Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Modele de Formulare

    Încărcat de

    Munteanu Anca
    4 vizualizări56 pagini
    Modele de formulare

    Titlu original

    Modele de formulare

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document
    Modele de formulare

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    4 vizualizări56 pagini

    Modele de Formulare

    Încărcat de

    Munteanu Anca
    Modele de formulare

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 56
    COMUNA GHIMES FAGET JUDETUL BACAU SECTIUNEA III FORMULARE Contine formularele destinate, pe de o parte, sa faciliteze elaborarea si prezentarea ofertei si a documentelor care 0 insotesc si, pe de alta parte, sa permita comisiei de evaluare examinarea si evaluarea rapida si corecta a tuturor ofertelor depuse Fiecare candidat/ofertant care participa, in mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica are obligatia de a prezenta formularele prevazute in cadrul acestei sectiuni, completate in mod corespunzator si semnate de persoanele autorizate. Modelele cuprinse in aceasta sectiune se referd la Documente care dovedesc eligibilitatea si inregistrarea Documente care dovedese capacitatea tehnica si capacitatea economico — financiara Propunerea financiara Alte documente Bens Observatie: Pe lang’ modelele de formulare prezentate in continuare, ofertantii trebuie sé prezinte toate celelalte documente solicitate in Fisa de date a achizitiei gi in caietul de sarcini. Lista formulare Denumire Formular Cod Formular oug nr. 34/2006 Formular nr. 5 | Declaratie privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 180 din | Declaratie_privind neincadrarea in situafjile prevazute la art. 181 Formular nr. 6 Declaratie privind calitatea de participant la procedura Formular nr. 7 Declaratie privind evitarea conflictului de interese Formular nr. 8 Certificat de participare la licitatie cu oferta independenta Formular nr. 9 Informatii generale Formularul nr. 10 Declaratie privind lista principalelor lucrari executate in ultimii 5 ani Fisa experienfa similara Document constatator Formular nr. 11, anexa T la formular nr. 11 Formular 11a Formular 116 Declaratie referitoare la efectivele medi anuale ale personalului angajat si al cadrelor de conducere in ultimi 3 ani © Formular nr. 12a Informafii privind asigurarea cu personal de specialitate ce poate fi ‘Anexa 1 la formularul nr. disponibilizat pentru executia obiectivului 12a informatji_ privind personalul de executie ‘Anexa 2 la formularul nr. 12a Curriculum Vitae Formular nr. 12K Declarafie privind utlajele, instalatile, echipamentele tehnice de care dispune operatorul economic pentru indeplinirea corespunzatoare a contractului de lucrari Formular nr. 13 si anexa la formularul nr. 13 Declarafie_privind partea/parfle din contract care sunt indeplinite de subcontractanti si specializarea acestora Formular nr. 14 si anexa formular 14 Model acord de subcontractare Formular D.3.4 ‘Acord de asociere Formular D3 Declaratie privind respectarea reglementarilor nalionale de mediu Formular D1 Declaratie privind respectarea legislatiei de securitate i sanatate In FommularDe munca Formular de oferta Formular nr. 12 Anexa la formularul de ofert’ Anexa la formular nr. 12 Grafic fizic gi valoric de execufje a lucrari Formular G Centralizator financiar pe obiect Formularul F1 Centralizator financiar al categorillor de lucrar Formularul F2 Scrisoare de inaintare Formularul 16 Imputernicire pentru reprezentarea ofertantului la sedinfa_ de decider Formularul 17 Imputernicire pentru semnatarul ofertei Formularul 18 Imputernicirea liderului asocierii de a reprezenta asocierea la Formularul 19 procedura de atribuire Declaratie privind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor Formularul b2 mici gi mijlocii ‘Scrisoare de garantie pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie public& Formularul nr, 20 Scrisoare de garantie de buna executie Formularul nr. 24 Contestafie_formular pentru persoane juridice Formular nr. 18a [Contestatie formular pentru persoane fizice _ - _ I ‘Angajament privind sustinerea financiara _ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici Angajament privind sustinerea tehnica si profesionala a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economic! Lista cu cantitaile de lucrari pe categorii de lucrari Formular 186 Formular D 5 ~-Formularul 0 5.1 Formularul F3 Lista cuprinzand consumurile de resurse materiale Formular C6 Lista cuprinzdnd consumurile cu mana de lucru Formular C7, Lista cuprinzand consumurile de ore functionare @ ufllajelor de | constructi Formular C8 Formular CS Listacuprinzand consumurile privind transporturile Documente care dovedese situatia personala Formular nr. 5 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) Declaratie privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 180 din OUG nr. 34/2006 Subsemnatulla) sun.(ntumele gi prenumele), reprezentant legal al (denumirea/numele $i sediul/adrese operatorului economic), decler pe propria raspundere, sub sancjiunea exciuderi din procedura si sub sanciunile aplcate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 180 din Ordonanta de Urgenté a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, @ contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servici, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 337/2006, cu modific&rile si completarrle ulterioare, respectiv in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a unei instante judecdtoresti pentru participarea la activitafi ale unei organizatil criminale, pentru corupte, frauda gi/sau spalare de bani ‘Subsemnatul(a) declar c@ informatie furnizate sunt complete gi corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verficari gi confirmarii dectaratilor, orice documente doveditoare de care dispun. Data completaii.. Operator