...

I
)
I

TRATAT
v
.I
de
",

,. 'ENDODONTIE
\

, J
:

. ~

, ~ volurnul 2
; :1
l~
i
Acad. Prof. Dr. Andrei ILIESCU
(sub redactla)

I
EOIT.URA MEDICALA
Bucurestl, 2014
 Coperta de: Florina ALEXE
CUPRINS

© Editura MedicaIlI, 2014 Volumul2

"Toate drepturile editoriale asupra ediJiei rom.an~ti apartin in exclusivitate Editurii
Medicale. PublicaJia este protejat1 integral de legislapa intemi ~i intemaJiona1i. Orice
valorificare a c:onfinutului in afara limitelor acestor Iegi ~ a pennisiunii editoriIor este ~ Capltoluf 26 LARGIREA MANUALA A CANALELOR RADICULARE w _....... 481
interzis,§ ~i pasibilf de pedeapsl. Acest luCIU este valabil pentru orlce reproducere _ ~ef lucr. Dr. Paula.l:!!:!!E.
integral! sau parJia11, indifere.nt de mijloace (multiplidri. traduceri, m.icrofilmiri, precum
CapJtoluJ 27 INSTRUMENTARUL ENDODONTIC RO'mTfV : w _ : _....... 494
~ila stocarea ;;i preluo:area in sistem electronic)." .
Dr. tonela Elisabeta Clobanu
Capitolul 28 LARGIREA ROTATIVA A CANALELOR RADICULARE._ _ _ _. 505
Dr. Sergiu Gabriel Nicola
Capltelul' 29 LAVAJUL ENDODONTIC __ _._._ " _ w _.. 51 B
Astst. Dr. Anca Torcdtoru

Descrierea CIP a Bibliotecii Najionale a Romaniei Capitolul 30 PANSAMENTUL ENDODONTIC ANTIMICROSIAN _ _ _ _."_.. 528
Prof. Dr. Andrei 'lliescu
. Tratat de endodonjie / Andrei lliescu (sub red.). Bucuresti :w

CapitoluJ 31 DEzlNFEqrA CANALELOR RADICULARE PRIN AGENT' FIZICI ......... 571

Editura Medicala, 2014
~ef luct; Dr. Alexandru Andrei lliescu. Prof. Dr. Andrei lliescu
2 vol.
CapitoluJ 32 ACCIDENTE IN LARGIREA CANALELOR RADICULARE_ ........._........_..... 592
Bibliogr.
Dr. lonela Elfsabeta Clobanu
ISBN 978-973 39-0773-2
w

Capitolul, 33 OSTURAREA CANALELOR RADICULARE _._ __ .. 602

Vol. 2 Bibliogr. - ISBN 978 973-39-0775-6
w w
Prof. Dr. Andrei l/iescu, Dr. MlhaeJa Georgiana iliescu,
Asist. Dr. Uana Aminav
I.lliescu, Andrei (coord.) Capitolur 34 PROGNOSTICUL TRATAMENTULUI ENDODONTIC
616.314 ORTOGRAD " _ __ __ ._ _ _ ".... 642
Cant. Dr. Monica Dana Monea
Caprtolul 35 RETRATAMENTUl ENDODONTIC ORTOGRAD _.. 652
Asist. Dr. Anca Torcdtoru
Capitoluf 36 PROGNOSTICUL RETRATAMENTULUI ENDODONTIC
ORTOGRAD _ _.__ _ .._ __ _ _ _ _ _._......... 685
Conf. Dr. Monica Dana Manea
Capltolul 37 CHIRURGIA ENDODONTICA " _."........................................................ 696
Redactor: Liliana PETRESCU
Prof. Dr. Andrei lllescu
5ecretar de redactie: Marla Elena NEAMT
Tehnoredactar: Flanna ALEXE
Primavera PANAIT
Corectar: Carina GHINOIU
 IV TRATAT OE ENOODONT'E

Capitolul 38 PROGNOSnCUL
(CHIRURGJCAL)
RETRATAMENTUlUI
_ _ .._ _
ENDODONTIC RETROGRAD
__ _._ __ ...•....._.. 724
Cop'to,u,26
Aslst. Dr. Anca TorciJtQrtI
Capitolul 39 PROCEDURI DE AlBIRE A DINTILOR __._........................................... 737
Conf. Dr. Mlhae/a Jana JucullniJ
Capitolul 40 RESTAURAREA DINTILOR
Canf. Dr. Mihae/a Jana Tucu[ind
DEVITAll. _ _ _ _.................. 760
URGIREA MANUAU A
Capltolul 41 ALTERNATIVA IMPLANTO-PROTETlcA TN TRATAMENTUL
PATOLOGIEI PULPARE _•• _._._._ .. _
$ef tua: Dri A!uQndru Andrei Iliescu
_ _ _............. 786 CANALELOR RADICULARE
Capitolul 42 INTERFATA ENDODONTIEI CU ORTODONTIA_ .... ._._...... -. __.-.......... B08
Dr. Mihaela Georgiana Iliescu
CapltoluJ 43 MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU AFECTIUNI SISTEMICE IN 26.1. Importanti .. _ ...._....._ 481 26.3.2.3. Tehnica fortelor compensate
ENDODONTIE __ _ _._ _ _.__._._ _ _ .._ _ -........ 826 26.2. Oblectlye_._ _~.... .__.__ 482 . (balanced force) _ _._. 487
Conf. Dr. Sanda Mihaela Popescu 26.3. Modillitatea de maneVI'Bre a 26.3.2.4. Tehnica telescopi'lrii progre-
Capltolul' 44 INHALAREA DE CORPI STRAINI TN TRATAMENTUL DE CANAL ....... 878 Instrumentelor de canal ...._ 483 siva (step-down/crown-
Dr. Mona/lsa Elena Enache 26.3.1. Mi~cariJe de 'Irglre manuall a down) _ _ _._ _. 488
canalelor _ _ __ _. 483 26.3.2.5. Tehnlca dublel telescopar!
Capltohrl 4S INFEqULE ENDODONnCE $1 PATOGENEZA BOLILOR 26.3.1. 1. Reamlngul.. ~ _._ 483
SISTEMICE ._ __ _ _ _._ _ _._ __ _ _ __ 890 (duble flare) 490
26.3.1.2. Pllirea circumferentlali _~ 483 26.3.2.6. Tehnlca cfllndru/ul apical
Coni Dr. Sanda Mihaefa Popescu 26.3.2. Tehnldle de Ilrgire manuali 484 (apical box) _._ _ 490
Capitoluf 46 BIOSTIMULAREA TN CAMP ELECTROMAGNETIC ....... _._- ....._._ ..._._.... 904 26.3.2.1. Tehnica standardizati'l 26.4. Urglrea manuilill a canalelor
Dr. Bogdan Vlddil6 (conveniionalii) .__ ......__ .._. __ 484 eurbe., .._ __ _ 491
Capitolul 47 MATERIALE DE OBTURATIE DE CANAL_ __ _.__ _._ _ _ _ 920 26.3.2.2. Tehnica telescoparll regreslve Blbllografie _._ _ .. _ -493
(step-back)._ ...._ ......... .__ -485
,
Calf" Dr. Monica Dana Monea
Capltolul 48 EXAMENUL IMAGISTIC TN ENDODONTlE _ _ .. 931
$ef 11.1". Dr. Alexandrtl Andrei lIiescu, Asist. Dr. Irina Maria Gheorghiu,
Dr. Mihae/a Georgiana f1iescu

26.1. IMPORTANTA.

Indubitabil etapa de preparare a canalului radicular este cea mai

lrnportanta faza a tratamentului endodontic. Premisa unei obturatii de
canal corecte este debridarea (curatirea) $; deiiil'fectia prealabila a siste-
mului endodontic.
In ordine corecta mal tntal se realizeaza configurarea (confer-
marea) canalului radicular $i mai apoi debrldarea. Prin tratamentul me-
canic se faciliteaza configurarea, debridarea filnd comgleta.U de ..aQl.!J-
_!!ea irigan!i1orl
Ii ~r ,JI(

-f~~
(M ~ tY)w~ f~-t,W ,4N"('(OJjj fd!. ) A da 6 .c

482 TRATAT DE ENDODONTIE
Eficienta unu; tratament endodontic se poate cuantifica in functle
de rrial muJte eriterii:
i)- lipsa simptemelor subiective (!ipsa durerilor spontane sau pro-
vocate, lipsa sensibilitatii la percutla In ax);
2)- functionalitate p~strata Tn cadrul sistemului masticator;
3)- lipsa fenomenelor inflamatorii periapicale;
If)- radiologic obtura£ie de canal co recta fara ~r:!.omene patoJogice
eeriapicale.
46.2. OBJECTIVE
Succesul tratamentului mecanic de canal presupune:
- realizarea unei cavitati de acces corecte, care sa permita 0 vizua-
lizare bun~ ~t accesul direct In axul lung al canalului radicular, dar fara
sacrlfidu inuti! de tesut dentar s~natos;
- largirea canalului concentric cu forma sa initiala, rnentlnand linia
anatomiei eanalului, inclusiv eurburile; . .
- realizarea unei forme conke uniform progresive a canaJului radi-
cular, cu calibrul minim la nivelul foramenului apical, care trebuie sa-~i
pastreze pozitla, fara a fi transportat;
- evaluarea radiologidi judicioasa (anatomia canalulul, patologia
preexlstenta):
- izolarea corecta (rulouri ~i aspirator, diga);
- odontometria predsa,
- utilizarea solutlitor de lavaj (optimizate prin incalzire ~i utilizarea
ultrasunetelor); •
. - Indepartarea ~i refacerea corecta a tuturor restaurarllor coronare
defectuoase lnaintea tnceperii tratamentului endodontic;
- protejarea dintelui impotriva fracturii in tlmpul tratamentului
endodontic;
- starea parodcntala a dintelui trebuie sa fie buna sau in rezolutle:
- rnentlnerea permanenU a canalulul umed cu ajutorul soluthlor
de lavaj endodontic ~i a"chelatorilor;
- utilizarea instrumentelor de canal fara efort excesiv, dupa instruc-
tlunlle producatorutui.
~.
Llrgirea manualf a canalelor radiculare 483
26.3. MODALITATEA DE MANEVRARE A
JNSTRUMENTELOR DE CANAL
Pentru largirea canalelor radieulare (shaping) se folosesc mai multe
tehnici prin care instrumentarul endodontic destinat aeestui seop tera-
peutic, acele de canal, este manevrat de 0 anumit~ rnanlera,
De regula, in cursul tratamentului biomecanic de canal instrumen-
tarul manual indeparteaza prin riizuire dentina din peretll canalelor
" gratie unor mi~dri fie de reaming, fie de pilire clrcumferentiala.
26.3.1. MI~CARILE DE LARGIRE MANUALA A
CANALELOR
26.3.1.1. Reamingul
Mi~carea de reaming consta Intr-o rotatle de 90a in sensul acelor
de ceasornic, urrnata de retragere. Se utillzeaza in special ace Kerr tip
burghiu (reamere), datorita unghiului dlntre spire ~i axul lung al lnstru-
mentului.
Aceasta tehnldi permite controlul diametrului preparatlel,
26.3.1.2. Pilirea circumferentiala
PiJirea clrcumferentlala consta tn mi~diri de du-te - vino de ampli-
tudine 2-3 rnrn, apasand circular pe totl peretll canalului radicular ~iinde-
partand uniform din stratul de dentlna, Se utilizeaza in special ace Kerr
tip pila (file) sau ace Hedstrom.
De retinut di:
- iDtroducerea acului in canal se face pasiv, numai retragerea fiiad
activci (timp in care se produce l§rojrea Q.tr;imrjy-zjs§);
- reintroducerea acului in canal se face de fiecare data in alt punet
al clrcumferlritei acestuia pentru realizarea actulul de largire clrculara:
- conformarea canalului (preparatia) va fi uniforma, cu 0 conicitate
continua,
 Urgirea manuali a canalelor radiculare 485
484 TRATAT DE ENDODONTIE

Utilizarea cu presiune exceslva la nivelul curburH interne a canalului continua cu solutll de lava; endodontic, putandu-se asocia ~i un
poate duce la Tndreptarea curburii (fenomenul de stripping) sau chiar lubrifi?nt sau un chelator,
perforatia lineara a peretelui respectlv (fenestrarea). Pentru a evita formarea de praguri, este obligatorie verificarea
permeabilitatii canalului radicular pe toata lungimea de lucru, respectiv
recapitularea cu acul initial.lndepartarea detritusulul dentinar remanent
.. este necesara pentru a nu se compacta dentina tn canalul radicular ~i
26.3.2. TEHNICILE DE LARGIRE MANUAL! a avea rlscul pierderii lungimil de lueru.
Tehnica conventlonala este 0 tehnidi apico-coronara usor de
realizat. Conformatia rezultata are conicitate redusa. Din cauza frtctluntl
acului pe 0 portlune ext!nsl a canalulul radicular, preparatla apicala
tn cazul canalelor curbe se face difkil, risc:ul Yndrept5rii curburilor
26.3.2.1. Tehnlca standardlzara [conventionala] (stripping) flind apr~~labil ..
Canalele tratate prin tehnica 5tandardizata se obtureaza fie cu un
Iehnica standardizata (convenIionald) singur con central de gutaperca, fie eu eonuri de argint (la vremea ~!
Tehnica conventlonala a fast descrlsa de Ingle in 1961 ~i reprezinta respectlva). Canalul, fiind preparat cu un reamer carula i se imprlrna
tratamentul clasic de preparatie a canalelor, Aceasta tehnlca este indi- mi~cari de rotatie, ajunge - tn cazul ideal - sa aiba aceeasi dimensiune
cata in canale drepte, obturatia ulterloara de canal realtzandu-se prin cu ultimul Instrument utilizat ~I cu conu] de gutaperca ce urmeaza a
tehnica monocon sau daar cu past~. fi introdus.
Dupa 0 ini!iala cateterizare a canalului radicular, se introduc eleele Din cauza conicitatii reduse a preparatiei nu se recomanda con-
panli la nivelul constrictlei apicale, conform odontometriei. Negocierea densarea laterala.
canalelor radiculare se realizeaza printr-o mi~care de rotaiie reciproc~ . Avantaje.'
(watch windipg) a acului lubrifiat in prealabil. - diametrul rotund al prepara~iei canalului, mai ales in treimea sa
Cu mi~cari de pilire circumferentiala sau cu Wicari de rotatie de un coronara, cand se folosesc mi$carl de reaming, putandu-se obtura cu
sfert de cerc ~i retragere (reaming), se abordeaza peretll pe toatl!i lun- un singur con cu diametrul similar celui al canalulul radicular,
glmea de lucru. - economia de tlrnp,
Acele de marime cresditoare se reintroduc secventlal pana la DezavantJJjer
punctul de mferin~j apical. Se in cepe cu acul eel mai mic Nr. 10 sau - rn cazul canalelor cu sectiune ovala sau renjforma, prin reaming
Nr. 15, in functie de grosimea canalului. in cazul canalelor cu dia- nu se abordeaza toti peretii canalului radicular; ineercarea de a crea
metrul foarte mic, se poate face permeabilizarea ~I cu ace ~
0 sau un canal cu sectlune rotunda poate duce la perforatil. Tn acest caz, se
Nr. 08:1 Tn cazul canalelor ,cu diametru mai mare, acul initial poate fi recornanda mi$drife de pilire circumferentjal~
-Nr. 2Q,
Dupa utilizarea acelor cu diametru mic pana fa constrlctla api-
cala, trecem la ace conseeutiv mal marl, retragandu-ne in treimea
medte, apoi cu ace de dimensiuni $i mai mari in treimea coronan,
pastrandu-se secventialitatea fara a sari peste vreo marlme, Odata cu introducerea ~i raspandirea tehnicilor de condensare
Mi$dirile de pilire se fac pe totl peretii canalului radicular, rezultand laterala ~i vertlcala, tehnica standardizatl!i a fost lnlocuita tot mai mult
un canal in forma de palnie cu pereti netezi, cu calibrul minim la •.. '~de:'for'me de preparatle cu conicitate marita.
nivelul constrictiei apicale ~i eel maxim la nivel coronar. Conicitatea
0

Tehnka step-back sau telescoparea regresiva a fast lntrodusa de

corespunde instrumentului utllizat sau este mal mare. Clem in 1969 ~i apoi completata de Mullaney in 1979. Ea reprezlnta ~
In cazul canalelor curbe, Instrumentul va fi precurbat in preaJabiJ, modlficare a metod;; stapdardizale.,ge twtiJmegt. llrgir~ realiz.andu-se
conform lndicatlel de pe radiografia preoperatorie, sau se utlllzeaza ace
flexibile, preferabil cu varful inactiv. Tratamentul se face sub jrigare - sub forma de telescoJi!.
 486 nAT AT DE ENDODONTIE LJ'1Iireamanual3 a canalelor radiculare 487

AceasU tehnfc~ in trepte este r:e.!;o!Ilgodatiiin tratamentul mecanic Secventa utiJizarii acelor este:
~cang!clqw:aclis;:uJru;,u.~.2~~~~. Este 0 teh- - Iso 15 - 24 mm - acul initial (initial file)
nidi aplco-coronara. - Iso 20 - 24 mm
Primul ac care se introduce pe toata IUngimea de lucru se numeste - Iso 15 - 24 mm - (recapitulare)
acul inirial 1In{tjal_file), 5e confi ureaza se mentu~ a ical, utillzandu·se - Iso 20 - 24 mm
dupa unil autori ace cu 2-4, respectiv 3-5 imensiuni mai mari dedit - Iso 2S - 24 mm
acul initial, cu care s-a efectuat odontometria. - Iso 20 - 24 mm - (recapitulare)
Se realizeaza stopul a ica care va reprezenta Jlmi.ta pftna la care - [so 25 - 24 mm
se efectueaza :ra.!~~en:.u ~iomecan.is ~I~~pturatiei de - Iso 30 - 24 mm
£ana~ Preparatla reglunll aplcaie a canalului, p&na la constrictla apicala - [so 25 - 24 mm - (recapitulare)
duce la 0 Uirgire tn functle de calibrul natural al acestula, de obicei -, - [so 30 - 24 mm
pana la un ac cu doua pAnii la patru numere, superioare celui cu care - Iso 3~ - 24 mm - acul master apiciJl (apical master file)
s-a facut cateterizarea $i odontometrla, - Iso 30 - 24 mm - (reeapitulare)
Ultimul ac care s-a utilizat pe toata lungimea de lucru se numeste - Iso 35 - 24 mm
acul master apical (apical master file). - Iso 40 - 23 mm
Urrnatoarele instrumente se ale-g In ordine crescatoars, la fiecare 'J - lso 35 - 2~ mm - (recapitulare)
~.' . ac superior ea dimensiune, lungimea de lucru se scurteaz<'l cu 1 mm. - Iso 45 - 22 mm
Aceastci retragere se face pana la 4-5 mm de stopul apical. - lso 35 - 24 mm - (recapitulare)
Dupa fiecare ac se realizeaza ,£ontrolul permeabjUtatii pe toati lun- - Iso 50 - 21 moo - acul final (final file),
gimea de lucru a canalului radicular. Aceasta manevrii, numiU .reca2l; Tn tehnica step-back, ca ~i in celelalte metode de preparare ale
~ se face eu un ac cu un numar inferior fata de ultlmul folosit canalului radicular trebuie sa tlnem eont de faptul eli majoritatea
pana se ajunge la acul master apical, iar dupa ce' incepe telescoparea canalelor au un diametru vestibulo-oral mai mare decat eel mezlo-
regresiva propriu-zisa (retragerea cy dUe uri milimetru), cu acul master
apical p~na la nivelul stopulul apical.
distal, astfel incat' inStru-me';t~rUinu va a'c1f;n;'pe peretele vestibular
~nspecial pe cel oral._
lavajele endodontice ~i recapitularea pe fntreaga lunglme de lucru Un avantaj al telescoparii regresive este faptul d, gdati cu retra-
asiguri permeabilitatea canalului ~I previn blocajul apical. gerea instrumenteior cu cali6ru mare, se evita utilizarea acestor ace mal
Ultimul ac cu care patrundem 1n canalul radicular se nurneste ac putln flexlblle tn treimea aplcala, evitandu-se formareiJ pragurilor
final (final file),. (elbow).
Tehnica telescopa'rii regresive are ..avantajul unei preparatii cu Pentru a aborda mai eficient canalele curbe se utilizeaza un lubrj-
o conicitate ma; pronunta.ta decat tehnlca standardizata, permitand . flant (RC-pre!;» ~J ace ultraflexjbile.
..... conde.~sarea .Iaterala ca tehnica de obturatie de eleeIie. Datorita re- In aceasta tehnlca se urmare~te pastrarea unui djametry cat rna;
trageru cu cate un mm cu ace din ce in ce mai mari, riscul aparitiei mic aJ canalului radicylar la nivel apical ~i a ynei cpnjcitafi moderate
iatrogeniilor de tipul pragurilor §i a perforatiilor sunt mai reduse. pentru a evita extruzarea materialului de obturatie dincolo de apex si,
Tehniea step-back este mai greu de aplicat coreet Tn canaJele cu de asemenea, retenlionarea sa in canal,
curburi accentueta, utlllzandu-se in special in canalele cu curbura
moderati.
P'utem varia tehniea utlliz~nd 'reze Gates Glidden pentru a largi
L 26.3.2.3.J:~An.i<:Cl
forteI~r compensate (balanced force)
_treimea coronarii ~i se pot Introduce $i ace Hedstroem pentru a evaza
_£oronar prepara~i~ Tehnica fortelor compensate a fost descrisa de Roane ~i Sabala in
Exemplificare. Caz clinic in care lungimea de lucru este de 24 mm, 1985. Se utllizeaza in tratamentul mecanic aJ canalelor radiculare cu
acul initial este ,~, acul master este Nr. 35 ~i acul final este ~- SO. curbura accentuate.
 488 TRATAT DE ENDODONTIE '.iI~girea ,;;a'1LJ~laa cal1alelor fad,culare 489
-------
Ace pH.! cu varf netaietof (pile Flex~R) se introduc pe .Q,n:a iun- r re; mare tn conditWt;. ir. care acest segmem r u era instrurnentat cu
gimea jE.J luau ~i se rotesc 90° in sensul acelor de ceasornic, aplicand priori.ate .
~.LE!.::~'!.i.une fn directie apicala. Se pozitioneaza astfel acul !a nivelut .Ifms-L.l~~0~~ .. permite l~~lorrn.~ CO~, telescoPs_ta,
£orl5!!~;eL~ic91~· . __jJ.s.e.,~~~L!1~'l! 2~i,9_~J:lS.~~l~L~_ndgg_gmic in-2!£i-
Pentru facllltarea patrunderii acelor pe canal se poate realiza lar- descrescatoare a rnarirnii.
glrea .reimil coronare sau a por~junji canalulul pana la nivelul curburli ,-_'_'.,--.
!12:\
;r...
~~d~~t;h;.;i~·ird";-t";i;~copare progresiva SE! efectueaza mai Intal
cu freze tip Gates-Glidden, similar tehnicii de telescopare proqresiva, perrneablllzares cu ace 08 1U, 15 ~i Largirea seqrnentului coroner ~i
A -ioua rotatle se face in sens invers acelor de ..:easorr. ic: de 20°- J nijlociu ":l.: .nstrurnentar mal ....;al, apoi se pot utlliza pana la nivelul
360°, cu presiune in directie apicata. Acu] se angaje:aza in dentina, curourii freze Gates-Glidden. Se iriga abundent canalul.
avand 4 actiune de taiere. ,Qupa iargireii ~~; o:1~~LU; In tlout trei mi COI,?~~~ se utllizeaza
Ultima rniscare este din nau 0 rotatle in sensul mi~carii de reaming ace din ce Tn ce mai rnicl ~.~~:::~r~_,~ pat~undE catre zona apicala, ~e
pentru a tncarca detritusul centinar, care mai apoi ','a fi tndepartat din introduce i!':strumentarul b j:(~ev~.f_cs-~'.lJi:n~r:u~: din ce in ce rnai
canalul radicular. Prima rniscare este de pozitlonare, a doua rniscare _adanc, _~~~~_~~:,'i9t;: lu;,gimea de I:;Cill,
este cea active. je; efe·:tueaza ':'},hi~..!D:;~.r1'~~~~~~lcr:.::..:lui (oranar, .i£n-
Se pot utiliza ~i ace Kerr reamer sau file. Este 0 metoda eft- .,!j!luandu-se CU segmeptyi aajeal, Ocontometrra fir~Z!Ia se face cand it)-
denta, dar trebuie combinate cu tehnica pilirii. Dupa unii autorl, este strumentarul a actionat in zona dE!'2-3 mm dit;,.anta fata de constriclia
contraindicata folosirea fortelor compensate ca unica teh nica in tra- apicafa. '
tamentul mecanic al unui canal radicular. Aceasts tehnidi prezinta numeroase~ar;t~ cum ar fi:
Tehnica ~ largi~_>uf1SifN,~~r}J,1~ir..liL!..';~.Q.;,.Jic:-il~:iJwi- ~jnla":.uarea cu_,);io;i;:c.t€:_~ necrotic sau infe_ctat.
~=s'~!_;:.2i;1elor c:u cu;bur~ .L~'£':.':r~~. FOl1a apiicata .balansat ;;;n feC;;une~ .;:oroj~,j -~ 5. :,; ;;19ciie a car,a lulul ~,'C:J~l,Ji£J ta inceputul ua-
asupra insrrurnentulul £!:.e.;;:lT~~~:~J~ ale £c.'ometr!EI,...:~~21~:. ~vitand :amentului biornecanic. evitand pistonarea detritusurilor in zona peri-
indreptarea curburilor ~i i2trcqenii. ~1'~'L5tripein~sau chiar~ apicala:
f2ratliJe ~&_:iyelul c~rbur1!.,.l~!~!D~$~_n!£'.E~. ~ reour.erea p,::yicol!Ji I.; i acutizarilor In tratamentui gangrenei
De asemenea, sunt ev.tare pra9:.1r;:e pe curbura extern ... " canalului pui;')areprin- hdep;~r~,:;-u:::,,-CU-prioritate a rumeguiului dentiner lnfectat
radicular, zippingul ~j transpozitia apicalii, canaJul putand Ii instrurnentat .iir. cele doua treimi coronate ale canalulul ~i evitand riscul transportarii
corect pe loata fungimea de lucru. acestuia prir, foramen .. l "pical ill zona periradiculara (principiul merodei
Simlul tactll ~i abilita\i1e practice ale operatorului raman foarte es:~ (educ(O(t'Q extruziei apicaie);
importante indiferent de tehnica ~i de instrumentar. ~ largirea coronara ini~iala face ca instrumentele sill aiba mal
Avantajul metodel consta fn posibilltatea instrumentarii apicale pu~in contact cu pere~iI canafufui in cele doua treimi coronare ale
pana [a ace [SO 45-80 ~i ~vitarea devierii de fa direqia canalului, Tn spe- sale, eliminandu-se astfel interferentele mecanice denttnare de !a acest
cial in regiunea apicaJa. nivel; .
..,. instrumentaruf poate fi manevrat cu rna; mare precizie in treimea
apicala a canalului radicular, calea de acces catre aceasta zona fiind
larga ~i accesul rectiliniu pana fa nivelul curburii. astfel indU nu se
deviaza traiectul acelor de canali
~_tratamentul mecanic al por)junii apicale a canalului se realizeaza
Tehnlca step-down a fost introdusa de Goerig in 1982. Conceptul rapid ~i eficienti
abordarii initiale a regiunii coronare a canaluiui radicular a fost descris ~ scade oboseala instrumentarului endodontic, evit~ndu~se
inca din 1976 de Riitano, Tnsa a fast privit cu scepticism deoarece riscul separarea (fracturarea), datorita contactului sau de lucru redus in cere
blodirii cu dentina a canalului radicular tn zona apicala era considerat doua treimi coronare are canalului;
 490 . TRATAT DE ENDODONJlE
- diminueaza, de asemenea, riscul tndrept~ril canalelor curl;>e
(strippingl. ~i scade frecventa erorilor de tratament (praguri, dilacerare
apicalii, Ienestrare);
- eficientizarea layajelor endodontjce, prln cresterea cantltatil so-
lutiei ~i posibilitatea improspatarii si a· utilizarii metodelor moderne
de lavaj, datorlta largiril zonei coronare a canalului radicular. Se evita
astfel blocarea canalelor cu rumegu~ dentinar ~i formarea de dopuri
dentinare;
- calitatea tratamentul biomecanic de canal ~i a debrldarll sale
(cura~irij sau c1eaning-ului) devin predlctlblle:
- este 0 tehnica rapida ce permite, Tn situatfi cllnlce favorablle,
efectuarea tratamentului endodontic tntr-o singura ~edin!a,. chiar 1n
canalele infectate.J
Tehnica double-flare reprezlnta 0 imbinare a tehnidlor de telesco-
pare progresiv.li (step-down) ~i telescopare regresiva (step-back).
Canalul se large~te dinspre coronar spre apical lncepand eu instru-
mente groase, tn secventa ISO descrescatoare, Se insista pana cand
lungimea de lucru este accesata eu un ac subtlre,
Preevazarea tn treimea ccrcnara poate f cornpletata prin utilizarea
frezelor Gates-Glidden. Se realizeaza instrumentarea zonei apicale pana
la diametrul dor/t, iar apoi se aplica tehnica step-back dinspre apical
spre coronar pentru a marl conicitatea canalulul.
Prin aceasta tehnica, se fmbina avantajele tehnicii de telescopare
progresiva cu cele ale telescoparil regresive:
- se indeparteaza initial factorii de interferenta rnecanlca din cele
doua treiml coronare, pana la nive/ul curburii canalului;
- se fnlaturii tesutul moale necrozat ~f intectat ~i dentina rarnollta
din treimea coronara a canalulul radicular;
- se realizeaza ~i 0 preparatle apicalii [udlcloasa, sub control, a
treimii apicale a canalului radicular, eu pastrarea corecta a lungimii de
lucru,
Aceasta tehnidi plead de la premisa ca unele canale radieulare
sunt mai largi in treimea apicala, in special la nivelul incisivilor. Se
LlIrgirea manual! a canalelor radiculare 491
consldera di pentru aceste canale preparatla optima ar fi sub forma
de cilindru tn zona aplcala pentru a cbtlne 0 cura~are eficlenta,
Se utilizeaza lnltlal ace Kerr file printr-o mlscare de pilire, apoi
prin mi~cari de reaming se conforrneaza un stop apical. Se incepe cu
acele Nr, 08-20 ~ise continua cu 2-3 numere pana acele se introduc
lejer in canalul radicular.
Cele doua treimi coronare se prepara sub forma conica cu ace
Hedstrom sau chlar cu freze de canal coronar fa~a de curbura, cu
dimensiunea cu un numar mai mic decat ultimul ac utIJizat pe toata
lungimea de lucru.
Recapitularea se face prin mi~carj de reaming, astfel lncat la final
preparatla apicala are form.li cilindrica, eu un stop apical la nivelul con-
strlctlel aplcale, care va fi limita obturatiei de canal.
Avantajul acestei metode consta in curatarea superloara a treimii
apicale a canalului radicular.
26.4. LARGIREA MANUALA A
CANALELOR CURBE
Canalele radiculare prezlnta tn marea lor majoritate 0 curbura mai
mult sau mai putln accentuate. Aceasta poate fi plasata In mai multe
planuri, rnezlo-dlstal (poate Ii observat pe radiografia conventlonala retro-
alveolara) sau vestibule-oral (poate 11observat numai pe CBCT,clinic,
sau microCT, ex vivo).
Diagnosticarea unei curburi se face at~t radiologle, putandu-se
evldentla in special dupa obturatla de canal, dar ~i preoperator. Slrntul
tactil ~i experlenta clinicianului orlenteaza, de asemenea, tratamentut
ln cazul exlstentel unor curburi. Introducerea pasiva a unui instrument
endodontic usor precurbat In canalul radicular ne orienteaza Tn functle
de pozltla manerului instrumentului asupra curburilor.
Schneider propune 0 claslficare a curburilor canalelor radlculare
pentru a ajuta clinicianul In alegerea tlpulul de trat,ment biomecanic,
D
corelat cu unghiul curburii. CanaleJe cu curburi de 0-5 sunt considerate
canale drepte, canale cu curburi intre 10 ~j 20° sunt canale cu curburi
medii, iar canale cu curburi de mai mult de 25° sunt canale cu curbura
mare.
De asemenea, trebuie linut eont ~i de pozitfa curburii, de raza
curburii, de lungimea curburii ~i de faptul di toate curburlle se desfa-
 492 TRATATDE ENDODONTIE Urgirea milnual~ a canalelor radlculare 493

~oara, mai mult sau mal putin, tridimensional. Curburile sunt intotdeauna Bibllografie
mal pronuntate decat apar pe radiografie.
Pentru 0 abordare cAt mai facila a canalulul radicular trebuie incer- 1. Castellucci A. - Endodontics, vol II, II Trldente. 396-397, 483, 2005.
2. Clem W.H•• Endodontics In the adolescent patient Dental Clln. North Am.• 13.
cata mal int~i reducerea curburii in perimetrui cavitatii de acces ~i_al
intrarii Tn canal. Se realizeaza astfel a preevazare. Cu 0 freza Gates- 482-493, 1969.
3. Fava L. - The double flared technique, an alternative for blornechanical preparation.
Glidden se inlatura toate obstacolele din treimea coronara ~i medie
astfel tncat instrumentul sa poata fi lntrodus tn linie dreapta in canal
II J. Endod.. 9, 76, 1983. .
4. Ford P. - Preparation of the root canal system. In: Harty's Endodontics in Clinical
pAna la nivelul curburii de la nlvelul trelmil medii sau coronare. Practice. 5'" ed .. Wright. 87-89, 2003.
Instrumentele vor fi precurbate corespunzator curburii canalulul. I
I 5. Gafar M.• lIIescu A. - Endodontie cllnlc~ ~I practic5, ed. a II-a, p. 167. Edit. MedJc:al1.
Nu ar trebui rotite in canal pentru a pastra orienta rea varfului acuJui. Bucure~tl. 20M.
Se vor utiliza preponderent mi~diri de pilire clrcurnferentlala sau pi/ire ! 6. Goerig A.C., Michellch RJ .. Schultz H.H. - instrumentation
. using step down technique, J. Endod., a, 550, 1982.
of root canals In molar
antlcurburii. Precurbarea lnsuficlenta conduce, fa instrumentele cu ma- .j 7. Gulabivala K., ASdo S., Sheriff M., Regan J.D. - The influence of Interfacial forces
rimi mal mari ~; mai putln f1exibile la aparltia de praguri in treimea and duration of filling on root canal shaping, Endodont. Dent. Traumata!., 16. 166-
apicalli. 174. 2000.
Tn cazul canalelor cu curburi accentuate se pot utlliza metode aju- 8. Hellwig E., Klimek J., Attin T. - Elnfuhrung In der Zahnerhaltung 6. Uberilrbeltete
tatoare precum rnarirnile intermediare de ace pentru a evita formarea Auflilge, Deut. Zahnameverlag, 309-310, 2012.
pragurilor, deoarece u~ureazli trecerea tntre dimensiunile standard ale 9. Hulsmann M. - Die Aufbereltung des Wurzelkanals. In: Heidemann Endodontie,
acelor, mai ales Intre acele cu diametrul rnlc, Praxis der Zahnheilkunde, 4111 ed .. Urban und Fischer Verlag. Munchen.
Dupa precurbarea instrumentuJui partea taletoare a spirelor de pe 10. Hulsrnann M. - Endodontie, Thieme Verlag, Stuttgart, 125-128, 2008.
11. Ingle 1.1. - A standardized endodontic technique using newly designed instruments
zona lntertoara a curburii acului poate fi rotunjita, cu ajutorul unei pile
and filling materials, Oral Surg.. Oral Pathol., 14. 83. 1961.
diamantate, pentru ca instrumentul sa fie eficient ~i sa tnlature dentina 12. Mullaney T.P. - Instrumentation of finely curved canals, Dental Clin. North Am., 23,
preponderent de pe curbura exterioara a canalulul radicular, in scopuJ 575-592, 1979.
pastrarii formei jni~iaJe a acestuia. 13. Peters O.E.. Peters C.I•• Cleaning and shaping of the root canal system. In: Cohen's
De asemenea, se peate apela Ja tehnica pflirii antlcurbura Pathway of the pulp, 10'" ed., Mosby, 321. 2011.
(anticurvature filing) in care instrumentele de lucru fac presiune pe zona 14. Riitano F. - La sistematica 3 tempI, Dental Cadmos, 4, 10. 1976.
exterloara, de siguranta, a curburii (safety zone), evltandu-se partea in- 1S. Roane J.S .. Sabala C.L., Duncanson M.G. Jr. - The balanced force concept for
terloara, de rlsc, a curburii (danger zone). Instrumentation of curved canals, J. Endod .. 11, 203, 1985.
16. Saunders W.P.. Saunders E.M. - Effect of noncuttlng tipped lnstrurnents on the
Avantajul consta tn reducerea rlsculul de perforatil ~i modifidiri
quality of root canal preparation using a modified double flared technique, J.
ale curburilor canalelor Tn sensuJ lndreptarii acestora. Aceasta rnanevra
Endod., 18, 32, 1992.
este inclusa in cadrul alter tehnici de largire, neconstituind practic 0 17. Schneider S.W. - A comparison of canal preparations in straight and curved root
tehnlca de sine statatoare. canals, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol .. 32, 271, 1971.
Rezultatele unui tratament endodontic depind nu numai de lB. Tronstad L - Clinical Endodontics, A Text Book. 2nd revised ed., Thieme Verlag
instrumenteJe utlllzate ~i de tehnica de tratament aleasa, cl ~ide expe- Stuttgart, New York, 1B5-187, l003.
rienta clinicianului, precum ~i de cunoasterea amanuntita. a rnaterlalelor
~i tehniciJor.
Tn alegerea tehnicii ccrespunzatoare trebuie ~inut cont de sltuatla
clinidi, respectiv de factorii anatomici (diametrul initial al canalu[ui,
forma canaluluJ rotunda, ovala sau sub forma de clepsldra, curbura
cana[uJui) ~i de diagnostic (pu[pa vie inflamata sau gangrena).
Decizia pentru utilizarea unei anumite tehnici trebuie luata Indi-
vidual, fiecare caz clinic avand partlcularltatlle sale.
 Instrumentarulendodontic rotafiv 495

Cap'to,u,27 LA Axxess burs Rotary GT files

Hero
Wave One

• Hero 642
I • Hero Shaper
I
• Endonare
I • Hero Apical

INSTRUMENi;\RUL ,
Sybron Endo K3
ProTaper
ENDODONTIC ROTATIV I
Ra-C
Flex Master
I
!
27.1. Generallt4fl._._ ...__. • 494
27.2. Inlltrumentarul routlv
27.3.1.1. 51stemul ProTaper..
27.3.2. Cu mlfcare reclpro~.
._. 496
.. 498
27.2. INSTRUMENTARUL RDTATIV
27.3.
din 0tel_~._._ ...__._._. __ .. 495
Instrumentarul rotatlv din
27.3.2.1.S1stemul WaveOne ..._.._ .•.•_._. 499 DIN DIEL
27.3.3. Sistemul SAF (Self AdjustIng
NI-n (nkhel-tltan) __ . ._ 495 FUll) ..__._. __ _._. __ _ 500
Cu tura;;e continua_. __.__._ 496
27.3.1. Blbllografie .__...__.__ _ ...._._ __.._.. 503 r Gates-Glidden Isunt freze burghiu de forma elipsoidala, cu striatii
active scurte ~I varf inac!" , fabricate fn_Jase dimensiun! de la calibrul
150 ®5 pana la ISO 150 EIE! pot fi realizate pe douA lungimi, de .l?
sau 19 mm.
27.1. GENERALIrATI~ Supuse unor tensiuni ridicate, frezele sunt realizate astfel Tncat sa
se fractureze la nivelul jonctiunii dintre rnaner ~i axul lung al frezei,
InflicaI!l de utilizarej, , •
Instrumentarul endodontic Jotativ poate fi confectlonat din .2W.. ... relQcarea orifidllor canalelor radiculare; (~~)
,..i.D0xidabjL(freze Gates-Glidden, Largo etc.) sau aliaje de niebel-titap. --;. preevazarea portiunii coronare drepte a canalului radicular.
(freze ProFiles, Light Speed, ProTaper etc.) (tabelu! 27.1). Deoareceesunt u~or agresive, aceste lreze trebule folosite cu grija in
TABELUL 27.1 portlunea coronara a canalulul pentru a evita realizarea unei fenestrarl.
Utilizarea frezelor Gates-Glidden trebuie asoclata cu irigari abun-
Clllslllcare Il Ipstrument.rulul endDdontlc: rotatlv
dente pentru a elimina detrltusurile realizate ~i aparitia blocajelor. Iura-
Instrumenfar mecanlc tla indicata pentru a asigura un control adecvat asupra acestor freze este
din ojel din NI-n de 800 rpm.
cu rotatie continu~ cu rotatle reciproQ cu rotalie
cu rota1ie continua SAF
reclproca
Exemple
Gates-GlIdden drills Endo-Eze a.e.t. files ProFiles RECIPROCfiles 27.3. INSTRUMENTARUL ROTATIV DIN
(VDW)
Largo-drills SafeSlder EDS Light Speed SafeSlder EDS Ni-Ti (NICHEL-TITAN)

Tn ultimil ani a fost introdus Tn practica endodontidi un DUmar

mare de sisterne de Nl-Tl rotative menite sa prevlna numeroasele accl-
 496 nATAT Of fNDODONTlf

den.e :e pot survent in timpul tratarnentuhn

au 0 varietate
endodontic. I'\ct:ne sisierne
larga tn ceea :e prjve~e caractcristicile de design ~i
I, Conlcltatlla ,I diametreJe
lnstrumentarul

acei"r ProTaper
encodontic rotativ

TABELUl 21.2
497

I
performan1ele cllnice, dernonstrandu-se 0 stransa legatura intre acestea.
;;-au fa cut numeroase studli pentru lnvestlqarea ~i confirmarea ProTaper - conlclti11
capacit,Wi instrumentaruJui
a canalului
rotatlv din Ni-l1 de a mentine forma adecvata
~i de a scadea timpul necesar efect~arij tratamentului fi i ! I
i
I
endodontic,
Dezvottarea instrumentarului rotativ din Ni-TI est... considerata a
I I
I
~
I
fi una dintre cele rna; importante
tratamentuJui

tratamentului
respectarea
endodontic.

endodontic
etapelor pas cu pas.
depinde
metode de evolutie in realizarea

Indiferent de tehnicile folosite, succesul in obtinerea

•

in cea mai mare masura

obiectivelor
de !I J •
I
I
I
". I
,..
I
I

!
27.3.1. CU TUMTIE CONTINUA
I, 100
O. I
SX
0.035
0,045
Sl
0.020
0,C30
52
0.040
I Q,G45
FI
: G070
O,C70
F2
i 0,080
0,080
F3
: 0,D90
i 0,090
27.3.1.1.~eo;:~;;':1: Pro7'aper ! D O,OSS O,Q4( 10,050 ! 0.070 r 0,080 r 0,090
. O. 0,065 0,045 0,055 0,055 0.060 0.070
~;o~ (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) a fast O. O,OB5 0,050 0,060 0,055 Q.060 0.070
realizat ;;,i,0n-varlanta ma:~ual,\ cat ~j_rotativa _S:u 0 conicitate progre- O_s 0,"0 0,060 0,060 0,055 0,055 0,050
...s.l.'£1.... pentru a crea 0 form~ ideala 0 canaluJui ~i .3 reduce timt),_l de D, . 0,145 0,070 10,060 I 0.055 _~O:..:.,O.:...:5...:.5 ":'::'''':'O':''':SO::'''__-I
instrumentare ••Este un sistem-care exam:r.at
o3--:(05t intens si corncarat D o.aso
~--~~---~~~---- C,170 10,050 0.05S 0,055 . 0.:)50
~.:...:...:.--~~~----
cu alte sisteme. ' __;D::..L...:...:;...::.0~,'..:..90;...__~...::O.:.;.,D9"0,060 : O.C5SJ _,_u;,~-5
..__--;.:_O,-,Q_50__ ","""
Sistemul ProTaper este alcatuit din ~ase freze, Trei dintre elf;; (SX, ~D:.J,,,,,--I;...;o::..;,a;..:::2:.:.o
__ ~i-=~=-o~07o---1
-I-.:.:O,..:..i 0,ii5s- _.~~....:.- U:_:,J....:.5::__5 __ +O:..:.,O:.:5..:.0_---l
5 1 ~i 52) sunt create pentru a modela forma canalului, lndepartand ob- Dol 0,020 0,100 0,090 10,055 0,055 0,050
stacoleJe de pe traseul acestuia ~i creand 0 cale netedii de acces 0.. 0,020 0,105 0,1 as 0,055 0,055 0,050
pentru acele de finisaj (Fl: F2 ~i F3). o 0,020 0,105 0,115 0,055 0,055 0,050
£rezeJe de finisaj au ca scop obtinerea formei finale a canalului cu D 0,020 0,110 0,0115 0,055 0,055 0,050
o conicitate si un diametru corespunzatoare, Caracteristicile a;estor in- D.. - - - 0,055 0,055 0,050

strumente sunt pre2entate tn tabelul 27.2~ . D.. • • • 0,055 0,055 0,050

Slsternul ProTaper este recomandat a fi utilizat in ordine cresca- ProTaper - diametre
toare de la cea mal mica freza la cea mal mare (5X - F3), dup~ per- O. 19 17 20 20 25 30
meabilizarea Tn prealabil a canalelor cu ace K·file 10, 15 ~; chiar 20 ISO D 22.5 19 24 27 33 39
(fig. 27.1). D, 27 22 28,5 34 41 48
Tehnica recomandatii pentru acest sistem este (crown-dow61 iar D 32.5 26 33,5 41 49 57
viteaza de rotatie variaza lntre 250 - 350 rpm lndicandu-se utilizarea D 39 30,5 39 46,S 55 64
unui micromotor cu posibilitatea regJarii forte; de cuplu (torque-ului) ~i D. 47.s 35,5 45 52 61 71
eventual cu functie autoreverse.
 Instrumentsrul endodonticrotativ 499
498 nAT AT DE ENDODONTIE

rotatle continua, cel reciproc este utilizat in asociere cu instrumentarul

TABEWL 272 (Cn tJ nuat«
manual in vederea urmaririi un or etape ale tratamentului endodontic
D. 58,5 41,5 51 57,5 66.5 76 cum ar fi depistarea orificiilor canalelor, ,iliIbilirea traseulu; de alunecare
73 48,5 57 63 72 81
~.
say a lungimii de lucru,
De 90 56,5 63 68,5 77,5 86
Ji
Unul din avgntgjefr slstemelor redprcce, este ea Vecars osei1~e
D. 109 65,5 69 74 83 91 efectY1lta isi n;"odjfidi directia de rotatie, ceea ce reduce aparitia ten-
D__jjl_
0
D,>.
D"
111
113
115
117
75,5
85,5
96
107,5
76
85
95,S
107
79.5
85
90,5
96
88,5
94
99,5
105
96
101
106
111
I siunllor atat in joteriorul acylui. cat 5i in djnte. Oscilatlile produse de
instrumentarul reciproc se realizeaz~ prin mi~cari de rotatle efeetuate atat
in sensu I acelor de ceasornk, cat ~i in sens iovers pentru fiecare ciclu.
Dentsply a introdus 0 tehnologie nou~ in combinarea mi~carilor re-
D,.
D,s
Di&.
119
-
-
-
.
118,5 118.5
-
-
101,5
107
112.5
110.5
116
121,5
116
121
126
II ciproce prin cresterea gradelor de rotatle Tn sens lnvers acelor de cea-
sornic (150~) fala de cele tn sensul acelor de ceasornic (30°). ere~nd o
rota lie cornpleta la fiecare trei cicluri de cscllatii.
Rotatla jnvers~ acelor de ceasornic avanseaza instrumentul anga-
jandu-J ~i taind dentlna. Mi~carea in sensul aceJor de ceasornlc elibe-

I
,
reaza freza din dentlna inainte ca aceasta sa se blocheze.

27.3.2.1. Sistemul WaveOne

I Sistemul WaveOne are in cornponenta trei freze dispooibile in trei

lungimi: 21, 25 ~i 31 mm. Pentru prelucrarea canaJuJui este necesara

Fig. 27.1 - Succesiunea instrumentarulul Tn tehnka PreTaper.

I o singura freza. Fiecare dio cele trel freze disponibiJe tn sistem este
utilizata tn sltuatil diferite:
_ freza WaveOne Small este Indicata in canalele radieu/are fine.
avand diametrul la varf de 21 ISO ~i 0 conicltate continua de 6%;
_ freza WaveOne Primary este folosita in majoritatea canalelor
Mi~carile folosite cu acele pentru modelat sunt de pensulare dato-
rita aqiunii de taiere lateraUi tCastelucd, 2005), iar acele de finisaj prezentAnd la varf un diametru de 25 ISO ~i 0 conicitate de 8% care
trebuie folosite prin lnsertie ~i retragere rapide fara 0 presiune exceslva. descreste spre capatul coronar;
Tn canalele cu 0 curbura &cc~r:tl!j!ti este recomandata folosirea frezelor _ freza WaveOne Large este lndicata in canale cu diametru mare.
_emraper manual f acest ac avand diametrul la varf de 40 ISO ~i aceeasl conicitate cu cea
HUlsmann ~i Schafer au sustinut di prin folosirea tehnicii crown- a acului WaveOne Primary.
down. instrumentarul nu este supus unor forte aUt de puternice ca Ca tehnlca, WaveOne prezinta patru etape in care trebule respectate:
atunci cand este lntrodus de la inceput ~i t~ mod repetat pana la - realizarea accesului rectiliniu;
lungimea de lucru, - selectarea acului potrivit sltuatlel respective;
_ modelarea canalu/ui cu 0 singura freza;
_ irigarea abundenta cu hipoclorit ~i EDTA inainte, in tlrnpul ~i
dupa prelucrarea canalului.
27.3.2. eu MI~eARE RECIPROCA. Este indicata permeabilizarea ini!ialii a canalelor cu ace manuale
in canalele curbe sau eu ace Path File.
Instrumentarul care utllizeaza mi~dirl reciproce poate fi atat din Instrumente/e rotative avanseaza treptat in canal prin 3-4 mi~cari
otel Inoxldabil, cat ~i dln Ni-TI. Ca ~i sistemele ce folosesc ml~dirl de
 500 TRATAT DE ENDODONTIE Instrumentarul endodontic rotativ 501

progresive de introducere ~i retragere, sub exercitarea unel presiuni canaJului, gratie folosirii uoui s;ngur instrument care Tjl modifidi forma
apicale uscare. Pentru realizarea preevazarii canalului se folosesc frezele prin comprimare datorit!i IIpsel unul nucleu metalic, perrnitand Tn final
WaveOne tntr-o mi~care de pensulare Tn treimea corcnara. obtlnerea unor dlametre mal marl ale canaJulul fara modlficarea formel
Deoarece frezele WaveOne au un design unk, pot fi foloslte doar initiale ~I cu pastrarea IntegrA a lnstrumentulul datarita rezlstentel me-
aplicate la un motor WaveOne cu functla reciproca inversa corespun- canice crescute.
zatoare. Acest motor poate fi insa reqlat ~i pentru rotatle continua. De asemenea, aspectul de gratar permite 0 irigare continua cu Q
put~nd fi utilizat cu toate tipurile de instrumentar endodontic ce uti- reTmprospatare con;tanta a solutiel de irigat 1n timpul procesulul de
lizeaza acest tip de rnlscare. largire.
Frezele WaveOne sunt realizate pentru a fi utilizate 0 singura data, Datorita acestor caractertstlel, numeroase studll realizate pe probe
rnanerele topindu-se prin sterilizare. Aceasta este 0 metoda de prevenire microblologice prelevate dIn canale infectate, analize tridirnenslonale
a accidentelor ce pot surveni ca urmare a uzuril instrumentelor. , ale suprafetelor preJucrate ale canalelor ~I analize privind adaptarea ob-
. Dupa ce a fost al~asa freza corespunzstor canalului, trebule efec- turatiel de canal la peretii acestuia, a·u certificat faptul c~.acest ·sistem
tuan urrnatorll pa~i: . ~te maj eficient fata de instrumentarY I din Ni-TI rotativ1
- Introducerea Tn canal a unui ac manual Kerr pWi ISO 10 prin Sistemul 5AF este alcatuit din doua ace endodontice din Ni-TI,
rni~carj de rotatle ~i contrarotatle, pana la doua treimi din lungimea independente unul de celalalt, disponibile tn trei lungimi diferite (21,
canalului sau p~na cand apare 0 rezistenta; 25 ~i 31 mm) create cu un design revolutlonar Tn scopul realizarii unui
- in functle de comportamentul acului Kerr pila ISO lOin canal tratament chemomecanic cat mai complet al canalelor tadiculare.
se alege freza WaveOne corespunzatoare (astfel, daca aeul Kerr opune Acest design inovativ nu dear debrldeaza canalele cu 0 forma ne-
rezlstenta la mi~carile efectuate in interiorul canaJului, atunci se aJege regulata utlllzand doar un singur instrument, cl ~i asigura simultan 0
. WaveOne small; dad acul se mi~c:a liber in canal, atunci se alege irigare pasiva pe intreaga lungime de lucru a canalulul Tn timpul pro-
WaveOne Primary, lar dadi ~i acul 20 ISO se introduce cu u~urinla in eesului de 16rgire.
canal se alege WaveOne Large); Partea activ3 a acyluj este realizata sub forma unul cilindru In-
- freza WaveOne aleas~ se introduce pAna [a aproximativ doua gauri!&. cu 5lspectyl "p,,[ gratilr, cu peretii subtiri ~j compresjbili care
treimi din 'Iungimea canaluJui; are un .diametru de 1/5 say 2 mm ~i un varf ascutit. Acul cu diametrul
- se iriga abundent canalul (niciodata nu se introduc acele lntr- de 1,5 mm poate fi comprimat user, pentru a fi introdus in orice canal
un canal uscat); care a fost prelucrat sau permeabilizat anterior cu ajutorul unui ae tip
- se stabileste [ungimea de [ucru cu ajutorul acului manual ~i se K-file 20 ISO in timp ce acul SAF cu diametrul de 2 mm se cornprfrna
confirma folosind apexlocatorul ~i 0 radiografie cu acul pe canal; user lntr-un canal ce a fost prelucrat anterior cu un ac K-file 30.
- se introduce freza WaveOne p~na la lungimea de lucru; Acele 5AF sunt manipulate cv ajytort[! !loei piese 5pecjale cu
- se confirma diametrul apical al canalului, folosindu-se un ac ;.ti.teza redusa "are traosfo rroa mi,.'icarea de [Otatie intr-o mi$core reci-
manual cu aceea~i dimensiune la varf ca cea a frezei WaveOne utilizate; proed rrqnsUnegrii. De preferat este montarea acestor ace Tntr~o piesa
- daca diametrul canalului este mai mare decat cel al frezei folo- contraunghi cu 0 vibratie vertlcaUi avand 0 caden!a de 0,4 mm ~i 3000·
I
site, se reia preluc:rarea cu urmitoarea freza WaveOne cu diametrul 5000 oscilatii pe minut.
mal mare.
I Odata introduse in canal, acele au tendinta de a reveni Ja forma
ini!iala exercitAnd 0 presiune u~oar~, constanta pe peretii canalelor. Ca
1 ~r celelalte freze din NJ·Ti, odata Introduse Tn canal, acele 5AF urmaresc
for alului in sens longitudinal.
27.3.3. SISTEMUL SAF (Self Adjusting File) Avanto'e:
1) - urmareste conformarea canalului ii to seos transversal, realizandu-
se 0 adaptare trjdjmensionala a instruhlentulu; in interiorul canalylu;;

I
5istemul SAF reprezinta 0 noua abordare in designul instrumen- !4) - debridare svperioara celorlalte instrumente endodontice ~i
tarului end__Q_d..QDtit;,
caracterizat printr-o ?daptare tridimensionalii la forma O"lodeJare adecvata a canalelor tn situalii de morfologie radiculara
 502 !RATATDE ENDODONTIE
cornplexa, care uzual apar cu 0 frecventa de cca 25% (canalele ovale
sau aplatizate);
3.- comparativ cu celelalte Instrumente endodontice concepute
pentru a tndeparta dentina de pe perettl canalului in scopul largirii
1
acestula, . acul SAF realizeaza tiierea peretilor de dentina (Iar irea si-
multan cu lefuirea eretiJor c " no'
- asocierea acestei actiunl mecanice vibratorii cu lrigarea altern;itiva
cu hipoclorit 3% ~i EDTA 17% conduce la 0 debridare mai buna a por-
iiunii apicale a c.3nalului fata de cea ob~inuta prin alte metoda;
5 - reducerea manoperelor efectuate. prin utilizare.3 unui singur in-
strument care se expansloneaza treptat 1n Interlorul canalulut, largindu-I
pana la 0 dimehsiulle. mai mare a formei sale lnltlale, fara a mai fi
necesara utlljzarea unei secvente de ace; .
G. - j!mpul de Iycru se reduce prin eliminarea etapelor separate de
irlgare; . simulated root canals, part. I, Int. Endod. J.• 1992(a)i 25(2):57-66.
'=1.-. diminuarea partiala sau chiar evitarea iatrogeniilor (prelucrarea
incompleta a peretllor canalelor, transportarea acestora, subtlerea exce-
siva a peretllor sau fracturarea acelor in interiorul canalului);
t.- .siguranta crescuta tn timpYI utiliziirH. de~i este un ac proiectat
de unid-folosinta;
9. - chlar cfaca apar defectlunl tn structura aculul, acestea sunt dife-
rite de ale frezelor tradltlonale din Ni-TI, eel mai adesea fiind verba
despre deplasarea unul arc din compcnenta terrnlnala a pal1ii active,
ceea ce permite tndepartarea eu u~urinta a aeului deteriorat din canal.
Timpi opergtori recomandati:
1. radjografie preoperatorle in vederea analiziirJi anatcmlel radiculare
~i determlnarll lungimii de luc:ru;
l: pregatirea dintelui pentru tratament (izolare cu diga);
~. respectarea etapelor tratamentului chemomecanic (realitarea
corsets a cavltatll de accss, localizarea ~i permeabilizarea eanalelor ra-
diculare, stabilirea lungimii de lucru);
~. selectarea aculuj SAE corespunzjtor: SAF 1,5 mm pentru canale
cu diametru initial de p!na la 35 ISO, 5AF 2 mm pentru canale cu dia-
metru lntre 35 ~j 60 150;
"a. stabilirea traseului de alunecare utilizand ace Dana. la 2Q 1$.9
pentru acele 5AF 1,5 mm, respectiv ace panli la 30 ISO pentru SAF
2 mmj
,,2. pregatirea acelor SAF pentru tratament: pozltionaree stoperului
din cauciue la nivelul lungimii de lueru, atasarea tubului de irlgare la
bavura acului SAF, alegerea irigantului;
),. jntroducerea u~oara a acului SAF in canal in timpul prelucrarii,
fara presiune apical a;
Instrumentarulendodontic rotarlv 503
J.. .actionarea acului in interiorul canalului timp de ~
folosind u~oare...miscari de ciocanirej.
.2:. ~erificarea permeabilitatii apicale ~i a largiril canalului folosind
ace manuale;
-
10. obturarea canalului prin metoda dorita (comparativ cu lnstru-
mentarul rotativ tradltlona], care prezinta 0 sectiune transversalii rQ-
1-! \? tunda sistemul SAF poate men!ine forma canalului pe sec iune trans-
t
.:p" 0 ersala . ptare ma; bunli a 'obtura!iei de canal ~i un
,rezultat syperior ill tratamentului endodontic),
Blbllografie
1. AI-Omari M.A., Dummer P.M.• Newcombe R.G. - ComparIson of six files to prepare
2. AI-Omari M.A~ DUmmer P.M" Newcombe R.G. - Comparison of six files to prepare
simulated root canals. part II, Int. Ended. J.• 1992(b)i 25(2):67-S1.
t
I 3. Ayar L.R., Love R.M. - ShapIng ability of ProFile and K3 rotary Ni-TI instruments
when used in a varIable tip sequence in simulated curved root canals, Int Endod.
I
J" 2004; 37{9}:593-601.
4. Castellucci A. - Endodontics. vol. II. II Tridente, Edizlonl Odontolatriche, 2005:470-498.
S. De-Deus G., Gurgel-Filho E.D.. Magalhaes K.M.. Coutlnho-Filho T. - A laboratory
I analysis of gutta-percha-filled area obtained using Thermafil, System B and lateral
condensation, Int. Endod. J~ 2006; 39(5):378-383.
i 6. Hot R., Perevalov V.. Eltananl M., Metzger Z. - The self adjusting file (SAF). Part 2:
I, mechanical ana!ysls, J. Endod., 2010; 36 (4):69Hi96.
7. Hulsrnann M.• Schafer E. - Problems in Endodontics. Quintessence Pub!', 2009: 145-
!
I 170. 209-248.
i 8. Levin M.D.. Berman L.H" Cohen S. - Adaptive 3D Endodontics The New Shape of
! Endodontics, http://www.dentalaegis.com/idI2011/06/adaptive-3d-endodontics-the-
I new-shape-of-endodontics.
I 9. Lolzides A.L.. Kakavetsos V.D.. Tzanetakls G.N., Kontakiotis E.G.. Ellades G. - A
i Comparative Study of the Effects of Two Nlkel-TItanlum Preparation Techniques
I
!
on Root Canal Geometry Assessed by Microcomputed tomography, J. Endod .• 2007;
I
! 33: 1455-1459.
I
10. de Melo RIbeIro M.V.. Silva-Sousa Y.T" Verslanl M.A., Lamlra A., Steier L.. P~cora
! 1.0., de Sousa-Neto M.D. - Comparison of the deaning efficacy of self-adjusting
file and rotary systems in the apical third of oval-shaped canals. J. Endod .• 2013;
39(3):398-401.
11. Metzger Z.. Zary R, Cohen R.• Teperovich E.• Paqu~ F. - The quality of root canal
preparation and root canal obturation In canals treated with rotary versus self-
adjusting files: a three dimensional micro-computed tomographic study, J. Endod.,
2010; 36(9):1569-1573.
, 2. MetZger Z.• Teperovlch E., Zary R., Cohen R., Hof R. - The Self-adjusting File {SAF}.
. Part 1: Respecting the Root, Canal Anatomy - A New Concept of Endodontic Files
and Its Implementation, J. Endod, 2010; 36(4):679-690.
 504 TRATATDE ENDODONTIE

13. Metzger Z. Teperovlch E.. Cohen R~ Ravlv Zary, Rafael Hef • The self-adjusting file
(SAF). Part 3: Removal of debris and smear layer - a scanning electron microscope
study, J. Endod .. 2010; 36(4):697-702.
caPItolnl2 8
14. Paque F., AI-Jadaa A., Kfir A. - Hard-tissue debris accumulation created by
conventional rotary versus self-adjusting lile instrumentation In mesial root canal
systems of mandlbular molars, Int. Endod. J., 2012; 45(5):413-418.
15. Paque F. Zehnder M.. Marend[ng M. - ApIcal fit of inItial K-files In maxillary molars
assessed by mlcro-computed tomography, Int. Endod. J.. 2010; 43(4):328-335.
LARGIREA ROTATIVA. A
16. Peters O.A., Peters Col.. Schanenberger K.. Barbakow F•• ProTaper rotary root canal
preparatJon:erfects of canal anatomy on final shape analyzed by micro CT, Int. CANALELOR RADICULARE
Endod. J., 2003; 36(2):B6-92.
17. Peters O.A., Paque F. - Root canal preparation of maxillary molars with the self-
adjusting file: a micro-computed tomography study, J. Endod., 2011; 37(1):53-57.
1B. Ricuccl 0., Lin L.M., Sp~ngberg L.s.• Wound healing of apical tissues after root
canal therapy: a long-tl!rm clinical, radIographIc; and histopathologic observation
study, Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol .. Oral Radlol. Endod .. 2009; 108(4):609-621-
2B.1. GeneralltllJ ....__._. ._N.__ 505 2804.1.1. Sistemul ProTaper universal .. 510
19. Rleuccl D.. Siqueira J.F. Jr. - Siofilms and apkal periodontitis: study of prevelance and 28.2. Regullle lirglrIl rotatlva_ 506 2B.4.1.2.Tehnlca hlbridl de I:lr-
28.3. Sistema da freza NI-n 506 g Ire rotatlvl a canalelor
association with cllnicaf and histopathologic findings, J. Endod .. 2010; 36{8):1277·
2B.4. npurl de mlJdrl de IlrgJr. radiculare ..__._ _ _ 511
1288. rotatlvli ..._.__ .._._.__ •__.... SOB
20. Ruckman J.E.. Whitten S.. Sedgley C.M.. Svec T. - Comparison of the self-adjusting 28.4.2. MIJcare reciprodl. ~_ 513
file with rotary and hand Instrumentation In long-oval-shaped root canals, J. 28.4.1. MI~care de rota~ie continu:l. 50B Blbllografie ..~ ~ _ " 515
Endod., 2013; 39(1):92-95.
21. Uyanik O.M., Cehrell Z.C, Mocan O.B~ Oagll T.F. - Comparative Evaluation of
Three Nlkel-TItanlum Instrumentation Systems in Human Teeth Using Computed
Tomography, J. Endod., 2006; 32:668-671.
22. Uzun 0.. Topuz 0., Aydyn C., Alacam T.. Asian B•. Enlarging Characteristics of
Four Nickel-Titanium Rotary Instrument Systems under Standardized Condition of
Operator-related Variables, J. Endod.., 2007; 33:1117-1120. !
!
28.1. GENERALlTATI~
23. Wu M.K.. R'orls A., Barkls D., Wesselink P.R. - Prevalence and extent of long oval
canals in the apical third, Oral 5urg¥ Oral Med., Oral Pathol., Oral Radial. Endod.,
2000; 89(6):739-743. ' Uirgirea rotatlva cu freze Ni-TI presupune dIn start abordarea
24. Wu M.K. Wessellnk P.R. - A primary observation on the preparation and obturation
of oval canals, lnt, Endod. J.. 2001; 34(2}:137-141.
25. Zhang L.. Luo H.X., Zhou X.D.. Tan H., Huang O.M. - The shaping effect of the I principiului terapeutic biomecanic
Crown Down), care urmareste instrumentarea
al telescoparll progresive (tehnica
initiara a celor doua treimi
coronare ~j ulterior, in final, a portluntl terminale apicaJe a canalelor
combination of two rotary nicker-titanium Instruments In simulated s-shapes canals,
J. Endod., 200B; 34:456-458:
26. XJOtClfnlclans Report. http://www.cllnidansreport.org/uploadslfiles/581201209.pdf
27. http://www.endoexperience.comldocumentslWaveOne.pdf
I! radiculare.
Irnpllcatla dinica majora a acestei tehnici este di se elimina 0
mare parte din lncarcatura bacterlana din interiorul canalului inainte
I de a ne apropia de constrictla apicala, reducandu-se rlscul contarninaril
I periapicaJe.
Un alt avantaj il constituie faptul ca
se ellrnina din start interferentele
i coronate, reducandu-se tensiunile Interne ale instrumentelor tn portiunea
I apicala, C:eea ce scade riscul de fractura al instrumentelor
senzatla tactila a medicuJui.
~I creste

I
j
I
 506 TRATAT DE ENDODONfiE
28.2. REGULILE LARGIRII ROTATIVE
- inspectarea inltia1a a canalului cu instrumentar manual;
- evaluarea amtorniel sistemului endodontic (curbura simpla, dubli
curbura, rarnlficarea canalului principal, portlune Comuna apicala a doua
canale);
- accesul eu freza In canal tn linle dreapti Ipreevazares):
- masurarea calibrulul apical;
- crearea manuala a traseului de alunecare;
- folosirea frezelor 1n ordine descrescatoare a conicitatfi pentru
evltarea blocarii;
- ajustarea cupluiui de forti al motorului pentru fiecare tip de
freza, conform indlca!iilor produditorului;
- intra rea Tn canal cu freza tn turatle,
- folosirea obligatorie a unui lubrifiant;
- folosirea pas iva a frezelor in canal, timp scurt (6-7 secunde), cu
presfune minimali (ereion cu varf ascutit):
- respectarea urmatoarel secvente dupa fiecare retragere a frezelor
din canal: curatarea de detritusuri, lava; endodontic, verificarea manuaJa
a permeabjlitatii canalului pana la apex, repetarea lavajului;
in
- controlul vizual al frezei fnaintea reintroducerii canal (renuntarea
la frezele deteriorate); , Turatla recornandata este de 150-350 rpm.
- deplasarea permanents a frezei Tn rotatle de-a lungul canalului;
- retragerea imediata a frezelor odata ce au atins lungimea de lucru;
- respectarea sticta a protocolului de lucru recomandat de produ-
cater pentru fiecare sistem de freze de Ni-TI.
, ,04 - ,06. Diametrul la varf variaza lntre nr. 15 ISO - nr; 70 ISO pentru
28.3. SISTEME DE FREZE Ni-Ti
LightSpeed
Se caracterlzeaza printr-o tija lunga inactiva ~i 0 portlune ~erminala
activa care. pe sectlune, are trei excavatll in forma literei U, Denumit
initial LightSpeed LSI, setul avea 25 de freze de la nr. 20 la nr, 100,
cu numere lnterrnediare. Ulterior s-a creat sistemul LSX, cu freze de la
nr. 20 la nr. 80, fara numere intermediare.
Turatla recomandata este de 1,500-2,000 rpm (LS1), respectiv 2,500
(LSX).
Ultirea rotaliw a canalelor radic:ulare 507
ProFile
Partea activa a frezei are v~rful conform standardelor ISO, conlcitatl
de .04 ~j .06, iar pe sectlune tot forma literel U, cu falete radiale.
Turatla recomandata este de 150-300 rpm.
La 0 varianta mal noua a instrumentului, ProFile Vortex. partea
activa nu mai are fatete radiale. este confectlonat din M-Wire ~i prezinta
un unghi helicoidal variabll.
GT §i GTX .
Frezele prezinta un v~rf rotund netaletor ~i 4 grade de conlcitate
(,06 - .08 - .10 - ,12), iar pe sectlune tot forma lite rei U, eu fatete
radiale. Frezele GTX se deosebese prin material, care este M-Wire.
Turatla recomandata este de 300 rpm.
HERO 642 ~i HERO Shaper
Frezele searnana pe sectlune cu un ae Hedstrom, fara fatete radiale.
cu conicitati de .02 - .04 - .06 ~I numere de la nr. 20 la nr. 45.
Turatia recornandata este de 300-600 rpm.
ProTaper Un;versal
Pe sectiune seamana cu un ae Kerr pila ~i prezinta 0 conicitate
variabila de-a lungul par!ii active. Sistemul este compus din 3 freze de
largire a canalului (5X, 51 ~i 52)' a carer conkitate creste spre mandrin
~i 5 freze de finisare a carer conicitate creste in sens invers, spre varf,
care este rotund netaletor (F11 F2' F3' F4 ~i Fs)'
K3
""FTezele reprezlnta 0 eontinuare, cu unele modlficar], a sistemelor
Ouantec 2000, Quantec 5C ~I Quantec LX, avand conlcltatl de ,02 - .04 - .06,
Turatla recomandata este de 300-350 rpm,
FlexMaster
Frezele au sectlune triunghiuJara, varf rotunjit ~i conlcitati de .02 -
conicitatea .02 ~i intre nr. 15 ISO - nr. 40 ISO pentru conicitatile ,04
~i ,06. La seturile respective se adauga freza Into cu lungimea partii
active de 9 mm ~i conicitatea 0.11.
Turatia recornandata este de 2ao rpm (150-300).
RaCe ~i BioRace
Setul contlne freze cu conicitatea ,02 (nr.15-nr.60 ISO la varf),
conicitatea ,04 (nr. 25-nr. 35 ISO la varf), conicitatea .06 (nr. 30 ~i nr.
40 ISO la varf), conicitatea .08 (nr, 35 ISO la varf) ~iconicitatea ,10 (nr.
40 ISO la varf). Ultimele doua freze ,08/35 ~i ,10/40 se confectloneaza
~i din otel inoxidabil.
Turatla recornandata este de pana la 600 rpm.
 SOB nATAT DE ENDODONTIE lJrgirea rotativ.l a canalelor radiculare 509

EndoSequence - ~alizarea accesului in Iinie dreapta prj" crearea preevazarii (se

Frezele au conicitatea .04 (nr. 15-nr. 60 ISO la varf) ~i .06 (nr. 15- folosesc ~i orifice sbapere pentru eliminarea lnterferentelor coronare,
nr. 50 ISO la varf). frezele Gates-Glidden nr. 2-3 sau frezele orifice shaper de la orice
Turatia recornandata este de 500-600 rpm. sistem rotativ); .
Twisted File - instrumentele rotative de preevazare se foloses, pe 1/3 din
Frezele sunt confectlonate dintr-un aliaj special de NITI (faza-R) lungimea de lucru estimata radiologic initial (de exempJu, pentru un
~i au aceeasl dimensiune la varf (nr. 15 ISO), dar conkltatlle variaza premolar superior cu lungimea de lucru estimatli 23 rnrn, freza SX
lntre .04 ~I .12. ProTaper se fcloseste doar pe 8 mm, Tn rotatie de 300 rpm, cu mi~diri
Furatia recornandata este de 500 rpm. active pe peretele extern);
SAF (self adjusting file) - desfiin1area triunghiului de dentin a situat cervical ce genereaza
Are forma unul cilindru gal confectlonat dintr-o piasa fina de Interferenta coronara principaJa;
sarma (120 urn) de Ni-TI care prezlnta 0 suprafata abraziva. Se livreaza - irigarea abundenta cu hipoclorit de sodiu dupa fiecare instrument;
tn doua calibre, de 1,5 mm ~i 2 mm. . . - la fiecare 2-3 instrumente foloslte se rever;tica perroeabilitatea
5e impune 0 prelargire a canalului deoarece freza 5AF cu diametrul canalului la lungimea de lucru cu ace Kerr pilii nr. 10 ISO...
1.S mm pentru a patfunde in interiorul acestuia, prin comprimarea - nu este obligatoriu sa se ajungA la lungimea de lucru, .,g doar
plasei de sarma, neceslta 0 calibrare a lumenului canalului echlvalenta cu 1-3 mm mai mult decat lungimea 1/3 coronare a canalului;
dlrnenslunil acului Kerr pila ISO 25. - in cazul in care se folosesc exclusiv instrumente manuale pentru
Freza este allrnentata de un dispenser in cursul activarii cu /argirea accesulul se alterneaza cu ace Kerr pi/a nr. 10 - nr, 40 ISO,
solutle de lavaj (hipocJorit de sodiu In flux de 5 ml/min), care lese panli cAnd se reuseste largirea primilor B mm coronari al canalului
prin ochiurile retelp.i de sarma, asigurand eliminarea simultana a (pulin peste jumatatea segmentu(ui coronar);
detritusurilor din canal, - urrnatorul pas TI constltule.abcrdarea treimii coronare medii (la
, Nu functloneaza prin rotire ca celelalte freze Ni-TI, ci prin deplasarl o (ungime de lucru de 23 mm aceasta tnseamna segmentuJ de canal
lineare de-a lungul cana/ului cu amplitudinea de 0,4 mm ~i frecventa cuprins intre B ~i 16 mm din (ungimea radacinii)i
de .5.000 vibratll/mfn. - in cazul foloslrii instrumenteJor rotative se a(eg instrumente cu
Este un instrument de unica folosinta, dar suficlent pentru alezarea conidtate .06 (6%), cu nr. 20 - nr. 2S ca diametru aplcab
mecanka a unui pluriradicular. - ~plorarea permeabilitaW canalului p€ma la lungimea de lueru,
.a ~ =-;~rAo. 1~ .I~ -U./UU'r'e¥ X!I~ ~ ,..,I.£mdu-; .cu un ac Kerr pila nr. 10 J59 (fa nevoie se poate alterna un ac Kerr
pila nr. 08 cu un ac Kerr pila nr. 10 ISO);
- uneori, dnd accesarea canalului pe intreg traseul intamplna
28.4. TIPURI PE MI~cARI DE LARGIRE ,
dificultati deosebite, este nevole sa se precurbeze ultimii 1-2 mm ai
ROTATIVA ! I
aculul Kerr pila;
- largirea,_ fie cu instrumente rotative cu conicitatea 6%. fie
manuals in caz de curburi accentuate ale cana/ului sau mai putina
..,
..
28.4.1. MI~CARE DE ROTATIE CONTINUA indemanarC! $i experienta clinica, se face pana la acul Kerr pila nr. 40
ISO, dar. nu mal aproape de 8 mm de punctul terminus al [ungimii
de lucru;H! -
Protocol clinic: . - _irigarea dupa fieeare instrument ~i verificarea permeabjlita~ii
- estimarea lungimii de lucru prin radiogratie retroalveloara conform canalului ee toata lungimea de lucru cu aeul Kerr pila or. 10 ISO;
_tehnicii paralelismului (lungimea de lucru estlmattva este distanta de la - verificarea lungimii de lucru cu ajutorul apex-Iocatorului ~i
punctul de referinta. de obicei muchia incizala sau varful unul cuspid. radiografiei retroalveolare cu instrumentul Tn canal la runglmea de lucru
pana la apexul radiologic); ~i cu stopperul pozltlonat in raport cu reperul coronar ales;
 510 TRATAT DE ENDODONTIE Urgirea rotativ4 a canalelor radiculare 511

-.. pasuf final if constituie prepararea treimil aplcale (ultimli 7-8 mrn, 5e introduce un ac Kerr pila nr. 20 150 fa lun imea de lucru.
tn cazul unei lungimi de 23 mm a exemplifidirii aleselr Daca instrumentul sta fix la ungimea de fucru preparatia rnacantca
- prepararea trelmil aplcale se realizeaza fie rin fotosirea unor 5-a terminat. Putem obtura canalul.
instrumente rotative cu conicitatea 4-6% Tn func~ie de radul de ra Dad~ acul Kerr pilil nr. 20 ISO se mi~ca liber, putem trece la frezefe

a canalului, fie cu instrumente manuale, ace Kerr piHi" pozit1onand

de finisat urmat,oare fZ-F3-F4-F5 eana. ,and Intampinam rezisten~a fa
stopperele din mm in mm in cazul in care vrem sa preparam 0 coni- verjficare cu acul Kerr pila corespunzator diametrului apical aJ fiedirui
citate mai midi (de 5%) sau din 0,5 in 0,5 rrim in cazul in care vrem instrument rotativ.
sa preparam 0 conidtate apicala crescuta (de 10%). Consideratl! generate:
- .dupa fiecare instrument se folosesc iriganti pentru tndepartarea
detritusurifor dentinare;
28.4.1.19istemul ProTaner universal - se recapituleaza· eu ac manual dupa fiecare instrument rotativ;
~e se intred.l!c in rotatie in canaf, iar rctatla trebuie sa fie
S-a amintit mal sus di fiecare instrument at setului de freze der~;
ProTaper are 0 conicitate variabili. Tncepand de la varf spre sfa[~itul
- nu se forteaza, iar daca (reza nu maj tnajnteaza. se recapjtuleaza
partH actjy.e. conidtat~ creste fa instrumentele 51 sj 52 ~idescreste
eu secventa de dinainte.
la instrumentele Fl-FS.
De regula, frezele 51 ~i52, iar uneori ~i 5x, sunt destinate preparsril
treimii coronare ~i medii, iar frezele Fl-F5 sunt destinate prepararll
treimii apicale.
Iehnlca este una de telescopare progresivQ (tip crown-down):
~ Sf creeaza accesuJ in linie dreapta.
-+ Tn prezenta unui agent chelator (EDTA gel) se introduce pasiv un
ac Kerr pila nr. 10 ~i nt. 1S in cele 2/3 corona re,
-; Se introduce pasiv freza 51 in cele 2/3 coronare ~i se pensuleaza
pe peretele extern pentru a finisa accesul In IInie dreapta, Pensularea
se face intotdeauna opus de furcatle .
..... 2_e face acefa~i tip de mi~cari, alternand 51 ?i 52, pana se aJunge
la lungimea la care .a ajuns si acul Kerr pila nr. 15 ISO.
~ Tn prezenta gelului de EDTA Sf introduc acul Kerr pila nr. 1 0 ~i
nr. 15 Ja lungimea de lucru, confirrnata clinic cu apexlocatorul ~i/sau
radiologic.
~ Se executa miscari usoare de du-te - vine cu acuf Kerr piUi nr.
10 ~i nr. 15 ISQ p3na cand se mi~d Iiber tn canal. -
~ Se introduce (reza 51 cu mi~cari de pensulare pe peretele extern 28.4.1.2. Tehnica hibrida de Iargtre rotattva a
pana cand se atinge Jungimea de luau. - .
~ Se introduce freza 52 cu mj~diri de pensulare pe pereteJe extern canalelor radlculare
pana cand se atinge lungimea de lucru,
~ Se reconfirrna lungimea de lucru, in special in canalele curbe se Se recornanda ori de cate or; se consldera prefigurarea unui nsc
pot pierde 0,5 mm. crescut de fracturare a frezelor de Ni-Tl in cursul rnanevraril lor in canale:
~ 5e introduce freza F1 tara a se efectua mi~cari de pensulare p!na - unghi mare al curburii;
5and se atinge lungimea de lucru. -

I - [aZa mica a curburli;

 512 TRATAT DE ENDODONTIE LJrjrea rotativl a canalelor radiculare 513

- experienti sau tndernanare mal mici tn manipularea instrumen-
tarului rotativ Ni-TI.
Protocolul operator presupune respectarea urrnatoarelor reguli:
a) preevazare cu instrumentar rotativ a 1/3 coronare a canalului;
b) largire rotativa a 1/3 medii a canalului;
c) largire rnanuala a 1/3 curbe apicale prin tebnka forte/or
compensate (Roane).
Tehnica forte lor compensate (balanced force technique) se bazeaza
pe faptul ca tn momentul in care rotim un instrument manual in canal,
acesta se autoghideaza pe traiectul lui.
Deoarece acele Kerr tip reamer taie atat foloslte in mlscare de
rotatle in sensul aceJor de ceas cat ~j tn contra acelor de ceas teh-
nlca fortelor compensate se caracterizeeza prin plasarea pasiva' a in-
strumentului in canal pana Tntalne~te rezistenta pentru ca ulterior,
printr-o mlscare de 1BO. grade in sensul acelor de ceas, sa se angajeze
in dentina.
. Urrneaza 0 rniscare de rotatle Tn sens invers acelor de ceas, exer-
citandu-se preslune pe ac (practic spirele acului se incarea cu dentina),
dupa care instrumentuf se tndeparteaza ~I se cura~a.
Presiunea exercitata pe ac variaza de la 0 presiune faarte u~oara,
pe acefe cu diametruf 01 mic, pana la a presiune mare, exercitata pe
acefe cu diametrul 01 mare. Practic mlscarea de rotatle in sensu I acelor
de ceas angajeaza apical acut, iar rnlscarea in sens fnvers acelor de
ceas forteaza acul sa se mlste coronar taind drcurnferentlal dentina.
Frecvent se creeaza confuzie Tn mintea medicilor prlvtnd aceasta
tehnlca, nu doar prfvind gradeJe cu care se reallzeaza mj~carjfe de
rotatle tn sensul aceJor de ceas ~i invers, dar ~i in sensul ca se cornpara
I din primele sisteme de freze cu
.Roane recomanda ~i cele 3 tipurl de realizare a conicitatii apicale,
utiliz4nd tehnica sa tnanuali de folosire a instrumentelor endadontice
(practic tnsa este 0 tehnlca step-back). Tn conformitate, avem 3 tipuri
de preparatf apicale:
- canale inguste cand se large~te canalul pana la instrumentul nr.
45 ISO, la 1 mm mai scurt decat lungimea de lucru;
- canale cu calibru mediu cand se large~te canalul p&na la lnstru-
mentuJ nr. 60 ISO, la 1 mm mai scurt fata de lungimea de lucru;
_ canalele Jargi, Jargite pana la instrumentul nr. 80 ISO, la 1 mm
fata de lungimea de lucru.
Astfel se reallzeaza forme de control apical care, prln conicitate
progresiva, evita extruzia iriganlilor ~i a materialelor de obturatle, desl
canalul se prepara larg apical. Eventual'-aceste zone de control apical
pot 11 comparate cu tehnlca step back, crown down sau cu folosirea
unui sistem rotativ, tnsa nu per se cu tehnica fortelor compensate.
28.4.2. MI~CARE R~CIPROcA
Intrucat rnlscarea reclproca, asemanatoare tehnicii fortelor com-
pensate, ofera 0 durata de vialii crescuta a instrumentelor (de peste
2 ori), tot mal multi producatorl de sisteme rotative s-au reorientat
~i au introdus pe piala sisteme rotative in mlscare reclproca, Unul
Reciproc.
mlscare reciprodi il constituie VDW

aceasta tehnidi de folosire a instrumentarului manual cu strategiiJe cJi-

nice cum ar f telescoparea regresiva (step back), telescoparea progresiva
(crown down) sau oricare din sistemele rotative. I
I - Sistemul VDW Reclproc este un sistem cu mlscare de reciprocitate,
Roane, autorul rnetodei, define~te clar tehnica:
- prima rnlscare sa se execute In sensul acelor de ceas, nu rna;
mult de 180 grade;
,II
- apoi, cu u~oara presiune pe manerul instrumentului, 0 mi$care !
anti-sens acelor de eeas pan a la 120 grade;
- fn final, din nou 0 mi~care in rotatie in sensuJ acelor de ceas,
pana la lBO grade. . se deterioreaza manerul ~i nu mai intra in piesa), TnJiiturand riscuJ
Tehnica for1elor compensate este strict 0 tehnica de a manipula
un instrument manual, ea poate fi comparata cu mi~carile clasice ale
instrumentarului manual, cum ar fi 'cea de watch-winding (stanga-
dreapta rotatie u~oara) sau push-pull (mi~care apical-coronara in canal,
cu instrumentul manual).
aparut in 2011.
Avantaje:
- Oe obicei este suficienta 0 singura freza pentru prepararea
canalului.
- Nu se folosesc instrumente manuale deoarece rniscarea reciproca
face ca instrumentele sa se autocentreze in canal; in acest context
crearea unei cai de alunecare (g/yde path) nu este necesara.
- Este de unica folosinla (daca se incearca sterilizarea deoarece
contaminarii Tncruci~ate.
- Este foarte versatil, fiind util ~i Tn retratamentele endodontice.
- Protoeolul operator este fcarte u~or de Tnva1at.
- Este redus riscul de fractura al instrumentelor.
- Va rfuI este inactiv.
 514 1RATATDE ENDODONTIE Urgirea rotiltil4 a canalelor radkulare 515

- Diametrul coronar maxim al lnstrumentelor Reciproc este de - Dupa aproximativ 3 ml~dirl de ,du-te - vino" se tndeparteaza
',05-", mm reducand astfel necesltatea fndepartarii dentlnel cervica[e instrumentul, se iriga, se verifidi permeabilitatea cu un ac Kerr pil~
coronare mal mult dedit liiI oricare alt Instrument rotatlv/reclproc. nr. to (cu stopperul pus cu minim 1 mm mai lung dedit eel pe in-
- TImpul necesar prepar.lirlf canalelor a sdizut cu p&n.li la 75% fata strumentul reciproc). 5e repeta panli c.and se atfnge 2/3 din lungimea
de sistemele rotative uzuale, de lucru estimata.
Protocol operator: - Se determlna electronic lungimea de lucru, eventual se poate
- Estimarea radiologicA a lungimii de lucru, confirma radiologic.
- Crearea accesului tn linie dreapt.li. - Tn cazul in care acul Kerr pila nr. 10 atinge [ungimea de lucru
Alegerea instrumentului tn functle de radiografie; numai daca se precurbeaza, se efectueaza traseul de alunecare (glide
• canale Jnguste, ce nu se vad sau se vad doar partial pe radio- path) panli la acul Kerr pila nr. 15 ISO.
grafie (freza R25); - Tn cazul fn care acul Kerr pita nr. 15 [SO ajunge la lungimea
• canale de calibru mediu, precum cele distale la molari sau de lucru neprecurbat, se continua protocolul pentru prepararea restufui
premolari (freta R40); din 1/3 apicaJi1i cu freza R25.
• canale largl (freza RSO). - In cazul tn care nu se poate realiza traseul de alunecare (glide
- Se a~aza stopperul la aproximativ 2/3 din lungimea de lucru path) panli la acul Kerr pi I! nr, 15 ISO, se continua prepararea apicala
estimata. dear cu ace manuale.
- 5e introduce instrumentul prin ml~carl de .du-te - vino" cu - Tn cazul in care acul Kerr pil.li nr. 30 ISO poate Ii introdus pasiv
amplitudinea maxima de 3 mm. la lungimea de lucru se alege freza R50.
- In cazul tn care acul Kerr piJa nr. 20 150 poate Ii introdus pasiv
la lungimea de lucru se alege freza R40.
Sisteme RECIPROC®
Marimea frezelor Bibliografie
Canale Tnguste Canale medII Canale largl
1. Altundasar E.. Nagas E~ Uyanlk O~ Serper A. - DebrIs and irr1gant extrusion potential
of 2 rotary systems and Irrigation needles, Oral Surg., Oral Med~ Oral Patho1.. Oral
Radiol. & Endodont .. 2001; 1l2:e31 -35.

I
2. JCXXAmerican Dental Association. Nickel-tItanium rotary endodontIc instruments. ADA
professional product review. 2006; 1:11- 1S.
3. Azar N.G~ Ebrahlml G. - ApIcally-extruded debris using the PreTaper system. Aust.
Endod. ),' 2005; 31:21·23.
4. Bier CA" Shemesh H., Tanomaru-Frlho M., WesseUnk P.R" Wu M.K. - The ability of
different nlckel-tltanlurn rotary lnstruments to Induce dentinal damage durIng canal
preparation, 1. Endod., 2009; 35:236-238.
Il ....
0 5. Bird D.c.. Chambers D., Peters O.A. - Usage parameters of nickel-titanium rotary
Il ...
• 1,17 .....
instruments: a survey of endodontlsts In the United States, J. Endod., 2009;
. 35:1193-1197.
6. Buchanan L.S.- The new gt serIes x rotary shaping system: objectives and technlque
principles, Dent. roday, 200B; 27:7CH4.

I
7. Burklein S.. Senten S., Schafer E. - ShapIng ability of different sIngle-file systems
iii severely curved root' canals of extracted teeth, Int. Endod. J., 2013; 46:590-597.
0,.;""" PIIIm
8. Burkleln S., Benten S., Schafer E. - Quantitative evaluation of apically extruded
O,lIh ....
o.~11m> 0,52 ..... O,lialml debris with dIfferent sIngle-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo,
O,:J:I ..... 0.., .... a,551t1r11
0,25 ..... 0.«1"'"
Int. Endod, J. 2014; 47:405-409.
0.50"""

J
I
 516 TRATATDE ENOODON1U

9. Burkleln S~ Hlnschltza K., Dammaschke T.. Sch5fer E. - Shaping ability and cleaning 26. Metzger Z .. Teperoyjch E., Zary R., Cohen R" Hof R. - The self-adjusting file (SAF).
effectiveneu of two slngle-nle systems In severely curved root canals of extracted Part 1: respecting the root canal anatomy - a new concept of endodontic files
teeth. Reciproc and Wave One versus M two and ProTaper, Int. Endod. J., 20'2; a~d Its implementation. J. Endod~ ;:010; 36:c79-69(J.
45:449-461- 27. Pedulla E., Grande N.M., Plotlne G.. Gambarini G .• Ha;ll~arda E. - Influence of
10. Bilrkldn 5~ Schafer f. - Apically extruded debris with reciprocating single-file and contimrous or reciprocatrnq motion on cyclic iatigue r"Jls:ance of 4 different nickel
full-sequence rotary instrumentation systems, J. Endod., 2012; 38:850-852. titanium rotary inSUlIment5. J. Endod~ 2013; 39:258-261.
, 1. De-Deus G.• Brandlo M.C. Barrnc B., Di Giorgi K" Fidel R.A. Luna A.S. - Assessment 28. Peters O.A. - Current challenges and concepts in the preparaticm of root canal
of apically extruded debris produced by the single-file ProTaper F2 technique systems: a review. J. Endod .• 2004; 30:559-567.
under reciprocating movement, Oral Surg., Oral Med .. Oral Pathcl, Oral Radiol. & 29. Peters O.A., Kappeler S. Bucher W. Barbakow F. - Enginl?-driven preparation of
Endodont., 2010; 110:390-394. curved root canals: measurioq cyclic fatigJe and other physical parameters, AU5t.

12. De-Deus G. Moreira EJ.L. lopes H.P., Ella' ':'N. - Extended cycuc fadgue life of F2 Encod. J., 2002; 28:11-17.
ProTaper instruments used in reciprocatlne movement Int. Endoc. J.• 2010;43:1063- 30. Peters :J.A., Peters CI. - CleanIng and shaplI':g of th, root canal system. In: Cohen
1068. ::., Hargreav" .. K.M. 'eds.), Pachway~of the pulp, 9111 ec., St. Louis, Mosby, 2006,
290-357.
13. Elmsallatl EA. Wadachi R., Suda rt. - Extrusion of debris after usc of rotary nickel-
31. Satta pan B., Nervo GJ., Palamara JoE .• Messer H.H. - Defects in rotary nicket-tltaniurn
titanIum files with different pttch: a pilot study. Aust Endod. J.. 2009; 35:65-69.
files aher clinical use, J. £"dod .• 2000; 26:161-165.
14. Gatar M., lliescu A. - Endodontre clin)cJ ~I practicl, ed a z-a, Edit. Medicala.
32. Setz!'r F.C~ I(won TX., Karabucak B•. Comparison of apical transportation between
Bu,ure~tl. 2005. 160-173:
two rotary tile systems and w" hybrid rotary instrumentanon sequences. J. Endod.,
15. Garnbarin! G.• Gerg! R. Naaman .. Osta "I., AI Sudan; O. - CycliC la"gul. analysis
::OH); 36:1226-1229.
of twisted tile rotary NiTI InsLrument. ;sed in reciprocating moucn, In•. Endod.
}3. Sh",. J.A., Morgan L..r., Balir:1gann",r J.C. - I, comparison of canal centering ab,lity
1., 2012; 45:802-806.
of four instrumentation tscuruques, J. Endod .• 1997; 23:503-507.
16. Garnbann. G. Plotino G.• Grande N.M .. Al-Sudan: D., De Luca M., Te~larelli L -
34. Spjngberg L. - Instruments. materials. and deYlces. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds.l,
Mechanical properties of nickel-titanium rotary Instruments produced with a new
Pathways of the pulp. B~ ed., Mosby, St. Louis. 2002, 521-572.
manufacturing technique. Int. Endod. 1., ~01l; 44:337-341.
35. Sv('c T.A. - Instruments for cleaning and shaping. In: Ingle ).1., Bakland l.K ..
17. Glosson CR., Haller R.H., Dove S.B.• Delrio C.E. - A cornpanso., ot root-canal
Baumgartner J.G. (eds), Ingle's endodontics 6. 6'" ed., BC Decker Inc, Hamilton, 2008,
preparauons using NiTi hand, NiTi engine-allven, and K·Flex endcdcnuc instruments, J13·847.
J. Endod., 1995; 21;146-151. 36. Tinaz ",.C, Alacam T., Jzun 0 .• Maoer. M~ Kayaoglu G - Th" ~:1ect of ::isrujJllon
18. Hashem A.A., Ghoneim A.G., lurfy I{.• ,., Fou" i'II.Y., Omar G.A. • Georr-etric "n"lysis of ~. apical constncttcn In petlapical eJ(IruSion, J. Endod., 2005; 31:533-535.

I
root canals prepared by (our rotary NiT! ~haping systems. J. Enaod .• 2012; 38:996- 37. Varela-Patino P., Ibanez-Parraga A. Rivas-Mundina 6 .. Cantatore G., Otero XL.
1000 Martin-BiecJma B. - Alternating versus continuous rotation: a comparative study of
19. Hilfer P.B.. Bergeron B.E., Mayerchak ',U Roberl~ HW .. Jeansonne B.G. - Multiple !he t'ffect on instrument life, J. Endod., 2010; 36:157·159.
autoclave cycle effects on cyclic fatrpue of nickel-titanium rotary Iiles produced by 38. Walia H., Brantley W.A.• Gerstein H. - An inItial investigation of the bending and
new manufacturing methods. J. Endod., 2011; 37:72-74. torsional properties of nitinol root canal files, J. Enooc., 1988; 14:346-351.
20. Iqbal M.K~ Floratos S.; Hsu Y.K., Karabucak B. - An in vitro comparison of Profile 39. Williamson A.E., Sandor AJ~ Justman B.C •• A comparison of three nickel titanium
GT and GTX nickel-titanIum rotary Instruments In apIcal transportation and length rotary systems. Endosequence. Protaper universal, and Profile GT, for canal-cleaning
control In mandibular molar. J. Endod., 2010; 36:302-304. ability, J. Endod .. 2009; 35:107-109.
21. lavaherl H.H~ Javaherl G.H. - A comparison of three Ni-TI rotary instruments In 40. Yared G. -Canal preparation using only one Ni-TI rotary Instrument: preliminilry
apical transportation, J. Endod., 2007; 33:284-286. observations, Int. Endod. J~ 2008; 41339-344.
22. Klefner p~ Biln M~ De-Deus G•• Is the reciprocating movement per se able to 41. Yared G.. Kulkarni G.K~ Ghossayn F. - An in vitro study of the torsional properties
Improve the cyell' fatigue resistance of Instruments? Int. Endod. J.. 2014; 47:4l0- of new and used K3 instruments, Int. Endod. J~ 2003; 36:764-769.
436. 42.. Ye J., Gao Y. - Metallurgical characterizatIon of M-Wire nickel-titanium shape
23. Kim H.C~ Kwak S.W., Cheung G.S.P., Ko D.H., Chung S.M., Lee W_ - Cyclic fatigue and memory alloy used for endodontic rotary instruments during low-cycle fatigue, J.
torsional resistance of two new nickel-titanium Instruments used In reciprocation Endod., 2012; 38:105-107.
motion: Reciproc versus WaveOne, J. Ended, 2012; 38:541-544. 43. Zhang L. Luo H.X., Zhou X.D.• Tan H.. Huang O.M. - The shaping effect of the
24. Mangalam 5.• Rao C.V~ Lakshminarayanan L - Evaluation of apIcally extruded debris combination of two rotary nickel tItanium instruments In simulated s-shaped
and Irrlgant using three Instrumentation techniques. Endodontofogy, 2002; 14:19-23. canals, J. Endod, 2008; 34:456-458.
25. Metzger Zy Basranl B~ Goodls H.E. - Instruments, materials, and devices. In:
Hargreaves K.M.. Cohen S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, 10lh ed. Mosby
Elsevier, 5t Louis, 2011. 223-282.
 Lavajulendodontic: 519

CaP'to,u,2 . 9 In literatura, se riditi suspiciunea cum ca microbiocenoza

LAVIlJUL END.ODONTIC
29,1~ Generalltifl._._ ...••.
29.2. Solufll de laYBJ (lriganfl)._
29.2.1. Hlpoc!orltul de sodiu
29.2.2. EDTA_.__ ._. __ ....._~_. ......_ 520
29.2.3. SoluW fodurate ._._._. ._"._._ 521
29.2.4. Digluconatul de dorhexldrnA
{CHXl ...._.__ ........ _...._......... _._ ... _ 522
tn cazul retratamentelor ar fi mal rezlstenta la antiseptice
exlstenta
decat cea
gasita tn infectiile primare. In rea Jitate, Infectille primare, refractare la
tratament, ca ~f cele persistente dupa tratamentuJ endodontic sunt
toate de tip bioftlm.
Cornpozltla lor microbiana
mult dedit de istoricul tratamentului.
este dictata de factor; locali mal
Tn plus. rezlstenta la factoril
antimkrobieni este cel mal probabil slmllara. Aspectul cel mal dificil in
dezlnfectarea sistemului endodontic este • de tapt - obtlnerea accesului
la zonele infectate.
Afterarile de natura iatrogena fn anatomia canalulul lrnpledica fa
._....__ 518 29~5. MTAD.._ _ _._._ _ 523 randu! lor difuzarea deztnfectantulul la aceste zone-tlnta. tn consednta,
519 29.2.6. Addul cltric_ _ _._ _. 524 curatarea sistemului endodontic de rnateriale ~i crearea unei geometrii
.•....._ 519 29.3. Tehnlcl ~I proto coale de
interne care poate ti adecvat dezinfectata ar trebui sa constituie
lavaJ._ __ _._ _._._ _. 524
81bllografie _._ _ _ 525
obiectivele principale.
In retratamente dezlnfectla po ate f similara tehnicii tratamentului
primar. Cu toate acestea, timpul este factorul crucial care asigura in
retratamente certitudinea succesului. De aceea, unii autori sunt de
parere di ° abordare in multiple ~edinte este preferablla in cazurile
mal complexe pentru a se asigura certitudinea dezlnfectiel complete.

r- netoxidi;
29.1. GENERALITATI~

Dupa Zehnder, sclutia de lavaj (irigantul) ideafa ar trebui sa fie:

I 29.2. SOLUTII DE LAVAl (irigantt)

I
- necaustka pentru tesuturlle parodontala,
/.~' - cu potential red us alergic,
~ - cu un spectru antibacterian cat mai larg.
29.2.1. HIPOCLORITUL DE SODIU
- s:i inactiveze endotoxinele,
- s~ dizolve resturile' necrotlce,
- sa previna formarea de detritus dentinar sau, cdata ce s-a format. I Hipocloritul de sodiu a fast mult tlmp folosit in rnedlclna ca un
agent antimicrobian sigur. EI a fost introdus in endodontie de Coolidge
sa fie capabiJ sa il dizolve.
Au fost propuse multe solutll pentru lavaj fara a se ajunge fa cea I in 1919.
Con centralia antimicrobiana eficlenta este tntre D,S • 5,25%.
ideala pan! in prezent. eel mai freevent folositl iriganti sunt:
- hipocloritul de sodlu;
- gluconatul de clorhexldlna,
.
I Vatiantele comerciale cum ar 11 inalbitorul
o concentratle
hipertonice
folosit in menaj prezlnta
de .4 ± 0.5%. Solutllle sunt frecvent foarte akallne,
~i extrem de iritante, iar uneori se prefera dllutla cu 0,5%
- addul etilendiaminotetraacetic (EDTA); bicarbonat de sodiu inaintea foloslril ca irigant endodontic. Aceasta
- addul citric; dllutle reduce pl+ul fara a afecta proprletatlle bactericide.
- MTAD - amestec de tetraclclina ~i solutle dezinfectanta. "'t La concentratii crescute trebuie precautii sup!imentare pentru
a evita extruzia substantei in tesuturile periapicale cu accidentele
ulterioare.

I
 520 TRATAT DE ENDODONTIE Lavajulendodontic: 521

Volumul de irigant ce poate fi plasat in canalu! radicular este mic Peate sa aiba O.SlTosime de Ja 2 Ilm la 40 f.l.mt aderent de dentina,
~i poate fi rapid inactivat, de aceea tnlocuirea ~i agitarea perrnanenta putand avea ~i rolul de rezervor pentru microorganisme. Mai mult,
este necesara pentru 0 eficien;a maxima. impiedidi actlunea antimicrobiana a irig'!2.!ilor deoarece blocbeazii
Solutia de hipoclorit de sodiu lndepllneste 0 serie din criteriile penetrarea acestora in canaliculele dentinare.
mentlonate pentru irigantul ideal, deoarece detine: S-a demonstrat, de asemenea, di substantele chelatoare au efect
- un spectru antimjcrobiiID-.larg; de interferenta cu coeziunea biofilmului bacterian, astfel avand efect
- ~pacitate de inactivaTe a endotoxjnelor; indirect asupra microorganismelor • .,Afinjtatea pentru ionii de metale
{ _g_rele distruge legatura interbacteriana din interioruf biofilmuluj;
- capacitatea de a dizolva tesuturile organice si componenta
.organidi a detritusulu! dentjnar. De asemenea, EDTA-uJ previne cresterea fungilor posibil datorita
Desi s-a discutat posibilitatea dlrninuar]] concentratlel pentru sca- alterarll la niveJul formarii pereteJui celular, efect care s-a presupus a
derea cltotoxlcltatii, unele studii sustin scaderea eficlentel in dlzolvarea fi valabil ~i in cazul bacteriilor gram-negative.
tesuturllor ~i a efectului antimicrobian. Din aceste motive, efeetul infla- Nygaard-0stby a introdus EDTA-uJ cy rol de inmuiere a dentine!
mator ~i eitotoxic fn'c:urajeaza cercetarile Tn gasirea unel alternative fara pentru 0 usurare a preparatlel, Consecutlv cercetarllor ulterioare s-a con-
aceste ineonveniente majore. stat ca aceasta sclutle are capacitatea de demlneralizare pe 0 adancirne
In ciuda dezavantajelor; aceasta solutie ramane cea mai freevent de 20-50 ~m.
utlllzata in tratamentul endodontic a~a cum dernonstreaza studii efec- Tn retratamentele endodontice EDTA-ul prezlnta un efect redus de
tuate pe un nurnar mare de respondentl, in principal specialistl endo- dizolvare a majoritatii sigilantilor, dar exercitarea rolului chelator det~r-
donti 94% in Australia $i 97% tn America. mina dizolvarea componentelor anorganlce, u~urand tndepartarea meca-
Jrigatia daar cu hipocJorjt de sodiu va lasa detritys dentlnar niea a obturatlel,
remanent (smear layer) in interioruf sistemului endodontic, de aceea Se poate utiliza sub forma de gel sau solutle apoasa 17%. S-a
in continuare este indicata irigarea cu a 50lutie chelatoare aproximativ constatat ca alternarea solutjej In secventa EDTA-hipoclorjt de sodiu-
3 minute. EDTA este mal efidenta to tndeoartarea detritusului dentinar remanent
decM secyensa hjooclprjt de sodiu-EDTA-hipoc!orit de sodiu care,_lQ
e1us, poate determjna erozjunj dentjnare.
29.2.2. EDTA

EDTA-ul (addul etilendiaminotetraacetic) este fcarte important·

datorita proprietiitilor sale chelatoare care permit indepartarea detritu-
29.2.3. SOLUrII IODURATE
_sului dentinar remanent pri" safubilizarea componentei safe an or a nice. -
Incapacitatea altor solutii e a dizolva sau dizolvarea doar a Prin prezenta iodului din solutla de iodura de potasiu, aceasta a
componentei organice a detritusului dentinar au condus la introducerea fost indicata ca irigant datorita sensibilitatii E. iaecalis la actlunea sa. Un
solutlel de acid etilendiaminotetraacetic in protocolul de irigare endo- contact irigant-dentina de 10 minute a solutlel a tmpiedicat cresterea
dontica. bacteriei respective in conditiile unei dentine infectate. In practical se
Acesta se foloseste ca agent chelator pentru avantajul indepartarii foloseste 0 concentratle de 5% iodura in iodura de potasiu, sub forma
componentei anorganice a detritusului dentinar remanent. 80% din ,de soiutie Churchill.
membrii Asoclatle! Endodontice Americane folosesc solutla de EDTA Solujia Churchill:
alaturi de hipoc/oritul de sodiu tn protocolul de irigare. - iod 16,5 g
Detritusul dentinar remanent (smear layer-ul) este un strat amort - lodura de potaslu 3,5 9
iregular aderent alcatult din components erganidi ~i anorganica cum sunt - apii dlstllata 20 9
procesele odontoblastice, microorganisme, tesut pulpar ~i matrice anor- - etanol 90% 60 g,
ganica din dentina.
 522 TRATAT DE ENDODONTIE
. Prezenta detritusului dentlnar remanent poate scadea eficlenta
Ingantulul, de aceea este preferabila irigarea dupa 1ndepartarea detrl-
tusului dentinar. Existli pacienfl alergicl la iod; de aceea, anamneza tre-
buie foarte bine condusa.
29.2.4. DIGLUCONATUL DE CLORHEXIDINA (CHX)
Eficienta digluconatului ,de clorhexidini ca ~isolutle de lavaj endo-
dontic a fast nu de mult reevaluata. El prezintli un spectru larg ~i to-
xicitate red usa. Digluconatul de clorhexldlna are 0 abilitate crescuta de
aderare la cristalele de hidroxiapatita din dentina. Astfe[, s-a ajuns la
introducerea gluconatului de dorhexidina in endodontie.
Clorhexidlna (CHX) este foloslta mai ales in retratarnente aUt ca
irigant, c"t ~i ca medicament intracanalar (pansament endodontic anti-
septic). De asemenea, CHX 2% este mai pUfin toxica decat hipoc[orituJ
de sodlu 0,5%.
Ceea ce reprezinta insa un dezavantaJ al solutiei de CHX, este
incapacitatea acestela de a dlzolva tesuturlle, precum ~i ineficienta in
lndepartarea detritusuJui dentinar remanent. . semnificativ mal putin eficienta decat hipocloritul de sodiu la aceeasl
Gelul de CHX 2% folosit de Ferraz intr-un studiu in vitro ar duce '
la canale mult mal bine debrldate comparativ cu 5,25% hipoclorit de
sodiu ~i 2% CHX IIchid. Acest lucru pare sa survina ca 0 conseclnta a
lubrifierli pe care 0 confera in timpul tratamentului mecanic, aspect ce
ccntracareaza inabilitatea sa de a dizolva tesuturlie pulpare.
Totu~i lncapacitatea de a dizolva resturile pulpare ~i detritusul
dentinar de pe peretll interni ai canalului este un inconvenient. De
aceea, combinarea CHX clJ hipodoritul de sodiu este varianta optima
pentru a Tntruni aceste cerlnte, 0 cornblnatle eficlenta este tntre CHX
2% ~i NaOCI 2,5% dovedlta ca fiind mult mai eficace decat fiecare
solutle separat.
Ca rnedkatle lntracanalara pare a fi mai eficienta in retratamente
decat hidroxidul de ealciu, efeetul sau antimicrobian depa~indu-I pe eel
al hlpoclorltulul de sodiu, rna; ales in privin!a E. faecalis.
.. Solutiile de irigare eu concentratia de 0,5% de CHX s-au dovedit
mai efieiente Tmpotriva C. albicans decat hidroxidul de calciu, hipodoritul
de sodiu 0,5% - 5% ~i solu!ia iodo-iodurata 2%.
So[utia de CHX 2% pare sa ramana activa in canalicu[ele dentinare
pana la 12 saptamAni. Dametto et al au demonstrat ca gelul sau solutia
de CHX 2% sunt mai efieace decat hipoclorltu[ de sodiu S;~5% in
Lavajulendodontic 523
prevenirea cresterll E. faecalis timp de 7 zile dupa tratamentul chemo-
mecanic.
S-a tncereat combinarea hidroxidulul de cakiu eu clorhexldlna,
pentru petentarea efectului antimicrobian Jmpotrlva E. faecalis. De~i
CHX cre~te pl+ul hidroxidului de caklu in primele doua zlle, totusl
s-a constatat ea hidroxidul de caklu seade puterea antibacteriana a
CHX prin lnteractlunea chimidi dintre cele doua prin cornpetltia dintre
incarditura pozitiva a CHX ~i a ionilor de calciu pentru situsurile
de legare (gruparile fosfat tncarcate negativ) de pe peretele celular
bacterian.
A~adar, pudra de hldroxld de calciu spatulata cu CHX lichid
inactiveaza. partial capacitatea antimicrobiana imediaU a .CHX, precum
~j eficienta asupra E. faecalis. Waltimo a constatat o -eficientii mai mare
a 0,05% CHX impotriva C. albicans decat a hidroxldului de calciu pur.
Cornblnatia celor doua a fast mai putln efieienta pe C. albicans decat
CHX Tn concentratle de 0,05% pura.
Tn cazuriJe de reluare a tratarnentulul endodontic, clorhexidina
este frecvent mentlonata ca 0 alternativa pentru hlpocloritul de sodlu.
Trebuie luat in conslderatle insa faptul di niei clorhexidina nu are rol
chelator, nu dizolva tesutuJ necrotic ~i la concentratla 2,5% este
concentratle, Fara indoia[a, clorhexidina este efklenta in irigalia fina[a
cand peretil canalului sunt deja debrldatl.
Intr-un stu diu condus de Dutner privind frecventa utilizarii di(e-
ritelor solu!ii in protocolul de irigare s-a constatat ca 56% din membril
Asoclatlel de Endodontie Americana folosesc in mod curent aceasta
solulie in tratamentul endodontic.
29.2.5. MTAD
Este 0 solutle recent aparuta ce contlne tetraclcllna, acid acetic ~i
detergent. Prezinta avantaje prin capacitatea de eliminare a E. faecalis
~i indepartarea in acela~j timp a detritusului dentinar remanent.
Este capabila sa indeparteze atat componenta organica, cat ~i
anorganica a detrltusului neavand efecte noelve asupra dentinei spre
deosebire de combinatia 5,25% hipodorit de sodiu ~i 17% EDTA.
Producatoru[ recomanda. irigarea fina[a pentru 5 minute. La ora
actuala, este inca 0 solulie cereetata asupra eticienlei terapeutice.
 524 TRATAT DE ENDODONTIE lavajul endodontic 525

29.2.6. ACIDUL CITRIC temperaturii chelatorilor cu ajutorul une; anse ultrasonice nu prezinta
un avantaj deoarece chelatorii prezinta temperaturi constante la care
aqioneaza optil1J.. _ . _.
Solu!ia de acid citric se gase~te sub diferite concentratil. Are 0
eficien~a maxima cheJatoare Ja pH = 1,2. Concentratnle crescute de 25- TABELUL 29.'
50% au 0 eticienta mai mare comparativ cu EDTA-ul. SchemA de Ingar. ,I medlcatle dupi Rhodes [3].
Totusl aciditatea (oarte crescuta il face irltant in aceste concentratll.
Concentratia de 10% este cea mal folosiU in practlca, avand un pH
aproape neutru.

29.3. TEHNICI ~I PROTOCOALE DE LAVAJ

Totaltimp Iavajf:
-30-45 min.
Jnainte de a fi ajuns la lungimea de lucru este important sa se
foloseasdi un ac de irigalie scurt de 27 Ga. Acesta va furniza mai mult
Irigant la nivelul canalului ~i astfel mal mult material va fi lndepartat,
De indata ce s-a ajuns la lungimea de lucru ~i canaluJ este adecvat
largit, un ac de lrlqatie cu fereastra de siguranta poate fi introdus pe
intreaga lungime de lucru. Acest lucru este extrem de important pentru
ca irigantul sa nu treaca in periapex.
A~adar prepararea zonei apicale este un aspect important. Astfel,
in cazuri de retratament, canalele sunt largite suficient prin incercarea
de lndepartare a materialului de obturatle la a dimensiune ce permite
plasarea aculul de Irigalie in zona darita.
lrigarea zonei aplcale prezinta 0 lmportanta covarsltoare in
tratarnentul oricarel forme de parodantitii aplcala deoarece aceea este
zona unde lnfectla intalne~te sistemul de aparare al gazdei.
Activarea ultrasonlca pasiva a irigantului (PUJ - passive ultrasonic
irrigation) se refera la utiltzarea unei anse ultrasonice tn vederea agitarii Bibllografie
solutiel existente Tn canal ~i nu pentru a fi eficlenta mecanic pe peretll
radiculari. Mecanismul consta Intr-un proces de cavitatie ce deterrnlna 1. Basranl B., Santos J.M~ Tjaderhane L. et al - Substantive antimicrobial activity in
chlorhexldine-treated human root dentin, Oral Surg .• Oral Med., Oral Pathol, Oral
cre~terea temperetunt locale a mkrospatlulut plln de bule de lichid Radlol. Endod~ 2002; 94:240-245.
de lavaj. 2. Baumgartner J.C., Cuenin P.R. - Effic:acy of several concentrations of sodium
Oat fiind efectul superior aJ hipocloritului de sodiu comparativ cu hypochlorite for root canal Irrigation, J. Endod., 1992; 18:605-612.
al altor iriganti, lrnportanta ca acesta sa ajunga in zona apicaJii nu 3. Baumgartner J.e .• Mader C.L - A scanning electron microscopic evaluation of four
trebuie subestirnata. Foloslrea actlvaril sonice ~iultrasonice a irigantului root canal IrrigatIon regimens, J. Endod~ 1987:13:147-157.
4. Blome S., Braun A., 50bal;Zo V~Jepsen S. - Molecular Identification and quantification
a ca~ti9at popularitate dernonstrandu-se prin activarea terrnlca ~i
of bacteria from endodontic Infections using real-time polymerase chain reaction.
rnecanlca a solutlel 0 certa eficientizare in irigare. Oral Microbioi. lmmunol .. 2008:23:8+90.
Trebuie insa atentie sporita In utilizarea lor Impreuna cu solven!i; S. Brul 5.. Stratford M., van der Vaart J.M.. Dielbandhoesing 5.K., Steels H., Klis
deoarece ace$tja sunt inflamabili ~i pot produce accidente. Sre~terea EM.. Verrips C.T. - The antifungal action of 1,10-o-phenanthrollne and EDTA Is
 526 TRATATDE ENDODONTIE
mediated through zinc chelation and Involves cell wall construction, Food Techno!.
Blotechno!., 1P97:35:267-274.
6. Bryce G., O'Donnell D., Ready D. Ng Y.L.. Pratten J.. Gulabivala K. " Contemporary
root canal Irrlgants are able to dIsrupt and eradicate single- and dual-species
blofilm$1 J. Endod., 2009:35:1243-1248.
7. Carr G.B.. Schwartz R.S.. Schaudlnn c.. Gorut A., Costerton J.W. " Ultrastructural
examinatIon of tailed molar retreatment wIth secondary apical periodontitis; an
examination of endodontic bloftlms In an endodontIc retreatmenr failure, 1. Endod.,
2009:35:1303-1309.
8. Clarkson R.M., Podlich H.M~ Savage N.W.. Moule AJ. - A survey of sedlum
hypochlorite Use by general dental practitioners and endodontlsts in Australia,
Aust. Dent. 1.. 2003; 4B:20-26. I J., 2001 :34:429-434.
9. Coons D., Dankowskl M.. Diehl M.. Jakobl G., Kuzel p.. Sung E.. Trabltzsch U. -
Performance In detergents, cleaning agents and personal care products: complexlng
agents. In: Walther HJ.· (ed.), J. Falbe: Surfactants In Consumer Products, Berlin,
Springer, 1987, 256-262.
10. Cwikla SJ., Belanger M., Giguere 5., Progulske-Fox A.. Vertucci FJ. - Dentinal tubule
disinfection using three calcium hydroxide formulations, J. Endod., 2005; 31: 50-52.
11. Dutner 1., Mines POIAnderso A. - Irrigation Trends among American Association of
Endodontists Members: A Wb-based Survey, J. Endod~ 2012; 38(1):37-40.
12. Ferraz C.C., Figueiredo de Almeida Gomes B.P.. Zilla A.A.,Teixeira F.B.• de Souza-Fllho
FJ. - In vItro assessment of the antImIcrobial action and the mechanical ability of
chlorhexidine gel as an endodontic Itrtgant, J. Endod., 2001; 27 452-455.
13. Gomes B.P.. Ferrilz C.C.• Vianna M.E., Berber V.B., Teixeira EB.. Souza-Filho FJ. - In
vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and
chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus (aecalis. Int. Endod. J.,
2001; 34:424-428.
14. Gomes B.P.,Souza S.F.. Ferrilz C.C. et al - Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and
calcium hydroxide against Enterococcus taecalis in bovine root dentine In vitro,
Int. Endod. J., 2003; 36:267-275.
15. Haennl S., SchmIdlin P.R., Mueller B., Sener B., Zehnder M. - Chemical and
antimicrobial properties of calcium hydroxide mixed with irrigating solutions, Int.
Endod. J.. 2003; 36:100-105.
16. Helander I.M., vonWright A., Mattila-Sandholm T.M. - The role of lactic acid bacteria
and novel antimicrobials ag~lnst Gram-negative bacteria, Trends Food Sd. Technol .•
1997:8:146-1 SO.
17. Heling I. SteInberg 0., Kenfg 5.. Gavrllovlch I., Sela M.N., Friedman M. - Efficacy
of a sustained-release device containing chlorhexidine and Ca(OH)l In preventing
secondary InfectIon of dentinal tubules, Int. Endod. J., 1992; 25:20-24.
1B. HUismann M., Hahn W. - Complications during root canal irrigation: literature review
and case reports, Int. Endod. J .. 2000; 33:186-93.
19. Kuruvilia J.R., Kamath M.P. - AntImicrobIal actIvity of 2.5% sodium hypochlorite and
0.296 chlorhexldlne gluconate separately and combined, as endodontIC irrigants, J.
Endod .. 1998; 24:472-'176.
20. Loel D.A. - Use of acid cleanser In endodontic therapy. J. Am. Dent. Assoc.,
1975:90:148- 151.
21. Machado-Sllveiro L.F.. Gonzalez-L6pez S.. Gondlez-Rodrlguei M.P. - Decalcification
of root canal dentine by citric acid. EDTA and sodium citrate, Int. Endod. J., 2004;
37(6):365-369.
I
Lavajulendodontic 527
22. Menezes M.M.. Valera M.C., Jorge A.O., Koga-Ito C.Y., Camargo C.H., Mancini M.N.
• In vItro evaluatIon of the effectIveness of Irrigants and intra canal medicaments
on microorganisms within root canals, Int Endod. J.. 2004; 37:311-319.
23. Okino L.A., Siqueira E.L., Santos M.• Bombana A.C., FIgueiredo J.A. - Dissolution of
pulp tissue by aqueous solution of chlorhexidlne dlgluconate and chlorhexldine
digluconate gel, Int. Endod, J~ 2004; 37:38-41,
24. Pedunene V.. Balciunlene I.. Eriksen H.M.. Haapasalo M. - Isolation of Enterococcus
faecalls In previously rootfilled canals In a LIthuanian population, J. Endod.,
2000:26:593-595.
25. Peclullene V.. Reynaud A.H., Balcluhlene I., Haapasalo M. - Isolation of yeasts and
enteric bacteria In root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int. Endod.
26. Rhodes J.S. - Advanced Endodontics. Clinical Retreatmeht and Surgery, Taylor and
FrancIs, 2006.
27. Rosenthal 5., Spangberg L.. Safavl K. - Chlorhexldlne substantlvity In root canal
dentin, Oral Surgos Oral Med.. Oral Pathol .. Oral Radial. Endod .. 2004; 9B:488-492.
28. Schirrmelster J.F., Liebenow AL., Braun G., Wittmer A., Hellwig E., Al-Ahmad A. -
Detection and eradicatlon of microorganisms in root-filled teeth associated with
perlradlcular lesions: an in vivo study, J. Endod., 2007:33:536-540.
29. Slquelra J.F.. Rocas I.N.. Favieri A., Lima K. - Chemomechanlcal reduction of the
bacterIal population in the root canal after Instrumentation and Irrigation with 1%,
2.5%, and 5.2596 sodium hypochlorite, J. Endod., 2000; 26:331-334.
30. Sundqvist G., Agdor D.. Persson S., Sjogren U. - MIcrobiologic analysis of teeth
with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatrnent,
Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 1998; 85:86-93.
31. Tanomaru Filho M., Leonardo M.R., da Silva L.A. - Effect of irrigating solution and
calcium hydroxide root canal dressing on the repair of apical and perIapical tissues
of teeth with perfapical lesion. J. Endod~ 2002; 28:295-299.
32. Waltlmo T.M., 0rstavik D~ Siren E.K., Haapasalo M.P. - In vitro susceptibility of
Candida albicans to four disinfectants and their combinations, Int. Endod. J.. 1999;
32:421-429.
33. Zehnder M. - Root canal irrigants, J. Endod ... 2006; 32:389-398.
34. Zehnder M., Paque - Disinfection of the root canal system during root canal re-
treatment, Endodon. Topics, 2011; 19:58-73.
35. ZerelJa J.A., Fouad A.F.. Splingberg LS. - Effectiveness of a calcium hydroxide
and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of
failed endodontic cases, Oral Surg~ Oral Med.. Oral Pathol, Oral Radiol. Endod.,
2005:100:756-761.
 Pansamentul endodontic antimicrobian 529

CoPitolUl3 0 anatomice sau curburi accentuate, ramAn incomplet debridate de acest

material organic, care se constituie lntr-o surs6 remanenr6 de infecfie.
Din aceasta perspectiva, in gangrena pulpara, tratamentul medica-
mentos de canal este menit sA contribuie fa distrugerea florei pato ..
gene endodontice ~j la neutralizarea produsllor de descompunere a
PANSAMENTUL ENDODONTIC acestor resturi organice care servesc drept mediu de cultura pentru
microorganisme.
ANTIMICRO BIAN Pe seama valorii tratamentului medicamentos s-au flieut multe
speculatil, dar tn momentul de fata un lucru este cert ~i anume ca
reducerea maslva a rnlcroflorel din canale este rezuftatul tratamentului
biomecanic riguros ~ia spalaturilor endodontice abundente cu hipocJorit
de sodiu.
Medlcatia endodontlca trebuie deci privita doar ca un adjuvant
30.1. Generalltitl ~ _.. _.. 528 30.3.1 1. Paste complexe cu antibiotice
30.2. Antlseptlcsla ,au Important tn sterilizarea canalelor ~i nu ca un mijloc terapeutic de sine
ca pansament endedennc.; 550
dezlnfectantele .. ..__ .. 530 30.3.12. Sulfamldele antibacteriene
statator, care sa compenseze eventualele nereuslte sau abateri ale medi-
30.3. Antlblotlcele ,I (sulfonamidele) ..__. __ ._. 554 cului de la tehnica corecta de debridare chlmlco-mecanlca a canalelor.
chlmloteraplcele _. ._._._. 542 30.3.13. Chlnolonele _ _._ _. 555 Utilizarea pansamentelor medJcamentoase endodontlce I~I gase~te
30.3.1. Asoclerea telapeuticA a
antibioticelor .._ _ _..._.__ . 544
30.3.14. Antimitotlcele ._ _ _._. 556 rnotlvatla atat In !ipsa garantiel cHnlce a evacuiirii corespunzatoare a
30.4. Corticolzll _ _. 557 detritusurilor organ ice ~i microflorei din canale, cat ~i Tn imposibilltatea
30.3.2. Penldllnele _ ..._ _._.__._..._._ 545
30.3.3. Cefalosporlnele_. ._.~. __ 546 30.5. Enzimele_ 559 determlnarll gradului Tn care microorganismele au reuslt sa patrunda
30.3.4. Macrol1dele .__._. 547 30.6. Hidroxldul de ealelu _ 560
30.6.1. Modul de utilizare ..._._ _ 562
in canaliculele dentinare ale canalului radicular.
30.3.5. Lincosamldele _.._ 547 Contextul clinic Tn care apllcarn rnedtcatia endodontid este variat
30.3.6. Amlnoglkozidele_ ...._ __ _ 548 30.6.1.1. Forme de prezentare _ 562
30.6.1.2. MDda"t1~1 de Introducere pe ~i complex, deoarece pot intervenl 0 serle de factorl care predispun
30.3.7. Antlbiotlcele polipeptidice 549
30.3.8. Tetraclcllnele 549
canale _ _ _.__ _._ _. 563 la infeqie sau Tmpledici sterilizarea canalelor ~I procesul de vindecare
30.3.9. Amfenicolil __ ._ _ 550 30.6.1.3.lndlcatll de utillzare __ __ 563 periapicala, motiv pentru care consideram utiI ani aminti:
30.3.1 D. Oxazolldlnone .._ _ 550 Blbliografie _ _._ _ __ 565 1. Resturile tisulare necrozate, mal sus amintlte, care pot impiedica
atat sterilizarea canalelor, cat ~i vindecarea parcdontlulul apical.
2. Microtraumatismele ocJuzale, care uneori impun ~Iefuiri selective
pentru scoaterea din ocluzie pe perioada tratamentului endodontic.
3. Spatiile vide din canale, care Impied!c! contactul direct al
30.1.' GENERALITATI.. medicamentulul cu tesut.urlle, pentru a-sl exercita aetiunea .
4. Secretla din canale din parodontitele aplca[e, atat in parodontitele
apicale acute exsudative, cat ~i Tn cele cornice.
Este ~tiut ca,
Tn gangrena pulpara, tratamentul biomecanic de ca-
5. Corpii straini din canale,
nal ~i spalaturile endodontice, corect conduse, reusesc s~ indepArteze
detrit~~uril.e organice necrozate ~i infectate doar in canalele principale, Tn opinia lui Grossman rnedlcatla feloslta tn sterilizarea canalelor
acceslblle mstrumentarulul endodontic. radiculare infectate ar trebui sa tntruneasca urrnatoarele cerinte ideale:
In condltllle tehnicilor actuale, canalele secundare ~icanaliculele den- _ efect rapid bactericid ~I fungicidi
- actlune antlbacterlana suficient de tndelungatai
tinare, iar uneori chiar ~j portluni din canalele principaJe cu rnalformatll
_ stabilitate chlrnlca la pastrarea In solutie;
- u~urinta introducerii pe canale;
- sa nu coloreze tesuturlle dure dentare sau mucoasa gingivalai
 530 TRATAT DE ENDODON"flE Pansamentul endodontic annmlercbtan 531

- penetrabilitate accentuata Tn tesuturi; Uleiurile esentlale. Sunt dezlnfectantl relativ slabl, avand mal
- tensiune superficiala mica; degraba proprietati antiseptice dedt bactericide.
- pastrarea activitalii in contact cu sangele, plasma, secretllle EugenoJul este un antiseptic ~i analgezic ceva mai iritant decat
purulente sau detritusurile organice; extractul de ulel de culsoare din care se extrage. De~i prin asernanarea
- histocompatibilitate fata de tesuturile periapicale Si parodontale; Tn compozma sa chi mica cu fenolul manifest! un poten~ial iritant
- reduc::erea inflamaliei periapicale: crescut asupra tesuturllor vii, are ~i usoare proprietati anestezice,
- stimularea sau eel putln neinterferarea proceselor de vindecare datorlta actfunll caustice asupra terrnlnatlllor nervoase inflamate. 1n
perlaplcaler , concentratta rninlmala, de numai 0,01 %, blccheazs ireversibiJ transmisia
- Inactivate u~oara in mediile de cultura, nervoasa in decurs de 3 ore.
- sa previna sau sa abcleasca durerea periapicala; In pofida recunoscutei sale capacitati irltative tisulare, comparativ
- sa nu Influenteze calltatile flzlco-chlmlce ale materialului de obtu- cu antisepticele din grupul fenolilor, cum ar fi crezolul, exerdta 0 ac-
ralie de canal ~i mai ales etanseitatea obturatlel respective. tlune mai slaba de liza a membraneJor celulare ~i. de deshidratare a
Medicatia endodonttca foloslta pentrU dezlnfectla canalelor radl- pulpei dentare. .-
culare cuprinde elase diverse de cornpus] chimici, fiind dasificata Totusl alterarlle pufpare sunt suficient de importante pentru a eli-
arbitrar in: bera produ~i locall cu potential cert antigenic.
- antiseptice (uleiuri esentlale, compus] fenolici, sarurl de metale Compusii fenolici. Sunt dezlnfectanti puternlcl care, din nefericire, nu
grele, aldehide, halogeni, compusl cuaternari de amoniu etc.); au 0 mare putere de penetratle tisulara, deoarece prectplta proteinele.
- antibiotlce ~ichimioterapice (sulfamide, metronidazol, chinolone); Sunt substante volatile, cu tensiune superficiala scazuta, user solubile
- corticoizi; in apa.
- enzlme, Fenolul pur este 0 substanta crlstallzara, incolora, care se inchide
- hidroxid de calciu; la culoare prin expunerea la lumina. Tn stomatologie se foloseste sub
- dorhexldlna. forma unei solutii de acid carbolic (9 parti fenol/l parte apa). Se solu-
In endcdontle, substantela medicamentoase care urrnaresc steri- bilizeaza ~iin prezenta tlmolulul, camforului sau mentolului.
Iizarea chimica a canalelor radiculare se pot utiliza simultan eu trata- Este un puternic toxic citoplasmatic, care blocheaza lipoproteinele
mentul biomecanic, intre ~edinte, ca pansament eu aqlune anti- membranei celulare ~i coaguleaza proteinele citoplasmatice, producand
microbiana sau chlar incorporate Yn unele materiale de obturatie de necroza tesuturllor moL Actlunea sa se exerclta numai dupa dlzolvarea
canaL . in cltoplasrna, fiind efkient chiar la concentratf foarte scazute, de 1~2%.
De aid deriv.a ~i usorul sau efect anestezic.
De retinut ca reactla slaba de precipitare care ia nastere la contactul
• sau cu citoplasma nu-l limiteaza semnificativ capacitatea dezlnfectanta .
30.2. ANTISEPTICELE SAU In schimb, contactul cu secretiile purulente sau alte detrltusuri proteice
tisulare Ti ingradesc marcat activitatea.
DEZINFECTANTELE Oricum, citotoxicitatea compusllor fenolid, apreclata prin inhibilia
culturilor celulare de fibroblast], este superloara proprletatllor antiseptice.
Reprezinta substante cu aqlune antimicrobiana nespecifica, care i~i La inceputurile stomatologiei moderne, fenolul s-a foloslt intens in
exercita efectele toxice Tn maslJra aproximativ egala atat asupra micro- sterilizarea pliigii dentinare, dezinfectarea canalelor radiculare infectate
organismelor, cat ~i asupra tesuturllor vii ale organismuJui-gazdii. Me- ~i necrozarea chlmica a resturilor pulpare vii.
canismul lor de aqiune se bazeaza pe denaturarea proteineJor bac- De~i mult timp actiunea dezinfectanta a antisepticeJor s-a comparat
teriene prin reae!ii diverse, cum ar fi cele de oxidare, precipitare ~j cu fenolul, pe baza indicelui fenolic, in prezent este din ce in ce mai
coagulare. rar utilizat pentru dezinfeqia tesuturllor vii datoritii puternicului sau
tn practica curenta se intalnesc sub forma de solu!ie sau pastii. efect iritant.
 532 TRATAT DE ENDODONT'E
De retlnut ea activitatea antlseptica a tuturor cornpusllcr fenolici
utilizatl in tratamentul gangrenei pulpare dis pare rapid dupa aplicarea
pansamentului endodontic.
Solutia Chlumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%).
Fenolul camforat, obtinut prin dizolvarea fenolului in camfor ~i
alcool, detlne proprietiiti eerte antibaeteriene ~i este mai putfn toxic,"
datorlta mecanismului de eliberare lenta a fenolulul din solutie.
De subliniat eii toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a
multor antiseptice uzuale 1n tratamentele endodontice, precurn
pararnonoclorfenclul, tricrezolformalina, cresatina sau solutla lodo-
iodurata 2%.
Monoclorfenolul (C6HPHCI) ia nastere prin substituirea unui atom de
hidrogen din molecula fenolului cu unul de dar rezultand trei izomeri
{orto, meta ~i para}, dintre care cel mai activ este p-monoclorfenolul.
Spre deosebire de fenol, are 0 mai mare eficienta antlmkrcblana, dar
i~i pierde proprietiitile calmante, anestezice.
Cristalele de p-monoclorfenol sunt solubile in alcool, eter, baze ~i
in mai mica masura in apa. Cu camforul formeazii prin rnojarare un
llchld uleios.
In stomatologie, p-rncncclorfenolul se utiJIzeaza in solutle apoasa
1-2% sau camforata 35%.
Solutia apoasa de p-monodorfenol este stabilii, nefiind influentata
de contactul cu dentina, saliva, solutla EDTA sau de expunerea
lumina. In schimb, este inactlveta de sange sau detrisurile necrotice
tisulare.
De asemenea, solutla apcass de p-monocJorfenol 2% patrunde de
5 orl mal profund in canaliculele dentinare decat difuzeaza p-rnono-
dorfenolul camforat.
S-a constatat d'i solutia apoasa 1-2% are un puternic efect bac-
teriostatic pe aproape 94-95% din microfiora endodontidi, spre deo-
sebire de p-monoc!orfenolu( carnforat care este mal putin irltanta pentru
parodontiuJ apical.
P-monoclorfenolul camforat, introdus de Walkhoff in 1891 in practica
stomatologlca, este un lichid transparent, ulelos de culoare galben
J este prelungit de poten!ialul scazut de vaporizare pe 0 perioada de
deschi~a, cu aroma caracteristica, format din 2 parti p-monoc(orfenol
~i3 parti camfor. CamForul are aUt roluJ de vehicul ~i diluant, cat ~i
de atenuant al proprietiitilor irltative ale p-monocJorfenolufui, printre
care ~i redueerea aqiunii coagulante a proteinelor.
Solutia Walkhoff, Tnea intrebuintata la noi, mal contine ~i mentol pe
langa p-monoc(orfenol ~i camfor. Rolul mentolului este de a diminua
actiunea eoagulanta a p-monoclorfenolului ~i de a contrabalansa, prin
interventia sa vasoconstrictoare, efectul hiperemiant al camforului.
Pansamentul endodontic: antimicrobian 533
P-monodorfenolul camforat are un spectru bacteriostatic larg, fiind
folosit cu sueces in tratamentele endodontice ~i ca antimicotic, Tn con-
tinuarea aplic~ril pastelor cu antibiotice, dac~ acestea nu contin ~i anti-
fungice.
De asemenea, spre deosebire de solatia apoasa, are marea calltate
de a nu fi inactivat de sange, ser sau substante proteice.
Deoarece este 0 substanta volatlla, prin vaporizare traverseaza
foramenul apical, exercitandu-sl actlunea anttseptlca, dar lrltanta, dato-
rita toxkltattl sale ~i tn tesuturile peria pica Ie, Tnsa lntr-o masura mai
redusa decat eugenolul sau fenolul.
Ca urmare a denaturarll proteinelor tisulare cu care vine tn contact,
p-monocJorfenolul camforat are, de asemenea, ~i rnarele dezavanta] .al
potentlalulul antigenic, care prin rlscul sensibillzarll pacientului devine
mult mai graY decat reactla inflamatorie perlaplcala generata de actiu-
nea sa iritativa.
Solutla Walkhoff se indica ca pansament endodontic ocluzlv, pentru
24-72 ore (endodontia moderna a renuntat la folosirea sa ca pansament
semioduziv sau la repetarea in ~edinte succesive), precum ~i asociat cu
~edinte de diatermie sau lcnoforeza,
Irlcrezolul (CflPHCH) este un lichid incolor sau rozaliu cu aroma
de fenol, aldituit dintr-un amestec de trel izomeri 2-, 3- ~i 4-metilfenoJ,
la dintre care metacrezoJul este considerat eel mal activo
Tricrezolul are un potential dezinfectant de aproape trei ori mal
mare deeM al fenolului, dar mai redus decat al formolului. Este tot un
toxic dtoplasmatic ca ~i fenolul, predpltand proteinele ~i producand
necroza tesuturilor moi, desl actiunea sa este ceva mai slaba.
Metacrezilacetatul (Cresatina) este un ester al acidulul acetic cu meta-
crezol, se prezlnta sub forma unul lichid clar, ulelos, ernanand 0 aroma
mixta de fenol ~i otet, Are 0 buna stabilitate chlmidi ~i 0 tensiune
superficiala redusa.
Proprietatlle antiseptice, echivalente p-monoclorfenolulul camforat,
sunt favorizate de tensiunea superlicialii redusa, iar efectul terapeutic
panli [a 14 zile. Difuzeaza bine Tn canaliculele dentinare.
Metacrezilacetatu[ nu este caustic, nu preciplta proteinele ~I,in
comparatie cu p-monociorfenolul camforat, este mult mal putin iritant
pentru ~esuturile periapicale deoarece, in urma vaporizarij, nu se depa-
~e~te bariera fiziologica a foramenului apical. Tn schimb. comparativ cu
eugenolul, are 0 actiune mai iritanta asupra tesutului pulpar.
Crezanolul este un amestec de 1 parte metacreziracetat, 1 parte
p-monocJorfenol ~i 2 parti camfor.
 534 TRATAT DE fNDODONTIE Pansamentul endodontic antimicrobian 535

ACliunea antiseptici'l este ceva mal puternica decat a cresatinei ~i - Itlopasta Gysl
este mal putin Irltant dedU monocJorfenolul. Rp.
Endotine, dei! confine p-dorfenol tntr-o concentratie mai redusa formaldehida 5 g
decat crezanolul, i~i pastreaza aceeasl eflcacitate antlseptlca, in condifiile fenol 15 9
unei tolerabilitati tisulare locale superioare. oxizi metaki 40 g
Rp. . sulfat de bariu 5 9
Acetat de metacrezil 5 9 caoHn 15 9
P~monoclorfenol 2 9 glicerina 15 9
Alcool etiHc q.s.p. 100 9 vaseJina 109
Este indicata ca pansament endodontic tn gangrena pulpara simpla Asfalin I: trioximetilen, tlrnol, camfor, oxid de zinc, vehicul gras.
~i parodontitele apicale cronice tara secretil pe canale, mai ales la dlntii Asfa/in II: trioximetilen, timol, camfor, cocalns, oxid de zinc, vehicul
imaturi, cu apexul Tnca larg deschis (gralle acfiunll sale mai blologice gras .
. comparativ cu alte an'tiseptice). . Nass recornanda schlmbarea pastelor cu Asfalin la 3~4 zite, ultlmul
Creozotul de rnesteacan este un Iichid !impede uleios, de culoare pansament endodontic fiind Ibat 3-4 saptamimi.
galbena, cu miros aromatic lntepator, Glutaraldehida are 0 masa rnoleculara mai mare decat cea a
Este un dezinfectant mal puternic decat fenolul. Are actlune anes- formaldehidel ~i este mai putln volatila.
tezidi, fiind mai putln toxic ~i iritant decat acesta. S~a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprletati
Ilmolul ii mentolul sunt antiseptice puternice, avand 0 citotoxicitate superioare de fixare a resturilor pulpare ~i 0 mal puternlca actlune
echlvalenta fenoJulul. bacteriostatica.
Aldehidele. Sunt substante cu actlune antlseptica al carer efect se De~i produce 0 reactle inflamatorie moderata, potentlalul sau JrI-
explidi prin blocarea radicalilor amino ai proteinelor celulare bacte- tant pentru tesuturile moi este Tn mod cert mai redus decat al form-
riene de radicalul aldehlda. De~i distruse, rnlcroorqanlsrnele pot fi vata~ aldehidei sau tricrezotformalinei. 0 solutle de glutaraldehid.li 2.5% are
matoare prin Inducerea unui efect pirogen. o citotoxicitate de 40 de orl mai mica decat a unei sohrtll de form-
Formaldehida este un gaz solubil tn apa, solutla apoasa de 40% aldehida 19%.
filnd cunoscuta sub denumirea de formol. Un alt avantaj este ~l acela di, folosita ca pansament de canal,
Solutiile de forrnaldehlda sunt dezlnfectantl puternici, avAnd 0 nu difuzeaz~ in tesuturlle periapicale.
mare afinitate pentru numeroase substante organice. Tn plus, cu arno- Tn plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns
niacul rezultat din procesele de putrefactle forrneaza urotropina (hexa- imun prin intermediul Iimfocitelor T.
metilentetramina), substanta care ~i ea detlne la randul sau proprietatl Halogenii. Se caracterizeaza prlntr-un potential dezinfectant invers
antiseptice. , proportional eu masa lor atomica ii prln susceptibilitatea de a declansa
Tn afara produselor de uz stomatologic sub forma de solulii Tn reactf alergice.
tratamentul parodontitelor apJcale cronice se mal folosesc ~i paste Compu~ii c/orafi sunt eel mai puternici dezinfectantl din cadrul
medicamentoase ln care prlnclpalul antiseptic este tot formolul, cum halogenilor deoarece au masa moleculara cea mal mica, dar nu prezinta
ar fi: suficlenta stabilitate chlmica in timp. Tn acela~i timp, au ~i 0 actlune
- pasta Nl medical destul de iritanta asupra tesuturilor moi.
Rp. Cloraminele, din punct de vedere chimic, sunt amine dorate. Au
paraformaldehida 14,7% apreciate proprietati antibacteriene ~i 0 mal buna stabilitate chimica.
boratfenilmercuric 0,16% SUnt mai pu~in toxice ~i iritante pentru lesuturile periaplcale. De
oxid de zinc 8,3% asemenea, au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
oxid de titan 75,9% Hipoc/oritu/ de sodiu, de~i constltuie in prezent substanta antiseptidi
sulfat de bariu 10% eea mai utilizata in spalaturlle endodontice care insolesc orice tratament
hidroxid de calciu 0,94%

I biomecanic modern de canal gratie capacitatii sale de solubilizare a lesu-

 536 lV.TAT OE ENOOOONTIE

turilor mor, ;argului spectru anti microbian ji fortei de neutralizare a

I
tt
s~
PanSilmentul endodontic antimicrobian

impu;le urmare .. cu strlctete a acestei e}alonari a timpilor la-

537

toxir.eicr mkrobiene, nu se tntrebumteaza ca pansament deoarece contactul clorhexidinei cu hipocloritul de

I
endodontic vajului endodontic
antiseptic, sodiu genereaza un precipitat dens de paracloranlhna care poate bloca
ExpJica!id rezida in faptuJ ca. de~i prin vaporizare exercita in canal portlunlle terminale ale canalelor inguste, Irnpledicand sigilarea etansa
un efeel bactericid foarte putemlc, nu are proprietate; de substan- prln obturatia de canal.
tivltate, motiv pentru cars ac\iun..:a sa se mentine . perioada prea ;,lt€: dezavantaje irnportante sunt riscul de colorate bruna a dintelui
scurta, La aceasta se adauqa ~j neutralizare .. prin interac .iune .. rapida ~i eel canceriqen, prin infiltrarea sa cu timpul in ;t::~uturile periapicale,
cu rneteriile organice, ceea ce ar necesita ca pansamentul
bat zilnic.

antiseptic endodontic,
sodlu.
Ciorhexidina esie '0 bis-bioua.ud.,
tratamentele endodontice,
sa fie schlm-
De notat insa avantajul deloe neglijabil de a f eel mai putln iritant
mai ales daca este tarnponat cu bicarbonat

cationica care se utilizeaza In

graiie cuncscutei sale acLivi.a~j anribacceriene
de Ii ';ub forma de pansament endodontic,
2%, poate fi folosita independent
care are 0 plaja antimicrobiana
Alexidina este tot un dezinfectant
..~~ilhexd hidrofobe, fiind considerata 0 alternatlva
in geJuri cu concentratia
sau asociata cu hidroxidul de calciu
mult mal larga.
bisguanidic, cu doua grupari
a clcrhexidinei de.
oarece nu da la contactul cu so!utia de hipoclorit precipitatul nociv de
p-cloranillna.
de

~i antimicotiee, ac1ionand asupr .. anurnltor bacterii rezisterue la htpo- Actiune .. antlmicrcbiana se manifesta prin inhibarea raspunsului
c!aritul de sodiu, neutralizand

antlrnlcrobiana
factorii Jor de virulenta.
Detine proprietatea de subscantivitate, care ii permite 0 actiune
rernanenta lr, sisrernul endodontic aproape 2 sapt:imani.
Din acest mot iv, chlar dac., esre lipsita de capacitate" ':iL so.uc.hzare a
resturilor pulpare necrozate din canate, reprezinta 0 irnportanta parghie
I irnun la majoritatea
(lipopolizaharidele
gram·pozitive).
(actorllor de virulenta ai florei endodontice
florel gram-negative, respectiv ac, Iipoteicoic al f1arei

Compu~ji iodatl, tincture, f.lf:: iod ~i solutla iocc-iodurata

.olosesc cu succes in siornatoloqle
2%, se
inc~ din secolul ;(IX, aatorita ilcliunii

Ii
a tratamentului antiseptic in canalele radiculare infectate. roarte eficiente bactericide (inclusiv asupra forme lor sporulate), virulicide
Este eel rna; eticient autimlcrobian din arsenalul terapeutic actual ~iantimicotice, ca ~i a p.htrarii potenlialului antiseptic chiar in prezenta
lmpotnva microflorei facultad' anaerobe, cum este E. faecaJis, care re- sangelui, seruJui, a secretiilor sau a detritusurilor organice tisuJare. .
zista la aqiunea antisepti~uit . -..! ..... )(lonlic standard cor,u;:rnporan, hidrv- Se pare ca aC!iunea antibacteriana se explica prin formarea unor
xidul de calciu. 5drL rio .... 03 urmar", a unui .necanism de h.dogenan: direc~a, proces care
Se folose~te sub form", JL Cllgll.COnat cit; c:Jorhexidin", I'j"" In spa· ulocheJzd ireversibi! ciclurilt::: metabolice vitale ale micraorganismelor.
laturi endodontice, fie ca pan.)ament amiseptic endodontic (in schemele :; mare calitate Cl. rasuner piactic a iodurilor este cuplare .. foarte
de tratament in 2 ~edinte). u~oara la proteine, dar de 0 maniera labila, ceea ce, spre deosebire de
Nu poate substltui utilizarea hipodoritului de sodiu in cursul alte antiseptice, nu Ie ffaneaza difuziunea in profunzimea ~esuturilor.
tratamentulul chemo-mecanic de canal deoarece nu de~ine capacitatea Compu~1I iodali nu au proprietati analgezice, exercitand chiar a
de solubilizare a detritusurilor organice ale acestuia. u~oara aqiune iritanta asupra !esuturilor moi.
Ca solu~;e de lavaj endodontic 0,2% este indicata in reluarile tra· Tinctura de iod (alcool + 5% iod) se folose~te de regula pentru
tamentului endodontic ortograd la dlntii cu obturatii de canal incomplete dezlnfectia campului operator.
~i in parodontitele apicale cronlce rebele la tratament, respectandu-se . SoluTia apoasa jodo~iocJurata 2%, obtinuta prin dizolvarea a 2 parli
urmatoarea procedura: cTlstale de lod ~i4 parti iodura de potasiu Tn 94 parti de apa distilata,
- utilizarea exclusiva a soluliei de hipodorit de sodiu in cursul are in vitro un puternic potential antimlcrobian, fndustv asupra E. faecalis,
hirgirli canalului; fiind superioara chiar hipocloritului de sodiu ~i dorhexidinei.
- utilizarea in timpul urmator a lavajului cu solutie EDTA 17% timp Recomandata de Engstrom ~I Spdngberg ca antiseptic de canal,
de 3 minute; rezultatele au fast sub' a~teptari, deoarece efectul dezinfectant este de
- lavaje generoase cu apa distiJata sau alcool izopropilic pentru scurta durata, ca ~i in cazul hipocloritului de sodiu.
indepartarea oricaror urme de hipodorit din canal; Solutia iodo-iodurata 2% are mareJe avantaj de a se numara
- lavaj final cu solutia de clorhexidina. printre. antisepticele endodontice eele mal p'utin toxice ~i iritante, dar
 538 TRATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic antimicrobian 539

prezinta ~I riscul de a colora tesuturile dure dentare sau de a genera lezlunllor osteitic:e cronlce periapicale. Se poate folosi in cornblnatle cu
reactll alergice. ozonoterapia, ionoforeza sau diatermia, fnaintea obturatiel definitive de
lodoformul, unul din cele mal vechi antlseptice folosite Tn endo- canal.
dontie, ~i-a restrans practic indicatllle doar la prepararea unor paste
medicamentoase provlzoril, resorbabile sau :t unor obturatll de canal Rp.
de durata Tn asociere cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc. Iodoform 12,55 9
Pasta iodoformatd Walkhoff (Iodoform, dorfenol, timet 3-5%, oxid Tlrnol 11,50 9
de zinc) este 0 pasta resorbablla, lndlcata in schema ciasica de trata- Camfor 6 9
ment endodontic medicamentos al parodontitelor apicale cronice ne- Mentol 2,50 g
fistulizate, la care nu putem sista secretla de pe canale prin antisepticele Creozot de fag 2,75 9
cunoscute. Excipient radioopac q.s.p. 100 g
Plasata provlzorlu in canalele radiculare cu acul Lentulo, pentru
2-3 saptam8ni sub pansament oduziv, de regula sisteaza. secretla gralie Compusl! cuaternari de amoniu. Sunt deterqentl cationlcl ~I agenti
efectulul antibacterian ~I stimulant al proceselor reparatoare tisulare urnectantl, incolori ~i inodori, care reduc tensiunea superficlala a 50-
locale exercitate de iod. lutlilcr, Au 0 buna stabilitate chimlca, fiind mal activi Tn mediile aJcaline
Dupa scurgerea intervalului mai sus-amintit se dezobtureaza canalul, decat in cele a c:i de. De retinut di sunt tnsa lnacttvatl de cornpusil
evltand Tnsa tndepartarea unui dop apical de pasta, care sa men~jn.a chimici anlontd, precum sapunul sau decilsulfatul de sodiu.
canalul uscat pentru obturatla definltiV.a in caz ca, de~i asimptomatic, Au 0 actlune dezinfectanta moderata, exercltata prlntr-un mecanism
focarul osteitic periapical nu a Tncetat inca sa secrete. predominent bacteriostatic. La baza acestui mecanism stau rnodlficartle
In procesul de vindecare Iocala, restuJ de pasta lodoformata proceselor de membrana, induse de schimbarea semnului sardnii elec-
Walkhoff se resoarbe, permit.and refac:erea osoasa periapicala, trice in momentul in care moleculele de detergent, lncarcate pozitiv,
Exista ~i situatll tn care aplicarea provizorle a pastei iodoformate se cupleaza la celulele bacteriene, lncarcate electric negativ.
Walkhoff nu ramane asimptornatlca, generand un abces medicamentos De~i toxicitatea compusllor cuaternari de amoniu nu trebuie trecuta
care, daca nu este lncizat, fistulizeaza spontan fa mucoasa. Obturarea cu vederea, in concentrattl foarte sdizute, de 1/20.000-1/5.000, solutllle
definitiva a canalului asigura de regula inchiderea fistulei, devin practic nelritante,
o formula extetnporanee de pasta lodoforrnata, foloslta cu bune Din acest motiv pot fi folosltl pentru efectul lor spumant, deter-
rezultate, se poate obtlne ~i prin simpJa spatulare a unu; amestec: de gent, in spalaturile endodontice fara pericolul decJan~arii unel reactll
pulbere de oxid de zinc: ~; iodoform cu solutie Walkhoff, dupa cum inflamatorii periapicale, chlar daca solutla de Javaj ar depa~i uneori ba-
exrsta ~i produse tipizate cu cornpozltle mai complexa, cum este eel riera foramenului apical.
recomandat de Andreescu; Efic:ien!a lor este practic afectata de prezenta secretlllor, sangelui
sau detritusurilor organice. Un alt dezavantaj al acestor cornpusi cua-
Rp. ternari de arnonlu este rlscul de sensibflizare.
Iodoform 16,6% Clorura de benza/coniu (Zephiran) este compusul cuaternar de amo-
Clorfenol 4,1% nlu eel mai raspandit in practica stomatologidi.
TImof 4,1% s-aminoacrldina are 0 actlune antiseptidi moderata, solutla 1/500
Oxld de zinc 4Q,8% fiind mai eficlenta decat cresatfna ~i eugenolul, dar mal slab~ decat
5 tea rat de zinc: 8,7% p-monoclorfenolul .camforat.
Glicerina 23,6% Mecanismul de ac~iune se bazeaza pe blocarea sintezei proternelor
Akool 2,1% bacteriene, cum intervin ~i antibioticele, dar spre deosebire de acestea
nu da fenomenul de rezisten!a.
Tempophore-ul reprezinta 0 alta formula -de pasta iodoformata De~i este mai putin iritant.a decat multe alte antiseptice endodontice,
resorbabila cu efect ba0ericid ~idezodorizant, care stimuleaza vindecarea utilizarea ei ca pansament medicamentos sau sub forma de spafaturi de
 /

540 TRATAT DE fNDODONTIE Pansamentul endodontic antimiaobian 541

canal nu pare atractiva deoarece, fiind un compus chirnic de acrid ina, Coprilatu/ de sodlu este 0 substanta crlstalin! de culoare alba, cu
poate colora dintele. miros patrunzator, ihtepator, av3nd un pH de 7,2-7A. Este foarte solubila
Sdrurile meta/elor grele (ale argintului ~i mercurului). Sunt toxice in apa dand solutll care raman stabile prin pastrare la temperatura
citoplasmatice extrem de puternice. cabinetului.
Mecanismul de actiune antiseptic se bazeaza pe capacitatea de Are in egala masura 0 actiune bactericidii ~i antlrnlcotlca.
coagulare ~i precipitare a prcteinelor bacteriene, ca ~i pe blocarea Trebuie .preclzat ca datoritii efectului citotoxic nespecifie al antisep-
sistemelor enzlmatice ale acestora. ticelor, preparatele comerciale utilizate tn practice curenta contln, de re-
Au marele dezavantaj ca prin precipitarea proteinelor din spatlul gula, pe langa principiile antimicrobiene active (lntrebulntate tn prezent
endodontic genereaza cornpusl care coloreaza dintele, motiv pentru sub forma de asoderi complexe medicamentoase) ~i corticoizi, care Ie
care in prezent tntrebulntarea lor ea antiseptice de canal s-a restrans amelioreaza tolerabllltatea tisulara perlaplcala.
foarte mult. . Cr~sophene este un produs Ilchld neiritant constituit dlntr-o aso-
Solutio de azotat de arqint amoniacal S-i;I foloslt in treeut in ciere de antiseptice cu actlune bactericidii pollvalenta la care se adauga
tratamentul endodontlcdeoarece prin reducerea cu formaJina sterlllzeaza un corticoid: .~
dentina infectata pe eel putln doua treimi din grosimea sa, iar uneori
chiar ~i cementul radicular, ca urmare a impregnarii canaliculelor Rp.
dentinare eu precipitat de argint. P-monoclorfenol 30 9
DezavantaJele metodei constau in colorarea (innegrirea) tesuturilor Dexametazona 0,1 g
dure dentare, rlscul iritarii parodontiulul apical ~i dlficultatea instllarll Tirnol 5 9
solutlei la arcada superloara. Excipient q.s.p. 100 9
Chiar dad pe parcurs s-a recurs la tnloculrea formalinei cu alte
substante reductoare neiritante (hidrochinona, eugenol, solutie de Tensiunea superficial! redusa, ca ~I tenslunea ridicata de vapori a
glucoza 10%) sau care sa evite lnnegrirea dintelui prin formarea unor unora dintre componentele antiseptice, aslgura °mare penetrabilitate
precipitate de culoare alba (sulfatlazol, solutle Lugol, tincturii de led), care permite dezinfectarea in profunzime a canaliculelor dentinare. Tn
in endodontia modern a s-a renuntat Ia aceasta metoda. plus, reduce efectele adverse de tipul reactillor inffamatorii periapicaJe
Argintul, utllizat mult timp in tratamentul medicamentos al ~i alergice.
gangrenei pulpare sub forma de paste sau pulberi, se mai recornanda Cresophene-ul este compatibil cu antibioticele, perrnltand trata-
astazi pentru actlunea sa oligodlnamidi doar Tn obturatille de canal mentele mixte. Rockle's-ul, tn formula rncderna, modificata in esenta
(AH26, formula Rickert). prin scoaterea unor componente lnltiale ~I introducerea dexametazonel,
Saruri/e orqanlce :de mercur, cum ar fI mercurofenul,. metafenul se prezinta in mai multe variante, dintre care utile in gangrena pulpar!
~i mertiolatul, au 0 pute~nica actlune dezinfectanta. De~i efectul de sunt mai ales:
precipltare protelca este mult mai redus decal fa alte sarur! ale meta-
lelor grele, din pacate nu dispare tendinta de colorare a dintelui. Rockle's 4
A/coolii. Reprezinta 0 dasa de substante eu un slab potentlal Rp.

antiseptic. ln concentratii crescute, sunt capabili sa denatureze Fenol 36,705 g

proteinele bacteriene, dar nu dU nici un efect asupra formelor sporulate Formaldehlda 32,410 9
ale bacteriilor.
Gaiacol 29,460 9
Dexametazona 0,125 9
Din aceste motive, alcoolli nu se folosesc ea atare in tratamentul
medicamentos de canal, ci doar sub forma de solvent al unor anti-
Excipient q.s.p. 100 9
septice propriu-zise.
Este utilizat Tn orice forma de gangrena, dar preferential dupa
Adzii gra~i de tipul acidului propionic, caproic ~i caprilic au mare
retrocedarea parodontitelor apicale acute purulente, precum ~I in qra-
potential antimicotic, cea mal eficlenta fiind de fapt una din sarurile
nulomul chistic sau parodontitele apicale cronice fistulizate.
acestora, caprilatul de sodlu.
 542 nATAT DE ENDODONTlf Pansamentul endodontic antimic:robian 543

Rockle's 8 naturale ale gazdei (tetraclcJinele, doramfenicolul, eritromicina, sulfa-

Rp. midele);
Fenol 58,125 9 b) bacterkid, caracterizat prin distrugerea directi§ a bacteriilor,
Forrnaldehlda 10,490 9 fara a solicita - dedit tn mica masura - Interventla proceselor de apa-
Gaiacol 29,120 g r1re Imuna ale gazdei (opni'ilinele~ cefalosporinele, aminoglicozidele,
Dexametazona 0,125 9 polimixinele, bacttraclnai. .
Excipient q.s.p. 100 9 Bacteriostaticele sunt eficiente tn lnfectllle endodontice de debut cu
flora bucaUi banala (pulpite, deschideri accidentale recente ale camerei
Este varianta care contlne rna; putin formal, motiv pentru care pulpare), fitnd contraindicate tn sltuatllle lndivlzllor cu mecanisme defen-
este indicat in gangrena partiaUi, precum ~i in gangrena simpla sau sive imune defkitare (varstnici, boli cronice, corticoterapie, radioterapie,
parodontitele apieale cronice fara secretll pe canale. tratamente cu citostatice).
AUt Rockle's 4 c~t ~i Rockle's 8 se pot folosl, prin amestec cu Bactericidele sunt indicate in parodontitele apicale acute exsudatlve,
pulbere de oxid de zinc, ~i la obturarea canalelor radlculare, ca tratament general ~I tn lnfectlile endodontice din gangrena simpla
~i parodontitele apicale (indusiv in cele acute dupa rezolutla fazei ex-
Rockle's essential sudative, unde predorntna flora anaeroba cu baeili gram-negativi), ca
Rp. pansament endodontic. Un dezavantaJ ce trebuie retlnut este acela aJ
Fenol 56,540 9 posibilelor reactll alergice (prin eliberarea de antigene microbiene) sau
Forrnaldehlda 37,565 9 toxlce (prin eliberarea de endotoxine microbiene).
Gaiacol 3,770 9 Tn gangrena pulpara, modul de actlune al antibioticelor ~i chlmlo-
Oexametazona 0,125 9 terapicelor (bacteriostatic sau bactericid) are doar 0 valoare relatlva,
Acetat de amil q.s.p. 100 9 putandu-se erlcand manifesta ~i reversul, tn functle de structura chi-
mica partlculara ~i concentratla reallzata tn foearul de infectle, tipul de
Reprezinta varianta cu eel mai mult formol, fiind lndicata in toate microorganism ~i faza sa de dezvoJtare, precum ~i de tipul anatomodinic
formele de gangrena pulpara, indusiv tn parodontitele apicale acute de lnfectle endodontlca.
Infectioase sau in parodontitele apicaJe cronke fistulizate. Un alt aspect de care trebuie sa tlnern seama este acela al spec-
Prin amestec cu pulbere de oxid de zinc se poate folosi ~i ca pasta trului de activitate al antibioticelor ~i chimioterapicelor utilizate in tra-
terapeutidl provizorie, tn calitate de pansament de canal. tamentul endodontic al gangrene; pulpare. Dad eele cu spectru Tngust
t~1 exercita actlunea fara riscul unor dezechilibre bacteriene importante,
in schimb cele cu spectru larg, utile alat in parodontitele apicale
acute, cat ~i tn tratamentele endodontice uzuale, prezinU dezavantajul
30.3. ANTIBIOTICELE ~I lnstalerll rezlstentel microbiene ~i al inducerii dismicrobismelor.
Utilizarea antibioticeJor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub
CHIMIOTERAPICELE forma pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale orl-
carei antibioterapil locale. De aiei decurge marele rise al reactlllor de
Sunt substante cu actiune antimicrobiana specifica dar, spre deo- sensibilizare sau de formare a unor tulpini microbiene rezistente.
sebire de antiseptice, i~iexerclta efectul toxic preponderent, pe micro- Rezlstenta rnlcroblana, indiferent daca este naturala sau dobandlta,
organisme ~i mai putln sau aproape deloc asupra tesuturllor orga- se rnanifesta prin fneficlenta antibioticelor asupra microorganlsmelor. Ea
nismului-gazda. Explicalia rezida in modalitatea de interferare selectiva este favorizata de 0 concentratle prea mica, lnactlva, a antibioticulul,
a unor procese metabolice specitice anumitor microorganisme. de 0 durata prea scurta de actlune, sau de 0 mare concentrate a
Oistrugerea microorganismelor se face prin doua m"ecanisme: geTmeniior in canalele radiculare.
a) bacteriostatic, blocand procesul de multiplicare a bacteriilor care Realizarea unei actluni eficiente a antibioticului depinde ~i de
mal intai devin sensibile ~i apoi sunt distruse de mecanismele defensive capacitatea sa de patrundere in canaliculele dentinare ~I focarul de
 544 TRATAT DE ENDODONTIE
infectie apicala, de marimea moleculara, sarcina electridi, gradul de
Hposolubflltate, legarea de proteine, prezenta sau absenta unei iriflamatii,
a exsudatului inflamator etc.
De aceea, in tratamentuJ endodontic al gangrenei pulpare simple
sau complicate se folosesc de preferinta antibiotlce cu mecanism de
actlune bactericid, toxice fa administrarea pe cale generala, dar bine
tolerate tlsular tn administrare Jocala, avand 0 capacitate alergizanta
redusa, cum ar fi bacitracina, asodata cu neomicina sau polimixina B.
Totu~i, In gangrena pulpara datorlta caracterului mixt al infec1iei
~i prezentel unor microorganisme neidentificate in momentul aplicarii
pansamentului endodontic cu antibiotice, ca ~i a posibilitaiii reale de
manifestare .a rezistentel microbiene este de dorit utilizarea unor aso-
cieri ,fe antibiotice, dupa cum s-a amintit mai sus,
Eficienta asocieriJor de antibiotice ln tratamentul de canal al gan-
grenel pulpare depinde, de mai multi factori, printre care:
- alegerea corecta a lndlcatlel de tratament conservator tn alter-
nativa cu drenajul endodontic sau cu tratamentul chirurgical endodontic;
- evltarea antibioticelor in rea'1ii adverse (alergice, toxice, idio-
slncrazlce, dismicrobism);
- evltarea antibloticelor Ineficiente;
- evitarea unor doze insuficiente sau eXagerate;
- posologia similara fntrebuin1arii unui antibiotic unic lntrucat,
lntr-o asociere, sinergismul antibioticelor este de aditie ~i nu de poten-
~are;
- asigurarea unei concentratll active pe baza unor insu~irj farmaco-
cinetice asemanatoare a antibioticelor asociate;
- evitarea antagonismelor,
- evitarea antibioticelor la care s-a instalat rezlstenta:
- evitarea rezistentei lncruclsate.
30.3.1. ASOCIEREA TERAPEUTICA A
ANTIBIOTICBLOR
Indicafii de asociere
a) lntre bactericldele active in faza de multiplicare ~i in cea de
latenta (streptomicina) ~i un antibiotic cu efect bacteriostatic (tetracldlna):
b) lntre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina)
~i bactericidele active atat in faza de multiplicare, cat ~I in cea de
latenta de tip aminoglicozidic (streptomicina), caz tn care penicilina _
Pansamentul endodontic antimicrobian 545
inhibAnd sinteza peretelul bacterlan - favorizeaza patrunderea ~i atacul
streptomlcinei tn celula respectivaj
c) lntre bactericidele active Tn faza de multipllcare (penicilina) ~i
bacteriostatice (sulfamide);
Contraindicajii de 'asociere
a} tntre bactericidele active Tn faza de multiplicare a germenilor
(penidline, arnplclllna, cefalosporine, oxacilin~) ~i bacteriostatice (tetra-
deline, cloramfenicol, erltromlclna), deoarece este tmpledicat efectul bac-
tericid;
b) lntre 2 antibiotice cu spectru larg (tetraciclina ~i cloramfenicolul),
deoarece pot aparea fenomene grave de dismicrobism;
c) Tntre 2 antibiotice aminogiJcozidice, datorlta efectelor de sumare
toxlce.
Oat filnd problemele ridicate de instalarea rezlstentei microbiene ~1
de posibilitatea sensibillzarii organistnului-gazda, prin folosirea repetata
a unor pansamente endodontlce cu antiblotice, retlcenta medicului
stornatoloq in utilizarea lor de rutlna pentru tratamentul gangrenei
pulpare a crescut slmtitor,
De aceea, pentru folosirea unor asocierl medicamentoase eficlente
in tratamentul gangrenel pulpare, conslderam necesara mal tntai trecerea
succinta in revista a proprietiitilor un or antibiotice ~l chimioterapice
uzuale.
30.3.2. PENICILINELE
Sunt antibiotice bactericide care supritna sinteza peretelui bacterian
prin blocarea transpeptidazet. Pot avea un spectru tngust (penicilina G)
sau larg (ampicilina, amoxicilina), Cele cu spectru larg sunt active ~ipe
bacilii gram-negativi.
De retlnut di penicilinele penicilinazorezistente cum ar fl oxacilina,
sau meticilina sunt rnai putin active pe flora sensibila la peniciline, dar
actloneaza Tn schimb eficlent (tintit) pe stafilococi.
Penicilina G este actlva pe cocii gram-pozitivi ~i gram-negativi, pe
bacilii gram-pozitivr, spirochete ~i leptospire, motiv pentru care combate
excelent streptococii aero- ~i anaerobi.
Rezlstenta, de obicei Tncruci~ata intre diverse peniciline, se
lnstaleaza lent, fiind favorizaU de folosirea concentratlllor subinhibitorii.
Este inactlvata rapid la pH acid. Poate da reactil alerglce ~i
fenomene de intoleranta locala deoarece un metabolit, al penicilinelor,
 546 !RATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic:antimic:robian 547

addul peniciloic. are proprletatl antigen ice. Reaqiile alergice sunt Tn-
cruclsate, Tn general Tn cadrul grupulul de peniciline, dar Tn 10% din
cazuri se pot manifesta ~I fata de cefalosporine.
Ampicilina ~I Amoxicilina sunt active atilt pe bacteriile sensibile la
penic~lina G, des; cu eficienta mai redusa, cat si pe unii baeili gram-
negativl, precum E. coli ~i Proteus.· . .
Difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate pe pH acid.
Rezlstenta, de obicei rncru~iat.li cu alte penlciline, poate aparea
uneori ~i la cefalosporine. Reactllle adverse alergice sunt mal frecvente,
dar ~i mai u~oare decat la penicilina G.
Augmentin (asoclatle de amoxicilina ii acid clavuJanic) are un
spectru de activitate rnult mal larg, actlonand prin efectul inhibitor
al acidului clavulanic' fata de beta-Iactamazele (in mari concentratil ~i
fata de cefalosporinaze) bacteriene ~I asupra microorganismelor
sintetizeaza penicilinaza (stafilocod, bacterii gram-negative).
Carbenicilina are un spectru larg, fiind mai putln activi pe bacterii
gram-pozitive, dar mult mal utili pentru combaterea infeqiiJor cu
Pseudomonas aetuqinosa ~i a lnfectillor mixte cu bacill gram-negativi
anaerobi ca Fusobacterium, Enterobacter ~i Bacteroides fragjfjs.
Actioneaza sinergic cu aminoglicozidele (streptomicina, neomicina,
kanamiclna, gentamicina).
Ca efecte seeundare adverse amintim posibilitatea reactlilor alergice
~i actlunea de antiagregant plachetar, in concentratli mario
Plpetaclilna este 0 penlclllna cu spectru mai larg decat carbeniciJina
care, pentru evitarea insttllarii fenomenulul de rezlstenta, se recornanda
a se folosi asociat cu un antibIotic aminoglicozidic.
30.3.3.. CEFALOSPORINELE
Generatia a II-Q (cefoxitina, cefuroxina, cefamandolul) are un spectru
de activitate mai extins, care include ~i spedi ca Proteus ~j Bacteroides
fragi/is. Se recomandi pentru 8. fragi/is cefoxitina, iar pentru Pseudomonas
aetuqinosa asocierea cefalosporina-aminoglicozide.
Generajia a {/f-a (ceftazidima, cefotaxima) este Tn general mai activa
pe bacilil gram-negativi. -
Se indica folosirea cu mult discernarnant, pentru Tnlocuirea aso-
ciat'ilor uzuale de antibiotice sau a aminoglicozidelor toxice.
De~1 s-au introdus ~I Tn tratamentele medicamentoase ale gan-
grenei pulpare, fiind totu~1 antibiotice de rezerva, din motive de pru-
denti existl recomandarea de a Ii se limlta indicatiile terapeutice ea
pansamente endodontice, datorlta posibilitatil instalarii fenomenului de
rezisten~li bacteriana prin secretla de cefalosporinaze (beta-Iactamaze
care diferite de penicilinaze).
Efectele secundare adverse sunt de obicel de natura alergica,
putand da ~i reac~ii tncruclsate cu penlcilinele in 10% din cazurile de
alergie la penicilina.
30.3.4. MACROLIDELE
Eritromkina, ca principal reprezentant, este un antibiotic bacterio-
static, activ in special pe microorganismele gram-pozitive, inclusiv pe sta-
filococll penlcllino-rezlstentl.
Se indica in lnfectille cu microorganisme sensibile, ca substitut al
penidlinei G in caz de fenomene alerglce sau in infectii uscare ~i medii
cu stafilococl pen icilfno-rezlstentl.
Difuzeaza bine in tesuturl ~i rezlst! la pH acid. Da rareori reactf
secundare adverse, dar fenomenul de rezlstenta poate aparea relativ
repede, manlfestandu-se ~i lncrucisat in cadrul grupei.

