Compania Apa Brașov S.A.

CALL CENTER: 0268 926; www.apabrasov.ro

CERERE DE REZILIERE - PRELUARE CONTRACT

1. Client ................................................................................................ Cod client

Solicit rezilierea contractului pentru locul de consum situat în localitatea .……………….............................................,

str. ……………………………………………………………………………………….........., nr. ………, bl. ………, sc. ………, et. ……., ap. ……,
motivul fiind ............................................................... indexul contorului la data prezentei solicitări este …………....
Soldul la data înregistrării cererii este de .................................... lei.
Rezilierea se operează numai după achitarea la zi a tuturor debitelor datorate către Operator, cu condiţia
notificării intenţiei de reziliere cu minimum 30 de zile înainte de data de la care va înceta contractul.
Telefon …………………..........…......

Informare cu privire la securitatea datelor cu caracter personal

Contractul reziliat se pastrează în arhiva Companiei Apa Brasov S.A. timp de 5 ani. După această perioadă
datele dumneavoastră cu caracter personal vor fi șterse din evidențele și baza noastră de date, iar
exemplarul tipărit al contractului va fi distrus.

Data ……………………… Semnătură şi ştampilă

2. Client nou ..........................................................................................

Solicit preluarea contractului pentru locul de consum situat în localitatea ………………............................................,
str. ……………………………………………………………………………………….........., nr. ………, bl. ………, sc. ………, et. ……., ap. …….,
de la indexul ……...................., declarat la data prezentei.
Mă angajez să achit, până la data încheierii contractului pe numele meu, eventuala diferenţă de consum sesizată
de Operator în urma verificării/schimbării apometrului la data de ........................................ ora ...........
Telefon …………………..........…......
Data ……………………… Semnătură şi ştampilă

Această secţiune va fi completată de către Operator!

1. APOMETRU EXISTENT
TIP ............... Dn ........ SERIE ..................... ULTIMUL INDEX FACTURAT …...……………
Data metrologică ……..……………… INDEX LA DEMONTARE ……….……..……….
2. APOMETRU NOU
TIP ............... Dn ........ SERIE ..................... INDEX LA MONTARE ......…………………….
Semnătură și ștampilă
SERVICIUL CONTOARE

1/1 | FO-23-2-04, ed.09, rev.00