Monitorul Oficial Partea I NR 934bis 93147300

PARTEA I
Anul 191 (XXXV) — Nr. 934 bis LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE Luni, 16 octombrie 2023
SUMAR
Pagina
Anexele nr. 1—3 la Ordinul ministrului sănătății nr. 3.514/2023

privind modificarea și completarea Ordinului ministrului
sănătății nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului
de organizare, funcționare și autorizare a serviciilor de
îngrijiri paliative ............................................................ 5–73
2 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 934 bis/16.X.2023
ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

ALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALE
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 253/2018 pentru aprobarea
Regulamentului de organizare, funcționare și autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative*)
Văzând Referatul de aprobare nr. A.R. 18.879/2023 al Direcției generale de asistență din cadrul Ministerului Sănătății,
având în vedere prevederile art. 77 lit. e), art. 136 alin. (1) lit. g), art. 163 alin. (4), art. 230 alin. (2) lit. m), art. 238 alin. (5)
și ale art. 245 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului
Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății emite următorul ordin:
Art. I. — Ordinul ministrului sănătății nr. 253/2018 pentru (8) Lista furnizorilor de îngrijiri paliative prevăzută la alin. (7)
aprobarea Regulamentului de organizare, funcționare și autorizare a se transmite Casei Naționale de Asigurări de Sănătate/Casei
serviciilor de îngrijiri paliative, publicat în Monitorul Oficial al Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței
României, Partea I, nr. 199 și 199 bis din 5 martie 2018, cu Naționale și Autorității Judecătorești pentru continuarea relației
modificările și completările ulterioare, se modifică și se completează contractuale de finanțare a serviciilor de paliație.
după cum urmează: (9) Furnizorii de îngrijiri paliative care nu au raportat
1. După articolul 3 se introduce un nou articol, articolul 31, activitatea prestată în anul precedent, cu excepția celor nou-
cu următorul cuprins: înființați, nu vor putea beneficia de finanțare publică pentru
„Art. 31. — Intervențiile de îngrijire paliativă de bază serviciile de îngrijiri paliative.”
prevăzute la art. 3 lit. B și de îngrijire paliativă specializată 4. După articolul 182 se introduce un nou articol, art. 183,
prevăzute la art. 3 lit. C se realizează cu respectarea cu următorul cuprins:
protocoalelor/ghidurilor naționale de îngrijiri paliative „Art. 183. — (1) Pentru documentarea intervențiilor în serviciile
specializate, inclusiv a celor pediatrice și de îngrijiri paliative de specializate de îngrijiri paliative în unități cu paturi în regim de
bază, acestea fiind elaborate și reactualizate periodic de internare continuă și în îngrijiri paliative la domiciliu se aprobă
Comisia de paliație, conform art. 4 alin. (1) lit. g) și g1) din Legea Foaia de observație clinică generală îngrijiri paliative (FOCG-IP),
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, prevăzută în anexa nr. 14.
cu modificările și completările ulterioare.” (2) Pentru documentarea intervențiilor în serviciile
2. Articolul 8 se modifică și va avea următorul cuprins: specializate de îngrijiri paliative pentru copii se aprobă Foaia de
„Art. 8. — Prezentul regulament are în vedere dezvoltarea observație clinică generală îngrijiri paliative copii (FOCG-IP-C),
progresivă a îngrijirilor paliative în România, ca parte integrantă a prevăzută în anexa nr. 15.
sistemului de sănătate, prin Planul național de dezvoltare coordonată (3) Foile de observație prevăzute la alin. (1) și (2) vor fi
a îngrijirii paliative pe termen scurt și mediu în scopul creșterii utilizate de către toți membrii echipei de îngrijire paliativă din
constante și coordonate a gradului de acoperire a nevoii de asistență serviciile specializate de îngrijiri paliative, precum: medic,
pentru populația vizată, prin utilizarea eficientă a resurselor umane asistent medical, asistent social, psiholog, cleric.”
și logistice existente și prin dezvoltarea de noi servicii.” 5. Articolul 19 se modifică și va avea următorul cuprins:
3. Articolul 15 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 19. — Anexele nr. 1—15 fac parte integrantă din
„Art. 15. — (1) Până la data de 31 mai a anului în curs prezentul ordin.”
furnizorii de servicii de îngrijiri paliative specializate, indiferent de 6. La articolul 20, alineatul (2) se modifică și va avea
tipul lor, completează și trimit anual chestionarul privind serviciile următorul cuprins:
specializate de îngrijiri paliative furnizate în anul anterior. „(2) Autorizarea funcționării serviciilor de îngrijiri paliative la
(2) Modelul chestionarului de raportare pentru fiecare serviciu domiciliu se face de către direcțiile de sănătate publică județene
specializat de îngrijiri paliative este prevăzut în anexa nr. 7. și a municipiului București sau, după caz, de către direcțiile
(3) Până la data de 31 mai a anului în curs furnizorii de medicale ale ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie.”
servicii de îngrijiri paliative de bază completează și trimit anual 7. Articolul 201 se modifică și va avea următorul cuprins:
chestionarul privind activitatea prestată pentru anul anterior, „Art. 201. — (1) Controlul privind respectarea de către furnizorii
conform modelului prevăzut în anexa nr. 8. de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu a prevederilor prezentului
(4) Chestionarele prevăzute la alin. (1) și (3) se trimit online, ordin se exercită de către personalul împuternicit de Ministerul
utilizând linkul publicat pe pagina de internet a Ministerului Sănătății din cadrul Inspecției sanitare de stat și al direcțiilor de
Sănătății și ale direcțiilor de sănătate publică județene și a sănătate publică județene, respectiv a municipiului București.
municipiului București. (2) Respectarea de către furnizorii de servicii de îngrijiri
(5) Chestionarele comunicate conform alin. (4) se analizează paliative a prevederilor art. 15 va fi urmărită de către direcțiile de
de către Direcția generală asistență medicală din cadrul specialitate din cadrul Ministerului Sănătății, sau, după caz, de
Ministerului Sănătății împreună cu Comisia de paliație a către direcțiile medicale din cadrul ministerelor și instituțiilor cu
Ministerului Sănătății. rețea sanitară proprie.”
(6) Chestionarele completate conform alin. (4) cu datele raportate 8. În anexa nr. 2, după articolul 5 se introduce un nou
de către furnizorii de servicii de îngrijiri paliative vor fi semnate cu articol, articolul 51, cu următorul cuprins:
semnătura electronică a reprezentantului legal al furnizorilor. „Art. 51. — Îngrijirile paliative în regim de spitalizare de zi pot
(7) În urma analizei prevăzute la alin. (5), Ministerul Sănătății, fi acordate, fie prin unități sanitare cu paturi de spitalizare de zi,
prin Direcția generală asistență medicală, va elabora lista publice sau private, cu personalitate juridică, fie prin structuri cu
furnizorilor de îngrijiri paliative, pe județe, precum și alte rapoarte paturi de spitalizare de zi organizate în componența spitalelor
de specialitate. publice sau private.”
*) Ordinul nr. 3.514/2023 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 934 din 16 octombrie 2023 și este reprodus și în acest număr bis.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 934 bis/16.X.2023 3
9. În anexa nr. 3, articolul 2 se modifică și va avea d) absența metodelor de hrănire artificială;