Sunt antibiotice bactericide, actlonand ca ~ipenicilinele prin inhi-

barea sintezei peretelui bacterian, dar spre deosebire de acestea sunt
30.3.5. LINCOSAMIDELE
mult mal active, mai stabile metabolic ~i, ceea ce este cel mai Important,
mai rezistente la beta-Iactamazele eliberate de bacteriile gram-negative.
Generatia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexlna, cefazolina) actloneaza C/indamicina. Este un antibiotic cu un spectru antimicrobian ingust
asupra majorita~ii cocilor gram-pczitivi (incJusiv pe cei penicilinazo-rezis- (asemanator eritromicinei), care atinge concentratll mar; in tesutul O$OS,
tenti ea Stafilococul auriu), cocilor gram-negativi ~i asupra unor baeili fiind activ pe majorltatea bacteriilor gram-pozitive, dar ~i pe unele
9 ram-pozitivi. anaerobe, printre care Bacteroides.
Se indicA in lnfectllle cu bacterii gram-pozitive tn care de obicei . Se indica tn infectllle cu anaerobi sau Tn lnfectllie mlxte, generate
se folosesc penicilinele. de coci gram-pozitivi ~i baclll gram-negativi anaerobi.
I
;1
 548 TRATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic anti microbian 549

30.3.6. AMINOGLICOZIDELE 30.3.7. ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDICE

Aminoglicozidele, precum streptomlclna, neorrucrna, kanarnlclna, Polimixina B actioneaza bactericid pe majoritatea bacililor gram-
gentamicina, sunt antibiotice cu structura chimica asernanatoare ~i negativi, fidndu-se pe membranele celulare, carora fe rnaresc permea-
actlune bacterklda, active atat ln faza de multiplicare, cat ~i in cea bilitatea. Acest rnecanism permite, tn tratamentele asociate cu cortizoni,
de repaus a microorganismeJor. utilizarea unor doze relativ scazute a acestora din urma.
Acopera un spectru de activitate relativ larg, actlonand asupra Nu se recornanda asocierea cu aminoglicozide din cauza potentarl!
cocllor gram-pozitivi ~i gram-negativi, ea ~i asupra unor baclli gram- efectelor toxice. Utilizata local da rareori reactii alergice.
negativl, cum ar Ii E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Instalarea rezlstentel este rara, dar apare lncrucisat la toate anti-
Totusi, aminoglieozidele sunt ineficiente fat a de unii bacili anae- bioticele polipeptidice.
robl gram-negativl, frecvent intaJnlti "fn rnlcroflora canalelor din gan- Polimixina E se aseam~n1i tn lndicatll ~I efecte secundare cu poll-
grena pulpara ca principali patogeni, cum ar fi Bacteroides ~J mlxina B, fiind utilizata cu prec:tdere Tn lnfectiile cu mlcroorqanlsrne
Fusobacterium. gram-negative de tipul Pseudomonas.
Se indica asocierea cu bactericide care bJ~cheaza sinteza pere- Bocitracina acttoneeza bactericid pe marea majoritate a bacteriilor
telui ceJuJar bacterian (penicilinele ~i cefalosporinele) sau cu bacterio- gram-negative (inclusiv stafilococll pentclllno-rezlstentll, pe cocii gram-
statice (streptomidna cu tetraciclina), Tn acest din urrna caz da- negativi, actlnomicete, fusosplrlll, blocand sinteza peretelui bacterian ~i
torita actlvitatii lor antimicrobiene desfa~urate ~i in faza de repaus a activitatea de membrana.
mlcroorganismelor. Se Indica tn aplicatii locale, singura sau asoclata cu neomicina
De retlnut c~ rezlstenta, care se instaleaza rapid, poate f intarziata (Nebacetin).
prin asocierea eu chimioterapice sau cu alte antibiotice. Rezlstenta se Instaleaza repede.
Streptomicina, utilizat~ tn pansamente endodontice asoclata cu penl-
cillna ~i bacitracina (preparatul PBSC al lui Grossman) ~i-a pierdut din lrn-
portanta in lnfectllle banale bacteriene, restrangandu-~i tn prezent lndl-
catltle doar fn infectll grave, unde se manifesta rezlstenta la alte
30.3.8. TETRACICLINELE
antibiotice.
Se recornanda in. profilaxia endocarditei bacteriene iatrogene cu
enterococi, cornphcatle posibila a tratamentelor endodontice. Tetraclclinele(tetracidina, doxkiclina) sunt antibiotice cu spectru
Neomicina, utilizat~ ndrnal local datorita marii toxlcltatt, larg, avand actlune bacterlostatlca manifestata asupra cocilor ~i bacililor
Kanamicina se indica tn infectiile cu stafilococl rezlstenti la alte gram-pozitivl ~i gram-negativi, actinomicetelor, leptosptrelor, rlckettsiilor,
antibiotice ~i tn lnfectille grave cu microorganisme gram-negative. a unor protozoare (amoebe, trichomonas) etc., prln inhibarea slntezel
de proteine bacteriene.
Gentamicina este eel mai utilizat antibiotic aminoglicozidic datorita
eficientel crescute ~i toxicitatii reduse. Actiunea sa este potentata de - Prin chelare se depun tn ease $i dintl sau sunt inactivate de ionii
mediile a lea line. de calciu, magneziu, fier ~I alumlniu,
Se indica in infectii grave cu microorganisme rezistente la alte Se contralndlca asocierea cu penicilinele deoarece impiedica
antibiotice, putandu-se asocia pentru cre~terea eficientei cu penicilinele ;nmultirea germenilor antagonizAnd aqiunea baetericida a acestora.
sau cafalosPQrinele. Rezistenta se instaleaza lent, manifestandu-se Tncruci~at Tn cadrul
Dei rezistenta incruci~ata unidirectional, fn sensu! di bacteriile re- grupului, iar la unele bacterH ~i cu cloramfenicolul.
zistente la gentamicina sunt rezistente ~i la alte antibiotice aminogli-
cozidice, dar nu ~i Invers.
 550 TRATAT DE ENDODONPE Pansamentulendodontic antimicrobian 551

30.3.9. AMFENICOLII - evitarea dozeJor inadecvate prin foloslrea unor concentratll mari
de antibiotice pe unitatea de greutate;
- evitarea antibioticelor la care s-a dezvoltat rszlstenta microbian a;
Cloramtenicolul. Este un bacteriostatic eu spectru larg, care difuzeaz1!i - evitarea diilor gre~ite de administrare, prin alegerea antibloticelor
bine Tn TesuturJ. Este. stabil tntr-c pJaj~ foarte larga de pH (pH 2-9), = cepeblle de realiz~rea unor concentralil a'ti~e tn apli,a~ii tcplce, ta
aqionand pe cele mal rnulte microorganisme gram-pozitive ~i gram-- locul de actlune (bacitracina, neomidna, polimixina B);
negative, ca ~i pe majoritatea anaerobilor (inclusiv Bacteroides), prin : J - utilizarea antimlcoticelor, cum ar fi caprilatul de sodiu, acidul
inhibarea sintezei proteinelor bacterlene. propilenic, glicolul, 8-oxichinoleina sau a antibioticelor cu rol antimicotic
Rezlstenta se lnstaleaza re/ativ greu, nefiind lncruclsata. (stamicin); Tn cazuJ pastelor de antibiotice Jipsite de componenta anti-
rnlcotlca, Tn praetica curenta, dupa lndepartarea antibioticelor din canal
urmeaza 0 ~edinla de pansament endodontic cu p-monodorfenol cam-
fa rat, care se ~tie ca exercita ~i 0 actlune antlmlcotlca,
30 ..3.10. OXAZOLIDINONE._ . - utilizarea un or substante antiinflamatoare nespecifice (eorticoizi)
pentru amendarea sindromuJui dureros parodontal apical sau prevenlrea
linezoikiul. Este un bacteriostatic activ asupra unui larg spectru lui, ca 0 conseclnta a tratamentului biomecanic;
de bacterii aerobe gram-pozitive, indusiv E. Iaecalls rezistent /a vanco- - utilizarea enzimelor (de regula, proteolitice) care, in urma descom-
micina, unele bacterii gram-negative ~I anaerobi, actionand prin inhi- punerii proteinelor degradate ~I reducerii gradului de legare proteid
barea sintezei proteice bacteriene. a antibioticelor, Ie potenteaza efectul prin cresterea difuzibilitatii ~i a
Se reccmanda fn retratamente ea pansament endodontic asoclat cu concentratiel active locale;
hidroxidul de calciu care ti Uirge~te spectrul antimicrobian, cu condltla - alegerea unul excipient care sa asigure 0 djfuzibilitate maxima,
fnloeuirii la 8 zile pentru a evita scaderea pH-ului hidroxldului de calclu cum sunt cei hidrosolubili (metilsilieona, etilenglieoluJ sau carboxl-
~i deshidratarea, factori care afecteaza .eficlenta linezolidului. metiJceluloza), care Tntrunesc ~i avantajul de a putea fi mai usor
Indepartatl de pe canal comparativ cu exdpientll de prima generatie,
liposolubili (Ianollna, oleum helianthi, oleum Ilni);
- utllizarea numal in Jimitele termenulul de garan!ie (la preparatele
30.3.11. PASTE COMPLEXE Cll ANTIBIOTICE CA magistrale 10-14 zife);
PANSAMENT ENDODONTIC - pastrarea in condltii corespunzatcare (+4 C).
D

Formule de paste cu antibiotice de uz endodontic:

PBSC-ul introdus de Grossman:
Pastele eomplexe cu antibiotice folosite Tn tratamentul medica-
mentos al gangrenel pulpare simple ~i complicate. Rp.
Pentni a a~;ona efident in sterilizarea medicamentoasa a cana/elor Penicilina G 1.000.000 UI
radiculare, preparatele comerciaJe sau magistrale compJexe pe baza de Bacitracina 19
antibiotice trebuie sa respecte urmatoarele conditii: Streptomlcina 1 9
- folosirea preferentiala a unor antibiotice bactericide, cu 0 buna Caprilat de sodlu 1 9
histocompatibilitate ~i potential alergizant minim; Metil-silicona 3 ml
- utilizarea preferentiala a unor asocieri de antibiotice care sa aco-
pere un spectru antimicrobian cat mai intins; PBSC-ul este 0 pasta poliantibiotica in care penicilina actloneaza pe
- evitarea asocierii antibioticelor in mecanisme de actiune anta- cocii baeili gram-pozitivi ~i cocii gram-negativi, bacitracina pe majoritatea
gonice; ~ microorganismelor gram-pozitive inclusiv cele penlclllnorezlstente, strep-
- utillzarea unor antibiotiee active pe microflora patogena specifidi ; I tomicina pe coci gram-pozitivi ~i gram-negativi ~i pe unit bacili gram-
gangrenei pulpare (baciJi anaerobi gram-negativi din genul Bacteroides); negativl, iar caprilatuJ de sodiu este anifungJc.
 552 TRATAT DE ENDODONfIE
Pansamentul endodontic anllmiaobian 553

Ledermix-ul Rp.
Sulfat de framicetina 2,50 9
Rp. Sulfat de polimixina B 0,28 goo'
Oemecloclclina 30,21 mg Acetat de dexametazona 19
Triamcinolon acetonid lO mg PolioxietilengJicol 9.s.P. 100 9
Oxid de zinc' 20 mg
Hidroxid de calclu 20 mg Cele doua antibiotice cu spectru antimicrobian foarte larg, indicate
Dioxid de silidu 20 mg pentru apllcatille topice, polimixina B ~i -fremicetine, asigura nu numai
Conservant (Na sulfurosumJ o combatere corespunzatoare a lnfectiel din canale, ci ~ievitarea feno-
Excipient menului de rezistenta sau a reactlllcr alergice. . '".
Succesul in abolirea sindromului dureros din parodontltele aJfJ'~~
Pasta Valerian Popescu acute hiperemlce depinde tn mare masura de aplicarea cat mal precocs' -,,
a pansamentulul endodontic.
Rp.
Streptomlclna 1 s Septomixine forte
Marfanil 1 9 Constituie 0 pasta pollantlblotlca mal cornplexa, resorbablla, eu
Ulei vegetal 2 9 efecte medicamentoase multiple antibacteriene, antimicotice ~i anti-
Benzoat de sodiu 2 pidturi inflamatorii.
.' r
Acttunea bacterlclda a streptomicinel pe cecil gram-pozitivi ~i Rp. If.

gram-negativi, ca ~i pe unii badli gram-negativi, este completatii de Sulfat de pollrnixina B 2,50 9

marfanil prin efectul sau asupra anaerobilor. Tlrctriclna 1,50 g
Sulfat de neornlclna 14,93 9
~..":t .'.
Pasta Clinidl de Odontologie din Bucurestl Dexametazona 0,05 9
EXcipient radioopac g.s.p. roo 9 ..
Rp.
Eritromicina baza 2,4 9 S~~tomixine forte este 0 asociatle de antiblotice cu spectru larg
Cloramfenicol baza de acnune care nu dau practic niei sensibilizare alergica, nici fenomene
1 9
Hidroeortizon acetat 100 mg de rezistenta microblana. Dexametazona reduce - la randul sau - atat
EXcipient hidrosolubil 7,6 9 reactlile inflamatorii perlaplcale, cat ~I posibilele efecte alergizante, fara
I a lnfluenta Tn mod deosebit mecanismele defensive imune. '
Este 0 pasta cornplexa, aldituiti dIn antiblotice ~i cortlcolzl, in Excipientul radioopac se resoarbe lent, bucurandu-se de 0 buna'
care la actlunea erltromicinei pe germeni gram-pozitivi, inclusiv eei tcleranta biologic! din partea parodcntlulul apical. Oat fiind lnsa
conslstenta crescuta pe care 0 lrnprlrna, se recomanda introducerea
penlcilinorezistenti, se adauga aqiunea cu spectr~ larg a cioramfe- acestei paste pe canal cu un ac Lentulo cu spirale mai distantate.
nicolului, important mai ales pentru lnterventla sa asupra majorita~ii
bacililor gram-negativi ai florei endodontice, precum ~l efectul antiin-
Pasta 3Mix
flamator al hidrocortizonului.

Pulpomixine
Rezultat al cercetatorllor japonezl Sato ~i Hoshino, de~i cunoscuta
Este 0 pasta cornplexa alcituita din antibiotice ~i corticoizi utila in de aproape doua decenli, pasta 3Mix a dipatat 0 utilizare ~lntita· de abia
tratamentul medicamentos al canalelor radiculare infectate .din gangrena in momentul abordarf tratamentelor de regenerare pulpara retrograda
simpl~, precum ~i in parodontitele apicale acute hlperemice. la dlntii perrnanentl imaturi cu eanalele infectate, incJusiv parodontite
apicale cronice fistulizate.
 554 TRATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic anlimicrobian 555 ....

Rp. Mecanlsrnul antibacterian se bazeazi pe blocarea slntezel acidului

ciprof!oxacinWminockliniVmetronidazol (3Mix) 1:1:1 folic datorita analogiei de structura chimldi cu acidul paraaminobenzoic.
excip: macrogollpropilenglicol (MP) 1:1 Drept consednta, prln substituirea competjtiva a acestul metabolit esen-
lial, microorganismele nu mal reusesc sa sintetizeze nucleotizli' purinici
Se prepara extemporaneu prjn spatulare respectand conditiile de ~i pirimidinici din care, in final, ar trebut sa se fo.rmez~ acizli nuclelcl,
sterilitate, in functle de necesitatea de utilizare clinica de conslstenta Dlsfunctille metabolice induse fac astfel ca bacteriile sa fie rna!
mal moale (MP/3Mix 1:5) sau mai tare (MP/3Mix 1:7). user distruse prJn mecanismele defensive naturale ale gazdei.
Au un larg spectru antimicrobian, actlcnand asupra majoritatii
Dontiso/onu/ bacteriilor gram-pozitive ~i a multor bacterii gram-negative, actinomicete
Este unul din produsele comerciale bazate pe asoclerea antibioticelor I ~I fungi.
cu corticoizi ~i enzimele proteolitice: De retlnut fenomenul de rezistent;!!, de tip lncruclsat, aparut ~i
la uneJe microorganisme tntalnlte in infectiile endodontice. cum ar fi
Rp.
statilococii, enterococii ~i mai ales bacteriile gram-negative. Rezlstenta la
Prednisolon 5 mg sulfonamide se lnstaleaza fie prin substituirea cali metabolice a acidului
Clorhidrat de necrnictna 2 mg folic, fie prin sinteza unor enzime insensibile la aceasta medlcatle,
Didorhidrat de aminometilchinoleiluree 3 mg Dintre sulfonamidele utilizate local amintim: sulfacetamida 10-30%,
Tnpslna/Chlrnotrlpslna (amestec) cca 37,S mg (O,75 u. Anson) sulfadiazina argentic;!! 1% ~i rnafenldul 5-10%, acesta din urma fiind
Excipient hidrosolubil
actlv pe anaerobi ca ~i pe unele bacterii rezistente la sulfamide.
Dezavantajele sulfonarnldelor utilizate topic constau in:
Este blne tolerat de tesuturlle periapicale, are mare putere de
- marele risc de sensibilizare;
difuziune, previne reactllle inflamatorii ~j sindromul dureros consecutive
- slaba eficacitate, nefiind mal active ca dezinfectantele endodontice
tratamentului blomecanic de canal, scurtand durata globala a trata-
uzuale;
mentului endodontic.
- inactivarea atat de secretlile purulente ~i detrisurile necrotice
Se recomanda apllcarea pansamentulul endodontic ocluziv cu
tisulare, tn care se acumuleaza mari cantitati de nucleotizi purinici ~t"
Dontlsolon pentru 24-48 ore atat tn gang rena simpJa, cat ~i in cea
pirimidinici, cat ~i de antaqonistl ca addul folic, acldul paraaminobenzoic
ccmpilcata, Tn parodontiteJe apicale acute, daca mai persista slabe
~i procaina;
fenomene dureroase, se poate repeta inca 0 ~edin.a. in cazul In care,
- actlunee iritanta locala, provocata de preparatele sub forma de
lntr-o parodontlta apicala acuta, durerile nu cedeaza dupa 3 apllcatf
consecutive, se recurge la alt procedeu terapeutic. solutil, datorita alcalinitatii foarte crescute;
Se recomand! mare prudenta mergand pana la contralndlcatle, - coloratle galbuie a dintelui la sulfanllarnlda ~i sulfatiazol.
privind folosirea Dontisolonului Tn micoze bucale, leziunl tbc ale Cotrimoxazolul este un bactericid cu spectru mai larg decat sulfa-
mucoasei, varicela sau reactii postvaccinale, mal ales in parodontitele rnidele, util in diverse infec~ii cu bacterii gram-negative. Rezlstenta se
apicale cronlce fistullzate, poate instala lntr-o mai midi masura. Rareori apar efecte adverse de
tipul reactiilor alergice lncruclsate cu sulfamidele.

30.3.12. SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE

(Sulfonamidele) 30.3.13. CHINOLONELE

Sunt substante care, in concentratf uzuale, actioneaza bacteriostatic, Negramul este un derivat chinolonic activ pe bacilii gram-negativi
lnhlband cresterea ~i lnrnultirea microorganismelor. In concentratf mari, (mal putln Pseudomonas) prin inhibarea sintezei de ADN bacterian, la
pot avea Tns~ ~i efect bactericid. care exlsta riscul lnstalarll rezlstentel,
 Pan_r,'~ntul endoccntu, _;)tm;jcrob; ..n 557
556 TRATAT DE ENDODONTfE

Pefloxacina face parte dintre f1uotochinolone, bucurandu-se de 0 30.4. CORTICOIZII

foarte buna difuziune tisulara. Ii, afara spectrului ma: larg antlbacterian,
are probabii ii un efect antifungic. A~a se expJica eficlenta asupra
unor microorqanlsme plurlrezistente ~j riscul mai redus de a genera 0 Glucocotticolzil se 1olosesc Tn tratamentele rnedicamentoase endo-
eandidoza comparativ cu anlibioticele cu spectru larg. jontic!.. pentru actlunea lor nespecifica de Inhlbare a proceselor in-

i
Efectui antimicrobian poate fi sporit prin asocierea Jor cu antibiotice rlamato'rii exsudative, necrotice sau proliferative. In tratamentele de
de tipul beta-Iactaminelor sau aminoglicozidelor. canal din gangrena pulpara simplA sau ccmptlcata ii intalnim in aso-
Andreescu, Filipescu ~j Voiculescu au (olosit in tratamentul gan- cieri medicamentoase atat cu antibioticele, cat ~j cu antisepticele sau
grenei simple ~i cornpllca.e .iansarnente endodontice con1intmd fluoro- enzimeJe.
chlnolone cu spectru larg, pefloxaclna sal! norfloxacina. TI. arnbele 4 Fixfmdu-sl:; pe receptori specifici ai nucleului ceJuiar, corticoizii indue
cazuri, pansamentele de cana, C~ .lucrcchinolone, mentlr..,«, 48- sintezi, je catre polimorfonudearele neutrofile ~i rnacrofage a unor
72 de ore, au fost urmate de pansamente cu solutie Walkhoff. in scop proteine antiflogistice specifice, lipomodulina, respectiv macrocortina.
antimlcctrc. . Acestea, la randul lor, blocheaza elaborarea unor mediatori importanti
S-a constatat ca pefloxacina da rezultate rnai bune decat norfloxa- ai infla'"II.3riei. cum ar fi prostaglandinele, leucotrienele ~i factorul
cina, datorlta stabllitatil chlrnlce, so!ubiHtitij ~i difuzibilita1ii superioare. actlvator plachetar.
Corticoizii au capacitatea de a se con centra in tesutul lnflarnat
unde, Ir, urrna modifiedri; reaqiilor biochimlce locale, i~i exerclta efectul
pr.n conjugarea unor mecanisme multiple, diferen)iate dupa faza de
30.3.14. ANTIMICOTICELE evolutie a lnflarnatie], cum ar n:
a) in fazele de debut:
- stabilizarea capilarelor, inhiband permeabiUzarea indus! de
Nlstatinul (stamicin) este .. II snrimlcot!c foarte actlv fa~a de histamina ~i kinine;
Candida albicans, utihzat local dcz, ..t 100.000 UUg (ml,. I~I.. produce
Ir.
- reducerea edemului:
rezistenta, ac!ionand fungistati ... :au fungicid. in fur.qif. (It 'oncentra!ie. - rnentinerea raspuns .. lui vascular la catecolarnine:
Metronidazolul. Este un chirniorerapic indicat tn infectiile cu anae- - inhibarea diapedezei:
robi (coci anaerobl, fusobacteril, Bacteroides), datorlta captarii sale pre- - inhibarea fagocitozei;
ferentlale de catre aceste microorganisme ~i blodirii reactiilor de oxide- b) in fazele tardive:
redueere, esentlale in procesefe de anabolism bacterian. - intarzierea procesului de regenerare tlsulara locala ~i de cica-
Siderand mecanismele de distruqie tisulara exercitate de microflora trizare, prin reducerea numaruiui de fibrobla~ti ~i funqionarea lor ne-
anaeroba din canalele. radiculare,
, rnetronidazolul previne in acela~i timp corespunzatoarej
instalarea procesului inflamator sateJit fa nivelul parodontiului apical. - perturbarea sintezei colagenului;
Metronidazolul are ded 0 dubli aqiune, dezinfectanta ~i biochimica. - inhibarea procesuJur de suJfatare a proteoglicanilor substantei fun-
Important de retinut di realizeaza nivele active in coleqiile purulente. damentale.
G,jnazole-ul este un produs comerdal pe baza de metronidazol, in- ~ste ~tiutca in gangrena pulpara complicata cu 0 parodontita
dicat in toate formele anatomoclinice de gangrena pulpara: gangrena apicala acuta, dar mai ales cu 0 parodontitii apicala cronica. intervin ~i
simpl3. parodontiteJe apicale acute ~i parodontitele ap!cale cronice. , ' mecanisme imune. Tn aceste cazuri, alaturi de ac~iunea antiinflamatorie
GrinazoJe-ul nu di!i reaqii secundare aJergice sau fenomene de nespeclfiea a corticoizilor, trebuie luat in considera~je ~i efectul lor de
obi~nuinli!i· tip imunodepres;v.
Corticoizii inhiba procesele imune mediate celular. mal precis ela-
Rp. borarea de ditre limfodtele T a L:z~I a unor limfokine curn ar fi factorul
MetronidazoJ 10 9 de proliferare a limfodtelor, factorul chemotactic, factorul de activare
Excipient q.s.p. 100 9
 558 nATAT DE ENDOOONJ1E Pansamentul endodontic antimicrobian 559

a macrofagelor ~i factorul de permeabilizare a capilarelor. Tn plus, au Predniso/onul ~i metilprednisolonul au proprletati similate predni-
capacitatea de a produce dlstructia limfocitelor, prin inducerea unor sonului, dar sunt forme active biologic, motiv pentru care se pot ad-
perturbari metabolice celulare ireversibile. ministra atat pe cale generala, c:lt ~i locala.
Consecin\a consta tn dimlnuarea proliferaril Iimfocitelor T ~i a Irlamclnolonul are aceleasi proprietatl ca prednlsolonul, exceptand
intensitatii procesului inflamator generat de reactia antigen/anticorp. reten~ia hidrosalina, care practlc lipse~te, Local sau Tn infiltra,ii (suspenste
Totusi, eficlenta imunodepresivli este redusa dadi corticoizii se apcasa) se foloseste, de obicei, sub forma de triamcinolon acetonid.
administreazli dupa stimularea antigenieii, lntrucat Iimfocitele deja sensl- Dexametazona ~i betametazona au 0 durata de actlune lunga (timp
bilizate devln rezistente la actlunea lor distructiva. de injumatafire biologic de 36-54 ore) ~i 0 potenta foarte mare, fiind
Un alt aspect, fundamental, In aprecierea oportunltatll utlllzarll de aproape 25 ori mai active decat hidrocortizonul, in timp ce retentla
corticoizilor in tratamentul gangrenei pulpare este diminuarea rezlstentel hidrosalina este practic nulii.
la infeqii a parodontlulul apical. I '
Se utlllzeaza Tn tratamentul medicamentos endodontic.
Astfel, inhibcl in fazele tardive ale lnflamatlel reactille defensive
inflamatorii ~i imune, fagocitoza ~i slnteza lnterferonului, iar in fazele
tardive lntarzie cicatrizarea prin Tncetinirea proliferarii celulare ~i a
sintezei substantel fundamentale ~i fibrelor de colagen. Tn parodontitele 30.5. ENZIMELE
apicale croniee, corticoizii intervin ~i in tncetinirea procesului de ela-
borare a matricei proteice osteoide. Enzimele reprezlnta al treilea component principal al pastelor
Corticoizii administrali pe cale generala sau in pansamente endo- cornplexe cu antibiotice. De regula, in tratamentul medicamentos al
dontice, sunt utili ~iin parodontitele apicale acute hiperemice generate gangrenei pulpare simple ~i complicate se utilizeaza enzimele proteolitice
de traumatizarea mecanlca repetata a parodontlului apical in cursul (endopeptidaze vegetale sau anlmale), dar practica stomatoloqica mai
tratamentului biomecanic de canal, unde calrneaza rapid durerea prin cunoaste ~Iunele mucopolizaharidaze (hialuronidaza), muramidaze (lizo-
blocarea actlunii mediatorilor spedficl. zimul) sau chlar dezoxiribonucleaze (streptodornaza) ~i fibrinolizine (strep-
De retinut rnsa ca in aptlcatllle endodontice actiunea corticoizilor tokinaza).
trebuie asoclata fntotdeauna antibioticelor sau antisepticelor, sub forma Originea enzimelor utllizate in practica stornatoloqlcd de-a lungul
unor comblnatii complexe, pentru a preveni disemfnarea bacterlana anllor este diversa:
tn paradontlu! apical de. care ar Ii responsabili in cazul utilizarii in- - enzime vegetale (papaina, chimopapaina);
dependente. - enzime bacteriene (streptokinaza, streptodornaza);
Hidrocortizonul ~i hidrocortizonul acetat au eficacitate mica ~i durata - enzime animale (tripsina, chemotripsina, hialuronidaza, Jizozimul).
de actiune scurta (tlmb de fnjumatatire biologic de 8-12 ore), dar sunt Terapia enzirnatlca tn gangrena pulpara simpl1i, dar mai ales in
active ~i local, tn concentratf de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat, in parodontitele apicale acute sau cronke prezinta urrnatoarele avantaje:
suspensie, se poate utiliza ~i in intiltra!ii locale. - inocuitate fata de parodontlul aplcalr
Prednisonul are 0 durata de actiune (timp de injumatatire biologic - degradarea ~i lichefierea detritusurilor necrotice din zoneJe inac-
de 12-36 ore) ~i potenta intermediara, f,:nd de 5 ori mai activ decat cesibiJe ale canaJelor radiculare, deltei apicale ~i canaliculelor dentinare;
hidrocortizonul. - f1uidificarea secretiilor sau coleqiiJor purulente; .
Efectul antiinflamator este marcat, iar retentia hidrosalina slaba, - facilitarea difuziunii antisepticelor, antibioticelor, chimioterapicelor
motiv pentru care, daca nu exista contraindicatii generale exprese, se ~i cortizonicelor in canafele secundare, delta apicala ~i canaliculele den-
recomanda pentru 0 perioada de diteva zile (10 mg/zi) in tratamentul tinare;
parodontitei apicale acute hipe~emice consecutive obturaliei de canal - inhibarea microtlorei endodontice;
cu depa~ire. - privarea microo~ganismefar de mediul lor nutritiv (pulpa ne-
Prednisonul devine activ dupa hidroxifarea sa enzimatica in orga- crozata);
nism, motiv pentru care, fiind inactiv in preparatele locale, se adml- - inactivarea toxinelor microbiene ~i a unor ~nzime microbiene care
nistreaza numai pe cale generala. inhibfi ac!iunea antibioticelor, cum ar fi betalactamazele (penicilinazele);
 560 TRATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic anlimicrobian 561

- lnterventia tn asigurarea hemostaziei tisulare a parodontiulul b) are aqiune antltoxld, gratle capacitatil de denaturare a enzi-
apical prin combaterea acidozei locale Tn parodontitele apicale acute; mel or ~i toxinelor microbiene ~I tlsulare din canale;
- potentarea fagocitozei; c) dizolva detritusurile organice necrozate ~i infectate din canale
- restabilirea clrculatlel tisulare locale; care servesc ca mediu de cultura pentru microflora endodontidi,
- stimularea clrculatlel colaterale; printr-un mecanism asernanator hipocloritului de sodiu.
- accelerarea drenajului limfatic; Deil aceasta proprietate este rna; slaba decat a hlpoclorltulul,
- combaterea edemului inflamator Tn parodontitele apicale acute; efectul final devine superior datoriU perioadei mult mai lungl de
- diminuarea durerii Tn parodontitele apicale acute; actlune pe care 0 are hldroxidul de caldu,
- scurtarea duratei tratamentului medicamentos; d) opreste secretllle persistente din canale care apar in unele
- favorizarea proceselor de vindeeare locala prln regenerare tisulara cazuri de parodontite apicale cronlce, printr-un mecanism complex,
sau dcatrlzarer in care se conjuga efectul alcalinizant antiseptic al ionului OH cu eel
- lips a fenomenului de rezistenta mlcroblana, tisular de regenerare ~I remlneralizare, precum if· cu fenomenul de
- (ipsa reactlilor secundare alergicei vascconstrictie capilara ~I de formare a unui dop fibres sau chiar a
- posibilitatea folosiril alternativ cu antisepticele (ozon, apa oxl- unei bariere tibroase apicale.
genata, hipodorit de sodiu, p-moncclorfenol camforat). Tn aceste situatii, in. ideea obtlnerf unui canal uscat, este bine
ca pansamentele endodontice cu hidroxid de calclu sa se mentina
minimum 0 saptamana;
e) guverneaza Tn parodontitele apicale cronice procesul de vin-
30.6. HIDROXIDUL DE CALeIU decare al leziunilor osteitice periapicale, pe care il stlmuleaza prin con-
versia pH-ului local catre alcalinitate;
Este binecunoscut ca hidroxidul de calciu reprezinta 0 substanta f) se resoarbe u'~or in caz de depa~ire a foramenului apical;
cu utilizari multiple in endodontie, g) este superior celorlalte pansamente endodontice aplieate in
Actiunea sa antiseptidi se bazeaza pe doua elemente: gangrena pulparii Tn cazul unor accldente terapeutice de tipul cailor
- pH-ul alcalin, de care este raspunzater ionul OH, cuprins tntre false radlculare, datorlta efectului hemostatic conferit de prezenta ionifor
11 ~i 12, tn functle de preparat, de calciu, factorilor eoaguUiril ~i de posibllitatea tnchlderll defectului
- solubilitatea foarte redusa in apa, calitate esentiala, care deterrnlna prin neoformare de tesut duro
eliberarea treptata a ionului OH pe masura contactului hidroxidulul de Nu trebule uitat ea hldroxldul de caldu, ca oricare alt antiseptic
caldu cu apa din urnorile tisulare. endodontic, exercita 0 actlune citotoxidi ~i caustica, nu numai asupra
In prezent, hldroxldul- de ealciu eonstituie antisepticul de electle microorganismelor din canaJele radiculare, ci ~i asupra tesuturilor vii
folosit in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple ~i com- periaplcale, dar acest efect secundar este superficial, datorita sfabei sale
plicate deoarece: solubilitati. .
a) este un puternlc bactericid, reu~ind s~ distruga in vitro tntr-un Testarea in vitro a efectului antiseptic a evldentlat ca pot- exista
interval de numai '-6 minute 99,9% din bacteriile cu care a venit tn $i unele microorganisme mal rezistente {enterococuJ}, dupa cum asupra
unor forme sporulate de Bacillus, hidroxidul de calciu este chiar in-
contact; activitatea sa este neutralizata de contactul cu dioxidul de
carbon din aer sau procesele de catabolism tisular, in urma caruia se eficient,
formeaza un produs inert, carbonatul de calciu. Studlile in vivo intreprinse de Sjogren au demonstrat totusi eli un
Poate 11 folosit ca antiseptic endodontic deoarece s-a constatat ca pansament endodontic cu hidroxid de calciu aplicat timp de 7 zile
ionii OH difuzeaza atat in canallculele dentinare infectate, cat ~i in spa~iul asigura completa sterilizare a canalelor radiculare.
periodontal, unde i~i exerclta direct actlunea asupra microorganismelor In endodontia 'Doderna. hidroxidul de calciu se impune ca un
care nu au putut Ii indepartate prin tratamentul biomecanicj adevarat antiseptic de depozit,
 562 TRATAT DE ENDODONTIE Pansamentul endodontic antimicrobian 563

30.6.1. MODUL DE UTILIZARE 30.6.1.2. Modalitap de introducere pe canale

a} propulsarea pastei cu instrumentar rotativ (ac Lentulo), la turatle

30.6.1.1~Fonne de prezentare redusa, prin mlscare drcurnferentlala pe peretl, pentru evitarea formarii
bulelor de aer;
a) Preparatele magistrale - solutii suptasaturate de hldroxid de calciu b) propulsarea pastei cu Instrumentar de mana (ac Kerr tip bur-
obtlnute prin spatularea extemporanee de apa distilata cu pulbere ghiu) prin rotirea acuJui in sens invers acelor de ceasomie ascclata cu
de hidroxld de calciu, preferabil in f1acoane inchise ermetic pentru a mi~cari verticale de introducere ~i extragere;
reduce la minimum carbonatarea. e) condensarea eu fuloare de canal (plugger) care sa aiba acces
Intrucat hidroxidul de calciu prezlnd 0 radioopadtate similara pe toata lungimea canalelor, se executa dupa plasarea initiala a pastel
dentinel, canalul odata obturat cu pasta medicamentoasa respectiva, de hldroxld de ealciu de conslstenta ferma (obtinuU prin formula rna-
nu se mal pcate evidentla pe radiografie.. . gistrala) la ernerqenta canalelor radiculare cu un fuloar steril de amal-
Pentru un control rna; precis al omogenitatii ~i nivelului pana la gam de argint;
care s-a introdus hidroxidul de cakiu pe canal exista recomandarea d) injectarea cu seringa Tn care se llvreaza (Pulpdent, Reogan,
de a se adauga 0 suostant.li radloopadi cum ar Ii sulfatul de bariu, Hypocal), dupa prealabila verificare a patrunderii corespunzatoare a
conform formulei: aculul cat mai aproape de apex, fara a-I bloca in lumen, astfel lncat
pasta sa reflueze spre camera pulpara ~I nu dincolo de apex.
Rp. La reducerea calibrulul acuJui pentru a ajunge in apropierea ape-
sulfat de bariu 1 parte xu lui in canalele inguste, vascozltatea preparatului pune probleme din
hidroxid de calciu 8 pa~i cauza dificultatii de curgere;
apa distiiaU q.s. e) injectarea cu seringa de presiune (Pastinject, Messing gun)
asigura piasa rea pastei de consistenta ferma pana la apex, llrnltand
pericoJul depa~irii ca ~i al unul pansament endodontic neomogen.
Preparatele maglstrale au avantaJul de a Ii se putea controla
Indiferent de tipuJ de preparat ~ide modalitatea de introdueere pe
conslstenta, fie prin reglarea cornpozltlel amestecului, fie prin absorbtla
canale, canalul trebuie sa fie curat ~i uscat, lar pansamentuJ endodontic
dirijata a apei pe 0 cornpresa sterila inaintea lntroduceril pe canal. Nu
cu hidroxid de calciu dad este corect efectuat trebuie sa ajunga pana
este de neglijat nlei posibilitatea utilizirli 1n stare proaspata.
la apex ~i sa aiba 0 radioopacitate omogena (!ipsa golurilor de aer).
b) Produsele comerciale' - comparativ cu preparatele magistrale
contln 0 eantltate mal micfi de hidroxld de calciu care variaza lntre 32
~j 52%, preeum ~i adltivi,.responsbili de redueerea efectului terapeutic 30.6.1.3. Indlcattl de utilizare
al preparatului (pH-ul este mai scazut decat al formulelor magistrale).
Se livreaza sub forma de:
- Gangrena simpla: apllcatie unlca pentru 1-2 saptamani cu pre-
- pasta (Calxyl);
parate comerciale sau magistrale; in prezent Sea acreditat ideea ea un
- carpule (Reogan rapide - are 44,6% hidroxid de calciu); medicament cu 0 putere antlseptka mai slaba dar de mal lunga durata
- seringa (Pulpdent, Hypoeal). este la fel de util ca unul cu efect puternic, Tnsa de scurta durata.
Ca defidente amintim: Din aceasta perspectiva, gratie slabei sale spJubilitati care ii permite
- condensarea lor anevoloasa pe canale, uneori chiar ImposibiJa, eliberarea lenta ~i continua a ionilor OH eu activitate antlseptlca, hidro-
datorlta consistentel mol; xidul de calciu devine deosebit de atraetiv ca pansament endodontic
- injectarea difieila pam'i la apex dadi canalul nu este drept ~i provizoriu in gangrena pulpara simpla;
sutkient de larg pentru introducerea cat mai profunda a acului ~i dad - Parodontitele apicaJe cronice: reprezinta domeniul cel mai impor-
eaJibrul acestuia nu permite refluarea u~oara. tant de utilizare a hldroxidului de calciu ca medica~ie antiseptica endo-
 564
TRATAT DE ENDODONTlE
dontlca, c!atorita ac~iunii efecriv .. df lunga durata, chiOii saptcimal'li dE:
zile, comparativ ce antiseptlcele convcntlonale sau anubiot.cele, :arE!
au 0 eticj~,..~a foarte redusa In timp (eel mult 24 de ore antisep.icele.
respectiv 48 de ore antibioticele).
Tn parodontiteJe apicale cronice, produsele pentru care se opteaza
sunt preparatele magistrale, deoarece asigura un depozit prelungit de
hldroxid de calciu, cu obligalia unor aplicatl] repetete pentru relrn-
prospatarea materiaJuJui, la intervale de 3 luni, pana la confirmarea
radiologic') a vindecarll osoase periapicale;
- Apexificarea in gangrena simpJa ~i' parodontitele apicale zrcnice:
este un procedeu terapeutic care nu depinde de varsta pacientului
necesitand reimprospitarea periodlca a hidroxidului de calciu timp de
3 - , B luni, uneori chiar mat mult, pana la inchiderea totala sau numai
partiala a unui apex tmatur, larq deschis,
Procesul de inchidere ~. .pe.culul poare avea loc atat prin
. continuarea formarii radacini., car ~i prin constituire; I.. nivelul
foramenului apical a unei bariere U<o osteodentlna, UII tesut cicatriceal
minerallzat asernanator cementului. h. care sunt incluse insule de tesut
conjunctiv lax proverute din vesutul moale af !:pa!iului periodontal.
Osteodentina, la a direi elaboran, contribule in egala masura atat
cementoL)la~di, c3t ~i odontobla~tii, .!Slt un Tesut porvs, carE. uneori nu
reu~e~te sa aldituiasca 0 bariera a pic", ,a con.inua. Tn plus, la imerfa!a
dintre osteodentina ~i radacina propriu-zisa se formeaza de regula
canale secundare laterale.
Trebuie re1inut insa ca datorita grosimii acestei bariere de ~esut
cicatriceal calcifieat foramenul apical nou constituit se poate gasi [a
o di5tan~a rna; mare de apexul radiologic dedit I.. din~ii normal dez-
volta~i, s;tL.a~je de care trebuie ~a Sf: 1ina seama la interpretarea imaginii
radiografice a o btu ratiei de canal.
- Resorbtia radicular& internii cu sau fara perforarea radacinii,
comparativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiazlli
de pansamentul cu hidroxid de calclu ca tratament de electie;
- Resorbtla radiculara apicalii externa: prin alcalinitatea sa, care
neutralizeaza acidul lactic elaborat de osteoclaste, hidroxidul de calciu
opre~te procesul resorbtiv al cementului ~identinei, stimuland simultan
procesele de remineralizare locala prin activarea fosfatazei alcaline care
T~i regase~te in acest context pH-ul metabolic optim de 10.2;
- Caile false radiculare: pot beneficia de inchiderea defectului
printr-un proces asemanator apexificarii, dar mult mai indelungat.
SuccesuJ terapeutic este condi~ionat de calibrul perforaliei (~anse
mal mid Ie au perforatiile produse in urma pregatirii canaleJor pentru
dispozitive coronoradiculare), !ipsa comunicarii cu mediul septic bucal
PaFlsaM!!ntul 565 endodontic antimicrobian
_-------- --------------------
(")l;rior~W rom ..h)ica ccar CU ~pa'iul periodontal}. in..ritlJlrea imediata
~ nasurllor terapeuticu, care previn forma rea ~e~.Jt~lui de granula)iL
! i .,J" evitarea depaiirii perter ..1lei cu hidroxtdul de c",;ciu utilizat ca
pansarnent endodontic at:it pe canalul radicular, cat ~i pe calea falsa;
- fracturile radiculare orizontale lnchlse la dintl vitali, unde s-a
past rat vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic
de, 3-6 luni cu hidroxid de calclu al fragmentulul coronar, urrnarlnd
acelasl principiu ca in apexitieare, cu deosebirea di de aceasta data
oarierz, cicatriceala mineralizata ia nastere la suprafa~<.. de fractura;
- replantarea dupa avulsla traurnatlca reclama utllizarea pansamen-
telor endodontice cu hidroxid de calclu timp de 3-6 luni,
Se reeomandii temporizarea tratamentului de canal cu hidroxid
de calciu circa 2 saptam.&nl de la efectuarea replantarll deoarece s-a
constatat ca aplicarea sa precoce poate declansa prematur resorbtia
de .nloculre a ;adacinii. I)e asemenea, nu trebuie inc~rcata utilizarea
hidroxidului de calciu nlei Tn situa~iile in care resorbtia de inlocuire
este deja lnstalata.
Ptecautii:
- obturatla coronara provizorie trebuie efectuata cu un- ciment
corespunzator ca rezlstenta perioadei de pastrare a pansamentului cu
hidroxid de calciu, pentru menrinerea etan~a a inc:hiderii rnarqinale,
Sl folosesc maLeriak dt- obtura1ie provizorie ,ip Cavlt pentru
~ansameo'1tele de 7-10 zi[e, respectiv cimell~;"jrj cu ionomeri de stic!a sau
amalgam de argint pentru perioade care se intind pe mai multe luni;
- evitarea eugenatului de zinc ca material de obturalie provizorie
sau de canal, deoarece preparatele pe bazi de hidroxid de calciu
St! Intarde brusc la contactul ::u acesta, devenind fie foarte greu de
indepartat de pc; car.ai, in primul caz, fie periclitand ob;inerea unei
obtura~jj de canal corecte, omogene, tn al doilea caz.
Contraindicatia devine relativa, daca tehnica de lucru este corecta.
Totu~i, daca Tn cazul obturaliilor coronare provizorii se poate realiza
o izolare perfecta a hidroxldului de calciu de eugenat, prin plasarea
unol bulete sterile de vata tn camera pulpara, Tn obturalia de canal,
o toaleta incompleta a canalului radicular face ca resturile de hidroxid
de calciu sa compromita obtura~ia.
Blbllografie
1. AbdulJah M.. Ng Y-L., Gulablvala K.. Moles D.R.. SprattD.A. - Susceptibilities of
two enterococcus faecalls phenotypes to root canal medications, J. Endod. 200S;
31;30-36.
 564 TRATAT DE ENDODONPE
dontica, datorlta actiunli efective de lungi durata, ehiar saptamani de
zile, comparativ cu antisepticete cenventlonale sau antibioticeJe, care
au 0 eficienta foarte redusa in timp {eel mult 24 de ore antisepticele,
respectiv 48 de ore antibioticele}.
In parodontitele apicale cronke, produsele pentru care se opteeza
sunt preparatele magistrale, deoarece asigur~ un depozit prelungit de
hidroxid de calctu, cu obligatia unor aplicatil repetate pentru relrn-
prospatarea materialului, la intervale de 3 lunl, pana Ja confirmarea
radiologidi a vindedirii osoase periapicale;
- Apexificarea in gangrena simp[a ~i'parodontitele apicaJe cronice:
este un procedeu terapeutic care nu depinde de varsta pacientulul
necesltand rerrnprospatarea periodica a hidroxidului de calciu timp de
3 - 18 lunl, uneori chlar mat rnult, pana la tnchiderea totala sau numai
partiala a unul apex imatur, larg deschis.
Pracesul de lnchldere a apexului poate avea lac atat prin
continuarea formarii iadlicinll, cat ~I prin constitulrea la nivelul
foramenului apical a unei bariere de osteodentlna, un lesut cicatriceal
mlnerallzat asemanator cementulul, Tn care sunt incluse insule de tesut
conjunctiv lax provenite din tesutul moale al spatiulul periodontal.
Osteodentina, la a direl elaborare contribuie in egal~ rnasura atat
cernentoblastii, cat ~i odontoblasth, este un tesut poros, care uneori nu
reuseste sa aJcatuiasca 0 bariera apicalii continua. In plus, la lnterfata
dintre osteodentin a ~i radacina propriu-zisa se formeaza de regula
canale secundare laterale,
Trebuie retlnut Tnsa ca datoriti grosimli acestei bariere de tesut
cicatriceal calcificat foramenul apical nou constituit se poate gasi la
o distant:! rna; mare de apexul radiologic dedit la dintii normal dez-
vottatl, sltuatle de care trebuie sa se tina seama la interpretarea imaginii
radiografice a obturatlei de canal.
- Resorbtla radiculart tnterna eu sau fara perforarea radacinii,
comparativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiaza
de pansamentul cu hidroxid de calciu ca tratament de electie;
- Resorblia radiculara apicala externa: prin alcalinitatea sa, care
neutralizeaza addul lactic elaborat de osteoclaste, hidroxidul de calciu
opre~te procesul resorbtiv at cementului ~i dentinei, stimuland simultan
procesele de remineralizare locala prin activarea fosfatazei alcaline care
t~i regase~te in acest context pH-ul metabolic optim de 10,2;
- Caile false radiculare: pot beneficia de inchiderea defectului
printr-un proces asemanator apexificarii, dar mult mai indelungat.
Succesul terapeutic este conditionat de calibrul perforaliei (~anse
mai mici Ie au perforatiiJe produse in urma pregatirii canalelor pentru
dispozitive coronoradicularel, [ipsa comunicarH cu mediul septic bucal
Pansamentul endodontic anti microbian 565
(perforatia comunidi doar cu spatlul periodontal), instituirea irnediata
a masurllor terapeutice, care previn formarea tesutului de granulatie
~I de evitarea depa~irii perforatlel cu hidroxidul de calciu utilizat ca
pansament endodontic atat pe canaJul radicular, cat ~i pe calea falsa;
- fracturile radiculare orizontale fnchise la din~1vitali; unde s-a
pastrat vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic
de 3-6 funi cu hidroxid de calclu al fragmentulul coroner, urmarind
acelasl principiu ca in apexilicare, cu deosebirea ca de aceasU data
bariera clcatrlceala mineralizata ia nastere la suprafata de fractura;
- replantarea dupa avulsia traumatic! reclarna utilizarea pansamen-
telor endadontice cu hidroxid de calciu timp de 3-6 luni.
Se recornanda temparizarea tratamentu[ul de canal cu hidroxid
de calciu circa 2 saptamani de la efectuarea replantarii deoarece s-a
constatat di aplicarea sa precoce poate declansa prematur resorbtla
de inlocuire a radikinii. De asemenea, nu trebuie tncercata utilizarea
hidroxidului de calciu nicl 7n sltuatlile in care resorbtla de inlocuire
este deja lnstalata.
Precautii:
- obturatla coronara provlzorie trebuie efectuaU cu un ciment
corespunzator ca rezlstenta perioadei de pastrare a pansamentuluJ cu
hidroxid de calciu, pentru rnentinerea etan~a a lnchiderii marginale.
Se folosesc materiale de obturatle provizorie tip Cavit pentru
pansamentele de 7-10 zile, respectiv cimenturi cu ionomeri de stlcla sau
amalgam de argint pentru perioade care se tntind pe mai multe luni;
- evltarea eugenatului de zinc ca material de obturatle provizorle
sau de canal, deoarece preparatele pe baz! de hidroxld de calciu
se intaTesc brusc la contactul cu acesta, devenind lie foarte greu de
tndepartet de pe canal, in primul caz, fie peridltand obtlnerea unei
obturatll de canal corecte, omogene, Tn al doilea caz.
Contraindicatia devine relatlva, daca tehnica de lucru este co recta.
Totu~i, daca Tn cazul obturatiilor coronare provizorii se paate reaJiza
o izolare perfecta a hidroxidulul de ealciu de eugenat, prin plasarea
unOI bulete sterile de vata Tn camera pulpar!, Tn obturalia de canal,
o toaleta incompleta a canalului radicular face ca resturile de hidroxid
de calciu sa compromita obturatia.
Blbllografie
1. Abdullah M.• Ng Y-L~ Gulabivala K.. Moles D.R.. Spratt D.A. - Susceptibilities of
two enterococcus faecalls phenotypes to root canal medicatio!,)s. J. Endod~ 2005;
31:30-36.
 566 TRATATDE ENDODONT'E
2. Aklsue E~ Tom!ta V.S~ Gavin! G., de Aguelredo J.A.P. - Effect of the combination
of sodIum hypochlorite and chlorhexld!ne on dentinal permeability and scanning
electron mIcroscopy predpltate observatIon, J, Endod. 2010; 36:847-850,
3. Andreasen J.O.. Farlk B~ Munksgaard E,e. - Long"term calcium-hydroxide as a root
canal. dressing may Increase the rIsk of root fracture, Dent, Traumatol., 2002;
18:134-137.
4. AthanassIadis B" Abbot P.v.. Walsh LJ. - The use of calcium hydroxIde, antIbiotIcs
and bloc/des as antimicrobial medicaments In endodontics, Aust. Dent. J., 2007;
52:64-82.
5. Basranl B.R.. Manek 5.. Mathers D.. Fillery E.. Sodhi R.N. - Determination of
4-chloroaniline and Its derivatIves formed In the Interaction of sodium hypochlorite
and chlorhexldlne by using gas chromatography, J. Endod., 2010; 36:312-314.
6. Basrani B.R.. Mane/( 5 .. Sodhi ItN~ Fillery E. Manzur A. - InteractIon between sodium
hypochlorite and chlorhexldlne gluconate, J. Endod., 2007; 8:966-969.
7. Berutti E., MarinI It, Angerettl A. - Penetration" abiJJty' of different irrlgants Into
dentinal tubules, J. Endod., 1997; 23:725-727.
8. Sui T., Baumgartner e., MItchell J. " Evaluation of the Interaction between sodium
hypochlorite and chlorhexidine gluconate and Its effect on root dentin, J. Endod.,
2008; 34:181-185.
9. Bystr6m A., Claesson R., Sundqvrst G. - The antibacterial effect of camphorated
pararnoncchlorcphenol, camphorated phenol and calcium hydroxide In the
treatment of Infected root canals, Endod. Dent. Traurnatol, 1985; 1:170-175.
10. Bystrom A., Sundqvist G. - The antIbacterIal action of sodIum hypochlorite and
EDTAin 60 cases of endodontic therapy, Jnt. Endod. J~ 1985; 18:35-40.
Tl. Calt 5.. Serper A. • TIme-dependent effects of EDTA on dentin structures, J. Endod.: .
2002; 28:17-19.
12. Chal W.L. Hamlmah H., Cheng S.c.. Sallam A.A., Abdullah M. - susceptibility of
enterococcus faecalls blotilm to antibiotics and calcium hydroxide, J. Oral Sci., 2007;
49:161-166.
13. Cruz-Pilhc A.M., Sousa-Neto M.D.. Savloll R.N.• Silva R.G" Vansan L.P., Pecora J.D. -
Effect of chelating solutions on the microhardness of root canal lumen dentin, J.
Endod .. 2011; 37:358-362.
14. Estrela e., Estrela C.R.A., Bammann L.l., Pecora J.D. - Two methods to evaluate
the antimicrobial action of calcium hydrOXide paste. J. Endod" 2001; 27:720-723.
15. Estrela c., Estrela C.R.A., Decurcio D.A., Hollanda A.C.B., Silva J.A. " Antimicrobial
efficacy of ozonated water, 'gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidlne
In infected human root canals, Int. Endod. J.. 2007; 40:85-93.
16. Evans M .• Davies J.K., Sundqvist G., Figdor D. - Mechanisms Involved in the
resistance of Enterococcus faecalls to calcium hydrOXide, Int. Endod. J., 2002;
35:221-228.
17. Fidalgo T.K.S.. Barcelos R., Portela M.B., Soares R.M.A.. Glelser R.. Sllva-Pllho F.e. -
Inhibitory activity of root canal irrigants against Candida alblcans, Enterococcus
faecalis and StilphyloCQCCUSaureus, Braz. Oral Res.. 2010; 24:406-412.
18. Gafar M.. /Jiescu A. - Endodonfie c1inic:d 11prodlcd, ed a 2-a, Edit Medicalll, Bucure~tf,
2005, 174-202.
19. Gomes B.P.,Ferraz c.e .. Vianna M.E.. Berber V..B, Teixeira F.B.. Souza-Fllho FJ. - In
vitro antibacterial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and
chlorhexidine gluconate in the eliminatIon of Enterococcus faecalis, Int. Endod, J..
2001; 34:424-428.
Pansamentul endcxlontic antimicrobian 567
20. Gomes-Filho J.E.. Duarte P.C.T.. de OliveIra C.B.,Watanabe 5" Simonetti Lodl C.. Clntra
L.TA., Bernabe P.F.E.~ TIssue reaction to a trlantibiotic: paste used for endodontic
tissue self-regeneration of nonvltal Immature permanent teeth, J. Endod .. 2012;
38:91-94.
21. Haapasalo M., Endal U~ Zandl H~ Coif J.M. - eradication of endodontic Infection by
instrumentation and Irrigation solutIons, Endod, Top, 200~; 10:77-102.
22. Haapasalo MH Qran W. - Irrigants and intracanal medIcaments. In: Ingle J.I., Bakland
LK., Baumgartner J.G. (eds), Ingle's endodontics 6, 6'" ed., Be Decker Inc, Hamllton,
2008, 992-1018.
23. Hamel J.e., Stapert D.. Moerman J.K~ Ford e.W. - Line.zolid, crItical characteristics,
Infection, 2000; 28:60-64.
24. Hennequln M., Pajot J~ Avlgnant D. " Effects of dIfferent pH values of citric: acid
solutions on the caldum and phosphorus contents of human root dentin. 1.
Endod., 1994: 20:551-554.
25. Hoshino E.. Kurlhara-Aando N., 5ato I., Uematsu H., Sato M., Kota K., Iwaku M. -
In-vitro antibacterial susceptibility of bacterIa taken from Infected root dentine to
.i a mIxture of clprofloxac:ln, metronidazole and minocycllne, Int. Endod. J.. 1996;
29:125-130.
26. Iwaya 5.1.. lkawa M.. Kubota M. - Revascularlzatlon of an immature permanent
tooth with apical periodontitiS and sinus tract, Dent. Traurnatol, 2001; 17:185-187.
27. lung I.Y., Lee SJ., Hargreaves K.M. - Biologically based treatment of immature
permanent teeth with pulpal necrosis: a case series, 1. Endod., 2008: 34:876-887.
2B. Jungbluth H., Maren~lng M.• De-Deus G., Sener B.. Zehnder M. - Stabilizing sodium
hypochlorite at high pH: effects on soft tissue and dentin, J. Endod., 2011; 37:693-
696.
29. Jungbluth H.. Peters C. Peters 0., Sener 8., Zehnder M, - Physicochemical and pulp
tissue dissolution properties of some household bleach brands compared with a
dental sodium hypochlorite solution, J. Endod., 2012; 38:372-375.
30. Keiser K.. Byrne E.B. - Endodontic pharmacology. In: Hargreaves K.M., Cohen S.
(eds.), Cohen's pathways 01 the pulp, lot" ed .. Mosby Elsevier. St. Louis, 2011, 671-
690.
31. Kim H.S..,Zhu Q., Baek S.H.. Jung I.I.Y. Son WJ., Chang S.W., Lee W.• Gu Y., lee Y.,
Hong 5.T.. Bae K.5., Kim J.W., Cno K., Kum K.z. - Chemical interaction of alexidine
and sodium hypochlorite, J. Endod .. 2012; 38:112-116.
32. Komorowski R., Grad H., Wu X.Y.. Friedman S. - Antimicrobial substantivity of
chlorhexidlne-treated bovIne root dentin, 1. Endod .. 2000; 26:315-317.
33. Koontongkaew 5., Silaplchit R., Thaveboon B. - Oinlcal and Laboratory assessments
Qf camphorated monochlorphenol in endodontic therapy, Oral Surg Oral Med.,
y
Oral Pathol., 1986; 65:757-762.
34. Krishnamurthy S., Sudhakaran S. - Evaluation and prevention of the precipitate
formed on Interaction between sodium hypochlorIte and chlorhexidlne, J. Endod.,
2010; 36:1154-1157.
35. Kuruvllla l.R., Kamath M.P. - AntimIcrobIal activity of 2.5% sodium hypochlorite and
0.2% chlorhexidlne gluconate separately and combIned as endodontic Irrlgants. 1.
Endod .• 1998; 24:472-476.
36. Kusgoz A., Yildirim T., Er K., Arslan I. - Retreatment of a resected tooth associated
with a large perlradicular lesion by using a triple antibiotIc paste and mIneraI
trioxide aggregate: a case report with a thirty-month follow-up, J. Endod., 2009;
35:1603-1606.
 568 TRATAT DE ENDODONTIE
37. Law A., Messer H.H. - An evidence-based analysIs of the effectiveness of Intracanal
medicaments, J. Endod~ 2004; 30:689-694,
38. Lee J.K... Balk J.E.. Yun C.H. et al - Chlorhexidine gluconate attenuates the ability
of Jipoteichoic acid from Enterococcus faecaJis to stImulate Toll-like receptor 2, J.
Endod~ 2009; 35:212-215.
39. Lenet BJ.. Komorowski R.. Wu X.Y. et al - Antimicrobial subrtantivlty of bovin@
root dentin exposed to different chlorhexldlne delivery vehicles, J. Endod .. 2000;
26:652-655.
40. Leonardo M.R.. Tanomaru Filho M. Silva L.A.. Nelson Filho P., Bonifacio K.C., Ito I.Y.
- In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigating
solution, J. Endod .. 1999; 25:167-171.
41. Love R.M., Jenkinson H.F. - Invasion of dentInal tubules by oral bacteria, Crlt. Rev.
Oral Bioi. Med.. 2002; 13:171~183.
42. Madhubaia M.M., Srinivasan N" Ahamed S. - Comparative evaluation of propolls
and triantiblotlc mixture 'as an Intracanal medicament against Enterococcus faecalis,
J. Endod" 2011: 37:1287-1289.
43. McDonnell G. Russell A.D. - Antiseptics and disinfectants: activity, action and
resistance, Clin. MlcrobrOl. Rev.. 1999; 12:147-179.
44. Menezes M.M.. Valera M.e.. Jorge A.O.. Koga-Ito C.Y., Camargo C.H.. Mancini M.N. -
In vitro evaluation of the effectiveness of Irrlgants and intracanal medIcaments on
microorganIsms within root canals, Int. Endod. J.. 2004; 37:311-319.
45. Messer H.H.. Chen R.S. - The duration of effectiveness of root canal medicaments,
J.Endod~ 1984; 10:240 -245.
46. Metzger z.. Basranl B.. Goodls H.E. - Instruments, materials, and devices. In:
Hargreaves K.M., Cohen S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp. 10m ed, Mosby
Elsevier, Sf. Louis, 2011, 223-282.
47. Mohammadl Z. - Sodium hypochlorite In endodontics: an update review. Int. Dent.
J., 2008; 58:329-341.
48. Moorer W., Wesselink P. - Factors promoting the tissue dissolVing capability of
sodium hypoc:hlorlte, Int. Endod. J.. 1982; 15:187-196.
49. Nan A., Kassler J .• Zosmer D. - Necroza ~I gangrena pulpara, In: Nass A~ Valentin
A.. Kassler J. (red.), Stomato/ogie dinico p terapeuticd, Edit. Medic:alA,Bucure~tl, 1957,
383-416.
50. Niu W.. Yoshioka T., KobayashI CotSuda H. - A scanning electron microscopic study
of dentinal erosion by final ,Irrigation wIth EDTA and NaOCI solutions, Int. Endod.
J., 2002; 35:934-939.
51. Nowicki J.B.. Sem 0.5. - An In vitro spectroscopic analysis to determine the
chemIcal composition of the precipitate formed by mixing sodium hypochlorite
and chlorhexidlne, J. Endod .. 2011; 37:983-988.
52. Nurku e.. Garcia-Godoy F. - Evaluation of a calcium hydroxide iodoform paste
(Vltapexj In root canal therapy for primary teeth, J. Clin. Ped. Dent .. 1999; 23:289-
294.
53. Okino LA.. Siqueira E.L.. Santos M. Bombana A.C" Figueiredo J.A. - Dissolution of
pulp tissue by aqueous solution of chlorhexldlne dlgluconate and chlorehexldlne
digluconate gel. Int. Endod. J., 2004; 37:38-41.
54. Ozdemlr H.O., Buzoglu H.D., C;alt 5.. Stabholz A., Steinberg D. - Effect of
ethylenediaminetetraacetlc acid and sodium hypochlorite Irrigation on Enterococcus
faecalis biofilm colonization In young and old human root canal dentin: in vitro
study, J. Ended, 2010; 36:842-846.
Pansamentul endodontic antimioobian 569
55. Ozdemlr H.O., Buzoglu H.D., ~alt S., C;ehrell Y.c., Varol E., Temel A. - Chemical
and urtramorphologlc: effects of ethylenedlamlnetetraacetlc acid and , sodium
hypochlorite In young and old root canal dentIn, J. Endod .. 2012; 38:204-208.
56. ~rstavlk D.. Haapasalo M. - DisInfection by endodontic irrlgants and dressings of
experimehtally Infected dentinal tubules, Endod. Dent. Traumato!., 1990;6:142-149.
57. Parsons GJ .. Patterson S.S.. MiII~rC.H. ~t al· Uptak~ and ,@Ime of chloThexidlne by
bovine pulp and dentin specimens and their subsequent acquisition of antibacterial
properties, Oral Surg., Oral Med .. Oral Pathol .. 1980; 49:455-459.
58. Pavaskar R.. de Noronha de Atalde I~ Chalakkal P., Pinto M.J, Fernandes K.5.. Keny
R.Y.. Kamath A. - An In vitro study comparing the intracanal effectiveness of
calcium hydroxide- and IInezolld-based medicaments against Enterococcus faecaJis,
.. I J. Endod .. 2012; 38:95-100 .
59. Peclullene V~ Reynaud A.H .. Ba1dunlene I.. HaapasaJo M. - Isolation of yeasts and
enteric bacteria In root-filled teeth with chronic apical periodontitis, Int. Endod.
J.. 2001; 34:429-434.
60. Peters L.B.. Wesselfnk P.R.. van Winkelhoff AJ. - Combinations of bacterial species
In endodontic infections, Int. Endod. J.. 2002; 35:698-702.
61. Retamozo B.. 5habahang S" Johnson N.. Apredo R.. TorablneJad M. - Minimum
contact time and concentratIon of sodium hypochlorite required to eliminate
enterococcus faecalls, J. Endod., 2010; 36:520-523.
62. Roberts W.R.• Addy M. - Comparison of the bisblguanide antiseptics aJexidine
and chlorhexldine: I. Effect on plaque accumulation and salivary bacteria, J. Clin.
Periodontal .. 1981; 8:213-219.
63. Roberts W.R., Addy M. - Comparison of the In vivo and In vitro antibacterial
properties of antiseptic mouthrlnses containing chlorhexidlne, alexidlne, cetyl
pyridinium chlorIde and hexetidlne: relevance to mode of action, J. Clin.
Perlodontol. 1981; 8:295-310.
64. Sato I.. Kurlhara-Ando N~ Kota K.. Iwaku M., Hoshlno E. - Sterilization of infected
rooteanal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacln, metronidazole
and minocydlne In situ, Int. Endod. J.. 1996; 29:118-124.
65. 5ayln T.C.. Serper A., Cehreli Z.C.. Kalayci S. - Calcium loss from root canal dentin
follOWing EOTA, EGTA, EOTAC, and tetracycline-Her treatment with or without
subsequent NaOCl Irrigation, J. Endod .. 2007; 33:581-584.
66. Sayin T.C~ Serper A .. Cehrell z.e.. Otlu H.G. - The effect of EDTA.EGTA,EDTAC,and
tetracyline-HO with and without subsequent Naoei treatment on the mlcrohardness
Df root canal dentin, Oral Surg.. Oral Med., Oral Patho!., Oral Radiol. Endod .. 2007;
104:418-424.
67. Schaefer E.. Boessmann K. - AntimIcrobial efficacy of chlorhexldlne and two calcium
hydrOXide formulations agaInst enterococcus faecalis, J. Endod" 2005; 31:53-56.
68. Schmalz G.. Ergudl z.. Hiller K-A. - Effect of dentin on the antibacterial actIvity of
dentin bonding agents, 1. Endod., 2004; 30:352- 358.
69. Siquelra J.F. - Intracanal medIcation. In: Siquelra J.E (ed.I, Treatment of endodontic
Infections, Quintessence Publishing, Berlin, 2011, 285-310.
70. Siqueira J.F. - 5ystemlc .antIbiotics In endodontics. In: Siqueira J.F. (ed.), Treatment
of endodontic infections, Quintessence Publishing, Berlin. 2011. 381-396.
71. 5iqueira J.F., R6~as I.N. - Controlling endodontic Infections - an overview. In:
Siqueira J.F. (ed.l, Treatment of endodontic infections, Quintessence Publishing, Berlin,
2011. 211-234.
 570 TRATAT DE ENDODONTIE

72. Siqueira J.F~ R6~as LN. - Polymerase chain reaction-based analysis of microorganisms
associated with failed endodontic treatment. Oral 5urg~ Oral Med., Oral Pathol,
Oral Radlol. Endod., 2004; 97:8$-94.
73. 51queira J.F~ RO~s I.N~ Favierl A" Lima K.C. - Chemomechanlcal reduction of the
bacterial population in the root canal after instrumentation and Irrigation with 196,
2.5% and 5.25% sodium hypochlorite, J. Ended" 2000: 26:331-334.
74. Souza-Filho FJ., Soares AJ., Vlanna M.E~ Zaia A.A .. Ferraz c.c.R., Gomes B.P.F.A. -
Antimicrobial effect and pH of chlorhexidlne gel and calcium hydroxide alone and
associated with other materials, Braz. Dent. J.. 2008: 19:28-33.
DEZINFECTIA
.. CANALELOR
75. 5pAngberg LS.W. - Endodontic treatment of teeth without apical periodontitis. In:
0rstavik 0., Pitt Ford T.R. (eds.), Essential endodontology - prevention and treatment RADICULARE PRIN
of apical periodontitis, Blackwell Science, Oxford. 1998, 211-241-
76. 5pAngberg L. - Instruments, materials. and devices. In: Cohen 5., Bums R.C. (eds.l.
Pathways of the pulp, 8th ed, Mosby, St.Louis, 2002, 521 -572.
AGENTI .. FIZICI
77. Stojldc S.. Zivkovic 5.. Qjan W.. Zhang H~ Haapasalo M. - TIssue dissolution by
sodium hypochlorite: effect of concentration. temperature, agitation. and surfactant.
J. Endod .• 2010; 36:1558-1562. .
7B. 5undqvist G.• Flgdor D•• Endodontic treatment of apical periodontitis. In: 0rstavlk
D., Pitt Ford T.R, (eds.), Ess~ntial endodontology - prevention and treatment of apical
periodontitis, Blackwell Science, Oxford, 1998, 242~277. 31.1. Dlatermla cu IInde medll._ 571 31.4.1. Utili:Earltn endcdontle 582
79. Thomas J.. Sem D. - An in vitro spectroscopic analysiS to determine whether 31.2. Insuflall11. de medica mente 31.4.1.1.Dezinfeqla laser a canalelor
parachloroanlline is produced from mixing sodium hypochlorite and chlerhexldlne, fn stare gl%0851 ...._••_ _.__ 574 radiculare ...._._......_._...._........._. 585
J. Endod~ 2010; 36:315-317. 31.2.1. Ozonoterapia ..__ .•.__ 574 31.4.1.2. Terapia fotodinamici .__ ._. 586
BO. Walia T~ Chawla H.S~ Gauba K. - Management of wide open apices in non-Vital 31.2.2. Cloroterapia _ _.• 575 31.5. Radlalille ultravlolete 587
permanent teeth with Ca(OH)l paste. J. Clin. Pedlatr. Dent, 2000; 25:51-56. 31.23. Insuflarea de aldehidi 31.6. Radiatille InfraroJIl _ _. 588
81. Walton R.E" Rivera E.M. - Cleaning and shaping. In: Walton R.E., Torabinejad M. formid._ .._._._ __, __ _ 576 31.7. Undele ultrascurte _ 588
(eds.), Principles and practice of endodontics, 3" ed .. W.B. Saunders, Philadelphia. 31.2.4. Insuflarea de vaporl de lod .. 576 31.8. Ultnuunetele _ 5BB
2002. 206-238. 31.3. lonoforeza _ _._..._.__ .._ 577 31.9. Roentgentel1lplll _ _ _, 589
B2. Wes5elink P., Bergenholl2 G. - Treatment of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G., 31.4. Laserele _ _ _ _ 581 Blbllograiie _ _._ _ _ 590
Hersted-Blndslev p~ Reit C. (eds.), Textbook of endodontology. Blackwell-Munksgaard,
Oxford, 2003, 156-173.
83. White R.R~ Hays G.L.. Janer L.R. - Residual antimicrobial activity after canal irrigation
with chlorhexidlne, J. Endod~ 1997; 23:229-23 1.
B4. Windley W.• Teixeira F.• levin L, Sigurdsson A.• Trope M. - Disinfection of immature
teeth with a triple antlblotlc paste. J. Endod .• 2005; 31:439-443.
BS. Zehnder M. - Root canal lrrlqants, J. Endod .. 2006; 32:389-398.
31.1. DIATERMIA CU UNDE MEDII
86. Zorko M.. Jerala R. - Alexldlne and chlorhexidine bind to lipopolysaccharide
and lipoteicholc acid and prevent cell activation by antibiotics, J. Antlmicrob.
Chemother., 2008j 62:730-737. Este 0 metoda fizioteraplca intrcdusa de Novel in 1922, care se
bazeaza pe utilizarea curen~ilorde Tnalta frecven}ii de 1.106-3.10' cieli/
secunda ~i 0 lungime de unda de 150-300 rn.
Mecanismul de actlune decurge din efectul caloric dezvoltat de
curantll de tnalU frecven\a, efect care este direct proportional cu
intensitatea curentulul (pana la 200 mAl ~i timpul sau de aplicare.
Conseclntele clinice ale diatermiei cu unde medii varlaza de la 0 u~oara
 572 nATAT DE ENDODONTIE
tndilzire locall a dlntelui ~i tesuturllor sale de suport p3nii la necroza
prin combustie.
Ratiunea principala a utilizarii diatermiei Tn tratamentul gangrenel
pulpare simple sau complicate rezida tn potentlalul antiseptic ~i de
termocoagulare exercitat de curentii diatermici asupra microorganismelor.
Tn subsidiar, prin ridicarea local! a temperaturil cu efect hiperemiant
pasager, se amelioreaza trofkltatea parodont1ulul apical, care va lnfluenta
benefic procesele de vlndecare, Experienta c1inica a demonstrat ca
pentru dezinfectarea canalelor radiculare nu putem folosi intensitati mal
marl de 40-60 mA. chlar tn conditille tn care curentul se administreaza
cu pauze, deoarece s-ar supratndilzi tesuturiJe parodontale de sustlnere,
producAndu-se .lezlunltreverslblle. , .
Din p5cate, la Intensltatea de 40-60 mA, efectul bactericid al
curentllor diatermicl este neglijabll. ln sehimb, aplicarea diatermiel in
cornbinatle cu antiseptice instilate Tn canalele radiculare, precum hipo-
cloritul de sodiu, clorarnlna sau lodofcrmul, p.astrandu-se aceeasi
intensitate a curentlior dlatermlcl, contribuie prin dildura degajata la
amplificarea de aproape 20 de ori a efectului anti microbian.
Utilizarea diatermiel ca procedeu de dezinfectare a canalelor radi-
culare este indkata Tn urrnatoarele momente ale tratamentului endo-
dontit::
- rnaintea tratamentulul biomecanic in treimea apicala a canalului;
- ca procedeu dezinfectant suplimentar de protectle, inaintea
cateterlzarf constrlctlel apicale;
- ca procedeu dezinfeetant suplimentar Tnaintea aplidirii pansa-
mentufui endodontic ocJuziv cu antiseptice, la schema de tratament
in 2 §edinte;
- ea procedeu supilmentar de dezlnfectle intre sedlntele de pan-
sament endodontic oduziv cu hidroxid de calciu tn tratamentele de
durata, de maximum 2-3 ori.
Iehnka diatermlel cu unde medii:
a) tn dezinfectia canalelor radiculare:
- izolarea dintelui;
- toaleta canalului;
- uscarea canalului;
instllarea antiseptlcului pe canale, tntr-o concentratie cAt mal
mare:
• tn cazul doraminei se poate crea 0 solu~ie suprasaturata prin
introducerea suplimentara de pulbere pe ace Kerr sau Miller
in prealabiJ umectate;
Dezinf~ia canale lor radiculare prin agenti f!Zici 573
• in cazul iodoformulul, se introduce tn canal un amestee de
iodoform ~i glicerin! care, prin efectul caloric al curentllor dla-
termici, eJibereaza vapori de Iod:
- introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller, cat mai aproape
de foramenul apical, deoarece curentil diatermici se propaga numai.
transversal fata de electrod;
- regfarea intenslUlii curentului diatermic let 40-60 rnA;
- contactarea aculul de pe canal cu electrodul activ al aparatului
de diatermie, de rnaniera urmatoare: contact 20 secunde, pauza
10 secunde dupa care urmeaza 3-4 apllcatll de d,te 10 secunde fiecare,
separate de pauze tot de dlte 10 secunde.
Se practlca aceasta apllcare IntermitenU a curentllor diaterrnlcl
I I
pentru a evita supraJncalzirea tlsulara locala. Tn cazul unel reactii dure-
,
roase se impune tntreruperea proceduril chlar dadi nu a explrat timpul
propus. Succesiunea este:
- tndepartarea acului de pe canal;
- uscarea eanalului;
- obturatle de canal (schema de tratament lntr-o singura ~edin!a)
sau pansament endodontic ocluziv cu antiseptice (schema de tratament
in 2 ~edinle). .
Tn ~edinta urmatoare (schema de tratament Tn 2 ~edinte). tn
functte de evotutla clinica, se repeta procedura descrlsa mai sus sau
se efectueaza obturatla de canal.
La pluriradkulari, tehnlca de lucru impune efectuarea diatermiei
cu unde medii pentru fiecare canal ln parte.
Valoarea metodel in tratamentul gangrenei pulpare simple ~i
complicate s-a redus drastic in era pansamentelor endodontice cu
hidroxid de calciu sau cu prod use cu actlune antimlcrobiana avand
cornpozltii medicamentoase complexe.
Alte utilizari ale diatermiei:
- hiperestezia dentlnara de co let, tn cazurile rebele la tratamentele
uzuale (pe suprafa!a dintelui);
- termocauterizarea polipllor gingivali, care au patruns in interiorul
cavita;ii carioase;
- completarea anesteziei prln diatermocoagularea (electrocoagulare)
pulpara cand tn canalele radiculare persista resturi pulpare sensibile
(pulpite acute, pulpite cronice ~I gangrene pal1iale).
Tn endodontia modern a s-a renuntat la fulguratia transapicala in
parodontitele apicale cronice din cauza risculul de osteonecroz:t prin
combustie.
 574 TRATAT OE ENDODONTIE lJez,n(ectid c.aflaleior rildicularc prin a£en~jfiz.ici 575

insuflarea
31.2. INSUFLATIILE DE MEDICAMENTE
w I
IN - :r. pJrvJontirele
traieL11,; fistulos.
aplcale c:ronice fistvlizate. ~rin pe

STARE GAZOASA Alte utilizeri ale ozonotetapiei:

- tratamentul pJagii dentinare;
- asociat Ja tratamentele biologice care urmaresc pastrarea, in tota-
Insuflarea un or antiseptice in stare gazoasa a porni, dto la premise l.tate sau parliala. a pulpei vii (coafaj direct, arnputatle vitala).
ca gazele au 0 putere mai mare de difuziune tn profunzimea canalelor S-a renuntat la indicatia ozonoterapiei in pulpliele purulente totale
radiculare, deltei apicale ~i canaliculelor dentinare infectate, comparativ ~i pulpitele cronice deschise (dupa executarea extirparf sub anestezie),
cu rnedlcatia antimicrobiana LizualA ,-olosita sub forma de solutf sau deoarece in aceste situa~ii clinice tratamentul modern chemomecanic
paste. In pius. apllcarea unei oarecare presiunl asupra gazelor le-ar este suficient.
amplifica aceasta capacitate. Tehnica ozonoterapiei;
ReaJitatea dlnidi a demonstrat col difuziunea ;;Id..:e:or in spatlul -- izolarea rjintelui;
endodontic este superioara lichidelor doar in canale!e .orect debrldate - .oaleta canalului,
~I uscate, in cele cu secretie penetrabilitatea fiind asernanatoare, de- - U5carea canaluJui;
oarece gazele nu-s! pot exerclta actlunea antimJcrobiana decat dupa - insuflare ... de ozon timp de 1 minut, la UI, debit de SO cm3J
dizolvarea in mediul Iichid respectiv. minut ~i 0 concentratle de ozon tie 1-3% daca se foloseste 0 canula cu
dublu circuit, identica cu cea pentru spaliltura cu aspiratie, iar dintele
se poate inchide ermetic: cu un dop de cauciuc moats, nevulcanizat.
Dac[. nu exista dotarea care sa
lrnpiedlce refluarea ozonului din
31.2.1. OZONOTERAPIA ranale 'in cursu] 'Jplica\iei. se ~racticii insuna~ii scurte, intermitente, de
numai 10 securide, cu un ac obj~nuit de seringa, pacientul fiind obligat
sa stea in acest interval in apnee inspiratorie. Ozonoterapia se reia
Se bazeaza pe puternicele efecte bactericide, antitoxice ~i cica- dupa ce se permite pacientului sa
inspire de cateva ori.
trizante ale ozonului obtlnute prln administrarea sub presiune a unui La fel se procedeaza ~j pentru insuflarea pe traiectul fistuieior,
amestec gazos, in proportie oe 5%, cu oxigenul. S!! rrnpun aceste miburi Je izolare deoarece ozonul este extrern
Trebuie retlnut fnsa cit actiunea antlseptica a ozcnulul t->(. _:.. , ",Sl:e
de puternieii, pe atat este de scurta, ramanand deschisa posibilrtatea
inmultirii microorganismelor restante din spatiul endodontic. Din acest
,

!
,
1 ." iricaru pentru .::aile resplratorii.
- Efec:n....lre.. obturatiei ce canal (schema Je tratament
..ingura ~ed,"~ai sau aplicarea unui pansament ocluziv antiseptic (numai
lntr-o

motiv, dadi nu se lntrunesc inca condltllle efectuarll obturatlei de la schema de tratament in doua ~edinte).
canal. lntre ~edintele de tratament devine obligatorie apllcarea unor Daca tn cea de"a 2-a ~edinta. destinata iinalizarii tratamentului endo-
pansamente endodontice 'ocluzive (daca se dore~e repetarea ozono- dontic prin obturalia de canal, se dore~te repetarea ozonoterapiei, este de
terapiei, este de preferat un antiseptic lichld, nu sub forma de pasta). preferat un antiseptic lichld, nu sub forma de pasta de hidroxid de caJciu.
Utilizarea ozonoterapiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor De retinut ca ozonoterapia se poate repeta (a un interval de 24-
radi,ulare are urmatoarele indicatil eUnice: 48 are, iar la pluriradieulari se impune efectuarea insufTarii pentru
- gangrena simplft, fnaintea obturatiei de canal (schema de tra- fiecare canal in parte.
tament Tntr-o singura ~edinta) sau a aplicArii/repetarii (schema de tra-
tament Tn doua ~edinle) pansamentului endodontic antiseptic ocJuziv;
- parodontitele apicale acute exsudative. ca adjuvant dupa asl- 31.2.2. CLOROTERAPIA
gurarea drenajului endodontic;
- parodontitele apicale cronice, Tnaintea obturatiei de canal
(schema de tratament fntr-o singura ~edlnt~) sau a aplicarii/repetarii Se bazeaza pe proprietaliJe antiseptice ale ionului de clor, liind
(schema de tratament in doua ~edinte) pansamentului endodontic indicat! mal ales tn tratamentul formelor circumscrise de parodontite
antiseptic ocJuz;v; apicale cronice, inclusiv a celor chistice.
 576 lllATAT DE ENDODONTIE
Dezinfectia c:analelor IlIdiculare prin agenti flZici 577

, I
Tehnica de lucru: . prezent, practlc s-a renuntat la acest procedeu terapeutic din cauza
- lzolarea dintelui; aparaturii sofisticate ~Ia rezultatelor needificatoare.
- toaleta canalelor; S-a tncercat folosirea vaporilor de iod genera~l direct Tn canal fie
- uscarea canalelor; prin actiunea curentllor diatermid asupra unul amestec de iodoform ~j
- insunarea lenta, fn funqie de numarul canalelor, a 1-2 em' de glicerlna (procedeul Dobrzynie,ki), fie tncalzind iodoformul introdus in
clor, in portluriea cervJCaUI a acestora; - canal cu un at Miller adus la rosu in f1adirA.
- tndepartarea canule!; Initiatoril metodel recomandau 3-4 ~edjn~e. In realitate aceste
- tnchiderea rapida a camerei puJpare cu un material etans de ultime doua procedee nu reprezint~ insuflatil propriu-zise, lar eficlenta
obturatle provizorie care sa asigure rnerrtinerea dorului pe canale intre lor este discutabiJii.
doua ~edinTe de tratament.
In general, dup~ 2-3 ~edinte de cloroterapie se poate trece la
efectuarea obturatiei de canal.
31.3. IONOFOREZA

31.2.3. INSUFLAREA DE ALDEHIDA FORMICA Este un procedeu fizloteraplc bazat pe electrollza, folosit in endo-
dontie pentru dirijarea icnllor cu efect bactericid din solutlile de
antiseptice plasate in camera pulpara §i tn canalele radicu!are spre
Metoda se bazeaza pe efectul antiseptic al unui amestec gazos cu zonele eel mai greu aceesibile ale spa~iului endodontic, delta aplcala
aerul care contlne 7,2 volume % aldehida formica, insuflat in canale ~i parodontlul apical. .
printr-o canula cu dublu circuit. Efectuarea ionofarezei presupune introducerea orqanlsmulul
Se indica tn tratamentul parodontitelor apkale cronke. pacientului intr-un circuit electric prin intermediul a doi electrozi.
Iehnica de lucru: Tn tratamentele sndodcntlce, polarltatea electrodului activ, introdus
- izolarea dintelui; pe canal ~i a ionilor antiseptici ale~i trebuie sa fie ldentica pentru
- toaleta canale lor; ca, prin fenomenul de respingere a sarcinilor electrice de acelasl fel,
- uscarea canalelor; sa-~i poata exercita actlunea lor bactericida cat mai in profunzimea
- insuflarea amesteculul de aer/formaldehida timp de 20-30 de tesuturllor,
secunde; Efeetul terapeutic al lonoforezei depinde de:
- lndepartarea canulei; - ionul bactericid ales (I, CI, OH. Ag+, Cu+l, Zn+2);
- aplicarea unul pansament endodontic antiseptic ocJuziv pe baza _ eantitatea de ion I dirijata in carnpul electric, care este direct
de formol (numai la schema de tratament in 2 ~edinTe). proportlonala cu cantitatea de electricitate foloslta, masurata tn mN
Tn functle de evolutla clinica, duplli 48 de ore, se repeta lnsuflatia minute (Gafar, Sltea ~IAndreescu consldera ca pentru tratamentul unui
~i a plica rea rneselor cu antiseptic pe baza de formol sau se trece la canal sunt necesari 20-30 mNminute pe ~edinta).
obturatia de canal. Cantitatea de eJectricitate este deci expresia Tnmu1tirii intensitatii
curentulul cu tlmpul de expunere.
r,1. Intrucat pragul de tolerabilitate dureroasa la om este in JUT de
3-4 rnA, pentru atingerea cantitatii de electricitate necesare nu putem
31.2.4. INSUFLAREA DE VAPORI DE IOD I : creste Intensitatea curentului peste valoarea arnlntlta, fiind nevoltl in
schimb sa prelungim timpul de actlune, Severineanu recornands 0 doza
totala de 100-150 mNminute pentru fiecare canal.
Insuflarea de vapor; de lod a fost preconizata In tratamentul para- " ,
Dupa polaritatea ionilor cu actlune terapeutlca, lonoforeza poate
dontltelor apicaJe cronice ~i mai ales al granulomului actinomicotic. Tn
fi de doua tipuri:
I
,I
 578 TRATAT DEENDODONTIE Dezinfeqia canalelor radit:\J!areprin agenli fizici 579

a) ionotoreza catodicd (electrodu[ actlv este catodul) prezinta [a - presupunand riseul unei reinfectari, metoda se recomanda numai
randuJ sau dou4 variante: paclentllor paslbili de monitorizare.
1 - varianta clasidi, care foloseste forta antiseptlca a ionului de Alte urilizari:
I din solutlile iodo-iodurate ~i ramAne eel mai freevent intrebuintata; - Hiperestezla dentinara care fnsote~te retractllle gingiva Ie, miloliza,
2 - varlanta ulterio~ra, eare foloseste hidroxidul de sodiu sau pota- abraziunea patologica, fracturile dentare fara interesarea eamerei pulpare
siu, pentru eliberarea ionilor antiseptici OH, se bucura de avantajul re- etc. Se recomanda desenslblllzarea prin lonoforeza cu solulii de fluorura
ducerii de aproape 5 ori a timpului de lucru comparativ eu ceilalti de sodiu sau fluorurf stanoasa,
electrclltl. Contraindicaliile ionoforezei:
Mecanismul de actlune al ionilor OH Tn lcnoforeza se bazeaza pe - parodontiteJe aplcale acute, deoarece pot extinde procesul infla-
efeetul bacteriostatic, steriJizarea canaJelor necateterizabiJe, saponificarea mater: Tncercarea ionoforezel eu ioni alcaflnl OH pentru neutralizarea
grasimiJor, deshidratarea ~I solubilizarea proteineJor. acidita;ii din focarul inflamator nu a dat rezultatele scontate teoretic,
Gafar, Sitea ~i Andreescu consldera ea ionii OH au 0 acttune filnd lneficlenta,
antlseptlca mai slaba fa~a de ionii de I, desl vlteza [or de form are ~i'- - corpT strailii, obturatll de canal incomplete, pivot uri imposibil de
deplasare in dimpul electric generat de Ioncforeza este de 5 orl mai lndepartat din canale deoarece blocheaza migrarea ionilor antiseptici
mare; dincolo de obstacolele respective spre zona apical!, acolo unde este
b) Ionotoreza anodicQ (electrodul activ este anodul), preconizata de de fapt necesarii actlunea lor terapeutidi; .
Sturridge ~i Grossman, ~I folosita aproape in totalitate de ~coala ame- - perforatlile podelei camerei pulpare, Intrucat caJea de minima
ricana, tntrebuinteaza soiutla iodo-lodurata de zinc. rezlstenta electrica de la nivelul acestora deturneaza dirijarea ionilor
Efectul terapeutic se bazeaza atat pe migrarea ionilor de zinc cu antiseptici de la canalele infectate la traiectul perforatiel, patrunderea
actlune ollqodlnarnlca, cM ~i pe eliberarea de iod, al dkui potential bac- icnilor prtn canalele radicu[are av!nd loc doar lntr-o masura neglijabila.
tericid este binecunoscut. . Este 0 contralndlcatle relativa, ionoforeza putand fi executata dupa
Indicalii1e ionotorezei se stabilesc in funqie de: sigilarea perforattel cu un material rau condocator de electricitate. In
a) afeqiune: aceste cazuri, ionoforeza se poate efectua numai dupa obturarea caii
- gangren:i simpl:!; false;
- parodontite apicale cronice. - cai false radicuJare, unde apare acelasl fen omen ea la perforatla
Gangrena pulpara simpla ~i parodontitele apicale cronice sunt podelei, canalul propriu-zis ra~nand. netratatr
domeniul major de aplicare al ionoforezei; in principiu, pot beneficia - canalele cu secretil abundente, unde pansamentul endodontic
cu hidroxid de calclu este de departe superior rn efkien~a;
de tratament cu lonoforeza toate cazurile tn care nu este contraindicata
dezlnfectla canalelor radiculare pe cale ortoqrada, -. Tn eaz de infectare a canaleJor dupa tratamente devitale (para-
b) particularitatile cazelluj: formaldehlda), exlstand rlscul real de declansare sau agravare a unei
parodontite apicale acute.
Deoarece aplicarea metodej necesita un timp mai indelungat
Tehnica de lucru:
decat tratamentul cu alte mijloace terapeutice, utilizarea ei se rezerva
- deschiderea larga a camerel pulpare;
indeosebi pentru urmatoarele situatii:
- indepartarea obturatiilor de amalgam, a tncrustatillor meta lice
- e~ecurl ale tratamentului endodontic cu mijloace terapeutice
~are vin in contact eu gingia sau cQroaneJe metalice:
uzuale (antiseptice, antibiotice, alli agenti fizici);
- tratamentul biomecanic al canalelor pana la nivelut" la care este
- canale partial cateterizabiJe (fnguste, sinuoase) care nu pot
permis aceesul;
fi dezinfectate prin alte procedee terapeutice; in aceste cazuri, ionil
- izolarea dintelui;
antiseptid pot fi dirijati, sub aqiunea campuluj electric, ~i in zonele
- toaleta .canalului;
inaccesibile, unde l~i exercita efectul lor anti microbian;
- uscarea canalului;
- dint' cu valoare protetidi, care nu pot fi tratati prin metoda - plasarea solutieJ electroJitice (solutta lodoiodurat~ de potasiu
conventionala sau prjn procedee chirurgicale endodontice;
Lugof, dorura de zinc, hidroxidul de sodiu, dotura de sodiu. sulfatul
 560 TIlATAT DE ENDODONpE Dezin(eqia canale lor liIdiculare prin agenp fizici 581

de zinc ~I sulfatul de cupru) tn camera pulpari cu 0 pipeta capllara ~i formalina, pe care curentul ar putea sa·i dirijeze Tn tesuturlle periapicale
instilarea sa tn canale!e radlculare cu ace Miller sau Kerrj fn proxima ~edinti de ionoforezli.
- aplicarea electrodulul paslv, fixat strans 1n mana de catre paelent Dupii 48·72 ore, tn functle de evolutla cllnlca, se repeta ionoforeza
prlntr-o cornpresa bine umeziti lntr-o solutie de clorura de sodiu; sau se efectueaza direct obturatla de canal.
, - aplicarea electrodului activ (ac Miller sau Kerr) Tn canal pana lncidente pOSiDife;
la llrnlta de Tnaintare (canalele tnguste, 'slnuoase) sau p8ina iii treimea _, .; durere la iritensitati mici ale curentului:
apicala (canalele permeabile pana la apex); • resturi de pulpa vie tn treimea apicalll a canalului;
- fixarea pctentlornetrulul aparatulul de ionoforeza la diviziunea 0; • patrunderea electrodufui activ din colo de apex;
- Tnchiderea drcultulul electric din comutator; - durere tnsoliU de eresterea brusca a intensltiitil curentului:
- cresterea progresiva a intensltatli curentului pana la semnalarea • izolarea necorespunzatoare,
unei senzatii dureroase, moment tn care se reduce atat cat sa permita • contactul efectrodului actlv cu mucoasa;
cedarea durerii, simultan cltlndu-se pe miliampermetru ~I valoarea • contactul electrodului activ cu obturatll sau lncrustatll me-
intensitatil, exprimate' Tn miliamperi (mA), la care se efectueaza talice;
ionoforeza: • contactul electrodului activ cu coroane metalice;
• Tn gangrena partiala, datorita perslstentel pulpei vii pe alte • refluarea spumei electrolitice pe gingie.
canale, durerea apare la Intensitatl ininime, de 0,1·0,5 mA; De retlnut ca Ionoforeza, de~1 permite patrunderea ionilor cu efect
• in parodontitele apicale cronice, durerea apare tn schimb la antiseptic 1n cele mai fine ramilica!ii ale sistemului endodontic, cu 0
intensitati de 2·4 mA; viteza superloara tuturor celorlalte metode de dezinfectare a canaJefor
- stabilirea duratef tratamentulul (exprimati in minute) prin tm- radlculare, nu se poate substitui sub nici 0 forma tratamentului blo-
par!irea cifrei de 20·30 rnA/minute (c:antitatea de electridtate nece- mecanic de canal riguros, dupa cum nu poate Ii nici generalizata,
sara tratamentului unul singur canal) la valoarea intensitatii citita pe deoarece aplicarea sa neceslta un timp mai TndeJungat decat tratamentul
miliampermetru (exprlrnata Tn mAl; cu mijloacele uzuale de dezinfectare a canalului cum ar fi antisepticele
- cronometrarea tratamentului; sau pastele cu antibiotice ~i chlar alli agentf fizioterapicf.
- precautf pe parcursul executarll ionoforezei: Ea ramAne un procedeu complementar efident fn tratamentul orl-
• lndep~rtarea spumei electrolitice cu bulete de vata sterile care; gangrene pulpare, dar indicatllle sunt limitate la sltuatille cllnlce
din jurul electrodului actlv, pentru a evita refluarea care con- Tn care nu se poate ajunge cu tratamentu[ biomecanic de canal pAna
duce la scurtcircuitare prin gingiej la foramenul apical, din cauza duratei ~edintelor de tratament ~i a
• retrnprcspatarea periodic~ a solutlel electrolltlce, numarulul lor.
• lntreruperea lonoforezel de fiecare data cand se relrnpros-
pateaza solutla electrolitica prln aducerea pctentlometrulul in
punctul 0, pentru evitarea durerii generate de reintroducerea
electrodului actlv; 31.4. LASERELE
• executa rea separata a ionoforezei pentru fieeare canal Ja
pluriradiculari;
- reducerea treptata a Intensltatll la 0 odata cu expirarea timpului .(
I
Lasere[e s-au introdus in endodontle din 1971 de ditre Weichman
de tratament; ~i Johnson. Sunt agenti fizici care opereaza in emisie continua, pulsatli
- decuplarea aparatului; sau alte modalitiili (chopped-wave, Q·swltched). Laserul se foloseste, in
- fndepartarea electrozilor de pe canal; prezent, destul de putin in stomatologie, rezultatele sale nefiind inca
- uscarea canaJului; destul de concludente.
- ap/icarea unui pansament endodontic ocJuziv cu antiseptice Laserul este un dispozitiv care transforma lumina de diverse free-
evit8indu·se ionil electronegativi. cum ar fi eel din solutia de tricrezol- venle in radiatie eromatidi in spectrul vizibil, infraro~u ~i ultraviolet. cu
toate undele in faza, mobilizand prjn focalizare d51duri ~i putere imensa.

J
 582 TRATAT DE ENDODONTlE
In 1964 au avut lac primele experlente laser cu rubin de reducere
a permeabilltatii srnaltulul, Ulterior s-au foloslt Ar, C02' Nd:YAG (neo-
dymium: yttrium-aluminium-garnet) ~I Er:YAG.
Primul laser in endodontle (cu COJ l-au incercat Weichman ~j
Johnson (1971) pentru sigilarea foramenulul apical, dar n-au reuslt, A
doua tncercare, cu Nd;YAG, apartlne tot lui Weichman (1972).
31.4.1. UTILIzARI iN ENDODONTIE
Eva{uarea circu{atiei pufpare . tamentului
Se fntreprlnde prln LDF (laser Doppler flowmetry) care, spre deasebire
de testele uzuale de vitalitate bazate pe sensibilitatea nervoasa a
pulpei, reprezlnta un test autentic de vitalitate, deoarece se adreseaza
, I
irigaliei sanguine a pulpel dentare.
Se folosesc lasere He-Ne la lungime de unda de 632,8 nm ~i cu
semiconductori la 780 nm, respectiv 78()'820 nm, sau chlar lumina non-
laser la 376 nm.
S-a constatat di lungimea de unda de 810 nm are 0 buna sen-
sibilitate, dar 0 slab.! specificitate, jar cea de 633 nm 0 buna specificitate,
in schimb 0 slaba senslbilitate. , .S-a u~marit. modificarea peretilor canalelor cu scopul indepartarii
Laserele tn lnfrarcsu nu dau ~eziunl pulpare, fiind de putere midi.
(1-2 mW). Tn general, lumina Tn spectrul lnfrarosu (7BO-810 nm) pa-
trunde mai bine smaltul ~i dentina dee8t lumina ro~ie cu lungime de
unda mai midi (632,8 nrn).
Tratamente vitale conservatoare
Tn coafajul direct ~i arnputatla pulpara, fa folosirea laserilor cu CO
Nd:YAG, semlconductorl, Ga-As ~i Ar, simultan cu sterll iza rea, se oblin~
o plaga pulpara nes8nger3nda prin vaporizarea tisularci, coagularea ~i
sigilarea vaselor mid. Laserul COz asigura 0 buna hemostaza, iar eel cu
Nd:YAG, la 0 putere de 2W timp de 2 sec faciliteazi vindecarea pulpara.
Dupa lradierea cu laserul cu CO2 in amputalia vitali s-au obtinut
succese chiar in deschiderile largl supuse infectarii timp de cateva zile,
iar fn pulpa radicular~ nu s-au gasit leziuni. Tot in amputatia pulpara
dupa utilizarea laserului Nd:YAG nu s-au lezat odontobla~tii, permi~and
forma rea unei punti de dentina in decurs de 4-12 saptamani.
Tratamentul peretilor canalului radicular
Laserul Ho:YAG emit3nd la 2,'0 Ilm este capabiJ sa taie cu succes
dentina, iar cel cu Nd:yttrium-aluminium-perovskit, emit3nd in banda
de 1.340 nm, este recomandat pentru largirea eficienU a canalelor in
reluarile de tratament endodontic.
Dezinfeqia c.analelor radiculare prln agenri rlZici 583
Laserul ~r:YAG s-a folosit la prepararea orlficiilor de emergenti ale
canalelor radiculare, dar peretll, de~1 par netezi la microscopul optic
la cel electronic au aspect rug os, motlv pentru care se recomanda U;
acest scop Nd:YAG, care lasa peret; curat; ~i regulatL 0
I I FEL (free-electron laser), operand Tn lnfrarosu la 2-10 um cercetat pe
dentlna la lungimife de unda de 3 j.lm o~i 9,4 pm, a dus la concluzia
di Iradierea eu 3 101mafecteaza mal mult cristaJeJe de hidroxiapatita
dedit substanta lnterprlsmatlca, eeea ce nu se int3mpla la taierea cu
laseruJ Er:YAG. Tn schimb, la iradierea cu 9,4 IJm s-a produs separarea
selectlva a lonllor fosfat.
oTn endodontle, laserul este foloslt mal ales pentru finlsarea tra-
mecanic, prin eliminarea detritusului dentinar remanent
(DDR), pelicula de resturi anorganice ~I organlce de detritus dentinar
care rAm&ne aderenta pe peretele canalulul dupa tratamentul mecanic
clasic. Elimlnarea DDR permite obturarea unul numar sporlt de canale
laterale, aceesorii ~i istmuri eomparativ cu tratamentul ehemomecank
conventional.
Tn prez~mt, exist a mai mufte tipuri de lasere: laserul cu C02' laserul
Nd: YAG, Dlodelaserul, laserul cu Argon care fac posibil! lndepartarsa
DDR .~i detritus~riJor, dar debridarea este dincila ~i insufidenti pe toti
peretll canalulul deoarece laserul actioneaza tn ax, neiradiind lateral.
detritusulul dentmar remanent (DDR) ~i inlocuirii cu un sigilant chimic
sau topirii (vltrifidirji) pe suprafata dentine!. Debridarea completa a
peretllor canaJelor este dificila deoarece energia laser este emisa in
linie dreapta ~i nu poate iradia Tn canalele laterale (Nd:YAG).
Laserul Nd:YAG se foloseste in endodontle in debrldare ~I largirea
canalelor, lndeparteree detritusurllor pulpo-dentinate, a detritusului
dentinar remanent, dezlnfectle, uscarea canalelor, reducerea inflamatiei
apicale, sigilare apieaJa ~i reducerea permeabilitatii dentinare d~pa
rezectla aplcala,
Laserul Nd:YAG emit&nd la 532 nm, cu pulsatu de nanosecunde ~i
frecventa dublata, a indepartat eomplet DDR, dar rezultatele n-au fost
oll'l0gene ~i la densitali energetice crescute au aparut leziuni term ice.
Folosirea unui varf modificat, de form~ conica, al sondei din fibra
optica (ISO 40) permite ~i emisia latera Ii a energiel laser, precum ~[
~cc:esarea mai LI~oara a eanalelor c;urbe, ceea ce amelioreaza - Tn special
10 treimea apicaJa - debridarea canalului radicular prin undele de ~oe
generate in solutia de lavaj. Energia laser divergenta va actiona prin
efectul fotomecanlc asupra perelilor canalelor.
. Laserul cu Ar are efe,! etici_ent de curatare a peretilor instrumentall,
lar prezenta Ag(NH1)l mare~te efectul primar. Laserul Er:YAG este mai
 S84 TRATAT DE ENDODONTIE Dezinreqia t:a.nalelbrIildfculare prin agenli nzici 585

eli dent ca Ar sau Nd:YAG la indepartarea DDR. Indepartarea DDR ~i a putere, iar eel cu- GaAIAs la 830 nm supreseaza durerea blocand de
detritusurilor din canale 0 realizeaza ~I Jaserul KTP (Potassium-titanyl- polarizarea fibrelor C aferente. La laserul GaAIAs (780 nm/30 mW/ ~
phosphate) care emlte la 532 nm. min) nu apare nlcl oIezlune pulpara.;
La ftuxurl specJfice, laserul XeCI de 308 nm poate topi dentlna ~i • eficienta la laserli cu putere medie a fost spre 72% la Nd:YAG
sigil3 canaliculele deschise. Laserul excimer ArF emitand la 193 nm a (l,OG4 um la 1,6-25 J) _s~upeste 90% la COL (putere 0,5-3 W). _
lndepartat sernnlficatlv dentlna ·pericanaliculara Ja un flux relatlv ereseut Nd:YAG se transmite prin dentina avand efeete term ice, iar
(10-15 J/cmZ), reuslnd vitrificarea DDR prin topirea ~i resolidifiearea sa CO2 sigileaza canaliculele dentlnare pe adsnclme sub 4 Ilm,
ulterloara. desicarea lor u~urand temporar durerea.
Se mal folosesc In endodontle laserul excimer (308 nm) pentru La Jaserul Nd:YAG cu pulsatil de 50 mJ/puls, frecventa 10Hz, tlrnp
decelarea reziduurilor pulpare din canale ~l laserere ln lnfrarosu mediu de 30 sec (energle totala 15 J) nu apar efecte pulpare. Tn schimb, la
cu ernlsle In pulsatii, Er:YAG (KaVo KEY 3), cu 200 ml/pulsatle ~i . puterea de 10 W/O,3 sec emisie continua (densitate globala energie
frecventa 20 Hz la putere 4W sau Er, Cr:YSGG (~'9Iase Waterlase MD) 31 Jcm-2) se lnstaleaza imediat exsudat inflamator, hlperemie ~i dege-
62,5 mJ/pulsatie ~i frecvenla 20 Hz la putere 1,25 W. nerescenta odcntcblastllor, Activarea laseruJui cu COlla 3 W timp de
Obturatla de canal 2 sec In emisie continua nu produce lezlunl pulpare;
Este posibila fotopolimerizarea laser cu Ar la 477 ~I 488 nm a b) tratamentul cariel simple: toate laserele cu Erbiu, inclusiv Er,
ra~inilor activate prin camfor-chinone, la fel $i a celor epoxidice, precum Cr:YSGG (2.790 nm), avand 0 mare afinitate pentru hidroxiapatiU se
AH-26. Obturaliile de canal efectuate de aceasta menlera au mal putlne folosesc la exereza dentinei cariate ~i pregatirea cavitatilor In trata-
goluri dec3t fa condensarea vertlcala. mentul cariei simple;
La ramolirea gutapercii s-au folosit Ar, CO2 $i Nd:YAG, sugerandu-se c) obturatlile adezive: in prezenta diaminofluorurii de Ag fAg(NH]ll],
ca Ar ar fi bun la sigilarea apicala. Este rnsa dificil de iradiat canalele, laserul CO2 emi~and 9,3-10,49 urn, a produs fuziunea de suprafata ~i
care devin rugoase $i denivelate, eata vreme nu sunt disponibile sonde inhibarea progresarii leziunilor consecutive Tn dentina, arnellorand forte
care sa iradleze toate zonele. ~deziva a ra~lnli compozite.
Chirurgia endodontica
In chirurgia endodontidi, laserul poate fi folosit, prin reducerea
diametrului spotului sau la 0,2 mm, pentru: 31.4.1.1. Dezinfectia laser a canalelor radlculare
- distrugerea cu precizie a tesuturllor-tinta ~i excizia nesanger.linda
a granuloamelor apicale;
Dupa debridarea ~i largirea ccnyentlonala chernornecanica a cana-
- coagula rea vaselor sanguine prin slgilarea lor;
lelor radlculare se recornanda ameliorarea dezlnfectlel prln iradiere laser
- sterilizarea canalului ~i suprafetel radiculare, prin efect termic,
~i terapie fotodinamica.
fara a leza dentir.a subiacenta.
Prindpalul microorganism cu care se confrunta tratamentul anti-
Weichman ~i Johnson au lncercat s(gilarea forarnlnala cu CO2 de
septic eontemporan al canalelor infectate este E.·(aecalis, care populeaza
mare putere, reu~ind reducerea permeabilitatii dentinare.
de regula canalele deja tratate ~i obturate, rezlstand actlunli celui mal
A/te utilizari:
bun agent de Jarq spectru anti microbian Tn uz (hidroxidul de cldu),
oi) tratamentul hipersensibilitatii dentinare:
.gratie numercsllor sai factori de virulenla, exprimatl prin:
• s-au Inreglstrat succese folosind laseri cu putere mica, care
- pompa de protQni; .
se ridic~ spre 90% la eel eu He-Ne (632,8 nm/6 mWI 1-3min)
- capacitatea de rezistenta timp indelungat la inanitie;
sau spre 80% efidenta la cel cu GaAIAs (Gallium-Aluminium-
- inhibare sintezei de dtokine de ditre limfocitele Th-1 ~i Th-2;
Arsenit) cu parametri! 780 nm sau 830 nm la 30 mW, timp
- cuplarea la colagenul dentinar;
de 0,5-3 min.
- rezistenta la Ca(OH);
Se erede ca laserul He-Ne influenleazli potentia lui de actiune ~i
- invadarea canaliculelor dentin are.
nu afecteaza receptorii nociceptivi periferici (A-cSsau fibrele C) neavand
 586 mATAr Of fNDODONTIE Dezinfec:fia canale lor radiculare prin agenp fizia 587

Efectul antiseptic al laserilor capat~ un rol cu atat mai semnificativ prin ellberarea de superoxid ~I radicali liberi de oxigen care ataea com-
intrudit sunt capabili sa elimine §i spedJ mkroblene rezistente, precum ponentele celulel bacteriene (membrana citoplasmaticii, ac. nucleicl,
E. faecalis. La fel de lmportanta Tn dezinfeetarea canalelor radiculare este proteine, lipide).
~i efectul de potentate a actiunii antiseptice a solutlel de hipodorit de BacteriiJe gram-pozitive sunt distruse de rnoleculele de fotosen-
sodiu care este mai actlv pe £ taecalis decat" Ca(OH)2' : sibilizant neutre, anionice sau catlonlce, pe eand bacteriile gram-ne-
S-a constatat capacitatea bactericlda la laseril CO , Nd:YAG (mai gative sunt afeetate daar de molecule Ie cationice 'sau de strategiile tera-
2
ales avand 0 sonda subtlre), XeCi (Iungime de unda 308 nrn), laser cu peutice care permit efectul moleculelor necationice numaf dupa
diodi· (Iungime de und3 810 nrn), ~I toate laserele cu Erbiu, inclusiv prealabiJa permeabilizare a membranei teJuJare baeteriene.
Er:YAG (Iungime de .undli 2,64 J.lml ~I Er, Cr:YSGG (Iungime de unda MecanismuJ dlferentlat de acpune al fatosensibilizantulul se
2.790 nm). La putere mare, toate- au efeet baetericid, deplnzand de explica prin peretele celular relattv poros al baeteriilor gram-pozitive,
fiecare laser. " . comparativ cu membrana extern! lipopolizaharididi a gram-negativilor
l.aserul Nd:YAG, la .puterea de 1,5 W, reduce E. taecalis CU 98%, iar " care joadi rolul de bariera reglatorie.
cel Er, Cr:YSGG cu 9696, comparativ cu sterilizarea de 100% realizata Fotosenslblllzantli antlmlcroblenl de tipul porfirinelor, ftalocianatllor
de lavajul cu NaOCI 2,5%. ~i fenotiazinelpr pot actlona pe ambele tipurl de microorganisme, at~t
Efeetul baetericid "la /aserul Nd:YAG se exercita in dentina pe 0 gram-pozitive, dt ~i gram·negative. Tratamentul fotodinamic al cana-
distan!a de peste 1 mm, "ra efeete biologic nocive, lntrucat temperatura lelor infectate foloseste de regula colorantll fenotiazinici (albastru de
tisu/ara !ocala nu creste cu mai mult de 8°C. Din plicate, nu realizeaza toluidina ~i albastrul de metilen).
o sterilizare completa niei la puterea de 4,5 W (timp de 1 minut). Aetivarea fotosenslblllzantllor se face in canalul radicular cu laseri
Se pare ca eXlsta rlseul de contaminare (diseminare a inf~ctiei din de mica putere prin intermediul unor sonde cu emisie laterala, cum
canal la paGient ~I eehipa medlcala) prln fum, eeea ce recomandii 0 este RFT2 (ISO 27) Endolase (Biolase Waterlase MD) ...
utilizare simultana a unei puternice pompe de vacuum. Se ridica ~i Gralie inocuitatii sale, chiar daca nu reuseste anihllarea complete a
problema lezlirii parodcntlutul de suport, stllnd di pragul de supra- .\
rnicroflorel din biofilmele endodontice, terapla fotodinamica reprezlnta
vietuire al osului este de 47°C timp 1 min. . ".' .
un mijloc complementar utll de eombatere a infe')iei microbiene din
S-a canstatat ca nu apar efeete adverse la parametrll asecvati. canalele radieulare.
In sehimb, laserul Nd:YAG a dat anchlloza, cementoliia ~i remodela;e
osoasa majora e~nd s-au foloslt parametrii excesivi (3W, 25 pps/30s).
Redueerea risculu! de tnca/zire apare la laserii ce aqioneaza in
principiul la Q-switched la puis de nanosec. De asernenea, la laserii
. Ho:YAG dupa utilizarea Tn oanalul radicular la putere sub 1 W ~j energie
31.S. RADIATIILE ULTRAVIOLETE
total! 58 J, cu freeventa de5 Hz, temperatura n"u cre~te cu mai mult
de 2,2'C,
Lampa de cuart cu vapori de mereur generea~a 28-30% radiatii
ultraviolete cu efect tlsular analgezic, hiperemiant ~i de stimulare a
31.4.1.2. Terapia fotodinamidi metabolismului local.
Indicafii:
- postoperator, in interventii(e de chirurgie endodontica sau alte
Terapia fotodinamicii presupune folosirea unui colorant fotoaetiv
manevre de chirurgie dentara (extraqli, implantare postextraqionala
solubil tn fluidele organismului, denumit substanta fatosensibilizanta,
care este activat Tn prezenta oxigenului de 0 surs! de lumina avand imediata);
o anumita lungime de unda. - parodontitele apicale acute (efect analgezic li fezolutiv al infla-
Tn urma aeestei reactli, terapia fotodinamic~ actioneaza lintit ma!iei acute).
antimicrobian, f,!rii efecte colaterale asupra tesuturilor" organismulul,
 Dezinfeqia.caoalelorradiculareprin agen~ifizld 589
568 TRATAT DE ENDODONTIE

Doppler) ar permite diagnosticul ecografic tn parodontitele apicale

31.6. RADIATIILE INFRARO~II
Radiatiile lnfrarosll ~I radlatllle calorice generate de 16mpile tip
Sollux au efe.ct hipererniant local, cu mentiunea ca radiatHie infrare~ii
actioneaza mai profund in tesuturi decst cele ultraviolete.
Indicatii:
- parodontitele apicale acute rnedlcarnentoase consecutive
cbturatlel de canal cu depa~lre (4-6 ~edinte a 15 minute zilnic), stl-
rnuland rezclutla mal rapida a procesului inflamator;
- parodontitele apicale acute hlperemlce ~I seroase unde, asociate
drenajului endodontic, favorizeaza retrocedarea fenomene[or tnflamatorlh
. '
- tn cazurlle tn care este necesara grablrea evolutlel spre colectare
a formelor purulente, .in vederea ineiziei (2-4 §edinte a 15 minute zilnic,
sau chlar de doua ori pe zi tn manlfestarlle extrem de dureroase in-
sufident controlate medicamentos).
31.7. UNDELE ULTRASCURTE
croniee ~i~ implicit - monitorizarea post-terapeutlca:
- granulomul apical (contlnut ecogen sau mixt, contur dlfuz, pre-
zenta vaselor sanguine);
- chistul apical (cavitate blne conturata cu pereti ososi compactl,
'·1
transonlca, farolivascularizare lnterna].
Indicatii diagnostice:
- activarea focarelor de infectie perlradlculare latente (parodontite
apicale cronice) in cazurlle de suspiciune de boala de focar.
Indicaril terapeutice:
- infectl! acute perlosoase (apllcatli externe),
- accidente de eruptle a molarllor de mlnte (apllcatii externe):
- parodontitele aplcale "acute (aplicatii extern e);
- degajarea ~i extragerea instrumentelor endodontice fracturate In
canale[e radiculare, sub microscop endodontic;
- pregatirea modern a a cavitiitii retrograde tn rezectllle aplcale:
- lavajul ultrasonic paslv al canalelor radiculare pur (passive ultra-
sonic irrigation), efectuat prin agitarea pas iva ultrasonlca tn interiorul
canalelor radicuJare a solutlel de hipoclorit de sodiu, dupa terminarea
etapei de largire a canalelor, ln vederea completarii dezlnfectlel din
cursul tratamentului chemomecanic. .

Undele ultrascurte, asemenea radlatlilor lnfrarosll, au un efect hiper-

emiant local de stimulare rnetabollca generat tn profunzlrnea tesuturllor
periradiculare. 31.9. ROENTGENTERAPIA
Indicatii:
- parodontitele apicale acute medicamentoase, consecutive obtu- I"t Radlatllle roentgen sunt unde electromagnetice cu lungimea de
ratlel de canal cu depa~ire (1-2 ~edinte zilnlc timp de 4--6 zile, cu doze I r unda tntre 0,06 ~i5 A ~i iau nastere prin fr~narea brusdi a unui flux de
oJigoterme)i ., l electroni aflat tn mlscare accelerata. Utilizarea lor in seop antiinfiamator
- parodontitele aplcale acute hiperemice, dupoli executa rea dre- in patologia parodontitelor aplcale acute, eu doze care stlrnuleaza
najului endodontic (3-4 sedlnte a 10 minute, cu doze oligoterme) metabolismul tisular local, dateaza de peste 100 ani (Luehrse, 1904).
pentru a se favoriza retrocedarea fenomenelor infiamatorii. . Efectu[ clinic in lnflarnatllle acute consta tn amendarea sirnpto-
matologiei dureroase, resorbtla rapida a exsudatului infiamator sau dell-
mitarea clrcumscrlsa a colectlel purulente, prevenirea f1egmoanelor.
Cu multe decenii in urma, roentgenterapia s-a utilizat tn paro-
31.8. ULTRASUNETELE dontitele apicale cronice cu resorbtll osoase periapicale extinse sau in
forme Ie fistulizate riscante de intervenit chirurgical, dupa tratamentul en-
,
.~ I
dodontic, in 1-3 ~edinte la interval de 5-7 zile, cu distanta focala
Se pot folosi in endodontle tn scop imagistic, diagnostic ~l tera-
peutlc, minima (20-25 em), doze de 80-180 r ~I putere redusf de penetrare
Indicafii imagistice: (100-130 kVm). Astazi s-a renuntat la aceasta metoda, existand procedee
Cornblnand imaginea ultrasonica tn timp real cu codificarea color conservatoare cu marl ~anse de reu~ita, care elimina riscurlle radlatlllor
a frecventel Doppler, tehnica imagistidi ultrasonlca CPD (color power ionizante.

, I
 590 TRATAT DE ENDODONTIE
Indica!ii:
- parodontite apicale acute (formele rebele la alte tratamente); in
formele seroase, dac~. sunt foloslte dupa drenajul endodontic, razele X
pot determina 0 resorbtle rapida a exsudatului ~j 0 calmare a dureriJ,
pe cAnd fn formele purulente roentgenterapla aqioneaz~ Tn sensul
detimitarii ~I colectarli raplde 'a abce·sului;
- parodontite apicale acute consecutive cbturatlel de canal cu
depa~ire (Tnforme grav~ tnsotlte de dureri atroce ~j rebele la mijloacele
uzuale de tratament); in aceste cazuri se recornanda doze de 20-50 r.
Precaufii:
- instituirea inilialA a unui tratament endodontic corect al pulpo-
patiei Tn cauu;
- utilizarea roetgenteraplel numai lntr-o strAnsa colaborare cu me-
dlcul radiolog terapeut, care lndivlduallzeaza tratamentul, alcatulnd pls-
nul, metoda curenta de administrare ~i urmareste pacientul.
Bibllografie
1. Berman LH., Hartwell G.R. - Diagnosis. In: Hargreaves K.M.• Cohen S. (eds.). Cohen's
pathways of the pulp. 10111 ed., Mosby Elsevier, St.louis, 2011, 2-39.
2. Cohen S., Llewehr F. - Diagnostic procedures. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds.),
Pathways of the pulp. Bill ed .• Mosby, St Louis, 2002. 1-30.
3. Cottl E. - Ultrasonic imaging. In: Ingle J.I.. Bakland L.K., Baumgartner J.G. (eds.),
Ingle's endodontics 6, 6111 ecf.. BC Decker Inc, Hamilton. 2008, 590-599.
4. Cotti E. campisi G. - Advanced radiographic techniques for the detection of lesions
in bone, Endod. Topics, 2004; 7:52-72.
5. Dewsnup N.. Pileggi R.. HaddiX J., Na!r U., Walker C. VaTella C.H. - Comparison of
bacterial reduction In straight and curved canals using erbium, chromium: yttrium-
scandium-ganJum-garnet laser treatment versus a traditional Irrigation technique
with sodium hypochlorite, J. Endod .. 1010; 36:725-728.
6. Gafar M., Andreescu C. -, Odontologle JI parodontologle. Edit. Didactlcl ~I
Pedagogld, BucureJtl, 1983, 236-240.
7. Gafar M. lIJescu A. - Endodontle cUnlcl ~I practld, ed z-a, Edit. MecfJcala. BucureJtJ,
2005, 202-213.
G. Gafar M~ Sitea M., Andreescu C. - Metode ~I tehnicl curente tn odontologie, Edit.
Medlcalli, BucureJtl, 1980, 285-299.
9. George R.. Meyers I.A., Walsh LJ. • Laser actIvation of endodontic irrigants with
Improved conical laser fiber tips for removing smear layer In the apical third of
the root cana~ J. Endod. 200B; 34:1524-1527.
10. Glickman G.N.. Hartwell G.R. - Endodontic surgery. In: Ingle J.I., Bakland LK.,
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6111 ed, BC Decker Inc, Hamilton.
2008, 1233-1294.
11. Gluskin A.H.. Peters C.I.. Wong RD.M.. Ruddle CJ. - Retreatment of non-healing
endodontic therapy and management of mishaps. in: Ingle J.I.. Bakland L.K..
Dezinfeqla canalelor radiculare prin agenli fizici 591
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6111 ed., BC Decker Inc, Hamilton. 200B,
1088-t161. •
12. Haapasalo M.. Shen Y. - Current therapeutic options for endodontic biofilms, Endod.
Tuples, 2012; 22:79-9S.
13. Haapasalo M., Oian W. - lrrigants and intracanal medicaments. In: Ingle J.I., Bakland
_ L.K.,.8aumgilrtner J.G. (eds.). Ingle's endodor,tics 6, ~III ed, BC Decker Inc. Hamilton.
2008, 992-1018,
14. Kim S. - Endodontic microsurgery. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds.), Pathways of the
pulp; Sill ed., Mosby, St.louis, 2002, 683-725.
15. Metzger Z.. Basranl B., Goodls H.E. - Instruments, materials. and devices. In:
Hargreaves K.M.. Cohen S. (eds.), Cohen~ pathways of the pulp, 10111 ed .. Mosby
Elsevier, St louis, 2011, 223-282.
16. Nass A., Kassler J•• Zosmer D. - Necroza ~I gangrena pulparl. In: Nass A., Valentin
A.• Kassler J., Stomata/ogle d/nicl1,J terapeut/cd, Edit. MedlcalA. Bucureit'; 1957. 383-
416 (403-408).
17. Roda R.s., Gettleman S.H. - Nonsurgical retreatment. In: Hargreaves K.M.• Cohen
S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, lOti) ed .. Mosby Elsevier, St. Louis, 2011,
890-9S2.
1B. Sandhaus S. L'ozonoth~rapie en odontostomatologle. Rev.belge.med.dent. 1967;
22:633-646
19. Sigurdsson A. - Laser Doppler flowmetry. In: Ingle J.I.. Bakland L.K.. Baumgartner
J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6111 ed .. BC Decker Inc. Hamilton, 2008. 547-553.
20. Splngberg L.S.W. - Endodontic treatment of teeth without apical periodontitis. In:
0rstavik D., Pitt Ford T.R. (eds.). Essential endodonto/ogy - prevention and treatment
of apical periodontitis, Bljlckwell Science, Oxford. 1998. 211-241.
21. SpAngberg L. - Instruments, materials, and devIces. In: Cohen S., Burns R.C. (eds.l,
Pathways of the pulp, 8th ed .. Mosby, St. Louis, 2002, 521-572.
22. Stabholtt A" Moshonov J., Sahar-Helft 5.. Rocca J.P. - Lasers In endodontics. In:
Ingle J.I., Bakland L.K.. Baumgartner J.G•. (eds.l, Ingle's endodontics 6, 6111 ed., BC
Decker Inc. Hamilton, 2008, 857-869.
23. VIncent J.L.. Lartigau G. - A-propos de I'ozone, Rev. Fr. Odontostomat, 1971; 18:839-
B5B.
24. Wang 0.0., Zhang C.F.• Yin X.z. - Evaluation of the bactericidal effect of Er,Cr:YSGG,
and Nd:YAG lasers In experimentally Infected root canals, J. Endod., 2007; 33:830-
832.
25. Zehnder M.. Paqu~ F. - Disinfection of the root canal system during root canal
're-treatment, Endod. TopiCS, 2011; , 9:5B-73.
26. Zerosl C. - Terapeutica conservatoare 1n odontostomatolog;e, ed. a "-a. Edit.
Medicalli. Bucurestl, 1965. 425-433, 560·565.
 Aa:idenle In llirgireacanalelor radiculare 593

C'Plrol~3 2 32.2. BLOCAJELE

PrincipafuJ obiectiv al tratamentului chemo-mecanlc este tndepar-

A '" tarea in totalitate. a tesutului viu $i/~au necr023t, dar Si a dentinei ra-
ACCIDENTE IN LARGIREA dicuJare infectate.
Mi~carile verticale realizate cu ajutoruJ instrumentelor endodontice
CANALELOR RADICULARE tn interiorul canalelor radiculare imping tesutul pulpar ~i resturile de
dentina spre apex unde poate devenl compact ~I deterrnina blocaje
ale canalului radicular lrnpiedicand o buna permeabilizare a acestuia .
. Tntr-un stu diu realizat de AI Omari ~i Dummer (1995) s-a aratat
di blocajele apar mai freevent dupa 0 prelucrare a canalulul prin teh-
32.1. Generalldll __ ._ ..__. .__ 592
32.6. Fracturarea Instrumentarulul nicile de pilire folosite Tntr-o rnaniera step-back decat atunci c3nd sunt
32.2. Blocajele _. __ ._. .,__.._ 593 In '.n8Ie .. .._._....__.__.._ 598 J.. foloslte mi~cari de rotatie prlntr-o tehnica a fortelor compensate sau
32.3. Pragurlle __ ._._ '_ __ 593 32.7. Tl1Itllmentul .ccldentefor ._._ 599 Intr-o maniera crow-down/step-down.
32.4. Fenestrarsa ._._...__.._ ....._ _._ 594 Blbllografie _._._ u._._ _ 600 Combinarea repetata a unei irigarl abundente a canalului cu reca-
32.5. Transportarea Ipfcafl._._ ..._ 596
pitularea acelor endodontice de calibru mic este metoda de electie
pentru a preveni forma rea unui dop format din resturi de dentine ~i
tesut pulpar.

