scurta cu 3 mm fala de
apexul radiologic va conduce la 0 rata mai mare de e~ec a tratarnentulul
onC000nt:c.
23.2. DIP!CULTATILE
, '!~j~'C'f,FrEN:ULUI '.c:eSl lucru coincide (» studllle histologiee care prezlnta in uftimil
MECANIC 3 rnrn ': sistemului de canale radtculere a foarte bogata re!e~ vasculara,
In plus, tnstrumentarea acestel zone apicale, in aceste cazuri L'U prezenta
de tesut vital neinfectat. duee nu doar la irita~ie postoperatone, dar ~i
FaCleri onotomici. Cornplexitatea anatcmiei sisternulul canalelor r.ldl· la posibllltatee afectarii g('ometrice a canalului, cu erori in obturarea sa
culare este cunoscuta de foarte mult timp, din diferite studii anatcrnice corects (por aparea depa~lri ale rnaterialolul de obturatle, in (ondi;iile
~: nisto!ogice. Sistemu' de canale radlculare este alcatuh "1U doar din in . 'are zona ce os periapical nu prezinta lezlunl inflamatorii) .
canalele pr"'l'-::;-:l.. ~. ~i ~!n cele accesoril, 'a.er ..le, recurenie. .strnuv-r. .") .cnsecmta, un tratarnent -necanic care se term in!! intre 0 ~I
~3n<lle II rwr:~,:~, ~e!ta ~r::(ala. J ';,m "ala ·je apexul radiologic ",I dintelui, in pulpite lreversibile, va
Factcr- r «robio.oqici. N':croorganismele, dar ~i toxinele lor. se oa- acorda cele rnai marl sanse de vindecare 11 mentinere a dintelul pe
sese atat in ~e5utul :X.dpd~ reC'''zat, cat si fn dentina radfeulara. !n pius, ,;rcadii.
mJ(rorganism(';'~ nu se af,a la nivelul sis,emului de canale radicu!are
doar in forma plarctonidi, ci ~I 11'1 mase -!~ blolilm, grl'u oje eradir:<lf
"rrt~at", d~ pere~li 'in oentina.
23.4. TRATAMENTUl.: MECANIC IN
NECROZA PULPARA ~I
23.3. TRATAM:ENTUL MECANIC iN PARODONTITA APICALA CRONICA
PULPITELE IREVERSIBILE
Scopul tr2tamentului mecanic tn <lcea<;t~ "atologie endodontlca este
incep:irrarea ~esturjJor pulpare necrotice precum ~j a microrganismelor
ideea de bazd i~ cadrul aCf'stei pato!ogii este ca !esutul (J:.Jlr:03~. in Icr~a planctonidi sau de biofitm. pe 0 lungime a canalelor prrnc:ipale
dt"~i i~fl2mat f.lreori ~au deice este ~i irFecta:, mai aies ;., ZC"il 1plci)i5 p~na !a nivelul constriqtilor apicale.
a Cllr>~re:or radiwlale. Unu! d:n obiecti\le:e crl.icia·~ in ilce~l ~ens "s:e De asemenea. 0 preparat1e mecanica in aceasta patologie are
deci pj~trilrea acc~slel lone neinfectata. prin respectarea r('gulilvr de scopul de a permite frigantilor ~i medicaliei cu efect antimicrobian sa
dseps e :evit 3rea imnmgerii in c:ana!elt raOlcut"re a detritusurilor in- patrunda p~na la nivelul zonelor anatomice c:e nu pot fi tn mod direct
fectate, a ~a:,vv .'..suo:htului grngival ~au oi("irea un Of instrumente evidate de instrumente.
nesteri!~).
 446 lRATAT DHNOODONTIE Principiile trolColmentululendodo'lLic QrtcGf~d (nt'Chirors,c~11 447

La fel ca ~i la pulpite, forma ftnala trebuie sa permita 0 obturatle Studiile prlvitoare la ratele de succes ale tratamentului endodontic
cat ~i etan~a a intregului sistem de canale radiculare, cu evitare.a ale acestor patologJi arata ca ~i aici, instrumentarea ~iobturatia de canal
extruziei in !esutul periapical a materialului de obturatte. sunt de dorit sa se reallzeze ca ~i lungime, in intervalul 0-2 mm fata
Din piicate, la ora actuala, atat instrumentarea manuals, cat ~i cea de apexul radiologic. .
rotativa, nu permit 0 atingere complete a peretilor canalelor radkulare. Atat depaslrtle cu material de obturatte (eel mal des ca urmare a
Practie, din punct de vedere mecanlc, aceasta instrumentare are in unor deficlente de preparatle mecanidi), cat ~i instrumentarea mai scurta
prezent dear ralul de a permite llchldelor de lavaj endodontic sa fie a canalului radicular. condue statistic la 0 scadere a ratei de succes.
aduse ~i activate in cat mal multe din zone Ie complicatului sistem
endodontic.
Activare<)i'irigan\ilor prln sistemele de ultrasunete s-a dovedit a
conduce la 0 mal buna lndepartare atat a tesutului necrotic aflat in ni~e,
lstrnusuri, canale laterale, cat ~i a biofilmului sltuat pe pere)ij canaielor 23.5. PRINCIPIILE OBTURATIEI DE CANAL
rad/culare.
Activarea anselor de ultrasunete trebule sa indeplineasca anumit!
pararnetri, cum ar Ii amplasarea ansei la 1-2 mm de lungimea de lucru. Obiectivele obturattel de canal sunt reprezentate In special de blo-
In functie de geometria canalelor, instrumentarea mecanlca trebuie sa carea oric5rei posibile treceri a microrganismelor sau fIuidelar de-a lungul
sistemulul de canale radiculare.
ofere ~ansa unei utilizari ill siguran11 a anselor de ultrasunete, cu riscuri
mlnore ca acestea sa se fractureze la nivelul canalului radicular. . ~ecj nu d.oar 0 blocare la nivelul foramenului apical, ci ~i pe cat
fn aceeasl idee, depunerea irlgantului fn zona apicala a canalulu, posibll a canahculelor dentinare sau a intregil anatomii accesorii endo- .
radicular, depinde 1ncii de geometria ~i dlmenslunlle acelor sistema dontice (c~n~l~ laterale_ ~i accesoril, Istmusurl, canale recurente, nlse elc.).
de irigaIie. In fa~a acestor realitali, medicul este eel ce trebuie sa 1,1 Propfletaflle moterioletor fotosite pentru obturotia de canal:
a decizie bazata pe eVidenta ~tiin~itiea actuala, in a prepare canalele .
- sa fie biocompatibilej
radiculare la dimensiunile ce pot permite reallzarea aces tor cblecttve,
- sa tie stabile dimensional;
Canaliculele dentinare infectate eu microorganisme raman il1ca 0 - sa nu fie afectate de contactul cu llchldels tisuJare;
zona (oarte greu de dezinfectat in mod predictibil. - sa nu fie solubUe;
Din aceastii loglca de idei, trebuie sa reiasa cit Ind~paltarea - sa nu permita crestere bacteriana;
rnecanlca de dentina radiculara, in dorinta de a "curala~ canalul radicular. - sa fie radloopace,
realiz~ndu~se conjcitii~i excesive ~i prepara!ii apicale cu instrlJm~nte - sa fie fad I de Tndep!rtat in cazurile tn care ar fi Indicat un
master de dimensiuni mari, este contraproductivA, nereu~indu·se de fap! retratament endodontic nechirurglcal.
o mai buna indepartare a blofilmului, insa pericJitandu·se prognosticLiI Medicatia foJositii Tn seateri. Societatea Europeana de Endodontia
de supravletuire a dintelui pe arcada, prin inducerea unor rj~cl,;ri de dar ~i Asocia!ia Americana a Endodon!ilor nu mai tecomanda folosir~a
aparilie a fracturilor verticaJe radicuJare (se slabe~te rezisten~iI dlOtelur). unor sealed endodonticj pe baza de aldehlde. Acestea ar avea un efect
intr-un studiu clinic randomizat, s-a aratat d prepararea loner iritant ~i toxic asupra tesutului periapical.
apicale cu un instrument master, mal mare cu 3 numere tata de primul ContraindicaU este ~i folosirea de medicalie pe baza de corticoizi
instrument cu care s-a realizat permeabilizarea la nivelul IUl'lgimii de Tn componenta unul sealer endodontic (vezl sealer gen Endometazona),
luefU, nu conduce la 0 raNi mai mare de vindecare a leziunilor a;)icale. deoatece in contact cu iesutul periapical, va avea un efect antiinflamator,
Lungimea de lucru in cazul patologiei de necroza pulpara, res'peetiv ceea ce· pentru simptomatologia dureroasa postoperatorie ar fi in
parodontita apicala c':onic~, este unanim acceptata in pre-zent ca nind principiu benefic, insa suprimarea raspunsu/ui imunitar a/ organismului
pdna la nivelul foramenului apical minor (constric~ia apicala). are ca, evident erect ~i 0 scadere a capacitalii de regenerare ~i vindecare
Din pacate, acest deziderat ram~ne ~i el un ideal, ;;tiindu-se ca in osoasa.
peste 80% din cai::urile cu leziunl periapicale, constrictia apicala a fast tn general. ca ~I principlu, folosirea oricarui medicament in calitate
distrusa de resorbtia radiculara extema a zonei apicale a radacinii dentare. de component al unul sealer endodontic nu este doritii, liindca odata
ce acest medicament r~i va face erectul in interiorul sistemului de
 448 TRATAT DE ENDODONTIE Principiill! wllamenlului endodonuc ortograd (nKhiru,sit.dil 449