următorul cuprins: e) evoluția rapidă a bolii sau complicații în ultimele 12 luni,
„Art. 2. — Pacienții adulți care pot beneficia de îngrijiri paliative evidențiate prin: trecerea de la mobilitate independentă la
specializate se încadrează în una din categoriile de mai jos: scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat; trecere de la vorbirea
1. Pacienți cu boli oncologice precum tumori solide sau boli normală la vorbire abia inteligibilă sau chiar neinteligibilă; trecere
hematologice maligne, dacă se află în una dintre următoarele situații: de la alimentația normală la cea semi-solidă/semi-lichidă;
a) cancer stadiul III sau stadiul IV ori stadiul II cu deteriorare trecere de la capacitatea de a desfășura independent
progresivă a pacientului, în ciuda terapiei anticanceroase; majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia
b) cancer și statusul de Performanță Karnofsky < 70 sau majoră de asistență din partea îngrijitorului.
Scor de performanță paliativă (PPS) < 70%; 7. Pacienții cu boli pulmonare, dacă prezintă una din
c) cancer și scăderea greutății cu 5% sau mai mult în ultimele următoarele manifestări:
3 luni; a) dispnee în repaus sau la efort minim, cu răspuns minim
d) cancer și simptome de intensitate moderată sau severă sau fără răspuns la bronhodilatatoare, având ca urmări
precum dispnee, durere, hemoptizie, vărsături etc.; scăderea capacității funcționale, oboseala și tusea;
e) urgențe oncologice precum sindrom de venă cavă, status b) evoluția afecțiunilor pulmonare în ultim stadiu, puse în
confuzional acut, hipercalcemie etc.; evidență de multiple apelări ale serviciului de urgență sau
f) cancer recidivat sau cu evoluție progresivă după spitalizările anterioare pentru infecții pulmonare și/sau
chirurgie/radioterapie/chimioterapie; insuficiență respiratorie;
g) cancer și criză existențială; c) hipoxie, pusă în evidență de pO2 < 55 mmHg și saturația
h) cancer și suferință psihosocială (anxietate, depresie, de oxigen în sânge < 88% sau hipercapnie, pusă în evidență de
familie în criză etc.) moderat severă; pCO2 > 50 mmHg, cord pulmonar și insuficiență cardiacă
i) stare terminală; dreaptă subordonată afecțiunii pulmonare;
j) cancer recidivat sau cu evoluție progresivă după chirurgie/ d) pierderea progresivă în greutate, neintenționată, mai mare
radioterapie/chimioterapie/ alte terapii imunomodulatoare sau țintite. de 10% din greutatea corpului, în ultimele 6 luni;
2. Pacienți cu boli cardiovasculare, dacă prezintă: e) tahicardie de repaus > 100/mm.
a) răspuns slab la tratamentul optim cu diuretice și 8. Pacienții cu accident vascular cerebral și comă, dacă se
vasodilatatoare, incluzând inhibitori de angiotensinconvertază; află în una din următoarele situații:
b) prezența simptomelor semnificative ale insuficienței a) accident vascular cerebral hemoragic acut: comă sau
cardiace congestive la repaus și clasificate de NYHA; Clasa IV stare stuporoasă, ce persistă peste 3 zile cu disfagie care
(incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără împiedică ingerarea suficientă de alimente și lichide pentru a
disconfort, simptome de insuficiență cardiacă sau angină la menține viața unui pacient care nu este hrănit și hidratat artificial;
repaus sau disconfort crescut la efort minim); b) faza cronică a accidentului vascular hemoragic sau
c) arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare stadiul IV. ischemic evidențiată de una din următoarele stări: demență post
3. Pacienții cu scleroză laterală amiotrofică, dacă prezintă atac cerebral de stadiul 7 sau mai mult, conform scalei de
progresie rapidă a bolii în ultimele 12 luni, evidențiate prin una evaluare funcțională; status de performanță Karnofsky mai mic
din următoarele manifestări: de 50%; status nutrițional slab, indiferent dacă este sau nu hrănit
a) trecerea de la mobilitatea independentă la scaunul cu artificial, însoțit de o scădere în greutate de peste 10% în
rotile sau imobilizarea la pat; ultimele 6 luni și albuminele serice < 2.5 gm/dl sau
b) trecerea de la vorbirea normală la vorbirea abia inteligibilă c) comă de orice etiologie cu oricare trei dintre următoarele
sau chiar neinteligibilă; manifestări, în a treia zi de comă: răspuns cerebral anormal;
c) trecerea de la alimentația normală la cea semi- absența răspunsului verbal; absența răspunsului la durere;
solidă/semi-lichidă; creatinină serică > 1.5 mg/dl.
d) trecerea de la capacitatea de a desfășura independent 9. Pacienții cu miastenia gravis, dacă se află în una din
majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia următoarele situații:
majoră de asistență din partea îngrijitorului. a) stadiul III sau IV al bolii conform clasificării Ossermann;
4. Pacienții cu demență în ultimul stadiu, dacă se află în una b) stadiul III formă generalizată acută cu evoluție gravă, rapid
din următoarele situații: progresivă, cu participare bulbară și insuficiență respiratorie;
a) stadiul 7 sau mai mult, conform scalei de evaluare funcționale; c) stadiul IV formă cu evoluție cronică gravă și rezistență
b) incapacitate de mișcare fără asistență; mare la terapie, progresie din stadiul I, II sau III în ultimii 2 ani.
c) incapacitate de a se îmbrăca fără asistență; 10. Pacienții cu insuficiență renală cronică, dacă sunt
d) incapacitate de a-și asigura igiena personală fără îndeplinite cumulativ următoarele condiții:
asistență; a) pacientul, în deplină cunoștință de cauză, a exprimat în
e) incontinență urinară și fecală, intermitentă sau constantă; scris faptul că refuză dializa sau transplantul renal, deși a fost
f) comunicare verbală fără sens, doar în fraze stereotipice, sau informat și a înțeles urmările refuzului său;
abilitatea de a vorbi în limita a 6 sau foarte puține cuvinte inteligibile. b) creatinina serica > 8.0 mg/dl (> 6.0 mg/dl în diabet);
5. Pacienții cu scleroză multiplă, dacă prezintă handicap c) documentație de suport privind comorbidități:
nutrițional critic evidențiat prin una din următoarele manifestări: (i) uremie;
a) administrare orală insuficientă de alimente și lichide pentru (ii) output urinar < 400 ml/zi, hiperkaliemie intractabilă
a menține pacientul în viață; nonresponsivă la tratament;
b) pierdere continuă în greutate; (iii) pericardită uremică;
c) progresie rapidă a bolii sau complicații în ultimele 12 luni, (iv) sindrom hepato-renal;
evidențiate prin: trecerea de la mobilitate independentă la (v) încărcare volemică intractabilă, nonresponsivă la
scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat; trecerea de la vorbirea tratament.
normală la vorbirea abia inteligibilă sau chiar neinteligibilă; 11. Pacienții cu insuficiență hepatică cronică, dacă se află în
trecerea de la alimentația normală la cea semi-solidă/semi- una din următoarele situații:
lichidă; trecerea de la capacitatea de a desfășura independent a) scor Child-Turcotte-Pugh clasa B sau C;
majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia b) scor MELD ≥ 14—15;
majoră de asistență din partea îngrijitorului. c) nu este eligibil pentru transplant, conform ghidurilor
6. Pacienții cu Boala Parkinson, dacă prezintă handicap naționale/internaționale sau în deplină cunoștință de cauză a
nutrițional critic evidențiat prin una din următoarele manifestări: exprimat în scris faptul că refuză transplantul hepatic;
a) administrarea orală insuficientă de alimente și lichide d) prezintă complicații reprezentate de ascită, varice
pentru a menține pacientul în viață; hemoragice sau encefalopatie hepatică dificil de gestionat sau
b) pierdere continuă în greutate; refractare la tratament;
c) deshidratare sau hipovolemie; e) prezintă pierdere musculară severă și cașexie;
f) dezvoltă sindrom hepatorenal sau insuficiență renală; 13. În anexa nr. 4, la articolul 3, partea introductivă a
g) prezintă alterare funcțională în desfășurarea activităților alineatului (3) se modifică și va avea următorul cuprins:
zilnice sau dependență față de ceilalți. „(3) Normativul de personal pentru secții/compartimente/
12. Pacienții cu HIV/SIDA, dacă sunt îndeplinite cumulativ unități sanitare publice sau private cu profil de îngrijiri paliative —
următoarele condiții: internare continuă este următorul:”.
a) CD4 + < 25 celule/mm3 sau încărcătura virală persistentă > 14. În anexa nr. 4, la articolul 3 alineatul (3), litera f) se
100.000 copii/ml, plus una dintre următoarele:
— limfom SNC; modifică și va avea următorul cuprins:
— netratat sau fără răspuns la tratament; „f) alt personal cu norme parțiale: fizioterapeut, cleric.”
— pierdere în greutate 33%; 15. În anexa nr. 4, la articolul 3 alineatul (4), litera c) se
— bacteremie cu Micobacterium avium complex (MAC), modifică și va avea următorul cuprins:
netratată, nonresponsivă la tratament sau refuz de tratament; „c) normă parțială asistent social, psiholog, fizioterapeut, cleric.”
— leucoencefalopatie multifocală progresivă; 16. În anexa nr. 4, la articolul 3 alineatul (5), litera d) se
— limfom sistemic cu boala HIV avansată și răspuns parțial modifică și va avea următorul cuprins:
la chimioterapie; „d) normă parțială asistent social, psiholog, fizioterapeut,
— sarcom Kaposi visceral nonresponsiv la tratament; terapeut ocupațional, cleric.”
— insuficiență renală, în absența dializei; 17. În anexa nr. 4, articolul 4 se modifică și va avea
— infecție cu Cryptosporidium; următorul cuprins:
— toxoplasmoză neresponsivă la tratament; „Art. 4. — La momentul autorizării, furnizorul de îngrijiri paliative
— infecție cu Citomegalovirus (CMV);
b) status de performanță Karnofsky (KPS) < 50; specializate va face dovada funcționării cu personal conform
c) documentație de suport privind oricare dintre următorii factori: normativelor legale în vigoare și având pregătirea necesară.”
— diaree cronică persistentă de un an; 18. În anexa nr. 4, articolele 6 și 7 se modifică și vor avea
— albumină serică < 2,5; următorul cuprins:
— abuz de droguri activ, concomitent; „Art. 6. — Personalul care asigură servicii de suport pentru
— vârsta > 50 ani; familii/aparținători în perioada de doliu este format din: psiholog,
— absența terapiei antiretrovirale, chimioterapiei sau asistent social, preot/cleric, tot personalul având pregătire
medicației profilactice specifice în boala HIV; corespunzătoare.
— demență complexă SIDA avansată; Art. 7. — Personalul care asigură consultanță telefonică/
— toxoplasmoză; teleconsultații în îngrijiri paliative pentru pacienți și familii este
— insuficiență cardiacă congestivă, simptomatică în repaus; format din medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri
— cazuri izolate care nu îndeplinesc criteriile de mai sus, cu paliative sau asistenți medicali specializați în îngrijiri paliative cu
alte comorbidități și declin rapid (se aprobă admiterea în IP pe
considerente individuale). experiență de minimum 3 ani în servicii specializate de îngrijiri
13. Pacienții eligibili pentru îngrijiri paliative pediatrice care au paliative la domiciliu, care au acces telefonic la medic cu atestat de
împlinit vârsta de 18 ani, în vederea asigurării continuității în îngrijire”. studii complementare în îngrijiri paliative cu experiență de
10. În anexa nr. 4, la articolul 3 alineatul (1), literele b) și minimum 3 ani în servicii de îngrijiri paliative la domiciliu.”
c) se modifică și vor avea următorul cuprins: 19. Anexa nr. 7 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 1
„b) asistenți medicali absolvenți ai unui program de la prezentul ordin.
specializare îngrijiri paliative sau cu studii masterale în îngrijiri 20. În anexa nr. 8, titlul anexei se modifică și va avea
paliative; următorul cuprins:
c) asistenți sociali, psihologi, fizioterapeuți, alți terapeuți, „Chestionar anual pentru furnizorii de îngrijiri paliative
clerici, alt personal cu diplomă de licență și cu drept de a de bază”
profesa, având calitatea de absolvenți ai unui program de studii 21. După anexa nr. 13 se introduc două noi anexe,
masterale în îngrijiri paliative sau absolvenți ai unui curs anexele nr. 14 și 15, al căror cuprins este prevăzut în
aprofundat de 60 de ore de educație în îngrijiri paliative.” anexele nr. 2 și 3 la prezentul ordin.
11. În anexa nr. 4, la articolul 3, după alineatul (1) se
introduce un nou alineat, alin. (11), cu următorul cuprins: Art. II. — Anexele nr. 1—3 fac parte integrantă din
„(11) Prin personal clerical se înțelege personalul prezentul ordin.
reprezentant al unui cult religios recunoscut în România.” Art. III. — Alte prevederi contrare prezentului ordin privind
12. În anexa nr. 4, la articolul 3 alineatul (2), litera e) se documentarea serviciilor de paliație în Foaia de observație
modifică și va avea următorul cuprins: clinică generală vor fi înlocuite cu prevederile actuale.
„e) alt personal cu norme parțiale, precum: fizioterapeut, Art. IV. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al
cleric, alți terapeuți.” României, Partea I.
p. Ministrul sănătății,
Adriana Pistol,
secretar de stat
București, 16 octombrie 2023.
Nr. 3.514.
Anexa Nr. 1
(Anexa nr. 7 la OMS nr. 253/2018)
I. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN UNITĂȚI CU PATURI
Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătăţii solicită tuturor furnizorilor
de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a
serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziţia furnizorilor pe site-
ul Ministerului Sănătății pentru completare online și va fi completat şi transmis de către furnizori
până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.
Vă rugăm să completați următorul chestionar.
ORGANIZARE
1. Denumirea unităţii
2. Localitatea
3. Judeţul
□ ALBA □ HUNEDOARA
□ ARAD □ IALOMIŢA
□ ARGEŞ □ IAŞI
□ BACĂU □ ILFOV
□ BIHOR □ MARAMUREŞ
□ BISTRIŢA NĂSĂUD □ MEHEDINTI
□ BOTOŞANI □ MURES
□ BRĂILA □ NEAMŢ
□ BRAŞOV □ OLT
□ BUZĂU □ PRAHOVA
□ CĂLĂRAŞI □ SĂLAJ
□ CARAŞ-SEVERIN □ SATU MARE
□ CLUJ □ SIBIU
□ CONSTANTA □ SUCEAVA
□ COVASNA □ TELEORMAN
□ DÂMBOVIŢA □ TIMIŞ
□ DOLJ □ TULCEA
□ GALAŢI □ VÂLCEA
□ GIURGIU □ VASLUI
□ GORJ □ VRANCEA
□ HARGHITA □ BUCURESTI
4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)

