Anexa nr. 1.

1
la procedură
FORMULAR DE SOLICITARE A PERMISULUI DE TRAVERSARE
- model -
..............................
(denumirea solicitantului)
Nr. .... data .........
Către
Administraţia Naţională "Apele Române"
Administraţia Bazinală de Apă/Sistemul de Gospodărire a Apelor .......
În conformitate cu prevederile Legii apelor nr. 107/1996, cu modificările şi completările
ulterioare, şi ale Ordinului ministrului mediului şi pădurilor nr. 3.404/2012 pentru
aprobarea Procedurii de emitere a permisului de traversare a lucrărilor de gospodărire a
apelor cu rol de apărare împotriva inundaţiilor şi a Îndrumarului tehnic pentru proiectarea
şi realizarea lucrărilor de traversare a lucrărilor de gospodărire a apelor cu rol de apărare
împotriva inundaţiilor,
a)subsemnatul ...(numele şi prenumele solicitantului)..., posesor al buletinului/cărţii de
identitate seria ... nr. ...., codul poştal ....., domiciliat în localitatea .............,
str. ............. nr. ..., bl. ..., ap. ..., telefon ......, fax ........, judeţul/sectorul .......;
b)...(denumirea unităţii solicitatoare)..., codul fiscal nr. ......, nr. de înmatriculare la
registrul comerţului ........., telefon ......, fax ........, cu sediul în localitatea .........,
str. ....... nr. ...., judeţul .........., prin reprezentantul său ...(numele şi prenumele)..., în
calitate de ...(funcţia, împuternicit)..., solicită
PERMIS DE TRAVERSARE
a lucrării de gospodărire a apelor cu rol de apărare ...(denumirea lucrării de gospodărire a
apelor cu rol de apărare traversate)... din bazinul hidrografic ......... pe râul .........., codul
cadastral ....., în zona localităţii ........, borna CSA nr. ........, borna pe dig nr. ....., pentru
investiţia ........., cu conducta ........., reţeaua electrică .........., instalaţia ...(denumirea
construcţiei, instalaţiei etc. ce traversează)....
Investiţia este reglementată prin Avizul/Autorizaţia de gospodărire a apelor nr. ...........
din data de ......., emis/emisă de către ...(denumirea unităţii emitente a
avizului/autorizaţiei de gospodărire a apelor)... .
Pretenţie de confidenţialitate DA NU
Execuţia lucrărilor va începe la data de ......... .
Anexăm în două (un) exemplare documentaţia tehnică însoţită de următoarele acte
necesare pentru aprobare: ...(denumirea actelor, numărul şi data emiterii)...
Solicitantul [cazul a)]
Conducătorul unităţii solicitatoare [cazul b)]
...............................................
NOTE:
Lit. a) se completează în cazul în care beneficiarul sau titularul de investiţie este o
persoană fizică.
Lit. b) se completează în cazul în care beneficiarul de investiţie este o persoană juridică.