Patologia Lichidului Amniotic Lichidul Amniotic - Date Generale In primele 20 sapatamani de sarcina lichidul amniotic provine din transportul activ de electroliti (in special sodiu gi clor) la nivelulamniosului c&tre spatiul amniotic. De asemenea are loc trecerea pasiva a apei in sensul gradientului chimic, transportul apei prin pielea fetal permeabila - cale care ramane functionala péna in stiptiména 22-25 cénd survine keratinizarea tegumentului. In ultimele 20 saptamani de sarcina lichidul amniotic provine din excrefia urinii fetale, deglutitia, secretia pulmonar fetal. De asemenea mai provine din fluxul rapid de apa si clectroliti intre lichidul amniotic si sdngele fetal prin placenta si membrane, schimbul de apa si electroliti intre lichidul amniotic si sangelematern prin peretele uterin, fluidul secretat de cavitatea oro-nazala fetala. La termen urina fetala este de 800 — 1200 ml/zi iar volumul de urind excretat zilnic — 30% din greutatea fetal. Rata excrefiei este de : 2-5 ml/ora in saptamana 22, ajungand la 30- 50 ml in saptamana 40. Secretia pulmonar’ fetala este de aproximativ 340 ml/zi din care 50% este inghitita si 50% este eliminata in lichidul amniotic si reprezinta baza pentru testarea maturitatii pulmonare fetale. Masurarea cantitatii de LAse poate face clinic: ( inaltimea fundului uterin; balotarea fetala; tonus) sau ecografic: metode calitative (cantitate normala sau redusa de lichid amniotic) sau_ metode cantitative (Chamberlain; Phelan). Chamberlain: Diametrul vertical al celei mai mari pungi de LA L 8cm = hidramnios Phelan: Insumarea valorilor masurarii celor mai mari pungi de LA din 4 cadrane uterineI. 0-Sem = oligoamnios IL. 5,1-8cm = marginal IIL. 8,1-18cm = vol normal IV.18,1-25em = exces de LA V.>25em =polihidramnios Functiile lichidului amniotic sunt - protectia fatului la traumatisme = protectia cordonului ombilical de compresia dintre fat si uter = proprietiti antibacteriene ce confera oarecare protectie la infectii - rezervor de lichid si nutriente pentru fit = sursi de lichid, spatiu si factori de crestere ce permit dezvoltarea normal a pliménilor fetali, sistemelor musculo-scheletal gi gastrointestinal Oligohidramnios Definitie Este 0 anomalie a sarcinii ce se caracterizeaza printr-o cantitate insuficienta de lichid amniotic in raport cu varsta sarcinii. Incidenta este de pana la 8% din sarcini. El se poate defini calitativ : usor, moderat, sever iar cantitativ: AFI (Phelan) de o valoare < 5 cm. Etiologie Statusul fetal este reflectat de volumul de lichid amnioitic, care este o rezultanta pasiva a starii fatului. Scaderea fluxului plasmatic renal cu reducerea productiei urinare — cea mai comuna etiologie. Pentru a sustine diagnosticul este necesara excluderea rupturii membranelor amniotice. CauzeCauze materne: afectiuni medicale sau obstetricale asociate cu insuficienta utero-placentara (preeclampsie, hipertensiune cronica, boli de colagen, nefropatii, trombofilii) - medicamente (inhibitori ai enzimei de conversie, inhibitori de prostaglandin- sintetaza Cauze placentare: - decolarea de placenta normal inserata - sindrom transfuzor-transfuzat = tromboza sau infarct placentar Cauze fetale: -anomalii cromozomiale - malformatii congenitale, in special reno-urinare - restrictie de crestere - sarcina depasita cronologic - ruptura membranelor - moarte fetala Cauze idiopatice Etiologia in trimestrul I Inainte de 10 saptamani de gestatie este foarte rara Surse principale ale lichidului amniotic in trimestrul 1: - suprafata fetala a placentei - transportul transmembranar - schimburi prin tegumentele fetale necheratinizate Criterii ecografice: - diferenta de peste 5 mm intre diametrul mediu al sacului_ gestational si CRL - raport diametru mediu sac gestational/CRL in afara valorilor normaleEtiologia in trimestrul II Anomalii congenitale asociate cu oligohidramnios: renale 65% multiple 12% aneuploidia 8% anomalii ale SNC 