6 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.

2021

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

GUVERNUL ROMÂNIEI

HOTĂRÂRE
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 226/2021
privind stabilirea măsurilor de protecție socială pentru consumatorul vulnerabil de energie
În temeiul art. 108 din Constituția României, republicată, și al art. 39 alin. (1) din Legea nr. 226/2021 privind stabilirea
măsurilor de protecție socială pentru consumatorul vulnerabil de energie,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Art. 1. — Se aprobă Normele metodologice de aplicare a Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23
prevederilor Legii nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de septembrie 2011, cu modificările și completările ulterioare.
protecție socială pentru consumatorul vulnerabil de energie, Art. 3. — La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri,
prevăzute în anexa nr. 1 care face parte integrantă din anexele nr. 1 și 1a) din Normele metodologice de aplicare a
prezenta hotărâre. prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,
Art. 2. — La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri se aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în
abrogă Hotărârea Guvernului nr. 920/2011 pentru aprobarea Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie
2011, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și
Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanței
se înlocuiesc cu anexele nr. 2 și 3 care fac parte integrantă din
de urgență a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de prezenta hotărâre.
protecție socială în perioada sezonului rece, publicată în Art. 4. — Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de
1 noiembrie 2021.
PRIM-MINISTRU
FLORIN-VASILE CÎȚU

Contrasemnează:
Ministrul muncii și protecției sociale,
Raluca Turcan
Ministrul dezvoltării, lucrărilor publice și administrației,
Cseke Attila Zoltán
Ministrul energiei,
Virgil-Daniel Popescu
Ministrul finanțelor,
Dan Vîlceanu
București, 4 octombrie 2021.
Nr. 1.073.
ANEXA Nr. 1

NORME METODOLOGICE
de aplicare a prevederilor Legii nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecție socială pentru
consumatorul vulnerabil de energie

CAPITOLUL I propria răspundere sunt transmise de către primării furnizorilor, iar