32.1. GENERALITATI . I

Accidente/e in urma tratamentului chemo-mecanic au 0 eauza 32.3. PRAGURILE

cornuna: insuficienta cuncastere a anatomiei radicu/are in asoclere eu
foloslrea unui instrumentar ~i a unei .tehnld necorespunzatoare (Ingle &
De multe orl, in practlca, se doreste 0 Jargire a canalului care sa
Bakland, 2002), (Peters, 2004), (Cheung & Liu, 2009), (Cherlea, 2000).
asigure 0 debridare optima a canaluJui ~i sa faciliteze obturarea adec-
Cu toate aeestea,' accidentele inseamna e~ec endodontic doar
vata a acestuia fara sa se tina cont de anatomia radlculara.
atuncl cand sunt asociate cu prezenta unei infeqii. lnsa, un dinte
Indepartarea exceslva a dentinei, duce adesea la reducerea
tratat necorespunzater are '~anse mai marl de a tntretine sau dezvo/ta
curburii canalulul, ceea ce creste riscul de perforare a radacinii sdizand
o infeqie (ala de un dinte tratat ~Iobturat corect endodontic (Siqueira rezlstenta acesteia. Dar redueerea curburii canalului duce, de asemenea,
et ai, 2011).
la scurtarea lungimii de luc:ru.
Prin urmare cunoasterea acestor aecidente ~i corelatla dlntre e/e Ac:easta poate aparea ~j ca urmare a formarii de praguri sau blocaje
sunt un element important in aprederea prognosticului tratamentulul aplcale ~i/sau coronare pe traseul canalului. Exista numeroase studii ce
endodontic.
sustln ca cel mai important factor clinic care se asoclaza cu formarea
latrogeniile ce pot surveni in timpul tratamentului ehemo-mecanic praqnrllor ~i prezenta perforatlilor radiculare este eurbura canaJului
la nivelul rad1cinii dentare pot Ii: crearea de b/ocaje sau praguri, (Eleftheriadis & lambrianidis, 2005; Greene & Krell, 1990; Kapalas &
fenestra rea, transportarea zonei apicale radiculare precum ~i fracturarea Lambrianidis, 2000). .
instrumentarului Tn interiorul canalulul.
Aparltfa acestor praguri ~i atitudinea incorecta de a Ie depa~i duce
la accentuarea fenomenului de fenestrare prin tndepartarea neunlforrna
a dentinei de pe peretll radkulari, Acest lucru se reallzeaza de cele
 /
594 TRATAT ,?EENDODONTIE
mal multe ori prin utilizarea Instrumentarulul din otel neprecurbat Tn
canale curbe ~I lntr-e mal mica masura, a instrumentarului de Ni-TI.
Jafarzadeh a publlcat Tn 2007 un review din Jiteratura de specialitate,
In care au fast prezentate discuJii JI opinii pentru prevenirea, recu-
noasterea ~I managementul pragurilor. Un prag este creat atund cand
lungimea de lucru nu mal poate fi atinsi ~i se pierde traseul initial
al canalului.
PraguJ este deftnit ca fiind 0 iatrogenie produsa prin reaUzarea unei
platforme la nlvelul peretelul extern af curburil, facand dificila. sau chiar
imposlbiJii tnaintarea catre apex pe 0 radacina permeabilizata anterior.
Inddenta pragurilor este Tn strAnd fegatura cu graduf de curbura
a canalulul Ji experlenta c:linlclanulul. Instrumentele cu un varf actlv ce
sunt realizate din aJiaje Insuficient de flexibile, favorlzeaza crearea de
praguri spre deosebire de cele realizate din Ni-TI ~i cele ce prezlnta
un varf rotunjit lnactlv, . portlunea coronara ~i medie a canalului (Bakland, 1991; Gutmann, 1992).
S-a dovedit ca tehnka crown-down inregistreaza 0 deviere redusa
a instrumentarulul de la traseul canalului, producand mai putlne pra-
guri. Incercarea de a depa~i fortat un prag, sau prin utilizarea unor
instrumente mai active la vart, duce la accentuarea pragului.
De oblcel, pragurile se produc tn para leI cu blocarea canalulul, Prin
blocarea canalului devine dificilii centra rea instrumentarului in canal,
lncurajand astfel devlerea instrumentarulul spre curbura externa a
acestula. De asemenea, realizarea unui prag creste acumularea ~i com-
pactarea de detritusuri in sistemul can alar secundar.
Realizarea unel cavitati de acces extinse pentru a obtlne un traseu
Jiber al canalului, precurbarea fara fcrtarea instrumentelor din otel sau
utilizarea acelor din Ni-TI. utilizarea unor tehnici corespunzatoare ~i
instrumentarea canatului pana la lungimea de lucru sunt masuri ce
vor preveni forma rea pragurilor.
Identifjearea ~i depa~i;ea unui prag poate fi realizata cu ajutorul
unui ac subtire cu 0 curbura diferita la vArf astfel incat 0 mi~care
u~oara de rotatie a aeuJui eombinata cu 0 mi~eare de doeanire poate
ajuta adesea \a. avansarea instrumentarului ~idepa~irea pragului
32.4. FENESTRAREA
Fenomenul de fenestrare este un incident care poate aparea in
timpul tratamentului endodontic in apropierea zonei de fureaJie radi-
culara pe radacinile !Tlezio-vestibulare ~i/sau palatinale ale molarilor
AcxidenteIn lirgirea canalelor radrculare 595
superiori Ji pe radikinile meziale ale molarilor inferior; (Ingle & 8akland,
2002; Cher/ea, 2000).
Aceasta iatrogenie poata fi cauzata de:
- utilizarea une! tehnici de lucru Incorecte: cavitate de acces
incorecta sau lncornpleta; exercitarea unor preslunl excesive; folosirea
mi~dirilor de rctatle tn canal pentru In.rtrumentele care nu sunt realizate
Tn acest SCOPi efectuarea linor ml~cArl ample, persistente, de plllre:
nerespectarea secventialitatii instrumentelor de lirglre;
- folosirea unul instrumentar necerespunzator Tn tratamentul rada-
clntlor subtlrl ~i concave: ace din otel neprecurbate, ace rigide cu dla-
metru crescut in pertlunea apicala a canalelor (Cherlea, 2000; Halsmann,
2009).· . .
Consecint! a acestul accident este devlatla de la anatomia radicularii
prin subtlerea peretelul intern al curburff cu ° eventuala perforare in
Fenestrarea este 0 perforatle lung!, verticals, ce apare in special
in portlunea mijlocie a canalului, creata de 0 prelucrare exceslva a
peretelui intern al canalului radicular curb (Hulsmann, 2009).
Fenestrarea poate ft realizat~ printr-o utilizare necorespunzatoare
a frezelor Gates-Glidden tn pregatirea coronar! a canalulul sau a in-
strurnentarului rotativ din Ni-TI cu 0 conicitate foarte mare (GJuskin et
al, 2001; Schafer & VJassis, 2004; Trope & Debelian, 2007).
Fenestrarea se manlfesta prln aparitia unei hemoragii spontane
tntr-un canal uscat anterior Ji chlar 0 sensibilitate pe care padentul
o resimte bruse. Se evidentiaz.1i prin aplicarea unui can de hartie in
canal care va confirma localizarea perfcratlel,
Insa, adesea, un diagnostic de certitudine este greu de obtlnut
.."
datorita absen~ei simptomelor clinice ~i capadtatii rtmitate a radiografiilor
retroalveolare de a reda radiologic perforatia (Fuss & Trope, 1996).
S-a incercat utilizarea CBCT-uluiin precizarea diagnosticului insa in
canalele obturate rezultatele au fost asemanatoare cu cele obtinute cu
radiografiile obi~nuite (Shemesh et aI., 2011).
Au fast propuse ~imetode .de diagnosticare a fenestrarii inainte de
.~ obturarea canaJului,. Acestea sunt: apex locatorul (Gordon & Chandler,
2004; Akisue et al., 2013), microseopul operator (Kim & Kratchman,
2006), endoscopul (Moshonov et aL, 2009), scanarea OCT (Optical
Coherence Tomography) (Shemesh et ai., 2007).
Pentru a preveni'realizarea unei fenestrari trebuie luate urmatoarele
masuri:
- cavitatea de acces trebuie realizatli astfel tncat instrumentarul sa
poata ti introdus pe canal pe 0 direqie cat mai dreapta;
 I~

596 TRATATOf ENDODONJlE Aa:.idente tn Uirgirea c:analelor radiculare 597

t'
- frezele Gates-Glidden trebuie folosite eu atentle, fara sa ajunga urmarit comportamentul: numeroaselor sisteme din Ni-TI asupra formel
tn porttunea eurba a canalului; canalelor. .' ," .
- trebule folosita 0 tehnica antlcurbura pe portlunea externa a Astfel, Javaherl (2007) a prezentat tntr-un studiu capacitatea unor
curburil canaJulul radicular, sisteme rotative din Ni-TI de a produce transportarea apicala ~i de
~ acele din o{el trebule precurbate corespunzator Jnainte de fiecare ~ modifica gradu\' de. curbura al canalelor. Oimpotriva, tntr·un studiu'
introdueere pe canalr realizat de Hartmann ~'j ccleboratorf (2007); instrumentarul manual ar
- instrumentarul ce prezinta conicitafl crescute trebuie manipulat produce 0 transportare a' canalulul rnai mica' fata de instrumentarul
eu atentle, rotatlv, conduzionand .ea toate tehnlclleproduc rrtodific:arl ale 'canalulul,
',' I
o ienestrare diferd de 0 perforafie faterald a peretelui canalulul Atunci cAnd trebule prelucrat un canal radicular eu un unght .al
radicular prin faptul ca se prezlnta ca 0 cavitate alungita, cu peretll curburil proriuntat ~i· 0 raza a -acestela ;'e~usili, trebuie selectate cu
subfiali, care nu permit retentlonarea unel simple obturatll, : aterrtle diametrul ~I -eenlcltatea lnstrumentelor folosite. Astfel, d.nd
eel mai adesea, fenestrarea apare ca urmare a tendlntel lnstru- ; sunt foloslte Instrume~te din Ni-TI~tn canale eu 0 eurbura severs, stint
mentarului de a fndrepta curbura canalulul, in timp ce perforatla late- indicate utillzaree unor c:onicitati reduse ale 'acestcra.
rala apare eel mal adesea de ~a crearea unul prag 1n timpul largirii ini- De asemenea, sunt IndiCate tehnic:i1e .de largire ecrono-aplcale care
tlale, Prin urmare, fenestra rea apare la nivelul peretelui intern al curburii impJica aplic:area unor forte mai red use asupra Instrumentarulul decat
in timp ce perforatla laterall apare pe peretele extern (Ingle & Bakland, atunci c3nd acestea trebuie lntroduse in. mod frecvent ~I repetat pe
2002).
toatili lungimea de lucru,
Pregatirea unei cavitati de acces :corecte ~i realizarea preevazaru
asigura reducerea :curburll tntr-un stadiu incipient at tratamentului de
Jargire.
32.5. TRANSPORTAREA APICALA Atunei cand sunt fo los ite Instrurnente din otel, este indicata pre-
curbarea atenta a aeestora pentru a urmari anatomia canalului. lnstru-
Majoritatea canalelor au un anumit grad de curbu~ tn timp ce mentele de dimenshlni mid trebuie utiJizate pam! cand este asigurata
instrumentarul endodontic este realizat pe un model drept, ceea ce o cale de alunecare u~oara pentru instrumentele de diametre lrnedtat
duce la tendtnta acestuia sa se indrepte singur in Interlorul canalului. urrnatoare. Pot fi utilizate instrumente cu diametre intermediare, sau
Chiar ~i atunei dnd sunt precurbate, acele din otel tlnd sa se instrumente modifieate la varf care sa fie Inactlve pe portlunea externa
indrepte odatA Introduse tn canal, datorita momentului de tndoire a curburii.
(bending moment) al instrumentarulul ce reprezinta momentul necesar 'Daca transportarea apical! eu perforarea apexulul s-a reallzat,
indoiril acului la 45 de grade (canalda-Sahll et al., 1996). Acest lucru : I canalul trebuie irigat din abundenta, pentru a fndeparta resturile de
duce la 0 largire apicali!i prjn expansiunea peretelui extern al curburii, tesut ~i microorganismele din p0rtiunea canalului care a ramas ne-
fenomen denumit tn Iiteratura de specialitate fermoar apical ('zipping") prelucrata. De asemenea, in aeeasta situatie este indicata folosirea unel
(Gutierez & Garcia, 1968). tehnicl de obturare a eanalufui termoplastic:a.
De asemenea, tncerearea neeorespunzatoare de a depa~i un prag Prin urmare, iatrogeniile prezentate:. formarea pragurilor, transpor-
format prin manipularea neeorespunzatoare a instrumentarulul, conco~ tarea apicala, fenestrarea, au in comun faptuJ di pot survenf tn urma
mitent eu fenomenul de fenestrare, poate duce, pe masura ce dia- transportilrii c:analului, aceasta tnsemni\nd orice deviere nedorita de la
metrul acului cre~te, la aparitia fenomenului de transportare apicala. traseul initial al canalulul (Peters, 2004).
Perseverarea Tn realizarea acestei largiri duce la perforarea por!iunii Tn afara factorilor inevitabil.t reprezentati de anatomia radic:ul;ua
apicaJe cu aparitia apexului Tn forma de picatura sau la reaJizarea unei ~i designul instrumentarului endodontic, mai exista ~i ca!iva factori
perforatii tn regiunea apicala. secundari ce pot surveni tn apari~ia multiplelor accidente. Ace~tia
De obicei instrumentarul din otel predispune la aparitia acestor sunt experienta practicianului, viteza de rotatie ~i seeventa specifica a
iatrogenii, rnsa s-au efectuat numeroase studii comparative care au Beelor.
 Acc:identein IArgireacanalefor radiculare 599
598 TRATAT DE ENDOOONTIE

32.6. FRACTURAREA INSTRUMENTARULUI 32.7. TRATAMENTUL ACCIDENTELOR

·iN CANALE .
Cea mai buna metoda de tratare a cornpllcatlllor ca urmare a
acestor aceidente este prevenitea lor. Prln urmare determinarea co recta
Grossmann (1969) spunea ca medicul dentist care nu a fracturat a curburf carialului ~I a lungimil -de luau este primul pas ~i poate eel
nici un ac tn timpul tratamentului endodontic nu a tratat multe canale mai important in prevenirea acestor accidente.
radiculare. Conform literaturii de specialitate, 1-6% din din~ii cu obturatf Pentru a realiza acest lucru Hulsmann ~i Schafer (2009) propun
radiculare prezinta un instrument fracturat in Interiorul canalului (Spill utilizarea unui stopper ferm fixat ~icentrat pe instrumentele endodontice
et al, 2005; Hulsmann & Schinkel, 1995). ii stabilirea eu exactitate a unui punct de reper coronar. .
Factoril care influenteau rlscul de fracturare a instrumentarului Astfel acul este lntrodus pe canal fixat la un dlspozitiv electronic
endodontic sunt: natura materialului din care este confectlonat, tehnka pentru masurarea lunglmil de lucru, OriG:e..necJarlt.ate poate f verlficata
de fabricare, uzura, graduI de eurbura al canalului, modul de manipulare ~i radiologic cu acul inserat pe canal. .
~i sterlllzare. Dadi lungimea de lucru nu poate fi atins.i§, se folosesc agenti
Pentru a preveni fracturarea instrumentarului trebule luate 0 serie chelatori ~i 0 irigare abundenti a canalului,' dar controlata pentru a
de rnasurl, cum ar 11: nu impinge contlnutul in parodontlul apical. .
- reallzarea unei cavitali de acees care sa asigure un traseu in Respectarea acestormasuri precum ~Imanlpularea pasiva, cu grija,
llnle dreapta la orificiile canalelor radiculare; a instrumentelor fine, precurbate ~I evitarea celor cu diametru mare ~i
- stablllrea unei dii de alunecare a instrumentarului inainte de riglde, previn .aparltla bJocajelor pe traseul canalulul, care ar duce la
larglre; pierderea lungimii de lucru, aparitia pragurilor ~i a perforatlllor;
- evitarea apliearii unel presiuni necorespunzatoare asupra instru- Tn ceea ce prlveste formarea de praguri, $-a demonstrat Irnportanta
mentelor in timpul utillzarii; crescuta a experlentel practicianului, gradul de curbura al canalului,
- monitorizarea frecventel de utlJizare a instrumentarului endo- tipul instrumentarufui foloslt ~i tehnica abordata. Se observa existenta
dontic; unel stranse legaturi lntre aparitia blocajelor ~i a pragurilor, fiecare
- verificarea aeestuia inainte ~i dupa utilizare pentru a observa putandu-l deterrnlna pe celalalt.
eventuale defeete sau deforrnari; Se recornanda ca instrumentele folosite tn prelucrarea regiunii apl-
- sterilizare ~i stocare ccrespunzatoare; cale sa aiba conicitate invers proportlonala fata de gradul de curbura
. - utiJizarea unor· motoare endodontice corespunzstoare, rnonitori- al canalului pentru a evita apari~ia fenomenulul de transportare apicala
zarea vltezel de rotatle ~[, a fortel de' cuplu (torque-ului). sau fracturarea instrumentarului (HOlsmann ~i Schafer, 2009),
Tn cazul fracturarli instrumentarului, operatlunea de largire trebule De 'asemenea, fenomenul de transportare apical.i§ este in stransa
intrerupt.li. ~i pacientul informat. Trebuie realizata 0 evaluare radloloqlca !
legatura cu eel de reducere af curburii canalului ca urmare a sub-
pentru a indentifica pozltla ~i posibilitatea de lndepartare a fragmentului estlrnarll gradului de curbura al canalului, jar. eel din urn,lao cu aparltla
precurn ~ia anatomiei canalulul in vederea identificarii caii optime de fenomenului de fenestrare. . .
abordare a fragmentului. Utilizarea un or ace rig ide, insuficient precurbate duce la tndepartarea
De asemenea, Peters (2004) recomanda insu~irea prescrip~iilor de unei cantitat{ mari de dentina radieulara din zona de curbura ducand la
utilizare ~i utilizarea precJinica a instrumentarulul rotativ din Ni-n in modUkarea aeesteia ~i la apari~ia fenomenelor de. fenestrare ~i perforare
vederea minimiz.li.rii risculul de fratturare a acestuia in timpul folosirii. apicala.
Oriee complicatie care apare 1n timpul tratamentului endodontic Deplasarea foramenului apical care uneori rezulta prin reducerea
poate avea un impact negativ important asupra rezultatului final curburii . canalului este a~a-numjta transportare apicala, De aceea, se
(Marquis et al., 2006) [195] (Ng et al., 2008). recomanda determinarea curburil initiale a canalului prin introducerea
 600 TRATATDE ENDODON)"IE.
unui ac pe canal panii la lungimea de lucru ~i apoi radlografierea
acestula.
Chiar dad fenornenul de Indreptare a canalului nu poate fi cornplef :
evitat 'chlar ~i cu instrumentarul din Ni-TI,' atunci cand se respecta cu
strictete etapele de tratament acest fenomen este sUficient de redus'
pentru 'a nu fi detectat ellnlc ~I ded firA relevan~A tn prognosticul
tratamentulul. . Apical Tr.msportatlon, J. Endod., 2007; 33(3);284-286.
Biblfografie
, '
1. Aklsue E.. Gratlen SD .. Barlettll F.B.. caldeira. CJ..,.GranJotln-Soare$ R. Gavlnl G. - Wot
all electronic foramen leeaters' are aci:.ulilte In le~h with enlarged apiCal foramina: .
an In vitro comparison of 5 brands, dol: 10. i016/J.joeh.2013.09.032. Epub 2013,
Oct. 25. . . . '.'
2. AlOmari MAO., Dummer P.H.M. - Can~1 Blockage and debris extrusion with eight
preparation techniques, J. Endod., 1995; 21:154-158. . •
3, Bakland L.K.- Endodontic mishaps: perforations. J.. Calif. Dent. Assoc, 1991; 19(4):41-
4, 46-8. . . . J., 2008; 41:6-31.
4. Canalda·Sahll C., Brau·Aguade .f.. Bedstegur-Jlmen~ .E. - A comparison of bending
and torsional propertIes of K-tiJes manufactUred with different metallic alloys, Int.
Endod. J., 1996; 29(3):18S-189.
5. Chertea V. - Tratament~1 el1dodontic, Edit. National, 2000:27S-300. .
6. Cheung G.S.. llu c.s. - A 'retrospective study of endodontic treatment outcome
between nickel-titanium rotary and stainless steel hand filing techniques, J. End~d ..
2009; 35(7):938-943.. . . . computed
7. Eleftherladis G.I.. Lambrlanldls T.P. - Technical quality of root canal treatment and
detectIon of Iatrogenic; errors In an undergraduate dental clinic:, Int. Endod. 1.,'
2005; 38:725-734.' . of optical coherence tomography to characterize the root canal walls, J. Endod.,
8. Fuss z:. Trope M. • Root perforations: classification and treatment choices based
on prognostic factors, Endod. Dent TraumatQI.. 199(;j 12(6):255~264. .
9. Gluskin H.. Brown D.c.. Buchanan l.S. - A reconstfucted computerized tomog~aphlc
comparison of Ni·TI rotary GT files versus trildltlonal Instruments In canals shaped
by novice operators, Int. Endod. J. 2001; 34:476-484.
10. Gordon M.P.. Chandler N.P•• Electronic apex locators, Int. Endod. J., 2004; 37(7);425-
~~ . Pub!. SRL, Bucure;tl, 2007:17-28.
, L Greene KJ .. Krell K.V. - Clinical factors associated with /edged canals In maxillary'
and mandibular molars, Oral Surg .. Oral Med .. Oral Pathol .. 1990; 70(4):490-497.
12. Grossman L.I. - Endodontic practice. .,. ed., Philadelphia: Lea&Feblger, 1970.
13. Gutierez J.H., Garcia J.. Microscopic and macroscopic Investigation on results of
mechanical preparation of root canals. Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol., 1968;
25: 108-116.
14. Gutmann 1.L • ClinIcal, radiographic:, and .histologlc perspectives' on success and
failure In endodontics, Dent. Clin. North Am., 1992; 315(2):379-392.
15. Hartmann M.5.M. - Canal Transportation after Root Canal Instrumentation: A
Comparatlve Study with Computed Tomography, J. Endod~ 2007; 33(8):962-965.
Dezinfeqia canalelor radieulare prin agen~1faid 601
16. Hulsmann M., Sch5fer E. - Problems In Endodontia, Quintessence PUbl.. 2009: 145-
170, 209-248.
17. HOlsmann M¥ Schinkel I. - Influence of several factors on the success or failure
of removal of fractured instruments from the root canal, Endod. Dent. Traumatol .•
1999; 15:252-258.
18. Ingle U., Bakland LK. • EndodontiCS, 5111 ed, Be Decker Inc., 2002:405-558.
19. 1avaherl H.H.. Javaherl G.H. - A Comparison of Three NI-TI Rotary Instruments in
20. Jafarzadeh H., Abbott P.V. - Ledge formation: review of a great chalJenge In
endodontics, 1. Endod., 2007; 33(10).:115S-1162.
21. Kapa/as A.. Lambrianidls T. - Factors associated with root canal ledging during
Instrumentation, Endod. Dent. Traumatol .. 2000; 16(5):229-231.
22. Kim S.. Kratchman S•• Modem endodontic surgery concepts and practIce: a reVIew,
J. Endod .. 2006; 32:601-623.
23. Marquis V.L., Dao T.. Farzaneh M. et al - Treatment outcome In endodontics: the
Toronto Study. Phase Ill: InItial treatment. J. Ended .. 2006; 32:2519-306.
24. Moshonov J., Michaell E.. Nahliell O. - Endoscopic roat canal treatment. Quintessence
tnt, 2009; 40(9):739-744.
25. Ng Y.L.. Mann V.. Rilhbaran S. et al - Outcome of primary root canal treatment:
systematic review of the literature - Part 2. Inlluence of cflnlcal factors, Int. Endod.
26. Peters O.A. • CUrrent challenges and concepts In the preparation of root canal
Systems: A Review. J. Endod., 20D4;30(8):55S1-567.
27. Schafer E.. Vlassis M. - Comparative Investigation of two rotary nlckel·tltanlum
instruments: ProTaper versus Race - part 1: shaping ability In simulated curved
canals, Int. Endod. J., 2004; 37:229-38.
28. Shemesh H.. Cristescu R.c.. Wessellnk P.R., Wu M.K. - The use of cene-bearn
tomography and digital periapical radiographs to diagnose root
.. perforations, J. Endod., 2011; 37(4):S13-S16.
c ~
29. Shemesh H., van Soes~ G.. Wu M.K., van der Siuls L.W.. Wes5elink P.R. . The ability
2007; 33(11):1369-73.
30. Siquelra J.F. Jr. - Treatment of Endodontic Infections, Quintessence PubJ. Co. Ltd .•
201 " 252.
31. Spill P.. Parashos P., Messer H.H. - The Impact of instrument fracture on outcome
of endodontic treatment. J. Endod~ 2005; 31: 845-850.
32. Trope M., Debelian G. - Manual de endodont1e pentru medlcul dentist, Q. Med.
 Obturarea canalelor radiculare 603

CaPItOlUl3 3 33.1. IMPORTANTA

.. OBTURATIEI
CANAL
" DE

Tn conceptla contemporana, princlpalii factori de care depinde

succesul tratamentului endodontic initial sunt reprezentatl de:
OBTURAREA CANALELOR - diagnosticul anatomo-clinic;
- planuJ de tratament;
RADICULARE - cunoasterea morfqlogiel sisternulul endodontic;
- evldarea ~J IJrglrea canaJulul;
- tratamentuJ antlrnlcroblanr
- obturatia de canal;
- restaurarea cercnara/ccrcne-radlcvlara.
Raportat la obturatla de canal, sansele de reu~ita, respectiv riscurile
33.1. Importenfa obturaJlel de 33.4.1.7. Tennlea de condensare
canal _ .. W __ M____ 603 de e~ec, sunt guvernate de absenta sau prezenta unel leziuni apicale
termomecanlcf
33.2. Momentul optlm al (McSpadden) ....__.........._. 627 preoperatorll, limita apicala a obturatlel de canal la 0-2 mm de apexul
obturaJlel de canaL"M 603 33.4.1.8. Tennfca de Inlectare radiologic, densitatea ~I omogenltatea sa radlologlcJ JI, ln final, dar nu
33.3. Llmlta aplcall • obtulaflel termoplastldi .......__ ..__.... 630 eel mai putln important tn lumina datelor actuale, calitatea etan~eizaril
de con.I ....______ ._ 60S
33.4.
33.4.1.B.l. Sistemul Obtura ..__......._. 630 asigurate de obturatia coronara fata de fenomenul de mlcrolnfiltratte
Tehnld de obturare a
canalelor radlculareM._ 60S
33.4.1.8.2. Sistemul Ultrafil 3D marginaH!. tntretlnut de mediul salivar ~I microbian oral.
33.4.1. Tehnid de obturatle cu (Colt~ne/Whilledent) ......... 631 Obiectivele obturatiei de canal:
gutaperc~ .._.___ ._ ..._ .._ 606 33.4.1.8.3. Varlilnta hibrjd~ iI injectArll - tmpiedicarea accesului f1uidelor ~i microflorei orale ln lesuturiJe
33.4.1.1. Tehnlca de clmentare a termoplastlce ..__ .M...._. 632
periapicale;
unul con unlc callbrat la 33.4.1.9. TahnlC<!obturarlei de
apex. _____ ..._ ..._ ......__ 606 canal segmentare ._.......... 632 - lmpledlcarea accesului tn canalele radiculare pe cale retrograda a
33.4.1.2. Tehnica obtura~lel prln 33.4.1.10. Tehnica obturatoarelor . 633 f1uidelor periapicale (transsudate sau exsudate), care se constituie lntr-o
modelarea Indlvlduall a 33.4.1.10.1. Tehnlca Thermafjl (Denrsply sursa nutritiva pentru biofilmele intraradiculare restanter
conulul _._____ ..._ 611 Mallleferl_._.__...._..._.......... 633 - blocarea microorganismelor restante din sistemul endodontic in
33.4.1.3. Tehnlca de condensate 33.4.1.10.2. leonlca SuccessFU (Coltene/
lateral~ Iii rece.., __."'1_'__ 612
~i prin materia lui de obturatie, lmpledkand actlunea patogena asupra
Whaledent) ....__ ........_ 6)5
33.4.1.4. Tehnlca de condensare parodontiulul apical.
33.4.1.10.3. Tehnlca SlmpUFilJ
laterall la cald._. __......_ 616
33.4.1.4.1. Tehnka Endotec __ .._ 617 (LightSpeed Technology) 635
33.4.1.5. 33.4.2. lehnici de obturatle
Tehnlca de condensare
adezjve ",...... 635
verticall I.. cald '___"_"_ 621
33.2. MOMENTUL OPTIM AL OBTURATIEI
tt.... _.MM..1"'.1U

33.4.1.6. Tehnica de condensare

BlbllogrBfie .__ .____ ._~...._.__.__ .... 637
..
vertlcalll la cald In val
continuu ~_...._._.__ .......... 62"
"
DE CANAL

Se decide tn functle de statusul bacterlologk al canalului, repectiv

canal steril sau infectat.
Tn infiamaIiile pulpare jreversibile cbturatia de canal se indica tn
aceeasl ~edinta cu extirparea vitali deoareee contaminarea bacterlana,
 604 TRATAT DE ENDODONTIE
daca exist~, cum este cazul pulplteJor acute purulente sau a pulpitel
cronice tnchise proprlu-zise nu este masiva, fiind anihilaU prin fnde-
piirtarea tesutulul pulpar ~i efectul antiseptic al lavajelor abundente cu
hlpoclorlt de sodiu, parte integranta a tratamentului chemo-mecanic
de canal. .
Tn ,;ulpitele croniCe deschise ne confrqntam de regula pe cea mal
mare Tntlndere a canaJulul de un grad de contamlnare bacteriana ase-
manator canalelor infectate din gangrena pulpara. Daca statusul local
~i general al pacientului precum ~I experlenta medicului impreuna cu
arsenalul terapeutic al acestula permIt abordarea schemei contemporane
de tratament Tn canalele lnfectate "tntr-o sfngura ~edinta~ obturatla de
canal se poate executa imedlat dupa finalizarea tratamentului cherno-
mecanic de canal.
Tn cana/ele infectate lipsite de fenomene de acutizare (gangrena
simpl:! ~i parodontite aplcale cronke) momentul efectuarii obturatiel
de canal depinde de:
a) finalizarea co recta a tratamentului chemomecanic de canal (evi-
dare, largire tridimensionalii conform cunoscutelor norme recoman-
date tn urma cu patru decenii de Herbert Schilder, lavaj endodontic ~i
dezinfectle):
b) s~hema de tratament urmata, .,Intr-o singura ~edinta' sau .tn doua
~edlnle~ Impusa de necesitatea aplicarii unui pansament endodontic anti-
septic (de regula hidroxidul de calciu), care ternporizeaza obturatla de
canal;
c) obtlnerea unui canal lipsit de secrettl, perimetrat de scoala bucu-
re~teana de en dod on tie (Nass, Gafar, Sitea, Andreescu) prin !ipsa simpto-
matologiel clinice ~i mesele de canal uscate, neeolorate ~I nefetide.
In secretille moderate persistente, 0 modalitate eficienta de
obtlnere a unui canal uscat 0 constituie aplicarea unui pansament
endodontic medicamentos -provlzorlu sub forma de pasta, fie printr-
un procedeu clasic (pasta iodoformata resorbabila Walkhoff), fie prin
procedeul actual (pasta de hidroxid de caldu), cu condttta ca tn ~edinla
de obturare a canalulul sa se lase un dop apical de 1-2 mm din pasta
provizorie, pentru a tmpiedica patrunderea secretlei periapicale tn canal;
d) dificultatea cazului care, indlferent de statusul pulpar, nu permite
finalizarea tratamentului chemomecanic lntr-o singura ..a~edinla, uneori
necesltand ~edinte multiple;
e) starea general! a pacientuluf poate necesita, de asemenea
~edinte mUltiple (boli genera Ie, oboseaUi, psihopatii etc.).
In cazul parodontitelor apicale acute, se recomanda temporizarea
obturaliei de canal pana la amendarea simptomatologiei clinice.
Obturarea canalelor radiculare 605
. .
33.3. LIMITA APICALA A OBTURATIEI DE
CANAL
La generatiile mal vechi de practicieni de la noi exista tmpamantenita
prejudecata eli depii~irea tntr-o obturatle de canal, cu precadere lntr-o
parodontita apicala cronlca, reprezlnta standardul de calitate,
Endodontia modern! subliniaza ca teoretic obturatia de canal tre-
buie sa ajunga p3na la llrnlta apicala a tratamentului chemomecanic
de canal, reprezentata de lungimea de lucru stablliUi in momentul
odontometriei.
Practic, unii dintre liderii de opinie contemporani au dovedit, pe
baza unor studii clinice, ca succesul tratamentului endodontic se reduce
tn functie de extremitatea apicala a unei obturatll de canal, dupa cum
urmeaza: '
- 94% (Jntre 0-2 mm de apexul radiologic);
- 7696 (depa~lrea apexulul radiologic);
- 6896 (distanta'imai mare de 2 mm de apexul radiologic).
Tot din studii clinice s-a emis ~i ipoteza do IImita de 0,5 mm fala
de apexul radiologic ar ti un .gold standard', fiecare scurtare de care
1 mm a obturatlel de canal fata de acest reper ducand la 0 reducere
a succesului terapeutic cu rata de 14%.
Pe de alta parte, daca luam fn conslderatie criteriul de .dinte
funcfional" introdus de Friedman, de unul dintre liderli de opinie re-
prezentativi Tn endodontle, succesul unui tratament endodontic depinde
de llrnlta aplcala a obturatlel de canal sltuata Tntre 0-2 mm de apexul
radiologic, !ipsa simptomatologiei subiective, a fistulelor apicale, sensJ-
bilitatii la percutle axiala sau in mastlcatle, indiferent de prezenta sau
absenta unei imagini de radlotransparenta perlaplcala.
33.4. TEHNICI DE OBTURARE A
CANALELOR RADICULARE
Endodontia ultlmilor 50 de ani a cunoscut mai multe tehnici ~i
' materiale de obturare a canalelor radiculare. Orientarea modern a a
renuntat insa la unele dintre acestea, precum metoda ocalexica, tehnica
obturaliei segmentare de canal, tehnica obturatiei cu conuri calibrate
 " ,
606 IMIAT DEENDODONT'E Obturarea canalelor radiculare 607

nedeformabile sau abturarea cu paste de regula pe baza de eugenat Fig. 33.1 - Adaptarea conulul
principal de gutaperc!; a - scurt;
de zinc care se rntires, Tn canal dupa introducerea cu acul Lentulla,
b - (oarte SCUrf; C - lunglmea
inca folosita la nol de genera~ii1e de practicieni de formatle mai veche. corect! dar prea Ingust; d -
Tehnicile de obturatle : de canal acceptate Tn zilele noastre se lunglme ~I adaptare corecte.
bazeaza in pri~ul rand pe utilizarea gutapercii ca masa centrala de
material solid de obturatle tmpreuna cu cimentul de sigilare care a
coafeaza ra periferie, asigur3nd 0 inchidere periferidi cat mai eficienta. Tn
subsidiar, putem include Jntre tehnicile de ebturatle de canal acceptate
~i tehnica adeziva bazata pe sistemul de ra~ini Resilon/Epiphany.

33.4.1. TEHNIC} DE OBTURATIE CU GUTAPERCA

a b c d
33.4.1.1. Tehnica de cimentare a unui con unic calibrat - exceptlonal, la obturarea canalului meziovestibular al primului
la apex _' molar superior insuficient largit din cauza curburf exagerate sau acce-
sului complicat.
Se bazeaza pe utilizarea unui con de gutaperca cu conicitate .02 Avantaje:
(standardul 2% ISO) sau conicita!i mal mari, corespunzatoare ultimelor - simplitatea ~i rapiditatea executieii
dimensiuni de freze NiTI (master) ale unor sisteme rotative cu care s-a - tn cazul conurllor cu conicitate mal mare de .02 (2%) poate servi
prelucrat canalul pe toaU rungimea sa de lucru. ca etapa initiala a unei condensarl verticale la cald ln val continuu.
Premisa obligatorie a realizarll unei obturatll corecte prin aceasta DezavantaJe:
tehnlca rezida Tn fixarea festa a conulul in canal pe 0 portlune de 2- - soJubilitatea sigilantilor, tn majoritatea cazurilor;
3 mm de la constrlctta apicala., fara ajutarul paste; de sigilare. Obtinerea - conul nu aslgura 0 sigilare eficienta de unul singur;
acestui abiectiv este atestata prln rezlstenta intampinata la retragerea - in cazul prelucrarli manuale, neconcordanta uneori intre calibrul
din canal' a conului introdus pe toat& lungimea de lucru (fenomenul conurilor ~i eel al instrumentelor de canal provenite de la diverse firme;
de tug back). - prin forma sa finala de palnie, calibrul canalului largit devine
Fixarea definltiva is conului In canal se reallzeaza pe toata lungimea intotdeauna mai mare decat al instrumentarului in cere daua treimi
sa cu ajutorul unui ciment de sigilare corespunzator, capabiJ sa com- coronare ale canalului, cu precadere la instrumentaru[ manual de coni-
pleteze spatille goale neregulate rarnase Intre conul situat central ~i citate minima .02 (2%);
peretll canalului. - exlstenta premiselor de sigilare a canalului doar pe 0 distanta
Cu ani in urma, in afara de gutaperca, se foloseau ~i conuri de, 2 - 3 mm de la constrktla apicala; •
metalice (argint, titan), tehnici la ca're astbi s-a renuntat (fig. 33.·1).
- posibilitatea perslstentel unor pol1iuni relativ intinse ale canalului,
obturate partial cu ciment de sigilare;
Indica!i;:
- eficlenta globala in prevenirea mlcroinfiltratlllor de interfala este
- canalele (argite prlntr-un tratarnent mecanic controlat, fie cu instru-
mult mai slaba comparativ cu alte tehnici de' obturare a canalelor
mentar conform normelor (SO (ace Kerr manevrate manual), fie cu in-
radiculare.
strumentar rotativ aUt de conlcltate constanta (majoritatea sistemelor
Pregdtirea preoperatorie (proba conului):
de freze NiTI), cat ~i variabila (ProTaper), ceea ce permite utilizarea
a) - proba clinlca:
unor conuri de gutaperca de forma ~I dimensiune corespunzetoare con-
. • vlzuala: consta in introducerea unui con de calibrul celui mai gros
formarii apicale a canalului prelucrat cu instrumentul manual sau rotativ
Instrument folosit pentru largirea portlunil aplcale a canalului pe toata
respectiv;
 608 TRATAT DE ENDODONTJE Obturarea canalelor radiculare 609

lungimea sa de lucru (ac master apical), raportAndu-ne la reperele ociu- canalului radicular, care spare uneori mal ales [a conurile groase, motiv
zafe alese la efectuarea odontometrJeJ; se recomand4 manevrarea cu care necesita remodelarea v3rfului pentru obttnerea unei pasuiri cores-
pensa dentar!, care marcheazi pe gutaperca prin presiune lungimea punzateare, existand posibilitatea de a se mdlvldualiza forma vArfului.
de lucru; Tehnica. de individualiiare a conului de gutaperca este indicata tn:
, factUa: consra 1n determinarea capacitaTii conului, odata introdus • - canalele cu segmentul terminal neregulat, aplatlrat sau ovalar;
pe toata lungimea de lucru, de a se fixa fest la nivelul portlunll apicale - canalele cu apexul larg deschis.
a canalulul. Un bun rezultat este ilustrat de necesltatea aplidirii unei Etape de Iucru;
oarecare presiunl la fixarea conulul Tn pozltla ceruta de odontometrie, • pregatirea canalului prin spiliturl endodontice pentru ca peretll
respectiv a unei oarecare tractluni la indepartarea sa din canal (manevra sal urnectatl sa impiedice llplrea gutapercii;
de tug back pozltiva). • ramo[irea unui segment de 2-3 mm de la varful conului prlntr-
Precautii Tn interpretarea probei tactile: G
un procedeu termic (introducerea tn apa tndilzita la 40-50 C) sau .chimic
• ~ansi apreclablla de eroare la canalele care nu prezinti 0 sec- (introducerea tn cloroform pentru 1-2 secunde) (fig. 33.2);
"
,
tlune circulara Tn portlunea lor aplcala (ovalare, aplatizate);
b) - proba radiograftci:
Mai lmportanta ~~cAt proba clinica, verlfica rezultatele acestela,
conul trebuind sa fie plasat la 0 distanta rna; mica de 1 mm fata de
constrlctla apicala determlnata prln odontometrie, reper panli la care
s-a efectuat tratamentul meeanlc de canal.
Situatii cUnice mal frecvent TntAlnite la probarea conului:
- neadaptarea festil la calibrul pOf1iunii apicale a canalului, care
se rezolva fie prin alegerea unul con de diametru mal mare, fie prin
scurtarea treptata a celui existent plina la obtlnerea efectului urmarit; Fig. 33.2 - IndividuaJizarea v&rfulul
- imposibilitatea propulsarii cenulul pe toata lungimea de lucru a conului de gutaperdl prin ramo lire cu
canalului, tn pofida alegeril unui con de acelasl calibru cu acul master cloroform.
apical utilizat tn largirea portlunll apicale a canalului.
Motivele acestor impedimente pot fi multiple, actlonand uneori ~i
conjugat:
• blocajul segmentului apical al canalului prin detritusurile organo- §'
minerale nelndepartate 'corespunzatcr tn timpul tratamentului cherno-
rnecanlc
• nefolosirea instrumentulul endodontic de Iilirgit, de acelasl
callbru cu conul, pe toats lunglmea de lucru a canalulul;
• reducerea calibrului instrumentarului actlonat manual de tipul
• introducerea conului pe canalul radicular sub 0 u~oara presiune
acetor Kerr, prin deformaee in cursul unor mi~diri de rotatle exagerate
pentru ca varful sau ramolit sa amprenteze segmentul apical al cana-
sau a uzuriij
lului, rnanevra bazata pe pastrarea nemodlficata a conslstentel ferme
• fracturarea unui instrument pe canal;
a restului conului care actioneaza astfei ca un fuloar,
• forma rea unui pragj
Valoare:
• formarea unei cal false.
- obtlnerea unei etan~eizari corespunzatoare a canaJului in condltllle
- depa~irea lungimii de lueru, care poate fi solutionata prin aceleasi
procedee utilizate tn cazul neadaptarll feste a conului; folosirii unui ciment de sigilare.
Tehnica individualizarii vdrfu/ui conulul de gutaperca prin mode/area
- dlscordanta de forma intre v3rfu/ conului ~i segmentul apical al
in cloroform:
 Obturarea canalelor radiculare 611
610 TRATAT DEENDODONTIE

Etape de lucru: 33.4.1.2. Tehnica obturatiel prin modelarea

- alegerea, prin proba eUnico-radiologica, a unui con de gutaperca individualii a conului
principal de ealibru standardizat 'dupa tehnlca cunescuta, mal sus
descrisa;
Indicafie:
-, ramolirea portiunii apicale de 2 mm a conulul prin Intrcducerea - canale mal largi decal eel m~i gros con standardizat de gutaperca.
sa tntr-un godeu cu cloroform, timp de numai 3-4 secunde; 7impi operatorl:
- umectarea peretllor canalului cu 0 solutle de Javaj endodontic _ rarnollrea slrnultana prln tncalzire a mai multor conurl de guta-
pentru evitarea lipiril varfuJui conulul dupa ramolirea sa In cloroforrn: perea groase tinute impreuna cu pensa dentara in flacarai (fig. 33.3)
- introducerea conuluJ Tn canal pana la reperul apical, cu 0 apasare
ferma;' ,
- rnentlnerea conului tn pozltla atinsa, timp de mai multe secunde,
pentru amprentarea portiunil apicale a canalului;
- lndepartarea conului din canal;
- pauza de lucru obligatorie de 2-3 minute pentru a asigura prin
eva pora rea solventulul (cloroformulul):
• tntarlrea varfului conului de gutaperdij
• refacerea stabilitatii sale volumetrice dupa terminarea procesulul
de contractle a stratului de suprafata rarnollt, FIg. 33.3 - Modelarea individualli
Timpil operatori ai obturatiel de canal: a conului de gutaperdi.
- proba dlnko-radlologka a eonului;
- toaJeta finala a canalului printr-o spalatura endodontlca:
- usearea canalului cu mese de vat a sau con uri de hartle
absorbanta sterile uscate.
Se considera 0 uscare co recta 'cand un can de hartle cu 1-2
numere mal mic decat callbrul celul mai gros instrument utllizat in
1·1,
largirea segmentului apical al canalului nu mai lasa dare pe cauciucul - "

de diga pudrat cu talc;

- introducerea cimentului de sigilare pe canal, respectand urma-
toarele reguli:
• alegerea unui ac Ke;r tip burghiu, avand calibrul cu un numar
mai mic decat acul eel mai gr05 folosit la largirea segmentulul apical
al canalului;
, • lncaparea depunerii cimentului in imediata vecinatate a con-
strlctlel aplcale, prlntr-o cantitate minima, transportata pe v3rful acului;
• .depunerea cimentului pe peretll canalului prlntr-o rnlscare rapida
de rota tie a acuJui Kerr, in sens invers acelor de eeasarnic;
•• cresterea treptata a incarcarii acului, pe masura ce se obtureaza
seqrnentul mijlociu ~i eel coronar al canalului radicular,
- Introduce rea conulul in canal, dupa urrnatcarele reguli:
• tncarcarea prealablla cu ciment de sigilare;
• propulsarea lenta care sa permita refluarea excesului de ciment.
'_.l _ transformarea conurilor individuale, prin rulare sub presiune intre
doua placu!e de sticla sterile, tntr-o masa de gutaperca unlca cat mai
ornoqena, cu suprafata neteda, pe care sa nu se mai observe goluri
sau ehiar ~anturi care sa tradeze conturul conurilor componente lnltlale;
_ modelarea ruloului de gutaperca. (prin acelasi procedeu) intr-un
con de grosime adecvata calibrului caniilului;
- racirea in apa a eonului recent modelat;
_ proba clinico-radiologidi a conului individualizat consta in veri-
ficarea fixarll corecte a acestuia 1n canalul radicular, prin frlctlune, care
trebuie sa aiba loc la 0 dist~n~a de 1-2 mm de apexuJ radiologic.
Situafii care reclamci reajustarea conului:
_ con prea subtlre, care neceslta fndepartarea succeslva, prin tato-
nare, a unor mid portlunl de [a vArf;
 ·;'.1':
!lll
~,~
'j'
Obturarea canalelcr radiculare 613
612 TRATAT DE ENDODONpE

- con prea gros. care neceslta reluarea manevrelor de ramolire prin Partea activa a spreaderelor are forma' conicizatli a unei sonde
indlzire ~i rulare tntre placu!ele de sticla pAna la obtinerea calibrulul endodohtice, tn timp ee manerul este asemanatoT fie sondelor endo-
corespunzator, Prin reajustare, eonul de gutaperca Individualizat devine dontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader), .
de fapt din acest moment un con principal (master); in utilizarea sa . Forma ~i calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de
ulterioara (pentru obturarea canaluluj) se va pleca de la acest principiu. conuri de gutaperca., standardizate ~I nestandardizate.
Pentru continua rea obturatlel de canal se impune aplicarea cu strlc- . Hand spreaderele au lungimea partii active de circa 30 mm ~I
tete a timpilor de lueru corespunzatorl urmatoarelor doua tehnici de se recomand! pentru condensarea lateral;'j a conurllor ~ccesorii ne-
obturatle de canal eu gutaperdi: standardizate de gutaperdi deoarece acestea, spre deoseblre de conu-
- condensare lateralii la rece; rile standardizate, se aprople mult mal mult de forma par~ii ac~ive a
- condensare lateral! la cald, instrumentului.
Finger spreaderele, imaginate de Luks sub !orma u~ui se,t de ~ in.:
strumente de diverse calibre, cu varful ascuttt, datorlta dtmenslunu
33.4.1.3. Tebnica de condensare laterala Ia rece reduse, 'prezint! urmatoarele avantaje fata de hand spreadere:
_ confer! operatorului 0 mare sensibilitate tactilii;
Gutaperca se foloseste tn obturarea canalelor radic~lare de peste . _ permit rotirea cu u~urinta a spreaderului Tn jurul axulul propriu
130 de ani. Tehnlca de condensare lateral! la rece urmare~te obturarea in ambele sensuri;
intregului sistem endodontic de canale cu gutaperdi ~i ciment de ; _ permit tndepartarea cu u~urin~a din canal fara dislocar.ea guta· .
sigilare, prin umplerea progresiva a spaliilor goale din jurul conulul percil.
principal (master) cu conuri accesorii de calibru mai mie, condensate Avantajele tehnicii:
lateral pe peretii canalului radicular (fig. 33.4). _ asigura 0 sigilare superloara obturatltlor prin cimentarea unui
monocon;
_ succes clinic considerabil tn ttrnp: dezavantajul tehnicii este
obturatia neomogena (manunchi de conuri separate strans trnpachetate
prin frtc!iunea asigurata de cimentul de sigilare), . .
.Timpii operatori:
111 - toaleta canalulul;
Fig. 33.4 - Tehnica de con- ~ - uscarea canaluluk
densare lateralli a gutapercil. _ proba spreaderului in canalul radicular, care porneste de la lrnpor-
tanta fundamentala a certifidi.rii patrunderil spreaderulul pan~ la reperul
apical corect, pentru obtlnerea unei sigilari de calitate a canalului.
Din aceasta perspectlva. devine necesara respectarea urrnatcarelor
reguli: . ¥ •

• selectarea unui spreader de un asemenea callbru, care sa-t

Conurile principale de gutapercA au un callbru standardlzat ca ~i ;; perm ita sa ajunga, de-a lungul conului de gutaperca principal (master),
instrumentarul de canal, conform norrnelor [SO, in timp ce conurile 1. pan~ la 0 distanla de 1.-2 mm de censtrictla apical.a, pentru a se
accesorii, categorisite dupa grosime tn extra 'fine, fine ~i medii, au 0 il imbu'nata~i calitatea sigiJarii; , _
forma mult mai conldzata, fiind nestandardizate, iar calibrul lor varlaza ~ • reluarea largirii segmentu[ui apical al canalulul, In. caz de
in functie de firma prcdueatcare, nereu~ita, pentru a permite lntroducerea spreaderului pana la reperul
Manevra de condensare fateral! a ambelor tipuri de conuri se apical corect; . • _.
executa cu instrumente endodontlce speciale, denumite spreadere, ~i • folosirea preferentlala a finger spreaderelor de c~tre Incepatorl,
este posibili datorita compresibilitatii cunoscute a gutapercii. Ii: deoarece prin presiunea lateral~ mult mai mica pe care acestea 0
 614 TRATAT DE ENDODONPE Obturarea eanalelor radiculare 615

dezvolta tn timpul condensarll gutapercii, comparativ cu hand spre- - lndepartarea excesuJui de gutaperca prin sectlonarea conuriJor
aderele, se reduce semnlficativ ~I pericolul unel fracturi radiculare; cu un fuloar incalz,it la nivelul orifidiJor de emergenta ale canalelor
- aJegerea conului de gutaperc! principal (master): radiculare (fig. 33.5); .
.. trebuie sa fie cu un numar mal mare decat calibrul celui mai
gros instrument cu care s-a largit canalul pe toata lungimea de lucru,
pentrua se putea opri la introducerea tn canal la 0 distanta de 0,5-
1 mm de constrlctla aplcala, ,
• conurilor care nu opun 0 rezistenta certa, ci daar aproximativa
la incercarea de propulsare dincolo de reper Ii se reteaza 0 foarte
scurta portlune de la vllirt; astfel, tn cursu) condensaril, prin usoara
deplasare apicalli, vor realiza 0 mai buna sigilare, evltand concomitent FIg. 33.5 - rndep3rtarea excesului de
depa~irea constrlctlel apicale (Stock recomanda radiografie de control gutaperc~.
tn aceasta faza, pentru un control perfect al procedurii);
., daca proba clinico-radiologidi atestli patr~nderea conului pe
toata lungimea de lucru stabllita prin odontometrie, se prccedeaza fie
Ja scurtarea conului prin taierea unui segment de 2 mm de la varf (cu
bisturiul), fie la fnlocuirea sa printr-un con cu un nurnar mai mare; in
mod corespunzator, conurile prea groase, pentru a atinge reperul apical
dorit, se tnloculesc prJn tatonare cu altele mal subtiri;
". coafarea peretllor canalului cu ciment de sigilare;
- coafarea conului cu ciment de sigilare ~i introducerea sa in canal
- condensarea ferma finala, vertical a,
a gutapercii la nlvelul orl-
ficlului canalului radicular cu ajutorul unui plugger;·
panli la dlstanta deja amintlta de 0,5-1 mm 'de constrlctla aplcala;
- lndepartarea c:imentului de sigilare la monoradiculari pana la
- introclucerea spreaderului selectat in canal, de-a lungul conului
un nivel situat imediat sub jonctlunea cernent-srnalt, pentru evltarea
pe care if deplaseaza lateral, urmarindu-se 0 cat mai mare apropiere
colorarf dintelui (a dentinei) de care pot fi responsabile aceste materia Ie'
de constrlctla apical:! (ideal 1-2 mm) prlntr-o rnlscare cornblnata de
- coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluri-
u?oara presiune apicala ~i rota tie; .. : I
radiculari ~i condensarea ta cald de gutaperca peste stratul de c1ment
- rnentlnerea spreaderului Tn pozit1a finala atinsa tlrnp de 15-30 se-
pentru, sigiJarea canalelor accesorli care fae legatura cu zona furcatiei;
cunde (se urrnareste realizarea unei presiuni continue care sa invinga
- radiografie de control;, ,.
elasticitatea conului de' gutaperca ii sa perrnlta, prin deformarea realizata
de condensarea laterala, rnularea acestuia pe peretele canalului); - apllcarea unei obturatll de baza cu ciment policarboxilat sau cu
- tndepartarea spreaderului din canal prin mi~cari reclproce de ionomeri de sticla, preferabile cimentului fosfat de zinc din punct de
rotatle cu 0 ampJitudlne de 30-40·; vedere al adezlunii (obiectivul urmarit consta in cat mal buna izolare a
- introducerea imedlata a unui con auxiliar de gutaperca, cu varful cimentului de sigiJare tmpotriva mlcrclnfiitratlllcr din mediul Jic:hid bucal

coafat in clment de sigilare, de-a lungul conului principal, in spatiul

principalul agent care deterloreaza etanseltatea obtura!iilor de canal);' .
,
paresit de spreader (se recomandii alegerea conurilor auxiiiare de forma , - obtura1ie coronara provizorie.
ii caJibru cat mai apropiate spreaderului, eventual, chiar mai '!lie, pentru Ordinea recomandata de Stock tn obturarea canaJelor radiculare
a facilita introducerea tn spatiul creat prin condensarea laterala); ar fi urmatoarea:
- reintroducerea spreaderului ~i condensarea laterala simultana a - canalele cu probleme, apoi cele largi, accesibile; ,;'
ambelor conuri de gutaperdi,· principal (master) ~i auxiliar; - molarji superiori: tntaf meiiovestibular, apoi distovestibular ~i in
- repetarea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare pana final palatinal;
la completa obturare a canalului, moment tn care nu se mai poate - molarii inferiorl: tntal meziovestibular, apoi meziolingual ~i in
Introduce un nou con auxiliar pe 0 distantii mai mare de
2-3 mm; final distal.

616 TRATATDE ENDODONllE
Pentru a nu periclita sigilarea apicalli, permitand priza cimentului
de sigilare, tn cazurlle care neceslta 0 obturatle armat6 se procedeaza
lntr-o alta ~edinta la prepararea laca~ulul din canal pentru apllcarea
plvotulul, mergandu~se cu dezobturarea gutaperdi nu mai aproape de
5-6 mm de constrictia apicala~
33.4.1.4. Tehnica de condensare lateral a la cald
Este conslderata a tehnica de ·grani~a tntre condensarea laterala
la rece ~i condensarea verticala [a cald a gutaperdi, deoarece slngura
deosebire esen~iala fatli de condensarea laterala la rece consta in
indilzirea spreaderului tnaintea folo~iril sale tn canal.
Gutaperca deja intrcdusa tn canal, ramolita prin tnciilzire, devine
mult mal user de condensat, favorlzand obtlnerea unei obturatll de
canal cu 0 densitate ~i omogenitate superioare.
S~a constatat ca in condensarea laterala la rece se realizeaza dear 0
simpla alipire a unor mase izolate de gutapercii, prin laminarea conurilor
sub presiunea laterala a spreaderului. Tn schlmb, tn condensarea laterala
la cald, datorita ramoliri gutapercii, se produce fuzionarea conurilor
lntr-o masa unica, densi ~i omogena, 0 adevaratii obturatie de canal
monoUt.
A van taje:
- protectie mult mai efidenta impotriva mlcrolnfiltratlllor de inter-
fata comparativ cu condensarea Jateralii la reee.
Indicatii:
- ameliorarea cbturatlllor de canal cu gutaperca efectuate prin
condensare laterala la rece care au 0 densitate lnsuficienta in cele
doua treimi coronare; . scontat este 0 obturatle de canal tridimensionala densa, omogena ~i
- ameliorarea obturatlilor neomogene de gutaperca, cu spatil vide,
reallzate prln condensare lateraJii la rece.
Caracteristicile proceduril:
Tehnica de obturatie a canaluJui radicular este asemanatoare con-
densarll latera Ie la rece, primii timpi operatori fifnd chiar identici (in-
c[usiv utilizarea tehnicii de individualizare a formei ~rfului conului de
gutaperca principal, prin riimolirea sa in doroform).
Diferentierea apare de abia dnd deja s-au plasat in canal cateva
canuri de gutaperca accesoril, moment Tn care Tn masa de gutaperca
condensata lateral Ja rece se introduce un spreader tncalzit tn scopul
ramoliril ei.
Obturarea canalelor radiculare 617
I I Modalitati de Tncalzire a spreaderului:
- tn f1acara;
- ln sterilizatorul cu perle de sticll;
- prin curent electric (acumulator).
Tipuri de spreadere foloslte prin incalzire; .
- ldentlce cu cele destinate condensiirll laterale la rece;
_ prevazute cu un condensator de cilduri (spreader cu bila);
_ bivalente, utillzabile atat la cald, c:it ~I la rece, cum sunt cele
electrice Endotec (tncalzire la 155°C Tn 12 secunde ~I racire lrnedlata),
Manevrarea spreaderuJul tncalzit ln canal urmare~te:
. ~ rnlscarea continua cornblnata, vertlcalii ~i de rotatie; .
_ evitarea aderarli gutapercii ramollte de spreader, care ar conduce
la dislocarea acesteia din canal.
Timpii opera tori:
_ tndepartarea spreaderulul tnc~lzit din canal, Tnainte de a se rad,
prlntr-o rnlscare continua de rotatle,
- introduce rea unui spreader netnciilzit;
_ condensarea laterals a gutaperdl cu spreaderul neincalzit;
_ lndepartarea spreaderului neTncalzit din canal;
_ introducerea unui con de gutaperca accesoriu tn spatlul parasit
de spreaderul nelncalziti
_ introducerea spreaderului tndilzit in canal ~i reluarea etapelor de
lucru des crise pana la completa obturare a canalulul,
33.4.1.4.1. Tehnica Endotec
Porneste de la ideea realizarll obturatlel de can~1 prin ~ondensare~
slrnultana laterala ~i verticala la cald a gutaperclI cu ajutorul unur
instrument cu dublu rol, atlit de spreader cat ~i de plugger. Efectul
mai blne adaptata la peretll canalului comparativ cu obturatille rezultate
prin condensarea conventlonala la reee.
Premise:
- ramolirea gutaperdi tn interiorul canaluJui; v' •
_ utilizarea orlcaror tipuri de conuri de gutaperca (prln densltatea
~i conicitatea mai pronun~ate, conurile accesorii contribuie Ja condensare
de mai buna calitate};
_ pastrarea controlului asupra gradului d,:. incalzire a gutaperci.i;
_ pastrarea controlului asupra temperaturn p[uggerispreaderulul.
Avantaje: .
_ compatibilii cu utilizarea cimenturilor de sigilare;
 /

618 TRATAT DE ENDODONTIE Obturarea canalelor radiculare 619

- adaptare superloara a gutapercii la peretll canalului, prin ramolire; - spreader/pluggerul nr, 45 este indicat in treimea medie ~i "
coronara a· canalelor; in canalele largl asigura ambele manevre de ),.
- sigilare mai efidenta a spatiuJui endodontic fara de tehnlclle con-
:1,
ventlonale la rece, asigurand 0 condensare optlma cornblnata, la-terala condensare, laterala ~i vertlcala, !
~i verticaUi; . - posibilitatea ata~arii unui opritor ocluzal din silicon;
- grad de omogenitate deos~pjta a obturatlei; - posibilitatea precurbarli plugger/spreaderetor, deci a utilizarii ~i
- densitate mai mare a cbturatlel; . pe canale curbe;
- nu neceslta modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate - incalzirea. electrlca a plugger/spreaderelor, printr-un miniacumu- -,
',.
de tratament endodontic; lator incorporat;
- permite obturarea canalelor radiculare indiferent de tehnlca tra- - calibrarea perfecta a lncalzirii (temperatura maxima 155 C); D

tamentului biomecanic (manual~r rnecanica, endosonidi), cu ccndltta
unei largiri minime a calibrului plugger/spreaderelor (nr. 30 ~i nr. 45);
- presiune de condensare u~oara spre moderata (evitarea fracturllor
radiculare, posibiJe uneorl in condensarlle fa rece);
- utilizarea plugger!spreaderului incalzit la ramolirea gutapercii ca
in tehnica condensaril .vertlcale la cald (condensator termic);
- posibilitatea continuarli condensarll gutaperdi ramolite cu
pluggere sau spreadere conventlonale netncalzlte, deoarece gutaperca
ramane plastlca in canal inca 10-15 sec. dupa lndepartarea plugger/
spreaderului tncalzit:
- utilizarea acelulasi plugger/spreader, prJn racirea sa raplda, ca tn
tehnica condensarli laterale la rece;
- permite reluarea manevrelor de condensare in cazul unor ob-
turatil Incomplete sau neomogene, prin refluidificarea gutapercil exact
pana la nlvelul dorit;
- fadliteaza dezobturarea canalelor obturate cu gutaperdi in ve-
derea reluarii tratamentului endodontic sau pregatiril pentru reconstitulri
corono-radiculare.
Dezavantaje: . de silicon;
- leziuni term ice ale periodonttulul sau chiar ale osuJui alveolar
in cazul svpralncalzlrf gutapercii prin activarea prelungita (peste 20
secundeJ a butonului de control al incalzirii;
- frecventa mai mare a obturatfllor cu depa~ire comparativ cu cele
- incalzire tn 6-12 secunde, cu rnentlnerea constanta a temperaturii
de lucru cat timp este activat butonul de control;
- racire rapida, prin deconectarea circuitului electric din butonul
de control.
Timpii de iucru:
- proba cllnlco-radlcloqka a conulul de gutaperca principal
(master):
• cand stopul apical llpseste se recornanda introducerea conului
master daar pana la 2 mm de limita apical~ stabilita prin odontometrie;
• procedeul de obturare este similar tehnlcll cunoscute, exceptand
numarul mare al radiografiilor intermediare; .
- coafarea peretllor portlunll apicale a canalului cu clrnent de
sigilare; . .
- introducerea conului principal pana la reperul stabilit de odon-
tometrie;
- inceperea condensarll laterale conventlonale [a rece cu spreadere
calibrate conventlonale sau cu pJugger/spreaderul nelncalzit propriu,
dupa marcarea prealabWi a Jungimii de Jucru prlntr-un oprltor ocJuzaJ
- controlul radiologic intermediar pentru verificarea adaptarll apl-
cale a conulul principal;
- declansarea incalzirii p[ugger!spreaderului: '
• ramolirea optima a conurilor de gutaperca necesita doar 6-15 se- )I'

din condensarea conventionala la reee, in cazul nerespectarf tehnicii cunde; I

coreete; • evitarea unei incalziri continue de peste 20 de secunde, pasibila
- consum mai mare de con uri de gutaperdi comparativ cu de conseclntele nefaste ale unor leziuni termice asiJpra periodontiulul I.

tehnicile de condensare conventlonale la rece. ~J chiar a asului alveolar;

Dispozitivul de condensate latera/d /0 cold Endotec /I (Medidenta):
- simplu ~i ergonomic;
- independenta in manevrare, similara unui pJugger incalzit conven-
tional;
- prevazut cu 2 plugger!spreadere inter~anjabile, nr. 30 ~i nr. 45 ISO;
• controlul permanent al temperaturii de ramolire a gutapercii,
cheia respectarii stopului apical ~i a evitiril stJprainciilzirii perelilor
canalului radicular.
- introducerea plugger!spreaderulul fncatzit pe canal, de-a lungul
conutui masterj

"I
 -,.
,

620 TRATATDE ENDODDNTIE Obturarea canale lor rad!culare 621

- declansarea ,termocondensarii prin exercitarea unei presiuni • propulsarea plugger/spreaderului Tn sens apical printr-o rnlscare
u~oare spre moderate tn sens apical, combinate cu '0 rnlscare simultanli de rotatie combinat1 cu condensarea vertlcaJili;
de rotatler • retragerea plugger/spreaderu[ul fn(alzit din canal;
- eoafarea cornpleta a peretilor canalului radicular cu gutaperca ,_ • condensarea verticala !inala la reee cu un plugger conventional
plastifiata; , nefncalzit de calibru adecvat,
- obturarea trldlrnenslonala a canalulvl prin manevrele de conden- Evitarea obruraliei de canal cu dep~ire
sare lateralA ~I verticalA descrfse, asiguTand sigilarea ccmpleta a siste- Presupune respectarea regulilor general valablle Tn efectuarea orl-
mului endodontic datorita: carui tratament biomecanic de canalr
• deplasarf vectoriale tridimensionale perfect controlabile a masei - evltarea I:lrgiril ccnstrictlel apicale;
f1uidificate de gutapercli tn sens apical ~Ilateral, sub presiunea plugger/ - prepararea unul stop apical adecvat;
spreaderuluJ; - alegerea unul con master adaptat corespunzator tn portlunea
• cornpletarll condensarf optime a gutapercii ramolite in portlunea apicala a canalului;
apicala a canalulul cu pluggere sau spreadere calibrate conventional, ': controlul radiologic obligatoriu dupa prima manevra de conden-
la rece: sare [ateralli cenventlonala la rece a conulul master, mai sus-amlntita:
- tndepartarea plugger/spreaderului rnd fierbinte din canal prlntr-o - evitarea presiunller verticale exagerate spre a nu pistona mate-
rnlscare de retragere fnsotitA de una de rotatie: rialul de obturatie dincoJo de apex;
- condensarea lateral4 conventlonala aditionalA la reee cu un - evltarea patrunderll plugger/spreaderului la 0 distanta mal mica
spreader conventional neindilzit; de 2-4 mm de constrlctia aplcala, deoarece gradul c:rescut de tluidificare
- introclucerea tn spatiul ereat pe canal a unor conuri de gutaperca al gutapercii ar permite cu u~urin~a depaslrea apexului eomparativ cu
accesorii; condensarea la rece.
- eondensarea laterala la reee a eonurilor accesorii eu un spreader
conventional netndilzit;
- reintroducerea plugger/spreaderului fndilzit pe canal cu 0 33.4.1.5. Tehnica de condensare vertical a la cald
presiune u~oara spre mederata, lmprlmandu-l-se 0 mlscare tn sens
apical cornblnata eu una de rotatie: Consta in obturarea canalelor printr-o rnanevra de condensare
• pluger/spreaderul nu va mai ajunge pana la acelasl reper apical vertlcala, apllcand 0 preslune suficient de mare pentru a forta gutaperca
lntrucat portlunea apicafli a canalului este deja obturata: ramolita prin incalzire sa patrunda in Tntregul sistem endodontic de
- condensarea conurilor aceesorii care fuzioneaza lntr-o masa canale, inclusiv In cele latera le ~i accesorii.
densa, omogenaj Introdusa de Schilder, In 1967, pe considerentul ca ar promova 0
- retragerea plugger/spreaderului incalzit (activat) din canal, dupa ,. verltabila obturatie de canal trldlrnenslonala, avand densitatea superloara
tehnica descrisa mal sus; i obturatiilor obtinute prJn condensarea laterala, in realitate reprezinta
- completarea condensaril laterale la rece cu spreadere conven- ~ o varianta modernlzata a tehnicii mal vechi de obturare segmentara,
tlonale; I
.-, introducerea
spattu creat;
altor conurl accesorii de gutaperca in canal Tn J
I
descrlsa de Coolidge (1950). Tehnica Schilder era tnea ln urma cu 10-
15 ani 0 metoda de electle pentru multi endodonti americani.
Condensarea verticala a gutapercii se realizeaza cu niste instru-
- repetarea procedeului de termocondensare descris pana la com- ,~' mente de canal denumite pluggere, asemanatoare tn mare sondelor
pletarea obturatie! tridimensionale a portlunll mijlocii ~i coronare a cana- ~ endodontice, de care se deosebesc rnsa prin forma te~ita a varfului
lului radicular; i. partii active, lun'ga de circa 30 mm.
- termocondensarea verticaJI finala: f De retinut ea, spre deasebire de spreadere, pluggerele pot Ii uti-
• ramoJirea obturafiei de canal cu gutaperca prin plasarea plugger/ ~ lizate atat la manevrele de condensare verticala, dit ~i la cele de
spreaderulul incalzit tn centrul sliu: condensare laterala a gutapercii.
 622 TRATAT DE ENDODONTJE
Avantaje:
- tehnica excelentai
- tnalt:i calitate a obtu rafiei (omogenitate).
Dezavantaje:
- laborioasa;
- neceslta mult timp;
- reclama 0 Iiirgire excesiva a canalului;
- necesiti antrenament pentru lnsuslrea corecta a tehnlcll,
Premise preoperatorii:
a) proba cenulul de gutaperca:
• conform acestel tehnicl, conul principal trebuie sa se blocheze,
la propu[sarea Tn canal, .Ia 0 distant! de 2-3 mm de constrlctla apicala
(verificare clinico-radiografica);
• se seqiqneaza cu bisturiul v3rful conului principal (master) prin
tatonare, pan! se realjzeaz4 criteriul urmariti
b) proba pluggerului:
• pluggerul confera un efect maxim de condensare dadi extremi-
tatea sa piaU activa contacteaza 0 suprafata cat mal intinsa de guta-
perca, fara a exercita 0 presiune lateraJa directa asupra peretilor care
sa favorizeze fractura radikinii;
• selectla unui set de 2-4 pluggere de calibre diverse, cu repere
plasate la intervale de 5 mm pe partea activa, care sa asigure utillzarea
[or co recta tn sectoarele de canal (apical, mediu ~i coronar) dirora Ie
corespund in diametru;
c) recomandabita dotarea cu dlspozitive de fncalzire a gutapercil cu
temperatura controlata (Touch n'Heat SybronEndo, System B SybronEndo,
EI DownPak EIIHu-Friedy).
Timpi operatori:
- introducerea une: cantltatl minime de ciment de sigilare in
portlunea apicala a canalului;
- coafarea conulul principal cu ciment de sigilare ~i propulsarea
sa in canal pana se blocheaza, la 2-3 mm de constrlctla aplcala,
- sectlonarea conului cu un instrument incalzit, la baza orificiului
de emergenta a canalului radicular;
- fularea tn canal a extremitatii ramolite a conului cu un plugger
neincalzit de callbru ccrespunzator treimli coronate a canalului;
- introducerea unul spreader fnciilzlt Tn masa de gutaperca ~i
fularea materialului ramolit mal departe, spre apex, cu un plugger
nelncalzit de calibru adecvat; . segmentul mediu ~i coroner al canalului sunt obturate aidoma tehnicii
- repetarea manevrelor alternative de ramolire ~i condensare a guta-
percii pana la realizarea unei obturatil compacte in portlunea apicalii a
canalului, utilizandu-se doar materialul oferit de conul .prindpal; (fig. 33.6)
Obturarea canaleJor radicuJare 623
Fig. 33.6 - TehnJca de
condensare vertlcalll
a gutapercll, la cald.
t
t
- restul canalului, portiu'nile medie ~i corcnara, se obtureaza
prln adaugarea succesiva de segmente de c;on de gutaperdi de circa
3 mm (2-4 mm), avand un calibru asemanator· zonei respective a
canalului;
- ramolirea unul nou segment de con se face tn canal, tot cu
spreaderul tndilzit, de a~a maniera 1nc3t acesta sa patrunda ~i in masa
de gutaperdi deja condensata pentru a aslgura continuitatea obturatlel;
- evitarea supraind31zirii segmentale de con deoarece devenind
prea mol sunt dificil de manipulat sau se pot ~i arde;
- evitarea aplldirii sigilantului pe fragmentele plastifiate deoarece
tmpiedica aderarea la masa de glJtaperca din canal;
- condensarea sirnultana a gutapercii segmentului de con adaugat
~i a po~iunii de contact din masa care deja a obturat 0 parte din
canal, cu un plugger nelncalzit adecvat de calibru, ceea ce asigura
omogenitatea cbturatlel;
- compacta rea sa fie blanda: dar ferma;.
- pluggerele sli fie de caJibru corespunzator segmentului de canal
pentru care au fost preselectlonate,
- pe masura ce se ccrnpleteaza obturarea canalulul, din setul
selectat se folosesc pluggerele cu callbru din ce Tn ce mai mare.
Varianta a condensarii vetticale la cald
Se deosebeste prin faptul di se incepe condensarea gutapercii
din treimea coronara a canalului, deplasandu-se gutaperca prin
fulare pAna tn zona apical~; odata realizata sigilarea portiunll apicale.
corwentionale:
- primil tim pi, indusiv sectionarea conului principal la orificiul de
emergentii al canalului cu un instrument incalzit sunt identici;
 624 TRATAT DE ENDODONTIE Obwrarea canalelor radiculare 625
,',
J,
- urmeaza condensarea rn canal a portlunll ramolite a conulul cu - 0surd de injectare a gutapercii termoplastifiate (Obtura III.
I

aJutorul unul plugger nernc~Izit; ·Obtura Spartan). .

- introducerea unul spreader tnc~lzlt la rOJu pe 0 distanta de 3-
4 mm tn masa de gutapercA condensata dIn canal' , ..
- fularea Imediata a masel de gutaperca ramolite fnspre apex cu
un pluglJer corespunzator nefndilzit;
- repetarea procedurii pana la obturarea tridimensionala a segmen-
tului coronar al canalului, moment Tn care restul canalului este inca
neobturat;
- Jndepartarea masel de gutape~d din centrul cbturatlel segmen-· .
tulul coronar cu ajutorul unut spreader tndi/zit la care adera, pentru
crearea accesului Tn celelalte dou~ treimi ale canalulul, medie Ji apicaJa;
- coafarea peretllor canalului cu un strat foarte subtire de
gutaperca, prin condensarea treptata verticala ~j laterala a restulul de
material;
- realizarea sigmirii apicale prin condensarea restulul de gutaperdi
ramolita Tn canal pe 0 distanf;!i de 2-3 mm;
- obturarea treptata a restuluJ canalului prin aceleasl manevre
descrise la tehnica conventlonala a condensarf vertkale:
- se porneste dinspre apex, folosindu-se segmente de con uri de
gutaperca avand lungimea de 2-3 mm JI callbrul corespunzator canalului,
ramolite prin spreadere tndilzite Ji fulate cu pluggere nelncalzlte, tara
a fi coafate cu ciment de sigilare.
33.4.1.6. Tehnica de condensare verticala Ia cald in
val continuu
Imaginata de Buchanan, reprezlnta varlanta rnoderna a tehnicii
claslce Schilder, ccntrtbulnd'Ia 0 ameliorare majora Tn condensarea ver-
ticala la cald.
A van taje:
- obturatie densa, omogena;
- obturarea cavltattlor accesarii canalului radicular principal;
- sigi!are a canafufui superioar3 altor tehnld.
Dezavantaje:
(down-pack)
- echipament costisitor;
- necesita antrenament;
marlme;
- rise de depa~jre aprea/a.
Necesarul de dotare
fa 5-7 mm de limita lungimii de fucru pentru evitarea termoplastifierii
- 0 sursa de termoplastifiere a gutapercH (System B SybronEndo);
excesive a gutapercii in zona apicala;
De rnentlonat ~a exista de ani buni ~I dispozitive mai operative,
care comblna cele doua procedee (Elements Obturation Unit SybroriEndo,
E&Q Plus MetalJ;omed), .
. System B SybronEndo este dotat cu un set de pluggere avand
dlametruf la vArf de 0,5 mm ~I canlcitati variate (.04 - .06 - .08 - .10
~i .12) care corespund conurilar de gutaperca nestandardizate dupa
cum urmeaza:
- pluggerul .06 corespunde conurtlor martrnea ..fine-;
- pluggerul .08 corespunde conurilor marimea .fine-medium-;
- pluggerul .10 corespunde conurilor marimea .,medium-;
- pluggeruJ .12 corespunde conurilor marimea .medlum-Iarge".
Conicitatea aproplata a pluggerelor cu conurile de gutaperca, fie
nestandardizate fie similare frezelor de NiTI serveste generarii unor
presiuni mai mari de compactare care sa asigure a densitate omogena
obturatlel de canal.
System B SybronEndo are urrnatoarele avantaje:·
- functionarea alternativa a pluggerului, fie pentru termoplastifierea
gutapercii (prin fncalzire), fie pentru tondensarea verticala a acesteia in
canal (prin racirea consecutlva tntreruperii curentului electric), mecanism
esentlal pentru eficlenta tehnicii de condensate verttcala la cald in val
unic;
- monitorizarea temperaturii de termoplastifiere a pluggerului pe
toata perioada dorita;
- incalzirea electrlca a pluggerutui la 200°C permlte accesul user
sub presiune continua prin gutaperca termoplastlfiata pfina la nivelul
prestabilit, asigur~nd obturarea segmentufui apical al canalului;
- campactarea slrnultana a gutapercii la toate nivelurile canalului
tn deplasarea apicalii a pluggerului;
- conicitatea pluggerului, similara conurilor de gutaperca nestan-
dardizate, asigura un val unlc de termoplastifiere Ji cornpactare.
Presupune dol timpi operatori principali:
- obturarea ini;ialii a segmentului apical aJ canalului (down-pack);
- obturarea retrogradii a segmentelor mediu ~i coronar (back-til}).
Etapa .de condensare a gutapercii Tn segmentul apical aJ canalului
.
- seleClionarea unui con master de gutaperca corespunzator ca
.
- seleClionarea unui plugger System B care sa se opreasdi tn canal

626 TRATAT DE ENDODONTIE
- fixarea unul opritor (stopper) ocluzal pe plugger care sa marcheze
intervalul de 5-7 mm;
- selectionarea ~imarcarea ru oprltoare ocluzale ~ 3 hand-plugger"
conventlonale care sa patrundci pe rand, dar nu c:omplet, jn cere trei
segmente ale canalului (apical, mediu ~I coronar);
- toaleta canalului cu alcool etilic 70% sau aleool izopropilic;
- uscarea canaJuJui cu conurl de hArtie abscrbenra sterile;
- coafare .. c:onului de gutaperca cu ciment de sigilare pe r lun-
gime de 4 mm de la varf;
- piasa rea conului de gutaperca la Ilrnita apicala <J iungimii de
lucru;
- declansarea incalzirii plu9gerului System B (200o( ± lOOe);
- secticnarea conului de gutaperca ICi nivelul orificiului canalului
radicular;
- condensarea segmentului de gutaperca termcplasrifiat c ... nand-
pluggerul netncalzlt de dfametru maxim;
- activarea indUzirii pluggerului system 'a ~i avansarea continua in
masa conului de gutaperc.a din canal timp de cateva secunde (de regula
1-2 sec., maxim 4 sec.l pana la 3": mm dE: reperul apical prestabilit
pentru instrument ~i taierea contactului ele~ric;
- pastrand apasarea, pluggerul System B continuf avansarea in
profunzimea canalului pana la 1 mm de reperul apical pre srabili, pc
masura ce se race~te;
- rnentinerea Tn pozltie la acest nivel, sub presiune ferma, timp de
5-10 sec. pentru cornpensarea contractiel de priza a gutapercii;
- relncalzlrea scurta a pluggerului printr-un ~oc de 300"C timp de
0,5 sec., urmat de coborare ia 200"( tot in 0,5 sec. (in .otal nurnai I
sec.), care permite doar retragerea rapida din canal. nu ~i lncalzlrea
gutapercii restante din segmentul apical, evltandu-se riscul dislocarii
acesteia;
- introducerea hand-pluggerului de calibru minim neincalzit ~i fina-
Iizarea compactarii apicale a obturatiei de gutaperca.
Nora: In c~zul pregatirii unor [aca~urj pentru pivoV radiculari,
obturatia de canal se incheie in aceasta etapa.
Etapa de obturare retrograda a restului eanarului
Se referci practic la cele aproximativ doui treimi coronare ale
canalulul, pentru care exista alternativele:
- injectarea termoplastica a unor volume succesive reduse de
gutaperd de numal 2-3 mm care sa permitii compactarea verticala
eficienta ~i adaptarea corespunziitoare a gutapercii ~i cimentuJui de sigi-
lare la peretii canalului.
Obturarea canalelor radicular!! 627
Se recomanda;
.xecutare. sub .nicroscopui ~peratClr (c; ..Ji~ii fJptirnc);
:<... • .)sire<. d.spczitivelor j~ injectare de tIP O!::Ll."r
.. II: Obtura
sponan, Calamus Dentsply Tulsa Dentai Speciahues, Eiernents Sybron
Endo, HotShot Discus Dental, Ultrafil 3D Co/tene/Who/edent;
• condensarea cu hand-pluggere conventlonale {Schilder/Buchanan)
neincalzite.
- '-ibrurare" cu con ds gutaperca de aceeasi conicitate cu eel
rnaste. :i diametr , la var. potrivir plug~eruiui Systerr. B (con de back-
fiJilng) m.:alzit in acest ~:a:.. doar la 100"C.
Se reccrnanda;
• pregatirea, similar masterului, a conuJui de back-filling;
• coafarea peretilor canalului cu ciment de sigilare;
potrivires conului de back-filling in canal;
.ncalzlrea fara ~resiune a conului in canal (lOO°C);
.iresiune pentru aoaptarea ~i intarlrea gutaj:)ercii in canal;
se roteste u~or la scoatere din masa cornpactata.
33.4.1.7. 'Iehnica de condensare termomecanidi
[McSpadden]
(oosta in ramolirea gutapercii in canal datorita dHdurii generate
prin frecare de un instrument rotativ special, denumit compactor care,
in continuare, condenseaza gutap~rca ramclita in direc\ie apicala, rea-
lizimd oJ obturatie de canal ·ridim~nsionala,
!:1trodusa de Mc$padd ..r, .n 1978-1979, aceasta metoda se bazeaza
pe tojosirea compactoruiui, instrument rotativ folosit la 0 piesa con-
ventionala. cu turatia de 8.000-10.000 rotatii/minut.
(ompac:torul original McSpadden seamana cu un ac Hedstrom are
carui conuri suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vaTf, motlv
pentru care, aqionand ca un ~urub cu rasucire inversa, propulseaza
sub presiune gutaperca ramolita prin lama spiralata cu 1 mm inainte
I ~j lateral de tija sa.
i
i:
Variante ulterioare de compactoare:
_ compactorul Zipperer (engine plugger). avand designul unui ac
Kerr, dar cu spiralarea inversa;
- condensorul Maillefer (gutta condensor), asemanator compactorului
McSpadden, dar avand un filet cu ~anlul mai pulin adanc, varfu1 bont
~i tija mai rezistenta deeM a acestuia, datorita formei in "S" pe seqiune
I
(cu doua lame spiralate), ceea ce il apropie de un ac UniFile inversat.
I

628 TRATAT DE ENDODONTJE
A van taje:
- metoda foarte rapida, necesltand mal putln de 10 secunde
pentru obturarea canalului;
- confera obturatlei densitate ~I omogenitate crescute;
- obtureaza cea mal mare parte a lntregului spetlu endodontlc
- asoderea unui ciment de slqllare aslgura 0 mai buna etan~eizare
apicalli a canalului decat condensarea laterala la rece.
Dezavantaje:
- este mai laborloasa decat ne-o imagineaza instrumentarul ~i
principiul, aparent simple;
- necesita exersare tndelungati pentru a fl stapAnita;
- ~anse frecvente de fracturare a compactoarelor, datorlU turatillor
mari impuse de tehnic:a de lucru;
- facilitarea depa~irilor ln lipsa unui stop' dentinar apical corespunzatcr;
- generarea foarte rapidi a unei mari cantitatl de caldura in spatlul
endodontic, motiv pentru care nu se recornanda foJosirea sub rctatle
a compactoareJor peste cateva secunde;
- posibilltatea un or leziunl termice ale parodentlulul de sustlnere,
prin tnc!lzirea suprafetel laterale a radacinii cu 15-20°(;
- inducerea resorbtlel radiculare extreme (la animale);
- inducerea anchilozei radacinii (tot experimental, la animale);
Indicatii:
- resorbtiile radlculare interne.
Contralndicatll:
- canalele tnguste;
- canalele curbe.
Premise obligator;;:
- largirea canalului prin telescopare regresMi (step back);
- crearea unui stop apical corect, executat in dentina, care sa
prelntarnplne depa~irea constrlctlel apicale de catre obturatia de canal;
- liirgirea canalului de asemenea maniera Tncat sa se asigure at~t
permeabilitatea, cat ~I trecerea uniform! lntre treimea apicala ~i treimea
medie a canalului, garantle a condensarll omogene ~j nestanjenite a
gutaperdi rarnollte spre apex.
. Observatii:
- aparitla unei senzatll de respingere spontans a compactorului
din canal datorlta gutapercii care deja a obturat portiunea apicala a
canatulul, condensAndu-se in zona;
- fortarea compactoTulul, din acest moment, in direqie apicala
duce la fracturarea sa;
- retragerea prea rapida a compactorului Favorizeaza apari!ia golu-
rilor tn obturatie;
- recomandata utilizarea unui compactor de calibru mal mare in
porllunea coronarii, evazatii, a canalului.
Obturarea canalelor radiculare 629
a) Varlanta originala McSpadden
Timpi operator;:
_ proba conului de gutaperci principal, care trebuia sa se blocheze
tn lumenul canalulul la 1,5 mm de ccnstrictla apicalA;
_ alegerea unul compacter de acela~1 calibru cu acul Kerr cel ~al
gros cu care s-a Iilrgit canalul p:'nll. la 1-1,5 mm de reperul apical
stabilit prin odontometrie; .
_ proba cJinica a compactorulul tn canal ~I marcarea pe tija sa a
dlstentel pe care trebule sa patrundii tn canal;. .' ..
_ coafarea vArfulul conulul de gutaperca cu erment de slgllare;
_ introducerea conulul de gutaperca Tn canal ~j flxarea sa la
reperul stabilit; . .•
_ introducerea compactorului Tn canal pana se tntampln~ 0 usoara
rezistenta; . ¥
_ actlonarea compactorului la turatla .maxim~ r.ec~mandata, ~as-
trandu-l aceeasl pozltle fata de reperul apical, cont~lbUle¥la ramolirea
gutapercil prin dildura dezvoltata de frecare pe a dlstanta de 2·3 mm
in profunzime; .•
_ propulsarea lenta dar continua a compactorulu,. tn canal, ~~pa
o secunda de actlonare, pana se ajunge la reperul apical prestabllit; .
_ retragerea lenta a compactorului din canal, pastrandu-se aceeasi
turatie maxima.
'b) Varianta ameliorata Tagger .'
Constltule de fapt 0 obturatie hibrida, deoarece por~~unea aplca~a
este obturata inilial prin tehnica de condensar~ lateral~ I~ rece, In
timp ce condensarea termomecanica apllcata ulterior contrlbule la. a~e:
liorarea densitatii obturatlel tn zona apicalli ~I la obturarea propnu-zrsa
a restului canalului radicular.
Timpi operatorl: . '. . .
_ verificarea adaptarii apicaJe a conului prlnclpal (master),
_ proba clinica a Instrumentelor de condensat g~taperca (spreader,
compactor), care trebuie sa patrunda pe canal pAna la 0,5-1 mm de
constrlctla aplcala: ..
. _ coafarea varfului conului principal cu ciment de slgllare;
_ fixarea conului principal in canal la reperul adecvat;
- tnceperea condenslirii laterale; ." .
_ introducerea unui numar suficient de conun accesortl ~I conden:
sarea lor lateral!, pana cand se obtureaza un prim segment al canalulUi
pe 0 distan~a de 3-4 mm de la constrictia apicaltii. ¥ _ ..
_ introducerea compactorului tn canal pana la Jumatatea lunglmll
de lucru a acestuia ~i activarea sa la turatie maxima timp de 1 secunda
pentru ramolirea gutapercii;
 /

630 TRATAT DE ENDODONTIE OblLlrareaeanalelor radiculare 631

- propulsarea lentl!i ~i constantA a compactorului Tn turatle panli Dezavantaje:

la 0 distanta de circa 3-4 mm (maximum 2 mm) de constrktla apicala;
- compactarea se term inA in aproximativ 5 secunde, moment mar-
cat prin respingerea spcntana a instrumentului din zona de lucru;
- retragerea treptata a compactorulul, pe masura ce se obtureaza
trelmea medie ~j cea coronara a canalului.
Avantaje fatd de varianta originald McSppaden:
- evitarea eficlenta a depa~irilor apicale;
- ameliorarea sigilarii prin reducerea microlnfiltratlel marginale de
interfata;
- obturarea rapida a treimil medii ~j coronare a radikinii.
33.4.1.8.Tehnica de injectare termoplastidi
lntrodusa de Vee (1977), obturatta de canal prin injectarea directa
a gutapercii ramolite constituie un deziderat al multor stomatologi.
Va/oare:
- nu aduce un progres semnificativ in endodontle,
- altematlva de irnportanta secundara altor tehnici de cbturatie
de canal.
Dezavantaje:
- tehnica destul de laborioasa,
- dificultatea asigurarii unui debit uniform al gutapercij Tn canal;
- contractarea gutapercii prln racire, cu consecintele nedorite asupra
caJitalii sigilarii.
tndicatn:
- resorbtla radlculara intern a;
Premisa ob/igatorie:
- utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea et.an~eizarii apicale.
Exista doua sisteme principale de ramolire prin TndiIZire, care se
deosebesc prin temperatura de injectare a gutapercii in canale:
- sistemul Obtura;
- sistemul Ultrafil.
- rise de depa~iri apicale;
- rise de supraTncalzire a tesuturilor periradiculare.
Caractetistici tehnlce:
- ramollrea gutapercii la 160°(;
- inJectarea Tn canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar
25 (121 = 0,5 mm).
Reguli obligatorii pentru obturarea corectii:
- largirea corespunzatoare a canalulul,
- piasa rea corecta a v~rfulul canuteh
- injectarea gutapercii la temperatura indicata de prospect;
- injectarea gutaperdi la conslstenta adecvata;
- proba dinica prealabil4 a plu9gerelor pentru asigurarea patrun-
derii la adanclmea dorlta;
- deprinderea tehnicii corecte Tn prealabil in vitro.
Timpi opera tori:
- crearea stopului apical Tn dentina prin largirea canalului la acest
nivel eel putin cu acul nr. 30;
- alegerea unei canule care sa patrunda pana la 3-5 mm de
constrlctia aplcala;
- alegerea unor pluggere care sa patrunda Tn treimea medie a
canalului fara sa se blocheze in lumen;
- coafarea perelilor cu ciment de sigilare;
- injectarea lenta a gutapercii Tn canal, pastrand suficlent spa-
!iu in jurul canulei pentru a nu se tncorpora bule de aer in obtu-
ratle:
- obturarea segmentului apical al canalulul Tn 5-10 secunde;
- resplnqerea treptata a canulei din canal pe masura ce gutaperca
se depozlteaza tn lumenul acestuia;
- obturarea ln continuare a portlunfl medii ~i coronare a canalului;
- condensarea finala a gutapercii IU pluggerele probate.
33.4.1.6.2. Sistemul UltrafiI 3D (ColtenefWhaledent)

33.4.1.8.1. Sistemul Obtura Caracteristici tehnice:

Avantaje:
- obturarea canalelor laterale ~i cavitalilor anexe canalului radicular
principal (infundibule, ~anturi, recesuri, delt~ aplcala):
- obturarea cavltatllor de resorbtle lnterna:
- obturarea canalelor Tn C.
- ramolirea gutapercil la 70·C;
- Iivrarea gutapercii tn capsule prevazute cu canule de calibrul 22,
de unde se injecteaza printr-o seringa de preslune,
- termostat portabll pentru capsulele cu gutaperca;
- livrarea a 3 tipuri de capsule:
• Regular Set (vascozitate redusa, priza in 30 min.);
 632 TRATATDE ENDODONTIE Obturarea canalelor radiculare 633

• Firm Set (vascozitate reduss, priza tn 4 min.); 33.4.1.10, Tehnica obturatoarelor

• Endo Set (vascozitate crescuta, priza 2 min., uti! pentru .. ~
tehnicile de compactare).
Regu/i obligatori; pentru obturarea corectd:
33.4.1.10.1. Tehnica Thermafil (Dentsply Maillefer) .,
- folosirea unui ciment de sigilare; Se bazeazf pe obturarea canalelor radiculare prin obturatoilr~ de
- condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate, de~1 exista
gutaperca alcatulte dlntr-o .~ija central! (initial rnetallca, in prezent
opinil care 0 consldera optlonala,
material plastic) coafata cu gutaperca faza-a. _
Avantaje:
ObturatoareJe sunt livrate in dimensiuni ~j forme corespunzatoare
- foarte buni!i adaptare la peretll canalelor radiculare;
standardelor ISO sau conlcitatllor frezelor NiTI, fie uniforme (ProFile
- penetrarea gutapercll chiar 1n canaliculele dentinare.
GT Obturators, GT Series X Obturators), fie variabile (sistemul Prolope:
limpi opera tori:
Universal Obturators).
Sunt slrnllarl tehnic:iI de cbturatle prJn sistemul Obtura, singura
Pe ~tift este notata in inele Jungimea sa (18 - 19 - 20 - 22 -
deosebire ivindu-se Tn functie de tipuriJe de gutapercci utilizate, care
24 - 26 - 27 - 29 mm).
redam! sau nu condensarea finala. . 5istemul Thermafil are in dotare ~i verificatoare care, prin evaluarea
rnarlrnll ~i formei canalului, permit alegerea cu prec:izie a obturatorului
33.4.1.8.3. Varianta hlbridA a inject.3.ril termoplastice corespunzator, Tn lipsa verificatorului se poate folosi pentru evaluare
un obturator de acelasl calibru, dupa prealabila raclare a tnvellsulul de
gutaperca de pe tiji.
Const! tn obturarea treimli sau JumAta~iI apicale a canalului prlntr-c Exista ~i produse slmllare: Densfil (Cau/kiDentsply), Soft-Core (50ft·
tehnlca de condensare laterala a gutapercii, urrnata de obturarea Core Systems).
restulul canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite Protocol de lucru
prin tncalzire. - selectarea unui verificator cu dimensiune standard care, in propul-
Indicali;: sarea sa pe canal, se opreste la 1 mm de constrlctla apicalii;
- resorbtllle radiculare Interne. - notarea inelulul de reper pentru lungimea de lucru;
- tndepartarea preoperatorie cu blsturiul a unel portluni din
gutaperdi dlnspre m~ner pentru a evita refluarea unei cantitali prea
33.4.1.9.Tehnlca obturatiel de canalsegmentare mari .Ia Introducerea sub presiune in canal, ceea ce ar permite pastrarea
unei bune vizibilitati tn cursul manoperei;
- dezinfectarea obturatorului timp de 1 min in solutle de hipoclorit
Consta Tn obturarea partialA (segmentara) a canalului radicular doar
de sodiu (2,5-5,25%) urmata de spalarea acestuia cu alcool etilic 96%,
in treimea sa termlnala, pe 0 distanta de 3-4 mm de la constrlctla
alcool lzoproplllc 70% sau apa dlstllata;
aplcala, IAsand neobturate treimea medie ~I cea ccrenara a canalulul
- lndepartarea detritusului dentinar remanent cu EDTA 17% sau
tn vederea apJicarii unui pivot.
ae. citric 10%;
Obturatia segmentara, desl de dimensiune 'Iimitata, trebuie se sa - toaleta canalelor cu alcocl etilic 70% sau aleool izopropilic;
intind! dt mai mult tn sens coronar, fara a peridita insa respectarea
- uscarea canalu(ui cu conuri de hartle absorbanta:
unei lungimi corecte a pivotului viitoarei reconstituiri coronoradlculare.
- coafarea peretllor canaluJui cu ciment de sigilare (sealer) tn
De-a lungul timpului materialele tntrebulntate pentru efectuarea
treimea medie ~i coronara a canalului;
unei obturatll de canal segmentare au fost amalgamul de argint, - ramolirea termlca a gutapercli prin plasarea obturatorului lntr-un
gutaperca, conurile metalice de argint sau titan, dar in prezent este cuptor de incalzire dedicat (ThermaPrep PIus), conform recornandarilor
indicaU numai gutaperca. produditoruJui pentru rnarlrnea fiecarui obturator;
 634 TRATAT Of ENDODONTJE
Obturarea canalelor radiculare 635

- introducerea Imediata a obturatorulul corect incalzit (aspect 33.4.1.10.2. Tehnica SuccessFiIl (Colteme/Whaledent)
lucios al gutaperdi' rameJlte) in canal ~j propulsarea spre apex orintr-c
rnlscare netntrerupta, evit~nd .d.sl<cirile, pana la atingerea reperuJui Foloseste un sistern de cbturaroare asociate cu Ultrafil 3D. Tija obtu-
apical lntr-un interval care ,;a nu depa?easca 5 sec.; ratorului poate fi confectlonata din titan sau din material plastic radio-
- rnentfnerea sub presiune a obturatorului in canal minim 1(J sec. opac,
pentru compensarea contractlel de priza a gutapercii; . Timpi operatoti:
- marcarea iungimii de lucru pe tij~;
- radiografie de control a obturatiel de canal;
- coafaraa peretllor canalului cu sigilant;
- dupa condensare, gL.'"perca se intare~te in cateva minute (2-
- introducerea tijei lntr-o seringa cu gutaperdi terrnoplastlfiata, la
4 mln.); luns:meo: -:ie Jucru, ~i la Inca rca rea sa cu gu~aperca prin retragere;
- secponarea ~tiftu[ui la 1-2 mm deasupra orifieiullJi de emergenta - introducerea tijei 10 canal la lungimea de lucru:
a canalului radicular cu frezele speciale Thermacut; Prepi bur (uentsply - condensarea gutapercii cu pluggere In juru' ti,iei Ja emerqenta
Tulsa Dental Specialties) sau freze Pro-Post (Dentsply Tulsa Dental canalului; -
Specialties) pentru laca~uri de pivot, Prepost Preparation instrument, fie, - sectionarea tijei cu freze putln deasupra orificiului canalului.
in [ipsa acestora, cu freze can lnvers sau sferice, tinand bine apasat
pe rnanerul obturatorului;
33.-i-.l.10.3. Tehnica SimpJiFiIl (LightSpeed Technology)
- condensarea vertlcala a gutapercii refluate din canal, rnanevra
deosebit de importanta pentru adaptarea margina/a a oblura1iei;
Tehnica SimpljFifI (LigntSpeed 12chnology) permite obturarea c:ana-
- tn canalele ovate sau tr. draperie se recornanda chlar inserarea lelor atat cu gutaperca, cat ~I cu Resilon, rind dedicara excluslv ceria-
unui spreader sau plugger de-a lungu[ ~tiftu/ul obturatorului pentru lelor radlculare Jargite cu frezele de NiTi ale sistemulul Light5peed.
a permite introducerea unor conur! accesorii de gutaperca, care se :lbturatoarele sunt confectlonate dintr-o tija de care gutaperca,
Incorporeeza rapid iI, rnasa tertnoplastifiata preexlstenta tnain Ie .. con- "pre: deosebire de rehnlcile cu cbturaroare mai sus descrise, este ata~ata
densarii sale latera Ie sau verticale simultane. Tn prelunqirea acestela sub form .. unui dop apical lung de 5 mm.
AVQntaje: Timpi »peratori:
- facllltarea introducerii gutapercti gralie rigiditatii tijei; - selectare a unei tije, cu calibrul similar frezei UghtSpeed folosite,
- adaptabilitatea (mula rea) gutapercii; cu care sa se patrunda pan! la 1-3 mm de lungimea de lucru;
- tensluni remanente in radacin~ mal mici decat la condensarea - coafarea peretilor canalului cu dment de sigilare (preferat AH Pius);
laterala la rece sau condensarile vertkale la cald, Tntrucat compactarea - introducerea tijei in canal ~i propu[sarea Ienta, dar cu presiune
se face doar Tn treimea coronara, mal rezistenta a radacinii; ferma, pana la atlngerea lungimii de lucru;
- nu este necesara precurbarea [a inserarea in canalele curbe - rotirea rapida a tijei de 4 ori tn sens invers acelor de ceasornic,
deoarece tija este f1exlbilii; pentru separarea gutapercii de pe tija;
- restu! canalului se poate obtura prin condensare laterala la rece
- permite penetrarea gutapercii Yn neregularitalile canalului (~anluri,
a gutapercil, caz tn care se recomanda ca primul con de gutaperdi
anastomoze, c:anale laterale, cavit~ti de resorbtie interna)i
- permite crearea unor laca~uri pentru pivot! radicular! imediat sau
introdus Sa aiba aceeasi marime cu tija 5impliFill sau se poate recurge
la tehnica de injectare termopJastica.
ulterior, fara afectarea' sigilarii apicale.
Dezavantaje:
- diflcultatea pregi!itirii unui Utca~ de pivot;
- dificultatea retratamentelor, 33.4.2. TEHNICI DE OBTURATIE ADEZIVE
- riscul deplasarii gu~aperdi de pe tlja in cursul prQPulsarii obtu-
ratorului, dezgolind tlja apical sau Tn zonele de frictiune cu pereli1 Obtura1ia de canal adeziva s-a conceput tn ideea ob1inerii unui
canalului. monobloc gratie capacitalii sigilantului de a adera atAt de masa centrala
 636 TRATAT DE ENDODONTIE
conlca a materialului de obturatle, cSt ~ide peretii canalulul radicular,
eliminand astfel riscu[ [a mlcrolnfiltratie a! celor doua lnterfete tipice
obturatlllor cu gutaperc6 (sigilantlgutaperc6 ~isigiJant/canal radicular).
Sistemele adezlve de obturatle de canal utlllzate tn ultimu[ deceniu
(initial. ResilonJEpiphany Pentron Clinical Technologies Si ulterior RealSeal
SybronEndo), ca alternativii la obturatla de canal cu gutaperca ~i diverse
cimenturi de slgilare, sunt aJcatuite din:
- primer autogravant;
- ciment de sigilare (Epiphany) dintr-o ra~inii compozltA cu rneca-
nism dublu de prizii (prizd dua/d);
- con uri de polimer sintetic thermoplastic, compus din po Iiester
~i ra~ina metacrilidi (Resilon) ln care sunt incorporate prtnclpll anti-
microbiene (hldroxld de calciu, sticlii bloactlva), radioopace (sulfat de
bariu) ~i alte materiale de umplutura (sllice),
Sistemele adezive se pot folosl la obturarea canalelor radiculare
prin aceleasi tehnici ca ~i gutaperca, manipuland conurile prln con-
densare laterala la reee ~i eondensare verticalii la cald sau injectare
termoplastlca dupa prealabila ramolire terrnlca a peleturilor de polimer.
Protocolul de lucru:
- lava] endodontic eu solutle EDTA 17% timp de 3 min. pentru
tndepartarea detritusului dentinar remanent ~i a urmelor de hipoclorit
de sodiu utilizat tn cursul tratamentului chemomeeanic anterior, care
poate afecta adeziunea primerului;
- spalarea EDTA-ului prin lavaj cu apa distilata, ser fiziologie sau
clorhexldlna,
- lavaj cu solutle de digluconat de clcrhexidlna 2%, eu precadere
in cazurile de reluare a tratamentului endodontic;
- dezinfectarea conurilor de Resllon tn solutie de hipoclorlt de
sodiu 2,5% timp de 1 min.;
- toaJeta canalelor elf alcool etilic 70% sau alcool izopropilic;
- usearea cana1elor cu con uri de hartie absorbanta sterile;
- aplicarea pe peretii canalului a unui film sub~ire de primer auto-
gravant introdus prin lntermedlul conuriJor de hartle absorbanta:
- coafarea peretilor canalului cu ciment de sigilare Epiphany tot
prin intermedlul conurilor de hartle absorbents,
- Introducerea conului de Resilon ~i eompaetarea obturetlel de
canal prin condensare laterala sau condensare vertlcala Tn val continuu
(temperatura recornandata pentru System B SybronEndo este de 150 C); D
- in caz de injectare terrnoplasttca (Obtura " Obtura Spartan) dupa
f1uiditicarea peleturilor, temperatura recomandata depinde de ealibrul
acelor (160 e la nr. 25, 140 e la nr. 23 ~i 120-BOoe la nr. 20);
0 0
Obturarea canalelcr radieulare 637
- priza tn canal a materialului de obturatle dureaza mai putln de
o ora (25-45 min.);
- priza marerialulul de ebturatle din segmentul coronar al eanalului
poate fi grAbita prlntr-o fotopolimerizare suplimentara de 40 sec.
Sistemul adeziv mal recent RealSeal- r este mai operativ, benefidtnd
de un clment de sigilare autogravant RealSeal SE ~j de verilicatoare/
conuri cu conicitate .04 (4%).
Bfbllografie
1. Allison D.A., Weber C.R., Walton R.E. - The rnHuence of the method of canal
preparation on the quality of apical and coronal obturation, J. Endo·a.. 1979;
5:29B-304.
2. Allison D.A.. Michelich RJ., Walton R.E. - The Influence or master cone adaptation
on the quality of the apical seal. J. Endod., 19B1; 7:61-65.
3. Barley G.C.. Ng Y.L., CunnIngton S.A., Barber P., Gulablvala K., Setchell OJ. - Root
canal obturation by ultrasonic condensation of gutta-percha. Part II: an in vitro
investigation of the quality of obturation, Int. Endod. J.. 2004; 37:694-698.
4. Bal A.S.. Hicks M.L., Barnett F. - Comparison of laterally condensed .06 and .02
tapered gutta-percha and sealer In Vitro, J. Endod .. 2001; 27:786-788.
5. Sehnia A.. McDonald NJ. - In vitro Infrared thermographic assessment of root
surface temperatures generated by the thermafil plus system, J. Endod .. 2001;
27:203-205.
6. Benenati F.W. - Obturation of the radicular space. In: Ingle J.I.. Bakland LK..
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontiCS 6. 6'" ed., Be Decker Inc, Hamilton. 200B.
1053-1087.
7. Berry K.A.• loushine RJ., Primack P.D., Runyan D.A. - NIckel-tItanium versus stainless-
steel finger spreaders In curved canals, J. Endod .. 199B; 24:752-754.
B. Bowman CJ.. Baumgartner J.C. - Gutta-percha obturation of lateral grooves and
depressions. J. Ended, 2002; 28:220-223.
9. Brayton S.M.. Davis S.R .. Goldman M .• Gutta-percha root canal fillings. An In vitro
analysis. Oral Surg .• Oral Med" Oral Pathol .. 1973; 35:226-231.
10. Buchanan L.S. - ContInuous wave of condensation technique. Endod. Pract., 1998;
T:7-23.
11. Buchanan LS. - Filling root canal systems with centered condensation: concepts.
Instruments and techniques, Endod. Prac., 2005:8:9-1.
12. Cantatore G. - Thermafil versus System B. Endod Pract 2001; 5:30-39.
13. Carvalho-Junior J.R. Guimaraes LF'I Correr-Sobrlnho L. Pecora J.D.. Sousa-Neto M.D.
- Evaluation of solubility, disintegration. and dimensional alterations of a glass
ionomer root canal sealer. Braz. Dent J" 2003;14:114-118.
14. Chu C.H., Lo E.C.M.,Chwng G.5.P. - Outcome of root canal treatment using Thermafil
and cold lateral condensation filling techniques, Int. Endod. J" 2005; 38:179-185.
, S. Chugal N.M.. Clive J.M.. Spcingberg l.s .• A prognostic model for assessment of
the outcome of the endodontic treatment: effect of the biologIc and diagnostic
varIables, Ora! Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radlol. Endod .. 2001; 91:342-352.
 638 TRATATD~ ~NDODONTIE
, 6. Clinton K~ Van Himel T. - Ccrnpartsen of a warmguttapercha obturation technique
and lateral condensation, J. Endod., 2001;27:692-695.
17. Dammascke T~ Steven D.• Karnp M., Relnar K.H. - Longterm survival of root-canal-
treated teeth: a retrospective study over 10 years, J. Endod., 2003; 29:638-643.
18. De Bruyne M.A.A., De Moor RJ.G. - Review: the use of glass ronomer cements in
both conventional and surgical endodontics, Int. Endod. J.. 2004; 37:91-104.
19. Da Sliva D., Endal U.. ReynaUd A., Porteniet I~ Orstavik 0 .. 'Haapasalc M. - A
comparative study of lateral condensation, heat-softened gutta-percha. and a
modified master cone heat-softened backfilling technique, Int. Endod. J.. 2002;
35:1005-1011.
20. Du Lac K.A., Nielsen CJ., Tomazic TJ.. FerriJIo PJ. Jr.. Hatton J.F. - Comparison of
the obturation of lateral canals by six techniques, J. Endod.. 1999; 25:376-380.
21. Dulalml S.F., Wali AI-Hashiml M.K. - A comparison of spreader penetration depth
. and load required during lateral condensation In teeth prepared using various root
canal preparation techniques, Int. Endod. J., 2005:38:510-S15.
22. Floren J.W., Weller R.N., Pashley D.H., Kimbrough W.F. - Changes In root surface
temperatures with in vitro use of the System B heat source, J. Endod" 1999;
25:593-595.
23. Friedman S.• PrognosiS of Initial therapy, Endod. Topics, 2002; 2:59-88.
24. Friedman 5., Abltbol S~ Lawrence H.P. - Treatment outcome in endodontics. The
Toronto Study. Phase I: initial treatment, J. Endod., 2003; 29:787-793.
25. Gafar M~ lIiescu A. - Endodont1e clinIc! ~I practlcA, ed. a 2-a, 214-248, Edit. Medical!,
Bucure~ti, 2005.
26. Gencoglu N. - Comparison of 6 different gutta-percha techniques (part 11): Thermafil,
JS Quick-FiU, Soft Core, Microseal, System B. and lateral condensation, Oral Surg.,
Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2003;96:91-95.
27. Gnaral S.R~ Thorpe 1.R., Strother J.M.. McClanahan S.B. - Comparison of generated
forces and apical microleakage using nickel-titanium and stainless steel tinger
spreaders in curved canals. J. Endod., 2005; 31:198-200
28. Gordon M.PJ. Love R.M., Chandler N.P. - An evaluation of .06 tapelj!d gutta percha
cones for filling of .05 taper prepared curved root canals, Int. Endod. J., 2005;
38:B7-96
29. Guess G.M., Edwards K.R. Yang M.L.. Iqbal M.K., Kim 5. - Analysi$ of continuous-wave
obturatton using a slnglecohe and hybrid technique, J. Endod .. 1993; 29:509-512.
30. Gutmann J., Witherspoon D. - Obturation of the cleaned and shaped root canal
system. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds.), Pathways of the pulp, 8'" ed., St. Louis, 2002.
293-364.
31. Hommez G.M., Coppens C.R., De Moor R. • Periapical health related to the quaHty
of coronal restorations and root fillings, Int Endod. J., 2002; 35:580-689.
32. Huumonen S., Lenander-Lumikari M., Sigurdsson A., IZlrstavlk D. - Healing of apical
periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a silicone-based
and a zinc oxlde-eugenol-based sealer, Int. Endod. J~ 2003; 36:296-301.
33. Johnson J.D. - Root canal filling materials. In: Ingle J.I.. Bakland LK., Baumgartner
J.G. (eds.), Ing/e's endodontics 6, 6U,ed .. Be Decker Inc, Hamilton, 2008, 1019-1052.
34. Johnson W.T. Kulild J.C. - Obturation of the cleaned and shaped root canal system.
In: Hargreaves K.M., Cohen S. (eds), Cohen's pathways of the pulp, 10'" ed., Mosby
ElsevIer, st. LouIs, 2011, 349-388.
Obturarea canalelor radiculare 639
35. Jung I.Y., Lee S.B., Kim E.s.. lee c.y.. Lee SJ. - Effect of different temperatures: and
penetration depths of a System B plugger In the fillIng of artificially created oval
canals, Oral Surg" Oral Med .• Oral PattIoL, Oral Radlol. Endod., 2003; 96:453-457.
36. Kardon B.P., Kuttler 5., Hardlgan P. Dom S.O. - An In vitro evaluation of the sealing
ability of a new rootcanal-obturation system, J. Endod .. 2003; 29:658-661.
37. Katebzadeh N" Hupp J.. Trope M. - HIstological pe~iaplcar repaIr after obturation
of Infected root canals in dogs, J. Endod.. 1999; 25:364-368.
38. Kececl A.D.. Unal G.C., 5en B.H. - Comparison of cold lateral compaction and
continuous wave of obturation techniques followIng manual or rotary Instrumen-
tation, Int. Endod. J.. 2005; 38:381-388.
39. Kirkevang L-L.. Hrsted-Bindslev P. - Technical aspects of treatment in relation to
treatment outcome, Endod. Topics, 2002; 2:89-102.
40. Levitan M.E. Himel V.T.. Luckey J.B. - The effect of Insertion rates on till length
and adaptation of a thermoplastic:ised gutta percha technique, J. Endod .. 2003;
29:505-508.
41. LIpski M•• Root surface temperature rises durIng root canal obturation in vitro by
the continuous wave of condensation technique using System b heat source, Oral
5urg .. Oral Med., Oral Pathol .. Oral Radial. Endod .. 2005; 99:505-510.
42. Metzger Z. Basranl B.. Goodls H.E. - Instruments, materials, and devices. In:
Hargreaves KM. Cohen S Ceds.), Cohen's pathways of the pulp, 101h ed., Mosby
ElseVier, st. Louis, 2011, 223-282-
43. Ng Y.L.. Mann V., Rahbaran 5.. Lewsey J., Gulablvala K. - Outcome of primary root
canal treatment: systematic review of the literature, Int. Endod. J., 2008; 41:6-31.
44. Reader C.M.. Himel V.T., Germain L.P., Hoen M.M. - Effect of three obturation
techniques on the fitnng of lateral canals and the main canal, J. Endod., 1993;
19:4()4-40B.
45. Schaeffer M.A.. White R.Jt. Walton R.E. - D.etermlnlng the optimal obturation length:
a meta-analysis of the literature, J. Endod .. 200S; 31:271-274. '
46. Schafer E., Zandblglarl T. - Solubility of root-canal sealers In water and artificial
saliva. Int. Endod. J.. 2003; 36:660-669.
47. Schilder H. - Filling root canals in three dimensions, Dent. CIi'). North Am., 1967;
11:723-744.
4B. Schmalz G. - Root canal filling materials. In: Bergenhotz G., Horsted-Bindlev P., Reit
C. (eds), Textbook of Endodoflt%9y, Blackwell, Oxford, 2003, 261-285.
49. Schwandt N.W.. Gound T.G. - ~esourclnol-formaldehyde resin 'Russian Red' endodontic
therapy, J. Endod., 2003; 29:435-437.
50.,Shipper G.. Orstilvik D., Teixeira F.B.. Trope M. - An evaluation of microbial leakage
In roots filled with a thermopla~tic synthetic polymer-based root canal filling
material (Resilon),' J. Endod., 2004; 30:342-347.
51. Siqueira J.F. - Obturation of the root canal system. In: Siqueira 1.F. (ed.), Treatment
of endodontic Infections. Quint!ls$ence Publishing, Berlin, 2011, .311-340.
52. 5iquelra J.F., R6~s J.N.. Alves ·F.R.,Campos LC. - Periradicular status related to the
quality of coronal restpratlons and root canal fillings In II Brazilian population, Oral
SUrg., Oral Med., Oral Pathol .. Oral F\adiol. Endo.d., 2005; 100:369-374.
53. Sliver G.K., Love R.M., Purton D.G. - Comparison of two vertical condensation
obturation techniques: touch 'n heat modified and system B, Int. Endod. J., 1999;
32:287-295.
 Obturarea canalelor radiculare 641
640 TRATAT DE ENDODONPE

54. SjOgren U.. Hilgglu~ B., Sundqvlst G.. Wing K. - Factors affecting the lang-term
results of endodontIc treatment. J. Endod .. 1990; 16:498-504.
55. Sp~ngberg L - Instruments, materials, and devices. In: Cohen S.. Burns R.C. (eds.), '
Pathways of the pulp, 8 '" ed .. Mosby, Stlouis, 2002. 521-572.
56. Sun~qvist G.. Flgdor D. - Endodontic treatment of apical periodontitis. In: 0rstavik
73. Wu M.K.. Ozok A.R.• Wessellnk P.R.• Sealer dIstribution In root canals obturated by
three techniques, Int. Endod. J., 2000; 33:340-345.
74. Wu M.K.,TIgos E.• Wesselink P.R.- An lS-month longitudinal study on a new silicon-
based sealer, RSA RoekoSeal: a leakage study In vitro, Oral Surg.• Oral Med., Oral
Pathol .. Oral Radiol. Ended .• 2002; 94:499-502.

0 .. Pitt Ford TR {F.rfsl, Essential endodontology - prevention and treatment 01 apical 75. Wu M.K.• van der Sluis l.w., Wesselink P.R.• A preliminary study of the percentage
. of gutta-perchafilled area in the apIcal canal filled with vertically compacted warm
periodontitis, Blackweil Science. Oxford, 1998, 242-277.
57. Tagger M.. Tamse A., Katz A., Korzen S.H. - Evaluation of the apical seal produced by gutta-percha. Int. Endod. J.. 2002; 35:527-535.
76. Wu M.K., Van Der stuis L.W•• Wessellnk P.R. - Fluid transport along gutta-pereha
a hybrid root canal filling method, c~mblning lateral condensation and thermatic
backfills with and without sealer. Oral Surg. Oral Med~ Oral Pathol., Oral Radiol.
compaction. J. EndGd., 1984; 10:299-303.
58. Tay ER., Loushlne RJ .. Montlce!1l F.. Weller R.N.. Breschl L. - EffectIveness of resln- Endod .. 2004; 97:257-262.
77. Zmener O. - TIssue response to a new methacrylatebased root canal sealer:
coated gutta-percha cones and dual-cured. hydrophilic methacrylate resIn-based
preliminary observatIons in the subcutaneous connective tissue of rats. J. Endod ..
sealer In obturatIng root canals, J. Ended .. 2005; 31:659-664. .
2004; 30:348-351.
59. TeixeIra F.~., TeixeIra E.C~ Thompson J.Y.. Trope M. - Fracture resIstance of roots
7B. Zmener 0., Banegas G., PameiJer C.H. - Bone tissue response to a methacrylate-
endodontically treated with a new resin filling material. J. Am. Dent. Assoc., 2004; based endodontiC sealer: a histologIcal and hlstometric study. J. Endod.. 2005;
135~52. .
31:457-459.
60. TorablneJad M.. Hong e.U" McOGnald F., Pitt Ford T.R. - Physical and chemIcal I I 79. Zmener 0" Pamei)er C.H. - ClinIcal and radiographic evaluatIon of a resin-based
properties of a new rootend tilling material, J. Endod., 1995; 21:349-353. root canal sealer. Am. J. Dent .• 2004; 17:19-22.
61. Van Gheluwe J .. Wilcox L.R. - Lateral condensation of small, curved root canals:
comparison of two types of accessory cones, J. Endod .. 1996; 22:540-542.
62. Van Zyl S.P., Gulablvala K., Ng Y.L - Effect of customlzation of master gutta-percha
cone on apical control of root filling using different techniques: an ex vivo study.
Int Endod. J.. 2005; 38:658-666.
63. Villegas J.e., Yoshioka T.. Kobayashi Ch., Suda H. - Intracanal temperature rise
evaluatIon during the useage of the System 8: repllcatlon of intracanal anatomy.
Int. Endod. J~ 200S; 38:218-222.
64. VIllegas J.C~ Yoshioka T.. Kobayashi c., Suda H. - Threestep versus single-step use
of system B: evaluation of gutta-percha root canal fillings and their adaptation to
the canal walls. J. Endod., 2004; 30:719-721,
65. Vranas R.N., Hartwell G.R.. Moon P.C. - The effect of endodontic solutions on
resourcinol-formaldehyde paste, J. Endod., 2003; 29:69-72.
66. Waltlmo T.M.. Bolesen J.. Eriksen H.M.. IZlrstavlk D. - Clinical performance of 3
endodontic sealers. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radial. Endod., 2001;
92:89-92.
67. Walton R.E~ Johnson W.T. -' Obturation. In: Walton R.E., TorablneJad M. (eds.),
Principles and practice of endodontics, 3'" ed .. W.B. Saunders. Philadelphia, 2002,
239-267.
68. Weine F.S., Buchanan LS. - ControversIes in dlnlcal endodontics: part 1. The
Significance and filling of lateral canals. Compend. Contino Educ. Dent .. 1996;
17:1028-1038.
69. Weis M.V~ Parashos P.. Messer H.H. - Effect of obturation technique on sealer
cement thickness and dentinal tubule" penetratIon; Int Endod. J.. 2004; 37:653-663.
70. Wessellnk P. - Root filling techniques. In: Bergenhott G.. Horsted-S!ndlev P.. Reit C.
(eds.'. Textbook of Endodontology, Blackwell, Oxford. 2003. 286-299.
71. Whitworth J. - Methods of filling root canals: principles and practices, Endod. Topics.
2005; 12:2-24.
72. Wilson B.L., Baumgartner J.e. - Comparison of spreader penetration during lateral
cornpaetlon of .04 and .02 tapered gutta percha, J, Endod. 2003: 29:828-831.
,
 Prognosticullralamentului endodontic ortoglild 643

cap'to,u,34 vitali cu leziuni periapicale cronlee, fara a fi lnfluentat de prezenta

simptomatologiei dureroase sau a fistulel,
La 1 an de la finaJizarea tratamentului, la 90% dln cazuri exista
semne de vindecare, jar la 50% vindecarea este completa. La 2 ani,
majoritatea cazurilor sunt vindecate, lar la restul exista tendlnta de
PROGNOSTICUL reducere a leziunil, care se mentine timp de 4-5 ani.
lnregistrarea fa doua controale succesive a reducerli leziunii
reprezinta un indicator al vlndecarll complete rn timp. Rareorl apare
TRATAMENTULUI tendin~a lnversa, astfel tncat urmarirea pe perioade mai lungi de 1 an
ENDODONTIC ORTOGRAD nu este considerate necesara,
Absente vindecarii leziunil perlapicale este determmata in general
de perslstenta lnfectiel fa nivelul canalulul radicular. sau in !ipsa aces-
tela, de corpi stralnl sau chisturi adevarate; ultlrnele doua filnd consi-
derate insa exceptlonale,
34.1. Impomnta prognostlculul .._ 642 34.4. Evaluarea evolut1el
34.2. Cauzele de e'.c .._ __ ._~ .. 643 postoperatoril _ __ _. 647
34.3.
34.3.1.
Factorll de prognostlc
FactorU preoperatorl. __._
_ 644
644
34.4.1. Examenul clinic __._ _
34.4.2. Examenul radiogralic _
647
648
34.2. CAUZELE DE E~EC
34.3.2. Factorii Intraoperatori... 645 34.4.3. Examenul histopatologic _ 648
34.3.3. Factorij postoperatori _._.._.._ 646 Bibliografie ..._..._......_._.... ......_ _. 649
E~ecul tratamentului endodontic primar poate sa aiba urrnatoarele
cauze:
- erori de diagnostic sau ale planului de tratament;
- cavitate de acces lncorecta, de dirnensiune prea mica, in afara
34.1. IMPORTANTA PROGNOSTICULUI .I
locului de electle, sau care nu perrnite accesul direct al instrumentelor
endodontice Tn interiorul canaJului radicular;
- omiterea unul canal radicular;
In cazul tratamentului endodontic, prognosticul se refera la eva- _ tratarnentul cherno-rnecanlc lncorectr
luarea posibilita~i1or d~ aparitie a lezlunllor periapicale la din!ii vitali, - perslstenta infeqiei intra- sau extraradiculare;
sau a evolutlel tn timp a acestora la cei devitali. Parodontitele apicale - aparitla compllcatlilor (transportarea canalului sau a foramenului
cronice au, In general, a evolutle asimptomatid! ~i singura metoda de apical, perforatli, praguri, ace rupte);
examinare 0 reprezlnta examenul radiografic, alaturi de tehnicile Irna- - obturatll cu depa~ire sau obturatil Incomplete ale canalelor
gistice moderne. radlculare:
Compararea rezultatelor numeroaselor studii care ~i-au propus dlscu- - lnchidere coronara lncorecta care permite infiltratia rnicrobiana
tarea prognosticului terapiei endodontice este dificila, datorita dlferen- de la nivelul cavitatii bucale;
telor mari Tntre criteriile de includere - exdudere ~j a metodologiei folo- - chlsturlle adevarate,
site, ceea ce a dus la concluzii extrem de diverse. Dlntll tratatl endodontic sunt expu~i in perrnanenta ataculul micro-
Tn literatura de specialitate, succesul tratamentului endodontic al organisrnelor cavitatil bucale, ceea ce face ca aparltla unei parodontite
dintllor vitali sau a celor devitali fara modifidiri periapicale vizibile, este apicale ulterioare sa nu fie exclusa, chiar ~i in cazurile complet vindecate.
considerat a 11tntre 90-95%, mai redus cu 10-20% Tn cazul din!ilor de- lntelegerea lmportantel evaluarll prognostice pentru fiecare caz in
parte stlmuleaza medicul In perfectlonarea metodelor sale de tratarnent,
evitarea factorilor ce favortzeaza esecul ~i intelegerea prccesului de
vindecare.
 644 TRATAT DE ENDODONTIE
34.3. FACTORII DE PROGNOSTIC
Factoril care inf)uenteaza prognosticul tratamentului endodontic
primar pot fi impartiti astfel:
- preoperatori: varsta, sex, diagnostic, localizarea dintelui, simptoma-
tologie, anatomie endodontlca, dimensiunea leziunii periapicale, starea
de san~tate parodontala ~i generala;
- i~~raoperatori: tr.atamentul chemo-mecanic, extinderea apicalii a
prepararll ~I a obturatlel, examenul bacteriologic, numarul ~edintelor
de tratament, acutlzarile, tehnicIle ~I materialele de cbturatle folosite
accidente ~i complicalii;. ' radicular, mentlnerea de resturi pulpare sau material de obturatle la
- postoperatori: metodele de restaurare aplicate dupa finalizarea
tratamentulul endodontic.
34.3.1. FACTORII PREOPERATORI
Varsta ~i sexul pacientului nu lnfluenteaza prognosticul tratamentulul
endo~ontjc primar, ?ar diagnosticul corect, pia nul de tratament
selectla cazurllor au rrnpcrtanta decseblta.
Tn ceea ce prlveste localizarea pe arcada, monoradicularii au prog-
nostic superior pluriradicularilor, molarii inferiori avand cea mal mica
rata de SUCCes terapeutic. Exista ri1Sa ~i studii care au observat succes
in 90% din cazuri Ja pJuriradicuJari ~i in 70% la monoradiculari;
aceste rezultate ar putea fi explicate prin instrumentarea mai atenta
a c~nalelor inguste ale' pluriradiculariJor, dar mentlnerea unor rezultate
optlrne presup~ne cunoasterea Tn detaliu a anatomiei interne a dintilor.
Prezenta simptcrnelor preoperatorii nu Influenteaza prognosticul,
dar .r:~~ezinta un ind~cator al tipuJui microorganismelor, virulentel ~i
cantltatn acestora la nlvelul canalului radicular.
Tn general, dintii cu leziuni periapicale cu diametrul sub 5 mm
au. u~ progno.stic mai bun fata de eel cu Jeziunl mai rnarh se pare ca
exlsta 0 relatle de proportionalitate directa intre rnarlrnea leziunii ~i
numarul speciilor microbiene implicate tn etiologia parodontitei apicale,
aspect care se retlecta tn ratele diferlte de succes.
Starea de sanatate parodontala sau generala, cu excep!ia pacientilor
cu SIOA, nu influenleaza direct succesul terapiei endodontice dintii
tiind pierdutl frecvent ca urmare a complica!iilor bolii parodo~tale '~i
nu datorita e~ecului terapiei endodontice.
Prognosticul batamentu[ui endodontic ortograd 645
34.3.2. FACTORII INTRAOPERATORI
Pentru asigurarea succesuiul terapeutic trebuie realizat tratamentul
chemo-mecanic riguros fl obturarea etan~a a sistemului endodontic,
\I'.'
cu asigurarea unel tnchideri coronare errnetice, care sa prsvma mlcro~
I
inti Itratiile.
Cavitatea de acces trebuie sa permit:j introducerea dlrecta a in-
strumentelor endodontice pe toata lungimea canalului radicular, cu aUt
mai important Tn cazul sistemelor rotative din Nl-Ti, Daca este incorect
realizata, ca extindere sau localizare, poate duce la omlterea unul canal
nivelul coroanei, limitarea aCliunii mecanice sau ruperea irrstrumentelor
endodontice ~i posibilitatea modifidirilor de culoare ale dintelui in timp.
Diametrul porttun]] apicale a prepararil este evaluat dlferit In
literatura de speclalltate, astfel, unil autori consldera ca 0 largire prea
mare trebuie evitata, deoarece peate duce la transportarea canalului
cu efect negativ asupra prognosticului, iar altii sustin di acest aspect
este nesemniticativ.
Liirgirile prea mici au fost asociate cu un prognostic nefavorabil,
datorita rnentlnerf lnfectiel endodontice tn aceastii zona. Tn plus, de-
~i pa~irea apexului provoaca leziuni tisulare, hemoragie ~i lnflamatle' tran-
zitorie, iar daca aceasta devine continua, apare un raspuns inflamator
cronic fa nivel periapical.
Obturatla de canal trebuie sA fie plasata la maximum 2 mm dlstanta
de apex, iar depa~irlle sau obturatiile incomplete la dintii cu leziuni
periapicale cronke duce la esec, fiind factor; prognostici nefavorabili.
Examenul microbiologic modern permite ldentlficarea microorga-
nlsmelor implicate tn infecliile endodontice, in special a celor anaerobe,
gram-negative. Aceste tehnicl sunt tnsa greu accesibiJe ~I costisitoare,
fiind rar folosite in practlca. Testele microbiologice negative sunt aso-
date cu succes al tratamentului endodontic tn 94% din cazurl, iar cele
pozitive cu doar 68% din cazuri.
Prognosticul poate fi lnfluentat de spediJe bacteriene de la nivelul
canalului radicular, care in ciuda tratamentului nu sunt eliminate; uneori
patrund chiar tn tesutul periapical ~i realizeaza pe suprafata cementului,
tn imediata vecinatate a foramenului apical, 0 structura asemanatoare
biolilmuful oral, motiv pentru care a fost numiU .placa bacteriana extra-
radiculara·. .
Exacerbarile aparute 1n cursu! terapiei endodontice nu influenteaza
prognosticul; daca aceasta se realizeaza Tn doua ~edinle se indica refa-
cerea pansamentului antimicrobian inaintea obtura~iel radiculare.
 646 TRATAT DE ENDODONTIE

Indepartarea complet! a dentinei ramo lite de la nivelul pere~ilor De~i tipul obturatlei coronare (provizor!i, de dura.a) nu pare sa
canalelor radiculare este practic imposibila ~i,de aceea, reducerea numa. influen~ezt: proqno sclcul terapiei .ncodontice, tree ....'e :ubh:1iata irnpor-
rului microorganismelor se baz~(lza ~i pe folosirea unor cantitati ..iuft. tan;., r:?a!;zaril u;,ei inchj~e~i errneuce, Abs~nta slgiiaiii coronare este
dente de NaOel sau EDTA, acestea avand jnfluentf~ favorabila asupra cea mai frecventa cauza a eseculul terapiei endodontice, fiind aso-
prognosticului. data cu un prognostic nefavorabil, iar rnlcrolnfiitratia salivei ~i micro-
Exista rnsa controverse legate de rolul pe care iJ are Ca(OH)~ in orqanlsrnelor de la nivelul cavitalii bucale compromit vindecarea peri-
imbunata;irea prognosticului tratamentuJui endodontic: prirnar, Conform apicala ~i succesui .erapeutic,
rezultatelor din Iiteratura, dlntii care au fost obturatl endodomic in o varlanta buns de restaurare este (arcana de invelii, care asigura
cursul a '-2 ~edinte de tratament au prognostic mai bun decat eel la protectie ~i impotriva eventualelor fracturi corono-radiculare oblice care
care terapia 5-" realizat ln mal multe ~edinte. pot compromite mentinerea dintelui pe arcada.
Folosirea ilolarii absolute cu diga este un important factor prog- Dispozitivele eorono-radiculare reprezinta un factor de rise pentru
nostic pozitlv care permite reallzarea tratamentulul in conditii de- asep- din~ji trata]l endodontic deoarece se pot asocia cu fracturi verticale
sle ~i siguranla. sau perforatii, datele din hteratura indicand ccli in 53% din cazuri ex-
Cornpllcatnle terapiei endodontice reprezentate de perfora.ii, instru- trac.ta ..-a -iatorat acesto: ':vmplicatii. In plus, pot innuenta negativ
mente rupte sau extruzia masiva a materialului de obturajie la nivelul prognosticul, daca obturatla radiculara restanta la nivel apical are 0
tesuturilor periapicaJe, sunt factori prognostici negativi ai tratamentuJui lungime mai mica de 3 mm.
endodontic primar.
Depa~irjJe cu gutaperdi sun. in general bine tolerate dar iJ acestea
se adauga antrenarea in afara r.!dac::inii a fragmentelor de centinz,
infectata, care men!in raspunsul inflamator periapical. In aosen.a ln.ec- 34.4. EV~L:~UAREAEVOLUTIEI
tiel, materialul din regiunea periapicalii poate fi elirmnat partial sau
total in cursul perioadei de vindecare. POS1\JPERATORII
Instrumemele fracturate in canal au lnfluenta variabila asupra
prognosticului in funqie de diagnosticul initial (dinte vital sau infeqie Fvaluarea corecta a vlndecarii leziunllor periaplcale cronice se ba-
endodontica), mornentul la care a survenit fractura in cursu] lnstru- zeaz; ;.-<: exarnlnarea c;;nicc ~i radiografica, la care se poate adauqa
rnentarf ~i locallzarea fragme:1tului in .:analul radicular. cea t:.,,~o"';.J::Jiog.ca.
Astfel, un instrument steril, intr-un canal nelnfectat ~i piasat in
treimea apicala nu pare sa infJuen~eze prognosticul. Pe de alta parte,
fragmentul plasat la distanta de foramenul apical, tntr-un canal infectat,
va duce foarte probabil fa e~ec. 34.4.1. EXAMENUL CLINIC

Atunci cand sunt prezente, semnele elinice reprezinta indicatori

34.3.3. FACTORII POSTOPERATORI important;' ai evolu!iei postoperatorll nefavorabile, -dar absenta durerii
sau a edemului nu indica tntotdeauna vlnCiecare.
Parodol1tita apical~ cronidi are de obicei evolulle asimptomatka
Restaurar~a coronara a dintilor obturati endodontic are importan!a ~i exista 0 slaba corela!ie lntre prezenta leziunii ~i semnele clinice
deosebita in succesul tratamentului pe termen lung, iar obtura~iile caracteristice. Persistenta durerii spontane sau la mastica~ie, a percu!iei
trebuie realizate in izoJare absoJuta, pentru a elimina riscul patrunderii pozitive, edemuJui sau fistulei, reprezinta semne clare de e~ec ale
microorganismelor in interiort,ll dintelui. terapiei endodontice.

648 TRATATDE ENDODONTIE
34.4.2. EXAMENUL RADIOGRAFIC
Examinarea radiografica permite clasificarea rezultatelor tratamen-
tului endodontic primar al dintilor cu leziuni periapicale in succes, esec
sau rezultat Incert. Succesul este definit prln absenta patologiei apicale,
e~ecul este inregistrat cand se observa persistenta/marirea unei leziuni
preexistente sau aparltla uneia noi.
Rezultatul incert se adreseaza cazurilor in care rnarlmea nu se mo-
dific~, fiind considerate nevindecate dupa mai mult de 1 an de la
finalizarea tratamentulul.
In..tazul leziunllor CIJ dimensiuni mari, la vindecarea prin regenerare
osoasa se adauga uneorl ~I depunere de tesut fibros, care are aspect
radiotransparent, dar clinic dintii se menttn complet asimptomatici.
lnterpretarile fals-pozitive sau fals-negative ale imaginilor radio-
grafice pot fi determinate de 0 serie de facto ri tehnici, in special un-
ghiul de incidenta, care poate mari sau micsora 0 leziune periapicara.
Aceste neajunsuri sunt rnsa eliminate de tehnidle imagistice rno-
derne, cum este tomografia computerizatli cu fascicul conic (CBCT),
care reconstltule exact forma ·Ieziunii. Tn numeroase cazuri considerate
vindecate prln examinare radiograficii, CBCT a ararat prezenta leziunii
sau chiar rnarirea acesteia, observatli confirmate ~i de examenul hlsto-
patologic.
34.4.3. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Din punct de vedere r histologic vindecarea presupune refacerea
tesuturlicr periapicale ~i absenta sernnelor de inflarnatie, evaluarl care
se pot face rnsa doar dupa tratamentul chirurgical.
Nu exista 0 corelatle lntre aspectul radiografic ~i caracteristicile
histologice, iar datele din literatura pe aceasta terna sunt contradictorii.
Tn concluzie, tratamentul endodontic corect are un prognostic
excelent, cu condltla unei tnstrumentarl chemo-mecanice optime, a eli-
minarii infectiei endodontice ~i realizarea unei cbturatii radiculare care
sa asigure lnchlderea etan~a trldlrnenslonala a spatlulu! endodontic.
La fel de lrnportanta este reconstituirea coronara a dintelui, care
trebuie sa asigure 0 tnchldere marginala excelenta, pentru a bloca
rnicro-lnfiltratla de la nivelul cavita~ii bucale.
prognosticul tratarnentulul endodontic ortograd 64 9
Blbllografie
1. Caliskan M.K. - Nonsurgical retreatrnent of teeth with periapical lesslons previously
managed by either endodontic or surgical Intervention, Oral Surg., Oral Med., Oral
Pathol~ Oral Radlol. Endod., 2005; 100: 242-248.
2. Cherlea V. - Retratarea canalelor radicular!. In: Tratam~ntul @ndodontlc. ed. a II-a,
Edit National.
3. deChevigny c., Dao T.T~ Basranl B.R. et al - Treatment outcome In endodontics:
the Toronto study - phase 3 and 4: orthograde retreatrnenr, J. Endod~ 2008; 34:
131-137.
4. Chugal N.M.. Clive J.M., Spangberg LS. - Endodontic treatment outcome: Effect of
the permanent restoration, Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol. Radlol. Endod., 2007;
104: 576-582.
5. Del Fabbro M., Testorl T., Francettl I., Weinstein R. - Surgical versus non-surgical
endodontlc re-treatment for periradicular lesslons, Cochrane Database 5y~t. Rev.,
2007: CD 005511.
6. Dietschl O~ Due 0., Krejci I., Sadan A. - Blomechanlcal considerations (or the
restoration of endodontically treated teeth: A systematic revIew of the literature
_ Part 1. Composition and rnlcro- and macrostructure alterations, Quintessence Int.,
2007; 38: 733-743.
7. Farzaneh M., Abitbol 5., Friedman S. - Treatment outcome in endodontics: the
Toronto study phase I and JJ: orthograde retreatment, J. Endod .• 2004; 30: 627-633.
8. Fleming C.H., Litaker M.S. Alley L.W., Eleazer P.O. - Comparison of classic endodontic
techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success, J.
Endod., 2010; 36: 414-418.
9. Fonzar F. fonzar A., surtclc P. Worthington A.V. Esposito M. - The prognosis of
root canal therapy: a 10 - year retrospective cohort study on 41 1 patients with
1175 endodontically treated teeth, Eur. J. Oral Implantol .. 2009; 2(3): 201-20B.
10. Foster K.H.. Harrison E. • Effect of presentation bias on selection of treatment
option (or failed endodontic therapy, Oral Surg.. Oral Med" Oral Pathol, Oral Radiol.
Endod .• 2008; 106: 36-39.
11. Friedman S. - Prognosis of Inltla! endodontic therapy, Endod. Topics, 2002; 2: 59-88.
12. Friedman S., Mor C. - The success of endodontic therapy: healing and functionality,
J. Calif. Dent. Assoc., 2004; 32: 493-503.
13. McGurkin - Smith R.. Trope M., Caplan D~ Sigurdsson A. - Reduction of Intracanal
bacteria by using GT rotary Instrumentation. 5,25% NaOCl, EOTA and Ca(OHl2. J.
Endod., 2005: 31: 359-363.
14. Hale R.• Glickman G.N., Opperman LA - ComparatIve analysis of carrier based
obturatIon and lateral compaction: 0 retrospective clinical outcomes study. Int. J.
Dent., 2012; 212:954672 Epub 2012.
1S. Iqbal M.K. KIm S. - A review of factors influencIng treatment planning decisions on
single-tooth implants versus preserving natural teeth with non-surgical endodontic
therapy, J. Endod., 2008; 34: 519-529.
16. Lin S~ Platner 0 .• Metzger Z. Tsesis I. • Residual bacteria In root apices removed
by a diagonal root-end resection: a histopathological evaluation. into Endod. J~
2008; 41: 469-475.
17. Masih J~ Gafan G.• Spratt D. Ng Y-L., Gulablvala K. - Bacterial community analysIs
by denaturing gradient gel electrophoresis in different aplco-coronal segments of
the root and periapical tissues, Int Endod. J. 2006; 39: 738-742.
 650 TRATATDE ENDODONTIE Prognosticultratamentulul endodontic ortograd 651

1B. Merendlng M., Peters OA, Zehnder M. - Factors affectIng the outcome of onho- 37. Torablnejad MoOCorr R., Handysldes R., Shabahang S. - Outcomes of nonsurgical
grade root canal therapy In a genaral dentIstry hospItal practice, Oral Surg., Oral retreatment and endodontic surgery: A systematic review, J. Endod., 2009; 35 (7):
Med~ Oral RadIal. Endod., 200S; 99: 119-124. 930-937.
19. MIyamoto T., Morgano S.M~ KumagaI T., Jones J.A~ Nunn M.E. - Treatment history of 38. Torc~toru Anca, lliescu A.• Prognostlcul retratamentulul endodontic ~I chirurglcal,
teeth In relation to the longevIty of the teeth and their restorations: outcomes of Acta Medica Transllvanlca, 2012; 2(1}: 103-106.
teeth treated and maIntained for 15 years, J. Prosthetic. Dent., 2007; 97: 150-155. 39. rronstad L -. Clinical Endodontics. A textbook, Thieme Stuttgard - New York, 2003;
20. Molander A~ Caplan D. Bergenholtz G., Relt C. - Improved quality of root fillings 247-249. .
provIded by general dental practJtioners educated In nickel-titanium rotary 40. Walton R.E., Torablnejad M. - Prindples and Practice of Endodontics, 3rd ed., W.B.
Instrumentation, Int. Endod. J.. 2007; 40: 254-260. Saunders Co., New Yor'k. 2002, 332-342.
21. Mordohal N~ Reshad M.. JivraJ 5., Chee W. - Factors that affect individual tooth 41. Wu M.Ky Shemesh H.. Wesselink P.R. - LImitations of previously published systematic
prognosl$ and cholces In contemporary treatment planning, Sr. DenL J~ 2007; 202: reviews evaluatIng the outcome of endodontic treatment, Int. J. Endod .. 2009;
63-72. 42(8): 656-667. .
22. Nair P.N. - On the causes of persistent apical perIodontitis: a review, Int. Endod. 42. Yeng T. Messe H.H., Paroshos P. - Treatment planning the endodontic case, Aust.
J" 2006; 39: 249-281. Dent J.. 2007; 52: 32-37. .
23. Ng Y-L~ Mann V., Rahbaran S., Lewswy J., Gulablvala K. - Outcome of primary 43. Yu M.T. - The management of perIapical lesslons In endodontically treated teeth,
root canal treatment: a systematic review of the literature. Part 1. Effects of study Aust. Endod. J.. 2006;32: 2-15.
characteristics on probability of SUccess, lot Endod. J .. 2007; 40: 12-39.
24. Ng VoL, Mann V.. Rahbaran S" Lewswy J.. Gulablvala K. - Outcome of primary root
canal treatment: a systematic review of the literature. Part 1. Influence of cUnlcal
factors, Int. Endod. J. 2008; 41: 6-31.
25. Ng Y-L, Mann V.. Rahbaran 5., Lewswy J., Gulablvala K. - Outcome of secondary
root canal treatment; a systematic review of the literature, Int. Endod. J., 2008;
41: 1026-1046.
26. Nixdorf D.R., Law A.S.. Look J.~. et al - Large scale c:Unica!endodontic research In
the NatIonal Dental Practice based Research Network: study overview and methods,
J. Endod., 2012; 3B(11): 1470-1-478.
27. Palk 5., Sechrist C.. Torablnejad M. - Levels of evidence for the outcome of
endodontic retreatment. J. Endod., 2004; 30: 11: 745-750.
2B. Panesis V.A., Fitzgerald P.I.. Fayad M.I., Wenckus C.S.. BeGole E.A.. Johnson B.R. -
Outcome of one-visIt and two-visit endodontic: treatment of necrotic teeth with
apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-year evaluation, J.
Endod., 2008: 34: 251-257.
29. Peng L, Ye L, Tan H.. Zhou X. - Outcome of root canal obturation by warm
gutta-percha versus cold lateral condensatIon: a meta-analysis, J. Endod., 2007: 33:
106-109.
30. Roda R.S.. Gettleman S.H. ··Nonsurglcal retreatment In: Cohen,s Pathways of the
pulp, 10th ed .. Mosby Elsevier, St Louis, Missouri, 2011, a90-900.
31. Salehrabl R. Rotstein I. - Epidemiologic evaluation of outcomes of orthograde
endodontic retreatment, J. Endod., 2010; 36: 790-792.
32. Samet N.. Anna Jotkowltz • Classificatlon and prognosis of Individual teeth - A
comprehensive approach, QuIntessence lnt, 2009: 40: 377-387.
33. Stavropoulou A.F.. Koidis P.T.- A systematic review of single crowns on endodontically
treated teeth. Dent .. 2007; 35: 761-767.
34. Tomasi C.. Wennstrom J.~ Berglund H.T. - longeVity of teeth and implants - A
systematic review, J. Oral Rehabil., 2008; 3S (suppl 1): 23-32.
35. TorablneJad M.. Goodacre CJ. - Endodontic or dental Implant therapy: The factors
affecting treatment planning, J. Am. Dent. Assoc., 2006; 137: 973-977.
36. TorabineJad M.. Anderson P.. Bader J. et al - Outcomes of root canal treatment and
restoratIon, Implant-supported single crowns, fixed partIal dentures and extraction
without replacement: a systematic review, J. Prosthet. Dent, 2007; 98: 285-311.

RETRATAMENTUL
ENDODONTIC ORTOGRAD
35.1. Facto rl declzlonall .•.•.•...• 653
35.2. Etapeht retratamentulul
ortograd".~ _._._. 654
35.2.1. Accesul la nlvelul spatiulul
endodontlc."._ .•._ " 655
35.2.1.1. Trepanarea sau Indep~rtarea
obturatle' coronare __ ._ .. 655
35.2.1.2. Trepanarea sau Indeparrarea
coroanelor de lnvellf._.
35.2.1.3. Tndeplirtarea dlspozlt'velor
corono-radiculare ..._ .•.•. _. 657
35.2.2. Tnl!turarea materialelor
exlstente coronar ~IIn
cana le..." .•.•._..._......._ ....
35.2.2.1. Tndeplirtarea materlalelor
de reconstltuire coronarli
din camera pulpllti! _........._ 659
35.2.2.2. Tndeplirtarea materialului de
obturatle endodontic! .'....... 660
35.2.2.2.1. Solvent' pentru
sign antl "'_.•.• _.•._ _ 662
35.2.2.3. fn'ilturarea fragmente'or de
Instrumente frac:turate ...... 664
35.2.3. Retratamentul chemomecanie
a' sistemulul endodontic ~I
al canalelor omise ........_._... 670
5
caPItolul3
35.2.3.1. Negocierea pragurilor,
blocajelor, repararea perfe-
ratillor, managementul trans-
portllrilor apicale ~i al free-
turilor _ _
35.2.3.1.1. Tehnle, de negociere a
blocajel or _.•_......... 671
35.2.3.1.2. Tehnlca de negoeiere a
656 pragurilor ........_ ........ ........ 671
35.2.3.1.3. Tehnid de management a'
transportilrilor aplcaie , ....... 672
35.2.3.1.4. Metoda de abordare a
perforatlilor .- _...... 673
35.2.3.2. Deplstarea eanalelor omlse
659
~[ alezarea spatluluf endo-
dontic
35.2.3.2.1. Identlficarea ~I abordarea
canalelor ornlse, ..._ .._ ....... 675
35.2.3.2.2. Alezarea spatlulul endo-
dontic - _ _ _
35.2.4. Slgllarea trldlmensionala a
slstemulul endodonttc ......... 677
35.2.5. Reconstitulrea coronars
a din~jJor cu retratament
endodontic
35.2.6. Tratamentul Intr-o ~edin~
versus ~edinte multiple _ 681
BlblJogrillie - _ _
Retratamentul endodontic ortograd 653
35.1. FACTORI DECIZIONALI
In cazul eseculul tratamentului endodontic primar solutllle de
r~tratament sent fie conservative, fie extraqia. Ointre solu\iile con-
servative, cele mal frecvente ~i cu sanse ridicate de reu~ita sunt retra-
tamentul endodontic ~i retratamentul chlrurqlcal endodontic. Pe langa
cele doua se mal poate recurge la premolarizare in cazul molarilor.
ExtraClia dintelui poate fi urmata de replantare sau transplantare.
o serie de facto ri privind tratamentul anterior sunt de luat in con-
slderatle 1n momentul alegeril metodei de retratament:
Forma de tratament efectuatii 'In antecedente.
Tn multe cazurl, tratamentul endodontic s-a tncercat in repetate
randuri. Uneorf, dintii sunt lasati deschi~i pentru 0 perleada de timp in
vederea drenajului. Acestla vor prezenta dificultatr tn dezlnfectle fiind
saturatl cu colonli bacteriene ~i adesea cu resturi alimentare ce pot fi
670 compactate catre apex. .
Uneori informatiile provenite de fa pacient cu referire la dintele tn
caUla. pot subllnia probleme care au avut lac tn tfmpuf tratamentelor
anterioare. ,.
Motivul tratamentulul anterior.
Motivul prezentartl in prima instan~a ~i efectuf tratamentului
anterior efectuat asupra starii de s~n~tate a paclentuJui.
Momentul finalizdrii trotamentulul anterior.
Unul tratament recent finalizat nu i se poate evalua esecul sau
675 reuslta, Momentul tn timp dind SMarealizat tratamentul poate da Infer-
rnatll referitoare la tehnica ~i materialele utillzate. Trebuie subllniat fap-
tul ca 0 radiografie repreztnta un lnstantaneu la un moment dat ce
676 nu poate da Inforrnatll cu privlre la istoric.
Experienla tnedkului care a realizat tratamentul anterior. .
Dadi un practician experimentat sau un specialist a tntamplnat difi-
cUltati in a accesa canalele sau a instrumenta pe toata lungirnea de
679 lucru exista posibilitatea ca incercari ufterioare sa nu rmbunatateasca
situatia.
Tn acest caz trebuie luat in conslderatle abordul chirurgical.
682
Locatio realizdrii tratarnentului initial. .
Exista cazuri de paclenti care caJatoresc tn diverse locatil p,e glob
~J Ii s-au efectuat tratamente 1n tari diferite, tehnicile ~i metodele de
obturaTe fiind specifice zonei pot necesita abordari speciiice.
 654 TRATAT DE ENDODONTIE
Relratamentul endodontic ortograd 655

Examenul radiologic. 3. Rerratamentul chemo-mecanic 01 sistemuiu! endodontic ii oj cana-

Radiografiile standard sunt utile doar in cazul utilizarli tehnicii le/or omise
paralellsrrvrlul {i dau date referitcare .f' structurl anatomice ~i .;"H!atea - negoclere .. pzacurilcr, " blocajelor, repararea perforatiilor, mana-
tratamentufui anterior, lungimea pe care s-a instrumental ~i obturat ~j gementul tri:lnspor~arilor apicale ~i al fracturilor;
aspecte privind condensarea materialuJui. - depsitarea canalelor omise ~ialezarea spatiulul endodontic;
Uneori este uti! a se folosi incidente diferite pentru identificarea ca- - iriga\ia ~i rnedlcatla endodontidi.
nalelor omise sau a fragmentelor de instrument fracturate, Radiografii 4. Sigilarea tridimensionald a refeJei endodontice
anterioare existente pot da informa!ii pentru istoricul cazului ~j ,)0. 5. Reconstltulrea coronara a JinfiJor cu retratament endodontic
ajuta tn eyaJuari comparative. - refacerea corcnara printr-c vbturatie cand exist a rnai mull de
Utilizare ... unui indice de ~iln';:'latL periapicala permite s.anaJr"iz"rei.l doi pereti .:u qrosirne mai mare ce 2 mm;
in cercetarea ~tjintifica ~i ar putea fi eficient in practica c1inica, d$igurand - aplicarea unui dlspozitlv corono-radicular pentru cresterea re-
controlul calitatii pentru auditul dinic. Un astfel de scor esre indicele • tenliei in caz de 5tructur~ dentara insufkienta;
periapical PAl al lui 0rstavik pentru radiogratiile retroalveolare. - acoperirea dintelui cu 0 (oroana inveli~.
Tehnica CBCT c~~tiga teren prin posibilltatea evail..arii statusulu. ",' 6. Reiratamentul intr-o iedinja \IS. multiple iedinle.
tridimensional cu a acuratete ~U:~ mai buna, beneticiind ~i .:.... dt!.
standardizare prin introducerea indicelui dl. evaluare CBCT-PAI al iui
Estrela.
35.2.1. ACCESU~ Lh. NIVELUL SPATIULUI
ENDODONTIC
3t..J.L..~ ETAPE'-'
~n ..-.......
L--~ ..~ .1MEN''''''''--''
_...~~1..... 1;: iJL!U-~..
I:,PT':'[
Daca restaurarea coronara Stt .;onsidera a fi adecvata, accesul la
OLrG.-i~J-iD nivelu] camerei pu.pare '>f. lace ca ~i rr, cazul tratamentului endodontic
primar I.. iocul de electie Jr. ,L;nLti€! de tipul dintelui.
Cand reconstituirea coroners Sf. dovedeste lnadecvata, se recurge
Cand se alege ca metoda de tratarnent calea ortograoa endodontica, la sacnficarea ei. Totusi, uneori, r;and vorbim despre 0 coroana de
scopul este de a accesa spatiu] endodontic, de a lndeparta materialele acoperire mai ales tn cazul :n care este recent facuta, este preferabil
existente la acest nivel urmat de reinstrumentarea cu .epararea de- ca ea .>c. ,ie ;ndepartatL in.ac.», 1;(. per,:ru a servi Ie' reconstituirea
fectelor de natura iatrogenica in cazul existenlei lor, dezinfectarea ~j PiO'hZO::,:' .. dintelui; fie tlen .t,! •• i ~.::c;mentata la finaiul Lratamentlilui.
resigilarea spa!iuJui endodontic ~i sigilarea etan~a la nivel coronar. In oricare din variante, indepartarea lucrarii protetice este preferabila
EtapeJe retratamentuJui endodontic se pot structura in felul urmator: pentru Tmbunatatirea vizibilitatii.
1. Accesul 10 nivelul spatiu/ui endodontic Exista 0 multime de metode de tndep~rtarea a coroanelor de
- trepanarea la locul de electie prin obturatia preexistent;! sau tnveli~ insii aceasta manoperi trebuie realizata cu grija pentru a nu
indepartarea obtura1iei Tn caz de inadaptare ~i reconstituire coronara deteriora substanta , dentara sau a fractura dintele.
in sprijinul izolarii adecvate eu diga;
- trepanarea la loeul de electie prjn coroana de tnveli~ existend
sau indepartarea ei tn caz de distructii Importante ale bontullli protetic; 35.2.1.1. Trepanarea san indepartarea
- Tndep~rtarea dispozitivului corona-radicular. obturatiei coronare
2. Tnldturarea materialelor existente caron or Ii in canale
- indepartarea materialelor de reconstituJre coronara din camera
pulpar.!; Trepanarea la J~cul de eJeqie prin obturalia preexistenta sau inde-
- indepartarea materialului de obtura~ie endodontica; partarea obturatiei in caz de inadaptare ~i reconstituire coronara in spri-
- indepartarea fragmentelor de instrumentar fra ctu rate. jinul izolarii adecvate cu diga reprezinta primut pas operator.