7, Langeland K. - Pulp histology and physIology. In: Cohen 5.. Burns R.C. (eds.),
canale radiculare, evaporarea (consumarea) sa va duce la 0 modi'ficare .
Pathways of the pulp, CV Mosby, 5t LouIs, 1976,
de volum a materialului de obturatle, deci invariabil la formarea unor ~~ 8. Un t., Shovlin F., Sklibner J., Langeland K. - Pulp biopsIes from the teeth associated
gofurl sau no; spa~ii ce r!m~n neobturate .• _._~_. with periapical radiolucencies, J. Endod. 19&4; 10: 436-448 .
....,... - "Sealerll 'pli' baz,rae!"ilnc-oxid-eLigeriol de exernplu, pot duce la 9. Lussl A~ Nussbascher U. Grasrey J. - A novel nonlnstrumental technique for
6 Iunl, prin evaporarea eugenolului, la a contrilc\ie de 11% din volurnul cleansing the root-canal system, J. Endod., 1993: '9:549-551
, - -~. initlat-{sp'5tfif ciraI~VineastferpermiSfbi(p~;;-fr~p;~colarea fluidelor sau 10. Metzger Z" Teperovlch E., Zary R. et al, - The se!f·adju~tJng lile (SAF). Part 1:
microorganismelor). lespecting the root canal anatomy-a new concept of endodontic liles and lIS
implementatIon, J. Endod. 2010; 36~679-6$10.
Recent, se discut~ ~ides pre alte proprietlili biologice ale materialelor 11. Nair P.N.R. - Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic
de obturatie de canal, cum ar fi capacitA\ile osteoconductiva (material s-: failures. Crit. Rev. Oral BioI. Med., 2004; 15(6):348-381 .
foloslt ea un initiator al cresteril de tesut-05, In urma activiirii celulelor r 12. Nair R., Sjogren U... Krey G. Kahnberg K.E., Sundqvist G. - Intraradtcular bacteria
de tipul osteoblastului) ~i osteoinductiva (posibiJitatea de a induce and fungi i'l roor-filled asymptomatic human teeth with therapy-resistanr le~I0'15: a
forrnarea de nou reset OS05 periapical, in urma unor tratamente mal long-term light and electron mtcroscoplc follow·up study. J. Endod., 1990; 16'580-
agresive sau in urma unei patologii apicaJe). 58!!,
13. "9 v.L., Mann V.. Rahbaran S" Lewse'; J. "iul~bivcll~ K. - Outcome of p"m.Jry
Un exernj. '" z : ~ MfA trn ~i";11 trioxide oqareqote), cart '. a dove~'1
'00. canal tre;)f"lE'nt: ~ystemafic: r~vie\Y or th .. I,terature - part 1. Effects of vtudy
, perroite ataserea rie fibrob'a~:: de tructura 5.. , ~j apo! .""s:blllta:<,.~ . .raractertst.cs on probability of succes "l •• ~ndcd. J., 2007; 40(2):921-939.
de neoformatle a unui :cst.:'t -xsos. De asernenca, recent, ";lr"~',"cL ~i' i~. 'lygaa'd·(2lstby 8. - Vber die GewabsverGnderungen lin apikalen Paradentium dE'S
<ealerilor pe bazJ de oiocerarnice. ',1enschen \ac~ ver~chiedenartigen E:n~ ';ffen ,n de'! Wurzelkanlih .." Del Ncrske
r\~a cum a mai fost mentlonat ~i la capitolul de prirrcipi, ale .rata- Vldenska~~- •. ~adml 1~39; '1:211.
mentului mecanic de canal, lungimea radiologica a obtura\iei de caral 1), P<iq\J~ F, Ganahl D., Peters O.A. - Effects of root canal preparanon on apiral
9eomf'try assessed by micre-compvted tomography, J. Endod., 2009; 3517):1056-
trebuie sa tie undeva in intervalul 0-2 mm fa1ii de apexul radiolag'c,
05". ,
De asemenea. obturatla de caral trebule s~ alba radiologic un aspect '" PereZ ~_ Calas P. de Falguerolfes I .., 'tIaurette A. - Migraticn of a Streptococcus
uniform, de compact;r.! 0un5, .:i fari'. goluri sau .)pa~ii ln.re obturau- s'-:g!;ls 5.'~in through the toot dp.r.rina.. ubules, J. Endod., 1993; 19;297-30~.
~, perelii can~I'J'~i ·;"(..Icuiar. :7 P :!.In, D., La'1geland K. - Apical lirr'- 01 root canal instrum('ntatlOn and obturadon,
part 7. A '.'r~LlI"9ical study. In!:. Erd-~. J 1998; 31'394-409. •
'8, ~oa~e J.B., Sab~!3 C.l.. Duncanscn ·,tG - ;h~ 'balancEc'd forc~' concept fOI
"Wrum~ntatton of curved canals, J. Endod. I 98S; 11.203-211
Bibliografie ,9. Saln, H.R., .ewari 5.• Sangwan P.. Duholn '. Gupta ,\. - Eff~(t of differen'. apical
p' pa'a:ion S'2~S on outcome or p"m2rJ' ~ndc::Jontlc tr~a(ment: A l.lndOIT,INd
1. llout~loukjs C, L.Jmbrianldis T., Ve,haagen B., VerslLlls M. Ka~t"nakis E., Wbsel",~ CO:1:rol!e'" tr:al. !. Endod .• 20'2; 3SC 01:HC9-i315.
P.R., Vdn der "uis L.W. - 7~e e!r~Cl of needle'Irlsertior ce,tC\ on ·hl. '[lg~rr ';-::I'J 20. ~~,I!.oer - f:'eaning and shapinr- th" --", .anal. Dent. ChI\. North Am., 1974;
In ti,e root can.:!: evaluatton using an unsteady ct- ·ru.3t:or>~' ,ui" "'·...'u j:~6'
model, ), E"~od. '010; 35(10):1754-1568 ,. . ~h,~ :' G., '!,(ho!ls J.1., SteIner J.e, - A eomparoion of cU''''f'd ,anal tran~oortation
2, Coleman C.L, 'lvec T.A. Hit-get M.R. Suchlna J.A., '....ang :v\. G:ickman ~.,'IJ. - P·1Ji),:." {irh h~,an(ed rorce versus Light spepd, ) Enood., 1998; 24:551-654.
of "kkel·ti:.ln;um ver~u~ 'tainl~ss ,tE'el Instr:Jlne;ota!ior by lTIeans ( , c:rell d"'11.1
2"). \'an der Slut, L.\".... Vogels M.P., Verh~aCJen8.. Mac~do R, W~sselink PL - ~tL!dy on
Imaging, J. £nd~d. 1996; 22:601-607.
the intl ...ence of refreshment/activation cycles and ,nlgants on mechaniral (:eaning
J. ""'furopean Society at fndoctontology. Qual,'Y Y\I;de:ine, for endodo!ltt~ tI.'.ltl"'eni.
L''f(I~'1CY during ultra~onlc activatIon of the- icrigant, J. Endod .• LOla, 36("):73 7·40,
COMenSllS r<-port of the European Society (J ~n,i2~.)n~aI0gy. Int. EnJod.), }OO_
.,3. V',!,·"elisse' F.'J.. de Figueiredo !,A.. Reis 56 M V Estivallet L.. EIckhoff S.J. - Apl(al
39:921-930
,-·sorp:,o .. '1 ~eeth with periapical les,ons; correlation between rcdior'raphic
4. Glosso., C.R .• Hailer R.H, Dov~ 5.B" DeiRir (E. - ;.. compariSDn of 'oN ca~'
,,:annos., and ~EM I!xamin~tion. AUst. Endod. J., 20;3; 39(1 ::1-7.
,Jrep'iltion using "'l-;i Hand. Nl- n engine-driven, and K-~~K ~ndod:""lc
~4 Wlliershausen I.. Wolf T.. Kasaj A., W~yer V.. WiJlershausen B. Marroquin 8 l. -
'nstrun"er1ts, J. Ended .. 1!19S; 21.1~6-'S'.
In"uen<e of a bioceramic mot end mater,al and rrlneral 1~lo.. de a,}gregJII's on
5 lies> W. - Zur dnatomie der Wurzelkanale QeS menschlichen GebtHeS .:."
r,bwblam ~nd osteoblasts, Arch. Oral Bioi, 20' 3; S8(~.':12j2 1137.
8eruck5ic;hfigung derfeineren Vel:weigungen al,) Foramen apicale, Srh"!elz 'vIsel"
2'almh(:"k, 1917; '7"-52.
25 Yared G - CanaT preparation using Oil!;" en!! "'-Ti ,otary IrI\frUmCn!: ore'I ....,n~ry
~b~er.at,on! Int. Fi"dod. J .• 2';08; 41 :~39-4.1l
6. Kalemi R.B.. Sa'avl KE. Splngberg l.S. - Qlmer.~ional cha'1ge>. or endodonl'-
sealer~ O<a' Surg. O·~· Med~ Oral Pathol.. 1993; 76'(3, "66-;i~
 "L
2
Ef"-~ .
ill Crearea ~uluj rndodonloc 451
iL.'- .
Capitol ul •.;:1 pulpare c~r,?hare pe suprafata extema a dinteluJ. Marlmea cavitatii d
acces depml!ri de pozitia orifkiilor canaJelot radiculare. e
Tn cursul crearii cavitalli de acces endodontic sunt indepartate struc-
turile dure dentare care acoperil camera pulpara, permi~al1d astfel corecta
identiticare, debridare ~i largire a canalelor radiculare. Operajiunea prin
CREAREA ACCESULUI ~are se reallzeaza aceste deziderate poart~ denumirea,
mdemnl, de ttepanare Q dinte/ui 10 locul de electie.
in (azul dinlilor