Dispoziții generale privind acordarea ajutorului pentru
încălzirea locuinței și a suplimentului pentru energie
Art. 1. — Consumatorii vulnerabili de energie beneficiază pe
perioada sezonului rece de ajutoarele pentru încălzire prevăzute la art.
6 alin. (2) și de suplimentul pentru energie prevăzut la art. 25 din
Legea nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecție
socială pentru consumatorul vulnerabil de energie, denumită în
continuare lege, pentru acoperirea integrală sau, după caz, a unei
părți din cheltuielile cu încălzirea locuinței.
Art. 2. — (1) Ajutoarele pentru încălzire și suplimentul pentru
energie prevăzute la art. 1 se acordă pe bază de cerere și
declarație pe propria răspundere privind componența familiei și
veniturile acesteia, precum și bunurile mobile și imobile deținute.
(2) Pentru ajutoarele pentru încălzire prevăzute la art. 6 alin.
(2) lit. a) din lege, formularele de cerere și declarație pe
pentru ajutoarele prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. b)—d), precum
și pentru suplimentul de energie, formularele de cerere și declarație
sunt puse la dispoziția solicitanților direct de către primării.
(3) Furnizorii prevăzuți la alin. (2) transmit formularele
titularilor de contract, și anume consumatorilor individuali și
asociațiilor de proprietari/locatari.
(4) Formularul de cerere și declarație pe propria răspundere
prevăzut la art. 14 alin. (2) din lege va fi pus la dispoziția
solicitanților și în format electronic, pe site-ul autorității
administrației publice locale, precum și pe site-urile agențiilor
județene pentru plăti și inspecție socială, respectiv a municipiului
București, denumite în continuare agenții teritoriale.
(5) Pentru solicitarea ajutorului pentru încălzirea locuinței și a
suplimentului pentru energie, autoritățile administrației publice
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
locale vor asigura consilierea și sprijinul necesar completării
formularelor de cerere și declarație pe propria răspundere.
(6) În situația în care solicitantul este beneficiar de ajutor
social potrivit prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul
minim garantat, cu modificările și completările ulterioare, și/sau de
alocație pentru susținerea familiei potrivit prevederilor Legii nr.
277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei, republicată,
cu modificările și completările ulterioare, și solicită unul dintre
ajutoarele prevăzute la art. 1, acesta completează formularul de
cerere prevăzut în anexa nr. 1a) la Normele metodologice de
aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim
garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu
modificările și completările ulterioare.
(7) În situația prevăzută la alin. (6), la stabilirea dreptului la
ajutoarele prevăzute la art. 1 se iau în considerare documentele
doveditoare privind componența familiei și veniturile membrilor
acesteia care au fost deja depuse pentru stabilirea dreptului la
ajutorul social și/sau la alocația pentru susținerea familiei.
Art. 3. — (1) Pentru acordarea ajutoarelor pentru încălzire și a
suplimentului pentru energie prevăzute la art. 1, consumatorii
vulnerabili de energie depun individual sau prin asociațiile de
proprietari/locatari cererile și declarațiile pe propria răspundere,
prevăzute la art. 2, la primăria comunei, orașului, municipiului sau,
după caz, a sectorului municipiului București în a cărei/cărui rază
teritorială se află locuința de domiciliu sau de reședință, denumită
în continuare locuință.
(2) Cererile și declarațiile pe propria răspundere pot fi depuse
letric sau, în situația în care autoritățile administrației publice
locale au dezvoltate sisteme electronice de primire și prelucrare a
solicitărilor de acordare a drepturilor, cererile și declarațiile pe
propria răspundere, precum și documentele doveditoare pot fi
transmise electronic de către solicitanți, prin poșta electronică sau
alte mijloace puse la dispoziție de autoritatea administrației publice
locale.
Art. 4. — (1) Ajutoarele pentru încălzire și suplimentul pentru
energie prevăzute la art. 1 se acordă în funcție de venitul mediu net
lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, prin
compensarea procentuală a cheltuielilor de încălzire, aplicată la
valorile de referință prevăzute la art. 7 alin. (3) și (4) din lege, în
limitele stabilite la art. 7 alin. (1) din lege.
(2) Venitul mediu net lunar pe membru de familie și, după caz,
al persoanei singure este cel definit la art. 3 alin. (1) lit. n) din lege.
(3) În situația în care veniturile realizate de membrii familiei sau
de persoana singură sunt anuale sau periodice, pentru stabilirea
venitului mediu net lunar se calculează media lunară a acestora în
raport cu perioada pentru care au fost acordate.
(4) În cererea și declarația pe propria răspundere solicitantul
ajutorului pentru încălzire și al suplimentului pentru energie
prevăzute la art. 1 are obligația de a menționa componența
familiei, veniturile realizate, elementele de identificare a
furnizorului, codul de client și locul de consum, bunurile aflate în
proprietate, închiriere, concesiune, comodat sau altă formă de
deținere, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea
acordării ajutorului pentru încălzirea locuinței. Persoanele care
solicită ajutorul pentru energie termică au obligația de a completa
numărul de camere ale locuinței.
(5) Lista prevăzută la alin. (4) este prevăzută în anexa nr. 4 la
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea
Guvernului nr. 50/2011, cu modificările și completările ulterioare.
Art. 5. — (1) Pe baza datelor cuprinse în cererea și declarația pe
propria răspundere, a actelor doveditoare, precum și a
informațiilor sau, după caz, a documentelor obținute potrivit art.
14 alin. (5) din lege, primarul stabilește dreptul la ajutoarele pentru
încălzire și la suplimentul pentru energie prevăzute la
7
art. 1, prin dispoziție scrisă. Dispoziția se emite potrivit
prevederilor art. 17 alin. (1) din lege. În cazul în care prin aceeași
dispoziție se stabilesc drepturi pentru mai multe persoane,
acestea se cuprind într-un tabel în anexa la dispoziția respectivă.
(2) În cazul stabilirii dreptului la ajutorul pentru energie
electrică, primarul dispune, în mod obligatoriu, efectuarea anchetei
sociale la domiciliul sau reședința titularului ajutorului, pentru
verificarea sistemului de încălzire utilizat, cu respectarea prevederilor
art. 14 alin. (7) din lege.
(3) Ancheta socială se realizează de către serviciul public de
asistență socială organizat potrivit art. 113 din Legea asistenței
sociale nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare, cu
respectarea termenului prevăzut la art. 14 alin. (7) din lege. Modelul
anchetei sociale este cel prevăzut în anexa nr. 2 la Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului
nr. 50/2011, cu modificările și completările ulterioare.
(4) Pe măsură ce se dezvoltă protocoale de transfer de date și
capacitatea tehnică de comunicare a datelor între instituții în format
electronic, documentele doveditoare privind componența familiei și
veniturile membrilor acesteia vor putea fi preluate de către serviciul
public de asistență socială direct de la autoritatea sau instituția
publică competentă, responsabilă de colectarea și gestionarea lor,
dacă acestea poartă o semnătură electronică extinsă, cu acordul
beneficiarului dreptului prevăzut de lege. Lista documentelor va fi
adusă la cunoștința solicitanților prin afișare la sediul primăriei și
prin afișare pe pagina de internet a acesteia. Transferul de date se
realizează cu respectarea Regulamentului UE nr. 2016/679 al
Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea
datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date
și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind
protecția datelor) .
(5) În funcție de tipul ajutorului acordat, dispoziția primarului se
emite în condițiile art. 17 alin. (5) și (6) din lege.
(6) Pentru familiile și persoanele singure care îndeplinesc
condițiile de acordare a ajutoarelor prevăzute la art. 1 pe
parcursul sezonului rece, dispoziția prevăzută la alin. (1) se emite
pentru perioada rămasă până la sfârșitul sezonului rece, cu
respectarea prevederilor art. 17 alin. (8) din lege.
(7) Pentru familiile și persoanele singure care nu îndeplinesc
condițiile de acordare a ajutoarelor prevăzute la art. 1, primarii
comunică solicitanților dispoziția motivată privind respingerea
cererii.
(8) Dispozițiile primarului prevăzute la alin. (1) și (5) se
comunică titularilor ajutoarelor prevăzute la art. 1, în termen de
maximum 5 zile de la data emiterii, direct, prin intermediul
furnizorilor sau prin asociațiile de proprietari/locatari. Prealabil
comunicării către persoanele cărora se adresează, dispozițiile
respective se comunică prefectului, potrivit prevederilor art. 199 din
Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul
administrativ, cu modificările și completările ulterioare.
Comunicarea dispozițiilor se poate face de pe adresa oficială de poștă
electronică a unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale.
(9) În aplicarea dispozițiilor art. 14 alin. (4) din lege,
principalele documentele solicitate de primar sunt următoarele:
a) copii după actele de identitate ale persoanei singure,
respectiv ale membrilor de familie;
b) copie a unei facturi de furnizare a energiei termice/energiei
electrice/gazelor naturale;
c) copie după documentul care atestă calitatea în care deține
locuința, dacă persoana singură nu este înregistrată în evidențele
primăriei;
d) copii ale documentelor care atestă veniturile realizate.
 8 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
(10) Pentru obținerea informațiilor privind veniturile realizate de
persoana singură sau membrii familiei, autoritatea administrației
publice locale poate încheia protocoale cu alte autorități sau
instituții, cu respectarea Regulamentului (UE) 2016/679 al
Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016.
Art. 6. — (1) În cazul modificărilor prevăzute la art. 19 alin. (1)
din lege, comunicarea acestora se va face prin depunerea unei noi
declarații pe propria răspundere, potrivit prevederilor art. 19 alin. (2)
din lege.
(2) În situația prevăzută la alin. (1), primarii emit noi dispoziții pe
care le transmit titularilor ajutoarelor prevăzute la art. 1 în termen
de 5 zile de la data emiterii, potrivit prevederilor art. 19 alin. (5) din
lege.
Art. 7. — (1) În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) și (4) din
lege, primarii au obligația de a transmite agențiilor teritoriale,
furnizorilor de energie termică în sistem centralizat, de gaze
naturale/energie electrică și asociațiilor de proprietari/locatari
situațiile centralizatoare cuprinzând în mod obligatoriu titularii
ajutoarelor prevăzute la art. 1, numărul dispoziției prin care s-a
stabilit dreptul, venitul net lunar pe membru de familie și valoarea
ajutorului calculată în condițiile art. 7 din lege, precum și denumirea
și datele de identificare ale furnizorului, respectiv codul clientului,
în scris și în format electronic, întocmite potrivit modelelor
prevăzute în anexele nr. 1—3.
(2) Situațiile centralizatoare se transmit lunar, actualizate cu
beneficiarii care îndeplinesc condițiile de acordare a ajutorului
pentru încălzire pe parcursul sezonului rece.
Art. 8. — (1) Autoritățile administrației publice locale, în baza
art. 9 alin. (1) din lege, pot acorda din bugetele proprii ajutoare după
cum urmează:
a) ajutoare pentru familiile și persoanele singure ale căror
locuințe nu se încadrează în definiția prevăzută la art. 3 alin. (1) lit. f)
din lege;
b) ajutoare pentru acoperirea integrală sau parțială a cotei-
părți din cheltuielile cu energia termică consumată pentru încălzirea
spațiilor aflate în proprietate indiviză, pentru familiile și persoanele
singure aflate în situația prevăzută la art. 38 alin. (2) din Legea
serviciului public de alimentare cu energie termică nr. 325/2006,
cu modificările și completările ulterioare;
c) sprijin prin programe de certificare și audit energetic al
clădirilor cu destinație de locuințe pentru consumatorii vulnerabili,
potrivit Legii nr. 372/2005 privind performanța energetică a
clădirilor, republicată.
(2) În situația în care autoritățile administrației publice locale
acordă din bugetele locale ajutoarele prevăzute la alin. (1) lit. a) și
b), cuantumul acestora va fi cuprins în factura transmisă de furnizor
beneficiarului.
CAPITOLUL II
Stabilirea și plata ajutorului pentru încălzirea locuinței
SECȚIUNEA 1
Ajutorul pentru energie termică
Art. 9. — Ajutorul pentru energie termică se acordă prin
compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie
termică, în condițiile art. 7 alin. (1) și (5) din lege, numai pentru
energia termică consumată în scopul încălzirii locuinței și nu
include energia termică consumată în scopul preparării apei calde
menajere.
Art. 10. — Potrivit prevederilor art. 21 alin. (1) din lege,
cuantumul efectiv al ajutorului pentru energie termică se
calculează lunar de către furnizor, după cum urmează:
Ajutor efectiv = Cps x Cid x PL, unde:
— Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art. 7
din lege din bugetul de stat;
— Cid reprezintă consumul defalcat de asociația de
proprietari/locatari pe consumatori individuali, beneficiari de
ajutor pentru energie termică, respectiv al consumatorului titular de
contract individual de furnizare, măsurat în gigacalorii;
— PL reprezintă prețul local pentru populație pentru energia
termică furnizată și facturată populației prin sisteme de
alimentare centralizată cu energie termică, aprobat prin hotărâre a
autorității administrației publice locale sau a asociației de
dezvoltare comunitară, după caz, în conformitate cu prevederile
legale.
Art. 11. — (1) Ajutorul pentru energie termică calculat potrivit art.
10 nu poate depăși, pe toată perioada sezonului rece, ajutorul lunar
stabilit de către primar în condițiile art. 7 alin. (1)—(3) din lege.
(2) Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculează
astfel:
Ajutor maxim lunar = Cps x CLmed x PL,
unde:
— Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art. 7
alin. (1) din lege din bugetul de stat;
— CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de
apartament, prevăzut în anexa nr. 1 la lege și în funcție de zona de
temperatură, prevăzută în anexa nr. 2 la lege;
— PL reprezintă prețul local pentru populație pentru energia
termică furnizată și facturată populației prin sisteme de
alimentare centralizată cu energie termică, aprobat prin hotărâre a
autorității administrației publice locale sau a asociației de
dezvoltare comunitară, după caz, în conformitate cu prevederile
legale.
Art. 12. — (1) Lunar, în termenul prevăzut la art. 20 alin. (1) din
lege, reprezentantul furnizorului de energie termică împreună cu
reprezentantul asociației de proprietari/locatari, după caz, stabilesc
consumul general de energie termică.
(2) Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin.
(1) se înțelege consumul contorizat la data citirii ce urmează să fie
facturat.
(3) În situația în care la branșamentul unde se realizează
citirea sunt racordați mai mulți titulari de contract, defalcarea
consumului general de energie termică se face potrivit Hotărârii
Guvernului nr. 348/1993 privind contorizarea apei și a energiei
termice la populație, instituții publice și agenți economici.
(4) La stabilirea consumului general de energie termică
prevăzut la alin. (1) se încheie un proces-verbal constatator, al cărui
model este prevăzut în anexa nr. 4.
(5) În situația asociațiilor de proprietari/locatari în care există
modalitatea de stabilire a consumului de energie termică furnizată
în sistem centralizat pe bază de repartitoare montate de prestatorii
autorizați de către autoritățile de reglementare, citirea și
repartizarea consumului general de energie termică pe consumatori
individuali se vor realiza pe baza unor contracte încheiate, în
condițiile Legii nr. 196/2018 privind înființarea, organizarea și
funcționarea asociațiilor de proprietari și administrarea
condominiilor, cu modificările ulterioare, de asociațiile de
proprietari/locatari cu acești prestatori, cu respectarea termenelor
prevăzute de lege.
Art. 13. — (1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal
prevăzut la art. 12 alin. (4), asociația de proprietari/locatari
defalcă consumul general de energie termică pe consumatori
individuali.
(2) Modalitatea de defalcare a consumului general de energie
termică pe consumatori individuali se realizează în conformitate
cu prevederile Ordinului ministrului lucrărilor publice și
amenajării teritoriului și al secretarului de stat, șeful
Departamentului pentru Administrație Publică Locală, nr.
29/N/1993 pentru aprobarea Normativului-cadru privind
contorizarea apei și a energiei termice la populație, instituții
publice și agenți economici.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
(3) Atât consumul general de energie termică, cât și cel
defalcat pe consumatori individuali vor fi determinate în
gigacalorii.
(4) În termenul prevăzut la art. 20 alin. (4) din lege, asociația de
proprietari/locatari transmite furnizorilor de energie termică situația
centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate pentru beneficiarii
de ajutor pentru încălzirea locuinței.
(5) Situația centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de
asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru
încălzirea locuinței cu energie termică se întocmește potrivit
modelului prevăzut în anexa nr. 5.
Art. 14. — Pe baza consumului defalcat prevăzut la art. 13,
furnizorul calculează cuantumul ajutorului pentru energie termică
astfel:
a) la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor
art. 10, dacă valoarea acestuia este mai mică sau egală cu
cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar, potrivit
prevederilor art. 11 alin. (2);
b) la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art. 11 alin. (2),
dacă valoarea ajutorului efectiv este mai mare decât cuantumul
ajutorului stabilit de primar.
Art. 15. — (1) Furnizorii de energie termică în sistem
centralizat transmit lunar asociațiilor de proprietari/locatari,
precum și consumatorilor vulnerabili titulari de contracte
individuale factura reprezentând consumul de energie termică,
potrivit prevederilor art. 21 alin. (3) și (4) din lege, în care se
evidențiază ajutorul pentru energie termică calculat în condițiile art.
14.