656 TRATAT DE ENDODONTIE
Daca obturatia. coronara este recenti sau nu prezinta zone de
fractura, fisuri sau dehlscente la interfata dinte obturatie se reallzeaza
cavitatea de acces ca in cazul unul dinte indemn. Un dinte reconsth:uit
coronar asigur~ adaptarea adecvata a demel de diga ~I consecutiv lzo-
larea optima. . In anumite situa~ii, cand ccrcana este recent confec~ionatii, ea asi-
In cazul in care obturatla prezinta 'Ia evaluarea clinica cu ochlul
liber sau cu magnifica~ie, dovezi evldente de sigilare precara se prefera
lndepartarea obturatlel integral sau partial pentru a se putea reconstitui
adecvat dintele Tn vederea izolarii optime in timpul manoperei la nivel
endodontic ~i Tntre ~edinle.
.. Evaluarea extinderii obturatlel poate da lnforrnatil pretloase cu
pnvtre I.a etapa finalii de reconstituire a dintelui, dupa ce retratamentul
a fost finalizat, cand pefelii dentari restanli cer 1n locul unel reconstituiri
adezive, acaperirea cu 0 coroana.
35.2.1.2.Trepanarea sau tndepartarea
coroanelor de inveli~
Trepanarea la locul de electle prin coroana de inveli~ existenta sau
lndepartarea ei in caz de dlstruct]! importante ale bontului protetic
reprezinta 0 alternativa de acces endodontic,
Avantajul realizarii cavitatii de acces prin coroana de acoperire este
constituit de posibilitatea aplicarii demei de diga ~i 0 izolare optima
a carnpulut operator.
In cazul in care accesul se face prin coroana poate aparea difi-
cultatea tn localizarea canalelor in condltllle tn care morfologia coroanel
nu respecta anatomla originala a dintelui dand repere false cu privire
la arificiile de intrare tn canalele radiculare.
Exist~ a multitudine de freze disponibile pentru realizarea cavitatii
ocluzale .prln coroana, Cel mai freevent se foloseste 0 freza diarnantata
pentru portlunlle de ceramidi ~j freze de carbura de tungsten pentru
metale.
Sigilarea asigurata de coroana de acoperire trebuie evaJuata
obiectiv. cand coroana prezinta evidente semne de infiltraSie datorita
subminarii substanlei dure dentare, retractiel gingiva Ie ~i a carHlor
recurente, ea trebuie Tndepartata.
Pacienlii sunt mai receptivi la costul pe care rl implidi 0 noua
coroan._a da~a.. ei au fost avertizati la Tnceputul tratamentului despre
aceasta poslblhtate. Tndepartarea unei coroane de acoperlre va da infor-
ma~ii prelioase despre structura dentara restanta ~l daca un dinte este
sau nu restaurabil.
RetTatamentul endodontic ortograd 657
Tncercarea de a mentlne 0 reconstituire ceronara tnadecvata, tn
condiliile tn care un dinte poate fi reconstituit prin multiple procedee,
nu se Justltica tn conditllle in care e posibil sa afecteze posibilitiilile
restranse de terapie endodontica.
gur!nd sigilarea ~i reconstituirea optima coronara, ea se poate
descimenta prin diferite metode modeme ~i va asigura ~ireconstituirea
provizorie a dintelui.
Cel mai frecvent tnsii coroanele recent cimentate sunt extrem de
dificil de tndepartat putand aparea accidente cum ar Ii deteriorarea
eoroanei sau a structuril dure dentare Tn momentul tentativei de des-
cimentare. Tn aceste conditil, se prefe~ trepanarea prin coroana ~i
recanstituirea la final prin obturatil adezive cu materia Ie campozite.
35.2.1.3.Indepartarea dispozitivelor
corono-radiculare
Indepartarea unui dispozitiv endodontic trebuie fkuta dupa 0
buna cunoastere a morfologiei interne radiculare, a tipulul de dispozitiv
existent, a lungimii diametrului ~i pozitiei de insertle al acestuia, a cl-
mentului cu care a fost cimentat.
Pentru a obtlne 0 parte din aceste lnfcrrnatll este nevoie de ra-
diografii realizate in trei incldente. Sltuatla clinica trebuie foarte bine
cantarita pentru ca raportul rise - beneficiu sa fie bine evaluat.
. Indepartarea unui dispozitiv poate slabl foarte mult radacina ~i
poate produce fisurl sau fracturi la nivelul peretilor; Dintele impllcat
va necesita Tn urma dasclmentari] dispozitivului, un retratament chemo-
I
mecanic cu toate consecintele pe care acesta tl are asupra structurii
dentare. De aceea, retratamentul pe cale chirurgicala al unui astfel de
dinte trebuie luat in conslderatie in cazul unei sigilari optime la nivel
coronar.
Dispozitivele corono-radiculare pot fi clasificate in functie de:
- design: cilindrice, conice;
_ ac~iune asupra perelilor radiculari: active ~i paslve;
- materialului din care sunt f.licute: metalice ~i non-metalice.
Alt aspect ce influenleaza fndepartarea lor din canalele radiculare
este cimentul cu care se face fixarea lui care poate fi ciment oxifosfat,
ciment glassionomer sau cimenturi ra~inice adezive. Tn primul caz,
indepartarea e mai fadli! pe dnd cimentarea cu glass-ionomer sau
sisteme adezive face dizlocarea dispozitivului mult mai anevoioasii.
 658 TRATAT DE ENDOOONT1E
Spafiul interoduzal, prezenta restauratlel ~i situarea supra- sau
subcrestal a zonei coronare a dispozitivului sunt alte aspecte ce in-
fJuenteaza u~urinta cu care se Tndeparteaza un dispozitiv. Dificultatea
creste dinspre anterior spre posterior ~J in functle de nurnarul de
canale pe care se ancoreaza.
. Aspectul radiologic al dispozitivelor trebule foarte bfne cunoscut
deoarece in anumite situa~ii se poate confunda cu diverse materiale
folosite pentru obturarea canalelor radiculare.
Materialul ce alcatuleste bontul protetic este cu grija tndepartat din
jurul dispozitivului folosind 0 freza ~i anse ultrasonice cum ar fi Cf4,
CPR2 (Obtura Spartan Corp., Fenton, MO, SUA) sau Pro-Ultra Endo #2
~i #3, Dentsply-M.a_illefer,BalJaigues, Elvetia. Capuf dlspozltivulul trebuie
sa ,.amana Intact. _ De aceea, s-au inventat metode mecanice elaborate, cum ar fi kit-ul
Tn cazul dispozitivelor infiletate de tip Dentatus (Dentatus AB,
Hagersten, Suedia) sau Radix Anker (Dentsply, Waybridge, Surrey, UK)
prezlnta 0 cheie speclala ce se adapteaza fa capul dispozitivuluL
Dupa ce acesta a fost eliberat complet de ciment, chela se adap-
teaza la capul dispozitivului ~i, folosind 0 rnlscare invers acelor de
ceasotnic, fara a forta, se inceardi dislocarea ~i desfiletarea dispozitivului.
Cand cele douel nu se mai adapteaza corect, cheia rotlndu-se in gol,
se introduce un filament de vata in jurul capului dispozitivului care va
ajuta la fixarea tn chele,
Ansele ultrasonice care, datorita par~ii active mai mid, cresc vlzl-
bilitatea ~i pot fi inserate Tntre dispozitiv ~iperetefe lateral al canalului.
Pot fi anse de inox sau titan cu parti active ce difera ca lungime ~i
diametru. Ele pot f sau nu diamantate.
Ele sunt utilizate la putere redusa ~i fara racire pentru a nu lm-
piedica vizibllitatea tn campul operator. Riicirea se face prin sprayere
intermiten~a apa-aer ..
Fracturarea ~i dislocarea de fragmente din reconstituire, precum ~i
de fragmente de clment determina mobilizarea treptata a dispo2itivului, ·.1
Mi~carea utilizata este cea de periere mergandu-se circumferen!iar intre
perete ~i dispozitiv.
Ratiunea pentru care nu se utilizeaza racirea este ·Iegata de patru
motive:
- apa ce curge pe fanga instrument tngreuneaza mi~carea acestuia
~i-i scade performan~a;
- ansele ultrasonice de diametru mic sunt mai fragile dnd sunt
parcurse de canalul pentru nklre interna ~i se pot fractura mai u~or;
- se creeaza aerosoll cu efect negativ indiferent de originea interna
sau externa a raeirii;
Rerratilmentul endodontic ortograd 659
- apa provenlta din racire impreuna cu resturile de material ~i
dentina creeaza un amestec ce tmpiedica vizibilitatea, crescand riscurile
de iatrogenie.
Cu toate acestea, utilizarea unui spray triplu de aer-apa ~i aspiratie
in momentul utillzarii la intensitate mai mare a aparatului, pentru 0
rnai fungi perloada de tirnp Ji Tn contact cu un dispozltiv metalic, este
necesar pentru a contracara dUdura generata de ansa prin vlbratle,
Energia ultrasonidi este utilizata Tn acelasl fel cum a fost descrisa
la accesul in camera pulpara, lar prin foloslrea ansei adecvate fa
aparatul direia i-a fost destinata intr-o mlscare circumferentiara de-a
lungul peretilor se poate disloca in 10 minute majoritatea dispozitivelor.
Exista totu~1 dispozitive ce rezista la tehnica celor 10 minute.
Masserann ~i Post Puller. Iotusl, ele neceslta un sacrificiu desul de mare
de substan~a dura dentara, pot duee fa praguri, perforatll sau dH false.
a imbunata;ire a adus trusa Gonon care e mai putln invaziva.
o afta trusa care a incercat simpJlJ1carea ~i usurarea tndepartarii
dispozitivelor este Post Removal System sau PRS care s-a creat pentru
tndepartarea rnecanlca a dispozitivefor al caror diametru este de 0,6 mm
sau rnai mario
Dispozitivele din fibra de sticli sunt formate din fibra de carbon,
sticla sau cuar] tntr-o matrice de raJina compozlta. Pentru lndepartarea
acestora este nevoie de 0 freza pilot eel mal freevent sferica cu gat
lung cu care se reallzeaza un canal central pe interiorul dispozitivului.
Dispozitivul se tndeparteaza ulterior folosind freze Peeso sau
Gates-Glidden. Tn final, tndepartarea fragmentelor de dlspozltlv se face
utilizand 0 freza din trusa de dispozitLve din libra de stic(a_
35.2~2. INLATURAREA MATERIALELOR EXISTENTE
CORONAR $1 IN CANALE
3S.2.2.1.indepartarea materialelor de reconstituire
coronara din camera pulpara
Folosind 0 radiografie retroalveolara obtinuta prin tehnica paralelis-
mului se poate estima cantitatea de material folosita pentru reconstituirea
bontufui. Cu ajutoruf magnifica~iei se tndeparteaza foloshd freze dia-
mantate sau de carbura de tungsten pam} fa evidentierE!a unor zone
din podeaua camerei pulpare.
 660 TRATAT DE ENDODONTIE
Se poate trece ,apoi la tndepartarea din aproape in aproape a
materialului de reconstituire cu ajutorul anselor ultrasonice cum ar fi:
CT4, CPR2 sau Pro-Ultra Endo #2.
35.2.2.2.Indepartaraa materialulul de obturatle
endodonnca
Exista 0 multitudine de tehnkl de obturatle de canal:
- con unlc de gutaperca ~i sigilant;
- gutaperca condensata prin una din urmatoarele tehnici: con-
densare lateraJa fa reee, condensare.laterala Ia cald, eondensare verticala '
la cald, gutaperdi termocompactata, tehnica in val continuu, tehnld
hibride etc.;
- metode bazate pe gutaperdi ata~ata de tija transportoare;
- sigiranti;
- rnaterlale adezive (cu proprietati similare cu ale gutapercii), dar
diferite din punet de vedere chimic.
Cel mai freevent exista patru categorii de materiale ce se pot gasi
la nivelul canalelor radiculare: gutaperca, gutaperca lmpreuna cu tija
transportoare, sigilan!i ~i conuri de argint.
Dificultatea indepartarii gutapercii variaza in functle de lungimea
canalului, diametrul pe sectlune at canalului, curburi ~i alte e(emente
de anatomie lntema,
Gutaperca trebuie ellrnlnata treptat pentru a impiedica impingerea
de resturi ~i substante chimice. Astfel, daca impartim canalul radicular
in trei segmente, coronar, mediu, apical vom dezobtura treptat cele
trei zone, tiind foarte atentl la ultima zona.
Cel mal freevent tn obturCitille monocon sigilantul este degradat,
prezent~nd spatii pe unde'se poate inserCi un ac de tip Hedstrom
care, prin retragere axiala, fndeparteaza conul a carui adaptare este
compromisa.
Uneori, gutaperca Tn obtura~ia monacon cu conuii calibrate
poate fi dislocatii dintr-o singuri mi§care. 1n alte cazuri, indepartarea
gutapercii se face printr-una sau mai murte tehnici combinate ce inc!ud:
instrumentar manual, rotativ, ultrasonic, solventi sau chelatori cu efect
de ramolire etc.
eel mai frecvent, dezobturarea se face utilizand instrumentar
manual de otel sau Ni-Ti alaturi de un solvent cum ar fi cloroformul.
Instrumentarul rotativ trebuie folosit la 0 viteza de SOD rpm mai
mare decat (ea de la instrumentarea primara. Prin folosirea tehnicii
Retmtamentul endodontic ortograd 661
crown-down $i a instrumentarului rotativ, deoarece Tn cele mal rnulte
cazuri conicitatea este de 296, obturatia va fi Tndepartata in totalitate pe
masura ce se tnainteaza spre apex cu preparatla secventiala a canalului.
Extruzia de gutaperca In periapex apare Tn cazuri tn care gutaperca
ill forma solida de tip con nu este adaptat4 la conicitatea canalului
sau tn cazurlle lnexlstentel stopulul apical. Acest incident este eel mal
frecvent in cazuri cu parodontitii apicala $i resorbtf radiculare externe.
Un ac tip Hedstrom (ISO 15) se insera cu blandete pe langa con
pana ce depa~e~te 1-2 mm apical ~i se indeparteaza fara torta lrnpreuna
cu conul de care se ancoreaza. Nu trebuie folosit un ac de dimensiune
mai mare deoareee rlsdi sa separe fragmentul extraradieular de cel Intra-
radicular.
Zehnder ~i Paque sunt de alta parere Tn ceeace prlveste tehnica
de dezobturare. Ei sustln faptul c6 folosirea instrumentelor rotative
la rotatle mare asa cum 0 recomanda -unil va tncalzi gutaperca, 0 va
fnmuia, rlscand compactarea ei tn zonele de blfurcatle, termlnatille
canalelor sau recesusurl,
Acest aspect ar determina 0 dezlnfectle mai difkil6 a sistemului
endodontic. Acela~i lucru este adevarat ~i Tn cazul solventllor utlllzatl
pentru indepartarea gutapercii. A~a cum s-a demonstrat pe din!ii extras],
retratamentul fara solvent] lasa peretil canalului mal curatl comparatlv
eu folosirea c1oroformului sau ~ eucaliptolului.
Asadar, este mai prudent sa se foloseasca instrumentele manuale
sau rotatlve la turatle redusa pentru a tndeparta masa materialului de
obturatfe: fara utll!zare de solventi cu efect de topire. In locuf solventilor
este de preferat utilizarea irigan!ilor pentru tndepartarea portlunllor de
obturatie dislocate, cei rna; eficienti fiind EDTA-ul~i addul citric.
Cu toate ca nu exista studii care sa sustina aceastii afirmatle, acest
, lucru este vizibil cand se foloseste microscop Tn timpul retratamentului
cand este evidenta diferenta dintre cantitatea de material fndepartat cu
unul dintre cele doua tipuri de irigan!1 mentionati mai sus comparativ
cu hipoc!oritul de sodiu.
De indata ce partea grosiera a obturatiei a fost tndepartata
mecanic se poate trec:e la utilizarea solventului. Deoarece s·a redus
riscul impingerii de resturi tn zonele nedorite. Cloroformul dizolva poli~
i II izoprenul din gutaperca, policaprolactona din ra§ini ~i majorltatea sigi·
1antilor.
Conurile de argint. au fost lntroduse tn endodontie din 1933, iar
in tara noastra nu se TnUlnesc frecvent. Cel mal trecvent, daca sunt
adaptate bine Ja peretii preparatiei sunt cimentate cu dment oxi-fosfat
de zinc. La ie§irea din canalele radicuJare, capatul restant este inclavat
 662 TRATAT DE ENDOOONTIE
in material de reconstituire de tip oxid de zinc eugenol sau fosfat de
zinc. Aceste terrnlnatf u~ureaza Indepartarea lor.
Cand conul de argint nu prezinta 0 adaptare festa la peretli eanalului
~i consecutiv inflltralia s-a produs, tndepartarea acestuia nu va fi foarte
dincila, partea rna; complicata constand 1n tragmentarea materialului de
reconstituire coronara astfel incat fragmentul extraradicular sa poata fi
accesat fara fracturarea lui.
Acest obiectlv se poate atinge folosind anse ultrasonice de tip
CT4, CPR2 sau 3, Pro-Ultra Endo tip 2 cu sau tara irigatie. Odata ce s-a
realizat tndepartarea materialului de reconstituire ~i cavitatea de acces
este libera, se fae Irigatii abundente eu hipoclorit de sodlu. Ulterior,
cu 0 pensa StlegJiu se prinde capatul coronar al conului ~i se retrage
din canal.
Tija transportoare a mijloacelor de obturare endodontice cu uut,,-
perca thermcplastidzata a fost realizata initial din metal ca ulteri~r sa
se confectloneze din plastic pentru 0 indepartare mai facWi.
Tija prezenta niste retentll care 0 fac mai dilicil de lnlaturat da-
torita angajarii in dentlna. Indepartarea gutapercii drcurnferentlar in
juruJ tijei permite ulterior desprinderea tijei. In cazul 'obtura!iei cu
Thermafil, uneori, tija se poate lndeparta manual sau cu 0 pensa de
tip Stieglitz, iar gutaperca restanta se inlatura folosind aceleasi tehnici
ca ~i in cazul obturatlllor prin condensare.
In unele cazuri, dupa un timp tndelungat, gutaperca se intare~te ~i
necesita crearea unui orificiu cu freze numaruJ 3 sau 4 Gates-Glidden
pentru realizarea unui rezervor unde cloroformul sa tie depozitat. Guta-
perea se va ramoli suficient cat sa permita inserarea unul ac Hedstrom
pe langa tija transportoare.
Cand tija transpqrtoare este din material plastic, folosind instru-
mentar rotatiY de nichel-titan de conicitate 0,04 la rota tie de 600-
1200 rpm ~i 0 presiune ufoara, datorlta fredirH se va obline inmuierea
gutapercii perm1tiind instrumentului sa avanseze crean·d un canal.
Odata ce s-a intampinat rezistenta, se folose~te un instrument ro-
tativ eu c:onicitate 0,05 la 300 rpm pentru a prinde tija transportoare ~i
a 0 disloca. Daca tija pare a ti rezistenta se incearcii cu un ae Hedstrom
~i solvent.
35.2.2.2.1. SoIventi pentrn sigilanti
Solventii care se folosesc cu scopul de a ramoli gutaperca sunt:
cloroformul, uleiul de eucalyptus, xilenul, halotanul. Firma Specialites-
Retratamentul endodontic.ortograd 663
5eptodont, Saint Maur-des-Fosse". Franu., a concevrt '::oua solutii
destinate indepartarii diferl.elcr rnateriale :ie obturate ~r.dodontica.
EndosolY R pentru ra~inj !l;:o ....lice ~i Endosolv E pent.u cimentui i pe
baza de eugenol.
' Eficlenta lor este insa sub cea a cloroformului. Esenta de porto cal
vanduta de diferlte firme ca Orange Solvent prezinta 0 capacitate de
dizolvare similarii cu cea 1. .:!oroformului. Deoarece nu este solubil in
apa, este de preferac sa s.. Irige canalul cu alcool eti!ic (etenol) inainte
de a aplica dezinfecrarnl in solulij apoase.
Cloroformul este eel mai des intAlnit solvent. EI este treeut Tn
llsta carcinogenilor tn 1987. S-a demonstrat ea favorizeaza formarea de
tumori la rozatoare, dar nu s-a constatat formarea de tumori la oameni
legal ce fclosirea .ul, (' c"za orala de cloroform poave Ii fataJa in
carrritars je doar ~O ml ,14,8 ;; 'umata de moane :;2:ora:a stopului
caroiorespiraror,
lntr-adevar utilizarea lUI necesrta 0 manevrare eu multa precautie,
fara sa fie lasat deschis in aerul incintei. eel mai frecvent se foloseste
lntr-o cantitate mai mica de 1 ml necesar pentru ramollrea gutapercii
primr-c iriga;ie CL .Jureaza cateva secunde ~; se realizeaza sub protectie
cu jig .. astfel lncar comacrul vaporilor cu ca:le nazah, ~i:l fit. dirninuat
~i, de asemenea. s~ nu exis«, contact cu tesuturiie inconjuretoare.
Folia de diga este usor deteriorate daca intra in contact cu
cloroformul, in consecinla cantitatea de c1oroform aplicata in canal
trebuie sa fie mica. Cloroformul este mai rapid in indepartarea
gutapercii decat haiotanul, a~a cum apare in studiile comparative, iar
eficien!a este similarii. Initla! se folose~te un ac Hedstrom pentru a
indeparta materia lui ramolit. Acul se curata pe un burete sau pe 0
compresa inainte de reinserare in canal.
Tn numeroase studil legate de retratament prin diferite tehnici sMa
constatat ca Tndepartarea Tn totalitate a gutapercli ~i sigllantulul este
imposibila. Prin inmulerea gutapercil cu solvenli se po ate crea un strat
subtire retentiv pe peretii laterali ai canalului.
1n cazul obturatii(or prin compactare salJ condensari laterale sau
verticale, 0 metoda eficienta de fndepartare a grosului materialuJui
consta in utilizarea heat-plugger-ului din sistemele de obturare gen
System B (SybronEndo, Orange, CA, SUA).
Se introduce plugger-ul tn canal la temperatura ridicata, se lasa sa
se raceasca incet dup~ care se fndeparteaza tmpreuna cu gutaperca
aderata din canal. Trebuie acordata atent~e canalelor insuficient pre-
parate deoarece conidtatea mai mare a heat·plugger-uluI poate duce
la fracturarea verticaUi a radacinii.
 664 TRATAT DE ENDODONTIE
Tn anumite cazurl, din ce tn ce mai rare, cbturatllle constau
doar tn paste. Tn mod uzual, pastele pot fi lndepartate relativ usor
prin prepararea mecanid. De asernenea, activarea ultrasonlca cu anse
endodontice flexlblle permite. dislocarea fragmentelor aderente de
pereti si indepartarea lor prin irigatii abundente.
Tehnica crown-down permlte ellminarea cantita~ii mai mari de pasta
din treimea coronara ~i medie, usurand accesul la pasta exlstenta fn
treimea apicala ~i eficlentlzand irigarea.
Exista ~i cazuri tn care pastele constau din cimenturi cu duritate
crescuta ce se tndeparteaza extrem de dificil. Pentru eliminarea lor se
apeleaza la freze ~i anse ultrasonlce. Tn caz de rntcrolnfiltratli apar spatii
libere ce u~ureaza dezobturarea.
Uneori exista ~i solvenfl dlsponibili daca se poate identitica mate-
rialul cu care s-a fac!Jt obturatla. Endosolv E ~I R sunt solvent; dlspo-
nibiJi pentru diferite tipuri de dment ce se lasa sub sigilare de la 0
~edinta la alta pentru a-~j exercita efectul.
lIuminarea bun a ~i magnificatia - preferabil cu mlcroscop - permit
operatorului sa dlferentleze materia lui de obturatle de peretele dentinar,
reducand riscul de perforatie, CAnd fragmente de clment obstrueaza
carnpul vizual se poate folosl sohrtle EDTApentru 2 minute urmata de
useare cu- spray-ul de aero
Tn cazul obturatlller de tipul ResiJon-Epiphany, Resilon este un
substitut pentru gutaperca, jar Epiphany 0 ra~ina duala, inlocuitor al
sigilantulul. Resilon este un material polimeric sintetic, termoplastic, ce
ccntlne stlcJi bioactiv~ ~i substante radioopace ~i poate fi lndepartata
prin caldura sau solventi cum ar fi cloroformul.
RA$inade tip Resllon impregneaza canaliculele dentinare reallzand
adeziunea masei de material de obturatle la canalul radicular. Tn cat de
retratament, singura metoda pentru dezobturare este largirea cana!ului
peste diametrul anterior; ,
35.2.2.3. inHiturarea fragmentelor de
instrumente fracturate
Tn timpul tratamentului ehemo-meeanic, posibilitatea fraeturarii
instrumentelor folosite este mereu prezenta. Instrumentele fraeturate
pot 11ace endodontice, freze Gates-Glidden, ace lentullo, spreadere ~i
altele.
adata cu aparitia instrumentarului de Ni-TInu s-a putut eontracara
acest inconvenient. mai mult datorita [ipsei deformarii acestor ace,
Retralilmentul endodontic ortograd 665
fracturarea poate aparea fira preaviz. Frac:::turarea instrumentarului
manual de otel pare sa survini tntr-un procent tntre 0,5-7,4%. iar la
cele de Ni-TI se citeaz! intre 0,4-3,7%.
Acest accident apare eel mai adesea din nerespectarea Instructlunllcr
fabricantului ~ifolosirea lor peste numarul de utili~ari specificate. Multe
' studii s-au ocupat cu identificarea factorllor care duc la acest nefericit
incident. modalitatile de management. prognosticul unui dinte care a
suferit un astfel de eveniment ~I riseuriJe pe care le implica tneerearea
de tndepartarea a acestuia.
Tnanii '70, speciallstli au sustlnut di indlferent de diagnosticul initial.
fragmentul poate 1\ lasat pe loe ~i canalul Instrumentat pe porttunea
accesibila conform protoeolului. Alti autorl au indicat trecerea pe langa
fragmentul fracturat ~I tncorporarea sa in cbturatla endodontici finala.
Manopere chirurglcale de lndepartare a acului cu sau fara 0 por-
tlune din apexul dintelui au fast, de asernenea, recomandate. Indepa-
tarea fragmentului din canal a fost dezideratu1 unor specialist! care au
inventat 0 serie de tehnici ~i instrumente ajutatoare pentru a realiza
manopera.
Uneori rnsa tndepartarea fragmentului poate duce la pierderea unei
mari cantltatl de substanta dura dentara sau a perfcratlllor radiculare. In
anumite cazurl, este necesara punerea tn balanlii a celor doua optlunl
fi anume riscul pe care il presupune tndepartarea acului cornparatlv cu
lasarea acestuia pe loe.
Introducerea mlcroscopului endodontic, a mijloacelor ultrasonlce ali
dus la dezvoltarea unei tehnici "microsonlce" care au creseut sansele
de lndepartare in siguranta a instrumentelor fracturate. Rata de succes
publicatcli pentru lndepartarea instrumentelor fracturate prin tehnici
moderne varlaza tntre 68 ~i 87%.
Daca este posibil, evaJuarea tncarcaturii microbiene de la nivelul
canalului radicular tn momentul accidentului ne poate da informatii cu
privire la prognosticul cazului. Tn condltiile unui tratament endodontic
pe un dinte vital, fracturarea unui instrument are consecinte mai putin
grave.
rn conditiile unui caz cu patologie periapicala, infeqia prezenta
la nivel radicular nu poate fi eradlcata daca fracturarea instrumentului
s-a produs in primele etape ale tratamentului endod6ntic. Mal mult.
instrumentul va impiedica dezinfectarea optima, abordarea canalului pe
toata lungimea sa ~I nv va conferi sigilarea necesara.
Exista 0 serie de factor! ce influenteaza indepartarea acelor
fracturate. Tnainte de angajarea intr-o procedura de tndepartare a unui
fragment fracturat, trebuie luate in considera!ie 0 serie de aspecte.
 666 TRATAT DE ENDODONTIE
Acestes sunt t~9ate de fraqmentul fracrurat: ~•.mg!m~, diarnem .•, p(JZi~i"
fragmentullJ; I.;] nivelul candlului ~j .Je canal: diametrnl, lunqlmea, lOQ-
tomia inLerrla (curburl, blfurcatn, mcrfolopla pe seqiune tr ..nsversala), "
grosimea dentinei.
Factcril care favorlzeaza indepartarea fragmentufu; fractura, SUn!
urrnatoru:
- canalele drepte;
- din1ii frontali;
- situarea inaintea curburii in treirnea coronara sau medie .. cana-
lulul;
- fragmente mai mari de 5 mm;
- fragment de instrument manual.
Fragmentele fracturate dincolo ue aoex neceslta interventie chirur-
glcali!i. .,
Trebuie cornpetenta ~; exercitiu pentru a putea aiegE: tehnica
optima din tehnicile actuale descoperite. De asernenea. secrerul sta in
rabdare, creativitate, Nici una din metodele de Indepartare I'1U trebuie
pusa in practice pana ce nu s-a realizat accesul la portiunea coronara
a fragmenLului fracrurat.
Unul din motivele fragmemarii acelor de nichel-ntar ..... lL .av.tatea
de acces inadecvat preparata. Pozitia mcorecta sau dtmensiunea prea
mica a aces tela determina cre~terea stresuJui ~i a uzurii ciclice ducand
la fragmentarea instrumentului.
De aceea, in tent at iva de a indeparta un fragment, curburile ?i
constriC\iile trebuie indepartate pentru a crea acces direct !a zona
coronara a instrumentulul.
Se COtnSid~raf-ca. datea 0 treim: ?idn fragmentul fractural se poale
expune, a uncI ragm~n u l poate II In epartat. Cand fragmentul este
situat cu partea sa coronara inaintea curburil, se poate crea acces Tn
limite de siguran~a ~i fragrhentul poate fi indepartat.
Dad. insa fragmentul se afla blocat apical de curbura ~i accesul nu
se paate face fara sacrifidu mare de substan!a, se lasa instrumentul in
poz:i~ie~iin prezen~a semnelor ~isimptomelor se recurge la interventie
chirurgicala de tndepartare a fragmentului din radacina sau intregi
radacini sau chiar extraqia dinteJul tn cauza.
Un alt aspect ce influenteaza u~urinla cu care se indeparteaza un
fragment este materialul din care este facut. Astfel fragmentele de ace
din otel se indeparteaza mult mai u~or decat cele de Ni-TJ pentru ca
nu se rna; fractureaza in alte fragmente tn incercarea de indepartare;
Este important de ~tiut ca, in medie, lungimea unui dinte se 1n-
eadreaza intre 19-25 mm. Marea maJoritate a coroanelor ~inice au 10 mm.
............... - ._ .._--------
ortograd 667
Retrawln'l@ntul endodol1tlc
iar m'ljorila •..:a radocinllo, ,'lU€o :--1:l rnrn. Irnpdr+ind c ~ackln2 1n cele
trei sectiuni: coroner; medial ~! apical, vern cbtine fiecare seqiune de
aprox. ::;-5 mrn.
lntrebarea se pune cam tat trebuie evazat un canal pentru a nu
se produce iatrogenie. Daci! IJn ac de 20 ISO se blocheaza pe lungimea
de lucru ,.i riecare ac es.e succeslv recras cu 0,5 rnrn, atunei pe rreirnea
apk ...,<, putern vorbi de 0 conicltate de 10% ?i deci la -l mm de apex
putern vorbi de (J JargirE: dt. eel putln 0,60 mm echlvalenta deci cu
un ac de 60 ISO.
Experienta clinidi arata ca, in majoritatea cazunlor, fragmentele se
fractureaza intre 3-5 mm de apex, cam tn zona D3, D4, D5 a spirelor
acuiui. A~adar, ~i daca acul ;(; ;:'ractureaza pe lungimea de lueru, partea
coronara a fragmemului 51: arla la .recerea dintre treirnaa apicaJa ~i coro-
nara. Accesul direct pe zonz de .relrne coronara ~i rnedle pima la niveJuJ
fragmentului fracturat estu III general, posibil1i la majoritatea cazurilor.
• Acele de tip Hedstrom pot iI foarte retentive. ancorandu-se cu
lamele taietoare in dentina de pe peretll canalului. Acele Lentullo se
pot cornporta ca 'In arc. fixandu-se in peretii latera Ii, .entatlva de
tractionan, ducand 'a destra.lzarea lor cu frac.urare consecutive in
conditine If. Care ni, au .ost ....ecvar eliberats.
Metode de tndepartan, .. j'ragmentelor sunt nenumarate insa nu
exista 0 standardizare, ci tehnica depinde de imaginatia ~i indemanarea
practicianului. Pentru a largi cele doua treimi medie ~i coronara se
recurgEo la ace manuale sau la tehnici rotative cu ajutorul frezelor Gates
Glidden,
I~' :reze!l Gates Griddcr. ',GG1 ,:u marimile lotre I ~i 4 prezinta
diame.:e; de 0,50, .J,70, G.90 ~; 1,10 mm ~i sunt ac!ior.atf. ia 0 vitezi!
de 750 rpm ~i se folosesc in mi~care de periere. Ele trebuie action ate
doar in zona dreapta a canalulul ~i daar numerele GG-l ~i GG-2 ar
I trebui sa ajung~ la extremitatea coronara a fragmentului fracturat. GG-3
I
se folose~te pana in locul unde GG-2 a ajuns, iar GG-4 se folose~te
, daar pe adancimea par~ii sale active.
Ele trebuie aqionate cu grija tn apropierea fragmentului fracturat ~i
"I
in zona furcatiei. Reprepararea treimii coronare determina 0 vizibilitate
mai buna cu mai putin sacrifklu de dentina ulterior, un acces optim
in linie dreapta ~i 0 preparatie centraU. Ele nu trebuie sa prepare in
j
dentina mai mult decat tn limitele normale de largire a canalului.
I"
~.
Tn urmatoarea faz~ cu ajutorul sistemului ultrasonic, cea mai frec-
venti ~i prima varianta la care se recurge, ansa se introduce in pro-
xlmitatea fragmentului fracturat. AnseJe folosite sunt fine de tip CPR4
': sau 5.
II,
 668 lRATAT DE ENDODONTIE
Daca aceasta nu are spatlu suficient, se recurge la utilizarea unor
freze GG modificate pentru a crea 0 platforma tn jurul capatulul coronar
al fragmentulul. Modificarea frezel GG se face prin sectlonarea vArfulul
activ a[ unei freze al direl dlametru maxim este cu ceva mai mare
decat diametrul acului secnonat,
Freza se foloseste la 300 rpm ~i realizeaza 0 platforrna mica
ce faciliteaza introducerea Ji action area ansei ultrasonice. Tnainte de
activarea ansel, se iriga bine pentru tndepartarea detritusurilor ~i se
usuca, lar daca accesul a fost realizat tn linie dreapta catre fragmentul
fracturat atuncl, datorita magnificatiei ~i a luminii, vizualizarea frag-
mentului in porthmea sa coronard este asigurata.
Tn momentul a~ionarii ultrasonicului este de preferat sa se asigure
blocarea cu vata a intrar'ii Tn celelalte canale In vederea evitarii relntraril
intr-un alt canal a fragmentulul dislocat.
Aparatul ultrasonic. foloslt trebuie sa fie dotat cu reglarea tina a
intensitalii pentru a evlta fracturarea anselor, un design tip contra-
unghi a piesei de m~na pentru a putea avea acces in orice regiune
a cavitatii bucale, pentru a realiza un acces liniar al ansei raportat la
peretll preparatl,
Ansa poate fi a.coperita cu un strat de nitrit de zirconiu pentru
a nu fi foarte agresiva' Tn dentina, lungimea ei trebuie sa fie adecvata
pentru a intra Tn contact cu instrumentul fracturat ~i de diametru
potrivit pentru a se mi~ca. liber tn canal.
Ansa se foloseste tara ricire pe toata durata utlllzarll ei la
intensitate dit mai mica pentru a asigura vizibilitate optima a procedurii.
Tehnica microsonica nu genereaza caldura atat de mare incat sa devin.ii
daunatoare. . cade 1n canal peste treimea eliberata a acului. Tn cazul unui ac intr-un
Mi~earile se fae tn sens invers orientari; spire lor aculuJ din care
s-a fracturat fragmentul. Treptat el se elibereaza ~i .sare" Iiteralmente
din canal. cand canalul pn;zinta un diametru mai mic e preferabil sa
se aleaga anse de titan subtiri active in dentina.
Fracturarea unui fragment de ac de Ni-Ti Tntr-un canal curb va
avea intotdeauna partea coronara incJinata spre curbura externa a
canalulul, tndepartarea lui reprezenta.nd 0 provocare.
Tn aceasta situa!ie, se tncearca 1ndepartarea cu ajutoruf microcanulei.
Exista rnai multe tehnici de utilizare a microcanuJei. Trebuie insa ~tiut
faptul ca adesea aceste tehnici se dovedesc putin conservative in ceea
ce prive~e sacriflciul de dentina ~i uneori ineficiente.
Tn cazul microcanulelor ceea ce este extrem de important este
diametrul extern al aeesteia mai mult decat cel intern. Astfel de acesta
depinde gradul de largire al canalului precum ~i gradul de predispunere
la perforatii, cai false sau praguri.
Retratamentul endodontic ortograd 669
S-au descris 0 multitudine de tehnici de tndepartare a fragmentelor
cu aJutorul rnicrocanulelor; 0 parte din ele fi!nd a~re5ate·- da.to~ita dla-
metrului canulelor _ doar· unor canale largJ la nlvelul anterlorllor sau
unor fragmente fracturate in treimea coronara. .
Prin canula poate trece 0 sarma indoita la e~remitat~ tn forma de
lasou care lrnobillzeaza fragmentul Tn interlorul canulei. De asemenea,
s-a lncercat tehnica adezlva prin care se introduce un adeziv in
canula in momentul tn care s-a reu~it incerculrea 'de clitre canula a
fragmentului, astfel incat fragmentul se lipeste de canula ~i ansamblul
poate f scos trnpreuna, . . . .
Canulele in acest caz au diametre de 0,50, 0,60, 0,70 ~I a,BO mm.
Tehnica este eficienta, dar trebuie realizata cu mare atentle pentru a
nu bloca cu adeziv eanalul, Tehnica Masseran ~i Endo Extractor ~i alte
tehnici similare ce utilizeaza canule cu diametru de i.zo, 1.50 mm i~i
limiteaza eficlenta la treimea coronara sau canale larqi.
o metoda tntroduss de Densply. Tulsa Dental nurnlta Instrument
Removal System (sistemul de indepartare .a instrumentelor - IRS). eel
mal gros instrument are 1.00 mm, culoare neagra ~I se utlllzeaza in
treimea coronara. De asernenea, mai exlsta d0ua instrumente de dla-
metre O,BO mm ~i 0,60 mm de culoare ro~ie, respectlv galbena.
Fiecare canula e bizotata la 45° pentru a. putea desprinde frag-
mentul de ac fracturat ~I are 0 fereastri laterala pe peretele mai seurt
al canulei. Fiecare astfel de canula are un dlindru subtire ~i lung pe
masura diametrului intern aJ canulel ce prezlnta un Maner -eu retentli.
Dupa ce s-a realizat un traiect rectlllnlu ~i 2-3 mm din fragn;entul
fracturat s-au pus la dlspozltle, se selecteaza canula IRS adecvata care
canal curb care se sprijina spre peretele extern al canalului acesta este
ridicat cu portiunea mai lunga a canulei bizotate. .
5e introduce cilindrul codat cu aceea~i culoare ~i se gliseaza pana
intra in contact cu fragmentul fracturat a carui portlune coronara va
ieJi impinsa fiind de cilindru prin fereastrii blocandu-se astfel. . .
Se rasuce~te ansamblul in sens invers acelor de ceasornlC ~J se
dlsloca fragmentul. Dadi fragmentul nu se dislodi, se fac 0 serie
de mi~cari reciproce de 3-5". De asemenea, se poate pune 0 ansa
ultrasonica in contact cu ansamblul.
o alta tehnica utila de Tndepartare a fragmentelor din treimea
apicala a canalului este cea a impletirii a doua sau mai multe ace
Hedstrom care, rasucindu-se tn jurul fragmentului prin retragere, tl inde-
parteaza. Tehnica necesita experien~a, magnifka~ie ~iiluminare optime.
Daca tndepartarea instrumentului nu este posibila sau se considera
cill riscul de perforatie este maj mare, se incearca. depa~irea instrull'Ien-
 670 TRATAT DE ENDODONTIE
tului, astfel tncat Instrumentul fracturat va Ii ulterior incorporat
obturatia endodontlca.
Dad se cunoaste bine anatamia endodontlca a dlntllor; deoarece
freevent pe sectlune un canal este oblic ~r nu rotund ca instrumentul
fracturat, acesta poate fi depa~it similar ca tn cazul conurllor de argint
cu ajuturul unor instrumente fine f1exibile.
In cazul molarilor prim superlorl, frecvent exista un al doilea canal
rnezlo-vestlbular care uneori poate fi folosit ca 0 metoda de cateterizare
a instrumentului fracturat in primul canal mezio-vestibular. Indlferent
de tehnica de depa~ire a instrumentulul, monltorizarea cazulul este
obligatorie.
35.2.3. RET~TAMENTUL CHEMOMECANICAL
SISTEMULUI ENDODONTIC ~I AL
CANALELOROMISE
35.2.3.1. Negocierea pragurilor, blocajelor, repararea
perforattllor, managementul transportiirilor
apicale §i al fracturilor
Nerespectarea anatomiei interne a slstemulul endodontic in rno-
mentul aJezarli ~i dezlnfectlel canalului, predispune la cornplicatf ca:
bloeaje, praguri, perfcretf ~i trasportarl ale apexului. Aceste incidente
se atribuie nerespectarll lungimii de lucru, lipsa precurbaril acelor sau
nerespectarea secventel de utiJizare.
Perforatllle pot Ii prevenlte printr-o radiografie folosind tehnica pa-
ralelismului, bine reallzata, care ne permite sa estirnarn adancirnea po-
delei camerei pulpare. De asemenea, harta anatomidi obtinuta prin
unirea orificlllor de intrare in canalele radiculare ne ghideaza in detec-
tarea acestora,
Instrumentele rig ide nu trebuie folosite tn abordarea canalelor
curbe deoarece posibilitatea perforatlilor laterale este extrem de mare.
Blocajele cu detritusuri dentinare se evita folosind irigatii abundente.
Daca rumegu~ul dentinar este depozitat in treimea apicala, el va
crea un blocaj ducand la deviatia de la traiectoria canalului cu perforatia
apicala consecutiva. Tn momentul prepararii unui laca~ pentru dispozitiv
corono-radicular inaintea utilizarii frezei pilot este preferabilii folosirea
frezelor Gates-Glidden. Diametrele ace~tor freze trebuie creseute treptat.
Retratamentul endodontic ortograd 671
in 35.2.3.1.1. TehnicJ de negociere a blocaJelor
Ca ~j tn cazul fragm~ntelor de Jnstrumente fracturate trebule sa
se asigure coronar de bloca] un traiect direct, rectiliniu prin alezarea
acestei zone ratativ sau manual. Cu un ac pi1! #10 se precurbeaza,
in cazul unui canal curb, ~i se introduce dupa 0 prealabila umpJere a
camerei pu/pare cu un chelator.
Mi~carile de plstonare sunt de mica amplitudine, evaluAndu-se la
intervale de timp ca acul sa-~I pastreze curbura. Cu rabdare ~i reluand
manopera precum ~i verlficand radiologic nlvelul la care se afla acul
raportat la apex, se poate depa~1 dopul existent.
Tn caz contrar, este preferabila realizarea unei obturetll prin injectare
de gutaperdi, pacientul este avertizat de importanta controalelor repe-
tate ~i de posibilitatea ea, tn viltor, prognosticul dintelui filnd rezervat,
sa se recurga la manopere chirurgicale sau extractle,
35.2.3.1.2. Tehnica de negociere a pragurllcr
Pragurile apar eel mal frecvent cand nu se respects lungimea
de lucru ~i se forrneazs pe peretele extern al curburii. De asemenea,
pot aparea in cazul blocarii eanalelor cu detritus uri dentinare, irigatiei
insufidente, perrneabllizartl inadecvate a canalului.
Tn astfe I de cazuri, folosind un instrumentar rotatlv, acesta fie se
fractureaza sau va duce la transportarea canalului forrnand un prag.
Ele pot f depa~ite folosind aceeasi tehnlca ca ~i Yn cazul blocajelor.
Canalul este umplut cu EDTA gel ~i cu ajutorul acelor fine 150 8
I
sau 10 printr-o rnlscare tn sensul acelor de ceasornic fara a forta se
lncearca eliberarea resturilor de dentlna de la nivelul blocajului. cand
permeabilitatea este reca~tigata, se Instrumenteaza un du-te - vino
1-2 mm de cateva ori.
Pupa ee s-a retras acul din canal se irlga abundent cu hipodorit de
sodlu, Un blocaj rezistent se fragmenteaza cu ajutorul anselor ultrasonice
la 0 putere scazuta cu irlgatii abundente, Ansele rec:omandate sunt CPR
6, 7 sau B.
Un aspect esential este asigurarea unui traiect liber, rectiliniu spre
zona cu prag care cel mai freevent se atla tn treimea apicala. Odata ce
s-a depa~it acest obstacol reprezentat de prag, se fae mi~cari repetate
. I
I de foarte mica amploare de du-te • vino pentru a netezi zona.
Cand atul se mi~ca u~or pe traseul mit descris mal sus se poate
face 0 mi~care tn sensul acelor de ceasornic ~i retragere pentru a face
reproductibil traseul oblinut. Dupa ce s-a reu~it depa~irea pragului, tre-

672 !RATAT DE ENDODONTIE
buie concentrate ate.ntia spre a pastra permeabilitatea foramenului cu
un ac #10.
Un beneficlu tt au acele de Ni-TI Tn aceste cazuri datorltA conicita1i1
variabHe. Odata ee s-a depa~it cu un ac #15 pragul. acul corespunzator
din seria de Ni~Tiva intra cu u$urinta pe traseul creat ~iprin conidtats
va aplana pragul.
Uneori pragurile nu pot fi Indepartate integral pentru ca pot
determlna perforarl sau sUibirea peretelul radicular. ln conseclnta,
medicul trebuie sa fie foarte atent la acest aspect ~I sa judece raportul
beneficiu-risc in tndepartarea praguJui detectat.
35.2.3.1.3. Tehnici de management al transportarilor aplcale
Cel mal frecvent; ac;est tip de problema conduce la un canal cu
aspect de depsldra aV!nd 0 anatomie inversata in treimea apicala.
Totodata conduce la 0 obtLlratie Incompleta prin strangularea produsa
de modi-ficarea ce apare 1'1 nlvel apical.
Tn condltllle tn care un astfel de incident are lee, sangerarea este
mal mare ~i ca ~i tn cazul dlntJlor cu apexul deschls se recurge la un
material. biocompatibil care sa creeze un stop apical pentru a putea
Iimita la nivelul spatlulu! endodontic, obturatia,
Materialul optim este MTA-ul care se amesteca cu sotutle anestezica
sau ser fiziologic sau apa sterila. S-a descoperit faptul cii cementul este
capabil sa creasca in jurul acestui material, care este radioopac Ji are
un timp de priza ce variazA de la 2 ore pAna la 6 ore dupA care
duritatea sa este remarcabila. Materialul este capabil sa faca prizl ~i
in condltli de umiditate data de sange sau apa. Radiologic, materialul
apare ceva mai radioopac decat gutaperca.
Ca ~i in cazurile preced~nte trebuie alezat canalul in treimea medie
~i coronara astfel incat conicitatea sa permita ulterior inserarea unu;
plugger special pentru obturarea cu MTA a zonei apkale pe 4-5 mm.
Condensarea - pentru a fi cat mai p~lin agresiva - se poate face ~i cu
un con de gutaperca, flexibil, calibrat. Cu ajutorul unei anse ultrasonice
ca de exemplu ProUltra Endo Tip #1 se transmit indirect unde vibratorii
in zona apicall't printr-un ac #15 sau #20 care este introdus in MTA-ul
existent la nivel apical mai putin cu 1-2 mm fata de lungimea de lucru.
Se verifica radiologic pozitla MTA-ului in eei 4-5 mm apicali dupa
care se aplidi in canal un con de Mrtie umezit sau 0 buleta de vata
umezita la nivelul camerei pulpare, pentru a asigura umiditatea interna
a canaJuluj de care are nevoie MTA-ul pentru a face priza. Umiditatea
fa extremitatea apicalii este preluata din tesuturi.
It
Retratamentulendodontic ortograd 673 I
La ~~dinta urmatoare se Tndepartea~ obturatla pro~izorie, bulet.a
de vatli umezita sau conul de hartle. Zona aplcala treb~le sa. fie d~ra,
in caz contrar se tndepiirteaza materialul din treimea apJCala ~t se reiau
etapele mai sus descrlse.
35.2.3.1.4. Metoda de abordare a perforattllor
o perforatle este o· comunicare consecutiva unui proces patologlc
I sau iatrogenica tntre spatlul endodontic ~i parodontlu, Ca~zele pa!o:
fogice. ce pot duce la perfo~atjj sunt: res?rbtive sau canoase. F~ra
a lua tn conslderatle provententa perforat1e1• ea po ate comprorntte
tratamentul unul dinte datorita inflamatiei pe care 0 declan~eaza, a
pierderii suportulul parodontal ce depinde de topografie, marlme ~I
tiinpul scurs de la aparltla ei. . .
; Exista patru factori care trebuie conslderatl Tn abordarea unei
perforatll: .
a) nivelul: 0 perforatle deasupra osului alveolar poate .fi restaurat~
fara probleme cu tehnici conventlcnale. Defect~re sub nJve~ul ~sulur
alveolar ~i care au eomunicare indirect! cu cavttate~ bucala. prlntr-o
punga parodontala sunt dificll de tratat deoarece eXI~ta un ~I:Ccr:~-
cut de lnfiltratle ~i de punga parodontalA persistenta dat_cmta ~laCJJ
. bacteriene subgingivale ce se dezvolta pe suprafata rugoasa creata de
materia lui de obturatle:
b) locatla: perforatllle care au distrus orificiul d~ int~are tn canalul
radIcular pot fi mai dificil de sigilat. AccesuJ chlrurqical I~. nlvelu~
suprafetel IInguale a radacinii pentru rezolvarea unei perforatll uneon
este imposibil; . .
c) rnartmea: cu cat este mai mare, cu atat mai gre.u .este de slglla~:
d) timpul: intotdeauna este preferabil sA se s~glleze ~erfora111
recent apiirute deoarece Infiltra~ia, infeC1ia ~i resorbt1a osoasa nu au
avut timp sa apara. .
M1croperforatiile «0,5 mm): se sigilieaza cu a~ut_orul ~ompozltelo~
fotopolimerlzabile sau cimenturilor ionomere de st!cla .. lnarntea ~cest~1
etape se dezinfecteaza folosind hipocJori~ de SO~IU ~I .E~TA~ Aria din
jurul perforatiei este demineralizata cu aCid fo~forlC ~I slgllata cu com-
pozit fluid sau conditionata ~i restaurata cu clment ranomer. .
Perforatiile (>0.5 mm): Tn conditiile (ipsei infe~~!ei tesutulUl .de
granula1ie'sau resorbtie_i osoase, sigilarea se face c~ ~I In ~azul ante.nor.
In caz contrar este necesara 0 matrice peste care sa se aphce matenalul
de restaurare: Colagenul bovin resorbabil (Colla Cote, Calcitek, SUA). 5:
utitizeaza prin condensare tn defectul osos pentru a crea 0 banera
solida pe suprafaia externa a rad!cinii.

674 TRATAl DEENDODONTIE
Deasupra se aplica materialul de obturatle, preferabil IRM sau
Super-EBA datorita timpulul de priz~ redus. Tn cazul obturaril cu MTA
sunt necesare dou~ interventtl data rita timpului de priza fndelungat.
Tn functie de dimensiunea perforatiei se asociaza sau nu cu colagen
bovin resorbabil.
Cu to ate ca radiologic ar putea arata mai putln curata zona de
obturate a perforatlel, datorita blocotnpatlbtlltatli MTA-ului acest lucru
nu reprezlnta un impediment tn calea vlndecarll, Daca ~i canaJele
sunt obturate cu MTA,tn cazul perforatlllor la nivelul podelei camerei
pulpare se poate extinde materialuJ pe suprafata acesteia.
Exista 3 materiaJe folosite tn mod uzual in acest scop:
- mineral trioxld agregat (MTA);
- acid etoxi benzoic (super-EBA);
- material IRM.
MTA-ul a fost descrls la perfcratllle apicale.
IRM-ul este ciment oxid de zinc eugenol ranforsat. Comparativ cu
MTA ca ~i material de obturatie retrograda nu s-au detectat dlferente
in ceea ce prlvejte rata de succes la 2 ani. Prezinta un timp de lucru
suficient favorizat in conditiile mixarii pudra/llchid In favoarea pudrei
pentru a minimiza efectul iritant al eugenolului. Este un material
radioopae.
Despre super-EBA e de mention at faptul d derlva din cimentul
oxid de zinc eugenol, prezlntj un pH neutru ~i solubllltate red usa.
Adera la dentlna in prezenta umjditatii sau contarnlnarll eu sange. Pre-
zinta un timp de lucru redus ~j are tendlnta s~ adere la majoritatea '
suprafetelor, ceea ce creste dificultatea de rnanevrare. Materialul este
similar ca radioopacitate cu gutaperca.
Super-EBA-uJ este. un material format din pulbere ~i lichid. Pulberea I
ccntlne un amestec de oxid de zinc, alumina ~I ra~ina naturala, Lichidul
este compus din acid orto'-etoxi benzoic ~i eugenol.
Dupa priza are consistenta de ciment ~i este folosit de la cimentari
de durata pana la baze sau restaurari provizorii. Tnchirurgia endodontidi
ca ~icelelalte doua materiale de mai sus se indica pentru obturarea
cavltatii retrograde.
Tn zonele accesibile pe langa MTA a~a cum s-a descris la trans-
portarea apicala, se mal poate apliea orlee material cu priza duala
tizionomic odata ce s-a reu~it hemostaza ~I controlul f1uidelor tn zona
perfora1iei.
Acest lucru se face extrem de eficient cu sulfat de calciu, bariera
resorbablla care permite controlul fluidelor pana la priza compJeta a
materiaJulul de obturare a perforatiei.
Retratamentul endodootic ortograd 675
In cazul perforatlilor laterale al carer aspect este de taietura ver-
ticala pe peretele intern al curburii, accesul este diticil, iar abordarea
lor este imposibili fara vizualizare prin magnificatie.
Este obligatorie dezinfectarea cu iriganti de tip hlpocJorit de sodlu,
dorhexldina sau EDTAa parforatiel laterale, preferabil reallzata cu aju-
torul ultrasunetelor pentru a infiltra pasiv perforatia. Impingerea solutiei
dezinfectante In parodontlul lateral poate fi posibilii daca irigarea se
face prin injectare.
Dupa uscare, canalul este inchis cu hidroxid de calclu. Intr-o a
doua ~edinla se triga eu hipoclorit de sodiu ~j EDTA,se usudi ~i se
obtureaza tntregul canal eu MTA.
Dadi regiunea apieaJa este prea tngusta sau lnacceslblla datorlta
.._curburll excesive, se obtureaza cu gutaperd ~i sigilant p~na la nivelul
perfcratlel, iar canalul din dreptul perforatlei ~i coronar de aceasta se
sigilieaza cu MTA.
35.2.3.2. Depistarea canalelor omise si
alezarea spattulut endodontic
35.2.3.2.1. Identlficarea ~f abordarea canalelor omise
Canalele omise reprezlnta 0 adevarata problema tntrucat orlcat de
I bine ar fi tratate sau retratate ~i obturate tridimensional 0 parte din
canale, atata tlrnp cM mai ramAne unul a carul deschidere face legatura
cu spatlul periodontal, sursa de infectii ramAne prezentii. ~l deci e~ecul
este inevitabil.
Tn ajutoruJ manoperei de identificare a canalelor omise se folosesc
radiografii din lncldente multiple, magnificatie ~I numinare adecvata,
sonde endodontlce, ultrasunete, colorantl, hlpedorlt de sodlu, aspectul
dentinel ca fi culoare ~I consistenta ~I altele.
UltrastJnetele ne ajuta sa tndepbtam eficient dentlna de. reac!ie
de pe podeaua camerei pulpare cu riscurl minime de perfora~ie. Se
utilizeaza anse diamantate fara racire.
Aspirarea ~i irigaliile intermitente realizate de asistenta permit
indepartarea resturilor de dentina. Prin irigare timp de 2 minute, eu
·solulie EDTA 17% se eurata optirn zona. De ·asemenea, hipocloritul de
sodiu ajuta la dezinfeciie ~I irigarea zonei.
Pentru localizarea orificiului de intrare tn canalul radicular sunt
utilizate sonde endodontice de tip DG16. Cunoa~terea foarte buma
a anatomiei ~i orientarea asigurata de harta podelei camerei pulpare
 Retratamentul endodontic ortograd 677
676 TRATATDEENDODONJlE

eonfera informatii cu privire Ia aria unde intrarea Tn canal trebllie Anatornla endodontici ~I patologia existenta este mult mai im-
d!utata. portanta decat orice metod~ de lnstrumentare. . '. . .
Podeaua camerei pulpare este mai fnchisa la cuicare ~ecAt peretii Buchanan introduce tn 1989 termenul de permeablllzare. Acest
laterali. Colorantl cum ar fi albastru de metilen s-au utilizat Tn vederea termen se refer! la foloslrea unul ac K-plUi eu care se trece de con-

localizarii orificiilor. Sub microscop este posibila diferentierea intre den- strlqla apical4 pasiv.fara a. incerca largirea acesteia. De aceea, treeerea

tina scleroasa depus~ datorlta iritatiilor ~i cea a peretllor canalului, se face cu ace mai mid de 15015. ,.
Tn eel pu~in 60% din cazuri, la primii molari maxilarl exista un al .
doHea canal rnezlo-vestlbular situat sub un limbus de dentrna aproxi •.
mativ la mijlocul peretelul mezia/.
35.2.4. SIGILAREA TRIDIMENSIONALA A
In aproximativ 38% din cazurl la molarli mandibulari exlsta 4 canale ..
Tn eonditiile tn care canalul distal nu se sltueaza pe mijlocul distan!ei . SISTEMULUI ENDODONTIC·
vestibule-orale, trebuie. cautat un al dollea canal. Cel mal frecvent cele '
doua canale sunt echidistante fata de llnia rnedlana §i sunt conectate Obturatia endodontlca ~i nivelul apical optim pentru un prognostic
prln istmus. Uneorl, canaluJ distal principal se poate bifurca la d1t1va favorabil al tratamentului endodontic este un aspect extrem de discutat.
milimetri sub podeaua camerei pulpare, Tnca din 1955, tncepand cu Kuttler §i apoi Ingle, Weine, Guldener §I
La incisivii mandibularl, unuJ dintre motiveJe de e§ec este omiterea Frank se enunta faptul ca eel mai tngust diametru al foramenului apical
unuia dintre cele doua canale prezent Tn aproximativ 4B% din cazuri. este localizat la niveJul jonctiunli cementc-dentlnare care se gase~te la
Omiterea acestuia este determinata de 0 cavitate de aeees incorecta 0,5 mm de suprafata externa a radacinii. . .
de dimensiuni prea mid -sau situata prea lingual. Extinderea aeesteia Se subliniaza ca limitarea instrumentarii la acest nivel ar stabili un
spre Ineizal permite identificarea eanalulul omis. stop apical care sa impiedice trecerea dineolo de apex a particulelor
La nivelul premolarilor inferiori, in aproxlmatlv 11 % din cazuri infectate din lnteriorul eanalului, iar obturarea p3na la' acest nivel a
poate exista un canal lingual. EI se desprinde din canalul principal, canalului instrumentat ar aduce un prognostic favorabll, pe cand 0
sub un unghl ascutit, Se detecteaza coborand un ac ISO 08 sau 10 obturatle pana la nlvelul apexulul radiologic ar insemna .supreobturare.
de-a lungul peretelui lingual al canalului principal. Raportat la pato1ogie. un dinte cu pulpa necrotlca inillal trebuie sa
fie instrumentat ~i obturat pana la 0,5 mm de apex, iar pentru eazuri
cu pulpa vita/a extirpata, instrumentarea ~i obturarea sa fie pAna la
35.2.3.2.2. Alezarea spatlulul endodontic ,0,5 - 1 mm de apex. .. .
Langeland a demonstrat histologic ca pulpa la nlvel apical freevent
Canalele preparate cu instrumentar de nichel-titan sunt mult mai ramane neinfJamata chlar §i in prezenta radlotransparentel apicale. Cea
centrate ~i CU 0 conicitate 'adecvata tn sprijinul obturaril. De asemenea, mai mare frustrate este imposibilitatea de raportare exacta a preparatlel
Daugherty et a!. demonstreaza ca 0 viteza de rotatie de 350 rpm este ~i a obturatlel la apexul radiologic datorita va riabilltatii_ extre'tn de mare
mai eficienta ~i determina mai put1ne instrumente deformate dedit cea de la canal la canal.· .. ..
de 1SO rpm cu to ate ca la. aceasta vitezii nu s-a remarcat fjacturarea Th eonseeillta el 'consider~' raportarea la apexul radiologic una
instrumentelor. relatlva. Totu~i. sfatul lui este de a te oprl indiferent de patalogia
rndiferent de tehnica. folosita de instrumentare ~i irigare 0 serie existenta pan! in Jimita constrietiei apicale detectata palpatoriu saul· _
de detritusurl vor ramAne fie tmpinse Tn periapex fie ulterior se vor ~i eu conuri de har1;ie. .
amesteca eu materialele utilizate pentru obturarea endodontica. Peeehioni {1983} adauga faptul di este mai putin·' gray sa depa~im
Chiar ~i cu tehnicile moderne actuaJe dupa instrumentarea rotativa u~or apexul cu materia luI de obturatie tinand cont: di majoritatea
cu instrumentar de nfeher-titan, pana la 35% din suprafata canarului sigilanlilor sunt toleranti, u~or resorbabili sau bioeompatibili.
poate ramAne neistrumentata de aceea irigatia este esen!fala pentru Langeland este de parere ea toli sigilan~ii endodontici sunt resor-
obtinerea dezinfectiei adecvate. babili dar Iritanti. Peechionl subliniaza faptul d'i, in funqie de patologie,
I
, I
 678 TRATAT DE ENDODONTIE
in cazul pulpei necrotice 0 supraobturare u~oar:i nu reprezinta 0 pro.
blema comparatlv cu spaliul las~t nesigilat tn cazul unel subobturari.
Toll acestl autori sunt f~ra 'ndoia/a tn acord cu privire la in.
strumentarea endodontic:i Tn Iimltele spatiului endodontic.
Alli autori au p~rerl contrare, sustinAnd penetrarea apexului indio
ferent de patologie, raportandu-se apical de apexul radiologic. Schilder
(1967, 1976 ) consldera ca obiectiv important sigilarea apexului, a cana-
!eJor. I~t~rale ~i/sau ramifiealii10r aplcaJe indiferent daca acest aspect
Imphca mstrumentarea zonel apicale sau ehiar periapicale.
Dizolvarea detritusurilor ~i a resturilor necrotice este realizata ul-
terior de hlpodorltul de sodiu 3·5%. Langeland (1995) demonstreaza
prin preparate histologice ca nld Instrumentarea mecanlca, niei aportul
substantelor chimice nu elimina toate detritusurife, totul deplnzand de
anatomia interna a canalului. . 35.2.5. RECONSTITUIREA CORONARA A DINTILOR
Riccucl concluzloneaza, evaluand studii histoJogice legate de rata
d~ succes a. tr~tamentuJui endodontic Tn functle de nivelul obturatle],
ca 0 obturatle lnadecvata ~I depa~irea apexulul sunt principalele motive
ale e~ecului endodontic.
Rata d~ succes s.ca~e de la 86,95% in cazul obturatiilor ce se
opresc in cel 2 mm aplcali, la 75% pentru dln~ii cu obturatii cu depa~ire
asa cum constata Smith et al (1993) ~i respectiv de la 81,9% la 56,7%
asa cum constata Friedman et al (1995}. Aceste studii s-au facut pe
Ioturi de dinti mari de 775 de radacini evaluate timp de 10 ani sau
1200 de radacinl evaluate timp de 5 ani.
Totust R.f.cc~dsu~t~n.efaptul. ca studii simifare de catre sustinatorii
lnstrurnentarf ~I depailrll constrlctlel apicale nu exista inca, deci rata
de succes din perspectiva acestora nu poate fi evaluata.
Ceea ce este extrem de important pentru tratamentul endodontic
in ceea ce prive~te anatornla endodontica este ca eel mai frecvent
foramenul apical nu se afUi la nivelul apexului radiologic.
eel mai frecvent, el se deschide undeva lateral, ceva mai coronar
de apexul radiologic. Acest aspect il confirma prin examlnarea la
microscopie electronici a 140 de dinti extra~i, Gutierrez & Aguayo
(1995).
Numarul de foramine apicale s-a dovedit Tntre 1 ~i 6. Deschiderile
au fost Tntotd~auna tntre 0,20-0,38 mm' fata de apex. S-a constatat
ca, tn unele cazuri de e~ec al tratamentului', prin faptul ca ele nu
se deschideau mezial sau distal ca sa fie detectabile radiologic,
deschiz~ndu·se oral sau vestibular au dus la e~ec prin depa~ire (Riccuci,
1991 )'. A~adar ~I din punct de vedere anatomic, 0 distanta de 0,5-1 mm
se dovede~te optima pentru un bun prognostic ulterior. ' pierderea reten~iei ~i rezisten~ei, de aceea uneori este necesara utilizarea
Retratamentul endodontic ortograd 679
Aceste constatan sunt extrern de importante ~i tn cazul retrata-
mentulul endodontic pentru di nu doar ajuU la evaluarea cauzei
e~eculul, dar ~i la retratamentul ulterior cu ~anse de vindecare ~i succes.
In cazurile tn care exista un proces periapical ~i nu mai vorbim
despre un bont pulpar alimentat sanguin de reteaua cornplexa din
zona apicala, este inc:i optim sa reallzarn stopul apical tn interiorul spa-
~jului endodontic la nivelul constrktlel apicale.
Motivul este ca, odata cu eliminarea factorilor patogeni ce declan-
~eaza mecanisme imunologice responsabile pentru leziunea aplcala,
aceasta se va vindeca.
CU RETRATAMENT ENDODONTIC
Obiectivele restauraril dupa retratament endodontic sunt urma-
toarele:
- sa previna mkrolnfilrratifle bacteriene la nivel endodontic;
- sa restaureze forma, functia ~i echllibrul ocluzal precum ~i con-
tactele cu dintii adlacentl:
- sa protejeze tesuturile dentare restante de pierderi de tesut de
origine carioasa ~i necarloasa;
- sa asigure sanatatea parodontlulul marginal;
- sa asigure estetica adecvata.
C~nd cavitatea de acces s-a realizat prin restaurarea exlstenta, tre-
buie luate in conslderatie urrnatoarele aspecte:
- este de preferat tndepartarea integrala pentru a f posibila eva-
luarea peretllor restanti in vederea detectarii leziunilor carloase ~i a
fisurilor. Aceasta se refera in special in cazul restaurarilor cavitatilor
de e1asa I ~I /I deoarece, tn final, ele vor fi eel mai probabil tnlocuite.
UtiJizarea magnificatiel ~I a soluliilor colorate de tip albastru de metilen
este utila In deplstarea problemelor mai sU$·mentionatej
- daca reconstituirea consta 1ntr-o coroanii de acoperire sau 'un
onlay ce pare a fi clinic ~iradiologic satisfiiciitoare ~i tnlocuirea nu este
planificata, utilizarea magnificatiel ~i a detectorului de carie sunt, de
.asemenea, eficlente pentru examinarea ~l Identificarea oridror posibile
probleme ce pot tmpiedica mentinerea vechil restaurari;
- cavitatile de acces realilate tn restaurari preexistente determina
dispozitivului pentru cre~terea retentiei.
 680 TRATAT DE ENDODONpE
Ideal, reconstituirea unei cavita~i de acces se face cu un material
restaurare care st asigure definitiv protectia impotriva microinfi
dar din plicate toate rnaterlalele de la ora actuala pot suferl
marginala de la un punct tncolo, Pentru a minimiza acest lnconvent ......
se recomatlda utilizarea tehnicilor adezive indiferent de materia lui
restaurare,
Cavitatea de acces se realizeaza prin diferite materia Ie de obturatie
astfeJ tncat aplicarea tehnicilor adezive este diferita ~i trebule sa sea
adreseze specific fiedirui strat al reconstituirii ~i fiecliruf material in
parte, De asemenea, Tn alegerea metodel de reconstituire coronara este
important de evaluat cantitatea de substanta dentars restanta,
Srnaltul este freevent prezent la nivelul marginilor preparatlllor
cavitatii de acces la nivelul din~i1or fronrall, astfel incat acidul fosforic
30-40% creeaza 0 .adezlune de aproximativ 20 MPa, teea ce asigura
o legatura buna tntre materialuJ de restaurare ~i small ~i protejeazel.
adeziunea de la niveluJ dentinar subiacent care este mai slaba.
Tn cazul reeonstituirilor metalo-ceramlce sau ceramlce, obtinerea
unei adezivitati eficiente ~i durabile este mal greu de obtlnut ~i, de
aceea, tn Iiteratura de speclalitate se clteaza 0 putere de adeziune de
13~17 Mpa, in condltllle tratarii suprafe~ei cu acid ~i aplidirii unui silan
urmat de ra~ina.
Tn cazul metalului, adeziunea se obtlne Tn general prin mijloace
mecanice, prin Tnasprirea suprafetel cu freza sau prin tehnlcl abrazive.
Adeziunea chimidi este posibll~ doar tn conditiile tn care se formeaza
straturi de oxizi. Silanji nu au efect de adeziune asupra metalului.
In privinta adeziunii la dentlna, s~a stabilit prln studii in vitro di
generalia de adezivi in trei pa~i se dovedeste a f cea mai puternica,
comparativ cu sistemele ce combina dol sau mai mul~i pa~j, cu toate
ca timpuJ minimizeaza aceasta diferenlii deoarece adeziunea de orice
fel seade.
Unele aspecte ce ~in de tratarnentul endodontic pot influen~a for1a
adeziunii:
Eugenolul. Tn endodon1ie, materiale cu con!inut de eugenol sunt
. folosite fie ca sigilianti, fie ca restaurare provizorie, Daca se plarillie~te
restaurarea adeziva a unei suprafete de dentina contaminata cu eugenol
sunt necesarl pa~i pentru a minimiza efectul acestuia.
Suprafala trebuie tratata cu alcool sau un detergent pentru a In'
departa resturiJe vizibile de sigilant. Metoda cu aer abraziv este, de
asemenea, eficienta tn curatarea suprafelei. UlterIor este preferabila folo-
sirea unei tehnici de demineralizare urmata de clatire pentru ea tehnica
autogravanta lncorporeaza eugenolul tn stratul hibrid.
Retratamentul endodontic ortograd 681
Eugenolul nu prezinta efecte asupra glasslonomerilor.
Hipoc!oritul de sodiu. Este folosit ca irigant datoritii proprletatllor
antimierobiene ii de dizolvare a tesuturllor, 0 serie de studli au aratat
ca suprafata dentinara ce a fost expusa hipocioritului de sodiu prezinta
o adeziune semnlncativ mai scazuta,' c:itandu~se valorl chlar de 8,5 MPa.
Morris sustlne eli aplicarea de acid ascorbic 10% sau ascorbat de sodiu
10% reface puterea adeziunii la nlvel' normal.
EDTA~ul,datorita actiunll chelatoare. pe 0 adanclrne 20~50 urn ~I a
proprietalilor sale, tmbunata~eite adeziunea la suprafetele de dentlna
ce au fost expuse la EDTA.
Peroxidul de hldrogen, datorita oxigenulul rezidual inhiba adeziunea.
Nu s~a detectat scaderea adezivitatii datorlta clorhexidinei.
Alte materiale care pot inhiba po)imerizarea sunt cloroformul ~i
halotanul.
Tn ccndltille in care structura dentara restanta nu mai prezlnta
rezlstenta ~i retentia necesara este preferabila schimbarea reconstituirii
cu 0 metoda protetica de acoperire ~i uneori cresterea retentiel cu
ajutorul unul dispozitiv intraradicular.
Existli. 0 serie de obiective pe care restaurarea coronara trebuie
sa Ie indeplineasdi, dar este imperativ necesar a se urrnarl obiectivele
specifice cazulul, deoarece nu exista studii clinice care sa compare
prognosticul unor protocoale specifice de restaurare tn urma retrata-
mentului endodontic.
Aceste studil ar Ii dificil de TndepJinit datorlta variabilitalii in ceea
ce prlveste cantitatea ~i configuralia structurii dentare restante, ele-
mente esentlale in stabilirea rnodalitatll optime de reconstituire a din-
telui retratat endodontic.
Reconstituirea coronara reprezinta ultima etapa tn retratamentul
endodontic, etapa esentiala pentru mentinerea pe term en lung a rezul~
tatului obtinut la nive! endodontic.
35.2.6. TRATAMENTUL iNTR-O ~EDINTA VERSUS
~EDINTE MULTIPLE
Tratamentul endo,dontic primar poate Ii finalizat intr~o singura
~edinla, dar in cazul retratamentului, datorlta multiplelor impedlmente
care pot aparea in eursul ~edin~ei de tratament, cel mai freevent ef nu
se poate finaliza decat intr-o strategie ce cuprinde mal multe vizite.
 682 TRATATDE ENDODONpE
Adopt~nd 0 strategie tn ~edinte multiple, clinicianul poate sa observe
rezolutla semneJor ~j simptomelor tnaintea finalizaril tratamentului putand
astfel sa evalueze necesitatea dezinfectiei suplimentare.
In cazuriJe de retratament, timpul acordat dezlnfectle! adecvate'
a sistemului endodontic Intr-o singur~ ~edin!! este eel mal freevent
limitat. Etapa de lndepartare a obturatlel ~i a detrltusnrllor rezultate din
canale dureeza. Deoarece ~ipacientul prezlnta 0 dlsponlbllltate limltata
este preferabil sa se amane dezlnfectta pentru 0 a doua vizita.
Bibllografie
1. D'Arcangelo C~ Varvara ·G., De Fazio P. - Broken instrument removal-two cases, J.
Ended, 2000; 26:368-70.
2. Armstrong S.R.. Vargas M.A., Fang Q. Laffoon J.E. - Mic:rotensile bond strength of
a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch l-step dentin
bonding system through IS-month water storage, 1. Adhes. Dent., 2003; S:47-s6.
3. Barrlashl-Nusalr K.M. - Gutta-percha Retreatment: Effectiveness of Nickel-Titanium
Rotary Instruments Versus Stainless 5teel Hand Flies, J. Endod .. 2002, 28; (6):454-
456.
4. Bertrand M.F.. Pellegrino J.c., Rocca J.p.. Klinghofer A., Bolla M. - Removal of
Thermafil root canal filling material, J. Endod .. 1997: 23:(1):54-57.
5. Beruni Eo;Chlandussi G.. Gaviglio I~ Ibba A. - Comparative analysis of torsional and
bending stresses In two mathematical models of nickel-titanium rotary instruments:
protaper versus profile, J. Endod., 2003; 29:15-9.
6. Capurro MA" Herrera C.l. Macchi R.L. - Influence of endodontic materials on the
bonding of glass lonomer cement to dentin, Endod. Dent. Traumatol., 1993: 9:75-6.
7. Carr G.B. - Ch, 24: retreatment. In: Cohen S., Burns R.c. (eds.), Pathways of the pulp,
7rh ed, St. Louis, Mosby, 1998:791-834.
8. Chadwick R.G., Mason A.G., Sharp W. - Attempted evaluation of three porcelain
repair systems: what are we really testing? J. Oral Rehabil" 1998; 25:610-5.
9. Crump M.e. Natkln E. - Relationship of broken root canal instruments to endodontic
case prognosis: a clinical In~estjgation, J. Am. Dent. Assoc., 1970; 80:1341-7.
10. Daugherty D.W., Gound T.G., Comer T.L. . Comparison of fracture rate, deformation
and efficiency between rotary endodontic instruments driven at 1SO rpm and 350
rpm, J. Endod., 2001: 27:93-S.
". tconomides N., Pantelidou 0., Kokkas A., Tziafas D. - Shortterm periradicular tissue
response to minerai trioxide aggregate (MTA) as root-end filling material, Int.
Endod. J., 2003; 36: 44-8.
12. Erdemir A~ Eldeniz A.U.. Belli S.. Pashley D.H. - Effect of solvents on bonding to
root canal dentin, J. Endod .. 2004: 30:589--92.
13. Estrela c.. Bueno M.R., Leles C.R. et al • Atcuracy of cone beam computed
tomography and panoramic and periapIcal radiography for detection of apical
periodontitis, J. Endod., 2008; 34:273-9.
14. Erne E., Fleury A. Solomon E. Spears R~ He J. - Efficacy of retreatment technlques
for a resin-based root canal obturation material, J. Endod., 2006: 32: 341-344.
Retratamentul endodontic ortograd 683
15. Fox J~ Moodnlk R.M" Greenfield E. et al - Filling root canals with files radiographic
evaluation of 304 cases, N. Y. State Dent. J., 1972; 38:154-7.
16. Gilpatrick R.O" Ross JA., Simonsen RJ. - Resln-to-enamel bond strengths with
various etching times, Quintessence Int., 1991; 22:47-9.
17. Garni F.G.M. - The removal of broken instruments, Endod. Practice, 2001: 4:21-6.
18, Goml F.G.M" Gagllanl M.M •• The outcerne of endcdontlc retreatment: a 2-yr follow-
up, J. Endod., 2004:30:297-306.
19. Hansen M.G.• RelatIve efficiency of solvents used in endodontics, J. Endod., 1998:
24: 38-40.
20. Horvath S.D. Altenburger MJ.. Naumiilnn M., Wolkewltz M., Schirrmeister J.F. -
Cleanliness of dentinal tubules following gutta-percha removal with and without
solvents: a scanning electron mlcroscoplc study, Int. Endod. J.. 2009; 42: 1032-1038.
21. Hawdle M.D.. Fox K.. Youngson C.e. - An In vitro study of coronal mlcro)eakage
around bonded amalgam coronal-radicular cores In endodontically treated molar
teeth; Quintessence Int .. 2002: 33:22-9.
22. Ingle J., Glick D. - The Washington study. In: Ingle J. (ed.), EndodontiCS, 1" ed ..
Philadelphia: Lea & Feblger; 1965:54-77.
23. -International Agenc:y for Research of Cancer, IARCmonographs on the evaluation
of carCinogeniC: risk to humans, 1987; 7:152-4.
24. Knight J.S" .Holmes J.R.. Bradford H., Lawson C. - Shear bond strengths of composite
bonded to porcelain using porcelain repaIr systems, Am. J. Dent., 2003; 16:252- 4.
25. Knight J.S., Sneed W.O., Wilson M.e. - Strengths of composite bonded to base metal
alloy using dentin bonding systems, J. Prosthet. Dent., 2000; 84:149-53.
26. Lai S.c., Mak Y.F"Cheung G.5. et al - Reversal of compromised bonding to oxidized
etched dentin, J. Dent. Res. 2001; 80:1919-24.
27. Leonardo M.R., Barnett F. Debelian GJ. et al - Root canal adhesive filling in dogs'
teeth with or without coronal restoration: a histopathological evaluation, J. Endod~
2007; 33:1299-303.
28. Mannocci F., Bhuva B~ Stern S. - Restoring teeth follOWing root canal re-treatment,
,I
Endod. Topics, 2011, 19, 125-152.
29. McMullen A.F.3rd, Himel V.T.,Sarkar N.K.- An In vitro study of the effect endodontic
access preparation has upon the retention of porcelain fused to metal crowns of
maxillary central lnclsors, J. Endod .. 1989; 15:154-6.
30. Mulvay P.G Abbott P.V. - The effect of endodontic access cavity preparation and
y
subsequent restorative procedures on molar crown retention, Aust. Dent. J .. 1996;
41:134-9.
31. De Munck J., Van Meerbeek B.. Yoshida Y. et al - Four-year water degradation of
total-etch adhesives bonded to dentin, J. Dent. Res. 2003; 82:136-40.
32. Nikaido T., Takano Y., Sasa(uchl Y.. Burrow M.F., Tagami J. • Bond strengths to
endodontically-treated teeth. Am. J. Dent.. 1999; 12:177-60.
33. Peters' OA., Schonenberger K., Lalb A. - Effects of four ni-ti preparation techniques
on root canal geometry assessed by micro computed tomog_raphy. Int. Endod. J.
, 2001; 34:221-30. .
34. Rhodes J.S. - Advanced Endodontics. Clinical Retreatment and Surgery, Taylor and
Francis, 2006: ,
35. Rfccuci D. - Apical limit of root canal Instrumentation an~ obturation, part1,
literature review, Int. Endod. J., 1998; 31: 384-393.
36. Rlc:cuci D., Langeland K. - Apical llmlt .O,froot canal instrumentation and obturatIon
part 2. A histological stu dy. Internat; Endod. J~ 1998; 31: 31)4-409.
 684 TRATATDE ENDOOONTIE

37. Ruddle CJ. - Ch. 8: Oeanlng and shaping root canal systems. In: Cohen 5.. Burns
R.C. (eds.), Pathways of the pulp, 8'" ed .. St LouIs: Mosby, 2002:231-91.
38. Ruddle C. - Nonsurglc:al Retreatment, J. Endod .. 2004; 30:827-48.
Capitola] 36
39. Ruddle CJ. - Ch. 25, NonsurgIcal endodontIc retreatment. In: Cohen S.. Burns R.C.·
(eds.), Pathways of the pulp, Mosby, st. Lours, ali ed., 2002:875-929.
40. Ruddle C. - Nonsurg1cal'Endodontic Treatment, CDA Journal, 2004, June. 1-11
41. Sae-lim V.. Kuan Lim B.. Leng Lee H. - Effectiveness of ProFile. 04 Taper Rotary
Instruments In Endodontic Retreat"ment. J. Endodon .. 2000, 26; (2).100-4.
PROGNOSTICUL
42. Schwartz R.S.. Fransman R. - Adhesive Dentistry and Endodontics: Materials, Clinical
Strategies and Procedures for Restoration of Access Cavities: A Review, J. Endod..
RETRATAMENTULUI
2005; 31(3):151-163.
43. Schwartz R.S., Robbins J.W. - Post placement and restoration of endodontically ENDODONTIC ORTOGRAD
treated teeth: a literature revIew, J. Endod., 2004; 30:289-30T.
44. Smith BJ. - Removal of fractured posts using ultrasonIc vibration: an In vivo stUdy,
J. Endod.. 2001; 27:632-4. ..
45. Sommer R.F... Ostrander ED., Crowley M.C. - ClinIcal endodontics, 31d ed .. Philadelphia.
W.B. Saunders Co; 1966.
46. Tamse A.. Unger U., Metzger Z.. Rosenberg M. - Guttapercha solvents Fa comparative 36.1. ImportanJa prognostlculul ..__ 685 36.4. Rezolvarea accldentelor In
study, J. Endod .. 1986: 12: 337-339, 76. 36.2. Dlagno.stlc ,I plan de cursul retratamentulul _._. 691
47. Thomas C.C., Land M.F.. Albln-WIl.son S.M.. Stewart G.P. - Carles detection accuracy tratament._ _......•._ .._ 687 Blbllografie ..•_ _. __ __ _.._.. 692
by multiple clinicIans and techniques, Gen. Dent, 2000; 48:334-8. .1
36.3. Etapele retratamentulul
48. Thurmond J.W.. Barkmeler W.W., Wllwerding T.M. - Effect of porcelain surface ortograd _ 689
treatments on bond strengths of composite resin bonded to porcelain, J. Prosthet
Dent.. 1994; 72:355-9.
49. Torabinejad M" Ollvian N. - Clinical applications of mineral trioxide aggregate, J.
Endod., 1999. 25:197-205.
SO. Umemoto K., Kurata S. - Effects of mixed silane coupling agent on porcelaIn tooth 36.1. IMPORTANTA PROGNOSTICULUI I

material and varIous dental alloys, Dent. Mater. J., 1995; 14:135-42.
51. Verzijden C.W.,Fellzer AJ., Watanabe LG. - The influence of polymerizatIon shrInkage
of resln cements on bondIng to metal, J. Dent Re.s., t 992; 71 :410-3. Retratamentul endodontic ortograd urmareste rnentlnerea functlo-
52. Ward J.n., Parashos P. Messer H.H. - Evaluation of an ultrasonic technIque to remove nalitatii dintelui, asigurarea caracterului asimptomatic ~I reducerea dl-
fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: clinical mensiunli leziunii periapicale existente, prognosticul favorabil Rind Tn
cases, J. Endod., 2003; 29:764-7.
53. Wilcox L.R. - Endodontic Retreatment with Halothane versus Chloroform Solvent,
aceste cazuri de 78,8%.
J. Endodon .. 1995; 21(6):305-7.
De~i tratamentul endodontic primar are 0 rata de succes foarte
54. Wilcox LR., Krell K.V" Madison 5., Rittman B. - EndodontIc retreatment-evaluatlon of mare, se inregistreaza ~i esecurl, care reprezinta 14-16% din cazurl.
gutta perch a and sealer removal and canal relnstrumentation, J. Endodon., 1987; Acestea sunt determinate de: persistenta infectiei la nivelul sistemului
13:453-7. endodontic (canal omis, dentlna radlculara lnfectata, anatomie ditkila)
55. Wong R., eho F. - MIr:roscoplc management of procedural errors. In: Microscopes sau ;n spatlul extra radicular (actlnornlcoza, reaqie de eorp strain, crls-
in endodontics, Dent. C1in. North Am. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997; 41 :455-79.
56. Ylu c.K., Garda-Godoy F.. Tay F.R. et al - A nanoleakage perspective on bonding
tale de colesterol, leziune chistidi),
to oxidized dentIn, J. Dent. Res., 2002; 81:628-32. Tn lipsa leziunilor periapicale cronlce Inltiale, rata de succes a aso-
57. Yoshida T., Gomyo 5., Itoh T, Shibata T.. Seklne I. - An experimental study of the cierii tratamentului ~i retratamentului endodontic ortograd este cuprinsa
removal of cemented dowel-retained cast ceres by ultrasonic vibratIon. J. Endod., intre 92-98% fa 10 ani dupa finalizare. Tn cazul prezentel leziunil peri-
1997; 23:239-41. apicale inaintea terapiei endodontlce, rata de succes scade la 74-B69b.
58. Zehnder M., Paqu~ - DisInfection of the root canal system durIng root canal re-
treatment, Endod. Topics, 2011, 19, 58-73.
59. ZeIgler P.E.,Serene T.E. - Faflures in therapy. In: Cohen 5.. Burns R.C. (eds.). Pathways
of the pulp, 3111 ed .. 5t Louis, C.V. Mosby; 1984:805~.
 686 TRATAT DE ENDODONPE
Indicatiile retratamentului endodontic pe cale ortograda pot
sintetizate astfel:
- apari1ia sau persistenta leziunii periapicale la un dinte obturat
anterior;
- simptomatologie dureroasa (durere la masticatie, percutle, fistula); .
- tratament anterior incorect (supra- sau subobturare, omiterea
unui canal);
- prezenta rnicrolnfiltratie! coronare;
- accidente sau compllcatli ale terapiei endodontice primare.
indicatla retratamentulul se face in eazul aparltlel sau maririi leziunii .
periapicale, dar conform unor studii chlar ~I numai obturatla radiculara
incorecti poate justifica -reluarea tratamentului. Parodontita apicala pre-
zenta inainte de fnceperea retratamentului reduce rata de succes cu
13-36%. Alli fa cto ri preoperatori ca varsta, tipul sau localizarea dintelui
(mandibula, maxilar) nu influenteaza rezultatul relnterventlel,
Tratamentul endodontic primar care, tn urma examenului radiografic,
este considerat corect ca nivel apical ~i omogenitate atrage 0 reducere
cu 36% a ratei de succes in cornparatie cu eel evaluat ca incorect,
aspect explicat prin dezvoltarea unei flore microbiene mai virulente
~i mai putin susceptlbila la tratament decat cea din canalele incorect
tratate.
Alterarea morfologiei canalelor radiculare, cu aparitia transportarii
in treimea medie sau apicala ~i a pragurilor, reduce succesul cu 40%.
Cornpllcatitle intraoperatorii (instrumente fracturate, perforatli) scad cu
22% succesul retratamentului ortograd.
Retratamentul endodontic este indicat inalntea celui chirurgical,
asigurand cre~terea ratei de succes cu panli la 25%. Tn cazul dintllor
cu obturatf injliale corecte, e$ecul poate (i determinat de infectla
extraradlculara, reactia de 'Corp strain sau perslstenta lnfectlei endo-
dontice, sltuatll ce nu raspund bine Ja retratament ortograd.
lnfectla extraradiculara presupune patrunderea microorganismelor
sau a produ~iIor acestora in spaliul periapical, de la nivelul canalului
radicular lnfectat sau a pungilor parodontale adancl.
La acest nivel, sistemele de aparare ale organismului nu Ie vor
putea elimina in totalitate, deoarece microorganismele se pot adapta
acestui mediu, formAnd 0 barjer3 protectoare asemanatoare biofilmului
oral, iar speciile microbiene frecvent incriminate sunt Actinomyces israeli;
~i Propionibacterium propionicum.
Chisturile apar in urma proliferarii epiteliului embrionar de la
nivelul tesutului periapical in urma stimularii continue exercitate de
Prognosticul reb'alamentului endodontic ortograd 687
raspunsul inflamator cronic. lncldenta lor este conslderata a fi Tntre
15-42%, jar examenul radiografic nu poate face un diagnostic cert al
acestor leziuni.
Chisturile care cornunica GU canalul radicular se pot trata pe cale
ortograda, dar cele adevarate, cu cavitate Independents de spatiul
endodontic nu pot fi rezolvate decat chlrurgical.
Tratamentul chemo-mecanic incorect $1 !ipsa unei obturatil coro-
nare reprezinta cauzele majore ale perststentei sau reaperltlel micro-
organismelor la nivel periapical. La dintii obturatl radicular mlcrolnfiltratta
de la nivelul cavitalil bucale poate duce la dezvoltarea unei flare micro-
biene $~race, gram-pozitiva fiirli caracter anaerob, uneorl fiind izolata
doar 0 singura specie (Enterococcus faecaJis sau Candida albicans).
Tn cazurlle cu depa~ire tn care nu poate fi confirmata prezenta
lnfectlel, persistenta radlotransparentel periapicale a fost atribuita re-
actlel de corp strain, fiind incriminate fragmente de materiale folosite tn
cursul instrumentarii chemo-mecanice (fragmente de celuloza) sau dupa
obturarea radlculara. Tn absente infectlel, gutaperca este bine tolerata,
iar materialele de cbturatle radiculara sunt in general resorbite in timp.
Prin asocierea factorilor etiologici al e$ecului tratamentului endo-
dontic primar, putem spune ca retratamentul ortograd este metoda
de electle ce urrnareste eliminarea lnfectlel persistente sau relnfectla
prin rnicrolnfiltratle a canaleJor radiculare, fn timp ce retratamentul
chirurgical se adreseaza infectiei extraradiculare, reactlel de corp strain
~i chistul adevarat.
36.2. DIAGNOSTIC ~I PLAN DE
TRATAMENT
Stabilirea diagnosticului corect este cea mai lmportanta etapa
a terapiei endodontice ~i presupune 0 analiza atenta a infcrmatulor
sublectlve obtlnute prin anamneza, examenul clinic, investigalil com-
plementare, .la care se adauga stabilirea planului de tratament.
Oportunitatea retrat",mentului endodontic se discuta cu pacientul,
dupa informarea corecta a acestuia privind rezultatuJ Investigatiilor ~i
diagnostic, pe baza urmatoarelor aspecte:
- cre~terea dimensiunii leziunii periapicale,

688 TRATATDE ENDODONflE
- aparltia simptomelor dureroase,
- formarea pungiJor parodontaJe,
- aparltla fistulelor,
Pentru analiza ne intereseazi ldentificarea factorilor care ar Ii putut
conduce la esec !ipsa ;zolarii absolute in cursul tratamentulul endo-
dontic. sau la realizarea obturatlel coronare de durata ~!evaluarea stArii
generale de sanitate a. pacientulul.
Examinarea atenta extra- ~i Intraorala trebuie sa se fa eli Tn
condltll optime de iluminare, eventual cu magnificare; ceea ce asigura
identificarea fracturiJor verticale, pungilor parodontale sau a fatetelor de
abraziune (suprasolicitarea tesuturflor perlaplcale) tn cazul traumatismului
ocluzal.
Palparea ~I percutla sunt importante ln stabilirea diagnosticului,
reactille pozitive filnd sugestive pentru perslstenta afectiunii periapicale,
un traumatism recent cu sau fara fractura radiculara, afectare pare-
dontala, traumatism ocluzal,
Dad! Tn duda tratamentului endodontic paclentul acuza sensibilitate
la rece SaU cald putem recurge la testele de vitalitate, care pot da
raspunsur! pozitive tn cazul pulpel dentare restante la nivelul unui canal
radicular neobservat.
Este utili examinarea dintllor omologi sau antaqonlstl netratatl
endodontic pentru eliminarea unor afectiuni pulpare asodate cu ira-
diere dureroasa. Tn cazul dlntilor obturati radicular, radiografia retro-
alveolars trebuie s~ cuprlnda dintele tn intregime, al~turi de regiunea
periapicala.
Aceasta ofer~ date despre: prezenta obturatlllor incorecte sau a
leziunilor carloase, anatomia endodontidi, omiterea unui canal radi-
cular, perforatli, fracturl radiculare, resorbtil, instrumente rupte, calitatea
obturatlel radiculare, starea parodontlului apical. Este folosita de ase-
menea la identificarea traiectuJui fistulelor prin Introducerea unul
can subtire de gutaperca, care va permite identificarea dintelui cauzal,
~tiut fiind ca orificiul de deschidere al fistulei poate fi plasat uneori
101 distanta.
Tn urma formularii diagnosticufui ~i a discutHlor cu pacientul exlstii
urmatoarele posibilitati:
- refuzul retratamentului ~i adoptarea unei atitudini de expectativa;
- extraqia dintelui;
- retratamentul endodontic ortograd;
- retratamentul chirurgical.
Prognosticul retratamentului endodontic ortograd 689
3°6.3. ETAPELR RETRATAMENTULUI
oRTO GRAD
ln cazul alegerii retratamentului ortograd, acesta presupune inde-
partarea in totalitate a vechii ebturatn, reluarea instrumentarii chemo-
mecanice ~i reobturarea dintelui, proces care se desfa~oara 1n mal
multe etape.
Prima dintre acestea este asigurarea cavitatii de acces, care sa
permjt~ Introducerea directa, fara curbare, a intrumentelor endodontice
pe toata lungimea canaJului radicular.
Obturatllle de durata §I coroanele de Tnveli§ pot fi mentinute pe
parcursul retratamentulul endodontic penfru 0 mai buna izolare, dar
aceasta ingreuneaza accesul ~i vizibilitatea, iar pacientul trebuie sa fie
informat ca probabil va fi nevoie de refacerea acestora.
Situatiile dificile apar insa In cazul indepartarii dispozitivelor corono-
radiculare; Tn ultimii ani se folosesc tot mai mult cele prefabricate care
au avantajuJ de a IImita posibilitatea contarnlnaril ~i ellrnlna etapa de
laborator, ceea ce inseamna economie de timp.
Sunt de diferite forme, materia Ie, iar indepartarea lor este in-
fluentat:i de materialul de cimentare ~i pczltia pe arcada.
Dispozitivele din cerarnlca, zirconlu sau materiale compozite pot fi
tndepartate cu freze montate Tn plesa de turbine, dar majoritatea au
sisteme proprli de extractle. La cele din compozit se poate folosl freza
GyroTIp (MTI Precision Products, Lakewood NJ)j cele din cerarnlca sunt
casante, iar cele din zirconiu au 0 duritate aproplata de a diamantului,
fiind foarte greu de tndepartat.
Tn cursul acestor manevre pot sa apara 0 serie de complicatli:
fractura dintelui sau compromiterea rezlstentei cu imposibilitatea re-
staurarll, perforatli, aparltla fisurilor in dentina radiculara, cresterea tern-
peraturii locale in cazul folosirii instrumentelor cu ultrasunete etc., care
duc de multe ori la extractia dintelui.
Generarea dildurii prin vibra~iile instrumentelor ultrasonice imp un
ac!lonarea lor cu pauze de 10-15 secunde pentru evitarea temperaturilor
ridicate care au efecte nedorite asupra °tesuturilor parodontale.
Indiferent de tehnica folosita, trebuie ca structura dentara ramasa
dupa rndepartarea dispozitivului sa poati fi reconstituita. C~nd se
folose~e diga, se poate apliea un solvent tn jurul dispozltivului, pa-
trundeorea acestuia in profunzime fiind facilitata de asocierea in-
strumentelor ultrasonice, u~urand desprinderea.

690 TRATAT DE ENDODONTIE
La ora actuali exisU 0 serie de sisteme care se pot folosl in
situatii: Roto-pro bur (Ellmiitn international, Oceanside NY), .Gonon·
Post Removing System (Thomas extracteur de pivots, FFDM- pneurnat,
Bourge, France), Ruddle Post Removal System (Sybron, SybrQ-nEIlI::fo,
Orange CA), JS Post Extractor (Royden Dental Products> etc.
Asigurarea accesuluf 1n regiunea apicala presupune lndepartarea
obturatlei radiculare, care frecvent este aldituita din gutaperca in
asociere cu alte materiale. Gutaperca se poate tndeparta reJativ u~or,
folosind 0 combinatle de metode manuale sau mecanice, solvent ~i
caJdura.
Pentru portlunea coronara se folosesc instrumente manuale tnciilzite,
iar pentru zoneJe profunde frezele Gates-Glidden, care realizeaza in plus
largirea treimii coronare a canaJului ~i accesul direct al instrumentelor
endodontice Tn regiunea apicali.
Solventul eel mal des folosit este cJoroformuJ, care permite 0
curatare sigura ~i eficlenta, cu condltla manevrarf corespunzatcare. La
final, resturile de solvent ~i gutaperca se pot tndeparta din canal cu
ajutorul conurilor de hartje.
Fragmentele de gutaperci aflate Tn afara canaJului radicular, tn
cazul supraobturarllor, pot fi lndepartate cu ajutorul acelor Hedstrom ce
depa~esc constrlctla apical! cu 0,5-' mm, dupa contactul cu gutaperca
Ii se lrnprlrna 0 mlscare de rotatle lnversa acelor de ceas ~i apoi sunt
retrase, fmpreuna cu materialul de obturatle,
Tn fncercarea de a obtine un monobloc tntre obturatla endodontlca
~i dentina radiculara, au fost introduse in practlca materia Ie noi, care pe
lang15numeroasele avantaje, legate de sigilarea superloara ~i cresterea
rezlstentei dlntelui la fracture, ridicii probJeme mari in momentul
dezobturaril, . durere vie, folosirea apex lacator-ulul, la care se adauga radiografia
Un exemplu este Resilonul, poliester termoplastic, introdus cu
scopul fnlocuirii gutapercii, asernenarea fiind legata de faptul ca
poate fi lndepartat prin aceleasl metode (c;Ioroform, temperatura
ridlcata).
La ora actuala, exista 0 serie de sisteme mecanice (ProTaper
Universal Retreatments Files - Dentsply Limited, Canal Finder -
Endo Technique Co, Tustin Ca,etc) care se folosese tot mai mult la
dezobturarea canalelor radiculare, dar care este bine sa fie urmate de
un control manual.
Prognostlcul retJatameotului endodontic ortograd 691
36.4. REZOLVAREA ACCIDENTELOR iN
CURSUL RETRATAMENTULUI
Tn cursu I tratamentului cherno-rnecanlc se produc uneori fracturi ale
jnstrumentelor endodontice, care nu inseamna intotdeauna lnterventle
ehirurgicala sau extractla dintelui. In cazul celor manuale, incldenta
este de 0,25%, iar a celor rotative de 1,68-2,4%. Alaturi de magnificare,
folosirea instrumentelor ultrasonlce s-a dovedit a fi deosebit de utila
1n extragerea corpllor strlinl ~I asigurarea retratamentului pe Tntreaga
lungime a canaJelor radlculare.
Retratarnentul in cazul cornpllcatiller intraoperatorli cum sunt
fractura instrumentelor ~i perferatllle se bazeazi tn mare -masura pe
folosirea mlcroscopului endodontic, care are 0 serie de avantaje:
_ magnifica rea ~i iluminarea oferi 0 mai buna vizibilitate a
c:3mpului operator;
_ creste siguranta ~I eficlenta manoperelor, indiferent de tehnica
operatorle: ."
_ permite identificarea variatlilor anatomtce sau a obstructlllor:
_ faclliteaza controlul superior al instrumentarului ~i materialelor
de obturatle.
Perforathle reprezinta eomunicatea spatiulul endodontic cu tesuturile
de sustinere ale dintelui ~i pot sa apara Tn cursul tratamentului en-
dodontic cu 0 freeventa de 1-3%, mai freevent pe suprafetele vestibulare
~i meziale sau tn 1/3 medie a rad~kinilor. ... .•
Diagnosticul se bazeaza pe examenul dime: vlzualizare drrecta
cu ajutorul microscopului, prezenta sAngerarii pe conurile de hartle,
retroalveolara in lncldente dlferlte.
Factorii care influenteaz! prognostlcul perforatlllor sunt:
_ localizarea (cele apicaJe au prognostic mai bun);
_ timpul seurs pana la . lnstltulrea tratamentului (lmedlat, are
prognostic favorabil);
_ posibilitatea sigilarii defectului (folosirea MTA);
- posibila contaminare cu microorganisme.
Introducerea MTA tn practiea endodontlca a insemnat un pas
inalnte, iar in sigilarea perforalii1or are avantajul de a asigura inchiderea
etan~a chiar Tn prezenta sangelui, este. bioeo~~atibil ~.i nu. i~duce
reactii int1amatorii la contactul cu tesutuflle mOl, laT studllie chnlce au
confirm at rezultate favorabile pe termen lung.
 692 TRATAT DE ENDODONTIE
Tratamentul mecanic Incorect peate duce la acumularea a~chillor
de dentjn~ tn portlunea terminal5 a canalului radicular, ceea ce - Tn
cazul dlntllor devitali - tnsearnna rnentlnerea lnfectlel ~i imposibilitatea
vindecarll ieziunii perlapicale.
Obturafia in aceste cazuri va fi mai scurta ~i,inainte de inceperea
retratamentulul, pacientul trebuie sA fie informat de eventuala nevoie
de retratament chirurgical. Arsenalul terapeutic bog at de Care dispune
medicul specialist la ora actuala tI permite obtinerea succesulul tera-
peutic Tn 74% din cazurl.
Tehnica presupune Ia.rgirea celor 2/3 coronare ale rilidi!icinii in
conditil de irigate abundentA cu ace rotative cu varf bont, tn maniera
crown down. Se trece apol fa ace 8 sau 10 care, prin tatonare, se
urmareste patrunderea tn portlunea restanta a canalulul radicular.
Acest proces este anevoios ~I impune control radiologic pentru
a confirma mentlnerea instrumentelor In canalul original. Inalntea re-
obturarl! trebuie sa se asigure prepararea chemo-rnecanica optima cu
eliminarea lnfectlel de la nivelul canalelor radiculare, ~tiut fiind ca
aceasta reprezinta cauza principal! a e~ecutui tratamentului endodontic
primar ..
Dadi aceste deziderate vor fi reallzate lntr-o ~edinta sau in mal
multe ~i dad se va asocia sau nu ttatamentul cu hidroxid de calclu
ramane a problema deschlsa dezbaterilor.
Retratamentul endodontic ortograd are un grad ridicat de succes,
lar atund cand este efectuat de medici specialist], care au folosit
tehnlcl ~i materiale moderne (microscopul endodontic, Instrumentele
cu ultrasunete, MTA pentru tratamentul compllcatlllor, rnasurarea elec-
tronidi a lungimii canalulul radicular) a permis pastrarea functlonalitatii
dlntllor pe arcad! in 89% din cazurl, dupe. 0 perloada de urrnarlre de
5 ani. . therapy, J. Endod., 2008; 34: 519-529.
Pe grupe de dinti, prezenta pe arcada ~j absenta interventlllor
adltlonale la 5 ani a fast de 93%, respectiv 87% in cazul frontalilor,
de 89% respectiv 85% tn cazul premolarllor !ji de 87%, respectiv
85% ln cazul rnolarllor, Tn general, nevoia de lnterventil aditionale a
fost inregistrata la 2 ani dupa finalizarea retratamentuluJ endodontic
ortograd.
BibJiografie
1. Caliskan M.K. - NonsurgIcal retreatment of teeth wIth periapIcal lessions previously
managed by either endodontic or surgical Intervention, Oral Surg., Oral Med., Oral
Pathol., Oral Radlol. Endod 2005; 100: 242-248.
y
Prognosticulretratamentului endodontjc ortograd 693
2. Cherlea V. Retratarea canalelor radlculare. Tn TratamentlJl endodontIc. Ed NatIonal, Ed II
3. deChevigny C., Dao T.T.. Basranl' B.R. et al - Treatment outcome In endodontics:
the Toronto study - phase 3 and 4: orthograde retreatment, J. Endod~ 2008; 34:
131-137.
4. Chugal N.M.. Clive J.M.. Spangberg L.s. - Endodontic treatment outcome: Effect of
the permanent restoration, Oral Surg., Oral Med" Oral Pathol. Radiol.Endod., 2007j
104: 576·582.
5. DelFabbro Mol Testorl T~ francettl I., WeinsteIn R. - Surgical versus non-surgical
endodontIc re·treatment for perlradlcular lesslons, Cochrane Database 5yst Rev
2007: CD 005511.
6. Dietschl 0.. Duc 0., Krejci I~ Sadan A. - Blomechanlcal consideratIons for the
restoratIon of endodontically treated teeth: A systematic review of the literature
- Part 1. ComposItion and micro- and macrostructure alterations, Quintessence Int.,
2007; 3B: 733-743.
7. Farzaneh M.. Abltbol S.. Friedman S. - Treatment outcome In endodontics: the
Toronto study phase I and II: orthograde retreatment. J. Endod .. 2004; 30: 6~7-633.
8. FlemIng C.H., Litaker M.S.. Alley L.W.. Eleazer P.O.- Comparison of classIc endodontic
techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success, J.
Endod., 2010; 36: 414418.
9. Fonzar F~ Fonzar A., Buttolo P., Worthingtoh A.V~ Esposito M. - The prognosis of
root canal therapy: a 10-year retrospective cohort study on 411 patients wIth 1175
endodontIcally treated teeth, Eur. J. Oral lmplantol, 2009: 2(3): 201-208.
10. Foster K.H., Harrison E. - Effect of presentation bIas on selection of treatment
option for failed endodontic therapy, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol.
Endod .• 2008; 106: 36-39.
II. Friedman S. - ·Prognosis of inItial endodontic therapy, Endod. TopIcs, 2002; 2: 59-B8.
12. Friedman S.. Mor C. - The success of endodontic therapy: healing and functionality,
J. Calif. Dent Assoc., 2004; 32: 493-503.
13. McGurkln - Smith R.. Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. - Reduction of Intracanal
bacteria by using GT rotary Instrumentation, 5,25% NaOel, EDTA and Ca(OH)2' 1.
Endod., 2005: 31: 359-363.
T 4. Iqbal M.t<.. Kim S. - A review of factors influendng treatment planning decisIons 0
Single-tooth implants versus preserving natural teeth wIth non-surgical endodontic
15. Lin Sy Platner 0., Metzger Z., Tsesis I. - ResIdual bacteria In root apices removed
by a diagonal root-end Jesection: a hIstopathological evaluation, Int. Endod. J~
200B; 41: 469-475.
16. Maslh Jy Gafan G" Spratt DotNg Y-L.. Gulablvala K. - Bacterial comm'unlty analysis
by denaturIng gradient gel electrophoresis in different apico-coronal segments of
..,.. the root and periapical tissues, Int. Endod. Jot 2006; 39: 738-742. .
17. Merending M.. Peters O.A.. Zehnder M. - Factors affecting the outcome of
orthograde root canal therapy in a genaral dentistry hospital practIce, Oral Surg.•
. Oral Med .. Oral Radiol. Endod .. 2005; 99: 119- I 2<1.
lB. Miyamoto T.. Morgano S.M.. Kumagai T.. Jones J.A.. Nunn M.E, • Treatment hIstory
,r: of teeth In relation to the longevIty of the teeth and their restorations: outcomes
of teeth treated and maintained for 15 years, J. Prosthet. Dent~ 2007; 97: 15()'lS6.
19. Molander A.. Caplan D.• bergenholtz G., Relt C. - Improved quality of root fillings
provided by general dental practitioners educated In nickel-titanIum rotary
instrumentation, Int. Endod. J.. 2007; 40: 254-260.
 694 TRATATDE ENDODONJlE prcgnosticul reb'atamentului endodontic ortograd 695

20. Mordohal N~ Reshad M.. Jlvra} S.. Chee W. • Factors that affect Individual tooth
prognosis and cholc:es In contemporary treatment planning, Br. Dent J.. 2007; 202:
63-72.
21. Nair P.N. - On the causes of persistent apical periodontitis: a review, Int. Endod.
J.. 2006; 39: 249-281.
22. Ng Y-l.. Mann V.. Rahbara.n S.. lewswy J.. Gulablvala K. - Outcome of primary
root canal treatment: a systematic review of the literature. Part 1. Effects of study
characteriStIcs on probability of succesS, Int. Endod. J .. 2007; 40: 12-39.
23. Ng Y-L. Mann V.. Rahbaran SOllewswy J. Gulablvala K. - Outcome of prImary root
canal treatment a systematic review of the literature. Part 1. Influence of dlnlcal
l'actors. Int. Endod. J.. 2008; 41: 6-31.
24. Ng Y-l.. Mann V.. Rahbaran SOllewswy J.. Gulablvala K. - Outcome of secondary
root canal treatment a systematic review of the literature, Int Endod. J.. 2008;
41: 1026-1046.
25. Nixdorf D.R. Law A.5.. look J.O. et al - large scale dlnlcal endodontic research In
the National Dental Practice based Research Network: study overview and methods,
J. Endod .. 2012; 38(11): 1470-1478.
26. Palk 5.. Sechrist c.. TorablneJad M. - levels of evidence for the outcome or
endodontic retreatment. J. Endod .. 2004; 30: 11: 745-750.
27. Panesls VA.. Fitzgerald P.I.. Fayad MJ. Wenckus C.S., SeGoie EA. Johnson BA·
31. 1ronstad L - Clinical Endodontics. A textbook. Thieme 5tuttgard - New York, 2003;
247-249.
39. Walton R.E. TorablneJad M. - Principles and Practice of Endodontics. 3td ed .. W.B.
Saunders Co.. New York, 2002, 332-342.
40. Wu M.K.,Shemesh H. Wesselink P.R. - LImitations of previously published systematIc
reviews evaluating the outcome of endodontic treatment, Int. J. Ended, 2009;
42(8): 656-667.
41. Yeng T.. Messe H.H. Paroshos P. - Treatment planning the endodontic case, Ausl
Dent J~ 2007; 52: 32-37.
42. Yu M.T. - The management of periapical lesslens In endodontically treated teeth,
Aust. Endod. J. 2006; 32: 2-15.
1

Outcome of one-visit and two-visit endodontIc treatment of necrotic, teeth wIth '
apIcal periodontItis: a randomized controlled trial with one-year ,evillu~tion, J.
Endod .. 2008; 34: 251-257.
28. Peng L, Ye l. Tan H., Zhou X. - Outcome of root canal obturation by warm
guttapercha versus cold lateral condensation: a meta-analysis, J. Endod .. 2007; 33;
106-109.
29. Roda R.S.. Gettleman a.H. - Nonsurgical retreatment. In: Cohtn'I ParhwQYs of tht
pulp, 10'* ed .. Mosby Elsevier, St. louis, MissourI, 2011, 89~900.
30. Salehrabl R., Rotsteln I. - Epidemiologic evaluation of outcomes of orthograde
endodontic retreatment" J. Endod .. 2010; 36: 790-792.
31. Samet N.. Anna Jotkowltz - Classification and prognosiS of individual teeth. A
comprehensive approach. Quintessence Int, 2009; 40: 377-387.
32. Stavropoulou A.f. Koldis P.T. - A systematic review of single crOWN on endodontically
treated teeth. Dent.. 2007; 55: 761-767.
33. Tomasi C. Wennstrom J.L. 8erglund H.T. - LongeVity of teeth and Implants - A ·1
systematic review, J. Oral RehabJl., 2008; 35 (suppl 1): 23-32.
34. TorablneJad M., Goodacre CJ. - Endodontic: or dental Implant therapy: The factors
affecting treatment planning, J. Am. Dent MSOc.. 2006: 137: g73·9n.
35. TorablneJad M., Anderson P., Bader J. et al - Outcomes of root canal treatmenf
and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures and ex-
traction without replacement: a systematic review, J. Prosthet. Dent, 2007; 98:
285-311.
36. TorablneJad M.. Corr R.. Handysldes R. Shabahang S. - Outcomes of nonsurgical
retreatment and endodontic surgery: A systematic review. J. Endod .. 2009; 35 (7):
930-937.
37. Tordtoru Anca, IIlescu A. - Prognostlcul retratamentului endodontic ~I chirurgical.
Acta Med. Transllvan~ 2012; 2(1): 103-106.
 Odrurgia endodonlit::i 697

CaPitolu13 - exlstenta unui biofilm extraradicular;

- granulomul chistie propriu-zis;
- parodontita apicala cronlca nebacterlana (~granulomul apical de
corp strain·).
In e~ecul tratamentului ortograd initial al unui canal Infectat
CHIRURGIA ENDOPONTICA condtJita endodontlca rnoderna este aceea de repetare a abordarll con-
servatoare, tot pe cale ortograda ~i, numai tn caz de repetare a
insuccesulul, sa se apeleze la interventla chirurgical endodontidi.
Retratamentul endodontic ortograd poate 11 reuslt insa numai in
doua din cele cind cauze de esec mai sus enumerate, ~i anurne, in caz
37.1. Indlcatl. trlltamentulul 37.2.3.7. Sutura lamboulul _ ..._._ de persistenta a blofilrnulul Intraradicular ~i de lnfectle lntraradiculara
chlrurglcal In parodontltele 37.2.3.8. Controlul radIologIc _._.._ secundara.
aplcale cronic. . .__ 696 37.2.3.9. Indicatll postoperatoriL._. De aceea, teoretic, recurgerea la lnterventla endodontidi chlrurgicala
37.2. Rezectla aplcahi.~ __ . 698 37.3. Amputalla radlculilri.. ..._.
Oblectlve., ...; ._ .._. 698 ca tratament initial al canalelor radiculare infectate este indicata in
37.2.1. 37.3.1. lndjcalll fi cont(alm/icaW_ ,
37.2.2. IndlcatU ~r contralndlcatlJ .. 699 37.3.2. limp! cperatorl.i., ..._._._.__. cazul biofilmelor extraradiculare, a granulomului ehistie apical propriu-
37.23. limpl operatorl .__ 700 37.3.2.1. Faza endodontlca.; _ _ zis ~i a granulomului apical de corp strain.
37.2.3.1. Anestezia . ._._.__ . 700 37.3.2.2. Faza chlrurglcalli __ , Practie, din nefericire, mijloacele actuale de diagnostic nu permit
37.2.3.2. Lamboul ...._......_........._....._.._ 701 37.4. Premolilrl:zarea _._ .._ 711 ' perimetrarea acestor sltuatii clinice, motiv pentru care ~i ele sunt
37.2.3.3. Localizarea leziunll 37.4.1. Tlrnpl operatorl _ _ 712
abordate atat initial, cat $i Tn retratamente tot pe cale ortograda con-
pertaplcaie.; _.. 701 37.s. H eml.~ectlonarea ."..__ 713
37.5.1. Indicatfi,_._ ..... _.__ ._. 713 servatoare.
37.2.3.4. Chluretajul lezJunll .
perlaplcaJe .. ._.__._ 701 37.5.2. limpl operatori __ __. ft4. Tn acest context, indlcatla de tratament chirurgicaI endodontic vizeazs:
37.2.3.5. Rezectla apexulul __....... .702
37.6. Replantarea_ .._ _ _._ .._ 715 - prognosticuI nefavorabf al retratamentului ortograd;
37.2.3.6. Slgllarea aplcall ._ 703 37.6.1. IndlcatIL ".._.__ 715 : - prognosticul incert al retratamentului ortograd;
37.2.3.6.1. Procedura cli1sld ._..... 703 37.6.2. Tlrnpl cperatorla, _._ 716 - eseeul retratamentului endodontic ortograd;
37.6.3. Indica1fl postoperatorll _. 718
37.2.3.6.2. Procedura moderna
Blbllografie .__ .."......._._. __... _._ 719 - imposibilitatea accesdrll canalului radicular pana la apex din
mlcrochlrurgicalll ._......_..._.. 706 cauza diferitelor obstacole (praguri, cal cificari, pivoturi, lnstrurnente
endodontice fracturate Imposlbll de tndepartat etc.);
- indicatlIle de biopsie a leziunii apicale.
Succesul tratamentului endodontic chirurgical, ca ultima ~ansa de
I salvare a unui dinte cu canaJele infectate, rezida. in capacitatea de a
37.1. INDICATIA TRATAMENTULUI elimina sau cel putin de a sigila microflora restanta din sistemul endo-
dontic pentru a asigura 0 vindecare cornpleta pariapicala.
CHIRURGICAL iN PARODONTITELE La randul sau, esecul terapeutic chirugical se poate explica in urma
APlCALE CRONICE contactului direct eu tesuturlle periapicale ale biofiJmuJui endodontic
restant, care poate avea loc prin:
- canalele deltei aplcale sau istmuri;
Cauzele de esec al unui tratament endodontic ortograd pot fi: - canaJiculeJe dentinare infectate deschise direct pe suprafata de
- persistenta biofilmului intra radicular; rezectle a radi!icinii; .
- lnfectia lntraradlculara secundara: - decopertarea canaliculelor dentinare infectate consecutiva re-
sorbtlel cementului radicular;
- obturetla de canal retrograda perrneablla, neetan~a;
- fisurile sau fracturile radiculare (favorizarea mlcroinfiltratlei).
 698 TRATAT DE ENDODONTIE Chirur"ia endodontic.i 699
----------------------------------------~--------------
Ch:rurgia endodontic~ modema cunoaste mai rnulte pr:<::i:ed~
terapeutice. practicate de rnulce decenii. Trebuie specilicat insii ca.
deosebire de chirurgia endcdontlca clasic!. In prezent chiuretajuI apical
nu mai figureaza ca un procedeu independent, ci ca timp operator in tndicatii:
cadrul rezectiei apicale. - curburi radlculare exagerate;
Un aspect clinic de subliniat pentru cresterea ratei de SUCCE!S - anornalii Je Tormci a radiicmii sau de confiquratie a sistemului
este necesitatea utilizarii in prezeru a tehnlcilor de rn.crcchlru r9ie (in- de .:anal",;
strumentar microchirurgical, oglinzi de safir. anse ultrasomce recurbate. - b.ocarea canaieior prin iistrofi: calcare:
materiale de obturatle retrograd5 tip MTA sau Biodentine, rnicroscop - canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat;
operator). - lucrarl protetice angrenate pe canale, lmposlbil de decimentat;
- canale ce nu por ii permeabtlizate datorita prezentei unor corpi
,,;traini fracturatl In treimea lor apical a (ace, freze, plvoturi, itifturi);
- ieziuni o steitice crcn ice periapicale tntinse care nu raspunci
tratamentu.u: endouontic conventional (grdnulomu! chistic, abcesul api-
37.2. REZEC:-:ZA APICALA cal, parodontita apicala cron.ca difuza progresiv.1, osteita crcnica
paradentara Melchior);
- esecul tratamentului endodontic conventional (persistenta se-
Constituie un mijloe de rrararnenr chirurgical care poate complet ..
cretiei pI;; canal):
tratarnentul conservator endodontic convenuonal at .. nci ca:1c acesta
- .::.btura!ii de canal In parodontitele apicale cron'ce ..:w depa~iri
este imposibil de realizat sau chiar nerecomandabil.
rnas.ve in 1esutu, 0505 periapica]:
Fiind 0 interventie mutilanta. prin miqorarea parghiei mtraelveolere
- fracturi radiculare in treimea
apicalii cu deplasarea marcata a frag-
a dintelui, vom recurge la ea numai in sltuatlile cfinice in care se pot
mentului apical;
pastra minimum 2/3 din radiicma.
- conlirmarea prezurntiel de fractura radlculara:
- di false radicular; in treimea apicalaj
- perforatli radicular. prin resorbtie interna;
37.2.1. OBIECTIVE - perfcratil rad.cuiare prin rescrbtie externa;
- din~1 cauzati rntr-o boala de focar;
- pacientl pe care profesla sau domlclllul ii impiedka sa urmeze
t, Acces optim la leziunea osoasa apJcala. tratamente esalonate Tn mai multe ~edinle.
2. Eliminarea tesutului de granulalie periapical. Contraindicatii:
3. Indepartarea unei portlunl limitate a apexului pentru - factori generali: nevroze, coree, reumatism poliartlcular acut, sar-
evldentlerea orificiilor canalului radicular principal ~i a eventuaJelor cina, diateze hemoragice, cardiopatii, boll emaciante;
canale suplimentare. - acces dificil (molarii inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor
4. Asigurarea unel inchideri ermetJce a extremita1ii apicale a ~i molarilor superiori);
canalului radicular. - rapoarte stranse de vednatate cu canalul mandibular, gaura
S. Protejarea fasciculelor vasculonervoase apicale ale dintilor vecini. mentoniera, podeaua sinusului maxilar);
6. Evitarea deschiderii unor formatiuni anatomice 1nvecinate (sinus - deschiderea limitata a gurii (trismus, microstomie, cicatrice re-
maxilar, rose nazale, canal mandibular). tractile); .
I
7. Examenul morfopatologic al leziunii apicale. - igiena bucala dencitara;
B. Monitorizare. - procese carioase multiple;
 Chirursia endodontic1 701
700 TRATAT DE ENDODONTIE

- resorbtla osoasa vertlcala tn parodontitele marglnale cronice 37.2.3.2. Lamboul

profunde;
- perspectiva compromiterii implanUri1; Se recornanda stabilirea traseului IIniei de inelzie inaintea efectuarii
- dinti fara valoare protetlca. anesteziei locale pentru a se evlta traumatizarea tesuturllor mol ~i
realizarea unui aeces inadecvat.
Accesul maxim tn zona apicala tf ofera larnboul trapezoidal. extins
37.2.3. TIMPI OPERATORI ~i la dintil tnveclnatl. Lamboul se obtlne .prin. doua .incizi! vestibulare
verticale ale mucoperiostului care tree ~I prrn papllele mterdentare,
unite prlntr-o lnclzie de-a lungul ~antului gingival.
1. Anestezia Tn cazul exlstentei unor caroane de tnveli~ coreet adaptate marginal
2. Efectuarea lamboului se recornanda alte tipuri de lambou, precum eel semilunar sau eel in
3. Localizarea leziunii periapicale forma de plic, a caror cornponenta orlzontala a Ilnle! de incizie se a~a_
4. Rezectla apexulul la eel putln 3 mm de festonul gingival pentru a se evita atilt retractra
5. Chiuretajul leziunil periaplcale gingivala postoperatorie, cat ~i necroza marginii gingivale.
6. Sigilarea apiealii"
7. Sutura lambouJui
8. ControJul radiologic 37.2.3.3. Localizarea leziunii periapicale

Se recomanda localizarea apexulul rnaintea chiuretajului lezlunii

37.2.3.1. Anestezia
Tn rezectille unidentare se foloseste de regula anestezia locala,
eel putln 3-4 ml solutle anestezidi, dar Ja rezectlile multiple efectuate
tntr-o singurn ~edin!~ este preferablla anestezia general!.
Pentru linlstea operatorie, tn unele situatii de anestezie (ocala, se
recomanda 0 premedlcatle constand Tn Diazepam 2 mg sau Meprobamat
400 mg administrata in saara din ajunul interventlel ~i repetata eu 0
ora Tnalntea acesteia ..
Anestezia prin injeqie,' precedata la paclentil mai sensibill de anes-
tezierea topica a mucoasei prin aplicarea unei creme cu Lignocaina 5%.
se efectueaza initial la distanta de apex. Se avanseaza Tn continuare cu
blandete prin tesuturile moi spre a se depune lent, tn final, subperiostic
in drentul apexului respectlv. Se rnaseaza user zona de depozitare a
anestezieului pentru a facilita raspandirea sa pe toata zona viitorului
lambou.
Pentru prevenirea durerii in timpul chluretarfl leziunilor periapicale
intinse care au ajuns in contact cu podeaua foselor nazale, Thompson
recomanda instilarea anestezicului in geoda osoasa prin corticala osoasa
vestlbulara subrnlnata.
periapicale. Uneori manevra este foarte simpla, fiind vizibila atat dls-
tructla corticalei osoase, cat ~i tesutul de granulatie sau traieetul fistulas
epitelizat care au traversat osul.
: Cand osul nu este perforat se repereaza cu 0 sanda rigida ascutlta
zona unde procesul osteitic sublacent a subtlat cortlcala. in continuare
efectuandu-se trepan area cortiealei osoase in dreptul apexulul. Des-
chiderea geodei osoase, care urmare~te un acces larg, se realizeaza
cu instrumentar rotativ (freze sferice de otel nr. 6"10) sau preferabH cu
instrumentar de mana (dalta de smal] dreaptii nr. 85).
La premolarli ~i molarii inferiori se recornanda trepanarea mai
sus de apex, in sens coronar, pentru a evita patrunderea in gaura
rnentonlera, respectiv canalul mandibular, dup~ care se large~te atent
deschiderea spre a accede la zona psrlaplcala.
37.2.3.4. ChiuretajuI leziunii periapicale
Sunt autori care au' recomandat tratamentul osteitelor cronke
apicale numai prin chiuretajul acestora. Practica a demonstrat insa
ea la originea lor sta, pe de 0 parte, sigilarea necorespunzatoare a
 702 TRATAT DE ENDODONTIE Chil'lJrgiaendodontic! 703

zonei apicale a canalulul radicular, iar pe de alU parte, tratarn
endodontice conventlonale inso~ite de obturatll de canal corecte permit
vindecarea tara interventle chirurgicaUi.
De aceea, In prezent, se consldera ca chiuretajul apical nu peats
constitul 0 metoda de tratament de sine statatoare, ci un timp operator
chirurgical in eadrul unei tehnici terapeutice, prjn care se realizeau
lndepartarea tesuturilor patologice constitulte in jurul apexului radicular.
Chiuretarea tesutulu! de granulatie sau a chistului de pe os ~j
radacini se face prln mi~cari blande de raclare. Tn cazul lezlunllor care
cuprind ~i dinti vednl, cu vitalitatea pastrata, se evita chiuretajul tn
dreptul acestora pentru pastrarea integritatii fasciculelor vasculonervoase.
ChiuretajuJ periapical urmare~te enuclearea tesuturllor moi
" patoloqice, pe cat posibil lntr-o masa nefragmentata. Dad nu se
reu~e~te, atunci se tncearca eel putln lndepartarea lor in totalitate, prin
manevre repetate.
Tn.lipsa unor chiurete endodontice de forma ~i dimensiune adec-
vata, pentru chiuretarea zonelor retentive, greu accesibile, cum ar fi
versantul palatinal sau Ungual al apexului, se pot folosi cu succes chiu-
rete parodontale ~i scalere.
Recoltarea materialului bioptic
Este urmata de fixarea tn formol 10% ~i examenul morfopatologic.
Deseori se executa odata cu rezectia varfulul radacinii,
Ioaleta p/dgii, prin lavaje largi cu ser tiziologic.
Examinarea apexului
Necesara pentru deceJarea eventualelor recurbari exagerate, a unor
anomalii de forma, perforatll iatrogene prin transpozltla faramenului api-
cal ca urmare a unui tratament mecanic incarect sau chiar fracturi.
Tn cazul unor asemenea constatarl, se va campJeta chiuretajuJ cu 0
alta metoda chirurgicala endodontlca, adecvata sltuatiel clinice concrete
majorjtate a leziunilor osteitice periapicale se vlndeca fara tratament
ch Irurgica I.
Tn acest context, rezectla apical! trebuie sA asigure doar un aeces
I sundent, fie pentru verifiearea sigilaril aplcale a canalului, tie pentru
sculptarea ~i obturarea unei microcavitati la extremitatea aplcala sec-
ponata a radacinii care sa inc!uda in perimetrul sau portlunea terrnlnala
a canalului.
Tn tehnica claslca, Messing recomanda ablatla unei portlunl de doar
1.2 mm din apex cu freza cilidridi ·tissure" inclinata cu 45' fata de axul
radacinii, urmata de netezirea extrernltatil sectlonate cu pietre cllindrice
diam~ntate sau de carborundum. Aceasta rnanevra faclllteaza folosirea
ulterioara a sonde I Briault (cu dubla cudura in acelasl plan) pentru
locaJizarea cu u~urinta a" canalului.
o exceptle de la abordarea canservatoare a acestei tehnici dasice
de tratament a constituie dlntil cu radiic:ini bifurcate, cum apar uneori
la premolarii superiori ~i rnult mal rar la premolaril ~i caninii inferiori.
Necesitatea unui acces corespunzator dinspre vestibular la apexul blfur-
ca~iei palatinale, respectiv Iinguale, impune saerificarea unei portlunl
mal tntinse din apexul situat vestibular.
Atirudinea modemii
S-a renuntat la sectionarea blzotata cu lndlnatla de 45-60 grade,
optandu-se pentru un plan de sectiune perpendicular pe axul lung al
radacinii {un unghi practic de 0·5 grade} care reduce sen sibil numaru!
canalicu!elor dentinare decopertate de pe suprafata sectlonata,
Este, de asemenea, recomandata tndepartarea a 3 mm din varful
radacinil pentru a asigura eliminarea cat mal multor rarnlficatll ale slste-
mulul endodontic ~i a istmurilor la radacinile cu doua canale.
37.2.3.6. Sigilarea apicala

37.2.3.5. Rezectia apexului Suprafata de sectlune a radacinil se exarnlneaza cu atentle prin

inspeqie $i palpare Tn vederea aprecierii calita!ii obtura~jelde canal
Clasic rezeqia apicala presupunea Tndepartarea treimii apicale a existente sau decelarii unor eventuale canale secundare, canale laterale,
radacinii pentru a fl siguri de eliminarea zonelor de cement neerozat cai false ~i fracturi.
~i infectat precum ~i a deltei apicale. Aeeasta interventie paate cam-
promite uneor; aUt implantarea dintelui, cat ~iefectuarea unor dispo- 37.23.6.1. Procedura dasica
zitive carana-radiculare ca a consecinta a seurtarii excesive a radacinii.
Conceptia moderna este aceea a unei rezectii pareimonioase, Tn tehnica conventionala sigilarea apicala se obtinea fie prlntr-o
deoarece s-a constatat ca, dupa 0 obturatie etan~a de canal, marea obturalie de canal ortograda, fie printr-una retrograda.
 704 TRATAT DE ENDODONTIE
Obturatia ortogradd
Se practica de reguUi cand rezectla apicaUi se executa Tn urrna
eseculul unui tratament endodontic conventional, cu condltla ca
exine un acces nestanjenlt pe tot traiectul canalulul, pana la apex.
Tehnica de obturatie cea mai utilizata incepe cu fortarea unul con
de gutaperdi coafat cu past! de canal dincolo de orlticlul de deschidere
aJ canalului situat pe radicina section aU, pana se blocheaza, urmata
de chiuretarea materialulul de obturatle excedentar. Restul canalului se
obtureaza prln metoda ccnventtonala de condensarea laterala a guta-
percii, Acest procedeu este foarte util in cazul deschiderilor mari
apicale.
Obturafia retrogradd
Se impune ca Indlcatte absoluta cand accesul direct pe canal, prln
camera pulpara, este .imposibil.
Totu~i metoda are 0 raspandire mult mai larga. Messing, de exemplu,
recomanda ca procedeu de rutina sculptarea unel microcavitati apicale
la extremitatea canalului ~iobturarea ei pe cale retrograda cu amalgam
de argint, chlar tn condltille existentel unei obturatll de canal ce pare
corespunzatoara,
Chiar daca uneori raman Tnglobate fn tesutul periapical resturi de
amalgam, reflectate radiogratk prtntr-o imagine cornparata cu "nln-
soarea~ procesul de vindecare osoasa nu este lmpiedicat deoarece par-
tlculele respective sunt izolate prin incapsulare fibroasa.
E~ecurile care apar uneori in obtlnerea unel vindecari periapicale
corespunzatoara pot fi consecinta microinfiltririi, ccntarntnarii bacteriene,
produ~Jlor de coroziune al amalgamului sau c:hiar lntolerantel indlviduale.
Microcavitatea apica/o
Se prepara cu o freza sferidi midi. Frezajul se incepe imediat
vestibular de orifidul canalylui radicular, cuprinzandu-se intreaga supra-
fata de seqiune a canaJului pana la 0 profunzime de 1,5-2 mm.
Daca prepararea se face pornindu-se din canal, exista marele rise
de perforare spre oral a peretelui radiicinii, ~tiut fHnd dimensiunea
foarte redusa in sens vestibulo-oral a acesteia in apropierea apexului.
Tn situatii de acces extrem de dificil se lncepe prepararea de pe
versantul vestibular at apexului rezecat, inaintandu-se spre canal Ja
aceea~i profunzime de 1,5-2 mm. Tn acest cal. forma microcavitatii va
ti de Mgaura de cheie~
Retentia se asigura prin u~oara indinare meziala ~i distala a frezei
sferke sau cu 0 freza roata nr. 1.
De regula, se folose~e piesa dreapta. Daca Tnsa accesul este Tmpie-
dicat de indinarea necorespunzatoare a 5uprafetei de sec~june a apexului,
Chirurgiaendodontid 705
lungimea prea mare a radacinii sau adanclmea prea mica a ~antu!ui
vestibular, se recurge la plesa in unghi sau chlar la cea cu cap miniatur.
sa Obturarea microcavitdtii apicale
Se facea de regula cu amalgam de argint, care dadea rezultate bune.
Se mai foloseau tnsQ ~l alte tipuri de materiale cum er fi: cimenturile cu
ionomeri de stlcla, cimenturile policarboxllate ~i eugenatul de zinc. De~i
nerecomandabil, mai ales in obturatiile de canal ortograde incomplete,
datoriU incapacita~ii de a asigura 0 sigilare apicala perfecta, uneori se
lntrebuinteaza chlar ~i Cavitul, un banal ciment provizoriu pe baza de
sulfat de calciu,
Cea mai delicata problema tehnlca Tn obturatla retrograda cu
amalgam este hemostaza, deoarece contaminarea cu sAnge ii confera
amalgamulul, dupa priza, un mare grad de porozitate ca ~i cresterea
coeficlentului de dllatare, daca contine zinc.
Ca masuri practice de prevenire a acestor conseclnte nedorite se
recornanda:
- rnesarea compresiva a geodei osoase periapicale cu tifon uscat;
- utllizarea unei anestezii locale c:u vasoconstrictor asoclata cu
rnesarea compresiva a geodeJ osoase periapicale, folosind tifon umectat
in solutle de adrenallna 1/1.000;
- Izolarea rnkrocavltatll prin obturarea ternporara a geode! osoase
periapicale cu "ceara de oase" a lui Horsley, un amestec de ceara de
albine ~I fenol (metoda Seldin).
Pentru evitarea patrunderii materialului in micro cavitate se intro-
duce in prealabil in aceasta 0 buleta de vata, care ulterior se lndepar-
teaza pentru a permite toaleta ~i uscarea cavitalii cu conurl de hartle
absorbanta,
Messing consldera metoda excelenta, aUt prin calitatea izolarii,
cat ~i prin facilitarea indepartarii fragmentelor de amalgam din geoda
osoasa periapicala, odata cu chiuretarea cerii in care s-au inglobat.
Tn conditiile reu~itei unei izolarl corespunzatoare, la obturarea micro-
cavitatii se recomanda utilizarea amalgameJor de argint ce con~in ~i zinc,
deoarece sunt supuse unui proces mai slab de coroziune electrochimidi
~i confera 0 sigilare apicala superioara.
Dupa fularea ~i finisarea obturatiei de amalgam se recomandii ~i
brunisarea acesteia. De asemenea, la amalgamele cu priza rapida non-
gama 2 este posibilii ~I finisarea cu instrumentar rotativ.
Ca 0 alternativa a 'amalgamului In cazul· unui acces extrem de
dificll, cum este radikina palatinala a primuJui premolar superior, se
: I poate utiliza eugenatul de zinc armat cu polistiren care permite 0 buna
vindecare de durata.
 706 TRATAT DE ENDODONTIE
37.2.3.6.2. Procedura moderna mlcrochlrurglcala
Presupune doar tehnica de rezectle apicala cu obturarle de canal
retrograda.
Cavitatea retrogradd
Folose~tt.7 exclusiv pentru preparare ansele recurbate ultrasonics,
care aduc urmatoarele avantaje:
- reduc sacrificiul de os la create .. ferestrei operatorii, deoarece
accesul este de departe mai lejer decat al capului piesei de mana
miniature;
- patrund mai user in axu: cenalului, reducand prin acnvare r:scul
de perforatie al radacinii;
- faciliteaza obtlnerea unei cavila~i cu peretl paraleli, arneliorand
sigilarea cu materia lui de obturatie retroqrada;
- asigura 0 ad&ncime de minimum 3 mm a cavita~ii, ceea ce corn-
paratlv cu caviratile superficiale ~i slab retentive din prepararea clasica
(1.5·2 mm), reprezlnta un atu tn sigilare;
- cresc rata de succes postoperator cu 17·30%, comparanv cu pre-
pararea prin freze.
Folositea detectorilor de fisuri radiculare
Badljonarea suprafetei de rezectie 5-10 sec. cu a buleta urnectata
in solutie de albastru de metilen 1%. urmata de irigarea cu ser fiziologic
permite dece[area cu ajutorul micro-oglinzilor de safir ~i a micro-
scopurui operaior a eventualelor tisuri radiculare preexistente .,J U ":00-
secutive prepararf ultrasonice.
Obturatia rettoqradii
Se recornanda ca materiale in ordine descrescatcare: IviTA, Bio-
dentine, SuperEBA, IRM. Unii c1inicieni indica 0 badijonare finala a
suprafetei rezecate cu ac. citric 10% timp de 30 sec. in ideea lnde-
partarii detrltusulul dentlnar remanent care poate ingloba bacterii din
canalele infectate.
37.2.3.7. Sutura lamboullli
Este precedata de doua operatii foarte importante:
a) Tndepartarea compresei de tifon sau a "cerli de oase· din geoda
osoasa, urmata de spalaturi largi cu ser fizioJogic ~i controlul final al
eliminarii tuturor detritusurilor cu chiurete fine;
b) deco/area mucoperiostulul, la marginile inca nedecolate ale lam-
boului, pentru a permite inserarea acelor de sutura.
ChiCl.Orgia endodontid 707
Se recornanda un nurnar rmrurn de puncte de suturA care sa re-
pozltioneze lamboul, de a~a maniera rncAt sa nu r~mana suprafete
radiculare descoperlte, Sutura se poate proteja cu un pansament chl-
rurgical pe baza de carbcxlrnetilcelulcza ~i pectina pentru un interval
de ;24-'t8 ore.
37.2.3.8. Controlul radiologic
Verifica rea sigifarij aplcaie are loc dupa cum urrneaza:
r: imedlat dupa terminarea Interventlei chirurgicale;
- ,3 6 luni:
- _nual. eel pu~jn .~ ani.
De~i cornpieta recsificare a geodei oscase, cu refacerea laminei
dura, reclama 0 perlcada de pana la 2 ani, semne de vindecare apar
de la primele controale. Uneori, de~j imaginea de radiotransparenta
se reduce rnarcat. ramanL! :otu~j prezenta ani de zile de dimensiune
constants.
La geodele oscase formate la apexul radacinilor cu pozltie pala-
tina la, cum este cazul indsivului iateral superior, vindecarea ln urma
resorbtiei sau perforatlei corticalei paJatinale se face printr-un tesut
fibres, evidentlat prlntr-o radlotrensparerrta net delimitate.
Persistenta irnaqinilor de radiotransparenta dupa rezectia aplcaia nu
are nici " sernnificatie pa~olo0ici: daca imaginile nu cresc in suprafa~a
~i nu exista manifestari ciinio, .nsctitoare.
37.2.3.9.lndicatii postoperatorii
Imediate
- scoaterea dintelui din contact ocluzal pentru faci1Jtarea vindedlrii;
_ diminuarea edemului postoperator. prin aplicarea repetata de
pungi cu gheata pe tegumentele acoperitoare, timp de cate 2 minute,
manevra eficienta daca se folose~te in primele 3 ore dupa interventie;
- evitarea lichidelor ~i a[imentelor fierbtnli cel pUlin panli la
trecerea efectului anesteziei;
- evitarea tractiunilor pe lesuturile moi (buze, obraji) invecinate
suturli;
_ cliitirea frecventa· in primeJe doua zite (numai dupa trecerea
efectului anesteziei) ~i a.poi dupa fiecare masa, panli la tndepartarea
firelor de sutura, cu 0 solutie hipertona de dorura de sodiu fierblnte
(0 linguritii de sare la un pahar cu apa);
 Chirurgia endodontia 709
708 TRATAT DE ENDODONTIE

- antibioterapie, numai Tn cazul accentuaril durerilor, edemului, 6. Poslbllitatea unei rnodelarl coronoradiculare ~I a unei refaceri
echimozelor postoperatorii, Instalarii unel stari febrile sau aparitiel unei morfofunqionale corecte, operatiunl care neceslta multa abilitate din
hemoraqil bruste: partea medicuJui. " ,
- tndepartarea firelor de sutura dupa minimum 4 zile; 7. Pbtrarea unel igiene locale eficiente de, catre padent, condltle
- controlul vitalitatii dintilor vecini (daca apexurile lor au venit in uneori problernatlca,
contact direct cu leziunea oscasa).
Monitorizarea
Impune examlnare c1inidi ~i radiologica la 6 luni, 1 an ~i apoi 3,7.3.1. INDICATII $1 CONTRAINDICATII
anual, eel putin 4 ani de la lnterventle. Prezenta la controalele period ice
a unor tendlnte de crestere a zonel de radlotransparenta apical.li sau a
unor semne eUnice manifestate prin fistule, sensibilitate dureroasa sau Indica[ii:
tumefieri denota esecul, tratamentului. _ patolopla furcatlel, indiferent de natura
el, endodontlca sau
parodontal.li; '.
_ 'cotnpromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe
canal, canale blocate, perforatll ale radiilcinii prin resorbtle radiculara);
" _ lezfuni dlstructlve fntinse coronoradiculare.' produse prin carle sau
37.3. AMPUTATIA RADICULARA miloliza; , '
_ perforatll radiculare produse ln timpul pregatirii canalelor pentru
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat reconstitulri coronoradicuJare;
la molari, care consta tn separarea unel radiicini de restul dinteJui - rad~cifli cu pungi osoase adand;
~j tndepartarea acesteia, atuncl cand nu poate 11 pastrata printr-un _ cornblnatll intre diversele situatii clinice de mai sus.
tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu condltla ca contratodtcatii:
ceJelalte rad.licini sa fie corect obturate. - radadnile fuzionate.
Amputatla radiculara se practlca mai ales la molarli superiori unde,
in sltuatll de exceptle, peate cuprinde chiar deua din cele trei radadni.
In istorla stomatologiei, prima incercare de arnputatle radi- 37.3.2. TIMPI OPERATORI
culara ii este atrlbulta lui G.v. Black, in deceniuJ aJ noulea al se-
coJului XIX.
Critetii obligatorii: , 37.3.2.1. Faza endodonttca
1. Starea generaJa a pacientulu], care sa perrnlta atat tnterventie,
cat ~i vindecarea. Presupune tratamentul mecanic ~i obturatie de canal corecte la
2. Valoarea masticatorie, indiferent daca dlntele devine sau nu stalp riidlkinile ce urmeaza a fi pastrate, precum ~i pregatirea specialii a
de punte. Tn caz contrar, se recornanda extractia, urrnata de instltuirea radaonii care va fi rezecata (arnputata).
tratamentului protetic adecvat. Aceasta pregatire consta in forarea unul Icka~ tn podeaua camerel
3. Certitudinea unul tratament endodontic corect, cu un bun pulpare care sa patrunda pe 0 adancime de 2-3 mm in canalul radacinii
prognostic, la radacinile restante. respective, folosind de preferinta 0 freza sferica de otel cu gat lung!
4. Accesul corespunzator, tratamentul fiind contraindicat in micro- nr. 4 sau nr. 6, la turatle red usa. Se mal pot folosi in acelasl seop ~i
stomie. freze mari Gates Glidden".
5. Premisele anatomice, care sa perrnlta ~i rezectla unei portlunl Tn continuare, se fuleaza amalgam de argint at at in acest laca~,
din osul lnconjurator; pentru a evita lezarea radacinii sau radacinilor cat ~i in camera pulpara, pentru asigurarea unei Tnchideri perfecte a
restante in cursul interventiel. intreguJui spatiu endodontic dupa amputarea radacinii. ,
 710 TAATAT DE ENDODONTIE
Existll ~i situatil de amputatf radiculare, fndeosebi cele legate de
patologia parodontala Tn care, de multe ori, precizarea radacinii indicate
a se rezeca se poate face numai intra operator.
Tn acest caz, se tnrslnesc de obicei doua situa!iI dinice in care se
pot lntreprlnde ~i alte variante terapeutice:
- dinte vital, la care Tagger ~i Smukler considera cii, dupa amputatia
radicularll, camera pulpar! ar putea fi lasata deschlsa, cu condltla de
a se efectua tratamentul endodontic dupa 10·14 zile;
- gangrena pulpara, in care Messing recornanda tratamentul
rnecanlc de canal ~i un pansament endodontic ocluziv preoperator,
urmate de obturatle retrograda ternporara intraoperatorie ~i terminarea
tratamentului endodontlc dupa un interval de 2-3 luni, necesar
vindedirii postoperatorii.
Amdnarea amputatiei
Tn patologia furcatlei cauzeta de 0 gangrena pulpara se schlmbs
strategia, 'tn sensul di faza chirurgicala se amana 0 perioad~ de 4-6 luni
pentru a se urmari capacitatea locala de reosificare consecutiva instituirii
unul tratament endodontic conventional.
Aceasta este considerata 0 atitudine terapeutica de electle de·
oareee, de multe orl, proeesul de reosificare locala devine aUt de preg-
nant incat nu mai este necesara amputatla radacinii.
Tntrucat in momentul lncheleril tratamentului endodontic prin
cbturatla de canal nu putem face un prognostic asupra evclutlei, se
va praetica totusl manevra de preparare ~i obturare cu amalgam de
argint a laca~ului mal sus deseris la radacina problematidi. Decizia de
pastrare sau amputare se va lua ded mult mai tarzlu,
37.3.2.2. Faza chlrurgicala
a) anestezia;
b) efeetuarea lamboului. Uneori este neeesar un lambou foarte rnic,
de forma triunghiu[ara. Sunt ~i situa~ii, mai ales Tn boala parodontala,
un de resorbtia osoasa "este aUt de avansata' incat nu mai trebuie
efeetuat un lambouj
c) descoperirea chirurgicaUi a radacinii, prin rezectia peretelui
alveolar eu instrumentar de mAna sau rotativ; . radacinilor respective, ea ~i cum ~r fi vorb~ de dol dint; separati.
d) rezeqia radiculara, care urmare~te separarea radikinii de
coroana ,cu freze cilindrice "fissure- eu gat ehirurgical sau cu freze fla-
cara diamantate, necesita cuno~tinte precise de anatomie pentru a evita
lezarea (oroanei sau a furcatiei;
Chirurgia endodonticA 711
e) extractla propriu-zlsa. efectuata cel mai user cu elevatorul, este
urmata de un control clinic, iar uneori ~l radiologic, fcarte atent pentru
a se confirma tndepartarea cornpleta a radaclniij
f) remodelarea coronara, care presupune reconturarea coronara
pentru a corespunde pe de a parte, nail or cerlnte de solicitare func-
tionalc'§ocluzaia, iar pe de alta parte pentru a asigura 0 curattre arti-
ficiala de calitate.
Pentru atingerea acestor oblectlve trebuie sa ne asiguram Colipor-
liunea restanta a dintelui permite reconstituirea coronara functionala,
iar zona furcatlel este neteda, neprezentand nlcl 0 rnuchle ascutita.
Remodelarea eoronari este 0 operattune mai cornplexa decM in
cazul prernolarlzarii, putandu-se executa simultan cu rezectla radacinii
sau chiar Tnaintea fndepartarii acesteia.
La molarii inferiorl, amputatia radiculara cu pastrarea in intregime
a dimensiunii coronare poate crea consecinte nedorite.
Daca suprafata inferioara a caroanei permite 0 tndepartare corecta
a placii bacteriene prin mijloaeele uzuale de igienizare, iar contactul
cu dintele veein confera un sprljin ferm, similar unei irnoblllzarl, trata-
mentul poate fi conslderat reuslt.
De regula Tnsa, coroana unui molar inferior sustinuta de 0 singura
radacina duee in final prin suprasolicitare funclionala la resorbtie
osoasa, urmata de mobilizarea dintelui respectiv.
De aeeea, pentru 0 repartizare echilibrata a incarcarii ocluzale se
recornanda lmobilizarea dintelui printr-o punte cu mai multi stalpl sau
prin corcane solidarizate cu unul din vecini.
37.4. PREMOLARIZAREA
Este un mijloc de tratament chirurgicaJ complementar care consta
in transfcrmarea molarilor inferiori tn do; premolari, prln sectionarea Tn
doua jumatati a coroanei, separarea ~j pastrarea celor doua radacini cu
care ace~ia sunt prevazuli in marea majoritate a eazurilor.
.. Premolarizarea presupune Tnsa tratamentul endodontic eorect at
Criterii obligatorii pefltru premo!arizare:
1. Suficlent spaliu intre cele doua radacini (dimensiunea meziodistalii
a furcatiei), care sa permita separarea lor prin seetionare in sens
vestibula-oral, eu desfiintarea furcaliei ~i reconstituirea a doi premolari.
 712 TRATAT DEENDODONTIE
Chlrurgiaendodontia 713

2. Upsa dlntllor 'Tnvecinati, care sa permita migrarea ~i redresarea

celor dou~ radacin; separate in urma sectionarii ligamentelor alveolo-
37.5. HEMISECTIONAREA .#

dentare transseptale. .
Este 0 conditie esentlali pentru crearea unui spatiu suficient Tntre Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta
suprafetele radieu/are sectionate, care sa asigure o corecta reconturar~ in separsrea ~!mdepartarea unei radiiclnl Impreun4 cu Jumatatea co-
a papilei. interdentare recent aparute ~i mai ales sa evlte inflamarea. respunzatoare a coroanei atunel eSnd nu poate fi pastraU prlntr-un
acesteia (gingivita cronlca). tratament endodontic conventional sau ehirurgical, cu condltla ca cea-
Indicajii: lalalta radacina sa fie coreet obturata,
- pung~ osoasa situatA Ja furcatle, inaccesiblla fndepartarii p(;kii ; Plistrand doar 0 jumatate din dinte eand cerlntele functlonale ale
bacteriene. .aparatulul dentomaxllar 0 impun ea 0 alternativa a extractiel, hernl-
seqiCmar~a constitue a metoda care transforma un molar lntr-un al
treilea premolar.
Criterii obligatorii pentru hemisectionare:
37-.4.1. TIMPI OPERATORI 1. Lunglme suficienta a radllcinil pentru confectlonarea unei re-
constituiri coronoradiculare.
a} Faza chirurgicalti
2. Parodontlul marginal sanatos sau susceptibll de tratament la
rad/kina restanta.
- anestezie; .
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect la radiicina restanta.
- efectuarea lamboului;
- seettcnarea corcanei in dou! jumatiiti;
- separarea rad,kinilor;
- desfilntarea arcului furcatle ~i rotunjirea tuturor rnuchlllor ascutite; 37.5.1. INDICATII
- sutura lamboulul;
- aplkarea unul ciment chirurglcaJ interradicular 6-8 zlle: - fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini;
- ingrijire postoperatorie adeevata, - fractura ccronara vertlcala care lntereseaza furcatla:
b) FaZQ ortodontica (facultativa) - canale impermeabile;
- efectuata in scopul crearii unui spatiu interradicular de 0 laTime - imposibllitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactle
corespunzatoare, cu condltia existentei ~I a unui spatlu corespunzarer osteltlca perlapicala;
pe arcada care sa permiti deplasarea ortcdonttca, - parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua
c} Faza ortopedkii • tratamentul endodontic conventional datoriU unor obturatli vechl de
- obturatle coronara cu amalgam de argint, dad! exista inca canal imposibil de lndepartat,
suficlenta rnasa retentiva coronara sau reconstitLJire turnata corono- - instrumente endodontice rupte ~i blocate pe canal lnsotlte de
radiculara, in cazul unor dlstructll coronare fnsemnate; . o reactie osteitica Ja apexul radiicinil respective;
- coroane de tnveJj~ metalice <aliaJe nobile sau semlnobile) sau - perforatla podelei camerei pulpare;
metaloceramice modeJate de regula Tn forma de premolar. La pacien!Ji - cai false radiculare;
care Intretln 0 igiena riguroasa se admite ~i modelarea coroanel in - carle a furcatlel afectand doar una dintre radaclnl care nu mai
forma de molar, dar cu furca!ia tnalta, la distanta de paplla nou con- permite restaurarea corecta morfofunctlonala a tntregului molar;
stituita, pentru a crea spatlu care sa perrnlta tndepartarea cu u~urinta - resorbtle radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reuslt;
a pliicii bacteriene. - resorbtle radlculali externa in care tratamentul de canal nu a reu~it;
- punga osoasa ada.ndi la furcatle:
- punga osoasa adanea la una dintre radacini.

