MINISTERUL SNTII

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE

Nr. .. /2015

Nr. .. /2015

APROBAT,

APROBAT,

MINISTRU
Nicolae BNICIOIU

PREEDINTE
Vasile CIUCHEA

REFERAT
pentru aprobarea ordinului privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 868/542/2011
privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n
sistemul asigurrilor sociale de sntate i a Instruciunilor privind utilizarea i modul de
completare a biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor
sociale de sntate

Avnd n vedere prevederile Hotrrii de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea

pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015,
aa cum au fost modificate i completate prin H.G. nr. 205/2015 i prevederile Ordinului
ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a H.G. nr.
400/2014 - care intr n vigoare ncepnd cu data de 1 aprilie 2015, este necesar actualizarea
coninutului modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice i a
Instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaii
paraclinice - aplicabile pentru anul 2015, n concordan cu prevederile celor dou acte normative
menionate mai sus.
Astfel, ca urmare a celor prezentate mai sus, propunem aprobarea Ordinului alturat.

SECRETAR GENERAL
GABRIEL FLORIN PUCU

DIRECTOR GENERAL
RADU IBICHI

MINISTERUL SNTII
Nr...................../..................../2015

CASA NAIONAL DE
ASIGURRI DE SNTATE
Nr. ..................../...................../2015

ORDIN
pentrumodificareaicompletareaOrdinuluiministruluisntiiialpreedintelui
CaseiNaionaledeAsigurrideSntatenr.868/542/2011
privindaprobareamodeluluiunicalbiletuluidetrimiterepentruinvestigaiiparacliniceutilizatn
sistemulasigurrilorsocialedesntateiaInstruciunilorprivindutilizareaimoduldecompletare
abiletuluidetrimiterepentruinvestigaiiparacliniceutilizatnsistemulasigurrilorsocialede
sntate

Avndnvedere:
Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sntii nr.
./2015 i al directorului general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
DG/.2015;
Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile
ulterioare;
Hotrrea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a
Contractuluicadrucarereglementeazcondiiileacordriiasisteneimedicalencadrulsistemuluide
asigurrisocialedesntatepentruanii20142015,cumodificrileicompletrileulterioare;
Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
388/186/2015 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii de
Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractuluicadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntatepentruanii20142015,

ntemeiuldispoziiilor:
art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea
MinisteruluiSntii,cumodificrileicompletrileulterioare;
art.281alin.(2)dinLegeanr.95/2006,cumodificrileicompletrileulterioare,ialart.17alin.
(5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.
972/2006,cumodificrileicompletrileulterioare,

ministrulsntiiipreedinteleCaseiNaionaledeAsigurrideSntateemiturmtorulordin:

Art.I.
OrdinulministruluisntiiialpreedinteluiCaseiNaionaledeAsigurrideSntatenr.
868/542/2011privindaprobareamodeluluiunicalbiletuluidetrimiterepentruinvestigaiiparaclinice
utilizatnsistemulasigurrilorsocialedesntateiaInstruciunilorprivindutilizareaimodulde
completare a biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor
socialedesntate,publicatnMonitorulOficialalRomniei,ParteaI,nr.385din1iunie2011,cu
modificrileicompletrileulterioare,semodificisecompleteazdupcumurmeaz:

1. Laarticolul1,dupalineatul(2),seintroduceunnoualineat,alin.(3)cuurmtorulcuprins:
(3)Pentruserviciilemedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratorrecomandatede
mediciidefamilieurmareaconsultaiilorpreventivepentrucopiicuvrstacuprinsntre2i
17aniinclusiv,precumipentrupersoaneleasimptomaticecuvrstade18aniipeste18ani,
acrorcontravaloaresesuportdectrefurnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalize
medicale de laborator, se utilizeaz biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice
formularcuregimspecial,alcruimodelesteprevzutnanexa1e.Duratadevalabilitatea
biletuluidetrimiterealcruimodelesteprevzutnanexa1eestede90dezile.

2. Articolul2semodificivaaveaurmtorulcuprins:
Art. 2. Casa Naional de Asigurri de Sntate organizeaz tiprirea, distribuirea,
nserierea i numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigaii paraclinice,
formularececoninelementedeproteciempotrivafalsificriiicontrafacerii,potrivittuturor
elementelorprevzutenanexanr.1,respectivnanexelenr.1a,1b,1c,1di1e.