5% anomalii scheletice 4% anomalii cardiovasculare 3% altele 4% Cauze principale: anomalii ale sistemului reno-urinar fetal Alte cauze: factori materni si placentari, ruptura spontana a membranelor Asocierea alfafetoproteinei cu valori crescute cu oligohidramnios in trimestrul II are un prognostic prost: restrictie severa de crestere intrauterina, moarte fetala intauterina, nastere prematura, deces fetal neonatal Oligohidramniosul secundar amniocentezie pare sa aiba un prognostic mai bun Etiologia in trimestrul IL * Freevent asociata cu ruptura prematura a membranelor si insuficienta utero- placentara(preeclampsie, boli vasculare materne) . Insuficienta placentara este insotita si de retard de crestere + Multe cazuri sunt idiopatice = Volumul de LA. scade in sarcina depasita cronologic, ceea ce creste incidenta oligoamniosului Diagnostic Clinic: uterul este mai mic fata de dimensiunile normale corespunzatoare varstei gestationale Ecografie: -subiectiv: oligoamnios usor, moderat, sever -obiectiv: masurarea AFI <5 cm In toate cazurile de oligoamnios, clinicianul trebuie sa cunoasca intreg tabloul clinic si riscurileunor interventii, inainte de a lua decizii clinice. Tratament Nici un tratament nu si-a dovedit eficienta pe termen lung. Pe termen scurt, cresterea volumului lichidului amniotic poate fi benefica in anumite situatii (ex. pentru versiune externa) . Amnioinfuzia - in trim II - aprox 200 ml ser fiziologic transabdominal sub ghidaj ecografic -amnioinfuzia seriata s-a folosit pentru ameliorarea rezultatului postnatal in caz de oligiamnios idiopatic = Hidratarea materna i.v. sau p.o. creste fluxul sanguin placentar, productia de urina fetala = Desmopresina creste marcat volumul de LA, dar temporar, prin supresia deglutitiei fetale Management si rezultate Trimestrul I = Majoritatea cazurilor ajung la avort, chiar atunci cand ritmul cardiac fetal este normal * _ Examinare ecografica seriata si informarea pacientei despre riscul de avort Trimestrul IT = Managementul si rezultatele depind de etiologie * Oligoamniosul idiopatic usor sau moderat are un prognostic bun. In cazul lui se indica urmarirea ecografica seriata. * Oligoamniosul sever are un prognostic nefavorabil, frecvent cu deces fetal sau neonatal. Multe dintre sarcini sunt intrerupte electiv datorita prognosticului slab. . Sarcinile care evolueaza cu nasterea prematura, fie spontana, fie indicata de cauze materne sau fetale are loc in peste 50% din cazuri. = Oligoamniosul poate induce deformari scheletice, contracturi sau hipoplazie pulmonara. Trimestrul IIT Prognosticul unei sarcini cu oligoamnios sever diagnosticat in trim III este mai bun decat atunci cand este diagnosticat in trim II. Rezultatele nefavorabile sunt asociate cucompresia cordonului ombilical, insuficienta placentara, aspiratia de meconiu. Rata operatiilor cezariene este mai mare iar rata scorurilor Apgar este inferioara. Este necesara monitorizarea starii fetale la fiecare vizita cu monitorizare cardiotocografica in travaliu. La gravidele la termen cu AFI<5 cm se indica nasterea. In caz contrar, se face test non-stress si AFI de 2 ori pe saptamana pana la nastere in functie de starea mamei si a fatului. Velocimetria Doppler este utila pentru aprecierea starii fatului. Momentul nasterii . Momentul nasterii este controversat, studiile observationale aratand rezultate discordante Indicatii ale nasterii: - test non-stress nereactiv sau ritm cardiac fetal anormal - atingerea varstei gestationale de 37-38 saptamani, indiferent de scorul Bishop . ‘Nu sunt dovezi suficiente pentru a sustine rezultate perinatale favorabile in caz de management conservator al unei sarcini cu oligoamnios la termen comparativ cu declansarea nasterii. * Sarcina depasita se monitoriezaza atent, cu declansarea nasterii daca apare oligoamnios (risc compresie cordon, retard de crestere, aspiratie meconiu) = Incaz de preeclampsie, ruptura prematura