714 TRATAT DE ENDODONTIE
37.5.2. TIMPI OPERATORl
a)Fazo endodontkii
- izolarea dintelui (preferabil cu diga)
- blocarea orificiilor canalelor radacinii prevazute pentru extrac1ie
cu material de obturatie provizorie
- tratamentul endodontic adecvat ~i obturatla de canal la radacina
restanta
- radiografie de control
- obturarea cavitatii de acces cu amalgam de argint fulat direct
pe podeaua camerei pulpare.
b) Faza chirurgicalii
- anestezie locala sau generala;
- efectuarea unui lambou vestibular, cu exceptia cazurllor in care
retractla gingivala este sufident de mare pentru a expune 'furcatia,
- sectlonarea coroanel ~i separarea radacinilor se face in detrl-
mentul jumatatii de dinte care se va extrage ~i nu exact la mijlocul
corcanel, astfeJ fodit excesul de tesuturl dure dentare in favoarea
jumatatii restante sa perrnlta a corecta modelare rnorfofunctlonels a
acesteia:
• sectlonarea se incepe prin crearea unui ~ant vertical pe fata
vestibulara a coroanei, utilizandu-se 0 freza cilindridi "fissure"
cu gat lung sau 0 freza conica dlamantata de turbine sub
racire cu jet abundent de apa;
• dupii separarea rad,kiniJor se netezesc to ate muchiile ascutlte
(iritante pentru partife mol) ~i se verifidi eliminarea arculul
furcatlei de pe radacina restanta (loc de retentlonare a pJiicii
dentare), de obicei prin palpare cu sonda, dar uneorl ~i prln
examen radiolo.gic;
- extractla radacinii planificate, evitandu-se pe cat posibil
traumatizarea radiicinii restante,
- sutura lamboului (dad s-a efectuat).
In cazul coroanelor naobturate inainte de interventie se practid
reconstituiri coronoradiculare fie turnate, fie executate din amalgam de
argint sau campozite ~i ancorate prin ~tifturi parapulpare.
Dupa 2-3 luni se recornanda confectionarea unei coroane de
invelj~ rnodelata morfofunctlonal ca un premolar. Dintele poate rarnane
independent sau poate fi inglobat intr-o punte. . dupa efectuarea extrac!iei dentare. lnterven!ia se va efectua claar daca:
De relinut ca exist a ~i situatii Tn care radacina saJvata serve~te la
o supraprotezare.
Chirurgia endodonticA 715
37.6. REPLANTAREA
Este 0 metoda de tratament chirurgical utilizabila ~iin parodontitele
apicale cronice, unde consta tn extra'!ia dinte.lui pentru a permit~ tr~-
tamentul endodontic in vitro, urmata de remtraducerea acestura 10
alveola sa originala.
(and lntr-o parodontita apicala cronlca se prefigureaza ca lndlcatle
terapeutica extraqia dsntara, replantarea constituie a ultima alternative
reala de tratament conservator.
Criterii obligatorii pentru replantare:
t. Stare generalA buna (absenta bolilor tn care lnterventla ar fi
rlscanta sau ar Interfera procesul de vindecare).
2. Buna implantare a dlntelul.
3. Parodontiu marginal sanatos (!ipsa lnflarnatlel gingivale ~i a
pungilar gingivale sau osoase).. .. • .
4. Uirgirea ~i obturarea canalelor radlculare. fie definltlv (tnainte de
extractle), fie provlzorlu (cu pasta de hidroxid de calciu) ~j abturarea
dupa replantare. .. ..• .
5. Efectuarea rapida a extractiel, cu traumattzare rnmrma a alveolel,
6. Pastrarea integrita~ii morfologice a dintelui in cursu I extractiet.
7. Evitarea traumatlzarll mecanlce sau chimice a suprafetei radiculare
~i a Insertlilor ligamentelor alveolodentare.
8. Punerea in repaus ocluzal a dintelui relmplantat, cu refacerea
sa funqionala ulterioara din momentul in care se refixeaza Tn alveola,
9. lmobilizarea postoperatorie.
37.6.1. INDICATII
_ esecul tratamentului endodontic conventional sau lmposlbllltatea
efectuarii acestuia;
_ cazurile in care consideratll de ordin anatomic llmlteaza efec-
tuarea rezectlel apicale (mlcrostomle, dizarmonii dentare de pozltie,
malari vecinatatea canalului mandibular sau a sinusului maxilar).
Se recornanda ca pacientulul sa i se propuna replantarea numai
_ radiicinile nU s-au fracturat in cursul extrac!iei;
_ pacientul accepta planul de tratament ~i rIscurile legate de
evoly!ia postaperatorie.
 716 THATAT DE ENDODONTIE ChinJrgiaendodontic:A 71 7

37.6.2. TIMPI OPERATORI Tn cursul manoperelor urrnatoare principiul de baza este evltarea
deshidratiirii ~i traumatiziui; restuttlot de ligamente alveotodentare inserate
pe supratata rddacinii, pentru ca vindecarea sa se reallzeze prin rein-
1. Anestezia sera rea acestora la peretii alveolei fi nu prin anchlloza.
2. Antlseptlzarea campurul operator : In acest SCOPI priza pe dinte se va face numa\ pe (oroana; prln
3. Sectionarea ligamehtulul circular lntermedlvl unei comprese de tifon Tmbibate Tn ser fiziologic, avand
4. Extractia dintelul grija ca suprafata riidacinii sa fie umeda 7n permanen~a. Contactul cu
5. lnspectla dintelul resturIle de ligamente alveolodentare trebuie redus la minimum.
6. Protectla alveolel Rezeqia apexului (apexurilor)
7. Protectla dintelul Consta Tn tndepartarea unui segment radicular apical de '-2 mm
8. Rezectla apexulul (apexurilor) cu ajutorul unei freze de otel cilindrice fine (fissure), sau a unei freze
9. 5igilarea apical5 diamantate.
10. Replantarea Sigilarea apicald
11. Imobllizarea Urmare~e prepararea unel mlerocavltatl apicale $i obturarea ei eu
, 2. Pansamentul parodontal amalgam de argint. Se folosesc freze sferice de otel mid (nr. 2) cu care
, 3. Reconstituirea corona rli se piitrunde retrograd pe canal cca 2 mm sculptandu-se 0 cavitate de
c1asa J. Retentia se realizeaza pnn simpla inclinare a frezelor fat a de
axul canalulul. .
Seqionarea ligamentului circular
- cu sindesmotoame fine. lnsistarn asupra uscarii microcavitatii prin conurl de hArtie absor-
banta ~i nu prin jetul de aer, spre a preveni deshidratarea Iigamentelor
Extractia dintelui
Executata prin presiunl blande alternative oro-vestibulare, cautand alveolodentare de pe riidacina. Regula in replantare este de a pastra
concomitent suprafata laterala a radiicinii urneda, iar suprafata rezecata
o priza cat mai mare pe radacln]. Evitarea presiuniJor intempestive pe
uscatii, pentru a efectua corect obturatla mlcrocavltatl].
cercaria sau portlunea cervlcala a radacinil este chela suceesului Tn
Tnaintea fularii amalgamulul de argint, care este bine sa aiba
prevenirea fracturaril dintelui tn zona de furcatle, unde rezlstenta este
un raport cat mai mare tntre allaj ~I mercur ~i sa nu con~ina zinc,
deficitara.
se recornanda ca in cavitate sa se aplice un lac cu ri~ina de copal
Atitudinea in caz de fractura radlculara:
(Copalite). Se folosesc aceleasl portamalgame ~i fuJoare mfniaturizate
- fractura in treimea apicala permite efectuarea replantarii cu
ca in rezectla apicala cu obturatle retroqrada, '
condltla extractlel fragmentului apical fracturat fara pierderea de os
Obturatla se brLJniseaza ~i se ~terge cum a buleta de vata pentru
din peretli alveolarl (daca este deja imobilizat se poate extrage prin
Tnlaturarea resturilor de amalgam cu exces de rnercur rezultate dupa
aneorarea cu un ac de canal tip Hedstrom); l brunisare.
- fractura in zona furcatiel eompromite replantarea, tiind necesara
Replantarea
extractla propriu-zlsa.
Este precedata de spalarea atenta a dintelui ell ser fiziologic la
Inspectia dintelui
temperatura corpuJui pentru eliminarea oricaror particule stralne, cum
Este urmata de tndepartarea atenta a eventualelor resturi de tesut
ar fi ~i resturile de amalgam de argint.
gingival.
Manevra de replantare cuprinde urmatorll tlmpi operatori:
Proteqia alveolei
- irigarea alveolei cu ser ftziologic la temperatura corpului;
Se aslgura prin mesarea cu 0 cornpresa de tifon Tmbibata In ser
- reintroducerea dintelui in alveola prin mi~eari blande de rotatle
ftziologic.
intr-un sens ~i in celalalt, avand grija de a nu prinde gingia lntre dinte
Proteqla dlntelui
~i peretli alveolei;
Dupa chiuretarea eventualelor resturi de gingie de la colet, dintele
- executa rea unei presiuni ferme pe dlnte pentru rea~ezarea in po-
se introduce imedlat tntr-un godeu cu ser fiziologic.
zi!ia sa ini~iaIi3,apelc'lnd ~i la cooperarea pacientului pentru a mu~ca strims;
 718 TRATAT DE ENDODONfIE
- reacolarea peretilor alveolari pe dinte prjn presluni digitale exer-
citate pe ambii versanti alveolari;
- punerea dintelui in repaus "c!lIzal prin ~Iefujri selective pentru
accelerarea vindedioril ~i evitarea durerilor declansate de contactele pre-
mature.
lmobilizarea
Are un caracter provizoriu, fiind indicata in taate cazurile in care,
dupa interventie, rarnane 0 rnobiii.ace evidenta a dintelui. De retinu,
ca, la dinlii cu radacini divergente, de obicei, nu estc r.e.::esara. .
Dintele se refixeaza de obicei In alveola dupa 10- i4 zilc, astfel
incat practic irnoblllzarea poate fi indepartatii dupa 21 zile.
Se poate folosi orke sistem de imobilizare provizorie, cum ar fi:
- cuplarea fetelor aproximale ale dintelui reimplantat de dintii
vecini prin tehnici adezive; . resorbtla de inlocuire a riidiicinij.
- obturatii comune cu din\ii vecini, din rd~ini cornpozite sau amal-
gam de argint, in cazul unor cadi sau obturatf aproximale preexistente
incorecte, situate fa~a in fala;
- ciment provizoriu de eugenat de zinc armat cu pollstiren ~j fibre
de vata, fulat lntr-o cavitate MOe- '" dinteJui replantat ~i extins de 0
parte ~i alta, in zonele retentive cervicale ale din;ilor veeini (Messing);
- ligaturi de sarma;
- gutiere ocluzale etc.
Pansamentul parodontal
,,'
Consta in aplicarea unui crment chirurgkal de jur ,mprejurul din-
telui pentru protectia plagii ;;i favonzarea reacolarli pa rodon~jul;ji mar-
ginal de inveli~.
Reconstituirea coronard
Hind yorba de dinti trata;i endodontic, reconstituirea coronara
presu~une confeClionarea pbligatarie a unor caroane de tnveJi~ metalo-
ceramlce sau meta lice. Uneori s-ar putea pune ~i problema unor fatetari.
Tratamentul protetic se face numai dupa constatarea clinicii (re-
fixarea dintelul in alveola, !ipsa durerilor spontane sau Tn masticafie ~i
!ipsa pungilor gingivale) ~iradiologica a vindecarii,
37.6.3. INDICATII POSTOPERATORII
Jmediate
- clatire cu ape de gura canlinand clorhexidina, de 1-2 ori pe zi,
pentru prevenirea formarii plikii bacteriene;
ChirurgillendodonticA 71 9
- evitarea periajuluj pe dintele replantat p€ma la lndepartarea pan-
samentului parodontal;
- evitarea rnasticatiei pe partea respective timp de csteva zile;
- utilizarea unor antfinfiamatorii ~i analgezice moderate (aspirina,
paraceta mol);
- prezentarea de urgen;a la control in cazul unor simptome
care prefigureaza lnfectia sau tendlnta de rejectie (tumefieri, dureri
puternice) sau chiar in cazul ~Jjminarii dintelui din alveola, pentru
institulre ... reramentului adecvai.
Monitorizarea
In replantare, vindecarea are loc prin refacerea ligamenteior
alveolodentare ori prln anchitoza, situatia cea rna; oblsnuita, ilustrata
prln disparitia spatiului periodontal. fapt care fi dicteaza ~j evolutla spre
De acees, dispensarizarea presupune control radiologic anual la
dir: .ele .n cauza pentru constatarea aparitiei resorbtlei de inlocuire.
precum }i a evolutiei acesteia care se termina prin separarea, mobilizarea
~i expu!zarea c:oroanei dlntelul replantat.
Resorbtia de inlocuire se caracterlzeaza printr-o evolupe lenta,
asimptornatica, d.ntele putandu-se pastra pe arcada peste un deeeniu.
Messing descrie un asemene .. caz .:are a durat 17 ani.
De .erinut insil ca reu~it" .erapeutica poate acoperi ~i a perioada
mai scurta, dlJpa cum in :;.ituatii1e cu complicatil postoperatorii imediate,
insuccesur apare freevent chiar in primul an de la replantare.
Bibliograile
1. Abram"vitz I., Better H., Shacham A., Shlomi a., Metzger Z. - Case selection for
apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational, J.
Endod., 2002;28:527-530.
2. Adamo H.L.. Buruiana R.. Schertzer L, Boylan RJ. - A comparison of MTA, sEBA.
composite a;nd amalgams as root-end filling materials using a bacterial microleakage
modelJ Int Endod. J'I 1999; 32:197-203.
3. Aguilar F.G~ Roberti Garcia L.F.. Panzerl Pires-de-Souza F.e. - Blocompatibility of the
calcium aluminate cement (EndoBinder), J. Endod., 2012; 38:367-371.
4. Alanl A~ Bishop K.,. DJemal 5. - The Influence of specialty, experience, discussion
and reflection on deCision making In modern restorative treatment planning, Br.
Dent. J., 2011i 210;1-9 •..
5. Arens D.e.. TOldbinejad M~ Chivian N~ Rubinstein R. - Practical lessons in endodontic
surgery, Quintessence Books, Chicago, 1998, pag. 93-98.
6. Arens D.E.. TorabineJad M., Chivian N., Rubinstein E. - Practical lessons in endodontic
surgery, Quintessence Publishing, Chicago, 1998, pag. n1-132.
 720 TRATATDE ENDODONTIE
7. von Arx T., Jensen S.S~ Hfinni S. - Clinical and radiographic assessment of various
predictors for healing outcome 1 year after periapical surgery, J. Endodv 2007'
33:123-12B. .,
B. von Arx T.. Penarrocha M.. Jensen S. - Prognostic factors In apical surgery with
root-end filling: a meta-analySIs, J. Endod. 2010; 36:957.973.
9. von Arx Tot Roux E., Burgin W.• Treatment decisions in no cases referred for apical
surgery, J. Endod .. 2014; 40:187.191, . o'
10. Asrarl M.. Lobner D. - In vitro neurotoxic evaluation of root-end filling materiall
J. Endod .. 2003; 29;743-746. r
11. Baek S-H.. Lee W.C.. Setzer F.C.. Kim S. . Periapical bone regeneration after
endodontic microsurgery with three different root-end filling materials: am~lgam,
5uperEBA. and mineraI trioxide aggregate. J. Endod .. 2010; 36:1323-1325.
12. Baek S.H.. Plenk H.. Kim S.• PerIapical tissue responses and cementum regeneration
with amalgam, superEBA. .and MTA as root-end filling materials, J. Endod .. 2005;
31:444-449.
13. Baek .5.H.. _Plenk H. Jr. KIm S. - PerIapIcal tissue responses and cementum rege-
neratton With amalgam, SuperEBA. and MTA as root-end filling materials, J. Endod.,
2005; 31:444-449.
14. Bahcall J.K. - Visual enhancement. In: Ingle J.I.. Bakland L.K., Baumgartner J.G. {eds."
Ingle's endodontics 6, 6do ed., BC Decker Inc. Hamilton, 2008, 870-876-
15. Barone c., DOlOIT. Basrani B. et af - Treatment outcome In endodontics: the
Toronto Study - phases 3, 4, and S: apical surgery, J. Endod., 2010i 36:28-35.
16. Caliskan M.K. - Nonsurg~cal retreatment of teeth with periapical lesions previously
managed by either endodontic or surgical intervention, Oral Surg., Oral Med., Oral
Med .. Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2005:100:242-248.
17. Chugal N.M. Clive J.M., Splngberg LS. - Endodontic treatment outcome: effect of
the permanent restoration, Oral Surg. Oral Med., Oral Pathel, Oral Radial. Endod.
2007; 104:576-582-
1 B. E!-Swiah J.M.• Walker R.T. - Reasons for apicectomies. A retrospective study, Endod.
Dent. Traumatol., 1996; 12:185-191.
19. Friedman S. - The prognosis and expected outcome of apical surgery, Endod. Top,
2005; 11:219-261.
20. Friedman 5. - Treatment outcome: the potential for healing and retained function.
In: Ingle 1.1., Bakland LK~ Baumgartner J.G. (eds." Ingle's endodontIcs 6. 6'" ed, BC
Decker Inc, Hamilton, 2008, llli2-1232.
21. Gafar M., lliescu A. - Endodontie clinic:~ ~I practica, ed. 2-a. 261-2n, Edit. Medical~,
Bucure~ti, 2005.
22. Gandolfi M.G., Taddei P., Siboni F.• Modena E., Ciapetti G., Prati C. - Development of
the foremost light-curable calcium-silicate MTA cement as root-end in oral surgery.
Chemical-physical properties, bioactivity and biOlogical behavlor, Dent. Mater., 2011;
27:e134-157.
23. Gatewood R.s. - Endodontic materials, Dent. Clin. North Am.. 2007i Sl:695-712.
24. Glickman G.N.. Hartwell G.R. - Endodontic surgery. In: Ingle J.I., Bakland LK.,
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6lh ed., Be Decker Inc. Hamilton, 200a.
1233-1294.
25. Gorduysus M., Acvu N., Gorduysus 0., Pekel A., Baran Y., Acvu F., Ural A.U. - Cyto-
toxic effects of four dIfferent endodontic materials in human periodontal ligament
fibroblasts, J. Endod., 2007; 33:1450-1454.
Chirurgiaendodontid 721
26. Grande N.M.. Plotlno G., Lavorgna L, loppo)o P.. Bedlni R., PamelJer C.H..
Somma F.• Influence of different root canal-filling materials on the mechanIcal
. properties of root canal dentIn, 1. Endod .. 2007; 33:859-863.
27. Happonen R.P., Bergenhotz G. - Apical periodontitiS. In: Bergenhotz: G.. Horsted-
Blndlev r.,
Relt C. (eds.I, Textbook of Endodontology, Blackwell, Oxford, 2003, 130-
144.
27. lIIesctl AA ... Petcu C.M., Nltol D.. lliescu A. - Chewing stress developed In upper
anterior teeth with root end resection. A finite element analysis study. Chlrurgla,.
2013; 108:389-395.
29. Johnson B.R~ Fayad M.I~ Witherspoon D.E. - Perlradicular surgery. In: Hargreaves
K.M.,. Cohen S.. (eds." Cohen's pathways o( the pulp, 10'" ed, Mosby Elsevier, St.
Louis; 20; t. 720-776.
30. Johnson J.D. - Root canal ~rnng materIals. In: Ingle J.I., Bilkland L.K.• Baumgartner
J.G. (eds." Ingle's endodontics 6, 6'" ed., BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 1019-1052.
31. Kim S.• Endodontic microsurgery. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds), Pathways of the
pulp, 8';' ed., Mosby, St. Louis. 2002, 683-726.
32. Kim S,; Baek S. - The microscope and endodcntlcs, Dent. Clin. North Am.•
2004;48:11-18.
33. Kim S~ Kratchman S. - Modern endodontic surgery concepts and practice: a review,
J. Endod .. 2006; 32:601-623.
34. Kim 5., Pecora G~ RubinsteIn R. - Comparison of traditional and microsurgery in
endodontics. In: Kim 5., Pecora G.. RubinsteIn R. (eds.), Color Atlas of Microsurgery
in Endodontics, Philadelphia: Saunders; 2001.
35. Kim E~ 50ng J.5., Jung I.Y., Lee SJ .. Kim S. - Prospective clinical study evaluating
endodontk mIcrosurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin
compared wIth cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin, J.
Endod., 2008; 34:546-551.
36. Kontakiotls E.G., Lagoudakos T.A., Georgopoulou M.K. - The influence of root-end
resection and root-end cavity preparation on microleakage of root filled teeth in
vitro. Int Endod. J .. 2004; 37:403-407. .
37. Llndhe J., Karring T., Araujo M. - Anatomy of the periodontium. In: Lindhe J., Karring
T~ Lang N.R - ClinIcal periodontology and Implant dentIstry. 4'" ed, Blackwell
Munksgaard, Oxford, 2003, pag. 3-49.
37. Maddalone M. Gagllani M. - PeriapIcal endodontic surgery: a 3-year follow-up study,
..
't
Int. Endod. J.. 2003; 36:193-198.
39. McDonald NJ .. TorablneJad M. - Endodontic surgery. In: Walton R.E.,Torabinejad M.
(red.l, Principles and practice of endodontics, ]Id ed .. W.B. Saunders, Philadelphia,
2002. p. 424-444.
40. Metzger Z., Basranl B.. Goodis H.E. - Instruments, materials. and devices. In:
Hargreaves K.M., Cohen S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, 10'" ed., Mosby
...,,
L
;
Elsevier, SL Louis. 2011, 223-282.
41. Molven O~ Halse A.. Grung B. - Surgical management of endodontic failures:
Indications and treatment results, Int. Dent. J., 1991; 41 :33-42.
42. 0rstavlk D. - Materials used for root canal obturation: technIcal, biological and
clInical testing, Endod. Toplcs, 2005; 12:25-38.
J
43. "'rstavik D., Kerekes K., eriksen H.M. - The periapical Index: a scoring system for
radIographIc assessment of apical periodontitis, Endod. Dent. Traurnatol, 1986;
2:20-34.
1J
 722 TRATATDE ENDODONTlf
44. "rstavlk D. Qvist V., St~lt:ze K. - A multivariate analysis of the outcome of endo-
dontic treatment, Eur. J. Oral Sd.. 2004; 112:224-230.
45. Panltvisal p.. Parunnlt P., Sathorn C. Messer H.H. - Impact of a retained instrument
on treatment outcome: a systematic review and meta-analysis, J. Endod .. 2010'
36:775-780. '
46. Pitt Ford T.R. - Surgical treatment of apical periodontitIs. In: "rstavik 0 .. Pitt Ford
T.R. Ceds.>,.Essential endodontoJogy - prevention and treatment of apical periodontitis
Blackwell Science, Oxford, 1998, 278-307.
47. Porter M.L.. Berta A.. Primus CM.. Watanabe I. - Physical and chemical properties
of new-generation endodontic materials, J. Endod.. 2010; 36:524-528.
48. Rahbaran S., Gilthorpe M5.. Harrison S.D., Gulabivala K. - Comparison of clinical
outcome Of. periapical surgery In endodontic and oral surgery units of a teaching
dental hospital: a retrospective study, Oral Surg.. Oral Med~ Oral Med .. Oral Pathol ..
Oral Radlol. Endod., 2001; 91:700-709
49. Rubinstein R.A. - Short-term observation of the results of endodontic surgery
with the use of surglcaf operation microscope and Super-EBA as root end filling
material, J. Endod, 1999; 25:43-48.
SO. Rubinstein R. - Magnification and illumination In apical surgery, Endod. Ioplcs,
2005; 11:56-77.
51. Rubinstein R.A., Kim 5. - Long-term follow-up of cases considered healed one year
after apical mIcrosurgery, 1. Endod., 2002; 28;378-383.
52. Rubinstein R.A., Kim 5. - Long-term follow-up of cases considered healed one year
after apIcal microsurgery, J. Endod., 2002; 28:378-383.
53. S~un,ders WP. A prospective clinical study of perlradlcular surgery using mineral
trloxtde aggregate as a root-end filling. 1 Endod 2008;34:660-665.
54. Schmalz G. - Root canal filling materials. In: Bergenhotz G., Horsted-Bindlev p.. Reit
C. (eds.), Textbook of Endodontology. Blackwell, Oxford, 2003, 261-285.
55. Setzer F.C.. Shah 5.8.. Kohn M.R. et al - Outcome of endodontIc surgery: a meta.
analysIs of the literature - part 1: comparison of traditional root-end surgery and
endodontiC microsurgery, J. Endod., 2010; 36:1757-1765.
56. Setzer F.e.,. Kohli M.~., Shah s.B. et al - Outcome of endodontic surgery: a
rnete-analysls of the literature - part 2: comparison of endodontic microsurgical
techniques with and without the use of higher magnification. J. Endod .. 2012;
38:1-10.
57. Siqueira J.F. - Treating failure!ii: retreatment and perlradicular surgery. In: Sfqueira
J.F. (ed.), Treatment of endodonuc infections, Quintessence Publishing Berlin 2011
341-360. ' , ,
58. Song M.. Chung W.. Lee 5J. et al - Long-term outcome of the cases classified as
successes based on short·term follow·up in endodontiC microsurgery, J. fndod,
2012: 38:1192-1196.
59. Song M., Jung I.Y., lee 5J. et al - Prognostic factors for clinical outcomes In
endodontic microsurgery: a retrospective stUdy, J. Endod., 2011; 37:927.933.
60. Song M .• Kim S.G.. lee SJ .. KIm B., Kim E. - Prognostic factors of clinical outcomes
In endodontic microsurgery: a prospective study, J. Endod., 2013; 39:1491-1497.
61. Splingberg l. - Instruments, materials, and devices. In: Cohen S., Burns R.C. (eds.),
Pathways of the pulp, B'" ed., Mosby, St. Louis, 2002, 521-572. '
62. Stropko JJ., Doyon G.E.. Gutmann J.L - Root-end management: resecticn, cavity
preparation, and material placement, Endod. Topics, 2005; 11:131-1 51.
Chirurgia endodontic.i 723
63. Taschlerl S.. Del Fabbro M., Testorl T. et al - Endodontic surgery with ultrasonic
retrotips: one-year follow-up, Oral 5urg., Oral Med. Oral Pathol .. Oral Radiol. Endod.,
2005; 100:380-387.
64. TorablneJad M., Corr It, Handysldes R. et al - Outcomes of nonsurgical retreatmem
and endodontic surgery: a systematic review, J. Endod., 2009; 35:930-937.
65. Tsesls I.. Faivishevsky V.• Kfir A. et al - Outcome of surgical endodontic treatment
performed by a modern technique: a meta-analysts of literature, J. Endod., 2009:
' 35:1505-1511. ' ,
66. Tsesis I. Rosen E.. Taschieri 5. et al • Outcomes of surgical endodontic treatment
performed by a modern technique: an updated meta-analysis of the literature, J.
Endod., 2013; 39;332-339.
67. Velvilrt P. - Surgical retreatment. In: Bergenhott G.. Horsted-Blndlev P., Reit C. (eds.),
Textbook of Endodontology, Blackwell, Oxford, 2003, 311-326.
68. Vertucd Fl. - Root canal anatomy of the human permanent teeth, Oral Surg .. Oral
Med .. 'Oral Pathol., Oral Radiol. Endod .. 1984; 58:589-599.
69. Won-Kyung Y., Hyun·Jung K.O.. MI·Ri K. - Evaluation' of the rat tissue reaction to
experimental new resin cement and mineral trioxide aggregate cement, J. Rest.
Dent & Endod .. 2012; 37:194-200.
70. Wu M.K.. Shemesh H.. Wesselink P.R.- Limitations of prevIously published systematic
reviews evaluating the outcome of endodontic treatment, Int. Endod. J. 2009;
42:6S6~66.
71. Wu M.K., Wesselink P.R. - Telmellness and effectiveness in the surgical management
of psrslstent periapical pathosis. Ended. Topics. 2005; 11:25-31.
72. Yoshimine Y.. Ono M., Akamine A. • In vitro comparison of the bfocompatibllity
of mineral trioxide aggregate, 4METAIMMA-T8Bresin, and Intermediate restorative
material as root-end-filling 'materials. J. Endod .. 2007; 33:1066-1069.
I 73. Zhou HoM.. 5hen Y. - In vitro cytotolddty evaluatIon of novel root repair material,
J. Endod., 2013; 39:478-483.
74. Zitzmann N.U., Krastl G., Hecker H., Walter C., Waltlmo T., Welger R. • Strategic
considerations in treatment planning: deciding when to treat, extract, or replace
a questionable tooth, J. Prosthet. Dent. 2010; 104:80-91.
75. Zuolo M.L. Ferreira M.O., Gutmann J.L • Prognosis In perlradicular surgery: a clinical
prospective study, Int. Endod. J., 2000; 33:91-98.
 Progoosticul retratamenttJlui endodontic ratrograd IchirulBicai) 725

. taPiroiul3 8 e~ec al retratarnentului pe cafe ortograd:i ~i cand biopsia. este necesar~.

Obiectivul principal este stopa rea conexlunli dlntre spatlul en~odo~t~~
~i'procesul lnfectlos de la nivel. endodontic, premise necesare vsnde~a~fI.
Rezultatul unui tratament este definlt din punct de vedere cllnlc,
. conform Glosarului de termeni ai Asocia~iei Arnerlcane de Endodon~ie
PROGNOSTItUL din 2012 prin urmatcrll termeni:
- Tn curs de vindecare;
RETRATAMENTULUI - vindecat;
- nevindecat;
ENDODONTIC RETROGRAD - functional. .
, Medicii evalueaza cazurile Tn functle de anurnitl parametrl cllnlcl ce
(CHIRURGICAL) due Ii. rezultate ca succes/esec sau legate de rata de supravletuire. Tn
realitate sunt doua seturi de rezultate ce trebuie luate In conslderatle,
cele Tnregistrate de medic ~I cele constatate de: pacient.
. Paclentll detin propriul set de criteril, care Ie includ sau nu pe
cere ale medicilor cum ar ti: confort, rapiditatea procedurii, durata tra-
tamentulul, costul, durerea tn timpul sau dupa rnanopera, estetica ~i
38.1. Crlter" de evaluare e trata- 38.3. Factorll care Influenfellu altele. Un obiectiv esential al rezultatului unui tratament este satls-
mentulul endodontic chl- prognostlcul_._ _.__ 729
rurglcal _ __._._._ 724
facerea criteriilor de succes atat ale medicului, cAt ~i ale pacientului.
38.3.1. Factorll preoperatori ._ 729
38.1.1. Evaluarea succesulul de dtre 3B.3~ Factoril fntraoperatori .._ _. 731
medic _ _ __ __ 725
38.3.3. Factorl! postoperatori _ _ 732
36.' .2. Evaluarea succesulul de cAtre
paclent , _ _ 727
38.4. Compararea vlndedrll dupi
retrablmentul Conservator
f.
It'
!
38.1.1. EVALUAREA SUCCESULUI DE CATRE MEDIC
38.2. Evalulre. In vederea stablllrU
prognostlculul_ ...._..._........._._ 728 endodontic
chlrurglcal
fatl de cel Invazlv
_ _. 732
1
38.2.1. Evaluarea cllnIcL._._. __.._ _ 728 : Succesul retratamentului chirurgical prezlnta in fapt aceleasi
Blbllografie ..__ .__ _._ __._.__ . 734 ;
38.2.2. Evaluarea radlologrcA_ 728
.. obiective ca ~i cele ale retratamentului ortograd:
, - pacientul trebuie sa se reintoardi la 0 rnastlcatle confortabil.a;
- sa nu prezinte simptomatologie ~i semne cllnlce de patoloqie;
r - radiologic sa se evldentleze imaginea unul parodontlu sanatos
~i a unui os normal conformat.
38.1. CRITERII DE EVALUARE A Exista 0 clasificare derivate din cea a lui Rud, care imparte in patru
TRATAMENTULUI ENDODONTIC categorii gradul de vindecare de la un moment dat:
1. Yindecare camp/etd: absenta simptomatologiel efinice ~i a semne-
CHIRURGICAL lor asociate cu 0 imagine radiologica ce dernonstreaza rezolutla com-
pleta a radiotransparentel periapicale cu forma rea de os spongios ~i
cortical ~i a unui spatlu periodontal normal. . .,
Tratamentul endodontic chirurgical este varianta de retratament
2. Vindecare incompletii: cazuri aslmptornatice a caror Imagine ra-
Tn conditiile perslstentel patologiel periapicale ~i se indica in cazurl
diologica sugereaza reducerea Tn dimensiuni a leziuniJor, avand carae-
eu tratament endodontic primar finalizat, cazurl cu sanse crescute de
teristicile unei vlndecarl cicatriceale, vizibil separata sau pozitionata asl-
metric (ala de apexul radiologic, cu 0 conexiune angulara cu spatlul
periodontal.

~,
 726 TRATAT DE ENDODONTIE Prognosticul retratamentulul endodontic retrograd (chirurgkal) 727

3. Vindecare incertd: Acest grup Include cazuri aslrnptornatlca b) esec: prezenta simptomelor ~i semnelor
care demonstreaza sd!.derea in dimensiuni a radlotransparentel initiale, Evaluarea din punct de vedere radiologic:
dar care ramane cel putln egaUi cu de doua ori spatlul periodontal a) Succes:
normal. . _ eonturul ~I dimensiunea ligamentulul periodontal normale;
4. Vindecare nesatisf,ktitoare sau esec leziunea ramane radiologic _ conturul ~i dlmensiunea IIgamentului periodontal usor largite;
neschirnbata sau creste in dimensiune asoclata sau nu cu semne ~i - lamina dura lntacta.
simptome. b) E~ec:
Astfel, succesul s-a considerat tncadrarea Tn categoriile 1 ~i 2, pe - redueere redusa sau absenta a rarefierii periradiculare;
cand esecul - tncadrarea in 3 ~i 4. Incadrarea categoriei 2 in succes - scaderea rarefierii osoase, dar fara vindecare;
este sus~inuU de studiile lui Rud care a demonstrat corelatia dintre - aparttla unei noi rarefierl osoase sau 0 crestere a dimensiunilor
aspectul radiologic ji histologic al tesutulul clcatriceal ~i de Molven celei anterloare:
care a demonstrat ca un dinte ce prezinta vindecare clcatrlceala la - lamina dura perforata sau foarte slab reprezentata.
1 an post-operator poate ramane stabil p~na la 12 ani. c) Incert:
Totodata grupul 3 cu vindeeare incerta poate fi monitorizat in _ radiografii ambigue sau tehnic nesatlsfacatcare ce nu pot fi
continuare fara a se Intervenl in vreun fel, atata vreme (fit dln- interpretate cu eertitudine;
tele este asimptomatic, functional ~I prezinta totusl 0 reducere a - rarefiere psrlradlculara sdublul spatiulul periodontal;
leziunii. _ dintele a fost extras tnainte de monitorizare din cauza unor
Din punctul de vedere al timpulul seurs de Ja rnanopera, pentru motive ee nu tin de statusul endodontic.
evaluarea statusului dinteiui, tn etapa de monitorizare, sunt autori Examenul histologiC al unui dinte tratat endodontic este stan-
care sustln ca in cazul unei leziuni care f~i reduce dimensiunea la dardul de aur ee tncadreaza un caz ca succes sau esec, Evident,
1 an de la retratament, riscul de recidiva dupa aceasta perloada aceasta perspectiva a anaJizei microseopice a fragmentelor din din-
este minim. tele retratat al pacientulul prin rnanopera chirurgica!a este neetlca ~i
Astfel, perioada minima estlmata care poate sa dea 0 lnformatle utoplca,
concludenta eu privire la esecul sau succesul unui caz este de 1 an.
Evaluarea la 4 ani da inforrnatla certa referitoare la caz, deci 0
continuare a rnonltorlzarli pana la 4 ani este benefica, dar ~i d!fieil
de realizat la totl paclentll, 38.1.2. EVALUAREA SUCCESULUI DE CATRE
Strindberg sustlne ca evldentlerea radlotransparentel periapicale
la 4 ani de la retratament presupune esec. Cu toate a eeste a, este
PACIENT
interesant faptul di uneori vindecarea
1 cornpleta se poate definltlva ~i
la 10 ani de la lnterventle,
Succesul presupune:
Criteriile de evaluare a suceesului dupa Strindberg sunt incadrate
_ amendarea simptomat%giel acute, a durer!i, lnflamatiel ~i sen-
in trei mari categorii: suctes, esec ~iincert. sibllitatii dentare.
Evaluarea din punct de vedere clinic:
Pacientil de obicef nu sunt deranjatl de lnfectlile cronice care
a) succes: absente simptomelor §i semnelor
rnanlfesta din timp tn timp acutizarea procesului. Cat timp anti-
Rhodes expune in detaliu:
inflamatoarele t~i exercita efectul eficient, prezentarea la medicul
- tara sensibilitate la pal pare ~i percutle
- mobilitate normala ~i functle pastrata dentist, eel mai adesea; se amana.
Conform criteriilor stipulate de Sodetatea de Endcdontle Europeana,
- fara fistula sau defecte parodontale
este necesara 0 reevaluare a cazului la un an ~i mai apoi [a 4 ani de
- tara semne de inflamatie
- tara durere sau diseonfort la retratament pentru a certjfica succesul.
 728 TRATATDE ENOOOONTIE
Prognosticul retratamentului endodontic retrograd (chirurgicall 729

Succesul se traduce prin disparltia simptomelor, vindecarea tis-

tulelor, reducerea sau diminuarea cornpleta a radiotransparente', p , 38.3. FACTORII CARE INFLUENTEAzA
, ! D dl t en-
aprca e. a,ca ',ntere este funcrlonal, far:i simptomatologie clinica ~i fara PROGNOSTICUL
semne radloloqlce de patologie, atunci tratamentul poate fi considerat
un succes.
. Prognosticul retratamentului endodontic pe cale chirurgicala aber-
dand varianta tradilionali se Tncadra Tntre 44-90%, lar folosind tehnicile
~i echipamentele moderne disponibiJe la ora actuala, este dupa cum
declara Maddalone ~i Gagliani, de 92,5% la 3 ani, iar Rubinstein ~i Kim
38.2. EVALUAREA iN VEDEREA STABILIRII raporteazii 91,5% la 5-7 ani,
PROGNOSTICULUI Pentru a putea da un prognostic unul cal, este nevoie sa cu-
noastem ce influenfeaza rata de vindecare tn conditllle avute, in ve-
derea unei optluni de tratament adecvate.
38.2.1. EVALUAREA CLINIC.\, Factorii ce pot lnfluenta vindecarea se pot Jmparti tn trei categorii:
preoperatori, intraoperatori ~i postoperatori.

ExamenuJ clinic evalueaza:

- sensibilitatea la percutie a dintelui comparativ cu dintii vecini (_). 38.3.1. FACTORII PREOPERATORI
- prezenta/absenta tlstulei (-); ,
- mobiJitatea dentara (sl)i
- atasarnentul la nivel de parcdontlu marginal; Factorii preoperatori sunt legati de:
- pacient: sex, varsta, stare generala;
. - rest~urar: coronara adecvata, confirmatii de adaptare marginala
optima ,v.en~cata cu sonda, lipsa moditicariror de culoare la marginea - dinte: pozitla dintelui pe arcada, felul acestuia, starea perodontlulul;
o.bturat,e" Ilpsa semneJor de carie secundara, !ipsa semnelor de de- - patologia exlstenta: prezenta de semne ~i simptome, aspectul
radiologic al leziunii;
cHT~entare a coroanei sau a ansamblului coroana-dispozitiv corono-
radicular, - statusul tratamentului anterior: felul materlalului obturatlel endo-
!. dontice ~i aspecte legate de tehnlca obturatorie, prezenta de perforatil,
ineercari de retratare sau lnterventil chirurgicale tn antecedente, cum a
fost reconstituit dintele sau dadi s-a ap!icat sau nu dispozitiv corono-
t
38.2.1. EVALUAREA RADIOLOGICA radicular.
+I
.; Dintre factorii preoperatorii varsta ~i sexuf nu lnfluenteaza rata de
vindecare, luandu-se precautll de lndlcatle pentru pacientll ce prezlnta
Examenul radiologic evalueaza: afectlunl locale sau generale ce interferli cu vindecarea tesuturllor mol
- existents radiotransparentei periapicale sau marginal~; ~i dure (diabet, tratament cu blfosfonati etc.),
- aspectul obturatlel endodontice (omogena, ocupa intreaga Pozitia dintelui pe arcadii poate lnfluenta eel mai mult prin aecesul
lungime a radacinii); ~i anatornla radlculara. Studii epidemiologice releva faptul cii lnddenta
- aspectul reconstituirii coronare (Fara semne de carie secundarii lnterventlllor chirurqicale pe zona anterioara este dublii raportat la cea
sau fracturi); la nlvel premolar-molar;
- aspectul obturatlel retrograde (ca pozitie, adancirnea de min. De asemenea, rata' de vindecare este mal mare de 85% pentru
3 mm); zona frontalli maxilara ~i rnandlbulara comparativ cu zona rnolara man-
- lipsa excesului de material de obturatie in tesuturile periapicale.
.,
.
dibulara cu 63,7%, Acest fapt se explicii prin anatomia mal simpla a
zonei fronta!e comparativ cu cea premolar - rnolara .
"

730 TRATAT DE ENDODONTIE
Legat de patologia periapicald s-a constatat di 0 dimenslune mal
midi de 5 mm are un prognostic mal bun decat una mai mare de
5 mm. Acest fapt se expllca prin faptuJ ca leziunile de dimensiuni mari
au nevoie de 0 perloadj mai lunga de timp pentru a se vindeca; iar
~ansele ca aceasta vindecare sa fie prin tesut cicatriceal sunt mai marl.
Alii autori mai ·explica ~j prin faptul ca leziunile mai -rnicl necesita
hirgirea geodei osoase pentru a eJimina leziunea, ceea ce confera 0
lndepartare integrali a tesutulul patologic comparatlv cu leziunile mal
mari unde se rncearea 0 conservare c~t mai mare a tesutului datorlta
pierderii masive de tesut cauzata de procesul patologic.
Starea parodont;u!ui marginal este, de asemenea, lrnportanta; astfel
Kim et al rapcrteaza 0 sdidere a ratei de sueees la 77% in cazul
leziunilor combinate. perlo-endo spre deosebire de rata de 92,5% succes
in cazuri cu leziuni periapicaJe izolate.
Cu privire la calitatea obturatiei endodontice se pare ca reluarea
tratamentului endodontic ortograd lmbunatateste ~ansele de sueces, Un
dinte retratat endodontic inaintea abordului chirurgical are un prognostic
cu 24% mai mare dedit eei ce au fost retrataf doar chirurgical.
Tn cercetarlle sale, Wang ajunge la concluzia di un dinte cu
obturatle de canal Incompleta sau unul cu obturatle cu depa~ire par a
avea un prognostic mai bun. Motivul este faptul cii prin lndepartarea 1n
primul caz a zonei ce adapostea Infectia mlcrobiana in zona neobturatii
precum ~i tndepartarea 1n cel de-al doilea caz a portiunii din obturatie
care putea juca rol de corp strain, precum ~i a bacteriilor grefate pe
aceastii zona, se realizeaza premisele necesare vindecarii.
Torabinejad sublinraza faptul ca etiologia e~ecului la un dinte cu
obturatle endodontics corecta radIologic, este cel mar adesea de natura
extrinseca ~i deci rna; refractar la tratament. De asemenea, autorii
sugereaza ipoteza caoflora microbiana a diniilor cu tratament inadecvat
poate fi mai receptiva decat Ja eei cu tratament eorect efectuat, dar
cu persisten!a patologiei. •
DispozWvele corono~radiculare nu influenteza vindecarea Tn masura
in care nu ajung sa interfereze cu eei 6 mm apicali din care 3 mm
sunt seqiona!i ~i3 mm sunt minimul neeesar unei obturalii retrograde
de ealitate.
Existenta unor instrumente fracturate poate sdidea rata de sueces
cu 22% (Imura). Dispozitivul corono-radicular metalic care radiologic
apare paraxial ridica suspiciunea unei fracturl verticale, caz in .care
extractia este cea mai buna varlanta de tratament.
Calitatea reconstituirii coronare cre~te de tre; ori ~ansa de vindecare
~i deci prognosticul tratamentului in cond~jjle unei reconstituiri optime.
Prezenta durerii ~i a semne{or de inflamafie preoperator (edem,
fistula) nu sunt semne .de bun prognostic. Motivele nu sunt foarte clare,
Prognosticul retratamentului endodontic retrograd (chiMgical) 73 t
dar se presupune asocierea cu lnfectle extraradicurar~ cu spedi de
Actinomyces precum ~i exlstenta unei lnfectil tn faza acuta sau su~acuta:
o reintetventle chirurgicald este asoclata cu un prognostic. mal
rezervat decat lnterventia per primam. Intr-un stu~lu al I~I Cahsk~n
se raporteazs 0 rata de 5-27% succes pentru cazu~lle de ~elnterven\le
chirurgicala. Tot!l~i la. aceasta constatare s-a ajuns tnamte de rntroducerea
In practica a mlcrochirurgiei ~i materialelor moderne.
Utllizarea tehnicilor moderne microchirurgicale precum ~i evaluarea
postoperatorie pani la 5 ani a condus la rezultate de" 76~81% succes
in caz de reinterventle chirurgicalii.
38.3.2. FACTORII INTRAOPERATORI
Factorii intraoperatori sunt reprezentatl de:
- foloslrea agentilor hemostatici;
- adanclmea eavitatii retrograde;
- alegerea materialului de obturatie retroqrada:
- cornpllcatli in timpul manoperei;
- prescrierea sau nu a antlbioticelor;
- rezultatele biopsiei post-operatoril,
Legat de factorii intraoperatorl, lndeparta~ea a 3 mm din. ape~
fara a reallza un plan bizotat ci unul perpendicular pe axul dlntelui
sau foarte usor inclinat sunt dezideratele ce asigura indepartare~
1ndepartarii zonei cu delta apicala ~i cele mal multe canale accesoru
care ar putea ft gazde ale florei microble~e, ., . ~ .
Stud;! recente au demonstrat cci mlcrochlrurqia endodontics ~I
bizotarea minima a planului de seqiune ~ apexului .duc la o. rata
t de succes de aproape 90% evaluata la 1 an, respectl~ S~7 ani. De
asemenea, se constata ca utilizarea mijloacelor ultrasontce raportat la
tehnica rotativa aduce un mare beneficiu.
Netratarea istmuluj este un factor semnificativ in e~ecul terapiei
endodontice ~i c,~irurgi~alendodontice. L,a nivelul ~ol:r:'or ma~ila~i in
76% din cazurl s';a depistat prezenta de Istmus la radaclna mezra!a. fn
I 8~-90% din cazuri la nivelul radaclnii meziale a mo(arilor man~jbulari
11"
~I in 36% din cazuri la nivelul celei dls~ale s-a .constatat a~ela~1 lucru.
. Aceste istmuri nu pot fi obturate prm terapla endodontlCa conven-
lionala dupa cum afirma ~i von Arx. Tehnica microchirur~icala ~ singura
d care permite identificarea, instrumentarea ~I obturarea Istmunlor.
Obturatia retrogradd este un factor ce influe~~ea_za foarte mult
prognosticul interven~jer chirurgicale: dadi se consldera cli sursa e~e-
iI
 732 TRATAT DE ENDODON'fIE
Prognosticul retratarnentuhii endodontic retrograd (chirurglcal) 733

cului este una microblan~, lipsa sigilarir apicale a unei bariere scade
drastic prognosticul retratamentulul.
Materia/ele folosite la obturarea cavit~pi retrograde au fost subiectul
multor studil. Cere mai indicate par a fi IRM, SuperEBA, dar cel optirn
MTA-ul care este extrern de biocompatibiJ ~j determlna cementogeneza,
MTA-ul arata cea mal ridkati\ rata de succes: 91,4%.
. De asemenea, mai sunt ~I alti factorl care scad prognosticul ce
lin de 0 rnanopera iatrogenicA, cum ar fi lipsa TndepArtarii integrale
a apexulul sectlonat cu prezenta unei lame palatinale sau omiterea
indepartaril acestuia dupa sectionare.
Perforarea ridikinii Tn momentul prepararll cavitiltH retrograde, eel
mai frecvent palatinal, poate aparea Tn special in cazul folosirii tehnicii
rotative. Perforarea cor:ticalel palatinale, a sinusulul maxilar sau fosei
nazale Tn momentul crdril geode! 'osoase, toate pot duce la vindecare
clcatrlceals sau compllcatll de veciniitate.
Prescrierea antibiotice/or nu pare s~ influenteze prognosticul trata-
mentuJui, de aceea prescrierea lor de rutin a nu este indicata cu exceptla
cazurilor ce necesita sistemic terapie antibiotica profilacticii.
38.3.3. FACTORII POSTOPERATORI
Factorii pastoperatori sunt:
- prezenta de semne ~I slmptome;
- restaurarea coronara;
- prezenta dispozitivulul ccrcnc-redtculan
- lncldenta fracturii radiculare;
- prezenta de pa'rodontita apicala.
... ...
38.4. COMPARAREA VINDECARII DUPA
I •
RETRATAMENTUL CONSERVATOR
ENDODONTIC FATA
.. DE eEL INVAZIV
CHIRURGICAL
Vindeearea tn cazul celor doua tipuri de manopere, retratamentul
endodontic ~i retratamentul ehirurgical este diferit~. Tnea din 1999,
Kvist subliniaza faptul di, in urma studiulul realizat com.parativ tntre
cele doua manopere, a observat ca, dadi la un an, vlndecarea Tn
cazurile rezolvate chirurqlcal avea 0 rata mai mare, la .eva~uar~ la
4 ani raportul s-a egalizat prin e~ecul tardiv al un or caz~T1 chlrurglc.ale
si finalizarea procesulul de vindecare mal Tndelungat Tn tlmp a cazurilcr
rezolvate endodontic. - .. .. ..
Torablnejad remarcii 0 crestere a ratel de s~cces pentru In~erventllie
chlrurgicale la 2-4' ani, urrnand ca la 4-6 ani sa observe rnversarea
raportului in favoarea retratamentului endodontic cu cresterea de la 0
rata de 70,9% la 83%.
von Arx a demonstrat 0 rata de succes la molari la 0 evaluare
postoperatorie la . 12 luni, d~ 88% .vindecare, i~r Rud ~ raport.at 9~~
vindecare complete la molan mandrbularl folosrnd tehnlcl adezrve far~
preparare de cavitate retrograda. Aceste rate d~ succes se datoreaza
niveJului rldicat de vizibilitate ~i acces la nlvel de Istm dat de
magnlfica~ia asigurata de microscopul operator.
Studlf eare au comparat rata de succes a retratamentului endodontic
~i chirurgical au aratat 0 rata de succes mai mare pentru retrata.ment~1
chirurgical la un an, dar la evaluarea la 4 ani datarita eseculul tardiv
a unor cazuri, raportuJ s-a echilibrat.
La ora actuala nu sunt multe studi! care d fi indus microscopul
operator. Cu ajutorul acestuia, creste vjzibi!itat~a in carnpul operator,
detaliile sunt accesibile, controlul manoperer, al lnstrumentelor, pre~u.m
~i a apllcarii diverselor materiale este posibi~ cu ma! mare precrzrc::
Studiile care au utiJizat microscopul endodontic au aratat 0 mare rata
a succesului atAt tn cazul retratarnentulul endodontic, cat ~i a retrata-
mentului chlrurgical. . .
Bazat pe studiile disponibile Ja ora actuala, se pare ca retratamentul
conventional ortograd ofera 0 rata de. succes mal mare. pe term en
lung decat chirurgia endodontlca, Totu~r acest aspe~ deprnde ext rem
de mult de tipul de caz ce neceslta retratament ~J de tndernanarea
operatorului. . .
De asemenea, nu exista studii capabile sa demonstreze s~perrorrtatea
interventle! chirurgicale reaJizata sub mkroscop, comparanv c~ cea a
•
retratamentului modern ortograd realizat sub mkroscop, ceea ce rmpune
abordarea ortograda a tuturor cazurilor in care aceasta manopera se
p·oate realiza, ca prima inten1ie. . ..
Studiile meticuJoase de tip sinteza sistematica a unor studll
randomizate sau de coh'orta au aratat ca de~j exista 0 varialie notabila,
ealitatea obturatiei endodontice ~i a reconstituirii coronar~ r~p~~una c~
situalia statusului periapical inainte de tratament sunt prrnclpa(1I factorl
ce asigura predictibilitatea prognosticulu;,
 734 TRATATDE ENDOOONTIE
Data fiind etiologia rnlcrobiana a leziunilor periapicale de origlne
endodontica, aceste studii sugereaza ca microorganismeJe ce repatrund
in interiorul sisternului endodontic prin restaurart coronate defectuoase
~j obturatll endodontice, precum ~i controJul inadecvat al infectiei la
dinti in tratamentul endodontic prtrnar sunt cele doua motive principale
de e~ec al tratarnentulul ~i retratamentului endodontic ~i chirurglcal.
BiblJografie
1. Abramovitz I.. Better H~ Shacham A.• Shloml B.. Metzger Z. - Case selection for
apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational. J.
Endod -r 2002; 28(7):527-530.
2. von Arx T. - Apical surgery: A review of current techniques and outcome. The Saudi
Dent. J~ 2011; 23:9-15.
3. von Arx T.. Gerber c., Hardt N. - Periradlcular surgery of molars: a prospective
clinical study with a one-year follow up, Int. Endod. J" 2001: 34: 520-525.
4. von Arx T., Penarrocha M., Jensen S. - Prognostic factors In apical surgery with
toot-end tilling: a meta-analysis. J. Endod" 2010; 36(6):957-973.
5. August 0.5. - long-term, postsurgical results on teeth with periapical radiolucencies.
J. Endod" 1996; 22: 380-383.
6. Baek S-H" Plenk H.. Kim S. - Periapical tissue responses and cementum regeneration
with amalgam. S~erEBA. and MTA as loot-end filling materials. 1. Endod., 2005;
6:444-449. . 25. Nair P.N.R..Sjogren U~ Krey G.• Sundqvist G. - Thl!rapy resistant foreign body giant
7. Caliskan M.K. - Nonsurgical retreatment of teeth with periapical lesions previously
managed by either endodontic or surgical intervention. Oral Surg., Oral Med., Oral
Pathol~ Oral Radlol. Endod .• 2005; 100:242-248.
8. de Chevigny C•• Dao T.T., Basranl B.R. et al - Treatment outcome In endodontics: the
Toronto study-phases 3 and 4: ortho9rade retreatment. J. Endod .• 2008; 3-4:131-
137.
9. Chong B.S" Pitt Ford T.R~ Hudson M.B. - A prospective clinical study of Mineral
Trioxide Aggregate and IRM,when used as root-end filling materials in endodontic
surgery, Int. Endod. J., 2003; 36:520-526.
10. Chugal N.M.. Oive 1.M.• Spangberg L.S. - Endodontic infection: some biologic and
treatment factors associated with outcome. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol .• Oral
Radlol. Endod .. 2003; 96:81-90.
11. Cohn S.A. - Treatment choices {or negiltlve outcomes with non-surgical root canal
treatment: non-surgical retreatment vs. sur9'cal retreatment vs. implants, Endod.
Topics, 2005; 11:4-24.
12. lIXXEuropeanSociety of Endodontology Consensus report of the European Society
of Endodontology on quality gUidelines (or endodontic treatment. Int. Endod. J~
1994; 27: 115-124.
13. Friedman S. - The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endod. Toplcs,
2005; 11:219-262.
14. Friedman 5., Lustmann J .• Shaharabany V. - Treatment results of apical surgery in
premolar and molar teeth. J. Endod., 1991; 17: 30-33.
Prognostic:ulretratamentului endodontic retrograd (cnirurgical) 735
15. Grung B.. Molven 0.•Halse A. - PeriapIcal surgery In a Norwe91an county hospital:
follow-up findings of 477 teeth, J. Endod ... 1990; 16: 411-417.
16. Gutmann J.L.. Harrison J.W. - Posterior endodontic surgery: anatomical considerations
and dinlcal techniques. Int. Endod. J.. 1985; 18:8-34.
17. Hoen M.M.. Pink F.E. - Contemporary Endodontic Retreatments: An Analysis based
on Clinical Treatment Findings, J. Endod., 2002; 28(12): 834-837.
18. Imura N~ PinheIro E.T., Gomes B.P~ Zaia A.A., Ferraz c.c., Souza-Filho FJ. - The
outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed
by a specialist. J. Endod., 2007; 33:1278-1282. .
19. Kim S. Kratchman S. - Modern endodontic surgery concepts and practice: a review.
J. Endod .. 2006;32:601-23.
20. Kim S., Pecora G~ Rubenstein R.A. - Osteotomy and apical root resection. In: Kim
5., Pecora G.. Rubenstein R.A. Ceds.), Color Alias of Microsurgery in Endodontics.
Philadelphia: WB Saunders, 2001: 85-94.
21. Kim E.. Song J.S., JUng I.Y., lee SJ .. Kim S. - Prospective clinical study evaluating
endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic orl"gln
compared with cases with lesIons of combined periodontal-endodontic origin. J.
Endodont .. 2008, 34. 546-551.
22. Kvist T.• Relt C. - Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study
comparing surgical and nonsurgical procedures. J. Endod., 1999; 25:814-817.
23. Maddalone M., Gaglianl M. - Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study.
Int. Endod. J.• 2003; 36: 193-198.
24. Molven 0., Halse A., Grung B. - Incomplete healing (scar tissue) after periapical
surgery: radiographic findings 8 to 12 years after treatment. L Endod., 1996;
22:264-268.
cell granuloma at the perlapex of Ii root-filled human tooth. J. Endod, 1990:16:
589-595.
26. Ng Y.L.. Mann V.. Rahbaran 5., Lewsey ).• Gu[abiva[a K. - Outcome of primary
root canal treatment: systematic: review of the literature. Part 1. Effects of study
characteristics on probability of success, Int. Endod. J., 2007: 40: 921-939.
27. Ng Y.L, Mann V., Rahbaran S. Lewsey 1~ Gulabivala K. - Outcome of primary root
canal treatment: systematic review of the literature. Part 2. Influence of clinical
factors, Int. Endod. J., 2008: 41: 6-31.
28. 0rstavik D. - Time-course and risk analyses of the development and healing of
chronic apical periodontitis in man, Int. Endod. J., 1996; 29:150-155.
29. Rahbaran S., Gilthorpe M.s.. Harrison S.D~ Gulabivala K. - Comparison of clinical
outcome of periapical surgery in endodontic and oral surgery units of a teachin9
dental hospital: a retrospective study, Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol.. Oral
Radiol. Endod .• 2001. Jun; 91l6):70()'709. .
30. Rapp E.L., Brown C.E. Jr. Newton C.W. • An analysis of success and failure of
apicoectomies. J. Endod~ 1991; 17: 508-512.
31. Rhodes J.S. - Advanced Endodontics. Clinical Retreatment and Surgery. Taylor and
Francis, 2006.
32. Rubenstein R., KIm S. - Short-term ebssrvatlcn of the results of endodontic surgery
with the use of a surgical operating microscope and 5uper-EBA as a root-end
filling material. J. Endod.. 1999: 25: -43-48.
33. Rubenstein R" Kim S. - long-term (011 ow-up of cases considered healed one year
after apical microsurgery. J. Endod., 2002: 28: 378-383.
 736 TRATAT DE ENDODONTIE

34. Rud J., Andreasen J.O.. Jensen J.E. - Radiographic crIteria for the assessment of
healing after endodontIc surgery, Int. J. Oral 5urg .. 1972; 1:195-214.
35. Rud J., Rud V.. Munksgaard E.e. - Long-term evaluation of retrograde root filling
COPIIOIU13 9
with dentIne-bonded resin composite, J. Endod.. 1996: 22: 90-93.
36. Rud J.. Rud V.. Munksgaard E.e. - Periapical healing of mandibular molars after
root-end sealing with dentine-bonded composite, Int Endod. J., 2001: 334:295-292.
37.. Saunders W.P. _ Considerations In the revIsion of previous surgical procedures,
Endod. Toplcs, 2005, 11, 206-218.
38. Strlndberg L.z. _ The dependence of the results of pulp therapy on certaIn factors.
'PROCEDURI DE ALBIRE A
An analytic study based on radiographic and clinical follow-up examinatIons. Acta
Odontol. Scand .. 1956, 14(Suppl 21):,.,75.
DINTILOR
39. TorablneJad M.. Corr R.. Handysldes R.. Sabahang S. - Outcomes of Nonsurgical "
Retreatment and Endodontic Surgery: A Systematic Review. J. Endod .. 2009; 35:930-
5137•
. . 40. Wang N.. Knight K.. Dao T.. Friedman S. - Treatment outcome In endodontics - the
Toronto study. Phase I and II: apical surgery, J. Endod .. 2004: 30: 751-761. 39.4. Rispunsul structurllor
39.1. Discromllle dlnlllor
devltall .._ _ H._._... _..._._- 738 dentare 18 procesul de
aJblre ...._.._..._..._._._..__ ....... 743
351.1.1. Etiologie_ _ __._._._..·- 738
39.1.1.1. Discromii consecutive 351.5. Tehnlcl de alblre a dlnl"or
afeqlunilor pulpare - 738 devltall .._ _ _ 744
39.1.1.1.1. Hemoragla Intrapulpara_.- 738 39.S.1. Tehnlca de alblre In
cablnet .._ _ __.- 745
39.1.1.1.2. Necroza ~Igangrena
pulpa~ _ .._ - 739 39.5.1.1. Alblrea Internli. _..· 745
39.1.1.2. Discromil de origine 39.5.1.2. Alblrea slmultanli intern! ~i
externli.. _ _ 748
latrogeniL - - 739
39.1.1.2.1. Gr~ell de tratament - 739 39.5.1.3. Controlul ~I reluarea
tratamentulul -- _ 748
39.1.' .2.2. Materlale utlllzate pentru
devltallzarea pulpari ._........ 739 39.S.2. Tehnlca de alblre tn
ambulatoriu _._ - 749
39.1.1.2.3. Materlale utillzate pentru
Dbtura~fa de canal ......_._.__ 740 39.6. Factorll care Influentead
39.1.1.2.4. Materiale utilizate pentTu slguranta tratamentulul
ebturatta coronarl_._ ......._ 740 de alblre a dlntllor
devltall._._ ...._._..._...._..._....... 751
39.2. SubstanteJe utlllzate In
procesul de alblre a 39.7. Accldente JI compllcafU
dlnfllor .........__...._.._.._ _ 741 ale tehnlcllor de alblre ... 753
Peroxldul de hldrogen _ 741 39.7.1. Resorbtia cervlcali
39.2.1.
PeToxldul de carbamldi.- .. 741 extern! _ 753
39.2.2.
Perboratul de sodiu_._ ......_ 742 39.8. Recomandirl practice 756
39.2.3.
Blbllografie _ _._ _ 756
39.3. Mecanlsmul de actlune al
substantelor de alblre ...... 742

_.
 f'roceduri de a!bire a d,nti1or 739
738 TRATAT DE ENDODONTIE

Intensitatea colorattei depinde de varsta dintelui. Cu cat un dinte

39.1. DISCROMIILE DINTILOR DEVITALI .6 este mai tanar, cu atat tubuli! dentinarl sunt mai largi ~i colorarea este
mal importantii, dar ~i ~ans" de reu~ita a albirii este mal mare.

Dlscrcmia reprezmta 0 modificare a culorii fiziologice a dintlior, pe

toata suprafata coronara sau pe anumite zone ale acesteia. Tn cazul 39.1.1.1.2. Necroza §i gangrena pulpara
dlntilor devitall, discromia intereseaza dear un dinte, ceea ce face ca
estetica sa fie afectata, mai ales data dintele este situat in zona frontala.
Se tnstaleaza la nivelul pulpei dentare "'a urmare a actiunii unor
Estomparea acestei dlscrornll se poate realiza cu ajutorul 'mei
factori iritativl m lcrobien i. rnecanlcl S<1U chi mici. Produ?ii de degradare
rnlcroproreze sau printr-o fatetare, solutie ce neceslta ,,) pierdere mare
ai pro.e!neJor Invadeaza canallculeie ciem;:1a~l ~i dau U~ aspect brun-
de lesut dur dentar. De aceea, ca prima solu!ie de tratament trebuie
aleasa atbirea dintelui devltal, 0 metoda neinvaziva ce protejeaza gri dlnterui.
Brown (1965) a concluzlonac in urrna unui studiu ca discrornla
!esutul duro
De-a lungul anilor, ca urmare a numeroaselor studii, au fost mo- indusa de trauma sau necroza pulpar! poate ft albita cu succes in
dernlzate tehnidle ~i materialele necesare procedurilor de albire dentara. aproximativ 95% din cazuri, Tn cornparatle cu valori mai mici obtinute la
Azi se pot obtlne rezultate remarcabile in functie de ..:ondi~ii1E:clinics din!ii cu discrcmf determinate de rnedlcamente sau restaurari coronare.
~I de rutina de zi cu zl, oferind pacientilcr rezultete m.Jl~umjtoare in
condltli de siguranta ~i tratarnent confortabiL
39.1.1.2. Discromii de origine iatrogena

39.1.1.2.1. Gre~eli de tratament

39.1.1. ETIOLOGIE
al Descompunerea tesuturilor pulpare nelndeparta;e de la nivelul
Discromiile dintilor devitali SL adreseaza atat din!jl or devitali ce cavitaiii de acces:
au suferit un tratament endodontic, cat ~j dintllor cu pulpa dentara I~ _ resturile pulpare rarnase nelndepartate in timpul tratamentului
nscrczata, consecinta a unor rnodlficarl patologice aparute la nivelul te- endodontic pot determina a discromte prin aceleasi mecanisme care
suturllor dentare. • se petree consecutiv hemoragiei intrapulpare;
Astfel, din punctul de vedere al etiologiei, discromiiie dint.ior de- _ se recornanda ca in hemoragiile pasaqere s~ SE:: utiiizeze cat mai
vitali se pot claslfica in doua categorii: . rapid posibil spalatur! cu hipodorit de sodiu 2,5%, care diminueaza
hemoragia ~i produce degradarea proteinelor, lmpledicand colorarea;
_ insutkienta razuire a dentinel alterate de pe peretll canalului
39.1.1.1. Discromii consecutive afectiunllor pulpare radicular.
b) Insuficienta razuire a dentinei alterate de pe peretil canalului
39.1.1.1.1.Hemoragia lntrapulpara radicular. .
" c) obturatie de canal neetansa.
Este consecJnta unui traumatism la nivel coronar ce a interesat d) Obtura~ie coronara provizorie necorespunzatoare.
pachetul vascular al dintelul. Se caracterizeaza prin patrunderea
produ~ilor de degradare ai hemoglobinei in tubulii dentinari. Ace~ti 39.1.1.2.2. Materiale utilizate pentru devitalizarea pulpara
produ~i de degradare formeaza tn timp un com pus negru, prin
combinarea fierului con~inut Tn hemosiderlna cu hidrogenul sulfurat
produs de bacterii, formand sulfitul brun de fier.
.j;
~
I Anhidrida arsenioasa.
 740 nATAlDEENDODONTIE
39.1.1.2.3. Materiale utilizate pentru obturatla de ~naI
1. lodoformul
2. Eugenolul
3. Endornetazona
4. Gutaperca
5. Bariul
6. Argintul
Este necesar ca aceste materiale sa fie lndepartate de la nivelul
camerel pulpare.
Discromia cauzata de aceste materiale are un prognostic' neclar.
Anurnit! ioni rnetalici (rnercur; .argjnt, cupru, led) sunt foarte greu de
indepartat sau de modificat prin albire.
Pastele endodontlce iodoformate coloreazii dlntll in nuants
de galben, in timp ee eugenolul ~i endometazona dau 0 euloare
ro~iatjdi.
_ Eu~enolul, fenolul, derlvatll de jod, cornpusll cu Fe utlllzat!
In rnedicatla endodontica, favorlzeaza plgmentarea gradual4 a den-
tinei.
Nitratul de Ag forrneaza un precipitat negru de ioni de argint care
poate determina 0 oarecare eolorare a dentinei ~j cementului.
39.1.1.2.4. Materiale utilizate pentru obturatia coronara
1. Amalgamul de argint, care dli 0 coloratle grj.
2. Amalgamul de .cupru, care da 0 coloratle negru.albastruie.
Se datoreaza transluciditatii structurii dentare ~i reactlei ee se pro-
duce intraoral, intre sulfidele orale $1 cuprul sau argintul din amalgam.
Apar coloratii gri-negre la nivelul smaltulul,
3. Ra~ini diacrilice compozite.
Discromiile sunt conseclnta mlcroinfiltratlllor de la nivelul lnterfetel
dlnte/obturatle, Initial, discromiile sunt localizate insa cu tlmpul difu-
zeaza la niveJul tesuturllor dure coronare. . atat pentru albirea dlntllor vitali, cat ~i pentru albirea dintilor devltali.
Discromiile determinate de prezenta obturatlllor vechl.: uzate ~i
pigmentate, dispar odata cu fnlocuirea tn. totalitate sau numai parliala
a acestora.
4. ~tifturi metalice.
5. Dispozitivele corono-radlculare.
Proceduri de albire a dinlilor 741
39.2. SUBSTANTELE UTILlZATE iN
PROCESUL DE ALBIRE A DINTILOR
Cele mal utilizate substante folosite pentru albirea dintilor sunt:
- peroxidul de hidrogen .
- peroxldul de carbamida
- perboratul de sodiu
Formele de prezentare ale substantelor de albire:
- 0 singura seringa al care; contlnut este fo[osit ca atare;
- dou~ seringi al caror conf nut se amestedi Tn momentul foJosirii;
- pudrii ~i lichid care se arnesteca in momentul folosirii;
- llchld care se rnlxeaza cu 0 perie speclala inainte de folosire.
, I 39.2.1. PEROXIDUL DE HIDROGEN
Este disponibil tn diferite concentratli, intre 30-35%. Se poate
prezenta fie sub forma de solutil, fie sub forma de gelurl, care pot fi
sau nu activate cu laser sau raze ultravioJete.
PeroxiduJ de hidrogen este caustic, producand arsuri la nivelul te-
suturilor cu care vine fn contact, prin eliberarea de radicali [iberi toxici
sau anionl de perhidrol. Din punct de vedere termodinamic, este
instabil, putand exploda dad nu este !inut la 0 temperatura joasa,
intr-un recipient de culoare inehisa. De aceea, trebule rnanult cu foarte
mare atentle,
Datorlta instabilitiitii sale, se descompune rapid in ioni de oxigen,
avand 0 actlune mai rapida decat celelalte substante de alblre. Solutla
de peroxld de hidrogen este cunoscuta sub denumirea de Superoxol
sau Perhidrol ~ise prezintii ca un Iichid dar, inodor, incolor, depozitat
in recipiente de culoare lnchisa.
Este eficient pe 0 perloada de 3-4 luni, daca este depozitat la
... frigider ~i daca nu vine in contact cu materiale organice. Este folosit
39.2.2. PEROXIDUL DE CARBAMIDA
Este disponibil in concentratf intre 3-45%. Este 0 substanta alca-
!ina. Peroxidul de carbarnlda de concentratle 10% se descompune in
 742 TRATAT DE ENDODONTIE Proceduri de alb ire a dintilor 743

uree,. arnonlac, d~oXid de carbon ~i 3,596 peroxid de hidrogen. Deci, 0 Cercetarile recente au demonstrat ca rezultatul actiunll acestor
solu!le de peroxid de carbamida de 1096 corespunde unei salutii de substante asupra smallului este aparitia unor efecie similare cu cele
3,5% peroxid de hidrogen. . aparute in cazul conditionarii cu acid fosforic,
~reparate/e pe baza de peroxld de carbamlda mai contln: glicerina, Tn cazul tehnicii de albire interna a dintilor devitali, agentul de
proplle~ gllcol, st~nat de sodiu, acid citric sau acid fosforlc ~i substan~e albire patrunde in canaliculele dentinare ~i degradeaza moleculele
aromatrzante. Mar p~t. contine ~i carbopol, care creste aderenta ..Ia organk.e colorate, R~t~ desccmpunerll substantelor de alblre in ioni de
suprafetele dentare ~I trmpul de ellberare a oxigenului activ, ceea ce oxigen depinde de concentratla lor ~i de nivelul peroxidazelor sallvare,
duce la crestersa eficientel agentulul de albire. Cu cat concentratla substanteler de albire este mal mare, cu atat rata
Este foloslt pentru albirea dlnttlor vitali. ! descompunerii in ioni de oxigen este mai mare ~i timpuJ de actlune
este rna; scurt.
Moditicarile de nuanta nu sunt direct proportlonele cu concentratla
substantel, dar efectele negative cresc odata cu aceasta, de aceea unii
39.2.3. PERBORATUL DE SODIU autori recornanda folosirea unor ccncentratll reduse de substanta activa.
Peroxidul de hidrogen tn concentratie mare are un timp de aqiune
Se. prezinta ~ub for~~ de pulbere alba. Exista 3 tipuri de perborat mai scurt, deoarece este instabil ~i se descompune rapid in ioni de
de sodru: monohrdrat, tnhrdrat, tetrahidrat. Ele difera prin contlnutut in oxigen. De aceea, se foloseste in tehnica de albire a dlntilor in cabinet.
oxigen, care Ie determina eficlenta, Pe de alta parte, peroxidul de carbamlds, avand 0 concentratle mai
. Per_b0ratul de .sodiu este stabil lntr-un mediu
uscat. Tn prezenta mica, are un timp de actlune mai lung ~i po ate fi folosit in tehnica
unui acrd, a aerulUl cald sau a apei se descompune in metaborat de de aJbire la domiciliu.
sodiu, peroxld de hidrogen ~j oxigen in stare libera. Perboratul de sodiu Exista un anumit punct al proeesului de albire a dlntilor dincolo
este :' substan.ta alcalina, al direi pH depinde de cantitatea de peroxid de care nu se mal ob!ine deschiderea culorii dintilor, numit puna de
de hrdrogen ~I metaborat de sodlu eli berate. saturatie. Din punct de vedere clinic, punctul de saturatle se evidentiaza
Este mai usor de manevrat ~i mai sigur decat solutiile concentrate cand dupa un anumit nurnar de ~edinle se constata ea structurile
de peroxid de hidrogen. De aceea, este substanla de
e1ec11e pentru
t
dentare f~i mentln culoarea ~i nu mai raspund la actlunea agentului
albirea dinfifor devltali. ,.. de albire.
r Este foarte Important ca medicul dentist sa identiflce acest punct
de saturatle, deoarece continuarea tratamentului de albire peste aeest
punct are efecte nocive asupra structurilor dentare, acestea devenind
poroase ~i friabile.
39.3. MECANISMUL DE ACTIUNE AL
SUBSTANTELOR DE ALBIRE
39.4. RAsPUNSUL STRUCTURILOR
. Indifer~n! de teh.nica de albire a dln!ilor sau de substanta
alblre fofo~lta, me~a",smul de actlune este acelasl, fiind reprezentat
de
DENTARB LA PROCESUL DE ALBlRE .
de 0 reactte de oxido-reaucere, cunoscuta ~i sub denumirea de reactie
redox. Tn urma acestei reaqii, se elibereaza ioni de oxigen. Raspunsul la procesul de alblre este variabil atat de la un grup
Substantele de albire a dintilor sunt substante oxidante care dentar fa altul, cat ~i ,de la un pacient la altul. Aceasta variabilitate
actioneaz~ mai 'ales asupra moleculelor organice coldrate ~i mai putln apare indiferent de tehnica de albire folosita ~i este data de urmatorii
asupra celor anorganice. Ere produc ruperea acestor molecule colorate, factori:
transformandu-Ie in molecule incolore.
;I - tipul discromiei dentare;

744 TRATATDE ENDODONTIE
- varsta pacientului;
- gradul de mineralizare a structurilor dentare;
- gradul de permeabilitate a smaltului;
- numarul ~i diametrul canallculelor dentinare.
Astfel, rn (azul discromiilor dentare de la nivelul dintilor devitali.
obtlnerea unui raspuns satlsfacator este difkila. Dintii arcadei superioare
raspund mai bine Ja tratamentul de albire dec3t dintll arcadei Inferioare,
jar dlntre acestla incisivii centra Ii raspund mal bine la tratament dedit
incisivii laterali ~i decat caninii.
Dlntll frontali cu obturatii incorect adaptate sau modificate coloristic,
prezinta un rezultat mal putin optim dedit dlntil care au doar acces
palatinal la cavitate. Acest lucru se poate explica prin faptul eli nu
se poate modifica culoarea obturatillor; Tn aceste cazurl, se inlocuiesc
I
obturatffle existente dupa terminarea tratamentulu! de albire pentru a
, I
se obtlne un rezultat optim.
39.5. TEHNICI DE ALBIRE A DINTILOR J>
DEVITALI
Ca urmare a pierderii vitalitatii pulpare, in aproximativ 10%
din cazuri apar mcdificarl de culoare a dlntilor, Aceste modifidiri
de culoare se datoreaza eel mai frecvent descompunerii tesutulul
pulpar, Tnsotita sau nu de 0 hemoragle pulparli. Ele sunt observate
la interval de cateva luni de la plerderea vitalitatii pulpare sau de la
tratamentul endodontic' ca urmare a formarii treptate a un or cornpusl
colorati,
Albirea dintilor devitali este 0 metoda efkienta de tratament in
cazul in care discromiile sunt produse de descompunerea tesutulul
pulpar asodata cu infiltrarea pigmentilor alimentari in tubulii dentinari
~i cu actiunea bacteriilor cromogene. Tn cazul in care discromiile sunt
produse de diverse saruri meta lice, albirea dlntllor devitali este diticila
sau chiar imposibila.
Alegerea tetmicii de albire a dinlilor devitali ~i deci a substantel
de alblt depinde de gradul de severitate al discromiei dentare. rnsa,
oricare ar fi tehnica aleasa, obiectivul ei trebuie sa tie eliberarea unei
cantitiiti sufident de mari de oxigen care sa patrunda in canaliculele
dentinare ~i sa neutralizeze moleculele colorate.
Procedurlde albirea din~ilor 745
39.5.1. TEHNICA DE ALBIRE iN CABINET
39.S.1.1. Albirea tnterna
. este 0 tehnicli ce foloseste 0- solutle peroxid de hldrogen de
eencentratle 30%, ce se apJidi cu ajutorul unei bulete de vata direct in
camera pulpara, Pentru 0 mai buna activare a peroxidului de hidrogen
poate fi foloslta ~i 0 sursa de caldura sau de raze Juminoase.
Pregiitirea pacientului . .
Pacientului i se va explica modul Tn care s-a Instalat dlscrornla
dentara, etapele tratamentulul, rezultatul maxim ce poa:e 11 .o?linut,
posibilitatea recidivei Tn timp. Merita observat f~ptuJ. ca ~~lnla pa-
cientului privitoare la succesul terapiei este deseorl mal pozltlva decat
opinia dentlstului.
Unii cercetatorl au demonstrat eli dintli cu 0 discromie existenta de
caliva ani nu raspund la fer de bine la terapia de albire, tn comparatie
cu dintil coloratl de 0 perioada scurta de timp.
Se evalueaza calltatea ~i culoarea obturatillor coronare deoarece
discromiile dentare pot fi determinate de obturatil coronare modificate
de culoare sau cu inchidere marginala deficitara. In aceste sltuatli,
tratamentuJ discromiilor dentare consta doar tn tndepartarea lesuturilor
colorate din camera pulpara ~i tnlocuirea obturatlllcr incorecte.
Orice manopera de albire trebuie precedata de 0 igienizare pro-
feslonala a dlntilor (detartraj, periaj profesional ~i igienizar~ c~ Air-Flow)
pentru a putea aprecia cu adevarat culoarea actuala a dlntllor,
Fotografierea arcadelor dentare este bine sa se faca atat Tnai~te, ca~
~i dupa tratamentul de albire, pentru a-l putea. d_e~ons:ra paclentulul
rezultatul terapeutic; fotografia trebuie sa contlna trnaqmea arcadelor
dentare ~I martorul cromatic din cheia de culori. .
Metoda v/zua/d de determinare a cuforii dinti/or trebuie sa se
realizeze in anumite condilii bine determinate:
_ analiza culorii se face tntotdeauna dupa sedlnta de igienizare
(detartraJ, periaj profesional), la interval de cateva ~ile,. in functie d~
statusul parodontal. CU cat gradul de inflamatle gmglvala este ~al
c,ccentuat cu atat riscul unei determinari ineorecte cre~te, datorita
efectelor de contrast: de aceea, este necesar ca in momentul determinarii
culorii, parodontiul marginal sa nu prezinte semne de inflam.alie; .
_ din acelea~i considerente, se impune indepartarea ru)ulul ~I a
fardului precum ~i acoperirea tmbracaminlii pacienlilor cu un d,mp
intr-o culoare acromatidi (de regula, alb sau gri):
 Proceduri de albire a dintilor 747
746 TRATAT DE ENDODONPE

SUbstanta de albire nu ,,·,ai poare dizolva rnaterlalul de obturatie de

- in cazurlle pretentioase, analiza cromatidi se va face la inceputul
zifer de lucru a rnediculul, Tn prezenta structurilor naturale tnvecinate can al . Alo;·ca· n
.'0
. fi n '",,,-\
l '.oC
ci: .: at rp3!izata fiol'il IJ lzolare orespunzatoare
'io _... •

~i pe fondul intunecat al cav~ta~ii bucale, a obtl)~,,~je· a ... canai, d~o""I~C'" I-'ewx;dui ut! ",c.rogi::(1 s ,H p ....tea rarutra

Proiocoiul operator de allnre inrerno a dlntllor devitaJi trebuie sa pnn can~ieie radiculare, ajungand ra par.?d.on~jul apical, ~rociudm.d 0 pa-
res peete urrnatorll tim pi: rodontlta iatroqena. De asemenea, exista nscul ca psroxidul de hldroqen
I - venticarea corectitudinii obturaile; radiculare. Daca se constatg sa S~ infiltreze prin tubulii dentinari, ajungand la nivelul ligamentulul
existents unei obturatii incomplete saw neetanse, este necesara refa- periodontal. producand 0 resorbtie cervicala.
cerea traramentului ~i abia apol se trece la apllcarea procedeelor dE:: .X - aplicarea aqentulu: de albite. .
albire. in prezenta unel obturaul radicuiare neetanse. eXlsta nscul ~e foloseste 0 solutie de peroxid de hidrogen de concentraue
infiltr5rii substantei oxidante in zona apicala, cu instalarea fenomenelor 30%. Deoarece peroxidul de hidrogen se descornpune rapid, pentru a
de Iritatie ~i necroza osoasi1; asigura 0 eficienVi maxima a agentului de alb ire, este lndkata folo~irea
II - evcluarea cutoti; dintelui devital, cu ajutorul unei chei de culori: unei solutil preparate extemporaneu. Inaintea folosirii peroxidului de
III - izoforea eu diga a dintelui devitai ce urrneaza a fi albit ~i din~ij hidrogen este obliqatorie verincareo. termenului de 9aran~ie.
vecini. Diga trebuie sa fie foarte bine adaptata la coletul dinrilor cu pregrJtirea raateriaielor :")entrL .ilbire.
ligaturi de aia dentara pentru " nu permite contactul peroxidului de ai Peroxidu! de hidrogen _:09'1.
hidrogen cu tesutunie gingivale. Ca 0 masura supllmentara de prmejare Obi~nuit se arnesteca pulberea ~i lichidul in proportie de 1:1.
a lesuturilor gingivale invecinate, se poate folosl 0 sub:itan~a de Ca alternative, faza lichida (peroxiduI de hidrogen 20%) poate
protectle, inainte de aplicarea digai; fi inlccurt cu apa sau ser in timpul amestecarii. Procesul de al-
IV - realizarea unui oriticiu de descbidere la niveJul suprafetei coronate bire decurgemailent.cl.o reate acestea, rez~I''':LJI final rarnane
a dintelur, de unde s-a facut trepanarea carnerei pulpare, Orificiul de ace IaSI.••. aces, tea se adaucz sl anurnite beneficrl, curr. ar fi ur. pH
<.1 OJ "(

deschidere trebuie sa aiba dimensiuni corespunzatoare, astfel incat sa ma: martl.

fie asigurat accesul la camera pulpara ~i la orificiiie canale!or raciiculare; ~aca se dore~te un ameSlec mai dens, mai concentrat, S€ ulilizeaza
V - indepGrtarea obturatiei coronare, obturaliei de bazQ, eimentului propor!ia de 2:1 (pulbere: lichid). Produsul este special Ji .sigur pe~~u
de sigilare ~i materialelor uti/izate 10 obtl1rafia de canal; albirea din1ilor devitali, put~nd ramane in camera pulpara, mtre ~edm\e.
VI - indepartarea dentinei w/arate de fa niveful :amerei pufpare, Se ap1i::a in camera pJlpara cateva bulete de vata. Cu 0 seringa se
pentru a peTmite 0 penetrare mai buna a 5ubstan~ei de albit. Este picura incet peroxidul dt: hidrogeJ. astfeJ incat sa : ....,ea!izeze ~atura~ea
de preferat .:;.3 se men~ina un strat cat mai gros de centina deoarece bt..:letelor de vata din camera puipara. Se lndepa~teaza tmedtat once
cu cat este prezenta 0 cantitate mal mare de dentina, cu atat efectui exces de peroxld de hidrogen care depa~e~te camera pulpara. Se evita
tratamentului de albire se mentine un timp mai indelungat. Tn acela~i contactul agentului de atbire cu p~r!ile moi.
timp, dad ramane doar ~tratul de sma I!, pe langa obtinerea unor
b) Peroxidul de carbamida 3796
rezultate mai slabe din punct de vedere estetic, se slabe~te rezistenla Peroxidul de carbamida se livreaza gata pregatit sub forma de gel,
dinteJui; in s~ringa put~nd fi aplicat cu u~urinta pe dinti. De asemenea, se poate
VII • curatorea camerei pufpare eu 0 buleta de vata Tmbibata in indeparta cu u~urin~a, fUnd hldronl. :
cloroform sau xiloJ pentru a lndeparta eventualele resturi care ar putea
Activarea agentului de albire
impiedica patrunderea peroxidului de hidrogen tn tubulii dentinari.
Pentru activar~a peroxidulul de hidrogen pot fi folosite urmatoarele
Apei se usudi cu un Jet de aero Nu se va realiza conditionarea acida a
p rocedee:
dentinei deoarece aceasta precedura nu Tmbunatate~te rezultatul albiril;
°
v • _ w

_ un instrument .special care are sursa propne de caldura (e

Vlll - delimitarea obturatiei radieu/are /a nivel subgingival.
rezisten!a electrica), care se regleaza la ~OO, se p~ne in cO.ntact _c~
Se impune indepartarea unei porjiuni de 2 mm din regiunea ce-
buletele de vata imbibate Tn peroxid de hldrogen ~[ se men~me pan a
ronara a obturatiei radiculare ~i se etan~eizeaza canalul radicular cu aju-
cand pacientul are 0 senzatie de inciUzire a parodon1iului;
tOful unei obturatil din dment ienomer de sticia (CIS).
 748 !RATAT DE ENDODONTIE
- lampa cu halogenl utilizata pentru polimerizarea materialelor
compozite.
. In a~bele situatii,. este necesara protejarea paclentulul cu masca
~I ~chelar~ de protec!I~. Tn cazul utiliz:irii sursei de dldura, buzefe
paClentulUl v.~r fi proteJate cu un tlfon imbibat in apa rece.
Dupa u~lhzarea timp de 5 minute a sursei de caldura sau a sursei
de raz~ lumrnoase, se indeparteaza buletele de vata ~ise face toaleta
camerel pulpare.
S~ repeta procedeul de aplicare a perox;dului de hidrogen ~I
de actlvar~ a acestuia timp de inca 5 minute. La fiecare repetare a
proce~eulul ~e vor folosl bulete noJ de vatli ~I 0 noua cantitate de
peroxld de hrdrogen. . actlune. Dar, rezultatele pe term en lung sunt asemanatoare
. Procedeul poate fi repetat de 4-6 or; tn aceea~i ~edjntii, astfel incat
tlm~ul total de ~I~c:u sa nu ~epa~easdi 20-30 minute, pana cand se
obtine 0 Tmbunatatrre a culoril dintelui devital.
39.5.1.2. Albirea slmultana Interna ~i externa
. Pentru a.meliorarea albiri; interne, ac:easta poate Ii asoc:iata cu
alblre externa.
• ~e apl!c:a simu!tan gel de albire at"t in interiorul camerei pulpare,
cat ~r la nrvelul suprafetei vestibulare a dintelui.
Se repeta procedeul de 5-6 orl cu retmprospatarea produsului
dupa tiecare repetare.
39.5.1.3. Controlul ~i reluarea tratamentului
~e recheama pacientul la control dupa aproximativ 7 zife ~i se
apredaza rezuJtatuJ. In functle de culoarea obtinuta se ia 0 dec' .
a . - .. t, IZle
su~ra necesrta!1I continuiirii sau nu a tratamentului. De obicei, pentru
~b~merea unor _re:ultat~ . spectaculoase, sunt necesare 2-3 ~edinte la·
J?terv~1 de 0 ~aptamana, dar exista ~I cazuri Tn care este suficienta 0
srngura ~edlnta de tratament.
. Tn cazul Tn care dintele devita! este rezlstent la tratament ~i nu
~evrne la nuanta sa naturala, se poate Tncerca aplicarea ~j lnchiderea
rn camera pUlp.ara. a unei solutii de acid oxalic sau sulfoxilat de sodiu.
A_cea~t;!imetoda aJuta la lndepartarea colora~jjJor rezistente produse de
sarurrle de fier, rezultate Tn urma degradarii hemoglobinei.
Proceduri de alblrea din!ilor 749
39.5.2. TEHNICA DE ALBIRE iN AMBULATORIU
Este 0 tehnlca ce foloseste perborat de sodiu, care se sigileaza tn
camera pulpara timp de 5-7 zile. Este 0 metoda. de tratament eficlenta
caracterlzata prin deschiderea culorll dintelui 1n timp. Perboratul de
sodlu se foloseste Tn asociere cu apa oxigenata sau cu peroxid de hi-
drogen 35%.
Amestecul de perborat de sodlu ~i perexid de hidrogen se carac-
terizeaza printr-o eliberare mai rapida de oxigen decat amestecul de
perborat de sodiu ~i apa oxlqenata, deci prlntr-un timp mai scurt de
in cele 2
cazuri,
Pregatirea paclentulul
Se reallzeaza ca la tehnica antertoara.
Aplicarea agentului de albire
Pe 0 placu!a de sticia se prepare substanta de alblre, arnestecand
perboratul de sodiu cu apa oxigenata sau solutle de peroxid de hi-
drogen, astfel Tncat sa se obtina 0 pasta de conslstenta nlslpulul umed.
"
'%
Apoi, cu un aplicator din plastic sau cu un fuloar de ciment se
0
aplica pasta oblinuta in camera pulpara, astfel in cat sa ramana un
spatfu de aproximativ 3 mm pentru materialul de obturatie provizorle.
Daca se foloseste un apllcator din plastic, 0 parte din pasta
poate ramane pe peretll cavitatii. Acest exces va fi tndepartet de pe
peretll cavitatii cu 0 buleta de vata deoarece el tmpiedid 0 inchidere
corespunzatoara cu material de obturatle provizorie.
Este fearte important ca agentul de albire sa nu fie plasat sub
creasta alveolars. Se evita contactul agentului de albire cu lesuturile moi.
Sigilarea agentului de albite .
Dupa aplicarea perboratului de sodiu in camera pulpara, peste
acesta se aplica un material de obturatle provizorie in strat de
aproximatlv 3 mm. Excesul de material se indeparteaza cu 0 buleU
de vata umezita.
Materialul de obturatie provizorie trebuie sa aslgure 0 Tnchidere
etan~a pentru a preveni scurgerea agentului de albire ~i contactul
acestuia cu partile moi. Nu se folosesc materia!e de obturalie provizorie
pe baza de eugenol.
Controlul fi reluarea tratamentului
Pacientul va 11 rechemat la control dupa 5·7 zile. Dadi se constata
I ca nu s-a realizat 0 modificare corespunzatoare
se rep eta tratamentul. Se tndeparteaza
a nuantei coloristice,
obturat1a provizorie ~i agentul
_j
 750 TRATAT DE ENOOOONTIE Proceduride albire a dlnlilor 751

de albire, se face toaleta camerel pulpare ~i se urmare~te aceea~i Succesul tratamentulul de albire dehtara este atins prin planificarea
succesiune a etapelor. ~i executa rea tratamentului pe baza unul protocol dink strict. Tn
. De obicei, sunt necesare 2-3 ~edinle, dar exjst~ sltuatll Tn care se functle de situatia dinica ~i profilul pacientului, se alege tehnica de
obtln rezultate spectaculoase dupi 0 singura ~edinta. albire, putand fj selectate ~i combinate mal multe tehnici. Astfel, se
Obturatia cu hidroxid de cakiu vor accelera rezultatele pentru a avea rezultate de lunga durata,
Pentru tndepartarea eventualelor resturi de peroxid de hidrogen Exista opinil diferite ln ceea ce prlveste fa ptu I ca dinlii care
se spala dintele cu hipoclorit de sodiu. raspund rapid la albire au 0 stabilitate a culorii mai bun~ pe term en
. ~najnt: de realizarea obturatlel de durata cu ra~inj compozite, se lung.
aplrca dupa toaleta camerel pulpare, 0 cbturatle de baz~ cu hidroxid Albirea profeslonala se poate apllca ~i acasa, in gutiere. Cele dcua
de calcl~. Apol,. se sigi~eaz~ cu. un material de obturatle provizorie ~i metode putandu-se combina, pentru rezultate mai rapide.
se rnentme 7 zlle, dupa acest Interval putandu-se apfica obturatla de Alegerea tehnkll optime se face tn functle de mal rnultl factorf:
duraU. - antecedente;
Hidrox!dul de calctu are' rolul de a' neutrallza resturile de agent - varsta;
de alblre ~I de a crea un mediu aJcalin, reducand riscul unel resorbtlt - culoarea din!ilor;
cervicale. - posibilitatea de a colabora cu pacientul;
De asemenea, hidroxidul de calclu neutralizeaza radicalil liberi de - a~teptarile pacientltor fata de durata tratamentului;
oxigen care ar putea interfera cu procesul de polimerizare al ra~rnilor - examenele clinice ~I radlologice.
compozite,
Obturatia de duratii
Reziduurile de agent de alblre pot afecta capacitatea de adeziune a
materlalelor compozite ~Ide aceea este recomandat ca intre tTatamentul
'de albire ~i aplicarea obturatlel coronare sa
treaca un interval de 10 39.6. FACTORII CARE INFLUENTEAzA
,.
zife. Acest timp de a~teptare conduce la 0 rehldratare a substantel SIGURANTA TRATAMENTULUI DE ALBIRE
dura dentare; stabilizarea culorii dintelui este un avantaj in restaurarea
directa sau indirecta. A DINTILOR DEVITALI
Este recornandata aplicarea unui ciment in camera pulpara, de-
oarece umpJerea in totalitate a camerei pulpare cu material compozlt
poate duce la pierderea transluciditatii structurilor dentare ~I astfel la Coreaitudinea ttatamentului endodontic
dificultatea de a distinge structurile dentate de materialul compozit in Tnainte de fnceperea tratamentului de albire a din;ilor devitali este
cazul reluarii tratamentului' de alblre, obligatorie verificarea, prin examen clinic ~i radiologic, a corectitudinli
? restaurare coronara reallzata corect este un factor esentlal in obturatlei de canal. 0 obturatie de canal corect realizata asigura un
prognostic bun al dinteJui tratat, reprezentand 0 bariera protectoare lm-
rnentlnerea pe term en lung a rezu[tate[or tratamentului de albire.
potriva actlunli nodve pe care agentii de albire a pot avea asupra liga-
Existen\a unor microinfiltra\iI la nivelul obturatiei coronare va duce
in timp la reinstalarea discromiei dentare. De masura In care pot fi mentelor periodontale $i asupra tesuturilor periapicale,
eliminate aceste rnlcrolnfiltratll depinde rezultatul in timp al trata- Vdrsta pacientulul
mentului de albire. Majoritat~a cazuritor de resorbtie cervicaUi apar tn cazul tra-
Ca material de obturatie de durata se utilizeaza ra~i'ni com- tamentelor de albire efectuate la pacientl cu varste sub 25 ani, de-
pozite fotopolimerizabile, iar polimerizarea lor se realizeaza dinspre oarece la ace~ti pacientl canaliculele dentinare sunt iarg deschise ~i
vestibular ~j apoi dinspre oral. Tn acest fel, contraqia ra~il)ilor cam- asigura 0 comunicare directa tntre canalele radiculare ~i ligamentele
pozite se va face spre pere!ii cavitlitii, diminuand aparltia micro- periodontale. De aceea, tratamentul de albire a dinlilor devitali este
infiltra!iilor. recomandat pacienlilor cu varsta peste 25 ani.
11
 752 TRATAT DE ENDODONTIE
Unele studii rapoiteazi ca dintii devitali pot f mai user albiti Iii
pacientii tlneri decat la eel mal varstnici. Cu toate a eestea, , nu toate
studille sustin dependenta de varsta a suecesulul albirll,
izolarea dintelui devital
Albirea dinfi/or devitali se realizeaza obligatoriu 1n condi{ij de
izolare perfecra cu diga ~i ligaturi interproximale cu ata dentara.
Protejarea mucoasei orale
Pe mucoasa orala Inveclnata dintelui ce urmeaza a fi tratat se
aplica diverse creme protectoare pentru a preveni arsurile ehimice pro-
duse de agen!ii de albire.
lzolarea obturatlel de canal
Folosirea un or cime.nturl pentru izolarea obturatiel de canal este
o etapa deosebit de impcrtanta a tratamentului de albire. Acesta cl-
menturi forrneaza 0 barierii protectoare care Tmpiedica infiltrarea
agentului de albire intre materia luI de obturatie de canal ~i pereW
canalului radicular ~i ajungerea lui la nivelul parcdonrtulu] apical sau
al ligamentelor periodontale. Astfel, in cazul in care nu se reallzeaza
izolarea obturatlel de canal, exlsta rlseul aparltiel unor parodontite
aplcale sau a unor resorbtf cervicale.
Calitatea agentului de albire
Pentru 0 eficienfa maxima a tratamentului de albire se vor folosi
intotdeauna agent; de albire preparati extemporaneu, deoarece el i~i
pierd proprietatile Tn timp. 0 sofutie de peroxid de hidrogen r~i pierde
50% din capadtatea oxidatlva dupii 0 perioadA de 6 luni de la prima
utilizare.
Evitarea gravajului acid
Nu a putut f demonstrata eficacitatea mal mare a tratamentului
de albire In conditille gravajului acid al dentine; din camera pulpara.
Dimpotriva, in urma grjlvajului acid al dentinei, creste penetrabi-
litatea agentilor de albire, erescand, astfel ~i riscul aparltle! resorbtiei
cervicale.
Acest rise ar fi ~i mai creseut Tn cazul Tn care gravajul acid al den-
tinei 5-a( asocia eu absenta unei izolari a obturatiei de canal.
Evitarea unor agenti de albire puternici
Pentru 0 siguranta crescuta a tratamentului de alhire, vor fi evitate
tehnicile care folosesc agent; de albire de concentratie foarte mare.
Solutille de peroxid de hidrogen de concentratie. 30-35% nu vor ti
folosite in mod freevent, avand 0 actiune oxidanta puternidi. Perboratul
de sodiu este un oxidant rna; slab decat peroxidul de hidrogen, iar
utillzarea lui este in general mai sigura.
..., '
Proceduri de albire ~ din~ilOf' 753
Evitarea surselor de cd/dura ..
Este de preferat evitarea activarii termice a agentl~or de alblre,
rna; ales daca acestla au 0 capacitate oxidativa c~es~uta. Excesul. d~
caldura are efecte nocive asupra srnaltulul, dentlnel, cernentului ~I
asupra ligamentelor parodontale.
Dispensarizarea paclentului .
Este obligatorie rechemarea perlodlca a pacle~tului I~ con~roJ, fi~nd
necesara examinarea atat clinic, cat ~i radiologic, a dmt~lul devital
tratat, Exista riscul de aparitle a resorbtiel cervica~e la un .lnterval ~e
6 luni - 2 ani de la finalizarea tratamentuJ de alblre,. Cu cat resorbtl~
cervlcala este deplstata mai precoce, cu atM proqnostlcul tratarnentului
este mai bun. . ..
'!'" Exista opinll diferlte Tn ceea ce prlveste faptul eli ..dlntl.1 car:
riispund rapid la procesul de albire au 0 stabilitate a culoru mal buna
pe term en , lung.
39.7. ACCIDENTE ~I COMPLICATII ALE
TEHNICILOR DE ALB IRE
Accidentul eel mal freevent intalnit tn timpul albirii dentare ~ste
arsura chlrnlca a tesuturilor moi din jurul dlntllor, P~ntru a ~revenl un
astfel de accident, trebule obligatoriu ca parodcntlul marginal sa fie
protejat cu 0 ra~ina fotopollrnerizablla ~i cu dlga,
Compllcatiile acestor tratamente sunt reprezentate de tesorbtia
cervicalii sau fractura coronatii.
39.7.1. RESORBTIA CERVICALA EXTERNA
Resorblia cervicalii externa este 0 co~pJicatie a ~rocedurilor de
albire interna, ce apare intr-o perioad.ii mal lunga de tlmp .de la efec-
tuarea tratamentului. Resorb1ia cervicalii este ~e cel~ mal. multe . o~1
asimptomaticii ~i este de obieel detectata doar pnn ra?lo~rafil de rutm~.
Helthersay a anallzat 257 de dinti la 222. paclent~ cu resorbtle
cervicala $i a descoperit di in 24,1 % din cazurr resorbtla a fost eau-
zata de tratamentul ortodontic, 15,1% de traume dentare, 5~1% de 0
manevra ehirurgicalii (ex. transplant sau chirurgre periodontala) ~I 3,9%

754 TRATAT DE ENDODONTIE
de albirea lntracoronara, 0 combinare a procedurilor de albire interna
cu una din celelalte cazuri este responsabilil. pentru 13,6% din cazurile
de resorbtle cervlcala,
Cu toate acestea, studii experimentale pe anima Ie au ararat semne
cHnice de resorbtie la doar trei lunl dupa terapia de albire intern a
termo-catalitidi cu peroxid de hidrogen 30% tncalzit. La 0 luna dupa
alblre nu s-au putut detecta schlrnbari fn substanta dintelui.
Resorbtla cervlcala deseorl se rnanlfesta in mod asimptomatic. Cu
toate acestea, sunt cazurl in care este prezenta inflamarea papilei sau
semne eUnice de hipersensibilitate a dintiJor alblti.
UneJe studll au ararat cii dintii ce au suferit traume, prezintj
deseorl resorbtle cervlcala,
Alte studii indica faptul cil. aplicarea caldurii (metoda termo-
catalitical, lipsa unei obturatil cervicale ~i utilizarea unei solutll de
peroxid de hidrogen 30% sunt asoclate cu aparitia resorbtiel cervicale.
Jntr-un studiu experimental pe animale, Madison ~i Walton au
demonstrat ca tehnica termo-catalltka conduce inevitabil la resorbtie
externa. Totusi, tehnica albirli din mers, aplicata in cadrul studiului cu
o sclutle de perborat de sodiu - peroxid de hidrogen, nu a cauzat
resorbtle cervlcala nlcl rnacar la un an de la operatle.
Aceasta observatie poate Ii explicata prin faptuJ ca perboratul de
sodiu inhiba actlunea macrofagelor, care pot stimula atat resorbtia
osului osteoclastic, precum ~i afectarea dentinei ~i cementului ca urrnare
a proceselor litice (Jimenez - Rubio ~i Segura).
Mecanismul responsabil pentru resorbtla dlntllor albi!i nu a fost
indi explicat adecvat. S-a dovedit di preparatele pe baza de peroxid de
hidrogen 30% sau in cornblnatle cu perborat de sodiu sunt mai toxice
pentru celulele ligamentului periodontal decat in cazul suspensiei de
perborat - apa.
Lado banuie~te ca aplicarea agentilor de albire a dus la denaturarea
dentinei tn regiunea cervicala a dintelui. Conform ipotezei respective,
aceasta dentina denaturata induce 0 reac~ie de corp strain, de~i inca
nu s-a putut verilica.
Alti autori sus!in di penetrarea peroxidului de hidrogen in dentina
cauzeaza iritatii tn periodontiu, care mai t&rziu. aJung la colonizarea
bacteriana a tubulilor dentinali. Acest lucru ar putea declan~a procese
inflamatorii la nivelul lesuturilor adiacente, dar ~i resorbtia externa.
Harrington ~i Natkin au suspectat faptul di peroxidul de hidrogen
se poate raspandi tn periodontiu prin tubulil dentinari determinand
astfel, un proces inflamator ca urmare a resorb~iei.
Proceduri de alblre a dintilor 755
Se ~ie di peroxidul de hidrogen poate penetra dentlna, lar va-
Ioarea scazuU a pH-ului acestui produs, rna! ales tn concentratli mari,
poate Ii considerat factor etiologic al resorbtlel tesutului.
Alte studil au dovedit ci paclentll cirora Ii s-a facut albire cu
peroxid de hidrogen la 0 varst! frageda, prezinta tn cele mai multe
cazurl resorbtie externa. 0 posiblla expllcatle este ca peroxidul de
hidrogen poate penetra mai user Tn periodontiu din cauza tubulilor
dentinarl mari de la nivelul dlntllcr persoanelor tinere. Permeabilitatea
marita a dentinei este asociat! at at cu scaderea dimensiunii dentinei,
dar ~i cu temperatura lnconjuratoare mare.
Aplicarea ci!ilduril conduce la dilatarea tubulilor dentari ~i facllrteaza
rasp~ndirea moJeculelor de agent de albire in dentlna. Ca urmare,
peroxidul de hidrogen se raspande~te ln dentin a, odata cu cresterea
I temperaturii.
Tn plus, aplicarea dildurii a condus la generarea de radicali de
i
o.
hidroxil, care sunt extrem de reactivl, degradand componentele tesutului
duro
Difuziunea peroxidului de hidrogen in tesuturlle dentare din zona
~
I
cervicala creste dupa pretratamentul cu hipodorit de sodiu 5% al
dentinei de la nivelul camerei pulpare. Tn plus, difuziunea peroxidului
de hidrogen in regiunea cervlcala poate fi facllitata de exlstenta unor
,_
defecte din zona cervlcala, Tn special la nivelul [onctlunll small -
•
cement.
Conform lui Rotstein, in zona de dentina neacoperlta de cement, a
difuzat aproxlmativ 82% din peroxidu) de hidrogen (concentratle 30%),
care a fest aplicat in camera pulpara. Totusi, difuziunea peroxidului de
hidrogen in dentina nu poate fi prevenlta total, utllizand amestecuri de
perborat de sodiu cu peroxid de hidrogen 30% sau apa.
Cantitatea de peroxid de hidrogen ce difuzeaza este semnilicativ
mai mica atunci cand se foloseste un amestec de perborat de sodiu
- tetrahidrat ~i apa, decat 1n cazurile de aplicare a peroxidului de
hidrogen 30% amestecat cu diferili perborali de sodiu.
De~i exista 0 difuz;une mica a peroxidului de hidrogen in lesuturile
adiacente cand se aplidi tn combinatie cu perborat de so diu, este mai
bine sa se ia masurl de protejare a tesutulul din aceasta zona.
Extractia dintelui este deseori inevitabil& In cazurile de resorbtie
grava a radiicinii. Leziunlle osteolitice apar pe fondul une; valori sdizute
a pH-ului creand conditii optime pentru resorb~ia 1esuturilor dure
dentare.
Utllizarea hidroxidului de calciu la nivelul canalului radicular
poate induce un pH rna; ridicat tn dentina. Tronstad a demonstrat ca

756 TAATAT
DE ENDODON'JlE
~i dentina tertlara poate Jmpiedica difuziunea agentului de albire ln
tesuturile dure dentare.
Unele studii au aratat di utillzarea hldroxidului de caJciu intracoronar
poate sa fmpiedice progresu[ resorbtlel externe.
Resorbria cervicala poate fi tratata prin restaurarea directa a
tesuturilor dure afectate, dupa obtlnerea accesu[ui chlrurgical la defect.
39.8. RECOMANDARJ PRACTICE
1. Pentru a evita pigmentarea dlntilor ii pentru glngii cat mal
sanatoase, este nevole sa se menlina 0 igiena corecta, care sa includa
periaj de 2 or! pe zl c~te 3-5 minute, foloslrea flosei dentare ~i a
dusuful bucal. . a novel whitening gel, containing 6% hydrogen peroxide and a commercially
2. Dad. exista sensibilitate dentara dupa procedura de albire,
se recornanda sa se utiJizeze paste desensibilizante, ca de exemplu:
"Sensodyne"; ..Colgate Sensitive"; "Lacalut Sensitive" ii sa se evite
consumul allrnentelor acide,
3. Tn cazul durerilor gingivale (dupa albirea la domiciliu) se
recornanda folosirea unei paste de dinti care contlne nitrat de potasiu
sau clorura de strontlu: .Denquel~ .Blend-a-Med Expert" ..Sensitive".
4. Dupa procedeul de albire dentara, dintii vor continua sa se
albeasca pentru 48 - 72 ore. Tn acest rastimp se recornanda sa se evite
consumul substantelor care cclcreaza dintii: ceal, cafea, cola, vln rosu,
tutun, rnustar, sue de tomate sau ketchup, sos de soia, otet balsamic,
fructe de padure, vlslne, sfecla rosie, lapte.
5. Se interzice fumatul.
6. Pentru a evita colorarea dintllor imediat dupa procedure, se
recornands consumarea Iichidelor prin intermediul paiului.
Blbliografie
1. Abramson 1.1.., Norris J.P., Sachs WJ. - Atlas of Endodontic Technique. A Clinical
Guide. St. Louis. USA: C.V. Mosby, 1966.
2. Anltua E•• Zabaiegul B... Gil J.• Gascon F. - Internal bleaching of severe tetracycline
discolorations: four-year clinical evaluation. Quintessence Internat .• 1990, 21. 783-
788.
3. Arens D. - The role of bleaching In esthetics. Dent. Clln. North Am... 1989, 33, 319-
336.
Proceduri de albire a dinlilor 757
4. Attin T. - Sicherhelt und Anwendung von Blelchtherapien mit Carbamidperoxid,
Deut. Zahnarztliche Zeltschrlft, 1998, 53, 11-16.
5. AUln T'I Paque f..AJam F~ Lennon A.M. - RevIew of the currents status of tooth
whitening with the walking bleach technique, Ind. Endod. J.. 2003; 36:313-329.
6. Attln T., Hannig C.. Wiegand A.. Attln R. - Effect of bleaching on restoratfve materials
and restcrauons - a systematic reView, Dent. Materials, Z004, 20, 852-661,
7. Barbosa S.V., Safavl K.E.• Spang berg S.W. - Innuence of sodIum hypochlorite on the
permeability and structure of cervical human dentine, Internat. Endod. J... 1994,
27:309-312.
8. Bernardon J.K.. Sartori N.. Ballarin A.. Perdfg~o J.. Lopes G.C.. Baratlerl L.N. - Clinical
performance of vital bleaching techniques, Oper. Dent.. 2010, Jan-Feb; 35(1):3-10.
9. Boksman L. Jordan R.E.• Skinner D.H. - Non-vital bleaching· fntemal and external,
Austral. D.ent. J~ 1983, 28,149-152.
10. Brown G. - Factors Influencing successful bleaching of the discolored root-filled
tooth, Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol, 1965, 20, 238-244.
11. Casey LJ.. Schindler W.G.. Murata S.M~ Burgess J.O. - The use of dentinal etching
: with endodontic bleaching procedures, J. Endod .. 1989, 15, 535-538.
12. (ollfns LZ.. Maggio B.. Gallagher A ... York M.. Schafer F. - Safety evaluation of
available whitening gel containing 18% carbamide peroxlrle in an exaggerated
use clfnlcal study, J. Dent., 2004; 32 Suppl 1:47-50.
13. Cvek M.. Lindvall A.M. - External root resorption following bleaching of pulp less
teeth with oxygen peroxide, Endod. Dent Traumatol ... 1985, I. 56-60.
14. Dadoun M.P.,Bartlett D.W. - Safety issues when using carbamide peroxide to bleach
vital teeth-a review of the literature, Eur. J. Prosthod. Restor. Dent.. 2003; 11 :9-13.
15. Dahl J.E.. Pallesen U. - Tooth bleaching-a critical revieW of the biological aspects.
Crit. Rev. Oral Bioi. Med., 2003; 14:292-304.
16. Dahlstrom S.W..,Heithersay G.S.. Bridges T.E. - Hydroxyl radical activity In thermo-
catalytically bleached root-filled teeth. Endod. Dent.Traumatol" 1997, 13:119-125.
17. Fasanaro T.S. - Bleaching teeth: history, chemicals, and methods used for common
tooth discolorations, J. Esth. Dent, 1992, 4. 71-78.
18. Fava Lit, Saunders W.P. - CalcIum hydroxide pastes: classification and clinical
indications, Internat. Endod. J.. 1999. 32, 257-2B2.
19. Fefglin B. - A 6-year recall study of clfnlcally chemically bleached teeth, Oral Surg.,
Oral Meel., Oral Pathol .. 1987, 63, 61~13.
20. Friedman S., Rotstein I.. Libfeld H.. Stabholz A.. Heling I. - Incidence of external
root resorption and esthetic results In 58 bleached pulpless teeth, Endod. Dent.
Traumatol.. 1988; 4:23-26.
21. FrIedman S. - Surgical-restorative treatment of bleaching related external root
resorption. Endod. Dent. Traumatol.. 1989, 5:63-67.
22. Friedman S. - Internal bleaching: long-termoutcomes and complications, J. Am.
Dent Assoc., 128 (Special issue), 51-55.
23. Fugaro J.O.. Nordahl I.. Fugaro OJ., Matis B.A.. Mjtir I.A. - pulp reaction to vital
bleaching, Oper. Dent .. 2004; 29(4):363-368.
24. GIanninI M., Sliva A.P.. Cavalli V.. Paes Leme A.F. - Effect of carbamide peroxide-
based bleaching agents containing Ruoride or calcium on tensile strength of
human enamel, J. Appl. Oral Sci.. 2006; 14(2):82-87.
25. Gimlin D.R.. Schindler W.G. - The management of post bleaching cervical resorption,
J. Endod .. 1990, 16:292-297.
 758 TRATATDE ENDODONTIE

26. Glock".~r K., Jeglitsch F., Stadlier 1'•• Ebeleseder K. - Die Zunanme der Sproulgkeit 50. Pashley D.H.. Thomp~c:o S.M., Stewart F.P. • i)ent,n per.neaoituy: ..:ff~c~s of
von Dentin beim Internal bleaching. Zahnarztliche Welt. 1995. 1rl4. 84·eS. temperature on hydra~"L conductance, J. Dent. He.>., 193:>, 02.956·959.
27. Glockner K.• Hulla H .• Ebele5eder X., S.adler P. - five-year (oillow-up of Internal 51. p"pathanasiou A., Kastall S Perry RD .• Kugel G.• Clinlc~1 e\ aluation of a 35%
bleaching. Braz.. Dent. J., 1999. 10, 105- ~10. hydrogen peroxide m-offtce Whitening :>y!.terr.. Com pend. Contin. Educ, Dent -r 2002.
28. Grossman 1.I.• OUet S., Del Rio C.E. - Endodontk: Practice, i:.... ed., 1988, Lea & Apr; 23(4);335-338.
Febiger, Philadelphia. USA. 52. Rotste.r, I., Friedman S.• ,H variation among rnateria.s used for mtracorcnal
29. Hanks C T.,\\'ataha J.C.. Parsell R.R., Strawn S.l::.. Fat J.c. - Permeabrl.ty )f D,o:og,cal bleaching. J. Ended, 1991, ,7, 375-379.
and synthetic molecules through denune, J. Oral Rehab., '99 .., :21. 4/50467. 53. Rotsteln I. - In vitro determination and quantification of 30% hydroqen perox.de
30. Harrington G.W.. Natkin E. • External resorption associated wnh bleaching of penetration through dentin ar.d cementum during bleaching. Oral Surg., Oral Med ..
pUlpless teeth. J. Endod .• 1979, S. 344-348. Or~1 Pathol., 1991. 72:602-606.
31. Haywood V.6., Houck \i.M., H!'ymann H.C. - Nightguard vital bleaching: effects of 54. Rotstem 1.. Torek Y.• Misgav R - Eff@Cl of cementum defects on radicular penetration
various solutions on enamel surface texture and color, Quintessence Int.. 1991. of 30% H,D, during Intra coronal uleaching, J. Endod .. 1991. 17, 230-233.
Oct; 22(10): 775-782. 55 korstein I., TorekY., Lewimtein I.• Effect of bleachinq !Ime and ternperat.ire on
32. Haywood V.B.• Bleaching of vital and non-vital teetn, Curr. Op. Dent .. 1992; :2:142- th -~dicLJlar p",r.e:ration 0; ),ydrogen peroxioe, Endod. Dent. Traurnatol., 1991.
149. 7:i 96-1~d.
33. Haywood V.B. - History, safety. and effectiveness of current bleachmg iechniques 56. Suhernan M. ~ An overview 01 bleachIng ,echniques: history, chemistry, safety and
and applications of the night guard vital bleac.hing technique. Quintessence legal aspects, Dent. Upda,e, 2004, Dec; 31(10):60S-610.
Internat., 1992; 23;471·488. 57. VAlceanu A" V~rlan C., Schiller E.• Flziologia ~i patologia cromaticii dentate. EdIt.
34. Haywood V.B. ~ frequently asked questions about bleaching. Compend., 2003; Orizonturi Universitare, nmi~oara, 2006.
24(4i:32'4· H7. 58. Vernieks A.A., Geurtsen W.• Dn Blelchen verfarbter marktoter Zehne. Zahnarztliche
35. Haywood V.B.• Nightguard vital bleaching: indications and IIml:c~ions, J.:' . .)er.tlstry. "!el, ,986.95, 130-13...
2006: 2-8 59. ,,fe:sman h.N .• Bleacr,II19 non- v ',al ~eeth, Dent. surv, 1968, ~4,52·53.
36. Heithersay G.5.• lnvasive cervical resorption: ananalysis of potentia! predisposmq 60. Welger R.. Kuhn A.. lost C.• Effect of various types of sodium perborate on the
factors. Oulntessence Internet, 1999, 30.83-95.
pH of bleaching agents. J, Endod .• 1993, 19, 239-241.
37. Howell R.A - Bll'achrng discotcured root-filled teeth, Br. Dent. J., 1980, )48, 15~·162'.
61. Weiger R., Kuhn A.• lost C - In vitro comparison of VarlOU5 types of sodium
38. Howell R.A. - The prognosis of bleached root-filled teeth, Internat. Endod. J., 1981,
perborate used for Intracorcnal bleai:hing of discolored teeth, J. Endod., 1994.
14, 22-26.
"0:338-3" 1.
39. Joiner A. - The bleaching ot teeth- a review of the literature, J. Dent., 2006 Aug,
34(7):412 -419. v •• Trcn .• ~ ~~ Ancrcasen J.e ,.ass~,,Jf ..m G.• I\rister50n L., Rib i. - ph changes II.
40. Kinomoto Y. Carnes D1.. Ebisu J. "':ytotoxiclty of intracana. D)e~clilng agents on
-
..~n'.~, .issues after root cans' filllll\J .."th calcium hydr oxidc. ,' ":ndod~ 1961, 7:17-
periodontal ligament cells in vitro, J. Endod., 2001, 27. 574-577. 2 •.
41. lado EA. Stanley H.R..Weismann M.I.• Cervical resorption in bleached teeth, 0ral 63. Trope M.. Treatment of :he Immature tooth with a nonvital ouip and apical
Surg" Oral Med., Oral Pathol., 1983. 55. 78-80. periodonutrs, Dent. Clin. North Am.. l010. 54, 313-324.
42. Latcham N.lo - Management of a patient with severe postbIeaching cervical
resorption. A clinical report, ). Prosth. Dent., 1991, 65:603-605.
43. L4z3rescu F. - IncursIune In estetica dentara, Bucure~tl, 2013.
44. McCormick J.E.. Welne F.S.. Maggio J.D. - TIssue pH of developing periapical lesions
in dogs, J. Endod .. 19B3. 9, 47-51.
45. Maclsaac A.M.. Hoen M.M.• Intracoronal bleaching: concerns and considerations, J.
Can. Den. Assoc., 1994, 60, 57-64.
46. Madison 5., Walton R. - Cervical root resorption fonowing bleaching of endodontically
treated teeth, J. Endod.. 1990. 16, 570-574.
47. Marson F.e... 5ensl LG. Araujo F.O., MonteIro Jr 5.. Araujo E.• Avalja~iio clfnica do
dareamento dental pela t~cnlca caselra, Rev. Dent Press Estet., 2005, Out-Nov-
De~ 2(4):84-90.
48. Monaghan p.. Lim E., Lautenschlager E. - Effects of home bleaching preparations
on composite resin color. J. Prost". Dent .. 1992, 68.575-578.
49. Neuvald L.. Consolaro A. - Cementa - enamel junction: microscopic analysis and
external cervical resorption, J. Endod .• 2000, 24:74-77.
 Restaurarea din~lor devitali 761

caPlto,u,4 0 este reprezentat de leziunile carioase extinse care, netratate

conduc la Imbolnavlrea
la timp,
pulpei dentare. Pierderile marl de tesut dur
dentar pot aplirea ~ica urmare a traumatisrnelor dentate, parafunctiilor
(bruxism), malocluziilor, displaziilor ~i eroziunilor dentare,
Daca terapiile de preventle, conservare ~i restauratoare a dlntelul
RESTAURAREA DIN"fILDR .I
au esuat ~r un dinte t~i pierde Yitalitatea, trebuie sa facem tot ce este
posibil pentru a pastra dintele pe arcada, Iband extractla, ca solutle
DEVITALI extrema. Atunci cand lndlcatllle terapeutice sunt de a pastra dintele
devital pe arcada, conditk: indispensabild este de a trata ~i obtura corea
canalu! radicular.
Pierderea vitalitatil unui dlnte Impune tnsa. pe li'inga tratamentul
endodontic corect realizat ~irestaurarea biologica, estetlca ~I funqionala
40.1. Generlllltltl.· ..· · __ 760 40.4.1.1. Obturatlfi ·corona;'! slmpl:! 767 .,._ a acestuia, astfel Tndit dintele sa-~i poata Tndeplini corect rolul Tn cadrul
40.2. Conseclntele defavorablle aparatulul dento-rnaxilar.
<10.4.1.1.1. Restaurarea dlntilor
ale plerderll vlt.lltlifll frontall_ __ _._._ 768 Calitatea sigWirii coronare reaJizate prin restaurarea coronara con-
dlnll1or. __._ _._._ _ _ 761
<10.4.1.1.2. Restaurarea dintiJor secutiya tratamentulul endodontic este unul dintre factorii sernnlficativl
40.3. Stllblllrea atltudlnll lateraU..._ .._ ........._...._............ 769 asoclatl cu succesul sau esecul unul tratament endodontic (Tronstad).
ter.peutlce ......_..._ ......_....._ 763 40.4.1.2. Obturatie coronaTA
40.3.1. PozlVa dlntelul pe Mai mult, Ray ~i Trope au subliniat faptul ca, acuratetea tehnlca a ob-
armatli _ __ 770
arcadii .._.__....__..._......_._.. 763 turatlei coronare este chlar rnai Importanta In succesul pe termen lung
40.4.1.2.1. Prepararea spatlulul
40.3.2. calltatea tratamentuluf radicular __ _ .._ _ 771 al tratamentulul endodontic decat tratamentul endodontic Tn sine, in
endodontic realizat __...._ 763
40.3.3.
40.4.1.2.2. Restaurarea dintllor devitali vederea mentlneril starii de sanatate periapicaJa.
calltatea suportulul cu pivoturi din fibre de
parodontal ....._.._......_............. 765 Pe de alta parte, Tronstad a demonstrat lntr-un studiu ulterior
stid:! _ _ _........... 777
40.3.4. Distruqia coronar:i a un prognostic rezervat in cazurile cu tratament endodontic deficitar,
40.4.1.23. Orspozltive radiculare din
dintelul __ _ 765 indiferent de calitatea restaurarf coronare, adecvata sau lnadecvate.
materia Ie cera mice, stidi!!
40.4. Restaurarea permanentli II Mai mult decst atat, Ricucd a subliniat faptul ca expunerea obturatlel
~I zirconlu _ _.... 778
dlntllor devltaIL ...... 766
40.4.2. Metode de restaurare de canal la mlcroflora cavitalii orale nu a fost corelata semnificativ cu
40.4.1. Metode de restaurare
indirectll {protetlc:l) 779 statusul periradicular.
dlrectii _._ 766
Blbllografie __ .__ .._. __ ......._ _._ 782

40.1. GENERALITATI, 40.2. CONSECINTELE DEFAVORABILE

....
ALE
PIERDERII VITALITATII DINTILOR
Tn practica stometoloqlca curenta se pune problema existentei unei
fr.ec~en!e cr scute. stat a dlntllor cu dlstructf mari coronare, ;'at ~i a
7 - Troticitatea tesututilor dentare dure nu rna; este aslqurati: Tn aceste
dlntllor ce ~I-au plerdut Yitalitatea. conditil, rezlstenta dintelui fata de agresiunile chimice ~i microbiene de
Distruqille c~ronare masive se caracterizeaza prin pierderea a la nivelul cavita!ii bucale scade foarte mult;
peste 70 - 80% din structura durii dentara, Principalul factor etiologic - Dinteie nu mai poate face fatd tuturor solicitari/or mecanice prin
pierderea vitalitatii deoarece resturile protoplasmatice din fibrele Tomes
(dentinare) ~j resturile din substanta organica a smaltului i~i schlmba con-
stantele fizice de elasticitate ~j de sustlnere a prismelor smaltuluf
 762 TRATAT DE ENDODONTIE Restaurarea dinJilor devitali 763

- Pierderea unor elemente tlsulore pulpare ~i umorale, cu ro/ Tn
fagocitozii li tormarea de antkotpi, tll'lpiedica declansarea mecanismelor
chimico-biologice, care se opun difuziunll bacteriene;
- lncetarea proceselor neoformatoare de dentina prin disparitia
celulelor odontoblastice ~I a celulelor mezenchimale primare;
- Distrugerea aparatului de receptie li transmisie a puipei pune in
imposibllitate scoarta cerebrala ~; centrii subcorticali sa actloneze 1n
mod corespunzator fa solicitariJe exercitate asupra dintelui;
- Pierderea transluciditiijii structurilor dentare restante pune pro-
bleme de estetlca, mal ales daca sunt afectatl dinti; frontali;
- Gradul mare de distructte a porliunii coronare a dintelui creeaza
dificultati Tn asigurarea. retentlel ~i a rezlstentel viitoarei restaurar] a
dintelui.
Contlnutul 1n apa a! dinli10r devitali este cu 2,05% mai mic, com-
parativ cu eel al dlntllor vital], Dar aeeasta nu este principala cauza a
scaderli rezlstentel dintllor devitali. Sdiderea elasticitatii dentinei este,
mal degraba, conseclnta pierderii eomponentei colagenice.
Conform altor studii, predlspozltia la fracturare a dintilor tratati
endodontIc nu poate fl atribuitti schtmbarilor structurale din 'dentina, ~i
expunerii dintilor la 0 for~a masticatorle mai mare, consecinta a plerderii
sensibilitalli acestuia.
Studiile clinice indica faptul d rezlstenta dintilor depulpatl este
direct propor1ionalii cu cantitatea de tesut dentar restant.
Pierderea mare de tesut dur dentar este data de crearea aceesului
endodontic. Accesul pare sA alba doar un efect minor asupra sdiderli
rezlstentel cuspidate, mult mal mic decat pierderea unei creste mar-
gina Ie. Cuspizli lasali nesprijlnili se vor fractura cu timpul. Flexiunea
cuspizllor sub actiunea fortelor ocluzale va conduce ~i la pierderea
adeziunii obturatie - dinte, cu aparitia rnlcrolnfiltratillor marginale.
Reconstituirea par!ii cotonare a dlntilor devitali prezinta. unele partl-
cularitatl, in comparatle cu reconstituirile realizate pe dintii vltall, Dis-
tructille tisulare mari, rezultate uneori prin evclutla indelungata a cariei,
precum ~i sacrificiul de substanra dura necesara aceesului Instrumentelor
folosite In tratamentul endodcntlc; determina dificultati in asigurarea
retentiei ~i a rez;stentei viitoarel restaurari dentare.
In conseeinta, la dinlii devitali, in afara metodelor de refacere
coronara utJlizate la dinlii vitali, pentru obtinerea unei retentii ~i rezis-
tente maxime, se apeleaza freevent ~i Ja alte procedee. Cel mai freevent,
se recurge la utilizarea camerei pulpare Ii a canale/or radicufare pentru
ancorarea obturajiilor sou a unor dispozitive eorono-radicu/are, precum ~i
la acoperirea dintilor cu microproteze.
-j
40.3. STABILIREA ATITUDINII
TERAPEUTICE
Stabilirea atitudinii terapeutice celei mai convenabile se face in
functle de: ;
- pozltia dintelui pe arcada dentara;
- caJitatea tratamentulul endodontic realizat;
- calitatea suportulul parodontal;
- gradul de dlstructle coronara a dlntelul,
- statusul apical;
- numarul de dinti adlacentl;
- contactuI ocluzal;
_ experlenta mediculul ~I mijlocele tehnice de care dispune.
40.3.1. POZITIA DINTELUI PE ARCADA
Terapia endodontidi reprezlnta 0 ~ansa atat pentru medic, cat ~i
pentru pacient, de a pastra un dinte functional pe arcada. Pastrarea
dlntllor pe arcada cat mal mult timp posibil se realizeaza cu scopul
de a pastra 0 dlstrlbutle uniforma a fortelor de mastlcatle.
Succesul final al unei proceduri de restaurare extinsa depinde
de suprafata riidacinii ata~ata prin ligamentele periodontale la osul
alveolar. Din~ii tratatl endodontic pot fi, de multe ori, salvarea unei
sltuatll fara sperantii. Stomatologia rncderna include endodontia, ca
parte integrantii din tratamentele restaurative ~i protetice.
In cazul incisivilor centra Ii superiori ~i at caninilor cu tratamente
endodontice ce mai pastreaza la nlvel coronar suficienta substanta den-
tara sanatoasa, utilizarea tehnicii adezive reprezinta solutia terapeutica
cea mai lndlcata,
Tn cazul dlntllor laterali, este mai indicat sa se utllrzeze mijloace
adezlve in asoclere cu mijloace supJimentare de retentle, urmate de apli-
carea obligatorie a unei restaurarl protetice, atunci cand dlstructla co-
ronara este medie sau majorl.
40.3.2. CALITATEA TRATAMENTULUI ENDODONTIC
REALlZAT .
Restaurarea oridirui dinte devital trebuie sa Tnceapa cu evaluarea
tratamentului endodontic existent, daca etan~eitatea apicala este cores-
 764 TRATAT DE ENDODONTIE Restaumrea din~i1ordavitali 765

punzatoare, daca existli sau nu un praces apical actlv, cu prezenta 40.3.3. CALITATEA SUPORTULUI PARODONTAL
exsudatului intlamator sau a unei fistule, sau dac~ dintele prezinta sau
nu senslbilitate la percutle,
. . S.tudiile efec~uate p~ pacienti atent selectatl, tratatl de catre spe- Exista 0 stransa lnterdependenta lntre parodontlul apical ~i paro-
clall$tt endodonft expenmentarl/ demonstreaza posibiHtatea unei rate dontiul marginal, afectarea unuia putand determina un raspuns din
de vindecare a parodontitelor apicale cronice de 90% (FrJedman), asl- partea celuilalt. Aceasta lnterrelatle este data de faptul di dintele ~i
gurarea unei obturatil radiculare de calitate este rnsa considerate unul parodonttu] marginal constituie 0 unitate functionala.
dintre obiectivele majore ale terapiel stomatologice. Leziunile combinate endo-parodontale adevdrate sunt caracterizate
1n cazul obturatlllor coronare deficitare asociate cu un tratament prin:
endo~onti~ necorespunzator, prevalenta Tmbolnavirilor periapicale cre~te - punga parodontala ce poate migra apical spre 0 leziune endo-
semofficatlv, conform unor studil din llteratura Kirkevang (2000) ~i dontica, iar 0 fistula desmodontala se poate exterioriza tntr-o punga
Dougas (2003), care au demonstrat procente ridicate de parodontlta deja exlstenta;
apkal~ cronic:.i tn aceste cazuri. Aceste date subliniaza faptul ca atst - leziunl endodontice ~i parodontale concornitente, cu evolutle inde-
calitatea restaurarii coronare, cat ~i corectitudinea tratamentului endo- pendente ~i grade diferite de afectare pulpara ~i parodontala, pot
dontic joadi un rolla fel de important Tn mentinerea starH de sanatate comunica lntre ele fuzlonand pentru a forma 0 leziune combinata;
periapicale.
- drenajul parodontal se produce la nivelul furcatiei Tn cazul rno-
Verificarea corectitudinii tratamentului endodontic se face prin larllor, zona in care se poate pune in evldenta ~i canale laterale ce se
metode radiologice ~i cfinice. deschid in zona de furcatle:
Radiograna - trebuie sa evldentleze 0 obturatie de canal omogena - unirea prin progresie a leziunilor face lrnposlblla stabilirea originii
pe toatii lntinderea et ii intim adaptatiJ la pere!ii latetali. primare de afectare;
Rata de succes. a tratamentului endodontic este Intluen!ata negativ - dlstructle osoasa lmportanta, rezultat al parodontitei marginale
de prezenta golurllor de la nivelul obturatlel radkulare, deoarece ~i apicale.
creste riscul aparitiei ~I men~ineril inflamatiei tesuturllor periapicale. La dintil pluriradiculari, arnputatla radiculara este 0 alternatlva de
Parodontita apicalA este corelat:.i cu diametrul golurilor obturatls! - cu tratament.
cat acestea sunt mal mari, cu atat rata de succes este influentata mai Nu este intotdeauna usor de evaluat implicarea fiecarui factor Tn
pregnant tn sens negativ. ' progresia leziunii, atat timp· cat semnele cllnice ~i imaginile radioiogice
E~ecul tratamentului endodontic poate fi pus 1n eVidenta mai se confunda.
slgur cu alte metode de investigatie rna; performante, cum ar fi CT Se indica rntotdeauna, ca tratamentul parodontal sa preceada
sau CBCT~ul. .
tratamentul de restaurare al acestor dinti.
Estrela a utilizat in paralel ca metoda de evaluare radiografiile Exista cazuri in care este necesara alungirea portiunf] coronare a
periapicale ~i CBCT-ul. La nivelul radiografiilor periapicale s-au desco~ restului radicular pentru a 1i recuperat. Aceasta manevra este contra~
perit 397 (38,92%) de dintf cu parodontita apicala, Tn timp ce inves~ indlcata' in cazul dinti[or devitali cu afectare parodontala.
tigatiile cu esCT au identificat 614 dintl (60,'9%) cu patologie peri-
apicala.
Dintii frontali au 0 rata de succes mai crescuta deeM dintii latera Ii.
Procentul mare de tratamente endodontice e~uate la nivelul dinIilor 40.3.4. DISTRUCTIA CORONARA A DINTELUI
laterati, molari ~i premolari, po ate 1i explicat prin anatomia endodontica
mult mai complicata, in special la nive/ul premolarilor, dar ~i prin
vilrsta precoce de eruptie a molarilor de ~ase ani, ~i deci predispozilia eei mal multi cercetatori sunt de acord ca exista 0 relat1e directa
acestora de a dezvolta procese carioase la 0 varsta frageda cu aparitia intre cantitatea de tesut dur dentar Tamas, structura ~i rezisten~a acestuia.
complicatiilor periapicale ulterioare. Dadi tinem co'nt de distruqia coronara a dintelul, putem avea cinci
situatii clinice:
 766 TRATAT DE ENDODONTIE Restaurarea dintilor devitali 767

- cavitdti de dasa 1 - dintele prezintA cavitatea de acces endodontic - evitarea contarninaril sistemelor endodontice radiculare;
~i patru pereti latera Ii, suficient de rezistenti; . - restaurarea dlntelul Imedlat dupa terapia endodontidi, dadi este
- cavitdfi de clasa a tl-a - dintele prezlnta cavitatea de acces posibil;
endodontic ~i trei peretl latera Ii, suficlent de rezlstentc - utilizarea plvotllor doar atuncl cand este necesara retentlonarea
- cavitiiri de dasa a II/-a - pe langa cavitatea de acces endodontic restaurarli coronare;
dintele prezinU dol peretllatera Ii (vestibular ~i oral), relatlv intacti; , - restaurarea dlntllor intr-un mod care sa permlta- un eventual
- cavitCifi de dasa a IV-a - dintele prezlnta cavitatea de acces retratament al canalelor radiculare;
endodontic, iar din coroana nu a mai ramas decat un singur perete - suport parodontal de buna calltate,
lateral; In functle de gradul de dlstructle al lezlunil, putem apllca una din
- cavitciri de c/asa a V-a - coroana cJinica a fost complet dlstrusa, cele doua metode de lucru: obturatla coronara simpla sau obturatia
astfeJ eli dintele prezlnta doar cavitatea de acces endodontic, fani nlcl armata.
un perete restant. Restaurarea prin obturatie coronaro simpliJ cuprinde etape similare,
In orkare dintre aceste situatl! clinice, restaurarea perrnanenta tre- utillzafe ~i rn cadrul restaurarllor coronare ale dlntllor vitali. Ca materiale
buie sa lndepllneasca urrnatoarele condltit de restaurare pot 11 folosite amalgamul de argint ~i/sau ra~inile com-
a} sd ofere a bund tncbidere margina/Q la nive! coronar. Patrunderea pozlte,
bacteriilor ~iflu ide lor bucale duce in tinal la stabilirea uoei cal de cornu- Obturatia coronarii armata este a metoda de refacere a morfologiei
nkare tntre mediul bucal ~i tesuturlle pertaptcale, cu infectarea acestora coroanei dintilor devitali, ce foloseste ca mijloc de retentle suplimentar
din urma; un dispozit[v suplimentar de retentle de tipul pinurilor intradentinare ~il
b} sci protejeze structura dentars riimasa, scazand la minim riscul la sau intraradiculare, 1n jurul dirora se condenseaza un material restaurator
fracturare al acestela, (amalgam sau r1i~ina compozlta).
c} sa satisfaca cerintel« func!ionale ~i estetice ale pacientului.

40.4.1.1. Obturatie coronara simpla

40.4. RESTAURAREA PERMANENTA A Aceasta tehnica este recomandata Tn to ate situatlile clinice in
care, dupa efectuarea tratamentului endodontic, pot Ii menfinufi din
DINTILOR
.. DEVITALI coroana dintelui eel putin do; peret; rezisten!i, para/eli tntre ei ~i numal
dadi portiunea coronarii restantd of era posibilitdfi de realizare a retetuiei
materialului de obturatte (carii oduzo-proximale, proximale, rnezlo-ocluzo-
40.4.1. METODE DE RESTAURARE DIRECTA distale, ocluzo-vestibulare).
Prepararea portlunli coronare restante a dlntllor devitali in vederea
Presupune pregatirea unei cavitali ce va Ii obturata cu un material inserarli obturatlei se face in linii mari, ca ~i pentru din;ii vltall, cu
de restaurare permanent (amalgam sau ra~ina compozits). unele mid rnodlficarl;
Pentru a putea utiliza tehnica directa in reconstructia coronars a a) deKhiderea cavitcitii se face fn limitele procesului carlos pentru
dintilor devitali, acestla trebuie sa Tndepllneasdi anumit~ cerlnte: a nu lasa peretl nesustlnutl:
- pierdere minima de structure dura dentara; portlunea coronara b) exereza dentinei alterate se face in totalitate, pentru a pre-
restanta sa of ere suficienta retentie sau sa prezinte eel putin doi pere!i tntarnplna recidiva de carle. Pe un dinte devital, carla secundara ~i re-
cu grosime adeevata; cidiva de carie evolueaza mai repede dec!t la dintii vitafi;
- distruclia coronara sa fie supra- sau juxtagingivala, astfel tndit c) extensia preventivo este 0 masura de prevenire a eariei secundare
sa permita reafizarea unei restaurari etan~e; marginale. Ea trebuie executata dt mai conservator, pentru a nu
- suportul radicular sa poata fi utilizat ca solulie supJimentara de peridlta rezistenta dintelui, limitandu-ne d~ar let tndepartarea tesuturilor
retenlie; .dentaTe alterate;

768 TRATAT DE ENDODONTIE
d) forma de rezistenta este asfgurata prin scurtarea peretllor de
srnaf] nesustinutl de dentina, ce vor fi ulterior refacuti prin obturatle. In
aprecierea rezlstentei peretllor restantl trebuie sa tinern cont ca acestla
sunt mai casantl decat la dlntll vitali; . preexistente.
e) forma de retenJie esre periclitata de /ipsa unor pereti coronari.
D~c~ luilm ho.t~rarea de. a executa 0 obturatle slrnpla, atuncl, pentru
marrrea retenttet, cbturatla trebuie sa patrundil ~i in camera pulpara,
La din{ii devitali, camera pulpard prln anatomia ei constitute un
element important de retentle.
Materialul de obturatie detinitiva nu trebuie sa patrundil Tnsa Tn
toata camera pulpara, pana la intrarea in canalele radlculare pentru ca:
- 0 eventuala dezobturare a canalelor radiculare se va face cu
dificultate, exist6nd riscu/ disrrugerii p/anfeulu; camerei pulpare, prin
periorarea lui; .,_
- nu se utilizeaza 0 cantitate foarte mare de material de obturatle
de duraU. Daca foloslrn amalgam, ca material de restaurare coronara,
varlatllle volumetrice Tn functle de temperatura alimentelor sunt mai
marl, cu dlt cantitatea de amalgam este mai mare. Daca foloslrn com-
pozit, ca material de restaurare coronara, contractla de priza a acestuia
va fi mai mare, cu cat volumul restaurarll este mai mare.
Tn ccnseclnta, trebuie gasita 0 solutle de compromis, in sensul de
a folosl retentla oferita de camera pulpara ~i Tn acelasl timp de a nu
marl foarte mult cantitatea de material de obturatie ccrenars. Aceasta
problema se poate rezolva prin aplicarea unui strat de obtutatle de baza
subtire de 7-2 mm, care sa protejeze intrarea in canalele radiculare ~i
sa ocupe partea bazala a camerei pulpare, in restul camerei pulpare
urrnand sa patrunda materlalul de obturatie coronara. Cel mal indicat
este lonomerul de sticia;
f) finisarea marginilor cavitatii, presupune tndepartarea anfractuo-
zitalilor, iar bizotarea se practica, de la caz la caz, in functie de ma-
terialul cu care se obtureaza'.
40.4.1.1.1. Restaurarea din~ilor frontali
La dintii frontali devitali pot ex/sta distructii coronare mai mult
sau mal putin intinse. Pregatirea cavitalii va til)e seama de intinderea
~i cantitatea de lesut dentar dur, pierdut..
Se incepe prin a 0 curata bine, de resturiie de dentina alterata ~i
de materialul de obturatie provizorie, pe toata portiunea coronara pana
la intrarea in canalul radicular. Acest lucru trebuie ,.leut cu multa atenlie
pentnJ di aceste resturi transpar prin smaltul coroanei, producand un
efect tiz/onomic dezagreabil.
Restaurarea dinrilor devitali 769
Dinlfi frontati cu 0 pierdere minima de 5ubstanta pot ti restauratl
rntr-o rnanlera conservativa prin obturarea cu mater/ale adezive a ca-
vitatH de acces sau a un or cavitatl moderate de c:lasa a III-a sau a IV-a
•. .
Din motive.fizionomlce, nu Tndepartdm prlstnele de smalt nesusfrnute
de pe fora vestib~/ara. Chiar daca peretele vestibular este transparen~. ~~
mentinem. Acest lucru poate crea un impediment la bizotarea. m.argrnJl
vestibulare a cavitatii, bizotare care nu este poslbila cand exlsta dear
un strat de prisme de small nesustinute.
Daca din preparare ram3n straturi subtirl de srnalt pe fata oral~,
la nlvelul de fntftlnire dintre fata orall! a frontalilor superiori ~i rnuchia
indzala. a incisivilor inferiori exista rlscul ca, tn rnastlcatie, acest perete
foarte subtire sa se fractureze. De aceea, este blne sa tndepartarn de
pe fata orala prismele de srnalt nesustlnute pAna tn zona de rezlstenta
corespunzatoare. ...
Trebuie sa retinem dl, atunci cAnd pnmeaza certnte estettce, I~
dinlii frontali ~i chlar marginea vestibulara la clasa a J~-a.Ia prernolarl
~i molarul prim, trebuie sa executam bizotarea srnaltulul, Blzotarea este
necesara, deoarece:
_ Tmbunata~e~te trecerea estetica de la small la compozit;
_ mare~te suprafata de adeziune micromecanica ~ sma1lului;. .
_ Tmbunatale~te etan~eitatea oprindu-se astfel patrunderea llchl-
delor bucale, gingivale ~i a bacteriilor;
_ asigura compensarea par~iala a contractlei compozitului.
40.4.1.1.2. Restaurarea dlntilnr laterali
Cauzele cele mai frecvente ale pierderii vitalitatii dintilor laterali
sunt reprezentate de carli ~i de microinfiltratiile de sub restauraril: in-
tinse. De aceea, majoritatea dentinei centrale lipse~te, iar smallul r~~as
vestibular ~l oral este afectat ~i subminat. Prin pier~e~ea c.usplzllor,
ramane 0 zona foarte mare din dinte ce trebule reconstltulta. Simpia re-
staurare a coroanel dentare este insuticienta pentru a conferi rezistenla
la forlele oduzale. . •
Rezistenta la intindere a glasionomerului nu este suficlenta .p:ntru
a consolida coroana, iar materialuJ de restaurare ce reface CU~PI~JI de-
pinde de rezistenta smaltului restant. Aces: small es:e de obI eel afec-
tat ~i nesustinut de dentina, predispUS la ml~ro~ractun de-a lungul mar-
ginilor. tn general, se prefera restaurarea drnllior ~aterall cu amalga~
combinat cu 0 restaurare cu pivot din fibra de strcUi sau amalgam ~I
ra~inil compozita.
 770 TRATAT Of ENDODONTIE Restaurarea dinlilor devitali 771

Unii autori sustln ea lncldenta fracturilor a fost de doua ori rnai cerea coronara a dintiJor devitall se poate realiza in cabinet, prin a~a-
mare la molarii inferiori decat la molaril superlorl, Predispozitia Ja frae. zlsa .abturatie armata~
tura coronara a dlntllor lateral! este: primul molar inferior, pri~ul molar Obturatia armata este 0 metoda de refacere a morfologiei caroanei
superior, primuJ premolar superior, aJ doilea premolar superior. dintilor devltall, ce foloseste ca mijloc de retentie suplimentar un dis-
lndicaiiile pregatirii unei cavitOJi pe dintii devttalt laterali: pozitlv suplimentar de retentle de tipul pinurilor intradentinare si/sau
1. nu. se indeparteaza substanta dura sanatoasa pentru retentie intraradiculare, sau al plvotilor pr~fabri~ati, in jurul carora se con-
sau extensle, denseaza un material restaurator (amalgam sau r~~ina compozlta).
2. unghiurile interne ale cavitatii se fac rotunjite; Condifiile care indica realizarea unei obturati; armate sunt:
3. pentru prevenlrea cariilor secundare, se practidi sigilarea ~antu. - dintele trebuie sa aiba canalele radiculare tratate ~i obturate corect;
rilor ~i a fosetelor; . - implantarea riidiicinii sa fie buna, 0 asemenea obturatle nu este
4. pentru eariiJe izolate se pregatese cavitatj izolate ~; se sigileaza indicata la dinti cu mobilitate mare, cu radaclni prea scurte sau cu
~antul de legatura; focare .apicale cronice;
5. elimlnarea selectiva a tesutunlor alterate dupa tehnica descrisa 7". portlunea coronara trebuie sa fie suficient de rezistenta dupa
anterior.
tndepartarea dentinei alterate ~i a resturilor de obturatle veche;
Contralndicatiile pregatirii unei cavitciti pe dintii devitali laterali: - lndepartarea eventualelor proliferari gingivale din cavltatea
1. ori de cate ori se constata abraziune generalizata cu numeroase coronara,
~i importante fatete de uzura; Indicatiile obturatiei armate:
2. cand cavitate a se intinde subgIngival; - dinti cu dlstructll mari coronare, la care nu se poate apJica 0
3. cand cavitatea este foarte intinsa (dlstructle mare); obturatle simpla din cauza retentlel lnsuficiente oferita de coroana
4. cand pacientul are rise crescut la carie. restanta, Tn acelasi timp, distructia coronara nu este suficient de mare
La reaJizarea unor cavitati ocluzale, trebuie sa tinem cant de oclu- pentru a recurge la 0 solutle protetica costisitoare, ce neceslta un sa-
zia dlntllor antagoni;;ti. Astfel, este necesar sa identilicam, daca cuspizii crifictu mai mare de substanta coronara ~i presupune un timp mai in-
antagoni~ti au contact ocluzal cu structurile dentare sanatoase ~i rezls- delungat de realizare datorlta fazelor de laborator;
tente sau la nivelul ariei de restaurare. Se pune in eviden~a cu ajutorul - la dintli la care lnterventla terapeutlca are un caracter de urgen!a
hartiei de articuJatie.
din motive fizionomlce;
Dadi contactul ocluzal este dinte/dinte (cuspld-fosa), nu sunt - la dlntl! cu peretli coronari subtlrl, fragili ~i care ar risca a frac-
probleme de rezistenta a restauratlel, dar daca este dinte (euspid)/mate- turare e coroanei in timpul actelor functlonale ale aparatului dento-maxilar;
ria/ de obturatie sau mai gray dinte/marginea cavitinil, atunci trebuie - la dintii la care, dupa realizarea obturatiei armate, prin ~Iefuiri,
sa modificam forma de contur a cavitatii sau chiar sa optam pentru putem obtfne un bont coronar care, ulterior va fi acoperit cu 0 coroana
obturat:ia cu amalgam. I .
de rnveli~.
Groslmea smaltulul dentar scade cu cat preparatia proximala va Tn stabilirea indicatiei trebuie sa avem in vedere ~I posibilitatile de
Ii rna; aproape de zona cervicala. Tn toate cazurile trebuie pastrat realjzare, ~i anume: dotarea materiala.
acest smal! cervical. Absenta sma1tului cervical este 0 contraindicatie
a aplicarii compozitului posterior, deoarece nu avem adeziune suftcienta 40.4.1.2.1. Prepararea spapuIui radicular
de dentina sau cement.