3. Laarticolul3,dupalineatul(1),seintroduceunnoualineat,alin.(11)cuurmtorulcuprins:
(11) Prin excepie de la prevederile alin. (1), Instruciunile privind utilizarea i modul de
completare a biletului de trimitere pentru biletul de trimitere prevzut n Anexa 1e, sunt
prevzutenAnexa2a.

4. Laarticolul3,dupalineatul(2)seintroduceunnoualineat,alin.(21)cuurmtorulcuprins:
(21) Aplicarea prevederilor instruciunilor prevzute la alin. (11) este obligatorie pentru toi
mediciidefamilieaflainrelaiicontractualecucaseledeasigurridesntateipentrutoi
furnizorii de servicii medicale paraclinice analize medicale de laborator aflai n relaii
contractualecucaseledeasigurridesntate.

5. Articolul4semodificivaaveaurmtorulcuprins:
Art.4.Anexelenr.1,1a,1b,1c,1d,1e,2,2ai3facparteintegrantdinprezentulordin.

6. DupAnexa1dseintroduceonouanex,Anexa1ealcreicuprinsesteprevzutnanexa
nr.1laprezentulordin.

7. nAnexa2,laliteraC,literad)delaCmpul2Dateidentificareasiguratsemodifici
vaaveaurmtorulcuprins:
d)sevornotadateledeidentificarealepacientului(numele,prenumele,adresacomplet);
adresacompletnuestecmpobligatoriuasecompleta;

8. nAnexa2,laliteraC,literae)delaCmpul2Dateidentificareasiguratsemodifici
vaaveaurmtorulcuprins:
e) cmpul CID/CNP/CE/PASS corespunde codului unic de identificare/codului numeric
personal/numrului cardului european/numrului paaportului. Acest cmp va permite
alocareapnla20decaractereisecompleteazastfel:
pentru cetenii romni se completeaz codul unic de identificare sau, dup caz, codul
numericpersonalalpacientuluiformatdin13cifre,lsndlibererestulde7csue;sepoate
aplicaicoduldebareaferentCNPuluiasiguratuluibeneficiar;
pentruceteniistatelormembrealeUniuniiEuropene,aleSpaiuluiEconomicEuropeani
ai Confederaiei Elveiene se va completa: numrul paaportului/crii de identitate pentru
beneficiarii formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului (CE) nr.
883/2004alParlamentuluiEuropeanialConsiliuluidin29aprilie2004privindcoordonarea

sistemelor de securitatesocial, respectiv toate cele 20 de csue corespunztoare numrului

de identificare al cardului european de asigurri de sntate (cmpul nr. 8 de pe acesta)
pentrutitulariidecardeuropean;
pentruceteniistrinidinstatelecucareRomniaancheiatacorduri,nelegeri,convenii
sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii se va completa numrul
paaportului.
Pentru cetenii strini menionai mai sus se va preciza cetenia, prin selecia codului rii
din Lista abrevierilor pentru rile cu care Romnia are acorduri, nelegeri, convenii sau
protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii i statele membre ale Uniunii
Europene, ale Spaiului Economic European i Confederaia Elveian, conform prevederilor
respectivelordocumente,prevzutnanexanr.3laordin.

9. n Anexa 2, la litera C, la finalul seciunii Cmpul 2 Date identificare asigurat se

introduceonotcuurmtorulcuprins:
Nota: Pentru situaiile n care se recomand analize medicale de laborator de medicii de
familie urmare a consultaiilor preventive pentru copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 17 ani
inclusiv,precumipentrupersoaneleasimptomaticecuvrstade18aniipeste18ani,acror
contravaloaresesuportdectrefurnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalizemedicale
de laborator pn la tiprirea formularelor de bilete de trimitere al cror model este
prevzutnAnexa1e,darnumaitrziudedatade30iunie2015,informaiiledelalit.c)a
Cmpului 2 este obligatoriu a se completa numai pentru situaiile prevzute la categoriile
AcorduriinternaionaleiAltecategoriipentrubeneficiariiformulareloreuropene.

