Anexa nr.

4
la normele metodologice
Judeţul …………………….
U.A.T ………………………
Tel…................................, email .......................
Nr…………/data………….

SOLICITARE DE TRANSFER FONDURI DE LA BUGETUL DE STAT

Având în vedere contractul de finanțare înregistrat la MDLPA cu nr. ………………..(număr/data)

și la UAT ………. cu nr. ………….………………..(număr/data), pentru obiectivul de investiții
„………………………” Solicităm transferul sumei de ………….. lei, de la bugetul de stat, astfel:
- pentru servicii de proiectare ………….. lei, cu TVA aferentă facturii nr./dată …………;
- pentru lucrări de execuţie ………….. lei, cu TVA, aferentă facturii nr./dată ………;
- pentru alte cheltuieli ……….., în valoare de……………….. lei, cu TVA, aferentă ……
(document) nr./dată ………… .

Indicatori realizați până la data transmiterii solicitării, conform:

- Anexei 4. a
- Anexei 4. b
- Anexei 4. c
- Anexei 4. d

Data estimată de finalizare a obiectivului de investiție (conform contractului de lucrări și a actelor

adiționale aferente): …………..

Subsemnatul ……………, având funcția de ………, în calitate de reprezentant legal al U.A.T.

………, județul ……….., declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea legii penale că lucrările/
serviciile/ alte cheltuieli solicitate la plată sunt executate/ prestate/ efectuate la data solicitării și se
încadrează în categoriile de cheltuieli care se pot finanța de la bugetul de stat, conform art. 4 alin.
(5) din normele metodologice.

Primar/ Președinte/ Reprezentant legal,

Nume Prenume, ……………..
Semnătura ………….
 Anexa 4.a*
la normele metodologice,

*) aferentă solicitării de transfer nr. …./data ……..

Indicatori tehnici specifici categoriilor de investiții prevăzute la art.

4 alin. (1) lit. a) din O.U.G. nr. 95/2021
- alimentări cu apă și stații de tratare a apei -

Indicatori Indicatori realizați

Indicatori tehnici specifici UM propuși prin până la data
proiect prezentei
Sursa de apă buc    
Instalațiile de pompare buc    
Staţia de clorinare a apei buc    
Staţia de tratare a apei buc    
Conductele de aducţiune metri    
Rezervor de înmagazinare a apei potabile buc    
Staţiile de pompare şi repompare a apei
buc    
potabile
Reţelele de distribuţie m    
Branșamente individuale buc    
Alte capacități ...........    

Subsemnatul ……………, având funcția de ………, în calitate de reprezentant legal al U.A.T.

………, județul ……….., declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea legii penale că indicatorii
tehnici menționați corespund lucrărilor reale executate pe amplasamentul aferent obiectivului de
investiții „…………….”.

Primar/ Președinte/ Reprezentant legal,

Nume Prenume, ……………..
Semnătura ………….
 Anexa 4.b*
la normele metodologice,

*) aferentă solicitării de transfer nr. …./data ……..

Indicatori tehnici specifici categoriilor de investiții prevăzute la art.

4 alin. (1) lit. b) din O.U.G. nr. 95/2021
- sisteme de canalizare și stații de epurare a apelor uzate, inclusiv
canalizare pluvială și sisteme de captare a apelor pluviale -

Indicatori tehnici specifici - sisteme de Indicatori Indicatori realizați

canalizare și stații de epurare a apelor UM propuși prin până la data
uzate proiect prezentei
Stație de epurare buc.    
Staţii de pompare şi repompare a apei apă buc.
   
uzată
Rețea de canalizare apă uzată m.    
Conducta de evacuare a apei epurate în buc.
   
emisar
Guri de vărsare în emisar buc.    
Racorduri individuale buc.
Alte capacități ...........    

Indicatori tehnici specifici canalizare Indicatori Indicatori realizați

pluvială și sisteme de captare a apelor UM propuși prin până la data
pluviale: proiect prezentei
Guri de scurgere buc    
Rețea de canalizare apă pluvială metri    
Staţii de pompare şi repompare a apei apă
buc    
pluvială
Guri de vărsare în emisar buc    
Alte capacități ...........    

Subsemnatul ……………, având funcția de ………, în calitate de reprezentant legal al U.A.T.

………, județul ……….., declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea legii penale că indicatorii
tehnici menționați corespund lucrărilor reale executate pe amplasamentul aferent obiectivului de
investiții „…………….”.

Primar/ Președinte/ Reprezentant legal,

Nume Prenume, ……………..
Semnătura ………….
 Anexa 4.c*
la normele metodologice,

*) aferentă solicitării de transfer nr. …./data ……..

Indicatori tehnici specifici categoriilor de investiții prevăzute la art.

4 alin. (1) lit. c) din O.U.G. nr. 95/2021
- drumurile publice clasificate și încadrate în conformitate cu
prevederile legale în vigoare ca drumuri județene, drumuri de
interes local, respectiv drumuri comunale și/sau drumuri publice
din interiorul localităților, precum și variante ocolitoare ale
localităților-

Indicatori Indicatori
Indicatori tehnici specifici UM propuși prin realizați până la
proiect data prezentei
Lungime drum - terasamente m.    
Lungime drum - strat fundație m.
Lungime drum - strat de bază m.
Lungime drum - îmbrăcăminte rutieră m.
Lățime parte carosabilă m.    
Șanțuri/rigole m.    
Trotuare m.
Lucrări de consolidare m.    
Poduri (număr/lungime totală) buc./m.    
Pasaje denivelate, tuneluri, viaducte
buc./m.
(număr/lungime totală)
Alte capacități ………………..    

Subsemnatul ……………, având funcția de ………, în calitate de reprezentant legal al U.A.T.

………, județul ……….., declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea legii penale că indicatorii
tehnici menționați corespund lucrărilor reale executate pe amplasamentul aferent obiectivului de
investiții „…………….”.

Primar/ Președinte/ Reprezentant legal,

Nume Prenume, ……………..
Semnătura ………….
 Anexa 4.d*
la normele metodologice,

*) aferentă solicitării de transfer nr. …./data ……..

Indicatori tehnici specifici categoriilor de investiții prevăzute la art.

4 alin. (1) lit. d) din O.U.G. nr. 95/2021
- poduri, podețe, pasaje sau punți pietonale, inclusiv pentru
biciclete și trotinete electrice -

Indicatori Indicatori realizați

Indicatori tehnici specifici UM propuși prin până la data
proiect prezentei
Număr obiecte: buc    
Lungime: metri
Lățime: metri
Număr deschideri: …….
Alte capacități ……………….. ……..    

Subsemnatul ……………, având funcția de ………, în calitate de reprezentant legal al U.A.T.

………, județul ……….., declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea legii penale că indicatorii
tehnici menționați corespund lucrărilor reale executate pe amplasamentul aferent obiectivului de
investiții „…………….”.

Primar/ Președinte/ Reprezentant legal,

Nume Prenume, ……………..
Semnătura …………