ENDODONTIC
24.2. diuECTIVELE ACCESULUI
24.1. Genetalltltl_" ........ ..."•.~...... 450 24.4.14. Primul molar Inferior 462 ENDODONTIC
24.1. Oblectlve!e a((£surul 24.4.15. Al doilea molllr inferior ~63
endodontlc._ _ 451 24.4.16. AI trellea molar inferior. 0164
24.3. Instrurnentarul necesar l4.5. Erorl In ern rea aceesulul Obiectlvele cavitatii de acces sunt:
pentr u aeeesul endodontic 451 endodontlcu _ _ 165
- Tnde~artarea eficienta a tavanulul camerel pulpare;
24.4. Forma ClIvltltll de aeees pe 24.5.1. Subdimensionarea cavltdlii
grupe de dlnlJ.. ~ 454 de acces _ _ 465 locahzarea tuturor canafelor radiculare,
24.4.1. Inclslvul central superior "' __ 454 24.5.2. Supradlmensionarea (avit.i~11 - accesul direct al instrumentarului de canal pana tn tteimea
24.4.2. Inclslvul lateral superior 455 de acces , _ _ _. 4(lS apicala sau pana la prima curbur~ a canalulul radicular;
24.4.3. - Cllninul superIor .......__ _" ~ 456· 24.5.3. Jndepartarea incompleta a c:onservarea structurilor' dentare,
24.4.4. Primul premolar superior _ 456 tavanului came rei pulpare ~ C>6 Etape preJiminare crearH cavitatil de acc:es:
24.4.5. AI dollea premolar 24.5.4. (Jile raise (perforat.rle) ._ 466
superior ~ __ .__ _ 457 24.6. Sltllll!il cllnice speciale 46i - exlstenta unei radiografii in'iliale a dintelui, pentru a evalua
24.4.6. Prlmul molar superIor 458 24.6.1. Dinll cu caril coronare 467 anatomia camerei pulpare ~i a canalelor radiculars;
24.4.7. Al doHea molar superIor _ 458 24.6.2. Dlnll cu obturalii corona.e 467 _ insens.ibilizarea pulpei dentare prln anestezie (la dintii vitali);
24.4.B. AI trellea molar superior _ 459 24.6.3. Dln~ cu coreane de inveli,. 461 _ izolarea dintelul cu diga.
24.4.9. Inclslvul central Inrerlor _ _ 459 24.6.4. Dini' tnclfnaJi ._. __ _. 468
24.4.10. Inclsivul lateral Inrerlor _ 461 24.6.5. Dint{ ell canaie ealcificdle 4cB
24.4.11. Canlnu! Inr~rlor ........_ _._ 461 24.6.6. Padentl cu Iimitarea des-
24.4.12. Prlmul premolar Inferior _." 461 chlderil gurii.. w .. w _. 4~9
24.4.13. AI doilea premolar Inferior ... 462 Blbllogralle _. _ 469
24.3. INSTRUMENTARUL NECESAR
PENTRU ACCESUL ENDODONTIC
24.1. GENERALITA.TI Trepanarea carnerel pulpare la Jocul de eleqie se reallzeaza cu
freza sferica de turbina prin ml~cari de Introducers ~l scoatere activ.l.
Cavitatea de acces reprezintil 0 prjm~ etapa esen}iaia a tratamentului Odata ce s-a ajuns in dentina se lucreaza cu freza sferica sau cilin-
mecanic de canal, prin care se obtine accesulla camera pulpara ~ica- drica Iii tura!ie reduse. (micromotor) pana fa deschiderea carneret pulpere.
nalul radicular. Forma cavit:.ifil de acces este dlctata de morfoloqia ca- Aceasta se schimba apoi cu freza Endo-Z ({reza dJindrica cu varf
merei pulpare. fUnd de fapt ptoiectla anatomlei Interne a camerei inactiv) cu care se actioneazl:i de-a lungul peret"or ~i se indeparteaza in
totalitate tavanul camerei pulpare (fig. 24.1). Obiectivul vizat in aceasla
etapa este ca pere!ii camerei puJpare sase continue cu eei aj cavita!ii
de acces.
--------
 452 'J'RATAT DE ENDODONTIE Crear!!.'!accesului endodonue 453

Pentru crearea accesului rectiliniu tn segmentul coronar al canalului

.it, radicular, sunt necesare frezele Gates-Glidden cu care se realizeaza
preevazarea canalului (fig. 24.3). Alegerea frezelor Gates-Glidden depinde
de marlmea orificiului canalulul radicular. La canalele largi freza nr. 4
este 0 alegere eficienta, Tn timp ce la canalele sub\lri sau cu ca\ciftcari
fn treimea ccronara sunt indicate frezele nr. 1 ~i nr. 2.

Fig. 24.1 • Insuumente fofosite pentru crearea cavitlt" de aeees. De la Slllnga la

dreapta: (reze sferice diamantate de turbln:l pentru luetul In small, freza eXIradur3
de trepanat coroane, fred sferlcl tl frelll cillndrica de plesll pentru lueful in dentlnll.
freze E'ndo-Z de turblnll Ji plesJ pentru Indep:lrlarea tavanulul camerei pulpare, frez~
Mueller eu gat lung pentru rndep!ctarea depunerllor de dentinA secundar! ~i teriiara
,
~I frezli dlamantata de turblnl penuu finlsarea perelUor cavlt3111de acees,

Controlul Indepartarii coreete a tavanului ca-

merei pulpare se efectueaza cu ajutoru( sondel 17
(dublu cudata),
Reperarea ~i identifiearea orificiilor canalelor ra-
dlculare se realizeaza cu sonda endadontidi il5cutlta
(fig. 24.2).
Pentru Indepartarea depunerllor de dentina.
secundara ~r terliarA care acopera de obieei intrarea
in canalele calcilicate se pot folosi frezele Mueller
CBrasseler USA, Savannah, GA). Acestea sunt freze
cu gat lung, asernanstoere frezelor Gates-Glidden ~I
sunt folosite la mlcromotor. Partea lor activa este
sferica. Forma specinca a acastor freze permite
lucrul in profunzime la dlntil cu coroana dinicii
inalta-, iar gi1tul Tnalt al aeestora ofera 0 buna vizl-
bilitate asupra varfu(ul tn actfune.
Uneorl accesul instrumentarului de canal este
Fig. 24.2 - Sondl en- restrlctlonat de interferentele cervlcale determinate
dodontic" ascutitl ~I de depunerile de dentina secundara Tn treimea
sonda dubh.! cudatl coronara a canalului radicular, in special la canalele
rnr. 17). meziale ale -nfolarUor mandibulari.
FIg. 24.3 - rrezele Gates·Glidden de la nr, T la nr. 6 ~I freza X-Gates rDenbply.Mailiefer.
Ballaigues. Switzerland) ..
Preevazarea consta lntr-o largJre strict concentrlca cu cana/ul res-
pectiv, in treimea coronara a acestula sau pana la prima curbura, Aceste
freze se utilizeaz.l cu mi~cari de pensulare ln retragere, pe peretele
opus furcatlel, 0 alta optlune este freza X-Gates care, liind 0 freza cu
conicitate progtesiv~, comblna patru numere ale frezelor Gates-Glidden
lntr-o singura freza.
La dinW acoperi!i cu coroane de lnvelij trepanarea la locul de
electie se efectueazs folosind 0 freza de otel extradura,
in final, peretll laterali ai cavita1Jj vor Ii evazatl spre lateral ~i
finisati cu ajutorul unei freze diamantate cu granulatie fina, astfel tncat
orificiile canalelor radiculare sa fie vizibile cu ochiul fiber in interiorul
cavitiiiii de acces, fara ajutorul oglinzii.
454 TRATAT DE ENOOOONTIE Creare.l ilC0!5uluiendodontic 455

Uneori forma ideala recornandata a cavitatii de acces poate suferi

mcdlficaripentru a facilita stabillrea accesului rectiJiniu ~i instrumentarea
canalelor radiculare.
Daca dintele prezinta cavitiiti carioase, exereza dentinei alterate se
va realiza tnaintea deschiderli camerei pulpare. Prin aceasta se aslgur~
un mediu de lucru antIseptic, dar totodata se paate evalua ~i gradul
de restaurare a dintelul respectlv.
Se vor tndeplirta cusplzli nesustlnutl de dentlnli ~j se vor reconsrttul
din cornpozlt peretll care llpsesc astfel tncat dlga sa poata fi aplicata
in siguran1a.
In cazurile dificile in care sunt absolut necesare vizuallzarea ~i
orientarea dintelul Tn cadrul arcadei dentare, cavitatea de acces se
poate prepara inaintea aplicarii digai, urmand ca aceasta sa fie aplicata
odata ce s-a realizat deschiderea camerei pulpare coronare,

. DE ACCES PE
24.4. FORMA CAVITATII .
GRUPE DE DINTI
24.4,1. INCISIVUL CENTRAL SUPERIOR
Cavitatea de acces va avea forma triunghiularii la paclentf tlnerl, cu
camera pulpara volumtncasa ~i coarne pulpare proeminente in directie
incizaUi, atat mezlal, cat ~i distal (fig. 24.4). Cavitatea va fi crlentata cu
baza spre lndzal ~i varful supracingular.
Pentru lndepartarea ~esutulul pulpar de la nivelul coarnelor pulp are
incizale se va folosl 0 frezA sferk! micA de cootraunghi. La pacientii
maturi, til ~1 101 incisivil la care se observa pe radiografie caJcificari ale
canalului radicular, cavitatea de aeces va avea forma ovahl, cu diametrul
mare tn djrec~ie incizo-gingivalli (fig. 24.S).
Trepanarea dintelui 101locul de electie se executa cu freza sferica
de turbina dlspusii perpendicular pe suprafata dlntelui, In treimea
medie a fetel palatinale ~i supracingufar. Dlntll frontali maxllari prezinta
o inclinatie spre palatinal a radiclnilor In raport cu coroanele dentare ~i
din aceasUi cauza, dupa ce freza a p3truns in interior pe 0 distan~a de
2-3 mm, ea va fi reorlentatli pentru a coincide cu axul lung al riid3c1nil.
Dupa localizarea canalulul, cavitatea se va extinde cu 0 frezA
diamantata sferki mica, spre inelzal ~ilateral astfel incat sa ia 0 forma
triunghiular!.
Fig. 24.4 • CavJtate de acces la incisiv
central superior Uo.lr.
Fig. 14.5 - Cavitate de aeees la inci~iv
superior pacient matur.
Atentie trebuie avuta la indepArtarea ni~ei de dentina palatinala
care Tmpiedld accesul de-a lungul Tntreguluf canal radicular. Aceasta
operatlune se poate realiza cu freza diamantad de granula~je fina sau
cu freza X-Gates in cursul operatlunll de preevazare.
La din!ii frontall este absolut necesara TndepAttarea intregului
lesut pulpar coronar ~i a tesutulut rezidual situat la nivelul coarnelor
pulpare, rhpunzator de coloralii ulterioare ale tesutunlcr dure dentare,
operatlune care se executa cu ajutorul unei freze sferice de otel mid
deplasata lateral pe marginea incizal4 a cavitatii. •
24.4.2. INCISIVUL LATERAL SUPERIOR
Cavitatea de acces are accea~1 forma triunghiulara la paclentli tineri
cu camera pulpara volurninoasj, iar la din!ii calclfica!; va avea 0 forma
ovala,
Trepanarea dfntelui [a locu[ de elec~ie se realizeaza supracinguJar, in
treimea medle a fetei palatinaJe, cu freza orientata Initial perpendicular
pe suprafata dintelui, ulterior fifnd Jndreptata pentru a coincide cu axul
lung al dintelul. Se va indeparta ~I ni~a de dentina palatinala.
 456 TRATAT DE ENDODONTIE Crearea accesului endodontic 4S 7