□ Public □ ONG □ SRL □ SA
5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite).

□ Unitate cu paturi
□ Îngrijiri paliative la domiciliu
□ Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultaţii, consiliere)
□ Centru de zi pentru îngrijiri paliative
□ Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital
□ Centru de consultanţă telefonică pentru pacienţi şi familii
□ Centru de consultanţă telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază
6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în unitate cu paturi.
7. Raza de acoperire a serviciului/zona de arondare a pacienţilor internaţi în unitatea cu paturi.

Marcaţi cu DA sau NU unde e cazul, sau precizaţi alte situatii:
Localitatea in care se află serviciul
Judeţul in care se află serviciul
Regiune (mai multe judeţe)
Altele (precizaţi)
8. Numărul de paturi de îngrijiri paliative autorizate și numărul de paturi funcţionale în contract cu

CAS
Paturi autorizate Paturi contractate
9. Tipul de personal care lucrează în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative

□ Medic
□ Asistent medical
□ Asistent social
□ Psiholog
□ Cleric
□ Infirmier
□ Voluntar
□ Alt personal (mentionati) ___________________________________
10. Numărul total de NORME ÎNTREGI pe categorii de personal in unitatea cu paturi. Dacă nu
aveţi o anumită categorie de personal, indicaţi "0".
Exemplu: puteţi avea 5 medici, dintre care 4 cu 0,5 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest
caz veţi completa "4 x 0,5 + 1 = 3 echivalent Norme ÎNTREGI
Medici
Asistenţi medicali
Asistenţi sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la domiciliu
Voluntari
11. Număr de personal cu instruire în îngrijiri paliative în unitatea cu paturi
Medici cu atestat de studii complementare

(competenţă în îngrijiri paliative)
Asistenţi medicali
Asistenţi sociali
Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizaţi)
12. Dotări existente în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative.

Precizaţi numărul echipamentelor Dacă le aveţi în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu:
"Seringi automate" "2 buc" şi "Saltele anti-escara" "NU" Seringă automată
Concentrator de oxigen
Băi/grupuri sanitare adaptate persoanelor cu dizabilităţi
Saltele anti-escară
Alte Dotări (precizaţi)
13. Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifaţi toate
optiunile care se aplică)
□ oncologice □ neurologice
□ malformaţii congenitale □ HIV/SIDA,

□ cardio-vasculare □ distrofii neuromusculare
□ insuficienţe cronice de organ, □ Altele
14. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu

□ Adulţi □ Copii □ Adulţi si Copii
15. Număr total de internări în unitatea cu paturi în anul anterior încheiat (poate fi diferit de numărul
de pacienţi internaţi, deoarece un pacient ar putea fi internat de mai multe ori în cursul unui an).
Dacă serviciul este nou infiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada
pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată.
16. Număr mediu de zile de spitalizare continuă pe pacient în anul de raportare.

Dacă serviciul este nou infiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada
pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată.
17. Număr de decese în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare.

Dacă serviciul este nou infiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de
raportare, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada
raportată.
18. Număr total de zile de spitalizare continuă pentru îngrijiri paliative realizat în anul de raportare.
Dacă serviciul este nou infiinţat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de
raportare, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada
raportată
19. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în unitatea cu paturi
de îngrijiri palliative (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile
solicitate)
Plan interdisciplinar de îngrijire (completat de cel putin 3 discipline)
Scale de durere (precizaţi care)
Scale de evaluare a Statusului de performanţă (precizaţi care)
Alte scale (precizaţi care)

Protocoale clinice aplicate (precizaţi care)
20. Forme de sprijin pe care unitatea cu paturi le asigură pentru aparţinători/familie în perioada de
doliu (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există")
21. Metode de suport pentru personalul angajat pe care unitatea le asigură pentru prevenirea
situaţiilor de burn-out (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există")
22. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciile de îngrijiri paliative în unitatea cu
paturi
□ Contract cu finanţare continuă
□ Subvenţii (local/naţional) pentru asistenţă socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor
subvenţii asociaţiilor şi fundaţiilor române cu personalitate juridică, care înfiinţează şi
administrează unităţi de asistenţă socială
□ Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare
□ Parteneri/finanţatori externi
□ Proiecte de finanţare
□ Plata pacient
□ Co-plata pacient
□ Alte surse de finanţare
23. Dacă serviciile de spitalizare continuă în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative au fost
contractate cu casa de asigurări de sănătate în anul de raportare, care a fost tariful negociat pe zi
de spitalizare?
24. Care a fost costul real pe zi de spitalizare în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de
raportare? (poate fi diferit de costul negociat cu casa de asigurări de sănătate)
DATE DE CONTACT
10. Informaţii de contact
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Reprezentant legal: Numele și prenumele
Semnatura digitală:
Data depunerii:
II. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE LA DOMICILIU
ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat şi transmis de către furnizori
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ BRAŞOV □ OLT
□ CLUJ □ SIBIU
□ DOLJ □ TULCEA


6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu.
7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu
Altele (precizaţi)
8. Tipul de personal care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu

□ Medic
□ Asistent social
□ Psiholog
□ Cleric
□ Îngrijitor la domiciliu
□ Voluntar
□ Alt personal (specificați) ____________________________________
9. Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative la

domiciliu.Dacă nu aveţi o categorie de personal, indicaţi "0".Exemplu: puteţi avea 5 medici, dintre
care 4 cu 1/2 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veţi completa "4 x 1/2 + 1 = 3
echivalent norme întregi
Medici
Asistenţi
medicali
Asistenţi sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la
domiciliu
Voluntari
10. Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la
domiciliu
Medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative
Asistenţi medical cu pregătire în îngrijiri paliative
Asistenţi sociali
11. Dotări existente în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu.

Precizaţi numărul echipamentelor Dacă le aveţi în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu:
"Seringi automate" "2 buc" şi "Saltele anti-escară" "NU"
Seringă automată
Concentrator de oxigen
Saltele anti-escară
Alte Dotări (precizaţi)
12. Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifaţi toate
optiunile care se aplică)
□ oncologice □ distrofii neuromusculare
□ neurologice □ malformaţii congenitale
□ cardio-vasculare □ HIV/SIDA
□ insuficienţe cronice de organ □ Altele
13. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu

14. Numărul de pacienţi noi preluaţi în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare.
Dacă serviciul este nou înfiintat, completaţi cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe
perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada raportată.
15. Numărul total de pacienţi asistati în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare.
Sunt incluşi pacienţii aflati în evidenţă la 1 ianuarie al anului următor celui de raportare şi pacienţii
noi preluati în cursul anului de raportare. Dacă serviciul este nou înfiintat, completaţi cu datele
disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care
este perioada raportată.
16. Număr mediu de vizite de îngrijiri paliative la domiciliu pe zi efectuate de personalul serviciului
Medici
Asistenţi medicali
Asistenţi sociali
Psihologi
Clerici
Voluntari
17. Numărul total al deceselor în rândul pacienţilor asistaţi în serviciul de îngrijiri paliative la
domiciliu în anul de raportare.
18. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri
paliative la domiciliu? (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile
solicitate)
Scale de durere
(precizaţi care)
Scale de evaluare a Statusului de performanţa (precizaţi care)

Alte scale
(precizaţi zare)
Protocoale clinice aplicate

(precizaţi care)
19. Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu asigură consultanţă telefonică/permanentă pentru

beneficiarii serviciilor proprii de îngrijiri paliative la domiciliu în afara programului zilnic de vizite la
domiciliu?
□ Da
□ Nu
20. Există forme de sprijin pe care furnizorul le asigură pentru aparţinători/familie în perioada de
doliu? (precizaţi "Da" şi specificaţi care sunt acestea, sau "Nu există")
21. Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu
pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situaţiilor de burn-out (precizaţi "Da" şi specificaţi
care sunt acestea, sau "Nu există")
22. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciul dvs. de îngrijiri paliative la domiciliu
□ Contract cu casa de asigurări de sănătate
□ Subvenţii (local/naţional) pentru asistenţa socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor
subvenţii asociaţiilor şi fundaţiilor române cu personalitate juridică, care înfiinţează şi
administrează unităţi de asistenţă socială
□ Plata pacient
□ Coplata pacient
23. Costul real pe vizită de îngrijiri paliative la domiciliu în serviciul dvs. în anul de raportare:
24. Numărul pacienţilor din serviciul dvs. care au beneficiat de îngrijiri paliative la domiciliu
decontate prin contract cu Casa de Asigurări de Sănătate în anul de raportare.
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
III. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN AMBULATORIU
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ BRAŞOV □ OLT
□ CLUJ □ SIBIU
□ DOLJ □ TULCEA


6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu.
7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Marcaţi cu DA sau NU unde

e cazul, sau precizaţi alte situaţii
Altele (precizaţi)
8. Vă rugăm să precizaţi componenţa echipei de îngrijiri paliative în ambulatoriu