economic, (semnatura autorizata) Formular nr. 6 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) DECLARATIE privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 181 ‘Subsemnatul(a) Ise insereaza numele operatorului economic- peroana juridical, in calitate de ofertanticandidet/concurent la procedura de [se mentioneazé procedural pentru achizitia de [se insereazé, denumirea seviciului si codul CPV), la data de [se insereaza data], organizaté de “ . [88 insereazé numele autoritatii contractante), declar pe proprie raspundere cd 2) nu sunt in stare de faliment ca urmare a unei hotarari pronuntate de judecatorul-sindic; ) mi-am tndeplinit obligate de plat a impozitelor, taxelor si contributor de asigurari sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare In Romania si/sau in fara de domiciliu, pana la data solicitats, ©) in ultimii 2 ani, am indepiinit integral obligatile contractuale si nu am produs grave prejudicil beneficiarilor; d) num fost condamnat, in ultimi 3 ani, prin hotdrdrea definitiva a unei instante judectoresti, pentru © fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala; €) nu prezint informati false sau nu prezint infoarmatile solicitate de catre autoritatea contractanta, in ‘scopul demonstra indeplinii crterilor de calificare si selectie ‘Subsemnatul declar cd informatille furnizate sunt complete gi corecte in fiecare detaliu si inteleg c& autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratilor orice documente doveditoare de care dispunem, Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in dectarati Operator economic, (semnatura autorizata ) Formular nr. 7 Operator economic {denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA. 1. Subsemnatul, reprezentant imputernicit al (denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate feptei de fals in acte publice, ca, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica vo (S@ mentioneaza procedura), avand ca obiect * (denumirea produsului, serviciului sau lucrarii si codul CPV), la data de ....... (zvlunafan), Organizata de nnn (denumitea autoritatii contractante), partcip si depun oferta: {Jin nume propriu; [] ca asociat in cadrul asociatiei (Se bifeaza optiunea corespunzatoare) 2. Subsemnatul declar ca: [J nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operator economici: [sunt membru in grupul sau reteaua a care’ lista cu date de recunoastere o prezint in anexa (Se bifeaza optiunea corespunzatoare) 3, Subsemnatul(a)deciar ca -nu depun dou sau mai multe oferte individuale si/sau comune, sub sanctiunea excluderii din competitie a tuturor ofertelor in cauz’s, = nu depun oferté individualé/comuna si nu sunt nominalizat ca subcontractant in cadrul unei alte oferte, sub sanctiunea excluderti ofertei individuale sau, dupa caz, a celei in care este ofertant asociat = nu depun oferta individuala/comuna si nu sunt nominalizat ca tert sustinator in cadrul unei alte oferte, sub sanctiunea excluderiofertei individuale sau, dupa caz, a celei in care este ofertant asociat = nu depun oferta pentru acelasi contract in nici o alta forma 4. (Aplicabil doar pentru membri in asociere) Confirm, ca membru in consortiv/asociere ca toti membrii raspund solidar pentru executia contractului, ca membrul Conducator/Liderul este autorizat sa se oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe seama fiecarui membru, ca executia contractului, inclusiv platile constituie responsabilitatea membrului conducator/Liderului si ca toti membrii asocieri/consortiului se obliga sa ramina in asociere/consortiu pe intreaga durata a executiei contactului 5. Subsemnatulla) deciar ca voi informa imediat Autoritatea Contractanta dacd vor interveni modificari in prezenta declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a contractului de achizitie publica sau, in cazul in care vom fi desemnati c&stigatori, pe parcursul derularii contractului de achizitie public 6, De asemenea, declar ca informatie furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca Autoritatea Contractanté are dreptul de a solicita, in scopul verificérii si confirmérii declaratilor, situatilor si documientelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta deciaratie. 7. Subsemnatul(a) autorizez prin prezenta orice instituiie, societate comerciala, banca, alte persoane —juridice = sa_—sfurmizeze —informatii_—reprezentantilor —autorizati_ al (denumirea si adresa autoritatii contractante), cu privire la orice aspect tehnic 51 financiar in legatura cu activitatea noastra. Data completa ........0e.00(ziua, luna annul). Operator economic, (Semnatura autorizata) Formular nr. 8 Operator economic (denumirea/numete) DECLARATIE privind evitarea conflictului de interese 4. Subsemnatul ounee feprezentant imputernicit al (denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderi din procedura si a a sancjunioraplcate fepel de fals in acte publice, ca, la procedura (se mentioneaza procedura) aplicata pentru incheierea acordului-cadru de furnizare avand ca obiect cones (Genumires produsului, serviciului sau /ucrari si codul CPV), la data de. (zituna/an), organizata de ae i (denumirea autoritatii contractante), ‘A. nu mé aflu in situatia prevazuté la art. 69" din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie public’, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a Contractelor de concesiune de servicil, introdus prin art. |, pet. 24 din OUG nr. 76/2010, respectiv nu am membri in cadrul consiliului de administratieforgan de conducere sau de supervizare si/sau nu am actionari ori asociati persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv sau care se afla in relatii comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art. 69 lit.a) din OUG nr, 34/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, cu persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritati contractante. B. de asemenea nu ma incadrez in niciuna din situatile prevazute de articolele 90 si 93 din Legea 161/203, cu toate modificarile si completarile ulterioare. Subsemnatul declar ca informatie furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg cé autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificari gi confirmarii dectaratilor orice documente doveditoare de care dispunem. Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, imi asum raspunderea exclusiva, Prezenta dectaratie este valabilé pana la data de (se precizeazéi data expirdrii perioadei de valabilitate a ofertei) Data completarii (ziva, luna anul) Operator economic, (numele operatorului economic) (numele persoanei autorizate $i semn&tura) Formular nr. 9 Operator econo! (denumirea/numele) CERTIFICAT de participare la licitatie cu oferta independenta |. Subsernnatul/Subsemnati, , reprezentantreprezentanti legali aai Intreprindereasociere care va participa la procedura de achizitie publica organizata de calitate de autoritate contractanta, cu nr. din data de certificicertificam prin prezenta cé informatile continute sunt adevarate si complete din toate punctele de vedere. II, CertificiCertificam prin prezenta, in numele. , urmatoarele: 4. am citt si am inteles continutul prezentului certificat, 2. consimt/consimlim descalificarea noastra de la procedura de achizitie publica in conditile in care cele declarate se dovedesc a fi neadevarate sisau incomplete in orice privint&, 3, fiecare semnatura prezenta pe acest document reprezinta persoana desemnatd sa inainteze oferta de participare inclusiv in privinta termenilor continu de oferta; 4. in sensul prezentului certificat, prin concurent se intelege oricare persoana fizicd sau juridica, alta decat ofertantul in numele caruia formulam prezentul certficat, care oferteaza in cadrul aceleiasi proceduri de achizitie publica sau ar putea oferta intrunind conditile de participare: 5. oferta prezentata a fost conceputa si formulata in mod independent fata de oricare concurent, fara a exista consultéri comune, infelegeri sau aranjamente cu acestia, 6. oferta prezentata nu contine elemente care deriva din intelegeri intre concurenti in cea ce priveste preturie/tarifele metodele/formulele de calcul al acestora, intentia de a oferta sau nu la respectiva proceduré sau intentia de a include in respectiva oferta elemente care, prin natura lor, nu au legaturé cu obiectul respectivei procedur; 7. oferta prezentata nu confine elemente care deriva din inlelageri intre concurentj in ceea ce priveste calitatea, cantitatea specificafi particulare ale produselor sau servicilor oferite: 8. detalile prezentate in oferta nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent Inainte de momentul oficial al deschiderii publice, anuntata de contractor. lI Sub rezerva sancjiunilor prevazute de legislatia in vigoare, declarideclaram c& cele consemnate in prezentul cerificat sunt adevarate gi intrutotul conforme cu realitatea Ofertant, Data, Reprezentant/Reprezentanti legali (semnaturi) Documente care dovedesc situatia economico — financiara $i capacitatea tehnica si profesionala Formularul nr. 10 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) INFORMATII GENERALE 1, Denumirea/numele: 2, Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax Telex: E-mail 5. Cettificatul de inmatriculere/inregistrare Moumarul, data si locul de inmatricularefinregistrare) 6. Obiectul de activitate, pe domenii Jin conformitate cu prevederile din statutul propriu) 7. Birourile filalelor/sucursalelor locale, daca este cazul: . Jladrese complete, telefonitelexitax, certificate de inmatricularefinregistrare) 8. Principala piata a afacerilor: 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani: Nr] Anul Cifra de afaceri anuala Cifra de afaceri anuala crt la 31 decembrie la 31 decembrie (lei) (echivalent EURO) 1 pa - — L3_[ - — : [Media anuia - Nota: Echivalenta pentru sume exprimate in alta valuta se va face la cursul mediu anual leulvaluta comunicat de BNR Operator economic, (Semnatura autorizata ) Formular nr. 11 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRARI EXECUTATE IN ULTIMII 5 ANI Subsemnatul, reprezentant imputernicit al seseses (denimircainumele si sediladrosa oporatora ceconomio) declar pe propria rspundere, sub sancfiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. ‘Subsemnatul declar ca informatie furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg cA autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmari declaratillor, situatillor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institufie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sé ‘furnizeze —_informatii_reprezentanfilor —autorizafi_— ai (enumirea si adresa sutoriaticontractanie) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra. Operator economic, (semnatura autorizata ) ‘Jo|UeI0n| @ e1ez}|euy ap 18 e1edaoul ap epeoued ezioaid en agl.. queysesuoagns ‘elo08e 1Ue} 109 ‘faljetoose 9p s2pl|) soyeonpuoo yueyesTUCD Nes oIUN JUEIDesIUOD :9p y a1eod axed inimjges}U09 eesiUIdepu! e| JedioMEd e 1e9 U; ea}eHeo EEAZIDAId ag (, ‘ajurouose ioyesedo Jp du sejnuio4 e| | exouy (wn) eoyeqqued % yeyno0xo qua90ld mUE;NIaxa HEHIED inynyoesquos. 