In cazul unor dlnti cu canale caldficate poate f folosita freza cu directle vestlbulo-palatlrtala, fiind sltuata pe miJlocul ~an!ului central
Mueller cu gat lung la vlteze reduse care ofera avantajul unei vizibilitali (fig. 24.7).
excelente asupra locuM in care se plaseaza acestea in interiorul dintelu;. Premolaril superiorl prezintl frecvent earil aproxirnale ~I sunt
Ace~tj dintk-pot· prezentard.ens invaginatul sau dens in dente, defecte aplatizali mezlo-distal fa nivelul jonetiunii smait-cement, regiune tn care
de struetura care complica tratamentul J1 prognosticul afec!iunii. apare pericolul perforaliilor. Au pe seqiune un aspect reniform sau tn
formi\! de pf§cot.
Ocazional premolarll superiori pot prezenta 3 radacini - 2 vesti-
bufare ~i una palatinala ~I Tn aceste cazurl cavitatea de aeees va avea
24.4.3. CANINUL SUPERIOR form~ triunghiulara cu baza spre vestibular ~i varful spre palatinaJ.
Localizarea orificiilor canalelor vestibulare este foarte dificila de-
oarece eft' se ana pe podeaua camerei pulpare, la nlvelu] crestel alveo-
De regula, coarnele pulpare sunt absente, iar cavltatea de acces lare ~i trebuie astfeJ evitata perforatia podelei camerei pulpare,
va avea forma cvolda, cu diametrul mare indzo-gingival, ftjnd situata
in centrul fe,el palatinate ~i supracingular lfig, 24.6). La dit'l~j; abrazatt,
camera pulpara pare a Ii sltuata mal spre l1)c;Z<:1I, de lceea ~j cavrtat ea
de acces SI! deJ)lin~aZa spre inciza].
Se vor P3S!~,! acelea~i r'?guli de "ri'?n:are a .rezei ca 'a incislv:
i'1:!ia! perpendicular pe dinte, apoi in axui IUl1g "1 radAcln: I.

Fig. 24.7 - Cavitate de acces oVCljd~,

premolar superior,

Fig. 24.6 • "':avltate de acces ovo.d~, ,un,n

i\.periar,

'.4.4.5. AL DOILEA PREMOLAR SUPERIOR

Prezinta eel mal frecvent un canal, dar este bine sa se piece de la

premiss ca exista 2 canals, iar cavitate a de acces va avea aceeasl forma
ovorda, cu dir~qievestlbulo-palatlnak, pe mijlocul ~anluJui central.
Pcdeaua camerei pulpare va fJ examinata cu atentie pentru a
24.4.4. PRIMUL PREMOLAR ';:lJPERIOR Ob~NVd. pozi}i/' ~i slrnetria canalelor radiculare. Sunt necesare 2 ra-
diograf' In incidemie diferite pemru a exclude posibilitatea existentel
Cl 2 canale,
Prezinta ce. m,ll uecvent ! cenale, situate sub cuspizl! vestibular
SI p..l!"t'nal, 'a ('q<lla J,stimta de 0 ,ini.., t~asat,; pro mijlocul dinteun, Ocazlonal poate prezenta 3 rlldiicinl ~iatuncl cavitatea de acces va
drnsprc rnezlal ~prp ,11~t.. L Lovltalea ctP. acces Vd evea 0 forma ovoida. avea forma triunghiuJara eu baza spre vestibular ~ivarful spre palatinaJ.
Pe sectlune aspectul este de pi~cot.
 458 TRATAT DE ENDODONTIE Crearea acce~ul~i endodonhC ·.j.S9

24.4.6. PRIMUL MOLAR SUPERIOR Fig. 2.11.9 - Cavitate de acces triun-

ghiulara, molar superior.

- .Cavitatea de acces are farma

triulighiulara, fiind situata tn ju-
matatea rneziala a dlntelui, cu
baza catre vestibular ~i varful
spre palatinal. Creasta transver-
saUl este bine sa tie pastrata in-
tacta, ea fiind un element de re-
zisten\~ a dintelui.
Canalul rnezto-vesttbular se
afl3 situ at sub cuspidul mezio-
vestibular. Canalul distovestibu-
lar se afla situ at distill ~i usor
palatinal fil!a de principalu( canal 24.4.S. AL TREILEA
rnezlo-vestibu lar.
Radacina mezlo-vestlbulara
MOLAR SUPERIOR
Fig. 24.8 - Se unesc: prlntr-o hrue lrna- este aplatizata ~i, de eel!! mal
glnarl oriliciul MVt cu orilidul canaJuJul P. multe orl, este prezent $1 eel de Pierderea primuJul ~i a celui de
Din (analul DV se coboara 0 perpen- al doiJea molar, ca ~i exlstenta pe
al doilea canal mezio-vestibular
dicular.:! pe aceastll linle. Punctul In care arcada a rnolarului de minte anta-
poate Ii Iocalizar MV, se aliA 1.1lacul de (MV). Locallzarea MV1 se aila
intersec!le al acestor 2 linil. Intr-un punct situat la intersectia gonist, reprezinta indica!ii ale trata-
dintre 0 linie imaginarci care mentulu] ~i restaurarii functlonale
uneste orificiul canaluluJ vestibular principal (MV!) cu orificiul cans- ale Ml maxilar.
lulul palatinal ~i perpendiculara caborata din oritkiul canalului disto- Morfoloqla radicu(ar~ a acestul
vestibular (fig. 24.8). dinte este cornplexa ~I necesitii 0
Canalul palatinal are cel mal mare orificiu de deschidere, acesta atenta analiza a radlogratiei initiale.
filnd situat sub cuspidul mezio-palatinal. Peate avea unul, doua sau eel mai
adesea 3 canale. Cavitatea de acces
va avea aspect triunghiular cand pre-
zinta 2 sau 3 canale, sau ova lara,
24.4.7. AL DOILEA MOLAR SUPERIOR atunci csnd prezinta un singur canal FIg. 24.10 • Cavitate de acces triun-
(fig. 24.10). !ilhlular~, molar de minle supenor,
Acesta este de obicel mai mic decAt primul molar maxilar ~i po ate
prezenta fuzlune de radacinl. Accesul nu este situat in centrul dintelui,
ci in jumatatea mezlala/ cav!tatea de acces avand aceea~i forma tnun 24.4.9, INCISIVUL CENTRAL INPERIOR
ghiulara cu baza catre vestibular ~i v:lrful spre palatinal (fig. 24.9).
Accesul, prepararea, curatarea ~iobturarea canalelar pot fi realizate
fara distrugerea crestei transversale. Este de obicel eel mai mic dinte de pe arcada infetioarii ~i este
Dispozi~ia orificiilor canalelor radiculare pastreaza aceleasl repere foarte apJatizat mezio-distal, canalele fiind de regula ovale ~i largi in
ca ~i la Ml maxilar. sens vestibule- lingual.
 460 TRATAT DE ENDODONTJE Crearea ac;cesululendodonhc 461

La pacien~1i tlnerl a dror camerli pulparA prezlnta coarne pulpare 24.4.10. INCISIVUL LATERAL INFERIOR
.it# mezio-dlstale, eavltatea de aeces va avea forma triunghiulara cu baza
spre ineizal ~Iv~rrul spre gingival.
La paclentll maturl, odata cu depunerea de dentlna secundara ~I Este de obieei purin mai mare dec~t incisivul central, dar are aee-
diminuarelt camerei pulpare coronare, cavitiltea de ecces va evea forma lea~j caracterlstlcl morfologice ca ~iecesta,
ovolda ~l va It situatii tn trelmea medle a suprafetel llnquale (fig. 24.11). Cavitatea de acces va fi situaU pe suprafata Iingual3 ~i va avea
Poate prezenta 1 sau 2 canale. (And sunt prezente doua canale, forma triunghiulara eu baza spre Ineizal ~i vArful spre gingival la pa-
eel vestibular este mal usor de reperat ~i mai drept, eel lingual filnd cienlii tineri, lar la eei maturl forma ovoidii.
mai greu de localizat ~i situat sub ni~a de dentlna linguala. Cand sunt prezente 2 canale, cavitatea trebuie extinsa spre mar-
~easta se va tndeparta cu ajutorul frezelor Gates-Glidden ~i al ginea incizala ~i sub cingulum. ,
doHla canal va fi explorat eu atentle eu un ac 5ublire de otel preeurbat. La dintil abrazati, cavitatea de acces se muta spre suprafata in-
In aceste cazurl, cavltatea de acees trebuie extinsa spre marginea eizala ~i tn cazurl de abrazlune importantli cavitatea poate sa inciuda
incizalii ~i sub cingulum. ~I marginea indza!:i abrazata a acestara.
Datorit.li lndlnatie], la incislvll inferiorl apare perieolul perforatiel pe
suprafata vestibulara tn cursul prepar.liril cavit.lilii de acces. De aceea,
ini!ial dlrectla de actiune a frezei va fi perpendlcularA pe supra(a~a
linguaUi a dintelui, iar dup~ ce s-a patruns tn Interior pe 0 distan~a 24.4.11. CANINlJL INFERIOR
de 2-3 mrn, se schimb~ orlentarea aeesteia astfel fhc~t sa coincidA cu
axul lung al radiicinli.
La din~ii abraza\1 cavitatea de acees se deplaseaza spre suprafata Forma cavitlitll de aeces este
incizala (fig. 24.12). ovoldli ~I s;tuata in treimea medie a
coroanel, pe suprafata Iinguar1i (fig.
24.13). Dupa crearea accesului este
indicata explorarea portlunll lingua Ie
a cavit1ili1, deoarece poate prezenta
2 canals.
La canlnli abrazatl cavitatea de
aeees se depJaseaza spre suprafata
lncizala, putand Include §il marginea
Fig. 24.13 - Cavitate de acces incizalii abrazatA a acestor din!i,
ovoid:!, canin inferIor.