□ Medic □ Psiholog
□ Asistent medical □ Terapeut
□ Asistent social □ Alt personal
9. Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative în

ambulatoriu. Dacă nu aveţi o categorie de personal, indicaţi "0".Exemplu: puteţi avea 5 medici,
dintre care 4 cu 1/2 normă şi 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veţi completa "4 x 1/2 + 1 =
3 echivalent Norme întregi
Medici
Asistenţi medicali
Asistenţi sociali
Psihologi
Clerici
Voluntari
10. Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative în
ambulatoriu
Medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri
paliative
Asistenţi medical cu pregătire în îngrijiri paliative
Asistenţi sociali
11. Beneficiarii serviciilor dvs de îngrijiri paliative în ambulator au următoarele patologii: (bifaţi toate
opţiunile care se aplică): oncologice, neurologice, cardiovasculare, insuficienţe cronice de organ,
distrofii neuromusculare, malformaţii congenitale, HIV/SIDA, altele
49. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative în ambulatoriu:
12. Numărul de consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu decontate prin contract cu casele de
asigurări de sănătate în anul 2016. Dacă serviciul este nou înfiintat, completaţi cu datele
disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care
este perioada raportată
13. Număr total de consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu acordate în anul raportat (poate fi
mai mare decât numărul de consultaţii decontate prin contract cu casele de asigurări de sănătate,
întrucât contractul-cadru prevede un număr limitat de consultaţii initiale şi de control).
14. Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri
paliative în ambulatoriu? (completaţi cu DA sau NU toate variantele aplicabile şi scrieţi informaţiile
solicitate)

Scale de durere
(precizaţi care)
Scale de evaluare a statusului de performanta (precizaţi care)
Alte scale (precizaţi care)
Protocoale clinice aplicate (precizaţi care)
15. Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative în
ambulatoriu pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situaţiilor de burn-out? - precizaţi care:
16. Se asigură serviciu de consultanţă telefonică în afara orelor de program pentru pacienţii în
evidenţa serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu?
□ Da □ Nu
17. Vă rugăm să precizaţi sursele de finanţare pentru serviciile dvs de îngrijiri paliative în
ambulatoriu
□ Contract cu casele de asigurări de sănătate
□ Plata pacient
□ Coplata pacient
18. Care a fost costul real al unei consultaţii de îngrijiri paliative în ambulatoriu în anul de raportare?
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
IV. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE

SPECIALIZATE ÎN CENTRU DE ZI PENTRU ÎNGRIJIRI PALIATIVE
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ BRAŞOV □ OLT
□ CLUJ □ SIBIU
□ DOLJ □ TULCEA


6. Data înfiinţării Centrului de zi pentru îngrijiri paliatve
7. Raza de acoperire a serviciului centrului de zi pentru îngrijiri paliative
Altele (precizaţi)
8. Vă rugăm să precizaţi componenţa echipei centrului de zi pentru îngrijiri palliative

□ Medic
□ Asistent social
□ Psiholog
□ Terapeut
□ Cleric
□ Voluntar
□ Alt profesionist
9. Numărul total de benficiari unici în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare.
10. Numărul total de vizite în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare.
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
V. CHESTIONAR ANUAL PENTRU

ECHIPE MOBILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN SPITALE
(pentru unitățile sanitare cu paturi care nu au în structură
paturi de spitalizare de zi sau secții/compartimente de îngrijiri paliative)
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ ALBA □ HARGHITA
□ ARAD □ HUNEDOARA
□ ARGEŞ □ IALOMIŢA
□ BACĂU □ IAŞI
□ BIHOR □ ILFOV
□ BISTRIŢA NĂSĂUD □ MARAMUREŞ
□ BOTOŞANI □ MEHEDINTI
□ BRĂILA □ MURES
□ BRAŞOV □ NEAMŢ
□ BUZĂU □ OLT
□ CĂLĂRAŞI □ PRAHOVA
□ CARAŞ-SEVERIN □ SĂLAJ
□ CLUJ □ SATU MARE
□ CONSTANTA □ SIBIU
□ COVASNA □ SUCEAVA
□ DÂMBOVIŢA □ TELEORMAN
□ DOLJ □ TIMIŞ
□ GALAŢI □ TULCEA
□ GIURGIU □ VÂLCEA
□ GORJ □ VASLUI
□ VRANCEA □ BUCURESTI


6. Anul înfiinţării echipei de îngrijiri paliative de spital
7. Categorii de personal care lucrează în echipa mobilă de îngrijiri paliative de spital. Completaţi
cu DA sau NU toate variantele aplicabile
Medici
Asistenţi medicali
Asistenţi sociali
Psihologi
Cleric
Voluntari
8. Număr de consultaţii efectuate de echipa mobilă de îngrijiri paliative în secții/compartimente ale

spitalului în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înfiintat, completaţi cu datele disponibile din
ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveţi datele disponibile, precizând care este perioada
raportată.
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
VI. CHESTIONAR ANUAL PENTRU

CENTRE DE CONSULTANŢĂ TELEFONICĂ DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE
SPECIALIZATE PENTRU PACIENŢI ŞI FAMILII
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ BRAŞOV □ OLT
□ CLUJ □ SIBIU
□ DOLJ □ TULCEA

6. Raza de acoperire a serviciului de consultanţă telefonică

Localitate:
Zonă:
Judeţ
7. Personalul care deserveşte centrul de consultanţă (precizaţi numărul de norme):
Medic pentru centrul de consultanţă telefonică:
Medic la sediu pentru consult pacienţi:
Asistent medical:
Alt personal (preciza)
8. Personalul centrului de consultanţă telefonică are acces la dosarul pacientului

□ Da, acces la dosarul electronic al pacientului
□ Da, acces la foaia de observaţie pentru îngrijire paliativă de bază
□ Nu
9. Programul centrului de consultanţă telefonică este:

□ Permanent (24/24 ore, 7/7 zile)
□ Altul (Precizaţi)
10. Număr apeluri în perioada raportată:

Număr total apeluri:
Număr apeluri efectuate pentru monitorizare:
Număr apeluri primite pentru consultanţă:
11. Provenienţa apelurilor din perioada raportată:

Număr total apeluri de la pacienţi:
Număr total apeluri de la familie
12. Precizaţi numărul apelurilor primite de la pacienţi sau familie pentru următoarele:
Simptome necontrolate
Solicitări de tratamente şi îngrijiri palliative la domiciliu
Probleme legate de aplicarea planului de îngrijire şi a tratamentelor prescrise
Probleme legate de administrarea medicaţiei
Solicitare informaţii pentru situaţii de urgenţă în îngrijiri paliative
Screening şi îndrumare către serviciul adecvat stării pacientului
Solicitare informaţii pentru îngrijirea pacientului terminal
Informaţii pentru îngrijirea stomelor
Informaţii pentru îngrijirea limfedemului
Probleme care necesită consiliere psihoemoţională de bază
Informaţii privind accesarea unui serviciu de îngrijiri palliative în localitate/zonă
Informaţii cu privire la alte surse de sprijin în comunitate
13. Precizaţi modul de rezolvare a apelurilor telefonice de la pacienţi sau familie

□ Solicitarea a fost rezolvată de medic
□ Solicitarea a fost rezolvată de asistentul medical
□ Solicitarea a fost rezolvată prin îndrumare la 112
□ Altele (precizaţi):
14. Care este sursa de finanţare a centrului de consultanţă telefonică?

□ Proprie organizaţiei/instituţiei
□ Program naţional
□ Alte surse (precizaţi)
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instituţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
VII. CHESTIONAR ANUAL PENTRU

CENTRE DE CONSULTANŢĂ TELEFONICĂ PENTRU
SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE
ORGANIZARE
2. Localitatea
3. Judeţul
□ BRAŞOV □ OLT
□ CLUJ □ SIBIU
□ DOLJ □ TULCEA


1. Raza de acoperire a serviciului de consultanţă:

□ Localitate:
□ Zonă:
□ Judeţ
□ Altele (precizaţi)
2. Programul centrului de consultanţă telefonică este:

□ permanent (24/24, 7/7)
□ între orele 7 - 21, 7 zile/7
□ Altul (precizaţi)
3. Personalul care deserveşte centrul de consultanţă telefonică (precizaţi numărul de norme):

□ Medic:
□ Asistent medical:
□ Alt personal (precizaţi): [ ]
4. Număr coordonatori locali în aria de acoperire (medici desemnati pentru coordonare, care
lucrează în servicii de îngrijiri specializate la domiciliu şi sunt acreditaţi ca formatori în îngrijiri
paliative):
5. Număr mentori locali în aria de acoperire (medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri
paliative, curs de mentorat, experienţa de cel putin 12 luni într-un serviciu specializat de îngrijiri
paliative sau 24 luni în îngrijiri paliative de bază):
6. Număr total de întâlniri locale organizate în perioada de raportare (2016)

7. Număr total apeluri în perioada de raportare
8. Precizaţi procentul din totalul apelurilor primite de la medici care acordă îngrijiri paliative de bază
pentru următoarele (de exemplu, Consultanţă pentru controlul durerii - 50%):
□ Consultanţă pentru controlul durerii
□ Probleme de asistenţă socială paliative
□ Informatii legate de completarea fişei electronice a pacientului
□ Consultanţă pentru controlul altor simptome
□ Îndrumare către alte servicii specializate de îngrijiri
9. Care este sursa de finanţare a centrului de consultanţă?