membrane, restrictie de crestere, nasterea are loc in functie de fiecare patologie in parte Travaliu Se indica monitorizare cardiotocografica la admiterea in sala de nasteri. Daca testul este nereactiv sau apar deceleratii — monitorizare continua, eventual amnioinfuzie. Nici AFI si nici diametrul celei mai mari pungi amniotice la admiterea in sala de nasteri nu au putere predictiva asupra complicatiilor perinatale Hidramniosul Diagnosti ombilical clinic ~cresterea volumului uterin prin masurarea inaltimii FU si a perimetrului = ecografic Incidenta: 0,4 ~ 1,4% Hidramnios - acut 3-5 zile~ subacut 1-2 saptamani ~ cronic Cauze fetale Frecventa malformatiilor fetale asociate cu hidramniosul este de 18% . Malformatii ale SNC (31%): anencefalia, spina bifida, hidrocefalia * Malformatii ale tubului digestiv (10%): fanta labiopalatina, atrezia esofagiana, stenoza sau atrezia duodenala, omfalocel, hemie diafragmatica . Alte anomalii - Cardiovasculare: transpozitie de vase mari, anomalii ale arcului aortic, tahicardie supraventriculara - Pulmonare: mase intratoracice compresive - Alte cauze: -Compresiuni cervicale: limfangiom -Renale cu compresiuni importante: nefroblastom, hidroneftoza cu polichistoza -Imobilitate fetala: patologii neuromusculare, maladia Steinert -Sindroame plurimalformative Cauze anexiale -Anastomoze vasculare la nivel placentar (sarcini gemelare cu sindrom transfuzat-transfuzor) -Obstacole funiculare (tumori, malformatii, tromboze) ‘Cauze materne -Diabet zaharat preexistent 25% -Diabet zaharat gestational 13% -Izoiminuzarea in sistem Rh-Anasarca fetala de cauza non-imuna Conduita -In absenta unei cauze evidente se face ecografie de morfologie fetala -In cazul ecografiei normale se face testul de toleranta la glucoza, anticorpi antieritrocitari, test Kleihauer, serologie pentru CMV, Parvovirus, Toxoplasma -Cariotip —amniocenteza In caz de hidramnios izolat si teste de depistare pentru trisomia 21 normale, riscul unei anomalii cromozomiale este sub 1% Prognostic Riscurile sunt multiple si sunt functie de: Cauze Importanta hidramniosului Rapiditatea refacerii dupa amniocenteza Risc de nastere prematura, prezentatii distocice, procidenta de cordon, hematom retroplacentar, hemoragie in perioadele III si IV prin hipotonie uterina Hidramniosul idiopatic se asociaza mai frecvent cu mortalitate perinatala crescuta si incidenta mai mare a cezarienei Supraveghere Desi diagnosticul este ecografic, urmarirea este in principal clinica: -Disconfort respirator, contractii uterin -Inaltimea uterului si perimetrul ombilical matern -Ecografia se repeta in functie de contextul etiologic sau clinic Tratament Etiologia conditioneaza tratamentul In cazul unei patologii feto-materne accesibile, hidramniosul trebuie stabilizat sau redus:Exsanguino-transfuzie in utero in caz de izoimunizare Transfuzie in utero in caz de anemie prin infectie cu parvovirus B19 In caz de anomalie cromozomiala severa sarcina poate fi intrerupta Amniocenteza *Indicata in cazul prematuritatii importante Se face sub control ecografic, analgezie locala, tratament tocolitic- se extrage peste 1 litru de lichid amniotic . Beneficiu: ameliorarea distensiei abdominale si a discomfortului respirator * Amniodrenajul repetat creste riscul infectiei si al rupturii premature a membranelor — este necesara protectia antibiotica * Alternativa: dupa saptamana a 34-a se pot administra antiprostaglandine — indometacin, cu riscul oligoamniosului, hipertensiunii pulmonare fetale, insuficienta renala, necroza ischemica a intestinului subtire Nasterea = Programata sau spontana = Modul de nastere depinde stict de considerente obstetricale = Ruptura artificiala a membranelor - pentru a evita prolabarea de cordon ombilical : -Se efectueaza prudent, cu gravida in Trendelenburg -De preferat punctionarea cu acul a membranelor in locul ruperii lor -Presiune ferma din partea unui ajutor pe fundul uterin pentru a favoriza ruptura in momentul contractiei Bibliografie1. Banceanu G., Nicolescu S.M., Analiza mortalitatii mateme in Romania 1998-2008, Simpozion M.S.P si U.N.F.P.A., - material neprelucrat 2. Blanks AM, Thornton S. The role of oxytocin in parturition. BJOG. 2003;110suppl 2046-51 3. BeLynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. Mar 1997;104(3):372-5. [Medline]. 