H 1073 Pe 2021 PDF

HOTĂRÂRE Nr.
1073/2021 din 4 octombrie 2021

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 226/2021
privind stabilirea măsurilor de protecţie socială pentru consumatorul vulnerabil de energie
EMITENT: GUVERNUL ROMÂNIEI
PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 968 din 11 octombrie 2021
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 39 alin. (1) din Legea
nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecţie socială pentru consumatorul vulnerabil
de energie,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
ART. 1
Se aprobă Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 226/2021 privind
stabilirea măsurilor de protecţie socială pentru consumatorul vulnerabil de energie, prevăzute
în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
ART. 2
La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri se abrogă Hotărârea Guvernului nr.
920/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de
urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului
rece, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, cu
modificările şi completările ulterioare.
ART. 3
La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri, anexele nr. 1 şi 1a) din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,
aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în Monitorul Oficial al României,
Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi
se înlocuiesc cu anexele nr. 2 şi 3 care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
ART. 4
Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 1 noiembrie 2021.
PRIM-MINISTRU
FLORIN-VASILE CÎŢU
Contrasemnează:
Ministrul muncii şi protecţiei sociale,
Raluca Turcan
Ministrul dezvoltării, lucrărilor publice şi administraţiei,

Cseke Attila Zoltán
Ministrul energiei,
Virgil-Daniel Popescu
Ministrul finanţelor,
Dan Vîlceanu
Bucureşti, 4 octombrie 2021.

Nr. 1.073.
ANEXA 1
NORME METODOLOGICE
de aplicare a prevederilor Legii nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecţie
socială pentru consumatorul vulnerabil de energie
CAPITOLUL I
Dispoziţii generale privind acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei şi a
suplimentului pentru energie
ART. 1
Consumatorii vulnerabili de energie beneficiază pe perioada sezonului rece de ajutoarele
pentru încălzire prevăzute la art. 6 alin. (2) şi de suplimentul pentru energie prevăzut la art.
25 din Legea nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecţie socială pentru
consumatorul vulnerabil de energie, denumită în continuare lege, pentru acoperirea integrală
sau, după caz, a unei părţi din cheltuielile cu încălzirea locuinţei.
ART. 2
(1) Ajutoarele pentru încălzire şi suplimentul pentru energie prevăzute la art. 1 se acordă
pe bază de cerere şi declaraţie pe propria răspundere privind componenţa familiei şi
veniturile acesteia, precum şi bunurile mobile şi imobile deţinute.
(2) Pentru ajutoarele pentru încălzire prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. a) din lege,
formularele de cerere şi declaraţie pe propria răspundere sunt transmise de către primării
furnizorilor, iar pentru ajutoarele prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. b) - d), precum şi pentru
suplimentul de energie, formularele de cerere şi declaraţie sunt puse la dispoziţia
solicitanţilor direct de către primării.
(3) Furnizorii prevăzuţi la alin. (2) transmit formularele titularilor de contract, şi anume
consumatorilor individuali şi asociaţiilor de proprietari/locatari.
(4) Formularul de cerere şi declaraţie pe propria răspundere prevăzut la art. 14 alin. (2) din
lege va fi pus la dispoziţia solicitanţilor şi în format electronic, pe site-ul autorităţii
administraţiei publice locale, precum şi pe site-urile agenţiilor judeţene pentru plăti şi
inspecţie socială, respectiv a municipiului Bucureşti, denumite în continuare agenţii
teritoriale.
(5) Pentru solicitarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei şi a suplimentului pentru
energie, autorităţile administraţiei publice locale vor asigura consilierea şi sprijinul necesar
completării formularelor de cerere şi declaraţie pe propria răspundere.
(6) În situaţia în care solicitantul este beneficiar de ajutor social potrivit prevederilor Legii
nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare, şi/sau
de alocaţie pentru susţinerea familiei potrivit prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia
pentru susţinerea familiei, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi solicită
unul dintre ajutoarele prevăzute la art. 1, acesta completează formularul de cerere prevăzut în
anexa nr. 1a) la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind
venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările şi
completările ulterioare.
(7) În situaţia prevăzută la alin. (6), la stabilirea dreptului la ajutoarele prevăzute la art. 1
se iau în considerare documentele doveditoare privind componenţa familiei şi veniturile
membrilor acesteia care au fost deja depuse pentru stabilirea dreptului la ajutorul social şi/sau
la alocaţia pentru susţinerea familiei.
ART. 3
(1) Pentru acordarea ajutoarelor pentru încălzire şi a suplimentului pentru energie
prevăzute la art. 1, consumatorii vulnerabili de energie depun individual sau prin asociaţiile
de proprietari/locatari cererile şi declaraţiile pe propria răspundere, prevăzute la art. 2, la
primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti
în a cărei/cărui rază teritorială se află locuinţa de domiciliu sau de reşedinţă, denumită în
continuare locuinţă.
(2) Cererile şi declaraţiile pe propria răspundere pot fi depuse letric sau, în situaţia în care
autorităţile administraţiei publice locale au dezvoltate sisteme electronice de primire şi
prelucrare a solicitărilor de acordare a drepturilor, cererile şi declaraţiile pe propria
răspundere, precum şi documentele doveditoare pot fi transmise electronic de către
solicitanţi, prin poşta electronică sau alte mijloace puse la dispoziţie de autoritatea
administraţiei publice locale.
ART. 4
(1) Ajutoarele pentru încălzire şi suplimentul pentru energie prevăzute la art. 1 se acordă în
funcţie de venitul mediu net lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, prin
compensarea procentuală a cheltuielilor de încălzire, aplicată la valorile de referinţă
prevăzute la art. 7 alin. (3) şi (4) din lege, în limitele stabilite la art. 7 alin. (1) din lege.
(2) Venitul mediu net lunar pe membru de familie şi, după caz, al persoanei singure este
cel definit la art. 3 alin. (1) lit. n) din lege.
(3) În situaţia în care veniturile realizate de membrii familiei sau de persoana singură sunt
anuale sau periodice, pentru stabilirea venitului mediu net lunar se calculează media lunară a
acestora în raport cu perioada pentru care au fost acordate.
(4) În cererea şi declaraţia pe propria răspundere solicitantul ajutorului pentru încălzire şi
al suplimentului pentru energie prevăzute la art. 1 are obligaţia de a menţiona componenţa
familiei, veniturile realizate, elementele de identificare a furnizorului, codul de client şi locul
de consum, bunurile aflate în proprietate, închiriere, concesiune, comodat sau altă formă de
deţinere, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului pentru
încălzirea locuinţei. Persoanele care solicită ajutorul pentru energie termică au obligaţia de a
completa numărul de camere ale locuinţei.
(5) Lista prevăzută la alin. (4) este prevăzută în anexa nr. 4 la Normele metodologice de
aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin
Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 5
(1) Pe baza datelor cuprinse în cererea şi declaraţia pe propria răspundere, a actelor
doveditoare, precum şi a informaţiilor sau, după caz, a documentelor obţinute potrivit art. 14
alin. (5) din lege, primarul stabileşte dreptul la ajutoarele pentru încălzire şi la suplimentul
pentru energie prevăzute la art. 1, prin dispoziţie scrisă. Dispoziţia se emite potrivit
prevederilor art. 17 alin. (1) din lege. În cazul în care prin aceeaşi dispoziţie se stabilesc
drepturi pentru mai multe persoane, acestea se cuprind într-un tabel în anexa la dispoziţia
respectivă.
(2) În cazul stabilirii dreptului la ajutorul pentru energie electrică, primarul dispune, în
mod obligatoriu, efectuarea anchetei sociale la domiciliul sau reşedinţa titularului ajutorului,
pentru verificarea sistemului de încălzire utilizat, cu respectarea prevederilor art. 14 alin. (7)
din lege.
(3) Ancheta socială se realizează de către serviciul public de asistenţă socială organizat
potrivit art. 113 din Legea asistenţei sociale nr. 292/2011, cu modificările şi completările
ulterioare, cu respectarea termenului prevăzut la art. 14 alin. (7) din lege. Modelul anchetei
sociale este cel prevăzut în anexa nr. 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr.
50/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
(4) Pe măsură ce se dezvoltă protocoale de transfer de date şi capacitatea tehnică de
comunicare a datelor între instituţii în format electronic, documentele doveditoare privind
componenţa familiei şi veniturile membrilor acesteia vor putea fi preluate de către serviciul
public de asistenţă socială direct de la autoritatea sau instituţia publică competentă,
responsabilă de colectarea şi gestionarea lor, dacă acestea poartă o semnătură electronică
extinsă, cu acordul beneficiarului dreptului prevăzut de lege. Lista documentelor va fi adusă
la cunoştinţa solicitanţilor prin afişare la sediul primăriei şi prin afişare pe pagina de internet
a acesteia. Transferul de date se realizează cu respectarea Regulamentului UE nr. 2016/679 al
Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor
fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a
acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia
datelor) .
(5) În funcţie de tipul ajutorului acordat, dispoziţia primarului se emite în condiţiile art. 17
alin. (5) şi (6) din lege.
(6) Pentru familiile şi persoanele singure care îndeplinesc condiţiile de acordare a
ajutoarelor prevăzute la art. 1 pe parcursul sezonului rece, dispoziţia prevăzută la alin. (1) se
emite pentru perioada rămasă până la sfârşitul sezonului rece, cu respectarea prevederilor art.
17 alin. (8) din lege.
(7) Pentru familiile şi persoanele singure care nu îndeplinesc condiţiile de acordare a
ajutoarelor prevăzute la art. 1, primarii comunică solicitanţilor dispoziţia motivată privind
respingerea cererii.
(8) Dispoziţiile primarului prevăzute la alin. (1) şi (5) se comunică titularilor ajutoarelor
prevăzute la art. 1, în termen de maximum 5 zile de la data emiterii, direct, prin intermediul
furnizorilor sau prin asociaţiile de proprietari/locatari. Prealabil comunicării către persoanele
cărora se adresează, dispoziţiile respective se comunică prefectului, potrivit prevederilor art.
199 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu
modificările şi completările ulterioare. Comunicarea dispoziţiilor se poate face de pe adresa
oficială de poştă electronică a unităţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale.
(9) În aplicarea dispoziţiilor art. 14 alin. (4) din lege, principalele documentele solicitate
de primar sunt următoarele:
a) copii după actele de identitate ale persoanei singure, respectiv ale membrilor de familie;
b) copie a unei facturi de furnizare a energiei termice/energiei electrice/gazelor naturale;
c) copie după documentul care atestă calitatea în care deţine locuinţa, dacă persoana
singură nu este înregistrată în evidenţele primăriei;
d) copii ale documentelor care atestă veniturile realizate.
(10) Pentru obţinerea informaţiilor privind veniturile realizate de persoana singură sau
membrii familiei, autoritatea administraţiei publice locale poate încheia protocoale cu alte
autorităţi sau instituţii, cu respectarea Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului
European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016.
ART. 6
(1) În cazul modificărilor prevăzute la art. 19 alin. (1) din lege, comunicarea acestora se va
face prin depunerea unei noi declaraţii pe propria răspundere, potrivit prevederilor art. 19
alin. (2) din lege.
(2) În situaţia prevăzută la alin. (1), primarii emit noi dispoziţii pe care le transmit
titularilor ajutoarelor prevăzute la art. 1 în termen de 5 zile de la data emiterii, potrivit
prevederilor art. 19 alin. (5) din lege.
ART. 7
(1) În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) şi (4) din lege, primarii au obligaţia de a
transmite agenţiilor teritoriale, furnizorilor de energie termică în sistem centralizat, de gaze
naturale/energie electrică şi asociaţiilor de proprietari/locatari situaţiile centralizatoare
cuprinzând în mod obligatoriu titularii ajutoarelor prevăzute la art. 1, numărul dispoziţiei prin
care s-a stabilit dreptul, venitul net lunar pe membru de familie şi valoarea ajutorului
calculată în condiţiile art. 7 din lege, precum şi denumirea şi datele de identificare ale
furnizorului, respectiv codul clientului, în scris şi în format electronic, întocmite potrivit
modelelor prevăzute în anexele nr. 1 - 3.
(2) Situaţiile centralizatoare se transmit lunar, actualizate cu beneficiarii care îndeplinesc
condiţiile de acordare a ajutorului pentru încălzire pe parcursul sezonului rece.
ART. 8
(1) Autorităţile administraţiei publice locale, în baza art. 9 alin. (1) din lege, pot acorda din
bugetele proprii ajutoare după cum urmează:
a) ajutoare pentru familiile şi persoanele singure ale căror locuinţe nu se încadrează în
definiţia prevăzută la art. 3 alin. (1) lit. f) din lege;
b) ajutoare pentru acoperirea integrală sau parţială a cotei-părţi din cheltuielile cu energia
termică consumată pentru încălzirea spaţiilor aflate în proprietate indiviză, pentru familiile şi
persoanele singure aflate în situaţia prevăzută la art. 38 alin. (2) din Legea serviciului public
de alimentare cu energie termică nr. 325/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
c) sprijin prin programe de certificare şi audit energetic al clădirilor cu destinaţie de
locuinţe pentru consumatorii vulnerabili, potrivit Legii nr. 372/2005 privind performanţa
energetică a clădirilor, republicată.
(2) În situaţia în care autorităţile administraţiei publice locale acordă din bugetele locale
ajutoarele prevăzute la alin. (1) lit. a) şi b), cuantumul acestora va fi cuprins în factura
transmisă de furnizor beneficiarului.
CAPITOLUL II
Stabilirea şi plata ajutorului pentru încălzirea locuinţei
SECŢIUNEA 1
Ajutorul pentru energie termică
ART. 9
Ajutorul pentru energie termică se acordă prin compensarea procentuală a valorii efective
a facturii la energie termică, în condiţiile art. 7 alin. (1) şi (5) din lege, numai pentru energia
termică consumată în scopul încălzirii locuinţei şi nu include energia termică consumată în
scopul preparării apei calde menajere.
ART. 10
Potrivit prevederilor art. 21 alin. (1) din lege, cuantumul efectiv al ajutorului pentru
energie termică se calculează lunar de către furnizor, după cum urmează:
Ajutor efectiv = Cps x Cid x PL,
unde:
- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art. 7 din lege din bugetul de stat;
- Cid reprezintă consumul defalcat de asociaţia de proprietari/locatari pe consumatori
individuali, beneficiari de ajutor pentru energie termică, respectiv al consumatorului titular
de contract individual de furnizare, măsurat în gigacalorii;
- PL reprezintă preţul local pentru populaţie pentru energia termică furnizată şi facturată
populaţiei prin sisteme de alimentare centralizată cu energie termică, aprobat prin hotărâre a
autorităţii administraţiei publice locale sau a asociaţiei de dezvoltare comunitară, după caz, în
conformitate cu prevederile legale.
ART. 11
(1) Ajutorul pentru energie termică calculat potrivit art. 10 nu poate depăşi, pe toată
perioada sezonului rece, ajutorul lunar stabilit de către primar în condiţiile art. 7 alin. (1) - (3)
din lege.
(2) Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculează astfel:
Ajutor maxim lunar = Cps x CLmed x PL,