24.4.12. PRIMUL PREMOLAR INFERIOR

De~i premolarii inferiori par dint; u~or de

Flg. 24.11 . Cavitate de acces ovala,
inclslv inferior matur.
Fig. 24.12 - Cavitate de acces deplasat~
spre marginea incizala abratala.
tratat, ei pot prezenta una,
doua sau chtar trel canale care se divid sau se unesc in interiorul rl'idiicinii.
Radiografia preoperatorie este foarte important!! deoareee se poate
observa cum canalu! principal care este (oarte larg in portiunea coro-
nara "dlspare· Instantaneu. Acesta este nivelul la care de obicei canalul
se divide.
 462 TRATAT 01: ENDODONTIE
(oroana premolarilor inferiori prezinta un cuspid vestibular mai
accentuat ~j un cuspid Iing~1 mai mfc.
(avitatea de acces va avea 0 forma ovoida, cu dlrectie vestibule-
Iinguala ~I pOzitionata vestibular in raport cu foseta centrali (fig. 24.14).
Primul premolar inferior are a u~oar~ tncllnatle spre lingual ?i poate
predispune la perfcrat]] pe suprafata vestlbulara.
FIg. 24.14 • Cavitate de acces ovolda,
premolar Inferior.
24.4.13. AL DOILEA PREMOLAR INFERIOR
Cavitatea de acces este ovoid~ cu direc!ie vestibulo-linguala ~i
pozi!ionata central. Cuspldul lingual at acestui dinte poate n mai proe-
minent dec~t la primul premolar inferior.
24.4.14. PRIMUL MOLAR INFERIOR
Cavitatea de acces este trapezoldala, cu baza mare spre mezial ~i
oeza mIca spre distal. De obicei l prezinta 2 rid acini eu 3 canale, doua
meziale ~I unul distal, dar poate prezenta ~i 2 canale distale.
Orificiul de deschidere al canalului MV este localizat sub cuspidul
MV ~iu~or distal fa~a de acesta, tn tlmp ce orificiul canalului ML este
localizat mal central in cadrul radAcinii meziale. Orificiul canalului distal
. canal larg.
este situat la intersectla fosetelor vestibulara, lingualil ~icentrale (fig. 24.15).
Crear~a aecesului ~ndodol'ltjc 463
Este foarte lrnportanta situarea acestui orificlu fata de linia mezlo-
distala. Dad orl6ciul distal este situat pe mijlocul dintelul, pe axa
mezlc-dlstela, atunci exista un singur canal distal. Daca rnsa este situat
excentric fa~a de axa rnezio-dtstala, Jnseamni§ dl exista ~i al doilea canal
distal. Cand e prezent ~i canalul disto-vestibular, acesta se gase~te spre
vestibular ~i usor mezial fa!a de canalul distal principal (fig. 24.16).
In cursul preparsrll accesuJui endodontic este bine sa se lndeparteze
~i surplusul de dentina secundara depusa in portiunea coronarii a
canalelor MY sau Ml, aslgurandu-se astfel un traiect rectiliniu spre
portlunea aplcalii a r:ldacinii.
Fig. 24.15 • Cavitate de acces molar FIg. 24.16 • CavItate de acces molar In-
inrerlor cu 3 canale. ferter cu 4 eanale, canalele meziale mal
depJrtale decAt caoaleJe dis tale.
24.4.15. AL DOILEA MOLAR INFERIOR
Prezinti 0 mal mare diversitate anatomica ~I, de aceea, forma lnl-
1ial trapezoidalii a cavitatli de acces este necesar .sii lie extind pentru a
permite traseul rectiliniu cstre configuralia interna a canalelor radiculare.
Acest dinte este, in general, maj mic decat M mandibular ~I poate
prezenta fuziunea radacinilor. Acea~U fuziuM ,,~ate avea ca rezultat
exlstenta unul singur canal mezial ~i a unul singur canal dIstal in forma
de ...C~
De obicei, C-ul este deschis spre lingual, iar canalul mezial ramane
separat (fig. 24.17 ?I fig. 24.18). Orazlcnal poate prezenta un singur
464 TRATAT DE ENDODONTIE Crearea acc:~ullli endodontic: 465

24.5. ERORI IN
CREARM ACCESULUI
ENDODONTIC

24.5.1. SUBDIMENSIONAREA CAVITATII DE ACCES

Vizibilitatea ~I accesul la orificiile canalelor radifulare sunt reduse,

Fig. 24.17 .;.-1 !nfl'rior cu fuziune de
radacini ~i c~nal distal In formA de ·C.
Fig. 24.1 B - Rx pos[obtura1ie
ceea ce duce la erorl Tn debrldarea ~i fargirea canarnlor, imposibilitatea
patrunderii instrumentarufui de canal pe toata lungimea de lucru da-
torita interferentelor coronare, erori in determinarea lungimii de lucru,
transpozitle apicalii, farmarea de nl~e sau dopurl, rna; ales Ia canafele
curbe (fig. 24.20 ~i 24.21).
de canal.

24.4.16. AL TREILEA MOLAR INFERIOR

Acesta prezlnta 0 morfoloqle.extrern de varlabil~, pu-tand-avea cel-v-

mai adesea radacinl fuzlonate, scurte, foarte curbate sau malformate. ....
.......
Cel mai mul!i molarl de minte inferiorl pot Ii trata!i cu succes, ~
prognosticul pe termen lung fHnd dictat totusi de implantarea dintelui t
In osul al-veolar.
Accesul la camera pulpara se Tncepe dinspre partea mezialii a
dintelui, putsnd avea forma ovoida cand exlsta un singur canal larg
sau trapezoldaf:i cand sunt mal multe canale (fig. 24.19).

FIg. 24.20 • Cavitate de acces subdimen· Fig. 24.:21 - Incisiv superior. cavitate de
sJonaU, oriticiile canalelor radlculare nu acces ~ubdimen.ior.at.!.
sunt vJ.~ibil~ cu ochlul libel In lnteriorul
cavitatJI·

24.52. SUPRADIMENSIONAREA CAVITATII DE ACCES

Indepsrtarea exceslva de tesut den tar sl~be~te rezlstenta dintelui

~i il predlspune fa fractura. Cavitatea de acces nu trebuie sa se lntinda
Fig'. 24.19 • Cavitate de aeets trapezo;di[~. molar de minle Inferior cu 3 emale. .----- --. pana [a crestele marginale vestibulare sau orale (fig. 24.22).
 466 TRATAT onNDoDoNTIE
FIIJ. 24.22 • Ca...itat~ de acces st.;p,a-
dlmensionata, CO subminarea
p,m:l,1or iate.all.
24.5.3. iNDEPARTAREA INCOMPLETA A TAVANULUI
CAMEREI PULPARE
Duce Ia erori if} reperarea, perrneabilizarea, prepararea ~i cura!area
tuturor canalelor radiculare, tndepartare incompleta a tesutuJui pulpar
coronar ~i colorare ulterloara a tesuturtler dure dent are.
24.5.4. CAlLE FALSE (PERFORATIILE)
Acestea pot surveni pe suprafstele Jaterale externe ale dintifor
frontall datorit~ necunoasterf incJinarii anatomlce a rAdacinilor acestora
fn report cu coroanele lor, in cazul Tn care trepanarea la loeul de elecpe
se efectueaza perpendicular pe suprafata orara ~i se rnentine aceasta
directle, rara ca 1n interior sa se modifice pozltla frezei paralcl cu axel
lung al dintelui.
Frecvente sunt ~i perforatille podelei camerei pulpare care pot
surveni la din\ii laterali, ftind cauz.ate de utillzarea unor freze la turaiie
ina Ita mai ales in cazul dinjllor care au suferit calcifidlrl interne, cu
ingustarea ~I miqorarea dimensiunii camerei pulpare coronate.
In aceste cazurl, adancirnea de penetrate a frezei trebuie etent
masurat~ pe radiografia ini~ialli, fiind transferata ~i rnarcata pe corpul
frezel printr-o dunga alba de Dycal sau alt material vizlbll.
r~li~ten!~l 24.6. SITUATII CLINICE SPECIALE .it..
24.6.1. DINTI eu CARlI CORONARE
. a) carie ocluzala: dupa ~)(ereza dentinei alterate, se prelunge~te
cavrtatea clitre locul de electre unde se trepaneaza dlntele.
. ~) caril apro)(imale: dupa exereza dentinel alterate, se' prelungesc ¥~.
cavrtalile ~~tre I~cul de electie eu freze eUindrice la turatie redusa;
c) earn cervkale: se obtureaza mal Tntai cavltatea de colet, dupa
care abold~rea ~I trepanarea dintelui se reallzeaza pe suprafata ocJu2alii
sau supraclngular.
24.6.2. DINTI CU OBTURATII CORONARE
Orice material restaurativ ar trebui indepartat, cu exceptia cazurilor
c~nd acestea refac unii din pereli, contribuind astfel la izol~rea corecta
a dinteJui eu diga. Dupa tratamentul endodontic restaurattlla vec:hi vor
fi lndepartate ~i dintele va primi 0 noua restaurare corcnara,
24.6.3. DINTI CU COROANE DE iNVELI~
Pentru un abord corect 1n spattul endodontic if 0 corecta localizare
a canalelcr radlculare, se indldi ablatia coroanelor de inveJi~ anterior
tratamentulu] endodontic.
. Acestl dint' pot prezenta ln interior 0 Iocelizare a canaJeior
radlculars mult diferita fata de pozttla cusplzllor artificial modelati
pentr~ a integra un dlnte rniqrat rn ansamblul apararului dento.ma)(ila~.
Lipsa de orientare in aceste cazuri poate duce la e~ecul localizarij
tuturor canalelor, rndepartarl exceslve de lesut dentar ~j chiar perf 01aW
Pe de altll parte, accesu/ prin coroan~ este dificil ~I se poate solda cu
fractura portelanulul ln cazul corcanelor metalo-cerarnlce.
 468 TRATAT Of ENDODONTIE ere.lled uCC'e-$uluiendodontic 469