10. nAnexa2,laliteraC,lafinalulpunctul(ii)delaseciuneaCmpul3Coddiagnosticse
introduceonounot,nota2cuurmtorulcuprins:
Nota 2: Pentru situaiile n care se recomand analize medicale de laborator de medicii de
familie urmare a consultaiilor preventive pentru copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 17 ani
inclusiv,precumipentrupersoaneleasimptomaticecuvrstade18aniipeste18ani,acror
contravaloaresesuportdectrefurnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalizemedicale
delaboratorpnlatiprireaformularelordebiletedetrimiterealcrormodelesteprevzut
nAnexa1edarnumaitrziudedatade30iunie2015,mediculcarefacerecomandareava
menionapeformularulbiletuluidetrimitere,dupcaz,urmtoarele:
PREV 1 dac analizele medicale de laborator se recomand pentru copii cu vrsta
cuprinsntre2i5aniinclusiv
PREV 2 dac analizele medicale de laborator se recomand pentru copii cu vrsta
cuprinsntre6i11aniinclusiv
PREV 3 dac analizele medicale de laborator se recomand pentru copii cu vrsta
cuprinsntre12i17aniinclusiv
PREV 4 dac analizele medicale de laborator se recomand pentru persoanele
asimptomaticecuvrstacuprinsntre18i39ani
PREV 5 dac analizele medicale de laborator se recomand pentru persoanele
asimptomaticecuvrstade40aniipeste40deani
aplicndtotodatsemnturaiparafa,frasecompletavreunadintrecsuele:P;A/S;C;M,i
ntitlulbiletuluidetrimitere,mediculdefamilievatiacuoliniesintagmadecontatedeCAS.
Pentru recomandarea analizelor medicale de laborator de medicii de familie urmare a
consultaiilorpreventivepentrucopiicuvrstacuprinsntre2i17aniinclusivipentrupersoanele
asimptomatice cu vrsta de 18 ani i peste 18 ani medicii de familie vor ntocmi bilet de trimitere
distinct.

11. DupAnexa2,seintroduceonouanex,Anexa2aalcreicuprinsesteprevzutnanexa
nr.2laprezentulordin.

ART. II. Pn la tiprirea formularelor biletelor de trimitere pentru investigaii paraclinice n

formatul prevzut n Anexa 1e la ordin, i achiziionarea acestora de ctre furnizorii de servicii
medicale din asistena medical primar, pentru recomandarea serviciilor medicale paraclinice
analizemedicaledelaboratordemediciidefamilieurmareaconsultaiilorpreventivepentrucopiicu
vrstacuprinsntre2i17aniinclusiv,precumipentrupersoaneleasimptomaticecuvrstade18
aniipeste18ani,carenusedeconteazdectrecaseledeasigurridesntate,seutilizeazbiletul
detrimiterepentruinvestigaiiparacliniceformularcuregimspecial,alcruimodelesteprevzutn
anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 868/542/2011, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i cu modificrile i
completrileaduseprinprezentulordindarnumaitrziudedatade30iunie2015.

ART. III
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, i se aplic ncepnd cu luna
aprilie 2015.
Ministrul sntii
NICOLAE BNICIOIU

Preedintele
Casei Naionale de Asigurri de Sntate
VASILE CIURCHEA

ANEXA 1
(Anexa nr. 1e la Ordinul nr. 868/542/2011)

BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice analize medicale de laborator
recomandate de medicii de familie n cadrul consultaiilor preventive din pachetul de baz
- a cror contravaloare se suport de ctre furnizorii de servicii medicale paraclinice
analize medicale de laborator aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de
sntate _____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical
.............
CUI ................................
Sediu (localitate, str., nr.) ......
Judeul ............................
Casa de asigurri ..................
Nr. Contract/Convenie .............
______________________________________________________________________________
2. Date de identificare asigurat
Asigurat la CAS: .........
RC: .............................

_
|_| Acorduri
internaionale
_
|_| Alte
categorii

Nume .............................
Prenume ..........................
Data naterii ......./..../.......
_ _
Vrsta |_||_|
Sexul

_
|_| M

_
|_| F

CID/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
CNP/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenia |_|_|
PASS
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic
PREV.
_ _ _ _ _
_
|_|_|_|_|_|
Diagnostic ......................
|_|
_ _ _ _ _ _
Data trimiterii ../../.. Semntura medicului .... Cod paraf |_|_|_|_|_|_| L.S.
________________________________________________________________________________
4.
______________________________________________________________________________
| Poziia | Cod investigaie
| Investigaii recomandate
| Investigaii |
|
|
|
| efectuate
|
|_________|_______________________|_____________________________|______________|
| 1
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|

| 2
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 3
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 4
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 5
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 6
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 7
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 8
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 9
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 10
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
________________________________________________________________________________
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de servicii
paraclinice: ............................................................ L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura asiguratului
......./............../......
......................