unde:
- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art. 7 alin. (1) din lege din bugetul
de stat;
- CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament, prevăzut în anexa
nr. 1 la lege şi în funcţie de zona de temperatură, prevăzută în anexa nr. 2 la lege;
- PL reprezintă preţul local pentru populaţie pentru energia termică furnizată şi facturată
populaţiei prin sisteme de alimentare centralizată cu energie termică, aprobat prin hotărâre a
autorităţii administraţiei publice locale sau a asociaţiei de dezvoltare comunitară, după caz, în
conformitate cu prevederile legale.
ART. 12
(1) Lunar, în termenul prevăzut la art. 20 alin. (1) din lege, reprezentantul furnizorului de
energie termică împreună cu reprezentantul asociaţiei de proprietari/locatari, după caz,
stabilesc consumul general de energie termică.
(2) Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin. (1) se înţelege consumul
contorizat la data citirii ce urmează să fie facturat.
(3) În situaţia în care la branşamentul unde se realizează citirea sunt racordaţi mai mulţi
titulari de contract, defalcarea consumului general de energie termică se face potrivit
Hotărârii Guvernului nr. 348/1993 privind contorizarea apei şi a energiei termice la
populaţie, instituţii publice şi agenţi economici.
(4) La stabilirea consumului general de energie termică prevăzut la alin. (1) se încheie un
proces-verbal constatator, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 4.
(5) În situaţia asociaţiilor de proprietari/locatari în care există modalitatea de stabilire a
consumului de energie termică furnizată în sistem centralizat pe bază de repartitoare montate
de prestatorii autorizaţi de către autorităţile de reglementare, citirea şi repartizarea
consumului general de energie termică pe consumatori individuali se vor realiza pe baza unor
contracte încheiate, în condiţiile Legii nr. 196/2018 privind înfiinţarea, organizarea şi
funcţionarea asociaţiilor de proprietari şi administrarea condominiilor, cu modificările
ulterioare, de asociaţiile de proprietari/locatari cu aceşti prestatori, cu respectarea termenelor
prevăzute de lege.
ART. 13
(1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevăzut la art. 12 alin. (4), asociaţia de
proprietari/locatari defalcă consumul general de energie termică pe consumatori individuali.
(2) Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termică pe consumatori
individuali se realizează în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului lucrărilor
publice şi amenajării teritoriului şi al secretarului de stat, şeful Departamentului pentru
Administraţie Publică Locală, nr. 29/N/1993 pentru aprobarea Normativului-cadru privind
contorizarea apei şi a energiei termice la populaţie, instituţii publice şi agenţi economici.
(3) Atât consumul general de energie termică, cât şi cel defalcat pe consumatori
individuali vor fi determinate în gigacalorii.
(4) În termenul prevăzut la art. 20 alin. (4) din lege, asociaţia de proprietari/locatari
transmite furnizorilor de energie termică situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile
defalcate pentru beneficiarii de ajutor pentru încălzirea locuinţei.
(5) Situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de asociaţia de
proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinţei cu energie termică se
întocmeşte potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 5.
ART. 14
Pe baza consumului defalcat prevăzut la art. 13, furnizorul calculează cuantumul ajutorului
pentru energie termică astfel:
a) la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art. 10, dacă valoarea acestuia
este mai mică sau egală cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar, potrivit
prevederilor art. 11 alin. (2);
b) la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art. 11 alin. (2), dacă valoarea ajutorului
efectiv este mai mare decât cuantumul ajutorului stabilit de primar.
ART. 15
(1) Furnizorii de energie termică în sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de
proprietari/locatari, precum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale
factura reprezentând consumul de energie termică, potrivit prevederilor art. 21 alin. (3) şi (4)
din lege, în care se evidenţiază ajutorul pentru energie termică calculat în condiţiile art. 14.
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de energie termică întocmeşte
borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie termică şi cuantumul
acestuia pentru perioada de referinţă, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 6.
ART. 16
(1) Borderoul centralizator prevăzut la art. 15 alin. (2) reprezintă document de plată, se
întocmeşte de furnizor în 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare.
(2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor
teritoriale, pe baza căruia acestea achită la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru
energie termică. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne la primar, iar
celălalt se remite furnizorului.
SECŢIUNEA a 2-a
Ajutorul pentru gaze naturale
ART. 17
În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) şi (4) din lege, primarii au obligaţia de a transmite
furnizorilor, asociaţiilor de proprietari/locatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare
privind beneficiarii, venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru
gaze naturale stabilit în condiţiile art. 7 din lege, în scris şi în format electronic.
ART. 18
(1) Lunar, până la data de 3 a lunii, reprezentantul furnizorului de gaze naturale împreună
cu reprezentantul asociaţiei de proprietari/locatari, după caz, stabilesc consumul general de
gaze naturale, acesta fiind cel stabilit în baza indexului contorului.
(2) Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin. (1) se înţelege consumul
contorizat la data citirii pentru care urmează să fie emisă factura.
(3) La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin. (1) se încheie un
ART. 19
(1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevăzut la art. 18 alin. (3), asociaţia de
proprietari/locatari defalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali,
beneficiari de ajutor pentru gaze naturale.
transmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile
defalcate pentru beneficiarii de ajutor pentru gaze naturale.
proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se întocmeşte potrivit
modelului prevăzut în anexa nr. 8.
(4) Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin. (1), furnizorul stabileşte cuantumul
ajutorului efectiv, după cum urmează:
a) la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului, dacă valoarea
consumului este mai mare sau egală cu acest nivel;
b) la valoarea consumului, dacă acesta este mai mic decât cuantumul ajutorului stabilit
prin dispoziţie a primarului.
(5) În situaţia în care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze
naturale conduce la emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece,
cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrivit prevederilor alin. (4), însumat pe această
perioadă, nu poate depăşi cuantumul însumat al ajutorului pentru gaze naturale stabilit prin
dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadă.
ART. 20
(1) Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietari/locatari, precum şi
consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentând consumul de
gaze naturale, cu respectarea prevederilor art. 23 alin. (3) şi (4) din lege, în care se
evidenţiază ajutorul pentru gaze naturale calculat în condiţiile art. 19 alin. (4) şi (5).
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de gaze naturale întocmeşte
borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale şi cuantumul
efectiv al acestuia, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 9.
ART. 21
gaze naturale. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne la primar, iar celălalt
se remite furnizorului.
SECŢIUNEA a 3-a
Ajutorul pentru energie electrică
ART. 22
(1) Pentru acordarea ajutorului pentru energie electrică primarii au obligaţia de a transmite
furnizorilor şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privind beneficiarii, venitul net
lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru energie electrică stabilit în
condiţiile art. 7 alin. (1) şi alin. (3) lit. b) din lege.
(2) Lunar, până la data de 3 a lunii, reprezentantul furnizorului de energie electrică
împreună cu reprezentantul asociaţiei de proprietari/locatari, după caz, stabilesc consumul
general de energie electrică, acesta fiind cel stabilit în baza indexului contorului.
(3) Prin consumul general de energie electrică prevăzut la alin. (2) se înţelege consumul
contorizat la data citirii pentru care urmează să fie emisă factura.
(4) La stabilirea consumului general de energie electrică prevăzut la alin. (2) se încheie un
(5) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevăzut la alin. (4), asociaţia de
proprietari/locatari defalcă consumul general de energie electrică pe consumatori individuali,
beneficiari de ajutor pentru energie electrică.
transmite furnizorilor de energie electrică situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile
defalcate pentru beneficiarii de ajutor pentru energie electrică.
proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru energie electrică se întocmeşte potrivit
modelului prevăzut în anexa nr. 11.
ART. 23
(1) Pe baza consumului defalcat prevăzut la art. 22 alin. (7), furnizorul stabileşte
cuantumul ajutorului efectiv, după cum urmează:
a) la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului, dacă valoarea
consumului este mai mare sau egală cu acest nivel;
b) la valoarea consumului, dacă acesta este mai mic decât cuantumul ajutorului stabilit
prin dispoziţie a primarului.
(2) În situaţia în care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de energie
electrică conduce la emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece,
cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrivit prevederilor alin. (1), însumat pe această
perioadă, nu poate depăşi cuantumul însumat al ajutorului pentru energie electrică stabilit
prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadă.
ART. 24
(1) Furnizorii de energie electrică transmit consumatorilor vulnerabili individuali, titulari
de contracte individuale, factura reprezentând consumul de energie electrică, cu respectarea
prevederilor art. 23 alin. (4) din lege, în care se evidenţiază ajutorul pentru energie electrică
calculat în condiţiile art. 23.
(2) Pe baza facturilor prevăzute la alin. (1), furnizorul de energie electrică întocmeşte
borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie electrică şi
cuantumul efectiv al acestuia, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 12.
ART. 25
energie electrică. Unul dintre celelalte două exemplare certificate rămâne la primar, iar
SECŢIUNEA a 4-a
Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri
ART. 26
(1) Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri se realizează diferenţiat,
în raport cu venitul mediu net lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, în
condiţiile prevăzute la art. 7 alin. (1) şi alin. (3) lit. c) din lege.
(2) Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art. 5 alin. (1), serviciul public de asistenţă socială
întocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea
locuinţei şi cuantumul aferent, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 13.
(3) Situaţia centralizatoare prevăzută la alin. (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar,
până la data de 15 a fiecărei luni pentru luna anterioară.
(4) Situaţia centralizatoare prevăzută la alin. (2) constituie document de plată şi se
redactează în sistem electronic, fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fond.
(5) Plata se va efectua direct titularului de către primăria în a cărei rază teritorială are
locuinţa, din sumele transferate de la bugetul de stat cu această destinaţie de agenţiile
teritoriale, în baza situaţiei centralizatoare prevăzute la alin. (2).
ART. 27
În situaţia în care în aceeaşi gospodărie locuiesc atât familii sau persoane singure
beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001, cu modificările şi completările
ulterioare, cât şi familii sau persoane singure ale căror venituri se încadrează în limitele
prevăzute la art. 7 alin. (1) din lege, ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se
acordă separat pentru fiecare familie sau persoană singură din gospodărie.
SECŢIUNEA a 5-a
Suplimentul pentru energie
ART. 28
(1) Suplimentul pentru energie se acordă lunar tuturor beneficiarilor ajutorului pentru
încălzirea locuinţei, precum şi familiilor sau persoanelor singure care nu au stabilit dreptul la
ajutorul pentru încălzire, dar care se încadrează în limitele de venituri prevăzute la art. 7 alin.
(2) din lege.
(2) Suplimentul pentru energie se acordă cumulat în funcţie de sursele de furnizare a
energiei utilizate în locuinţă. În situaţia în care singura sursă de energie utilizată este energia
electrică, cuantumul suplimentului este cel prevăzut la art. 25 alin. (5) din lege.
(3) Suplimentul pentru energie se acordă pe bază de cerere şi declaraţie pe propria
răspundere, al cărui model este cel prevăzut la art. 2 alin. (5) şi (6), şi se poate solicita fie
împreună cu ajutorul pentru încălzire, fie separat, pe parcursul anului.
(4) Dreptul la suplimentul pentru energie se stabileşte prin dispoziţia primarului în
condiţiile art. 26 alin. (2) din lege. În situaţia în care suplimentul pentru energie se solicită
odată cu ajutorul pentru încălzire, dispoziţia primarului va conţine ambele drepturi.
(5) Cuantumul suplimentului pentru energie se stabileşte cumulat pentru toate sursele de
energie utilizate, potrivit următorului exemplu:
Exemplu: o familie cu 5 membri şi venituri de 199 lei/persoană care utilizează pentru
încălzire energie termică în sistem centralizat, pentru iluminat şi aparate electrocasnice
utilizează energie electrică şi pentru prepararea hranei utilizează gazele naturale
Această familie va beneficia de:
a) ajutor pentru încălzire cu energie termică calculat potrivit prevederilor art. 10 şi 11;
b) supliment pentru energie termică în cuantumul prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. c) şi alin.
(2) lit. a) din lege;
c) supliment pentru gaze naturale în cuantumul prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. b) şi alin. (2)
lit. a) din lege;
d) supliment pentru energie electrică în cuantumul prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. a) şi alin.
(2) lit. a) din lege.
ART. 29
(1) Pentru acordarea suplimentului pentru energie, serviciul public de asistenţă socială
condus de primar sau, după caz, persoana cu atribuţii în domeniul asistenţei sociale din
aparatul de specialitate al primarului întocmeşte lunar situaţiile centralizatoare cuprinzând
beneficiarii acestui drept, pe surse de energie, al căror model este prevăzut în anexele nr. 14 -
17.
(2) Situaţia centralizatoare se aprobă de către primar şi se transmite agenţiei teritoriale, iar
în cazul suplimentului prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. a) - c) şi alin. (5) din lege, şi
furnizorilor.
ART. 30
(1) Factura reprezentând contravaloarea consumului de energie termică, gaze naturale sau
energie electrică emisă atât în perioada sezonului rece, cât şi în celelalte luni ale anului va
conţine şi suma reprezentând suplimentul pentru energie, care se scade din aceasta.
(2) Pentru plata suplimentului de energie furnizorii de energie termică în sistem
centralizat, gaze naturale şi energie electrică întocmesc borderouri de plată cu beneficiarii
suplimentului, al căror model este prevăzut în anexele nr. 18 - 20.
(3) Suplimentul pentru energie se acordă în cuantumul prevăzut la art. 25 din lege, pe tot
parcursul anului, şi se plăteşte astfel:
a) direct furnizorului, în cazul suplimentului prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. a) - c);
b) direct titularului, în cazul suplimentului prevăzut la art. 25 alin. (1) lit. d), de către
primăria de domiciliu, din sumele transferate de la bugetul de stat cu această destinaţie de
agenţiile teritoriale, în baza borderoului de plată cu beneficiarii suplimentului, al cărui model
este prevăzut în anexa nr. 17.
CAPITOLUL III
Dispoziţii tranzitorii şi finale
ART. 31
(1) Agenţiile teritoriale, pe baza borderourilor prevăzute la art. 15 alin. (2), art. 20 alin. (2),
art. 24 alin. (2) şi art. 30 alin. (2), solicită Agenţiei Naţionale pentru Plăţi şi Inspecţie Socială
creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor pentru încălzire şi suplimentului pentru
energie suportate din bugetul de stat. Borderourile se transmit atât în format letric, cât şi în
format electronic.
(2) Lunar, pe baza solicitărilor de credite bugetare transmise de agenţiile teritoriale,
Agenţia Naţională pentru Plăţi şi Inspecţie Socială transmite Ministerului Muncii şi Protecţiei
Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul întregii ţări.
(3) Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor
documentaţia pentru deschiderea de credite bugetare.
(4) În baza creditelor bugetare deschise, agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu
de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, în condiţiile art. 31 din lege.
ART. 32
În aplicarea prevederilor art. 34 din lege, primarii transmit, la începutul sezonului rece, în
luna decembrie a fiecărui an şi la sfârşitul acestuia, respectiv în luna aprilie a fiecărui an,
precum şi la solicitarea agenţiilor teritoriale, rapoarte statistice privind acordarea ajutorului
pentru încălzirea locuinţei potrivit modelelor prevăzute în anexele nr. 21 şi 22. În cazul
suplimentului pentru energie, rapoartele statistice se transmit trimestrial şi se întocmesc
potrivit modelului prevăzut în anexele nr. 23 şi 24.
ART. 33
Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art. 32, agenţiile teritoriale întocmesc un raport
statistic la nivelul judeţului, respectiv al municipiului Bucureşti, pe care îl transmit Agenţiei
Naţionale pentru Plăţi şi Inspecţie Socială. Raportul statistic centralizat la nivelul întregii ţări
se transmite Ministerului Muncii şi Protecţiei Sociale, lunar până la data de 15 a lunii
următoare celei în care s-a transmis raportul prevăzut la art. 32.
ART. 34
În aplicarea prezentelor norme metodologice, Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale poate
emite precizări sau instrucţiuni aprobate prin ordin al ministrului muncii şi protecţiei sociale
care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 35
(1) Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi
al ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse nr. 1.849/401/2008 privind monitorizarea
plăţii unor drepturi de natură socială, cu modificările şi completările ulterioare, furnizorii de
energie termică şi gaze naturale transmit lunar agenţiei teritoriale, odată cu borderourile
prevăzute la art. 15 alin. (2), art. 20 alin. (2), art. 24 alin. (2) şi art. 30 alin. (2), situaţia cu
titularii de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în evidenţă, şi pentru care se solicită decontarea
sumelor.
(2) Situaţia prevăzută la alin. (1) se întocmeşte potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 25
şi se transmite în formatul electronic agreat cu agenţiile teritoriale.
ART. 36
În aplicarea prevederilor art. 33 alin. (7) din lege, ancheta socială se efectuează potrivit
modelului prevăzut în anexa nr. 2 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii
nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr.
50/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 37
În aplicarea art. 33 alin. (3) şi (4) din lege, recuperarea sumelor plătite necuvenit cu titlu de
ajutor pentru încălzire şi/sau supliment pentru energie se face prin decizie a directorului
executiv al agenţiei teritoriale pentru plăţi şi inspecţie socială, având la bază dispoziţia
primarului, în care se indică suma datorată şi motivul constituirii debitului.
ART. 38
Anexele nr. 1 - 25 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.
ANEXA 1
la normele metodologice
ROMÂNIA
Judeţul/Municipiul Bucureşti ..............................
(codul, denumirea)
Primarul comunei/oraşului/municipiului/sectorului municipiului Bucureşti
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică
luna ........../anul .......
Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Număr dispoziţie primar;
B - Nivel compensare (%);
C - Cuantum maxim ajutor (lei).
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titular|CNP|Adresa|Nr. |Cod |Venit |Valoare| A | B | C |
|crt.| | | |membri |furnizor/|lunar/ |maximă | | | |
| | | | |în |client |membru |ajutor | | | |
| | | | |familie| |de | | | | |
| | | | | | |familie| | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_______|_________|_______|_______|___|___|___|
Primar,
...............
NOTĂ:
Se transmite în scris şi în format electronic.
ANEXA 2
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale
luna ........../anul .......