□ Proprie organizaţiei/instituţiei
□ Program naţional
DATE DE CONTACT
Persoana de contact
Instuţia
Adresa
Localitatea
Judeţul
Cod poştal
E-mail
Telefon
Fax
Data depunerii:
$QH[D1U
$QH[DQUOD206QU
-XGHĠXO««««««««

1UvQUHJLVWUDUH6&

/RFDOLWDWHD &13SDFLHQW

8QLWDWHDPHGLFDOă
7LSXOGHVHUYLFLX 'DWDSUHOXăULLvQVHUYLFLX 'DWDLH‫܈‬LULLGLQVHUYLFLX
7RWDO
GHSDOLD‫܊‬LH ]LOH
2UD =LXD /XQD $QXO 2UD =LXD /XQD $QXO
««««««

«

* Se va specifica (după caz) : Unitate cu paturi sau Ingrijiri paliative la domiciliu
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

ÎNGRIJIRI PALIATIVE
NUMELE PRENUMELE 6H[XO0)

Data naşterii ]L OXQă DQ *UXSVDQJYLQ$%$%5K
Domiciliul legal -XGHĠXO /RFDOLWDWHD $OHUJLFOD

6HFWRU 0HGLXO85 6WU 1U %O 6F $S
ReşedinţaMXGHĠXO /RFDOLWDWHD
6HFW 0HGLXO85 6WU 1U %O 6F $S
Cetăţenie 5RPkQ 6WUăLQ 6WDUHFLYLOă ««« 7HOHIRQ
OcupaţiaIăUăRFXSDĠLH VDODULDW OXFUăWRUSHFRQWSURSULX SDWURQ DJULFXOWRU HOHYVWXGHQW úRPHU
SHQVLRQDU
Locul de muncă

Nivel de instruireIăUăVWXGLL FLFOXSULPDU FLFOXJLPQD]LDO úFRDOăSURIHVLRQDOă OLFHX
úFRDOăSRVWOLFHDOă VWXGLLVXSHULRDUHGHVFXUWăGXUDWă VWXGLLVXSHULRDUH QHVSHFLILFDW
C.I / B.I.VHULD 1U &HUWLILFDWQDúWHUH FRSLO VHULD 1U

Statut asigurat $VLJXUDW&1$6 $VLJXUDUHYROXQWDUă 1HDVLJXUDW

$VLJREOLJ&$6 $VLJIDFXOWDWLYă&$6 $FRUGLQWHUQD‫܊‬LRQDO &DUGHXURSHDQ

1UFDUGHXURSHDQ

Categ. asig. CNASVDODULDW FRDVLJ SHQVLRQDU FRSLODQL HOHYXFHQLFVWXGHQWDQL
JUDYLGă YHWHUDQ UHYROXĠLRQDU KDQGLFDS 316 DMXWRUVRFLDO úRPDM DOWH

Tipul internăriiXUJHQĠă WULPLW0) WULPLWDPEXODWRULX WUDQVIHULQWHUVSLW ODFHUHUH DOWH

Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliație

Aparținători:

180(/( *UDGGHUXGHQLH 7HOHIRQGHFRQWDFW
Medic de familie:

Diagnosticul de trimitere

Diagnosticul la preluare în serviciu

Complexitate nevoi de paliație la preluare: &RPSOH[ VXIHULQ‫܊‬ăVHYHUăFRPRUELGLWă‫܊‬L 1HFRPSOLFDW VXIHULQ‫܊‬ăX‫܈‬RDUăPHGLH

Prognostic estimat la admiterea în serviciu
=LOH 6ăSWăPkQL /XQL $QL

6HPQăWXUDúLSDUDIDPHGLFXOXL

Diagnosticul la 72 ore de la preluare

Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu

Diagnostice secundare la ieșirea din serviciu (complicaţii / comorbidităţi)

6HPQăWXUDúLSDUDIDPHGLFXOXL
FXUDQW

Starea la ieșirea din serviciu:YLQGHFDW DPHOLRUDW VWDĠLRQDU DJUDYDW GHFHGDW

Tipul externării:H[WHUQDW H[WHUQDWODFHUHUH WUDQVIHULQWHUVSLWDOLFHVF GHFHGDW

Data şi ora decesului: ]L OXQă DQ RUă

'LDJQRVWLFvQFD]GHGHFHV
, D &DX]D GLUHFWă LPHGLDWă

E &DX]D DQWHFHGHQWă

6WăULPRUELGHLQLĠLDOH
D

E

,, $OWHVWăULPRUELGHLPSRUWDQWH

Condiţii de viaţă şi muncă:

Comportamente (fumat, alcool etc.):

ANAMNEZA:

D $QWHFHGHQWHKHUHGRFRODWHUDOH

E $QWHFHGHQWHSHUVRQDOHIL]LRORJLFHúLSDWRORJLFH

F 0HGLFDĠLHGHIRQGDGPLQLVWUDWăvQDLQWHDSUHOXăULL LQFOXVLYSUHSDUDWHKRUPRQDOHúLLPXQRVXSUHVRDUH

MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI/ AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN
EVIDENȚA SERVICIULUI DE PALIAȚIE:

ISTORICUL BOLII:

EVALUARE HOLISTICĂ INIȚIALĂ 'DWD ]]OODDD
Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbală (ușoară, moderată, severă,
neprecizată), după caz, minim la semnele și simptomele marcate cu *

Starea de conştienţă:
3DFLHQWXODIRVWPDLFRQIX]vQXOWLPXOWLPS" 1X 'D 1XVHFXQRD‫܈‬WH &RPă
6FRU006(

Status de performanță pe Scala ECOG sau Scala PPS

Mobilizare DFWLYă FXVSULMLQ SDVLYă

Fatigabilitate*

Starea de nutriţie *UHXWDWH BBBBBBBBBBBBBBB ÌQăO‫܊‬LPHBBBBBBBBBBBBBB
1RUPDO 3UHFD‫܈‬H[LH &D‫܈‬H[LH 6XSUDSRQGHUDO2EH]

Tegumente și Mucoase7HPSHUDWXUă
SDORDUH KLSHUVXGRUDĠLH HVFDUH JUDG
FLDQR]ă HUXSĠLL OLPIHGHPHGHP
LFWHU SUXULW ILVWXOă
WXPRULXOFHUDWH VWRPH
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos

Sistem ganglionar

Sistem muscular

Sistem osteo-articular

IUDFWXUL DPSXWDĠLL DOWHOH
Aparat respirator

GLVSQHH WXVH VXJKL‫܊‬
SOHXUH]LH KHPRSWL]LH DOWHOH
Aparat cardiovascular$9%ăWăLPLQ7$PP+J

Aparat digestiv

LQDSHWHQĠă KLSHUVDOLYDĠLH GLDUHH
GLVIDJLH SLUR]LV KHPDWHPH]ă
[HURVWRPLH JUHDĠă PHOHQă
FDQGLGR]ăEXFDOă YăUVăWXUL UHFWRUDJLH
GLVJHX]LH FRQVWLSDĠLH HOHPHQWHSDWRORJLFHvQVFDXQ
KDOHQă DEVHQ‫܊‬ăWUDQ]LWSWJD]H DVFLWă PHWHRULVP

Alimentație VLQJXU FXDMXWRU VRQGăQD]RJDVWULFă JDVWURVWRPăMHMXQRVWRPă GLHWă
Aparat uro-genital

SROLXULH KHPDWXULH VHFUHĠLLYDJLQDOHXUHWUDOH
SRODNLXULH JOREYH]LFDO PHWURUDJLH
GLVXULH LQFRQWLQHQĠăXULQDUă DOWHOH
ROLJRDQXULH 3DFLHQWSXUWăWRUGH VRQGăXULQDUă SDPSHUV FRQGRP
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ

GHILFLWPRWRU WXOEXUăULVHQ]LWLYH SDUWHVWH]LLGLVWH]LL FRPSUHVLHPHGXODUă
WXOEXUăULVHQ]RULDOH VSDVWLFLWDWHFUDPSHPXVFXODUH FRQYXOVLL
PLRFORQLL DOWHOH
LQVRPQLH DQ[LHWDWH DWDFGHSDQLFă

GHSUHVLH DJLWD‫܊‬LHSVLKRPRWRULH DOWHOH
GHOLUKLSRDFWLY GHOLUPL[W GHOLUKLSHUDFWLY

Evaluare iniţială 'DWD ]]OODDD

'D 1X

DURERE: Localizare si iradiere
&DUDFWHUXOGXUHULL FXPUHVLPWHSDFLHQWXOGXUHUHD
«««««««««««««««««««««

«««««««««««««««««««««
0HFDQLVPSUREDELO
'XUHUHQHXURSDWă 3ULQFRPSUHVLH

3ULQGLVWUXF‫܊‬LH

'XUHUHQRFLFHSWLYă 9LVFHUDOă

6RPDWLFă

Intensitatea durerii PHGLHKPD[LPD

Clasificarea temporală 'HFkQGHGXUHUHD"

Ce produce / Ce agravează durerea?

Ce ameliorează? PHGLFDWLHGR]DIUHFYHQ‫܊‬DDGPLQLVWUăULLHILFLHQ‫܊‬DWR[LFLWDWH

Ce consecinţe are durerea?
,QWHUIHUHD]ăFXVWDUHDJHQHUDOă ,QWHUIHUHD]ăFXDELOLWDWHDGHDPHUJH ,QGLVSR]L‫܊‬LH

/LPLWHD]ăDFWLYLWăĠLOHFXUHQWH ,QWHUIHUHD]ăFXUHOD‫܊‬LLOHFXDOWHSHUVRDQH ,QVRPQLH

,PSLHGLFăDXWRvQJULMLUHD $OWHOH««««««««««««««««««
Diagnostic durere:

Exemplu : Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a pereteleui toracic și leziuni nervi intercostali, intensitate
medie, cu durere incidentă la tuse și mobilizare, suferință emoțională intensă.

! Atenție la factorii de durere greu tratabilă sub diagnostic: GXUHUHQHXURSDWăGXUHUHLQFLGHQWăFRPSRQHQWă

QRQIL]LFăGHGXUHUHSDFLHQWFRQIX]
EVALUARE PSIHO-EMOȚIONALĂ
Evaluare iniţială 'DWD ]]OODDD / /
1. Comunicarea cu pacientul:
D ,QFDSDFLWDWHIL]LFăSVLKLFăGHFRPXQLFDUHFXSDFLHQWXO
E &RQ‫܈‬WLHQWL]DUHDVWDGLXOXLDFWXDODOEROLLGHFăWUHSDFLHQW
3DFLHQWXOvQ‫܊‬HOHJHGLDJQRVWLFXO 3DFLHQWXOvQ‫܊‬HOHJHSURJQRVWLFXO 3DFLHQWXOSHGLDWULF
,Q‫܊‬HOHJHUHGHSOLQă ,Q‫܊‬HOHJHUHGHSOLQă


,Q‫܊‬HOHJHUHSDU‫܊‬LDOă ,Q‫܊‬HOHJHUHSDU‫܊‬LDOă

3DFLHQWXOQXvQ‫܊‬HOHJH 3DFLHQWXOQXvQ‫܊‬HOHJH

3DFLHQWXOQXFRPXQLFă 3DFLHQWXOQXFRPXQLFă

3DFLHQWXOGRUH‫܈‬WHPDLPXOWHLQIRUPD‫܊‬LL 'D 1X

2. Conștientizarea bolii de către familie:

D &RQ‫܈‬WLHQWL]DUHDVWDGLXOXLDFWXDODOEROLLGHFăWUHIDPLOLH

ÌQ‫܊‬HOHJHUHGHSOLQă

ÌQ‫܊‬HOHJHUHSDU‫܊‬LDOă

1XvQ‫܊‬HOHJH

3DFLHQWXOQXFRPXQLFăFXIDPLOLDQX‫܈‬WLHFDUHHVWHvQ‫܊‬HOHJHUHDIDPLOLHL

E 3DFLHQWXOGLVFXWăGHVFKLVGHVSUHSUREOHPHOHDFWXDOHGHVăQăWDWHFXIDPLOLD

'D 1X 3UHFL]D‫܊‬L

F ([LVWăREVWDFROHvQFRPXQLFDUHDGHVFKLVăvQWUHSDFLHQWIDPLOLH‫܈‬LSHUVRQDOXOPHGLFDO

3. Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și opțiunile terapeutice

4. „Vă simțiti deprimat”?