ANEXA 2
(Anexa nr. 2 a la Ordinul nr. 868/542/2011)

INSTRUCIUNI
privindutilizareaimoduldecompletareabiletuluidetrimitere
pentruinvestigaiiparacliniceanalizemedicaledelaboratorrecomandatedemediciidefamilie
ncadrulconsultaiilorpreventivedinpachetuldebazacrorcontravaloaresesuportdectre
furnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratoraflainrelaiecontractual
cucaseledeasigurridesntate

A.Principiigenerale
1.Recomandareapentruinvestigaiimedicaleparacliniceacrorcontravaloaresesuportdectre
furnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratoraflainrelaiecontractual
cucaseledeasigurridesntatesefacepeformularulcuregimspecialprevzutnanexanr.1ela
ordin,dectremediciidefamiliecareau,potrivitreglementrilorlegalenvigoare,dreptuldeaface
recomandrideastfeldeinvestigaiimedicaleparaclinicensistemuldeasigurrisocialedesntate.

2. Biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice a cror contravaloare se suport de ctre

furnizoriideserviciimedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratoraflainrelaiecontractual
cucaseledeasigurridesntate,denumitncontinuarebiletdetrimitere,secompleteazdectre
medicii de familie aflai n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate n condiiile
contractuluicadru i ale normelor metodologice de aplicare a acestuia i numai pentru persoanele
asiguratensistemuldeasigurrisocialedesntate.

3.Seinterziceemitereaacestorbiletedetrimiteredectremediciidefamiliecarenuauncheiat
contracte/conveniidefurnizaredeserviciimedicalecucaseledeasigurridesntate.

4.Investigaiilemedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratorrecomandatepebazabiletului
de trimitere al crui model este prevzut n anexa 1e se pot efectua de ctre orice furnizor de
investigaiimedicaleparacliniceanalizemedicaledelaboratoraflatnrelaiecontractualcucasa
de asigurri de sntate, n condiiile prevzute n contractulcadru i n normele metodologice de
aplicareaacestuia.

B. Instruciuni privind utilizarea n sistemul de asigurri sociale de sntate aformularelor de

bilet de trimitere pentru investigaiile paraclinice analize medicale de laborator care nu sunt
decontatedecaseledeasigurridesntate
1.Biletuldetrimitereestetipritpehrtieautocopiantndouculori.Exemplarul2(roz)rmne
n carnet, la medicul de familie care a fcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se pred asiguratului,
care l depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigaiile
recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va pstra exemplarul alb (originalul), pe
carelvaprezentacaseideasigurridesntatedoarlasolicitareaacesteia.
2. n situaia n care n interiorul carnetului cu bilete de trimitere exist formulare greit tiprite,
incomplete sau completate greit de ctre medic, se va scrie cuvntul ANULAT pe formular i
acestanuvafidecupatdincarnet.Acestefilevorfipliate,rmnndncarnet.Peversoulcotorului
ultimului bilet de trimitere se va preciza: Acest carnet conine ... file (n cifre i n litere), de la
numrul....lanumrul....,i....fileanulate.
3.Gestionarea,distribuireaiachiziionareacarnetelorcubiletedetrimiteresevorfacedupcum
urmeaz:

a)carnetelenseriateinumerotatevorfidistribuitedectrefiecarecasdeasigurridesntate,n
funcie de necesiti, pentru o perioad de cel mult 3 luni, fiecrui furnizor de servicii medicale n
asistena medical primar care a ncheiat n prealabil contract/convenie cu aceasta, asigurnd
evidena biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale n asistena medical
primar;
b)gestionareacarnetelorcubiletedetrimiterelanivelulcaselordeasigurridesntatesevaface
potrivitreglementrilorlegalenvigoare;
c)furnizoriideserviciimedicaleivorachiziionalacerere,contracost,carnetelerespectivedela
caseledeasigurridesntatecucareseaflnrelaiicontractuale;
d) achiziia formularelor de bilete de trimitere se va face de ctre reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale n asistena medical primar sau de delegatul acestuia, pe baza
facturii.
4.Furnizoruldeserviciimedicalei vaorganizamodul degestionareievidenacarnetelorcu
biletedetrimitere,precumimoduldepstrareacarnetelorepuizate.
Pentrufurnizoriideserviciimedicalecareaumaimulimedicidefamilieangajaicareaudreptul
deatrimiteasiguratullainvestigaiimedicaleparaclinicepebazabiletuluidetrimitereprevzutn
Anexa1elaordin,distribuireaiarhivareacarnetelorcubiletedetrimiterelanivelulfurnizoruluise
vor face pe baza unui tabel centralizator care va conine urmtoarele rubrici obligatorii: numele i
prenumele medicului de familie, data repartizrii carnetului/carnetelor, seria (cu numerele)
carnetului/carnetelorrepartizat/repartizate,semnturadeprimireiparafa,datareturnriinarhiva
exemplarului2,seriabiletelordetrimiterereturnate(exemplarul2),semnturadereturnareiparafa.
nregistrareabiletelordetrimitereemiseasigurailorsevafacenregistruldeconsultaii,larubrica
Recomandri,undesevornotaseriainumrulbiletuluidetrimitereemis.

C. Instruciuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru analize medicale de

laborator a cror contravaloare se suport de ctre furnizorii de servicii medicale paraclinice
analize medicale de laborator aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate,
utilizatensistemuldeasigurrisocialedesntate

Formularele de bilete de trimitere se completeaz n succesiunea numerelor i n ordinea

cronologicaconsultaiilor,astfel:

Coddebare
Formularelecuregimspecialbileteledetrimiterepentruinvestigaiimedicaleparaclinicevoravea
inscripionatcoduldebareaferentserieiinumruluiformularelorrespective.

Cmpul1Unitatemedical:
Se completeaz cu denumirea unitii medicale, codul unic de nregistrare (CUI) al cabinetului
medicalsaualunitiisanitare,adresacomplet,casadeasigurridesntatecucarefurnizorulare
ncheiat() contract/convenie, numrul contractului/conveniei de furnizare de servicii medicale n
baza cruia/creia medicul prescriptor presteaz serviciul; medicii de familie pot aplica i codul de
bareaferentnumruluicontractului/convenieidefurnizaredeserviciimedicale;

Cmpul2Dateidentificareasigurat:
a) Asigurat la CAS se va nscrie casa de asigurri de sntate n evidena creia se afl
asiguratul;
b)RCsecompleteaznumruldinregistruldeconsultaii(RC);
c)datanateriisevacompletaziua,lunaianulnaterii
d)lavrstsenoteazncifrevrstamplinitaasiguratului
e)sevabifacuxcsuaFsauMcorespunztoaresexului(feminin/masculin)

d) se bifeaz csua Acorduri internaionale pentru persoanele care se ncadreaz n una dintre
categoriile beneficiare ale acordurilor, nelegerilor, conveniilor sau protocoalelor internaionale cu
prevederindomeniulsntii,lacareRomniaesteparte;
e)larubricaAltecategoriisevanota:
cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menionnduse distinct fiecare tip de
formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi menionate i formularele
europeneScorespondenteacestorformulare;
f)sevornotadateledeidentificarealepacientuluinumele,prenumele;
g) cmpul CID/CNP/PASS corespunde codului unic de identificare/codului numeric
personal/numrului paaportului. Acest cmp va permite alocarea pn la 20 de caractere i se
completeazastfel:
pentru cetenii romni se completeaz codul unic de asigurare sau, dup caz, codul numeric
personalalpacientuluiformatdin13cifre,lsndlibererestulde7csue;sepoateaplicaicodulde
bareaferentCNPuluiasiguratuluibeneficiar;
pentru cetenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaiului Economic European i ai
ConfederaieiElveienesevacompleta:numrulpaaportului/criideidentitatepentrubeneficiarii
formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al
Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de
securitatesocial,
pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau
protocoaleinternaionalecuprevederindomeniulsntiisevacompletanumrulpaaportului.
Pentru cetenii strini menionai mai sus se va preciza cetenia, prin selecia codului rii din
Lista abrevierilor pentru rile cu care Romnia are acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale
internaionale cu prevederi n domeniul sntii i statele membre ale Uniunii Europene, ale
Spaiului Economic European i Confederaia Elveian, conform prevederilor respectivelor
documente,prevzutnanexanr.3laordin.
Cmpul3Coddiagnostic:
(i) Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomand investigaii
paraclinice analize medicale de laborator n cadrul consultaiilor preventive din pachetul de baz
pentrucopiicuvrstacuprinsntre2i17aniinclusiv,precumipentrupersoaneleasimptomatice
cuvrstade18aniipeste18ani,coduldediagnosticcompletatvafi999.
(ii)ncsuaPREVsevanota:
cifra1pentrucopiicuvrstacuprinsntre2i5aniinclusiv
cifra2pentrucopiicuvrstacuprinsntre6i11aniinclusiv
cifra3pentrucopiicuvrstacuprinsntre12i17aniinclusiv
cifra4pentrupersoaneleasimptomaticecuvrstacuprinsntre18i39deani
cifra5pentrupersoaneleasimptomaticecuvrstade40deaniipeste
(iii) Data trimiterii se va specifica data ntocmirii biletului de trimitere pentru investigaiile
paraclinicerecomandate;
(iv)Semnturamedicului/Codparaf/L.S.seexecutspecimenuldesemnturamediculuide
familie care a emis biletul de trimitere i se aplic parafa i codul corespunztor acestuia; se aplic
tampila furnizorului de servicii medicale care a emis biletul de trimitere; medicii de familie pot
aplicaicoduldebareaferentcoduluideparaf.