A - Nivel compensare (%);
B - Cuantum maxim ajutor (lei).
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titular|CNP|Adresa|Cod |CLC|Nr. |Venit |Număr |A| B|
|crt.| | | |furnizor/| |membri |lunar/ |dispoziţie| | |
| | | | |client | |în |membru |primar | | |
| | | | | | |familie|de | | | |
| | | | | | | |familie| | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| TOTAL | |
|__________________________________________________________________|__|
Primar,
...............
NOTĂ:
ANEXA 3
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie electrică
luna ........../anul .......

A - Nivel compensare (%);
B - Cuantum maxim ajutor (lei).
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titular|CNP|Adresa|Cod |CLC|Nr. |Venit |Număr |A| B|
|crt.| | | |furnizor/| |membri |lunar/ |dispoziţie| | |
| | | | |client | |în |membru |primar | | |
| | | | | | |familie|de | | | |
| | | | | | | |familie| | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| | | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|_|__|
| TOTAL | |
|__________________________________________________________________|__|
Primar,
...............
NOTĂ:
ANEXA 4
PROCES-VERBAL CONSTATATOR
încheiat astăzi, data ..........................
Între
1. Furnizorul de energie termică furnizată în sistem centralizat
..............................................., reprezentat prin doamna/domnul ...........................................,
în calitate de ......................... .
şi
2. Asociaţia de proprietari/locatari ..........................., reprezentată prin doamna/domnul
......................................., în calitate de .........................., am procedat la determinarea
consumului general de energie termică aferent lunii ...................., înregistrat de aparatul de
măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea ........................., str.
........................ nr. ........, în cantitate de .......................... .
Reprezentant furnizor, Reprezentant

asociaţie proprietari/Locatari
____ ____
/ \ / \
( L.S. ) ( L.S. )
\____/ \____/
Luat la cunoştinţă*1):
Manager energetic
Numele, prenumele: .........................
Semnătura .....................
Data: ...................
------------
*1) Valabil numai în situaţia în care există manager energetic pentru localitate, atestat
conform Legii nr. 121/2014.
ANEXA 5
SITUAŢIA
cuprinzând consumurile defalcate de asociaţia de proprietari/locatari pe beneficiarii
ajutorului pentru energie termică
Perioada de consum ......................
Denumirea titularului de contract ........................

Adresa titularului de contract .............................
Codul titularului de contract .......................
___________________________________________________________________
|Nr. |Nr. |Nr. |Beneficiar|CNP|Număr |Valoare |Consum |
|crt.|apt.|camere|ajutor | |dispoziţie|ajutor maxim|defalcat pe|
| | | | | |primar |stabilit |apartamente|
| | | | | | |prin |(Gcal) |
| | | | | | |dispoziţie a| |
| | | | | | |primarului | |
|____|____|______|__________|___|__________|____________|___________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|____|____|______|__________|___|__________|____________|___________|
| . | | | | | | | |
| . | | | | | | | |
| . | | | | | | | |
| . | | | | | | | |
|____|____|______|__________|___|__________|____________|___________|
| TOTAL: | |
|_______________________________________________________|___________|
Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru încălzire alocat prin
defalcarea consumului general stabilit în baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului
pentru încălzirea locuinţei.
Reprezentant titular de contract, Preluat de furnizor,
Numele şi prenumele .............. Numele şi prenumele ...........
Data şi semnătura ................ Funcţia ..............
Ştampila (după caz) .............. Data şi semnătura .............
NOTĂ:
Se întocmeşte în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de
primire.
ANEXA 6
___________
BORDEROU CENTRALIZATOR /CERTIFICARE\
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie ( PRIMAR )
termică şi cuantumul acestuia pentru perioada ..... \___________/
Denumirea furnizorului .........................

Adresa furnizorului ............................
Anexă la Factura nr. ..../........
Denumirea titularului de contract ................., adresa titularului de

contract ..................., codul titularului de contract .................