198140 uo, on Formular 11a OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) Experienta similara “ [71 Denumirea ¢1 obiectul contractului Numérul si data contractulu 2. Denumirea/numele beneficiarului/elientulu Adresa beneficiarului/clientulu Tara: 3. Calitatea in care a parlicipat la indeplinirea contractulul (se bifeazé optiunea corespunzatoare) [ Jcontractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie) [| contractant asociat [[subcontractant 4, Valoarea contractului ‘exprimata in moneda in | exprimata in echivalent care s-a incheiat euro contractul a) initials (la data semnérii contractului) b) final (ia data finalizarii contractului) 5, Dacd au fost ligii privind indeplinirea contractului, natura acestora gi modul lor de solufionare: 6. Durata de execulie a lucrai (luni) contractata - termen PIF: efectiv realizata - PIF: motivul de decalare a termenului contractat (daca este cazul), care va fi sustinut pe bazé de acte aditionale incheiate cu beneficiarul: 7. Numarul si data procesului-verbal de receptie la terminarea lucrérilor. | 8. Principalele remedieri $i completari inscrise in procesul verbal de receptie 9. Alte aspecte relevante prin care candidatul/ofertantul isi sustine experienta similara cu referire, jin mod special, la suprafete sau volume fizice ale principalelor capacitat si categorii de !ucrari prevazute in contract: Operator economic, (semnatura autorizata ) Formular 11b Document Constatator referitor la indeplinirea obligatilor contractuale primar a final 1. Prestator: cu sediul in telefon/fax, cod fiscal. , numar de inmatriculare 280. 2 participat fa indeplinirea contractului de achizitie public& in calitate de 3.A fost incheiat contractul nr. , avand ca obiect 4. Durata contractului 5 In vederea atribuiriicontractului de achizitie publica a fost organizaté o procedurd de a cérei deschidere a ofertelor a avut loc in data de, 6. Criterii de evaluare @ modului de indeplinire a contractului a Nu au fost constatale abateri de fa calitatea servicilor ; b-Termenele contractuale de prestarere a servicilor au fost respectate c-Documeniele necesare derulérii contractului au fost intocmite in mod corespunzator d.-Nu au fost abateri de la pre{ul contractului, costuri adigionale la contractal initial. e.-Colaborarea i comunicarea cu contractantul au fost foarte bune ; f-Toate celelalte clauze contractuale au fost indeplinite corespunzétor de cétre contractant ; 9.-Nu au fost aduse prejudicii autortati contractante pe pericada deruléi contract Prezentul Document constatator s-a eliberat in conformitate cu prevederile art. 361 din H.G. nr. 925 / 2006, cu modificarile si completarile ulterioar. Formular nr. 124 OPERATOR ECONOMIC Declaratie referitoare la efectivele medi anuale ale personalului angajat si al cadrelor de conducere in ultimii3 a Subsemnatul, reprezentant imputernicit al (denumirea/numele si sediuv/adresa candidatului/ofertantulu), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg cé autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratillor, situatilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta deciaratie. ‘Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comercial, banca, alte persoane juridice sA furnizeze informafii_reprezentantilor autorizali ai (denumirea $i adresa autonitati contractante) cu privire la orice aspect tehnic gi financiar In legaturd cu activitatea noastra. aout {ania | aus | Din care personal de | pesnar angst ——| concere | Anexez la deciaratie CV-urile personalului de conducere, precum si a personalulul responsabil pentru indeplinirea contractului de achizitie public Data completari Operator economic, (semnatura autorizata ) Anexa 1 la Formularul nr. 12a INFORMATI privind asigurarea cu personal de specialitate ce poate fi disponibilizat pentru executia obiectivului : Nec Funetia "| Numele si prenumele rt 1 Do 1 __ 2 7,__| Director General | [2. Director Tehnic / Inginer sef | 3. Director Economic/Contabil sef 4. Responsabil tehnic cu executia lucrarilor de constructii (RTE) in domeniul V — constructii si amenajari hidrotehnice (conform Legli 10/1996) Persoanale ce vor fi responsabile direct cu realizarea obiectivului de investitli ce face obiectul prezentei oferte, sunt prezentate in tabelul de mai jos: Nr. Functia Numele $i Vechime in| Numarul de ort prenumele specialitate luerari similare executate in calitate de _ conducator 1._| Manager proiect Responsabil cu ] 2. | controlul tehnic de | | | calitate Specialist in domeniul 3. | securitatii si santatii in munca al santierului Inginer licentiat al | 4, | facultatii de constructi | in domeniul hidrotehnic 5. | Manager de mediu Data completari: OPERATOR ECONOMIC: (sernatura autorizata Anexa 2 la Formularul nr. 12a OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numete) INFORMATII Privind personalul de executie Nr. ‘Ocupatia Numele $i prenumele Vechime in ert 1 2 Data completarii Operator economic, (semnaturé autorizaté ) Formular nr. 12K CURRICULUM VITAE Pozitia propusa in contract: Nume de familie: Prenume: Data nasterii: Nationalitate: Stare civila: Studi: Institutia Grade sau Diplome obtinute: i Data de la - pana la Limbi straine: indicati competenta pe o scara de la 1 la 5 ( 1- excelent, 5 satisfacator) Limba Citit Vorbit Soris Membru in asociatii profesionale: (daca este cazul) Alte aptitudini: (exemplu, calculator etc) Functia actuala: Experienta in firma (ani): icari cheie: (Relevante pentru proiect) Experienta specifica In regiune: Tara Data: dela - pana la Experienta profesionala (se vor mentiona si proiectele elaborate, implementate, monitorizate, expertizate sau evaluate in coloana “Descriere” Datade | Loc ‘Compania Functia | Denumirea si descrierea la- activitatii pana la Alte informati relevante (de exemplu publicati, participare la seminari si referinte) Intocmit: Autorizat de ofertant: Nume/Prenume Nume/Prenume Semnatura/Data Semnatura/Data Formular nr. 13 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALATILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU INDEPLINIREA CORESPUNZATOARE A CONTRACTULUI DE LUCRARI ‘Subsemnatul, reprezentant imputernicit al declar pe propria raspundere, sub sancfiunile aplicate faptei de fals in acte publice, c& datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. De asemenea, declar ca informatille furnizate sunt complete gi corecte in fiecare detaliu si inteleg c& autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratilor, situatiilor si documentelor care insofesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice s& furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai cu privire la orice aspect tehnic si financiar (denumirea si adresa autoritati contractante) in legaturd cu activitatea noastra, Operator economic, (semnatura autorizata ) ‘Anexa la FORMULARUL nr. 13 LISTA cuprinzdnd echipamentele tehnice Nrer. | Denumire | UM. | Cantitate] Anul de Forma de dejinere echipament fabricatie Proprietate Tin chirie Operator economic, (semnatura autorizata ) Formular nr. 14 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT INDEPLINITE DE SUBCONTRACTANTI $I SPECIALIZAREA ACESTORA ‘Subsemnatul, reprezentant imputernicit al (denumirea/numele $i sediu/adresa candidatului/ofertantului) declar pe propria réspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, c& datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar cd informatile furnizate sunt complete gi corecte in fiecare detaliu si inteleg c& autoritatea contractanté are dreptul de a solicita, in scopul verificarii gi confirmarii declaratilor, situatilor si documentelor care insofesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratje. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice s& furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai (denumirea $i adresa autoritafii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra. Operator economic, (semnatura autorizata ) Anexa formular 14 ONr. Denumire subcontractant Partea/partile din ‘Acord subcontractor cu crt. contract ce urmeazai a fi | specimen de semnaturé subcontractante Operator economic, (semnatura autorizata Formular D.3.1. MODEL ACORD DE SUBCONTRACTARE a, L La contractul de achizitie publica nr. incheiat intre privind executia, (donunare autorate contracts) la (denumire contract) 4, Parti contractante: ‘Acest contract este incheiat intre S.C. cu sediul in (ooreste fx) reprezentata prin Director General si Director Economic, denumita in cele Ge urmeaza contractant general 3i Sc. cu sediul in , feprezentata prin (adresa,tel.fex) Director General si Director Economic, denumita in cele ce urmeazé subcontractant 2. Obiectul contractului And ce fac obiectul prezentului contract sunt de: Tucreri Art.2. Valoarea este conform ofertei prezentate de subcontractant. acréni) Art.3. Contractantul general va plati subcontractantului urmatoarele sume: lunar, in termen de (ile) de la primirea de catre contractantul general a facturii intocmite dé subcontractant, contravaloarea executate in perioada respectiva, (acre) plata se va face in limita asigurarii finantarit (ucrériion de catre beneficiarul (denumire autoriate contractanta) Art.4, Durata de executie a este in conformitate cu contractul, esalonata (ucréritor) conform graficului anexa la contract Art.5. Durata garantiei de buna executie este de__luni si incepe de la data semnarii procesulul verbal Incheiat la terminarea (lucrarfor) Art.6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentatia completa verificaté cu dispozitile legale. 2. Alte dispoziti Art7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a sineincadrarea din vina (lucrérilor) ‘subcontractantului, in durata de executie angajata de contractantul general in fafa beneficiarului, subcontractantul va plati penalitati de % pe zi Intarziere din valoarea nerealizata la termen. (ucrarifor) Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.3., contractantul general va plati penalitt de % pe 2i intarziere la suma datorata. ‘Art8. Subcontractantul se angajeaza fata de contractant cu aceleasi obligali si responsabiltati pe care contractantul le are fata de investitor conform contractului (denumire contract) Art.9. Neintelegerile dintre parji se vor rezolva pe cale amiabila, Daca acest lucru nu este posibil, ltigile se vor solutiona pe cale legala Prezentul contract s-a incheiat in doua exemplare, céte un exemplar pentru fiecare parte. (contractant) (Subcontractant) Formular D3 ACORD DE ASOCIERE in vederea participaril la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica Conform (incadrarea legala) Noi, parti semnatare: S.C. SC. ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica * (denumire object contract) Activitati contractuale ce se vor realiza in comun: ‘ 2 Contributia financiara a fiecdrei parti realizarea sarcinilor contractului de achizitie publica comun: % S.C. % S.C. Condifile de administrare si conducere a asocialiei = liderul asociatiei S.C. preia responsabilitatea si primeste instructiuni de la investitor in folosul partenerior de asociere. Modalitatea de impartre a rezultatelor activitatii economice desfasurate: = _ conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a sarcinilor convenite de comun acord. Cauzele incetairii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidari: ~ incetarea asociatiel in cazul denunt&tii unilaterale a unui asociat a contractului de asociere; ~ modul de impartire a rezultatelor lichidari este conform procentului de participare a fiecarei parti pana la data inoetarii asociatiei Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de fiecare ‘asociat pentru executie obiectivului supus lictatie % S.C. % S.C. Liderul asociatiei: S.C. Alte clauze: — Data completarii: LIDERUL ASOCIATIE!, ASOCIAT, Data completarit Operator economic, (semnatura autorizata) OFERTANTUL FORMULAR D1 (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA REGLEMENTARILOR NATIONALE DE MEDIU Prin aceasta declaratie subsemnat(ull/a cect reprezentant legal al oe ooo , participant la licitatia pentru executia: (obiectivul de investitie) DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE, sub sancfiunile aplicate faptei de fals $i uz de fals in declaratii, cA vom respecta si implementa executia lucrarilor cuprinse in oferta conform reglementarilor nationale de mediu si stansardele UE in domeniu. Data completairii .. Operator economic (Semnatura autorizata) OFERTANTUL Se FORMULAR