Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Noțiuni de Ultrasonografie În Sarcină: Biometrie, Markeri Doppler
Noțiuni de Ultrasonografie În Sarcină: Biometrie, Markeri Doppler
Deoarece creșterea fetală reflectă starea fătului, evaluarea creșterii fetale se corelează cu
monitorizarea sănătății fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stări patologice
pot influența nefavorabil starea sănătății și creșterea fetală. Pentru a evalua creșterea fetală a
fost necesară selectarea unor parametri care sunt corelați cu creșterea fetală, măsurabili cu
acuratețe și putin afectați de variațiile biologice.
Ultrasonografia, ca metodă de evaluare a creșterii fetale, oferă avantajele unei surse mari de
informații atât despre făt cât și despre mediul intrauterin. În plus, informațiile se obțin rapid și
la costuri relativ mici. Vârsta gestațională și greutatea fătului sunt elemente de referință pentru
evaluarea riscului morbidității și mortalitătii perinatale.
Greutatea fătului reprezintă rezultanta condițiilor de creștere fetală intrauterină, iar limita
inferioară a greutății considerată normală la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are
valoare dacă nu este corelat cu vârsta gestatională). Prognosticul pentru supraviețuire și pentru
conduita în perioada neonatală depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru
prematuri “adequate for gestational age”=AGA) și pentru nou născuți la termen “small for
gestational age”= SGA. Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetală (pe baza greutații
prematurilor) și au fost considerate standard pentru evaluarea clinică. Când relația dintre
biometria ultrasonografică și greutatea fetală a fost considerată satisfacatoare, ultrasonografia
s-a impus ca metodă de evaluare a greutății fetale.
Iniţial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar întrucât greutatea este proporţională cu
volumul fetal, determinarea mai multor parametri creşte acurateţea estimării greutaţii fetale.
Aceşti parametrii trebuie să se măsoare uşor şi cu acurateţe la orice vârstă gestaţională.
Estimarea ultrasonografică a greutăţii şi dimensiunilor fetale poate fi folosită pentru stabilirea
standardelor de creştere intrauterină.
Săptămânile 6 – 12 de gestaţie:
▪ lungimea cranio-caudală (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acurateţe de
2-3 zile
▪ CRL este cel mai bun criteriu de estimare a vârstei gestaţionale (VG)
Săptămânile 12 – 22 de gestaţie:
▪ după 10-12 săptămâni de amenoree, CRL pierde acurateţea prin curbarea embrionului
Săptămânile 23 – 40 de gestaţie:
▪ DBP are o acurateţe de +/- 15 zile la 33 săptamani
Evaluarea creşterii fetale presupune măsurarea uneia sau mai multor parţi fetale la o anumită
vârstă gestaţională şi compararea măsurătorilor cu curbele de creştere standard pentru
segmentele fetale măsurate. Zece parametri antropometrici sunt folosiţi pentru curbele de
creştere fetală, dintre care opt parametri sunt accesibili măsuratorilor ecografice: vârsta
gestaţională, greutatea, CRL, DBP, diametrul occipitofrontal (OFD), circumferinta craniană
(HC), FL şi circumferinţa toracică. Ultrasonografia este considerată unicul mijloc de evaluare
obiectivă a creşterii fetale, cu avantajul de a fi practicată de rutină. Alternativa, reprezentată
de examenul radiografic, nu este etic să fie folosită de rutină în obstetrică.
Biometria craniană
Diametrul biparietal:
● măsurat ecografic încă din 1962
● creşterea DBP poate fi reprezentată de o curbă polinomială de gradul doi când VG este
determinată prin măsurarea CRL sau durata amenoreei
● măsurat în plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum
Măsurarea trunchiului
Măsurarea toracelui şi abdomenului fetal încă din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fătului faţă de craniu şi membre, astfel încât permit o evaluare mai bună a creşterii fetale.