24.6.4. DINTI iNCLINATI 24.6.6. PACIENTI CU LlMITAREA

DESCHIDERII GURU
Radiografia preoperatorie este esen~ialll, aceasta oferlnd lnforma\ii
asupril gradului de Tnclinare a dintelu;, Aceasta situatie apere frecvent Clinicianul este tentat Sa limitele cavitatea de acces datorita lipsei
fa molarul secund mandibular sau maxilar care basculeazs spre mezial de spariu necesar introducerii pieselor de mAna. Tn aceste cazurl,
in cazul edentatlei neprotezate a molarului de 6 anI. accesul endodontic ar trebui sa fie cat mal larg ~ideplasat spre mezial
localizarea ~iforma cavita~ii de acces pot suferi unele modificar], pentru a facilita piasa rea acelor ~I a celorlalte instrumente de canal.
tinand cant de Inclinarea dintelui. Ini!ial trepanarea la locul de eleqie
,~ face cu freza perpendicular de suprafata de smalt, dupa care, ta 0
'!ldancime de 2-3 mm, freza va fi orientata in axul dlntelui pentru u Bibliografie
ovita orodvcerea U 1E'i ocrfcratll pe perete!e m~zjal (fig. 24:: 3).
I. A~paa F., Pd,£'1 S Duran-Sindreu F., Mcrcadp M., Ro,q M. - Mandibular fi'sl '~I}IMS
!...t": '-',Ito",ng" I roo~s: r",vlew and tflnical mananement, fnt. Endod J. . 45.
~o3·9/8.
I. Cantatore G .• Berurtt E. Castellucci A. - Mi~~t'd dnatomy: (requenty .,nd din,cal
impact, Erodod. Topics, 2009; 15, 3-31.
3 Cohe-n 5 Har9'e~ves K. - POlhw(Jj$ (If tne pulp, 9'" rd, Mosby 51. louis. 2006, p, 175.
4. lnqle 1.1.. Bakland L.K. - Endodontics, 4'" ed., Wllliams.s.'I'likrns, Malvern; T994, p. , 54.
S. lohns'Cn W.T. - -:,'01 a(ra5 of endodontics, ,,, ed, W.B. Saunders Co" Philadelphia,
. iq. L4./..3 :.~~I.J" 2 ba ..culat spre ~002; p. - 3- 3.
. . ' ~I)" tlepc;:)<tre- ··1.lld' :')el pe-ndH.u- 6. Johnson W.T ";illiam50n A.!;. - l~olatlOn. endodcntic acees and lenght determinatIon .
..,- "')e "'{ -r'''~J ,(.~L. la. ':!~~riur In; forabine!ao M., Warton R.E. (eds.), EndodoM;cs: Pr;()ciples and Practic«. 4'" ed •
w_r:r("'bu i., ~ CI'"c(IIE' rre"Cf in 4ly.u( S6:JrldNs Co., St. loui§; 2009: p. 236-25'.
rl!nt-:..hlr. 7 llJ'nley P., ,1dams N., Tomson P. - Practtra! Clinical Enriodo"t;er, Churchill Livingstone
Elsevier, Edinb:Jrgh; 2006: p. 23·.27.
Ord!no'a·Z~pal~ 't, ~r.lmante ': M.• de Moraes I.G., Bernardinell N.. Garcia R.B,
.,utr;, ,",I' '.~ .\na!ysis of the qutta-perd13 filled area in (-shaped mandibulat
molars vb,:;:3Ld w.th .:J rncd'fied MJcroS~ ..l technloue, lilt. ~ndod. 1., .2009; 42,
°8~·:97.
";1 Pm FOld '.R,. hl10des J.5. Pitt Ford HE. - [ndodo'lriCf. Problem lolVllli} in Clinical
practicr ," ed , '''artin Ounitz Ltd. London, 20()2, p. SO·88.

21.6.5. ,)!NTI CU CANALE r:ALCrFTCAT::

Pentru icer .if carea onficiilor cana.eror .arcifica.e se P8t <OIOS

frezele f\I',ueilcr cu mi~cari de pensulare acd\la, ln scopul de a indep~rta
depunerile de dentina secundare }i tertiara care blocheaza inlr;;lrea j'1
canale, Tot In aceste cazuri pot ft folosite ~i anse ultrasonice
Local.zarea acf'S,o- car<lle -:ste fcarte dlftcila, Tnsa :rur1 nal·'?<'
r"r"9r:i:'kJ\ia o.en.e ~,- r.:c~ost:oiJ~1 electronic po' s:~p::lica "")ced·J
. ':-~~te -ata d;;> JIJ<..ces n tratarnentul acestor ~il"a:"'.
 .
.~/
Capitolul k'.:.:: ...:
Majoritatea instrumentelor urmeazll regulile Organiza!ie! Interna-
tionale pentru Standardizare (ISO) care, impreuna cu Federatia Dentara
lnternatlonela (FDI), a stabilit standardele dupa care se dasific~ Instru-
mentarul endodontic.

INSTRUMENTARUL 25.2. INSTRUMENTE DIN NICHEL-TITAN

ENDODONTIC MANUAL
¥ lnstrumentele sunt realizate 55% din greutate din Ni ~i 45% din Ti.
Flexibilitatea este de 3 ori mai crescuta fata de instrumentele din otel.
Aceste instrumente se caracterizeazl'i prin "superelasticitale" ~i
25.1. GeneraIlUtJ - 470 25.4.2.5. Acple I{err·pil.\ rF,le) oi7S "memoria forme;". Avand varful net1iietor, vor urma curbura canalului,
25.2. !~'!trul11ente dIn nichel- 25.4.2.6 •.Acplp. K FlelC.... . 476 rezultand 0 forma tinala a canalului radicular ccncentrica cu cea ini~lala.
.itan .._ _ .. 471 25.4.2.7. Acel!! K-F1exofilek. 476 Avantaje:
25.2.1. Instrumente dan micro- 25A~8. Ace!e FlexoFile Gelden - flexibilltate sporita;
titan _ _._ _ 471 Medium ~.. 4]6
- elasticitate buna;
25.3. Design -_ 472 25.4.2.9. Acele Hedstrem 4i6
Clll$lficare _ 472
- rezistente la uzura;
25.4. 25.4.2.10. Acele Umfile 477
25.4.1. Instrumente de debridare. 473 25.4.2.11. Acele S-nle _ _. .;/7 - nu oxideaza;
25.4.1.1. Acele extracto8re de nerv 473 25.4.2.12. Acele Triple-Flex " ~n - sunt biocompatibile;
25.4.1.2. Ace!e .coditii de ~oricel· 473 25.4.2.n. Acele Profile 29 maouale .. 471'; - respecta curbura canalului datorita proprietatilor elastice ~i a var-
25.4.2. Instrumente de I~rglre 474 25.04.2.14. Acel!! Protaper manuale ... 173 fului inactiv;
25.4.2.1. Acele Kerr-burghiu 25.4.3. Instrumente de obtur are.. .tiS
(Reamer) _ _ _ 4/4
- eficiente in debridarea dentinei;
25.4.3.1. Acelo lentu!1o _....... "7 S
25.4.2.2. Acele Flex-R _ 414 • - determinli economie de timp.
25.04.3.2. Spreaderele _ _ 479
25.4.2.3. Acele FlexoReamer _ 475 25.4.3.3. Pluggerolle _ 450 Dezavantaje:
25.4.2.4. Acele FlexoReamer Golden Bibliografie._ .._ ~3;) - se pot fractura fara sa se poata previziona momentul separarii
Medium _ _ 475 (in special cele rotative);
- costuri mai ridicate.
Avand in vedere di instrumentele din nichel-titan sunt mar greu
de prelucrat, rezultii uneorl muchii de calitate rnrerioarl'i, cu 0 putere
de tiiiere inferioara instrumentelor din otel inoxidabil.
25.1. GENERALITATI
25.2.1. INSTRUMENTE DIN MICROTITAN
lnstrurnentarul endodontic manual ~i-a pastrat utilitetea de-a lungul
timpu\ui, in ciuda aparitiei sistemeioT rotative. Numarul instrumentelor
manuaJe este Tn continua crsstere, liecare producator lncercand sii Ultima tendinta In dezvaltarea aliajelor utllizate ln endodontle
scoata pe pia\a variante mai eficiente, mai flexibile ~i mal ergonomic.e. sunt instrumenteJe din microtitan, ce contln 95% titan ~i 5% aluminiu.
Acestea prezinta capacitate de taiere ~irezistenta la fractura comparabila
cu cele ale instrumentarului din otel inoxldabil, dar au 0 flexibilitate
rna; mare.
 472 TRATATDEfNOODONPE Instru~II'~rul endodonuc mallu~1 473

ln schlrnb, aceste instrumente nu prezlnta pseudoelasticitatea lnstru- 25.4.1. INSTRUMENTE DE DEBRIDARE

men!jlfului din nlchel-tltan, adica nu revin la forma initiala dupa ce au
fest .dtilizate in canale curbe.
25.4.1.1. Acele extractoare de nerv