D2 (denumireainumele) DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA LEGISLATIE] DE SECURITATE $I SANATATE IN MUNCA Subsemnat(ul/a reprezentant legal al . participant la licitafia pentru executia: (obiectivul de investitie). DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE, sub sanctiunile aplicate faptei de fals si uz de fals in declarafii, ca la elaborarea ofertei, am tinut cont de obligatile referitoare la conditile privind sanatatea si securitatea muncii care sunt in vigoare in Romania, precum sica pe toatd durata de executie a obiectivului de investitie, conform graficului fizic si valoric, se va respecta legislafia de securitate si sdnatate in munca ,in vigoare, pentru tot personalul angajatz in executia lucrairilor. Data completarii Operator economic. (Semnatura autorizata) Propunerea financiar& Formular nr. 12 OFERTANTUL (denumirea/numele) FORMULAR DE OFERTA Catre COMUNA .. Domnilor, 1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului (denumirea/numele ofertantului) , ne oferim c, In conformitate cu prevederile gi cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, s8 executém (denumirea tuerari) pentru suma de care se adauga taxa pe valoarea adaugata (suma in litere gi in cifre) (lei / euro ) la valoare de lei 2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, s4 incepem lucrarile cat mai curénd posibil dupa primirea ordinului de incepere si sd terminam lucrarile in conformitate cu graficul de executie anexat In (perioada in litere $i in cifre)luni calendaristice 3. Ne angajém sé mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de zile(durata in litere si in cifre), respectiv pana la data de (ziuafuna/anui) $i ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabiltate. 4, Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publicd aceasta oferta, Impreuna cu comunicarea transmis de dumneavoastra, prin care oferta noastré este stabilita cAstigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi 5. Preciz&m ca: LI depunem oferta alternativa, ale c&rei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar “alternativa" LI nu depunem oferta alternativa. 6, Am injeles si consimfim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilité ca fiind céstigatoare, s8 constituim garantia de bund execute in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire 7. Intelegem c nu sunteti obligati s4 acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi Data a) (semnatura), in calitate de . legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele (denumirea/numele operator economic). Anexa la Formular nr. 12 OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) ‘ANEXA LA FORMULARUL DE OFERTA 1. Valoarea maxima a lucr&rilor (% din preful total ofertat) executate de subcontractanti 2. Garantia de bund executie va fi constituita sub forma: in cuantum de (% din pretul total ofertat) 3. Perivada de garantie de buna Executie luni calendaristice 4, Perioada de mobilizare (durata de la data primiri ordinului de incepere a lucrarilor pana la data inceperii execuliei) zile calendaristice 5. Termenul pentru emiterea ordinului de incepere a lucrarilor (de la data semnarii contractului) zile calendaristice 6, Penalizari pentru intarzieri (% din valoarea care trebuia la termene intermediare gi sa fie realizata) la termenul final de execute 7. Limita maxima @ penalizérilor (% din pretul total ofertat) 8. Limita minima a asiguréirilor (% din pretul total ofertat) 9. Timpul de interventie pentru executarea remedierilor zile calendaristice 10. Limita maxima a retinerilor din situatille de plata lunare (garanfi, avansuri etc.) (% din situatile de plata lunare) OPERATOR ECONOMIC (semnétura autorizat) Formular G OFERTANTUL, (denumirea/numele) GRAFIC FIZIC $I VALORIC DE EXECUTIE A LUCRARII Nr. | Grupa de ‘Anul | | nul crt. | obiecte/denumirea —_ — obiectulu a 4 2 3 n 7 ‘Organizare de santier | - 2 | Object 01 Categoria de lucréiri: 3. | Obiect 02 Categoria de luerati Obiect Categoria de lucrari Ofertant, (semnatura autorizata OFERTANTUL (denumirearnumele) FORMULARUL F1 CENTRALIZATOR FINANCIAR PE OBIECT Nr. | _ Grupa de obiecte | Valoarea| din | din care (dupa caz) | ert. | Denumirea obiectului | (exclusiv | care: | Contractantul/ | asociatul | subcontractantul | T.V.A) | C+M | conducatorul lei lei Widerul | | | asociatiel) totalic+M | totavC+M | totaC+M _ 0 1 2 | 3 4 [| 5 | 6 T. | Gladiri si constructii | L 1 Total valoare | (exclusiv TVA) lei - euro | fs Taxa pe valoare | adaugata lel Total(inclusiv TVA) lei ~ Ofertant, (semmatura autorizata ) OFERTANTUL, (Genumirea/namele) FORMULARUL F2 CENTRALIZATOR FINANCIAR AL CATEGORIILOR DE LUCRARI Devizul-oferta al obiectului Near Catagone de ae Vane - Smear ipa ea (excus | Conraciantll —] asodiatu | asoctul | subconacianiul | subconracara| TWA) | Sonsvestorl | 7 tel | (ert asecaten v z z = a 5 z z 1 construct speciale, ferente constructllor 7 si retelelor de utlitat in ini | , Terasemente | Constructs | iM Monta uiajetemnotogee, inclusive retelee aferente | TOTAL | 1. | Procurare | | 2. | -Uiiaje si echipamente | | tehnelogice, cu mont N__ | -Utiaje si echipamente de | | transport = Dotan inclusive ute si fechipamente independente cu urata mare de servicu TOTALIT | " | Total valoare fp 7 ~ (exclusiv TVA) ___ lei _ _| euro — Taxa pe valoare adaugata lei Tota\inclusiv TVA) lei Ofertant, (semmatura autorizata ) Alte documente FORMULARUL 16 OPERATOR ECONOMIC Inregistrat la sediul autoritatii contractante (denumirea/numele) SCRISOARE DE INAINTARE Catre , COMUNA .. JUDETUL Caurmarea invitatiei de participare_publicata in SEAP, nr. ... din i(ziuaflunalanul), —privind —aplicarea—proceduri ~— pentru —_atribuirea contractului........(denumirea —contractulul. = de —achizitie publica) noi ‘(denumirea/numele ofertantului) va transmitem alaturat urmatoarele: 1 Documentul KMtipul, seria/numérul, emitentul) privind garantia_ pentru participare, in cuantumul si in forma stabilite de dumneavoastra prin documentatia pentru elaborarea si prezentarea ofertei. 