Cmpul4
Codinvestigaie/Investigaiirecomandate/Investigaiiefectuate:
mediculcaretrimiteasiguratul,nmodfacultativ,poatecompletacoduldeinvestigaie,separat,
pentrufiecareinvestigaierecomandat;
codurile proprii investigaiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de ctre furnizorul de
serviciimedicaleparaclinicecareaefectuatinvestigaiile,corespunztorreglementrilornvigoare;

 Investigaii recomandate se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigaiile

recomandatevorfiscriselizibilcumajuscule;
Investigaii efectuate se va completa prin bifare cu x de furnizorul de servicii medicale
paraclinice care a efectuat investigaiile. n situaia n care furnizorul nu poate efectua toate
investigaiileprescrise, levaanulacuoliniepeceleneefectuate,pebiletuldetrimitere,fraavea
posibilitateanlocuiriisauadugriialtorinvestigaiimedicaleparaclinice,princompletareaacestuia
lanivelullaboratorului/punctuluidelucru.

Cmpul 5 Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale

paraclinice:
sevacompletanclarnumelepersoaneidesemnatedefurnizoruldeserviciimedicaleparaclinice,
carevaexecutaspecimenuldesemntur;
LS se va aplica tampila furnizorului de servicii paraclinice care a efectuat investigaiile
recomandate.

Cmpul6Dataprezentriiasiguratului:
se va completa de ctre asigurat data la care acesta sa prezentat la furnizorul de servicii
paraclinice pentru efectuarea investigaiilor, numai dac investigaiile medicale paraclinice sunt
efectuatelamomentulprezentrii;
Semntura asiguratului se execut semntura beneficiarului serviciilor paraclinice
recomandate dup ce a fost informat asupra tipurilor de investigaii medicale paraclinice de care
urmeaz s beneficieze, numai dac investigaiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul
prezentrii;

Cmpul7Datecarenecesitafiinscripionatepeversoulbiletuluidetrimiterepentruinvestigaii
medicaleparaclinice:
n situaia n care, din motive obiective, investigaiile nu au putut fi efectuate la momentul
prezentrii asiguratului, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaia de al programa n
perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnnd pe versoul exemplarului de bilet de
trimiteredataprezentriipentruprogramareidataprogramrii,semnturaitampilafurnizorului;
dacasiguratulrefuzprogramarea,furnizorulvarestituiasiguratuluibiletuldetrimiterepentruca
acesta s se poat prezenta la alt furnizor de investigaii medicale paraclinice. La momentul
prezentriilafurnizoruldeinvestigaiiparaclinicedinambulatoriupentruefectuareainvestigaiilor,
asiguratulvadeclarapepropriarspunderepeversoulbiletuluidetrimiterecafostsaunuinternat
peperioadadeladataeliberriibiletuluidetrimiterepnladataefecturiiinvestigaiilor.

10

11