A - Preţul energiei termice facturate populaţiei;
B - Valoare ajutor efectiv;
C - Valoare ajutor maxim stabilit prin dispoziţia primarului;
D - Cuantum ajutor încălzire;
E - Suma de plată pentru beneficiarul ajutorului pentru încălzire.
_____________________________________________________________________
|N |Nr. |Nr. |Bene- |CNP| Compensare|Consum | A| B | C| D | E |
|r.|apt.|dispo-|ficiar| | (%) |repartizat| | | | | |
| | |ziţie |ajutor| |___________|de | | | | | |
|c | |primar| | |Buget|Buget|asociaţia | | | | | |
|r | | | | |de |local|de pro- | | | | | |
|t.| | | | |stat | |prietari/ | | | | | |
| | | | | | | |locatari | | | | | |
|__|____|______|______|___|_____|_____|__________|__|____|__|____|____|
| 0| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8|9 = |10|11 =|12 =|
| | | | | | | | | |(5 +| |min.|(7 x|
| | | | | | | | | |6) x| |(9, |8) -|
| | | | | | | | | |7 x | |10) |11 |
| | | | | | | | | |8 | | | |
|__|____|______|______|___|_____|_____|__________|__|____|__|____|____|
| .| | | | | | | | | | | | |
|__|____|______|______|___|_____|_____|__________|__|____|__|____|____|
| .| | | | | | | | | | | | |
|__|____|______|______|___|_____|_____|__________|__|____|__|____|____|
| .| | | | | | | | | | | | |
|__|____|______|______|___|_____|_____|__________|__|____|__|____|____|
| TOTAL: | | | | | | |
|_____________________________________|__________|__|____|__|____|____|
NOTĂ:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă
stabilită prin dispoziţie a primarului în condiţiile Legii nr. 226/2021.
Semnătură şi ştampilă furnizor,

..............................
Situaţia se întocmeşte în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenţiei

pentru plăţi şi inspecţie socială judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, unul rămâne la
primar şi celălalt se remite furnizorului.
ANEXA 7
PROCES-VERBAL
încheiat astăzi, data ...................
Între
1. Furnizorul de gaze naturale ......................., reprezentat(ă) prin doamna/domnul
.........................................,
şi
2. Asociaţia de proprietari/locatari ............................, reprezentată prin doamna/domnul
...................................., am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale
aferent lunii ............................, pe baza citirii contorului.
INDEX citit:
DATA citirii:

asociaţie proprietari/locatari
____ ____
/ \ / \
( L.S. ) ( L.S. )
\____/ \____/
Manager energetic
Numele, prenumele: ............................
Semnătura ......................
Data: ....................
------------
conform Legii nr. 121/2014.
ANEXA 8
SITUAŢIA CENTRALIZATOARE*1)
ajutorului pentru gaze naturale
Perioada de consum ...................
Denumire titular de contract (client) .....................,.....

Adresă titular de contract (client) ..............................
Cod titular de contract (client) .......................
POD ......................
_____________________________________________________________________
|Nr. |Beneficiarul| CNP |Numărul |Cuantumul |Consum defalcat|
|crt.|ajutorului | |dispoziţiei|ajutorului |pe apartamente |
| |de încălzire| |primarului |stabilit prin| |
| | | | |dispoziţie a | |
| | | | |primarului | |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| . | | | | | |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| . | | | | | |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| . | | | | | |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| . | | | | | |
|____|____________|_________|___________|_____________|_______________|
| TOTAL: | | |
|_______________________________________|_____________|_______________|
Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru încălzire alocat prin
defalcarea consumului general de asociaţia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului
Reprezentant titular de contract Preluat de furnizor,

(client),
Numele şi prenumele ............. Numele şi prenumele ...........
Data şi semnătura ............... Funcţia ..............
Ştampila (după caz) ............. Data şi semnătura .............
------------
*1) Se întocmeşte în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de
primire.
ANEXA 9
BORDEROU*1) ___________
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru /CERTIFICARE\
încălzirea locuinţei cu gaze naturale şi ( PRIMAR )
cuantumul efectiv al acestuia \___________/
Perioada de consum ................
Denumire furnizor .....................

Adresă furnizor .......................
Anexă la Factura nr. ......../.......
Denumire titular de contract (client) ......................, adresă

titular de contract (client) .................................., cod titular de
contract (client) .............

A - Cuantumul maxim al ajutorului stabilit prin dispoziţia primarului;
B - Cuantumul efectiv al ajutorului.
_____________________________________________________________________
|Nr. |Beneficiarul|CNP|Nr. |Consum |Preţul de|Valoare|A| B |
|crt.|ajutorului | |dispoziţiei|repartizat|furnizare|consum | | |
| |*2) | |primarului |de |a gazelor| | | |
| | | | |asociaţia |naturale | | | |
| | | | |de pro- |(lei/MWh | | | |
| | | | |prietari/ |sau | | | |
| | | | |locatari |lei/kWh) | | | |
|____|____________|___|___________|__________|_________|_______|_|____|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 = |7|8*3)|
| | | | | | |4 x 5 | |= 7 |
| | | | | | | | |- 6 |
|____|____________|___|___________|__________|_________|_______|_|____|
| . | | | | | | | | |
|____|____________|___|___________|__________|_________|_______|_|____|
| . | | | | | | | | |
|____|____________|___|___________|__________|_________|_______|_|____|
| . | | | | | | | | |
|____|____________|___|___________|__________|_________|_______|_|____|
| TOTAL: | |
|________________________________________________________________|____|
NOTĂ:
Valoarea efectivă a ajutorului pentru încălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul
ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului în condiţiile Legii nr. 226/2021.

..............................
------------
*1) Se întocmeşte în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenţiei pentru
prestaţii sociale judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, unul rămâne la primar şi
*2) Include şi beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
*3) Numai în situaţia în care contravaloarea consumului este mai mică decât cuantumul
ajutorului stabilit prin dispoziţia primarului.
ANEXA 10
PROCES-VERBAL
încheiat astăzi, data .................
Între
1. Furnizorul de energie electrică ...................................., reprezentat(ă) prin
doamna/domnul ..................................,
şi
2. Asociaţia de proprietari/locatari .............................., reprezentată prin doamna/domnul
..................................., am procedat la determinarea consumului general de energie electrică
aferent lunii ................., pe baza citirii contorului.
INDEX citit:
DATA citirii:

asociaţie de proprietari/locatari
____ ____
/ \ / \
( L.S. ) ( L.S. )
\____/ \____/
Manager energetic
Numele, prenumele: ...........................
Semnătura ......................
Data: ...............
------------
conform Legii nr. 121/2014, cu modificările şi completările ulterioare.
ANEXA 11
SITUAŢIA CENTRALIZATOARE*1)
ajutorului de încălzire cu energie electrică
Perioada de consum ........................
Denumire titular de contract (client) .............................

Adresă titular de contract (client) ...............................
Cod titular de contract (client) ...................
POD ...............
___________________________________________________________________
|Nr. |Beneficiar| CNP |Număr |Cuantum ajutor|Consum defalcat|
|crt.|ajutor de | |dispoziţie|stabilit prin |pe apartamente |
| |încălzire | |primar |dispoziţie a | |
| | | | |primarului | |
|____|__________|_________|__________|______________|_______________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|____|__________|_________|__________|______________|_______________|
| . | | | | | |
| . | | | | | |
| . | | | | | |
| . | | | | | |
|____|__________|_________|__________|______________|_______________|
| TOTAL: | | |
|____________________________________|______________|_______________|
Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de energie electrică pentru încălzire alocat prin
defalcarea consumului general de asociaţia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului
Reprezentant titular de contract Preluat de furnizor,

(client),
Numele şi prenumele ............. Numele şi prenumele ...........
Data şi semnătura ............... Funcţia ..............
Ştampila (după caz) ............. Data şi semnătura .............
------------
*1) Se întocmeşte în 2 exemplare, din care unul se predă furnizorului sub semnătură de
primire.
ANEXA 12
BORDEROU*1) ___________
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea /CERTIFICARE\
locuinţei cu energie electrică şi cuantumul efectiv ( PRIMAR )
al acestuia \___________/
Perioada de consum ..............
Denumire furnizor .........................

Adresă furnizor ...........................
Denumire titular de contract (client) ............................., adresă

titular de contract (client) ..........................., cod titular de
contract (client) ...............

A - Cuantum ajutor stabilit prin dispoziţie a primarului;
B - Cuantumul efectiv al ajutorului pentru încălzire;
C - Suma de plată pentru beneficiarul ajutorului pentru încălzire.
_____________________________________________________________________
|Nr. |Beneficiar|CNP|Nr. dis-|Consum |Preţul de |Valoare| A| B| C|
|crt.|ajutor*2) | |poziţie |efectiv |furnizare |consum | | | |
| | | |primar |înregistrat |a energiei| | | | |
| | | | |de |electrice | | | | |
| | | | |consumatorul|(lei/MWh | | | | |
| | | | |vulnerabil |sau | | | | |
| | | | |individual |lei/kWh) | | | | |
|____|__________|___|________|____________|__________|_______|__|__|__|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=4x5 | 7|8=|9=|
| | | | | | | | |7-|6-|
| | | | | | | | |6 |8 |
|____|__________|___|________|____________|__________|_______|__|__|__|
| . | | | | | | | | | |
| . | | | | | | | | | |
| . | | | | | | | | | |
|____|__________|___|________|____________|__________|_______|__|__|__|
| TOTAL: | | | | | |
|_________________________________________|__________|_______|__|__|__|
NOTĂ:
Semnătura şi ştampila furnizorului,

..................................
------------
*1) Situaţia se întocmeşte în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenţiei
*2) Se includ şi beneficiarii titulari individuali de contract de furnizare.
ANEXA 13
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau
lichizi
luna ................/anul .........
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titularul|CNP|Adresa|Numărul |Nr. |Venit |Nivel |Cuantum|
|crt.| | | |dispoziţiei|membri |lunar/ |compen-|ajutor |
| | | | |primarului |în |membru |sare | (lei) |
| | | | | |familie|de | (%) | |
| | | | | | |familie| | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|___________|_______|_______|_______|_______|
| TOTAL | |
|_____________________________________________________________|_______|
Primar,
.................
NOTĂ:
ANEXA 14
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul suplimentului pentru energie termică
luna .................../anul .........
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titularul|CNP|Adresa|Cod |Venit lunar/|Valoare |Număr |
|crt.| | | |furnizor/|membru de |maximă |dispoziţie|
| | | | |client |familie |supliment|primar |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
| | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|____________|_________|__________|
Primar,
.................
NOTĂ:
ANEXA 15
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul suplimentului pentru gaze naturale
luna ............./anul .........
Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Cuantum maxim ajutor (lei).
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titularul|CNP|Adresa|Cod |CLC|Nr. |Venit |Număr | A|
|crt.| | | |furnizor/| |membri |lunar/ |dispoziţie| |
| | | | |client | |în |membru |primar | |
| | | | | | |familie|de | | |
| | | | | | | |familie| | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_________|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| TOTAL | |
|__________________________________________________________________|__|
Primar,
................
NOTĂ:
ANEXA 16
ROMÂNIA
(codul, denumirea)
.................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA*)
privind beneficiarii şi cuantumul suplimentului pentru energie electrică
luna .........../anul .......

A - Cuantum maxim ajutor (lei).
___________________________________________________________________
|Nr. |Titular|CNP|Adresa|Cod |POD|Nr. |Venit |Număr | A|
|crt.| | | |furnizor/| |membri |lunar/ |dispoziţie| |
| | | | |client | |în |membru |primar | |
| | | | | | |familie|de | | |
| | | | | | | |familie| | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| | | | | | | | | | |
|____|_______|___|______|_________|___|_______|_______|__________|__|
| TOTAL | |
|________________________________________________________________|__|
*) Situaţia include şi familiile/persoanele singure care utilizează în locuinţă numai energie
electrică.
Primar,
................
NOTĂ:
ANEXA 17
ROMÂNIA
Judeţul/Municipiul Bucureşti ........................
(codul, denumirea)
....................................
(codul, denumirea)
SITUAŢIA
privind beneficiarii şi cuantumul suplimentului pentru combustibili solizi sau lichizi
luna ..................../anul ....................
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titularul| CNP |Adresa|Număr |Nr. |Venit |Cuantum|
|crt.| | | |dispoziţie|membri |lunar/ |ajutor |
| | | | |primar |în |membru |(lei) |
| | | | | |familie|de | |
| | | | | | |familie| |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| | | | | | | | |
|____|_________|____________|______|__________|_______|_______|_______|
| TOTAL| |
|_____________________________________________________________|_______|
Primar,
..............................
NOTĂ:
ANEXA 18
BORDEROU CENTRALIZATOR*1) _____________

cuprinzând beneficiarii suplimentului pentru / CERTIFICARE \
energie termică şi cuantumul acestuia ( PRIMAR )
pentru perioada ................... \_____________/
Denumire furnizorul ..............

Adresă furnizor ..................
Anexă la Factura nr. ........./........
Denumire titular de contract ........................................, adresă titular de contract

....................................., cod titular de contract ..........................
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titular| CNP |Nr. |Valoare |Valoare|Cuantum |Valoare |
|crt.| | |dispoziţie|supliment |totală |ajutor |efectivă |
| | | |primar |stabilit |factură|încălzire|supliment|
| | | | |prin | | | |
| | | | |dispoziţia| | | |
| | | | |primarului| | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| . | | | | | | | |
| . | | | | | | | |
| . | | | | | | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| TOTAL| |
|___________________________________________________________|_________|

................................
------------
*1) Situaţia se întocmeşte în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenţiei
*2) Potrivit art. 25 alin. (2) lit. a), suplimentul pentru energie se acordă lunar, pe tot
parcursul anului, şi se plăteşte furnizorului, dar nu mai mult decât consumul facturat.
ANEXA 19
BORDEROU*1)
cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinţei cu gaze naturale şi
cuantumul efectiv al acestuia
Perioada de consum ................................................
Denumire furnizor ..........................................