5. Recomandare pentru asistență psihologică
3DFLHQW DFFHSWUHIX] «««««««««««««««««««««««

$SDU‫܊‬LQăWRUL DFFHSWUHIX] «««««««««««««««««««««««

6. Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire:
3DFLHQWXOHVWH &RPSOLDQWODWUDWDPHQWvQJULMLUL 'D 1X

&RRSHUDQWODvQJULMLUL 'D 1X

7. Luarea deciziilor:
D 0RGXOGHLPSOLFDUHDSDFLHQWXOXLIDPLOLHLvQSURFHVXOGHFL]LRQDOYL]kQGPDQDJHPHQWXOGHFD]

3UHIHULQ‫܊‬DSDFLHQWXOXLSHQWUXGHFL]LHDXWRQRPăSDUWLFLSDWLYă

3UHIHULQ‫܊‬DSDFLHQWXOXLSHQWUXGHFL]LHSDWHUQDOLVWă SHUVRQDOXOFOLQLFGHFLGH‫܈‬LLQIRUPHD]ăSDFLHQWXO

3UHIHULQ‫܊‬DSDFLHQWXOXLSHQWUXGHOHJDUHDGHFL]LHLFăWUHIDPLOLH‫܈‬LSHUVRQDOXOFOLQLF

EVALUAREA SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ
1. Pacientul se simte împăcat sufletește
'D &HvOVXV‫܊‬LQHDMXWăSHSDFLHQW

1X &HWHPHULDUH" FăERDODVHH[WLQGHWLPSXOHOLPLWDWVXIHULQ‫܊‬DQXSRDWHILWUDWDWăGHPHGLF
IDPLOLDQXIDFHID‫܊‬ăLQWHUQDUHvQVSLWDOQXVXQWvQRUGLQHDVSHFWHOHJDWHGHPR‫܈‬WHQLUHDVSHFWH
PDWHULDOHHWF


Pacientul: &UHGLQFLRV &RQIHVLXQHULW $WHX

3UDFWLFDQW 1HSUDFWLFDQW

&UHGLQ‫܊‬DHVWHLPSRUWDQWă'D 1X

6SULMLQVSLULWXDOUHOLJLRVGLQSDUWHDXQHLFRPXQLWă‫܊‬L

Familia: &RQIHVLXQH ,GHQWLFăFXFHDDSDFLHQWXOXL

'LIHULWăGHFHDDSDFLHQWXOXL
ÌQFHPRGLQIOXHQ‫܊‬HD]ăFRQIHVLXQHDIDPLOLHLDVLVWHQ‫܊‬DVSLULWXDOă‫܈‬LUHOLJLRDVăDFRUGDWHSDFLHQWXOXL

2. Pacientul dorește asistență spirituală și religioasă din partea echipei 'D 1X

EVALUAREA RISCULUI DE DOLIU PENTRU APARȚINĂTORI
5HFRPDQGDUHSHQWUXDVLVWHQ‫܊‬ăvQSHULRDGDGHGROLX
1XPHOHSHUVRDQHL««««««««««««««««« $FFHSW 5HIX]

/RFXOSUHIHUDWGHvQJULMLUHODVIkU‫܈‬LWXOYLH‫܊‬LL

EVALUARE STARE SOCIALĂ

Arbore genealogic
Suport social existent

)DPLOLDMRDFăXQUROLPSRUWDQWvQvQJULMLUH 'D 1X 1XHFD]XO
3HUVRDQDFKHLHLPSOLFDWăvQvQJULMLUHDSDFLHQWXOXL
1XPHSUHQXPH 7HOHIRQ 5HOD‫܊‬LDFXSDFLHQWXO

3DFLHQWXOVDXIDPLOLDDXQHYRLHGHLQIRUPD‫܊‬LLVSULMLQSHQWUX

2E‫܊‬LQHUHGHGUHSWXULOHJDOH ÌQJULMLUH $GPLQLVWUDUHPHGLFD‫܊‬LH 2E‫܊‬LQHUHEHQHILFLLVHUYLFLLVRFLDOH

$OWHOH
&RQGL‫܊‬LLGHORFXLW


6WDWXVILQDQFLDU

1HYRLHGHHFKLSDPHQW VFDXQFXURWLOHFDGUXGHPHUVEDVWRQFkUMăWRDOHWăPRELOăHWF

$OWHDVSHFWHVRFLDOH

ÎNTÂLNIRI CU PACIENTUL ȘI APARȚINĂTORII vizând managementul cazului
'DWD 6FRSXO 5H]XPDWXOGLVFX‫܊‬LHL6HPQăWXUDFRRUGRQDWRUXOXLvQWkOQLULL

COORDONAREA ÎNGRIJIRII
Discutarea cazului pacientului în întâlniri interdisciplinare
'DWD 3UREOHPă6FRS &RQFOX]LL6HPQăWXUDFRRUGRQDWRUXOXLvQWkOQLULL


CONSULT CU ALTE DISCIPLINE vQDIDUDLQVWLWX‫܊‬LHLVHF‫܊‬LHL
'DWD 3UREOHPD6FRSXO 5H]XOWDWXOFRQVXOWXOXL

INVESTIGAȚII PARACLINICE:


EPICRIZA:

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE / TRANSFER
7UDWDPHQW

5H‫܊‬HWă
VHYRUVSHFLILFD
PHGLFDPHQWHOHSUHVFULVH

&RQFHGLXPHGLFDO

$OWHOHUHFRPDQGăUL SUHFL]D‫܊‬L

'DWD
0HGLF
'HSDUWDPHQW6HF‫܊‬LH
6HPQăWXUD‫܈‬LSDUDIDPHGLFXOXL

46
PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
6HPQăWXUDSDFLHQWDSDUWLQDWRU
VSHFLILFDW1XPH3UHQXPH

COORDONATOR DE CAZ ...........................................…………………………………………………………
2ELHFWLY,QWHUYHQ‫܊‬LL5HVSRQVDELO L
'DWD 3UREOHPH1HYRL 5HYL]XLUH'DWD6HPQăWXUD
,QWHUYHQ‫܊‬LL

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 934 bis/16.X.2023

PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR
6HPQăWXUDSDFLHQWDSDUWLQDWRU
VSHFLILFDW1XPH3UHQXPH

COORDONATOR DE CAZ ...........................................…………………………………………………………
2ELHFWLY,QWHUYHQ‫܊‬LL5HVSRQVDELO L
'DWD 3UREOHPH1HYRL 5HYL]XLUH'DWD6HPQăWXUD
,QWHUYHQ‫܊‬LL


47

48
GRAFIC EVOLUȚIE SIMPTOME

SIMPTOM VERBAL VAS
Sever 10
9
8
7
DURERE Moderat 6
5
4
Usor 3
2
1
FATIGABILITATE Sever 10
52‫܇‬8 9
8
7
STARE DE BINE Moderat 6
$/%$6758 5
4
Usor 3
DISPNEE
2
1(*58
1
INAPETENȚĂ Sever 10
52‫܇‬8 9
8
7
GREAȚĂ/VOMĂ Moderat 6
$/%$6758 5
4
Usor 3
CONSTIPAȚIE
2
1(*58
1
ANXIETATE Sever 10
52‫܇‬8 9
8
7
DEPRESIE Moderat 6
$/%$6758 5
4
Usor 3
INSOMNIE
2
1(*58
1
Sever 10
9
8
7
Moderat 6
5
4
Usor 3
2
1

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE

3URIHVLH
'DWD (YROX‫܊‬LH,QWHUYHQ‫܊‬LH
6HPQăWXUD

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE

3URIHVLH
'DWD (YROX‫܊‬LH,QWHUYHQ‫܊‬LH
6HPQăWXUD

Anexa Nr. 3
(Anexa nr. 15 la OMS nr. 253/2018)
Judeţul ……………...…….......…. Nr.înregistrare SC

Localitatea .................................... CNP pacient
Unitatea medicală .........................
Tipul de serviciu Data preluării în serviciu Data ieșirii din serviciu Total
de paliație*: zile
Ora Ziua Luna Anul Ora Ziua Luna Anul
…………………
* Se va specifica (după caz) : Unitate cu paturi, Ambulator, Ingrijiri paliative la domiciliu, Centru de zi
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ ÎNGRIJIRI PALIATIVE

NUMELE ................................................. PRENUMELE ................................................................................... Sexul M/F
Vârstă
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: Judeţul Localitatea....................................................... Alergic la:.............................................................
Sector Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ...........
Reşedinţa: judeţul Localitatea......................................................................
Sect. Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ............
Naționalitate: Română Alta Stare civilă: ……..….......................... Telefon: ..........................................................

Limba Vorbită: Română/ .............................
Ocupaţia:fără ocupaţie(1); salariat(2);lucrător pe cont propriu(3);patron(4);agricultor(5);elev/student(6);şomer(7); pensionar(8)
Locul de muncă..................................................................................................................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
1. Asig. oblig. CAS 2. Asig. facultativă CAS 3. Acord internațional 4. Card european
Nr.card european
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliație: ..........................................................................................................................

