Către

        Administraţia Bazinală de Apă SOMES TISA

În conformitate cu prevederile Legii apelor nr. 107/1996, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale
Ordinului ministrului mediului şi pădurilor nr. 3.404/2012 pentru aprobarea Procedurii de emitere a
permisului de traversare a lucrărilor de gospodărire a apelor cu rol de apărare împotriva inundaţiilor şi a
Îndrumarului tehnic pentru proiectarea şi realizarea lucrărilor de traversare a lucrărilor de gospodărire a
apelor cu rol de apărare împotriva inundaţiilor,
a) subsemnatul ............................................................................................................................,
(numele si prenumele)
posesor al buletinului/cărţii de identitate seria ........... nr. ........................, codul
poştal ..................................., domiciliat în localitatea ...........................................................,
str. .................................................... nr. ............, bl. ....., ap. ......., telefon .................................,
fax ........................judeţul/sectorul ................................

b) .................................................................................................................................................................
(Denumirea societatii comerciale/ regiei autonome)

codul fiscal ................................, nr. de inmatriculare la Registrul comertului .................................. cod

CAEN ......................... profil de activitate .....................................................................
telefon ........................................., fax ........................................... cu sediul in
localitatea .............................................. strada ................................... nr. ....... judetul ................ prin
reprezentantul sau........................................................................ in calitate
de .........................................................
(numele si prenumele) (beneficiar sau titular de investitie)
solicita:

 PERMIS DE TRAVERSARE

a lucrării de gospodărire a apelor cu rol de

apărare .............................................................................................................................................................
............(denumirea lucrării de gospodărire a apelor cu rol de apărare traversate)
din bazinul hidrografic ............................................. pe râul .........................................................., codul
cadastral ..................................., în zona localităţii ..............................., borna CSA nr. ........................,
borna pe dig nr. ................., pentru investiţia .....................................................,
cu ......................................................................................................................................................
(conducta, retea electrica, instalatia – denumire constructie, instalatie, etc. ce traverseaza)

Investiţia este reglementată prin Avizul/Autorizaţia de gospodărire a apelor nr. ...... din data de ................,
emis/emisă de către ............................................................................................................................
(denumire unitate emitenta)
  
 Pretenţie de confidenţialitate DA NU

 Execuţia lucrărilor va începe la data de.............................................................................

 Anexăm în două (un) exemplare documentaţia tehnică însoţită de următoarele acte necesare pentru
aprobare: ................................................................................................................................
(denumirea actelor, numărul şi data emiterii)

    Solicitantul [cazul a)]

    Conducătorul unităţii solicitatoare [cazul b)]

    NOTE:
    Lit. a) se completează în cazul în care beneficiarul sau titularul de investiţie este o persoană fizică.
    Lit. b) se completează în cazul în care beneficiarul de investiţie este o persoană juridică.