Diametrele toracelui:
● diametrul transvers, antero-posterior, circumferinţa toracică sunt măsurate la nivelul
unei secţiuni transversale ce trece prin apexul inimii
● circumferinţa toracică are o sensibilitate mai mică (50%) în detectarea SGA faţă de
DBP (56%) şi CA (62%)
Diametrele abdomenului:
● diametrul abdominal transvers, antero-posterior şi circumferinţa abdominală (CA) se
masoară într-un plan orizontal unde secţiunea orizontală a venei ombilicale este în
centrul ariei hepatice
● CA poate fi calculată cu ajutorul celor două diametre sau poate fi masurată direct (în
acest caz este supusă erorii); utilă pentru estimarea greutăţii fetale
● curbele de creştere ale diametrelor şi circumferinţei abdominale, similar greutăţii
fetale, arată o configuraţie exponenţială
● un index similar poate fi calculat ecografic prin raportarea greutăţii (estimată cu DBP
şi CA) şi lungimea fătului (estimată prin FL)
● relaţia dintre indicii medii de creştere fetal şi neonatal este strânsă
● detectarea IUGR prin indexul ponderal fetal are o sensibilitate net inferioară CA, de
aceea indexul nu este recomandat pentru evaluarea anomaliilor de creştere fetală
Circulaţia fetală:
● circulaţia utero-placentară şi ombilicală sunt determinanţi majori ai creşterii fetale
Măsurători cross-secţionale:
● un pachet adecvat de observaţii independente poate fi obţinut printr-o singură
măsuratoare per fetus în populaţia studiată
● curbele obţinute sunt estimări valide ale curbelor medii de creştere ale populaţiei
respective
● distribuţia parametrului studiat în percentile necesită un mare număr de cazuri la care
s-a efectuat măsurătoarea la o VG dată
● studierea unui mare număr de cazuri evită influenţa excesivă a unui singur individ
Măsurători longitudinale
● curbele longitudinale reprezintă o descriere unică a creşterii unui individ
● pentru stabilirea variaţiilor temporare ale ratei de creştere, măsurătorile se fac la cel
puţin 2 săptămâni, de la începutul sarcinii la termen
● LGA (large for gestational age) – greutate la naştere peste două deviaţii standard faţă
de valoarea medie sau peste percentila 90, 95 sau 97 de distribuţie a greutăţii
● SGA (small for gestational age) – greutate la naştere sub două deviaţii standard faţă de
valoarea medie sau sub percentila 10, 5 sau 3
● raportarea la greutatea fetală este simplă, dar nu explică variatele forme de IUGR
Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea creşterii nu este facilă. Feţii ce suferă
asfixie sau prin circulaţie utero-placentară redusă prezintă redistribuirea debitului cardiac
către creier, iar DBP, OFD şi TCD pot fi mai puţin afectaţi de restricţia de creştere decât
parametrii abdominali. Biometria craniană şi în particular DBP ar putea reflecta mai cu
acurateţe maturitatea fetală decât greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate în
anomaliile de creştere. Biometria craniană este utilă în determinarea cu acurateţe a
prognosticului neonatal la feţi cu greutate foarte mică la naştere. CA este în particular
influenţată de cantitatea de glicogen hepatic şi de volumul ţesutului adipos subcutanat, de
aceea este un indicator de prima linie în anomaliile de creştere fetale şi un predictor precoce al
greutatii fetale. CA poate diferenţia feţii mari de feţii mici şi indica IUGR asimetric când
biometria craniană este în limite normale.
Orice creştere sau scădere în curba individuală de creştere a unui făt la orice vârstă
gestaţională trebuie luată în considerare pentru detectarea anomaliilor de creştere. Greutatea
fetală poate fi evaluată prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinţe sau lungimi de
oase, dar poate fi considerată ca un parametru semnificativ pentru creşterea fetală când este
calculată cu ajutorul mai multor parametri. Când este calculată cu un singur parametru (CA),
greutatea este transformarea a două diametre intr-un parametru de volum. Considerând că
estimarea greutaţii fetale implică formule matematice, unii autori au abandonat folosirea
greutaţii pentru diagnosticul SGA, preferând măsuratorile directe cum ar fi CA şi CC. Au fost
publicate o colecţie de formule matematice pentru a evalua creşterea fetală cu câteva zile
înainte de naştere.
Spre deosebire de curbele de creştere, numite eronat intrauterine, graficele de creştere bazate
pe vârsta gestaţională verificată ultrasonografic diferă sistematic ca aspect faţă de cele bazate
pe vârsta menstruală sau metode clinice similare de calcul al vârstei gestaţionale. Cele bazate
pe datele menstruale sunt neaşteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 săptămâni, în timp ce
curbele bazate pe CRL, DBP arată greutăţi medii la naştere mai mari şi continuă să crească
după 40-41 săptămâni. După 27 săptămâni, curba de creştere a greutaţii arată o neliniaritate
nesemnificativă. S-a demonstrat că, creşterea liniară a greutaţii fetale continuă în acelaşi mod
câteva luni după naştere. Când curba de creştere a greutăţii este calculată după vârsta
gestaţională stabilită după ultima menstruaţie, aplatizarea curbei se datorează supraestimării
VG în ultima parte a sarcinii.