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de
energie termică întocmește borderoul centralizator cuprinzând
beneficiarii ajutorului pentru energie termică și cuantumul acestuia
pentru perioada de referință, potrivit modelului prevăzut în anexa nr.
6.
Art. 16. — (1) Borderoul centralizator prevăzut la art. 15
alin. (2) reprezintă document de plată, se întocmește de furnizor în 3
exemplare și se transmite primarilor pentru certificare.
(2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certifică și
transmit un exemplar agențiilor teritoriale, pe baza căruia acestea
achită la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru energie
termică. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne la
primar, iar celălalt se remite furnizorului.
SECȚIUNEA a 2-a
Ajutorul pentru gaze naturale
Art. 17. — În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) și (4) din
lege, primarii au obligația de a transmite furnizorilor, asociațiilor de
proprietari/locatari și agențiilor teritoriale situația centralizatoare
privind beneficiarii, venitul net lunar pe membru de familie și
cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilit în condițiile art. 7
din lege, în scris și în format electronic.
Art. 18. — (1) Lunar, până la data de 3 a lunii, reprezentantul
furnizorului de gaze naturale împreună cu reprezentantul asociației
de proprietari/locatari, după caz, stabilesc consumul general de
gaze naturale, acesta fiind cel stabilit în baza indexului
contorului.
(2) Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin.
(1) se înțelege consumul contorizat la data citirii pentru care urmează
să fie emisă factura.
(3) La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut
la alin. (1) se încheie un proces-verbal constatator, al cărui model
este prevăzut în anexa nr. 7.
Art. 19. — (1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal
prevăzut la art. 18 alin. (3), asociația de proprietari/locatari
defalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori
individuali, beneficiari de ajutor pentru gaze naturale.
(2) În termenul prevăzut la art. 20 alin. (4) din lege, asociația de
proprietari/locatari transmite furnizorilor de gaze naturale situația
centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate pentru beneficiarii
de ajutor pentru gaze naturale.
9
(3) Situația centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de
asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru
gaze naturale se întocmește potrivit modelului prevăzut în anexa nr.
8.
(4) Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin. (1),
furnizorul stabilește cuantumul ajutorului efectiv, după cum
urmează:
a) la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziție a
primarului, dacă valoarea consumului este mai mare sau egală cu
acest nivel;
b) la valoarea consumului, dacă acesta este mai mic decât
cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziție a primarului.
(5) În situația în care modalitatea de facturare practicată de către
furnizorul de gaze naturale conduce la emiterea a mai mult de 5
facturi pentru perioada sezonului rece, cuantumul ajutorului efectiv
stabilit potrivit prevederilor alin. (4), însumat pe această perioadă,
nu poate depăși cuantumul însumat al ajutorului pentru gaze
naturale stabilit prin dispoziția primarului pentru aceeași perioadă.
Art. 20. — (1) Furnizorii de gaze naturale transmit lunar
asociațiilor de proprietari/locatari, precum și consumatorilor
vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentând
consumul de gaze naturale, cu respectarea prevederilor art. 23 alin.
(3) și (4) din lege, în care se evidențiază ajutorul pentru gaze
naturale calculat în condițiile art. 19 alin. (4) și (5).
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de gaze
naturale întocmește borderoul centralizator cuprinzând
beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale și cuantumul efectiv al
acestuia, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 9.
Art. 21. — (1) Borderoul centralizator prevăzut la art. 20
alin. (2) reprezintă document de plată, se întocmește de furnizor în 3
exemplare și se transmite primarilor pentru certificare.
(2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certifică și
transmit un exemplar agențiilor teritoriale, pe baza căruia acestea
achită la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru gaze
naturale. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne
la primar, iar celălalt se remite furnizorului.
SECȚIUNEA a 3-a
Ajutorul pentru energie electrică
Art. 22. — (1) Pentru acordarea ajutorului pentru energie
electrică primarii au obligația de a transmite furnizorilor și
agențiilor teritoriale situația centralizatoare privind beneficiarii,
venitul net lunar pe membru de familie și cuantumul ajutoarelor
pentru energie electrică stabilit în condițiile art. 7 alin. (1) și alin.
(3) lit. b) din lege.
(2) Lunar, până la data de 3 a lunii, reprezentantul
furnizorului de energie electrică împreună cu reprezentantul
asociației de proprietari/locatari, după caz, stabilesc consumul
general de energie electrică, acesta fiind cel stabilit în baza
indexului contorului.
(3) Prin consumul general de energie electrică prevăzut la alin.
(2) se înțelege consumul contorizat la data citirii pentru care urmează
să fie emisă factura.
(4) La stabilirea consumului general de energie electrică
prevăzut la alin. (2) se încheie un proces-verbal constatator, al cărui
model este prevăzut în anexa nr. 10.
(5) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevăzut la alin.
(4), asociația de proprietari/locatari defalcă consumul general de
energie electrică pe consumatori individuali, beneficiari de ajutor
pentru energie electrică.
(6) În termenul prevăzut la art. 20 alin. (4) din lege, asociația de
proprietari/locatari transmite furnizorilor de energie electrică situația
centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate pentru beneficiarii
de ajutor pentru energie electrică.
(7) Situația centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de
asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru
energie electrică se întocmește potrivit modelului prevăzut în
anexa nr. 11.
 10 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
Art. 23. — (1) Pe baza consumului defalcat prevăzut la art.
22 alin. (7), furnizorul stabilește cuantumul ajutorului efectiv, după
cum urmează:
a) la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziție a
primarului, dacă valoarea consumului este mai mare sau egală cu
acest nivel;
b) la valoarea consumului, dacă acesta este mai mic decât
cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziție a primarului.
(2) În situația în care modalitatea de facturare practicată de către
furnizorul de energie electrică conduce la emiterea a mai mult de 5
facturi pentru perioada sezonului rece, cuantumul ajutorului
efectiv stabilit potrivit prevederilor alin. (1), însumat pe această
perioadă, nu poate depăși cuantumul însumat al ajutorului pentru
energie electrică stabilit prin dispoziția primarului pentru aceeași
perioadă.
Art. 24. — (1) Furnizorii de energie electrică transmit
consumatorilor vulnerabili individuali, titulari de contracte
individuale, factura reprezentând consumul de energie electrică, cu
respectarea prevederilor art. 23 alin. (4) din lege, în care se
evidențiază ajutorul pentru energie electrică calculat în condițiile art.
23.
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de
energie electrică întocmește borderoul centralizator cuprinzând
beneficiarii ajutorului pentru energie electrică și cuantumul
efectiv al acestuia, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 12.
Art. 25. — (1) Borderoul centralizator prevăzut la art. 24
alin. (2) reprezintă document de plată, se întocmește de furnizor în 3
exemplare și se transmite primarilor pentru certificare.
(2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certifică și
transmit un exemplar agențiilor teritoriale, pe baza căruia acestea
achită la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru energie
electrică. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne la
primar, iar celălalt se remite furnizorului.
SECȚIUNEA a 4-a
Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri
Art. 26. — (1) Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi
sau petrolieri se realizează diferențiat, în raport cu venitul mediu net
lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, în
condițiile prevăzute la art. 7 alin. (1) și alin. (3) lit. c) din lege.
(2) Pe baza dispozițiilor prevăzute la art. 5 alin. (1), serviciul
public de asistență socială întocmește lunar situația
centralizatoare cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru
încălzirea locuinței și cuantumul aferent, potrivit modelului
prevăzut în anexa nr. 13.
(3) Situația centralizatoare prevăzută la alin. (2) se transmite
agențiilor teritoriale lunar, până la data de 15 a fiecărei luni
pentru luna anterioară.
(4) Situația centralizatoare prevăzută la alin. (2) constituie
document de plată și se redactează în sistem electronic, fără
modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fond.
(5) Plata se va efectua direct titularului de către primăria în a
cărei rază teritorială are locuința, din sumele transferate de la
bugetul de stat cu această destinație de agențiile teritoriale, în baza
situației centralizatoare prevăzute la alin. (2).
Art. 27. — În situația în care în aceeași gospodărie locuiesc atât
familii sau persoane singure beneficiare de ajutor social în baza
Legii nr. 416/2001, cu modificările și completările ulterioare, cât
și familii sau persoane singure ale căror venituri se încadrează în
limitele prevăzute la art. 7 alin. (1) din lege, ajutorul pentru
combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare
familie sau persoană singură din gospodărie.
SECȚIUNEA a 5-a
Suplimentul pentru energie
Art. 28. — (1) Suplimentul pentru energie se acordă lunar
tuturor beneficiarilor ajutorului pentru încălzirea locuinței,
precum și familiilor sau persoanelor singure care nu au stabilit
dreptul la ajutorul pentru încălzire, dar care se încadrează în
limitele de venituri prevăzute la art. 7 alin. (2) din lege.
(2) Suplimentul pentru energie se acordă cumulat în funcție de
sursele de furnizare a energiei utilizate în locuință. În situația în care
singura sursă de energie utilizată este energia electrică, cuantumul
suplimentului este cel prevăzut la art. 25 alin. (5) din lege.
(3) Suplimentul pentru energie se acordă pe bază de cerere și
declarație pe propria răspundere, al cărui model este cel prevăzut
la art. 2 alin. (5) și (6), și se poate solicita fie împreună cu ajutorul
pentru încălzire, fie separat, pe parcursul anului.
(4) Dreptul la suplimentul pentru energie se stabilește prin
dispoziția primarului în condițiile art. 26 alin. (2) din lege. În
situația în care suplimentul pentru energie se solicită odată cu
ajutorul pentru încălzire, dispoziția primarului va conține ambele
drepturi.
(5) Cuantumul suplimentului pentru energie se stabilește
cumulat pentru toate sursele de energie utilizate, potrivit
următorului exemplu:
Exemplu: o familie cu 5 membri și venituri de 199 lei/persoană
care utilizează pentru încălzire energie termică în sistem
centralizat, pentru iluminat și aparate electrocasnice utilizează
energie electrică și pentru prepararea hranei utilizează gazele
naturale
Această familie va beneficia de:
a) ajutor pentru încălzire cu energie termică calculat potrivit
prevederilor art. 10 și 11;
b) supliment pentru energie termică în cuantumul prevăzut la art.
25 alin. (1) lit. c) și alin. (2) lit. a) din lege;
c) supliment pentru gaze naturale în cuantumul prevăzut la art.
25 alin. (1) lit. b) și alin. (2) lit. a) din lege;
d) supliment pentru energie electrică în cuantumul prevăzut la
art. 25 alin. (1) lit. a) și alin. (2) lit. a) din lege.
Art. 29. — (1) Pentru acordarea suplimentului pentru energie,
serviciul public de asistență socială condus de primar sau, după caz,
persoana cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul
de specialitate al primarului întocmește lunar situațiile
centralizatoare cuprinzând beneficiarii acestui drept, pe surse de
energie, al căror model este prevăzut în anexele nr. 14—17.
(2) Situația centralizatoare se aprobă de către primar și se
transmite agenției teritoriale, iar în cazul suplimentului prevăzut la
art. 25 alin. (1) lit. a)—c) și alin. (5) din lege, și furnizorilor.
Art. 30. — (1) Factura reprezentând contravaloarea
consumului de energie termică, gaze naturale sau energie
electrică emisă atât în perioada sezonului rece, cât și în celelalte luni
ale anului va conține și suma reprezentând suplimentul pentru
energie, care se scade din aceasta.
(2) Pentru plata suplimentului de energie furnizorii de energie
termică în sistem centralizat, gaze naturale și energie electrică
întocmesc borderouri de plată cu beneficiarii suplimentului, al căror
model este prevăzut în anexele nr. 18—20.
(3) Suplimentul pentru energie se acordă în cuantumul
prevăzut la art. 25 din lege, pe tot parcursul anului, și se plătește
astfel:
a) direct furnizorului, în cazul suplimentului prevăzut la art. 25
alin. (1) lit. a)—c);
b) direct titularului, în cazul suplimentului prevăzut la art. 25
alin. (1) lit. d), de către primăria de domiciliu, din sumele
transferate de la bugetul de stat cu această destinație de
agențiile teritoriale, în baza borderoului de plată cu beneficiarii
suplimentului, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 17.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
CAPITOLUL III
Dispoziții tranzitorii și finale
Art. 31. — (1) Agențiile teritoriale, pe baza borderourilor
prevăzute la art. 15 alin. (2), art. 20 alin. (2), art. 24 alin. (2) și art.
30 alin. (2), solicită Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție
Socială creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor pentru
încălzire și suplimentului pentru energie suportate din bugetul
de stat. Borderourile se transmit atât în format letric, cât și în
format electronic.
(2) Lunar, pe baza solicitărilor de credite bugetare transmise de
agențiile teritoriale, Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție
Socială transmite Ministerului Muncii și Protecției Sociale
necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul întregii țări.
(3) Ministerul Muncii și Protecției Sociale transmite lunar
Ministerului Finanțelor documentația pentru deschiderea de
credite bugetare.
(4) În baza creditelor bugetare deschise, agențiile teritoriale
virează sumele alocate cu titlu de ajutoare pentru încălzirea
locuinței, în condițiile art. 31 din lege.
Art. 32. — În aplicarea prevederilor art. 34 din lege, primarii
transmit, la începutul sezonului rece, în luna decembrie a
fiecărui an și la sfârșitul acestuia, respectiv în luna aprilie a
fiecărui an, precum și la solicitarea agențiilor teritoriale, rapoarte
statistice privind acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinței
potrivit modelelor prevăzute în anexele nr. 21 și 22. În cazul
suplimentului pentru energie, rapoartele statistice se transmit
trimestrial și se întocmesc potrivit modeleului prevăzut în anexele
nr. 23 și 24.
Art. 33. — Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art. 32,
agențiile teritoriale întocmesc un raport statistic la nivelul
județului, respectiv al municipiului București, pe care îl transmit
Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială. Raportul
statistic centralizat la nivelul întregii țări se transmite Ministerului
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
---------------..
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București ----------------
SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul ajutoarelor pentru energie termică
luna -----../anul --.
Nr. Nr. membri Cod furnizor/
Titular CNP Adresa
crt. în familie client
Primar,
,,,,,,,,,,
N O T Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.
11
Muncii și Protecției Sociale, lunar până la data de 15 a lunii
următoare celei în care s-a transmis raportul prevăzut la art. 32. Art.
34. — În aplicarea prezentelor norme metodologice, Ministerul
Muncii și Protecției Sociale poate emite precizări sau instrucțiuni
aprobate prin ordin al ministrului muncii și protecției sociale care se
publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Art. 35. — (1)
Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului
economiei și finanțelor și al ministrului muncii, familiei și
egalității de șanse nr. 1.849/401/2008 privind monitorizarea plății
unor drepturi de natură socială, cu modificările și
completările ulterioare, furnizorii de energie termică și gaze
naturale transmit lunar agenției teritoriale, odată cu borderourile
prevăzute la art. 15 alin. (2), art. 20 alin. (2), art. 24 alin. (2) și
art. 30 alin. (2), situația cu titularii de ajutor pentru încălzirea
locuinței, în evidență, și pentru care se solicită
decontarea sumelor.
(2) Situația prevăzută la alin. (1) se întocmește potrivit
modelului prevăzut în anexa nr. 25 și se transmite în formatul
electronic agreat cu agențiile teritoriale.
Art. 36. — În aplicarea prevederilor art. 33 alin. (7) din lege,
ancheta socială se efectuează potrivit modelului prevăzut în anexa
nr. 2 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea
Guvernului nr. 50/2011, cu modificările și completările ulterioare.
Art. 37. — În aplicarea art. 33 alin. (3) și (4) din lege,
recuperarea sumelor plătite necuvenit cu titlu de ajutor pentru
încălzire și/sau supliment pentru energie se face prin decizie a
directorului executiv al agenției teritoriale pentru plăți și inspecție
socială, având la bază dispoziția primarului, în care se indică suma
datorată și motivul constituirii debitului.
Art. 38. — Anexele nr. 1—25 fac parte integrantă din
prezentele norme metodologice.
ANEXA Nr. 1
la normele metodologice
(codul, denumirea)
Nivel Cuantum
Venit lunar/ Valoare Număr
compensare maxim ajutor
membru de familie maximă ajutor dispoziție primar
(%) (lei)
 12 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 2
ROMÂNIA la normele metodologice
Județul/Municipiul București
---------------..
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București ----------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale
luna -----./anul ------
Nivel Cuantum
Nr. Cod furnizor/ Nr. membri Venit lunar/ Număr
Titular CNP Adresa CLC compensare maxim ajutor
crt. client în familie membru de familie dispoziție primar
(%) (lei)