4. C.Chauleur, C. Fanget, G. Toure, R. Levy, C. Larchez, P. Seffert, Serious Primary Post- Partum Hemorthage, Arterial Embolization and Future Fertility: A Retrospective Study of 46 Cases, Jul 23, 2008Authors & Disclosures Hum Reprod. 2008:23(7):1553-1559. © 2008 Oxford University Press 5. Caliskan E, Dilbaz B, Meydanli MM, Ozturk N, Narin MA, Haberal A. Oral misoprostol for the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(5 pt 1)921— 8 6. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastrie artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. Sep 1985;66(3):353-6. [Medline]. 7. De Costa C. St Anthony's fire and living ligatures: a short history of ergometrine. Lancet.2002;359:1768-70. 8 Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808. 9. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494 10. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. Mar 2002;99(3):502-6. 11. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J. Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG. 2005;112:547-53. 12, Jackson KW Jr, Allbert JR, Schemmer GK, Elliot M, Humphrey A, Taylor J. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:873-7. 13. Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94:243-5314. Lamont RF, Morgan DJ, Logue M, Gordon H. A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorthage. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2001;66:203-10. 15. MeDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000201. 16. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249 17. _N. Suciu, G. Banceanu, D. Oprescu, L. Pechi, G. Dinca,et al: Non surgical treatment in post-partum hemorrhage over haemostatic hysterectomy: a challenge in modern obstetrics, The Journal of Maternal- Fetal & Neonatal Medicine, May 2010, vol.23, 72 18. Nordstrom L, Fogelstam K, Fridman G, Larsson A, Rydhstroem H. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomised trial. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:781-6. 19. Pelage JP, Limot O., Current indications for uterine artery embolization to treat postpartum hemorthage, Gynecol Obstet Fertil, 2008 Jul-Aug;36(7-8):714-20. Epub 2008 Jul 25 20. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007. 21. Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med. Jul- Aug 2005;50(4):148-63. [Medline]. 22. Redrawn with permission from Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum hemorrhage.In: Baxley E. Advanced Life Support in Obstetrics course syllabus. 4th ed. Leawood, Kan.:American Academy of Family Physicians, 2001. 23. Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, Barkai G, Mashiach S, Seidman DS. A prospective cohort study of oxytocin plus ergometrine compared with oxytocin alone for prevention of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:1068~73. 24, Text Book of Perinatal Medicine, Asim Kurjak, Post-Partum Haemorthage, 1998,177:41- 43Incompatibilitatea de grup sangvin ABO/Rh in sarcina Sunt stari patologice in care femeia gravida este sensibilizata si produce izoanticorpi fata de antigenele sangvine fetale. Izoanticorpii sunt Ac ce pot reactiona cu hematiile aceleiasi speci dar nu cu hematiile producatorului lor.Cele mai frecvente izoimunizari materno-fetale apar fata de antigenele hematice fetale apartindnd sistemului ABO si Rh. In Romania, 15% din femei sunt Rh negative, 10% din cupluri sunt incompatibile in sistem Rh . La 0.5% din totalul nasterilor exista posibilitatea de aparitie a boli hemolitice a noului nascut, iar decesele fetale prin boala