Adresă furnizor ............................................
Anexă la Factura nr. ......../...............
Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client)

....................................................., cod titular de contract (client) ..........................

A - Nr. dispoziţie primar.
____________________________________________________________________________
|Nr. |Beneficiar|CNP| A |Consum |Preţul de|Valoare|Cuantum |Cuantum |
|crt.|ajutor*2) | | |repartizat |furnizare|consum |maxim |efectiv al|
| | | | |de |a gazelor| |ajutor |ajutorului|
| | | | |asociaţia de|naturale | |stabilit | |
| | | | |proprietari/|(lei/MWh | |prin | |
| | | | |locatari |sau | |dispoziţia| |
| | | | | |lei/kWh) | |primarului| |
|____|__________|___|___|____________|_________|_______|__________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 = | 7 | 8*3) = |
| | | | | | |4 x 5 | | = 7 - 6 |
|____|__________|___|___|____________|_________|_______|__________|__________|
| . | | | | | | | | |
|____|__________|___|___|____________|_________|_______|__________|__________|
| . | | | | | | | | |
|____|__________|___|___|____________|_________|_______|__________|__________|
| . | | | | | | | | |
|____|__________|___|___|____________|_________|_______|__________|__________|
| TOTAL: | |
|_________________________________________________________________|__________|
NOTĂ:

..................................
------------
prestaţii sociale judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, unul rămâne la primar şi
*3) Numai în situaţia în care contravaloarea consumului este mai mică decât cuantumul
ajutorului stabilit prin dispoziţia primarului.
ANEXA 20
BORDEROU*1)
cuprinzând beneficiarii suplimentului pentru energie electrică
Perioada de consum .......................................
Denumire furnizor ..........................................

Adresă furnizor ............................................
Anexă la Factura nr. ......../...............
Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client)

...................................................., cod titular de contract (client) ..........................
_____________________________________________________________________
|Nr. |Titular| CNP |Nr. |Valoare |Valoare|Cuantum |Valoare |
|crt.|*2) | |dispoziţie|supliment |totală |ajutor |efectivă |
| | | |primar |stabilit |factură|încălzire|supliment|
| | | | |prin | | | |
| | | | |dispoziţia| | | |
| | | | |primarului| | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7*3) |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| . | | | | | | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| . | | | | | | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| . | | | | | | | |
|____|_______|______|__________|__________|_______|_________|_________|
| TOTAL: |
|_____________________________________________________________________|

...................................
------------
plăţi prestaţii sociale judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, unul rămâne la primar şi
*3) Potrivit art. 25 alin. (2) lit. a), suplimentul pentru energie se acordă lunar, pe tot
parcursul anului, şi se plăteşte furnizorului, dar nu mai mult decât consumul facturat.
ANEXA 21*)
*) Anexa nr. 21 este reprodusă în facsimil.
NUMĂR BENEFICIARI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINŢEI
NOTĂ:
Se va completa pentru fiecare sistem de încălzire în parte.

A - Procent compensare;
B - Total familii.
_____________________________________________________________________
|Venit net|Număr | A | FAMILII |PERSOANE|
|mediu |luni | |______________________________________|SINGURE |
|lunar pe | | | Familii cu | |
|membru de| | |______________________________________| |
|familie | | | B |2 |3 |4 |5 |> 5 | |
| (lei) | | | |membri|membri|membri|membri|membri| |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 0 - 200 |5 luni|100%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 200,1 - |5 luni| 90%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 320 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 320,1 - |5 luni| 80%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 440 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 440,1 - |5 luni| 70%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 560 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 560,1 - |5 luni| 60%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 680 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 680,1 - |5 luni| 50%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 920 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 920,1 - |5 luni| 40%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1040 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 1040,1 -|5 luni| 30%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1160 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 1160,1 -|5 luni| 20%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1280 |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 1280,1 -|5 luni| 10%| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 1386 |______| |___|______|______|______|______|______| |
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| |______| |___|______|______|______|______|______| |
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| |______| |___|______|______|______|______|______| |
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| |______| |___|______|______|______|______|______| |
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| 1280,1 -|5 luni| 10%| | 0 |
| 2053 |______| | |________|
| |4 luni| | | 0 |
| |______| | |________|
| |3 luni| | | 0 |
| |______| | |________|
| |2 luni| | | 0 |
| |______| | |________|
| |1 lună| | | 0 |
|_________|______|____|______________________________________|________|
| TOTAL |5 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |4 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |3 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |2 luni| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |______| |___|______|______|______|______|______|________|
| |1 lună| | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|_________|______|____|___|______|______|______|______|______|________|
| TOTAL GENERAL | | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|________________|____|___|______|______|______|______|______|________|
____________________________________________________________________
| | La data de |
|___________________|________________________________________________|
| |31 oct.|30 nov.|31 dec.|31 ian.|28 febr.|31 mar.|
|___________________|_______|_______|_______|_______|________|_______|
| Număr total de | | | | | | |
| cereri depuse | | | | | | |
|___________________|_______|_______|_______|_______|________|_______|
| Număr total | | | | | | |
| ajutoare aprobate | | | | | | |
|___________________|_______|_______|_______|_______|________|_______|
ANEXA 22*)
PLĂŢI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINŢEI
NOTĂ:
Se va completa pentru fiecare sistem de încălzire în parte.

A - Procent compensare;
B - Total din care;
C - Decembrie;
D - Ianuarie;
E - Februarie;
F - Martie;
G - Aprilie;
H - Mai;
I - Iunie;
J - Iulie;
K - August;
L - familii;
M - persoane singure.
_____________________________________________________________________
|Venit | Plăţi | A | B| Plăţi în luna |
|net | pentru | | |___________________________________________|
|mediu | luna | | | C | D | E | F | G | H | I | J | K |
|lunar | | | |____|____|____|____|____|____|____|____|___|
|pe | | | | L|M| L|M| L|M| L|M| L|M| L|M| L|M| L|M|L|M|
|membru | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|familie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (lei) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|0 - 200|noiembrie|100%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|200,1 -|noiembrie| 90%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|320 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|320,1 -|noiembrie| 80%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|440 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|440,1 -|noiembrie| 70%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|560 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|560,1 -|noiembrie| 60%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|680 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|680,1 -|noiembrie| 50%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|920 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|920,1 -|noiembrie| 40%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|1040 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|1040,1 |noiembrie| 30%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|- 1160 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|1160,1 |noiembrie| 20%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|- 1280 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|1280,1 |noiembrie| 10%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|- 1386 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|1280,1 |noiembrie| 10%| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|- 2053 |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
|TOTAL |noiembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |decembrie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |ianuarie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |februarie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |_________| |__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
| |martie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_______|_________|____|__|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|__|_|_|_|
ANEXA 23*)
NUMĂR BENEFICIARI SUPLIMENT PENTRU ENERGIE

A - 0 - 200;
B - 200,1 - 320;
C - 320,1 - 440;
D - 440,1 - 560;
E - 560,1 - 680;
F - 680,1 - 920;
G - 920,1 - 1040;
H - 1040,1 - 1160;
I - 1160,1 - 1280;
J - 1280,1 - 1386;
K - 1280,1 - 2053;
L - TOTAL.
_____________________________________________________________________
| Venit net mediu lunar pe | A | B| C | D| E | F| G | H| I | J| K| L|
| membru de familie (lei) | | | | | | | | | | | | |
|____________________________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| Număr beneficiari |familii | | | | | | | | | | | | |
| |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |persoane| | | | | | | | | | | | |
| |singure | | | | | | | | | | | | |
|___________________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
|Perioada|Ianuarie |familii | | | | | | | | | | | | |
|din an | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Februarie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Martie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Aprilie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Mai |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Iunie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Iulie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |August |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Septembrie|familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Octombrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Noiembrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Decembrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
|________|__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
ANEXA 24*)
SUME PLĂTITE SUPLIMENT PENTRU ENERGIE

A - 0 - 200;
B - 200,1 - 320;
C - 320,1 - 440;
D - 440,1 - 560;
E - 560,1 - 680;
F - 680,1 - 920;
G - 920,1 - 1040;
H - 1040,1 - 1160;
I - 1160,1 - 1280;
J - 1280,1 - 1386;
K - 1280,1 - 2053;
L - TOTAL.
_____________________________________________________________________
| Venit net mediu lunar pe | A | B| C | D| E | F| G | H| I | J| K| L|
| membru de familie (lei) | | | | | | | | | | | | |
|____________________________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
|Sume acordate (lei)|familii | | | | | | | | | | | | |
| |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |persoane| | | | | | | | | | | | |
| |singure | | | | | | | | | | | | |
|___________________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
|Perioada|Ianuarie |familii | | | | | | | | | | | | |
|din an | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Februarie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Martie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Aprilie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Mai |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Iunie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Iulie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |August |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Septembrie|familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Octombrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Noiembrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
| |__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| |Decembrie |familii | | | | | | | | | | | | |
| | |________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
| | |persoane| | | | | | | | | | | | |
| | |singure | | | | | | | | | | | | |
|________|__________|________|___|__|___|__|___|__|___|__|___|__|__|__|
ANEXA 25
Denumirea furnizorului .......................

Adresa furnizorului .............................
SITUAŢIE*1)
cu titularii de ajutor pentru încălzirea locuinţei/supliment pentru energie, în evidenţă,
şi pentru care se solicită decontarea sumelor în luna .......................
_________________________________________________________________
|Nr. | Numele şi prenumele | CNP | Plăţi efectuate în |
|crt.| | | luna raportată*) |
| | | | (lei) |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
| | | | |
|____|_____________________|_______________|______________________|
*) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru încălzirea locuinţei/supliment pentru
energie aferentă titularului nominalizat, care se solicită agenţiei pentru plăţi şi inspecţie
socială judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti în vederea decontării în luna respectivă
indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente, restante ori alte sume rezultate din
modificarea dreptului familiei sau persoanei singure, conform dispoziţiei primarului sau
facturilor emise de furnizori.
NOTĂ:
Situaţia se transmite în format electronic într-un limbaj informatic agreat cu agenţiile
pentru plăţi şi inspecţie socială judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti.
------------
*1) Se completează pentru fiecare sistem de încălzire în parte, precum şi pentru fiecare tip
de supliment pentru energie acordat.
ANEXA 2*)
(Anexa nr. 1 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011)
____________________________________________________________________________
| UNITATEA ADMINISTRATIV AGENŢIA NAŢIONALĂ PENTRU |
| TERITORIALĂ ....... PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ |
|____________________________________________________________________________|
CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială
Stimaţi cetăţeni, Statul român, în conformitate cu prevederile

constituţionale, doreşte să vă ajute să depăşiţi momentele speciale prin care
treceţi, dvs. şi familia dvs. Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiţi cu
foarte multă atenţie formularul şi să completaţi cu sinceritate toate datele
solicitate, conform indicaţiilor de mai jos.
Cu speranţa că situaţia dvs. personală se va schimba în bine cât mai
curând, vă mulţumim pentru înţelegere!
CAP. 1
Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. Dacă
solicitantul este persoana îndreptăţită sau reprezentantul familiei, datele se
vor repeta şi la Cap. 2.
____________________________________________________________________________
| Subsemnatul(a): |
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ______________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||______________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Cetăţenia? |_| UE | |
|| _ _ > şi anume (ţara) ..................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată) |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau |
|| Confed. Elveţiană:|
|| BI - buletin de P - PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| identitate paşaport temporară înregistrare|
|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| provizorie |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Domiciliul/Date de contact: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_||
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||___________________________________________________________________________|
| __________________________________________________________________________ |
|| Reşedinţa (loc de şedere obişnuită) este în afara României? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara .............. |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
_ _ _
|_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele persoanei
al familiei mele îndreptăţite
Vă rog să aprobaţi acordarea:

_ _ _
|_| Ajutorului |_| Alocaţiei pt. |_| Ajutorului
social susţinerea familiei pentru încălzire
_
|_| Suplimentului pentru energie
Pentru
CAP. 2
Date despre persoana îndreptăţită
____________________________________________________________________________
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ______________________ |
||______________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) ................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau |
|| Confed. |
|| CN - Certificat PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| de naştere temporară înregistrare |
|| BI - buletin de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CI - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| CIP - carte de |
|| identitate |
|| provizorie |
|| P - paşaport |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Domiciliul/Date de contact: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_||
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| Starea civilă? |_| căsătorit(ă) |_| necăsătorit(ă) |_| uniune |
|| consensuală |
|| _ _ _ |
|| |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) |
|| în fapt |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |_| Nu |
|| _ |
|| _ | În perioada anilor ............... Ţara ..................... |
|| |_| Da < |
|| |_ În perioada anilor ............... Ţara ..................... |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|
|| profesională? _ _ _ _ |
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev |
|| agricol ocazional |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? |_| Nu |
|| _ |
|| _ | În perioada anilor ............... Ţara ................... |
|| |_| Da < |
|| |_ În perioada anilor ............... Ţara ................... |
||__________________________________________________________________________ |
|| Venituri totale realizate în luna |
|| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Grad de dizabilitate? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenţă socială? |
|| (se vor ataşa acte doveditoare) |
|| _ |
|| |_| Nu |
|| _ _ _ _ |
|| |_| Da, din alte ţări| |_| Ajutor Social | Drepturi|
|| _ | _ >în curs |
|| |_| Da, din România < |_| Alocaţia pentru Susţinerea Familiei_| |
|| | _ |
|| |_ |_| Ajutorul pentru Încălzirea Locuinţei |
|| (pentru sezonul rece anterior) |
|| ________________________________________/\_____________________________ |
|| | | |
|| _ _ _ _ |
|| |_| Energie termică |_| Gaze naturale |_| Energie |_| Lemne, cărbuni |
|| _ electrică |
|| |_| Supliment pentru energie |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
CAP. 3
Date despre familia persoanei îndreptăţite formată din ....... persoane
majore (inclusiv persoana îndreptăţită) şi ........ copii:
a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptăţite:
____________________________________________________________________________
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ______________________ |
||______________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) .................. |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| _ | În perioada anilor ............... Ţara ................... |
|| |_| Da < |
|| |_ În perioada anilor ............... Ţara ................... |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
b) Date despre copiii persoanei îndreptăţite:

____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||_______________________________|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
|| Relaţia de rudenie _ _ _ |
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă spre adopţie |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. .....|
|| cls. I - VIII | | |
|| _ _ >< |
|| |_| fără studii |_| elev | | Loc. ...........|
|| cls. IX - XII _| |_ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? |
|| _ _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, din alte ţări |_| Da, din România |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| ______________________________ |
||_______________________________|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| cls. I - VIII | | |
|| _ _ >< |
|| cls. IX - XII _| |_ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| ______________________________ |
||_______________________________|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament|
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| cls. I - VIII | | |
|| _ _ >< |
|| cls. IX - XII _| |_ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| ______________________________ |
||_______________________________|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament|
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| cls. I - VIII | | |
|| _ _ >< |
|| cls. IX - XII _| |_ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei

îndreptăţite:
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) ................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare|
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) ................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) ................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
____________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
||________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| _ _ > şi anume (ţara) ................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| |
|| Altele ................................................ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ |
|| _ |
|| |_| Da < |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
CAP. 4
În continuare se vor completa date privind locuinţa familiei/persoanei
singure îndreptăţită:
____________________________________________________________________________
| __________________________________________________________________________ |
|| Familia/persoana singură îndreptăţită locuieşte: |
|| _ _ |
|| |_| singură |_| împreună cu altă persoană singură sau familie|
||__________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________ ____________________________ |
|| Model locuinţă: | Regimul juridic al locuinţei|
|| _____________________ | |
||| | Casă cu curte |\ | _ |
|||_|___________________| | ||_| Proprietate personală |
|| _____________________ | | |
||| | Casă fără curte | | | _ |
|||_|___________________| | / _____________ ||_| În închiriere public/ |
|| _____________________ | | | | 1 cameră | | privat |
||| | Apartament la bloc| | | |_|___________| | |
|||_|___________________| | | _____________ | Altele .................... |
|| _____________________ | | | | 2 camere | |____________________________ |
||| | Locuinţă socială | | | |_|___________| |
|||_|___________________| | | _____________ ____________________________ |
|| _____________________ | | | | 3 camere | | Modul de dobândire al |
||| | Locuinţă de | >< |_|___________| | locuinţei |
||| | serviciu | | | _____________ | |
|||_|___________________| | | | | 4 camere | | _ |
|| _____________________ | | |_|___________| ||_| Cumpărare |
||| | Locuinţă de | | | _____________ | |
||| | necesitate | | | | | > 4 camere| | _ |
|||_|___________________| | | |_|___________| ||_| Moştenire |
|| _____________________ | \ | |
||| | Instituţionalizat/| | | |
||| | nu are locuinţă | | | Altele .................... |
|||_|___________________|/ | |
||____________________________________________ |____________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Tipul locuinţei |
|| ______________________________________________________________________ |
|| _ | TIP A |construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal,||
||| || |lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale ||
|||_|| |rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic ||
|| |_______|______________________________________________________________||
|| ______________________________________________________________________ |
|| _ | TIP B | construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din ||
||| || | orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau ||
|||_|| | chimic ||
|| |_______|______________________________________________________________||
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Dacă are încheiată poliţă de asigurare a locuinţei? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, la societatea ..................................... |
|| |
|| Nr. poliţă .............. Valabilă de la ........... La ................. |
|| |
|| Dacă poliţa acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, |
|| inundaţii) |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da |
||__________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
|| Familia/persoana singură îndreptăţită se încălzeşte cu: |
|| _ |
|||_| ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| _ |
|||_| GAZE NATURALE Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| CLC |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| _ |
|||_| COMBUSTIBILI SOLIZI/PETROLIERI |
|| _ |
|||_| ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| CLC |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Pentru consumul energetic*) din gospodărie, în afara încălzirii locuinţei,|
|| susţinerea facilităţilor de gătit şi asigurarea apei calde în locuinţă, |
|| asigurarea continuităţii în alimentare a echipamentelor electrice de care |
|| depinde viaţa persoanelor, din motive de sănătate, şi utilizarea |
|| mijloacelor de comunicare care presupun utilizarea de energie, se |
|| utilizează: |
|| __ __ __ |
|||__| Energie termică |__| Gaze naturale |__| Combustibili solizi/ |
|| __ petrolieri |
|||__| Energie electrică |
|| |
|| *) se pot bifa mai multe surse de energie, în funcţie de ceea ce se |
|| utilizează în locuinţă |
||__________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________|
Cap. 5.
În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile şi bunurile
familiei/persoanei singure îndreptăţite în luna .............................
Nota:
La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei singure se iau în
considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară
depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări
de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din
care se suportă, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia:
• alocaţiei pentru susţinerea familiei, prevăzută de Legea nr. 277/2010 privind alocaţia
pentru susţinerea familiei, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
• alocaţiei de stat pentru copii, prevăzută de Legea nr. 61/1993 privind alocaţia de stat
pentru copii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
• bugetului personal complementar lunar şi a prestaţiilor sociale prevăzute la art. 58 alin.
(4) lit. b) şi, respectiv, alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea
drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
• burselor şcolare, a drepturilor acordate în baza art. 51 alin. (2) şi art. 85 alin. (2) din
Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
• stimulentului educaţional oferit, potrivit prevederilor Legii nr. 248/2015 privind
stimularea participării în învăţământul preşcolar a copiilor provenind din familii defavorizate,
cu modificările ulterioare, sub formă de tichet social pentru stimularea participării în
învăţământul preşcolar a copiilor proveniţi din familii defavorizate;
• sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea
criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului
naţional de protecţie socială "Bani de liceu", cu modificările şi completările ulterioare;
• veniturilor obţinute din activităţile cu caracter ocazional desfăşurate de zilieri în
condiţiile Legii nr. 52/2011 privind exercitarea unor activităţi cu caracter ocazional
desfăşurate de zilieri, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
• sumelor ocazionale acordate de la bugetul de stat sau bugetele locale cu caracter de
despăgubiri sau sprijin financiar pentru situaţii excepţionale.
În cazul în care familia sau persoana singură are în proprietate, închiriere, comodat ori altă
formă de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la
excluderea acordării ajutorului social, aceasta nu beneficiază de ajutor social/alocaţie pentru
susţinerea familiei/ajutor pentru încălzire/supliment pentru energie.
În cazul familiei sau al persoanei singure care locuieşte şi gospodăreşte împreună cu alte
familii ori persoane singure şi contribuie împreună la achiziţionarea sau realizarea unor
bunuri şi a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora, la stabilirea
drepturilor menţionate se iau în considerare atât veniturile nete lunare proprii, cât şi partea ce
îi revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie.
_____________________________________________________________________
|Cod| Categoria de venituri |Acte |Venitul |
| | |doveditoare*)|realizat**)|
| | | |lei |
|___|_______________________________________|_____________|___________|
| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE |
|_____________________________________________________________________|
| 1| Venituri din profesii liberale |adeverinţă | | | | |
| | veniturile obţinute din exercitarea |eliberată de | | | | |
| | profesiilor medicale, de avocat, |Adm. | | | | |
| | notar, auditor financiar, consultant |financiară | | | | |
| | fiscal, expert contabil, contabil | | | | | |
| | autorizat, consultant de plasament în | | | | | |
| | valori mobiliare, arhitect sau a altor| | | | | |
| | profesii reglementate, desfăşurate în | | | | | |
| | mod independent, în condiţiile legii | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 2| Venituri comerciale provenite din | | | | | |
| | fapte de comerţ ale contribuabililor, | | | | | |
| | din prestări de servicii, precum şi | | | | | |
| | din practicarea unei meserii | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 3| Veniturile din valorificarea sub orice| | | | | |
| | formă a drepturilor de proprietate | | | | | |
| | intelectuală provin din brevete de | | | | | |
| | invenţie, desene şi modele, mostre, | | | | | |
| | mărci de fabrică şi de comerţ, | | | | | |
| | procedee tehnice, know-how, din | | | | | |
| | drepturi de autor şi drepturi conexe | | | | | |
| | dreptului de autor şi altele asemenea | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE |
|_____________________________________________________________________|
| 4| Salariul obţinut pe bază de contract |adeverinţa | | | | |
| | de muncă/raport de serviciu |eliberată de | | | | |
|___|_______________________________________|angajator |__|__|__|__|
| 5| Salariul asistentului personal al | | | | | |
| | persoanei cu handicap | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 6| Salariul asistentului maternal | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 7| Salariul îngrijitorului la domiciliu | | | | | |
| | al persoanei vârstnice dependente | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 8| Venitul lunar realizat ca membru |adeverinţă | | | | |
| | asociat sau persoană autorizată să |eliberată de | | | | |
| | desfăşoare o activitate independentă |Adm. | | | | |
| | |financiară | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 9| Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit |mandat | | | | |
| | lunar de completare |poştal/extras| | | | |
| | |de cont/ | | | | |
| | |decizie | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 10| Indemnizaţiile din activităţi |adeverinţă | | | | |
| | desfăşurate ca urmare a unei funcţii |eliberată de | | | | |
| | de demnitate publică, stabilite |Adm. | | | | |
| | potrivit legii |financiară | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 11| Indemnizaţii din activităţi | | | | | |
| | desfăşurate ca urmare a unei funcţii | | | | | |
| | alese în cadrul persoanelor juridice | | | | | |
| | fără scop patrimonial | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 12| Drepturile de soldă lunară, | | | | | |
| | indemnizaţiile, primele, premiile, | | | | | |
| | sporurile şi alte drepturi ale | | | | | |
| | personalului militar, acordate | | | | | |
| | potrivit legii | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 13| Indemnizaţia lunară brută, precum şi | | | | | |
| | suma din profitul net, cuvenite | | | | | |
| | administratorilor la companii/ | | | | | |
| | societăţi naţionale, societăţi | | | | | |
| | comerciale la care statul sau o | | | | | |
| | autoritate a administraţiei publice | | | | | |
| | locale este acţionar majoritar, precum| | | | | |
| | şi la regiile autonome | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 14| Remuneraţia obţinută de directori în | | | | | |
| | baza unui contract de mandat conform | | | | | |
| | prevederilor legii societăţilor | | | | | |
| | comerciale | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 15| Remuneraţia primită de preşedintele | | | | | |
| | asociaţiei de proprietari sau de alte | | | | | |
| | persoane, în baza contractului de | | | | | |
| | mandat, potrivit legii privind | | | | | |
| | înfiinţarea, organizarea şi | | | | | |
| | funcţionarea asociaţiilor de | | | | | |
| | proprietari | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 16| Sumele primite de membrii fondatori ai| | | | | |
| | societăţilor comerciale constituite | | | | | |
| | prin subscripţie publică | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 17| Sumele primite de reprezentanţii în | | | | | |
| | adunarea generală a acţionarilor, în | | | | | |
| | consiliul de administraţie, membrii | | | | | |
| | directoratului şi ai consiliului de | | | | | |
| | supraveghere, precum şi în comisia de | | | | | |
| | cenzori | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 18| Sumele primite de reprezentanţii în | | | | | |
| | organisme tripartite, potrivit legii | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 19| Indemnizaţia lunară a asociatului | | | | | |
| | unic, la nivelul valorii înscrise în | | | | | |
| | declaraţia de asigurări sociale | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 20| Sumele acordate de organizaţii | | | | | |
| | nonprofit şi de alte entităţi | | | | | |
| | neplătitoare de impozit pe profit, | | | | | |
| | peste limita de 2,5 ori nivelul legal | | | | | |
| | stabilit pentru indemnizaţia primită | | | | | |
| | pe perioada delegării şi detaşării în | | | | | |
| | altă localitate, în ţară şi în | | | | | |
| | străinătate, în interesul serviciului,| | | | | |
| | pentru salariaţii din instituţiile | | | | | |
| | publice | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 21| Indemnizaţia administratorilor, precum|adeverinţă | | | | |
| | şi suma din profitul net cuvenite |eliberată de | | | | |
| | administratorilor societăţilor |Adm. | | | | |
| | comerciale potrivit actului |financiară | | | | |
| | constitutiv sau stabilite de adunarea | | | | | |
| | generală a acţionarilor | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 22| Sume reprezentând salarii sau | | | | | |
| | diferenţe de salarii stabilite în baza| | | | | |
| | unor hotărâri judecătoreşti rămase | | | | | |
| | definitive şi irevocabile, precum şi | | | | | |
| | actualizarea acestora cu indicele de | | | | | |
| | inflaţie | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 23| Indemnizaţiile lunare plătite conform | | | | | |
| | legii de angajatori pe perioada de | | | | | |
| | neconcurenţă, stabilite conform | | | | | |
| | contractului individual de muncă | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 24| Orice alte sume sau avantaje de natură| | | | | |
| | salarială ori asimilate salariilor în | | | | | |
| | vederea impunerii | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR |
|_____________________________________________________________________|
| 25| Veniturile, în bani şi/sau în natură, |adeverinţă | | | | |
| | provenind din cedarea folosinţei |eliberată de | | | | |
| | bunurilor mobile şi imobile, obţinute |Adm. | | | | |
| | de către proprietar, uzufructuar sau |financiară | | | | |
| | alt deţinător legal, altele decât | | | | | |
| | veniturile din activităţi independente| | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN INVESTIŢII |
|_____________________________________________________________________|
| 26| Dividende |adeverinţă | | | | |
|___|_______________________________________|eliberată de |__|__|__|__|
| 27| Venituri impozabile din dobânzi |Adm. | | | | |
|___|_______________________________________|financiară |__|__|__|__|
| 28| Câştiguri din transferul titlurilor de| | | | | |
| | valoare | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 29| Venituri din operaţiuni de | | | | | |
| | vânzare-cumpărare de valută la termen,| | | | | |
| | pe bază de contract, precum şi orice | | | | | |
| | alte operaţiuni similare | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 30| Venituri din lichidarea unei persoane | | | | | |
| | juridice | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| PENSII |
|_____________________________________________________________________|
| PENSII DE STAT |
|_____________________________________________________________________|
| 31| Pensia pentru limită de vârstă |mandat | | | | |
|___|_______________________________________|poştal/extras|__|__|__|__|
| 32| Pensia anticipată |de cont/ | | | | |
|___|_______________________________________|decizie |__|__|__|__|
| 33| Pensia anticipată parţială | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 34| Pensia de invaliditate | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 35| Pensia de urmaş | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| PENSII AGRICULTORI |
|_____________________________________________________________________|
| 36| Pensie agricultor |mandat | | | | |
|___|_______________________________________|poştal/extras|__|__|__|__|
| 37| Indemnizaţia minimă pentru pensionari |de cont/ | | | | |
| | |decizie | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| PENSII MILITARE |
|_____________________________________________________________________|
| 38| Pensie de serviciu |mandat | | | | |
|___|_______________________________________|poştal/extras|__|__|__|__|
| 39| Pensia de invaliditate |de cont/ | | | | |
|___|_______________________________________|decizie |__|__|__|__|
| 40| Pensia de urmaş | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 41| Pensia I.O.V.R. | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| INDEMNIZAŢII |
|_____________________________________________________________________|
| 42| Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au|mandat | | | | |
| | pierdut total sau parţial capacitatea |poştal/extras| | | | |
| | de muncă ca urmare a participării la |de cont/ | | | | |
| | revoluţie şi pt. urmaşii acestora |decizie | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 43| Indemnizaţia de însoţitor pentru | | | | | |
| | pensionari gr. I invaliditate/ | | | | | |
| | nevăzători handicap grav | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 44| Indemnizaţia pentru incapacitatea |adeverinţă | | | | |
| | temporară de muncă |angajator | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 45| Indemnizaţia lunară pentru activitatea| | | | | |
| | de liber-profesionist a artiştilor | | | | | |
| | interpreţi sau executanţi | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI |
|_____________________________________________________________________|
| 46| Indemnizaţia pentru maternitate |adeverinţă | | | | |
| | |angajator | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 47| Indemnizaţia pentru creşterea |mandat | | | | |
| | copilului până la vârsta de 2 sau 3 |poştal/extras| | | | |
| | ani |de cont/ | | | | |
|___|_______________________________________|decizie |__|__|__|__|
| 48| Stimulent lunar/de inserţie | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 49| Indemnizaţia şi ajutoare pentru | | | | | |
| | creşterea copilului cu handicap | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT |
|_____________________________________________________________________|
| 50| Indemnizaţia lunară acordată |mandat | | | | |
| | magistraţilor înlăturaţi din justiţie |poştal/extras| | | | |
| | din considerente politice |de cont/ | | | | |
|___|_______________________________________|decizie |__|__|__|__|
| 51| Indemnizaţia lunară acordată | | | | | |
| | persoanelor persecutate din motive | | | | | |
| | politice sau etnice | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 52| Indemnizaţia, sporul sau renta | | | | | |
| | acordată invalizilor, veteranilor şi | | | | | |
| | văduvelor de război | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 53| Indemnizaţia lunară pentru persoanele |mandat | | | | |
| | care au efectuat stagiul militar în |poştal/extras| | | | |
| | cadrul Direcţiei Generale a |de cont/ | | | | |
| | Serviciului Muncii în perioada 1950 - |decizie | | | | |
| | 1961 | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 54| Indemnizaţia lunară pentru pensionarii| | | | | |
| | sistemului de pensii, membrii ai | | | | | |
| | uniunilor de creaţie, legal | | | | | |
| | constituite şi recunoscute ca persoane| | | | | |
| | juridice de utilitate publică | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 55| Indemnizaţia lunară pentru persoanele | | | | | |
| | cu handicap | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 56| Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor| | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 57| Indemnizaţia de merit acordată în | | | | | |
| | temeiul Legii nr. 118/2002 | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 58| Renta viageră pentru sportivi | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 59| Indemnizaţie lunară de hrană pentru | | | | | |
| | adulţi şi copii infectaţi cu HIV sau | | | | | |
| | bolnavi de SIDA | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE*) |
|_____________________________________________________________________|
| 60| Venituri din cultivarea şi |adeverinţă | | | | |
| | valorificarea florilor, legumelor şi |eliberată de | | | | |
| | zarzavaturilor, în sere şi solarii |Adm. | | | | |
| | special destinate acestor scopuri şi/ |financiară | | | | |
| | sau în sistem irigat | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 61| Venituri din cultivarea şi | | | | | |
| | valorificarea arbuştilor, plantelor | | | | | |
| | decorative şi ciupercilor | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 62| Venituri din exploatarea pepinierelor |adeverinţă | | | | |
| | viticole şi pomicole şi altele |eliberată de | | | | |
| | asemenea |Adm. | | | | |
|___|_______________________________________|financiară |__|__|__|__|
| 63| Venituri din valorificarea produselor | | | | | |
| | agricole obţinute după recoltare, în | | | | | |
| | stare naturală, de pe terenurile | | | | | |
| | agricole proprietate privată sau luate| | | | | |
| | în arendă, către unităţi specializate | | | | | |
| | pentru colectare, unităţi de procesare| | | | | |
| | industrială sau către alte unităţi, | | | | | |
| | pentru utilizare ca atare | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC |
|_____________________________________________________________________|
| 64| Veniturile din premii ce cuprind |adeverinţă | | | | |
| | veniturile din concursuri |eliberată de | | | | |
|___|_______________________________________|Adm. |__|__|__|__|
| 65| Veniturile din jocuri de noroc ce |financiară | | | | |
| | cuprind câştigurile realizate ca | | | | | |
| | urmare a participării la jocuri de | | | | | |
| | noroc, inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL |
| PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA |
|_____________________________________________________________________|
| 66| Venituri din transferul dreptului de |adeverinţă | | | | |
| | proprietate şi al dezmembrămintelor |eliberată de | | | | |
| | acestuia, altele decât cele cu cu |Adm. | | | | |
| | titlu de moştenire |financiară | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI DIN ALTE SURSE |
|_____________________________________________________________________|
| 67| Prime de asigurări suportate de o |adeverinţă | | | | |
| | persoană fizică independentă sau de |eliberată de | | | | |
| | orice altă entitate, în cadrul unei |Adm. | | | | |
| | activităţi pentru o persoană fizică în|financiară | | | | |
| | legătură cu care suportatorul nu are o| | | | | |
| | relaţie generatoare de venituri din | | | | | |
| | salarii | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 68| Câştiguri primite de la societăţile de| | | | | |
| | asigurări, ca urmare a contractului de| | | | | |
| | asigurare încheiat între părţi cu | | | | | |
| | ocazia tragerilor de amortizare | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 69| Venituri, sub forma diferenţelor de | | | | | |
| | preţ pentru anumite bunuri, servicii | | | | | |
| | şi alte drepturi, primite de | | | | | |
| | persoanele fizice pensionari, foşti | | | | | |
| | salariaţi, potrivit clauzelor | | | | | |
| | contractului de muncă sau în baza unor| | | | | |
| | legi speciale | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 70| Venituri primite de persoanele fizice | | | | | |
| | reprezentând onorarii din activitatea | | | | | |
| | de arbitraj comercial | | | | | |
|___|_______________________________________| |__|__|__|__|
| 71| Venituri din alte surse sunt orice | | | | | |
| | venituri identificate ca fiind | | | | | |
| | impozabile | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE |
|_____________________________________________________________________|
| 72| Venituri obţinute din străinătate |Contract de | | | | |
| | |muncă | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| ALOCAŢII*) |
|_____________________________________________________________________|
| 73| Alocaţia lunară de plasament |mandat | | | | |
| | |poştal/extras| | | | |
| | |de cont/ | | | | |
| | |decizie | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 74| Alocaţia de întreţinere |Hotărâre | | | | |
| | |judecă- | | | | |
| | |torească | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| AJUTOARE |
|_____________________________________________________________________|
| 75| Ajutorul bănesc lunar pentru |mandat | | | | |
| | persoanele care au devenit incapabile |poştal/extras| | | | |
| | de mandat poştal muncă în perioada |de cont/ | | | | |
| | efectuării unei pedepse privative de |decizie | | | | |
| | libertate | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| ALTE SURSE DE VENIT*) |
|_____________________________________________________________________|
| 76| Depozite bancare |adeverinţă | | | | |
|___|_______________________________________|eliberată de |__|__|__|__|
| 77| Rentă viageră agricolă |Adm. | | | | |
|___|_______________________________________|financiară |__|__|__|__|
| 78| Alte venituri | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE |
| CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor |
| menţiona natura lor şi valoarea) |
|_____________________________________________________________________|
| 79| | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
| 80| | | | | | |
|___|_______________________________________|_____________|__|__|__|__|
_____________________________________________________________________
| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI |
|_____________________________________________________________________|
| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE |
|_____________________________________________________________________|
Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă?