TO TA L

Primar,
,,,,,,,,,,,
N O T Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.
ANEXA Nr. 3
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București ---------------
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București ---------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul ajutoarelor pentru energie electrică
luna -----/an ------.
Nivel Cuantum
Nr. Cod furnizor/ Nr. membri Venit lunar/ Număr
Titular CNP Adresa CLC compensare maxim ajutor
crt. client în familie membru de familie dispoziție primar
(%) (lei)

TOTAL

Primar,
,,,,,,,,,,,,
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 13

ANEXA Nr. 4
la normele metodologice

P R O C E S - V E R B A L C O N S TATAT O R
încheiat astăzi, data ---------.

Între
1. Furnizorul de energie termică furnizată în sistem centralizat
----------.--------------, reprezentat prin doamna/domnul ---.------..----. , în
calitate de ---------------.
și
2. Asociația de proprietari/locatari -----------., reprezentată prin doamna/domnul
------.-----, în calitate de ----.---., am procedat la determinarea consumului general de energie
termică aferent lunii -------, înregistrat de aparatul de măsură instalat la nivelul branșamentului imobilului din
localitatea ------......, str. ---.....--.. nr. ---., în cantitate de ---------. .

Reprezentant furnizor, Reprezentant

asociație proprietari/Locatari

L.S. L.S.

Luat la cunoștință1:
Manager energetic
Numele, prenumele: --------..
Semnătura --------.
Data: ------.

1 Valabil numai în situația în care există manager energetic pentru localitate, atestat conform Legii nr. 121/2014.

ANEXA Nr. 5
la normele metodologice

SITUAȚIA
cuprinzând consumurile defalcate de asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru energie termică

Perioada de consum --------.

Denumirea titularului de contract --------

Adresa titularului de contract -----.............-
Codul titularului de contract -----...................

Nr. Nr. Nr. Număr Valoare ajutor maxim stabilit Consum defalcat
Beneficiar ajutor CNP
crt. apt. camere dispoziție primar prin dispoziție a primarului pe apartamente (Gcal)
0 1 2 3 4 5 6 7
.
.
.
.

TOTAL:

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru încălzire alocat prin defalcarea consumului general
stabilit în baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței.

Reprezentant titular de contract, Preluat de furnizor,

Numele și prenumele Numele și prenumele -------..
-------.
Funcția ---------
Data și semnătura ------.
Data și semnătura -------
Ștampila (după caz)
------..
N O T Ă:
Se întocmește în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primire.
 ANEXA Nr. 6
la normele metodologice

14
BORDEROU CENTRALIZATOR
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie termică CERTIFICARE
și cuantumul acestuia pentru perioada ------. PRIMAR

Denumirea furnizorului ---......................---

Adresa furnizorului --..............................---.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Anexă la Factura nr.

--../------ Denumirea titularului de contract --....................---., adresa titularului de contract --...........................-., codul titularului

de contract ----- Compensare Consum

Prețul
Valoare Suma de plată
(%) repartizat ajutor maxim pentru
Nr. Nr. dispoziție Beneficiar energiei termice Valoare Cuantum
Nr. apt. CNP de asociația stabilit prin beneficiarul
crt. primar ajutor facturate ajutor efectiv ajutor încălzire
de proprietari/ dispoziția ajutorului
Buget de stat Buget local populației
locatari primarului pentru încălzire

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (5 + 6) x 7 x 8 10 11 = min. (9, 10) 12 = (7 x 8) – 11

.
.
.
T O T A L:

N O T Ă:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinței nu poate depăși valoarea maximă stabilită prin dispoziție a primarului în condițiile Legii nr. 226/2021.

Semnătură și ștampilă furnizor,

--------------

Situația se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru plăți și inspecție socială județene, respectiv a municipiului București,
unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 15

ANEXA Nr. 7
la normele metodologice

PROCES-VERBAL
încheiat astăzi, data ---------.

Între
1. Furnizorul de gaze naturale ------.----, reprezentat(ă) prin doamna/domnul
---.--------. , și
2. Asociația de proprietari/locatari ------------., reprezentată prin doamna/domnul
----.------, am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii
--------.--, pe baza citirii contorului.

INDEX citit:
DATA citirii:

Reprezentant furnizor, Reprezentant asociație proprietari/locatari

L.S. L.S.

Luat la cunonștință1:
Manager energetic
Numele, prenumele: -----.
Semnătura -------
Data: --------.

1 Valabil numai în situația în care există manager energetic pentru localitate, atestat conform Legii nr. 121/2014.

ANEXA Nr. 8
la normele metodologice

S I T U A Ț I A C E N T R A L I Z A T O A R E1
cuprinzând consumurile defalcate de asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru gaze
naturale

Perioada de consum ------.

Denumire titular de contract (client)
---------- Adresă titular de contract
(client) ---...................--- Cod titular de contract
(client) ---...--
POD ------..

Cuantumul
Nr. Beneficiarul ajutorului Numărul Consum defalcat
CNP ajutorului stabilit
crt. de încălzire dispoziției primarului pe apartamente
prin dispoziție a primarului

0 1 2 3 4 5

.
.
.
.
T O T A L:

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru încălzire alocat prin defalcarea consumului general
de asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței.

Reprezentant titular de contract (client), Preluat de furnizor,

Numele și prenumele ------ Numele și prenumele -----
Data și semnătura ----.. Funcția -----.
Ștampila (după caz) ------ Data și semnătura -----
1 Se întocmește în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primire.
 16 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 9
la normele metodologice

B O R D E R O U1
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței cu gaze
naturale și cuantumul efectiv al acestuia CERTIFICARE
PRIMAR
Perioada de consum ------..
Denumire furnizor
------ Adresă furnizor
-------
Anexă la Factura nr.
----../-----.
Denumire titular de contract (client) --...--...............--.., adresă titular de contract (client)
---................---.., cod titular de contract (client) ------..
Consum Prețul de
Cuantumul maxim
repartizat furnizare
Nr. Beneficiarul Nr. dispoziției al ajutorului stabilit Cuantumul efectiv
CNP de asociația a gazelor naturale Valoare consum
crt. ajutorului2 primarului prin dispoziția al ajutorului
de proprietari/ (lei/MWh sau
primarului
locatari lei/kWh)

0 1 2 3 4 5 6=4x5 7 83 = 7 – 6

.
.
.
T O T A L:

N O T Ă:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinței nu poate depăși cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziție a
primarului în condițiile Legii nr. 226/2021.

Semnătură și ștampilă furnizor,

--------------

1 Se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru prestații sociale județene, respectiv a municipiului București,
unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
2 Include și beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
3 Numai în situația în care contravaloarea consumului este mai mică decât cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziția primarului.

ANEXA Nr. 10
la normele metodologice

PROCES-VERBAL
încheiat astăzi, data ---------.

Între
1. Furnizorul de energie electrică -----......----, reprezentat(ă) prin doamna/domnul
---.-------., și
2. Asociația de proprietari/locatari ------------, reprezentată prin doamna/domnul
----.------, am procedat la determinarea consumului general de energie electrică aferent lunii
----..--.--, pe baza citirii contorului.

INDEX citit:
DATA
citirii:
Reprezentant furnizor, Reprezentant asociație de proprietari/ locatari

L.S. L.S.

Luat la cunoștință1:
Manager energetic
Numele, prenumele: ------
Semnătura ------..
Data: ------

1 Valabil numai în situația în care există manager energetic pentru localitate, atestat conform Legii nr. 121/2014, cu modificările și completările ulterioare.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 17

ANEXA Nr. 11
la normele metodologice

S I T U A Ț I A C E N T R A L I Z A T O A R E1
cuprinzând consumurile defalcate de asociația de
proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului de încălzire cu energie
electrică
Perioada de consum ---------
Denumire titular de contract (client) ---------------
Adresă titular de contract (client) ----------------
Cod titular de contract (client) -----------------.
POD -----------------.
Cuantum ajutor
Beneficiar ajutor Consum defalcat
Nr. crt. CNP Număr dispoziție primar stabilit prin dispoziție
de încălzire pe apartamente
a primarului
0 1 2 3 4 5

.
.
.
.
T O T A L:

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de energie electrică pentru încălzire alocat prin defalcarea consumului
general de asociația de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței.

Reprezentant titular de contract (client), Preluat de furnizor,

Numele și prenumele Numele și prenumele --------..
--------.. Funcția --------------
Data și semnătura Data și semnătura ----------
----------
Ștampila (după caz)
---------

1 Se întocmește în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primire.
ANEXA Nr. 12
la normele metodologice
B O R D E R O U1
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței cu energie
electrică și cuantumul efectiv al acestuia CERTIFICARE
PRIMAR
Perioada de consum ---------
Denumire furnizor
---------------....... Adresă furnizor
----------.............................

Denumire titular de contract (client) -----.....----, adresă titular de contract (client)

-----.....----, cod titular de contract (client) -----------------
Suma de plată
Consum efectiv
Prețul de furnizare Cuantum pentru
înregistrat de Cuantumul efectiv
Nr. Beneficiar Nr. dispoziție a energiei electrice Valoare ajutor stabilit beneficiarul
CNP consumatorul al ajutorului pentru
crt. ajutor2 primar (lei/MWh sau consum prin dispoziție ajutorului
vulnerabil încălzire
lei/kWh) a primarului pentru
individual
încălzire

0 1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=7-6 9=6-8

.
.
.
TOTAL:
N O T Ă:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinței nu poate depăși cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziție a
primarului în condițiile Legii nr. 226/2021.

Semnătura și ștampila furnizorului,

 -----------------

1 Situația se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru plăți și inspecție socială județene, respectiv a
municipiului București, unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
2 Se includ și beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
 18 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 13
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
-----------------.
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București -----------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau
lichizi luna ------/anul -------
Nr. Numărul dispoziției Nr. membri Venit lunar/ Nivel compensare Cuantum ajutor
Titularul CNP Adresa
crt. primarului în familie membru de familie (%) (lei)

TO T A L

Primar,
...........................................
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.