hemolitica reprezinta aproximativ 4% din total decese neonatale. grupa de sange Aglutinogene Aglutinine 0 _ anti-A si anti-B A A Anti-B B B Anti-A AB AB Mecanism Patogenic mul antigenic Rh este constituit din 6 gene alele (Cc,Dd,Ee), situate pe cromozomul 1. Ceamai importanta este gena D, pentru antigenul eritrocitar D care confera caracterul de Rh pozitiv. Denumirea de sistem Rh provine de la o specie de maimuta Maccacus Rhesus. La rasa alba 85% din persoane sunt Rh pozitive, la negrii americani -95% iar la negrii africani -100%. Tzoimunizarea in sistemul Rh se manifesta prin aparitia de anticorpi fafa de antigenul D al sistemului Rh (97% din totalul cazurilor), dac& gravida Rh negativ are partener conceptual Rh pozitiv (cuplu cu incompatibilitate in sistem Rh), iar fatul are Rh-ul tatalui. Ca réspuns la stimulul antigenic, gravida produce anticorpi specifici anti-D de tip IgM si IgG. Hematiile fetale continand antigene aparfinand sistemului Rh, pot ajunge in circulatia matemé a pacientei Rh negativ declansand un raspuns imun generator de anticorpi specifici anti- D. La o noua expunere la antigen, anticorpii anti-D (Rh) materni travereseaza placenta gi se fixeazA pe suprafata eritrocitelor fetale, distrugéndu-le printr-o reactie imuna citotoxica (de tip II Gell-Coombs), in prezenfa complementului seric. Astfel apare anemia hemolitica fetal’, care, in forma sa grava conduce 1a insuficien{i cardiaci, insuficienta hepatocelulara fetali si la insuficienfa placentara, cu tabloul clinic de anasarca feto-placentara. Ca si forme clinice putem avea: anasarca feto—placentara, icterul nuclear neonatal si anemia hemolitica fetala severa. Anasarca feto-placentaraeste datorata anemiei fetale severe si se caracterizeaza prin ascita fetala, hepatomegalie fetala, edem cutanat fetal, hidramnios si hipertrofie placentara.Nou- nascutul este somnolent, adinamic, se alimenteaza cu dificultate, pierzand mult in greutate.Anemia fetala declanseaza reactii compensatorii:reticulocitoza, _eritroblastoza,ween reactivarea hematopoiezei extramedulare din ficat, splina, plamani,cresterea vitezei de circulatie a sangelui. In stadii avansate, anemia conduce la insuficienta pluriviscerala(insuficienta cardiaca anoxica, insuficienta hepatica cu hipoalbuminemie si afectarea factorilor de coagulare, alterari vasculo-capilare, insuficienta renala), sindrom edematos ascitic al fatului si placentei cu polihidramnios. Fatul prezinta: edeme monstruoase la nivelul fetei, trunchiului, membrelor, abdomen voluminos prin hepatosplenomegalie si ascita, tegumente palide cu multiple petesii si echimoze, polihidramnios. Daca se naste viu prezinta semne de detresa respiratorie, semne de insuficienta cardiaca si renala cu oligoanurie si retentie azotata.La examenul paraclinic se constata : Hb<8g/dl, trombocitopenie, scaderea factorilor de coagulare, hipoglicemie, acidoza metabolica, testul Coombs direct pozitiv. Examenul ecogafic releva semne sugestive pentru :hipertrofie si edem placentar, modificarea raportului intre DBP si CA, vizualizarea as a hepatosplenomegaliei. Semne ecografice Edem al scalpului Miscari lente fetale Hidrotorax Hemopericard Tahi sau bradicardie. In anemia hemolitica fetala severanoul nascut nu prezinta icter sau acesta are 0 intensitate mica si este de scurta durata — cateva zile. Anemia poate avea diverse grade, numarul hematiilor scade la 1,5-2 mil/mme (hemoglobina < 30 g/l). Ea asociazi: trombopenie fetala, cresterea transaminazelor serice fetale, eritoblastoza periferica fetala, diminuarea pO, in vena ombilicala. Icterul nuclear neonatal apare prin acumularea bilirubinei indirecte in substanta nervoasi a nou nascutului (mai ales in nuclei de la baza encefalului). Elapare precoce, din primele ore de viata, uneori dupa sectionarea cordonului ombilical.Apare initial la nivelul fetei, apoi coboara rapid spre torace, restul trunchiului si membre.El este insotit de paloare