Bunuri imobile
_
|_| Clădiri sau spaţii locative, altele decât locuinţa de domiciliu
şi anexele gospodăreşti
_
|_| Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă şi alte
terenuri intravilane care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi
2.000 mp în zona rurală
Bunuri mobile, aflate în stare de funcţionare

_
|_| Autoturism şi/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani
_
|_| Două sau mai multe autoturisme şi/sau motociclete cu o vechime
mai mare de 10 ani
_
|_| Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau
fără remorci, rulote, autobuze, microbuze
_
|_| Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi
_
|_| Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată
_
|_| Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale
_
|_| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acţionate
hidraulic, mecanic sau electric
Terenuri, animale şi păsări din gospodărie

_____________________________________________________________________
| 1 | Grâu comun (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 2 | Grâu dur (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 3 | Secară (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 4 | Orz (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 5 | Orzoaică (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 6 | Ovăz (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 7 | Amestecuri de cereale de vară (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 8 | Porumb boabe (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 9 | Orez (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 10 | Alte cereale (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 11 | Mazăre, fasole de câmp şi lupin dulce (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 12 | Linte, năut şi măzăriche (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 13 | Alte culturi proteice (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 14 | Cartofi (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 15 | Sfeclă de zahăr - fără seminceri (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 16 | Rapiţă (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 17 | Floarea soarelui (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 18 | Soia (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 19 | In pentru ulei (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 20 | Altele (ricin, mac, muştar, s.a) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 21 | Hamei (fără seminceri) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 22 | Tutun (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 23 | Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 24 | In pentru fibră (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 25 | Cânepa (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 26 | Alte culturi industriale (inclusiv in, cânepă pt. fibră) | |
| | (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 27 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în câmp (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 28 | Legume proaspete, pepeni, căpsuni în grădină (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 29 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în sistem protejat (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 30 | Ciuperci (100 m2) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 31 | Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 32 | Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 33 | Seminţe de iarbă (graminee şi legumin. furaj) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 34 | Alte seminţe (pt. hortic, cult arabile fără cereale, | |
| | cartofi, oleaginoase) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 35 | Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, | |
| | morcovi furajeri) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 36 | Porumb furajer pentru siloz (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 37 | Alte cereale pentru siloz (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 38 | Alte plante furajere (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 39 | Terenuri productive şi necultivate (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 40 | Alte culturi arabile neincluse (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 41 | Pajişti şi păşuni permanente (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 42 | Păşuni sărace, de obicei nefertilizate şi necultivate (ha)| |
|____|___________________________________________________________|____|
| 43 | Livezi de măr, păr (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 44 | Livezi de prun, piersic, cais, cireş (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 45 | Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 46 | Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 47 | Struguri pentru masă (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 48 | Struguri pentru vin de calitate (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 49 | Struguri pentru vin de masă (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 50 | Pepiniere fără silvicultură (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 51 | Alte culturi permanente (răchită, salcie) (ha) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 52 | Cabaline (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 53 | Viţei pt. îngrăşat | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 54 | Viţei sub un an (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 55 | Tăuraşi de la 1 la 2 ani (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 56 | Vitele de la 1 la 2 ani (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 57 | Tăuraşi de 2 ani şi mai mult (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 58 | Juninci de reproducţie (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 59 | Vitele pt. îngrăşat (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 60 | Vaci de lapte (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 61 | Vaci de lapte la reformă (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 62 | Alte vaci (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 63 | Stupi (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 64 | Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 65 | Caprine, femele pt. prăsilă (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 66 | Alte caprine (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 67 | Oi mame (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 68 | Alte ovine (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 69 | Purcei (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 70 | Scroafe pt reproducţie (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 71 | Porci pt îngrăşat (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 72 | Alte porcine (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 73 | Pui de carne (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 74 | Găini ouătoare (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
| 75 | Alte păsări (buc.) | |
|____|___________________________________________________________|____|
_____________________________________________________________________
| CAP. 6 |
| Modalitatea de plată al ajutoarelor (cu excepţia ajutoarelor pentru |
| încălzirea locuinţei/suplimentului pentru energie în cazul energiei |
| termice, gazelor naturale şi energiei electrice) |
| _ |
| |_| Mandat poştal |
| _ |
| |_| În cont bancar Nume titular cont ........................ |
| Număr cont bancar ........................ |
| Deschis la banca ......................... |
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________________________________________
| CAP. 7 |
| Declar pe proprie răspundere şi sub sancţiunile Codului penal că |
| datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund |
| realităţii şi mă oblig să aduc la cunoştinţa autorităţilor, în scris|
| şi în termenul prevăzut de lege, orice modificare a situaţiei mai |
| sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea |
| drepturilor. |
| |
| Data .................... |
| Numele solicitantului ............................................. |
| |
| Semnătura ................................ |
|_____________________________________________________________________|
Se ataşează următoarele documente:

1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................
10. ...............................................................
11. ...............................................................
12. ...............................................................
13. ...............................................................
14. ...............................................................
15. ...............................................................
16. ...............................................................
17. ...............................................................
18. ...............................................................
19. ...............................................................
20. ...............................................................
21. ...............................................................
22. ...............................................................
23. ...............................................................
24. ...............................................................
ANEXA 3*)
(Anexa nr. 1a din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011)

______________________________________________________________________________
| UNITATEA ADMINISTRATIV AGENŢIA NAŢIONALĂ PENTRU
|
| TERITORIALĂ ....... PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ
|
|______________________________________________________________________________
|
CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru modificarea cererii de acordare a unor drepturi de asistenţă socială
sau pentru acordarea unor noi drepturi
Stimaţi cetăţeni, Statul român, din dorinţa firească de a vă ajuta,

promovează acest nou tip de Cerere - Declaraţie pe propria răspundere care se
va folosi doar în cazul în care condiţiile legale vă permit şi acordarea altor
drepturi de asistenţă socială sau în cazul în care au apărut modificări în
structura familiei/gospodăriei sau a veniturilor.
Cap. I
Subsemnatul/a,
_____________________________________________________________________
| ___________________________________________________________________ |
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
|| |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| Domiciliul conform act de identitate: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_| |
|| |
|| Sector |_| Tel. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Jud. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
______________________________________________________________________
| _ _
| |_| În numele persoanei îndreptăţite |
| _ |
| |_| În calitate de reprezentant > Se completează şi Cap. II
| al familiei mele |
| _|
|______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
| _ _
| |_| În nume propriu _ > Nu se mai completează Cap. II
|______________________________________________________________________
Cap. II
Depun prezenta cerere pentru persoana îndreptăţită:
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| Domiciliul conform act de identitate: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_| |
|| |
|| Sector |_| Tel. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Jud. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________ _____________________________
| Care beneficiază de: | | Şi care solicită: |
| _ | | _ |
| |_| Venitul Minim Garantat | | |_| Venitul Minim Garantat |
| _ | | _ |
| |_| Alocaţia pentru Susţinerea | | |_| Alocaţia pentru |
| Familiei | | Susţinerea Familiei |
| _ | | _ |
| |_| Ajutorul pentru Încălzirea | | |_| Ajutorul pentru |
| Locuinţei | | Încălzirea Locuinţei |
| _ | | _ |
| |_| Suplimentul pentru energie | | |_| Suplimentul pentru |
| | | energie |
|_____________________________________| |_____________________________|
Capitolul III
Date privind locuinţa persoanei îndreptăţite:
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|| Familia locuieşte: |_| singură |_| împreună cu altă persoană |
|| singură sau familie |
||____________________________________________________________________|
| ________________________________________ _________________________ |
|| Model locuinţă: | Regimul juridic al |
|| | locuinţei |
|| _ _ | _ |
|||_| Casă cu curte | _ ||_| Proprietate personală |
|| _ | | _ | _ |
|||_| Casă fără curte | | |_| 1 cameră ||_| În închiriere |
|| _ | | _ | |
|||_| Apartament la | | |_| 2 camere | Altele ..................|
|| _ bloc | | _ |__________________________|
|||_| Locuinţă socială >< |_| 3 camere __________________________|
|| _ | | _ | Modul de dobândire al |
|||_| Locuinţă de | | |_| 4 camere | locuinţei |
|| _ serviciu | | _ | _ |
|||_| Locuinţă de | | |_| > 4 camere||_| Cumpărare |
|| _ necesitate | |_ | _ |
|||_| Instituţionalizat/| ||_| Moştenire |
|| nu are locuinţă _| | Altele ................. |
||________________________________________ |__________________________|
| Tipul locuinţei: |
| ____________________________________________________________________|
|| _ | Construcţie cu structura de rezistenţă din beton armat, |
|||_| TIP A | metal, lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte |
|| | materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/sau|
|| | chimic |
||__________|_________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ | Construcţie cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau |
|||_| TIP B | din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic |
|| | şi/sau chimic |
||__________|_________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| Dacă are poliţă de _ _ |
|| asigurare a locuinţei? |_| Nu |_| Da, la societatea .............. |
|| Nr. poliţă ..... Din data de ...... |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________________________________________
| Familia se încălzeşte cu: |
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| GAZE NATURALE Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| CLC |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| COMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili |
|| petrolieri) |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| EN. ELECTRICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|| |
|| CLC |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
CAPITOLUL IV
Date noi privind membrii de familie ai persoanei îndreptăţite:
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|||_| Persoană nou intrată în rândul |_| Persoană ieşită din rândul |
|| membrilor familiei membrilor familiei |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Relaţia de rudenie cu beneficiarul? |
|| _ _ _ |
|| |_| partener(ă) |_| adult din familie |_| fiu (fiică) |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Motivul schimbării |
|| _ _ _ _ |
|| |_| nou născut |_| deces |_| căsătorie |_| despărţit în |
|| _ _ fapt |
|| |_| angajat |_| plecat la muncă în străinătate |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|| Realizează venituri din muncă? |_| lei |_| dolari |
|| _ _ _ _ |
|||_| Nu |_| Da, în sumă de |_|_|_|_|_| |_| lire sterline |_| euro |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Act de identitate/doveditor |
|| |
|| |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ _ |
|| _ _ fapt |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|| _ _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| |
|| |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ _ |
|| _ _ fapt |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|| _ _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| |
|| |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| _ _ _ _ |
|| _ _ fapt |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|| _ _ _ |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
Capitolul V
Date noi privind veniturile familiei (din ţară sau străinătate):
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| |
|| Familia realizează venituri totale în valoare de: |_|_|_|_|_| lei |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
Capitolul VI
Dacă au apărut date noi privind bunurile declarate ale familiei:
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| _ _ |
|||_| Da |_| Nu |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
Capitolul VII
Pentru cazul în care familia/persoana singură îndreptăţită îndeplineşte
condiţiile pentru acordarea unor beneficii sociale, vă rugăm să ne comunicaţi
modul de plată.
_____________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| Mandat poştal |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| În cont personal Nume titular cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Număr cont bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Deschis la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
| ____________________________________________________________________|
|| _ |
|||_| În cont de card Nume titular cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Număr cont bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Deschis la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________|
Capitolul VIII
Declaraţia
_____________________________________________________________________
| Solicitantul declară pe propria răspundere că datele şi |
| informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se |
| obligă să aducă la cunoştinţa autorităţilor, în scris, orice |
| modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce la |
| încetarea sau suspendarea drepturilor. |
| |
| Numele solicitantului ................................ |
| |
| Data ...................... Semnătura .......................... |
|_____________________________________________________________________|
---------------

H 1073 Pe 2021 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

H 1073 Pe 2021 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HOTĂRÂRE Nr.

1073/2021 din 4 octombrie 2021

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Ministrul dezvoltării, lucrărilor publice şi administraţiei,

Bucureşti, 4 octombrie 2021.

Ajutor efectiv = Cps x Cid x PL,

Ajutor maxim lunar = Cps x CLmed x PL,

luna ........../anul .......

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

luna ........../anul .......

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

luna ........../anul .......

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

Reprezentant furnizor, Reprezentant

Perioada de consum ......................

Denumirea titularului de contract ........................

Denumirea furnizorului .........................

Anexă la Factura nr. ..../........

Denumirea titularului de contract ................., adresa titularului de

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

Semnătură şi ştampilă furnizor,

Situaţia se întocmeşte în 3 exemplare, în original, din care unul se transmite agenţiei

Reprezentant furnizor, Reprezentant

Perioada de consum ...................

Denumire titular de contract (client) .....................,.....

Reprezentant titular de contract Preluat de furnizor,

Perioada de consum ................

Denumire furnizor .....................

Anexă la Factura nr. ......../.......

Denumire titular de contract (client) ......................, adresă

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

Semnătură şi ştampilă furnizor,

Reprezentant furnizor, Reprezentant

Perioada de consum ........................

Denumire titular de contract (client) .............................

Reprezentant titular de contract Preluat de furnizor,

Perioada de consum ..............

Denumire furnizor .........................

Denumire titular de contract (client) ............................., adresă

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

Semnătura şi ştampila furnizorului,

Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

BORDEROU CENTRALIZATOR*1) _____________

Denumire furnizorul ..............

Anexă la Factura nr. ........./........

Denumire titular de contract ........................................, adresă titular de contract

Semnătură şi ştampilă furnizor,

Denumire furnizor ..........................................

Anexă la Factura nr. ......../...............

Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client)

Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

Semnătură şi ştampilă furnizor,

Perioada de consum .......................................

Denumire furnizor ..........................................

Anexă la Factura nr. ......../...............

Denumire titular de contract (client) ................................, adresă titular de contract (client)

Semnătură şi ştampilă furnizor,

*) Anexa nr. 21 este reprodusă în facsimil.

NUMĂR BENEFICIARI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINŢEI

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

*) Anexa nr. 22 este reprodusă în facsimil.

PLĂŢI AJUTOARE PENTRU ÎNCĂLZIREA LOCUINŢEI