ANEXA Nr. 14
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
-----------------.
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București -----------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul suplimentului pentru energie termică
luna -----./anul -------.
Nr. Venit lunar/ Valoare maximă Număr dispoziție
Titularul CNP Adresa Cod furnizor/client
crt. membru de familie supliment primar

Primar,
--------------.
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 19

ANEXA Nr. 15
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
-----------------.
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București -----------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul suplimentului pentru gaze naturale
luna -------./anul ------
Venit lunar/ Număr Cuantum maxim
Nr. Cod Nr. membri
Titularul CNP Adresa CLC membru de dispoziție ajutor
crt. furnizor/client în familie
familie primar (lei)

TO T A L

Primar,
---------------..
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.

ANEXA Nr. 16
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
-----------------.
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București -----------------
(codul, denumirea)

S I T U A Ț I A*
privind beneficiarii și cuantumul suplimentului pentru energie
electrică luna ..................../anul ....................
Venit lunar/ Cuantum maxim
Nr. Cod Nr. membri Număr
Titular CNP Adresa POD membru de ajutor
crt. furnizor/client în familie dispoziție primar
familie (lei)

TO T A L

* Situația include și familiile/persoanele singure care utilizează în locuință numai energie electrică.

Primar,
,,,,,,,,,,,,,,.
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.
 20 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 17
la normele metodologice
ROMÂNIA
Județul/Municipiul București
-----------------.
(codul, denumirea)
Primarul comunei/orașului/municipiului/sectorului municipiului București -----------------
(codul, denumirea)

SITUAȚIA
privind beneficiarii și cuantumul suplimentului pentru combustibili solizi sau
lichizi luna ..................../anul ....................
Venit lunar/
Nr. Număr dispoziție Nr. membri în Cuantum ajutor
Titularul CNP Adresa membru de
crt. primar familie (lei)
familie

TO T A L

Primar,
,,,,,,,,,,,,,,.
NOT
Ă:
Se transmite în scris și în format electronic.

ANEXA Nr. 18
la normele metodologice

B O R D E R O U C E N T R A L I Z A T O R1
cuprinzând beneficiarii suplimentului pentru energie termică și cuantumul CERTIFICARE
PRIMAR
acestuia pentru perioada ................................................
Denumire furnizor ..........................................
Adresă furnizor ..............................................

Anexă la Factura nr. ......../..................

Denumire titular de contract ................................................., adresă titular de contract ............................................................,

cod titular de contract ..........................

Nr. Valoare supliment stabilit Valoare totală Cuantum Valoare efectivă

Titular CNP Nr. dispoziție primar
crt. prin dispoziția primarului factură ajutor încălzire supliment

0 1 2 3 4 5 6 72
.
.
.
TO T A L

Semnătură și ștampilă furnizor,

------------------

1 Situația se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru plăți și inspecție socială județene, respectiv a municipiului
București, unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
2 Potrivit art. 25 alin. (2) lit. a), suplimentul pentru energie se acordă lunar, pe tot parcursul anului, și se plătește furnizorului, dar nu mai mult decât
consumul facturat.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 21

ANEXA Nr. 19
la normele metodologice

B O R D E R O U1
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței cu gaze naturale și cuantumul efectiv al
acestuia
Perioada de consum ................................................
Denumire furnizor ..........................................
Adresă furnizor ..............................................
Anexă la Factura nr. ......../..................

Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client) .....................................................,
cod titular de contract (client) ..........................
Prețul de furnizare Cuantum maxim
Consum repartizat
Nr. Nr. dispoziție a gazelor naturale ajutor stabilit prin Cuantum efectiv
Beneficiar ajutor2 CNP de asociația de Valoare consum
crt. primar (lei/MWh sau dispoziția al ajutorului
proprietari/locatari
lei/kWh) primarului

0 1 2 3 4 5 6=4x5 7 83 = 7 – 6
.
.
.
T O T A L:

N O T Ă:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinței nu poate depăși cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziție a
primarului în condițiile Legii nr. 226/2021.

Semnătură și ștampilă furnizor,

------------------

1 Se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru prestații sociale județene, respectiv a municipiului București,
unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
2 Include și beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
3 Numai în situația în care contravaloarea consumului este mai mică decât cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziția primarului.

ANEXA Nr. 20
la normele metodologice

B O R D E R O U1
cuprinzând beneficiarii suplimentului pentru energie electrică
Perioada de consum ................................................
Denumire furnizor ..........................................
Adresă furnizor ..............................................
Anexă la Factura nr. ......../..................

Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client) ....................................................,
cod titular de contract (client) ..........................
Valoare supliment
Nr. Valoare totală Cuantum Valoare efectivă
Titular2 CNP Nr. dispoziție primar stabilit prin dispoziția
crt. factură ajutor încălzire supliment
primarului

0 1 2 3 4 5 6 73
.
.
.
T O T A L:

Semnătură și ștampilă furnizor,

-------------------

1 Se întocmește în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenției pentru plăți prestații sociale județene, respectiv a municipiului București,
unul rămâne la primar și celălalt se remite furnizorului.
2 Include și beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
3 Potrivit art. 25 alin. (2) lit. a), suplimentul pentru energie se acordă lunar, pe tot parcursul anului, și se plătește furnizorului, dar nu mai mult decât
consumul facturat.
22 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 21*)
la normele metodologice
NUMĂR BENEFICIARI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINȚEI
NOT
Ă:
Se va completa pentru fiecare sistem de încălzire în parte.
FAMILII
Venit net mediu lunar Familii cu
Număr Procent PERSOANE
pe membru de familie
(lei)
luni compensare Total 2 3 4 5 >5 SINGURE
familii membri membri membri membri membri
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
0 - 200 3 luni 100% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
200,1 - 320 3 luni 90% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
320,1 - 440 3 luni 80% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
440,1 - 560 3 luni 70% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
560,1 - 680 3 luni 60% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
680,1 - 920 3 luni 50% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 luna 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
920,1 - 1040 3 luni 40% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 lună 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
1040,1 - 1160 3 luni 30% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 lună 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
1160,1 - 1280 3 luni 20% 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 lună 0 0 0 0 0 0 0
5 luni 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0
1280,1 - 1386 3 luni 10% 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0
1 lună 0 0 0 0 0 0
5 luni 0
4 luni 0
1280,1 - 2053 3 luni 10% 0
2 luni 0
1 lună 0
5 luni 0 0 0 0 0 0 0
4 luni 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 3 luni 0 0 0 0 0 0 0
2 luni 0 0 0 0 0 0 0
1 lună 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de
31 oct. 30 nov. 31 dec. 31 ian. 28 febr. 31 mar.
Număr total de cereri
depuse
Număr total ajutoare
aprobate

*) Anexa nr. 21 este reprodusă în facsimil.

 ANEXA Nr. 22*)
la normele metodologice
PLĂȚI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINȚEI
NOT
Ă:
Se va completa pentru fiecare sistem de încălzire în parte.
Plifi in luna

Venit net mediu

Plifi pentru Procent Total din Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August
lunar pe membru
luna compensare care
de familie (lei)

persoane persoane persoane persoane persoane persoane persoane persoane persoane

familii familii familii familii familii familii familii familii familii
singure singure singure singure singure singure singure singure singure

noiembrie

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

decembrie
0 - 200 ianuarie 100%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
200,1 - 320 ianuarie 90%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
320,1 - 440 ianuarie 80%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
440,1 - 560 ianuarie 70%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
560,1 - 680 ianuarie 60%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
680,1 - 920 ianuarie 50%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
920,1 - 1040 ianuarie 40%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
1040,1 - 1160 ianuarie 30%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
1160,1 - 1280 ianuarie 20%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
1280,1 - 1386 ianuarie 10%
februarie
martie
noiembrie
decembrie
1280,1 - 2053 ianuarie 10%
februarie
martie
noiembrie
decembrie

23
TOTAL ianuarie
februarie
martie

*) Anexa nr. 22 este reprodusă în facsimil.

 ANEXA Nr. 23*)
la normele metodologice

24
NUMĂR BENEFICIARI SUPLIMENT PENTRU ENERGIE

200,1 - 320,1 - 440,1 - 560,1 - 680,1 - 1040,1 - 1160,1 - 1280,1 - 1280,1 -

Venit net mediu lunar pe membru de familie (lei) 0 - 200 920,1 - 1040 TOTAL
320 440 560 680 920 1160 1280 1386 2053
familii
Numar beneficiari persoane
singure
familii

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

persoane
lanuarie singure
familii
persoane
Februarie singure
familii
persoane
Martie singure
familii
persoane
Aprilie singure
familii
persoane
Perioada din an

Mai singure
familii
persoane
lunie singure
familii
persoane
lulie singure
familii
persoane
August singure
familii
persoane
Septembrie singure
familii
persoane
Octombrie singure
familii
persoane
Noiembrie singure
familii
persoane
Decembrie singure

*) Anexa nr. 23 este reprodusă în facsimil.

 ANEXA Nr. 24*)
la normele metodologice

SUME PLĂTITE SUPLIMENT PENTRU ENERGIE

1040,1 - 1160,1 - 1280,1 - 1280,1 -

Venit net mediu lunar pe membru de familie (lei) 0 - 200 200,1 - 320 320,1 - 440 440,1 - 560 560,1 - 680 680,1 - 920 920,1 - 1040 TOTAL
1160 1280 1386 2053
familii
Sume acordate (lei)
persoane singure

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

familii

Ianuarie persoane singure

familii

Februarie persoane singure

familii

Martie persoane singure

familii

Aprilie persoane singure

familii
Perioada din an

Mai persoane singure

familii

Iunie persoane singure

familii

Iulie persoane singure

familii

August persoane singure

familii

Septembrie persoane singure

familii

Octombrie persoane singure

familii

Noiembrie persoane singure

familii

Decembrie persoane singure

25
*) Anexa nr. 24 este reprodusă în facsimil.
 26 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021
ANEXA Nr. 25
la normele metodologice
Denumirea furnizorului .......................
Adresa furnizorului .............................

S I T U A Ț I E1
cu titularii de ajutor pentru încălzirea locuinței/supliment pentru energie,
în evidență, și pentru care se solicită decontarea sumelor în luna
.......................

Nr. Plăți efectuate în luna raportată*)

Numele și prenumele CNP
crt. (lei)

*) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru încălzirea locuinței/supliment pentru energie aferentă titularului nominalizat, care se solicită agenției
pentru plăți și inspecție socială județene, respectiv a municipiului București în vederea decontării în luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi
curente, restante ori alte sume rezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure, conform dispoziției primarului sau facturilor emise de furnizori.

N O T Ă:
Situația se transmite în format electronic într-un limbaj informatic agreat cu agențiile pentru plăți și inspecție socială
județene, respectiv a municipiului București.

1 Se completează pentru fiecare sistem de încălzire în parte, precum și pentru fiecare tip de supliment pentru energie acordat.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 27

ANEXA Nr. 2*)

(Anexa nr. 1 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011)

UNITATEA AGENTIA NATIONALA

ADMINISTRATIV PENTRU
TERITORIALA........................................................... PLA'fI �I INSPEC'fIE
SOCIALA

CERERE – ECLARA IE E RO RIA R S UN

E RE
pentru acordarea unor drepturi de asistenpii socia{ii
Stimapi cetiipeni, Statu{ romdn, in conformitate cu prevederi{e constitupiona{e, dore§te sii vii ajute sii depii§ipi momente{e specia{e prin care
trecepi,
dvs. §i fami{ia dvs. entru aceasta vii adresiim rugiimintea sii citipi cu foarte mu{tii atenpie formu{aru{ §i sii comp{etapi cu sinceritate toate date{e
so{icitate, conform indicapii{or de mai jos.
Cu speranpa cii situapia dvs. persona{ii se va scfiim6a in 6ine cdt mai curdnd, vii mu{pumim pentru inpe{egere!
Cap.1. }lcest capito{ a{ cererii se comp{eteazii de ciitre so{icitant. acii so{icitantu{ este persoana indreptiipitii
sau ta

reprezentantu{ fami{iei, date{e se vor repe §i {a Cap. 2.

