PARTICULAR!

NR. I
DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatul....................... ................................cu domiciliul in

...... ...........,strada............................................... ....................,nr........ ...
CNP........................................................................,C.I. seria .................,nr................................................
telefon........... ................................,va rog sa-mi aprobati eliberarea unui aviz pentru (se
bifeaza optiunea solicitata):

D amplasament (constructie,retele edilitare,etc.)

D bransament la reteaua de apa

D racordare la canalizare
la adresa..... ......(conform
planului de situatie anexat).
MENTIUNE:
Doresc ca um1atoarele lucrari sa se faca contra cost de catre unitatea dumneavoastra (se bifeaza operatiile):

D montat apometru

D sigilat apometru

Data Semnatura

Data :

Nr.factura:

Valoare: