Anexa 3

FORMULAR DE ÎNCĂRCARE – DESCĂRCARE DEŞEURI NEPERICULOASE

conform H.G. nr. 1061 din 10 septembrie 2008
Serie SB ES DN C nr. 150001
Date de identificare transportator Date privind punctul de lucru unde se
S.C. ECO-SAL S.A. Data Caracteristici deşeuri: Cantitate efectuează
Date de identificare delegat şi Încărcare Categorii de deşeuri: ÎNCĂRCAREA
nr. înmatriculare mijloc de transport 1. Amestec moloz, Date de identificare expeditor
.........................m3
Nr. inmatric. ............................... beton, cărămizi, țigle
Cod 17 01 07
Nume cond. auto ................................ .............................
2. Pământ .........................m3
Semnatura ............................... Cod 17 05 04 ................................................................
3. Amestec 1, 2 .........................m3
4. Voluminoase Autorizaţie de mediu nr.
Cod 20 03 07 .........................m3
Licenţa de transport mărfuri nepericuloase nr. 5. Vegetale ................................................................
0164881 din 05.06.2014 Cod 20 02 01 ........................m3
6. Alte deseuri din
constructii si demolari .........................m3
Cod..................
7. Amestec 1-6 / municipale .........................m3
Cod 20 03 01
Data la care expiră autorizaţia de mediu:
Data la care expiră licenţa de transport mărfuri Data colectării |X|
nepericuloase Descărcare stocării temporare |X| ................................................................
04.06.2024 tratării |__| Semnătura şi ştampila
valorificării |X| ................................................................
............................. eliminării |X|
Date de identificare destinatar Autorizaţie de mediu nr. S.C. ECO-SAL S.A.
S.C. ECO-SAL S.A. SB 162/10.08.2011 Centrul pt. colectarea, prelucrarea și
Date privind punctul Centrul pt. colectarea, prelucrarea și valorificarea deşeurilor
de lucru unde se valorificarea deşeurilor Data la care expiră autorizaţia de mediu Str. Gării F.N.
efectuează Str. Gării F.N. / RO 24898139 10.08.2021
DESCĂRCAREA Semnătura şi ştampila
................................................................