Acele extractcare de nerv (tirre nerf) sunt fabricate din otel

25.3. DESIGN Inoxidabil cu proprletall elastice pentru a putea patrunde ~iin canalele
curbe. Au sectlune rotunda ~j spini angula!i in dlrectle corcnara.
Acul este pUlin rezistent. Lungimea acului extractor conform
Instrume9.te1e de canal manuale sunt formate din maner, tija inter- normelor ISO este de 30 mrn, partea func!ionala avand 0 lungime de
mediara ~j parte activa. UJtimele doua eomponente forrneaza partea 21 mm.
func!ionala a instrumentului. Acele extractoare de nerv se impart dup3 diametrul p~r\ii active
Manerul poate Ii metalic sau din material plestlc, avand diverse in extra-extra-fine (de culoare alb!), extra-fine (de culoare galbena), fine
culori sau doar benzi colorate. Culorile corespund conform standar- (de culoare rosie), medii (de culoare albastra), gru3se (de culoara verde).
delor "0 C'J un anumit diametru al partii active la varful lnstru- Indica(ii:
rnentutu.. • - tndeparterea pulpei radiculare - mai ales tn canale lar91 ~i drepte;
lija lntermediara face legatura tntre partea activa $i rnaner, - indep!rtarea rneselor, conurllor de hartle sau a buletelor de vat!
Partea activa prezinta sistemul de razuire (K-pila, K-burghill. din canal;
Hedstrom) sau de agafare (acele extractoare de nerv, acele "codita de - lndepartarea conurilor de gutaperca mobilizate.
~oricel"), avand lungime ftxa de 16 mm ~i profile diferite in functie Pentru extlrparea pulpei radlculare sa patrunde pe 2/3 din Jungimea
de ac, canalului, se retrage acul pentru a-I degaJa, se roteste 180-360° sau se
Conic:itatea instrumentulul difera, nind constants sau variabil~. La' fac rna; multe rotatii de 360" pAna se rnfa~oar3 filetul pulpar ~i apoi
tiecare mm de lungime, diametrul acului se modifica In Iunctle de se retrage fara a fi sprijinit de un perete, pentru a nu rupe spini!.
ccnicitatea instrurnentului. Instrumentarul claslc are 0 conicitate de In canaJele largi se pot introduce daua ace simultan, rotatla
2%, ceea ce arata ca diametrul creste cu 0,02 mm la fiecare mm de facandu-se insa cu mare precautie ~I mal llmltat,
lungime.
Dlametrul acului la un anumit nivel l este 0, ::: 01 + 0,02 • L
pentru un ac cu conicitatea 2%, 01 = diametrui la v~rf, L=-Iungimea 25.4.1.2. Acele IIcoditi de sortcel"
partii active.
016 ::: 0, + 0,32. Acele ..codita de scrlcel" ~l-au pierdut din utilitatea clinica de-a
Conicitatile aceior moderne pot varia intre 4 ~i 12%, chiar 20%. lungul timpului, fiind foarte fragile. Se fabrlca dintr-o tijA dIn 0iel lnoxi-
Numerotarea instrumentelor (15, 20, 25 etc.) arata diametrul lor in dabil cu sec~iunea rotunda in care sunt crestati tepi in unghi orienta!i
sutimi de milimetri la varful acului. catre coronar.
Lungimea parti! functionale este de 25 mm. Marcate color, se
Tmpart in fune~ie de diametrul paTlii active 1n sens crestator in: mov,
alb, galben, ro~u, albastru, verde, negru.
25.4. CLASIFICARE Indicatii:
- rnd~partarea pulpei radiculare, in canalele largi;
- indepartarea rumeguiulul dentinar ram as rn canal dupa trata-
- instrumente de debridare mentul mecanici
- instrumente de largire - Indepartarea corpilor strain! moi din canale: bulete de vata,
- instrumente de obturare. me~e. ccnurl de hartie.
 474 TRAT.6.TDE ENDODONTfE In~trU'lll'nl~'ull'ndodonhc m~nlJ~1 475

25.4.2. INSTRUMENTE DE LARGIRE Reducand unghiul v.1rfulul instrumentulul de la 7SD la 35D, ~i

renun!and la toate muchille t3ietoare, s-a ob11nut un fel de manson
.it..
care ghideaza patrunderea acului pe canal, urrnarind curbura acestula.
25.4.2.1. Acele Kerr-burghiu (Reamer) Indicafie: tehnlea fortelor compensate in canalele cu curbura accen-
tuata datoritil tlexibilita!ii instrumentului ~i v~rfului netiiietor.

Acele Kerr-burqhlu sunt rrnpreuna cu acele Kerr-pile cele rnai

utilizate instrumente endodontlce, Mecani!mul de actlune al Iamelelor 25.4.2.3. Acele FlexoReamer
taietoare rezulta din rnlscarea de rotatle un sfert pana la jumatate de
cere Tn sensu! acelor de ceasorntc pentr~ a patrunde in dentina ii Acele FlexoReamer au sectlune triunghiulilra ~1 0 f1exibilitate cres-
apoi de retragere. j cutili, datoritii aliajului de crorn-nichel rnodlficat. Se utilizeaza Tn ca-
Acele Kerr-burghiu sunt reallzate din otel rasueit avand sectlune nalele curbe, datcrlta proprletatllor fizico-mecanice Tmbunatatlte. Flexo-
triunghiu!arii. Prezlnta 8-16 spire ln functle de dlametrul ecului. . reamerele se gasesc tntr-o gama completa de la 08 la 140.
Se fabriCi'JiTn trel seturi de la alb la negru, fiecare set iwand care
6 ace, la care se adauga marimile DB (gri) ~j 10 (mov). Urrnctoarele
martml sunt: 15 (alb), 20 (galben), 25 (ro~u), 30 (albastru), .:l5 (verdt»,
25.4.2.4. Acele FlexoReamer Golden Medium
40 (negru), apoi urrnatorul set de la 4S la 80 ~I de la 90 la 140.
De Ia 15 la 60, diametrul la varful acului On sutimi de nun) CI este Acele FlexoReamer Golden Medium au dimensiuni intermediare
cu 5 sutimi de mm, iar de la 60 la 140 cu cate 10 sutimi de rnrn. (12, 17, 22, 27, 32) pentru a faeilita trecerea de la un ae 150 inferior
lndicajii: la unul superior tn canalele subtlrl ~1calciticate.
- conformarea canalelor radkulare (largirea);
- reperarea orificiilor de intrare in canalele radiculare; 25.4.2.5. Acele Kerr-pila (File)
- eateterizarea ~i permeabilizarea canalelor radlculare;
- reallzarea stopului apical in tehnicile de lelescopare regreslva;
Acele K-piJa sunt piese de otel rasuclte avand sectiune piitrata.
- permeabiJizarea orificiului apical In parodontite aplcale exsudative
Pot fi utilizate cu mi~diri de retire ~ide tragere. Prezinta 24-36 spire,
sau purulente:
- piston area de solutli medicamentoase in canalul radicular; in functle de diametrul acului,
Acele Kerr-pila lncep de la dimensiunea 06 (roz), apol 08 (gri),
- introducerea de paste mol (hidroxid de calclu, sealer),
10 (mov). Cere trei serii de la alb la negru 15-40, 45-80, 90·140 sunt
- electrod in icnoforeza, diatermie, diatermocoagulare:
- odontometrie (cllnidi, radiologic~, electroniea); similare acelor Kerr-burghiu (Reamer).
Acul Kerr-pila este - datorlta sectiunll patrate - mai rigid ~i mal
- dezobturarea canalelor radlculare prin mi~cari de rotatie, a(ul
penetrand In materialul de obturat1e. rezistent dedit acuJ Kerr·burghiu.
Acele Kerr-pila sunt eficiente 1n mi~carea de du-te - vino in contact
cu perelli dentinarl, amplitudinea tiind de 2-3 Mm.
25.4.2.2. Acele Flex-R Indica!ii:
_ identifiearea orificiilor de intrare in canalele radiculare;
_ cateterizarea ~i permeabilizarea canalelor;
Acele ~Iex-R SUl'1t ace ce prezinta 0 flexibilitate spoyita. Sunt - liirgirea canalelor rad[cular~;
ob~inute prin preluerare mecanidl ~l nu prin torsiunea unei sarme. _ permeabilizarea oriticiului apical;
Au fast dezvoltate pentru a contracara dezavantajele acelor clasice. - realizarea stopului apical;
mai rigide, cu v3rf tliietor, care pot determina forma rea de prJguri, _ pistonarea de SQlulii medicamentoase (anestezice, substante demi-
perfora!ii sau transpoziW. neralizante);
 476 TRATAl or ENDODONTlE Instrumel'tarul endodontic l'Iul1u.1I 477

- introducerea de paste mol in canal (hidroxld de calciu sau sealer); spiral ate. Structura de bradu~ eu ban clitre maner tI confera un nucleu
- lndepartarea pulpel din canalele tnguste prin pifire; (miez) al aculul subtire, ceea ce predispune acul Hedstrom la fracturl!
- electrod in ionoforeza ~i diatermie; (separare).
- odontometrie c1inica, radiologica sau electronlea (elect rod pentru Din acest eonsiderent, acele Haedstrom vor fi utilizate prlntr-o
apex-locator); rnlscare de razctre de du-te - vino, contraindicAndu-se rotatta complete
- dezobturarea canalelor radiculare. tn canalul radicular, Acele Hedstrom se fabrici tn trei serii de [a 1S-
40 (alb, galben, resu, albastru, verde, negru), 45-80 (alb, galben, rosu,
albastru, verde, negru) ~I 90-140 (alb, galben, rosu, albastru, verde,
25.4.2.6. Acele K-Flex negru), la care se ad aug a dimensiunea ISO 10 (mav).
lndicatii:
AciJe K-Flex au sectluns rornblca, alternand astfel adancimea cane- _ cornpletarea largiril canalelor radiculare;
luril.or. Sunt disponibHe in aceleasl dimensiuni CCI ~i acele Kerr-pilil. _ indepartarea pulpei radiculare in canale inacceslblle acului tlrre nerf;
Deslgnul acestor ace Ie confera 0 capacitate de razuire mai buna fiind _ tndepartarea unor corpi stralnl din canal (ace rupte, me~e);
utilizate ~i Tn mi~carea de rotalie ~i in cea de razulre. ' - odontometrie radiologica;
Flexibilitatea este crescuts datorita rnlezulul subtlre, chiar [a instru- _ completarea dezobturarii canalelor radieulare.
mente cu un diarnetru mai mare, fragilitatea filnd rnsa mai redusa decat
la ace Ie Hedstrom.
, 25.4.2.10. Acele Unifile
25.4.2.7. Acele K-FlexoFiles Acele Unitile au see~iunea In formA de 5 ~i sunt produse prln
slrunjirea unei stlirme de sectiune Initial rotunda sub forma unei dub!e
Aeele K-FlexoFiles sunt obtinute prin rbuclrea unei sarrl'le cu spira Ie. AdAncimea spirelor este mai mica decat tn cazul acelor ttp
sectlune triunghiular:i. Varful este rotunjit, inactiv. Aceste ace prezillta Hedstrom.
un unghi de tranzitle obtuz, care le face mai slgure in special in Acele Unifile au 0 lungime de 21 sau 25 mm ~i un dlarnetru tntre
tratamentul canaJelor curbe. 15 sutimi de mm ~i 80 sutiml de mm la varEul instrumentului. Sunt
Indicate in tehnlca fortelor compensate. eliciente, ca ~i acele Hedstrom, ln mi~carea de du-te - vino.

25.1.2.8. Acele FlexofiJe Golden Medium 25.4,2.11. Acele s-me

. _ Ffe_xoFi!e,Golder- ~edium sunt similare aceJor K-FlexoFile, prezentand Acele S-file au ssctiunea in forma de 5 ~i sunt realizate prin
-nsa rnanrm Itlter')lf'dla-': 12, 17,22, 27, ~2. 37, lungimea fiind de 21 strunjirea unei sarrne din nichel-titan, sub forma unel duble spirale,
25 sau 31 mm. • avand adanclrnea spirelor cresd.toare dinspre var' ditTe rnaner,
Se recomand3 utdllarea lor in canale lungi ~icalcificate sau canale Lungimile disponlbile sunt de 21 mm, 25 mm ~I 28 n:m~ lar
curbe in carE' trecerea de la acur lOla ccl 15 sau de la acul lS la eel diametrul la varf poate fi de la 15 sutimi de mm la 80 sutlml de
20 poate fi d!licila. mm. Sunt utilizate printr-o mi~care de pilire.

25.4.2.9. Acele Hedstr<irn 25.4.2.12. Acele Triple-Flex

I\ce!e Hed~trom sunt fabricate prin frezarea unei piese con ice Acele Triple-Flex sunt caracterizate printr-un varf taietor, flexibilitate
cu s€'qiune rutunda. rezultcind un numar de 14·31 conuri suprapuse sporitii ~i rezisten~a la torsiune. Sunt disponibile in lungrmi de 21 mm.
 478 TRATAT DE ENDODONTIc

25 mm, 30 mm ~i de diametre de la OS la SO sutlmi de rnm [a val ful Sunt fabricate din otel inoxidabil, ca 0 spira inversata. Sunt foarte
aculul, .it.. elastice ~iflexibile.Pot fi actionate manual (Handy-Lentullo) sau rnecanic
IndicoJie: in cateterizarea ~i permeabilizarea canalelor radiculare. cu ajutorul piesei contraunghi; rnult mai rar se lntrebutnteaza la piasa
dreapta la viteza conventlonala.
Indicafii:
25.4.2.13. Acele Profile 29 manuale - introducerea pastelor medic:amentoase in canalul radicular (hi-
droxid de calciu, paste cu antibiotice, pasta Walkoff);
Acele Profile 29 sunt realizate din o~el sau nichel-titan, prin strun- - introducerea pastelor (cimenturilor) de obruratle de canal.
jlre, avand 0 conicitate de 2%. Pot avea diferite forme ale panii active. Mod de utillzate:
Nu respects normele ISO, crescafd la fiecare numar cu o valoare Jnainte de utilizarea aculul LentuUo, trebuie facutii 0 verificare
constanta de 29117%. prealabiUi pentru a evita separarea acului ln canalul radicular. Se verifidi.
prin lnspectle ca acuf sa nu fie oxidat, Indolt, rupt, despiralat.
Acul se [ncardi cu past~ in zona varfuilli, fie prjn tetragerea
25.4.2.14. Acele Protaper manuale acului prin pasta, fie prin rotatia piesei cont-aunqht in sens invers. Se
introduce acul pana in treimea apica[a fi:in'i turatie, se verifica sa nu
Ac~le Protaper manuale pot fi fie ace de ltirgire (S - sj)C;ping). tie fte fixat in canal ~ise actioneaza piesa contraunqhl, retragandu·~e aeul
ace de finlsare (F - finishing). Sunt disponlblle aeele SX, 51, 52, Fl t in turatle printr-o rnlscare ellcoidale.
F2, F3. Se reincarcli acul ~ise reintroduce in canal. Canalul este considerat
Se uti!izeazii dupii prealablla perrneabilizare cu ace Kerr·flle s.iu umplut cu pasta, atund dind nu se rna; formeaza a palnie in interiorul
Kerr-reamer 1D, 15 ~ieventual 20. Se poate utiliza ~i acul de perrnea- rnaterlalulut la nive{ul emergen~ei acestula.
bilizare nr. 17.
Cu ajutoruf aeelor SX se realizenza preevazarea pentru U'1 JC{(;:~
rectiliniu.
Modul de actiune este prin rotlre pana la u~oar~ blocare, ",,01 25.4.3.2. Spreaderele
rotire ~i retragere sirnultana pentru a taia din dentlna, Daca se blo-
cheaza, se poate derota 45-90 de grade. Se repeta mlscarea pana 13 Spreaderele sunt instrumente endodontice conice cu suprafata ne-
atingerea lungimii de lucru. teda ~i sectiune rotunda. V§rful este ascutit. Sunt fabricate din otel ino-
Indica!ii: xidabil sau nlchel-titan.
- utile in canale cu 0 eurbura accentuate, pentru a ccrerta praguri; Dupa dimensiune se pot clasifica 1n spreadere A, B, C, 0, cores-
- in cazuri de morfologie endodontica deosebit5. punzatoare dtrnensiunilor eonurilar de gutaperca accesorii. 0 alta c1asi-
ficare se refera la diametrul la varf de 10 sutimi de milimetru ~i de
la 15 la 40.
Dupa forma manerului, spreaderele se clasifica to finger'spreadere,
25.4.3. INSTRUMENTE DE OBTURARE asemanatoare acelor Kerr sau Hedstrom ~i hand-spreadere, asemanatoare
$ondelor.
25.4.3.1. Acele Lentullo Finger-spreaderele permit 0 sensibiJitate tactila mai buna, rotirea
CU u$urln1a a spreaderului in jurul axului propriu in ambele sensuri $i
Tndepartarea cu u~urin~~ din canal f~r~ dislocarea gutapereii.
Acele Lentullo sunt instrumentefe endodontice de eleqie pentru Hand-spreaderele sunt asem~natoare sondelot, avand un maner,
introducerea materialelor in stare plastlca in canalele radiulale. In fie meta fie, fie din material termorezistent. Acestea ne permit accesul
literatura de specialitate se mai nume~te ~ispiral filler sau p<.15(e calr:el; in zone distale ale' cavita~ii bucale ~i aplicarea unei presiuni cre::.cute.
data rita capacitatil sale de a transporta pasta in canalul radic,dar.
 480 TRATAT Of ENOODONTI!:

Indica1;;: .it.
- principala lor utilizare este Tn condensarea laterala a gutapercii
la rece, dar se pot folosl ~i la cald;
- 0 lndicatte secundara este utilizarea pentru incalzlrea gutapercii
eu rol de heat-carrier.

25.4.3.3. Pluggerele

Pluggerele sunt dlindrice sau au 0 conicitate redusa, cu suprafata

neteda, sectlunea rotunda ~i varful tesit. Sunt fabricate fie din otel
inoxidabil, fie din Ni-TI.
In func!ie de m.8nerul de prlndere se ciasifica in finger-pltlggere ~i
handpluggere. Dlmenslunea poate f lntre 1 ~i B. avand dlar:~ ;·truJ la
varf de 0,70 mm (1), 0,80 mm (2), 0.90 mm (3), 1,00 mm (41. 1,TO mm
(5), 1,20 mm (6). 1,30 mrn (7), 1,30 mm (8). Lungimea este de 21 mm.
Dupc'!i alt~ clasificare pot aV1'8 conform normelor ISO 0 dimensiune
de 30, 40, 50, 60 de sutimi de milimetri fa varf, .
lndlcatii:
- indicatla principala a pluggerelor este in condensarea "erticala la
cald a gutapercii. Se utilizeaz~ eel mal frecvent reci pentru compactarea
gutapercii fncalzite, dar tn cadrul anumitor sisterne de condensare
verticala au ~i rol Tn fndilzirea gutapercii (beat-camen:
- pot ft folasite ~i tn ultima etapc'!i a ccndeasjirll laterale Ia rece
pentru compactarea conurilor la nivelul emergentei canalelor.

Bibllografie

1. Castellucci A.. - Endodontics. vol. II, II Trldente, Firenze. 2009. 360·370.

2. Hellwig E.• Klimek J.• Attln T. - Einfiih"mg in dIe Zahnerhaltung, 6. Ub~':a,be:tete
Auflage, Oeut. Zahnar;tleverlag. 2013, 299-306.
3. Ingle 1.1.. Bakland L.K .• Baumgartner 1.C. - Ingle's Endodontks 5, People's 'Vlcdical
Publishing House, Shelton, Connecticut, 2008, 816.
4..... Maiflefer Calalogue, 1986, Les Fils D'Auguste M:lillefer SA, Suisse.
S. Sepic A.O., Pantera E.A.• Neaverth EJ~ Anderson R.w. - A compartson of Fle;(·R and
K·type files for enlargement of severely curved molar root canals, J. Endod.. 1989.
15'240.
6. Tronstad L. - Clinical Endodontics, A textbook, Second Revised Editio», Thieme Verlag,
2003. 150.

------.-- _._ --_._ --------