cutaneo-mucoasa, hepatosplenomegalie, eventual edeme.Urinile sunt reduse cantitativ, intens colorate, scaunul este de culoare normala. Ritmul de crestere al bilirubinemici este>0,5mg/100ml pe ora.Evolutia naturala este catre icter nuclear(Z3-Z4).Pragul bilirubinemiei totale pentru icterul nuclear depinde de varsta sarcini 18-20 mg/dl la noul nascut la termen 10-15 mg/dl la greutate de 1500-1000g 10 mg/dl la greutate<1000g. EI se manifest clinic printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu:miscari stereo-ataxice, tulburari de deglutitie, respiratie si termoreglare,spasticitate generalizati pind la opistotonus, modificari de reflexe,tipat caracteristic, globi ocular "in apus de soare", convulsiidispnee, pana la paralizie respiratorie de cauzd central cu deces. Evolutia dureazi aproximativ 6 zile in cazurile cu sfarsit letal iar supravietuitorii raman cu sechele neurologice foarte grave. In aproape 80% din cazuri survine exitusul, supravietuitorii prezinta sechele de mare gravitate -motorii:hipertonie extrapiramidala,atetoza; - psihice:retard de diferite grade pana la idiotie; ~ senzoriale : surditateCircumstante care favorizeaza trecerea hematiilor fetale in circulatia materna Trim I : Biopsie de trofoblast, amniocenteza,avort spontan, avort la cerere, boald trofoblasticd gestationald, sarcind extrauterind, amniocentezd, cordocenteza, biopsia de vilozitafi coriale, embrioreductie/TOP, alte proceduri intrauterine pe parcursul primului trimestru de sarcina Trim II: Amiocenteza, cordocenteza, avort, interventie chirurgicala in pelvis, deces intrauterin al fatului, traumatism abdominal Trim HI: Placenta praevia, acreta, moarte fetala intrauterina, amniocenteza, cordocenteza, versiune externa, deces intrauterin al fétului, traumatism abdominal Ca si frecventa de aparitie dupa nastere se produc cca 10% din cazurile de izoimunizare, inainte de nastere sub 1% din cazuri. FIZIOLOGIE Stimulul AntigenicDeste procesat la nivelul fagocitelor si imfocite si plasmocite Delibereaza Ac Antigenul de tip Rh macrofag > Ag transi “ey stimul primar stimul secundar ww LB LB cu memorie ww IgM IgG Raspunsul imun Raspunsul_imun_primar- intervalul la care apar ai saptamani).Ac sunt de tip IgM ce nu pot traversa placenta. Raspunsul_imun_secundar- se produce la distanta, un nou contact antigenic ducand Ia sintetizarea unei cantitati mari de Ac de tip IgG ce pot traversa placenta, producand afectarea hematiilor fetale,tabloul clinicvariind de la alterare minima pana la distrugere masiva. Volumul pasajului de sange fetal este cu atat mai mare cu cat se nasterea este mai laborioasa si presupune proceduri si manevre chirurgicale: dupa perfuzie ocitocica, operatie cezariana,extractie manuala de placenta etc. Producerea microtransfuziei are loc dupa : cca 35% dupa nasteri spontane, cca 55 % dupanasterilela care a fost indicate perfuzia ocitocica sau ‘au fost practicate manevre obstetricale si la cca 70% din nasterile urmate de extractie manuala de placenta sau din nasterile prin operatie cezariana.Cantitatea minima de sange fetal care declanseaza formarea de Ac este de circa0,25 ml.Procesul imun debuteaza dupa aproximativ 72 ore de la nastere sau avort-perioada in care hematiile Rh+ circula libere in sangele matern. rpiieste neprecizat (mai multe Reactia imunitara este determinata de urmatorii factori Capacitatea femeii Rh- de a raspunde stimulului antigenicVariabilitatea eficacitatii stimulului antigenic, dependent de genotipul Rh Cantitatea de hematii incompatibile care patrund in circulatia materna(volum minim critic 0,25ml) Urmarirea sarcinii cu incompatibilitate in sistem Rh Se va face folosind metode de laborator : determinarea titrului de anticorpi anti-D,metode neinvazive : ecografia obstetrical ,ecografia Doppler, cardiotocografiadar si metode invazive :amniocenteza si cordocenteza. Ecografia obstetricali este recomandaté si pentru evidentierea semnelor de