Aparținător / Persoană-cheie implicată în îngrijirea pacientului:
NUMELE ...................................................... Grad de rudenie ............................................... Telefon de contact .........................................
Medic de familie: ....................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul de trimitere:
............................................................................................................................. ..............................................................................
............................................................................................................................. .................................................................
Complexitatea cazului la preluare: Complex (suferință severä/comorbidități) Necomplicat (suferință uşoará/medic)
Prognosüc estimat la admiterea in serviciu:
Zile Săptãmâni Luni Ani
Senuiãtura şi parafa medicului

.....................
Diagnosticul principal la ieşirea din serviciu: .................................................................

................................................................. .................................................................
Diagnostice secundare la ieşirea din serviciu (complicații / comorbidități):

1. .................................................................
2. .................................................................
Semnătura și parafa medicului curant

........................
Starea la ieşirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staționar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: extemat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Data și ora decesului: zi........ luna........ an........... ora
Diagnostic în caz de deces:

I. a. Cauza directă (imediată) ............................................................................................................................
b. Cauza antecedentă.............................................................................................................
.....................................................................................................................
Stări morbide inițiale:
a. ........................................................................................ ........................
b. .......... ...............................................................
II. Alte stări morbide importante ..........................................................................................................................

............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Condiții de viață și muncă: ...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Comportamente(fumat,alcool,etc).....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI:

..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Initiale Pacient
AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN EVIDENȚA SERVICIULUI DE PALIAȚIE:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
ANAMNEZA:
a) antecedente hetero colaterale
...........................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice și patologice

...........................................................................................................................................................................................
Deficiențe : Nu Da , regăsite în documentație

c) Medicație de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale și imunosupresoare)
...........................................................................................................................................................................................
. . . .... .. . . .
ISTORICUL BOLII:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
EVALUAREA HOLISTICĂ ȘI EXAMENUL CLINIC GENERAL Data (zz/11/aaa) OO/OO/OOO
PROBLEME, SIMPTOME ȘI SEMNE

Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbalâ (ușoarâ, moderată,
severă, neprecizată), după caz, minim la semnele și simptomele marcate cu *
Status de performanță sau Scala PPS

pe Scala ECOG
0 1 2 3 4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0%
% % % % % % % % % %
Mobilizare:
activă
cu sprijin
pasivă
Fatigabilitate........................................................................................
1. Tegumente / Mucoase / Tesut Celular Subcutanat

limfedem/edem .....................................
stome/ fistulă ........................................
escare (grad) .......................................
erupții........................................
tumori ulcerate........................................
prurit*.......................................
altele.....................................................................................................................
2. Sistem ganglionar
...........................................................................................................................................................................................
3. Sistem Osteoarticular/Muscular
...........................................................................................................................................................................................
4. Aparat respirator sughiț .........................

altele .......................
dispnee*.................................. hemoptizie .......................
tuse* .......................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
5. Aparat cardiovascular
...........................................................................................................................................................................................
Initiale Pacient .............................................. FO nr.
6. Aparat digestiv
inapetență*................
xerostomie* .............
candidoză bucală.......
constipație ................
hematemeză/melenă/rectoragie .................................
greață* .................................
vărsături .................................
.
7. Starea de nutriție
Normală Precașexie Cașexie Greutate .......................... Inălțime ..........................
Alimentație: singur cu ajutor sondă nazogastrică gasbostomă/jejunostomă dietă
8. Aparat uro-genital
hematurie ..........................................................
incontînență urinară ............
glob vezical .....................................................
oligo/anurie ....................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Pacient purtător de
sondă urinară
pampers
condom
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
9. Sistem nervos, endocrin, organe dc simt
deficit motor ...................... convulsii ............................ mioclonii ...........................

insomnie* ........................... anxietate ........................... atac de panică ..........
depresie* ........................... altele ...........................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
10. Starea de conștiență

Pacientul a fost mai confuz în ultimul timp?
Nu
Da
Nu se cunoaște
Comă
delir hipoactiv. .............................

delir mixt..........................
delir hiperactiv..........................
SCOR RISCURI:
• Escare............................................. (ex: Waterloo)
•Cadere ................................................
• Agitatie............................................. (ex: Richmond)
• Flebite .................................................
FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ - ÎNGRIJIRI PALIATIVE

Instrumente și Formulare adiționale - Foaie Evaluare simptome
Formular adițional Pediatrie P6
EVALUAREA SIMPTOMELOR
Durere / disconfort
Cuvinte folosite în descrierea Tipul durerii: Durata dureriî: Semne/simptome non-verbale
durerii: O Ascutită O Puseu O Constantă o lritabilitate
Localizare: O Surdă O 0 Intermitentă O Grimase faciale
VAS. O Facială E 0-5 O 0 - O Cronic Presantă O Frecvența: O Plâns
10 O Arzătoare O Severă O Mobilitate scăzută
Nivelul durerii: 0 Radiantă 0 Crampă O Agitat'e
Sedare 0-5: O o Văietat
Pulsantă O Rigiditate
Tratament medicamentos Intervenții ne-farmacologice: O Reticen\i la atingerea locului dureros
Medicația: O Poziție fetală
Actiune lungă: O Pupile dilatate
Breakthrough: Pozit'e confortabilă: O Modificarea semnelor vitale
Co-analgezice:
Rezultat: O DA O NU Factori calmanți:
Factori agravanți:
O Necesită interve• t'e viitoare
Comentarii:.................................................................................................................. ..........................
Marcați fiecare cfisu[fi cu culoarea aleasă de ooplJ:
........ .... .......................................................................................... ..................................................
Fără durere Durere ușoară Durere moderată Durere severă

Făr4 suferinja Pu]ină suferiny Su ferirqfi modernă Siiferin@ puternică
FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ - ÎNGRIJIRI PALIATIVE

Instrumente și Formulare adiționale — Scale de evaluare a durerii la copii
Formular în situații particulare- Pediatrie, P2
SCALE DE EVALUARE A DURERII LA COPII
1. Evaluarea durerii la copiii care nu comunică — Scala FLACC (face, legs, activity,
crying and consolability — față, picioare, activitate, plâns și consolare)
Față 0 — nicio expresie facială sau zâmbet

1 — grimasă sau încruntare ocazională, aspect retras, dezinteresat 2
— bărbie tremurândă frecvent sau constant, maxilar încleștat
Picioare 0 — poziție normală sau relaxată
1 — incomod, neliniștit, încordat
2 — lovituri cu piciorul sau membrele inferioare flectate pe piept
Activitate 0 — stă liniştit, poziție normală, se mișcă ușor, fără dificultăți
1 —agitație, mişcări înainte și înapoi, încordare
2 — trupul arcuit, rigid, convulsii
Plâns 0 — fără plâns (veghe sau somn)
1 — gemete sau scâncete; acuze ocazionale
2 — plâns constant, țipete sau suspine; acuze frecvente
Consolare 0 — mulțumit, relaxat
1 — se liniștește prin attngeri ocazionale, îmbrățișări sau când i se vorbește, i se poate distrage
atenția
2 — greu de consolat sau alinat
2. Evaluarea durerii la copiii cu vârsta cuprinsă între 4-7 ani —

Scala facială WONG-BAKER
0 2 4 6 8 10
Fără durere Doare puțin Doare un pic Doare și mai Doare foarte Cea mai mare
mai mult mult tare durere
3. Evaluarea durerii la copiii de vârstă școlară și adolescenți -
Scale numerice
Scala durerii
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fără Durere Durere

durere medie extremă
Scala suferinței
Fără Suferință Suferință Suferință Suferință

suferință redusă moderată mare extremă
Initiale Pacient FO nr. ............
EVALUARE PSIHO-EMOTIONALA
Data (zz/l1/aaa) / /
Evaluare inițială
Reevaluare
1. Comunicarea cu pacientul:
a. Incapacitate fizică/psihîcă de comunicare cu pacientul ..............................................................
b. Conștientizarea stadiului actual aI bolii de către pacient (diagnostic? Prognostic?):
..........................................................................................................................................................................................
d. Temeri legate de boală:
c. Pacientul doreşte mai multe informații DA/Nu
...........................................................................................................................................................................................
e. Reacții emoționale ale pacientului legate de boală, de consecințele acesteia și opțiunile terapeutice
...........................................................................................................................................................................................
2. Comunicarea cu familia:
a. Conștientizarea stadiului actual al bolii de către familie
...........................................................................................................................................................................................
b. Exîstă obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie și personalul medical
...........................................................................................................................................................................................
c. Evaluarea riscului de doliu pentru apart,înători
...........................................................................................................................................................................................
3. Recomandare pentru asistență psihologică

Pacient accept / refuz
Apartinători accept / refuz
EVALUAREA SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ

Pacientul: Credincios Confesiune, rit ................................. Ateu
Practicant Nepracticant
Credința este importantă: Da Nu
Sprijin spiritual/religios din partea unei comunități..................................

Pacientul se simte împăcat sufletește:
Ce îl susține/ajută pe pacient
.........................................................................................................................
Pacientul doreşte asistență spirituală și religioasă din partea echipei: da.....

nu......
EVACUARE STARE SOCIALĂ
Suport social
Familia joacă un rol important în îngrijire: Da Nu Nu e cazul
Pacientul sau familia au nevoie de informații/sprijin pentru:
Obținere de drepturi legale Îngrijire Administrare medicație Obținere beneficii/servicii sociale
Condițit de locuit/ status financiar:
Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă, etc.)
...........................................................................................................................................................................................
ÎNTÂLNIRI PROGRAMATE CU PACIENTUL ȘI / SAU APARȚINĂTORII

vizând managementul cazului
Data Scopul Rezumatul discuțtei/ Semnătura coordonatorului întâlnirii
Initiale Pacient...................... FO nr.....................
COORDONAREA 1NGRIJIRII
1. Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire
Pacientul este : Compliant la tratament/îngrijiri Da

Cooperant la îngrijiri Da
2. Luarea deciziilor:
Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz:

...........................................................................................................................................................................................
Preferința pacientului penttu decizîe autonomă participativă

Preferința pacientului pentru decizîe patemalistă (personalul clinic decide și informează pacientul)
Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și personalul clinic
3. Locul preferat dc îngrijire la sfârșitul vieții:
4. Discutarea pacientului în întâlniri interdisciplinare