Timpi opera tori:

40.4.1.2. Obturatie coronara armata 1) Dezobturarea canalelor radieu/are.
Este prima etapa ce tncepe prin largirea orifkiuJui de intrare in canal
E.xista situa!ii clinice, in care un dinte devital nu mai of era sufidenti cu ajutorul unei freze globulare cu gat lung, la turatii conveniionale
pereti pentru a retenliona 0 obturatfe simpla. dar nu exista nici motive joase. Obligatoriu, dintele trebuie izolat cu diga, pentru a preintampina
sutkiente pentru a recurge la 0 solulie protetica. Tn aceste cazuri, refa- infectarea canalului radicular.
 772 TRATAT DE ENDODONTIE Restaurarea dinfilor devitali 773

Tn funetle de tehnlca prin care s-a realizat obturatla de canal, _ incercuirea totala a dintelui de catre coroana de tnveli~ (crearea
dezobturarea acestuia va fi mai u~oarii sau mat dlficila: efec:tului de ferrule) in tesut dentar sanatos;
- dadi cbturatla de canal s-a reallzat prin tehnlca mixta (sealer - respeetarea parodontlulul marginal.
~i con de gutaperc~) dezobturarea Tncepe prin ramoJirea gutapercii 3) Yerlticarea adaptorii dispozitivului fa canalul radicular.
din aproape Tn aproape cu ajutorul unui instrument efilat Tnc3lzit.In- In in
cazul care, la prepararea canalelor, s-au
utilizat seturi de freze
departarea sealerului de pe peretll radiculari ~I largirea preparatlel se calibrate, adaptarea dispozitivelor radiculare se face cu u~urinta, acestea
realizeaza cu ajutorul frezelor de canal; respect3.nd forma ~i diametrul ultimel freze cu care s-a largit canalul
- dad! obturatla s-a realizat prin condensarea laterala sau vertlcala radic;ular. Dispozitivele radiculare care corespund ca diametru, dar sunt
a gutapercii, dezobturarea este mult mai u~oara ~i incepe prin ramolirea prea lungi se vor sectlona fnainte de inserarea pe canal, pentru a evita
acesteia; vlbratiile generatoare de fisuri, Pozltia extremititii libere a dispozitivului
- obturatla radiculara efectuata fara con de gutaperca (numa[ cu trebuie sa a5igure grosimea necesara materialulul de obturatle coronara
ciment zinc-fosfat, CIS, ZOE sau pe baza de CaOH) se tndeparteaza mult (ra~ina cornpozlta sau amalgam), aU.t circumferential, cat ~i ocJuzal.
mai dificil, cu freze de 'canal, ~i implica riscuri crescute de perforatll La dintil pluriradiculari cu radacini divergente se pot folosi doua
radiculare Cdii false). asemenea pivoturl in canale diferite sau se pot asocia, daca pierderea
Mijloacele alternative de inlaturare a gutapercii, indud solventil, de substanta este mare, ~i pivoturi parapulpare, realizand 0 cbturatle
Problemele care apar la folosirea solventilor ca cJoroform, xilena sau armata de buna calitate. In portlunea coronara, este necesar sa lasam
eucaliptol indud dezordinea sau adandrnea de penetrare imprevizibilii. un spatiu Tntre eei doi plvotl, ca de altfel ~i tntre pivot ~i peretele co-
Dezobturarea canalelor radiculare trebuie sa se realizeze sub con- roanei, pentru a se putea lnsinua materialul de obturatle coroners.
trol radiologic, din lunglmea masurata scadern 5 rnrn, zona aplcala ce In cazul afectarll furcatlel radlculare, se poate apliea tehnica in
trebuie sa Tamana perfect izolata. dol pa~i:
2) Largirea canalelor radkulare. - primul pas consta in separatla radlculara;
Se realizeaza cu ajutorul frezelor de canal speciale. Marimea frezei _ restaurarea fiecarei radiicini cu pivot radicular ~i obturatle sau
initiale este mal mica decat diametrul orificiulu[ canalar. Ulterior se folo- restaurare protetlca, .
sesc freze cu diametru crescater (40). Indiferent de tipul de pivot folosit, dupa fixarea lui endocanallculara
Frezele de canal cu varf activ se utilizeazii cu grija in zonele ~i inainte de a trece la obturatla armata, este uti) sa facem 0 radiografie,
radiculare greu accesibile, deoarece pot determina subtlerea exagerata pentru a vedea modul cum a fost inserat pivotul in canal (lungimea,
a unui perete radicular sau 0 cale falsa. directla etc.).
Rumegu~ul rezultat prin frezare se va lndeparta prin spalaturl Pivoturile corono-radiculare prefabricate
abundente cu hipoclorit de sodiu ~i apa oxigenata, liind urmate, de Sunt dispozitive metalice confectionate din oteluri inoxidabile sau
fiecare data, de uscarea cu jet de aer a canalului. Lungimea ~i largimea din aliaj cupru-nichel aurificat superficial, zirconiu, fibra de carbon, ce-
preparatiei vor li veriiicate periodic cu ajutorul acelor de mana Kerr, ramlca sau din tibra de stida. Ultimele doua optiuni reprezintii 0
iar datele se vor corobora cu imaginea radiologica. alternativa estetidi la pivotii din fibr.1 de stida. Dupa modul de ancorare
In final, preparatia endodontica trebuie sa fie realizata astfel incat in canalul radicular sunt:
dispozitivul radicular sa tndeplineasdi urmatoarele condi~ii: - pivoturi ce se tixeaza prin frictiune;
- lungimea dispozitivului radicular sa fie 2/3 din lungimea canalului - pivoturi ce se fixeaza prin Tn~urubare;
radicular (cel pu~in tnal!imea corcanei, cu respectarea a minim 3-5 mm - pivoturi ce se fixeaza prin cimentare.
de obturatie apicala); Indiferent de modul de fixare, sunt prezentate intr-o gama larga
- diametrul dispozitivului radicular sa fie 1/3 din diametrul de forme ~i dimensiuni ce se pot adapta diferitelor situatii clinice.
canalului radicular (grosimea peretilor de cel putin 1 mm - evitarea Avantajele pivoturilor prefabricate
perforatiilor ~i fracturilor radiculare); _ rezolvarea terapeutidi se executa in cabinet, fara interventia
- suportul 0505 sa fie cel putin 1/2 din lungimea radacinii; la boratorului;
- sa existe minim 2 mm (dentina) din tnallimea pere!ilor axiali restanti; - se apllca u~or, cu 0 tehnidi simpla;
 774 TRATAT DE ENDODONTIE Restaurarea dintilor devitali 775

- se pot adapta celar mal diverse situatii clinice, incfusiv la pluri- - tn functle de materia lui de obturatte folosit (ciment ionomer
radiculari cAnd nu exista paralelism lntre canale; de stida, compozit, amalgam) ~i de conformatorul utlllzat, se peate
- se pot lndeparta, in special cele fixate prin in~urubare, mai u~or actiona ~l asupra fetei externe a peretllor coronari restantl, Astfel, dad
ca dispozitivele turoate. folo~im 0 capa de acetat de celuloza ~i material compozit sau 0 capa
Dezavantajele plvoturilor prefabricate acrilica ~I ionomer de sticla, ln vederea adaptarll capelor, se ~refuiesc
- nu se pot adapta perfect la loca~ul intraradicuJar ca cele turnate' convexitatile coronare, iar materialul de obturatle va reface defectul de
- rezlstenta lor este mar mica la diferite sollcltar], datorita uno; substanta, putand acoperi ~i peretii coronar! partial sau total. Tn aceasta
censtante flzice necorespunzatoare ale aliajelor din care sunt con- ultima sltuatle, materlalul de obturatle se va dispune ca a adevarata
fectlonate (elastkltate, rez;stenta la torsiune sau fa presiune); cercaria de tnvelis.
- portiunea lor coronarii nu este intotdeauna adaptata Ja volurnul Conformatoarele coronate
de reconstituire pe care trebuie sa-I sustina. Obturatille coronare armate, cu ~tifturi parapulpare sau pivoturi
Va/oarea pivoturilor . intraradiculare, Impun folosirea unor matrice care sa lnloculasca
Plasarea . pivo~ilor pe unul sau· mal multe canale deterrnlna depJa- provlzorlu unul, doi sau mai multi peretl dentarl !ipsa, transforrnand
sarea potenttalulut punct de fractura de la marginea ginglvala a co- o cavitate cornpusa tntr-una simplA.
roanei, cat rna; departe posibil, de-a lungul riidacinii, spre apex. Datorlta dlstructlltor coronare intinse, in care se folosesc obturatille
Piasa rea unul singur pivot nu elibereaza cuspizjj de fortele ocluzale. armate, dlstructil care lntereseaza eel mai ades peretll sltuatl ln planuri
Daca cuspizii vestibulari sau oral] sunt ~ubreziti sau deja fisuratl, trebule .~ diferlte (ocluzo-proximaJ, ocluzo-oral, oduzo-vestibular), cele mai bune
plasat un pivot, iar apoi 0 restaurare extracoronara, pentru a mentlne rezultate se obtin prin foJosirea conformatoarelar coronare. Acestea
punctul de rotatle, cat mal sus pe radikina. reconstituie coroana fn intregime, indiferent de suprafetele pe care este
Riscurile plvoturllor corono-radicu}are locallzata pierderea de substanta.
- un pivot este 0 restaurare intraradiculara ~i se bazeazii pe Prezenta conformatorului facillteaza refacerea morfoloplca a
rezistenta ~i integritatea structurii dentare restante, ca sa fie mentinut suprafetelcr dentare absente, sub 0 forma neteda, lucioasa ~i asigura
pe loc; contentla rnaterlalulul de obturatle pe tot timpul fntaririi acestuia.
- cu cat este mal mare diametrul plvotului, cu atat este mal Avand peretll relativ inextenslbili, conformatoarele exercita tn prezenta
afectata ri'ldi'lcina restanta; unui exces de material de obturatle, pe timpul intaririi acestuia, 0
- cu cat este mai subtire pivotul, cu atat este mai posibil sa se compresiune care contracareaza partlal ulterioarele modifidirl volumetrice
indoaie; ale fragmentului reconstituit. .
- cu cat este maio lung plvotu], cu atat este mai mare riscu! de Cerintele coniotmatoarelor coronare
perforatle latera/a; - sa redea corect morfologia fiecarel suprafete dentare;
- cu dit este mal scurt pivetuJ, cu atat este mai slaba retentla; - sa se poata adapta la conturul dintelui pe care este aplicat;
- preparatia laca~ului pentru pivot trebuie sa urmeze tri!lseuf ca- - sa prezinte un anumit grad de elasticitate, pentrU a putea depa~i
nalu/ui, sa nu devieze lateral ~i sa nu afecteze materia lui de obturatie la introducere, curburile dentare mid;
de canal. . - sa existe tn forme diferite, corespunzand fiecarui dinte de pe
4) Pregatirea porfiunii coronare. arcada;
Pregatirea partii coronare a dintelui este asemanatoare, indiferent - sa fie prezentat in seturi de marimi dlferite, pentru a corespunde
de tipul de pivot intraradicular: variatiei individuale de marime a dintilor;
- se indeparteaza tn totalitate dentina alterata ~i eventualele - sa fie compatibil cu materialul de refacere coronara care va fi
resturi de materiale de obturalie cu linguri Black, escavatoare bucale intrebuintat ~I sa nu .intre in reactii cu acesta, alterandu-I;
~i freze sferice; - sa nu adere chimic fa materialele de refacere coronara sau ta
- se scurteaza peretii fcarte subtirl predispu~f la fracturare in suprafa!a dinte!ui ~i,dupa fndepartare, sa lase suprafe~e netede;
timpul masticatiei; - sa nu lezeze ~esuturile mol inconjuratoare coroanei;

776 TRATAT DE ENDODONTIE
- sa poata- 11 prelucrat prin t!iere sau ~Iefuire;
- sa fie subtlre, pentru a nu crea spatli lntre restaurare ~i dintii
inveclnati;
- sa fie Ieftln,
5) Toa/eta canalului radicular.
Presupune obtlnerea unul spatlu perfect curat ~I uscat. In acest
scop, se va lndeparta detritusul dentinar remanent cu ajutorul agen~i1or
chelatori (EDTA)~i al sp!laturilor abundente cu hlpoclorit de sodiu, lar
uscarea cu spray-ul de aer ~i conuri de hartie.
6) lnserarea ii tixarea dispozitivu!ui tn canal
.Trebuie sa se fadi cu prudenta ~I cu 0 forta dozata. Tn cazul
dlspozltlvelor radiculare fixate prin lnfurubare, acestea se vor introduce
cu ajutorul cheilor prev~zute in truse, pAna_cAndoslrntlrn ca dentina
opune rezistenta, moment in care vern risuci un sfert de tura in sens
invers acelor de ceasornic, pentru a detensiona angrenarea.
Atunci cand dispozltivul nu se adapteaza bine la drcumferinta
preparatlel, este bine sa se combine fixarea prin Infiletare cu un ma-
terial de cimentare pentru a umple golurile ~I a tndeparta astfel
riscul rnlcrolnfiltratlllor, Pentru cimentarea. intracanaliculara a plvotilor
se utilizeaza cimenturi ionomere de sticla, care ofera 0 retentivitate
crescuta in comparatle cu cimenturile hibride.
Pentru dispozitivele cera mice, cu suprafata sllanizata, investigaliile
de laborator au demonstrat cli cimentarea adeziva cu ra~ini compozita
duala, dupa prealabila condltlonare a dentinel intra-canaJiculare, di cele
mai bune rezultate din punctul de vedere al adeziunii.
Pe toata perioada tntarir;; cimentului, pozltia dispozitivului corono-
radicular trebuie sa ramana nemodificata, iar dupa expirarea timpului,
surplusul de ciment trebuie indepartat cu atentie.
Etapa de refacere' a morfologiei coronare prezinta unele parti-
cularitati fn funqie de pozitla dintelui pe arcada (regiunea frontal! sau
laterati), respectiv, de calitatea estetica sau inestetica a dispozitivelor.
Din punct de vedere estetle, cere mai indicate dispozitive sunt
cele ceramice ~i cele din ra~ini compozite armate cu fibre de sticia.
7) Adaptarea unei motrice conformatoare coronare.
La din~ii la care se efectueaza obturatia armata canaliculara corono-
radiculara, dupa fixarea pivotului, pentru aplicarea materialului de obtu-
ra~ie coronara, este nevoie, datorita pierderii marl de substan~a dura
dentar.ll, de reconstituirea temporara a unor pere!; sau a coraanei in
intregime cu ajutorul unei matrice partiale, circulare sau totale de tipul
capelor.
La dintii pluriradiculari, la care dorim sa facem 0 reconstituire
coronara cu materiale nefizionomice, de tipul amalgamulul, putem folosl
Restlurarea dinlilor devitali 777
matrice metalice partlale (de tipul Ivory) sau circula.re. Daca .obturalia 0
vorn face cu acrllat autopolimerizabil, putem folosl cape dl~ Duracryl,
re pot ramane pe loc. Dad vern folosl materiale cornpozlte, capele
ca . dl t
de acetat de celulozs sunt cere mal In rca e. '.
In functle de pierderea de substanta, capele se vor adapt.a pn~
seqionare cu 0 foarfeca, fie ca matrice partiale,. fie se v.a fol?sl toata
ortiunea coroners. In acest CqZ, capa se adapteaza cer~lcal ~l o~l~z~I,
~at . mal exact. Se desfiinteaza punctele de contact ~l convexltatlle
dintelui, pentru a putea adapta capa.. .
Dupa adaptarea cat mai corecta a caper, aceasta este bl~e s~ fie
perforata indzal sau ocJuzal, pentru a permite refluarea matertal~lul de
obturatie Tn exces. Pe fetele proximale ale ~ape~, se ~oate reahza un
rnic orificiu, prin care materia lui de obturatle sa rsallzeze puncte de
contact cu din~ii vecini.
B) Adaptarea 1i finis area obturatiei. _.'
obturatllle armate realizate din amalgam se adapteaz~ ~I se. tint:
seaza in art~ ~edin~a, prin procedeele cunoscute; freze speclale, dlscurl
de cauciuc, perii etc. . ..
Daca s-au foloslt cape de acrilat ~i acrilat autopohmerlzabll, a~estea
raman pe loc, adaptarea corecta tn ocluzie facandu-se cu hartle de
artlculatie ~i ~Iefuiri cu materiale abrazive. _ .. . .. •
o atentie deoseblta trebuie acordata adaptam c~rvlcal~, ~.tIln.dca
acrilatul autopolimerizabil este Iritant pentru tesuturile mal gmglvale,
daca este in exces. .'
Capele de acetat de celuloza care. au _fost fo.loslte pentru aphcare~
materialelor compozite se tndeparteaza pr~n sectronare .pe partea orala
cu ajutorul unui instrument taios (ghear~ .de d~tartraJ). ~aca capa a
fast bine aleasa, nu este nevoie de adaptan suphrnentare, lar suprafata
obturaliei ramane compacta ~i lucioasa~ . _ .
Dad adaptarea capei a fost aproXlmatlva, trebUie .s3 se adapt~ze
materialul de obtura1ie in zona cervicala ~i ocluzal c~ aJutorul. uno~ m-
strumente abrazive diamantate ~i cu discuri de hArtle sau stnpsun cu
granulatie din ce in ce mai tina. _ _ •
tn majoritatea cazurilor, structura dentar.a re~ta~ta este atat de
afectata, iar aspectul fizionomic atat de deficltar, tncat restaurarea de
electle este 0 coroana totala de invel!~.
40.4.1.2.2.Restaurarea dinplor devitali eu pivoturi din
fibre de sticla
A odu[ de elasticitate asem~n~tor cu eel al dentinei, per-
u un m "do' atunc·. cand sunt
mi~andu-Ie sa se f1exeze tn acela~i timp cu ra acma
 77B TRATAT DE ENDODONTlf
exercitate forte' asupra lor. Astfel, se consldera di stresul este dlstribuit
Intr-un mod mai uniform de-a lungul riidacinii, decat tn cazul dis-
pozitlvelor metalice, avand ca urmare 0 susceptibilitate la fractura rna;
redusa a radacinii ~i 0 stabilitate buna.
Au posibilitatea de a transmite lumina, permiiand poJ;merizarea
materialelor de cimentare fotosensibiJe pima in portiunea ::;picala a
preparatiei.
Timpi operatoti:
- reaiizarea substratului adeziv la nivelul preparatiei intraradiculare
(gravarea acida ~i aplicarea adezivului deminar); •
- proba pivotului din fibra de st,c:.l;
- impregnarea pivotului din fibra de sticJii cu adeziv dentinar mono-
component;
- injectarea la nivelul canalului radicular a unui cirnent ra~inlc;
- introducerea pivotulul din fibril de sticJa in canal §i adaptarea
sa la nivelul extremita1ii coronare;
- aplicarea unui compozit <u meeanism dublu dt. priza sau ioto-
polimerizabil in Jurul fibrelor de Ie. nivelul bontului coronar;
- conformarea rnanuala <. un.Ji bont ccronar, care st:- va realize cu
ajutorul spatulel ~i al pensulei imbibate in primer;
- finisarea bontului rezultat in vederea realizarii restaurarii coronare
finale.
Restaurarea coronara finara se poate adapta la particularitaJile ca.
zului dinic; aceasta se poate rea liz" prin tehnidi djrecla :utilizand cel
mal adesea 0 capa conformatoare) sau prin tehnic; ndrrecra ;prin
aplicarea unei proteze unideruarc diP materiaie estetic<::,.
Dlspozittvele radieulare din fibre de sticla se lndeparteaza In general
destul de ujor prin frezarea prin mijlocul lor, folosind un dispozitiv ultra-
sonic sau rotativ. Aliniamentul fibrelor ajuta in men~jnerea directiei
corecte a instrumentului ~i contribuie Ja redueerea riscului de perforatie
radiculara.
Dezavantajul utilizarii pivoturilor din fibra de sticla este radio-
transparenta. Tot datorita culorii, Ie contra indica a ti folosite sub eo-
roanele integral ceramice.
--
40.4.1.2.3. Dispozitlve radicuIare din materiale ceramice,
'sticla §i zirconiu
Aceste materia Ie se bucura de popularitate deoarece au 0 culoare
asemanatoare dintelui ~i se evita probleme estetice in cazul din!ilor ante.
riori. Singura metoda de ablatie a dispozitivelor nemetalice este frezarea
acestora, 0 procedura incomodii ~i chiar pericuioasa.
Adeziunea dispozitivuiui ra restaurarea coronare pcate fi, 0(: aSe-
menea, 0 problema, in (azul dispozitivelor radiculare din zirconru,
Aceste tipurl de dispozitive radiculare ar trebui evirate pentru ca, in
cazul necesitatll unul retratament, acesta poate fi irnposibil de realizat,
lasand ca singura altematlva tratamentul chirurgical.
40.4.2. METODE DE RESTAURARE INDIRECTA
(PROTETICA)
Metoda restaurarii proteuce ,ltilizeazi: retentiile naturale ale dlntilor
reprezentate de camera pulpara ~i/sau canalele radic:ulare, precum ~i
:-i'
restaurarea rnorfoloqlel coronare cu ajutorul unei lucrari protetice.
~'
Presupune adaptarea unui dispozitiv corono-radicular Ja nivelul
canalului radicular, cu seop retentiv ~Irestaurarea protetica a dintelui,
Astfel, resua radicular prezenr trebuie sa corespunda procesului de in-
cerruire (ferrule), adica si: aiba minim 2 mm ina1llme ?i minim 1 rnrr.
grosime dentinara.
AI.i autori sustin ca, tncepand de fa cavita~ile de class a II-a,
restaurarea dintilor se reahzeazf prin metoda protetlca,
Dlspozitiveie radicule, (; sum metalice turnate, dupa ce in prealabil
s-a lua, ,) arnprenta C:" ';1:i(OI, '_ spatlulu! radicular.
7:1 cazul motarilor, ::spozi.:vul corcnc-radicu'ar lrc::buie pozitlona.
in canalul distal al molaruor mandibular: ~j in canalul palatlna) al me-
tarUor maxilari, intrucat celeJalte canale sunt rnai sub!ir; ~i mai curbate,
Dispozitive radiculare mUltiple sunt rareori indicate.
Dintii frontali cu pierderi mar; de ~esut dentar coronar de obicei
necesita un dispozitiv coronal, deoarece camera pulpari!i ~i canalul ra~
dicular unic nu asigura suficienta retentie pentru restaurarea coronara.
Mai mult, dln~ii frontal; sunt supu~i fortelor cu directle orizontala
in timpul realizarii functiilor dento~maxilare7 tn timp ce molarif sunt
supu$1 in principal fOl1elor verticale. Premolaril trebuie analizali clinic,
datorita morfologiei lor tranzi~ionale.
Recomandiiri prlvind designul spa!lului endocanalicular in vederea
aplidirii unu; dispozitiv radicular:
- sa se eli mine ~at rna; putina dentina, pe langa cea eliminata in
timpul tratamentului endodontic;
- sa se pastreze minim 4-5 mm obtura1ie de canal, in regiunea
apieala;
 780 TRATAT DE ENDODONTIE
- sa se foloseasca un dlspozltlv radicular cu caracteristici mecanice
care sa se opunli fortelor rotatlonale:
- lntrucat fortele masticatoril se concentreaza pe creasta osoasj,
este necesar ca dispozitivul radicular sa se extinda in direqie apicala
rara de creasta osoasa, 0 regula este ca dispozitivu! radicular sa aiba
o portlune radiculara eel putln ega!,] cu portlunea sa coronate.
Pregatirea canaluJui radicular se reallzeaza conform metodei de-
scrise mai sus.
Pivoturile turnate se realizeaza in laboratorul de tehniea dentara,
fie dupa arnprenta luata de medic, fie medicul reallzeaza 0 rrracheta
directa, care se toarna in laborator.
Reconstituirile corono-radkulare, dupa modul in care refac coroana
dentara, pot fi: . vitatea dintilor tratatl endodontic
- tutnate, ele refacand coroana sub forma de bont peste care se
aplica 0 coroana de tnveli~;
- incrustarii, care refae coroana completand pere~ii !ipsa (lncrustat]]
tip inlay cu ancoraj Tn eanalul radicular).
Reconstituirile turnate corono-radiculare reprezintii mijloace tera-
peutice foarte valoroase datorlta precizlei prin care se pot realiza, pre-
cum ~i datorita rezlstentei la solicitarile mecanice din cavitatea bucala.
Prin calitatile lor, reprezlnta mijloace de electle tn terapia leziunllor
coronare foarte tntinse.
Factorii ce inf1uenfeaZQ alegerea pivoturilor corono-radiculare:
- lungimea radaeiniii
- anatomia dintelui;
- lalimea radiliclnii;
- eonfigurarea canalului radicular;
- structura porttunll coronarei
- stresul oduzal;
- rezlstenta la preslunea hldrostatlca;
- designuJ plvotuJui;
- materia lui din care este ccnfectlcnat plvotul;
- compatibiJitatea pivotului;
- capacitatea de retentle:
- posibilitatea de a-I indeparta cu u~urinla;
- estetica;
- materialul de restaurare coronara.
Dezovantajele dispoz;avelor corono-radiculare turnote:
- necesita un sacrificiu mai mare de substanta dura coronara;
- se realizeaza dificil, implicand ~i laboratorul de tehnidi dentara;
- capacitate sdzuta la reten!ie;
Restaurarea din~lor de...itali 781
_ necesiti!. 0 perioada de restaurare temporarii a preparatlel radi-
culare, crescand riscul de contaminare al canalului radic~lar;
_ odaU cimentate, se indeparteaza foarte greu ~I fae aproape
imposibil tratamentul unor eventuale leziuni a pica Ie. .
Se confeC\ioneaza, in qeneral, din metale car~ se pot t~rna. ~I
prelucra u~or (ate I, nichel-crom, titan), metale n~blle. sau . sernlnoblle,
din argint sau alte aJiaje speciale, materiale cerarnrce, ZlTCOnl~ sa~ com-
pozit, urrnand sa fie ulterior acoperite cu microproteze de I~veh?
Au forma conlca sau cifindricii, respectand forma canalulul radicular.
Pot fi pasive, cand se cimenteaza in canalul radicular, sau active, cand
se angajeaza prin infiletare in dentina radicular~. .
Concluzia cercetarilcr reafizate de-a lungul tlmpulul este cli. !onge-
~i restaurat~ cu aj~to:ul pivoturiior
corono-radiculare turnate depinde de mai mulll facton ~I nu doar de
caracteristicile pivotului In sine. Printre acestla amintim:
- tipul materialului de clmentare:
_ tipul materlalului din care este reallzat bo~tul coro.nar~
_ sigilarea adecvata prin restaurarea coronara sau aplcala;
- natura coroanel de acoperire;
_ fortele functlonale la care este supus dintele;
_ pozitla dintelui la nivelul arcadei dentare;
_ indlrcarea functional~ a dinteluii
_ cantitatea ~i calitatea structurilor dentare restante.
Recomandat! de Tnciircarea functiono/a a dintelui:
_ zonele cu stres mare sunt considerate zona apical~ ~~i zonel~
interproximale, dentina din aceste zone trebufnd conservata cat mal
mult posibil; .
_ tn eazul unui pivot mal lung, scad fortele functlonale la care
este supus dintele; . .. .,
_ plvotil dlstrtbuitl vestibular ~i oral dlstribule mal blne stresul
oduzal, dar pot genera tensiuni in zona apicalii . . •
_ unghiurJle ascutlte trebule evitate, deoarece cresc tenslunlle In
timpul cimentarii pivotului; .
_ stresul eel mai mare este tn momentul clmentarf pivotului, mal
ales atunel cand nu exista posibifitatea refluarll surplusului de c~menti
_ cu cat stratul de ciment este mai mare, cu atat cre~te mal mult
stresul functional. .
Sigilarea coronara necorespunzatoare poate avea un rezultat mal
nefavorabil decat obturarea canalulul radicular tn sine (~strela). .
Restaurarea dintilor tratati endodontic este unul dmtre cele mal
controversate subiecte studiate in stomatologie. ~i Tn prezent sunt
 Restaurarea d,nlilor devitali 783
7B2 TRATAT Of ENDODONTIE
--------------------_ 11. Derand T. - The principal :.. rest IIs.tlolJLiort In a root witt; a loaded post if. model
pateri cont.adictorli cu privire Ii' procedurlle dinice ~i rnaterialek uti- ..!xpenments, J. Dent. R~5. 1977, 56:1463. . .
lizate I... resiaurarea acestor "inii. 12. Dietschi .J.. Due 0.. I(rejcl I.. :;,adan A. - Blomechanical considerations tor the
Tn ceea ce priveste metod .. de restaurare aleasa Idlrec~a sau in- restoration of endodonticaliy treated teeth: A slsternatic rewiew of the literature
directa) ~j materlalul din care se realizeaza (compozit/amalgam) nu _ Part I. Composition and rmcro- and macrostructure alterations, Quintessence lnt.,
exista 0 diferen~a statistica semnificativ3. 200B; 39(2): 117-129.
13. Dougas N.N., Lawrence H.P.. TepJihky P.E.. Pharoah MJ. et al - Periapical hnltr
Ng Y-t.; in studiul sau, spre deosebire de Chou, a concluzionat ca ana treatment quality assessment of root-filled teeth in two Canadian populations,
tipul restaurarli coronate aplicate la linaluf tratamentului -ndodontic nu lruernat. ':'ndotl. J .• 2003. 3( ',...1-92.
are 0 influenta semnificativa asupra succesului tratarnencului endodontic 1". Esrrel .. ,,:, nlo"no W..R.• Porte ).C .. Rcdrigues C.D.. Pecora iO. -rnfluence of ontracanal
daca ceilal~i factorl - chele ai tratamentului endodontic ';unL respecran, post on apical p.,nodont,[,s identified by cone-beam computed tomography, Braz,
De asernenea, conform studiului lui Chougal, tipul de restaurare Dent, J~ 20011; 20(5):370,5.
15. Fennls W.M .. KulJs R.H. Kr~ulen C.M. Roeters FJ., Creugen N,H., Burgersdijk R.c. -
coronara. dcfinitivli sau ternporara nu are o influenla semnificativa A survey of cusp fractures In a population of general dental practices. Int. J.
asupra vindecarli leziuniior periapicare. Prosthodont., 2002: 15:559-63.
Conservarea structurii dintelui sanatos ~i utilizaree oe materiale 16. Fcx K, GU~ler.dge D.L. - "n In vuro study of coronal microleakage in root-c anal-
de resraurare cu prcprletatl mecanlcs sirnilare cu s.ructura dentani, .reated teetn restored by rhe post and core technique. Int. Endod. J., 1997; 30;361·
favorizeaza longevitatea mal mare a cornplexulul dinte-restaurare. 36",.
17. fukLi.hima S., Su~uki :;;. - Core Buildups Practical Preparation for Abutment Teeth.
IshiyaKi EuroAmerica lnc, 1995.
18. Goldstein R.E. - Esthetics in Dentistry, 2001.ed., vol. 1. B.C. Decker Ink .. Hamilton.
Bibllografie 199B.
19. Gutmann J.L. - The dentin-root complex; anatomic and biologic considerations in
1. Alves J. Walton R.. Drake D. - Coronal leakage: endotoxin penetrauon from mixed r,,~~oring enccdontlcally treated 'eeth. J. Pros:het. Dent .. 1992; 67:458-";7.
bactertal communities through ob.; rated, post-prepared root canals, J. Endodon., 20 .. iartWdl G.• 8ell,UJ R. - ]inlC:al lnv .. .s.,igatlon of In VIIiO endodontically treated
1998; .24:587-91. ::"ncibl..:lar and maxillary molars, J. Endod., 1982; 8:555-557.
2. Bansal t, t-.umar M .• Garg R., Saini R., Kau~hal S. - Prostbcdontic Management 21. Helfer A.R., Me!n.ck S.. Schilde. H. - Determination of moisture content of VItal and
of Endodontically Treated Teeth - A ReviE'w, Internat. Dent. J. Student's Research, pulpless teeth, Oral Surg .. Orill Med. Oral Pathol. 1972; 34:661-70.
2013, vo- 1; 4: 4-12. 22. Kakehashi Y. et al - A newall-ceramic post and core system: clinical, technical.
3. Baun, L,oyd .·hilJips W. Ralph, luna R. Malvin - Textbook of Operative Den:;.;;ry, and In vitro results. Int. J. Periodont. Restor. Dent., 1998, 1B:586.
W.S. Su,mder, Co.• 1995. 23. Kirkevar.g L.L, Drstavik D.. Horstcd-Bindslev P.. Wenzel A. - Periaprcal status and
4. Bender LB. - Factors influencing the radiographic appearance '}f oeny I~slon.~.J. .1 .. aU::· ~: root frllings and ~c;onal resaturations In a Danish population, Internat.
Endod .• 1982, 8, 161-70. Ended, J., 2000, 33, so So-; 5.
5. BUU N. - Adaptation of a fiber-reinforced restorative system to the rehabilitation 24. Leary J.M. et al - load transfer of posts and cores to roots through cements. J.
of endodontically treated teeth, Pract. Periodont. Aesthet Dent., 1998. 10:191. Prosthet. Dent., 1989, 62:298.
6. Bratu D., Bfldea B. - Restaurarea' dintllor devitali. Utogr. UMF.Victor Babe~~ Timi~oara, 25. Magura M.E.. Kafrawy A.H.. Brown C.E.. Newton C.W. - Human saliva coronal
2003. microleakage in obturated root canals: an In vItro study, J. Endod., 1991; 17:324-31.
7. Chan C.p.. Lin C.P.. Tseng S.C.. Jeng J.H. - Vertical root fracture in endodontically 26. Manning S.A. - Root canal anatomy of mandibular second molars, Part I, Int. Endod.
versus nonendodontically treated teeth: a survey of 315 cases in ChInese patients, J.. 1990; 23:34-39.
Oral Surg" Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 1999; 87(4):504-7. 27. Mannocci F.. Bertelli E.. Sherriff M., Watson T.F'I Ford lR.P. - Three-year clinical
8. Chou F.C.,Tsang C.s., Chow T.W. et al - IdentificatIon of cultivable microorganisms comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast
from primary endodontic ~nfectlons with exposed and unexposed pulp space, J. coverage or with direct composIte restoration. J. Prosthet. Dent.. 2002; 88(3):297-
Endod .. 2005, 3 T. 424-9. 301.
9. Chugal N.M.. CliVe ),M.. Sp!ngberg L.S.W., Farmington C.T. - EndodontIc treatment 28. Nagaslr[ R. Chitmongkolsuk S. - Long-term survIval of endodontIcally treated molars
outcome: effect of the permanent restoration. Oral Surg., Oral Med .. Oral Pathol.. without crown coverage: a retrospective cohort study, J. Prosthet. Dent.. 2005;
Oral Radiol. Endod .. 2007; 104:576-82. 93(2):164-70.
10. Costa L.C.S.• Pegoraro L.F.. Bonfante G. - Influence of different metal restorations 29. Nauma.nn M.• Kiessling 5.. Seemann R. - Treatment concepts for restoration of
bonded with resin on fracture resistance of endodontically treated maxillary endodontIcally treated teeth: A nationwide survey of dentists in Germany, J.
premolars, J. Prosthet Dent., 1997; 77(4):365-9. Prosthet. Dent~ 2006; 96(5): 332-338.
 Restaurarea dinlilor devitali 785
784 nATAT DE ENOODONTIE

30. Nica I., Cilrligerlu VOlNlca L. Anghel M., VAlceanu A. - Tratat de Endodontle, Edit. 49. Standlee J.P. et al - The retentive and stress distributing properties of a threaded
Mirton, nmlfoara, 2005. endodontic dowel. J. Prosthet. Dent .. 1980, 44:398.
50. 5teg;!irolu R. et al - Retention and failure mode after cycllc loading In two post
31. Nlmigean V.R., Butincu L., lonlt~ SOlNlmJgean V., Trut~ R.I., Benae MA. - Corelatii
dlntre restaurarea dlntilor tratatl endodontic ,I solutla de pretezare ulterioari - and core systems, J. Prosthet. Dent., 1996; 75:506-511.
51. Steele A~ Johnson B.R. - In vitro fracture strength of endq,d.ontlcally treated
retrospectlvi a IIteraturii de speclalltate. Rev. Rom. Stomatal .. 2011, vol. LVII.nr.
3:208-215. premolars, J. Endod~ 1999; 25(1 ):5-8.
3 '. Ng Y-l. Mann V.. Gulablvala K. - A prospective study of the factors affecting 52. Swanson K.• Madison 5. - An evaluation of coronal mlcro[eakage In endodontically
outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health, Intemat treated teeth. Part 1. TIme periods. J. Endod .• 1987; 13:56-9.
Endod. J., 201" 44:583-601. 53. Tan P.L.B., Aquilino S.A., Gratton D.G., Stanford C.M.• Tan S.C.• Johnson W.T. et al -
33. Panitvlsal P., Messer H.H. - Cuspal deflection in molars in relation to endodontic In vitro fracture resistance of endodontically treated central Incisors with varying
and restorative procedures, J. Endodon, 1995; 21:57-61. ferrule heights and configurations, J. Prosthet. Dent .• 2005; 93(4):331-6.
34. Pescaru Manuel~ Bud M. FlIdan Floarea - Prevalenta leziunilor osoase periapicale 54. Tait C.M.E., Ricketts D.NJ., Higgins AJ .. - Tooth preparation for postretained
la un lot populational suburban romAn, Rev. Rom. Stcmatol, 2013, vol. LI)(, nr. restorations, Br. Dent. s: 2005; 198:463-4il.
2:92-95. 55. Thorstelnsson T.S. et al - Stress analysIs of four prefabricated posts. J. Prosthet.
35. Peters MeRB et 011 - Stre~s analysis of a to01h restored with a post and core, J. Dent., 1992, 67:30.
Dent Res. 1983, 62:760. 56. Trope M., Maltt D.O., Tronstad L - Resistance to fracture of restored endodontically
36. Ray H.A. Trope M. - Periapical status of endodontically treated teeth In relation to treated teeth. Endod. Dent. Traumato!'. 1985; 1:108-11.
the technIcal quality of the root Ii IIing and the coronal restoration, Int. Endod. 57. Tronstad L., Absjornsen K. Doving L., Pedersen I., Eriksen H.M. - Influence of coronal
J., 1995: 28(1):12-8. restaurations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod. Dent
37. Reeh E.5. - Reduction In tooth stiffl1ess as a result of endodontic restorative Traumatol, 2000. 16. 218-21.
procedures. J. Endodon. 1989; 15:512-6. 58. Turp J.c.. Heydecke G., Krastl G.• Pontius 0 .• Antes G .• Zitzmann N.U. - Restoring
38. Ric:uccl D.• Grondahl It. Bergenholtz G. - Periapical status of root-filled teeth to the fractured root-canal-treated maxillary lateral Incisor: In search of an evidence-
the oral environment by loss of restauratlon or caries, Oral 5urg., Oral Med., Oral based approach. Quintessence Int., 2007; 38(3): 179-91.
Pathol, Oral Radlol. Ended .. 2000. 90:354-9. 59. Virlan C .. Dimitrlu By VArian V.. Bodnar D., 5uclu I. - Current opinions concerning
39. Rivera E.M.. Yamauchi M. - Site comparisons of dentine collagen crossllnks (rom the restoration of endodontically treated teeth: basic principles. J. Med. Life, 2009.
extracted human teeth, Arch. Oral Bioi.. 1993; 38:541-6.
2(2):165-72.
40. Robbins WJ. - Restoration of the endodontically treated tooth, Dent. Clln. North
Am.. 2002; 46:367-384.
41. Rosenstlel S.F.. Land M.E. Fujimoto J. - Restoration of the Endodontically Treated
Tooth. In: Rosenstlel S.F., Land M.E.. Fujimoto J. (eds.), Contemporary Fixed
Prosthodontics, Mosby, 5t Louis. 2006: 336-378.
42. Saunders W.P., Saunders E.M. - Coronal leakage as a cause of failure in root canal
therapy: a review. Endod. Dent. Traumat., 1994; 10:105-8.
43. 5chillingburg H.T. Jr. Suinlya H. Whitset L.D. Jacobi R., Bracket 5. - Preparations
for extensively damaged teetp. In: 5chlillngburg H.T. Jr, Sumiya H., Whltset L.D.,
Jacobi R. Bracket 5. (eds.). Fixed Prosthodontics. 3'" ed.. Quintessence Publishing
Co Inc illinois; 1997. 181-209.
44. Schwartz R.5.. Jordan R. - Restoration of Endodontically treated Teeth: The
Endodontist's Perspective, Part 1. Endodontics: Colleagues for Excellence - AAE.
Spring/Summer 2004; 1-6.
4~. Schwartz R.5.. Robbins J.W. - Post Placement and Restoration of Endodontically
Treated Teeth: A Literature Review, J. Endod .• 2004; 30:289-301.
46. Sedgley C.M., Messer H.H. - -Are endodontically treated teeth more brittle?' J.
Ended .. vol. 18. no. 7. p. 332-335. 1992.
47. Segura-Egea JJ. Jimenez-Pinzon A., Poyato-Ferrera M. et al - Periapical status and
quality of root fillings and coronal restaurations In an adult Spanish population,
Internat. Endod. J.• 2004, 37. 525-530.
48. Soares J.A.• Leonardo R.T. - Root canal treatment of three-rooted maXillary first and
second premolars - a case report, Int. Endod. J., 2003, 36{10):705-71 O.
 Alternalivaimplanto·protetid in tratamentul patologiei pulpare 787

Capitolul 41 A, 41.1. VALOAREA TRATAMENTELOR

ENDODONTICE

Tracarneruu' :ndodonLic permite in cele mai rnulte cazuri censer-

varea dintelui natural prin procedee tehnice abordabile ~i acceslbile fI-
ALTERNATIVA IMPLA1\lTOJ- nanciar, in paroucntltele aplcale cronlce, datele din literatura inregis-

PROTETICA IN TRATAMENTUL l'

treaza succesul tratamentului
retratamentelor
primar ortograd In 31-100% cazun ~i al
in peste 70% cazuri.
succesul retratarne-vuici ortograd rnonitorizat pe un interval de 4-
PATOLOG:E: PULPAR:': <) ••• i ~~st<2 de 81%, avand valori ceva mal rnici :78%) Tn cazul unei
parocontl Lt:: apicele cronlce preexistente. Retratamer.tele la din~ii fara
mcdificar: iatrogene sernnificatlve ale traseului canalelor radicuJare in
cu;sul tratamentului endodontic" primar au lntrunit un succes mult rnai
mar" (87%), comparativ cu eel 103care- s-au produs deterlorarl iatrogene
41.1. Valoarea tratamentelor -ll...i.7. Crileri; de selectie , 795 Pi: 1 proccsul de largire (47%) de tipu! praqurl'or, c~ilor false sau
@nriociontice le7 .;, .6.2. Av"ntaje 796 frac: ..adrli ;::.. canal a insrrumentarului canal.
41.2. Raliunea alternatiYel .. 1.0.3. Dezilvantaje 797 .n.erventlile 0':: chirurgie ~ndodontica care b.?r.efici"z5 de progresul
terapeullce lmplanto- 41.6.4. Evaluarea alent';; a prerruselor
protetice 787
tehnolgic al ultimului deceniu (microscop operator, in.s.trumentar micro-
clinice _ _ 797
41.2.1. lOOfl<'\lltatea tratamentelor chirurgical, anse ultrasonicc recurbate, biomateriale de obturatie re-
; 1.6.4.1. Premise clinice Iavorabile ._. 797
dentare ~I implantare 789 .'1.6.4.2. Premise clinice deravcr~bil", 798 troqrada, materia Ie de aditiej cresc ponderea succesulut dincolo de
41.2.2. DeLli.il de tratament irnplantc- ·"1.v.5. Factor, de rise, .._ 798 90%. Mai concret, tratame.itul endodontic chirurgicaf inreqistreaza vin-
protetic Tn pulpopatii 790 ·:1.0.5.1. Local! 798 decan mtre 37-9~%, d ...r .rebuie retinut ca 80·94% dln ..:azuri raman
41.3. Crlte," de elaborare a .. l.6.5.2. Generali _ 799 clmlc asirnptornecice.
planulul d. tratament 792 41.6.5.3. Sublectlvi 800
41.3.1. Factori loca]] de prognostIc Succesul lnterventiei chirurqicale primare este de 74% pe cand al
41.6.6. Indicatil specials de pro-
terepeunc _ _ _ 792 f€petarii tratamentului chirutgical de numai 62%. Eiecurile tratamentului
cedura ~ 800
41.3.2. Factorl de reabilitare 41.6.7. Contraindicatiile implantarii chirurgical fa pluriradiculari cresc dupa 10 ani la 7-38%. In sindromul
complex! ._ ...._ __ _ 792 imediate .~......_...._._...._ ..._._._. 801 endo-parodontal, vlndecarea atinge numai 77,5%.
41.3.3. Factorul pacient ~ 793 41.6.8. rnc~rcarea ocluzal~
41.4. Oeclzla de extracfle a unul imedlat.!l __ 802
dlnte comproml, _.__ 793 41.6.9. Vlndecarea osoaSil In lmplan-
41.5. Tlmlngul InserArH Implan-
tarea postextractionala 802

41.6.
turllor
Implantarea Imedlatl post-
794 .. 1.6.10. longevitatea in impJantarea 41.2. RATIUNEA .I
ALTERNATIVEI
imediat.ii ._ _ _ _............ 803
extracJlonall _ _ 795 Slbllografie _ _ _ __ __ 804 TERAPEUTICE IMPLANTO-PROTETICE

Implantul dentar osteointegrat reprezlnta 0 solutie practlca de

reabilitare orall in cazul dlntilor condarnnatl din punctul de vedere al
statusului parodontal sau posibiliditllor de restaurare corcno-radlculara,
precum ~i in edentatll,
 Alternativa implanto-protetid 1n tratamentu( patologiei pulpare 789
788 TRATAT DE ENDODONTIE

Pe de altil 'parte, comparativ cu tratamentul initial ~j retrata- 41.2.1. LONGEVITATEA TRATAMENTELOR DENTARE
mentele ortograde sau chirurgicale ale parodontitelor apicaJe cronice, ~I IMPLANTARE
se poate considera c4 ImpJantul osteointegrat unidentar, prin rata
inalta de succese (90-97%), ofera 0 alternativa viabila tratamentuhn
endodontic e~uat, (omparativ cu rezultatele tratamentului endodontic care,. in
Vindecarea cornpleta a unei parodontlte apicale cronice necesitii 0 parodantitele aptcale cronice, se pot ameliora tn tlrnp, in cazul irn-
monltorlzare de 4-5 ani. Tn caz de e~ec al unul tratament endodontic plantarii postextracttcnele unidentare se poate v~rbi. de r~zultate
initial, optlunfle terapeutice actuale bazate pe 0 gandire biologica sunt foarte bune pe term en scurt, cu rata de supravletUlre a lmplan-
1n ordine descresditoare: retratamentul de canal ortograd, rezectia tulul de 97% dupa un interval de 4~7 ani, dar neconcludente pe termen
aplcala cu obturatle retrogradil sau extractla dentara, cu sau fira lung. .
inserarea irnedlata a unui implant osteointegrat. Complicatii clinice (retratamente sau perslstenta radiotransparen,el
Trebuie rnsa retlnut .ca printre motivele care conduc la extractla periapicale) apar in. 4% din tratamentele de canal ~i 18,% din reco~-
dintllor cu tratamente de canal numai 9-10% sunt de natura strict rtituirile impranto-protetice unidentare (defecte mecaruce sau pen-
endodonticii. Marea majoritate a dintilor extrasl (60%) nu mai permit implantita). , .,
reconstituirea prctetlca (dlstructll coronare masive, fracturi coronare La 5-8 ani dupa tratamentul endodontic ortograd 1-3% din dlnti
sau corono-radlculara la dintii cu pivot), urmali la distanla de boala au necesitat retratament orograd sau chirurglcal ~i numai la 3~7% s-a
parodontala (32%). indicat axtractla, de regula din considerente de esec al tratamentului
Tn ceea ce prlveste patologia endodontlca, tratamentul implanto- protetic postendodontic, . ..
protetlc unidentar are ca lndlcatle majora dinlii cornprornlsl clinic. Din De remarcat cil e~ecurile tratamentelor de canal m'~lale, ortograde, .
pacate, criteriile de perimetrare a unui dinte compromis sunt pentru apar in prirnll 2 ani ~i pot fi carectate prin orlce tip ~e retra:a_ment
moment tnc! nesigure ~Icontroversate. endodontic, ortograd sau chirurgicaJ. E~ecurile de natura protetlca sau
Tn cadrul dintilor cornprornlsl se discuta chiar despre 0 dlferentiere parodontalii se constata mai tarziu, dupa 5-6 ani, iar e~ecurile tra-
intre cei cu prognostic rezervat ~i cei irecuperabill morfo-functlonal, din tarnentulul implantar impun indepartarea implantului.
cauza imposibilitatii oprlrii evolutlel procesului patologlc. Pentru acestl Nu exista vreo diferenta tntre prognosticul pe termen lung al
dint; irecuperabiJ ccrnpromlsl, Jideril de opinie in endodontle recornanda unui dlnte tratat endodontic ~I al unui implant postextractlonel
extractla ~i restaurarea protetidi fixa, mobila sau prin implantare din unidentar. supravletulrea aproximativ egala (97%) a dlntllor tratatl
perspectiva unei abordari multidiscipJinare. endodontic ~1 a impJanturilor unidentare pe perioade. de pe~te
Planul de tratament depinde de experienta clinica a medicului. 6 ani este superloara dlntllor st~lpi ai puntilor cu ~n Inte~medlar,
Se cunoaste ca, daca la dll'il!ii netratatl pe canal concordanta intre ca solutii de tratament protetic mai vechi al edentatillor unldentare
medici in decizia terapeutka poate atinge 0 proportle de cca 62%, (82%). •
in caz de reluare a tratamentului endodontic dlferentele de oplnii se Reamintlnd ca e~ecurile dlntllor tratatl endodontic care conduc
accentueaza, la extractle sunt cel mai frecvent de cauza pro~eti.c~, supravielui~ea
Acela~1 aspect se ridicti ~i tn alegerea implantarii postextrac- !lind mai mare daca sunt acoperiti cu caroane mdlvlduale decat In-
tionale Tn cazul unei pulpopatii. Tn Jipsa - pentru moment - a unor clu~i ca dinti st§lpi, trebule precizat ~i faptul ca, dupii _20 de ani,
protocoale dedicate, pentru evitarea deciziilor eronate ~i reducerea tratamentele protetice fixe pe dinti stalpi tratati endodontic Tn~run:s~
gradului de rise terapeutic se recomandii 0 consultaremailarga.de o rata de supravietuire mai mica (57%) decat cele pe dlntl stalpl
echipa medicala, prin care pacientul sfi beneficieze de 0 experienlii vitali (69%). .
clinica adecvata.
 790 TRATAT DE ENDODONTIE
41.2.2. DECIZIA DE TRATAMENT IMPLANTO~
PROTETIC iN PULPOPATII
Asfgurarea longevita~ii unui dinte sau implant dentar este un
proces de decizie comprehensiv cere presupune un plan terapeutlc
detaliat, dat fiind necesftatea cunoasterf tuturor factorilor de rise
impJjca~i in evaluarea cazulul clinic.
De~i medicul este implieat in evaluarea riseului, prognosticului
posibilelor cornpllcatll ~I alternativelor terapeutice, decizia finala apartine
insa padentulu! dupa ce ii sunt prezentate to ate optiunile. . ',,_ esecurlle de natura fizloncrnka a implanturilor depasesc consi-
Modalltatea de tratament, prin abordare conservatoare endodontica
sau extractle, cu inserarea unui implant endoosos unidentar reprezinta
o problema majora de dezbatere in endodontie. Studiile randomizate
controlate reeente nu oferli inca posibilitatea unor concluzjj eUnice
adecvate conform principiului mediclnfi bazate pe dovezi. Singura alter-
natlvii corecta 0 reprezinta reccmandarlle date de expertl,
Reperele de declzie clinica tntre tratamentul endodontic ~; eel implanto-
protetie (Chen ~i Buser)
- prognosticul longevitatii dintelui tratat endodontic,
- freevent se face confuzla lntre vindecare ~i supravietuire post-
terapeutlca, . ca stalpi de punte In lucrari pretence:
- numai criteriile de supravletulre permit compararea adecvata,
- neeesitatea unul nurnar sporit de revizuiri terapeutice in cazul
tratamentului implanto-protetie de~i proc:entul de supravletulre este
asemiinator;
- parodontitele apicale cronice preexistente implantarf postextrac-
rlonale, incJusiv a celei imediate, nu influenteaza semnificatlv csteo-lnte-
grarea implantului (supravletulre de cca 90%) in cazul unui chiuretaj
adecvat al alveolec
- riseul mai crescut de e~ec postendodontie versus implant la
paclentli earioactivi sau eu xerostomle;
- apararea imuna nespecifidi este nefavorabila tratamentelor
ortograde ~i retratamentelor, dar nu influenteaza osteointegrarea im-
plantului;
_ valoarea funclionala a suportului dentar in cadrul reabilitarii
orale globale planificate;
_ chiar daea in implantarea postextraqionala se recomanda Tn-
carc:area imediata, Tn multe cazuri se recurge la una tardlvai
- caJitatea rezistenlei biomecanice postoperatorii a dlnteluii
Altemativaimplanto-protetid tn tIatamentul patologiei pulpare 791
- supravletulrea reconstituirilor Jrnplanto-protetlce unidentare nu
este influentata de eontactele aproximale cU dintii veeini pe dmd
la dlntll tratati endodontic scade dramatic, uneori pana la 50%, prin
pierderea unuia sau ambelor contacte;
- pastrarea dintilor naturali este de departe de dorit pentru zonele
cu pretentll fizionomice din cauza nurnerosllor factori defavorabili trata-
mentului lmplanto-protettc (pozitionarea vestlbularizata a implantului,
retractla mucoasei perlimplantare, resorbtla eu aplatizarea versantului
vestibular al crestel alveolare, blotipul gingival de tip subtlre, nefavo-
rabll, reducerea volumetrica postoperatorie a papileJor interdentare);
derabil defectiunile lor meeanice;
I:, - spre deosebire de tratamentul endodontic, caJitatea osului este
decisiva tn inserarea implanturilor, deoarece e~eeurile sunt mult mai
"•
frecvente pe osul de tip IV (35%) fala de restul tipurilor de os I, ll ~i
III (numai 3%);
- tratamentele endodontice neceslta mai putlne revizuiri terapeutice
dedit implanturile, iar reconstituirile protetice pe acesti din;i due la mai
putlne esecurl cllnice;
- dln~1itrataf endodontic eu prognostic problematic pot Ii pastratl
Izolat, dar nu Ii se mai poate aeorda 0 valoare strategidi prin includerea
- cornpllcattile protetice ale implantarli unldentare sunt de 5 ori
mai frecvente decat la tratamentele endodontice (maximum 2% re-
tratamente ortograde ~l 1% tratamente chirurgicale)i
- ccmpllcatltle protetlce ale implantarii unidentare, mai frecente
decat la toate tipurile de tratament protetic, precum refacerea corea-
nelor (5,6%), declrnentarl (l',B%), slablrea ~urubului de fixare al bontului
protetic (14%)i
_ in diabetul zaharat nu exista conseclnte postterapeutice locale
nefavorabile semnificatlve:
- fumatul reprezlnta un factor de rise dovedit pentru ambele sltuatii
terapeutlce, dar mult mai semnlficativ in implantarea postextractlonala,
- deplasarea deciziei terapeutice spre extraelie ~j inserarea unui
implant are loc pe masura inmultirii factorilor de risc pentru conservarea
dinteluii
- perceplia pacientului de ameliorare a calita!ii vietii printr-un
anume tip de tratamenti
- beneficiul perceput de pacient peate prevala deeizia eJinica a
mediculuii
_ cestui tratamentuluii
 792 TRATAT DE ENDODONnE
- un tratament conservator necesltand 0 singura coroana este mal
ieftin ~i necesita rna; purine ~edinte pe un interval mal scurt:
- implicarea laboratorului de tehnld tn luarea declzlel te;apeutice
poate duce la evitarea induderii unui dinte problematic, redudind riscul
considerentelor financiare.
41.3. CRITERII DE ELABORARE A
PLANULUI DE TRATAMENT
41.3.1. FACTORI LOCALI DE PROGNOSTIC
TERAPEUTIC
- tratament ortograd;
- retratament ortograd;
- rezecpe apicalii cu obturatle retrogradi;
- reconstituire coronoradicular;!ii
- dlstructlile mari de tesut dur dentar;
- obturaplle coronare;
- coroanele de inveJi~;
- afectare parodontala moderata spre severa;
- necesitatea tratamentului parodontal;
- alungirea chjrurgicala a coroanei clinice (cre~te riscul extractiei
daca raportul coroana-radacina ~i laca~ul de pivot sunt mari); .
- extruzie ortcdonttca cu alungirea coroanel cJinice (spattu de
minim 1,5 mm pentru .ferula); .
. .- reproduc.ere~ slrnetrlca a fizionomiei: retractle ~i feston gingival.
blotip fin, pap,'e malte (ri~c extrem in caz de tratament implanto-
protetlc):
- tipul de dinte (fa monoradiculari tratamentele endodonontice ~i
parodontale dureaza mai putln, sunt mai usoare ~i mai leftine decat
la pluriradiculari);
- costurile.
41.3.2. FACTORI DE REABILITARE COMPLExA
- necesitatea extractlei dintelui stalp compromis vizeaza in cadrul
planului de tratament protetic global ~i restul dintilor, nu numai vecinii;
A1temativa implanto·protetid in rratamentul patologiei pulpare 793
- utilitatea extractlel dintelui compromis ~i inlocuirea cu 0 punte
cu intermediari cAnd vecinii neceslta coroane de tnveli~;
- utilitatea extractlel dintelui compromis ~j inlocuirea cu 0 punte
pe implant cu 3 unitatl cand se doresc implanturi mezial ~i distal de
dintele respectlv: .
- in bresele edentate extinse, un dinte stalp strategic nu trebuie ~a
cornprornlta puntea pe termen lung, riscul de e~ec pe 10 ani fiind de
30% (cate 10% pentru fiecare factor, endodontic, parodontal ~i protetic);
- posibilitatea pastrarii ln bresele edentate intlnse a un or din!i
stalpl mai putin cornprornlsl cu conditta includerii ln punte ~i de im-
planturi, cunoscute drept punt! mixte;
- necesitatea folosirii Implanturilor tn edentatille terminale pentru
reducerea riscului extensiilor distale ale puntllor ~i a evitarii prctezarfl
mixte dinte-implant;
- recurgerea la extractla unui dinte cu prognostic relativ bun cand
dinlii sau implanturile vecine neceslta multe pregatiri.
41.3.3. FACTORUL PACIENT
- contralndlcatiile medicale;
- doleantele particulare;
- statusul financiar.
41.4. DECIZIA DE EXTRACTIE
~ A UNUI
DINTE COMPROMIS
De regula decizia de extractle ia in conslderatle mai rnultl factori
de rise pentru pastrarea dintelui in cauza, cum ar fi cei de natura
endodontlca, parodontala, rezistenta rnecanlca, extindere in suprafata
~i velum a reconstituirilor preexistente, posibilitatile de confectlonare a
unor reconstituiri corono-radlculare, microprotezarea, valoarea strategica
~i costul comparativ al tratamentului.
Considerente dinice:
- extractla depinde in primul rand de planul global de reabilitare
orala al pacientului ~i mai putln de statusul dintelui;
- decizia de extractle strateqlca a unui singur dinte permite
reabilitarea far! compromiterea prognosticului pe termen lung;
 794 TRATAT DE ENDODONTIE Altemativa implanto-proteticA in O'atamentul patologiei pulpare 795

- sacrificarea unui dinte natural este preferabil:i unel reabilitari pe tia1a a alveolel pcstextractlonale, decelabila clinic ~i radiologic; resorbtla
termen lung pe implanturi mai previzibila ~i mai ieftlna; osoasa a peretelui vestibular fJ reduce grosimea cu aproape 0 treime, cu
- acceptarea restaurarii unui singur dinte cu prognostic problematic precadere in cazul unui defect postextractlonal, ~i-i accentueaza sernnl-
dadi nu serve~te ca stalp de punte pe brese extinse; , ficatlv aplatizarea (implantare amanata cu vindecare osoasii partiafa)i
- in prezenta unor factori multipli de rise, in zona laterala a d) lmplantarea tardiva, dupa eel putln 6 luni, cand vindecarea
arcadelor alveolare se in did extractla ~i inserarea unui implant, osoasa locala sau locala osoasA este deja lncheiati.
deoarece nu se pun probleme de fizlonomle; Alegerea judicioasa it momentulul implantaril asigura:
- de~i mentlnerea dinlilor naturali este priorltara, implanturile - un prognostic favorabil;
dentare diversifica optlunile terapeutice perrnltand pastrarea dintilor - 0 lnterventle chirurgicali u~oarai .
vecinl compromi~1 care, altfel, ar fi extra~ii - reducerea riscului complkatlilor imediate sau tardive.
- reticenta maxima la extractle la tineri un de nu s-a definltivat lmplantarea postextractionala imediat~ duce la rezultate comparabile
pozitia dintelui ln maxilarul inca in dezvoltare, terenul susceptibil la cu cea tardlva, cu condltla utilizarii unei tehnicl de extractle atraumatice,
parodontopatii marginale ~l perilmplantite, anteced~Jlte de pierdere a a unul chiuretaj alveolar mlnutlos ~i evitarii expunerli barierelor (rnern-
implanturllor endoosoase. branelor ~i osului de adltle) in
mediul oral tn cazul reqenerarll osoase
Recomandtiri de temporizare a extraqiel dintilor campromisi (Zitzmann) ghidate.
- in situatiile de rise crescut al tratamentului Implanto-protetic
se prefera pastrarea dintelui natural, chiar dad prognosticul sau este
rezervat, tntrucat in caz de perilmplantita, rnasurlle terapeutice nu
reusesc refacerea osteointegrarii;
41.6. IMPLANTAREA IMEDIATA
- la pacienlil tineri, cu maxilarele in dezvoltare, atitudinea de
rnentlnere a dintelui este mai adecvata, indiferent dad dureaza mal POSTEXTRACTIONALA #

multi ani sau chiar decenii.

41.6.1. CRITERII DE SELECTIE

41.5. TIMINGUL INSERARII Tn declzla de implantare imediata postextractlonala Iqbal, Kim,

IMPLANTURILOR Lozada ~i Kleinman recornanda luarea in conslderatle a urrnatoarelor
criterii de selectie:
- poslbllltatea de restaurare protetlca a dintelui tratat pe canal:
Raportat la momentul 'efectuarll extractlel dentare, inserarea unui - cerintele fizlonomice;
implant endo-osos se poate face prin mai multe procedee: - statusul de sanatate generala;
a) implantarea imediatci, ln alveola ramasa libera, in cursu! aceluiasi - riscul de efecte adverse;
act operator, - calitatea patului os os tn care se va insera implantul;
b) lmplantarea precoce, dupa 1-2 luni, care se practlca pe 0 - locatla anatomica a patulul 0505 implantari
muccasa crestala complet refacuta, dar inaintea vindecarll osoase - experlenta operatorului;
complete locale unde nu 5-a ajuns inca la inchiderea clinica a alveolei - tipul de implant;
postextractionale; peretii aproximali ai alveolei vecini dintilor restantl - tehnica de inserare chirurgicaUi ~i de reabilitare protetlca;
sufera 0 remodelare osoasa primara, jar peretele vestibular este 5UpUS - evaluarea deciziei terapeutice Tn cadru clinic strict individualizat;
unui praces de aplatizare prin resorbtia osului fibros; - preferlntele paclentulul;
c) implantare amdnata, efectuata dupa 3-4 funi, cand Tn afara unei - raportul cost-beneficiu (limitarea tratamentului implanto-pratetic
mucoase crestale complet refacute se ob~ine ~i 0 vindecare osoasa par- la situa!iile unde este strict necesar, deoarece costul este de eel pu!in
 796 TRATATDE ENDODON1TE
doua or; mai mare 70-400%, farA a socotl costurile suplimentare date
de sinus lifting, adi~ia osoasa ~i revizuirile postterapeutice de 5 ori
mal frecvente).
41.6.2. AVANTAJE
Chen ~i Buser consldera cil avantajele implantarii imediate
postextractlonale, a~a cum decurg din studiiJe efectuate de Iqbal, Kim,
Lozada ~i Kleinman, trebule interpretate nu la modul general. ci in
contextul clinIc particular al pacientului.
Din aceasta perspectiva, implantarea imediata postextractlonalf
este avantajoasa, deoarece:
- este 0 alternativi reaJii a tratamentului de canal al dlntllor cu
prognostic rezervat;
- prezinta un singur timp chirurgical;
- scurteaza timpul actului operator;
- reduce numarul ~edintelo[ de tratament,
- reduce timpul global de tratament;
- reduce disconfortul pacientului;
- beneficiaza de oferta optima de pat osos implantar;
- efectul traumatic tisular este redus, comparatlv cu lnserarea
tardiva, deoarece oferta alveolara postextractlonala limiteaza sensibil
pierderea de os prin osteotomie;
- permlte orientarea mai precisa a lnserarl' implantului;
- asigura cresterea longevitatii, perrnltand folosirea unui implant
mai lung;
- efectul fizionomic al conturului gingival este superior;
- reduce volumul ~i r)tmul resorbtiei postextractlonale a erestei
alveolare;
- defectele marginale postextractlonale cu 2-3 pereti sunt
favorabile augmentarii in inal;ime ~i latime a crestei alveolare in caz
de regenerare osoasa ghidata;
- permite obtlnerea unei reconstituirr protetice mai bine centrate
la lncarcarea oduzala;
- exista posibilitatea incarearii oduzale imediate, in aceeasl zi cu
inserarea implantului ~i fixarea ccrcanei provizorii;
- acceptarea mai u~oara a pJanului de tratament de catre pacient;
- reducerea costului total al tratamentului.
Altemativa implanlO-protetid in tratarnentul patologiel pulpare 797
41.6.3. DEZAVANTAJE
In pofida realei atractivitatl a implantarii imediate postextractlonale,
-, Chen ~i Buser atrag atentia asupra judicloasei evaluari a dedzlel tera-
-:
peutice, tinand seama ~I de dezavantajele acestei opthm]:
.~ - este un procedeu chirurgica! complex;
- exista riseu!. ghidarij implantului lntr-o pozttle lncorecta prin
forma alveolei;
- exista posibilitatea compromiterii stabilitatii prlmare a implantului
.dln eauza formei alveolei;
;' - volum insuficient de gingie, nefavorabil unel suturi postextrac-
. tionale netensionate a lamboului;
, - ~pare modificarea reperu!ui mucogingival prin deplasarea
lambouJui;
- cerinta uneori de grefe aditionale de tesut conjunctiv;
- dificultatea plasarii unor grefe cu substltuentl de os cu resorbtie
lenta pe suprafata extern a vestlbulara a alveolei;
- riscul crescut de retractle gingivala in cazul biotipului gingival
subtire ~i al defectelor osoase ale peretelui vesibular al alveolei.
41.6.4. EVALUAREA ATENTA A PREMISELOR
CLINICE
Primul pas in examinarea pacientului TI constituie, dupa Chen ~i
Buser. perimetrarea premiselor clinice at1it favorabile, cat ~i defavorabile
implantarl] imediate pcstextractlonale, deoarece acestea ii ofera medicului
sansa de a obtlne 0 predictibilitate maxima a actului terapeutlc,
41.6.4.1. Premise cllnice favorabile
- alveola de monoradicular;
- pastrarea lntacta a peretllor alveolei dupa extractle:
- !ipsa infectlel locale (parodontita apicala acuta/cronica si/sau paro-
dontopatie marginala),
In zona frontala a arcadelor dento-alveolare, pentru respectarea
fizionornlet, se adauga cateva conditll supJimentare:
I
-I
 798 TRATATDE ENDODONTIE A1temativa implanto-protelic1 in tratamentul patologiei pulpare 799

- bresa edentata unldentara, de aplatizarea perete!ui osos vestibular, ceea ce impune slmultan cu
- perete vestibular gros (peste 1 mm) ~i intact al alveolei; inserarea implantului 0 augrnentare de contur 0505 prin regenerare
- biotip gingival gros, mucoasa keratinizata lata, care mascheaza osoasa ghidata;
culoarea metalidi a implantului ~i asigura stabilitatea rnucoasei periim- - goluri triunghiuJare Interdentare inestetice (culoare neagra)
plantare prin rezlstenta la retractle: care desfiinteaza papilele gingivale, generate de dimensiunea verticala
linie coborata a buzeJor. redusa, resorbtia osoasa verticala a dintilor tnveclnatl (eand distanta
intre creasta osoasa ~i punctul de contact depa~e~te 6-7 mm) sau de
.,.,
Or
asocierea unor coroane triunghiulare cu biotipul gingival fin ~i conturul
41.6.4.2. Premise cUnice defavorabile ghirlandiform al marginii gingivale libere;
:r..., - cbturatiile coronare aproxlmale fa dintii tnvecinati irnplantului
- alveola de pJuriradicular; (genereaza retractia mucoasel periimplantare, indkandu-se refacerea
- defecte ale peretilor alveolel; preoperatorle a acestora sau reconsiderarea pozitlel liniei de incizie);
- resorbtl! osoase apicale fntinse care compromit stabilltatea iniTiaUi - efectul nefizionomic al latimil Jnsuficiente a bresel edentate
a irnplantuhrl; 0 unidentare (interval sub 1-1,5 mm tntre umarul Implantului ~i din!;i
- prezenta unei infeqii locale. dellrnltantl), nivelul crestei osoase aproximale a dintilor respeetivi,
Pentru zona fizlonornlca a arcadelor dento-alveolare la conditiile dirijand prezenta sau disparitia papiJei gingivale;
defavorabile se adauga: - Jinia ridicata a buzelor (vizibilltate exagerata a intregii coroane
- bresele edentate intinse; ~i gingiei);
- un perete vestibular sublire (sub 1 mm) al alveolei; - parodontopatlile marglnale cronice netratate (favorlzeaza
- defecte osoase vestibulare; transmiterea incruci~ata a infeqiel fa mucoasa perlirnplantara):
- biotipul gingival subtlre, cu rise crescut de retractle gingivala post- - parodontitele apicaJe acute ~i cele cronlce fistulizate (lndicata
lrnplantara; irnplantarea arnanata),
- Jinie rldicata a buzelor. Buser ~i Chen atentioneaza di aplatizarea peretelui vestibular al
alveolei se produce chiar ~I la grosimi ale osuJui de peste 1 mm cu 0
lntarzlere de cea 6 luni dupa extractie, motiv pentru care se poate pune
in dlscutle ca solutie terapeutlca de rezerva renuntarea la impJantare
41.6.5. FACTORI DE RISC imedlata ~iabordarea e~alonata in doi tim pi, unde implantarea succeda
grefei de os.
41.6.5.1. Locali
I

41.6.5.2. Generali
Factorii de rise locali, care pot fi de natura anatomlca sau dentara,
se refera tn SPecial la oferta patului osos implantar, precum ~i la
Tn eonsens, (iderii de opinie in implantarea imedlata postextrac-
impactul functional fizlonomic (Buser $i Chen): tionala (Buser, Chen, Iqbal, Kim, Lozada, Kreinman ~.a.) atentioneaza
- biotipul gingival subtlre, care predispune la retractle gingivala
asupra urrnatorilor factori generali de rise:
(daea implantul nu-l pozitlonat rnai palatinal) ~i la transmiterea euloril
- osteogeneza lmperfecta;
metalului (transparenta tesutulul moaJe acoperitor);
- osteoporoza;
- biotipuJ gingival subpre deja lnsotlt de retractle vertlcala la dintele
- lrnunoccrnprcmlsf: citostatice, corticosteroizi, HIV;
de extras neceslta augmentare osoasa sau grefa de tesut conjunctiv,
- bolnavi psihic;
ambele executate inainte sau simultan cu inserarea lmplantulul,
- consurnatori de droguri;
- grosimea peretelui vestibular al alveolei sub 1 mm conduce de
': - boala Parkinson;
regula dupa extractle fa reducerea grosimii crestei alveolare insotita
 Alternativa implanlD-protetic! tn tratamentul patologiei pulpare 801
800 TRATATDE ENDODONTlE

- scleroderma; ~ionar~a ~i cbtinerea stabllltatll primare optime a acestora (dificultate~

- sindromul Sjogren; frezarii neoalveolei in eorticala palatinala de mare durltate precum ~I
- mielomul multiplu; riseul de fenestrare a peretelui OS05 concav vestibular),
- radioterapia; _ frezarea neoalveolei in septul interradicular al premolarilor supe-
- diabet sever tip I (juvenil); "'t7
::,":..
riori cu doua radacini asigUrand, pentru 0 bun! stabilitate prlmera, un
- diateze hemoragice: contact optim cu peretll aproximall al alveolei naturale; ,
- tratament cu anticoagulante; , _ preferarea la molarii superiori a unul implant de d~ametru
- tratament cu dlfosfonati (administare i.v.); ,: crescut cu plasarea neoalveolei in osul septului interradicular, as~gura~d
- furnatorll lnveteratl (rise creseut de perilrnplantlta). stabilitatea primara impreuna cu corticala podelei slnusulul maxllar ~I a
versantllor vestibular ~i palatinal ai alveolei postextra.ctio.~ale; .
_ la molarii superiori, pentru evitarea deschlderu urnn reces
41.6.5.3. Subiectlvl sinusal prln septul 050S interradlcular, chlar dad! se prelunpeste durat~
vlndecarii, nu se recomand3 inserarea implantului tntr-una din eele trei
- pretentiile nereaJiste ale pacientulul Tn contextul unui status local aJveole accesibile prin extractle, ci un sinus lifting.
sau general nefavorabil.(eonsiderat rise ereseut de ditre BUser ~i Chen).

41.6.7. CONTRAINDICATIILE IMPLANTARII

41.6.6. INDICATII .SPECIALE DE PROCEDURA IMEDIATE

Dat fiind condltille particulare locale anatomice ~i patologice care _ principala contraindicatie este parodontita apica/d acutii (Corbella,
au impus dedzia de extractle a dintelui, nu rareori medicul se poate Taschieri Tsesis Del Fabbro) deoarece procesul inflamator activ poate
confrunta eu dificultati de procedura operatorie pentru a carer depa~ire difuza in' tesutu~ile perilmplantare lmpledicand vindecarea alv~olei (dup~
cu sueces Chen ~i Buser recomanda; trecerea puseulul de parodontlta apicaJa acuta i~se:area lrnplantului
- efectuarea lnterventlel de catre un medic eu experlenta clinica nu compromite osteointegrarea ~i nu reduce rn~lcele SIC. "Bone-
deoarece, pentru evitarea retractlei gingivale, se impune uneori apll- Implant-Contact' dupa vindecare, asigurand 0 lonqevltate de minimum
carea unor proceduri chirurgicale suplimentare, precum grefa de ~e5ut 3 anO; ,
conjunctiv sau larnboul cu deplasare cervlcala: _ parodontitele apicale chistlee volumlnoase, unde marirnea alveoJ~1
- din motive fizlcnornlce (mascarea urnarulu! implantului), in postextractlonale nu permite obtlnerea stabilitatii primare a lrnplantulul,
zona frontala a rnaxilarulul superior calibrul alveolei trebuie sa depa- tn aceste sltuatll clinice recomandandu-se fie impla~tarea precoce car:
~easca cu eel putln 2 mm diametrul implantu!ui, iar tnserarea acestuia permite 0 pregatire corespunzatoare a n~oalveolel, ~~ _c~a ~manata
sa fie u~or palatlnlzata, pentru a permite pastrarea unui interval de un de gradul vlndecarll osoase asigura obtlnerea stablhtat," pnrnare a
protectle de 1-2 mm fala de conturul osos vestibular (de regula, sunt lmplantulul in condltli similare impla~tarii tardive (Ch~n ~I Buser);. ¥

adecvate implanturi eu callbrul de 4 mm pentru alveolele incisivilor _ parodontopatiile marginale cromce, unde Chen ~I Buser considers
centra Ii ~i ale caninilor superiori, respectiv de pana in 3,5 mm pentru de preferat implantarea precoce sau cea amanata; . .
incisivii latera Ii); _ administrarea i.v, de dlfosfonatl peste 2 ani, eu rise de
- evitarea riscului de fenestrare a peretilor alveolari vestibular ~i osteonecrozf a maxilarelor;
lingual subtlrl la incisivii inferior! ~i inserarea de substituent! de as in _ cresterea cranlana incompleta, contraindtcatie temporara, ear~
dehiscenta marginal& dintre implant ~i rebordul 050S; necesita 0 arnanare a lrnplantarll in zona frontala dupa varsta de 25 ani
- inserarea implanturilor in alveo/a caninilor superiori este 0
(Zitzmann).
manopera pretentioasa deoarece uneori forma a/veolei nu permite pozi-
 802 TRATATDE ENDODONJ1E
41.6.8. tNCARCAREA OCLUZALA IMEDIATA
Intrucat medicul se confrunta cu '0 mare heterogenltate a criteriilor
de succes, tipurilor de Implant recomandate ~i momentului de instituire
~ indirdirli, deci~ia. nu trebuie luata numai dupa Inforrnatllle din
literatura de specialitate deoarece fnca nu este posibila campararea
directa pe baza acestor date.
Dupa Iqbal ~i Kim, deocamdata, ponderea maxima in atitudinea
terapeutlcs a are monitorizarea longevitalii pornind de la expertenta
clinica proprie.
Protoca/ul de fneareare in implantarea postextracttonala imediata
(Lozada ~l Kleinman): .
.~
- impune ea forta cuplulu/ de inserare a implantu/ui sa aiba
minimum 32 Nem (optlm peste 40 Ncm);
- scoaterea din ocluzie e~nd forta de cuplu la inserarea lrnplantulul
este sub 27 Ncm;
- !ipsa ccntactelor ocluzale centrice sau de lateralitate;
- dieta lichida prlmele doua saptamani dupa implantare;
- dieta de conslstenta redusa primele doua luni dupa implantare;
- dieta normalci introdusa progresiv dupa doua luni de la
implantare.
41.6.9. VINDECAREA OSOASA. iN IMPLANT AREA
POSTEXTRACTIONALA.
Studiile lui Buser, Chen, Lozada ~i Kleinman au demonstrat cci vln-
deearea alveolei tn implantarea postextractlonala imediata are loc sl-
multan cu realizarea osteointegraril care se desfa~oara mai bine pe
baza poten~jalului vindecarii alveolei postextractlonals,
Reducerea latlmii alveolei, cuprlnsa intre 2,6-4,6 mm, are loe
simultan cu reducerea inaltimii sale, dar lntr-o mal mica masura
(0,7-',8 mm) .. Dupa ',5-2 luni modificarile resorbtive osoase in' plan
vestibulo-oral In implantarea postextracttonala imediata ~i eea preeoee
sunt similare, fiind insotite de 0 reducere a latimii alveolei de pilna la
2 mm (Chen ~i Buser).
Tn decurs de 4-6 !unl, se produce pe de 0 parte umplerea defec-
tului 050$ initial situat intre implant ~i pere!ii alveolei, daca nu depa-
~e~te 3 mm, iar pe de alta parte remodelarea resorbtiva a peretelui
vestibular care conduc~ la reducerea a groslmii de fa 10,5 ± ',5 mm fa
A1temalillil implanto-proteticl in tratamentul patologiei pulpare 803
8,1 ± 1,3 mm, dar ~I a inalfimii sale, insotita de 0 aplatizare rnarcata
(Chen ~i Buser).
Dupa Chen ~i Buser, se pare ca, dupa 6 luni de la implantarea
postextractlonala imediata, nu exista diferente de reosifieare a defectelor
intraalveolare in functie de folosirea sau nu a unor membrane de
colagen asociate cu diverse materiale de adltle osoasa. Lozada ~i
Kleinman rnentloneaza ca, in !ipsa implantarii imediate Ja molarii supe-
rlori, pierderea rapida de os ~i pneumatizarea sinusului maxilar vor
necesita tehnici supllmentare de augmentarea sinusala.
In sehimb, daca exista initial defecte ale pereteJui vestibular al
alveclel, procesul de vindecare este semnificatlv superior sub terapia de
adltle osoasa ~I membrane unde se lnregistreazA 0 reducere de numai
25% a dimensiunii vestibule-orale a alveolei comparativ cu valoarea
de 50% atlnsa la pacientii care nu au beneficiat de acest procedeu
terapeutic (Chen ~i Buser).
41.6.10. LONGEVITATEA iN IMPLANTAREA
IMEDIATA
Deocamdata, dupa Corbella, Taschlerl, Tsesis ~i Del Fabbro, in
cazul parodontitelor apicaJe croniee refractare la tratament endodontic
nu exista dovezi care sa permita 0 departajare a gradului de succes
inregistrat de retratamentul ortograd comparativ cu retratamentul
chirurgical sau cu implantarea imedlata pcstextractlonala.
Privind tratamentul parodontitelor apicale cronice prin implantare
lmedlata postextractlonala, 'a rnetaanallza din 2013 a acelorasl autori
pe eca 500 de cazuri arata dupa minimum un an 0 supravietulre a
implanturilor de 92-100%, eu mentlunea ccl la majoritatea covar~itoare a
paclentllor s-au folosit tehnici chirurglcale regenerative cu adltle osoasa '
~i bariere (membrane resorbabile sau neresorbabile).
Chen ~i Buser arata ca, indiferent de prezenta sau absents pre-
operatorie a unei parodontite apicale cronice, succesul implantarii
imediate a fast acelasi dupa un an, ramanand Ja valori ridicate (96%)
~i dupa 6 ani.
(orbella, Taschieri, Tsesis ~i Del Fabbro au demonstrat ca inca rcarea
funqionala a implanturilor la 3 luni dupa inserarea postextraclionala,
indiferent dad actul chirurgical s-a efectuat intr-o alveola sanatoasa
sau dupa chiuretarea !esutului patologic apical, a condus la acela~i
pracent maxim de supravietuire (100%) la 0 distanta de 2 ani.

804 !RATAYDE ENDODONTIE
Bfbllografie
1. Andersen E.. Haanaes H.R.. Knutsen B.M. - Immediate loading of singletooth In
Implants In the anterior maxilla: A prospective 5-year pilot study, Clin. Oral Implants
Res.. 2002: 13:281-287.
2. Araujo M.G. linder E.. Llndhe J. - Bio-Oss Collagen In the bur.{>1 gap at immediate
implants: a 6-month study Inthe dog, elln. Oral Implants Res.. 2011; 22:1-8.
3. Araujo M.G.. Sukekava F.. Wennstrom J.L., Llndhe J. - Ridge alterations following
Implant pl~cement In fresh extraction sockets: An experimental study In the dog,
J. Clin Penodontol., 2005: 32:645-652.
4. Barone A., Rispoli L., Vozza I.. Quaranta A.. Covanl U. - Immediate restoration of
single Implants placed immediately after tooth extraction, J. PerIodontal .. 2006:
77:191+1920.
5. Buser D.. Chen S. - Factors Innuendng the treatment outcomes of Implants In
post-extraction sites. In: Buser 0 .. WismelJer 0.. Belser U. (eds), IT7 treatment guide,
vol. 3, Implant placement In post-extraction sires. Treatment options, Quintessence
Publishing, Berlin: 2008, 18-2B.
6. Buser D.. Chen S.T.. Webfi!rH.. Be[ser U.C. - Ear[y Implant placement following sing[e-
tooth extraction In the esthetic zone: Biologic: rationale and surgical procedures.
Int. J. Periodontics Restorat. Dent .. 2008: 28:441-451.
7. Buser 0.. Martin W., Be[ser U.C. - Optimizing esthetics for implant restorations in
the anterior In the anterior maxilla: 'Anatomic and surgical considerations, Int. J.
Oral Maxillofac. Implants, 2004; 19(suppl):43-61.
8. Chan H.L.. Garalcoa·pazmlno C.. Suarez F~ Monje A~ Benavides E., On TJ., Wang
H.L - Incidence of implant buccal plate fenestration In the esthetic zone: a cone
beam computed tomography study, Int. J. Oral Maxillofac. Implant s, 2014; 29:171-
177.
9. Chaushu G.. Chaushu 5.. Tzohar A., Dayan D. - Immediate loading of single-tooth
implants: Immediate versus non-Immediate Implantation. A clinical report. Int. J.
Oral Maxlllofac. Implants, 2001: 16:267-272-
10. Chen S., Buser D. - Implants In post-extraction sites - a literature update. In: Buser
D.. WismeiJer D~ Be[ser U. (eds.). m treatment guide, vol, 3, Implant placement in
post-extraction sites. Treatment options, Quintessence Publishing, Berlin; 2008, 9-16.
11. Chen 5.. Buser D. - Advantages and dIsadvantages of treatment options for Implant
placement in post-extraction, sites. In: Buser 0.. Wismeijer 0.. Be[ser U. (eds.), m
treatment guide, vol. 3, Implant placement in post-extraction sites. Treatment optlons,
Quintessence PublishIng, Berlin; 200B, 29-37.
12. Chen 5.. Buser D. - Recommendations for 'selectlng the treatment approach. In:
Buser D.. Wismeijer D_ Belser U. (eds.), m treatment guide, vol. 3, Implant placement
in post-extraction sites. Treatment options, QUintessence Publishing, Berlin; 2008, 38-
42.
13. Chen S.T~ Buser D. - Cllnka[ and esthetic outcomes of implants placed in post
extraction sites [review), Int. J. Oral Maxlllofac. Implants, 2009; 24:186-217.
14. Chen S.T., Darby I.B., Adams G.G., Reynolds E.C. - A prospective clinical study of
bone augmentation techniques at Immediate Implants, Clln. Oral Implants Res.,
2005: 16:176-184.
15. Chen S.T., Darby [.B.. Reynolds E.C. - A prospective study of non-submerged
Implants: clinical outcomes and esthetic results, Clln. Oral Implants Res.. 2007;
18:552-562.
A1temativaimplanto.protetid in tratamentul patologiei pulpare 805
16. Chen S., Darby I.. Reynolds E., Clement J. - ImmedIate Implant placement post-
extraction without nap elevation: a case series. J. Periodonto[., 2009; BO:163-172.
17. Corbella S.. Taschierl 5.. Tsesls I.. Del Fabbro M. ~ Postextraction Implant In sites
with endodontic Infection as an alternative to endodontic retreatment: a review
of literature, J. Oral Implantol., 2013: 39:399-405.
18. Comelini R., canglnl F~ Covanl U., WIlson T.G. Jr. - Immediate restoration of Impla~ts
placed Into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective
clinical study, Int J. Periodontics Restorat. Dent .. 2005; 25:439-447.
19. Cornelln" R.. Scarano A .. Covanl U.. Petrone G., Piattelll A. - Immediate one-stage
postextractlon Implant: a human clinical and histologic case report, Int. J. Oral
Maxillofac. Implants, 2000: 15:432-437.
....
1"
20. Covanl U.. Barone A.. Cornelinl R.. Crespi R. - Soft tissue healing around Implants
J placed immediately after tooth extrac:tlon without Incision: a dlnlcal report, Int. J.
Oral Maxillofac. Implants, 2004; 19:549-553,
21. Covanl U.. Cornelinl R.. Barone A. - Bucc:o-lingual bone remodeling around Implants
prac:ed Into Immediate extraction sockets: a case series, J. Periodontol., 2003;
74:268-273.
22. Covanl U., Crespi R., Cornellnl R .. Barone A. - ImmedIate implants supporting single
crown restoration: a 4-year prospective study. J. Perlodontol., 2004; 75:982-988:
23. CrespI R., Cappare P.. Gherlone E., Romanos G.E. - Immediate occlusal I~admg
of implants placed In fresh sockets after tooth extraction. Int. J. Oral Maxdlofac.
Implants, 2007: 22:955·962.
24. Ericsson I.. Nilson H.. Lindh T., Nllner K.. Ranbow K. - Immediate functional loading
of Br~nemark single tooth implants. An 18 months'cllnlcal pilot follow up study,
Clin. Oral Implants Res.. 2000: 11:26-33. . .
25. Evans CJ.D., Chen S.T. - Esthetic outcomes of immediate implant placements, ClIO.
Oral Implants Res.. 2008; 19:73-80. ..'
26. Friedman S. - Treatment outcome: the potential for heahng and retamed ,!unctlon.
In: Ingle 11.. Bakland LK .. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6 ed., BC
Decker Inc, Hamilton, 2008, 1162-1232.
27. Garber D.A., Salama M.A.. Salama H. - Immediate total replacement, Compend
Contino Educ. Dent., 2001: 22:210-218. .
28. Gluskln A.H.. Peters C.I.. Wong R.D.M., Ruddle CJ. - Retreatment of nkoln-ndeaLhnKg
endodontic therapy and management of mishaps. In: Ingle J.I., Ba an ..,
Baumgartner J.G. (eds.), lng/e's endodontics 6. 6'" ed., BC Decker Inc, Hamlfton;
2008, 1088-1161.
29. Grunder U~ Gracis 5.. Capelli M. - Stability of the mucosal topogdraphYRaround
single tooth Implants and adjacent teeth: 1-year results, Int. J. Perla ant. estorat,
Dent, 2000; 20:11-17. .
30. Grunder U.. Grads S.. Capelli M. - Influence of the 3-D bone-to-Implant ralatlonshtp
on esthetics, Int. J. Periodont. Restorat. Dent., 2005; 25:113-119.
31. Horwitz I., Mac:htel E.E. - Immediate and delayed res.toratlon of. dental Implants In
patients with a history of perlodontltls: a prospective evaluation up to 5 years,
Int. 1. Oral Maxlllofac. Implants, :2012: 27:1137-1143. .' .
32. Iqbal M.K., Kim S. - A review of factors innuenclng treatment planning decisions ~f
single-tooth implants .versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontIC
therapy, J. Endod., 2008; 34:519-529. .'
33. Jernt T., Lekholm U. - Single Implants and buccal bone grafts 10 the antenor
maxilla: measurements of buccal crestal contours In a 6-year prospective clinical
study, Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2.005: 7:127-135.
 806 TRATAT DE ENDODONTIE Ahemativa implanto-protetid in tratamantul patologiei pulpare 807

34. Johnson B.R~ Fayad MJ., Witherspoon D.E. - Perlradicular surgery. In: Hargreaves 51. Priest G.F. - The esthetic challenge of adjacent implants, Int. J. Oral MaxiJIofac.
K.M., Cohen S. (eds.], Cohen's pathways of the pulp, 10'" ed., Mosby 8sevier, St 5urg .. 2007; 65(SuppQ:2-12.
Louis; 2011, 720-776. . 52. Rocd A., Martignonl M., Gottlow J. - Immediate loading in the maxilla using t1apless
35. Kan J.Y.K., Morimoto T., Rungcharassaeng K. Roe P, Smith DH. Gingival biotype surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provlslonals
assessment in the esthetic zone: Visual versus direct measurement. Int J Periodontics restorations: A retrospective 3-year clinical study, Clin. Implant. Dent Relat. Res.,
Restorative Dent 2010;30:237-242. 2003; S(suppl 1):251-36.
36. Kan J.Y.K~ Rungcharassaeng K., Lozada J.L - Immediate placement and 53. Rocha Bernardes 5.. da Gloria Chiarello de Mattos M., Hobkirk J.. Ribeiro R.F. -
provisionallzatlon of maxillary anterior Single implants: A surgical and prosthodontic Loss of preload in screwed implant joints as a function of time and tlghteningl
ra tionale, Pract. Perlodont. Aesthetic Dent, 2000; 12:817-824. un tIghtening sequences, lnt. J. Oral Maxillcfac. Implants, 2014; 29:89-96.
37. Kan J.Y.. Rungcharassaeng K.. Lozada J.L., Zimmerman G. - Facial gingival tissue 54. Ross S.B.. Pette G.A., Parker W.B., Hardigan ['. - Gingival margin changes in maxillary
stability fDllowing immediate placement and provisionalizatlon of the maxillary anterior sites after single Immediate Implant placement and provisiona[ization: a
anterior single Implants: A 2- to 8-year follow-up, Int. J. Oral Maxillofac. Implants s-year retrospective study of 47 patients, Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2014;
2011;26:179-187. ' ~9:127-134.
3B. Kan J.Y.K., Rungcharassaeng K., Sclar A., Lozada J. - Effects of the facial osseous 55. De Rouck T., Collys K., Cosyn J. - Immediate single tooth Implants In the anterior
defect morphology on gln'gival dynamics after immediate tooth replacement and maxilla: A 1-year .c;.ase cohort study on hard and soft tissue response, J. Cltn.
gUided bone regeneration: I-year results, J. Oral Maxlllofac. Surg., 2007; 65(suppl PeriodontoJ., 2008; 35:649-657.
1):13-19. 56. Small P.N.. Tarnow D.P. - Gingival recession around implants: A t-year longitudinal
39. Kan J.Y.K., Rungcharassaeng K., Umezu K.. Kois J. - Dimensions of periimplant prospective study, Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2000; 15:527-532.
mucosa: An evaluation of maxHlary anterior single Implants in humans, J. 57. Smith D.E., Zarb G.A. - Criteria for success of osseolntegrated ~ndosseous implants
Periodontol .. 2003; 74:557-562 [review]. J. Prosthet. Dent, 1989; 62;567-572.
40. Kois J.C. - Predictable single tooth perf-Implant esthetics: Five' diagnostic keys. 58. Tannure Firme CotVlanna Vettore M., Mele M.. Vidlgal G.M. - Peri-Implant bene loss
Compend. Contln. Educ. Dent., 2001; 22:199-206. around single and multiple prostheses: systematic review and meta-analysis, Int. J.
41. Lazzara R. - Immediate Implant placement fnto extraction sites; Surgical and Oral Maxillofac. Implants. 2014; 29:79-87.
restorative advantages, Int. J. Periodent. Resterat. Dent., 1989; 9:332-343. 59. TorablneJad M. - Effects of dental Implants on treatment planning for prosthodontics,
42. Lindeboom J.A.. Tjiook Y.,Kroon F.H. - Immediate placement of implants in periapical periodontics and endodontics. In: Ingle J.I., Bakland L.K., Bilumgartner J.G. (eds.l,
infected sites: A prospective randomized study In 50 patients, Oral Surg., Oral Med., Ingle's endodontiCS 6, 6110ed., Be Decker Inc, Hamilton; 200B, 105-117.
Oral Pathol. Endod .. 2006; 101:705-71 O. 60. Zitzmann N.U.. Krastl G~ Hecker HotWalter C" Weiger R. - Endodontics or Implants?
43. Lozada J.L~ Kleinman A. - Osseointegrated dental implants. In: Ingle J.J., Bakland A review of decisive criteria and guidelines for sIngle tooth restoratlons an~ full
L.K., Baumgartner J.G. (eds.), Ingll!'s endodontics 6, 6'h ed~ Be Decker Inc, Hamilton; arch reconstructions, Int. Endod. 1., 2009; 42:757-774.
2008, 1295-1309.
44. Mayer T., Hawley C., GunsoJley J .. Feldman 5. - The single tooth implant: A viable
alternative (or single tooth replacement, J. Periodontol., 2002; 73;687-693. .
45. Mazzocco F.. Lops D.. Gobbato L.. Lolato A., Romeo E., Del Fabbro M. - Three-
dimensional volume change of grafted bone in the maxillary sinus, Int J. Oral
Maxlllofac. Implants, 29; 2014:118-184.
46. MelzJ E~ Meir M.. Laster Z. - New-deSIgn dental implants: a I-year prospective
clinical study of 344 consecutively placed Implants comparing immediate loading
versus delayed loading and tJapless versus full-thickness flap, Int. J. Oral Maxillofac.
Implants. 2014; 29:e14-e21.
47. Oates lW., West J.. Jones J.. KaIser D., Cochran D.L - Long-term changes in soft
tissue height on the facial surface of dental Implants, Implant Dent., 2002; 11:272-
279.
4B. Oh TJ~Shotwell J., Billy E. et al - FJapless surgery in the esthetic region: Advantages
and precautions, Int. J. Periodont. Restorat. Dent .. 2007; 27:27-33.
49. Palattella P.. Torsellow F.. Cordano L - Two-year prospective clinical comparison of
immediate replacement vs immediately restoration of single tooth in the esthetic
zone, Clin. Oral Implants Res 2008; 19:1148-1153.
SO. Priest G. - Predictability of soft tIssue from around single-tooth implant restorations,
Int. J. Periodontics Restorat. Dent., 2003; 13:19-27.
 2
Interfa~ endodonliei co ortodontia 809

CaPltolul4 Exista diferente de raspuns Tntre dlntii permanentl imaturi ~I eel

maturi, gravitatea iezlunllcr crescand proportional cu mlirimea fortelor
ortodontice aplicate, precum ~1 in prezenta unor tratamente odontale
conservatoare prealabile ale cariei simple sau a unor traumatisme
dentare mal vec:hi. Tn general, dintii imaturl preztnta de departe un
INTERFATA ENDODONTIEI CU rise mai redus de efecte adverse pulpare.
Clinic se pot constata modifidirl de r~spuns la testele de vitalitate,
ORTODONTIA ~ oM
dar acestea nu se pot corela cu marimea fortelor ortodontice ~I nid cu
modifidirile tisulare instalate in timp. Cresterea pragului de excltabilltate
electrlca pulpara, pusa pe seama a diverse cauze precum distrofiile
minerale, edemul ~i hiperemia.
Tn deplasarile ortodontice, de regula, modifidirile fibrelor nervoase
42.1. Efectul depiasirJlor ortodontlee pulpare sunt nesemnificative eaJitativ ~i numeric, chlar daca 1n cele de
asupra pulpal dentare __ ._~ 808 42.5.2. Dln!iJ cu rezectle aplca'~ .... 816 scurta durata apar unele demielinizArl temporare. Trebuie tlnut cont ea
42.2. 42.5.3. Apexilicarea __ _.._......... 816
Efectul dlstraerlel lnaxllarelor sensibilitatea dureroasa legata de deplasarlle ortodontice poate masca
asupra pulpel dentare 811 42.6. Deplasarea ortodontlcll a
42.3. uneori 0 infJamafie pulpara ireverslbila simultana ..
Facilitare. tratamentulul dlnfllor dupi traumatlsme .. 817
De remarcat ccl redresarlle dentare rapide perturba circulatia
endodontic prln extruzl. 42.7. Resorbtl_ radlcularli Indusi de
ortodontldi '.~'~._._._~.• _."."... 812 deplasirlle ortodontlce .._ 818 sanguina In pulpa ~i desmodontiu, declansand fenomene infJamatorii
42.4. Tratamentul endodontIc rn 42.7.1. C'a~ticare _ _ _ 819 pulpare. Reactiile pulpare sunt mal intense la deplasartle dentare in
eursul deplasarllor erte- 42.7.1.1. Resorbfia superficialA .__ _. 819 sens vestlbulo-oral sau mai reduse daca fortele ortodontlce sunt mai
dontlee •..--- ~ ~ - __ 813 42.7.1.2. Resorbtla apicall! _ _~ _. 820 slabe ~I actioneaza intermitent .
42.S. Redresarea ortodontici 42.7.2. Factori etinloglcL _ _.._. 820 La dintii rnaturl raspllnsul tisular se traduce initlal prin aspirarea
a dlnfllor tratat' endo- 42.7.2.1. Factorl predispozantl .__ 820 nudeilor odontoblastllor in canaliculele dentinare. vacuollzari ~i apoptoza
d?ntlc: -.- _~ _ 814 42.7.2.2. Factor! determinan" 821
42.5.1. Blbll I - -. urmate de intreruperi ale palisadei odcntoblastllor, hiperemie ~i edem,
DInfll cu obturatie de canal 815 ografie ....._........._...._._..._ _ _._ 822
iar mal t3rziu, de leziuni degenerative pulpare fibroase sau calcare.
La dintii Imaturi, riscul leziunilor pulpare este mal redus, iar
conseclntele redresarllor ortodontlce au mal mult 0 nuanla metabcllca,
rnanlfestandu-se de predllectie la nivelul tecH epiteJiale Hertwig.
Efectul biologic aJ tratamentului ortodontic este corelat cu varsta
42.1. EFECTUL DEPLASARILOR biologidi a pulpei dentare ~i cu marimea fortei de activare a aparatului
ortodontic. Dovada 0 constituie reducerea rate; resplratorii tisulare la
ORTODONTICE ASUPRA PULPEI DENTARE dintil maturi cu 27,4% in redresartle dentare, precum ~i pe masura
inaintarii In varsta, fenomen care se pare d deplnde mai mult de
[esutul pulpar poate suferi in I varsta decat de marirnea fortel de activare ortodontice.
diverse tipuri de leziuni celulare i ~ursu t~~tamentelor ortodontice La dintii imaturi cu apex larg, consedntele negative pulpare se
regula, sunt tranzitorii incheindu-' n. a~atorn sau degenerative. De estompeaza, Tn urma tratamentelor ortodontice constatandu~se chiar 0
lungirea stazei vascul~re ~i agravasr::~~ (IV nd:.c/are, dar uneori prin pre- intensificare a respiratiei pulpare, dentinogenezei ~i activit1itii metabolice
la necroZ'a. IS unctll or metabolice Se ajunge Tn desmodontiu ~iosul alveolar.
Substratul morfologic al modificarii schimburilor metabolice pulpare
este amorsarea - odata cu instituirea deplasarilor ortodontice - a unui
praces semnificativ de angiogeneza, in primele 5-10 zife, care formeaza
noi vase ~i intensifidi circulatia sanguina Jocala.
 810 TRATAT DE ENDODONTJE
Tn aceste modifidiri ale vascularlzatlel pulpare, un rei central il
detln factorii de crestere angiogenetici, precum EGF (epidermal growth
factor), alaturi de care particip:i ~i VEGF (vascular endothelial growth
factor), FGF-2 (fibroblast growth factor-2), PDGF (platelet derived growth
factor) ~i TGF-f3 (transforming growth factor P).
De regula, aceste perturbari cireulatorli sunt reverslblte, raspunsul
hiperemic initial care actlveaza fluxul sanguin pulpar revenind dupa 0
vreme la un status circulator normal. De retlnut ca exercttarea unor
forte ortodontice de scurta durata, pan a la 5 minute, nu determlna
nlei un raspuns vascular.
De altfe], nu au niei 0 consecinta clinica semnifieativa, exceptand
situatiile de sumare a ~nor insulte pulpare din antecedente cand apar
vacucllzart pulpare, nefiind exdusa instltuirea. necrozei pulpare care se
inscrie Intr-o marja de 1-14%.
Pierderea vitaliUitii pulpare poate aparea cu precadere la deplasar!
dentare cu farta necontrolata (basculare), dar ~i tn intruzie, extruzle sau
derotatle ortadantica fara a se constata vreo careJare intre marlmea
fortei ortodontice aplicate ~i reaqiile tisulare pulpare. Din acest motiv,
nu exista inca 0 recomandare privind forta biologic a tima de activare
ortodontica la un dinte vital sanatos.
Activarea clrculatiel pulpare induce pe parcursul tr tamentului orta-
dontic atat intensiticarea dentlnogenezei, cat ~igenera ea unor distrofii
ealcare care tngusteaza treptat camera pulpara ~i ca alele radieulare,
ajungand uneori chlar pAna la obliterarea lor tn 2-17 din cazurl,
Nu exlsta insa vrea corelare lntre punctul de plicare a fortel
ortodantice sau dlrectla sa de actlune ~i locatla dis rofiilor minerale
in interiorul spatiulul endodontic.
Studiile de f1uametrie laser Doppler descriu 0 cadere a valorii
bazale a circuletlei pulpare at at tn intuzle, cat ~i Tn e ruzie, lndiferent
de tipul de dinte examlnat (incisiv, canin, premolar).
Cresterea expreslei CGRP (calcitonin gene related p tide), in primele
24 de are ale deplasarii ortodantlce, direct prap0rt1o ala cu for~a de
activare, se inscrie in tabJoul normal de debut ar unei inflamatii acute
dar nu se cunoaste inca evolutla valoril sale in timp. ' ,
Neuropeptidele vasoactive Sp, CGRp, NKA {neu okinina A}, VIP
(vasoactive intestinal polypeptide), facilitAnd - prin re~terea fJuxului
sanguln desmodontal - atragerea de precursori ai steoda~ti!ar din
maduva hematogena, au un rol pozitiv in meca ismul deplasarii
ortodontice prin controlul remodeJarii osoase, dar i unul negativ,
stimuland resorbtla radiculara osteoclastica.
Tn ceea ce prive~te efectul pulpar nociv aJ aces r neuropeptide,
este interesant de mentionat ca pulpa dentara de ine mijloace de
lntenajll endodon~ej cu ortodonlia 611
protectle, bazate pe elaborarea de metionin-encefalina ~i ~-endorfina
cu efect antinociceptiv, prin care tncearca neutralizarea neuropeptidelor
proinflamatorii, precum CGRP~i SP (substanta P) stimulate de deplasarea
ortodontidi.
Activitatea enzimatidi a celulelor pulpare arata 0 crestere initiala
a aspartat aminotransferazei la 7 zile dupa instituirea deplasaru
ortodantlce ~i a reducere ulterloara, dupa inca 0 saptamana. Modificarile
aeestei enzime, precum ~i reducerea intalnlta in cazul fosfatazei alcaline,
sugereaza 0 alterate funqionala a celulelor pulpare care Ie sintetizeaza,
odontoblastll ~I fibrobla~tii, fara sa se cunoasca tnsa marimea fortei
ortodontice tn cauza.
·Odata cu avansarea angiogenezel, are lac a agravare a lnflarnatlel
pulpare stimulata de neurapeptide ~i citakinele proinflamatorii, precum
IL-t (interleukina-t), IL-3 (interleukina-3) ~i TNF-a (tumor necrosis factor-a).
Este dificil de facut 0 dlferentlere ~i intre efectele noeive tisulare
ale tipurilor de deplasare ortodontica a dintelui deoarece, pe de a
parte, in intruzie ~i extruzie leziunile pulpare pot fi asernanatoare,
iar pe de alta parte, Tn basculare are lac 0 distribuire neuniforma a
tensiunilor de intindere ~i eompresie insotita de modlficarea pe parcurs
a centrului de rotatle a dintelui.
De asemenea, rnlscarea de translatie este freevent insotita de
basculare.
42.2. EFECTUL DISTRACTIEI
MAXlLARELOR ASUPRA PULPEI DENTARE
Acest proeedeu terapeutic complex ehirurgical-ortodontic care per-
mite 0 augmentare asaasa eficienta poate induce temporar. in urma
osteatamiei tip Le Fort I, perturbari ale f1uxului sanguin ~i sensibilitatii
pulpare la dintii superiori.
Fluxul sanguin pulpar - urmarit prin fluometrie laser Doppler
(780 nm) - seade In prima zi la 49,6% pentru ca, dupa 3 luni, sa
atinga eca 60% din valoarea preoperatarie. Sensibllitatea la pacien1ii
supu~i distractiei de maxilar, de~i abolita primele doua saptamanl, se
recupereaza mai rapid revenind dupa acela~i interval de timp la 90%
din valoarea preoperatorie.
De re!inut ca recuperarea sensibilitatii ~i fluxului sangin pulpar
in cazul osteotomiei Le Fort I asociata cu distraqie este superioara
 B 12 TRATATDE ENDODONTIE Interfata endodontiei C\J ortodon~a 813

padentilor supu~1 exclusiv aceluja~i tip de osteotomie cu deplasarea - reducerea risculul de resorbtll radiculare prin evitarea extruziilor
brusca a segmentelor osoase (5 mm) deoarece elongarea arterei pala- rapide;
tine descendente, de~i pe 0 intindere mal mare (lO mm), se face - controJul repetat la 1-2 saptamanJ al evolutiel extruziei;
progresiv. - durata medie a tratamentului 4-6 saptamani;
- contenna rezultatulul 6-8 saptamani pentru evitarea lntruziel;
- ccnfectlonarea unel reconstituiri corono-radiculare de durata
numai dupa 0 ptirfoada de stabilizare a extrudaril dlntelul de 8-
42.3. FACILITAREA TRATAMENTULUI 12 saptamanii
- monitorizarea pe 0 perloada de cel putin un an.
ENDODONTIC PRIN EXTRUZIA Proqnostkul:
ORTODONTIcA \ - de regula, este bun daca se respecta protocolul terapeutic,
astfel tncat, dupa 4 saptamani, dlspare radlotransparenta periaplcala
tranzitorie, iar dupa 7 saptamani se normallzeaza ~j Uitimea spatlulul
Extruzia sau eruptla fortata prealabila a unul dinte sau rest radi- desmodontal;
cular este recomandata de unii speclall~ti ca procedeu de rutina, - pastrarea vitalitatii in extruziile ulterioare traumatismeJor dentare
deoarece asigura recuperarea acestora in cursul tratamentului de canal este tn raport lnvers cu intensitatea impactului traumatic;
ortograd prfn:
- dlntli cu canale obturate sunt mai putin afectati de resorbtll
- repozitlonaraa latimil biologice; aplcaJe induse ortodontic.
- facilitarea reconstituiril coronare corect adaptate cervical; Ca adjuvat al tratamentului endodontic se mai pot folosl ~i alte
- asigurarea mentenantei parodontale; tipuri de redresarl ortodontice:
- efectul fizionornlc superior procedurilor chirurgicale de alungire a - redresarea molarilor inferiori de 12 ani migrati prin mezioTnclinare
coroanel, chiar daca uneori se impun retu~ari prin gingivo- sau gingivo- intr-o carie distalii a molarilor de 6 ani care necesita tratament endodontic;
osteoplastie.
- asigurarea spatiulul optim pentru reconstituiri protetice in pre-
fndicatii:
molarizare sau hemlsectlonare,
- dii false coronare deschise subgingival la crearea accesului
endodontic;
- fracturi corono-radiculare partlale sau complete subcrestale;
- carii radiculare situate profund subgingival;
- defecte osoase parodontale mid cu unu, doi sau trei peret' care
42.4. TRATAMENTUL ENDODONTIC iN
dispar prin depunerea de os crestal 1n cursul extruziei radadnii; CURSUL DEPLASARILOR ORTODONTICE
- cai false radiculare subcrestale (tratamentul conventional de
largire a canalelor sau crearea de laca~uri pentru pivot i);
- rescrbtll interne perforand radacina subcrestal; Indiferent de statusul pulpar preoperator, lnflarnatle pulpara lrever-
- cresterea tnal~lmii crestei osoase ~'veolare pentru optimizarea sibila sau dlnte cu canale infectate, se recomanda tratament endo-
rezultatelor unei lrnplantarl imediate postextractlonale. dontic chemomecanic ~i temporizarea obturatlel de canal prin pansa-
Contraindicafii: ment antiseptic medicamentos cu hidroxid de caldu pan~ la incheierea
- profilarea postoperatorie a unui raport clinic nefavorabil coroana- deplasarll ortodontice pentru a combate riscul de instalare a unei
radacina; resorbtli radlculare externe.
- pluriradicularii cu rise de expunere a furcatlel, MotilJa~!a cllnidl a ternpcrizartl deplnde de:
Precaufii: - nesiquranta dlferentlerf rnanltestarilor cJinice ale unei lnflarnatli
- evitarea fortelor de extruzie exagerate care genereaza alterarl pulpare acute de efectele simptomatice secundare generate de depla-
tisulare pulpare mergiSnd p~na la necroza: sarea ortodontlca;

814 TRATAT DE ENDODONTIE
- acuratetea rbpunsului la testele de vitalitate, influentata de com-
ponentele metalice ale aparatelor crtodontlce:
- crearea unul acces coreet endodontic Tn axul lung al dlntelui,
dificila in cazul elementelor de agregare dispuse pe fata orala a co-
roanelor dentare, ceea ce ar impune in aceste sltuati], mal ales la
frontaJi, modificarea locatlei cavltatli de acees;
- dificultatea izoliirii cu diga, necesltand uneori rnasurl adltionals
accesibile doar unui specialist experimentat in endodontte:
- neslquranta odontometriei cu apexlocatorul din cauza desfiin~arii
constrlctlel aplcale ~I largirii postresorbtive a foramenului apical, eva-
luarea lungimiJ canalulul ram3n3nd in coroborarea slrntulul tactil cu
radlografia ~i folosirea ccnurllor absorhante de hArtie;
- decizia de a accepta sau nu crearea unui stop apical la 1-2 mm
de apex pentru finaJizarea tratamentului endodontic prin obturatla
de canal, in !ipsa unei odontometrii sigure dat fiind marile variatii tn
scurtarea radacinii (cca 2,5 mm} prin extinderea rescrbtillor apicale;
- riscul crescut aJ obturatillor de canal termoplastice cu depa~lre
prln condensarea vertlcala a gutapercii, c&tii vreme nu se pot determina
corect lungimea ~i calibrul apical aJ canalului (la radaciniJe drepte exista
o solutionare eficienta prin aplicarea sub microscop operator a unei
matrice de MTA cu caracter de stop apical);
- interpretarea adecvata a examenului radio'iogic pre- ~i postope-
rater, modificarile induse in osuJ periapical de tratamentuJ ortodontic
putsnd simula 0 comptlcatie pulpara, fraetura vertlcala a radiicinil au
pungi osoase parodontale;
- nu se pot diferentla calclficarlle pulpare induse de pulpopatii de
cele prin redresare dentara;
- decelarea tardiva a resorbtiilor de pe versantil vestibular ~i oral
ai radiicinii, c~nd gradul de deminerallzare a radiicinii atinge 20-40%
~i s-a instaJat deja anchlloea.
Finalizarea tratamentulul endodontic prin obtura~ia de canal ~i re-
constituirea coronara se va face rn faza de contentie a redresarii orto-
dontice.
42.5. REDRESAREA ORTODONTU:A A
DINTILOR TRATATI ENDODONTIC
Nu se deosebe~te de cea apJicata dintiJor vitali, Exista 0 singura
contraindicatie, resorbtla radiculara de substitutie, care impledica de-
Interfafa endodonliei CIJ ortodonfia 815
plasarea ortodontka, deoarece contactul direct dentlna-os, prin distru-
gerea traumatidi' a desrnodontlulul, declanseaza anchlloza. ,
De retlnut 'ca dintil corect tratatl endodontic prezinta un rise mai
redus de resorbtle apicala tn cursul redresartl ortodontice, dar aceasta
regula nu se pastreaza daca forma anatomtca a radacinii este una care
favorlzeaza resorbtla.
Resorbtla pare asernanatoare la dintii vitali ~j devitali. Se pare azi di
cel deja tratatl endodontic sunt mai putln afectatl (llpsa neuropeptidelor
puJpare reduce nurnarul fibrelor CGRP ~I rasorbtia). La dintii vitali
'tnrnultlrea CGRP Tn pulpa ~i parodontlul apical creste vascuJarizarea ~i
aportul precursorilor osteoclastllor din maduva hematogena.
42.S.L DINTII CU OBTURATIE DE CANAL
Resorbtia radiculara nu prezintii diferente semnificative tata de dlntll
vitali tn cursu! redresarllor dentare Tn ce priveste lungimea radacinii.
Spre deosebire de dlntll vitali unde exista 0 dlferentiere pe sexe a
lncidentel resorbtiel redicuJare dupa deplasarile ortodontice, ,inclden~a
fiind mai crescuta la barbati, tn cazul dintllor tratatl endodontic repar-
tilia este egala.
Chiar dad) nurnarul lacunelor de resorbtle cernentara sunt mal
numeroase la dinlii tratatl endodontic comparativ cu cel vitali, dlferenta
de dimensiune nu este semnmcatlvit In plus, faptul d nu exista 0
dlferenta nurnerlca semnlficatlva a respectivelor lacune tntre dlntii cu
obturat'jj de canal deplasatl orotodontic ~i eei nedeplasatl, denote ea
nu tratamentul ortodontic este cauza resorbtlel,
Resorbtla radlculara a dlntilor cu obturatle de canal generata de
deplasarea ortodontlca poate tmbraca mal multe aspecte:
- resorbtle simultani a rad:lcInll ~i materlalulul de obturatie;
_ resorbtia ulterioara ~i a materialului de obturatie de canal, per-
sisten!a (tncapsulare fibroasa tn cazul gutapercii) sau eliminarea sa
printr-o fistula apicala;
_ sistarea evo!utiei resorbtiei radiculare cu formarea unui nou spa-
liu desmodontal tn jurul apexului ~i persistenta restului de obturalie
de canal in afara desinodontiului;
_ sistarea evolutiei resorbtiei radiculare cu formarea unui nou
spatiu desmodontal in jurul obturatiei de canal neresorbite ~i aspect
radiologic normal at" osului pariapical;
, _ instalarea la un dinte functional a unei radiotransparente in jurul
obturatiei de canat expuse prin avansarea resorbtiei apicale cu sau fara
forma rea unei fistule gingivale.
 816 TRATAT DE ENDOOONTIE ° Interrall! °endodonliei cu ortodontia
lnteresarea sigil~rli apicale Tn cursu] resorbtiei apexului nu afecteazii
prognosticul tratarnentulul endodontic dac3 a f~st corect executat [a vre-
mea sa. E~ecul tratamentului de canal Tncazul resorbtiei poate fi consecinta:
- microlnfiltratiei coronare necontrolate;
o
° •
. - deC{)p~rtarjj canaliculelor dentinare care adapostesc bacterii Si
toxine bactenene capabile de a intretine 0 rescrbtle radiculara
natura inflamatorie.
42.5.2. DINTII CU REZECTIE APICALA
Este .confi~ma..t succesul clinic al deplasarf ortqdontke la dintii
cu rezectle aplcala lntr-o proportle de eel putln 67% din cazurl, dar
deocamdata nu se cunose efectele pe term en lung. Pe de alta parte,
exista. 0 r~ticenta in i~stituirea rapida a dep[asarii ortodontice dupa
rezectta aplcala pe motlv di expunerea unei supra fete lntlnse de den-
tina ar favorlza resorbtla radkulara, . avand de regula drept conseclnte necroza pulpara. fractura alveolara
Procesul de vlndecara osoasa ar intarzia prin persistenta microflorei
in canaliculele dentinare deschise sau in canalul radicular principal daca
nu a fost suficient debridat ~i sterilizat, prin lipsa unei fnchideri etanse
cu obturatla de canal sau existenta unei patologii sincrone endo-
parodontale.
Progresele microchirurgiei endodontice prin introducerea micro-
scopului operator, pregatirea cavitatii retrograde cu anse ultrasonice,
dezlnfectia laser a suprafetei de rezectle ff folosirea un or materia[e de
obturatle retrograda precum MTA sau Biodentine, ridica considerabil
marja de vindecare apica[a prin tratamentlil endodontic retrograd,
oferind astfel 0 ~ansa mai mare de succes tratamentelor
° ortodontice
[a dintii cu rezectle apicala. I La dtntll permanentl maturl, protoeo[ul operator prevede aplicarea
42.5.3. APEXIFICAREA
Se cunoaste coli apexificarea urmare$te obtlnerea unei vindecarl
apicale ~f formarea unei bariere mineralizate la dintii permanenti imaturi
care ~I-au pierdut Yitalitatea. Se poate efectua ~j la varsta adultii, dupa
protacolul cunoscut la copii, tncheindu-se dupa cca 2,5 ani.
Trataomentul ortodontic simultan cu apexificarea IlU perturbii depu-
nerea simultana a une; bariere apicale mineralizate, confirmand faptuJ
ca activarea potentiafului biologic al tesuturilor periapicale sub aC!iunea
817
fortelor ortodontice are un efect pozitiv asupra dlntllor cu foramen
apical larg deschis, indiferent de varsta.
Este recomandabil ca pe tot parcursul redresarii ortodontice sa se
refaca perlodlc pansamentul endodontic antiseptic cu hidroxid de ca[ciu
in vederea reducerii rlsculul de resorbtle radlculara.
de
42.6. DEPLASAREA ORTODONTIcA A
DINTILOR
.. DUPA TRAUMATISME
Intensitatea traumatismului (lL!xatie cu intruzie sau avulsle) duce [a
un rise crescut de resorbtie radlculara, mai degraba decat deplasarea
ortodontica sau pierderea vitalitatii, indiferent daca dintele este sau nu
tratat endodontic.
Traumatismul dentoalveolar eel mai gray este luxatla cu intruzie,
cu pierderea de fragmente osoase fl anchlicza, iar daca se pastreazii
vitalitatea, aceasta se face pe seama calclficarilor pulpare.
[ndicatia de tratament poate fi extruzia ortodontlca sau expectativa
armata a reluarii erup>iei spontane. Jncercarea de extrudare are succes
numai in cazul traumatismelor minimale, freevent fiind blocatii prin
anchlloza, Extrudarea nu este posiblla la dinlii care prezinta posttraumatic
semne elinice ~i radiologiee de anchiloza.
Dinlii perrnanentl imaturi au sanse sporite de reluare a procesufui
normal de eruptle intrerupt de acctdent ~i de pastrare a vita[ita!ii, dar
riscul de Instalare a resorbtiel radieulare se apropie de 68%, interesand
preponderent zona apicala· ~i Tn mai mica masura pe eea cervicala.
unui ritm de extruzie ortodontlca, egal cu eel de refacere a tesutuiui osos
de la marginea alveolei, timp de 3-4 saptamani. In caz de detectare a
unei resorbtll radiculare inflamatorii se recornanda tntreruperee axtruziel
pana la sistarea procesulul resorbtlv,
Atitudinea fala de pulpa dentara consta in:
- extirpare vitala Imediata cu temporizarea obturatiel de canal sub
pansament antiseptic cu hidroxid de caldu sau cu efectuarea obturariei
de canal inaintea instituirii extruziei ortodontice;
- in cazul comp~omiterii vitalitatii pulpef dentare, se recomandii
instituirea urgenta a tratamentului de canal inaintea celui ortodontic;
- in traumatismele grave (intruzie/avulsie) instalarea resorb~iei ou
mai depinde de existen~a sau (ipsa tratamentu(ui endodontic.
 818 TRATAT DE ENDODONTJE JnterialoJendodontiei cu ortodonlia 819

Tn cazul supunerii deplds5r;j ortodontlce a unor dint I treumaiizau
trebuie luate in conslderatle mai rnulte aspecte, cum or 11:
- dinlii traumatlzatl nu prezinta tendinta mai mare de resorbtie
radlculara dedit cei netraurnatlzati,
- dinti; traumatizatl cu resorbtie preexlsrenta sum mai expusi
riscului de resorbtle radiculara prin instltuirea unui traiarnent orcodcnti~;
- riscul de resorbtle radiculara este mai mare ceca. la OJnIli
traurnatizatt cu vltalitatea past rata;
- la dintii traurnatlzatl cu tratament de canal, prognosticul este
mai rezervet, proportional cu severitatea traumatismului;
- prognostic favorabil al extruziei in luxatiile cu intruzie care nu
afecteaza vitalitatea le~utului pulpar precum ~i la din~ii permanent!
imaturi;
- instituirea rapidli a extruziel pentru redresarea dintllor ce au
sufer;t 0 luxatle cu intruzie daca nu se declan~eaza un proces spontan
de eruptie:
- risc creseut de cornpllcetii pulpare in tratarnentul avulsiei la dintii
cu degenerescen!a calcara avansara a pulpei dentare;
- reducerea saw pierderea vitaJitatii favorizeaza lnstalarea resorbtiilor
radlculare, . Resorbtia radicu.ara exrerna, conform clasiricarij Andreasen
- prezenta frecventa a resorbttei radiculare posttraumatice agraveaza
prognosticul prin rnstltulrea redresaril ortodontice;
- dintii cu fracturi radicuJare transversale din treimea medie sau
apicala fa ra separarea fraqmeruelor pot fi deplasatl oriodonuc dupa
stabilizarea fracturii;
- depJasarea crtodontlca la djn~ii cu fracturi radiculare transversale
insotite de dislocarea initlala a fragmentelor se ternporizeaza minimum
do; ani, deoarece exista riscul de marire a intervalului de separate
dintre acestea; - resorbtll radiculare:
- temporizarea redres~rii ortodontice chiar in fracturile radiculare
transversale stabilizate din trelmea medie sau apicaJa este necesara ?i in
caz de complicatii pulpare panli la finallzarea tratamentului endodontic.
Excepcand cezurik, evidente de scurtare Q radacinii resorotta radiculara
-, este difidl de evaluat radiologic din cauza contrapcnderll proceselor
reparatoril.
S-a constatat efectul protector al sistemului nerves simpatic, care
inhiba generarea resorbtiei radlculare, De rnentionat, de asernenea, ca
-:Jir:1ii cu apex larg sunt mal putin afectati.
Pe grupe de djn~i, ::lupa 5-10 ani de la incheierea tratarnentului
ortodontic, resorbtla radiculara apare la 42,3% din incisivii centrali ~i
38,5% din incisivii laterali superiori, respectiv la 17,4% din incisivii
inferiori. Uneori poate f ~[generalizaU, depa~ind 3 mm sau chiar 5 mm
din lungimea radacinij,
Frecventa depinde ciL crirerihe de delinire, tipul de aparat ortodontic
~; c.;rata activaril, fOI1a ortodonnca aplicata, marimea deplasarti dentate
~i varsta pacientului.
42.7.1. CLASIFICARE
~i
J-\ndreasen (1994) paate ti:
- superficiali (limitata in suprafata, cu vindecare spontand prin
neocement);
- infiamatorie (care deccperteaza canaliculele dentinare la un dinte
cu canalele infecrate):
- Jt substltutle (tntocuirec aenttnel resorbm. cu tesut OSOS, ducand
la anchiloza prin desfuntarea oesrncdontlulul).
Tn deplasarlle ortodontice sunt preponderente doua tipuri de
- resorbtla superficiali1i,
- resorb1ia apicalii.
42.7.1.1. Resorbpa superficiala

Resorblia superficial! se tntalne~te Tn zonele uncle deplasarea orto-

42.7. RESORBTIA RADICULARA INDUsA
DE DEPLASARILE ORTODONTICE
Resorbtia radiculara este un fenomen
ortcdontice, dar spre deosebire de resorbtia
obi~nuit in tratamentele
osoasa este imprevizibila.
dontica exercita compresie asupra cementului radicular. Initial are loc
un proces de degenerescenta desmodontala de tip hialin. Remodelarea
tisulara locala duce -Ia resorb!ia zonelor necrozate prln compresie ale
acestui lesut ~i ale osului alveolar prin Interven~ia unor celule cu acliune
fagocitara cum ar fi histiocitele, osteocla~tii ~i celulele gigante multi-
nucleate.
 Intenal'! endodonliei c:u ortodontla 821
820 TRATAT DE ENDODONTIE

Procesul resorbtiv radicular debuteaza prin extinderea acestei - torsionarea palatinala;

activita!i asupra cernentulul, ramas neprotejat de stratul inhibitor al pro-
telnazelor, in zonele situate coronar ~i apical de ~esutul hialin ne-
crazat. Ulterior, actlunea resorbtiva se extinde dedesubtul tesutulul
hialin interesand nu num~i_cementuJ necrotic de la suprafata, ci ~ieel
sanatos din profunzime. .
Sistarea deplasarll ortodontice permite refacerea desmodontlulul
~I reparatia defectelar resorbtive din radacina prin sinteza locala de
coJagen de catre fibroblastl ~i cernenoblastl, dar nurnai dupa tndepartarea
cornpleta de catre fagocite a tesutulul hlalln necrazat.
42.7..1.2. Resorbtia apicala
Resorbtia apicala consecutiva deplasarii dentate depinde de
condltlile locale anatomice ~i de directla ~i durata fortelor de activare
ortodontlce. Ea poate ft cuantificata cu ajutorul radiografiilor lnitiale ~i
finale prin indkele de resorbtie radieu/ara apica/a GoJdson-Henriksson,
care cuprinde 3 grade:
- gradul I (resorbtle sub 2 mm)
- graduJ " (resorbtle tntre 2 mm ~i 1/3 din lungimea radacinii)
- graduJ III (rescrbtle mai mare de 1/3 din lungimea radiicinii).
Resorbtla neinflamatorie a varfului riidacinii unui dinte supus re-
dresarii ortodontice este rezultatul conlucrarii unor factori multipli de
natura anatomidi (forma radacinii, lungimea riidiicinii, structura cernen-
tului, osul alveolar) sau terapeutlca (tipul de aparat ortodontlc, fix sau
mobil, ~i materialul de confecticnare, rnarlrnea, durata ~i dlrectla de
acttune a fortel ortodontice de activare).
Resorbtia apical a este de 4 orl mal frecventa decat cea laterala.
Varful radacinii se poate aplatlza sau rotunji usor, iar uneori apar semne
de resorbtie extinsa. Cementul acelular este resorbit mai rapid decat cel
celular, ceea ce expJicii rezistenta mai redusa a fetei laterale a radiicinii
comparativ cu apexul.
42.7.2. FACTORI ETIOLOGICI
42.7.2.1. Factori predispozanti
Factorii predispozanti ai resorbtiei radiculare sunt:
- geneticl (cazuri izolate);
_ veclnatatea corticalei palatlnale; • ._
_ anomaliile de forma ale radacinii (varf te~it sau in forma de plpeta);
_ durata radresarll ortodontice;
_ intruzia (seurtarea maxima), tractlunea, bascularea.
42.7.2.2. Factori determtnanti
a) Factorii dentari
_ incisivii superiori ~J inferiori (frecventa maxima);
- invaginarilei . . .' a).
_ forma radacinii (incislvii superiori cu apex teslt sau In pipet ,
_ traumatismele anterioare (preferabil aplicarea uno~ forte slabe,
intermitente, de scurta durata, evitarea bascularll prelunqite):
_ din~ii tratatl endodontic (sunt mai rezlstentl, dentin a avand den-
sltate ~i duritate crescute). .
~ Wn~ .
_ frecventa mai mare la adulti decat la tine!,i (parodon~lul. este
in stare de repaus, modiiicarile tlsulare debuteaza mal lent, treimea
apicala este inserata mai ferm tn alveola).
Prin prelungirea bascularll se actioneaz~ la amb~le ca.pete al~
parghiei determinand atat resorbtle apicala, c~t ~I dls~ruc\la osului
alveolar (reducerea riscului de resorbtie se reallzeaza prm deplasarea
initiala blanda ~i prevenlrea fncarcarii ocluzale).
. c) Actiunea aparatelor ortodontice
_ se pare ca resorbtii1e radiculare consecutive redresarilor. den~are
sunt mal intense in cazul aparatelor fixe fal~ de cele mobile ~I se
lnstaleaza mal frecvent dupa varsta de 11 ani.
d) Mdrimea forretor ortodontice ..
_ rata de formare ~i distribuirea lacunelor de resorbtle sunt direct
proportionaJe cu forte1e aplicate; . .
_ parametrii de referinta de care depinde instalarea resorbt1el sun~
intensitatea ~i durata for~elor; s-a constatat. di sunt ris.can~e numal
for~ele puternice ~i continue. (fortel~ i~termltente permit Vlndecarea
cementului prevenind resorbtla ultenoara). .
e) Durata de actiune Q forre/or or~odont/Ce
_ pare mai important decat manmea; •
_ treimea apicala a radacinii este cea mai .suscep~ibila deoarece I~
mi~carea de basculare in care este implicata, ~hlar ~~ca for!a est~ slab~,
hialinizarea dureaza foarte putin ~i resorbtla mmlmala preexlstenta,
odata ini~iata, se agraveaza evoluand rapid.
 822 TRATAT DE ENDODONflE

De aceea, se reeomandill activarea discontinuii a fortelor ortodontiee

1fl~
,
~
. Interfata endodonliei cu ortodontia

3. von Bohl M., Ren Y.. FudaleJ P.S.. Kuljpers-Jagtman

823

A,M. - Pulpal reactions to

pentru a permite vindecarea lacunelor de resorbtle radiculare prin orthodontic force application In humans: a systematic review, J. Endod., 2012;
3 B:1463-1469.
cement ceJuJar:
4. Breznlak N.. Wasserstein A. - Root resorption after orthodontic treatment: part I.
- resorbtle de 0,9 mm/an (rnlscare de torque vestibular) dupa 6- LIterature review, Am. J. orth od. Oentofaclat. Orthop., 1993; 103:62-66.
9 Juni cu aparat fix apare la 34%, iar 10 luni rna; tarziu la 56% din 5. Breznlak N. Wasserstein A. - Orthodontlcally Induced Inflammatory root resorption.
din!i; Part I: The basic science aspects, Angle Orthod., 2002: 72;175-179.
- daea dupa 6 luni de aparat fix se constata 0 resorbtle severs se 6. Brezniak N.. Wassersteln A.• Orthodontically Induced inflammatory root resorprlon;
ccntureaza un rise creseut de resorbtie extrema Ja sf&r~jtultratamentului Part JI: The dlnlcal aspects, Angle Orthod .. 2002; 72:180-184.
ortodontic; 7. Calasans-Mala J.A.. Calasans-Mala M.D.. da Matta E.N., Ruellas A.C. - Orthodontic
movement In traumatically Intruded teeth: a case report, Dent. Traumatol .. 2003;
- tn cazul unor resorbtf minore inltlale, riseuJ de resorbtle severa
19:292-295.
finaJa este moderato 8.. usa M.A.. Falttn R.M.. Faltin K.. Sander F.G... Ana-Chavez V.E. - Root resorption In
f} Direcjia de deplasare ortodonticii upper first premolars after application of continous torque moment. Intralndlviduai
- aparent, nu exisia un mod sigUT de deplasare, nlci 0 metoda study, J. Orofac:. Orthop., 2001; 62:285·295,
de rutina (intruzia ~i mlscarea de torque sunt cele mai riscante in 9. Deringer K.A., Linden R.W. - Anglogenetlc growth factors released in human dental
generarea resorbtlel): pulp following orthodontIc force, Arch. Oral Bioi.. 2003; 48:285-2511.
- pacientul trebule tratat individual; 10. de Sousa R.s., Gandlnl L.G de Sousa VOl Holland R.. Dezan E. - InRuence of
y

othodontlc dental movement on the healing process of teeth with periapical

- cercetarea structuril anatomice pe radiografie;
- evaluare radk)logica. perlodlca pe tot pareursuJ activarii;
- intruzia la adul~i trebuie verlficata atent radiologic in cursul
activarij; dad initial are sueces practle, intruzia se va face fara scurtarea
radacinllor, apJlcAnd forte usoare ~i intermitente.
Se pare di la mi~carile de intruzie exercitate pe dlntll vitali, cidul
altemant resorbtle/reparatle este asociat perslstentel ~i indepartarii
cementului neerozat:
- se indica rnasur! slrnllare pentru frontali ~ila rnlscarea de torque
(nu se recornanda totdeauna un torque de rutin a prin arcuri rectangulare
de otel) deoarece, in cursul deplasarii, apexul va contacta peretele vesti-
bular dens ~isubtlre ~ise va seurta, preferandu-se arcurile elastice Nl-Tl
rotunde;
- rnlscarea vestibulara necontrolata a incisivilor poate da dehlscente
ale eortlcalei osoase ~i resorbtie radiculara;
- disjunctla palatinaJa raplda care impinge premoJarii duce la re-
sorbtli ale radacinilol' vestibulare, la molari exlstand un rise similar vesti-
bular, spre cortlcala sub\ire.
BJbliografie
1. Bauss O. Rohling J.. Rahman A.. KJllaridis s. - The effect of pulp obliteration on pulp
vitality of orthodont cally intruded traumatized teeth, J. Endod .. 2008; 34:417-420.
2. Bender I.B.. Byers M.R.. Mori K. - Periapical replacement resorption of permanent,
vital, endodontlc:ally treated Incisors after orthodontic movement: report of two
cases, 1. Endod .. 1997; 23:766-773.
lesions, J. Endod .. 2006: 32:115-119-.
11. English H. - External apical root resorption as a consequence of orthodontic
treatment, J. N. Z. Soc, Periodontol .. 2001; 86:17-23.
12. Esteves T., Ramos A.L.. Pereira C,M., Marubayashl Hidalgo M. - Orthodontic: root
resorption of endodonth:aUy treated teeth, J, Endod., 2007; 33:119-122-
13. Fava LR.G. - Apex formation durIng orthodontic treatment in an adult patient:
report of a case, Int. Endod. J., 1999; 32:321-327.
14. Finucane D.. Kinirons MJ .• External inflammatory and replacement resorption of
luxated, and avulsed replanted permanent incisors: a reView and case presentation,
Dent. Traumata!., 2003; 19:170-174.
1S. Glickman G.N.. Wallace J.A. - Entlodontic adjuncts. In: Walton R.E., Torabinejad M.
(eds.), Principles and practice of endodontics, 30d ed., W.B. Saunders, Philadelphia;
2002, 485-49B.
16. Grilnheid T.. Morbach B.A., Zentner A. - Pulpal cellular reactions to experimental
tooth movement In rats, Oral Surg., Oral Med •• Oral Pathol., Oral Radiol. Endod.,
2007; 104:434-441.
17. Hamilton R.S., Gutmann J.L. - Endodontic-orthodontic relationshipS: a review of
integrated treatment planning challenges, Int. Endod. J.• 1999; 32;343-360.
18. Han G., Huang S.. von den Hoff J.W., Zeng X., Kuljpers-Jagtman A.M. - Root
resorption after orthodontic intrusion and extrusion: an intraindividual study, Angle
Orthod •• 2005; 75:5112-918.
19. Harada K.• Sato M.. Omura K. - Blood-flow change and recovery of sensibility in
the maxillary dental pulp during and after maxillary distraction: a pilot study, Oral
Surg .. Oral Med., Oral Pathcl .. Oral RadioL Endod .. 2004; 98:528-532.
20. Hartsfield J.K., Everett E.T., AJ-Qawasml R.A. - GenetIc factors in external root
resorption and orthodontic treatment. Crlt. Rev. Oral BioI. Med .. 2004; 15:115-122.
21. Haug S.R. Srudvlk P.. Frlstad I.. Heyeraas KJ. - Sympathectomy causes Increased
root resorption after orthodontic tooth movement In rats: Immunohistochemical
study, Ceil Tissue Res., 2003; 313:167-175.

824 TRATATDE ENDODONTIE
22. Jimenez-Pellegrin C. Arana-Chavez V.E. - Root resorption In human mandibukar
first premolars after rotation as detected by scanning electron microscopy, Am. J.
Orthod. Dentofaclal Orthop .. 20M; 126:178-184.
23. Kamasakl N., Nagasaka H" Iwasawa T.. Kozawa Y. - Immunohistochemical study of
nerve response In the dental pulp of the rat molar during orthodontic movement.
In: Shlmono M., Maeda T.. Suda H., Takahashr K. (eds.), Dentin/pulp complex,
Quintessence, Tokyo, 1996, 268-271.
24. Kjer I. - Morphological characteristics of dentitions developing excessive root
resorption during orthodontic treatment. Eur. J. Orthod, 1995; 17:25-34.
25. Kvinnsland 5.. Heyeraas, Fjord E.S. - Effect of experlmantal tooth movement on
periodontal aRd pulpal blood flow. Blood flow related to fluorescent microspheres,
EUr.J. orthod, 1 SlB9; 11:200-205.
26. Kvlnnsland I..Kvlnnsland S. - Change In CGRP-Immunoreactive nerve fibers during
experimental tooth movement In rats, Eur. J. orthed, 1990; 12:320-329.
27. Leach H.A.. Ireland AJ .. Whaltes AJ. - RadiographIc diagnosis of root resorption in
relatIon to orthodontics, Br. Dent. J.. 2001; 190:11).-22.
28. Levander E., Malmgren O. - Long-term follow-up of maxlUary incisors will severe
apical root resorption, Eur. J. Orthod, 2000, 22:85-92.
29. Mah R., Holland G.R.. Pehovlch E. - Periapical changes after orthodontic movement
of root-filled ferret canines, J. Ended., 1996; 22:298-303.
30. Malek S.. Darendeliler M.A.. Swain M.V. - PhysIcal properties of root cementum.
Part I. A new method for 3-dlmenslonal evaluation, Am. J. Orthod. Oentofacial
Orthop., 2001; 120:198-208.
31. Mavraganl M., Vergari A.. Selliseth NJ .. BR O.E.. Wisth P.L - A radiographic:
comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with a standard
edgewise and a straightwlre edgewise technique, Eur. J. Orthod., 2000; 22:665-674.
32. Mirabella A.O., Artun J. - Prevalence and severity of apical root resorption of
maxillary anterior teeth In adult orthodontic patients, Eur. J. Orthod .. 1995; 17:93-
99.
33. Mohandesan H~ Ravanmehr H., Valael N. - A radiographic analysis of external apical
root resorption of maxillary Inc:Jsors during active orthodontic: treatment, Eur. J.
Orthod ... 2007; 29:134-139.
34. Ngan D.C.. Kharbanda O.P.. Byloff F.K" DarendellIer MA - The genetic contribution
to orthodontic root reserptlen. a retrospective twin study, Aust. Orthed. J., 2004;
20:1-9.
35. ohtake M. - Responses of nerve fibers In tile periodontium during experimental
tooth movem ent, J. J ap. Orthod. Soc.. 1982; 41:71-91.
36. Parris W.G., Tanzer F.S., Fridland G.H., Harris E.F., Killmar..J.. Desiderl6 D.M. - Effects
of orthodontic force on methionine enkephalin and substanc:e P concentrations In
human pulp tissue. Am. J. Orthod. Dentofadal Orthop .. 1989; 95:479-489.
37. Paschos E., Pesic A. Huth K.C.,Rudzkl-Janson J. - Rlsikofaktoren fOr kleferorthopadlsch
Jnduzierte Wurzelresorption, DIsch. Zahnarztr Z., 2008; 63:B04-613.
38. Ren Y.. Maltha J.c.. Kuijpers-Jagtman A.M. - Optimum force magnitude For
orthodontic tooth movement: a systematic literature review, Angle Orthod, 2003;
73:66-92.
39. Ren Y., Maltha J.c., lIem R.5., Stokroos I... KulJpers-Jagtman A.M. - Age-dependent
external root resorption during tooth movement In rats, Acta Odontol. Scand ..
2008; 66:93-98.
Interfa!aendodon~ei cu ortodontla 825
40. Rotsteln I., Engel G. - Conservative management of a combined endodontic-
orthodontic lesIon, Endod. Dent. Traumatol., 1991; 7:143-148.
41. Saito I., Hanada K~ Maeda T. - Alteration of nerve growth ractor-receptor expression
In the periodontal ligament of the rat during experimental tooth movement, Archs.
Oral Bioi., 1993: 38:923-929.
42. Sameshlma G.T.. Sinclair P.M. - Predicting and preventIng root resorption: Part II.
Treatment factors; Am. J. Orthod. Dentofaclal Orthop~ 2001: 110:511-515.
43. Santamaria M .. Mllagres D~ Stuanl A.S.. Stuanl M.B~ Ruellas A.C. - Initial shanges In
pulpal microvasculature during orthodontic tooth movement: a stereologlcal study,
fur. J. Orthod., 200li; 28:217-220.
44. Segal G.R., Schiffman pJi., Tuncay O.C. - Meta analysts of the treatment-related
factors of external enamel apical root resorption, Orthod. Cranlotac. Res., 2004;
·7:71-78.
45. Shigellara 5., Matsuzaka K., Inoue T. - Morphohlstologlcal change and expression of
HSP70, osteopontin and osteocalcln mRNAs In rat dental pulp cells with orthodontic
tooth movement, Bull Tokyo Dent. Coli., 2006; 47:117-124.
46. Smale I., Artun J., Behbehanl F.. Doppel D., van't Hot M.. KulJpers-Jagtman A.M.
- Apical root resorption 6 months after Initiation of fixed orthodontic aoollance
therapy, Am. J. Orthod, Dentofacial Orthop., 2005; 128:57-67.
47. Thllander B., Rygh P., Reitan K. - Tissue reactions In orthodontics. In: Graber T.M.,
Vanarsdall R.L.• Vig K.W.L (eds.), Orthodontics: current principles & techniques, 4'" ed.,
Elsevier Mosby, St.louis; 2005, 145-220.
48. Travess H.. Roberts-Harry 0., Sandy J. - OrthodontIcs. Part. 6: Risks In orthodontic
treatment, Br. Dent. J .. 2004; 196:71-77.
49. Villa P.A.. Oberti G... Moncada C.A.. Vasseur 0 .• Jaramillo A., Tobon D., Agudelo J.A.
- Pulp-dentine complex changes and root resorption during Intrusive orthodontic
tooth movement In patients prescribed nabumetone, J. Endod., 2005; 31:61-66.
SO. Wald C.M. - Method for the study of tIssue responds to tooth movement, J. Dent.
Res., 1953; 32:690-691.
51. Weiland F. - Constant versus dissipating forces In orthodontics: the effect on initial
tooth movement and root resorption, Eur. J. Orthod., 2003; 25:335-342.
52. YJldlrlm S.. Yapar M. Sermet U., Sener K.. Kubar A. - The role of the dental pulp
cells In resorption of deciduous teeth, oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol., Oral
Radial. Endod .. 2008; 105:113-120
53. Ziebolz 0.. Schwestka-Polly R. - Endodontle und Kieferortopiidie - Interdisziplinare
Aspekte. Endodontle, 2009; 18:175·188
 Managementul paclen~ilorC\l afeqiuni sistemlce tn endodonlie 827

43.5.6.2.1. Sindromul SJ6gren (55) ._ 856 43.5.11.2. Transplantul de organe ...... 863
43.5.6.2.2. Lupusul erltematos._._ ....._ 857 43.5.12. Alergli la medIca mente
43.5J. Cancere (chlmloterapia ~I ~I substante foloslte Tn
radloterapla) ...._...._......_....._ 858 endodontle __ . 864
43.5.7.1. ParticularlUtl ale trata- 43.5.12.1. Anestezice locale (AL) 865
mentelor stomatologlce "'U 858 43.S.12.2. Antlblotice __ _ u. 866

MANAGEMENTUL 43.5.8.
43.5.9.
Osteonecroza rnaxllarelor.;
Afeqiunl hepatlce,», ...._ •._
859
860
43.5.12.3. Antiinflamatoare
43.5.12.4. Latex _ _ __
_...... 866
867

PACIENTILOR cu AFECTIUNI 43.5.10.

43.5.11.
Insuficienta renalli cronicli
Transplantul de m3duvli
861 43.5.12.5. Hlpoc!oritul de sodiu .u
43.5.12.6. Materiale pentru obturatla
868

SISTEMICE IN ENDODONTIE
osoasli ~I transplantul de de canal $1 pansamente
organe .._......__.__ .._. __._ 862
endodontlce 869
~ 43.S.11.1. Transplantul de celule stern Blbllografie _......_......_ ...
u _ _ _ 871
hematopoietIc!! (TCSH)_..._ 862

43.1. Introducere ~_'_"" __ _.u.. 827 43.5.2. Boll ale sistemulul nervos
43.2. Anamneza _ __ _ _ 827 central., _._ 846 43.1. INTRODUCERE
43.3. Examenul ellnle .._ __ ._ _ 828 43.5.2.1. Accidentul vascular _......... 846
43.4. Evaluarea rlsculul tera- 43.5.2.2. Convulsille : _._ _. 847
peutlc ,Imanagementul 43.5.3. Boli endocrine $1 Una din problemele cu care se confrunta In prezent atat medici!
stresulul ._ 829 metabolice __ 848 dentistl, cat ~i endodontll, este evaluarea ~i managementul pacientilor
43.5. Tratamentul endodontic tn 43.5.3.1. Diabetul zaharat _._.............. 84B cu probleme medicale complexe. Deoarece speranta de via~a a creseut
diverse boll slstemlce ....... 834· 43.5.3.2. Tulbur~rl endocrine
43.5.1. Boll cardiovasculare .....__ u.. 834 tlroldlene _._._._ __.._ _ 849 dramatic in ultimii 50 de ani, foarte multi dintre paclentll cu un istoric
43.5.1.1. Hlpertensiunea arterial3 ._. 834 43.5.3.2.1. Hipertiroidla .•.u__ _ u 849 medical complex, cu multe tratamente medicamentoase sunt dentatl ~i
43.5.1.2. Cardlopatia Ischemlc3 __...... 836 043.53.2.2. Hiportiroldla.u. _._._. 850 se pot prezenta la cabinet pentru tratamentul ambulator.
43.5.1.3. BoHle valvulare ~I riscul de 43.5.3.2.3. Modilicarea tratamentulul Deoarece complexitatea medical~ este 0 lndlcatle pentru trimiterea
endocardltA bacterianA _ 838 endodontic: la paclentll la un specialist, endodontll trebuie sa fie pregatiti pentru a evalua
43.5.1.4. Aritmllle cardiace _ 840 cu tulburarl endocrine ~i trata corect paclentll eu probleme medicale eomplexe, pentru a
43.5.1.4.1. Interferentele electrice cu tiroidlene _............... 850
dispozitlve roloslte Tn endo- 43.5.3.3. Insufidenta ccrtlcosuprare- identifica sltuatllle care neceslta modificarea procedurilor uzuale de
donlle._._ ... ...:....._...._._.. 841 nalian3 ~1 corticoterapia pe tratament endodontic ~i pentru a identifica afectlunlle sistemice care
43.5.1.5. InsuficJenia cardiac3 1 termen lung _ 851 neceslta diagnostic ~i tratament.
congestlvA __ .~_._......_..._.__ 841 43.5.4. Sarcina __ •.__ u.__ :_....... 852
43.5.1.6. Tratamentul cu anti- 43.5.5 .: Bolile pulmonare _ _ 852
coagulante .....__.._...__...._ .. 842 43.5.5.1. Astmul bronsic _ _. 852
43.5.1.6.1. Warfarlna (Coumadin - 43.5.5.2. BPOC __ _ _. 853
DuPont Pharmaceuticals).. 842 43.5.5.3. Tuberculoza (TBC) 854 43.2. ANAMNEZA
43.5.1.6.2. Terapla cu aspirina Tn doz3 43.5.6. Tulburiri imunologice ass
mldl _ __._ .._ •...._.. 843 43.5.6.1. Infectla cu HIV (virusul
43.5.'.6.3. Altl factori care cresc timpul Imunodefkienlel umane) ... 855 Recunoasterea unel afectlunl generale care neceslta modificarea
de coagulare .•_...._ .._._....__ 844 043.5.6.2. Boll autolmune (slndromul tratamentului stomatologic tnalnte de ineeperea tratamentului
43.5.1.7. Foloslrea vasoconstric- Sjogren, lupusul eritematos endodontic poate preveni cornpllcatll semnifieative. Un efect advers
toarelor _ _ _ __ _ 845 sistemic)u_ ..__ _ _ 856
care apare ca urmare a e~ecuJui de a racunoaste un factor de rise
eunoscut ce poate modlftca tratamentul stomatologic este un predictor
major pentru un caz de malpraxis.
 828 nAT AT DE ENDODONTIE Managementul pacien~i1orC\l afeqiuni sistemic:etn endodonfie 829

Chestlonarul medical standard trebule sa acopere toate afec~iunile vente; cardiace. Tnaltlmea ~i greutatea pot f obtinute de [a pacient,
medlcale (tratate sau netratate), lnterventille chirurgicale, spitaliz~rile, parinte sau de la apartlnator, aceastA lnforrnatle filnd lmportanta tn
tratamentele medicamentoase, a/ergiile. De~i exista numeroase modele special pentru paclentll pediatric:i sau geriatrici.
standard care sunt user de comp/etat, mu/te din acestea nu condue
/a 0 determinare specifica a rlscului pentru tratamentul stomatclogk, TABELUL 4.3.1
Chestionarul standard de sanatate c;ompletat de catre padent va fi
Chlslficare. HTA dup6 recomandlrlle Comltetulul Sodetitll Europene de
suplimentat ~i de un interviu cu pacientul care sa ajute la clarificarea
Hlpertenslune ,I SodetAtll Europene de Cardlologle, 2013
~i completarea istoriculul medical. Usta tratamentelor medicamentoass
~i a alergiilor la medicamente trebule sa fie corecta ~i sa se coreleze Categorie SistoliciJ DiastollciJ
cu bolile descrise de pacient ~i poate alerta clinicianul catre alte boll TA optima <120 ~I <80
neinregistrate ca ~i catre lnteractlunl medicamentoase posibJle. TA norrnala 120-129 ~ilsau eO-B4
Ceaiurl, suplimente alimentare, vitamine ~i alte medicamente care Valori superioare ale normalulul (TA 130-139 ~j/sau 85-89
se pot lua rnra reteta (OTC) pot contribui- la compllcatfl tn cabinetul normal fnalta)
de medicina dentara, de~i paclentll uita adesea sa mentloneze folosirea HTA grad 1 (u~oara) 140-159 ~i/sau 90-99
acestor substante la 0 evaluare initiala. HTA grad 2 (medie) 160-179 ~jfsau , 00-109
Foloslrea lntervlulul pentru obtlnerea istoricului tratamentelor HTA grad 3 (severa)' 2:180 ~j/sau 2:110
stomatologice anterioare are mai multe oblectlve importante: HTA slstoJicA Izolata 2:140 ~i <90
l, sa permita pacientului sa dlscute experlentele negative stoma-
tologice ~i sa-~i exprime anxietatea fata de tratamentul stomatologic NotA: TA = tensiune arteriala; HTA = hlpertensiune arteriala.
propus. Adesea, paclentli raporteaza ditkultatl tn obtlnerea anesteziei TABEWL 43.2
locale profunde, tn special pentru tratamentul de canal;
VaJorlle normale ,I patoJoglce ale sernnelor vitale
2. sa obtina relatii referitoare la efecte adverse ale materialelor
dentare sau rnedicamentelor rec:omandate de medicul dentist; - Normal Tahipnee
Bradipnee
3. sa stablleasca 0 relatle tntre medicul dentist ~i pacient, care Frecventa >20 resplratlJ/mln.
-<14 respiratillmin. 14-16 respiraW/min.
serveste ~i ca 0 introducere pentru alte tntrebari sensibile (cum ar 11 respiratorie
folosirea contraceptivelor orale, contraetarea unui virus - hepatlta, virus OralA Axilar! Aurlculara
HIV etc.). Temperatura 36,6°C 37,7°C
37°C
normal! medie
Bradicardie Normal Tahicardie

Frecven!a <60 blitil pe rntnut 60-1 00 batril pe mlnut >100 bAUI pe minut
43.3. EXAMENUL CLINIC cardiaca

Dupa anarnneza, semnele vttale ale padentulul (presiunea sanguina,

frecventa cardlaca, frecventa respiratorie, temperatura, tnal~imea ~i
greutatea) ar trebui inregistrate Tnainte de orice tratament stomatologic
43.4. EVALUAREA RISCULUI TERAPEUTIC
or; de cate ori este posibiJ. Tn particular, presiunea sanguina (tensiunea ~I M,ANAGEMENTUL STRESULUI
arterial!) (tabelul 43.1), frecventa cardiaca (pu[sul) ~i frecventa respiratorie
ofera lnforrnatll de bali pentru evaluarea rlsculul la totl padentll.
Temperatura poate fi tnregistrata de rutina, dar este indicata Tn Sistemul de clasificare a startl de sanatate generala ASA creat de
special tn inteetH sau semne de stare generaHi proasta. Tabelul 43.2 Societatea Anesteziologilor Americani este eel mai folosit sistem pentru
arata valorile normale ~ipato1ogice ale respira!iei, temperaturii ~i frec- evaluarea starii generale de sanatate ~i ajuta la determinarea nevoii
 830 TRATAT DE ENDODONTIE Managemenwl pacienlilor cu a(ectiuni sistemice tn endoclonlie 831

potentiale de consultatil medicale ~I de modiftcare a tratamentului TABELUL 43.3 (contlnuare)

inainte de procedurile stomatologice ~i medicale (tabelul 43.3). ASA V Padent muribund Nu se aplidi.
Tn general, statusuJ ASA J reprezinti un pacient sanatos, care nu ASA VI Padent In maarte Nu se aplieA.
necesita modifidiri ale tratamentului endodontic. Un pacient ASA II cerebralA, la care se face
este un pacient cu 0 boaJii slsternlca bine controlata sl, de obicei, nu recoltare de organe
neceslta modificarl semniticative ale tratamentulul, de~i pot fi indicate
Cand soliciti 0 consultatle medlcala pentru un pacient, medicul
rnasurl de reducere a stresului. Pacientll din categoria ASA III ~i mai
dentist trebuie sa fie specific ~j coneis. In biletul de trimitere, acesta
mare necesita trimitere pentru consultatie medlcala ~i posibile rnodlficarl
trebuie sa identifice problema medica Ii a pacientului ~i trebule sa
ale tratamentului stomatologic.
descrie natura planului de tratament stomatologic (ex. 0 descriere
TABELUL 43.3 sc~rta a procedurii, tipul anesteziel planificate, potentlalul de sangerare,
Claslficarea stArU de sAnitate dupl Socletatea Anestezlftllor Amerlcanl (ASA) lungimea a~teptata a procedurill.
.. Stomatologul trebuie sa tntrebe medicul specialist daca starea de
Categorie Definitie Exemple Modificdri ale trata-
mentu/ul - dupd McCarthy
sanatate' apacientului impune modlficar] ale protocolului de tratament
# Ma/amed, 1979; Ingle. ~i, dad acestea sunt necesare, ce modificari sunt recomandate. Deoarece
2008 principala responsabilitate pentru tratarea paclentulul Tn siguranVi ii
ASA I Paclent slinatos Nu necesitli modificliri revine mediculul dentIst, toate problemele legate de modjfidirile de
ale tratamentului tratament trebuie rezolvate cu medlcul specialist inainte de tratamentul
stomatologic. stomatologic.
ASA II Pacient cu boala sistemidi Dlabet controlat, Necesitli posibil masuri Johnson, Fischer ~i Epstein, tn Ingle's Endodontics din 2008, pro-
u~oarl sau cu un factor H1A controlatli, de redu cere a stresulul pun folosirea Tn medicina dentara .a unul sistem multidimensional de
de rlsc semnlficatlv. istorlc de astrn, ~i alte modllidrl, In
evaluare a riscului, care se bazeaza pe:
Paclentul poate urea obezltate u~oarA. funqie de caz.
scArile la do uA etaJe de sarcina, paclent - evaluarea sUrii de sanatate (clasificarea ASA);
bloc fArAdilicultate. fumlitor, foarte - evaluarea anxietatii dentare a paclentulul (scala de anxietate
frlcos den tara autorapcrtata - tabelul 43.4);
ASA ill Pacient cu boalii sistemidl Ang1nii Necesitli mAsuri de re- - evaluarea stresului produs de lnterventla stomatologica (scala
moderatli sau severa care $labill, Infarct ducere a stresulul, trl- stresului procedural - tabelul 43.5).
Ti IImlteazA actlvitatea. postmlocardlc, mlterea la medlcul
dar nu n Incapaciteazi. HTA slab curant pentru consulta- TABELUL43.4
Pacientul poate urea controlati, boll tie medicalli ~i alte Scala anxletitll dentar& autoraportate
scArile la douli etaJe' de respiratorii modificAri ale tratamen-
bloc cu pauze de odihnii. simptornatlce, tulul stomatologic, Tn Scala anxietaJij dent are autoraponate Descriptor verbal
obezitate severa. funqie de caz. 1 Fiirl anxletate
ASA IV Pacient cu boalli slstemlcli Angina Instabilli, Necesitii urgent consulta- 2 Anxletate usoara
grava. Pac.ientul nu poate insuficienta lie medicala, In cablne-
Anxietate moderata
urea sdirile la doua etaje hepatlcii, tul stomatologic se 3
de bloc, prezentlind insulicienta pOlIte reallza numal 4 Anxietate severa
dispnee de repaus. cardiacli severli, tratament de urgenti,
insufitientA uneorl doar interventie Modelul de Evaluare Multidimensionala a Riscului MD-RAM (Multi-
renaUi In stadiul medicamentoasii (antl- Dimensional Risk Asse,ssment Model) incorporeaza cele trei elemente prin-
terminal. alglce, antlbiotlce). Trata- cipale de evaluaTe a rlscului tntr-o abordare unitara pentru evaluarea
menrul stomatologic ne-
riscului perioperator legat de tratamentul stomatologic la un padent
cesar se va reallza In
spItal. ambulator.
 832 TRATATDE ENDODONTIE
ManagemenlUl pacien~lcr cu afeqiuni sistemice tn andodontle 833

TABEWL 43.5 .tala sau emotlonala, AjutAnd pacientul sa domine stresul, medicul den-
tist realizeaza unuJ dintre cele mai benefice tratamente sistemice, Tn
Scali .tre.ulul procedur.'
special pentru padentf cu boll cardiace, dlabet zaharat sau boala
Scala stresu/ul procedural Exemple Addison.
1 Retu~ prote~i Abilitatea pacientului de iii tolera stresul tratamentului stomatologic
Examinare orall non-lnvazlv3; depinde de procedura planificata, de timpul necesar pentru realizarea
Radiografil acesteia, de statusul general de sanatate ~i psihologia pacientului.
2 Proceduri care neceslt~ anestezle local!; profilaxre cu Anticiparea unel interventii stomatologice poate crejte ritmul cardiac
detartraJ subgingival;
~1secretla de adrenallna endogena fa adult! sanatofi.
proceduri restaurative Simple;
tratament endodontIc nechlrurgicai simplu lnterventllle chirurgicale endodontice, prezenta durerii acute,
3 Pacientl cu durere acutA ~I Infectle;
anxietatea padentulul ~I lungimea procedurii terapeutice pot creste
extractie; nivelul de stres al padentului. Tn aceste sltuatll, la paclentll cu boll
tratarnent endodontic "chlrurgical; sistemice, trebuie luate rnasurl de reducere a stresului.
chlrurgie parodontall Managementul stresului la pacientul cu boll sistemice severe poate
4 Interven\il chirurgic:ale orale traumatlce include mai multe proceduri:
a) medJcul dentist incepe cu 0 revlzulre atenta a istorlcului medical,
Tn acest model, pacientul stomatologic prlrneste un scor de urrnata de 0 discutle despre nlvelul de anxietate a pacientului. Padentul
la 1 la 4 pentru fiecare domeniu: stare" de sanatate generala (dupa trebuie incuraJat sa-~i exprime liber orice fel de tearna ~i sa-~i descrie
clasifica:ea ASA), stres. procedural (tip de procedure, durata de timp experlentele neplacute la stomatologie;
necesara pentru a realrza procedura ~i expertiza medicului dentist) ~i b) rnedlcul dentist poate discuta cu pacientuJ toate detalllle
status psihologic (anxietatea dentara autoraportata). Tnsumarea celor tratamentului, astfeJ Tncat acesta sa fie familiar cu toate procedurlle
trei scoruri duce la obtlnerea scorului MD-RAM (tabelul 43.6) care planificate ~i sa poaU pune orice fntrebare:
ajuta medicii dentlstl sa determine dadi sunt necesare modific~ri ale c) la anurnltl paclenti poate fi avantajos sa se prescrie sedative
tratamentului stomatologic sau un protocol de reducere a stresuluJ pentru a reduce anxietatea;
inalnte de a se in cepe tratamentul stomatologic, ' d) la paclentli a direr stare de sanatate generaJA este sever com-
prornlsa, sunt necesare rnasurl "adifionale de control al stresului:
. TABELUL 43.6
- ~edinte scurte;
Interpretarell seerelul MD-RAM
_ planificari in momentul tn care pacientul se simte bine fizic ~i
Scarul MD-RAM /nterpretare psihic;
3-5 Nu sunt indicate modlliclri ale tratamentuiui _ padentul nu trebuie lasat sa a~tepte prea mult tnainte de ~edin!a
6-7 Posibll consultatle rnedlcala de tratarnent;
Poslbi( modinc!ri ale tratamentului _ tehnici de relaxare sau medicamente pentru reducerea anxletatil
8-9 Consultatle medicall Indicat~ ~i stresului, ca de ex.: hipnoza, analgezia cu protoxid de azot,
Probabil modincarl ale tratamentuiul medlcamente anxiolitice, sedare i.v.;
10-12 Consultalie medlcall Imediat nec:esar~ - controlul durerii cu anestezlce locale;
Tratament stomatologic Tn cadrul unui spital sau aJ unel unitllill _ la sfar~itul tratamentului endodontic, pacientului trebuie sa i se
stomatologic:e ambulatoril cu dotlri spec:iale
explice posibilele probleme postoperatorii, in special durerea ~i lnfectia.
Majoritatea paclentllor consldera vizita la medicul dentist ca pe Tn cazul anumitor paclentl este necesara administrarea analgezicelor
o experienta traumatizanta care produce anxletate. Anxietatea se pentru durere ~i a antibioticelor pentru prevenirea infectlilor;
_ medicul trebuie sa asigure pacientul ca poate fi contactat tele-
manifesU frecvent sub forma stresulul. Stresul este 0 tulburare in
fonic Tn cazul Tn care acesta are compJicatii postoperatorii. La sfar~itul
homeostazia normala a individulul care poate fi de natura fizidi, men-
 834 TRATAT DE ENDODONTIE Managementu! pacien~!or cu afeqluni sistemic:etn endodon\ie 835

zifei de lucru, anurnlti medici stomatalogi contacteazi paclentil la tele- TABELUL 43.7
fan pentru a se asigura cA acestla se simt bine dup~ praceduri stresante StrategllIe de trlltament stomatologic In HTA dupi JNC VII
sau complicate.
C/asi/icaTe TAS TAD Re,amanddr;

NormalA <120 <80 5e poate face tratament stomatologic de rutinl.

43.S. TRATAMENTUL ENDODONTIC iN
DIVERSE BOLl SISTEMICE
43.5.1. BOll CARDIOVASCULARE
43.5.1.1. Hipertensiunea arterial a stadlul II
Definitie
Dupa criteriile Organizatlei Mondiale a Sanatatii (OMS) ~i Inter-
national Society of Hypertension (ISH) (recornandartle din 1999 ale
OMS/ISH)~i Recomandarile Comitetului Societali; Europene de Hiperten-
siune - Socletatil Europene de Cardiologie (2007, 2013), hiperten-
siunea arteriala este 0 crestere de durata a presiunii sanguine sistolice
peste 140 mmHg ~i/sau 0 presiune diastolica egalii sau mal mare de
90 mmHg (tabelul 43.7).
Eva/uarea tisculul stomatologic la pacienti; hipertensivi
- Evaluarea initial~ a fiedirui pacient cu HTA trebuie s~ lncluda
istoricul familial detaliat referitor la bolile cardiovasculare ~i alte boll
asociate, lstoricul bolii hipertensive, medicamentele administrate, durata
~i istoricul tratarnentulul medicamentos antihipertensiv, severitatea belli,
complicatflle acesteia.
- Tnainte de a tncepe tratamentul stomatologic, se apreclaza prezenta
hipertensiunii arteria fe, se determina daca HTA este compensatii (50%
din pacien!i au HTA necontrolata) ~i prezenta bolli de organ asoclate
~i se stabilesc rnodlficarlle de tratament stomatologic necesare.
- Trebuie acordata a atentle deoseblta masurariI corecte a TA la
paclentll in varsta, la care TA estemailabila.lafemeileinsarcinate.Ia
care asezarea paclentului poate modifica valorile TA; mai mult de 10%
din gravide au HTA relevanta clinic.
- Padentii cu hipertensiune netratata sau tratat~ inadecvat prezinta
un rise foarte mare de complicatil acute cum este criza hipertensiva,
accidentul vascular cerebral ~i infarctul miocardic.
Pre- 120-139 80-89 Se poate face tratament stomatologic de rutinI-;
hlpertenslune se dlscutA cu paclentul despre recomandl.rile
referJtoare la HTA;se recomandli schimbarea
stllulul de vlatl
HTA 140-159 90-99 Se poate face tratament stomatologic de
stadiul I rutlnli; se face sedarea pacientului Tnainte de
procedurlle stomatologJce compJexe odontaJe
sau chlrurglcale; se trlmlte pacientul la medieu!
cardlo!og pentru consultatle
HTA ~160 ~100 5e verificA TA la 5 minute; se poate face dear
tratament stomatologic neinvaziv; tratamentul
de urgenta SI! reallzew doar dael TA este
<180/110; se trlmlte pacientuJ imediat la medieul
cardiolog pentru eonsultatie; se reccmanda
aplicarea protoeolulul de reducere a stresulul
Crtza HTA 180·209 110- Se verilid TA la 5 minute; nu se face tratament
119 stomatolDglc de rutIn! sau cfe urgentl panli
dnd valorlle ridieate ale TA nu sunt coreetate;
pentru urgentele dentare se recomandti antl-
biotl~e J1/sau analgezlce; dad pacientul prezinti
semne ~I simptome de afectare a organelor-tinta
5e recornanda spitalizare ~I reducerea imedlat~
a valorllor TA. daca nu se trimite pacientul la
medieul cardlolog pentru consultal'e medicali
cAt mal eurind
Manifestiiri orale 10 pacientii hipertensivi, produse de tnedicamentele
antihipertensive:
- xerostomie (la clonidina, beta-blocante, diuretice);
- hiperplazie gingivala (la antaqonlstll de calciu);
- reactii lichenoide (Ia furosemid, propranolol etc.);
- angioedem (la inhibitorii enzimei de canversie a angiotensinei).
Modifidiri ale tratamentu/u/ endodontic 10 pacienlii hipertensivi:
- programarea se face dlrnlneata tarzlu, pentru evitarea cresterll
TA de la primele ore ale zilel;
- evitarea hipotensiunii ortostatice, prin ridicarea lenta a pacientului
de pe scaunul stomatologic;
- evitarea procedurilor lungi ~i stresante; daca acestea se impun,
se recomanda reducerea anxietatil cu medica mente din grupa benzo-
diazepinelor, care se iau fnainte de tratament;
 836 TRATAT DE ENDODONTJE

- masurarea TA lnalnte de anestezia local~;

n
[

-
r.'ti
.
,
. Managementul pacien~lor cu afeqlunl sistemice in endodontie

Paclentll trebuie lnstrultl sa-~i aduca tot timpul medicamentele anti-

837

. - anestezia 'oca'~ cu anestezice cu adrenalin4 trebufe utilizata cu anglnoase uzuale la vizitele la cabinetul stomatologic.
prudenta la pacientil cu hipertensiune arterlala, Tn functle de valorile - Durerea precordlala care dispare la repaus ~idupa administrarea
presiunii arteriale ~Ide starea .pacientulul; medicamentelor, fiind relativ neschimbata ca durata, frecventa ~i
- cantltatea totalS de enestezlc poate n de 2 carpule de At cu severitate este denumita angina stabila, care are un prognostic mal
, :100.000 adrenallna sau 4 carpule cu 1:200.000 adrenallns; bun ~iun nivel de rise mai scazut decat angina instabila. Tlpk, Pdci~ntii
. - anestezicele cu adrenalina sunt contraindicate la pacientii aflali cu angina stabila pot fi dasificati ASA " sau ASA III.
In tratament cu beta-blocante, datorita riscului de crlza hipertensiva ~i - Daca simptomele nu dispar la nltroqllcerina sublingual ~i la
cornpllcajll cardiovasculare; suspendarea activitatil stresante, atunci se suspecteaza infarctul rnlo-
. - pacientil cu hipertensiune ccntrolata sau TAS sub 160 ~i TAD cardic ~i este lnltlat tratamentul de urgen~~. Deoarece angina este
5~b .100 mmHg pot tolera procedurlle stomatologice de rutlna, de~l un eveniment tranzitoriu, paclentil cu durere progresiva sau durere in
rnmtterea pentru evaluare catre medicul curant al pacientului este repaus prezinta un risc semnificativ de infarct miocardic. Acestl paclentl
Indlcata datorlta benefielilor documentate pe care le are rnentinerea sunt de regula tn categoria ASA IV.
presiunii arteriale in limite norma Ie; Evaluarea rlscului stomatologic la pacien!ii cu catdlopatie isctiemkii:
- pacientii cu lAS lntre 160 ~I 180 mmHg ~i TAD Intre 100 ~i' - comparativ cu alte lnterventll chirurgicale, majoritatea proce-
1.1~ mmHg ar pute~ tolera majorltatea tratamentelor stomatologice durilor chirurgicale dentare ~i orale sunt considerate de rise redus.
fara . cresterea semnlficatlva a riscului de compllcetll perioperatorii Totusi, istoricul de boala cardlaca severa este un predictor major de
cardlovasculara, Cu to ate acestea, datorlra cornplexltatll ~i stresului fata rise perioperator, chiar pentru proceduri cu stres procedural relativ
de. tra~amentul planificat trebuie luate in consideratle cu mare atentle scazut,
masurr de reducere a stresului inainte de Tncepe rea tratamentului - infarctul miocardic recent (mai putln de 0 luna), angina insta-
stomatologic. bilii, infarct miocardic cu afectare sernnlficativa, lnsuficlenta cardlaca
decompensata, aritmii grave ~i boala valvulara severa sunt predictori
majori de rise crescut cardiovascular, acestl pacienti fiind daslficati ca
43.5.1.2. Cardiopatia ischernlca ASA IVi
- paclentll cu angina stablla, infarct miocardic mal vechi de 1 luna
Definifie cu sechele minime, insuficienta cerdlovasculara cornpensata sau diabet
Boala aterosderotidi coronartana cu simptome sub forma anginei zaharat sunt conslderatl cu rise intermediar ~i pot fi claslficatl in
pectorale sau a infarct~lul miocardic. Cauza este diminuarea perfuziei ASA " sau ASA III.
sanguine a miocardului datorlta ateroscJerozel coronariene la care se Prezenta factorilor multipli de rise creste riscul perioperator. Chiar
adauga hipertensiunea, ambele eontribuind la instalarea lnsuficlentel ~i padentll cu un istoric recent de infarct rniocardk sau angina lnstabila
cardiaee. ar putea sa tolereze proceduri stomatologice de rutin! cu anestezie
- Durerile precordiale de angina pectorala apar cand nevoia de [ocala, de~i este necesara consulta1ia medicala ~i sedarea con~tienta
oxigen a mu~chiului cardiac depa~e~te aportul de oxigen catre acesta. cu monitorizare;
D~Jrerea tranzitarie este denumita angina pectorala, fiind descrisa ca 0 - sedarea cu 0 benzodiazepina orala (ex.: triazolam sau ativan)
durere, 0 gheara sau 0 tensiune tn zona precordiala. ~i/sau protoxid de azot reduce stresul procedurii stomatologice ~i
Angina este precipltata de actlvitatea fizica, stres ~i poate iradia cre~te eficienta anesteziei locale. Clinicienii trebuie sa fie con~tienti de
in brat sau mandibula, prezentandu-se ca 0 durere faciala sau dentara. necesitiWle medicale ~i de reglementarile legale care Includ pregiitire
Frica ~I anxietatea asociate eu tratamentul stomatologic pot fi un factor, speciala, competent~ ~i monitorizare dnd anxioliza trece tn sedare
dedan~ator pentru crizele de angina la uni; pacienti. con~tienta.
- Tratamentul standard pentru crizele de angina este nitroglicerina Daca este necesara sedarea con~tienta, este bine ca aceasta sa fie
administrata sublingual care determina 0 disparitie rapida a simptomelor. oferita de un anestezist.
 838· TRATAT DE ENDODONTIE Managementul pacien~for co afectiuni sJstemice in endodonfie 839

Monagementul stresului 10 pacienIii cu cardlopatie ischemica TABELUL 43.8

- programare dlmineata; Reglmul de profilaxle antlblotlcl recomandat tn cazul InlerventlIlor
- vizlte scurte; stomatologlce
- premedlcatie orala cu un anxlolltic ~i/sau protoxid de azot sau
Situatie Antibiotic Dozd unfed cu 30-60 min. Inalnte
sedare cu oxigen;
de intervenfie
- folosirea limitati'i a vasoconstrictorilor;
Adu/fi Copi/
- managementul -adecvat al durerf (In timpul ~i dupa vizlta sto-
Pacientl Oral Amoxicilfn! 2 9 SO mg/kg
matologica); nealergicl la Parenteral (eel Amplellin! 2 9 1M sau IV SO mg/kg 1M
- monitorizare cardiaca. peniciJine care nu pot Iua sau sau IV
antlblotlce oral) Cefazolln 1 9 1M sau IV 50 mg/kg 1M
sau Ceftriaxon~ sau IV
43.5.1.3. BOLILE VALVULARE ~I RISCUL DE Paclenti Oral CefaleXln~·' 2 9 50 mgfkg
alergicl la sau
ENDOCARDITA. BACTERIANA penlcillne CllndamiclnA 600 mg 20 mg/kg
sau
Azltromlcinii soo mg 15 mglkg
Definitie
sau
Bolile valvulare afecteaza valva aortici sau pe cea mitrala, pro- cJarltromlcin~
ducand obstructia partiala a circulatiei sangelui (stenoze) sau lnsuficlenta Parenteral (eel Cefazolin 1 9 1M SO mglkg 1M
valvulara (regurgitatie). Murmurul cardiac este freevent ~i poate fi benign care nu pot lua sau sau IV sau IV
sau poate semnifiea boll majore, ea bolile degenerative valvulare (ex. antibiotice oral) Ceftrlaxon~ 600 mg 1M 20 mglkg 1M
stenoza aortlca), boala cardiaca reumatlsmela, leziuni cengenitale ale sau sau IV sau IV
Cllndamidnli
vatvel, proteze valvulare, fibrilatie atriala, lnsuficlenta cardlaca,
Pacientii cu boala valvulara cardiadi prezlnta doua elemente ce Nord: IV = Intravenos, 1M =intramuscular; .alte cefalosporine de prima sau a
trebuie luate In constderatle pentru tratamentul stomatologic: doua genera~le tn dou echlvalentli, §cefalosporlnele nu se recomandii la paclenllI cu
- riscul potential de endocardlta infeqioasa; antecedente de analilaxle, angioedem sau urtic:arle la penlcrlinll sau ampldlinli.
- riscul de dngerare exceslva la paclentll atlati sub terapie anti-
coagulanta. Nu se mal recomandd profiJaxia cu antibiotice:
Managementul stomatologic 01 pacientllor eu ri.se de endocarditii a) paclentllor cu un istoric de prolaps de valva mitrala (cu sau
bacteriana fara regurgit~re), boala cardiaca reurnatica, boal! valvulara bicuspids,
a} Necesita evaluarea tipului de boala valvulara ~i riscul de ste-noza aortlca ~i anumlte afectlunl cardiace congenitale;
bacteriemie ce peate rezulta .tn urma procedurii stomatologice. b) la procedurile asociate cu tratarnentul de canal nonchirurgical,
b) Profilaxia antlblotlca este acum recomandata numai pentru care nu au rlsc semnifieativ pentru endocardlta bacteriana, ca:
pacientli eu boll valvulare asociate cu rlscul eel mai mare de endocardlta - injeqia anestezlca locala;
infectioasa (tabelul 43.B). - aplicarea digiij
c) Pentru padentf din categaria de rise tnalt, profilaxia antiblotlca - instrumentarea canalelor pani la apex.
este recomandata pentru proceduri stomatologice care implidi lncldenta ~i amploarea bacteriemiei este foarte mica daca instru-
manipularea tesuturllor gingiva Ie sau ale regiunii periapicale a dlntllor menta rea canalului radicular nu depa~e~te apexul ~i apraape toate
sau perforarea mucoasei orale: bacteriile sunt ellminate din s~nge tn aproape 10 minute.
- instruinentarea canalului dincolo de apex; Ma.suri aditionale:
- injectllle intraosoase ~i intraligamentare; - aplicarea unui antiseptic ca gel cu povidone-iodine 10% sau gel
- interventiiJe chirurgicale periapicale. cu clorhexidinii 0,5% Tn ~an!ul gingival sau diitirea cu apa de guri cu
 840 mATAT DE ENDODONTIE Managementul paden~lor cu afeqluni sistemice in endodon!ie 841

clorhexldlna 0,2% timp de 1 min. inainte de lnterventla stomatologica pacemaker-ul. Paclentil cu aritmii sunt tratatl ~i cu anticoagulante (de
reduce severltatea bacteriemiei ~i suplimenteaza efectul antibioprofilaxiei; obicei warfarina sodica).
- pacientul cu rise de endocardlta lnfectloasa trebuie instruit sa Ttatamentul stomatologic Tn aritmii
descopere ~i sa raporteze orice modificare a staril de sanatate generaJa, Dupa stabilirea tipului de arltrnie ~i stabilizarea acesteia, tratamentul
deoarece endocardita infeqioasa se instaleaza lent, la una sau mal stomatologic poate fi realizat Tn siguran~ar utilizand masurlle de
multe lunl de [a lnrerventla chirurgicala respectiva, iar diagnosticarea reducere a stresulul.
tardlva a bolii creste foarte mult riscul de mortalitate: Anxietatea asociatii cu tratamentul stomatologic
- in cazul pacientilor la care sunt necesare lnterventll chirurgica[e Peate induce aritmii la paclentli susceptibili. Pacientii cu boll
dentare secventlale, acestea pot fi realizate la intervale de eel putin cardiovasculare sunt mal expust la aritmil in timpul interventlllor
14 zile pentru a permite vindecarea mucoasei bucale. Daca nu se chirurgicale orale sub anestezie locala. Paclentf ce iau digoxin pentru
poate asigura un timp de eel putln 14 zile lntre doua Interventll, este fibrilalie atriala sau insuficient~ cardiaca prezinta risc: ridicat de aritmii
necesara alternarea antibioticulul (amoxiciJina cu dindamicina ~i invers); in timpul lnterventlllor chirurgicale orale.
- anurnltl paclentl cu murmur cardiac semnlficativ pot avea
dispnee, oboseala ~i. dificultate in resplratle cand stau in pczltle de 43.5.1.4.1.Interferentele electrice ell dispozitive folosite in
deeubit dorsal pe scaunul stomatologic ~i, de aeeea, procedurile
endodontle
stomatologice trebuie facute eu acestla pe scaun, in pozltle ~ezanda.
Diga este contralndlcata la ace~ti paclentl deoarecc restrictioneaza
f1uxul de aer; totusl, acest lucru poate f evitat daea diga este pozitionata - reprezlnta 0 potentiala problema pentru paclentll cu pacemaker
cu grija. E~ecul de a apliea dig a este considerat sub standardul de cardiac sau cu defibrilatoare sau eardioverter;
ingrijire prin terapia de canal, ~i extractla poate 1i singura optlune. - producatorll apexlocatoarelor electronlce ~I pulpatesterelor
electronice folosite uzual in terapia de canal avertlzeaza ca aceste
dispozitive sa nu fie folosite la paclentll purtatorl de pacemaker cardiac;
43.5.1.4. Aritmiile cardiace - pacemaker-ul cardiac modern este un dispozltlv bine izolat
de carnpurlle electrice exterioare, iar posibilitatea lnterferentelor este
sdizuta. Studii elinice sustln ca dispozitivele folosite ca apex locator ~i
Definijie
puJpatest sunt sigure la paclentll purtatcri de pacemaker cardiac sau
Sunt un grup heteroqen de bali definite ca perturbarl ale frecventel
defibrilator/cardioverter;
cardlace norma Ie. Aritmiile sunt rezultatul generarii unor impulsuri anor-
- folosirea ansel pentru buza la apexlocator este slgura Ja acestl
male, a conducerii anormale a Impulsului sau ambele ~i pot varia ca
paclenti, deoarece ansele pentru mana prezlnta riscuJ de a permite
gravitate de la forme' usoare la forme ce pun vlata in pericol.
Istoricul de aritmie cardiacc]
curentului satreaca prlntr-o zona a corpului aflata in aproplerea
pacernaker-ulul, Totusl, siguranta folosirii ansel de buza la pulpatest la
Este de obicei dezvaluit Tn anarnneza, Pe langa anarnneza, pacientii
paclentf cu pacemaker nu a fost testata.
cu puis neregulat, bradicardie sau tahicardie, slncopa, palpitatii, arnetell,
angina sau dispnee trebuie trirnlsl la medicul cardiolog pentru evaluare
inainte de tratamentul stomatologic.
43.5.1.5. Insuficienta cardiaca congestiva
Posibilitatea ca aritmia sa fie indusa de 0 boala cardiovasculara, 0
alta boala sistemidi sau de medica mente trebuie evaluata foarte bine
inainte de tratamentul stomatologic. Definifle
Tratamentul aritmii/or Reprezinta inabilitatea cordului de a pompa suficient sange in artere
Este medicamentos, iar unele medtcamente prezinta un index tera- ~i poate implica unul sau ambele ventricule. Padentii cu insuficienta
peutic mic (ex. digoxin) ~r trebuie monitorizate foarte atent. Alte cardiadi prezinta 0 capacitate diminuata de a rezista la stres (inclusiv la
metode de tratament indud interven!ia chirurgicala, cardioversiunea, tratamentul stomatologic) ~i iau de obicei multe medicamente cu poten-
jia/ de interacfiune medicamentoQsa.
 842 TRATAT DE ENOOOONTIE Managementul paclentilor cu areqiuni slstemlce in endodonlie 843

.~, - tctusl, chirurgia perlaplcala este cornpllcata de hernostaza dlficlla

Itatamentul stomatologic 'i
- paclentli eu 0 insutkienja cQrdiaca bine condusii pot tolera bine chiar in cazul paclentllor mentinuti tn limite terapeutice. Men!inerea
tratamentul stomatologic de rutin~ cu m09ifidiri minlme ale trata- unul camp operator clar necesar pentru suceesul aplcectomiei este
mentulul, similar cardiopatiel ischernice. Cauza lnsuficlentel cardiace lrnposlblla la pacientll afiati sub terapie cu anticoagulante;
{coronaropatia, HTA, boala valvulara} trebuie tratata corespunzator; - consultatla cu medicul curant al pacientulul este necesara pentru
- pacientll eu insuficienlii cardiacii moderato spre avonsato neceslta stabilirea planului de tratament stomatologic. Anumiti paclenti pot
o pozltle ~ezanda tn scaunul stomatologic; tolera Tntreruperea terapiel cu warfarina timp de 2 zile inainte de 0
- insuticienta cardiacd severa decompensate impune consultatls interventle ehirurgicalii pentru a permite INR sa scada. Totusl, aceasta
rnedicala Inalnte de tratamentul stomatologic ~i evitarea vasocon- strategie de tratament poate sa creasca riscul de tromboembolii pentru
strictori/or. Acestl paclentl pot necesita tratament stomatologic in unii paclent], iar in aceste sltuatf nu se recornanda Tntreruperea terapiei
sectllle de chlrurqle OMF. anticoagulante;
- indiferent de abordarea terapeutlca aleas3, se recomanda
ccnsultatla fa medicul curant cardiolog ~i un test INR Tn zlua in care
se va realiza lnterventla chirurgicala;
43.5.1.6. Tratamentul en antieoagulante - in anumite cazuri, se poate lua in conslderatie spitallzarea ~i
conversia la terapia eu heparlna, dar pacientul, medlcul ~i chirurgul
Managementul paclentllor afla1i sub terapie anticoag ulanta trebuie sa cantareasca foarte bine riscul potential fata de beneficiu in
depinde de tipul de anticoagulant, motivul pentru care se face terapia fiecare sltuatle.
anticoagulanta ~i tipul procedurii planifieate. o noua categorie de anticoagulante, heparina cu greutate
moleculara midi permite autoadmlnistrarea sa de catre pacient ~i po ate
fi 0 alternativa viabila pentru unii pacientl care trebuie sa ramana la
43.5.1.6.1. Warfarina (Coumadin - DuPont Pharmaceuticals)
un nivel lnalt de anticoagulare, dar doresc sa redudi costul ~i timpul
petrecut in spital ~i asoclat cu terapla tradltlonala de conversie la
Este uzual prescrlsa pentru tratamentul sau prevenirea trornbo- heparlna.
emboliilor. Aceasta categorie de anticoagulante functloneaza prin blo-
carea formarli protrombinei ~i a alter factori ai coagularii.
Pentru tratamentele endodontice sub warfarina trebuie cunoscut tij: 43.5.1.6.2. Terapia eu asplrln a in doza mica
- valoarea INR (International Normalized Ratio) este standardul
acceptat pentru rnasurarea tlrnpulul de protrornblna (PT), Intervalul - creste timpul de sangerare prin inhibarea lreverslblla a agregarH
terapeutic dorit pentru INR este de obkei intre 2 ~i 3.5, in functle de plachetare;
Indlcatia medicala pentru terapia anticoagulanta; - tratamentele de canal nonchirurgicale nu necesita modificarea
- tratamentul nechirurgical de canal nu neceslta uzual modificarea planului de tratament; ,
terapiei anticoagulante, de~i este Imponanta determinarea valorii INR, - procedurile chirurgicale necesita evaluarea terapiei cu asplrina.
care trebuie sa fie in limite terapeutice, in special daca se intentioneaza Atitudinea in tratamentele endodontice
anestezie tronculara periferidi; - intreruperea terapiel cu aspirina cu 7-10 zile inainte de 0 inter-
- proeedurile chlrurgicale orale limitate, definite ca extractf simple ventle chirurgicala orala a fost 0 practidi comuna, La doze terapeutice
eu clestele la unu-trei dlntl, pot fi realizate Tn siguranta la pacientl eu mici (sub 100 mg pe zi) aspirina poate creste timpuJ de s~ngerare ~i
valorile INR 1n limite normale terapeutice; poate com plica lnterventlile chirurgica[e orale;
- Tn general, paclentll aflati sub terapie anticoagulanta eu warfarina - dupa Ardekian, terapia cu aspirina in doza mica (sub 100 mg
ar trebui sa prezinte un rise minim de sangerare semnificativa in timpul pe z1) nu ar trebui sa fie intrerupta inainte de interven!iile chirurgicale
sau dupa chirurgia oralB, iar masurile locale de control al sangerarii ar orale, iar sangerarea poate fi controlata prln masuri locale;
trebui sa fie adecvate;
 844 TRATATDE ENDODONTIE
- terapia cu aspirina in doze mari poate prezenta un rise de
sangerare atat in tlrnpul, cat ~i postoperator. Desl un paeient aflat sub
terapie eu aspirina poate si nu prezinte un rise lnalt de sangerare
lrnportanta intra- ~i postoperator, problema creata de s3ngerarea
abundenta in interventiile chlrurgicaie periapicale este lipsa de
vizibilitate;
- este recomandata consultatla cu medicul eurant al pacientului
pentru a afJa motivuJ medical al terapiei cu asplrina ~i a aprecia rlscurile
~i beneficiile lntreruperii aspirinei Tnainte de lnterventla ehirurgicaJa;
- este posibila lnterventla ehirurgicala periaplcala fara a fntrerupe
aspirlna dad! este neeesar, dar vizibilitatea tn timpul procedurii poate
Ii eompromisa, iar rezultatul pe termen lung la fel.
43.5.1.6.3. Al!i factori care cresc timpul de coagulare
- Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Au un efect antiplachetar dar, spre deosebire de aspirlna, efectul
este reversibil la Tntreruperea tratamentuJui, iar activitatea plachetara
i~irevine la normal lntr-un timp ce reprezlnta de trei or; timpul de
injumatalire aJ medicamentului.
- Alte medicamente antiplacbetare
Prescrise Tn mod uzual sunt dlpiridamol, ticlopidina, clopldogrel,
abciximab, integrelin, tyrafiban ~( lamifiban.
- Consumul ridicat de alcool, consumul de drogurl, bolile hepatice 1i
anumite medkamente
Pot creste riscul de sangerare perioperatorie la paclentll care lau
medicamente antlplachetare. Consultatla rnedlcala este recornandata
tnainte de interventlile chirurgicale ~I se indica teste de laborator care
sa determine nurnfrul de trornbcclte ~i functla plachetara (PFA 100 ~i
Ivy BT).
- Suplimente alimentare fi ceaiurt
Unele dintre acestea pot afecta, de asemenea, rlscul de sangerare.
- Pacien{Hcu afec{iuni de coagulare tnostenite sau dobdndite
Prezlnta rise de sangerare excesiva in timpul ~i dupa chirurgia
periapicala ~i pot avea rise de hematoame la punc~ia anestezid, in
special in cazul anesteziilor tronculare periferice.
- Pacienfi cu tulburiiri de coagulare grave (trombocitopenia, hemofi/ia,
boola von Wilfebrand).
Este necesara consultatla medicala, de regula cu un hematolog,
inainte de tratamentul stomatologic. Inlocuirea factorilor deficient' de
coagulare sau transfuzia plachetara pot fi necesare tnainte de tratamentul
ManagementuI pacienlilor cu afeqiuni sistemice in endodontle 845
stomatologic, in particular daca este necesar blocul alveolar Inferior sau
un tratament chirurgical.
Daca tratamentul de canal nechirurgical poate fi realizat cu anes-
tezle locala prin infiltratie, nu mal este necesara Tnloeuirea factorilor
de coagulate. Totusl, aceasta decizie va fi luatf Tn urma consultarii cu
hematologul care tngrije~te de pacientuJ respectiv.
43.5.1.7. Folosirea vasoconstrictoarelor
. Paclentll cu boll cardiovasculare au un rise ridicat de a face com-
pllcatll datorate eatecolaminelor endogene (adrenalina ~l noradrenalina)
eliberate din cauza durerii ~i stresului. Folosirea anestezicelor locale
cu vasoconstrictor produce a anestezie de durata mai Jung~ ~i mai
eficienta decat anesteziceJe locale simple; evltand astfel un raspuns
exagerat la stres.
Anestezicele locale cu vasoconstrictor, uzual Iidocaina cu adrenallna
1:100.000, reprezlnta anestezicul de electle pentru terapia de canal,
desl multe proceduri nonchirurgicale pot f realizate folosind anestezlce
locale fara vasoconstrictor.
Cand este indicat un vasoconstrictor, adrenalina este preferata fala
de noradrenaljna sau levonordefrin datorita potentlalulul scazut de a
stimula receptorii alfa-I, Doza maxima recornandata de adrenallna la
un pacient cu rise cardiac este de 0,04 mg, care este egala cu cea
continuta de aproximativ doua carpule de anestezic local cu 1: 100.000
adrenallna sau 4 carpule cu 1: 200.000 adrenallna,
De regula, anestezicele locale cu adrenalina 1: 50.000 nu se
recornanda la paclentll cu boll cardiovasculare. Administrarea lenta cu
aspiratie poate prevent reactille nedorite.
La paclentll cu boll severe, poate fi utila masurarea TA ~i pulsului
dupa lnjectla anestezlca. Daca semnele vitale ale paclentului sunt
satisfacatoare dupa 5-10 minute, mai poate fi admlnlstrata 0 carpula
cu anestezic local cu vasoconstrictor.
Anestezicele locale cu vasoconstrictori trebuie evitate sau folosite
cu precautll Tn urrnatoarele afectluni;
- hipertensiune arterlala severa sau slab controlata;
- infarct miocardic Tn ultima lunaj
- accident vascular cerebral in ultimele 6 Juni;
- grefa bypass arterial coronarian in ultimele 3 luni;
- insuficienla cardiaca congestiva necontro[atii.
Meplvacalna 3% fard adrenalind se poate utiliza la pacienlii cu
afectiuni cardiovasculare, in special pentru inJec~liIe intraosoase.
 846 TRATAlDE ENDODONTIE
Precautii spec/ale 10 folosirea voasoconstrlctoarelor:
- multe dase de medicamente antihipertensive lnteractloneaza cu
vasoconstrictoarele din anestezicele locale, in special cu adrenalina ii
noradrenalina (folosite in cantitate mare);
- la folosirea vasoconstrictoarelor, efectele de reducere a TA
sunt antagonizate pentnJ toate dasele cu exceptla blocantelor alfa-
adrenergice, beta-blocantelor cardioselective, alfabeta-blocantelor. Acest
antagonism duce la 0 crestere a TA, declansarea anginei sau a unei
potentia Ie crize hlpertensive;
- anestezicele locale cu vasoconstrictor trebuie evitate sau folosite
la minimum la pacientil care iau beta-blocante neselective, alfa-blocante
sau la eei cu HTA necontrolata;
- datorita concenfratlel mari de adrenalina din firul de retractie
gingivala ~i absorbtiei rapide a acesteia in sange, se contrajndi~a
utilizarea adrenalinei pentru evlctlunea gingivalfi la paclentil cu boll
cardiovasculare;
- folosirea peletelor cu adrenallna (de bumbac sau de colagen) 1n
criptele osoase pentru Imbunfitatirea hemostazei in timpul chirurgiei
periapicale nu a determinat modificari importante ale functlilor vitale.
Totu~i este Important ca ~i dinicianul sa recunoasca riscul medical
~i sa evalueze corect pacientul la care lntenjlcneaza sa foloseasdi
aceste pelete. Exista insa ~i alli agenti hemostatici care pot fi folosit]
la paclentf cu boll cardlovasculare in aceste pelete pentru a evita
adrenalina.
43.5.2. BOLl ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
43.5.2.1. Accidentul vascular
Oefinifie
Acctdentul vascular este debutul acut de deficit neurologic care
persista timp de eel put In 24 de ore. Ave sunt subcJasilicate in AVe
ischemice, care apar secundar la 0 tromboza sau embolizare, sau AVe
hemoragice, care indica, de obicei, un proces arterial. Lipsa fluxulul
sanguin duce la privarea de oxigen ~i glucoza intr-o zona locaJizata
a creieruJui.
Precaufii:
- endodontii trebuie sa poata identiftca pacientuJ ce poate avea un
accident vascular cerebral in cabinet. Indiferent de procedura stomata-
Managementulpacientilorcu a(eqiuni sistemicein endodontie 847
logica, tensiunea arteriala a pacientului ar trebui sa fie verilicata Tnainte
de tratament pentru a identiftca oriee pacient a drui presiune sanguina
este ridicata ~i care poate fi expus riscului de accident vascular cerebral
daca este supus la stres;
- semnele potentlale ale unui accident vascular cerebral sau ale
unui atac Ischemic tranzitoriu sunt tulburar! de vorbire, pierderea
autocontrolului asupra unei parti a corpului, pareza faciala unilaterala, tul-
burar! vizuale unilaterale ~i dureri de cap severe unilaterale;
- in cazul tn care oricare dintre aceste evenimente au loc, pacientul
ar trebui sa aiba verificate semnele vitale, sa fie plasat lntr-o pozitle
de decubit dorsal, cu semnele vitale monitorizate ~i s~ fie transportat
la 0 unitate de urgent~ imediat, ca tratamentul sa fie realizat cat mal
repede;
- paclentli' cu antecedente de accident vascular cerebral ar putea
f expusl riscului de asptratle din cauza tulburartlor de degluti!ie, astfel
lncat acestla ar trebui sa fie pozitlcnatl intr-o pozitle semi~ezanda, iar
diga trebuie utillzat~ lntotdeauna ~i ap'icatii cu atentie:
- dupa AVC, pacientll pot f pe anticoagulante orale, a~a ca, daca
este planlficata 0 lnterventle chlrurgicaJa, endodontul ar trebui sa
contacteze medicul pentru a stabiJi daca riscu! de eveniment trornbo-
embolic este mai mare sau nu decat beneficiiJe de hernostaza post-
operatorie;
I - endodontul ar trebui sa tie, de asemenea, constient de faptul
I di pacientul - dupa AVe - poate ave a probleme ernotlonale, inclusiv
depresie ~; comportament neadecvat sltuatlel,
I
I
43.5.2.2. Convulsiile
I
I, Oefinlfle
Un atac de convulsii este 0 tulburare lnvoluntara ternporara
a functionaril creierulul care duce la descarcari electrlce anormale,
sincrone, excesive, ale neuronilor din sistemul nervos central. Aceasta
manifestare poate lua forma de tulburari rnotorll, sentimente modificate,
sau rnodificarl ale nlvelulu! de con~tienta a padentului.
Precaufii:
- convulsiile sunt una dintre cele mai frecvent lntalnlte tulburarl
neurologice ~r se pot manifesta ca un incident izolat cu etlologie necu-
noscuta sau ca Un ·simptom al une; boli care necesita tratament pe
termen lung. Convulsiile pot ti part'ale sau generalizate;
- majoritatea pacientilor cu convulsii pot reali:z:aingrijirea dentara
de rutina;
 ...
848 TRATAT DE ENDODONTIE Managemenlul pacienlilor cu aFeqiunlsistemlce tn endodontie 849

- medicamentele pe care Ie ia pacfentul cu convulsii pot inter- - la diabeticl, medicul dentist trebute sa aprecieze dadl boala este
actlona cu antibioticele; blne controlata sau nu;
- Tn cazul in care apare 0 criza de convulsii ln cabinetul sto- - programarile la medicul dentist se vor face in functle de
matologic, procedura se opreste imediat ~i toate instrumentele se aspectele legate de nutrltla pacientului, astfel tneat sa nu se suprapuna
;ndeparteaza din cavitatea orala. Pacientul este asezat Tn pozi1ie de peste mesele acestula;
decubit dorsal, foarte aproape de sol. - simptomeJe de hipoglicemie pot varia de la usoare, ca: anxietatea,
Resuscitarea trebuie sa lnceapa Imediat, cu asigurarea permeabilitatii transplratil, tahicardie, la severe, ca: sehtmbarl ale starii psihice, convulsii,
diilor respiratorii, monitorizarea semnelor vitale, ca ritmu) cardiac ~i coma.
tensiunea arterlala, urmata de contactarea imediata a serviciilor de Episoadele de hipoglicemie severa reprezinta urgenta rnedicala ~i
urgen~a. trebuie tratate prompt cu 15 9 de carbohldratl ora ll, ea 3-4 lingurile
de'.' zahAr, 5 Life Saver, sau 3 tablete de glucozA sau dextroza.
Daea un pacient nu este cooperant sau nu poate fnghitl, atunei
se administreaza 1 mg de glucagon prin injectle subcutana sau
43.5.3. BOLl ENDOCRINE ~I METABOLICE Intramusculera. Efectele adverse ale glucagonului sunt greata, voma ~i
durerea de cap;
- s-a stabilit 0 legaturA clara intre hiposallvatle, gingivita, paro-
43.5.3.1. Diabetul zaharat dontlta, resorbtle osoasa ~i DZ, Tn special eu formele slab control ate.
Paclentii cu DZ pot prezenta cornplicatli slsternlce, care trebule luate
Definilie ln conslderatle rnainte de tratamentul stomatologic;
Este un slndrom metabolic complex caracterizat de anomalii ale - diabeticul bine controlat nu prezind rise de lnfectle postoperatorie
metabolismulul carbohldratllor, Iipidelor ~i proteinelor, rezultat lie dato- mai mare decat nendiabeticul. De aeeea, lnterventiile ehirurgicale la
rita deficlentel de lnsulina (DZ tip 1), sau rezlstentel tesuturllor-tlnta la diabeticii bine controlatl nu necesita prolilaxie antlblotlcar
efectele celulare metabolice ale insulinei CDZ tip 2). - in interventia chirurgicala stomatologica la diabeticul slab con-
Hipergficemia trolat trebuie faeuta profilaxie antibiotica deoarece aeesta prezlnta alte-
Este cea mal lrnportanta tulburare metabolica tn DZ ~i sta la baza rarea functlel neutrofilelor. lnterventla chlrurgicala peate creste rezlstenta
diagnosticului acestuia: fa insulina astfel indit diabeticul poate deveni hiperglicemlc in perloada
- hlperglicemia cronica se asociaza cu complicatil oftalmice, renale, postoperatorie. De aceea, in aceste sltuatll, se impune administrarea de
cardiovasculare, cerebrovasculare ~i neurologice periferice; antibiotice preoperator; .
- DZ este delinit de valori ale glicemiei a jeun mai mari de - in cazul in care se observe 0 vlndeeare fntarziata a alveolei dupa
125 mg/dl, Tn timp ce valorile normale ale glicemiel a jeun sunt sub chirurgia dentoalveolara, se ridlca suspiciunea de osteornlelita, pentru
110 mg/dl; care se impune consultatle la chirurgul OMF.
- pacientll cu valori ale glicemiei d jeun fntre 110 mg/dl ~i
125 mg/dl reprezlnta 0 eategorie de tranzitle tntre normal ~i DZ ~i se
consldera ca au toleranta modificata la glucoza. Identificarea pacientiior 43.5.3.2. Tulburari endocrine tiroidiene
in acest stadiu permite lnterventll preventive ~I posibila incetinire sau
chiar prevenire aDZ. 43.5.3.2.1. Hipertiroidia
Precaulii:
- la revizuirea istoriculul medical, rnedlcul dentist trebuie sa fie
Definitie
constlent de simptomele principale ale diabetului, ea: polidipsie, po- Cresterea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidleni (T3 ~i T4).
Ilurle, polifagie, pierdere in greutate, slabiciune ~i trebuie sa trimita Hipertiroidia se datoreaza hiperactivitalii tiroidei (care duee la
pacientul la medicul specialist pentru diagnostic ~i tratamentj niveluri reduse ale hormonului tiroidian stimulant - TSH), care apare
 850 TRATAT DE ENDODONTIE
fn: boala Graves produsli de actlvarea patologidi a sistemului imun
directionata asupra tiroidei, cu supraproductla de horrnoni tiroidieni
(factori de rise: sex feminin, vArsta 20 de ani); gu~a toxlca tiroidiana;
adenomul tiroidian toxic.
Precaufii
- padentll cu hipertiroidie sunt greu de tratat datorlta iritabrlltatii
§i anxietatii crescute. Supraactivitatea simpatidi peate genera Jipotimii;
se recornanda controlul comportamental ~i foloslrea tehnicilor de
reducere a anxiedtil la paclentii cu hipertiroidie netratata:
- furtuna tiroidiana poate fi dectansata tn timpul tratamentulul
stomatologic de stres, adrenalin~, lnfectle sau trauma chirurgicala. In
acest caz, se recornanda trimiterea de urgentii a pacientului la spital;
- se recomanda testarea regulata a hemoleucogramei ~i a coagularil
la pacientii aflatl sub tratament cu propiltiouracil datorira riscului de
limfopenie ~i tendlntel de sangerare.
43.5.3.2.2. Hipotiroidia
Definifie
Deficienta hormonului tiroidian T4. Dad apare la copii, este
denumit cretInism, in tlmp ce la adult este denumit mixedem. Cauzele
comune ale reducerii activitatii glandei tiroide indud: tratament anterior
al hipertiroidiei (chirurgical sau radioterapie); atrofia tiroidiana primara
spontana (autolrnuna): medicamente: arnlodarona, litiu.
Precauiil:
- principaJul rise al tratamentului stomatologic se refera la declan-
~area unei come mixedematoase prin folosirea sedativelor (diazepam,
midazolam), analgezicelor opioide (inclusiv codeine), altor tranchilizante
sau anestezice generale - care trebuie evitate sau administrate Tn doze
foarte mici; coma mixedematoasa poate fi declan~ata ~ide stres, lnfectli,
trauma chirurgicala, in special la v3rstnici;
- prezenta bolilor asociate ca hipotensiunea sau hipoadrenocor-
ticismul pot complica managementul pacientului.
43.5.3.2.3.Modificarea tratamentului endodontic Ia pacientil ell
tulburarl endocrine tiroidiene
- tratamentele conservative de endodontle se reallzeaza cu pre-
cautll la pacientul cu hipertiroidie, recomandandu-se realizarea lor dupa
ob~inerea controluJui bolii (eutlroidie);
Managementul padenplor cu aleCJiunisistemice in endodonlie 851
- tratamentele chirurgicale orale se realizeaza dupa ce a fost soli-
cltat consultul cu medicul endocrinolog curant al pacientului;
- sunt contraindicate benzodiazepinele;
- se eviti povidone-iodine ~i iodoformul.
43.5.3.3.Insuflclenta corttcosuprarenaliana ~i
corticoterapia pe termen lung
Cortexul suprarenal produce hormoni mineralocortlcoizi, cum ar fi
aldosteron, ~i glucocorticoizi, cum ar fi cortlzolul, care sunt lrnportantl
in rnentlnerea volumului de fluid tn organism.
lnsuficienta cortlcosuprerenallana apare in primul rand in boala
Addison, 0 afectlune autolmuna, in lnsuticlenta hipotalamo-hipofizara
sau in urma admlnistrarll pe termen lung de corticostereizi exogeni
(30 mg pe zi sau mal mult de cortizel echivalent [aproximativ 5 mg
prednison]).
Precautll:
- fnainte ~i, eventual, dupa 0 lnterventie chlrurgicala, se recornanda
corticosteroizi supllmentarl pentru prevenirea crizei suprarenale la
paclentll aflati sub terapie cronlca cu cartizol;
La acestl paclentl, pentru proceduri minore chirurgicale, cum ar fi
lnterventlile chirurgicale endodontice de rutlna, doza de glucocorticoizi
este de aproximativ 25 mg de hldrocortizon echivalent (5 mg prednison)
ln ziua lnterventlel chlrurgicale;
- dadi trebuie efectuata 0 lnterventle chirurgicala cu rise moderat,
doza de glucocorticoizi este de aproximativ 50 pana la 75 mg pe zi
de hidrocortizon echivalent in zlua lnterventlel chirurgicale ~i tlrnp de
o zi postoperator;
- procedurile stomatologice non-chirurgicale, inclusiv tratamentuJ
de canal nechirurgicaJ, nu necesita suplimentarea cu glucocorticoizi,
dar acest lucru trebuie revizuit de la caz la caz ~i luat in conslderatie
in functie de stresul procedural anticlpat ~i toleranta pacientuJui Ja
tratamentul stomatologic.
Ca 0 regula de baza, un pacient care a intrerupt recent utilizarea
corticosteroizilor exogeni ar trebui sa astepte doua sapUmani inainte
de realizarea unei pr.oceduri chirurglcale.
Paclentil aflati sub tratament alternativ cu steroizl (0 zi da, 0 zi
nul nu neceslta probabil suplimentarea cu steroizi. Controlul durerli ~i
infeqiei reduc riscuJ de criza suprarenala.
 852 nATAT DE ENDODONTIE
43.5.4. SARCINA
Nu exista nlci 0 contraindicatle pentru utilizarea procedurilor
cesare de diagnostic, cum ar fi radiografiile dentare, atat timp cat
respectate m~surile de precautle normale.
Tn timpul sarcinii, sunt contraindicate doar cateva proceduri sto-
matologice.
Dadi sursa de durere sau infectle este carla dentara, ingrijirea
invaziva - cum ar f terapia endodontlca - trebuie sa se acorde indi-
ferent de faza de sarcina.
ProceduriJe dentare elective pot fi adesea efectuate tn trimestrul
doi, cand sarcina este Tn mare parte dedicata maturarii fatului.
In tlrnp ce unele medicamente pot fi daunatoare pentru fat, sunt
adesea disponibile alternative sigure. Anestezicele locale Iidocaina ~i
prilocaina au categorii de rating FDA tip B ~i,prln urmare, ar trebui
sa fie prima optlune pentru utilizarea la femeile gravide.
a conceptle gre~ita este Ingrijorarea eu privire la utilizarea de
anestezice locale continand adrenaJina. Anestezicele locale care contln
adrenalina sunt relativ slgure pentru utilizare in timpul sardnii pentru
a permite 0 anestezie mai profunda ~i de durata mai lunga, precum
~i reducerea oridirul efect sistemic potential al Jidocainei.
Tn plus, singura altern atlv1i de obicel disponibiJa la anestezice
locale cu un vasoconstrictor este meplvacaina 3%, care face parte din
categoria C dupa FDA.
In cazul In care antibioticele sunt justificate, multe antiblotice ca
amoxicllina sunt in eategoria B de rise pentru sarcina. Femeile gravide
devin mai susceptlbile la lnfectll, Tn parte din eauza modifidirilor fizio-
logiee, precum ~i datorlta modifidirilor farmaeoclnetice.
43.5.5. BOLILE PULMONARE
43.5.5.1. AstmuI bron~ic
Definitie
Este 0 boala respiratorie inflamatorie cronica cu episoade recurente
de tuse, dispnee ~I wheezing (respiratie ~ulerata) care sunt determinate
de starea de hiperreactivitate ~[ inflamatie a tesutului bronhiolelor. Ata-
Managementul pacientllor ~ afectiuni sistemice in endodontie 853
curile de astm pot fi produse de alergenl, infectli ale tractului respirator
superior, factorl genetici ~ide rnedlu, anumlte medicamente ~istari erne-
tionale ca anxietate, stres, nervozitate.
ne- PrecauJii: .:
sunt - end6p'o~tul ar trebui sa oblina un lstorlc foarte bun pentru a
determina severltatea ~istabilitatea bolil;
- pacieh!1l trebuie instruitl sa vlna· cu inhalatorul (bronhodilatatorol)
Ja cabinet {a fiecare proqramare ~i sa lnforrneze endodontul de fa
primul semn sau simptom al unui atac astmatic;
- Tm timpul tratamentulul stomatologic, momentul eel mal' probabll
pentru 0 exacerbate acuta a astrnului, este in timpul ~[ Imediat dupa ad-
minlstrarea anestezlculul local jl la procedurl, .cirm ar fi extlrparea pulpara;
- deoarece stresul este impllcat ca un factordeclansator Tn atacurile
de astm, sedarea poate fi benefica. Tn tlrnp ce protoxiduf de azot poate
fi utilizat la pacientil cu astm u~or pani'i· la moderat, utilizarea sa este
contraindicata ..Ia padentii cu astrn bronslc sever, datorita potentfalului
sau de a, cauza Irltatla diilor respiratorll. . .
Alternatiy, prernedlcatla orali'i poate Ii. reallzata cu doze mici de
benzodiazepine cu actiune de scurta durata:
- la paclentll rratatl cu t~o1ilina, folosfrea antibioticelor macrolide
trebuie evltata, deoarece acestea au' potentlalul de a Interactlona cu
teofilina, careia. ii cresc concentratla pana .la nivel toxic;
- de asemenea, este important de 'retlnut ca aspirina ~i alte anti-
inflamatoare nesteroidiene pot declansa crize de astm hi anurnltl pa-
cienti astmatici. .
43.5.5.2. BPOC
Definitie
BPOC este un termen pentru afectiuni pulmonare caracterizate de
obstructie ireversibilA cronica a f1uxului de aer din plam3ni. 'Pacientii cu
boll pulmon~re prezinta de obicei una sau mai multe dintre urmatoarele
simptome: tuse, dispnee, sputa, hemoptizie, respiratie ~uieratoare sau
durere toracalil.
Preeaufii: .
- pacientii ar trebui sa fie plasali intr-o pozitie semlsupina;
- cleoareee utilizarea digii de cauciuc poate induce 0 senzatie de
constrictie a cailor respiratorii, trebuie luate Tn consideratie aplicarea
atenta a digii ~i administrarea de oxigen cu debit sdizut umidifieat, in
general, intre 2 ~i3 Umin;
- protoxidul de azat nu trebuie utiJizat fa pacien1ii cu BPae severa.
 854 TRATAT DE ENDODONTIE
'If'..~ .
~-;'.L~·
" Managementul
, "
43.5.5.3. TUBERCULOZA (TBC)
DefiniTie
Este 0 boala infeqioasa care se raspandeFe prin intermediul
plcaturllor aeropurtate con~inand bacili, de obicei, prin tuse, stranut,
sau vorbire. Leziunea caracterlstlca de TBe este tuberculul, un granulom
format prin patrunderea continua a macrofagelor ~j limfocitelor la locul
infectiei.
La nivel pulrncnar, gri:lnuloamele tuberculoase sunt frecvent aso-
date cu regiunl de necroza tisulara, denumite necroza cazeoass,
datorita aspectulul sau, Dupa contractarea lnfectlel, persoanele simp-
tomatice vor prezenta rnanlfestarl pulmonare ale bolii, adesea
limitata la periferia regiunilor medii ~i inferioare ale pliimanului de~i
boala reactlvata este eel mal freevent fntalnita fn zonele pulmonare
apicale.
Precautii:
- desl incidenta TBC este in seadere, personalul din sanatate, in-
clusiv endodontil ~i personalul aeestora prezlnta un risc ridicat de
contraetare a bolii. Este irnperativ ca endodontul sa-~i educe per-
sonalul cu privire la prevenirea TBC, la recuncasterea simptomelor
?i manifestarilor orale ale belli pentru a preveni infectarea personalulul
~i a paclentilon
- la fiecare padent trebuie obtlnut un istorlc medical amanun1it,
ii orice proceduri dentare elective pe un padent cu TBe actlva sigura
sau dear suspectata ar trebul sa fie arnanate pana cand persoana poate
fi tratata ~i s-a dovedit nelnfectloasa:
- tratamentul stcrnatologlc de rutina se poate realiza dupa ce s-a
stabilit ca pacientuJ a fost tratat Tn mod adecvat ~j nu exista semne
sau simptome de boala activii;
- medicul trebuie sa fie constlent de potentlalele lnteractiunl
medieamentoase atunci cand gestioneaza paclentli care urrneaza un
tratament antituberculos:
• la pacientfl care iau rifampicina ~i izoniazida, trebuie evitat
acetaminofenul datorita potentialului de afectare hep'atica; , pentru pacientii HIV-pozltivi ca ~i pentru padentii sanato~i neinfectaii;
• utiliziHea de aspirin a ~imiorelaxante este descurajata la persoanele
care iau streptomidna din cauza riscului creseut de ototoxicitate ~i
paraJizie respiratorie;
• streptomicina peate determina parestezii faclale ~i' pancito-
penie.
paclen~lor cu a{eqiuni 5istemice tn endodonlie 855
43.5.6. TULBURARI IMUNOLOGICE
43.5.6.1.lnfecpa cu HIV (virusul imunodeficientel umane)
Definifie
Este c infectle cu un retrovirus transmis prin sange ~i f1uide
corporale, prln contact sexual lntlm ~i parenteral. Dupa lnfectie,
enzima virala revers transcriptaza perrnlte virusului sa integrez~ ADN-ul
proprlu in genomul unel celule infectate ~i sa se reproduca cu ajutorul
ribozomilor ~i prin sinteza proteinelor de catre celulele infeetate. Initial,
se produce seroconversia imunitara cu producerea de anticorpi antivirall
urmata de 0 scadere semnificativa a limfocltelor C04+ pe 0 perioadii
care poate fi de cativa ani.
Tratamentul efident tn lnfectla HIV ~i SIDA este 0 cornbinatle de
agen~i antiviral] cunoscutl ca terapia antiretrovlrala extrern de actlva
(HAART),care Tn mod semnificativ a crescut durata de viata ~i calitatea
vletli persoanelor infectate cu HIV.
Precauili:
- la evaluarea initiala a unui individ infectat cu HIV, ar trebui sa
fie contactat medicul curant al pacientului pentru a determina valoarea
C04+, precum ii functla renala ~i hepatica de bazii;
- este de dorit sa se asigure ingrijire dentara complete pad-
entllor HIV-pozitivi in sigur<!nta. Nu este recornandata nici 0 modi-
ficare a procedurilor stomatologice ireversibile sau a tratamentului
chirurgical cu exceptla cazului in care pacientll au nurnarul de trorn-
bocite redus (<SO.OOO celule pe miJilitru) sau de neutrofile <1000 celule
per mililitru, moment tn care un padent poate necesita profiJaxie
anti bioticai
- utilizarea de antibiotice de rutina este contralndlcata, Antibloticele
sunt util!zate numai dadi se justifica de catre lnfectla clinlca, la pacienti
neutropenlcl;
- prognosticul de vindecare cu succes a din!ilor cu parodontite
apicale cronice dupa tratamentul de canal este, tn esen1li, acela~i
- dintii tratati chirurgical nu prezinta vindecare iritarziata;
- endodontul af trebui sa examineze tesuturlle orale, deoarece
diferite afeC1iuni orale asociate cu HIV'pot identifica a persoana care
nu ~tie ea este infectata cu HIV; pot fi utilizate in c)asificarea bolii ~i/
sau pot arata progresia SIOA.
 856 TRATATDE ENDODONTIE
43.5.6.2. BOLl AUTOIMUNE (SINDROMUL SJOGREN, '
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC)
43.5.6.2.1. SINDROMUL SJOGREN (SS)
, DefiniJie
Exocrlnopatie autolrnuna, tn care se produc schlrnbarl la nivelul
tesuturllor glandelor lacrimale, salivare ~i altor glande 'exocrine de
catre infiltrarea acestora cu limfocite ~i plasmocite,' cu distruge-
rea progresiva a aclnllor glandulari, dar ~i cu prezenta' 'afectarii alter
sisteme. ' pancitopenie; adenopatii; mioearditi; endocarditil.
Etiopatogenia este' geneticA, hormonal', medicamentoasa, viral:t;
actlvitate excesiva a IimfociteJor B ~i hipergamag/obu/inef'!lie cu cresterea
productie! de anticorpi tmpotriva antigene/or SS-A (Ro: Robair) ii 55-8 (La:
Latimer).
Poate fi: sindrom Sjogren primar (xerostomie ~i keratoconjunctivita)
sau sindrom Sjogren secundar (xerostomie, keratoconjunctiviUi, artrita
reumatolda).
Se manifesta prln usdiciunea gurii ~i a ochilor; fenomene Raynaud;
uscaciune a pielii ~i a mucoaselor; tulburari sistemice autolmune
pulmonare, renale, nervoase, gastrointestinale, tiroidiene.
Precautii:
- se prefera anestezia locala;
- anestezla generala se admlnlstreaza In cazuri grave, cand este
absolut necesara; , - Tn vederea tratamentului stomatologic, la acestl pacientl se
- sedativele sunt contraindicate;
- compresele trebuie umezite tnainte de introducerea lor in gura
pentru a evita aderenta la mucoasa bucala;
- xerostomia poate fi 'tratatlS simptomatic:
• eonsumul freevent de ,ap~ sau b~uturi neTndulcite, neacidulate;
• suptul unor buc~ll de ghea~a;
• datiri frecvente cu un substitut de saliva care contine carboxi-
rnetllceluloza sau rnuclna;
810TEN£.
StimuJarea sallvatiel se po ate face cu:
- guma de mestecat fara zahar (810TENE);
- suptul bomboanelor cu lamaie sau acid malic;
- sialogoge (numai dad mai este tesut glandular): pilocarplnii
(5 mg de trei ori/zi la mesele' principale), cevimeline.
Managementul paclentllor cu afectiuni sistemJce in endodontie 857
43.5.6.2.2. LUPUSUL ERITEMATOS
Defini;ie
Este 0 boala slsternlca a tesutulul conjunctiv caracterfzara de pre-
zenta antkorpllor antinudearl (ANA) dir.ectionati impotriva ADN·ului.
Etiopatogenia este genetica. ComplexeJe atg-atc sunt depozitate in vasele
de sange ~I declanseaza 0 vasculiU prln actlvarea complementulul.
Soala deterrnina tulburarl musculoscheletlce (miopatie, mialgie,
artrlta): cutanate (rash, alopecie, fenomene Raynaud); renale (proteinurie,
nefrite); tulburari neurologice (convulsil, psihoza): pulmonare (pleurezii);
tupusul eritematos poate Ii:
- sistemic - impJidi mal multe sisteme ~I tesuturh
- eritematos discoid - cutanat, cu putlne rnanffestarl sistemice;
- slstemic, indus de medicamente - simptomatologie u~oara sau
moderata (procainamida, hidralazina, aur, penlcilarnlda, lscniazlda, feni-
tolna).
Deoarece este 0 boala slstemlca, lupusul se asoclaza cu cornplicatil
grave rena le, cardiace sau tulburar! sanguine grave ca: anemle, trorn-
bocitopenie, leucopenie - paclentf sunt predlspusl la infeetii ~i sangerare
postoperatorie; pacienlli sunt predlspusl la insuficienla cardiadi ~i la
endocardlta infectioas~. ---....
Precautit:
- se recomanda profilaxie antlblotlca lnainte de proceduri
stomato[ogice invazive;
recomanda spitalizare;
- inainte de orice tratament stomatologic chirurgicaJ se recornanda
testele de sange;
- se prefera anestezia locala;
- anestezia generala se administreaza cu precautil generate de
cornpllcatlile sistemice;
- sedativele se adrnlnlstreazs cu precautlh
- pentru lnterventille chirurgicale endodontice este necesara con-
sultarea medicului curant in vederea determinaril activitatii bolli, a ris-
cului de sangerare ~i de infectii;
- lnterventille chirurgicale elective trebuie arnanate pana starea de
activitate a bolil Tnceteaza;
- de multe ori, pentru evitarea infectaril plagii sau a sangerarii
postoperatorii sunt suficiente masurile de hemostaza (ocala ~i folosirea
unei tehnici aseptice;
 858 nAT AT DE ENDODONllE
Managemenrul pacjen~lor cu afectiuni sislemice in endodontie 859

- tetraciclina poate produce fotosensibilitate; a~eptat sa fie pastrati cat este durata de vlata a pacientului), Tn cazul
- sulfonamidele sau penicilinele pot produce deteriorarea starii Tn care este recomandat tratament cu doze mari de radlatl], trebuie
generale a pacientului cu lupus sistemic. extrasl cu mai mult de 2 saptamAni inainte de radioterapie;
- dintil devitali simptomatici pot fi tratatl endodontic eel putln 0
saptamana Tnainte de lnltlerea radioterapiei sau chimioterapiei capului
~i gatului, de~i tratamentul dlntilcr asimptomatici chiar cu implicate
43.5.7. CANCERE (CHIMIOTERAPIA ~I periapicala poate fi amanat, in special daca tratamentul poate fi Iimitat
RADIOTERAPIA) la terapie lntracanalara. .
Tn timpul terapiei cancerulu!
- multi paclentl cu cancer au catetere care pot fi susceptibile
Cancerul orofaringlan cuprinde 0 varietate de boli maligne. Mai la Infectle, motiv pentru care se rec:omandii reglmul de profilaxie
mult de 90% din cazurile de cancer oral sunt de cancer cu celule antibiotica al AHA tnaintea procedurilor stomatologice invazive;
scuarnoase; 9% sunt turriorl ale glandelor sallvare, sarcoame, Iimfoame, - daca unui individ Lse admlnlstreaza chimioterapie, endodontul
~i restul de 1% sunt de cancer metastazat originare din alte parti ale ar trebui sa fie familiarizat cu statusul hemoleucogramei complete a
corpulul. pacientului, in special numarul de leucocite, nurnarul ~i starea trom-
Nurnerosl factorl de rise au fost lmpllcati in etiologia cancerului bocitelor.
orofaringian, inclusiv tutunul, consumul excesiv de alcool, expunerea la Procedurile endodontice pot fi efectuate in cazul in care numarul
lumina ultravloleta, imunosupresia ~i infectiile virale. de neutrofile este mal mare de 2000 de celule pe mrn! ~i trombocitele
Cancerul oral se prezinta sub diferite io~'me, inclusiv pete albe sau sunt peste 50.000 de celule pe rnrn',
rosll, mase tisulare exofitice, ulceratll, leziuni' granulare, mase tumorale Dupci incheierea terapiei cancerulul
submucosale sau 0 cornblnatle a acestora. _ osteonecroza postiradiere apare 1n urma rnodlficarllor induse
Tratamentul canceruJui orofaringian este realizat prin interventil de radiatii in maxilare, poate aparea in case expuse la doze mari de
chirurgicale, radioterapie, chimioterapie ~I pentru cancerul sistemic radiatll, ~I este caracterlzata de expunerea osulul asimptomatic sau
posibil transplant, de celule stem hematopoletice. Terapia rnultlmodala dureros in cavitatea bucala,
este acum mai frecvent utilizata pentru cancerul orofaringian pentru a Protocolul pentru reducerea rlscului de aparltle a osteonecrozei
obtine rate mal ridlcate de supravletulre. include selectla terapiei endodontice in locul extractlel, proceduri
Tipurile de cancer care pot fi supuse la Interventii chlrurqicale ~i chirurgicale atraumatice, anestezia locala cu alte anestezice locale ~i nu
nu afecteaza cavitatea orala necesita cateva modificaii ale planului de cu lidocainj. .cu adrenallna in concentratll mid sau deloc ~I profilaxie
tratament. Cu toate acestea, tratamentele pentru cancerul orofaringian cu antibiotlce. plus antibiotice in timpul saptamanli de vindecare.
~i cornplicatille sale pot duce la schimbiiri semnificative in cavitatea
orala.

43.5.8. OSTEONECROZA MAXILARELOR

43.5.7.1. PARTICULARITATI ALE TRATAMENTELOR •
STOMATOLOGICE Blfosfonatll sunt medica mente inhibitoare ale resorbtiel osoase
care sunt frecvent utilizate in cornblnatle cu chimioterapia cancerului
lnainte de tratamentul cancerului ~i pentru prevenirea saU tratamentul osteoporozei.
- toate sursele de inflamatie ~i infectle potentia Iii din cavitatea Rapoarte recente au sugerat ca blfosfonatll (de exemplu, parni-
oralii ar trebui sa fie eliminate. dronat, acid zoledronic) pot provoca osteonecroza tn oasele maxilarului
Ori de dote ori este posibil, dintll irecuperabiJi ~i cei cu un pro- ~i mandibulei, fie spontan, fie dupa lnterventil chirurgicale sau trau-
gnostic parodontal slab pe termen lung (de exemplu, nu este de matisme orale.
 ~.
860 TRATAT DE ENDODONTIE
De~1 mecanismul de actlune este necunoscut, se sugereaza di
scaderea celularltatll osoase, efectele antiangiogenice ~i scaderea flu-
xulul sanguin care rezulta din terapia cu blfosfonall ar putea duce la
o depredere generalizata tn remodelarea osoasa.
Se pare ca exista 0 relatle doza-efect, deoarece pacien!ii care au
fost tratatl cu blfosfonatl i.v. par a fi expusl la un rise mai mare de
osteonecroza asoclata blfosfcnatllor cu administrare orala (08).
In prezent nu exista date ~tiintifice pentru a sustlne un protocol
de tratament specific: pentru managementul paclentllor cu OB, desl au
fast recomandate procedurile minim Invazive.
Tnainte de tnceperea terapiei cu bifosfonafi
- trebuie efectuat tratarnentul preventiv agresiv, indusiv igiena
orala, controlul cariei dentare ~j extractta dlnttlor cu un prognostic ne-
favorabil pe termen lung.
Pentru pacienfii afiafi sub tratament cu bifosfonati
- este lrnportanta instaurarea de ingrijiri preventive, in special
pentru paclentli cu rise ridicat, pentru a reduce riscul de a dezvolta
osteonecroza (ON);
- pentru dlntll care ar trebui extras], dar nu se recomanda extractla,
poate fi tuat in consideratle tratamentul endodontic nechirurgical;
- dintii cu leziuni carioase extinse pot f tratatl prin terapie en-
dodontidi neehirurgicaUi, urmata de rezectla coroanei ~i realizarea une!
restaurarl similare unui stalp pentru 0 supraproteza;
- pentru paclentll cu rise mai mare de dezvoltare a ON, procedurile
chirurgicale, inclusiv procedurile endodontice chirurgicale ar trebui sa
fie evitate dad este posibil.
Consirntarnantul informat sc:ris pentru procedurile endodontice ar
trebui sa implice 0 dlscutle referitoare la riscuri, beneficii ~i alternative
de tratament cu pacientul.
43.5.9. AFECTIUNI HEPATICE
Stadiul final al bolii hepatice cronice (ciroza) este rezultatul afectarii
hepatocelulare ~i necrozei care duce la fibrcza ~i reqenerare nodulara,
Clroza poate fi aslmptornatlca pentru perioade lungi de timp ~i po ate
fi nediagnosticata pana cand semnele elinice sistemiee devin evidente.
PrecauIii:
- efectuarea ori dl rei interventii chirurgicale la pacientii programati
pentru transplant de ficat implidi riseul de hemoragie severa, datorita
trombocitopeniei sau sintezel hepatice reduse de factori de coagulare;
Manasementul paclenlilor cu afeqiuni si~temjc:ein endodoolie 861
- evaluarea preoperatorie ar trebui sa includa 0 hemoleucograma
cu numarul de trombocite, tlrnp PT sau INR ~i timpul partial de trom-
boplastlna pentru a ne asigura de exlstenta unui sistem de coagulare
~~ "
- paclentll cu ciroza au 0 sensibilitate crescuta la lnfectli, lnfectlile
odor'ltogene trebuie tratate agresiv cu tratament antibiotic adecvat:
• profilaxla cu antlblotice Tnainte de lnterventllle chirurgicale stoma-
tologice este recomandata numal in cazul tn care padentul are ante- "
cedente sau rise de perltonlta bacteriana spontana (SBP), ascita (acu-
mulare in exces de lichid Tn abdomen) sau 0 alta lndlcatle rnedlcala
pentru profilaxie antibiotica;
• dnd profilaxia antlbiotlca este indicata la pacientul cu boala
hepatica Tn stadiu terminal; reglmul oral recornandat este de 2,0 9 de
amoxicilina plus 500 mg de metronidazol cu lora lnalnte de procedura
stomatologidi, sau 2,0 9 de ampicllina plus 500 mg de metronidazol
lntravenos cu 0 ora inainte de procedure:
- farmacocinetica medicamenteJor folosite uzual in stomatologie
poate fi modfficata la paclentf cu boli hepatice 1n stadiu terminal.
Se Impune consuttarea cu medicul curant al pacientuJui pentru
modifiearea dozei de medicamente datorata compromiterii functlel he-
patice, pentru suplimentarea rnedlcatlel sau pentru alegerea unui
medicament cu alt loc de metabolizare.
43.5.10. INSUFICIENTA RENAL! CRONICA
Dennirie
Este 0 afectlune lent progresiva caracterizata prln reducerea ire-
versibila a ratel de filtrare glomerulare. Progresia acestei boll tncepe
cu 0 scadere aslmptomatlca a functlel rinichiului ~i tn cele din urma
duce la boala renala in stadiu terminal (BRST).
Pe pareursul dedinului functlel rena Ie, mai multe sisteme sunt
afectate, direct legate de" disfunctla renala, BRST este potential fatala
dad pacientul nu face transplant de rinichi sau diaJiza.
Dializa poate f sub forma de hernodlallza, care reprezlnta 90% din
tratamentul prin dializa, sau dializa perltcneala. Acest tratament ellrnina
lichid ~i de~euri din sange ~iechilibreaza electrolilii ~i acido-bazele prin
difuzie ~i osmoza prlntr-o membrnna semipermeabila.
Precaurii:
- medicul dentist trebuie sa cunoasca tipul bolii pacientului
~i zilele de tratament prin dializli, precum ~i comorbiditatile, cum
 862 TRATAT DE ENDODONJIE
ar Ii hipertensiunea sl/sau diabetul. Se recomanda ca interventllls
stomatologice sa fie efectuate in zileJe Tn care nu se face diallza, de
obicei, la 0 zi dupa dializa;
- functlonarsa anorrnala a trombociteJor poate determina un rise
mai mare de sangerare in timpuJ procedurilor chirurgicale. Traumatismul
mecanic suferit de trombocite ~i anticoagulante, ca heparlna, utilizate
in timpul hemodializei, pot creste tendlnta de s:lngerare a pacientului
renal;
- osteodistrofia renala ~i hiperparatiroidismul secundar pot aparea in
stadiul terminal al bolil din cauza tulbunirilor Tn metabolismul calclulul,
fosfo~ului ~i vitaminei D. Acestea predispun paclentll cu insuficien!i
renala la fractura maxllarulul in timpul lnterventlilor chirurgicale;
- paclentil cu BRST neceslta un tratament agresiv al lnfectlllor
odontogene. Prernedlcatla cu antibiotice a fost recornandata pentru pa-
clentll hernodlallzatl cu ~unturi arteriovenoase care au urmat proceduri
dentare invazive.
Unii autori chiar recornanda profilaxia cu antibiotice pentru toti
pacientll hemodlalizaf supusl unor proceduri stomatologice care deter-
mina sangerari ale mucoasei pentru a preveni lnfectlile prin abord
vascular, bacteriemia ~i endocardita Infectioasa;
- deoareee multe medica mente sunt metabolizate prin rinichi,
dozarea renalii ar trebui sa tina seama de timpul extins de Tnjumatalire
al medicamentului prln prelungirea intervalului dintre dozele de medi-
cament.
Tn special medicarnentele antibiotice ar trebui sa tie ajustate pentru
dozarea renala. AINS trebuie evitate la pacientll cu Insuficlenta renalii
din cauza efectelor nefrotoxice, dar nu mai este nevoie sa tie evitate
atunci cand pacientul are BRST.
43.5.11. TRANSPLANTUL DE MADUVAOSOASA ~I
TRANSPLANTUL DE ORGANE
43.5.11.1. TransplantuI de celule stem hematopoietice
(TCSH)
TCSH poate fi indicat la pacientil cu turnori maligne hematologice,
tumori maligne nonhematologice ~i unele tumor; benigne. Transplantul
poate fi autolog (auto) ~i alogen (nonself). TransplantuJ eu celule stem
Managementul pacienlilor C\I afec:tiunisistemice in endodonlie 863
presupune distrugerea rnaduvel pac:ientului, dupa care se face perfuzia
cu celule stem hematopoietice autologe stocate anterior sau celule
stem hematopoietice de la un donator.
Precautii:
- inainte de transplant, paclentll ar trebui supusl unui examen ~i
tratament stomatologic complet pentru a permite vindecarea adecvata
inainte de TCSHi
- terapia endodontics ar trebui sa fie finalizata cel pUlln eu
10 zile lnalnte de initierea terapiei cancerului;
- dintli cu prognostic slab ar trebuJ sa fie extras], folosind fereastra
de 10 zile ca reper;
. - protocolul actual AHA pentru profilaxia cu antibiotice inainte de
procedurile orale invazive se recomanda la pacientil care .au catetere
(de exemplu, cateter Hickman).
De asemenea, este recornandata profilaxia antibiotica la paclentll
care sunt neutropenici «1000 neutrofile pe milimetru cub);
- ln timpul JI dupa dozele marl de chimioterapie/TCSH, trebuie
instituite rnasurl agresive de igiena orala.
Pot aparea numeroase complicatf orale, inclusiv mucozlta, boala
grefa contra gazda, lnfectle, modificari ale gustuJui ~i sangerar1.
- Pacientli nu trebuie s~ reia tratamentul dentar de rutina, lncluslv
detartraj ~i periaj, p~na cand reconstituirea imuno(ogica adecvata nu a
avut loc, iar acest lucru se TntAmpla de obicei, la 1 an post-transplant;
- Aerosolizarea de resturi ~i bacterii in timpul utilizarii frezelor
de mare viteza poate expune pacientuJ la rise: pentru pneumonie de
asplratle, Pot aparea bacteriemii ca urmare a tratamentului dentar, cu
conseclnte grave;
- Daca tratamentul endodontic este neeesar inainte de termenul
de un an posttransplant, endodontul trebuie sa se consulte cu medicuJ
oncolog pentru a stablli tratamentul adecvat.
43.5.11.2. Transplantul de organe
Este lrnportanta reducerea riscului de lnfectle la pacientul recipient
al unui transplant, care este imunodeprimat.
lnainte de reallzarea transplantului
Pacientil trebuie. supust unul protocol de asanare a eavit,Wi orale,
ce include procedurl endodontice nee:esare pentru a lndeparta orlce
surse potentlale de infectie ~i arnanarea tratamentelor elective. Trebuie
luata in considera\le boala de ban pentru care este ne~esar transplantul.
 864 TRATAT DE ENDODONTIE
Tn perloada lmediot post-transplant:
Pot Ii n~cesare in~erve.nll1 de urgenta. Tn acest stadiu, pacientii
sunt foarte Imunodeprrmall pentru a prevenl respingerea organului
transplantat, astfel Tncat regimul de profiJaxie cu antibiotice al AHA
care se continua cu administrarea de antibiotice postoperator poate ft
recomandat pf'ntru proceduri invazive.
. ~a~ mult, paclentll pot Ii cateterlzatl, ceea ce impune profilaxie
~ntlblotlca. Dad' un pacient prezintii respingerea transplantului, lngri-
)Irea dentara furnizata ar trebui sa se limiteze doar la aslstenta de
urgentii pana la stabillzarea transplantulul.
Dupa ce pacientul a fost stabilizat posttransptant
Procedurile dentare indicate pot fi efectuate numai dupa consultarea
cu echipa de transplant a pacientului, Nu au fost stabilite recomandart
1n ceea ce prlveste adminlstrarea postoperatorie de profilaxie antibiotfcii
dar, dadi se impune, poate f foloslt protocolul AHA de profilaxie
antlbioticii,
In cele din urma, endodontul trebuie sa ~ie faptul di beneficiarii
posttransplant vor fi sub terapie imunosupresoare, indiferent de durata
de timp post-transplant.
43.5.12. Alergii Ia medicamente ~i substante
folosite in endodontia
~eactiile alergice de tip J (reactle irnedlata sau ~oc anafilactic,
reactte IgE mediata) ~i tip IV Ireactle tnUrziata, mediata celular) sunt
cele deus tipuri de reactll alergice eel mal des intalnite ca rezultat al
expunerii Ja 0 substanta utilizata Tn tratamentul endodontic.
Hlpersenslbilitatea de tif> I
. Necesitii expunerea precedenta la antigen ~i poate aparea dupa
o slngura expunere prealabilli sau mai multe expuneri anterioare Ja
alergen. Reactia are Ioc la scurt timp dupa expunere ~i poate progresa
rapid la anafilaxie ce pune tn pericol viata pacientului,
Hipersensibilitotea de tip IV
Apare de obicei la 48 - 72 de ore de la expunere ~i este mediata
de limfocite T fata de reactia de tip I mediata de sistemul imun umoral
(anticorpi), Dermatita de contact este 0 reactie clasica de tip IV la
materiale stomatologice.
CAnd materialele foJosite Tntratamentul endodontic vin in contact cu
tesuturile periaplc:ale {fie 1n mod intention at sau accidental}, exlsta poten-
!ialul de aparifie a unei reactli de hipersensibilitate inUrziata de tip IV.
Managementul paden~lor cu afeqiuni sistemic:e in endoclon~e 865
43.5.12.1.Anestezice locale (AL)
AJergia adevarata la un anestezic local amida este ext rem de rara.
Cu to ate acestea, padentil care raporteaza tn istoricul medical 0 reactie
alergica la un anestezic local necesita evaluare temeinid inainte de a
continua tratamentul stomatologic (presupunand ca este nevoie de un
anestezic local pentru tratamentul de canal) deoarece au fost raportate
reactll alergice reale la AL.
Cel mai frecvent raspuns provocat la explorarea presupusei reactll
alergice este un raport de tahicardie, sincopa sau nellniste general.a dupa
injectarea de anestezic local. Un astfeJ de raspuns reprezlnta aproape
sigur 0 reactle psihogena, mal degraba decat 0 alergie adevarata.
Precautii:
- asplratla atenta Tn timpul injectaril AL poate ajuta Ja prevenirea
unei injectari intravasculare aeddentale ~i a reactlllor adverse determinate
de toxicitatea crescuta;
- atat conservantii sulfiti utlllzati in anestezlceJe locale cu adre-
nalina, cat ~i alergenii din latexul eliberat in solulla de anestezic din
dopul f1aconului sunt cauze potentlale de reactil alergice.
De~i reactla alergica la conservantuJ sulfit este, de asemenea,
considerata a fi rara, au fost raportate reactf alergice la conservantll
utilizati in anestezicele locale.
Deoarece conservantf sunt utilizali numai in anestezice locale
care contln un vasoconstrictor, riscul de reacttl alergice de la aceasta
sursa potentlala poate fi elirnlnat prin folosirea unuJ anestezic fara
vasoconstrictor ~j conservanti (de exemplu, rneplvacalna 3%),
- Cartusele de anestezic local ccntln doua surse potentiale de
aJergen latex, care s-ar putea infiltra, eventual, tn solutla de anestezic:
dopul de cauciuc ~i diafragma,
Se pare ca nu sunt rapoarte de caz sau studii controlate care sa
demonstreze ca latexul prezent tntr-un cartus de anestezic local dentar
poate provoca 0 reectle alergldi. Cu toate acestea, exista mai multe
rapoarte de caz de reactii alergice atribuite urmelor de latex gasite
1n alte f1acoane de medica mente cu dop de latex folosite intravenos.
Chiar dad nu exist:! niei 0 dovada puternidi pentru a susline
evitarea cartu~elor de anestezice locale la pacienlii cu alergie cunoscuta
la latex, expertii au recomandat utillzarea tlacoaneJor de anestezic loca[
din sticJa, pentru a evita ariee rise potential de expunere [a alergenii
din latex.
Daca flaconul de anestezic local conline materiale non-latex pentru
diafragma ~i dop, atunel nu exlsta motiv de fngrijorare.
 f&nagemenrul pacienlilor cu afectiuni sistemic:e in endodonlie 867
866 TRATATDE ENDODONfIE

- 0 alergie documentati§ la un AL tip arninoarnlda nu implidi - alergia la codeind este frecvent corelata cu efectele secundare
neaparat alergie la toate anestezicele locale aminoamJde ~i, adesea, gastrointestinale, mal degraba decat sa fie alergie adevarata, de~i exista
pot fi gasite alternative dispenibile dupa testare. citata alergie la anatgezicele opioide;
Paclentii prevazuti pentru testa rea alergiei la AL ar trebui sa aiba - daca antecedentele paclentului sugereaza 0 reactle adversa legata
cartuse de proba de la eel putin doua anestezice locale diferite, astfel de tulhurari gastro-intestinale (inclusiv grea~a, varsaturi sau constlpatle),
tncat alergologul sa poata testa cu aceeasl solutie care va fi utlllzata pot Ii luate in conslderatle alternative ca narcotice de sinteza sau un
pentru tratamentul stomatologic. medicament antialgic combinat.
- La paclentll cu alergie docurnentata la toate anesteziceJe locale
utilizate in mod oblsnult se poate recurge la alte optlunl ca: sedarea,
anestezia generala, ariestezia electronlca ~i difenhidramina lnjectablla,
43.5.12.4. Latex
Solutia de 1% difenhidraminili cu 1:100.000 adrenalina poate fi
utllizata pentru injec~i1 anestezice prin infiltratle sau bloc mandibular. . Din toate materia IeIe folesite tn cabinetul stomatologic cu potential
Doza .trebuie limitata la un rnaxlm de 50 mg la fiecare vlzlta. de iniliere a unei reactll alergice, cauclucuJ natural latex este eel mai
des intAlnit. Rapoartele de reactii alergice la latex au tnceput in 1987,
ceea ce coincide cu adoptarea pe scara larga a rnasurllor de precautle
universale, inclusiv utilizarea de manu~1 din latex pentru practic toate
43.5.12.2. Antibiotice
procedurile medicale ~i stomatologice.
Forme de aiergie fa latex:
Precauttt: - hipersensibilitatea de tip IV este cel mai freevent tip de reactle
- de~i multi paclentl raporteaza reactii alergice la peniciline, acestea aJergicA fa latex ~I este legaU de diferitele produse chimice utilizate
nu pot fi confirmate dedit dadi pacientul este dispus sa efectueze teste in procesul de preluerare a latexului;
pentru a exclude aJergia la peniciline. - hipersensibilitatea de tip , la latex cu gravitate mult mai mare
Totusi, este mai sigura asumarea prezentel unei alergii reale ~i este 0 reactle la proteinele din latex.
seJectarea unui antibiotic alternativ. Aproximativ 6% din populatla generala este conslderata a avea 0
- In cazul alergiei la penlclllna, se presupune di pacientul este sensibilitate de tip J la latex, tn timp ce, in cadrul personalului care
alergic la peniciline sintetice. Tn plus, cefalosporinele prezlnta reactivitate lucreaza in sanatate, procentul este de 17%.
incruci~ata in aproximatlv 5% pana Ja 10% din paclentii alergici la Urticaria este forma iniliala de reactle de sensibilitate de tip I la
penicilin1i; latex,
- clindamicina ~i tlaritromicina sunt aJternativa adecvata la peril- Persoane ·cu rise crescut de alerg;e la latex:
cHina pentru tratamentul inf~ctiilor endodontice ~iprotilaxia endocardltei - paden!ii cu un istorie ce contlne mai multe lnterventll chirurgicale
bacteriene. (mai ales spina bifida) sau atopie (alergii multiple) ~i personalul sanitar
au un rise crescut de sensibilitate la latex;
_ persoanele cu alergil alimentare (de exemplu, avocado ~i banane)
43.S.12.3. Antiinflamatoare au un risc aescut de aJergie la latex;
- potentlalul de reactle tncruci~at~ cu gutaperca la paclentil alergici
la latex nu a fast demonstrat, desl ar trebul sa fie luate masuri de
AINS sunt medicamente oblsnulte de prima alegere pentru gestio- precautle pentru a evita extrudarea materialului de obturatle de canal
narea durerii legate de tratamentul endodontic ~i sunt tolerate bine de dincolo de Iimitele spatiului de canal.
majoritatea paclentilor; Sutse de latex in cabinet
Precauiil: - diga de cauciuc;
- cu toate acestea. este necesara prudenla la utilizarea AIN5 la - manu~i de proteclie;
pacientii cu astm ~i/sau cunoscuti cu alergie sau sensibilitate la aspirina;
 868 TRATAT DE ENDODONTIE
.v.anagementul paclenplor cu afec:)iuni sistemir::e 1n endodontle 869

- deschlzatcare de guri de cauciuc;

- peroxid de hidrogen (3%);
- tuburl de c:aueiuc ~I chiar unele rnansete ale tenslometrslon - acid etilendiaminotetraacetic (EDTA, 10% - 17%);
- dopul cartusulu! de anestezle local sau diafragma acestuia ' - acid citric (10%);
Precautil: .
- MTAD.
tusnd in consideralie multiple surse potentiale de expunere la Dintre aceste alternative, iodura de potaslu ~i clorhexldlna poseda
latex 1n cabinetul stomatologic, antecedentele de alergie 101 latex ne-
pctentialul de stimulare a unel reactll alergice. Zehnder prezlnta foarte
cesita modificari ale tratamentulul stomatologic: .
bine avantajele ~i dezavantajele relative dintre aceste solutii folosite
- consultarea cu medlcul curant alergolog al pacientului este pentru irigatia canalului radicular.
recomandata p~ntru a ajuta la evaluarea gradulul de risc, a reactiilor
~r tr~tamentulUJ aces~ora, precum ~I pentru 0 posibila premedica~ie
anterloara cu un cortICosteroid;
43.5.12.6. Materiale pentru obturatia de canal §i
- m:dicii care trateaza pacientii cu sensibllitate cunoscuta sau
susp:.ctata I? latex ar. Jrebul sa fie pregatili pentru managementul unei
pansamente endodontice
reaql! alerglce acute, daca este necesar;
- foloslrea produselor fiira latex. Medicamente pentru pansamentele endodontice antiseptice
Miinu~iJe non latex 1i diga ncnlatex sunt acum usor disponibile din - formocresolul, formaldehida, euqenolul, fenolul camforat ~i cresa-
surse comerclale, iar aceste elemente pot fi usor tnlocuite cu produse tlnul sunt cunoscute ca fiind potential alergice. Aceste medicamente de
care contln latex. canal nu sunt in mod frecvent utilizate In terapia endodontlca actuala:
- Intrucat alergeni din latex pot 1i transferat! prin contactul cu - pasta de hidroxid de calciu, un medicament utilizat in mod
pul~erea de pe manu~ile de latex ~i din alte surse, este prudent ca oblsnuit in endcdontle, nu este afergenica.
pactentul cu alergie la latex sa fie programat la prima ora din ziua de Materiale de obturatie de canal
I~cru pe~tru a reduce orice ~ansii de contact cu alergeni latex reziduali - oxidul de zinc ~i eugenolul, un potential alergen, este 0
din rnedlu, de pe suprafete, tmbracaminte, ~i din aerul incaperii. components cornuna a mai multor materiale de obturatle de canal
comune (IRM ~i Super EBA);
- sealerli care contin formaldehida sau paraforrnaldehlda (de
43.5.12.5. Hipoc1oritul de sodiu exemplu pasta N2 ~i Endometazone), au fast demonstrate di pot
produce reactii alergice severe in special atunci cand au fast extrudate
Hipodoritul de sodiu, in concentratll variind de la 0,5% pana la dincolo de apex;
6%, .este ~n. prezent eel mai frecvent utilizat dezinfectant canalar ~i - sealerii pe baza de ra~ini, cum ar fi AH26 ~i AHPlus au, de
solu~r~ de. mgare in end.odontie. Hipodoritul de sodiu poseda nu numai asemenea, potentlalul de a stimula un raspuns alergic, de~i acest lucru
proprretatl de solvent tlsular excelent ~i efecte antimicrobiene dar, de este considerat a fi rar.
asemenea, are ~i toxici!ate tisulara ln functie de concentratla, Materialele de obturatle de canal de tip ra~ina au demonstrat
Cu. toat.e. cli reactia .de hi~~rsensibilltate alergidi la hipocloritul biocompatibilitate excelenta, studiile clinice pe termen lung aratand
de sodlu utlllzat ca solutle de Irrgare endodontlca este raraj au fost ca nu exista niei 0 dovada de reactli alergice Tn cazul esecurilor la
ra~ortate cateva cazurl, S-a sugerat ca unJi paclentl pot 11 senslblllzatl tratamentul de cana. Cu toate acestea, alegerea materlalului de obturatle
prJn expunerea la hipoclorituf de sodiu folosit in gospodarie. de canal este importanta, deoarece unele ra~ini sunt cunoscute cii
Alternativele la hipociorituJ de sodlu ca solutie de lavaj, fara a-I elibereaza formaldehida la reaqia de prizl.
egala calltatile, indud: - Materialele de obturatie de canal care contin hidroxid de calciu,
- ser fiziologic steril sau apa sterilii; cum ar fi Sealapex sau sealerii, pe baza de ciment ionomer de sticla
- cforhexidina (0,2% pana la 2%); cum ar 11 Ketac-Endo pot fi alternative rezonabile pentru pacienti; cu
- iodura de potasiu (2% pan! la 5%); alergie cunoscuta la oricare dintre componentele eugenatului de zinc
(ZnOE) sau cimenturi pe baza de raiin;.
 870 TRATATDE ENDODONTIE
Ca intotdeauna, ar trebul citit~ cu atentle lista de ingrediente,
deoarece cel putln un ciment endodontic comercializat ca un mastic pe
bazii de hidroxid de calciu contine 0 cornponenta semnificativa ZnOE.
- Mineral trioxid agregat (MTA), un material relativ nou folosit
pentru obturatia de canal, apexificare, reparatll ale perforatiilcr canalare
~i ca pasta de coafaj pulpar, a demonstrat biocompatibiJitate excelenra
~I nu este suspectat ca avand potential alerglq
- de~i au existat rapoarte de caz cu suspiciune de reactll alergice
la gutaperca la paclentll care au fost alergici la latex, posibilitatea ca
reactiile sa fi fast cauzate de un alt material folosit tn tratamentul de
canal nu poate fi exclusa,
De fapt, reactivitatea incruci~ata Tntre gutaperca dlsponlblla in
prod use Ie comerciale ~i latex nu a fost dernonstrata, In plus, gutaperca
este in mod normal cuprinsa in limitele spatlulul de canal ~i, prin
urmare, nu ar trebui s~ aiba potentlalul de a declansa un raspuns imun.
Gutaperca fabricata pentru tratamentut de canal contlne alte
ingrediente cum ar fi sulfat de bariu, oxid de zinc, ceruri ~i agenti de
colorare; deci exlsta potential alergic la oricare din aceste materia le,
Acesta trebuie luat in conslderatle, in special dadi exlsta un potential
de extrudare a materialului de canal dincolo de apex.
- Materiale no] de obturatle de canal care nu contln gutaperca
(de exemplu, Resilon) prezlnta promisiuni, dar ar putea fi de a~teptat
sa contlna multe din aceleasi ingrediente adaugate ca gutaperca
dlsponlblla in cornert.
Ptecauiii:
- La paclentll cu multiple afergii (atopie) ~i alergie suspectata la
oricare dintre componentele gutaperdi, se recomandil consultarea cu
medicul alergolog.
- Tn cazul in care utlllzarea Tn conditil de s[guranta a materiaJului
de obturare standard nu poate fi confirrnata, 0 alternativa este de a
obtura canalul cu MTA. Aceasta tehnicii prezlnta unele dificultat], in
special 1n canale mal mici, dar ar trebui sa fie reallzata cu u~urinla de
un clinician cu experienta.
MTA are un timp de priza relativ lung (aproximativ 4 ore), dar
odata intarit, nu poate fi tndepartat de pe canal. Abordarea ortoqrada
este extrem de dificila ~i este posibila numai in canale Jargi, drepte.
- Materialele de obturatie ternporara care contln oxid de zinc ~i
eugenol (ZnOE) au potential de reacttl alergice ~i, spre deosebire de
materialele introduse exdusiv in limitele spatiulul intracanalar, acestea
pot avea contact cu mucoasa.
Managementul pacien~lor cu afeqiuni sistemice In endodoolie 871
Blbllografie
1.... American Association of Endodontlsts. ME endodontic case difficulty assessment
form and guidelines. Chicago, IL: American Association of Endodontlsts; 2005.
httpi/www.aae.org/col1eagues!
2. _, American Association of Endodontists. Endodontic Implications of bisphosphonate
associated osteonecrosis of the Jaws. AAE Position Statement; 2010, httpi/www.
aae.org/colleaguesl
3.... American Association of Endodontists. Bisphosphonate-Assoclated Osteonecrosis
of the Jaw. 2012. http://wwW.aae.orgicolleaguesi
4. _, American AssocIation of Endodontists. Use and abuse of antibiotics. 2012.
. http://www.aae.org/colleaguesl
S: Ardeklan L, Gaspar R., Peled M. -et al - Does low-dose aspirin therapy complicate
oral surgical procedures? J. Am. Dent. Assec, 2000; 131 (3):331-5.
6. ... ASA Physical Status Classification. American Society R{ Anesthesiologists.
Available at: http://www.asahq.org/dinical/physlcalstatus.htm. Accessed January
16, 2014.
7. Baluga J.C... Casamayou R., Carom E. et al - Allergy to local anaesthetics in
dentistry. Myth or reality? Allergol. lmrrumcpathel. (Madr), 2002; 30(1):14-19.
8. Ball IA - Allergic reactions to IJgnocalne, Br. Dent J., 1999; 186(5):224-6.
9. Baumgartner J.C., Xia T. - Antibiotic susceptibility of bacteria associated with
endodontic abscesses, J. Endod., 2003; 29(1):44-7.
10. Batlnac T., 50tosek Tokmad:z.l~ V., Peharda V.. BraJac I. - Adverse reactions and
alleged allergy to local anesthetics: analysis of 331 patients, J. Dermatol., 2013,
Jul: 40(7):522-7.
11. Beck F.M., Weaver J.M. II. - Biood pressure and heart rate responses to anticipated
high-stress dental treatment, J. Dent. Res.. 1981; 60(1):26-9.
12. Becker D.E., Reed K.l. - Local anesthetics: revIew of pharmacological considerations,
Anesth. Prog., 2012, Summer; 59(2):9G-101; quiz 102-3.
13. Beltz R.E., Torabinejad M., Pouresmall M. - Quantitative analysis of the solubilizing
action of MTAD, sodium hypochlorite, and EDTA on bovine pulp and dentin, J.
Endod" 2003; 29(5):334-7.
14. Berkun Y.. Ben-Zvl A., Levy Y. et al - Evaluation of adverse reactions to local
anesthetics: experlence with 236 patients. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2003;
91(4):342-S.
1S. Blinder D., Shemesh J., Taicher S. - Electrocardiographic changes in cardiac patients
undergoing dental extractions under local anesthesia, J. Oral Maxillofac. 5urg., 1996;
54(2):162-S; discussion 16S-6.
16. Boxer M.B., Grammer LC., Orfan N•• Gutta-percha allergy In a health care worker
with latex allergy, J. Allergy (lin. Immunol., 1994; 93(5):943-4.
17. Brand H.5•• Cardiovascular responses In patients and dentists during dental
treatment, Int. Dent J., 1999; 49(1):60-6.
18. Braun )J., Zan a H.. Purohit A. et al - AnaphylactiC reactions to formaldehyde in
root canal sealant after endodontic treatment: four cases of anaphylactic shock
and three of generalized urticaria, Allergy, 2003; 58(11}:1210-1S.
19. Brewer A.K., Roebuck E.M.. Donachle M. et al • The dental management or adult
patients with haemophllia and other congenital bleeding disorders, Haemophilia,
2003; 9(6):673-7.
 872 TRATATDE ENDODONTIE
20. BrIcker S.l- langlaIs R.P.. Miller C.S. In: Oral diagnosIs, oral medicine, and treatment
planning, 20d ed, Haminton, ON (Canada): BC Decker, 2002, pp. 165-91.
21. Brodie MJ~ French lA. - Management of epilepsy In adolescents and adults.
Lancet. 2000; 356(9226):323-9.
22. Brown R.S~ Paluvol S~ Choltsl S. et al - Evalulltlng a dental patient for local
anesthesia allergy, Compend. Contino Educ. Dent.. 2002; 23(2):125-8, 131-2, 134
passim; quiz 140.
23. Callskan M.K~ Turkun M., Alper S. - Allergy to sodium hypochlorIte durlrrg root
canal therapy; II case report. Int. Endod. J. 1994; 27(3):163-7.
24. Campbell R.l- langston W.G. Ross G.A. - A comparison of cardIac rate-pressure
product and pressure-rate quotIent with Holter monItoring In patients with
hypertensIon and cardiovascular dIsease: a follow-up report. Oral Surg~ Oral Med~
Oral Pathol .. Oral Radlol. Endod .. 1997; 84(2):125-8.
25. Campbell J.H., Alvarado F" Murray R.A. - Anticoagulation and minor oral surgery:
. should the anticoagulation regimen be altered? J. Oral Maxillofac. Surg~ 2000;
58(2):131-5: dIscussion 135-6.
26. Campbell J.R.. MaestrellQ C.L.. Campbell R.L - AllergiC response to meta bisulfite in
lidocaine anesthetic solutIon, Anesth. Prog.. 2001; 48(1):21-6. . 95(4):383-9.
27. Cannon P.D.. Dharmar V.T. - Minor oral surgical procedures In patients on oral
antlcoagulants-a controlled study, Aust. Dent. J.. 2003; 48(2):115-18.
28. Clarke A. - The provision of dental care for patIents with natural rubber latex
allergy: are patients able to obtain safe care7 Br. Dent. J. 2004; 197(12):749-52;
discussIon 746.
29. Costa G.E., Johnson J.D., Hamilton R.G. - Cross-Reactivity studies of gutta-percha,
gutta-balata. and natural rubber latex (Hevea brasiliensis), J. Endod.. 2001;
27(9):S84-7.
30. de Jong KJ.. Abraham-lnplJn L. Vinckler F.. Declerck D. - The validity of a medical
risk-related history for dental patients In BelgIum, Int. Dent. J.. 1997; 47(1):16-20.
31. DaJanl A.S.. Taubert KA.. Wilson W. et al - Prevention of bacterial endocarditis:
recommendations by the American Heart Association, J. Am. Dent Asscc, 1997;
128(8):1142-51.
32. DandakJs c., Lambrianidls T.. Soura P. - ImmunologIc evaluatIon of dental patient
with historY of hypersensItivity reactIon to sodium hypochlorite, Endod. Dent.
Traumatol .. 2000; 16(4):184-7.
33. De RossI S.S.. Glick M. - Dental considerations for the patient with renal disease
receiving hemodialysis, J. Am. Dent. Assoc,. 1996; 127(2):211-19.
34. Douglas LR. Douglass J.B.. Sleek J.O.. Smith PJ. - Oral management of the patient
with end-stage liver dIsease and the liver transplant patient, Oral Surg.. Oral Med ..
Oral Path at, Oral Radiol. Endod .. 1998; 86(1):55-64.
35. Drinnan AJ. - Medical conditions of Importance In dental practice, Int. Dent. J.•
1990; 40(4):206-10.
36. Eagle K.A., Brundage B.H.. Chaltman B.R. et al - GuIdelines for perioperative
cardiovascular evaluatIon for noncardiac surgery. Report of the American College
of Cardiology! American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Perl operative Cardiovascular Evaluation for Noncardlac Surgery), J.
Am. Coli. Cardlcl; 1996; 27(4):910-48.
37. Eagle K.A.. Froehlich J.B. - Reducing cardiovascular risk In patients undergoing
noncardiac surgery, New Eng!. J. Med.. 1996; 335(23):1761-3.
Milnagementul paden~lor cu afec:tiunisistemice in endodontie 873
38. Feck A.S., Goodchild J.H. - The use of anxlolytic medications to supplement local
anesthesia In the anxIous patient. Compend. Contino Educ. Dent .. 2005; 26(3):183-6,
188, 190; quIz 191, 209.
39. Garofalo R.R.. Ede E.N.. Dorn S.O.. «uttler S. - Effect of electronic apex locators on
cardiac pacemaker fUnction, J. Endod., 2002; 28(12):831-3.
40. Gawkrodger DJ, • InvestIgation of reactions to dental materials, Br. J. Dermatol.,
2005; 153(3):479-85.
41. GazeUus By DIgart l., WrangsJo It - Unexpected symptoms to root filling with
gutta-percha. A case report. Int. Endod. J.. 1986; 19(4J:202-4.
42. Gomez-Moreno G.. Cutando-50rlano A., Arana C., scully C. - HeredItary blood
coagulation disorders: management and dental treatment, J. Dent. Res., 2005;
84(1l ):978-85.
43. GrossI S.G. - Treatment of periodontal dIsease and control of dIabetes: an
.assessrnent of the evIdence and need for future research, Ann. PeriodontoL, 2001;
6(1):138-45.
44. Guggenheimer J., Eghtesad B.. Stock DJ. ~ Dental management of the (solid) organ
transplant patient, Oral Surg.. Oral Med .. Oral Patho!.. Oral Radlol. Endod .. 2003;
45. Haas D.A. ~ Drugs In dentistry. In: Compendium of pharmaceuticals and specialties
(CPS). 37111 ed .. Can. Pharmaceutical Assoc.; 2002, p. L26-l29.
46. Haas O.A. - An update on local anesthetIcs In dentistry, J. Can. Dent. Assoe.. 2002;
68(9):546-51.
47. Haikel Y.. Braun JJ., Zana H. et al - AnaphylactIc shock during endodontic treat-
ment due to allergy to formaldehyde In a root canal sealant, J. Endod., 2000;
26(9):S29-31.
48. Hamann c., Rodgers P.A., Alenius H. et al - Cross-reactivity between gutta-percha
and natural rubber latex: assumptions vs. reality, J. Am. Dent. Assoc., 2002;
133{2002;133(10): 1357-67.
49. Hamann C.P., DePaola L.G.. Rodgers PA - Occupation-related allergIes In dentistry.
J. Am. Dent. Assoc, 200S; 136(4J:500-10.
50. Helrndahl A.• Hall G. Hedberg M. et al ~ Detection and quantitation by lysis-
filtration of bacteremia after different oral surgical procedures, J. Clin. Mlcrobiol.,
1990; 28(10):2205-9.
51. Hensten A.. Jacobsen N. - AllergIc reactions In endodontiC practice, Endod. Top.•
2005; 12:44-51.
52. Hensten-Pettersen A., Jacobsen N. - Perceived sIde effects of bicrnaterials in
prosthetic dentlstry. J. Prosthet. Dent., 1991; 65(1 ):138-44.
53. Herman W.W., Konzelman J.L Jr. Prisant LM. - New national gUidelines on
hypertensIon: a summary for dentIstry, J. Am. Dent. Assoc., 2004; 135(5):576-84;
quiz 653-4.
54. Huber M.A. Terezhalmy G.T. - Adverse reactions to latex products! preventIve and
therapeutic strategies, J. Contemp. Dent Pract, 2006;7(1):97-106.
55. Jafri S.M. - Perlprocedural thromboprophylaxls In patients receiving chronic
anticoagulation therapy, Am. Heart J.• 2004; 147(1):3-15.
56. Jang Y.. Kim E. - CardIovascular effect of epinephrine In endodontic microsurgery:
a review, Restor. Dent. Endod., 2013; 38(4):187-193.
57. Johnson B.R., Witherspoon D.E. - Per!radlcular surgery. In: Cohen S., Hargreaves
K.M., Keiser K. (eds.), Pathways of the pulp, 9'" ed, St. louis, MD: Mosby; 2006,
pp. 724-85.
 874 TRATATDE ENDOOONTIE
58. Johnson B.R., Fischer OJ. Epstein J.B. - The medically complex endodontic patient.
In: Ingle 1.1~Barkland l.K., Baumgartner J.C. (eds.), tngle's Endodontics, 6'" ed., Be
Decker Inc, Hamilton Ontario; 2008, pp. 749-779.
59. Jowett N.I~Cabot L.B. - Patients with cardiac disease: considerations for the dental
practitioner, Sr. Dent. J., 2000; 189(6):297-302.
60. Kaufman A.Y.. Kella 5. - Hypersensitivity to sodium hypochlorite, J. Endod., 1989'
15(5):224-6.
61. Kerr A.R. - Update on renal disease ror the dental practitioner, Oral Surg., Oral
Med., Oral Pathol., Oral Radlol. Endod .. 2001: 92(1):9-16.
62. Koh E.T.. McDonald F., Pitt Ford T.R., Torablne)ad M. - Cellular response to mineral
trioxide aggregate, J~ Ended; 1998; 24(8):543-7.
63. Kostl E~ Lambrianldls T. - Endodontic treatment In cases of allergic reaction to
rubber dam, J. Endod .. 2002; 28(11):787-9.
64. Kunlsada M., Adachi A" Asano H., Horlkawa T. - Anaphylaxis due to formaldehyde
. - released from root-cam" disinfectant, Contact Dermlt., 2002; 47(4):215-18.
65. Lalla R.V., D'Ambrosio J.A. - Dental management considerations for the patient with
diabetes mellitus, J. Am. Dent. Assoc, 2001; 132(10):1<125-32.
66. Lessard E.. Glick M., Ahmed S~ Saric M. - The patient with a heart murmur:
evaluation, assessment and dental considerations, J. Am. Dent. Assoc, 2005;
136(3):347-56; quiz 380-1.
67. Uttle J.W.. Falace D.A., Miller c.s., Rhodus N.L. • Dental management of the
medically compromised patient, 6'" ed, St.Louis, MO: Mosby; 2002.
68. Little J.W~ Falace D.A., Miller C.S~ Rhodus N.L. - Pulmonary disease. In: Dental
management of the medically compromised patient, St. Louis, MO: Mosby; 2002,
pp. 125-46.
69. Little J.A., Falace DA.. Miller C.S., Rhodus N.L • Dental management of the
medically compromised patient, St Louis, MO:Mosby; 2002, pp. 314-27.
70. Livingston H.M.. Dellinger T.M., Holder R. - Considerations in the management of
the pregnant patient, Spec. Care DentIst, 1998; 18(5):183-8.
71. Maartens G. - Advances In adult pulmonary tuberculosis, Curro Opin. Pulm. Med.,
2002; 8(3):173-7.
72. Malamed S.F.- Asthma. In: Medical emergencies in the dental office, 5'" ed., St. Louls,
MO: Mosby; 2000, pp. 209-23.
73. Malamed S.F. - Medical emergenCies in the dental office, 5th ed., St. Louis, MO:
Mosby; 2000, p. 394. , 92. Popescu S.M. - Reabilltare orall, ed. a II-a, Edit. Sitech, Craiova, 2013, pp. 122·130.
74. Malamed S.F. - Pharmacology of vasoconstrictors. In: Handbook of local anesthesia,
6'" ed., St. LouIs, MissourI: Elsevier; 2013, 432 pp.
7S. Mancia G., Fagard R., Narklewicz K., Redon J., Zanchetti A., B6hm M., Christiaens
T., Citkova R., De Backer G., Domlniczak A., Galderlsi M., Grobbee D.E., Jaarsma
T., Kirchhof P.. Kjeldsen S.E~ Laurent S.. Manolis AJ.. Nilsson P.M., Ruilope l.M.,
Schmieder R.E., Sirnes PA, Sleight p.. Vilglmaa M., Waeber B., Zannad F. Task Force
Members. 2013 ESH/ESC GUidelines for the management of arterial hypertension:
the Task Force for the management or arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC),
J. Hypertens., 2013 Jul; 31(7):1281-357.
76. Marx R.E. - Pamidronate (Aredla) and zoledronate (Zometa) Induced avascular ne-
crosis of the Jaws: a growing epIdemic:, J. Oral Maxillofac. Surg.. 2003; 61(9):1115-17.
77. McCarthy F.M~ Malamed S.F. - Physical evaluation system to determine medical risk
and indicated dental therapy modifications, J. Am. Dent. Assoc., 1979: 99: 181-184.
tvlanagementul pac:ien~lorcu afeqiuni sistemlce in endodontie 875
78. Mcentee J. - Dental local anaesthetics and latex: advice ror the dental practitioner.
Dent Update, 2012, 5ep; 39(7):508-10.
79. McKay A~ Harrls J.C. - A novel latex-free alternative to a proprietary paper framed
dental rubber dam, Ann. R. Coli. Surg. Engl. 2013, Sep; 95(6):437-8.
80. McKenna SJ. - Dental management of patients with diabetes, Dent. Clin. North
Am., 2006; SO{4):591-606.
' 81. Migliorati CA. - Blsphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis, J. Clin.
Oncol. 2003; 21(22):4253-4.
82. Miglloratl C.A~ Schubert M.M., Peterson D.E.. Seneda L.M. • Bisphosphonate-
assoclated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral
complication or supportive cancer therapy, (ancer, 2005; 104(1):83-93.
83. Migllorati CA., (aslglla J.. EpsteIn J. et al - Managing the care of patients with
blsphosphonate-assoclated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine
position paper, J. Am. Dent. Assoe, 200S; 136(12):1658-68 .
84. Mignogna M.D.. Muzio L.L., Favia G. et al - Oral tuberculosls: a clinical evaluation
or 42 cases, Oral Dis., 2000; 6(1):25-30.
85. Milburn HJ. - Primary tuberculosis, CUrroOpln. Pulm, Med~ 2001; 7(3):133-41.
86. Miller C.5., Little J.W.. Falace DA - Supplemental corticosteroids for dental patients
with adrenal Insufficiency: reconsideration of the problem, J. Am. Dent. Assoe.,
2001; 132(11):1570-9; quiz 1596-7,
87. Mustard A., Gulabivala K. - The medlcal-endo Interface and patIents with special
needs Section 4 Multidisciplinary aspects of endodontic management. In: Gulabivala
K., Ng Y-L. (eds.), Endodontics, 4111 ed .. Mosby ElsevIer; 2014, pp. 361-368.
88. Muzyka B.C., Glick M. - The hypertensive dental patIent, J. Am. Dent. Assoc., 1997;
128(8):1109-20.
89. Naylor G.D.. Hall E.H~ Terezhalmy G.T. - The patient with chronic renal failure
who is undergoing dialysis or renal transplantation: another conslderatlon for
antimicrobial prophylaxis, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radial. Endod.,
1988: 65(1):116-21.
90. Niwa H. Sato y', Matsuura H. - Safety of dental treatment in patients with
previously diagnosed acute myocardial [nfarctlon or unstable angina pectoris, Oral
Surg. Oral Med~ Oral Pathol, Oral Radlol. Endod., 2000; 89(1):35-41.
91. Norred C.L. • Complementary and alternative medicine use by surgical patients,
AORN J., 2002; 76(6):1013-21.
93. Popescu S.M~ Scrieclu M.. Mereut V.. Tuculina M., Dascalu I. - Hypertensive patients
and their management In dentistry. ISRNHypertension, vol. 2013, Article ID 410740,
8 pages, 2013. dol:l0.5402/2013/410740.
94. Proctor R.. KUmar N.. Stein A. et al - Oral and dental aspects or chronIc renal
failure, J, Dent. Res., 200S; 84(3):199-20B.
95. Quesnell B.T., Alves M., Hawkinson R.W. Jr. et al - The effect of human
immunodeficiency virus on endodontic treatment outcome, J. Endod., 2005;
31(9):633-6.
96. Rood J.P. - Adverse reaction to dental local anaesthetic injection-'allergy' Is not
the cause, Sr. Dent J., 2000; 189{7}:380-4.
97. Roy A., Epstein J., Onno E. - Latex allergies In dentistry: recognition and
recommendations, J. Can. Dent. Assoc.. 1997: 63(4):297-300.
98. Rud J., Rud V., Munksgaard E.C. - Periapical healing of mandibular molars after
root-end sealing with dentine-bonded composite, Int. Endod. J., 2001; 34(4):285-92.
 876 nAT ATDE ENDODONTIE Managementul pacienlilor cu arec:fiunisistemice in endodontle 877

99. Ruggiero 5.L.. Mehrotra B., Rosenberg TJ., Engroff SL • Osteonecrosis of the L.Y.,-Gerber M., Bonow R.O., Pallasch TJ., Shulman S.T., Rowley A.H.. Burns J.e.,
Jaws associated with the use of blsphosphonates: a review of 63 cases, 1. Oral Ferrlerl P., Gardner T.. Goff 0.. Durack D.T. - Prevention of Infective endocardItis:
MaxJllofac. Surg. 2004; 62(5):527-34. gUidelines from the American Heart Association. a guideline from the American
100.Russo G.. Corso L.O., 81a51010 A. et al - Simple and safe method to prepare patients Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,
with prosthetic heart valves for surgIcal dental procedures. Clin. Appl. Thromb. Council on Cardiovascular Disease In the Young, and the Council on ClinIcal
Hemosty 2000; 6(2}:9I}-J, cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of
101.Scully C.. Wolff A. - Oral surgery in patients on anticoagulant therapy, Oral Surg., Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, Circulation, 2007;
Oral Med., Oral Pathel .. Oral Radiol. Endod .. 2002; 94(1):57-64. 116:1736-1754.
102.ScuJly e. Ng Y-L., Gulablvala K. - Systemic complications due to endodontic 119.Wilson B.L.. Broberg c.. Baumgartner J.e. et al • Safety of electronic apex locators
manipulations, Endod. Top, 2003; 4:60-8. and pulp testers In patients with implanted cardiac pacemakers or cardioverterl
103.Seng G.F.. Gay BJ .• Dangers of sulfites In dental local anesthetic solutions: warning defibrillators, 1. Endod .. 2006; 32C9}:847-S2.
and recommendations, J. Am. Dent Assoc., 1986; 113(5):769-70. 120.Woo 5.B.. Hellsteln J.W.. Kalmar J.R. • Narrative [correctedI review: blsphosphonates
104.Shabahang 5.. Pouresmall M.. TorablneJad M. - In vitro antimicrobial efficacy of . and osteonecrosis of the Jaws, Ann. Intern. Med .. 2006; 144(10):753-61.
MTAD and sodium hypochlorite, J. Endod.. 2003; 29(7):450-2- 121.Zehnder M.• Root canal Irrlgants, J. Endod .. 2006; 32 (5):389-98.
105.Shojael A.R.. Haas DA - 'Local anesthetic cartridges and latex allergy: a literature
review, J. Can. Dent. Assoc., 2002; 68(10):622-6.
106.sllver R.. Peltier M., Branch D. - The Immunology 01 pregnancy. In: Creasy R., Resnik
R., lams J. (eds.), Matemal·fetal medldne: prindples and practice. Philadelphia, PA:
W.8. Saunders; 2004, pp. 89-110.
107.Speqalskl K., Kita-Mllczarska K.. Jassem E. - The negative predictive value of typIng
safe local anesthetics, Int. Arch. Allergy Immunol .. 2013; 162(1):86-8.
10B.Stelnbacher D.M., Glick M. - The dental patient wIth asthma. An update and oral
health considerations, J. Am. Dent Assoc:., 2001: .132(9):1229-39.
109.Suchlna J.A.. Levine 0.. Flaltz eM. et al - Retrospective dinical and radiologiC
evaluation of nonsurgical endodontic treatment In human Immunodeficiency virus
(HIV) Infection, J. Contemp. Dent. Pract., 2006; 7(1):1-8.
110.Torablnejad M.. Hong C.U.. Pitt Ford T.R.. Kalyawasam S.P. - TIssue reactIon to
implanted super-EBA and minerai trioxide aggregate in the mandible of guinea
pigs: a preliminary report, J. Endod .. 1995; 21(11):569-71.
111.Torabinejad M.. Chlvlan N. - Clinical applications of minerai trioxide aggregate, J.
Endod.. t 999; 25(3}:197-205.
112.Torablnejad M.. Khademl AA. Babagoll J. et OIl- A new solution for the removal
of the smear layer, J. Endod., 2003; 29(3):170-5.
113.Vickers FJ., Baumgartner J.C., Marshall G.• Hemostatic efficacy and cardiovascular
effects of agents used dUring endodontic surgery, J. Endod .. 2002; 28(4):322-3.
114.Vy C.H.. Baumgartner J.e. MJrshall J.G. - Cardiovascular effects and efficacy of a
hemostatic agent In periradlcuJar surgery, J. Endod., 2004; 30(6}:379-a3.
115.Wahl MJ. - Dental surgery In anticoagulated patients, Arch. Intern. Med., 1998;
158(15}:1610-16.
116.Walton R.E.. TorablneJad M. . Principles and practice of endodontia, 2n<Jed.,
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company: 1996.
117.Wifson W., Taubert K.A., Gewltt M. er al - Prevention of Infective endocarditis:
gUidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever. Errdocarditls
and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease In the
Young, and the Couodl on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group, J. Am. Dent Assoc., 2007; 138(6):739-45, 747-60.
118.Wilson W., Taubert K.A.. Gewltz M~ Lockhart P.8., Baddour L.M,. LeVison M., Bolger
A.. Cabell C.H.. Takahashi M., Baltimore R..s.. Newburger J.W.. Strom B.L.. Tanl
 Inhalarea de IDrpi striliniin tratarnentul de canal 879

Capitolul 4..'·~ ~ Powell, ln urma unei statistici, stablleste 0 frecven~a a locallzarilor

in: faringe 2,1 %, in trahee 9,3%, bronhia dreapta 57,4%, bronhia stanga
28,9%, lobar 0,3%, lccallzarl multiple 0,2%.
InhaJarea corpilor stralnl in cazul procedurilor dentare este favo-
rizata de cornblnatla mai rnultor factori:
- instrumentar
INHALAREA DE CORPI - padent
- medic
STRAINI iN TRATAMENTUL Factori ce fin de lnstrumentat
- instrumente delicate;
DE CANAL - instrumente uzate;
- sterJlizare repetata a acelor Kerr si Lentullo;
- torsluni ~i plicaturi ale instrumentelor.
Exemple de instrumente cu rise mare de rupere:
44.1. Introducere .__ _ _ __ 87B - acele tire nerf, care nu sunt f1exibile, au rise de (ractura (oarte
44.3.2.3. Endoscopia digestiva
44..2. CllIISifiearea corpllor straln~ InferioarA _ __ . 883 mare daca se tncearca patrunderea in canale foarte fine sau curbe;
Tn endodontie _ B80 44.3.2.4. Complicatiile endoscopiei - acele burghiu (reamer), mal fragile decat acul pilii Kerr, la care
44.3. Forme eUnice de asplrare digestive _ 883 ruperea instrumentului apare cand intensitatea fortelcr depa~e~e rezis-
a corpilor stralnl in 44.3.3. Aspiratia traheobronJicL.... 884
tenta metalului la deformare;
endodonJle 880 44.3.3.1. Masuri de urgenllL ..._ ....... 886
44.3.1. Asplratia Tn orofaringe _ 881 44.3.3.2. Manewe de ellberare a - instrumentele obtlnute prin strunjlre prezinta dezavantajul ca
44.3.2. Asplratia esofagiani.. 881 dllor aeriene superioare._. BB6 se uzeaza rapid (MMC -Micro Mega Cateterizator, MME- Micro Mega
44.3.2.1. Esofagoscopla _ 881 44.3.3.3. Manevre de eliberare a Elargir, Unjfile de Burns);
44.3.2.2. Endoscopia digestiv:i dilor aeriene infer/oare 887 - instrumente mecanice cJasice cu rise de fracturare (Alesoite Micro
superioaro'i _ _ _. 882 44.3.3.3.1. Bronhoscopia 887
Blbllografie _ _ _.._ __ 889 Mega, freza Torpank
- instrumente sonice (un Shaper nu trebuie folosit mai mult de
10 ori pentru a evita pierderea eficacitatii ~I riscul de fractura):
- freza Gates Glidden, care se fractureaza mai aproape de man-
drin, cu exceptla frezel Nr. 1 care se peate fractureaza la nivelul par!ii
active;
44.1. INTRODUCERE - frezele de Ni-TI care se fractureaza prin nerespectarea regulilor
de lucru, adid o preslune mult mai mare care genereaza cresterea
frictiunil in canale. Tn mi~dj,rile rotative apare fractura prin oboseala
Patrundera corpilor straini in dlle aeriene reprezinta 0 urgenta ddica a materialului in zonele de curbud, de aceea se executa mi$cari
majora chiar ~i in cazurile aslrnptomatlce, care pot deveni in orice usoare in afara ~I in interior pentru a distribui efectul oboselii pe
moment de 0 gravitate deoseblta prin mobilizarea corpului strain intreaga lungime a lnstrurnentulul.
Tn urma unei chinte de tuse sau prin schlmbarea pozltlel, Este rnai Factori ce tin de pacient
frecventa la copll fa~a de adult ~i de asemenea, ca urgenra, de 0 mai - pozltia culcata, semi~ezanda;
mare severitate la copil fara de adult.
- microstomia;
- saliva vascoasa:
- din~i sltuati distal pe arcada,
 880 TRATAT DE ENDODONTlf
Inhalarea de corpi st~ini in tr.Itamentul de canal 881

- starea psihidi (agitatie, anxletate, nervozitate, frica extrema, lipsa 44.3.1.<'.\j\SPlRATIA iN OROFARINGE
de cooperare); .
- v~rsta pacientulul (accidente mai freevente la copil).
Pacientul relateaza senzatla de corp strain, jena, Tn~epatura, durere,
Factor;ce tin de medic
gust modificat, disfagie, arsura. .
- experien!a, indem3narea, nerespectarea tehnldlor, neutillzarea La 0 lnspectieatenta, se cOMtata d~ dtre medic corpu\ strain
digii etc. care poate fi tndepartat cu pens a Pean.
In unele situatll, se aspira bland hipofaringele cu 0 sonda moale
de asplratle netraumatica, cel mai bine pe cale nazala pentru a nu
declansa reflex de voma sau de deglutltle.
44.2. CLASIFICAREA CORPILOR STRAINI Daca nu se reuseste tn cabinet manevra de extractle a corpului
strain, pacientul se trimite tn serviciul ORL unde, prin laringoscopie
i~ ENDODONTIE directa sau indirecta, se poate extrage corpul strain.
Dadi nu se reuseste nlei prin aceasta manevra, se efectueaza o
- restuff de materiale ramase in urma operatlunli de amprentare radiografie ~J se intervine ip cadrul chirurgiei OMF, sub anestezie locala,
(fragmente de stents, acrilat etc.); sedare sau anestezle generala.
- materiale de obturatle fie desprinse Tn cursul manevrelor de
dezobturare, fie rezultate in urma manoperelor de tnlaturare a sur-
plusului (amalgam, cimenturi, compozit, eonuri de gutaperdi); 44.3.2. ASPlRATIA ESOFAGIANA
- material rnoale (comprese, bulete, rulouri);
- fragmente dentare, coronare, resturi radieulare; TabJoul clinic este al unui padent anxlos ce acuzi disfagie, durere
- coroane de acoperire, puntl decime ntate, fatete, proteze ~i retrosternala, hlpersallvatle, senzatle de .nod in g~W.
fragmente de proteze; Este necesar sa se explice pacientului cu calm ~i tact di este
- 7schile osoase rezultate tn timpul trepanatiel; nevoie de un consult ORL, unde se va efectua 0 radiografie cervic:al.li
- mstrumentar (fragmente de ace rupte, freze, instrumentar fin ~i tcraclca fata ~i profil care, in cazul corpilor stratnl radioopaci, va
endodontic, componente ale aparatelor ortodontic:e ca suruburl ~i semnala cu preclzle localizarea.
bracketuri etc.). Daca radiografia nu este concludenta, se merge mal departe la
examenul CT, care poate aduce informatll suplimentare.
Nu totl corpii strain! esofagieni nesesitli extractla cu orlee pret, unii
dintre ei, in functle de dimensiune ~i forma, putsnd fi ellrninatl prin
44.3. FORME CLINICE DE ASPIRARE A tranzitul intestinal. Se peate administra 0 perfuzie Utica cu Scobutil,
No-spa, Atropina, Xilina, Algocalmin.
CORPILOR STRAINI iN ENDODONTIE... Daca este vorba de un corp strstn de dimensiuni mal marl ce nu
permlte pasajul esofagian sau este un corp ascutlt cu rise de a perfora
esofagul, se Intervine in cadrul serviciului ORL pentru esofagoscopie.
Dlferentlerea cliniea ~i aprecierea severitatii accidentului se poate
face in funqie de localizarea corpllor asplrat]:
- forme usoare (aspiratla tn orofaringe); 44.3.2.1. Esofagoscopia
- forme medii (aspiratla esofagianili);
- forme severe ~i foarte severe (asplratla traheo-bronslcal
Esofagoscopia se poate efectua fie sub anestezie locala cu
• in caile aeriene superioare,
xilina 4% spray, fie sub anestezie generala cu lntubatle orotraheala. Se
• in diile aeriene Inferioare.
evldentiaza corpul strain ii se extrage cu ajutorul penselor speciale.
 .....
882 TRATAT DE ENDODONTIE Inhalarea de corpi str.lini in tratamentul de canal 883

Anestezia generaUi se poate efectua 1n regim de urgenla daca - insuficienla respiratorie;

pacientuJ nu a rnancat tn ultimele 8 ore sau se temporizeaza daca - sta re de ~oc;
este yorba de stomac plin, minim 8 ore la adult de la ultima masa - pacient comatos.
6 ore la copll ~i 4 ore Ja copil mie. ' Preqiuirea pentru EDS presupune repaus digestiv eel putin 6 are
Riscurile aspirafiei carpi/or straini in esofag anterior examinarii.
- perforatla esofagiana;
- mediastinita;
- fistula esotraheale: 44.3.2.3. Endoscopia digestiva inferioara
- complicatiile septice.
Riscurile esofagoscop;ei Pentru corpii stralnl migrati din colo de stomac se poate utiliza 0
- ruptura de esofag; alta metoda diagnostidi ~i terapeutlca, endoscopia digestiva inferioara
- leziunl ale mucoasei esofagiene; (ED I), care permite vizuallzarea ~i extragerea corpilor strain; sltuatl la
- hemoragii care pot varia, de Ja mid hemoragii la forme severe, nivelul:
in cazul paclentllor cu varice esofagiene. 1. eanaluJui anal, rectului, slgmoidului - sigmoidoscopia flexibild;
2. colonului descendent, transvers, ascendent, cecului ~i ileonului
terminal - colonoscopla.
44.3.2.2. Endoscopia digestiva superioara Este necesara 0 buna pregatire recto-colcnlca cu clisme evacuatorii,
eel mai freevent cu Fortrans = polietilenglicol (PEG) - 4 lltrl in seara
~orp~1 strain esofagian poate fi depistat ~i prin endoscopie digestiva precedents explorarll,
superroara . (E~S), care consta in explorarea esofagului, stomacului ~i Pentru confortul pacientului se poate efectua sedare intravenoass
d~od.enulul, fiJ~d 0 manevra care se realizeaza atat in scop diagnostic, cu Propofol, Benzodiazepine, singure sau in asociere.
cat ~I terapeutlc, pentru extragerea corpilor str~i1ni. Administrarea lor presupune monitorizare corespunzatoare: pulse-
Fiind 0 rnanevra invaziva, neceslta obtlnerea consimtamantului in- ximetrie, traseu EKG, tensiune arteriaUi, frecventa respiratorie, frecvenia
format al pacleotulul, cardlaca, .
Se poate efectua cu sau fara sedare, cu sau fara anestezie locala Contraindicafiile: sunt acelea~i ca in EDS.
cu xilina 4% spray ~i se urmaresc succesiv reperele anatomice:
1. jonqiunea faringoesofagiana;
44.3.2.4. Complicapile endoscopiei digestive
2. impresiunea aortica esofagiana la aproxfmativ 25 cm de arcada
dentara; .
3. linia Z ~i jonctlun~a ·esogastrica. situata la 40 cm de arcada complicalii" ale sedarii: hipotensiune arteriaJa, aritmii, depresie
dentara, respiratorie, alergii;
4. marea curbura gastrici ~i fata posterloara; - compllcatll lnfectloase:
5. unghiul gastric ~I mica curbura din portlunea vertlcala: - hernoraqll de diferite intensitati;
6. antrul cu aria prepilorica; - perforarii ale tubulul digestiv.
7. piJoruJ; Tn cazul corpilor strain; ascutiti care se pot inc/avo in esofag ~i
8. bulbul duodenal; migra apoi la distanfa se produc traumatisme endoesofagiene cu solutll
9. duodenul II cu pJiurile circulare caracteristice portiunea supra- ~i de continuitate ~i compllcatf severe:
infrapapilara; - fistule esotraheale;
10. fornixul gastric. - fistule esomediastinale;
Contraindicafiile EDS - medlastlnlta;
- pacient necooperant; - emfizem subcutanat;
- infarct miocardic recent; - starl septice.
 884 TRATAT DE ENDODONpE
. Tabloul cli~ic. poat: lips; ini!ial. Apoi apare 0 durere toraco-cer_
vJcala de re_gula violenta, :u deglutili: imposibila, cdlnofaqle, disfagie,
hematemeza. Pot sa apa:a semnele msuftcienlei respiratorii, cianoza.
emfizem subcutanat, cervical, laterotoraclc, pneurnotorax.
. J? cazul ?erfora/iilor gastr;cf, intestinale sau c%nice datorate corpllor
stralnl ~SCUll!I,apa~ semnele de lrltatle peritoneala, febra, tulburari
ve~etatlve (hlpo~enslune, transptratll, paloare, tahicardie), peritonita 10-
caIJzata, generahzata, sepsis.
Alte exp/orciri paraC/iniee:
- radiogratia toraco-abdominala slmpla;
- esofagografiai
- examen CT toraco-abdominal.
C~nd cor~ul strain' nu poate fi extras prln manevre endoscopke
este necesara Jnterven~ia ehirurgicala sub anestezie generaJa. ' aerlana cu diminuarea unllaterala a murmurului vezlcular ~i wheezing.
44.3.3. ASPIRATIA TRAHEOBRON$Ic.A
. Mecanism~1 ~e patrundere se produce prin surprinderea intr-o inspi-
ral,e profunda. Inam.te ca :eflexul de aparare a laringelui sa poata actlona,
In funqle de dlmenslunea, forma ~i structura corpulul strain putem
avea urmatoarele situ alii: ' - polipnee (frecventa mai mare de 12-16 respiratll/rnlnut),
- corp strain neted mlc, nu se fixeaza in mucoasa, putand fi
expulzat spontan prin tuse;
- co~p st~ain v~luminos care poate determina obstruqia cornplsta
a ductulu.1 a_emn unrc (Ia~~~e sau trahee ) ~i moarte sub ita prin asfixie;
. - e~,sta ~I corpl stral~1 care pot fi to/erali fara complicalii mu/t
ttrnp, chiar ani (foarte rari);
- corpl stra~~i .care d~t~rmina comp/kati; infectioase;
- corpl stralnr metah" cu suprafata neteda, care nu lezeaza
mucoasa, n~ se_.s~pr~~nf~cteaza ~i pot fi bine tolera;i;
- cor~1 .~t~aJn! ~alo~I, care pot produce plagi penetrante urmate
de .hemoptlzlI, lar eel ascu;iti pot migra tn diverse organe intratoracice
cavitate ~Ieurala. pericardica sau la distanfi. ' piratii profuze Tnjumatatea superioara a corpului $; tahicardie. Tn acest
Localtzarea carpi/or straini 10 nive/ul /aringe/ui poate fi in:
- vestibulul laringian;
- spatiul glotic;
- regiunea subg/otica.
Inhalarea de corp! striini in ttalamentul de canal 885
SimptomatoJogia depinde de volumul corpului strain, forma ~i locul
unde s-a fixat. Apar semnele lnsuficlentel respiratorH acute cu dispnee,
polipnee, cianoza perloronazala ~j a extrernltatltor,
Pot fi extrasi prin manevre de urgen~a de catre rnedlcul ORL-ist
sau ATHst prln manevra de Jaringoscopie direeta, respectiv lndirecta,
cu anestezie locara sau cu sedare.
Localizarea corpilor strain; Tn trahee se manlfesta prin:
a) - timpul 1 (sindromul de penetratie}, cu variantele eUnice:
• localizarea in trahee a corpulul strain care produce 0 tuse
chlntoasa, dispnee inspiratorie cu sau fara cianolii. Simptomatologia se
poate remite spontan, iar corpul strain poate fi expulzat prln efort de
tuse;
• incfavarea lntr-o bronhie a corpului strain, obstruand partial calea
b) timpul 2 (sindromul "de sejourj, caracterizat prin
simptomatologie permanenta dar rnoderata, cu dispnee laringiana, tuse
chlntoasa, ragu~eala sau, prin simptomatologie lntermltenta, cu accese
de dispnee cu repetltle ce evoca 0 laringita striduloasa,
Fixarea corpului strain la bifurcarea traheei da reflex inhibitor
vagal, putand antrena decesul bruse.
Aspirafia traheobron~/cci poate fi fnsotita de semne clinice specitice
insuticiente! resplratoril:
- dispnee (respJratii cu efart);
- bradipnee (frecventa sub 8-10 resplratll/rninut):
- tirajul costal (depresia spatiilor supra- ~i subclaviculare ~i a
spatlilor intereostale in cursul inspirului, ca urmare a mobilizarli muschllor
respiratori accesori, pentru compensarea unei respiratii eficiente);
- strldorul (resplratle ~ujeratii data de obstructla Ia nivelul glotei
sau raringelui Tn inspir sau la nivelul traheei tn expir); daea pacientul
este ~i astmatic, se arnpllfica wheezingul (resplratle ~uierata in expir);
- blitliile aripilor nasului (reflex arhaic ce traduce hipaxemia);
- cianoza periora[a. a buzelor, limbli ~i varfului urechilor, a extre-
mita!ilor ~i patului unghial;
- eritroza_ faciala $i hiperemia conjunctivala se asociaza cu trans-
caz, este yorba de hipercapnie;
- semne de acompaniament: agita1ie psihomotorie, mi$d'iri sacadate
ale membrelor, donii la nivelul buzelor ~i pleoapelor, obnubilare panli
la coma, semne cardio-vasculare (tahicardie, hipertenslune, galop drept,
apoi in fazele avansate bradicardie, colaps ~i exitus).
 886 TRATAl DE ENDODONTIE
44.3.3.1.Masuri de ur~en!a
- monitorizarea functlilor vitale;
- pulsoximetria, care masoara saturatia funqionalii a hemoglobinei
cu oxigen din s:ingele arterial (SpOl)' metoda nelnvazlva ~i rapldii
posibil de utillzat chlar ~i tn cabinetul de medicina dentara, daca exista
o dotare minima cu un pulsoximetru mobil cu baterU de dimensiunea
aproximativ a unei brichete.
Daca Sp02 scade sub 90%. aceasta reprezlnta un semn de
insuficienla respiratorie acuta ~i se impun masuri de urgenta.
Pacientul este trim is lntr-un servlciu ORL in regim de urgentii
unde, daca starea generala perrnlte, se vor continua lnvestlqatllle:
- radiografie toracidi hila ~i profil;
- examen CT cervical ~i torace cu substanta de contrast;
- in situatil exceptlonale, daca dotarea spltalului perrnite, 0 loca-
lizare foarte fidela se poate obtlne prln 3D MDCT (Multi Detect Com-
puter Tomograf) care are senzitivitate 100%.
44.3.3.2.Manevre de eliberare a diiIor aeriene
superioare
Se urrnareste stimularea reflexului de tuse care poate fi suficient
pentru tndepartarea obstructiei, Se poate executa manevra Heimlich
care urmareste realizarea unei presiuni mari in epigastru sub apendicele
xifoid pentru a provoca ascensionarea brusdi a diafragmului antrenand
expulsia corpului strain ~i perrnitand reluarea unei ventilatil spontane.
a) Tehnica Heimlich
Ne plasam in spatele pacientului, 11 tnconjuram cu bratele pe sub
axile. se a~aza un pumn Tn scobitura epigastrica, iar cu cealalta mana
se apasa pe prima mana. Se trage brusc Tnspre sine ~i in sus ~i se
repeta de rnai multe ori aceasta rnanevra, dadi este necesar.
La copii, manevra Heimlich se efectueaza cu 3 degete pe abdomen
dupa principiul descris.
b) Tehnica pozitiei laterale de siguranta
Este 0 alta tehnlca ce se adreseaza paclentllor lnconstlentl, dar cu
func!ia respiratorie conservata:
- avantaje: nu permite limbii sa cada spre posterior, men~inand
deschise caile aeriene superioare ~i reduce riscul aspiratiei continutului
gastric in diiJe respiratorii superioare, in cazul unei eventuale regurgitari;
Inhalarea de OJrpi strlini 1n tralamentul de canal 887
- executle: medicul se a~aza tn genunchi ~i pezltloneaza pacientul
in decubit lateral, cu un membru inferior fJectat ~i un bra! flectat
deasupra capului in unghi drept. Mana cealaltf este adusa pe umarul
controlateral jncruclsand bratul pe torace.
Se poate reallza manevra Heimlich ~i in aceasta pozltle. Este
posibila migrarea corpului strain la baza cavita~ii bucale, dupa care
poate fi extras cu degetele facute drJig sau cu 0 pen sa.
44.3.3.3.Manevre de eliberare a cailor aeriene
" inferioare
In sltuatla aspiratiel Tn diile respiratorii inferioare, de obicei frag-
mentele sau corpli stralnl ajung ln bronhia dreapta datorita faptului ca
aceasta este mal larga ~i oarecum in continua rea traheel, spre deosebire
de bronhia stanga, care se desprinde lntr-un unghi aproape drept.
In timp ce executarn manevrele de suport vital primar trebuie sa
ne asiguram ca cineva soliclta 112 in vederea transportuiui de urgenta
la spital.
Trebuie sa se' explice rapid ~i calm at at apartlnatorilor, cat ~i
pacientului (daca este constlent) ca este necesar un consult de urgen1a
la ORL Tn vederea efectuarll unei bronhoscopii. Se va explica pe scurt
manevra ~i roluJ acesteia, iar medicul trebule sa fie documentat asupra
tehnicli ~i riscurilor existente.
44.3.3.3.1. Bronhoscopia
Bronhoscopia prezlnta 0 procedura medicala utilizata atat in scop
diagnostic. c3t ~i terapeutic, ~I se reaUzeaza cu ajutorul bronhoscopului
rigid sau fJexibil.
Bronhoscopla flexibild se utilizeaza mai ales in sltuatlile de dubiu,
pentru a exclude prezenta corpilor straini. Se poate efectua sub sedare
Lv. ~ianestezie locala.
Bronhoscopul rigid este preferat pentru lnlaturarea corpilor straln!
din calle aeriene ~i pentru controlul hemoragiilor deoarece prezlnta 0
cale de acces mai larga. Un alt avantaj tI reprezlnta buna ventllatie a
pacientului prin intermedlul tubului bronhoscopului care este prevazut
cu orificii laterale.
Bronhoscopia rigida se realizeaza sub anestezie generala in condi!ii
de securitate maxima:
 Inhalarea de carpi stdini in tratllmentul de canal 889
888 TRATATDE ENDODONTJE

- monitorizare standard (pulsoximetrie, TA. AV. EKG);
- echipament steril al personalului (rnasca, rnanusl, bonete etc.);
- aparat de anestezie;
- bronhoscop rigid. fiexibil;
- anestezic local (lidocaina 4%, gel, spray);
- anestezke generale (Remifentanil. Propofol, Dormicum, Lystenon,
Tracrlum, Esmeron etc.);
- sursa de asplratle, sursa de oxigen;
- materiaJe pentru lntubatia orotraheala (sonda, laringoscop. filtre
etc.);
Timpii principali
Schematic, se deruleaza tn aceasta ordine:
- consimtarnantul informat al paclentulql ~i/sau apartinatorilor;
- medicul anestezist realizeaza:
• monitorizarea functlllor vitale
• lnductla anestezlca
• anestezia locala a laringelui
• Jaringoscopia directa
• introducerea bronhoscopului in trahee
• rnentlnerea anestezlei
• faza de trezire ~i recuperare postoperatorie
- medicul ORL-ist reallzeaza manevrele de explorare a cailor
respiratorii ~i de extractle a eorpilor str~ini cu ajutorul unor pense spe-
ciale introduse prin tubul rigid al bronhoscopuJul;
- dupa efectuarea bronhoscopiei este necesara 0 radlograne de
control ~I tratament antibiotic profilactic.
Momentul bronhoscopiei este ales ln functle de severitatea manl-
festarllor lnsuficlentel respiratorii.
Tn sltuatille de maxima urgen~a se intervine lmediat, iar in sltuatiiie
care permit temporizarea sEt efeetueaza 0 explorare minima in prealabil:
- lnvestlqatll de laborator (grup sanguin, HlG, gficemie, uree,
creatlnlna, timpi de coagulare);
- Rx cervlcala si toracka, fata ~i profil;
- examen CT, atunci cand radiografia nu este concludenta;
- 3D MDCT (multi-detect-computer tomograf), lnvestlqatle de mare
precizie.
Dezavantaje
Nu trebuie uitat niei 0 cJipa ea bronhoscopia reprezlnta 0 rnanevra
cu rise crescut ~i care se soldeaza uneorJ cu complkatf severe:
- bradicardie prin reflex vagal, aritmii;
- hipotensiune ertertala, bradicardie, stop respirator, coma (necesitii
ventilatie mecanica ~i suport inotrop pozitiv);
_ bronhospasm, scaderea Sp02' hipoxemie;
_ hemcprlzla pneumotorax, emfizem subcutanat (prin leziuni de
trahee, plaga laringiana, pJaga traheobron~ica);
- suprainfectia dUor aeriene;
_ rise mult rnai mare de deces 101 copii fa~a de adul~i;
_ necesitatea toracotomlel tn sltuatil tn care manevra de bronho-
scopie este ineficienta sau corpul strain ramane tnchlstat sau inclavat
in mucoasa, neputand Ii extras.
Din ferlclre, aceste aceidente sunt foarte rare, iar medicul stomatolog
trebuie sa fie avizat, informat ~i pregatit sa raspunda prompt tntr-o
asemenea sltuatle crltlca,
Pentru a preveni aceste ineidente, se recomanda 0 atltudlne pre-
cauta cu respectarea tehnldlor corecte, a lndlcatlllor asupra -sterilizarii
Instrumentarului.
Este extrem de lrnportanta utilizarea digii in to ate situatille in care
ea are lndlcatle, lar ln cazul paclentllor lablli pslhic, greu cooperanti,
extrern de anxlosl, se po ate colabora cu un medic anestezlst.
Bibliografie
1. Cherlea V. - Tratamentul endodontic, Edit Narional. Bucure~tl. 2008.
2. Chlutu L _ Nurslngul pacientulul critic, Edit. Sitech, Craiova. 2009. p. 50-51, 23-24.
p.27.
3. lIXXJurna(ul RomAn de Resuscltare. Ghldurlle ln Resuscitare 2010 ale ConsiHului
European de Resuscitare. Edltie SpecIal!, Octombrle 201l.
4. Jaswal A~ Jana V., Maitl P.K. - Ind. J. Otolaryngol. Head. Neck Surg~ 2014, Jan. -
Tracheobronchial Foreign Bodies: A Retrospective Study and Review of Literature,
5. Tong B., Zhong L~ Fang R~ Sha Y., Onl F. - European Archive Othorhlnolaryngology,
2013. Mar. _ 3D Images Based on MCDT In Evaluation of Patients with Suspected
Foreign Body Aspiration.
6. Teksan ~ Baris S~ Karakaya D.. Dllek AJ. - Clln. Anest, 2013, A Dose Study of
Remifentanyl In Combination with Propofol During Tracheobronchial Foreign Body
Removal In Children - May.
7. Cutrone C~ PedruZ2I B.. Tava G., Emanuelli E•• Barlon U. Flschetto 0 .. Sari M.. Narne
5.. Zadra N.. MartinI A. - The Complimentary Role of ~iagnostic and Therapeuth::
Endoscopy in Foreign Body Aspiration In Children. Internat. J. Othorhinolaryng.,
2011, dec.
8. Ganuili N.. Canavea I.. Garfunkel A.. Bueur A~ Cloati R.. Mallta C. - Aestezia In
chlrurgla oro-maxllo-faciala ~I stomatologle, Edit. National, Bucuresti, 2009, p. 134.
P 288.
9. Popescu l, • Tratat de Chlrurgle, vol. VIII. partea I A, Edit. Academlel Romane.
8ucure~ti. Z008. p. 166, 172. 173, 182. 633.
 Inreqiile endodontice ~ipatogene2a bolilor sistemice 891

CaPlm.w45 45.2. EXTINDEREA INFECTIILOR

ENDODONTICE SEVERE iN ORGANISM ~I
COMPLlCAREA ACESTORA CU INFECTII
INFECTIILE ENDODONTICE SISTEMICE
~I PATOGENEZA BOLILOR InfecriiJe endodontice acute se pot extinde la ganglionii limfatici
regionali Tn spatiile fasciale ~i fa organe Indepartate, in special atunci
SISTEMICE " cand SUI,t fa sate netratate pentru mult timp. Tn larile in curs de
dezvoltare ~i regiunile din tarile industrializate in care exista un acces
limitat la Tngrijire dentara, aceste tlpuri de lnfectle prezinta 0 anumlta
prevalenta ~i contrlbuie la numeroase vizite la urgenta.
45.1. Introducere._ ~ _ 890 45.4. Patologla endodontici JI Literatura de speciaJitate contlne mal multe rapoarte de diseminare
45.2. Extlnderea Inrectlllor ende- bollIe cardlovilsculare 894 a lnfectlllcr endodontice care au cauzat rnedlastinlta, fasciita necrozanta
dontlce severe In organism 45.4.1. Studli pe anlmale cu boll fatala, abces cerebral. Tn Statele Unite, a existat un caz Tn 2007, la
JI compllcarea acestora cu cardlovilsculare Induse 896
Infecfll slstemlce 891 un copil in varst6 de 12 ani, in Washington, zona DC, care a avut un
45.4.2. Studil epidemiologice _._. 897
45.3. Bacteriemia ell rezultat III 45.5. Patologli! endodontic:1 ~I abces dentar ~i al carui tratament a fast arnanat timp de 2 ani din
patologlel JI/sau tratamen- dlabetul zaharat _. 900 cauza !ipsei de asigurare stornatclcqica. Acesta a dezvoltat un abces
tulul endodontlc _ 893 Blbllografie _ _ _._ _._. 900 cerebral ~i a fost tratat pentru 6 saptamani la urgenta, dar in cele din
urma a murit ca urmare a compllcatlllor,
Acest incident a creat un protest national cu privire la accesul
la ingrijirea stomatologica ~i a condus la introducerea in Congresul
45.1. INTRODUCERE S.U.A. a propunerii legii Deamonte. Tn cazul in care aceasta ar fi votata,
ar modifica Legea privlnd Serviciul de Saniitate Publica, extlnzand ~i
Tema exlstentel infecjiei de Iocar a bantuit lumea medicala in imbunatatlnd furnizarea de servicii dentare pediatrice pentru populatiile
ultimul seco], fiind gen,erate mai multe teorii care explica legatura intre fara asigurari medicale. Acest caz arata ca infectllie endodontice pot
afectlunlle cavitatii orale ~i cele sistemice. difuza in organism ~i pot pune viata tn pericol.
. Daca pentru diabet, de' exemplu, s-a aratat exlstenta relatlel directe lnfectllle endodontice acute comune, care sunt observate free-
rntre boala parodontala ~i evolutla bolii diabetice, severita'tea afectarii vent in cabinetele stomatologice ~i de endodontie, pot avea ca
parodontale lnfluentand tn mod direct evolutia diabetului, in ceea ce rezultat un nurnar de semne ~i simptome sistemice de Inflarnatle,
prive~te legatura dintre infeqiile endodontice ~i boliJe sistemice, pana de~i cu mai pUlina morbiditate. Acestea includ febra, starea de rau
acum nu SMaformat 0 parere generala care sa sustina ~isa tmbratj~eze general, limfadenopatie regionala, anorexie, somno/enta. trismus, hipo-
aceasta legatura.
tensiune arterial! ~i cresterea complementului ~i a proteinelor de
Totusi, in 200B, un ghld pentru studiul online al corelatiel intre coagulare.
lnfectllle endodontice ~i bolile sistemice identifica nu mai putln de
Ca ~i alte tipuri de infectli acute, aceste infectii pot genera leu-
54 de articole aparute in perioada 1977-2007 in reviste internatlonale
prestigioase pe aceasta terna. cocltoza ~icresterea vitezel de sedimentare a hematiilor (V5H). lnflarnatia
slsternlca are ca rezultat 0 crestere a citokinelor plasmatice cum ar
f TNF-Cl,IL-1 ~i IL-6. IL-' ~i TNF-Clsunt responsabile pentru cresterea
temperaturii datorlta actlunll lor asupra centrului de termoreglare
 892 TRATAT DE ENDODONTIE
din hipotalamus prin productla locali de prostaglandine (acesta este
mecanismul prin care antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficlente in
reducerea febrei).
IL-6 determini 0 crestere a proteinelor serice de faza acuta,
Proteinele serice de (aza acuta, cum ar fi protelna c· reactiva (peR),
amiloidul serie A (ASA),~ialtele, sunt produse Tn ficat ~i rnedlaza multe
dintre efectele sistemice ale inflarnatlel descrise anterior.
PCR a fost implicata in dezvoltarea placH aterosclerotice prin
inducerea expresiel moleculei de adeziune tn eelulele endotellale umane,
activarea celulelor musculare netede vasculare, provocand inducerea de
peptide de chernoatractle pentru monocite, ~iasimilarea lipoproteinelor
cu densitate redusa de .catre macrofage.
Tn tnfeqiile endodontice, PCR a fost investigata tn mai multe studii
0
tn ultimele doua decenii. Tntr-un stu diu mai vechi, concentratla serica a
proteineJor de faza acuta, PCR, CI2-macroglobulina (AMG),CI1-antitripsina
(AAT), haptoglobina (HPT), componenta C3 a complementuJui, ~i
ceruloplasmina (CER) au fost rnasurate dupa tratamentul endodontic
~j lnterventf chirurgicale in cazuri cu leziuni periapicale, asociate cu
tratamentul endodontic anterior.
A existat 0 u~oara crestere a PCR, AAT~i CER la ace~ti pacientl cu
parodontita aplcala cronlca preoperator. Nivelurile de AMG ~I AAT au
scazut semnificativ la 7 zile dupa interventla chirurgicala endodontidi.
Toate proteinele de faza acuta investigate au scazut semnificativ dupa
3 luni de [a tratament.
lntr-un alt studlu, PCR a crescut in pulpa dlntllor cu pulpita, dar
nu ~i Tn ser lndlcand faptul ca lnflamatla pulpara simptcmatlca este
un fenomen localizat ~i nu produce 0 reactle sistemica. Tn plus, peR
slsternlca ~j ASA nu au crescut tntr-un mode! de parodontitii apicala
cronidi la diine.
eu to ate acestea, a fost demonstrat recent ca numarul de pacienti
cu parodontitii apicalii acuta, care au 0 cre~tere semnificativa a peR,
scade tn mod semnificativ in termen de 0 saptam~na de la tratament.
In acest studiu, numarul de pacienti cu abces parodontal sau osteita
acuta, care, de asemenea, au avut valori ridicate ale PCR, nu s-a
schimbat tn mod semnificativ dupa 0 saptamana.
Luate Tmpreuna, aceste rezultate sugereaza di proteinele de faza
acuta, dar Tn principal PCR, cresc slstemic Tn infeqiile periapicale
acute (dar nu In pulpita acuta) ~I, eventual, Tn leziunile apicale cronke
restranse. Ace~ti markeri ai, inflamatiel scad treptat tn term en de
1-9 saptamani de la tratament.
Infeqiile endodontice fi patogeneza bolilor sistemice 893
45.3. BACTERIEMIA CA REZULTAT AL
PATOLOGIEI ~I/SAU T~TAMENTULUI
ENDODONTIC
De 0 lunga perlcada de timp se cunoaste faptul ca Instrumentarea
canalului radicular Tntr-un caz de lnfectle endodontlca, sau lnterventla
chirurgicalii periapicala poate duce la bacteriemie. Se pare ca bacteriile
lnvadeaza spatlul periapical indiferent de mediul Tn care se face
tratarnentul de canal, cu sau fara depa~irea lungimii de lucru.
Instnrmentarea fn sine pare sa fie cauza cresteril lncldentel bac-
teriemiei perioperator, comparativ cu preoperator. Este interesant di
instrumentarea cazurilor cu pulpa vitali nu a dU5 la niei 0 bacte-
riemie ~i ca Inddenta bacteriemiei nu a fest diferita tn cazurite cu
infectii endodontice primare sau persistente. Bacteriemia preoperatorie
in cazuri cu infeqii cronice a fost gasita doar in 7% din cazurl,
aceasta incidenta fiind mult mai mica dedit cea care apare in timpul
lnstrumentattet,
Durata de inducere a leziunii, piina cand aceasta este descoperita
~i tratata, poate sa fie reprezentata de 0 lunga perioada de timp
rnasurat in luni sau ani, comparativ cu perioada scurta de care este
nevoie in timpul lnstrumentatiel.
Mai mult, este cunoscut faptul cil 10-20% din cazurile cu leziuni
preoperatorii nu vor raspunde la tratamentul nechirurgica[ ~i aproxirnativ
50% sau mal mult din leziunile persistente pot avea bacterii in leziunea
perlaplcala.
Prin urmare, amploarea bacteriemiei, care este cauzata de lnfectlile
endodontice cronlce preoperator ~i tntr-o oarecare masura postoperator
in cazul in care nu raspund la tratament, ramane Tn mare parte
necunoscuta.
Interesul Tn bacteriemie este legat de efectele pe care agentii
patogeni endodontici Ie pot avea in diferite zone ale organismului.
De~i este evident modul in care infectiile periapicale acute pot ~i au
ca rezultat transmiterea bacteriilor in locatii tndepartate din organism,
situatia este mai pu~in clara la infectiile cronice, care sunt de durata
mal lunga ~i pot conduce la bacteriemie cronidi.
Efectul poate fi, de asemenea, cumulativ Tn cazul in care pacientul
are mai multi dinti cu infeqi! endodontice. Bacteriemia cronica
poate contribui la boli cum ar fi endocardita infectioasa, [a pacientii
susceptibili, sau ateroscleroza.
 894 TRATAT DE ENDODONJlE Infe~iile endodontice ~ipatogeneza bolilor sisternlee 895

Un numar de agentl patogeni oral; §i endodontld au fost Implicati lnfectllle endodontice acute, procedurile de tratament endodontic
in etiologia endocarditei lnfectloase, Mai rnult dedit atat, genel~ ~i, probabU, infectiile endodontice care tree prin faze de exacerbare ~i
vlrulentel care sunt critice in patogeneza endocardltel, cum ar Ii cele remisiune fara tratament adecvat, pot determina inflarnatle sisternlca ~i
pentru proteina de legare a tibrinogenuluf ~j pentru proteina de legare pot creste proteinele de (aza acuta.
a fibronectinel au fost identificate in bacteriile endodontice. Cu toate Eliberarea de bacteril din spatlul pulpar necrotic in periapex ~i
acestea, impactul bacteriemiei produse de tratamentul stomatologic sau slstemic in infectiile endodontice cronice este mal putln clara. S-a aratat
de 0 sursa orala asupra patogenezei boJilor sistemlce cronice este dificil d'i, intr-o proportie semnificativa, lnfectllle endodontice persistente par
de stabilit. sa aiba bacterii tn leziunile periapicale.
Pentru a ilustra aceasta dificultate, se poate aminti di extractla Tn lnfectille endodontice primare, prezenta fizid a bacteriilor in
dentara a fost asoclata cu a incidenta cumulata a bacteriemiei de 60% leziunea periapicala a fost demonstrata lntr-un numar de studii mal
(masurata tn mai rnulte specimene perioperator), care a fost redusa la vechi, dar nu cu mare ccnststenta, probabiJ datorita limitarilor tehnicilor
33% Tn cazul Tn care pacientu] a fost pe amoxlcilina, administrata in maio vechi folosite pe speclmene umane ~i anima Ie. Mai recent, tehnicile
conformitate cu cele rna! recente reccmandarl de profilaxie ale American moleculare au aratat mai mult tn mod constant prezenta de bacterii
Heart Association. periapicale in modelele de leziuni periapicale cronice primare.
Totusl, lncldenta cumulativa a bacteriemiei In urma periajului Tn mod clar, odata ce bacteriile scapa de regiunea perlaplcala, nu
intreprins in studiu a fost de 2396, ceea ce creste tngrijorarea di aceasta exlsta nlci 0 bariera care sa impiedice diseminarea lor sistemid'i lenta.
rutina de zl cu zi poate fi mai periculoasa pentru paclentil susceptibili Acest lucru ar putea avea lee din biofilmul situat in canalul radicular,
pe termen lung dedit 0 extractls a unui sfngur dinte. pe apexul radicular, sau Tn interiorul leziunii in sine, cum ar fi cu
actinomicoza perlaplcala,
Tn ultimii ani, 0 serie de investigatii au aratat prezenta de agen~i
patogeni orall bacterieni tn placlle ateromatoase eliminate de la paclenti
45.4. PATOLOGIA ENDODONTfcA Sf
.#
care au suferit endarterectomii pentru gestionarea trombozei arterei
carotide ~i a altor vase mari.
80LILE CARDIOVASCULARE Tntr-un studiu s-a observat ca Tannerella forsythia a fost rasp€mdita
1n 30%, P. gingivalis in 26% ~I Prevotella intermedia in 14% din exem-
Studli recente au aratat cu un anumit grad de certitudine ca boala plarele extrase in urma endarterectorniel de la 50 de padentl. In-
cardlovasculara (BCV) este un rezultat al lnteractlunf tntre predispozitla teresant, Chlamydia pneumoniae, care este unu! dintre organismele-
genetidl ~i factorlf de. rise din mediu. chele care sunt considerate a fi implicate in patogeneza aterosderozei,
Patogeneza ateroscierozei, care este boala sublacenta care duce la a fost prezent in dear 18% dintre acestl pacientl tn acest stu diu.
mortalitatea din BCY, prin accident vascular cerebral ~I infarct mlocardlc, Intr-un alt studiu, 23% din acelajl tip de recoltari la 26 de padentl
jmplic~ forma rea de placi de aterom pe peretll intimei vaselor marl, au avut Treponema dentlcola. Acest microorganism nu a fost gasit in
Etiologia inflamatorie a acestei leziuni poate incepe cu invazia oricare dintre specimeneJe de aorta sanatoasa care au fost foloslte ca
peretelui vascular cu tulpini patogene de bacterii, care indue astfe! grup de control.
un raspuns inflamator. 0 leziune precoee este compus3 din dungi sau Mai recent, au fest investigate specimene ateromatoase din
placi groase ~i se maturizeaza tn cele din urma in Jeziuni stabile, care doua grupuri de pacienti: un grup de tineri care au murit de BCV,
indud in compozil'a lor IImfocite, macrofage ~i bacterii. care a fost e~antion postmortem (N =
20) ~i un grup de padenti in
Tntr-un experiment in vitro, s-a demonstrat ea Porphyromonas varsta postendal'terectomie (N =9). Prin dozare cantitativa gra!ie PCR
gingiva/is tulpina 381 {un patogen parodontal ~i endodontic jnvaziv} ~i in timp real s-au \dentificat: Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Porphyromonas endodontalis ATCC 35406 (un agent patogen endodontic), P. gingivalis, P. intermedia, 5. mutans, T. denticola, Eikene/la corrodens ~i
dar nu ~i alte tulpini de P. en do don talis sau Prevotella intermedia ~i tul- speciile nonoraJe de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
pini de Prevotella nigrescens, sunt .capabile sa invadeze celulele endo- ~IC. pneumoniae.
teliale ale arterei coronare umane.
 896 TRATAT DE ENDODON]1E
Prevalenta acestor mlcroorganlsme Tn arnbele grupurl a variat de
la 40% la 80%, cu P. gingiva/is, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans
C. ~neumoniae ~i S. epidermidis, fiind cele mat raspandite, tn aceast~
ordlna,
De~i Tn aceste studii nu s-a documentat statusul parodontal sau
endodontic al pacientllor, ceJe mai muJte dintre aceste microorganisme
au fost Tn mod constant identificate in infeqiile endodontice.
. ~.e asemene~, cavitatea bucala; ca ~i spatiul pulpar al dintilor cu
InfeqlJ endodontice, poate actlona ca un rezervor pentru unele bacterii,
care nu sunt comune pentru cavitatea bucala, dar sunt capabile de
a. pro~oca bo~i s.istemice semnlficative. Aceste bacterii ar putea apoi
dlsernlna 1n diferite organe, fie direct, fie printr-un traseu hematogen.
De exemplu, Streptococcus pneumonlae ~i C pneumoniae sunt micro-
organisme Implicate Tn initierea de pneumonie, bron~ita ~i sinuzita
printre alte boll respiratoril, ~l au fost ldentificate tn cavitatea bucala.
Cu toate acestea, 0 analiza recenta a 40 de infectii endodontice nu a
reu~it sa identifke nid unul din aceste microorganisme din specimenele
endodontice.
Jntr-u~ ~tudiu pe 103 paclsnt] la care s-a facut angiografie coronara,
exam~n clinic, ;este de laborator, radiografii ~i care au eompletat un
chestlonar a aratat eli prevalenta parodontltei apicale a fost de 41,7%,
lar a eoronaropatiei de 65%.
. Pacientli c~ par?dontita apicalii cronica implica!i au prezentat un
rrsc de 2,79 orr mal mare de dezvoltare a bolil coronare. Studiul a
aratat 0 asociere independents a parodontitei apicaJe cronice cu boala
coronarlana.
45.4.1. STUDII PE ANIMALE CU BOll
\
CARDIOVASCULARE INDUSE
~oarecele deficient tn apolipoproteina E - (APOE-/-) este unul
dlntre cele mal bune modele disponibile pentru a studia patogeneza
ater~sderoze!. _Acesta a fost creat prin fntreruperea genei APOE. ApoE,
o gl~coprot~ma, este 0 componenta structurala a lipoproteinelor cu
densrtate mIca (VLDLs),care sunt sintetizate de ficat ~i un constituent
din~r~o subclasa de lipoproteine cu densitate mare (HDL) implicat in
actlvltatea de transport de coIestero I prin celule. . a patogenilor parodontali/endodonticl
Unul dintre cere mal importante rolur; ale ApoE este de a media
legarea cu mare afinitate a chilomicronilor ~i particulelor VLDL care
Infeqiile endodonlice $i patogeneza bolilO' sistemice 897
cantin .ApoE la lipoproteinele cu densltate midi {LDL}al.e receptor~lui.
Acest lucru permite preluarea specifid a acestor partrcule de catre
ficat, aceasta fiind necesara pentru prevenirea acurnularll in plasma de
resturi bog ate In colesterol.
Inactivarea homozigota a genei APOE deterrnlna obtlnerea de
animale care sunt lipsite de ApoE tn ser. ~oarecii par sa se dezvolte in
mod normal, cu to ate acestea, el prezinta. valori de clnci orl mai mari
decat cele normale ale colesterolului plasmatic ~i leziuni aterosclerotice
spontane la 0 perioada de aproximativ 10-20 saptamc\ni de varsta, care
neceslta observarea pe termen lung. .
" Acest lucru este similar cu boala umana in care 0 forma varlanta a
genei APOE este deficltara tn- legarea de receptorul LDL ~i ~re.~te.riscu~
de dezvoltare timpurie a aterosderozel, cu cresterea de trlqllcerlde ~I
colesterol din plasma.
Folosind acest model, s-a aratat ca P. g;ngivalis, daca este inoculat
intravenos sau printr-un lavaj oral, poate conduce la 0 crestere a
marlrnli ~i vitezei cu care se formeazii placile ateromatoase. .
Mai recent acest lucru a fast dovedlt a fi in mod fundamental
legat de fimb;lile caracteristice P. gingivalis, care este 0 molecul~
de adeziune care rnediaza invazia ~i raspunsul inflamator al acestut
microorganism.
Interesant, imunizarea cu P. gingivalis previne raspunsurile infla-
matorii locale din intima vasculara la acest model de anlmale, ceea
ce indica faptul ca reglarea pozltlva a raspunsulul imun Innascut loca-
lizat medlat de macrofage ~i nu lnflamatia sistemJdi contrlbuie la atero-
scleroza legata de patogen.
Luate trnpreuna, aceste constatarl sugereaza ca un agent patogen
virulent oral poate fi impllcat in patogeneza ateroscierozei. Pentru a
confirma aceasta ipoteza, s-a demonstrat recent tntr:un studiu c~lnic c~
paclentll cu diabet zaharat, care au avut pa~o?ontlta m.oderata ~an~
la severa, au prezentat 0 reducere semnificatlva a PCR ~I a capaclta~1I
monocitelor/macrofagelor de a secreta citokine proinflamatoril, ca
urmare a terapiei parodontale.
45.4.2. STUDII EPIDEMIOLOGICE
In timp ce studlile mai sus descrise arata potentialul de implicare
Tn pat~geneza B.CV,est~ foa~te
important sa se arate legatura reala Tntre bohle orale ~I cele slstemlce
prin studii epidemiologice.
 898 TRATAT DE ENDODONTIE Infeqiile endodontk:e ~ipatogeneza bolilor sistemice 899