anasarcé fetoplacentara. Se definese tei stadii ecografice: Stadiul 1 - ecografia nu releva nici un semn de decompensare fetal Stadiul 2-de anasarcd incipienta - fatul prezint& : edem cutanat hepatomegalie exudat pericardic anse intestinale bine vizualizabile lama subtire de ascita diminuarea vitalititii fetale +/- hidramnios +/-cresterea grosimii placentare ‘Stadiul 3 - anasarca fetoplacentara confirmata. Cardiotocografia Este necesar sa se faca 2-3 inregistrari cardiotocografice pe zi. Un ritm plat, pe un trasew sinusoidal este un semn de anemie cu suferinta fetala grava. Analize de laborator Gravidele neimunizate se urmaresc prin determinari de Ac la luarea in evidenta si in saptamanile 20, 28, 36 si la nastere. Gravidele imunizate vor fi urmarite lunar prin determinarea titrului Ac, iar din sapt 22-24 se urmareste si starea fatului prin ecografie/amniocenteza. In cazul unui titru de Ac pana la 1/16 — se va adopta o atitudine de evaluarea a afectarii fetale, urmarire atenta si espectativa, Nu exista decat o corelatie aproximativa intre nivelul anticorpilor si gradul de suferinta fetala. Daca Ac. exista in primele 12 saptamani izoimunizarea este preexistenta, daca apar in saptamanile 26-28 izoimunizarea s-a produs in timpul sarcinii respective. Amniocenteza Este 0 indicata in sarcina cu izoimunizare Rh.Prima amniocenteza se face in functie de: antecedentele obstetricale, nivelul Ac, varsta gestationala.In general prima amniocenteza se efectueaza la 24 de saptamani si trebuie sa fie efectuata sub control ecografic. Din lichidul amniotic se evidentiaza produsii de degradare a pigmentilor Hb(bilirubina), raportul lecitina/sfingomielina-pentru aprecierea_maturitatii _pulmonare,nivelul proteinelor.titrul Ac, transaminazele, colinesterazele.Supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei utilizeaza diagrama Liley in evaluarea anemiei fetale.Indicatiile amniocentezei sunt - Ac 1/64 sau valori_ mai mari in izoimunizarile aparute in sarcina respectiva, Ac 1/32 sau valori mai mari in izoimunizarea preexistenta, evolutie patologica a sarcinii (hidramnios, preeclampsie,eclampsie s.a.m.d.). Cordocenteza releva date despreHb, Ht fetal, gradul de anemie fetala si ar trebui sa fie efectuata doar in cazurile in care devine un gest terapeutic. Managementul sarcinii cu incompatibilitate si izoimunizare in sistem Rh La prima consultagie prenatala, medicul obstetrician si cel de medicina de familie, trebuie s4 noteze Rh-ul parintilor si sa stabileasca daca exista incompatibilitate in sistem Rh intre acestia. In acest caz este necesar sa indice determinarea titrului anticorpilor anti-D. Repetarea determinarii titrului anticorpilor anti-D, va fi efectuat in funcfie de valoarea primei determinari si a dinamicii titrului de anticorpi anti-D. Dacé titrul anticorpilor anti-D este <1/32 la prima determinare, repetarea in dinamicd a determinarii titrului acestora se efectueaza: -la 20 siptimani de amenoree apoi, daci titrul anticorpilor ramane constant -din 4 in 4 sAptimAni, pnd la nastere Daca titrul anticorpilor anti D ramane < 1/32 (15 Ul/ml), sarcina trebuie monitorizata: pand la 32 stptimani de amenoree, doar prin determinarea titrului de anticorpi anti-D de la >32 sptimani de amenoree, starea intrauterind a fitului trebuie monitorizata prin: -determinarea titrului de anticorpi anti-D + -profil biofizic + -test nonstress. Daci titrul anticorpilor anti-D este >1/32 la prima determinare, se recomanda repetarea in dinamica a determinarii titrului acestuia, se efectueaza la un interval de 4 siptimani, pan’ la 28 sdptimani de amenoree, daca elriméne constant sau creste mai putin de 4 ori fat de titrul initialacesta situatie sugereaz posibilitatea unui fit Rh negativ.in funcjie de dinamica titrul anticorpilor anti-D determinarea acestuia poate fi efectuata mai frecvent.La 28 de siptiméni de amenoree se efectueaz evaluarea stiri fetale. Dupi 28 de siptimani de