Subsemnatul(a):
Numele
Prenumele

Cod numeric
UE
personal Cetatenia? �i anume (tara) .......................
Romana Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ata�ata) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z)
(l
(*) Pentru cetatenii romani: Pentru cetatenii straini sau apatrizi: l)
(a
a
BI - buletin de identitate P - pa�aport PST - permis de �edere temporara a
a)
CI - carte de identitate DI - document de identitate Pentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:
CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de �edere pe termen lung CIN - certificat lnregistrare
CR - carte de rezidenta
Domiciliul/Date de contact: Strada
Nr. Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Localitatea
Judet
Telefon
Mobil

Re�edinta (loc de �edere obi�nuita) este in afara Romaniei?

Nu Da, ln localitatea .............. tara.............

În nume propriu in ca{itate de reprezentant a{ fami{iei in nume{e persoanei indreptiipite

me{e
Vii rog sii apro6api acordarea:
Ajutorului social }l{ocapiei pt. suspinerea fami{iei }ljutoru{ui pentru incii

Suplimentului pentru energie

entru
*) Anexa nr. 2 este reprodusă în facsimil.
28 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Cap.2. (]ate despre persoana indreptiipitii

Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Cetatenia? UE
�i anume (tara) .......................
,omana Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ata�ata) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetatenii romani: Pentru cetatenii straini sau apatrizi: Pentru cetatenii UE, SEE sau Confed.
CN - Certificat de nal?tere PST - permis de �edere temporara CIN - certificat
lnregistrare BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate PSTL - permis de �edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - pa�aport
Domiciliul/Date d e contact:
Strada
Nr. Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Localitatea
Judet
Telefon Mobil

Starea civila? casatorit(a) necasatorit(a) uniune consensuala

vaduv(a) divortat(a) despartit(a) ln fapt

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? Nu

1n perioada anilor .............
Da Tara ....................
1n perioada anilor .............
Tara ....................

Situatia �colara? fara studii generale medii superioare

salariat pensionar �omer student

Situatia profesionala? independent lucrator agricol lucrator ocazional elev
Altele .................................

Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani? Nu

1n perioada anilor .............
Da Tara ....................
1n perioada anilor .............
Tara ....................

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii ?

lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor atal?a acte doveditoare)

Daca beneficiaza sau a beneficiat de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor ata�a acte doveditoare)
Nu

Da, din alte tari Ajutor Social

Drepturi in curs
Da,din Romania Alocatia pentru Sustinerea Familiei
Ajutorul pentru Încalzirea Locuintei (pentru sezonul rece anterior)

<nergie termicii qaze natura{e <nergie e{ectricii Lemne, ciir6uni

Supliment pentru energie
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 29

Cap.3. <Date despre fami{ia persoanei indreptiipite formatii din ....... persoane majore (ind{usiv persoana
indreptiipitii) �i ........ dopii:
a) <Date despre parteneru{/partenera persoanei indreptiipite:
30 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Nume e
2.Prenumele I

I
I
I
I
I I
I I
I
I I I I I
I I I I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
II
I
I
I I I I
I I I I
I
I
I
I
lcod numeric personal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
IAct deidentitate/doveditor* {eoie I I I I I Seria 1 I I I Nr. I I I I I I I I

Rela\ a de rudenie cu Qo12ilnatural IJ012ilado12tat I 012il1h 12lasament familal

persoanaindrepti\iti? Qo12il1h tutela ljo12il1h euratela Qo12il1heredinmt s12re
adomie
[JPreseolar I J 1ev els. I-VIII }{Scoa"'------------------- - - - - -
Situatia !jco ara?
nara studii ljlev els.IX-XII
Loe.............................................
IGrad de dizabilitate? [J! !Ja (se vor atasa acte doveditoare)

Daci beneficiazi de unele drepturi de asisten\isociala? (se vor ata acte dovedtoare)

[J! [Ja, dinalte mri [Ja,din Romania

3.Nume
e Prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
lcod numeric personal
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
IAct deidentitate/doveditor* {eoie I I I Seria I I Nr. I I I I I I I I
ataata} 1
Rela\ a de rudenie cu Qo12ilnatural IJ 012ilado12tat I 012il1h 12lasament familal
persoanaindrepti\iti? Qoil1h tutela IJ oil1h euratela )oi l1heredint sre adoruie
[Jk>reseolar L. l ev els.I-VIII } - - _ __ __ __ _
Situa\ja !jco _
ara? Qara {Scoala"'--
I -------------
1ev els.IX- - Loe.................................
studii J XII ............
IGrad de ! a (se vor atasa acte
dizabilitate? [J! J doveditoare)
Daci beneficiazi de unele drepturi de asisten\isociala? (se vor ata acte
IJy
dovedtoare)
[]pa, dinalte [ a,din
J Romania
mri

4.Nume
ePrenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
lcod numeri c personal
I I I I I I II II I I I I I I I I I I I
IAct deidentitate/doveditor* {eoie I Seria
I I Nr. l_ I I I I I I

-
ataata} -icooiladoota L -icooil1h
L_J
Rela\ a de rudenie
cu
persoanaindrepti\
-
-
lcooilnatural
lcooil1htutela
t
icooil1h
euratela
-
olasament familal
icooil1heredintat sore
adootie
iti?
Situa\ja !jco [Jpreseolar lj 1ev els. I-VIII }{Scoala"'--------------- - - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ara?
nara studii lj iev els.IX-XII
IGrad de IJy ! a (se vor atasa acte
dizabilitate? J doveditoare)
Daci beneficiazi de unele drepturi de asisten\isociala? (se vor ata acte

IJy
dovedtoare)
[]pa, dinalte [ a,din
mri J Romania
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 31

c) (/)ate despre ce[e[a[te persoane majore din fami[ia persoanei

indreptii}ite:
32 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Numele
I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I
3. Prenumele
I
L l ,_I .1_..1_ ,_I ,l'--.._ .I. ,'--..I__ L_L_ L_L_ l J_ !
:!C::o::d==n=u=m=e=ri=c=p=e=rs=o=n=a-l --
Cetiitenia?- - l?i anume (tara) ...................................- ..- ....- --- .- - ·- - ···-

IAct
. omana
de identitate/doveditor* (copie ata,ati) .I._ .I_ ._I I. ,I Seria I I Nr. l. .I....
Eliberat de I
._I 1 1 I I I I I I I I I I.I_ I._I I .II
l._.._I La data de I I I I I I I I
1z z1 n n ra a a a1

Daca a locui in afara \irii in ultimii 2 ani?

{n perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
In perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
lsitua\ia §Colara? Qara studii [)generale

Situa\ia profesionala? = I ==.:..i:ol =::.ocazi>nal

-- Altele .............. ·-=--....... ............ ......·-=-............ ............ ............
Daca a lucra in afara \irii in ultimii 2 ani? 0Nu
{n perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
In perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii ?

Grad de dizabilitate? llttu noa (se vor atasa acte doveditoarel

Numele .I .__._1 1. _..1__._1 .1_..1_ ._1

4. Prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
ICod numeric personal 1 I I I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

lt;:U. } i....,.,(ra) -- . ----· ·--- .. .

Act de identitate/doveditor* (copie ata,ati) I I I I Seria L _J Nr. I I I I I I I

IEliberat de I I I I I I I I I I I I I I I I I La data de I I I I
1z z1 n n ra a a a1

Daca a locui in afara \irii in ultimii 2 ani? Ql!Y

{n perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
In perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
Situa\ia §colara? Qara studii

-
- lariat
-
""'1Sionar

- Altele ···············- =····························-=·-

-
somer Btudent

Daca a lucra in afara \irii in ultimii 2 ani? 0Nu

{n perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
In perioada anilor ....................................... Tara
........................................................
Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii ? I I I I I lei

Grad de dizabilitate? Da Cse vor atasa acte doveditoare}

 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 33

Cap. 4. in continuare se vor comp[eta aate privina [ocuinta fami[iei/persoanei

singure inareptatita:

Pami[ia/persoana singura inareptapita [ocuie�te:

singura lmpreuna cu alta persoana singura sau familie

'Jv [ocuinpa: <R juriaic a[ [ocuinpei

Casa cu curte Proprietate personala
Casa fara curte 1 camera Tn lnchiriere public/privat
Apartament la 2 camere Altele ............................................
bloc
locuinta sociala 3 camere Modul de dobandire al locuintei
locuinta de serviciu 4 camere Cumparare
locuinta de necesitate >4 Mol?tenire
lnstitutionalizat/nu are camere Altele ............................................
locuinta

Cipu[ [ocuinpei
constructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal, lemn, piatra, caramida arsa sau din
TIP A orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic �i/sau chimic
constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui
TIP B
tratament termic �i/sau chimic

(f) are incheiata po[ipa ae asigurare a [ocuinpei?

Nu Da, la societatea ......................................................................................
Nr. polita .................................................... Valabila de la ........................ La .............................
(f) po[ipa acopera riscuri[e o6[igatorii (cutremur, a[unecari ae teren, inunaapii)
Nu Da

Pami[ia/persoana singura inareptapita se inca[ze�te cu:

ENERGIE TERMICA Denumire furnizor
Codul titularului de contract
GAZE NATURALE Denumire furnizor
Codul client

CLC
COMBUSTIBILI SOLIZI/PETROLIERI
ENERGIE ELECTRICA Denumire furnizor
Codul client
CLC
Pentru consumul energetic*} din gospodarie, in afara incalzirii locuintei, reprezentand iluminatul locuintei, sustinerea facilitatilor
de gatit �i asigurarea apei calde in locuinta, asigurarea continuitatii in alimentare a echipamentelor electrice de care depinde
viata persoanelor, din motive de sanatate, �i utilizarea mijloacelor de comunicare care presupun utilizarea de energie, se
utilizeaza:

<nergie termica qaze natura[e

Com6usti6i[i so[izi/petro[ieri

<nergie e[ectrica
*} se pot bifa mai multe surse de enerie, in functie de ceea ce se utilizeaza in locuinta
34 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Cap. 5. in acest Capito[ se vor aate[e privina toate venituri[e .)i 6unuri[e fami[iei/persoanei singure
comp[eta inareptafite in
[una.............................
Nota:
La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupa caz, al persoanei singure se iau In considerare toate veniturile pe care membrii
acesteia le-au realizat In luna anterioara depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurari sociale de stat, asigurari de
�omaj, indemnizatii, alocatii �i ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suporta, obligatii legale de Intretinere
�i alte creante legale, cu exceptia:
• alocatiei pentru sustinerea familiei, prevazuta de Legea nr. 277/2010 privind alocatia pentru sustinerea familiei, republicata, cu
modificarile �i completarile ulterioare;
• alocatiei de stat pentru copii, prevazuta de Legea nr. 61/1993 privind alocatia de stat pentru copii, republicata, cu modificarile �i
completarile ulterioare;
• bugetului personal complementar lunar �i a prestatiilor sociale prevazute la art. 58 alin. (.) lit. b) �i, respectiv, alin. (5) din
Legea nr. ..8/2006 privind protectia �i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile �i
completarile ulterioare;
• burselor �colare, a drepturilor acordate In baza art. 51 alin. (2) �i art. 85 alin. (2) din Legea educatiei nationale nr. 1/2011, cu
modificarile �i completarile ulterioare;
• stimulentului educational oferit, potrivit prevederilor Legii nr. 2.8/2015 privind stimularea participarii In Invatamantul pre�colar a
copiilor provenind din familii defavorizate, cu modificarile ulterioare, sub forma de tichet social pentru stimularea participarii In
Invatamantul pre�colar a copiilor proveniti din familii defavorizate;
• sprijinului financiar prevazut de Hotararea Guvernului nr. 1..88/200. privind aprobarea criteriilor �i a cuantumului sprijinului
financiar ce se acorda elevilor In cadrul Programului national de protectie sociala " ani de liceu", cu modificarile �i
completarile ulterioare;
• veniturilor obtinute din activitatile cu caracter ocazional desfa�urate de zilieri In conditiile Legii nr. 52/2011 privind exercitarea
unor activitati cu caracter ocazional desfa�urate de zilieri, republicata, cu modificarile �i completarile ulterioare;
• sumelor ocazionale acordate de la bugetul de stat sau bugetele locale cu caracter de despagubiri sau sprijin financiar pentru
situatii exceptionale.

Tn cazul In care familia sau persoana singura are In proprietate, Inchiriere, comodat ori alta forma de detinere cel putin unul dintre
bunurile cuprinse In lista bunurilor ce conduc la excluderea acordarii ajutorului social, aceasta nu beneficiaza de ajutor
social/alocatie pentru sustinerea familiei/ajutor pentru Incalzire/supliment pentru energie.

Tn cazul familiei sau al persoanei singure care locuie�te �i gospodare�te Impreuna cu alte familii ori persoane singure �i contribuie
Impreuna la achizitionarea sau realizarea unor bunuri �i a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora, la stabilirea
drepturilor mentionate se iau In considerare atat veniturile nete lunare proprii, cat �i partea ce Ii revine de drept din veniturile lunare nete,
realizate In comun de persoanele din gospodarie.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 35

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITAJI INDEPENDENTE
1 Venituri din profesii liberale veniturile obtinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfa�urate in mod
independent, in conditiile legii
2 Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, adeverinta
din prestari de servicii, precum �i din practicarea unei meserii eliberata de
Adm. financiara
3 Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate
intelectuala provin din brevete de inventie, desene �i modele, mostre,
marci de fabrica �i de comert, procedee tehnice, know-how, din
drepturi de autor �i drepturi conexe dreptului de autor �i altele asemenea

SALARIUL $I ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obtinut pe baza de contract de munca/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap adeverinta
eliberata de
6 Salariul asistentului maternal angajator
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente
8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata
adeverinta
sa desfa�oare o activitate independenta
eliberata de
Adm. financiara
9 Indemnizatia de �omaj �i/sau venit lunar de completare mandat po�tal
/extras de
cont/ decizie
10 Indemnizatiile din activitati desfa�urate ca urmare a unei functii de
demnitate publica, stabilite potrivit legii
11 Indemnizatii din activitati desfa�urate ca urmare a unei functii alese in
cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial
12 Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile �i
alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii

13 Indemnizatia lunara bruta, precum �i suma din profitul net, cuvenite

administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale la
care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar
majoritar, precum �i la regiile autonome

14 Remuneratia obtinuta de directori in baza unui contract de mandat

conform prevederilor legii societatilor comerciale
15 Remuneratia primita de pre�edintele asociatiei de proprietari sau de
alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii privind adeverinta
eliberata de
infiintarea, organizarea �i functionarea asociatiilor de proprietari
Adm. financiara
16 Sumele primite de membrii fondatori ai societatilor comerciale
constituite
17 Sumele primite de reprezentantii in adunarea generala a actionarilor, in
consiliul de administratie, membrii directoratului �i ai consiliului de
supraveghere, precum �i in comisia de cenzori
18 Sumele primite de reprezentantii in organisme tripartite, potrivit legii

19 Indemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in

declaratia de asigurari sociale
20 Sumele acordate de organizatii nonprofit �i de alte entitati neplatitoare
de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit
pentru indemnizatia primita pe perioada delegarii �i deta�arii in alta
localitate, in tara �i in strainatate, in interesul serviciului, pentru
salariatii din institutiile publice
36 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat** lei

21 Indemnizatia administratorilor, precum �i suma din profitul net cuvenite

administratorilor societatilor comerciale potrivit actului constitutiv sau
stabilite de adunarea generala a actionarilor
22 Sume reprezentand salarii sau diferente de salarii stabilite in baza unor
hotarari judecatore�ti ramase definitive �i irevocabile, precum �i adeverinta
actualizarea acestora cu indicele de inflatie eliberata de
23 Indemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de Adm. financiara
neconcurenta, stabilite conform contractului individual de munca

24 Orice alte sume sau avantaje de natura salariala ori asimilate salariilor in
vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR
25 Veniturile, in bani �i/sau in natura, provenind din cedarea folosintei
adeverinta
bunurilor mobile �i imobile, obtinute de catre proprietar, uzufructuar sau
eliberata de
alt detinator legal, altele decat veniturile din activitati independente
Adm. financiara

VENITURI DIN INVESTITII

26 Dividende
27 Venituri impozabile din dobanzi
28 adeverinta
Ca�tiguri din transferul titlurilor de valoare
eliberata de
29 Venituri din operatiuni de vanzare-cumparare de valuta la termen, pe baza
Adm. financiara
de contract, precum �i orice alte operatiuni similare

30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limita de varsta
32 Pensia anticipata mandat po�tal
33 Pensia anticipata partiala /extras de cont/
34 Pensia de invaliditate decizie
35 Pensia de urma�
PENSII AGRICULTORI
36 Pensie agricultor mandat po�tal
37 Indemnizatia minima pentru pensionari /extras de cont/
decizie
PENSII MILITARE
38 Pensie de serviciu
mandat po�tal
39 Pensia de invaliditate /extras de cont/
40 Pensia de urma� decizie
41 Pensia I.O.V.R.
INDEMNIZATII
42 Indemnizatia pt. persoanele care �i-au pierdut total sau partial capacitatea
de munca ca urmare a participarii la revolutie �i pt. urma�ii acestora mandat po�tal
/extras de cont/
43 Indemnizatia de insotitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevazatori decizie
handicap grav
44 Indemnizatia pentru incapacitatea temporara de munca adeverinta
angajator
45 Indemnizatia lunara pentru activitatea de liber-profesionist a arti�tilor
interpreti sau executanti
INDEMNIZATII $I STIMULENTE PENTRU CRE$TEREA COPILULUI
46 Indemnizatia pentru maternitate adeverinta
angajator
47 Indemnizatia pentru cre�terea copilului pana la varsta de 2 sau 3 ani
mandat po�tal
48 Stimulent lunar/de insertie /extras de cont/
decizie
49 Indemnizatia �i ajutoare pentru cre�terea copilului cu handicap
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 37

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat** lei
INDEMNI9A6II CE CARACDER AERMANEND
50 Indemnizatia lunara acordata magistratilor inlaturati din justitie din
considerente politice
mandat po�tal
51 Indemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive politice
/extras de cont/
sau etnice
decizie
52 Indemnizatia, sporul sau renta acordata invalizilor, veteranilor �i
vaduvelor de razboi
53 Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul militar in
cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii in perioada 1950 - 1961

54 Indemnizatia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai

uniunilor de creatie, legal constituite �i recunoscute ca persoane
mandat po�tal
juridice
/extras de cont/
55 Indemnizatia lunara pentru persoanele cu handicap
decizie
56 Indemnizatia cuvenita revolutionarilor
57 Indemnizatia de merit acordata in temeiul Legii nr.118/2002
58 Renta viagera pentru sportivi
59 Indemnizatie lunara de hrana pentru adulti �i copii infectati cu HIV sau
bolnavi de SIDA
VENIDERI DIN ACDIVIDA6I AGRIC3LE*
60 Venituri din cultivarea �i valorificarea florilor, legumelor �i zarzavaturilor,
in sere �i solarii special destinate acestor scopuri �i/sau in sistem irigat adeverinta
eliberata de
61 Venituri din cultivarea �i valorificarea arbu�tilor, plantelor decorative �i Adm. financiara
ciupercilor
62 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole �i pomicole �i altele
asemenea
adeverinta
63 Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, in eliberata de
stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate privata sau luate in Adm. financiara
arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati de procesare
industriala sau catre alte unitati, pentru utilizare ca atare
VENIDERI DIN AREMII FI DIN 13CERI DE N3R3C
64 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
adeverinta
65 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ca�tigurile realizate ca urmare eliberata de
a participarii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot Adm. financiara

VENITURI DIN TRANSFERUL AR3ARIEDA6IL3R IM38ILIARE DIN AADRIM3NIEL AERS3NAL FI AL

DE9MEM8RAMINDEL3R ACESDEIA
66 Venituri din transferul dreptului de proprietate �i al dezmembramintelor
adeverinta
acestuia, altele decat cele cu cu titlu de mo�tenire eliberata de
Adm. financiara

VENIDERI DIN ALDE SERSE

67 Arime de asigurari suportate de o persoana fizica independenta sau de
orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica in
legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de venituri din
salarii
68 Ca�tiguri primite de la societatile de asigurari, ca urmare a contractului
de asigurare incheiat intre parti cu ocazia tragerilor de amortizare
adeverinta
69 Venituri, sub forma diferentelor de pret pentru anumite bunuri, servicii �i eliberata de
alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, fo�ti salariati, Adm. financiara
potrivit clauzelor contractului de munca sau in baza unor legi speciale

70 Venituri primite de persoanele fizice reprezentand onorarii din activitatea

de arbitraj comercial
71 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile
38 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat** lei

VENITURI OBJINUTE DIN STRAINATATE

72 Venituri obtinute din strainatate Contract de
munca
ALOCAJII*
73 Alocatia lunara de plasament mandat po�tal
/extras de cont/
decizie
74 Alocatia de intretinere Hotarare
judecatoreasca
AJUTOARE
75 Ajutorul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de mandat po�tal
munca in perioada efectuarii unei pedepse privative de libertate /extras de cont/
decizie
ALTE SURSE DE VENIT*
76 Depozite bancare
adeverinta
77 Renta viagera agricola eliberata de
78 Alte venituri Adm. financiara

FAMILIA/PERSOANA SINGURA BENEFICIAzA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI

COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCA? (se vor mentiona natura lor �i valoarea)
79
80

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

Pami(ia/persoana singurii indreptiipitii depine in proprietate/fo(osinpii

<unuri imo6i(e
Cladiri sau spatii locative, altele decat locuinta de domiciliu §i anexele gospodare§ti
Terenuri de imprejmuire a locuintei §i curtea aferenta �i alte terenuri intravilane care depa§esc 1.000 mp
in zona urbana §i 2.000 mp in zona rurala
<unuri mo6i(e, af(ate in stare de funcpionare
Autoturism �i/sau motocicleta cu o vechime mai mica de 10 ani
Doua sau mai multe autoturisme �i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze
$alupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi
Utilaje agricole: tractor, combina
autopropulsata
Utilaje de prelucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric

Terenuri, animale .) i piisiiri din gospodiirie

1 Grau comun (ha)
2 Grau dur (ha)
3 Secara (ha)
4 Orz (ha)
5 Orzoaica (ha)
6 Ovaz (ha)
7 Amestecuri de cereale de vara (ha)
8 Porumb boabe (ha)
9 Orez (ha)
10 Alte cereale (ha)
11 Mazare, fasole de camp 9i lupin dulce (ha)
12 Linte, naut si mazariche (ha)
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 39