2. Coletul sigilat si marcat in mod vizibil, continand, in original si intr-un numar de copii a) oferta; b) documentele care insojesc oferta ‘Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele. Data completarii Cu stima, Operator economict, (semnatura autorizata) Formutarul 19 iMPUTERNICIREA LIDERULUI ASOCIERII DE A REPREZENTA ASOCIEREA LA PROCEDURA DE ATRIBUIRE Subsemnati, care depunem oferta comund in cadrul asocierii formata din: ......(8@ Vor ‘mentiona tof asociati), Imputernicim liderul asocier (denumirea operatorulu’ economic care este desemnat ca lider al asocier) sa reprezinte asocierea la prezenta procedura de atribuire a contractului de servicii de Semnaturile asociatilor Reprezentant Reprezentant | Reprezentant Ofertant (liderul asociat1 | a | asocierii) [Numele/denumirea - a ~ ~ asociatulul | Numele persoanei | | autorizate | ‘Semnatura autorizata | | | | Data completari (ua, luna anul) Nota: Daca nu sunt asociafi, se va bifa mai jos $i se va completa: © nu este cazul. Data completarit (ziua, luna anu) Ofertant/Liderul asocieri (numele operatorului economic) (numele persoanei autorizate $i semnatura) Formularul 18 IMPUTERNICIRE PENTRU SEMNATARUL OFERTE! Subsemnatul (numele si prenumele), posesor al actului de identitate (tipul actutui) seria... emis de (emitent) la data de » in calitate de (functia), reprezentant legal al (denumirea/numele candidatuluv/ofertantului), imputernicesc persoanele de mai jos s& semneze documentele ofertei privind procedura de atribuire a contractului Domnul/Doamna (numele), act de identitate (tipul actului) seria nr. emis de (emitent) la data de , cod numeric ePSONA soso 5 1) (se inscriu toate persoanele imputemicite s& semneze documentele candidaturiVofertei) In indeplinirea mandatului su, persoanalpersoanele imputernicita/e valvor avea urmatoarele drepturi si obligatil © Sa semneze toate actele si documentele care emand de la subscrisa in legatura cu participarea la prezenta procedura; ‘+ S& participe in numele subscrisei la procedura si s& semneze toate documentele rezultate pe arcursul si/sau in urma desfasurairii proceduri + 8a raspunda solicitarilor de clarificare formulate de céitre comisia de evaluare in timpul desfasurarii proceduri. + Sa depuna in numele subscrisei contestatile cu privire la procedura. Prin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat sa angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procedura. Nota: Imputernicirea va fi insotité de 0 copie dupa actul de identitate al persoanei imputernicite, Inteleg c@ in cazul in care aceasta Deciaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legisiaiei penale privind falsul in declaraii si sunt de acord cu orice decizie a Autoritatii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publica, Ofertant, (numele operatorului economic) (numele reprezentantului legal si semndtura) ‘Specimenul de semnatura al persoanei imputemnicite: Formularul 17 IMPUTERNICIRE PENTRU REPREZENTAREA OFERTANTULUI LA $EDINTA DE DESCHIDERE Subsemnatul(a) (rumele si prenumele), posesor al actului de identitate (tipul actului) seria .....n¢ sone OMS dE sa ...femitent) la data de » in calitate de soosesnffunetia), reprezentant legal al (denumirea / numele ofertantului), imputemicesc persoanele de mai jos sa reprezinte ofertantul (denumirea/numele ofertantului) la gedinta de deschidere din cadrul proceduri de atribuire a contractului de a) Domnul/Doamna (numele si prenumele), avand act de identitate (tipul actului) seria... , emis: de --femitent) la data de cod numeric personal 6) (se inscriu toate persoanele imputemicite sa reprezinte ofertantul la sedinta de deschidere) Ofertant / Lider de asociatie, (numele operatorului economic) (numele reprezentantului legal si semnatura) ‘Se vor ataga copii dupa actele de identitate ale persoanelor nominalizate. Formularul 82 DECLARATIE PRIVIND INCADRAREA INTREPRINDERII IN CATEGORIA INTREPRINDERILOR MICI $! MIJLOCII Anexa 1 I. Date de identiicare a intreprinderii Denumirea intreprinderi Adresa sediului social Cod unic de inregistrare: Numele si functia (pregedintele consiliului de administratie, director general sau echivalent) 1, Tipul intreprinderi Indicati, dupa caz, tipul intreprinderi Intreprindere autonoma In acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situatia economico-financiard a intreprinderi solicitante. Se va completa doar deciaratia, fara anexa nr. 2 Intreprindere partenera Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a figelor aditionale care se vor ataga la declaratie Intreprindere legaté Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2 din Legea nr. 346/2004 pentru stimularea infintari si dezvoltéri Intreprinderilor mici si mijloci, cu modificérile si completarile ulterioare, precum sia figelor aditionale care se vor atasa la declaratie. IIL, Date utiizate pentru a se stabili categoria intreprinderii"1) Exercifiul financiar de referinta 12) oe Numarul mediu anual de ‘Active totale salariati {mii leiimi euro) | (mii evi euro) ss 1 "Important: Precizati daca, fata de exercifiul Nu financiar anterior, datele financiare au Da (in acest caz se va completa si se va atasa inregistrat modificari care determina incadrarea | o deciaratie referitoare la exercitil financiar Intreprinderi intr-o alta categorie (respectiv anterior) microintreprindere, categorie (respectiv | microintreprindere, intreprindere mica, mijlocie sau mare) Numele persoanei autorizate sa reprezinte intreprinderea ‘Semnatura Declar pe propria raspundere cd datele din aceasta declaratie gi din anexe sunt conforme cu realitatea, Data tntocmiri (ziua, luna anul) Semnétura *1) Datele sunt calculate in conformitate cu art. 6 din Legea nr. 346/2004 pentru stimularea