Tn acest sens, in ultimul deceniu au existat 0 serie de studii care canalului radicular (TCR), precum ~i prezenta carlel dentare. Datele me-
au furnizat dovezi convingatoare pentru asocierea dintre prezenta ~i dicale au fost, de asemenea, evaluate, indusiv cauza de deces pentru
severitatea bolii parodontale ~i BCV. 0 meta-analiza pe aceastii terna sublectli care au murit tn timpul acestel perioade. Au fost analizate
a aratat asocieri globaJe semnificative statistic in 15 studii prospective, date pentru 34.683 de partlclpantl.
transversale, sau caz-control care au fost lnduse ~I analizate. Analiza rnultivarlata a aratat ca barba~ii cu dinti tratati endo-
S-a considerat ca boala parodontala permite expunerea pe 0 dontic au avut riscul de BCV semnificativ mal mare (desl mic) ~i au
suprafata mare a santulul gingival la microorganismele patogene, esti- fost mai frecvent fumatorl in mod curent. S-a observat 0 asociere
mala a fi de miirimea palmei miiinii. Suprafata disponibili!j in leziunile puternlca lntre lstorlcul de tratament endodontic ~i BCV atunci cand
endodontice este probabil mult mai mica decat aceasta, cu exceptla au fast studlate persoanele cu doua sau mai multe tratamente endo-
cazului In care pacientuJ are rnultl dinti afectati ~i leziuni mari dontice fati de eel fara tratamente endodontice, indidind un efect de
periapicale. tip doza-raspuns,
Cu to ate acestea, exlsta 0 prevalenta mare a leziuniJor periaplcale Nu a fost observata 0 asociere puternica tntre istoricul de trata-
la unul sau mal multi dfnti obturatl pe canal, cum raporteaza studille mente endodontice ~i BCV, atunci cand oamenii sub 56 ani la momentul ..
transversale. S-a estimat ca aceasta variaza fntre 22 ~i 72% din paclentll inltlal sau fumatori actual (vs fostl furnator] sau nefurnatorl) au fost
studlatl, Prin urmare, pot exista unele contrlbutll la boala sisternlca pe anallzati separat.
care aceasta Tndircaturii bacteriana 0 exerclta asupra pacientllor, care Interesa nt, cele mai puternice asociatil cu BCV au fost observate
pana in prezent nu a fost studlata suficient. in acest studiu printre stomatologi care au fost furnator! sau care au
Au fast raportate mai multe studli epidemiologice cu privire la avut doua sau mai multe tratamente endodontice.
asocierea intre patologia endodontlca ~i BCV. Tntr-un studiu realizat Un alt studiu epidemiologic a incercat corelarea dlrecta a lncidentei
pe 1056 de femei mai in varsta din Suedia, recrutate intre 1992-1993, BCV cu lnfectllle endodontice (denumite in continuare leziuni de origine
variabilele endodontice au fost examinate in relatie cu incldenta bolii endodontlca). Tn acest studiu, 70B barbati (cu medie de varsta 47,4 ani)
coronarlene (angina pectorals ~i infarct miocardic). care au fost 0 parte din Studiul Longitudinal Dentar VA in zona Boston
Variabilele Independente incluse au fost: nurnarul de din!i obturatl ~I care nu au fost ei tn~i~j pacientl VA, au fost urmaril1 timp de 24 de
pe canal, numarul de dinli cu radtotransparente periapicale, nurnarul de ani. Treizeci ~i clncl la suta dintre paclentl au avut leziuni periapicale,
dintl plerdutl, varsta, starea civil a, fumatul, consumul de alcool, indexul ~i 23% au fast in cele din urma diagnosticati cu BeV dupa ce au fast
de rnasa ccrpcrala, raportul talie/sold, concentratllle colesterolului seric recrutatl in studiu.
~i trigliceridelor, hipertensiunea arteriala ~i diabetul. o analiza de regresie rnultlvarlata a aratat 0 asociere semnifieativi
Analiza de regresie logistidi multivariata nu a dovedit variabilele intre durata lezlunll periapicale $1 BCV, dar numai la birbatii in varsta
endodontice ca filnd predictive pentru boala coronarlana, dar a ararat de 40 de ani sau rnai putln, Luate lmpreuna, aceste constatarl suqereaza
ca varsta ~i plerderea dinliloll (mai mult de 16 din1i) au fost semnificativ faptul d lnfectiile endodontlce pot prezenta un rise semnlficativ de
asociate cu boala coronariana. Analiza de regresie logistica bivariata a BCV, eel putin in randul barbalilor din grupele de varsta mai tinere.
aratat 0 asociere semnificativ pozitlva intre subieqii cu doua obturalii Tn final, este de remarcat faptul di antecedentele patologice ale
de canal radicular ~i boala coronariana, dar pentru dinlli cu radio- pacientului de BCV (dar nu antecedente familiale) par di se coreleazi cu
transparente periapicale. analiza blvariata nu a aratat nici 0 asociere prezenta de calculi pulpari intr-un studiu pilot. Trebuie sa fie efectuate
cu boala coronariana. mai multe studii cu controlul unora dintre factorii intricati ~I Ja diferite
Efectele tratamentului endodontic (ca 0 variabila surogat pentru categorii de pacienti pentru a determina data aceste constatari sunt in
afectiunea pulpara) asupra bolii coronariene au fost evaluate intr-un concordanta ~I ar putea ave a 0 valoare de diagnostic sau de prognostic.
studiu extins longitudinal realizat pe profesioni~ti in varstii din domeniul Tn ciuda unui interes care se intinde pe mai mult de un secol
sanatalii de sex masculin. referitor la rela~ia dlntre patologia endodontica ~i boille sistemice,
Tn acest stu diu, subieqil au fost recrutali intre anii 1986 ~i 2000 ~i acest domeniu de cunoa~tere este inca la inceput. Mai multe date
au fost chestionali cu privire la istoricul ~i momentul realizarii terapiei epidemiologice, care se bazeaza pe populalii mari de pacienli ~i
 Infec:tiileendodontio! ~Ipatogeneza bolilor sistemice 901
900 lRATATDE ENDODONTIE

6. Buttke T.M., Shipper G.. Delano E.O., Trope M. - C-reactive protein and serum
populatllle nonpacientl, sunt necesare in mod clar pentru a determina amyloid A in a canine model of chronic apical periodontitis, J. Endod .. 2005. 31 (10):
daea aceste asoclatil specifice pot fi stabilite.
728-32.
Mai mult decat atat, trebuie s~ fie dezvoltate modele mai bune tn 7. Caplan DJ., Chasen J.B.• Krall E.A., Cal J.• Kang 5., Garcia R.I.• Of(en~acher 5.. Beck
vederea identifidirii mecanismelor etiopatogenice, a microorganismelor J.D. _ Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease, J. Dent.
endodontice implicate ~ia contribuTiei gazdei, Res., 2006, 85(1 1):996-1000. .
B. Caplan OJ" Pankow J.5" Cai J. et a\ - The re13tioMhip between self-reported history
of endodontic therapy and coronary heart dIsease In the Atherosclerosis Risk in
Communities Study, J. Am. Dent. Assoc; 2009; 140:1004-12.
9. Chou H.H., Yumoto H" Davey M., Takahashi Y., MIyamoto T., GIbson F.e., III, Genco
45.5. PATOLOGIA ENDODONTIcA ~I c.A. _ Porphyromonas glnglvalls fimbria-dependent actIvation of Inflammatory
genes In human aortIc endothelial cells, Infect Immun., 2005, 73(9):S367-78.
DIABETUL ZAHARAT 10. Corson M.A., PostlethwaIte K.P., Seymour R.A. - Are dental Infections a cause of
brain abscess7 Case report and revIew of the literature. Oral DIs~ 2001, 7(1): 61-65.
, 1. Debelian GJ., Olsen J., and Tronstad L - BacteremIa In conjunction with endodontic
'- Sunt mai multe studii care arata di exist! 0 asociere Tntre diabetul therapy, Endod. Dent. Traumatol .. 1995, 1l{3}: 142-49.
°
zaharat de tip 2 ~I prevalenta crescuta a patologiei apicale ca ~i a 12. Dorn B.R., Harris LJ.. WuJlck C.l.. Vertucci FJ.. Progulske-Fox A. - InvasIon of vas-
cular cells in vitro by Porphyromonas endodontalis. Int. Endod. J., 2002, 35(4):
tratamentelor endodontice, a dimensiunii mai mar; a leziunii osteitice
366-71.
periapicale, 0 prevalenta crescuta a Infectlllor periapicale asimptomatice, 13. Edds A.C" Walden J.E.. Scheetz J.P.. GoldsmIth U., Oriska c.L. Eleazer P.D. - Pilot
precum ~i tntarzierea vindecarii periapieale a acestor leziuni. study of correlatIon of pulp stones with cardiovascular disease, J. Endod., 2005,
Datele raportate de Lopez au aratat di exista 0 asociere intre 31(7): 504-6.
dlabetul zaharat ~i leziunile periapicale. Fouad ~i Burleson au investigat 14. Falk H" Hugoson A.. Thorstensson H. - Number of teeth, prevalence of carles
and perIapical lesions In Insulin-dependent diabetics, Scand. J. Dental Res" 1989;
evolutia dinlilor diagnosticali eu leziuni endodontice ~i tratatl endodontic
97:198-206.
la padentl cu sau fara diabet. 15. Fouad A.F. - Endodontic Infections and systemic disease in EndodontIc mIcrobiology,
Analiza multivariata forosita de acestla a ararat ea paclentll cu Fouad A.F., Wiley Blackwell, 2009. 320-338.
diabet prezintii mai freevent afectare parodcntala la dintil tratatl endo- 16. Fouad A.F.. Walton R.E" Rittman B.A.- Induced periapical lesions In ferret canines:
dontic ~i au 0 ~ansa mai scazuta de succes al tratamentului endodontic HistologIc and radIographic evaluation, Endod. Dent. Traumatol .. 1992, 8(2}:S6-62.
17. Fouad A.F., Burleson J. - The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment
in cazul leziunilor periradkulare preoperatorii.
outcome: data from and electronic patient record, J. Am. Dental Assoc, 2003;
134:43-51. .
1B. Frisk F~ Hakeberg M. - A 24-year follow-up of root filled teeth and periapical
Biblfografie health amo~gst middle aged and elderly women In Goteborg, Sweden. lnt. Endod.
J., 2005, 38(4): 246-54.
1. Bahekar AA. SIngh S.. Saha t Molnar j..Arora R. - The prevalence and Incidence HI. Frisk F., Hakeberg M.. Ahlqwist M.. Bengtsson C. - Endodontic variables and coronary
of coronary heart disease is sIgnificantly lncreased In periodontitis: A meta-analysis, heart disease, Acta Odontol. Scand .. 2003, 61(5): 257-62.
Am. Heart J.. 2007, 154(5): 830-37. 20. Garatea-Crelgo J., Gay-Escoda C. - MedIastinitis from odontogenic InfectIon. Report
2. Bate A.L.. Ma J.J<.. PItt Ford T.R. - Detectlen of bacterIal virulence genes associated of three cases and revIew of the literature, Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1991,
with InfectIve endocarditis in Infected root canals, Int. Endod. J., 2000, 33(3): 194- 20(2): 65-68. . .
203. 21. Haraszthy V.I., Zambon JJ .. Trevisan M.. Zeld M.. Genco RJ. - IdentificatIon of
3. Bender I.B.. Bender A.B. - DIabetes mellitus and the dental pulp, J. Endod., 2003; periodontal pathogens in atheromatous plaques, J. PerIodontal.. 2000, 71(10):
29:383-9. 1554-60.
4. Bonapart I.E.. Stevens H.P., Kerver AJ" Rietveld A.P. - Rare complications of an 22. Hattori Y., Matsumura M., Kasal K. - Vascular smooth musde cell activation by
odontogenIc abscess: MediastinitIs, thoracic empyema and cardiac tamponade, J. C-reactive protein, Cardlovasc. Res., 2003, 58(1): 186-95.
Oral Maxlllofac. Surg., 1995, 53(5): 610-13. 23. -JOE 2008, vol. 34, nr. 5S, pag. e195-e200.
S. BrItto LR .. Katz J.. Guelmann M. et al - Perlradlcular radiographic assessment in 24. Joshipura KJ., Pltlphat W.. Hung H.C" Willett w.e" Colditz G.A.. Douglass C.W. -
diabetic and control Individuals. Oral Surg., Oral Med .. Oral Pathol., Oral Radiol. Pulpal inflammation and incidence of coronary heart dIsease, J. Endod., 2006, 32(2):
Endod., 2003; 96:449-52. 99-103.
 902 TRATATDE ENDODONTIE
25. Kozalov E~ Sweier 0.. Shelburne C., Progulske-Fox A.. Lopatin D. - Detection of
bacterial DNA In atheromatous plaques by quantitative PCR, MIcrobes Infea., 2006,
8(3);687-93.
26. Kumar V.. Cotran R5., Robbins S.L. - Robbins Basic Pathology, Philadelphia, Saunders:
Elsevier Sdence, 2003.
27. lalla E., Kaplan 5., Yang J., Roth G.A., Papapanou P.N., Greenberg S. - Effects of
periodontal therapy on serum C-reactive protein. sE-selectln. and tumor necrosIs
factor-alpha secretion by peripheral blood-derived macro phages In diabetes. A pilot
study, J. Periodontal. Res.. 2007. 42(3): 274-82.
28. lalla E.. Lamster I.B.. Hofmann M.A.. Bucciarelli L.. Jerud A.P., Tucker 5.• Lu Y.,
Papapanou P.N.. Schmidt A.M. - Oral infection with a periodontal pathogen
accelerates early atherosclerosis In apolipoproteln E-null mIce, Arteriosder. Thromb.
Vase. 8101.. 2003, 23(8): 1405-11.
29. LI L. Messas E. Batista E.L.. Jr.. Levine R.A., Amar S. - Porphyromonas ginglva[ls
Infection accelerates th~ progression of atherosclerosis In a heterozygous
apolipoproteln E-deliclent murine model, Circulation, 2002. 105(7): 861-67.
30. Lockhart P.B.. Durack D.T. - Oral mlcrotlora as a cause of endocarditis and other
distant site Infections. 'lnfect, DIs. Clln. North Am., 1999. 13(4): 833-50.
31. lockhart P.B.,Brennan M.T.. Sasser H.c.. Fox Poe., Paster BJ.• Bahrani-Mougeat F.K.-
Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction, Circulation, 2008.
117(24): 3118-25.
32. L6pez-L6pez J~ Jane-Salas E., Estrugo-Devesa A., Velasco-Ortega E., MartIn-
Gon~lez J.. Segura-Egea JJ. - Periapical and endodontic status of type 2 dia-
betic patients In CatalonIa. Spain: a cross-sectIonal study, J. Endod~ 2011. May;
37(5):598-601.
33. Mantyla P.• Stenman M.• Paldanius M.• Salkku P., Sorsa T~ Meurman J.H. - Chlamydia
pneumonlae together with collagenase-2 (MMP-S) in periodontal lesions. Ora! DIs.,
2004, 10(1): 32-35.
34. Marton I. Kiss c.. Balla G.. Szabo T~ Karmazsln L. - Acute phase proteins in
patlents with chronIc periapical granuloma before and after surgical treatment,
Oral Mlcrobiol. Immunol., 1988, 3(2): 95-96,
35. Mindiola MJ~ Mickel A.K.. Saml C. et al - Endodontlc treatment in an American
Indian population: a 10-year retrespectlve study. J. Endod., 2006; 32:828--32.
36. Miyamoto T., Yumoto H.. TakahashI Y.. Davey M., Gibson F.e. III, Genco C.A. -
Pathogen-accelerated atherosclerosis occurs early after exposure and can be
prevented via Immunization, Infect. Immun .. 2006. 74(2}: 1376-80.
37. Nair P. - light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical
lesions. J. Endod .. 1987, 13: 29-39.
38. Nandakumar R., Whiting J~ Fouad A.F. - IdentificatIon or selected respiratory
pathogens In endodontic Infections, Oral Surg .. Oral Med .• Oral Pathal., Oral Radlol.
Endod .. 2008. 106(1): 969-75.
39. Okuda K.. Ishihara K.. Nakagawa T.. Hirayama A.. Inayama Y. - Detection of
Treponema dentlcola In atherosclerotic lesIons, J. Clin. Microbiol .. 2001. 39(3):
1114-7.
40. Page R.C. - The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic diseases:
Inversion of a paradigm, Ann. PeriodontaL, 1998, 3(1): 108-20.
41. Pasceri V~ Willerson J.T., Yeh E.T. ~ Direct prolnflammatory effect of C-reactive
protein on human endothelial cells, Clrculatlon, 2000, 102(18): 2165-8.
Inreqiile endodontice Ji patogeneza bolilor sistemice 903
42. Proctor M.E..Turner D.W., Kaminski EJ., Osetek E.M.. Heuer M.A. - Determination and
relatIonship of ereactive proteIn In human dental pulps and In serum, J. Endod .•
1991, 17(6): 265-70.
43. Ren Y.F.• Malmstrom H.s. - Rapid quantitative determination of C-reactive protein
at chair side In dental emergency patients, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol, Oral
Radiol. Endod .• 104(}}: 49-55.
44. Rlcucd D., Pascon E.A., Ford T.R.. Langeland K. - Epithelium and bacteria in
periapical lesions, Oral Surg.. Oral Med. Oral Pathol.. Oral Radlol. Endod. 2006.
101 (2): 239-49.
45. Ricucc[ D. Martorano M., Bate A.L. and Pascon E.A.• Calculus-like deposit on
the apical external root surface of teeth with post-treatment apical perlodontltls:
Report of two cases. Int. Endod. J., 2005. 38(4): 262-71.
46: Russo J.A., Mirchandani R., Nandakumar R.. Fouad A.F. - Molecular Identification of
E. faecalis and other bacteria In periapical lesions, J. Endod .• 2008, 2 34(3}:353.
47. 5avarrio L., Mackenzie D.. Riggio M.. Saunders W.P., 8agg J. - Detection of
bacteraemias during non-surglcalroot canal treatment, J. Dent.. 2005. 33(4): 293-
303.
48. Segura-Egea JJ., J[m_enez-Pioz_on A. R_los-Santos J.V. et al - High prevalence of
apical perIodontitis amongst type 2 diabetic patients. Int Endod. J.• 2005; 38:564-9.
49. Stoykewych A.A. Beecroft W.A.. Cogan A.G. - Fatal necrotizing fasciltis of dental
origin. J. Can. Dent. Assoc., 1992. 58(1): 59-62.
50. Sunde P.T.• Olsen I.. Gobel U.B.. Theegarten D. Winter 5.• Debelian GJ .. Tronstad
L.. Moter A.. - Fluorescence In situ hybridization (FISH) for direct visualization of
bacteria in periapical (eslons of asymptomatic root-lilled teeth, MicrobIology, 2003,
149(Pt 5): 1095-1102.
51. Suzuki N. Yuyama M•• Maeda S.. Ogawa H.. Mashiko K. Kiyoura Y. - Genotypic
identification of presumptive Streptococcus pneumonlae by PCR using four genes
highly spectfic for S. pneumoniae, J. Med. Microbiol.. 2006, 55(Pt 6}: 709-14.
52. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/co ntent/arti co[/2 007/0212 7/
AR2007022702116.
53. Ueta E., Osaki T., Yoneda K. et al - Prevalence of diebetes mellitus In odontogeniC
infections and oral candidiasis: an analysIs of neutrophil suppression, J. Oral Pathol.
Med., 1993; 22:1768-74.
54. Zwaka T.P.. Hombach V.• Torzewskl J. - C-reactive protein-mediated low density
lipoprotein uptake by macro phages: Implications for atherosclerosis. Circulation.
2001, 103(9): 1194-7.
55. Wang C-H.• Chueh L-H.• Chen Soc. et al - Impact of diabetes mellitus. hypertension.
and coronary artery disease on tooth extractIon after nonsurgical endodontic
treatment, J. Endod., 2011; 37:1-5.
 r Biostimularea in dmp electromagnetic 90S

caPItolu14 6 ln proportle de 85-90%, literatura ~tlin~ifica este axata pe terapia

cu (EM pulsat. Eficienta acestuia fn vindecarea fracturilor osoase ~I:
in mai mica masura, a leziunilor tesuturilor mol cum ar fi entorsele ~I
luxatille, este foarte bine documentata. _. .
A A Numeroase articole au fast publlcate inca din 1970, Jar Food and
BIOSTIMULAREA IN CAMP Drug Administration a aprobat utillzarea acestei terapil tn cazul fract.urilo!
osoase complete care nu se pot vindeca de la sine. (EM patrunde p~na
ELECTROMAGNETIC in stratul moale ~i conductiv al pielii unde c~mpul electric se opreste,
iar cel magnetic intervine Tn procesul de vindecare (Null, 2003).
Exista un nurnar considerabil de publlcatii care araU efectul
fiziologic benefic in vivo ~i in vitro al CE~. Cancerul,. regenerarea
musculara cardlaca, diabetul, artrita ~i afectlunile neuroloqice sunt dear
46.'. Introduce,,! .ft...... _.... ~.... ft~M..M.. 904 ,._ 46.3. csteva dintre patologiile care s-au dovedit recepti~e la terapia cu CEM:
Apllcal" medical!! ale CEM
46.2. Mecanlsmul de aqiune .1 . Apllcatll de succes ale CEM de joad frec~en~a au ~ost. raportate ~I
de Interes pentru aria
CEM la nlvel celular 906 pentru tratamentul astmului bronslc, lnfarctulul mlocardic ~J al ulcere~o.~
46.2.1. lenll de calctu ._._.ft ... _~ _._ 907
stomatologlci - ft.._. 911
46.2.2.
46.3.1. Efectele CEM asupra rege- venoase ~i varicoase. Cercetarlle sunt in deruJare tn cazul demonstranr
Protelnele de Joe termlc ..._ 909
46.2.3. nerArll osoase .- ...- ....-.~......_.ft. 911 efectelor CEM asupra angiogenezel ~i a modului Tn care acest proce.~
Transducerea semnalulull
46.3.2. CEM ~i cicatrizarea tisulara ... 913 poate cre~te rata de supravletuire a celulelor stem in tratamentu~. bolll
protelnkinazli __ ft 909
46.4. DIspo:z:ltlvul medical
46.2.4. Melatonina - ~._ _._.. M •• _ 910 Alzheimer ~i a bolii Parkinson. Exista, de asemenea, numero~se stud~1 c~r~
46.2.5. Influenta asupra trans(ormarll Electronic Doctor, special
indica posibilitatea utlliziirii CEM pentru regenerarea nervilor penfer!cr.
neoplastiee __ .~._......"_.~~." 910 reallzat pentru utlllzare In
46.2.6. stornatol ogle _._ ...__ 915 Tn ceea ce prlveste potentia lui oncogen al CEM, datele blologlce
lnfluenta asupra proeeselor
de proliferare celular"_. 911 Blbllografie ..__ ._.._ _. ._._..._ 918 disponibile cu privire la aceasta chestlune nu sunt !n masura .sa ofere
o relatie cauza-efect lntre conditiiJe de expunere ~I cele de lnducere
a tumorllor (Rajendra, 2012). .
Tn sens 12rg, cercetarea in dameniuJ CEM implica trel surse majore
de energie electromaqnetlca (Havas, 2004):
- generata de pam&nt, soare ~i restul cosmosului (geo-c&mpuri);
46.1. INTRODUCERE - generata de organismele vii (bio-carnpurl):
- generata prin tehnologie (tehno-carnpuri).
I
In incercarea de a explora mecanismele care stau la baza efectelor
Utilizarea c~mpului magnetic fn terapia clinica dateaza de peste
induse de dimpul electromagnetic s-au efectuat studli epidemiologice
500 de ani. Plata dispozitivelor de stimulare electromagnetica in medi-
ata.t in vivo, cat $i in vitro. Din cauza noutatii acestora, nu exlsta proto-
dna alopatii este existenta, dar tn stadii incipiente, ins a cu potential
coale standard de testare.
de crestere exploziva odata ce tehnologia se dovedeste rentabila.
lntensltatlle fluxului magnetic utilizate experimental variaza intre:
Modalitatile terapeutice pe baza de CEM sunt simple, sigure ~i
sub 0.1 J.1Tpana la 300 mTi expunerea zilnicii varlaza lntre ~O minute
semnificativ mai pu!in costisitoare pentru sistemul de sanatate (Pilla,
2006). Cercetarea in domeniul terapiei cu camp electromagnetic (CEM) pana la 24 ore, jar durata expuneril variaza de la zlle la ani.. ._
Unele din teste utiJizeazli cAmpuri continue, om ogene, altele Imphca
este divizata in doua arii distincte: terapia cu CEM pulsat ~i terapia
cu (EM fix. gradiente, in timp ceo altii utillzeaza campurt intermitente cu cicluri .o~:
off de cateva secunde pana la cateva ore. Interpretarea acestor yarr~1"
largi ale conditiilor experimentale este diftcilii ~I, de aceea, concluzule
sunt diferite (Havas, 2004).
 906 nATAT DE ENDODONfIE
Rezultatele ~tiintifice privind eficlenta CEM sunt tnc~ controversate.
Pe de 0 parte, exlsta mai multe studll care dovedesc eficacitatea
tratamentului, de exempJu, expunerea celulelor stromaJe de maduva
osoasa (BMSCs)la CEM de intensitate scazuta (0,5 mT, 50 Hz) stimuleaza
proliferarea ~i dlferentlerea celulelor (Zhong et al, 2012).
Pe de alta parte, evaluarea efectului activator asupra monocitelor
din s~ngeJe periferic indusi de expunerea la cicluri scurte de CEM
static ~i pulsat indica faptul ca expunerea scurta la CEM nu are un
efect semnificativ asupra acestor celule (Pessina ~i Aldinucci, 1997).
La al 3-lea workshop Internatlcna! avand drept ternatlca evaluarea
efectelor biologke ale CEM (2004), din 93 de lucrari prezentate care
descriu experimentele cu CEM~i efectul asupra sistemelor vii, aproxlrnatlv
68% din Iucrarl au raportat efecte semnificative (pozitive. sau negative)
asupra organismelor expuse. Un motiv poslbil de controversa este
faptul ca experimentele nu au fost efectuate in condltii bine definite
(Novak. 2007). • macrofagelor printr-o cale PKC dependent de fosfolipide; un efect simi-
46.2. MECANISMUL DE ACTIUNE
~ AL CEM
LA NIVEL CELULAR
Diferite sisteme biologice raspund la CEM,sugerand ca 0 intensitate
relevantii fiziologic poate servl ca drept instrument efident pentru a
controla ~i regIa horneostazla celulara ~j tisulari§ (fig. 46.1).
Mai multe tipurl celulare au fost folosite pentru a studia raspunsurile
la CEM, induslv celule stem mezenchimale, celulelor de os ~i cartilaj,
celule neuronale ~I cardlace. Numeroase experimente in vitro au aratat
cii CEM afecteaza procese celulare importante, cum ar fi aderenta,
proliferarea, diferentierea, migratia direqionata, precum ~i diviziunea:
Totusl, mecanismeJe adanci biochimice ~i biofizic:e care stau la baza
moduJui Tn care celulele raspund la CEM sunt foarte c:omplexe ii raman
In mare parte necunoscute (Meng, 2011).
De~i inca nu este complet elucidat, mecanismul de actlune al
semnalului EM la nivel molecular ~i celular este din ce ln ce rnai
aprofundat ~i se sugereazii ca lnteractlunea ion/ligand intr-o cascade
de reglare ar putea fi cale de transductle a semnalului.
S-a aratat dl procesul electrochimic impllcat Tn transducerea unui
semnal EM exogen finalizat cu un efect 11ziologic semnificatlv pare a
fi similar din punct de vedere operational cu procesul care sta la baza
producerii potentlalulul de actiune prin depolarizare rnembranara.
Biostimularea in cAmp electromagnetic 907
Exist! mai multe indlcatll asupra rbpunsurilor celulare induse de
CEM in vitro; numeroase componente, procese ~l sJsteme celulare pot
fi lnfluentate.
Investiga!iile experimentale s-au concentrat asupra lnteractiunii
dintre CEM ~j f1uxul de caldu, tn calitate de regulator principal al mai
multor procese celulare. Modularea concentratlel de Cal+ intracelular
tn timpul expunerii la CEM se pare ca este posibHa numai in celulele
imunitare prestimulate (Simko, 2004).
Studille au aratat ca un CEM de 1 mT este capabiJ sa activeze
macrofagele ~i creste rata de internalizare cu 135%. Nu este dar de
ce unele tipuri celulare raspund la CEMdiferit, rnsa este clar ca exlsta
mat multe mecanisme prin care celulele raspund la actlunea CEM.
Capacitatea de raspuns depinde de numarul ~i dlstrlbutia recep-
torilor membranari speclficl, care sunt exprlrnatl variabil in diferlte tipuri
celulare. Este cunoscut faptul ca triforbolacetatul (TPA)induce stimularea
lar a fost inregistrat ~i tn cazul celulelor HL-60 expuse Ja (EM.
Fig. 46.1 - Efectul expuneril celulel Iii CEM.
46.2.1. IONII DE CALCIU
CEM slabe ellbereaza calciul din membranele celulare. Acest fapt
a fost decoperlt- la Universitatea din California odata cu expunerea
tesutulul cerebral la semnale radio de frecventa tnalta modulate fa
16 Hz (16 clclurt/secunda) rezultii in eliberarea ionilor de calciu, Expe-
rimentele urrnatoare in care au fost utlllzate carnpuri de diferite free-
vente ~i lntensitatl au demonstrat di un camp slab este mal eficient
decat unul puternic.
 908 TRATAT DE ENDODONTIE
lonii de calclu atasatl suprafetei membranei celulare detln un
r Biostimularea in cAmp electromagnetic
rol important in .rnentlnerea stabilitatii acesteia. Tn !ipsa ionilor de
calclu, membranele sunt sliibite ~i mal putln eficlente 1n fala stresuJui
sau a mi~dirj[ contlnutulul celular, putfmd chiar sa prezinte zone de
permeabilitate creseuta. Aceste zone ivite in membranele care Tnconjoar4
lizozomii pot induce eliberarea enzimelor digestive cum ar fi DNA-zele
(Goldsworthy, 2007).
Pe langa rolul in mentlnerea stabilitatii membranare, concentratla
calciufui din interiorul celulel controleaza rata procesefor metabolice,
incfusiv activitatea slstemelor enzimatice ~i expresia genica.
Concentratla ionilor de calciu din citosol este mentinuta la un nivel
de 0 mie de ori mai scazut decat Tn exteriorul celulei cu ajutorul unor
pompe reglate metabolic. Mai multe procese metabolice sunt reglate
prin efiberarea in celula a unor cantitati mid de calclu atunci cand
este nevoie.
Tn azul Tn care sub actlunea CEM, membrana celular~ devine mai
permeabila, pot intra In celula cantitall mal marl de calciu. In funqie
de cantitatea intrata ~i de ceea ce este celula programata sa execute,
rezultatul biologic este diferit: daca celula este in faza de crestere, este
accelerat acest proces, iar daca celula se repara dupa 0 lezlune, rata
de vindecare este accelerati.
La nivel cerebral, calclul Joad un rol extrem de important,
deoarece ·odata cu Internallzarea acestuia Tn neuroni, sunt ellberatl
neurotransmltatcrl], Tn cazul expunerii la CEM ~i internalizarea unei
cantiti'lti mai mari de caJciu, neuronii vor elibera neurotransmltatorli
mai repede, ceea ce ar avea ca efect lrnbunatatirea rea ctlel 121 stimuli.
De asemenea, 0 cantitate mai mare de caldu ar initia eliberarea
spontana a neurotransrnltatorllor ceea ce ar ,hrani" creierul cu informa!ii
false (Goldsworthy, 2007).
Cele mai multe membrane sunt Indircate negativ, ceea ce Ie face
sa atraga ~i sa adsoarba loni pozitivi. Cantitatea de tiecare tip de ioni
atasat depinde de disponibilitatea acestora in mediul tnconjurator, de
numaru] de sarcinl pozitive ~i de afinitatea chlrnlca a membranei.
Calciul predornlna deoarece are doua sardni pozitive care se
ata~eaza ferm de membrane lncarcate negativ. Potasiul este important,
de asemenea, tn ciuda faptului ca deline numai 0 sarcina, tn ea fiind
pre~ent din abunden~a, compenseaza acest neajuns.
Tn momentul in care un c3mp electric alternativ slab atinge mem·
brana, ionii Tncarcali puternic (cum este cazul calciului) vcr fi dizlocati
preferen~ial, iar ionli de potasiu vor avea tendinta sa ii infocuiasdi.
Astfel, CEM modifid echillbrul chimic normai dintre ionii de calciu
~i potasiu ata~ati la membrana in favoarea potaslulul. Acest efect ar
trebui sa creasca odata cu intensitatea dmpului, rnsa doar panli la un
punct, Dad un camp este destul de puternic sa dizloce ~I 0 cantitate
909
mare de ioni de potasiu, se va declansa un mecanism de eliberare
selectivli a calciului peste ~i sub care se va sesiza un efect biologic
slab sau neobservabil (Goldsworthy, 2007).
46.2.2. PROTEINELE DE ~OC TERMIC
Aceste proteine sunt protluse la csteva minute de la declansarea
unui stres la nivelul celulei ~i se ata~eaza de enzimele celulate pentru a
Ie proteja de factorul agresant. Pentru a fi declansate de un CEM,este
nevole de 100 de milioane de miJioane mai putinli energie decat dadi ar
fi lntiate de un stimul termic, astfel eli efectul va f1, evident, non-termic.
Activarea ca raspuns la CEM este declan~atli de secvente de baza
tn ADN (motiv nCTCTn) (Goldsworthy, 2007).
46.2.3. TRANSDUCEREA SEMNALULUIj
PROTEINKINAzA.
Transducerea semnalulul are loc In sistemele celulare la niveJul
membrane! ~I In interiorul celulei, un de sunt primite ~i procesate
semnale din mediu ~i de la celulele Inconjurlitoare. Aceste semnale
regleaza procesele intracelulare, cum ar ti activltatea rnetabolica,
expresia geni~a, dlferentlerea ~i pro liferarea. .
In majoritatea cazurilor, mecansimul de transducere a sernnalului
implica trasee intracelulare datorate modificarii ccmpozltle! lonlce in
citosol, cum ar fi modlficarlle tn comoozltla caJciului Intracelular, sau
modificari in fosforilarea proteinelor Intracelulare (activitatea enzlrnatlca,
reglatori enzimatici, factori de transcrlptle reglatori). • _ .
Raspunsurile celulare la semnale sunt pe termen scurt, fara. per~ls~
tenta dupa tndepartarea semnalului, sau pe termen lung, cand lrnpllca
modificari persistente Tn func!ia celulara, cum ar fi intensiticarea sau s.di-
derea proliferarii, modifidiri tn expresla genica sau diferentiere, apoptoz~.
Exista mai multe studii care au evidentiat influenta CEM asupra actl-
vitatil proteinkinazei {PKC}sau a altor kinaze implicate Tn cascada de
transducere a semnalului in djferite sisteme celul~re (Goldsworthy, 2007).
PKC este receptorul membranar al forbol esterilor ~i este una din
influentele majore asupra activitatii ODe. Experimentele au demonsvat
influenta CEM slab asupra acestei kinaze:
 910 TRATAT DE ENDODONTIE
r
I
Biostimularea tn camp electromagnetic 911

Studiile recente au aratat c~ la 0 densitate a CEM de 1 mT creste

- expunerea la camp de 60 Hz sl 0.1 mT produce activarea tran-
proliferarea celulara. StudJlle ar trebui exti~se pent~u a dete~mina relatia
zitorle urmata de subreqlarea activit~tii enzimatice Tn celulele osoase doza-raspuns, daca este influentata. de al~1compup reglator! de crestere
de scareck
- actlvitatea PKC inregistrata in celulele leucemice umane pre-B
~i daca efectele se manifesta ~i in vivo {Repacholi ~i .Gree~ebaum, .' ~:9?:
In ceea ce prlveste studiile in vivo pentru evldentlerea actlvltal"
expuse la (EM de 60 Hz, 0.1 m"t fiind probabil dependenta de act ivarea
de promovare a tumorilor indus! de CEM la nivelul organelor mamare,
kinazei lyn, 0 tirozin-kinaza din familia src implicata in proliferarea clo-
pielii, ftcatului ~i creierului ~i cele mal m.ulte au fos~ negative: Expunerea
nelor leucemice; la CEM intermitent poate creste numarul turncrilor la anlrnale, ceea
- rnodlficarl ale translodirii PK( Tn membrana au fost inregistrate ce nu se TntAmplli Tn cazul expunerii la camp continuu (Repacholi &
in limfocitele T Jurka, odata cu cresterea inozitol trifosfatului in celulele
Greenebaum, 1999).
expuse la CEM de 50 Hz, 0.1 mT (Repacholi ~l Greenebaum, 1999).

'46.2.6. INFLUENTA ASUPRA PROC~SELOR DE

46.2.4. MELATONINA
Mai multe studii au aratat di expunerea rozatoarelor la (EM reduce
produce rea ~i/sau secretla de melatonlna din glanda plneala (Reiter,
1997). Expunerea ~obolanilor tlrnp de 42 de zile la camp magnetic
polarizat (0.02 and '.0 J..IT)reduce nivelul melatoninel cu 20 - 25%
(Repaeholi ~i Greenebaum, 1999).
Similar, expunerea ~obolanilor alblnosi la camp de 0.1 mT, 50
Hz scade niveJuJ seric de melatonina de seara. Desl rnodfficarlle
neuroendocrine asociate cu expunerea la' CEM au fost semnalate, nu
se cunosc efectele medicale ale acestora.
Inhibarea melatoninei plneale ~j sanguine a fost raportata dupa
expunerea la carnpurl de 0.1 and 5.2 mT, insa nu in mod general. S-a
emis ipoteza ca supresia meJatoninei indusa de (EM duce la cresterea
nivelului hormonilor sterolzl ~I a riscului de cancer mamar.
Studii asupra dezvoltarii cancerulul mamar la rozatoarele tratate cu
un initiator chimk sugereaza un efect copromotlonal asupra dezvoltaril
tumorale dupa expunerea 'Ia CEM de 0.1 and 30 mT (Repacholi ~i
Greenebaum, 1999).
PROLIFERARE CELULARA
Proliferarea celulara este un proces complex aflat sub controlul mai
multor cai de transdueere a semnalului. Au fost demonstrate: cresterea
progresiei ciclului celular in limfocitele umane expuse la 5 mT. (50 Hz),
cresterea coloniilor de celule JB6 dupa 0 expunere de 10-14 zile la 1.1
mT (60 Hz), cresterea proliferarll unor tipuri celulare dupa expunerea
la frecvente de 50-100 Hz ~i intensitate de 0.1-0.7 mT.
Raspunsuri dependente de frecventa ~i Intensitate au fast inregistrat~
odata cu cresterea cu 70% a proliferarii dupa expunerea la 100 Hz ~I
0.7 mT. Un rezultat contradictoriu a fost raportat de Schimmelpfeng ~i
Dertinger, care au inregistrat scaderea nurnarulul de celule SV40-3T3
dupa expunerea la un camp de 2 mT ~i 50 Hz (Simko, 2004).
46.3. APLlCATII MEDICALE ALE CEM DE..
lNTERES PENTRU ARIA STOMATOLOGlCA

46.2.5. INFLUENTA ASUPRA TRANSFORMARII '"

46.3.1. EFECTELE CEM ASUPRA REGENERARII
NEOPLASTICE OSOASE

Datele in vitro care privesc impactul (EM asupra AND ~i cro- Cele mal multe studii avand drept subject evaluarea efectului
matinei sunt contradictorii. (ele mai multe luerari concluzloneaza ca CEM asupra regenerarii osoase au fost ef~~tuate tn. ramura ort~pediei.
transformarea neoplastica ~i mutationala nu se produce (Repacholi ~i Utillzarile terapeutice ale acestor tehnoloqll alternative (cele mal multe
Greenebaum, 1999). dintre ele fiind metode invazive) tn ortopedie au condus la dezvoltarea
 912 TRATAT DE ENDODONTIE
r
I Biostimularea to cAmp electromagnetil: 913

de apllcatil cllnlce aprobate de organismele de reglementare din 46.3.2. CEM ~I CICATRIZAREA TISULARA..
7ntreaga lume, cu indicatii ln tratamentul fracturilor recalcitrante ~i de
fuziune a coloanei vertebrale ~i recent pentru osteoartrlta de genunchl.
De exemplu, curentul contlnuu (CC) se aplid prin intermediul unui Cicatrizarea tlsulara implica 0 secventa extrem de orchestrate de
electrod (cated) plasat Tn lesutul-linta la locul de reparatle osoesa, ler evenimente declansate de 0 lezare a tesuturilor care Implica mediatorl
anodul introdus In tesutul moale. Curenti dlrectl de 5-100 IJA sunt solubili, celule sanguine, matricea extracelulara ~icelulele parenchimale.
suficlent! pentru stimularea osteogenezei. Acest spectru de apllcatll de- In cele din urma, procesul culrnineaza cu regenerarea sau refacerea
rnonstreaza clar potentlalul acestei modalitati biofizice in inducerea complete sau partiala a tesutulul (Anil, 2011).
vindedirii tesutulul musculo-scheletic. Dispozitivele generatoare de CEM sunt folosite pentru ameliorarea
De asemenea, s-a observat efectul modulator al (EM tn procesul durerii acute $i cronke ~I reducerea edemului, simptome comune in
de eliberare a factorilor de crestere specificl fiecarel etape de reparattl cazul leziunilor rezultate in urma procedurilor chirurgicale, lezlunllor
osoase, cu slguranta mult mal eficient decat aplicarea exogena de musculo-scheletice, suprasolkltarll musculare ~i artlculare, precum $;
factori de crestere (Pilla, 2006). . in cazul ranllor cronice.
Modelele in vitro prin care s-au evaluat efectele CEM au abordat Celulele implicate tn vindecarea leziunilor sunt Tndircate electric
problema transductlal semnalului ~I sinteza factorilor de crestere. Per ~i curentf directi pot facilita migrarea celulelor in zona afectata .• S-a
ansamblu, eel mai important rezultat al acestor studii este ca semnalul sugerat faptul di un CEM aplicat extern po ate declansa 0 cascada a
EM poate stimula secretla de factori de crestere (de exemplu, IGF II), factorllor crestere. Vlndecarea leziunilor poate fi accelerata de 2,5 ori,
dupa un stimul declansator de scurta durata, cu ajutorul unui curent direct de 200-800 ~A.
Studiile care stau la baza acestui model de lucru au aratat efectele Dintre efectele apllcarf curentului continuu, cat $i a (EM, se
clare asupra transportului de ioni de calciu, 0 crestere de 28~ a numara reducerea edemului, crssterea f1uxului sanguin, modularea
prollferarll celulare, 0 crestere de cincl ori a eliberarll IGF-II, precum receptorilor pentru factorii de crestere, cre~terea a~rac~iei neutrofile~o.~
~i cresterea expresiei reeeptorilor IGF-II la nivelul osteoblastelor (Pilla, ~I macrofage ~i migrarea celulelor epidermice, stlrnularea prollferarli
2006), productla de componente ale matricei extracelulare ~i cresterea fibroblastelor $i a lesutului de granulatie.
nivelului factorilor de dlferentlere, inclusiv TGF-~ ~i BMP. S-a dovedit ca semnalele sinusoid ale (300 Hz) imbunatalesc
Semnalul EM poate Tmbunatati, de asemenea, producerea de oxid rnlcrocirculatla ~i stlmuleaza proliferarea ~i dlferentlerea flbro~lastelor.
nItric pe term en scurt, cu un model de concentratle $i de timp in con- Campurile sinusoidale cu cuplaj inductiv (0.06 - 0.7 mT, SO, ~o !I 100 Hz)
cordanta cu proliferarea condrocitelor. Proliferarea condrocitelor stl- indue proliferarea fibroblastelor de embrion de pui cu pana la 64%.
rnulata de CEM impllca, de asemenea, activarea cailor calciu/calmo- Fibroblastele expuse la un semnal PRF constand dintr-un impuls de
dulina, slntaza oxidului nitric ~i cGMP. 65 Dsec al undelor slnusoldale de 27,12 MHz repetate la 600/sec
Prin urmare, factorii de crestere reglatori ai proceselor de formare (1 G amplitudine) prezinta 0 crestere a proliferarii cu 130-220%. .
a osului pot fi indu$i endogen prin stimularea adecvata extrinseca De asemenea, s-a aratat di tntr-o cultura de celule endotehale
biofizica a celulelor osoase (Meng, 2011). Sub influenta CEM a fost expuse la CEM, procesul angiogenetic poate cre~te de trel o~i. Un stu.di.u
observata ~i suprareglarea ARNm pentru TGF-~ de 100%, sinteza de recent confirma acest lucru ~i sugereaza intensificarea anglogenezel In
colagen ~i osteocalcin in cultura de celule osteoblast-like umane MG-63. vitro ~i in vivo sub actiunea (EM cuantificata printr-o cre~tere de $apte
In ceea ce prive~te inducerea diferen~ieril cartilajului, (EM este de ori in eliberarea endotelialii de FGF-2 (Pilla, 2006).
asemenea impficat Tn sinteza factorllor de cre$tere. S-a sugerat faptul Tn ceea ce prive~te ap1icaliile din domeniul st?matologi.c. este bine
ca, dintre popula!iiJe celulare, cele mai receptive la aqiunea CEM sunt cunoscut faptul di succesul pe termen lung al ImplanturJ!or dentare
celulele mezenchimale, recrutate in fazele ini!iale ale formarii cartilajului. depinde in mare masura de vindecarea rapida ~I integra rea acestuia
Tn conciuzie, suprareglarea sintezei factorilor de cre~tere pare a in siguran!a in lesutlll OSO$ al maxilarelor. . .
fi un numitor comun al mecanismelor care stau la baza stimularii EM S-a sugerat faptul ca 0 varietate larga de f~ctorJ. de cre~t.ere ~I
la nivel tisular, ipoteza sustinuta de studii provenite de la mai multe citokine sunt capabile sa stimuleze regenerarea tlsulara. 0 prohferare
grupuri de cercetare (Pilla, 2006). sporita ~i diferen~ierea celulelor mezenchimale nediferentiate, a celulelor
 r
!• Biostimula~a in camp electromagnetic: 91 5
914 TRATAT DE ENDODON"JlE I

i
osteoprogenitoare ~I preosteoblastelor 1n osteoblaste pot Tmbunataii i Analiza fadorilor solubili ellberatl de AS( urnane au aratat ca tn
homeostazia osoad ~I, ulterior, osteolntegrarea implanturilor de titan. cultura, la pasaje reJativ initlale, sunt secretati factorul de crestere al
Studiile au aratat ca factoril de crestere eliberatl in timpul faze;
inflamatorll au potentlalui de a atrage celulele stem mezenchimale la
! hepatocitelor (HGF),factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF"
TGF-~, IGF-l, bFGF, factorul de stlmulare al colonlllor de granulocite ~i
situsul vatamat. Factori de crestere cum ar fi PDGF,EGF,VEGF,TGF~~,~i macrofage (GM-CSF),factorul de necroza tumorala TNF-a, IL-6, 7, 8, ~i
BMP-2 ~iBMP-4 sunt ellberatl fn situsul lezat de ditre celulele implicate 11, adlponectlna, angiotensina, catepsinli D.
in cicatrizarea tisulara. Astfel, in cazul transplanUiril ASC Tnzone inflamatorii sau lschernlce,
S-a sugerat ca suprafata Implanturilor dentare din titan pot fi secretla activa a acestor factori de crestere promoveaz3 semnificativ
acoperite cu agent; de stimulare a formarii osului, cum ar 11factorll de vindecarea ranilor ~i repararea tisulara (Mizuno, 2012).
crestere, in scopuJ 1mbunatatirii procesului de vindecare osoasa la nivel
local. Membrii superfamJUei TGF-P. ~I, in special, BMP,TGF-pl, PDGF ~j
J~F-l ~i 2 sunt unil dintre cel mal prornltatori candidat! pentru acest
seop. 46.4. DISPOZITlVUL MEDICAL
Datele experimentaJe obtlnute in urma siudiilor de incorporare a
BMP fn implanturiJe dentare, au fost ebtlnute printr-o varietate larga ELECTRONIC DOCTOR, SPECIAL REALIZAT
de metodologii. A fost evaluata pe de-o parte influenta factoriJor de PENTRU UTILlZARE iN STOMATOLOGIE
crestere luali individual, dar ~I efectele tncorporarll unui .cocktalr' de
factori de crestere.
Rezultatele histologice ~i histomorfometrice obtlnute pe un model
de osteointegrare a impJantuJui la capra au demonstrat ca aplicarea
unui preparat llchld bogat tn factori de crestere creste procentul de
aderare a implantului la os cu 84,7% (Anil, 2011).
Datarit:! instabilitat(j intrinseci a factorilor de crestere fata de
timpul de contact reJativ lung lntre acestia ~i celulele-tlnta necesare
pentru obtinerea efectuJui dorit, injectarea directa a factorllor de
crestere tn situsul de regenerare sau dispersia lor simpla tn materia
poroasa, se poate dovedi mai putln eficace, Tn consecinta, secretla
endogena a factorilor de crestere in vederea formarii osului poate fi
o solutle viabila, datorita aportulul constant in celule (Meng, 2011).
Mal rnult decat atat, in ultimul deceniu, capacitatea de regenerare
a celulelor progenitoare postnatale a Tacut din aceste celule un candidat
atractlv pentru utilizarea Tn aplicatii de inginerie tisulara parodontala.
s-a ararat dl celulele stem derivate din tesutul adipos (ASC) pot ft
transdiferentlate in vitro pentru a produce 0 structure trldlmenslonala
CU fenotip asemanator unui mugure dentat, chiar in absenta matricei
structurale de ghidare a procesului de dezvoltare (Ferro et al, 2011).
ASC poseda potentlalul de dlferentlere lntr-o varietate de linii ce-
Julare, atat in vitro, cat ~j in vivo, uneJe cercetarl trecand deja pe pacientl
sub forma de studii dlnlce (repararea defectelor osoase, reconstructla
osoasa cranlofacialii., augmentarea tesutulul rnoale craniofacial etc.).
Impactul benefic al ASC asupra diferitelor orqane/tesuturl din
corpul uman poate fi datorata mai degraba factorilor solubili prcdusl
Fig. 46.2 - Gutierele personallzate pentru apllcatoarele tn camp magnetic.
de acestea decat capadtatll lor de diferentlere in diferite llni! mature.
 916 TRATAT DE ENDODONTIE
r
,
!
Biostimularea1ndmp electromagnetic 917

Folosind datele existente tn llteratura ti realizAnd propriile experi-

mente, un grup de cercetatorl rornsnl a ghit frecventa capabila sa
genereze proliferarea celulara ln zona-tinta printr un tratament de
20 ~edinte de cAte 2 ore fiecare.
Apllcarea Tncavitatea bucala se face preferabif zllnlc, existand efect
chlar ~i in cazul apllcatlilor la interval de maxim 7 zile, prin intermediul
unor gutiere personalizate care sustln aplicatoarele de camp magnetic
(fig. 46.2).
Dupa realizarea testelor de biocompatibilitate (toxicologle, Iipsa de
potential cancerigen ti test ADN) a inceput aplicarea clinica in diferite
cazuri de dlstructle/resorbtle osoasa,
S-au tratat cazuri cu diverse patologil dento-parodontale ti implantare:

Fig. 46.4 - Pungl csoase verticale asoclate mobilitilll dentare.

FIg. 46.3 - ParodOfltttA aplcall cronlcA (granulom apIcal).

Rezultatele obtlnute in urma testarll dispozitivu/ui medical Electronic

Doctor pe celule progenitoare (stem) izolate din gingie umana arata Fig. 46.5 - Perllmplantiti!!..
o prollferare a acestora, lucru care e.xplica reducerea hlpersenslbllltatil
prin formarea dentinei secundare din celulele progenitoare existente in
n umar mare rn pulpa dentara, U~urinta de aplicare ~i llpsa totalii de invazivitate recornanda
Multe alte beneficli care nu pot Ii exemplificate elocvent prin Electronic Doctor atat tn scop preventiv, cat t[ de mentlnere a rezultatelor
examene obiective sunt prezente la paclentll tratatl cu Electronic Doctor, tratamentelor stomatologice de orice natura.
cum ar fi reducerea rapid3 a mobilitatii dentare, ingro?area ti cresterea Dispozitivului medical Electronic Doctor i s-a conferit Medalia de
elasticita!ii gingiei (mai ales in cazul padentllor cu gingie fragila aso- Aur (aprilie 2014) la Salonul International de Inventlca de la Geneva
ciata retractlel severe) sau reducerea durerii corespondenta grabirii (fig. 46.6).
vindedirii dupa orice interventie stornatoloqlca.
 918 TRATATDE ENDODONTIE
r BiOS(imularea
in camp electromagnetic 919

derived stem cell In vItro differentIation In a three-dimensional dental bud

structure. Am. J. Pathol, 2011;178:2299-2310.

DIPlOME
4. Goldsworthy A. - The Biological Effects of Weak Electromagnetic Fields. Report, 2007.
S. Goodwin T., Parker C. - Apparatus and method for enhancing tissue repair in
mammals. US Patent 76011 14B2, 2009.
6. Havas M. - Biological effects of low. rrequenc.y electromagnetic fields. In: Clements-
Croome D. (ed.), Electromagetic environments and health In buildings, Spon Press,
2004.

G
7. Meng 5., Rouabhla M., Zhang Z. - Electrical Stimulation In TIssue Regeneration. In:

ventions Gargiulo G. (ed.), Applied blomef/ical ef1gln!ering. InTech, 201l.

8. Mizuno H., Toblta M~ Uysal A. - Concise review: adlpose·derlved stem cells as a
eneva novel tool for future regenerative medIcine. Stem cells. 2012; 30:804-881.
9. Nordenson I.. Hansson Mild K~ Anderson G., Sandstrom M. • Chromosomal

SALON. aberrations In human amniotic cells after Intermittent exposure to 50 Hz magnetic

fields; Sioel ectromagnetlcs, 1994; 15:293-301.

INTERNATIONAL 10. Novak J. Stra~k L, Fojt L~ Slanlnova I~ Vetterl V. - Effects of low·frequency magnetic
fields on the vIability of yeast Saccharomyces cerevisiae, Bioelectrochemistry, 2007;
DES INVENTIONS
,. .
70:115-121.
11. Pessina G., Aldinucci C. - Short cycles of both static and pulsed electromagnetic

GENEVE fields have no effect on the inductIon of cytoklnes by peripheral blood mononudear
cells. Bloelectromagnetic.s, 1997; 18:548-554.
12. Pilla A. - Mechanisms and therapeutic applications of tIme-varying and static
~--'''Py~Qd6cIdi magnetic fields. In: Null G. Siomagnetlc healing. http://www.garynull.c:om/
do _ 6: Ir\ADU lIogdooIo.- documents/magnets.htm, 2003.
poIrn-obr. ~_ ...... ,__
13. RaJendra P.• SUJatha H.N., Sashidhar RB., Subramanyam c., Devendranath 0 .. Aradhya
R.S.5. - Viability of unstimulated lymphocytes exposed to extremely low frequency
electromagnetic fields is dependent on intensity. Biodlscovery, 2012; 2:2 001:
10.775 O/BloDiscovery. .
14. Repacholl M., Greenebaum B.• InteractIon of static and extremely low frequency
electric and magnetic fields with living systems: health effects and research needs,
Bioelectromagnetlc.s, 1999; 20:133· 160. .
15. Schimmelpfeng J., Dertinger H. - The action of 50 Hz magnetic and electric fields
upon cell proliferation and cyc.llc AMP content of cultured mammalian cells.
Bloelectrochem. Bioenerg. 1993; 30:143-150.
16. Simk6 M. - Biological effects of electromagnetic radiation induction of cell activation
Fig. 46.6 - Med~lia de Aur pentru Electronic Doctor. processes by low frequency electromagnetic fields, Sci. World 1~ 2004; 4(52):4·22.
17. Sisken 8.F~ Walker J. - therapeutic aspects of electromagnetic fields for soft-
tissue healing. In: Blank M. (ed,), Electromagnetic fields: Biological interactions and
Mechanisms, Advances In Chemistry Series, 1995; 250:277-285.
18. Zhong C., Zhang x., Xu z., He R. - Effects of low-intensity electromagnetic fields on
Bibliografie the proliferation and differentiation of cultured mouse bone marrow stromal cells. Phys.
Therapy, 2012; 92:7208-1219.
1. Anll 5.. Anand P., Aighamdi H., Jansen J. - Dental implant surface enhancement and
osseolntegration. In: IIser Turlcyllmaz I. (ed.), Implant dentistry - Q rapidly evolving
practice. InTech. 201l.
2. Barnes F., Greenebaum B. (eds.), Handbook of biological effects of electromagnetic
fields, ~ ed; CRC Press, 2006, 352-394. .
3. Ferro F., Spelat R., Falinl G., Gallelll A., D'Aurizio F., Puppato E., Pandolfi M., Beltrami
A.P., Cesselll D. BeltramI C:..A., Ambesl-!mplombato F.5., Curcio F. - Adipose tlssue-
 7
Materiale de obturatie de canal 921

GaPltolUl4 47.2. MATERIALE SOLIDE

47.2.1. GUTAPERCA

MATERIALE DE OBTURATIE Este un polimer cristalin a carui conslstenta se rnodlfica tn functle

de temperatura. Conurile de gutaperca devin plastice la 64°C ~i pot
DE CANAL JI fi dizolvate user cu cloroforrn sau halotan, mai greu cu xllol sau
terebentina, Cele moderne contin 60-75% oxid de zinc ~i doar 20%
gutaperc~, restul fiind reprezentat de ra~lnl, ceara sau sulfatl metalicl.
Tnainte de realizarea obturatlel radiculare, conurile trebuie sterilizate
prin introducerea timp de 1 minut tntr-o sotutle de 5% hipoclorit de
sodiu, urmele acesteia (care pot interfera cu capacitatea de sigilare)
47.1. Generalltifl._ ;_._~_._..." 920 fifnd ~erse prin spalare cu aleool etilic.
47.2. Materials sDllde .__ 921 47.3.3. AH Plus, _ _ _ 926
Gutaperca .. . ._.__ 921 47.3.4. GUTTA FLOW 926 Tn cursul obturarll, asupra gutapercii se aplic~ presiune pentru a-l
47.2.1.
47.2.2. Resllon. __..._..__ _ .._ _ 921 47.3.5. Sistemele bioceramfce 926 asigura 0 forma edaptata perfect conturului canalului radicular, u~urata
47.3. SlgJlantli ._ - .._ _ 922
47.3.6. Ra~lnl!e metacrlllce _. 927 prin indilzire, dar controland cu atentle temperatura [ocala; contractla
47.3.1. 47.3.6.1. EndoREZ _ _ _ 928 care apare dupa racire nu poate 1i eliminata ~i este de 1-2%.
Sigi1antil pe baz~ de oxid
de zinc ~I eugenoL __ . 923 :47.3.6.2. Epiphany _ _._ 928 Gutaperca este biocompatibilii, cu cea mai redusa toxicitate tisularii
47.3.2. BlbllDgrafie -- _ _ ..__ 928
Sigllantil pe baz~ de minerai in cornparatle cu alte materiale, dar care nu poate fi tolosita singura
trioxIde aggregate (MTA) . 923 din cauza !ipsei de aderenta la peretil canalulul radicular. Pentru
cresterea adeziunii, pe suprafata conurilor se poate apllca un strat
de ra~ina ce reallzeaza legatura dintre materialul solid ~i sigllantul
specific, care aslgura 0 inchidere superloara ~I a reducere semnificativa
a microlnfiltratlllor,
47.1. GENERALITATI.. Pentru a-t conferi proprietati antimicroblene, s-a propus asocierea
cu hidroxid de caiciu, dorhexldlna sau ambele, aceasta ultima formula
fiind cea rnai eficlenta. Tn acelasl scop, au fost folosite ~i iodoformul
. Tratame~tul endodontic modern presupune realizarea unei sau tetracidina, dar aceste conuri nu sunt folosite pe scara larga, filnd
Instru":,en~arl chemo-mecanice riguroase, fnchiderea tridlmensionala necesare studli ample care sa evalueze toxicitatea ~i eventualele reactli
a spa~lu'ul end~?~~tic pentru eliminarea posibilita!ii de reinfectie ~i alerglce pe care Ie pot produce.
ref~cerea Integrftatu coronare a dintelui. Pentru efectuarea obturatiei
radfc~l~re a.u fost fol.osite ~ateri?'e solide in asociere cu diferite paste
sau. slgJlan~f care, pnn acnune smergicii, sa permita obtinerea acestor 47.2.2. RESILON
dezlderate.

Resllon (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT) este un

polimer slntetic crest' pentru a fi utilizat lrnpreuna cu Epiphany (Pentron
Clinical Technologies), care se prezlnta sub aceeasl forma cu gutaperca
~i poate fi folosit cu oriee tehnidi de obturare. Este termoplastic ~i se
dizolva cu doroform.
 r
,
922 lRATAT DE ENDODONTIE
47.3. SIGILANTII
~ 47.3.2. SIGILANTII PE BAzA DE MINERAL
Majoritatea materialelor folosite ca sigiJanti au demonstrat 0
actj~ne biologJc~ nedorlta ~i citoto)(icitate, mai ales tn stare proaspata,
mortv pentr~ car~ c.ontact~1 cu tesuturile periapicaJe peate duce la
degenerare tlsulara ~I fntArzlerea vindedirii.
. In plus, in cazul tr~tametului cheme·mecanic incorect, al reserb!iei
ap~ca!~ sau al apexulul larg apare contaminarea cu fluide tisulare a
treirnil apicale, ceea ce are efect negativ asupra prizei rnaterlalulul ~i
a ealitatii sigilaril.
Un sigilant Ideal tr.~buie s~ inde_Plineasca urmatoarele condi~il:
- a.dere~!a la dentrna radlculara ~i·con, cu sigilarea perfecta a
canalulur radicular; . dentina radiculara a unui strat nou format, care din punct de vedere
- ferta de coeziune suficienta pentru a mentlne unltatea obturatiei.
- vascozltate redusa, pentru a putea patrunde in imperfeqiunile
reteJui dentlnar;
pe~
- sa fie neiritant ~i sa stimuleze vindecarea periaplcalii prin depu-
nere de tesut mineralizat.
Sigilantii moderni. sunt reprezentajt de materiale pe baza de MTA,
~HP~US, Gutt_?Flowt srstemele bieceramice (EndoSequence bioceramic)
~l eel pe baza de ra~lni metacrilice.
47.3.1. SIGILANTII PE BAZ! DE OXID DE ZINC ~I
EUGENOL
. Sigilantii ccnventlonal] sunt materiale pe bazi de oxid de zinc
~r eugenol, avand la baza reactla de chelare dintre ionli de zinc ~i
e,ugen.?'; aceast~ se .poate produce ~i lntre ionii de zinc din gutaperca
~I lonli de calcru d,n dentina radlculars, ceea ce expllca coeficientul
mic de contractie al materialului dupa priza.
. Cei mai cunoscuii reprezentantl sunt: Roth sealer (Roth Inc
Chlcago USA)t Kerr PCS (Silver Kerr, Romulus, USA),Procoseal (ProcoSol,
t
Lancaster, USA), Endomethasone (Septodont, France), iar caracteristicile
lor pot fi sintetizate astfel:
:- capacitate de sigilare redusa datorita solubilitatii mari a oxidului
~~~ .
- adezlune redusa Tntre gutaperca ~i slgilantul cu oxid de zinc;
- eugenolul din .compozi~ie are efect citotoxic.
Materiale de obwrafie de canal 923
TRIOXIDE AGGREGATE (MTA)
MTA a fost introdus in medicina dentara in anii '90, din punct
de vedere chimic fiind un amestec format din oxid, aluminat ~i sllicat
tricalclc, oxld de bismut, alurnlnoferlta tetracalcica ~i oxld de siliciu,
alaturi de al~i oxizi minerali, care ti confera proprietatlle chimice ~i fizice
specifice.
Cimenturile cu sillcat de calciu au 0 caracterlstica importanta din
punct de vedere clinic ~i anurne, desfa~urarea reactlei de priza in
mediul .umed (prezenta sangelui sau a altor fluide tisulare).
. Ca sigilant endodontic, MTAa demonstrat reallzarea la contactul cu
chimic ~i structural este asernanator hidroxiapatitei, diferen~a fiind data
de raportul diferit dintre lonil de calciu ~i fosfor.
Pentru asigurarea actlunil biologice ~i a prizei materialului este
necesar mediul umed, asigurat prin prezenta Ilchidelor biologice sau
a solutillor de Irigare ale canalulul radicular. Gelurile hidratate de sllicat
de calclu reallzeaza priza primara in 4-6 ore, iar cea eompleta in cateva
zile, acest interval lung explicand ~i Tnchiderea marginala superioara
ob~inuta prin folosirea acestor materiale.
MateriaJul are 0 adaptare marginala superioara, reallzand patrun-
derea Tn interiorul canaliculelor dentinare cu inchiderea lor, blocand
astfel microorganisme restante care soar putea gasi la acest nivel.
Irigarea final~ a canalului radicular cu hipoclorit de sodlu are atat
efect antibacterian $i de eliminare a resturilor tlsulare, cat ~i de creare
a unui mediu alcalin potrivit hidratlirii sigilantului. Spre deosebire
de acesta, tratamentul final cu soiutll aclde (acid citric) duce fa
cresterea porozitatii ~i alterarea microstructurii, motiv pentru care este
contraindicat, Ja fel ca EDTA,care influenteaza negativ hidratarea MTA.
AvantajeJe MTA:
- biocompatibilitate foarte buna ~i actiune de stimulare a vindecarii;
- elibereaza hidroxid de calciu, are efect antimicrobian ~i pH-ul
alcalin;
- adeziune superioarii la dentina in comparatle cu materlalele pe
baza de oxid de zinc ~i eugenol, capacitatea de sigilare fiind similarci
ra~inilor epoxidiee;
- este non-mutagenic, non-neurotoxic ~i nu influenteaza micro-
circulalia de la nivelul ligamentului parodontal;
- realizeaza 0 inchidere ermetidi la nivelul dentinei ~i cementului,
este radioopac ~i nu are contrac~ie de priza;
 ~teriale de obturatie de canal 925
924 TRATAT DE ENDODONTIE

- reactla de priza ~i ealitatea sigilarii nu sunt lnfluentate de pre- c. - CPM (EGEO 5RL Argentina)
A fost introdus tn 2004 tn Tncerearea de a combina caracteristicile
zenia fluidelor tisulare.
fizico-chlrnlce ~i puterea de sjgilare cu proprletatlle biologice ale
Dezavantajele MTA:
- posibilitatea aparltiel modlficarilor coloristice ale dintelui datcrlta MTA. Prezentat ca un ciment Portland modificat, acest sigilant se
eliberarii de ioni de tier, caracterjzeaza prin prezenta unei cantitati mari de carbonat de calciu,
- timpul de priza lung (2 ore 45 minute); care are rolul de a creste cantitatea de ioni de calciu ~Iiberati, la C3r~
- lipsa unul solvent eunoseut, motiv pentru care lndepartarea din se adauga 0 capacitate de sigilare crescuta, adeziune foarte buna la
canalul radicular este dificila. peretii dentinari, vascozitate redusa ~i biocompatibilitate.
Produsele comerciafe pe bazd de MTA Adaugarea carbonatului de eakiu reduce, dupa priza, pH-ul
a. - ProRoot Endo (Dentsply Tulsa Dental Specialities) de la 12,5 la 10, ceea ce asigura Iimltarea necrozel de contact in
Este un material pe baza de silicat de calclu eare se foloseste cazul depa~irj[or apexului ~i vindecarea periapical~ rapida. Adaugarea
alaturl de un miez solid, prin condensare lateraUi la rece sau 0 tehnica clorurii de calciu la MTA reduce timpul de prlza, faclliteaza insertia tn
cu carrier.' . . _ eanalul radicular ~I Tmbunatale~te capacitatea de sigilare, fara a afecta
Pulberea are ca ~I component! majora sillcatul dl- ~i-tricaJcic, cu biocompatibilitatea.
Incluziuni de sulfat d~ calciu pentru Tncetinlrea reae;iei de priza, oxid Alte calitali ale acestui material sunt: activitate antimicrobiana
de bismut pentru opacitate ~i eantitali mid de aluminat tricalcic, iar lntensa, radioopacitate satisfacatoare, stabilitate dimensionala in timp.
Iichidul este 0 soiutle vAscoasj de polimer solubil, a carui prezenla nu d. - MTA Obtura
afecteaza rnsa biocompatibilitatea materialului. A aparut pornind de la ideea obtlnerli unul sigilant care sa
. Rolu! polimerului este de a modifica proprletatlle MTA-ulul, care combine proprletatile biologice ~I capacitatea de sigilare a MTA, folosind
devine astfel mai fluid; tn urma hidratarii, se ellbereaza hidroxid de o pulbere cu compozltie similara MTA Angelus gri ~i un Iichid tn care
calciu, fenomen responsabil de bioactivitatea materialului. solutla salina a fest inlocuita cu 0 ra~ina ce are rol de ini!iator de priza.
Capadtatea de sigilare este superloara cimenturilor pe baza de 'Acest material are urmatcarele proprietati:
oxid de zinc ~i eugenol, dar comparabila cu ra~inile epoxidice, actlunea _ solubllltate redusa ~i stabHa timp de 15-30 zlle, care creste insa
iritanta este minima chlar ~i tn cazul depa~irilor, iar forta de adeziune
la 60 de zile;
la dentina radiculara este mai mare dedit a AH Plus. _ vascozitate ridlcata, ce face dificlla patrunderea in ramifica!iile
b. - MTA Fillapex (Ange/us)
canalului radicular.
Este un amestec de MTA, ra~ina, bismut ~i slliclu, fiind 0 pasta cu
e. - Cimentul F-doped MTA
doua componente care, prin amestecare, of era un material omogen, Are in cornpozitle fluorura de sodiu ~i se remardi prin proprieta!ile
extrern de versatlla, user de manevrat ~i potrivit pentru oriee metoda sale osteocoriductive, importante in raspunsul biologic ~i in fenomenele
de obturate, avand urrnatqarele proprietali: de vindecare periapicala. Are capacitate de sigilare buna, lar ionii de
- vascezltate redusa, ceea ce ii permite penetrarea cu u~urin~a in
fluor penetreaza cu u~urin~a in dentina radlculara. . . . _
canalele laterale ~I accesorii;
Produ~ii de hidratare care se formeaza in cursul reaCllel de pnza
- capacitate de slgilare foarte buna, care nu este influentata de
reactioneaza cu ionii de calciu ~ifosfor din dentina radiculara §i imbuna-
temperatura; ,
tale~c sigiJarea prin formarea ~i precipitarea fosfatului de calc~u. Tn
- timpul de priza de 35 minute, suficient chiar ~i in cazul pluri-
cursul procesului de hidratare se produce, de asemenea, hidroxld de
radicularilor,
- solubilitate redusa, nu se erodeaza ~i nu creeaza microspalii pentru eaklu, iar pH-ul alcalin are rol protector impotriva infiltrarii mlcr~biene:
colonizarea bacteriana; Tnaintea obturatiei radiculare este indlcata Tndepartarea detntusulUl
- aqiune antimicrobiana importanta, jar pH-ul alcalin ~i ellberarea dentinar remanent· prin irigare cu EDTA, astfel incat produ~li de
de ioni de calciu se mentine timp de 14 zife; " hidratare sa poata asigura fnchiderea etan~a a interfetei cu dentina ~i
- radioopacitatea depa~e~te standardele ISO, iar in cazul ret rata- obliterarea canaliculelor dentinare.
mentului este u~or de indepartat din canalul radicular.
 ..
t

926 TRATAT DE ENDODONTIE Materiale de obturatie de canal 927

47.3.3. AH PLUS Materialul a fast conceput ca un ciment slllcat de c:alciu non-

toxic care, pe langii proprietaliJe tizice excelente, este user de folosit
clinic. Umiditatea restanta la nivelul canalelor radiculare nu influenleaza
AH Plus este un sistem format din doua paste. care are urmatoarele calitatea inchiderii marginale a cimentulul bioceramic ~i, in plus, asigura
ca ra cteristici: cresterea rezlstentel la fractura a dlntllor tratati endodontic.
- solubilitate redusa ~i stabilitate chimica; Retratamentul este posibil cu ajutorul instrumentelor ultrasonice in
- adeziune ridlcata la dentina, cu penetrare adecvata la nivelul asociere cu cantitati mari de api! pentru tndepartarea materialului din
peretelui canalului radicular; jurnatetea coronara a canalului radicular. Tn continuare, se poate asocia
- timp de priza lung, ceea ce permite formarea unei legaturi un solvent (cloroform, xiJol) ~i se continua dezobturarea spre apex cu
mecan ice intre sigilant ~i dentin a radlculara. instrumente manuaJe sau ace EndoSequence la turatll de 1000 rotatll/
minut.

47.3.4. GUTTA FLOW

47.3.6. RA$INILE METACRILICE
Este format din gutaperca introdusa intr-o matrice de silicon, la
care se adauga particule de argint. Sigilan1ii pe baza de ra~ini metacrilice au aparut ca alternativa la
Este un material insolubil, biocompatibil, cu f1uiditate mare ~i obturatla radicularii clasica cu con uri de gutaperca ~i paste pe baza de
adeziune crescuta la pereti; dentinari. Nu are actiune toxlca sau pro- oxid de zinc - eugenol, fiind reprezentati prin doua sisteme: EndoREZ
prietali antimicrobiene, iar timpul de priza este de 25-30 minute. (Ultradent Products Inc. South Jordan, UT) ~i Epiphany (Pentron Clinical,
Poate fi folosit cu succes atat dupa irigarea canalului radicular cu Wallingfort, CT)/Resilon.
EDTA, cat ~i dupa hipocJorit de sodiu. Sigilan!ii pe baza de ra~ini metac:rilice permit realizarea cbturatiel
radiculare in mediu user umed, deoarece au proprletatl hidrofile, care
combinate cu tehnicile adezive avansate permit formarea unor extensii
47.3.5. SISTEMELE BIOCERAMICE tn interiorul canallculelor dentinare, care vor asigura succesul clinic al
obturatiilor.
Te'hnica de lucru presupune evitarea folosirii solutlllor de irigare
Materialele bioceramice sunt folosite in multe domenii medicare, endodontice cu contlnut de peroxid de hidrogen, deoarece acesta
fiind reprezentate de zlrconlu, alumina, sticJa bloactlva, sticla cerarnlca, _ inhiba polimerizarea ra~inilor metacrilice.
hldroxiapatlta sau fosfatul de calciu resorbabiJ. Timpi operator;
Introducerea acestora Tn arsenaJul terapeutic al endodontlel - uscarea canalului cu 1-2 con uri de hartie:
moderne s-a bazat pe proprietillile lor: biocompatibilitate, caracterul - alegerea conului principal in functie de sigilantul foloslt (con de
hidrofil (imbunatate~te adaptarea la peretll canalului radicular), lipsa gutaperca sau Resilon);
contractiel de priza, stabilitate chimica in mediul cavitatii bucale, - control radiografic al adaptarii conulu;;
absente reactlllor inflamatorii semnificative in cazul supraobturaril ~i - introducerea acului de descarcare al materialului pana la 2-3 mm
capacitatea de eliberare in cursul reactlilor de priza a hidroxiapatltei de capatul canalulul radicular preparat;
ce asigura 0 legatura chimica puternlca cu dentina. - umplerea canalulul pAna la niveJ coronar, rnentinand varful acului
Introducerea sigilantului bioceramic (EndoSequence BC sealer, in masa de material. de slgilare;
Brasseler, USA) permite pentru prima data avantajul asocieril efectelor - introducerea conului principal;
benefice ale proprletatilor bioceramicii fara a IImita utilizarea lor doar - umplerea spatiului endodontic in caz de necesitate (canale ovale
in cazul obturatillor retrograde sau a defectelor radiculare. sau aplatizate) cu conuri auxiliare.

928 TRATATDE ENDODONTIE
Avantojele sigila·ntilor din r~~ini metacrilice, dup~ cum reies
parcurga~~ datele publicat!! Tn literatura, sugereaza ca:
. - utrh.zarea acestor materia Ie reduce microinfiltratia, rezultatele
timd su~erloa~e. celor obt1nute cu ajutorul slstemelor claslce;
- Cltotoxlcitatea se Jncadreaz4 Tn standardele acceptabile mot"
pentru care materiale~e sunt considerate biocompatibilei I IV
- Tn~eptjrtarea din canal In cazul retratamentului endodontic se
f~ce relativ u~?r, cu mai pUlin material rezldual comparativ cu mate-
nalele conven;lonale.
47.3.6.1. EndoREZ
. EndoREZ este. form~t d.in dou~ componente ~i contlna oxid de
zme, sulf~t d~ bar~u, ra~rnl $' pigmenti indu$i lntr-o matrice de UDMA
(ureta.n-dlmet,'-acnlat). Acest sigilant poate fi foloslt in asociere cu
conun de gutaperca obisnulte sau invelite tn ra~ina.
47.3.6.2. Epiphany
. Folosit fmpreuna cu conurile Resilon, formate din ra~ina
(pohc~prolactona), sti:'a bioactiva, oxid de bismut, sulfat de bariu $i
~gent~ de colorar~, clmentul de sigilare Epiphany are Tn compozitie
ra$ln~ c?mpoz'ta cu p~i~~ duala care contlns UDMA, PEDGMA,
EBP~D~~ .~I Bf.SG.MA,. b~rosl"cat de bariu, sulfat de barJu, hidroxid de
calclu, rnl~laton ~I ra~ma de f1uidificare.
Tn plus, sistemul vine impreuna cu un primer autogravant care
f~rmeaza un strat hibfi.d ce se va lega de slgilant ~i, acesta, (a randul
sau,. s~ va ata~~ de mlezu/ de Resilon, scopul urmarit fiind obtinerea
unur ststern radicular monobloc.
Bibiiografie
1. Asgar~ 5" Kamuranl EA. - Antrbacterlal effects of five different root canal sealing
materlals, J. Oral se, 2008; 50: 469-474.
2. Bin C.V" Valera M.e .. Camargo S.E.. Rabelo S.B., Silva G.O.. Balducci J _ C otoxie;
and genotoxlclty of root canal seals based on Minerai trioxide Aggreg'ate ~ Endodty
2012; 38: 495-500. ' .
3. Boviliaquet S.. Shaw L. barthelemy J.. Kre'cl I Wataha J C. Long t I'
ability of ul I I }... - - erm sea mg
p p cana sea er, AH-Plus, Gutta-Flowand epiphany Int Endod J 2008'
41: 219-226. •. .., , 23. Poggio c..
r
Materiale de cbturatle de canal 929
4. CamillerI J. - The physical properties of accelerated portland cement for endodontic
use, Int Endod. J., 2008; 41: 151-157.
5. CamillerI J. - Modification of MTA.Physical and mechanical properties, Int. Endod.
J., 2008; 41: 843-849.
6. Camilleri J. - Evaluation of selected properties of MTA sealer cement. J. Endod.,
2009; 35: 1412-1417.
7. Candelro G.T., Carrela F.e., Duarte M.A., ribeiro-Siqueira D.C., Gavini G. - tvalu:ltion
of .radlopaclty, pH. release of calcium Ions and flow of a bloceramlc root canal
sealer, J. Endod~ 2012; 38: 842-845.
8. Chandrasekhar V., Morlshetty P.I<., Metla S.L., RaJu R.U. - Expansion of gutta-percha
In contact wIth various concentrations of zinc axlde-eugenol sealer. A three-
dimensional volumetric study. J. Endod .. 2011; 35: 153-158.
9. DeDeus G., Brandao M.C., Fidei R.A., Fidel S.R. - The sealing ability of guttanow In
oval-shaped canals: an ex vivo study using polymicrobial leakage model. Int Endod
J 2007; 40: 794-799.
10. Fisher MA, Berzlus OW, Bahc:.allJK. An In vitro comparison of bond strength of
various obturation materials to root canal dentin using a push-out test design, J.
Endod., 2007; 33: 856-858.
11. Gafar M.. lIIescu A. - Endodontle dinlcl ~I practlcA, ed. a II-a. 174-198, Edit.
Medlcall. Bucure$ti, 2005.
12. Gandolfi M.G., Pratl C. - MTAand F-doped MTA cements used as sealers with warm
gutta-percha. Long-term study of sealing activity, Int. Endod. J., 2010; 43: BB9·901.
13. Ghonelm A.G.. Lutfy R.A.. Sabet N.E. Fayyad D.M. - Resistance to fracture of roots
obturated wIth novel canal-filling systems, J. Endod .• 2011; 37: 1590-1592.
14. Gagos C, Economldes N., Stavrianos c., Kalokouris J., Kokorlkos I. - Adhesion of a
new methacrylate resin-based sealer to human dentine, J. Endod .. 2004; 30: 238-
240.
15. Gomes-Filho J.E., Watanabe 5.. Lodl C.5.. Cintra L.T~ Nery MJ., Fllho J.A. - Rat tissue
reactions to MTA Flllapex. Dent. Traumatol .. 2011; 28: 452-456.
16. Hiraishl N.. Papacchinl F., Loushlne RJ., Weller R.N.. Ferrari M .• Pashley D.H. - Sealer
bond strength of Resilon to a methacrylate-based root canal sealer, Int. Endod. J~
2005; 38: 753-763.
17. Huffman a.p., Mal S., Pinna L., Weller R.N., Primus C.M.. Gutmann J.L. - Dislocation
resistance of ProRoot Endo sealer, a calcIum silicate-based root canal sealer, from
radicular dentine, Int Endod. J.. 2009; 41: 34-46.
1B. Kontakiotis E.G.. Tzanetakls G.N., Lolzides A.L - A 12-months longitudinal In vitro
leakage study on a new silicon-based root canal filling material (Gutta-Flow], Oral
Surg.. Oral Med .. Oral pathol .. Oral Radlol. Endod., 2007; 103:854-859.
19. Margental R.D.. Vier-Pellsser F.V.. Oliveira S.D.. Antunes F.e. - Antibacterial activity
of two MTA-based root canal sealers, Int Endod. J.. 2011; 44: 1128-1133.
20. Michaud RA, Burgess J.. Barfield R.O.. Cakir D., McNeal S.F.. Eleazer P.O. - Volu-
metric expansion of gutta-percha In contact with eugenol, J. Endod.. 2008;
12: 1528-1532.
21. Nielsen BA., Beeler WJ •• mVy C.. Baumgartner J.e. - Setting times of Resilon and
other sealers In aerobic and anaerobIc enviroments. J. Endod., 2006; 32: 130-132.
.,
22. Pane E.S.• Palamara J.E.. Messer H.H. ~ Behaviour of resin-based endodontic sealer
cements in thIn and thick films, Dent Mater., 2012; 28: 150-159.
Arc:iola e.R~ Dagna A.. Colombo M., Bianchi 5., Visal L. - SolubilIty of
root canal sealers: A compareative study, Int. J. Artif. Organs, 2011: 33: 676-681.
 t-
o

930 llIATATDE ENDODONTIE

24. 5agsen B.. Ustun Y.. Demlrbuga S. Pala K. - Push-out bond strength of two
calcium silicate-based endodontic: sealers to root canal dentine Int Endod J 20n,ewl
CaPlmlW48
44: 1088-1091. ' . .,;
ri ld L.P.. Gomes-Cornelio A.L. Gulmaraes FC
25. Sales • .. Herrera B•S.. Bao S.N . - M'mera I
t OXI e aggregate - based endodontic sealer stimulates hydroxyapatite nucleati
In human osteoblast-like cell culture, J. Endod .. 2012; 38: 971-976
26. Tay F.R.. Hlralshl. N.. Pashley D.H.. loulshine RJ., Weller R.N., 'Gllespie W.T. -
BondablIIty of Resllon to a methacrylate ~ based root canal seale~ J Endod 200'6
on
EXAMENUL IMAGISTIC IN
32: 133-137. ' . ..
27. Tyagl S.. Mishra p.. Tyagl P. - Evolution of root canal sealers. An insight story: E
;
ENDODONTIE
J. Gen. Dent .. 2013i 2: 199-218. I ur.
28. Vidotto A.P.. Cunha R.S., Zeferlno E.G., Rocha D.G.. Martin A.s Bueno C E -
Comparison of MTA Fill apex ra dl opacity with five root canal sealers ... RSBO 2011'
.
8: 404-409.. . , D-ne; Prof. Relnhllde Jacobs (K.U. Leuven)'
29. Willershausen J.. Callaway A" Briseno B.. Wlllershausen B. - In vitro analysis of the
cytotoxicity and the antimicrobial effect- of four endodontic sealers Head Fae
Med.,2011j7:1s-19. ' e Radlografill retroalveolarl. 932 48.1.7. Rildiografia digltaIL 948
48.1. Radiografia de substractle .. 948
30. Xu LL, Zhang '-:- Zhou X.D.. Wang R.. Deng Y.H.. Huang D.M. - Residual fillin 48.1.1. Generalita\I ..._-.__....__ ....- 932 48.'.8.
48.2. Tomogrllfia computerlzati
material In dentinal tubules after gutta-percha removal observed in scannln~ 48.1.2. Valoarea Informaiiel
Imaglstlce ._._._.~. ._ 932 cu fasclcul conic (CBCT) 949
electon mlcrescopy, J. Endod., 2012i 38: 293-296 CBCT In andcdontle ...._ 949
Tehnlc:l......
- ...._.- ....._.._ - 934 48.2.1.
31. Ya~~ S.E., Baek S.H., lee W., Kum K.Y., Bae K.S. - In vitro evaluation of the sealin g 48.1.3. Valoareil examenului CBCT 950
48.2.2.
ablhty of newly developed calcium phosphate-based root canal sealer J End d 48.1.3.1- Tehnica blsectoilrel._ -._ 934
CAmpul de vlzualizare Tn
4B.2.3.
2oo7i 33: 978-981. •. 0 ., 48.1.3.2. Tehnica paralellsmulul __ 934
CBCT _._ __._. 951
48.1.4. Indicaiiile radiografiei retro-
alveolare Tn endcdontie ._ 935 48.2.4. Conslmtamantul pael-
entului_ _ -.- ---- -. 951
48.1.5. Reperele radiologice
normale ._. ...-_._._-- 936 48.2.5. Indicatiile CBCT In endo-
doniie_._ _ 952
48.1.5.1. Repere generale ....- _-_._ 936
48.1.5.2. RepeTe la maxllar _ -- 937 48.2.6. Valoarea diagnosticl Tn pare-
dontltele apicale crcnlce .... 953
48.1.5.2.1. Radloopace ...__ - _..· _ 937
48.1 .5.2.2. Radiotransparente ._.. 93 II 48.2.7. Standardlzarea evalu~rlJ
leziunilor apicale .........-...- .._. 953
48.1.5.3. Repere la mandlbula..-- - 940
48.1 .s.3.1. Radioopace ....- ...- _-_ -- 940 48.2.7.1. Prin radiografie retre-
alveolarl! _ _ -. 954
4B.1.5.3.2.Radlotransparente _ - 941
48.2.7.2. Prln CBCT _ 954
48.1.6. Reperele radlologlce pato-
loglce_ ...- ...._.....-_._._ _._- 942 48.3. ImaglstlclI ultrasonlci In
tlmp real., .._ _ · 954
48.1.6.1. Dentare .-._._- _- 942
48.1.6.2. Qsoase ..._._.__ .__ ._...__...._- 944 Blbllografie _ _ _ 955

• ProfundA recuno~tini! d-nei Prof. Reinhilde Jacobs IKatholieke Unlversiteit

Leuven), c:lreia autorii Ii dedica aeest capitol. pentru suportul profesional de excep!Je In
dlrlJarea actlvldtli de cercetare la cele mal lnalte standarde contemporane In domenlul
tomografiel computerizate cu fasdcul conic.
ln elaborarea cont1nutulul acestul capitol s-a valorlficat actlvltatea din cadrul
proiectulul de cercetare CT In endodontle desf~urat Tn urma competitiel de pro!ecte
de cercetare cu evaluare' interna,ional~ a Soc:ieta~ii Romane de Ergonomle Dentarll -
SRED pe anul 2013.
 ..
!
932 TRATAT DE ENDOOONTIE
48.1. RADIOGRAFIA RETROALVEOLARA
48.1.1. GENERALITATI I
Endodontia este 0 speciaJitate med;cala care a beneficiat din start
de aportul ima~jstic oferit de examenul radiologic. Istoria stomatologiei
consemneaza ca la numai doua saptamAni dupa epocala descoperire a
razelor X ~de catre Konrad Rontgen (8 noiembrie 1895), nu mai putln
celebrul sau cumnat, stomatoJogul Otto Walkhoff, ~i-a efectuat radiografia
propriilor sal incisivi suportand 0 expunere de peste 20 minute.
. rn ~ndodon!ie examenul radIologic este indispensabil atat pentru
dIagnostIc, cat ~I pentru tratament ~i monitorizare.
Parametrii de lucru ai generatolului de raze X controleaza atat
doza de iradiere (miliamperajur, 5-15 rnA), care este in raport invers
proportional cu timpul de expunere, cat ~i lungimea de unda a
radiatiilor, care determinA puterea de penetrare tn tesuturi (kilovoJtajul,
65-90 kvp).
Radiografiile retroalveolare (periapicale) utilizate in endodontie se
pot executa prin doua tehnicl de expunere, ambeJe necesitand' doze
similare de expunere: tehnlca bisectoarei (initiala) ~i tehnica paralelismului
(recomandata tn endodontia contemporana). . Walton recornanda urmatoarele Incldente:
48.1.2. VAL04REA INFORMATIEI IMAGISTICE
• La molarul de 6 ani superior, lnctdenta mezio-dlstala de 20· per-
Pentru 0 complete informare a medicului, imaginea dintelui evaluat
pe radiografia dentara retroalveolara trebuie sa cuprinda:
- reproducerea integrala a radacinii dintelui;
- spa!iul periodontal;
- corticala alveolara interna impreuna cu osul trabecular invecinat
pe 0 lii!ime de eel putin 2 mm;
- suprafata integrala ocupata de eventualele leziunl periradiculare.
Prindptul de baza af unei informa!iI corecte despre morfologia
spa~iului endodontic este ob~inerea unei imagini nedistorsionate a mai simpl!!: utilizarep numai a incidentei de expunere mezio-distale
dintelui in cauza. Tehnica paralelismului, sau long cone·ului satisface
in buna masura acest deziderat in limltele oferite de rep'roducerea
bidimensionala (radlografia retroalveolara) a unui volum (dintele).
Exam~nulimagisticln endodonpe 933
Trebuie avut tn vedere ~I faptul c~ scurtarea distantel dintre sursa
de expunere ~i un frontal superior Impreuncli cu cresterea dlstantel
dinte - film poate mari p~na la 20% lunglmea unei radacini (tehnica
short cone), pe cand tehnica paralelismului, in cazul molarilor inferiori
care beneficiaza de crejterea distantel sursa de expunere-dinte ~i de
scurtarea dlstantel dinte - film, produce 0 marire a dimenslunii ana-
tomice reale de numai 3%.
Posibilitatea de modificare a tnclinatiel expuneril in plan vertical
sau orizontal poate compensa in earecare masura datele de 0
imagine plana. Tn particular pentru endodontle sunt utile modlficarile
de angula!ie tn plan orizontal deoarece, spre deosebire de lncidenta
ortC)grada, permit evltarea riscului de suprapunere a canalelor din
aceea~i radaclnA (Ia mono- sau pluriradiculari) sau a un or radacini
diferite cu un singur canal la pluriradiculari.
Este cunoscuta tn acest sens regula luI Clark (1910) care spune
d fata de reperu[ ortograd (perpendicular pe film) al radiografiei
standard, in cursu! modificarii Inddentel Tn plan orizontal, structura
situata oral se deplaseaza pe imagine ln dlrectla de dep[asare a
expunerii tn timp ce structura sltuata vestibular se deplaseaza in dt-
rectla opusa.
Practic, pentru lndlvlduallzarea traseelor a doua canale situate
in aceeasi radacina, care apar suprapuse dupa expunerea ortoqrada,
- premolarii ~i molarii superiori (rnezlo-dlstala 200);
- incisivii lnferlorl (disto-mezlala 30 D);
- caninii inferiori (mezlo-dlstala 20 0);
- premolarii inferiori (mezio-distala 200);
- molarii inferiori (disto-meziala 20-30 D) •
mite evitarea suprapunerii apofizei zigomatice peste radiiclnile sale,
deplasandu-o distal, ~i proiectarea separata a radiicinii palatinale de
cea dlsto-vestlbulara. La acelasl dinte, lncldenta Inversa dlsto-rnezlala de
200 permite proiectarea separate a celor doua canale meziovestibulare
MVt ~i MV2, contribuind ~i la evitarea suprapunerii apotizei zigomatice
peste primii doi molar; superiori.
Unul dintre patriarhii endodontlel, Ingle, recomandii 0 regula ~i
~i intotdeauna structura situata vestibular se va pozi1iona distal pe
imagine falii de structura anatomica mai apropiata de film (senzor),
care este cea oralii (linguala/palatinalii).
 t'
r
934 TRATAT DE ENDODONJIE
Examenulimagisticin endodontie 935

48.1.3. TEHNICI _ permite vizualizarea varfuJui radacinilor molarilor superiori, de-

oarece arcada zigomatica este prolectata deasupra lor; . .
- risc redus de Imagine incompleta (Inelul portfilrnulul perrntte
48.1.3.1. Tehnica bisectoarei focalizarea corecta): .
_ nu se produc distorsiuni ale aceleia~i structurr la modificarea
A van taje: inddentel expunerll: ....
- u~or de executat; _ in monltorlzari permite efectuarea expuneru de control m aceeasr
- nu necesiti dispozitive aditionale; incidenta.
- confortabili pentru padent; Dezavantaje: '. ..
- nu necesita lndepartarea izoJarii cu dlga; - neceslta mai mult exerdtiu pentru tnsuslrea corecta a tehnlcii;
- poate Ii executata ~I Tn deschiderl eeva mai limitate, dar nu - necesita dispozltlve adltlonale (portfilmul);
exagerate, ale gurii; - mai putln confortabiiA pentru paclent:
- permite radiografiile intraoperatorii fara Tndepartarea izolarii ell '_ dificil de reall2:at tn caz de microstomie;
diga. - dificil de executat la pacientl cu balta palatina aplattzata:
Dezavantaje: - difidl de realizat intraoperator tn caz de izolare cu diga.
- produce distorsiuni ale imaginii chiar Tn expunerea ortograda (o
solutle compensatorie 0 ofera plasarea unui ruJou de vata lntre arcada
dentara ~i film);
- distorsiuni accentuate ale aceleia~i structuri la modificarea inci- 4B.1.4. INDICATIILE RADIOGRAFIEI
dentei expunerii; RETROALVEOLARE IN ENDODONTIE
- rlscul reducerii marimii leziunilor periapicale, comparativ cu teh-
nlca paralelismului, cu pAna la 50%;
- risc de imagine incompJeta (parte a structuril examinate ramane _ diagnosticul cariei dentare ((ocatie ~I profunzime fa!a de camera
in afara conulul de expunere); pulpara); .
- fn monitorizari nu permlte efectuarea expunerii de control in _ diagnosticul parodontitelor aplcale cronlce; . •
aceeasl inciden!a; - diagnosticul leziunilor osoase periradiculare care slmuleaza 0 pare-
- suprapunerea frecventa a arcadei zigomatice peste varful dontita apicalii cronica;
radijciniJor molarilor superiori. - diagnosticul resorbttllor radiculare interne;
_ diagnosticul resorbtlllor radiculare externe;
- diagnosticul hipercementozc:i; _. ..
4B.1.3.2. Tehnica paralelismului - diagnosticul fracturilor vertlcale ale radaClO1i (halou difuz de-a
lungul radacinii);
Presupune utiltzarea portfilmuJui, un dispozitiv care permite pozl- - diagnosticul de dens in dente;
- diagnosticul fistulelor apico-gingivale;
tlonarea filmului Intr-un plan perpendicular pe traiectul fasciculului de
- identificarea punctului de plecare dentar aJ fistulelor aplcale,
raze X in timpul expunerii, prin atasarea sa cu ajutorul unui rnel fixat
pe conul de expunere al aparatulul roentgen dentar. - evaluarea gradulul de implantare a unui dinte;
Avantaje: - identlficarea numarului de radacini ale unui dinte, mai ales a
- tehnlca rapida; uneia suplimentare, formel ~I gradului lor de .c~rbura;. ..
- estimarea numaruiu] de canale, a locatlel, lunglrnll, calibrului ~I
_ reproducerea corecta a structurilor (utila cu precadere la molarf
superiori); formei traseului lor;
- imagine nedistorsionata, - confirmarea canalelor suplimentare;
- confirmarea traseului canalelor greu negociabile;
 Examenul imagistic in endodontle 937
936 TRATAT DE ENDODONTIE

- evaluarea unghiului ~J razei curburilor canalelor radiculare Tn plan
mezio-distal;
- odontometria;
- conflrmarea adaptarl! preoperatorii corecte a conului master de
gutaperca;
- evaJuarea Jungimii ~r omogenitatii cbturatiel de canal;
- estimarea masei materialelor extrudate in obturatitle de canal
cu depa~jre;
- ccnfirmarea diilor false radlculare;
- ldentlficarea ~i localizarea instrumentelor endodontice fracturate
fn canale;
- ..identificare~ ~i localizarea Tn traumatismele dento-alveolare a pe-
netrarll Tn tesuturlle mol de corpl straini radioopaci sau fragmente de
dinte;
- rnonltorlzarea tratamentelor endodontlce finalizate.
(and nu exista experienta sau condi~ii de efectuare prin procedee
microchirurgicale a Interventllior de chirurgie endodontica, examenui
radiologic intra operator este foarte util Tn:
- verificarea secJionarli corecte a apexului;
- identiticarea canalelor suplirnentare care acceda la suprafata de
rezectie:
- identificarea diJor false apicale;
- evitarea rlsculul de sutura a plagii peste resturi de tesut dentar
~i de materiale de obturatie de canal.
48.1.5. REPERELE RADIOLOGICE NORMALE
Trebuie tlnut cant de fenomenul imagistic de burn out cervical
pentru a evita confuzla eu caria dentara situata la limita radiologidi
coroana-radacina.
Fenomenul de burn out este 0 imagine de falsa radlotransparenta
care apare din cauza diferen~elor de radiodensitate ale tesuturilor mine:
raHzate deoarece, atat srnaltul coroner, cat ~i osul alveolar sunt mult mal
dense decat dentin a care, la colet, reprezlnta aproape Tn exdusivitate
groslmea dintelui. ....
Imaginea radiologldi este de lnel (frontah) sau tnunghl cu varful
spre axul vertical al dintelui (molari), situate aproximal la. colet, Tntre
(OrOana ~i radacina, la nivelul [onctiunll smalt-cement radicular.
Osul alveolar
_ maxilar: desenul trabecular tmbraca aspectul unei retele de finete:
_ mandibula: desenul trabecular prezinti trabecule mai groase,
dispuse orlzontal. ~. . ~
In zona frontala spatiile interdentare, de forma tnunghlulara, sunt
ocupate de un os dens radioopac, pe Can? in ~ona .dintilo.r lateral~
spatllle Interdentare apar aplatizate, cu densitate ~I radloopacltate mal
red use.
Spatiul periodontal • ., _ _ . .
_ .normal: ingust ~i de latime constanta de-a lungul rntrequ radaclnl
a dintelui;
_ modlfidirl patologice: aparltla largirilor.
Cortica/a alveo/ara internd (lamina dura)
Delimiteaza radiologic, prin culoarea sa alba, gratie osului cortical,
spatlul periodontal de osul trabecular. Jntru~at .. nu a~e un. ~r~~ de
mineralizare sporit fata de osul subiacent, varla~lIle radlodenslta!ll sale
nu constituie indidi eu conotatie patologidi.

48.1.5:1. Repere generale 48.1.5.2. Repere Ia maxilar

Jesururile dure dentare 48.1.5.2.1. Radioopace

- srnaltul: detlne radioopacitatea maxima a coroanei dentare
(cuJoare alba);
- dentina: este mai putln radlocpaca (nuante de gri, cu densitate ApofiZQ zigomaticd a maxilarulut . .' •
ornoqena in cazul dentinei sanatoase), dar tnconjoara Tn intregime Sutura a doua oase compacte, malarul ~I apofiza zlgomatlca
spatlul endodontic radlotransparent, atar camera pulpara cat ~i canalul a maxilarului, genereaz~ firesc 0 imagine radiologica intens radio-
radicular; opaca, caracterlzata printr-o banda neta, relativ groas~, de forma
- cementul radicular: nu se vlzuallzeaza dat filnd grosimea extrem literelor II)' sau .U" care se sltueaza deasupra molarulul de 6 ani
de redusa. superior.
 938 TRATAT DE ENDODONTIE
Osul malar (zigomatic)
Reprezentarea radiologica este a unei suprafete radioopace care
se extinde sub forma unei benzi groase, distal de apofiza zigomatidi
a osului maxilar.
Spina nazala anterioara
Fiind plasata anatomic la zona de unire a doua formatiuni osoase
compacte, septul nazal ~i podeaua foselor nazale, este firesc sa se
vlzualizeze radiologic printr-un aspect radioopac.
Imaginea sa reproduce forma IItere; .V· ~i se situeaz~ fie dls-
tinct, deasupra foramenului incisiv, fie suprapus peste imaginea radio-
transparenta a acestuia.
Septul nazal
Se vizualizeaza radiologic prlntr-o linie radloopaca mediana care
separa cele doua fose nazale cu aspect radiotransparent. Radiodensitatea
sa este data de componenta csoasa, vomer il etmoid.
Dispunerea sa vertlcala conduce uneori, in functle de lncldenta
de expunere in plan crania-caudal, la suprapunerea cu sutura osoasa
medlana a maxilarului.
Conca nazalii inferioarii
Se vizuaJizeaza radiologic sub aspectul unel proieqii radioopace
difuze in forma de cochilie de scoica, localizate in partea inferioara ~i
laterala a foselor nazale.
Linia radtcopaca in forma literei flY· inversate
lntersectla peretltor radioopaci a celor doua mari cavital I radio-
transparente reprezentate anatomic tridlmenional, fosele nazale ~i slnusul
maxilar, apare Tn planul imaginii radiologice bidimensionale printr-o linie
radloopaca in forma literei .Y" inversate, cu cele doua brate orientate
in jos ~i piciorul literei Tn sus. . ginea, tot radiotransparenta, a parodontitelor apicale cronice in cazul
Imbracand apexul caninului superior, dar la distanta de el, aceast.ii
imagine radioopaca este rezultatul suprapunerii tn expunere a marginii
peretelui anterior al sinusului maxilar cu osul compact al peretelui
lateral al cavitatii nazale.
Septuri{e osoase sinusale
Sunt peretl OSOii intrasinusall care cornpartlrnenteaza cavitatea
sinusala. Prezenta, numarul ~j dispunerea lor anatomica imbraca 0 mare
variabilitate de la un individ la altul, vlzualizandu-se radiologic prin
linii radioopace.
Tuberozitatea maxilarului
Radiologic apare ca 0 masii radioopaca dlspusii distal de molarul
de minte superior.
Examenul imagistic in encloclcnpe 939
Cdrligul apofizei pterigo/de
Este vlzuahzat uneori ca 0 formatiune mlnuscula radioopadi tn
forma de ,drlig, de densitate variabila, situata distal de tuberozltatea
rnaxilarului,
48.1.5.2.2. Radiotransparente
Sutura osoasa mediand a maxi/arului
Reprezinta linla de suturA dlntte apofizele palatine ale oaselor
maxilare. Este un reper imagistic care se estompeaza cu timpul in
funqie de ritmul de mlneraJizare legat de lnalntarea In v~rst!.
.. Se vlzualizeaza radiologic printr-o Iinie median a radlotransparenta
ingusta pozitionata vertical tntre eel do; Inclsivl centrall superiori.
Sinusul maxtlar
Imaginea radiologic! se caracterlzeaz~ printr-o zona Jntinsa de
radlotransparenta cuprinsa de regula lntre premofaril superiori ~i tubero-
zitatea maxilarului, mai rar atingAnd ~I caninul. Relativ frecvent poate
lrnbraca un aspect multilocular, ce simuleaza leziunlle chistice de rna-
xilar. Tn schimb, podeaua de os compact are aspectuJ radiologic aJ unel
linii radioopace.
Podeaua sinusului maxilar, prin diverticulil sinuzali, poate patrunde
destul de mult printre radacinile dlntllor sinusali, mai frecvent repre-
zentatl de premolari ~iprimii doi molari, precum ~i in septurile osoase
ale furcatlel pluriradlcularilor.
Rapoartele anatomice intime ale varfuJui radacinilor dintilor sinusall
cu podeaua sinusului maxllar ii diverticulele sinusale creeaza dllicultati
de dlferentiere a imaginii radiotransparente a sinusului maxilar cu lrna-
unei lnddente de expunere care conduce la suprapunere.
Fosele nazale
Imaginea radiologica se caracterlzeaza prin prezenta unei zone
intinse de radlctransperenta situata deasupra varfului ri§dacinilor inci-
sivilor superiori. Pe radiografiile dedicate incisivifor centrall superiori se
poate rernarca bilateral.
Podeaua foselor nazale, fiind alci!ituita din apotizele palatinale ale
oaselor maxilare. ~i lamele orizontale ale oaselor palatinale ~i avand
structura de os compact, apare imagistic ca 0 finie radioopaca ingro~ata
dispusa deasupra apexurilor incisivilor superiori.
Foramenu/ incisiv (nazopalatin)
Imagine midi radiotransparent.a de forma rotunda sau ovalara.
situata lntre radacinile celor doi incisivi centrali superiori. Uneorl, cand
 940 TRATAT DE ENDODONTIE
se sup!.ap~ne la ~xpunere cu radacina unui Incisiv central, poate crea
confuzil dlagnostlce cu 0 parodontita apical~ cronica dar repetarea
expunerll cu modificarea Inciden~el este lamuritoare. '
Foramenele superloare ale canalulut inclsiv
Reprezinta oriflciile celor doua canale fnguste care pornesc din
?odea~a foselor ~azale, unindu-se in canalul incisiv care se deschide
In portlu~ea antericara a palatulu; dur prin foramenuJ nazopalatin mal
sus descrrs.
Se v;~ualizeaza radiologic prfn douel imagini mlcl rotunde radletrans-
parente sltua~e deasupra apexurilor incisivilor central; superiori.
Fosa canma
.. Anatomic este 0 excavatie plasata tntre radiicinile caninu/ui ~I In-
clslvul lateral superior, mal JO$ de gaura infraorbltara.' .
Prezfnta marl var;atii de vfzuClllzareradiologica deoarece poate lips;
sau apare ca 0 zona. de radiotransparenta localizaU Intre radikinile
celor doi dint; superiorl amintiti.
48.1.5.3. Repere Ia mandibuHi
48.1.5.3.1. Radioopace
Creasta milohioidianului
• F~rmatiun~ osoasa anatomica de referlnta, creasta milohioidianului
~e I~tl~de oblic pe faTa linguala a mandibulei din dreptul molarilor
Inferlorl pana la marginea Inferioara a simfizei mentoniere
. Se vi~ualizeaza. radiologic prlntr-o banda radioopaca mal bine ex-
~rrm~ta ~Istal, rnottv pentru care se suprapune peste radacinile mola-
rilor Inferlorl. . al. doilea premolar ~i a molarilor Inferiori sau se suprapune acestora.
Poa.te fi. reperat~ radioipgic ~i in continuarea crestei oblice inter~e
a rnandlbulel, . inferior.
Creasta oblidi interna
Fo~matiune osoasa sltuata pe fata ;nterna a mandibulei descinde
~bJic. din ramul .vertical, putandu-se opri Tn zona molarului de minte
inferior sau continua cu creasta milohioidianului.
Se vj~ualizeaza radiologic ca 0 banda radioopaca ce porne~te din
ram~1 vertIcal af mandibulei, fie independent de creasta oblica externa
caz In care este pozitionata inferior fa!a de aceasta, fie suprapunan~
du-se cu aceasta.
Creasta ob/ied externd
Formatiune osoasa situata pe fata exterioara a mandibulei in con-
tinuarea marginii anterioare a ramulul sau vertical. I
Examenul imagistic in endodontie 941
Radiologic se vlzuallzeaza ln continua rea marginii anterloare a ra-
mului vertical ca 0 banda radioopaca care se termina Tn dreptul alveolei
molarului de minte inferior. .
Apofiza eoronoidd
Se poate vizualiza pe imaginile radiologice destinate molarilor supe-
riori sub forma unei radioopacitati triunghiulare situate sub tubaro-
zitatea maxilarului sau supra pus! acesteia.
Bordura mentonierd
Se vizualizeaza radiologic printr-o banda radloopaca relativ lata,
exprimata bilateral, din zona premolarilor inferiorl pina Ja Iinia median!
." mandibulei. Deseori se suprapune peste apexurile frontalilor inferiori.
., Apofizele genii
LocaJizate anatomic pe fata intern a a mandibulei, vlzuallzarea radlo-
logica se caracterizeazii printr-un aspect radioopac inelar situat dede-
subtul v:irfurilor radikinilor inclsivllor inferiori.
#J!
48.1.5.3.2. Radiotransparente
Canalul mandibular
Se intinde de la foramenul mandibular, orificiul de intrare al ner-
vului alveofar inferior Tn ramul vertical al mandibulei ~i pana la fora-
menul mentonier.
. Imaginea radiologica se caracterlzeaza prlntr-o banda radiotrans-
parenta margin ita superior ~i inferior de dite 0 Hnie subtfre radioopaca
de os cortical.
Traiectul sau, care uneste cele doua foramene mai sus de-
scrise, de regula este sltuat dedesubtul v3rfului riidacinilor celul de
Exceptlonal, poate Ii chiar pensat de radacinile molarului de minte
Foramenul mentonier
Imagine radlotransparenta rotunda sau ovalara sltuata in zona
premolarilor inferiori, de regula dedesubtul ~i distal de varful radacinii
primului premolar.. :
Ca §i in cazul altar foramene anatomice, suprapunerea cu imaginea
de radiotransparenta a unei parodontite apicale cronke poate duce
la confuzii de diagnostic. Repetarea expuneril tnso~ita de modificarea
inciden~ei este decisivl§.
Foramenul lingual
Loca~ia anatomica este pe suprafata interna a mandibulei, apro-
ximativ pe linia mediana, intre apoftzele genii.

942 !RATAT DE ENDODONTIE
Se vizuaJizeaza radiologic, dedesubtul varfului radicinilor incisivilor
centrali inferiori, printr-o zon! rotundi de aspect radioopac, data de
apofizele genii care tl dellrnlteaza, cu un punct central radiotransparent,
Fosa mentonierd
Situata deasupra bordurii mentoniere, comparativ cu radioopacitatea
acesteia, apare pe radiografie ca 0 zona radiotransparenta de densitate
variablla in zona incisivllor inferiori, in functle de grosimea mandlbulei
fa nlvelul excavatlel osoase .reprezentate de fos:i. .
Fosa g/andei submandlbulare
Situata pe fata lnterna a mandibulei, sub creasta milohioidianului.
Radlo[ogic se Tnf.:iti~eazaca 0 zona de radlotransparenta osoasa cu
Iocatla amintita, fie de radiodensitate net scazuta, recunoscandu-se cu
greu traveele osoase, fie de radiodensitate daar cu putln mai redusa
dec;at zonele Tnvecinate ale mandibulel.
Canalele vaseu/are nutritive . inflamatorie progreslvi).
Se vizuallzeaza radiologic prin Iinii verticale radiotransparente si-
tuate de regula lntre radiicinile incisivilor, dar ~i lntre acestla ~i canini,
aUt [a maxilar., cat ~i la mandlbula. Uneori sunt mal aparente 1n eden-
tatla lnferloara. . .
48.1.6. REPERELE RADIOLOGICE PATQLOGICE
48.1.6.1. Dentare .
Coria dentate
Intereseaza raportul fata de camera pulpara:
- cariile aproxima[e ~ ocluzale (sunt mai profunde clinic decat
indica radiografia); . ResorbIio radieu/ara externii
- carlile vestibulare sau orale (se suprapun pe camera pulpara
slmuland deschiderea ei).
Fracturile coronare
De~1 sernnele dinlce sunt edificatoare, Imaginea radlal9gic.a este
foarte uti/a in cazul fracturilor nepenetrante pentru evaluarea distantei
fala de camera pulpara ~_i a decelarii unor eventuale fracturi radicu[~re
asociate.
Fraeturi/e radieu/are
Pot fi generate tn orice segment al radiicinii. Eva[uarea lor radio-
loglca carecta depinde de:
Examenul imagistic: in endodontie 943
a) lncldenta expunerii fata. de planul de fractura, care poate 11:
_ paralehi cu planul fracturi1 (fractura este identificata printr-o Ilnie
ingusta neta radiotransparenta);
_ obllca tata de pia nul fracturii (suprapunerea segmentelor
radacinii gen~reaza a umbra sstompata de nuan~a cenusie: dlficultatea
sernnalarll fracturii creste prin suprapunerea structurilor radiologice ale
osului alveolar).
b} nmpul scurs de la accident
_ fracturi initial nedecelabile se pot evldentia prin separarea
ulterloara a segmentelor de radacina frac:turate;
_ c:alcificari ale carnerei .pulpare insta[ate progresiv daca dintele
~i,,:apastrat vitalitatea. ' .
.c) Tlpul de resorbtle care se instaleazii lntre fragmentele separate
(toarte greu de diferentiat 0 resolbtle il1sotita ge reparatle de una
'. . .
~anseJe de evidentiere a fracturllor radicuJare cresc prln:
_ efectuarea uner radiografil Tn diverse incidente;
_ examenul imagistic CBCT.
Fracrura radieu/ara vertica/a .
Intr-o faza mal avansata de avclutle poate simula atat clinic, cat ~i
radiologic 0 parodontiti apical! cronica cu deosebirea di haloul difuz
de tadiotransparen~i intereseaza radacina pe 0 mai mare intlndere a
suprafetei [aterale, uneari chlar pe toata lungimea.
Luxatiile dentare
De~i' clinic se constata user 0 luxatle dentara cu intruzie sa~
extruzie, radiografia poate aduce lnforrnatll privind eventuale[e fracturl
supltrnentare radiculare sau ale peretilor .alveolei.
Foarte lmportanta este tn special monitorizarea radiologica p~st-
traurnatlca pentru decelarea calcifidirilor camerei pulpare, resorbtlllor
radiculare interne sau generarii unei parodontite apicale cronlce.
. Locatla cea mai frecventa afecteaza apexu[, ceea ce face ,ca,
imagistic, acesta sa apara bont lar radiicina scurtata, De regula, lamina
dura Si restul osulul alveolar nu sufera niodificari.
. Daca locatta resorbtlel este lateroradlculara, suprafata resorb ita a
radiicinii apare radiologic neregu[ata.
ResorbIia radieu/orii interna . y _ • •
Locallzata de r.egula in tre[mea medle a radaclOli, semnele
radio[ogice sunt date de 0 zona de radiotransparenta rotunda s~~
ovalara suprapusa ~i in continuitate cu canalu[ radicular, avand margin!
distinct conturate sau ceva mai estompate ~i neregulate,'
 944 TMTAT DE ENDODONTIE
Examenulimagisticin endoclonlie 945
Resorbria interna ·coronarti (pInk spot-ul)
~adiologic apare tot de form~ rotund-ovalara, cu deoseblrea _ Imaginea are dimensiuni varia bile ~i apare dellrnltata de osul
localrzarea este fn camera pulpar~, evidentiindu- . t ca Inconjurator, dar se continu~ la margini cu spatlul periodontal.
coroanel dintelul afectat. t se practlc n centrul Tn forma anatomc-clmlca de granulom epitelial descrisa de endo-
Distrofia calcarti a pulpe; dentare dontia daslca, ~j care nu se mal reg~se}te in sistematica actuala a

Se vizualize~za radiologic prin reducerea treptata de volum

parodontitelor apicale cronice, se considera cA radlotransparenta era

~~~e~el tu~arf ~I 1ngustarea canalelor radiculare odata cu 1mbatr3nire:

pel, n. ~a, se poate aJunge fa obllterarea complet:i a s aliului
mai accentuata
Chistal apical
Tn eentrul leziunii.

endodontIC. I'ustrat~ de lnstalarea unef radiodensitatl p Se vizualizeazi radiologic ca 0 zoni de radlotransparenta unlloculara
~terge conturul spatiului endodontic. omogene care rotunda sau ovalara de obicel cu diametrul de 5·10 mm, Iocalizata
Aeest proces ~?ate fi accelerat de iritanti pulpari (carii sim Ie periapical. Uneori se constata 0 condensare osoasa perlferlca ilustrata
;et~~~te ~I .ob,turatll coronare repetate), disfunctij ocJuzale parod~n 'printr-un inel Tngust de aspect radioopac. ln sltuatlile cu evolutie tn-
opapll lm~~~!na e, traumatisme dento-alveolare sau afeniuni' sistemice)- delungata se pot asocia fenomene de resorbtle radiculara externa
UPOlifll -t. decelabile radiologic.··_
. . l~ nivel microscopic, incidenta lor poate afecta 90% din ul a Parodontita apica/d cronicd difuza progresivii Partsch (abcesul apical
ln~v~llor, de pes~e 50 de ani, iar nu tot I eel decelafi in cursul ace:sufu, cronic)
en ~ ont c se e~'dent'aza ~i radiologic. Ca form~, de regula se rnuleaza Se vizualizeaza radiologic ca 0 zona de radlotransparenta perlaplcala
dupa ~onformalla ~paliului endodontic din Iocapa unde s~ forrneaza. in general rotund-ovalara unllcculara, mal inehisi Tn centru la culoare
. Om acest rnonv, sub aspect imagistic, sunt descri~i ca formatiuni ~i neomogena, perrnltand recunoasterea pe alocuri a arhitecturii locale
radloopace rotund··ovalare sau cilindrice unke sau multl'ple d d" osoase trabeculare.
m -. , b'" , e rverse
anrm, cu contur me preetzat sau estompat. . Spre deosebire de granulomul sau chlstul apical din stadiile efinice
evolutive .mute", conturul leziunii in parodontita apicala cronica difuza
progresivi este neregulat ~i estompat, iar atund cand se extinde spre
48.1.6.2. Osoase dintll vecini trebuie mal mulU atentle pentru identificarea dintelui
afectat.
R~dj~transparenfQ periapicala din odontogeneza Parodontitele apicale acute exsudatlve (abcesul apical acut)
~Intll per~anenti. imaturi vltall, cu apexul inca deschis, prezinta Pot fi 1nsotite radiologic de 0 I!rgire discreta a spatiului periodontal
0_ ra~l~trasparenta aplC~Ja ~are. dispare 0 daU eu ineheierea formarii apical, uneori chiar cu estomparea corticalel alveolare interne din eauza
!adJ:kmll, Un. as~ect radIologIc sImilar se fntalne~te cj la dintil temp . fenomeneJor resorbtive osoase induse de mecanismele flzlopatologice
In ,aza de rlzahza. r t oran
ale inflama~iei acute.
Liirgirea spatiului periodontal apical Parodontitele apicale cronice acutizate (abcesul phoenix)
Poate fi semnalata in:
Radiologic se constat! un halou de demineralizare, uneori intrerupt,
- parodotita apicala cronidl fibroasa (forma de calota)' indus de infiamalia acut~ fn jlJrul imaginii centrale de radiotransparenta
- tratame.nte de redresare otodontica in curs de desfi~urare; earacteristice leziunilor apicale cronice asimptomatice clinic.
't 1'- trau)matlsme dento-alveolare (aspect tranzitoriu daca se pastreaza Cicatricea periapicald postoperatorie
v, a Itatea ;
- ocluzia traumatica. Este reprezentata de un tesut conjunctiv fibros, neinflamat ~i care
Granulomul apical .' . . ramane neminerallzat dupa 0 rezeqie apicali reu~ita.
Radiologic se vizualizeaza printr-o imagine de radiotransparenti, cu
. Radiotransparenta. unici periapical! rotund-ovalara generatA de lar-
refacerea eorticalei o·soase interne, care variaza de la simpla largire a
gtrea tre~tata a sP~pulu' periodontal, de regula la varful radacinil
spatiului periodontal p3na la marimea unui granulom apical, de care
Saadu,
unI eon !at~ro,-radlCular, in funqle de portalul de ie~ire a eanalului
r cu ar pnnclpa. se diferen~iaza prin prezenta unor trabecule osoase flne ce ineonjoara
suprafata de rezeqie a rild:kinii.
 946 TRATAT DE ENDODONTIE Examenul imagistic in endodontie 947

Alteorl, cand leziunea perlapical5 enucleata simultan cu rezectla Chistul parodontal

apexului evoluase pan5 la periost atat vestibular cat ~I oral, lmaqlnea Locallzat mal freevent tntre riidaciniJe caninilor ~i premolarilor in-
radlologica de radlotransperenta neta, rctund-ovalara, apare lnconjurata feriori, se caracterizeazii prin pastrarea vitalitatii dintilor fl a corticalei
de un inel de radiodensitate osoasa crescuta, dar fa oarecare distanta alveolare interne neafeetate.
de radikinj (umbra reziduala Hammer). • Osteomielita acutd supurata a maxi/arelor
Sindromul endo-parodontal al zone; de Iurcatie Chiar atunci cand este generatii de un dinte cu gangrena pulpara,
Se instaleaza la pluriradicularil cu canalele infectate, fiind facilitat de aparent lnfectla nu tradeaza vreo legatura cu dintele cauzal, Primele
multlplele canale anatomice accesorit, existente la 75% din acestl din!i, semne radiologice apar la 6-8 zile de la debutul clinic, traducandu-se
prin care camera pulpara cornunlca cu spatlui periodontal aJ furcatlel, prin largirea spatillor intratrabeculare, dupa care se lnstaleaza aspec-
Aspectul radiologic este asernanator leziuniJor de demineralizare a tul tipic de miez de paine generat de coexlstenta imaginilor de radio-
septului interradkufar lntalnlte in parodontitele marginale cronlce ge- 'transparenta eu a celor de radioopacitate.
nerand user confuzii diagnostice fa neavlzatl, In faza de sechestrare, caracteristicii este prezenta centrals a unui
Sindromul endo-patodontal care simuleazii 0 parodontita apicald fragment de os condensat devitalizilt circumseris de 0 banda llneara
cronicii radiotransparenta.
Apare la dintii eu grad de mobilitate exagerata ~i vitalitatea pas- Lacuna esenria/t'i a mandibulei
trata, manifestandu-se imagistic prin extinderea apleala a semnelor re- Vizualizata radiologic in dreptul radikinilor molarllor inferiori ca 0
sorbtive osoase tip ice parodontopatlilor marginale. zona radlotransparenta net conturata,
Hipercementoza Ameloblastomul
Este cunoscuta ca 0 depunere exceslva de cement care duce la Turnora chlstica multiloculara situata freevent in zona dlstala a
ingro~area global:i sau localizata a radacinii. mandibuJei, putand produce resorbtil radiculare mareate ale dintllor
De regula, aceasta crestere volumetridi a radikinil se confirma lnteresatl. Formele radiologic unlloculare, rnai rare, pot crea usor
imagistic in treimea sa apical!. Caracteristidi este pastrarea norrnala confuzii cu 0 parodontitii apicala eronica.
a la!imli spatiului periodontal ~i a radfodensita~ii corticalei alveolare Granulomul cu celule gigante
interne. Este a leziune fibro-osoasa radlotransparenta de 1-2 em in care se
Osteita condensanta mai distinge un desen trabecular fin ~i cu un contur oarecum estompat.
Locallzata de regula la primul molar inferior, este definita imagistic Granulomul eozinofil
de un focar localizat radioopac bine delimitat, situ at sub va rfu I radacinii, Prin radlctransparenta ~j locatle, poate simula radiologic 0 paro-
a carui aparltle este condltionata de 0 necroza pulpara prealablla, dontita apieala cronlca.
Scleroza osoasd Hiperparatiroidismul
Spre deosebire de osteita condensanta, apare in veclnatatea dlntllor Pe un fond initial de reducere gJobala a densita~ii osoase se
cu vitalitatea pastrata, individualizeaza ulterj~r zone bine conturate radiotransparente de forma
. Se jnfa~i~eaza imagistic tot ca 0 zona focala radioopaea bine expri- rotund-ovalara, care, in locatllle periradiculare pot genera confuzii cu
rnata, cu marginile netede, neregulate sau estompate, fara vreo tendinta parodontitele apicale cronlee.
de modificare periferica a radiodensitalii la contactul cu osul invecinat. Sarcomul osteogen
Displazia cementara Se vlzualizeaza radiologic ca 0 zona de radiotransparent a tradusa
Tumora odontogena cu aspect radiologic versatil, care la debut prin largirea spa~iului periodontal simultan cu deplasarea rapjdii a
simuleaza granulomul apical prjn radiotransparenla ~i locatia sa, pentru din!ilor vecini tumorii ~I pastrarea vitalitatii acestora.
ea dupa 0 perioada de cat iva ani sa devina radioopaea printr-un proces Metastazele periapicale
ee inainteaza centrifug. Metastazele instalate in oasele maxilare sunt foarte rare (1 %), iar
Locatia frecventa 0 reprezinta incisivii inferior! care j~i pastreaza localizarile mandibu[are de regula apar bilateral. De retinut ca se pot
vitalitatea ~I morfologia normala a structurii lesuturilor dure dentaTe. infati~a· imagistic simuland parodontitele aph;ale cronke, ca zone de
 948 TRATAT DE ENDODONJU
radiotransparenta periradiculara . .
cu margin! estompate, afectand
osu J compact (os muscat).
48.1.7. RADIOGRAFIA DIGITALA
Avontaje:
- obtinere rapida a imaginii (10-20 sec):
- ren~nfar:a J~ prelucrarea filmelor ln camera obscura;
- doza m~1 rmca de iradiere (aproximativ 50-80%);
= exp~n~~1repetat~ ?!n .djfer~teIncldente fara, deplasarea senzorului;
.. poslbllrtat~a marrnl Imagrnii ~i efectu~rii unor masuratori cu
condltla prelucrarll de un expert tn caJculatoare'
- prelu~~area ~i stocarea dlgital& a Informatiei Imagistice;
- Poslblht~tea unor m~suratorl de substractie.
Dezavantaje:
- costul investitiei;
- i~p~sibilitatea steriJizarii prln autoclavare a senzorului;
- rrgldltate ~i gros.lme mal mari ale senzorulul fata de film;
- ant~~nament mal lung al personalului pentru efectuarea corecta
a expunern;
-. ri~c de deteriorare a senzorului la uti/lzari repetate.
LImite comparativ cu radiografia conventionalO cu film:
- nu este mai sensibiJii in decelarea leziunilor apicale fata de
fjlrnele conventionale sau ultra-rapide;
. -. specificitate rna; mica (acuratete mai redusa ln caz d J' ~
lezlunllor);. e Ipsa a
- nu se deosebe~te cu nimic cand leziunea apical~ intereseaza
corticala osoas~;
I
- procesarea :u~obtinerea de imaginl color sau negative alb-negru
nu este semnlticatlva;
- siguranta mai mica in odontometria cu ace Kerr nr.10 150.
48.1.8. RADIOGRAFIA DE SUBSTRACTIE
,Ofe;a posibilitatea evalu~ril numerke a variatiilor radioopacitatil
oase or. ntr-un context de cercetare, radiografia de substractie digitalii
Examenulimagistic 1nendodon~ie 949
rapid este un mijloc util de semnalizare a leziunilor de mid dimensiuni ~i
de monitorizare a vlndecarli unel parodontite apicale cronice deoarece
in acest din urma caz poate decela modificarl de remineralizare chlar
la intervale scurte de timp.
Din pacate, in practica dinica este dificil de abordat deoarece nu
se pot respecta ni~te conditii de e)(punere reproductibile, cum ar
ft:
- pozi!ia senzorului;
- lncldenta expunerii;
- parametrii de expunere.
Pe de alta parte, valoarea radiografiel de substractle dlgitala este
timitata de:
, - zgomotul de fond generat de variatiile tn lncldenta expuneril;
- modifidrile structurale fiziologice ale oaselor care survin In timp;
' - fazele de debut ale parodontitelor apicale cronke sunt guvernate
preponderent de modlficarl structurale ale osuJui ~i mai putln de mec-
anismele de reducere a gradului de mineralizare (densitatii osoase).
48.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CU
FASCICUL CONIC (CBCT)
48.2.1. CBCT IN ENDODONTIE
Radiografia retroalveolari prin tehnica paralelismulul constltule in
prezent metoda de lnvestiqatie imagistica de rutina pentru stabilirea diag-
nosticului de parodontita apical a cronlca.
ReprezeUnd 0 imagine plana, radiografia conventlonala sau
digitalci, din plicate nu poate evldentla decat dimensiunea rnezlo-dlstala
a leziunii periapicale, neoferind date privind Tntinderea acesteia ~i in
sens vertical sau lateral, vestlbulo-oral,
Pentru depa~irea aeestui impediment, inca de acum 25 de ani
s-a propus evaluarea imagisticii tn endodontle eu ajutorul tomografiel
computerizate deoarece permite vizualizarea dintllor ~j raporturilor eu
structurile anatomice rnvecinate de maniera tridimenslonalii.
Evolutla tehnoloqlca, tn spe~a aparltla CBCT (tomografia corn-
puterizaU cu fasdcul conic), utilizarea sa pe scara larga In implan-
tologie ~i mal ales cresterea acuitatii imaginii, a deschls oportu-
 950 TRATAT DE ENDODONJIE
n~tatea extinderii acestul tip de examinare radiologica ~i in dome-
niul endodcntlel, lntr-o serie de ap1icalii clinice eu precadera tera-
peutice, dar ~i tn ideea optimizaril diagnosticului parodontltelor apicale
cronice, urmarindu-se ~ansa de diferenliere a granu/omului apical
conjunctiv de eel chistic.
Tn practica eurent~ endodcntlca, bazata pe radiogratia retroalveolara
singura posibilitate de apreciere a reprezentarll spatlals a leziunii perl-
apicale, ~i aceea aproximativa, este repetarea expunerii in diverse in-
cldente.
. Tn sch,imb, CBC'!-ul, in special eel cu fascicuf de expunere ingust,
fiind superior atAt pnn specificitatea, cat ~I prin sensibilitatea diagnostica
radlografiei retroalveolare, devine deosebit de atractiv.
48.2.2. VALOAREA EXAMENULUI CBCT
Raportat fa sensibilitatea diagnostica a radiografiei retroalveolare
in prezent Imagistica CSCT i~i gase~te indlcatla numai dupa un exarnen
clini~ ~i radiologic conventional prealabil care Impune informalii
suphmentare 3D pentru stabilirea diagnosticului sau a indicatiiJor de
tratament endodontic, deoarece: ,
- sensibilitatea diagnostica a radlografiei retroafveolare in paro-
dontitefe apicale cronlce este mai redusa comparativ cu CBCT-uJ'
- sensibilitatea cea mai sdizuta se inregistreaza in zona rnolarllor
superior; un de intervin efemente de brulaj imagistic precum arcada
zigomatid, sinusul maxilar sau orientarea tripodlca a radikinilor'
- riscul neevldentierii, lezlunilor apicaJe croniee pe radi~grafia
retroalveolara este maxim la mofarii superiori;
- acuratetea evidentierii parodontitelor apicafe cronice pe radiografia
retroalveolara este mai mare fa frontali decat fa dintii faterali;
- grosimea corticalei osoase la mandibula nu face a diferentiere
neta intre radiografie ~I CBCT, dupa cum la fro nta Ii, ~i mal ales I; eei
inferiori, informatia oferita de radiografie pare suficienta.
Jnvestigarea CSCT in endodontie se recomanda doar ca examen
complementar ~i nu de rutin a, dar numai dupa anamneza ~i examenul
clinic al pacientului. Nu dupa cum se mal intampla uneor] din pacate,
cand se efectueaza radiografii retroalveolare inaintea consultu/ui medical
indiferent dadi este vorba de pacienti vechi sau noi. ' rn fi~a pacientului trebuie inregistrat sub semnatura, fie consim-
Examenul imagistlcin endodonlie 951
48.2.3. CAMPUL, DE VIZUALIZARE iN CBCT
Campul de vlzuallzare FOV (field of view) al unu; CBCT depinde de:
- marlrnea detectorului;
- forma detectorufui;
- geometria fasciculufui de raze em is;
- eficlenta colimatorului de raze (limiteaza expunerea).
Campurile de vlzualizare utifizate Tn patologia oro-rnaxllo-faclala
sunt de 3 dimensiuni: mari, medii ~i fnguste. Tn endodontle se reco-
mandli CSO"-ul cu FOV tngust (3-4 em), deoarece:
- doza de iradiere este mal redus! (echlvalenta eu 2 radiografii
retroalveolare),
- rezolutla trldlrnenslonala a imaglnii este superlcara (detalierea
spatlulul periodontal cu dimensiunea anatomlca de numai 200 I-Im);
- of era raportul optim semnal-zgomot acceptabil tehnologic;
- interpretarea imaginii este mal raplda.
48.2.4. CONSIMTAMANTUL PACIENTULUI
Hind un moment de rascruce in endodontle, Tn afegerea examenului
CBCT trebuie dintarite cu dlscernarnant avantajefe fata de dezavantaje,
dintre care eel mai mare este doza de radiatil captata de pacient.
Masurile practice de efectuare a unui examen CBCT efielent eu 0
dcza minima de iradiere sunt urrnatoarele:
- a/egerea eelui mai tngust FOV posibil pentru structura investigata;
- alegerea dimeniunii mini me a voxelului;
- utillzarea celui mai redus miliamperaj;
- utilizarea eefui mai scurt timp de expunere:
- selectarea modului pulsat de expunere.
In cazul utilitatii unui examen CSCT, pacientuf trebuie avizat ex-
pllcandu-l-se deta[i~t prin depa~irea barierei de limbaj:
- riscurile iradierii (mal ales la grav[de, copii, adolescentl, iradieri
in antecedente);
- riscul generarii unor artefacte pe imagine;
- avantajefe investigatiei;
- alternativefe existente ~i accesibile.
tamantul informat, fie refuzul informat.
 952 TRATAT DE ENDODONpE
ExamenuJ imagistic:in endodontie 953

48.2.5. INDICATIILE CBCT IN ENDODONTIE 48.2.6. VALOAREA DIAGNOSTICA. IN

·PARODONTITELE APICALE CRONICE
Din principiu, investigatia caa se recomand.ii Tn endodontle numai
daca:
Exist! consensul ca CBCT-ul este 0 investigatle imagisticc'i mai
- aduce informatll adlflonalE! poten~ral utile tn scop diagnostic sau sensibil~ decat radiografia retrcalveolara, dupe'! unele studii, prevalenta
terapeutici
parodontiteJor apicale cronlce identificate crescand cu pana la 63%.
- avantajele la grupurile populationale de risc sunt mal marl decat Se poate spune Tn prezent ca CBCT-ur, comparativ cu radiografia
dezava ntajele. .
retroalveolara:
In lumina luari; oficiale comune de pozitie a Asodatlel americane - permite cresterea semnificativc'i a numarului de canale prineipale
de endodontie AAE ~I Academiei americane de radiologie oral~ ~j identificate;
maxilofaclala AAOMR (2911) precum ~I ale Soclet.iitii europene de .- creste acuratetea diagnosticului (Tnlatura erorile date de prolectia
endodontle ESE (2014) se recomanda CBCT-ul eu FOV rngust In geometricA ~i efectul de mascare al cortlcalel);
urmatoarele situafii cllnlce complexe: - este superior tn decelarea modlficarilor de densitate a structurilor
- cand radiografia retroalveolara semnalizeaza 0 morfologie radi- osoase;
culara complexa, CBer poate identifica canale radiculare suplimentare, - permite vizualizarea trldlmenslonala a pozltlel leziunii osoase
mai ales Tn cazul radikinilor ovale); apicale;
- identifica mai mulli molari eu 4 canale decat radiografia - eu precadere la rnolarl, permite masuratori mal precise ale
retrcalveolarar dimensiunii leziunii apicale (diametrul mezio-distal ~i eel corono-apical),
- v;zualizarea anomaliilor sistemului endodontic (dens in dente); . - pe grupe de dlntl, prima indicatie 0 au molarii, deoarece corect~
- evaluarea tridimensionala a gradului de curbura a radacinilor; interpretare a radiogratiei retroalveoJare este ingreunat! de format"
- evaluarea sistemelor endodontice complexe inaintea reluaril tra- anatomice suprapuse (apofiza zigomatica ~i sinusul maxllar la areada
tamentului pe cale ortograd.ii; superioara, respectiv grosimea corticalei la arcada inferioara);
- Identifiearea patologiei apicale la dint' simptomatici unde radio- - Tn cadrul molarilor, efectul pozitiv este mal semnificativ la molarii
gratia retroalveolara reda un aspect normal; superiori.
- suprapunerea unor forma~iuni osoase sau altor radacinJ peste
rad§cina investigata;
- diagnosticul lezillnllor osoase care nu sunt de CaUla endo-
dontlca; 48.2.7. STANDARDIZAREA EVALUARII LEZIUNILOR
- evaluarea accldentelcr iatrogene; APICALE
- evaluarea traumatismelor dento-alveolare (Iuxalii dentare, fracturi
radiculare, fracturi alveolare);
Standardizarea lnterpretarii radiografiilor retroalveolare a constituit
- diagnosticul resorbtlllor radkulara (interna, extern a, resorbtle
cervicala invaziva); din totdeauna 0 necesitate, mai ales dupa introducerea practlcii rnonl-
torizarH tratamentelor endodontice, iar indicele periapical PAJ propus de
- evaluarea anatomldi prechirurgicala 1n rezectla apicala;
- vindeearea in parodontitele apicale cronke. 0rstavik este 0 dovada in acest sens.
Odata cu instituirea examenuJui CBer tn endodontle, la sugestia
Societatea europeans de endodontie ESE recornanda, de asemenea,
lui Estrela (200S) se reeomandii un nou indice periapical, CBCT-PAI
introducerea din acest an (2014) a nOfiunilor despre cscr Tn endodontls
care in afara datelor volumetrice privind marlmea leziuniJ apicale, of era
tn curricula fnvatamantu[ui uiversitar ~i postuniversitar, precum ?i a
programelor EMC. inforrnatll adltlonale despre extinderea ~I gradul de interesare a osului
cortical.
 954 TRATAT DE ENDODONT'E Examenul imagi5ticin endodonlie 955

De retlnut fns~ c3, de~i CBCT-ul,comparativ cu radiografia retro- Avantaje:

alveolara, cre~e nurnarul leziunlJor apicale identificate imagistic de la _ obtlnerea imaginii tridlmensionale a leziunii;
40% la 60%, cei do; indie! periapicali PAl I2Irstavik ~i CBCT-PAIEstrela _ evaluarea conslstentel (solida, Iichid~, ccmbtnata):
nu sunt comparabiJ/, lntrucat se stabilesc pe principii imagistice funda- _ identificarea prezentel vascularlzatiel tntr-o leziune;
mental diferite. - usurlnta examinarll;
- confortul pacientului;
- lipsa efectelor adverse;
48.2.7.1. Prin radiografie retroalveolara _ rise mult mai redus comparativ eu examenul radiologic.
Dezavantaje:
lndicele periapical PAl al lui 0f5tavik (1986) _ imaginea ecografidi nu permlte dlferentlerea unor repere
Gradul 1 - parodontiu apical sanatos; anatomice distinete tn zona investigata.
Gradul 2 - modific~rl minore ale structurii osoase periapicale; Informaliile oferite de imagistica ultrasonicd _
Gradul 3 - rnodlficarl vlzlblle ale structurll osoase periapicale; _ zonele hiperecoice (retlectante) 'apar de culoare alba:
Gradul 4 - Ieziunl ale structurii osoase periapicale clar definite; • osul alveolar;
Gradul 5 - leziuni grave ale structurii osoase periapicale cu semne • radacinile dintilor, vizalizate 3D (alb intens);
de exacerbare. • zonele de condensare osoasa perilezionalii (alb intens).
_ zonele hipoecoice apar tn diverse nuante cenusil:
• leziunile osoase solide;
48.2.7.2. PRIN CBCT • cavitatile osoase cu contlnut chlstlc neomogen (diverse nuante
._,..:' de negru);
Indicele periapical (SG'- PAl 01 lui Estrela (2008) _ zonele anecoice (transonice) apar intunecate:
Scor 0 - Structura osoasa periapicala normala • cavitatile osoase cu centlnut chlstic dar;
Scor 1 - Radiotransparenta periapicala >0,5 - 1 mm • sinusul maxilar;
Scor 2 - Radlotransparenta periapicala > 1 - 2 mm • canalul mandibular;
Scor 3 - Radlotransparenta periapicala > 2 - 4 mm • gaura mentoniera.
Scor 4 - Radlotransparenta periapicala > 4 - 8 mm - zonele de eeou neomogen:
Scor 5 - Radiotransparenta periapicalii > 8 mm • resorbtia osoasa perilezionaUi.
La fiecare scar pot aparea aditionaJ variabiJele: CoUi consideli ea pe baza examinliril ultrasonice asociate cu CPD
E - bombarea (expansiunea) corticaJei osoase periapicale; este posibll diagnosticul diferential tntre granulo~ul ~i chistul ~pical:
D - distructia corticalei' osoase periapicale. _ granulom apical (Ieziune distinctfi ecogena sau ecogena/hlpo~
ecogena cu contur neprecis ~ivasculariz~t~); . ..,
_ chlst apical (Ieziune cavltara anecorca cu conttnut lrchidian, con-
tur precis, condensare osoasa periferica, oevascularizata).
49.3. IMAGISTICA ULTRASONIcA iN
TIMP REAL
Biblfografie

Ecografia in timp real permite obtlnerea unei informatii tridimen-
sionale, iar asocierea exarninarfl ultrasonice cu CPO (Color Power
Doppler) aduce in plus date despre dinamica circulatlel sanguine in
leziunea investigata.
1. '''ME &. AAOMR. Use of cone-beam computed tomography. In endodontics Joint
Position Statement of the American Association of Endodonttsts and the American
Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Oral Surg., Oral Med~ Oral Pathol ..
Oral Radiol. endod., 2011; 111:234-237.
 Examenul imagistictn endodontie 957
956 TRATATDE ENDOOONTIE

2. Aggarwal V.. Loganl A" Shah N. p.The evaluation of computed tomography scans 24 Gr6ndahl H G Huumonen S. - Radiographic manifestations-of periapical Inflammator~
and ultrasounds In the dIfferential dIagnosis of periapical lesions. J. Endod., 2008; . lesions. H~W~new radiological technIques may Improve endodontic diagnosIs an
34:1312-1315. treatment planning, Enilod. TopiCS, 2004;1 B :S5 -67.
Id A N Watson T.F.. Banerjee
25 Hashem D., Brown J.e.. Patel S., Mannocc .,F ana D son ... f
3. Ball R.l~ Barblzam J.V.. Cohenca N. - Intraoperative endodontic applications of cone-
. .' . of the accuracy of measurements obtained rom
beam computed tomography, J. Endod., 2013; 351"548-557. A - An In VItro comparison h J E dod 2013'
4. Burliba~ C • Infeq/lle oro·maxllofaclale, In: BUrllba~a C, (red')r Chlrurgfe oraJa $i high- and low-resolution cone-beam y
computed tQmograp scans, • n ., ,
maxi/oraciald, ed. a II-a, 293-362. Edit. Medlcall. Bucure~tl, 2:'~5. 39:394-397. b R Th SEDENTEXCT
5. Beer R., Baumann MA., KIm S. - Endodontology. In: Rateltschak K.H.. Wolf H.F. (eds.), 26. Hede~iu M., Blclut M.. Blclut G~ Nacrckadertyjs 0., dJafjcoldsf v·le-w fO~ the detection
Color atlas of dental medIcine. Thleme, Stuttgart-New York. 2000, 35-46. Consortium Comparison of cone beam e ce an e 0
6. Bud M~ Jacobs R.. Bergmans L~ LeucufB D. - Detection of endodontic filling voids of simulated erlaplcal bone lesions, Dentomaxlllofac:. Radlol., 2012:41:5~8-S52.
wIth dIgital X-ray systems, conventIonal film and cone beam CT, Rev. Rom. Med. p '" st v'k 0 Radiological aspects of apical periodontitis, Endod.
27. Huumonen S., ",r a I .-
Lab.. 2008; 1 I: 8-19. Topics, 2002; 1:3-25. b R. V Id detectIon In
7. Bud M. Jacobs R., Leucuta D. - The use of dIgItal Imaging technology for small 2B. Huybrechts S.. Bud M.. Sergmans L. Lambrechts P.. Jaco s - 0 CT Ima es,
diameter K-tile length detemlnatlon, Rev. Rom. Med. Lab.. 2008; 11:62-fi9. root fillings usIng Intraoral analogue, Intraoral dIgital and cone beam 9
8. Castellucd A. - Endodontic radiography. In: Castellucci A.. Endodontics, vol I. II Int Endod J.. 2009; 42:675-6BS. .- .
Trldente, Flrenze, 2004, 66-119, 29. lan~uccl H~rlng J.. Jansen lind I.. - Dental radiography. Principles and techniques.
9. Castellucd A. - Digital radiography systems (DRS). In: Castellucci A., Endodontics,
WI.S. saUlnHdersgPhJnadJealnPs~I~'
, ~i~~6'l21?-~!~iographlc Interpretation for the dental
vol. I, II Tridente, Firenze •. 2004, 12()'135. 30. annucc arn l .. .
10. Cheung G.S.p.. Wei W.L.L.,McGrath C. - Agreement between periapical radiographs hygienist, W.B. Saunders, Philadelphia, 1993, 25-58, 105-1S8. C III A _
and cone-beam computed tomography for assessment of periapical status of root h hi I M llIesc:u M G Mlronluc-Cureu M.• Comes ., escU .
filled molar teeth, Int. Endod. J .. 2013; 46:889-89S. 31. 1,1~e::S~':~~'
I~ae;~~idlu t~ ~arodontlteie" apical cronice - radiografia retroalveolarli
'1. Cotti E. - Ultrasonic Imaging. In: Ingle J.I.. 8akland LK.. Baumgartner J.G. (eds.), sus CBCT, Rev. Rom. Stomatol .. 2014; 60:64-66.
Ingle's endodontics 6, 611>ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 590-599. 32 I~erle J.I., Walton R.E., Malamed S.F .. Coli J.M., Khademl JA., Kahn F.H., Shulman B.B.,
12. Cott! E.. Campisi G. - Advanced radiographic techniques for the detection of lesions · B~hcal! J.K., Bans J.T. _ Preparation for endodontIc treatment. In: Ingle J.I.. Bakland
In bone, Endod. Topics, 2004j 7:52-72.
13. Cotton T.P~ Geisler T.M.. Holden O.T.. Schwartz SA., Schindler W.G. - Endodontic L.K. (eds.), Eondodontks, S:e:!¥
33 Jacobs R. - enta lcone
6 C
a~~c~~rj~:i~~~0~~e2~~~~~~=h care. JBR-BTR
) 2011 94254 265
applicatIons of cone-beam volumetric tomography. J. Endod., 2007; 33;1121-1132. · organe de Ia Soci~t' royale beige de radiologle (SRBR lit;: • ·S ders
14. EspOSito SA .. Huybrechts 8~ Siagmolen P.. Cotti E.. Coucke W. Pauwels R., Lambrechts 34. Kasle MJ. _ An atlas of dental radiographic anatomy, 4 ed., W.B. aun •
P., Jacobs R. - A novel method to estimate the volume of bone defects using
Philadelphia, 1977, 2-95. 197-300. C5 R J G _ Mandibular first molar having
cone-beam computed tomography: an In vitro study, J. Endod., 2013; 39:1 I 11-111 S.
15. Estrela C., Bueno M.R.. Azevedo 8.C. et al - A new periapical Index based on cone 109'
35. Krithlkadatta J., Kottoor J.. Kalrumarahn y"w~t~nco~tradlctOry cone-beam computed
an unusual mesial root cana morp 0
beam computed tomography, J. Ended, 2008; 34:1325-1331. h fi d' s' a case report. J. Endod., 2010; 36:1712-1716.
16. Farman A.G.. Ramamurthy R. Hollender LG. - Digital Imaging for endodontics. In: tomograp y n Ing . II k P.R Wu M K _ Endodontic outcome predictors Identified
Ingle J.I" Bakland L.K., BlIumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6l1t ed., BC
36. Liang Y.H.. LI G., Wesse n ... . . hans J Endod
with periapical radiographs and cone-beam computed tomograp Y sc •. .,
Decker Inc, Hamilton, 2008, 573-589.
17. Forsberg J. Halse A. - Radiognilphlc simulation of a periapical lesion comparing 2011; 37:326-331. S Grondahl It, Grondahl H.G. - Limited cone-beam
the paralleling and the bisecting-angle technIques, Int. Endod. J.. 1994; 27:133-138. 37 lofthag-Hansen 5.• Huumonen .. h I a I Surg
· CT and Intraoral radiography for the diagnosis of periapical pat 0 ogy, ra. .,
18. Gafar M.. Andreescu C. - Odontologle ~I parodontologie, Edit. Didactic:! 11 Oral Med Oral Pathol Oral Radlol. Endodontol" 2007; 103:114-1 I 9. h I
Pedagogld, Bucur~tl, 15183,21B-22B. ., .. F Denis K White S Coudyzer W.. tarnbrlc ts ., van
19. Gafar M., lIIescu A. - Endodonlie clinld ~I practle:!, ed. a 2-a, EdIt. Medical~, 38. ;~Ube~: ~heJ~O~~:t~~a;.s _ image qu;llty vs ra"diatlon dose of four cone beam
Bucure~tl, 200S, 115-12S. coe,;:~ut;~ tom~graphY scanners, Oentomaxlllofac. Radiol.. 2008; 37:309-~18. h D
20. Glickman G.N. - Preparation for treatment In: Cohen S., Burns R.C. (eds.). Pathways 39 Loubele M Van Assche N.. Carpentier K., Maes F.. Jacobs R.• van Steen erg e »r
of the pulp, 6th ed., Mosby, St.Louis, 1994, 77-109.
· Suetens P.·: Comparative localized linear accuracy of small-~I:I ~:~:b~~~ ~t~~'~
21. Glickman G.N. - Preparation for treatment. In: Cohen S., Burns R.C. (eds.), Pathways
multisllce CT for alveolar bone measurements. Oral Surg.. r
of the pulp, 'J'd' ed .. Mosby, st. Louis, 1998, 8()'116.
22. Glickman G.N~ PileggI R. - Preparation for treatment. In: Cohen S. Burns R.C. (eds.), Oral Radiol. Endod., 2008; 105:512-51 B. X Zh G Wang H Huang D.
L Y. LI Z Zhang L. Zhou X Zheng Q.. Duan .. eng.. ..
Pathways of the pulp, 8· ed .. Mosby, St.Louis 2002, 103-144.
40. _uAs;oC:i~tiO~Sbetween maxl1la~ sinus mucosal thIckening and apical :er~o~o~ti~s
23. Glickman G.N.. Vogt M.W. - Preparation for treatment. In: Hargreaves K.M.. Cohen using cone-beam computed tomography scannIng: a retrospectIve stu y, . no.,
S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, lOll> ed .. Mosby Elsevier, St louIs, 2011,
88-123. 2012; 38:1069-1074.
 958 TRATAl DE ENDODONTIE Examenul imagisticTnendodonpe 959

41. Messing JJ., Stock CJ.R. - Color atlas of endodontics, C.V. Mosby, St. Louis, 1988.
9-30.
42. 0rstavlk D. - Radiology of apical periodontitis. In: 0rstavlk D~ Pitt Ford T.R. (eds.).
Essential endodontology - Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell
Science, Oxford, 1998. 131-156.
43. 0rstavik D., Kerekes K.. Eriksen H.M. - The periapical Index: a scoring system for
radiographic assessment of apical periodontitis, Endod. Dent. Traumatol., 1986;
2:20-34.
4'1. 0rstavlk D.. Larhelm T.A. - Radiographic interpretatIon. In: Ingle J.I., Bakland LK.,
Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6'" ed., Hamilton: BC Decker Inc;
2008:600-625.
45. de Paula-Sliva F.W., Leonardo M.R., Consolaro A., da Sliva L.A. - Cone-beam
computerIzed tomographic. radiographic. and hlstcloplc evaluation of periapical
repair In dogs' post-endodontiC treatment, Oral Surg., Oral Med., Oral Pethel, Oral
Radiol. Endodontol .. 2009; 105:796-805. . 63. Vandenberghe B., Jacobs R., Bosmans H. - Modern dental Imaging: a review of
46. de Pau!a-Sllva !.W., Wu M.I<.,Leonardo M.R.. da Silva L.A., Wesselink P.R.- Accuracy of
periapical radiography and cone-beam computed tomography scans In diagnosing
apical periodontitis using histopathological findings as a~oid standard. J. Endod ..
2009; 35:1009-1012. . (eds.), Ingle's endodontics 6, 6'" ed .. BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 554-572.
47. Patel S. - New dimensions In endodontic Imaging: part 2. Cone beam computed
tomography. Int. Endod. J.• 2009; 42:403-475.
48. Patel 5., Dawood A., Pitt Ford T.. Whaites E. - The potential applications of cone
beam computed tomography in the management of ~fldodontic problems, Int
Endod. J., 2007; 40:818-830.
49. Patel 5.• Durack c., Abella F.. Shemesh H., Roig M.. Lemberg K. - European Society
of Endodontology position statement: the use of CBCT In Endodontics, Int. Endod.
J., 2014; 47:502-504.
SO. Patel S.. Wilson R.. Dawood A., MannoccJ F. - The detection of periapical pathosis
using periapical radiography and cone beam computed tomography - Part 1: pre-
operative status. Int. Endod. J., 2012; 45:702-710.
58. Trope M.. Pettigrew 1.. Petras J. et al - Differentiation of radicular cyst and
granulomas using computerized tomography, Endod. Dent. Traumatcl, 1989; 5:69-
72.
59. Tsal P.. TorabineJad M., Rice D.. Azevedo B. - Accuracy of cone-beam computed
tomography and periapical radiography In detecting small periapical lesions, J.
Endod., 2012; 38, 965-970.
60. Tyndall D.A., Rathore S. - Cone-beam diagnostic applications: caries, periodontal
bone assessment, and endodontic applications, Dent. Clln. North Am, 2008; 52:825-
841.
61. Urtilll E. - Chlrurgia endodontidl. In: Burllba~a C. (red.). Chlrurgfe oral" Ii maxi/ofaciaUJ,
ed. a II-a, Edit. Medicaili. Bucure~ti, 2005, 139-161.
. 62. Vandenberghe B.. Bud M.. Sutanto A~ Jacobs R. - The use of high-resolution digital
Imaging technology for small diameter K-tile length determination In endodontics.
. Clin. Oral Investig., 2010; 14:223-231.
the current technology and clinical applications In dental practice, Eur. Radiol.,
2010; 20:2637-2655.
64. Walton R.E. - Endodontic radiography. In: Ingle J.I., Bakland L.K., Baumgartner J.G.
65. Walton R.E.. TorablneJad M. - Diagnosis and treatment planning. In: Walton
R.E., TorabineJad M. (eds.), Principles and practice of endodontics, W.B. Saunders.
Philadelphia, 2002, 49-70.
66. White S.C., Pharoah MJ. - Oral radiology. Principles and interpretations. 5t11 ed.,
Mosby, st. Louis, 2004, 121-190, 225-244, 281-365.
"

51. Patel 5.. Wilson R.. Dawood A., Foshi F.. Mannocci F. - The detection of periapical
pathosis using digital periapical radl-ography and cone beam computed tomography
- Part 2: a I-year post-treatment fol/ow-up. Int. Endod. J.. 2012; 45:711-723.
52. Pauwels R.. Jacobs R.. Bosmans H.. Schulze R. - Future prospects for dental cone
beam CT Imaging. Imaging IQ Medicine, 2012:551-563.
53. Petersson A.. Axelssen 5.. Davidson T.. Frisk F.. Hakeberg M., Kvist T., Norlund
A:, MeJiire I.. P~rtenler I.. Sandberg S., Trameus S.. Bergenholtz G. - Radiological
diagnosis of perraplcal bone tissue lesions In endodontics: a systematic review, Int.
Endod. 1.. 2012; 45:783-801.
54. Reit C.. Petersson K., Molven O. - DiagnOSis of pulpal and periapical disease.
In: Bergenholtz G... Hersted-Blndslev P., Reit C. (eds.), Textbook of Endodonto(ogy,
Oxford: Blackwell-Munksgaard; 2003:9-18.
55. Rosenbe~g P.~., Frlshle J.. Lee J. et al - Evaluation of pathologists (histopathology)
and radiologists (cone beam computed tomography) differentiating radicular cysts
from granulomas, J. Endod .. 2010; 36:423-'128.
56. Sewerln J.P.- Radiographic examination. In: Bergenholtz G.. Hmrsted-Bindslev R, Reit
C. (eds.), Textbook of Endodont%gy, Blackwell-Munksgaard, Oxford, 2003, 215-235.
57. Slack Olson 5. - Dental radiography laboratory manual, W.B. Saunders. Philadelphia,
1995, 132-182.