13 Alte culturi proteice (ha)

14 Cartofi (ha)
15 Sfecla de zahar - fara seminceri (ha)
16 Rapita (ha)
17 Floarea soarelui (ha)
18 Soia (ha)
19 In pentru ulei (ha)
20 Altele (ricin, mac, mu9tar, s.a) (ha)
21 Hamei (fara seminceri) (ha)
22 Tutun (ha)
23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)
24 In pentru fibra (ha)
25 Canepa (ha)
26 Alte culturi industriale(inclusiv in,canepa pt. fibra) (ha)
27 Legume proaspete, pepeni, cap9uni In camp (ha)
28 Legume proaspete, pepeni,cap9uni In gradina (ha)
29 Legume proaspete, pepeni,cap9uni In sistem protejat (ha)
30 Ciuperci (100 m2 )
31 Flori, plante ornamentale cult. In aer liber (ha)
32 Flori, plante ornamentale cult. In sist. protejat
33 Seminte de iarba (graminee 9i legumin.furaj) (ha)
34 Alte seminte (pt hortic,cult arabile fara cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)
35 Culturi furajere radacinoase (sfecla furajera, napi, morcovi furajeri) (ha)
36 Porumb furajer pentru siloz (ha)
37 Alte cereale pentru siloz (ha)
38 Alte plante furajere (ha)
39 Terenuri productive 9i necultivate (ha)
40 Alte culturi arabile neincluse (ha)
41 Paji9ti 9i pa9uni permanente (ha)
42 Pa9uni sarace, de obicei nefertilizate 9i necultivate (ha)
43 Livezi de mar, par (ha)
44 Livezi de prun, piersic, cais, cire9 (ha)
45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)
46 Livezi de coacaz, smochin, zmeur (ha)
47 Struguri pentru masa (ha)
48 Struguri pentru vin de calitate (ha)
49 Struguri pentru vin de masa (ha)
50 Pepiniere fara silvicultura (ha)
51 Alte culturi permanente(rachita, salcie) (ha)
52 Cabaline (buc.)
53 Vitei pt ingrasat
54 Vitei sub un an (buc.)
55 Taura9i de la 1 la 2 ani (buc.)
56 Vitele de la 1 la 2 ani (buc.)
57 Taura9i de 2 ani 9i mai mult (buc.)
58 Juninci de reproductie (buc.)
59 Vitele pt Ingra9at (buc.)
60 Vaci de lapte (buc.)
61 Vaci de lapte la reforma (buc.)
62 Alte vaci (buc.)
63 Stupi (buc.)
64 Iepuri, femele pt. prasila (buc.)
65 Caprine, femele pt. prasila (buc.)
66 Alte caprine (buc.)
67 Oi mame (buc.)
68 Alte ovine (buc.)
69 Purcei (buc.)
70 Scroafe pt reproductie (buc.)
71 Porci pt Ingra9at (buc.)
72 Alte porcine (buc.)
73 Pui de carne (buc.)
74 Gaini ouatoare (buc.)
75 Alte pasari (buc.)
40 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Cap. 6. Moda[itatea de p[ata al ajutoarelor (cu evceptia ajutoarelor pentru fnca[zirea [ocuintei
/sup[imentu[ui pentru energie fn cazu[ energiei termice, gaze[or natura[e §i energiei e[ectrice)
Mandat po�tal

in cont bancar Nume titular cont .......................................................................................

Numar cont bancar ....................................................................................
Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie raspundere §i su6 sanctiuni[e Codu[ui penal ca date[e §i informatii[e
prezentate sunt complete §i corespund rea[itatii §i ma o6[ig sa aduc la cuno§tinta autoritati[or, în scris
§i în termenul prevazut de lege, orice modificare a situatiei mai sus prezentate care poate conduce
la încetarea sau suspendarea drepturi[or.
(f)ata.............

'}{ so[icitantu[ui............................................

Semnatura...........................

Se ata§eaza urmatoare[e documente:

1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
5. .......................................... .
6. .......................................... .
7. .......................................... .
8. .......................................... .
9. .......................................... .
10. ..........................................
11. ..........................................
12. ..........................................
13. ..........................................
14. ..........................................
15. ..........................................
16. ..........................................
17. ..........................................
18. ..........................................
19. ..........................................
20. ..........................................
21. ..........................................
22. ..........................................
23. ..........................................
24. ........................................................
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 41

ANEXA Nr. 3*)

(Anexa nr. 1a din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului
nr. 50/2011)

UNITATEA ADMINISTRATIV AGENTIA NATIONAL.\ PENTRU

TERITORIAL.\ ........... PL.\'I 'I INSPEC'IE SOCIAL.\

C C I I S 'N
pentru modificarea cererii de acordare a unor drepturi de asistenpii socia{ii
sau pentru acordarea unor noi drepturi
Stimapi cetiipeni, Statu{ roman, din dorinpa fireascii de a vii ajuta, promoveazii acest nou tip de Cerere - ec{arapie pe propria
riispundere care se va fo{osi doar in cazu{ in care condipii{e {ega{e vii permit �i acordarea a{tor drepturi de asistenpii socia{ii sau in
cazu{ in care au apiirut modificiiri in structura fami{iei/gospodiiriei sau a venituri{or.
Cap. I - Su6semnatu{/a,
'Nume{e

renume{e

Cod numeric persona{

ct de identitate/doveditor* (copie ata�ata) Seria Nr.
Eliberat de
La data de

omici{iu{ conform act de

identitate: Nr.
Strada Sc. Et Apart. Sector Tel.
Bl. Jud.
Localitatea
in nume{e persoanei indreptiipite Se comp{eteazii �i Cap.
in ca{itate de reprezentant a{ fami{iei II
me{e
'Nu se mai comp{eteazii Cap.
in nume propriu II
Cap. II - epun prezenta cerere pentru persoana
indreptiipitii:
'Nume{e
renume{e
Cod numeric persona{
ct de identitate/doveditor* (copie ata�ata) Seria Nr.

Eliberat de
La data de
omici{iu{ conform act de
identitate: Nr.
Strada
Bl. Sc. Et Apart. Sector Tel.
Localitatea Jud.

Care 6eneficiazii de: .Jicare so{icitii:

Venitul Minim Garantat Venitul Minim Garantat

Alocatia pentru Sustinerea Familiei Alocatia pentru Sustinerea Familiei

Ajutorul pentru incalzirea Locuintei Ajutorul pentru incalzirea Locuintei
Suplimentul pentru energie Suplimentul pentru energie

*) Anexa nr. 3 este reprodusă în facsimil.

42 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Capito[u[ III - <D privind [ocuinta persoanei indreptatite:

ami[ia [ocuie�te: singura impreuna cu alta persoana singura sau familie
?ll [ocuinta: CJ gimu[ juridic a[ [ocuintei
Casa cu curte Proprietate personala
Casa fara curte . camera 4n inchiriere
Apartament la bloc 2 camere Altele ....................................
Locuinta sociala 3 camere ?ll de
Locuinta de serviciu 4 camere do6dndire a[ [ocuintei
Locuinta de necesitate >4 camere Cumparare
Institutionalizat/nu are locuinta Mo�tenire
Cipu[ [ocuintei: Altele .................................

TIP A Constructie cu structura de rezistenta din beton armat, metal, lemn, piatra, caramida arsa
sau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic �i/sau chimic
TIP B Constructie cu pereti e2teriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse
unui tratament termic �i/sau chimic

<D are po[ita de Nu Da, la societatea ..........................................................

asigurare a [ocuintei? Nr. poli\a .................................. Din data de......................

ami[ia se inca[ze�te cu:

ENERGIE TERMICA
Denumire furnizor Codul titularului
de contract
GAZE NATURALE Denumire furnizor

Codul titularului de contract

CLC
COMBUSTIBILI SOLIZI �I LICHIZI (lemne, carbuni, combustibili petrolieri

EN. ELECTRICA Denumire furnizor

Codul client

CLC

Capito[u[ Io/ <D noi privind mem6rii de fami[ie ai persoanei indreptatite:

- 'N
1. Prenume[e

Cod numeric persona[

)l de identitate/doveditor* (copie ata�ata) Seria Nr.
Eliberat de La data de

Persoana nou intrata in randul Persoana ie.ita din randul membrilor

membrilor familiei familiei
CJ de rudenie cu 6eneficiaru[? partener(a adult din familie fiu (fiica

de nou nascut deces casatorie despar\it in

?ll scft
angajat plecat la munca in strainatate fapt

CJ venituri din munca?

Da lei dolari
Nu Da, in suma de lire sterline euro
 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 43

'N
2. Prenume{e

Cod numeric persona{

Jl de identitate/doveditor Seria Nr.
Eliberat de La data de
Persoana nou intrata in randul Persoana ie'ita din randul membrilor
membrilor familiei familiei
<R de rudenie cu Geneficiaru{? partener(a) adult din familie fiu (fiica)

nou nascut deces casatorie despartit in

?ll scfi
de angajat plecat la munca in strainatate fapt

<R venituri din munca? lei dolari

Nu Da Da, in suma de lire sterline euro

'N
3. Prenume{e

Cod numeric persona{

Jl de identitate/doveditor Seria Nr.
Eliberat de La data de
Persoana nou intrata in randul Persoana ie'ita din randul membrilor
membrilor familiei familiei
<R de rudenie cu Geneficiaru{? partener(a) adult din familie fiu (fiica)

nou nascut deces casatorie despartit in

?ll scfi
de angajat plecat la munca in strainatate fapt

<R venituri din munca? lei dolari

Nu Da Da, in suma de lire sterline euro

'N
4. Prenume{e

Cod numeric persona{

Jl de identitate/doveditor Seria Nr.
Eliberat de La data de
Persoana nou intrata in randul Persoana ie'ita din randul membrilor
membrilor familiei familiei
<R de rudenie cu Geneficiaru{? partener(a) adult din familie fiu (fiica)

nou nascut deces casatorie despartit in

?ll scfi
de angajat plecat la munca in strainatate fapt

<R venituri din munca? lei dolari

Nu Da Da, in suma de lire sterline euro

Capito{u{'V : !] noi privind venituri{e fami{iei (din para sau strainatate):

Pami{ia rea{izeaza venituri tota{e fn va{oare de: lei
 44 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Capito[u[ VI : l]) au aparut date noi privind 6unuri[e dec[arate a[e fami[iei:
Da Nu

Cap. VII. entru cazu[ fn care fami[ia/persoana singura fndreptapita fndep[ine te condipii[e pentru acordarea unor
6eneficii socia[e, va rugam sa ne comunicapi modu[ de p[ata.

Mandat po�tal

in cont personal Nume titular cont

Numar cont bancar
Deschis la banca

În cont de card Nume ti tular cont

Numar cont bancar
Deschis la banca

Capito[u[ VIII l])ec[arapia

:
So[icitantu[ dec[ara pe proprie raspundere ca date[e i informapii[e prezentate sunt comp[ete i corespund rea[itapii i
se
o6[iga sa aduca [a cuno tinpa autoritapi[or, fn scris, orice modificare a situapiei mai sus prezentate care poate conduce
[a fncetarea sau suspendarea drepturi[or.

'}{ so[icitantu[ui......................................

l])ata............. Semnatura ..................................................

Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 968/11.X.2021 conține 48 de pagini. Prețul: 9,60 lei ISSN 1453—4495