infiintarii gi dezvoltarii intreprinderilor mici si mijlocil, cu modificarile si completarile ulterioare. *2) Datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar (anul 2008) raportate in situatiile financiare anuale aprobate de actionari sau asociali In cazul intreprinderilor nou infntate datele cu priv la rnumarul mediu anual de salarali, cifra de afaceri anuala neta si activele totale se determina gi se declara pe propria raspundere ‘Anexa 2 (acolo unde este cazul) (referintele din aceasta anexa sunt in legaturd cu Legea mr. 346/2004 privind stimularea infint&ri si dezvoltaritintreprinderilor mioi gi mijloci, cu modificérile $i completérile ulterioare, care este necesard pentru completarea anexei) CALCULUL pentru intreprinderile partenere sau legate Sectiunile care trebuie incluse, dupa caz: = sectiunea A, daca intreprinderea solicitanta are cel putin o Intreprindere partenera (precum gi orice fige aditionale); = sectiunea B daca intreprinderea solicitanté este legat cu cel putin o intreprindere (precum si orice fige aditionale), Calculul pentru tipurile de intreprinderi partenere sau legate Parioada de referings Numaruimediu anual de | Cifta de afaceri anualé | Total active salariafi | neta (mit lei mi euro) {i ei / mii euro) 7 Datele" rveprinder solciante sau dn | stati inancare Bnuale consolidate (e wor nroduce datele cin | tabelul cin sectunea 62) | 2 Datel cumuate™ TF mod propertonal ale {turer nteprinderor partenere. daca este Gal (se vorinvoduce éatele in secjunea A) _| “Sale cumulate ale | {ures Inteprinderior legate") (daca exista)- | daca nu au fost dea | | | | incluse prin consolidare lapct. 1 din acest tabel (se vor introduce datele din tabelul 82 din secjiunea 8) __ [TOTAL — = ) Datele cu privire la numarul mediu anual de salariafi, cifra de i anual neta gi activele totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate de acjionari sau asociafi, In cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numarul mediu anual de salariatj,cifra de afaceri anuala neta gi activele totale se determina si se declara pe propria réspundere. *2) Datele intreprinderi, inclusiv numarul mediu anual de salariati, sunt determinate pe baza situatilor financiare anuale si a datelor intreprinderii sau, atunci cand este cazul, pe baza situatiilor financiare anuale consolidate ale intreprinderii ori @ situatilor financiare anuale consolidate in care intreprinderea este inclusa Datele incluse in sectiunea "Total" din tabel trebuie introduse in tabelul "Date utlizate pentru a se stabil categori Noté: Acest formutar se va completa de cétre toti operatorii economici participanti la procedura de atribuire, indiferent daca sunt ofertanti, lideri de asociatie sau asociaf, numai in cazul in cere doresc s8 beneficieze de prevederie art. 16 alin. (2) din Legea 346/2004 privind stimularee inhin{@rit $i dezvottarii intreprindenior mici $i mijlocii, cu modificérile $i completérile ulterioare. (referitoare la garantia de participare, garantia de buna executie $i cifra de afacer). Dac& nu se doreste s& se beneficieze de aceasta, se va bifa mai jos $i se va completa: a WA-nu este cazul. Data completarit (ziva, luna anu), Ofertant / Lider de asociatie, ..(numele operatorului economic) (numele persoanei autorizate gi semnatura) Formutaral nr. 20 BANCA/SOCIETATEA DE ASIGURARI EMITENTA, (demmired) INSTRUMENT (SCRISOARE) DE GARANTIE pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie publicd Catre (denumirea autoritétii contractante si adresa completa) Cu privire = la._——procedura == pentru. ©—atribuirea_—_contractului (denumirea contractului de achizitie publicé), . (denumirea bancii/societdtii de asiqurare), avand . .- (adresa bancii/societatit de asigurare), ne obligim fat de .. (denumirea autoritatii contractante) sé platim suma de {in tere sin cif): C conditions, respectiv dupa constatarea culpei persoanei garantate, in conformitate cu contractul de garantare incheiat pe baza cdruia a fost emis prezenta (se va amexa contractul); O neconditionat, respectiv la prima cerere a beneficiarului, pe baza declaratiei acestuia cu privire la culpa ofertantului. (denumirea/numele) garantat, (se bifeaza optiunea corespunzitoare) Fara obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in cererea sa autoritatea contractanta sa specifice ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentel uneia sau mai multora dintre situatille urmatoare: a) ofertantul perioada de valabiltate a acestela; b) oferta sa fiind stabilité cAstigatoare, ofertantul (denumireo/aumele) nu a constituit garantia de bun’ executie in perioada de valabiltate a ofertei; ) oferta sa_fiind stabiliti cdstigitoare, ofertantul (denumirea/numele) a refuzat si semneze contractul de achiziie publics tn perioada de valabilitate a ofertei, noi, sediul inregistrat- (denumirea/numele) si-a retras oferta in Prezenta garantie este valabild pnd la data de. Data completarii Banca/societatea de asigurari emitenta, (semnatura autorizata) Formularul nr. 21 Formular de garantie de bund executie Care: (se va completa adreva) Denumirea Contractulu swimmnnnnn (Se Ya completa cu denumirea obieetivului) Am fost informatie (numele si adresa Antreprenorului) (numit in continuare Antreprenorul dumneavoastra pentru acest Contract, pentru care este previzut sf objind o garany executie, La cererea Principalului, noi (mumele i adresa iinet ne angajam prin prezenta in mod conditjonat(respectiv dupa constatarea culpel ofertantului,in conformitate eu. contractul garantat) ori neconditionat (respectiv la prima cerere a beneficiarului , pe baza declaratiei acestuia ce privire la culpa ofertantuli)si. va. platim dumneavoaste, Autortatea ContractantaBeneficiarul, orice sum sau sume care nu depigesc in total valoarea de aloarea— garantat, adic ) Ia primirea de etre noi a corer dumneavoasiré serse si a declarajiel

    S-ar putea să vă placă și