Data Problema/Scop Concluzii/ Semnătura coordonatorului întâlnirii
EPICRIZA ȘI RECOMANDARI LA EXTERNARE:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Medic .....................
Departament / Secție ...................
Semătura și parafa medicului ............................ ............................
Data: ............... ......................................
”
PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivâ)
Semnătura pacient/ apartinator (specificat Nume,
Prenume)
....................................................
COORDONATORDECAZ.............................................................................................................
Probleme/ Nevoi/ Dg nursing Evaluare/ Revizuire 1, 2, 3 /Data

Data Obiective Interventii/ Responsabil(i) /Semnătura
Severitate, cauza
63
64
PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivâ)
Semnătura pacient/ apartinator
(specificat Nume, Prenume)
.................................................
COORDONATORDECAZ.............................................................................................................
Probleme/ Nevoi/ Dg nursing Evaluare/ Revizuire 1, 2, 3/

Data/ Obiective Interventii/ Responsabil(i) Data /Semnătura
Severitaie, cauza
**“** **“*
FOAIE DE MEDICAȚ I E –
DOMICILIU/UP
Nume și prenume...................................................................................................................... ................................FO..................................................................
Medicație/Data Data: Data: Data: Data:
Medicație
Doza
Rata de administrare
Calea de administrare
Medicație
Doza
Medicație
Doza
Rata de administrare Calea de
administrare
Medicație
Doza
Medicație
Doza
Rata de administrare Calea de
administrare
65
EVALUARE KINETOTERAPEUTICA
NUME.................................................. Data nașterii.................................................. Vârsta........
PRENUME..................................................
DIAGNOSTIC: ..........................................................................................
DATA EVALUARE INIȚIALA:..................................................................
Mobilizarea:
Trecerea de la o poziție la
alta:
Deplasarea în interiorul
locuinței:
Deplasarea în exteriorul
locuinței:
Folosirea mâinilor:
Alimentarea:
Igiena corporală:
Imbrăcat/ Dezbrăcat:
Comunicarea:
Starea generală:
Atitudinea corpului :
Evaluarea mobilității
articulare:
Evaluarea forței
musculare:
Evaluarea mersului și a
prehensiunii:
Evoluție:
Recomandări
Kinetoterapeut:
Semnătură și parafa
FISA DE EVALUARE/REEVALUARE MIOARTICULARA

Numele pacientului.. ..................................................
Testare articulara Testare musculara
Evaluare Reevaluare Evaluare Reevaluare

D S D S D S D S
TRUNCHI/GAT-fiexie
EXTENSIE
ROTATIE
SOLD- FLEXIE 120°
EXTENSIE 30°
ABDUCTIE 45°
ADDUCTIE 30°
ROTATIE INTERNA 45°
ROTATIE EXTERNA 45°
GENUNCHI- FLEXIE 135°
EXTENSIE 0°
GLEZNA- DORSI-FLEXIE
20°
FLEXIE PLANTA RA 50°
INVERSIE 35°
EVERSIE 15°
Pentru testarea musculara se utilizeaza scala cu 6 trepte (5-0):
5= N (NORMALA) , 4 - B (BUNA), 3 = A (ACCEPTABILA), 2 = M (MEDIOCRA), 1 = S (SCHITATA), 0 - Z (ZERO)
Umar- Abductie 180°

Rotatie externe 90 °
Rotatie interna 90 °
Flexie 180 °
Extensie 180°
Cot- Flexie 150°
Extensie O°
Pronatie 90°
Supinatie 30°
Pumn- Flexie 80°
Extensie 70°
Falange — Flexie
Extensie
Apozabilitate Police
Numele kinetoterapeutului : Data evaluare:
Data reevaluare:
FISA DE EVALUARE/REEVALUARE A ACTIVITATILOR VIETII ZILNICE (AVZ)
Elemente de analiza Evaluare Reevaluare

1. Elemente de analiza : in pat :- sta in sezut
- Se intoarce
- Manevreaza obiecte
2. Alimentatia :- manaca singur
- Bea din pahar
3. Igiena :- se spala singur
- Se piaptana
- Intra/iese din casa
- Face baie/dus
- Se berbeiieste
- Manipuleaza imbracamintea la wc
4. Imbracarea : - imbraca si dezbraca haine
- Incheie si descheie nasturi
- Incalta si descalta pantofi
- Face noduri la sireturi
5. Utilitati : - rascuceste butoane
- Inchide/ deschide usa
6. Comunicarea : - scrie
- Formeaza numar de telefon
7. Transferuri :- din / pe scaun si invers
- Pe wc
- Baie, dus
8. Locomotorie : - sezand nesprijinit
- Ridicare din sezand
- Asezat in ortostatism
Culege obiecte de pe sol
- Intre/iese din pat
- Merge cu scaun cu rotile 30 min
- Merge singur
- Merge cu spatele
- Merge lateral
- Urca trepte cu sprijin bara
- Urca trepte fara sprijin
- Se aseaza si se ridica de pe dusumea
Pas peste obstacole
Numele kinetoterapeutului :
Data evaluare initiala :
Data reevaluarii:
FOIAE DE OBSERVATIE (KINETOTERAPEUT)
Tulburari de O Cefalee O Nu sunt

confoi4 O Ameteli
Pierderea cunostintei
O Oboseala
Anxietate
Alterarea 1. Pozitie
mobilitatii O Vicioase O Nu sunt
(deficit O Rigida
functional) Articulatie blocata
2. Miscari
O Necoordonate
Asimetrice Nu sunt
O Tiuri
O Inexistente
3. Mers
Ataxie Nu sunt
O Nesigur
O Tarsait
4. Membre
Paralizie :
MID O Nu sunt
O MSD
MIS Nu sunt
MSS
Traumatisme Nu sunt
MID
O MSD
MIS
MSS
Diminuarea fortei musculare :
MID
MSD
O MIS
O MSS
Tulburari de O Paiestezii
sensibilitate O Hiperstezii
Tulburari de sensibilitate tactile la:
Cald Rece Nu sunt
-In partea................
Numele kinetoterapeutului : Data evaluare:
Data ieevaluare:
Initiale Pacient ....... .. FO nr. . ....
FOAIE DE EVOLUȚUIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE

Data Evoluție/Intervenție Profesie/Semnătura
FOAIE DE EVOLUȚUIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE

(ta nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
Profesie/
Data Evolutie / Interventie
Semnătura
Data și număr de înregistrare....................
FIȘA DE ÎNCHIDERE A CAZULUI
Nume și prenume:. .. . . ........... . . . . . . . . . ....... . . . . ...... . . . . . . . . ... ............

Data și locul nașterii:.............................................................
Domiciliu:.......... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ............ . . . . . . ....... . . . . . . . . . ..
Data preluării în îngrijire:......................................................
Cauzele închiderii caz:

Prin acordul de voință a părților
Forța majoră, dacă este invocată
Decesul beneficiarului
Data închiderii:...................................................
Întocmit,
Beneficiar/Aparținător,
EDITOR: PARLAMENTUL ROMÂNIEI — CAMERA DEPUTAȚILOR
„Monitorul Oficial” R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, București; 012329
C.I.F. RO427282, IBAN: RO55RNCB0082006711100001 BCR
&JUYEJT|558743]
și IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 DTCPMB (alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, www.monitoruloficial.ro
Adresa Centrului pentru relații cu publicul este: șos. Panduri nr. 1, bloc P33, sectorul 5, București; 050651.
Tel. 021.401.00.73, 021.401.00.78, e-mail: concursurifp@ramo.ro, convocariaga@ramo.ro
Pentru publicări, încărcați actele pe site, la: https://www.monitoruloficial.ro, secțiunea Publicări.
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 934 bis/16.X.2023 conține 76 de pagini. Prețul: 76 lei ISSN 1453—4495
Acest număr al Monitorului Oficial al României a fost tipărit în afara abonamentului.

Monitorul Oficial Partea I NR 934bis 93147300

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Monitorul Oficial Partea I NR 934bis 93147300

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PARTEA I

Anexele nr. 1—3 la Ordinul ministrului sănătății nr. 3.514/2023

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

9. În anexa nr. 3, articolul 2 se modifică și va avea d) absența metodelor de hrănire artificială;

I. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

Vă rugăm să completați următorul chestionar.

4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)

5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite).

6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în unitate cu paturi.

7. Raza de acoperire a serviciului/zona de arondare a pacienţilor internaţi în unitatea cu paturi.

Localitatea in care se află serviciul

Judeţul in care se află serviciul

Regiune (mai multe judeţe)

8. Numărul de paturi de îngrijiri paliative autorizate și numărul de paturi funcţionale în contract cu

9. Tipul de personal care lucrează în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative

11. Număr de personal cu instruire în îngrijiri paliative în unitatea cu paturi

Medici cu atestat de studii complementare

Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizaţi)

12. Dotări existente în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative.

Băi/grupuri sanitare adaptate persoanelor cu dizabilităţi

Alte Dotări (precizaţi)

□ malformaţii congenitale □ HIV/SIDA,

14. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu

16. Număr mediu de zile de spitalizare continuă pe pacient în anul de raportare.

17. Număr de decese în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare.

Plan interdisciplinar de îngrijire (completat de cel putin 3 discipline)

Scale de durere (precizaţi care)

Scale de evaluare a Statusului de performanţă (precizaţi care)

Alte scale (precizaţi care)

Protocoale clinice aplicate (precizaţi care)

Reprezentant legal: Numele și prenumele

II. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

Vă rugăm să completați următorul chestionar.

4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)

□ Public □ ONG □ SRL □ SA

5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite).

6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu.

7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu

Localitatea in care se află serviciul

Judeţul in care se află serviciul

Regiune (mai multe judeţe)

8. Tipul de personal care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu

9. Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative la

Medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative

Asistenţi medical cu pregătire în îngrijiri paliative

Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizaţi)

11. Dotări existente în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu.

Alte Dotări (precizaţi)

13. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu

□ Adulţi □ Copii □ Adulţi si Copii

Plan interdisciplinar de îngrijire (completat de cel putin 3 discipline)

Scale de evaluare a Statusului de performanţa (precizaţi care)

Protocoale clinice aplicate

19. Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu asigură consultanţă telefonică/permanentă pentru

Reprezentant legal: Numele și prenumele

III. CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE

Vă rugăm să completați următorul chestionar.

4. Forma de organizare (bifaţi forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)

□ Public □ ONG □ SRL □ SA

5. Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifaţi toate răspunsurile potrivite).

6. Anul înfiinţării serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu.

7. Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Marcaţi cu DA sau NU unde

Localitatea in care se află serviciul