amenoree, reevaluarea starii fetale este individualizata in functie de evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi anti-D. Reevaluarea stiri fetale prin ecografie Doppler la cate 7 zile, pana la termen, este indicat daca: titrul anticorpilor anti-D creste mai putin de 4 ori fat de titrul initial si ecografia standard, scorul biofizic si raportul cerebro-placentar nu indic& o suferinta fetal. Daca titrul anticorpilor anti-D creste > 4 ori fafa de titrul inifial, trebuie evaluat de urgent starea fitului prin ecografie Doppler. Daca raportul fluxurilor cerebro — placentare tind sa se egalizeze, reevaluarea starii fetale prin ecografie Doppler se va efectua la 7 zile sau mai frecvent, pand la cel pufin 37 siptimani de amenoree.Finalizarea sarcinii trebuie efectuata la mai putin de 37 sptimani de amenoree dac& raportul fluxurilor cerebro — placentare este inversat.Sub 34 saptiméni de amenoree, este indicat corticoterapia pentru maturarea pulmonar fetala inainte de nastere. Aceasta se va face cu betametazona: doud doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore, saudexametazona:doza unica de 24 mg im. Daca nu exist semne de sufering’ fetala acuta, medicul trebuie si indice finalizarea sarcinii dupa minim 24 ore de la ultima doz decorticoterapie. Interventia trebuie facuta in cel mai scurt timp daci apare o scadere brusca a titrului anticorpilor anti-D (in cele mai multe cazuri este datorata transferului masiv de anticorpi in circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale). Mod: gestationala. tea de nastere va fi aleas& in functie de indicagiile obstetricale gi de varsta Doze de imunoglobulina anti-Rh recomandate in situatii speciale Indicatie Avort spontan sau indus,in triml de sarcina Sarcina ectopica <12 sapt de gestatie >12 sapt de gestatie Biopsie de vilozitati coriale in trimestrul I de sarcina Amniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale in trimII de sarcina Hemoragie feto-materna Obiectivele exsangvinotransfu: Doza de imunoglobulina(yg) 50 50 300 50 300 10 pg/ml sange total fetal estimat Scaderea rapida a Ac materni din circulatia fetala Corectarea anemiei Inlocuirea hematiilor fetale afectate, cu hematii Rh negative Scaderea hemolizei Scaderea rapida a cantitatii de bilirubina Indicatiile exsangvinotransfuzi A.Imediat dupa nastere: ‘Anasarca fetoplacentara Diagnostic antenatal de afectare fetala Splenomegalie,icter, test Coombs direct pozitiv Bilirubina in apropiere de 18-20 mg% ‘Anemie severa B.Tardiv dupa nastere: Icter intens prelungIncompatibilitate ABO Incompatibilitatea de grup ABO reprezinta 0 cauza comuna a bolii hemolitice a nou nascutului, aparand la aproximativ 20 % si manifestandu-se la aproximativ 5 % din nou nascuti. Se manifesta de obicei la primul nascut, datorita faptului ca gravidele prezinta aglutinine anti-A si anti-B dinainte de sarcina actuala prin expunerea la bacterii cu antigene similare. Majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, care nu trec prin placenta pentru a intra in contact cu eritrocitele fetale. De asemenea eritrocitele fetale au mai putine situsuri antigenice de tip A si B avand un potential imunogenic redus. Incompatibilitatea de tip ABO are un impact mult mai redus decat cea de tip anti D, rareori ducand la o anemie hemolitica cu rasunet clinic, monitorizarea hemolizei si nasterea prematura nefiind justificata. Sarcinile ulterioare pot fi afectate, dar, spre deosebire de izoimunizarea anti D, ea nu devine mai severa. Studiile au aratat o recurenta de circa 85 %, din acestea circa 60 % impun tratament (de cele mai multe ori fototerapie). Datorita faptului ca nu necesita interventii obstetricale (extractie prin operatie cezariana la fetii prematuri), aceasta patologie este considerata a privi in special neonatologia. Tratamentul este de obicei fototerapia, si, in cazurile cu modficari hematologice mai importante transfuzia de sange O negativ.