Compararea greutaţii medii la naştere a unor feţi cu vârste gestaţionale stabilite după datele
menstruale şi respectiv ecografic, diferenţa este netă, prin estimarea corectă ecografică a VG
în primul trimestru. Evaluarea creşterii fetale folosind greutatea fetală estimată ecografic
include o comparaţie cu greutatea aşteptată pentru vârsta gestaţională. Când evaluarea
creşterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizată între 20 şi 30
săptămâni. La 33 săptămâni este posibil să fie detectate mai mult de 75% din cazuri şi să
elimine marea majoritate a feţilor cu greutate normală (VPN 97,4%). Estimarea greutăţii
fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predicţia SGA într-o populaţie neselectată.
Diferenţele între factorii individuali (înaltime şi greutate maternă, etnie) pot influenţa
greutatea la naştere. Nefiind factori patologici, aceştia trebuie consideraţi pentru corectarea
standardelor în supravegherea individuală şi, în acest scop, pot fi integraţi într-un soft pentru
calcularea greutăţii optime la naştere pentru o gravidă. Aplicaţia pare promiţătoare pentru
predicţia SGA, cel puţin la populaţia cu risc înalt.
Creşterea fetală trebuie evaluată de rutină prin metode obiective cum ar fi ecografia.
Informaţiile colectate trebuie comparate cu graficele de creştere standard sau cu tabele ce
conţin dimensiunile fătului măsurate ecografic la o anumită VG stabilită precis prin
măsurători în trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou născuţi prematur nu trebuie
folosite pentru evaluarea creşterii intrauterine. Standardele de creştere folosite trebuie să
reflecte dezvoltarea fetală în populaţia studiată. Alterarea creşterii poate fi detectată printr-o
combinaţie de parametri măsuraţi în trimestrul II pentru anomaliile simetrice şi la începutul
trimestrului III pentru cele asimetrice. O dată detectate, anomaliile de creştere sunt urmate
de alte examinări (evaluarea circulaţiei materne şi fetale, profil biofizic fetal).
Ecografia Doppler
● toate mişcările produse în câmpul de observaţie produc efect Doppler şi sunt măsurate
simultan, fără a diferenţia localizarea şi profunzimea la care se produc
● nu este posibilă încorporarea de unde Doppler continue într-un sistem de imagine
(unda ultrasonică continuă poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate,
transformate în imagine)
● sistemul este utilizat curent pentru măsurarea ritmului cardiac fetal
● codificare conventională:
- imagine roşie – fluxul sanguin analizat are direcţia spre transductor
- imagine albastră – fluxul sanguin analizat se depărtează de transductor
● se obţine o reprezentare color a circulaţiei sanguine în zona examinată, cu relaţii
anatomice dinamice
● permite evidenţierea circulaţiei într-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil
de detectat vizual, anatomia vasculară a zonei examinate
Fig. 12 şi 13. Sistemul Doppler color
Unul din scopurile principale ale urmăririi sarcinii este de a identifica feţii la risc pentru a se
putea interveni clinic în scopul reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale. Ultrasonografia
Doppler este larg acceptată drept metodă funcţională de a examina unitatea feto-placentară.
Astfel, informaţiile obţinute prin această examinare ajută obstetricianul în managerierea
sarcinilor complicate cu restricţie de creştere intrauterină, alloimunizare Rhesus, sarcini
multiple sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulaţiei utero-placentare
şi fetale poate prezice apariţia preeclampsiei, IUGR şi a decesului perinatal.
Doppler-ul color, power şi pulsatil trebuie utilizate cu precauţie în cursul sarcinii datorită
posibilului efect termic. În particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensităţi
mari comparativ cu ecografia diagnostică şi poate produce încalzire tisulară semnificativă şi
efect termic. Dar aceste efecte depind de prezenţa unei interfeţe ţesut-aer şi de aceea pot fi
nesemnificative clinic în cazul ultrasonografiei în obstetrică. Perfuzia în ţesutul trofoblastic
depinde de vârstă gestatională, aspect de care se ţine cont în interpretarea rezultatelor
ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru măsuratorile Doppler trebuie
standardizate conform vârstei gestaţionale. În general, momentul acceptat pentru începerea
USD este începutul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii în urmarirea
antenatală în cazul unei sarcini cu risc crescut, dar în situaţii particulare, momentul poate fi
devansat.
Indici
Velocimetria fluxului sanguin în sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au
întotdeauna un pattern pulsatil, în timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu.
Analiza cantitativă a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificilă decât analiza
calitativă, care prezintă numeroase erori de măsuratoare la nivelul vaselor mici.
Există mai multi indici pentru analiza calitativă:
▪ S = viteza sistolică
▪ D = viteza diastolică
▪ M = media lor
Indicii prezentaţi depaşesc problema legată de unghiul dintre unda ultrasonică şi direcţia
fluxului sanguin (unghiul de insonaţie). Indicii sunt relativ independenţi de unghi şi astfel
sunt uşor de aplicat în practică. În practică, nici unul din indici nu este superior faţă de altul şi
poate fi folosit orice index. Deşi S/D este uşor de calculat, RI este cel mai uşor de interpretat.
Valoarea RI se apropie de 0 dacă rezistenţa scade şi se apropie de 1 dacă rezistenţa creşte.
Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibilă evaluarea
fluxului sanguin, întrucât în această situaţie S/D tinde către infinit şi RI către 1. PI este un
indice mai complex întrucât implică calculul velocităţii medii, dar ecografele Doppler
moderne furnizează aceste valori în „real-time”.
Nomogramele USD sunt folosite pentru diferenţierea fluxului sanguin normal de cel anormal,
ceea ce ajută la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luând în considerare valorile prag ale
sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile să diferenţieze între normal şi anormal.
Când se folosesc nomogramele, trebuie reţinut că valorile lor nu trebuie luate ca ecuaţii
matematice şi că există limitări ale senzitivităţii şi specificităţii.
Asemenea mecanismului de apărare prin vasoconstrictie periferică la adult în caz de şoc
hemoragic, la fătul cu hipoxie sau insuficienţă placentară cronică devine activ mecanismul
“brain sparing”. Ca rezultat, rezistenţa fie în artera ombilicală, fie în aorta descendentă fetală
creşte. În consecinţă, indicii Doppler în aceste vase cresc. Fluxul de sange end-diastolic creşte
în artera cerebrală medie prin acelaşi efect, iar indicii Doppler pentru acest vas scad în
consecinţă.
Studii longitudinale au aratat că USD a arterei ombilicale are valoare mai mare faţă de alte
teste (variabilitatea ritmului cardiac fetal şi profilului biofizic) în evaluarea stării de bine
fetale, în diferenţierea feţilor mici normali si anormali. Oricum, rolul exact în managementul
optim, în special în stabilirea momentului naşterii, rămâne neclar şi este studiat în prezent.
Fig. 16. Absenţa fluxului end-diastolic în artera ombilicală la sfârşitul primului trimestru de
sarcină (fiziologic) cu pulsaţii în vena ombilicală (fiziologic)
În IUGR, fătul nu atinge potenţialul său de creştere. Factorii responsabili pot fi materni,
uteroplacentari, placentari sau fetali. Numeroşi autori au raportat asocierea între velocimetria
Doppler anormală pe artera ombilicală şi IUGR. Diferenţierea între un făt cu restricţie
patologică de creştere, aflat la risc pentru complicaţii neonatale şi un fat mic constituţional dar
sănătos a constituit o provocare în obstetrică. Nu toţi feţii a căror greutate la naştere este sub
percentila 10 au fost expuşi unui proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor
cu greutate mică la naştere sunt mici constitutional şi sănătoşi. Ultrasonografia Doppler a
devenit cel mai important mijloc de diferenţiere între aceşti feţi.
Fig. 18. Scăderea vitezei end-diastolice în Fig. 19. Absenţa fluxului end-diastolic în
artera ombilicală în trimestrul III (IR crescut) artera ombilicală în trimestrul III
Recent s-a sugerat că fluxul diastolic inversat trebuie clasat într-o entitate clinică cu incidenţa
mortalităţii perinatale foarte mare şi IUGR severă comparativ cu absenţa fluxului end-
diastolic. Când un făt este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie
Doppler sunt artera ombilicală, aorta descendentă fetală şi artera cerebrală medie; ductul
venos, vena ombilicală şi vena cavă inferioară sunt examinate secundar, doar dacă este
detectată velocimetrie anormală pe vasele arteriale. Folosirea combinată a ultrasonografiei
Doppler pe artera ombilicală, vena ombilicală, artera cerebrală medie şi ductul venos
împreună cu profilul biofizic furnizează un semnal de alarmă precoce şi important la feţii cu
IUGR şi dau o indicaţie definitivă pentru acţiune în managementul IUGR severe.
Fig. 22. Poligonul lui Willis şi artera Fig. 23. Velocimetria normală în ACM în
cerebrală medie trimestrul III
Fig. 24. Velocimetrie anormală în ACM în trimestrul III (efectul “brain sparring”)
La începutul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele încep
să crească către sfârşitul sarcinii. La fătul care se dezvoltă normal, circulaţia cerebrală este o
arie de impedanţă vasculară joasă, ce primeşte flux sanguin continuu pe parcursul ciclului
cardiac. La feţii cu IUGR, datorită insuficienţei placentare are loc o redistribuire a fluxului
sanguin către creierul fetal şi organele de stres, cu vasoconstricţie subcutanată, renală,
hepatică; în final, rezistenţa şi aşa scăzută din circulaţia cerebrală scade şi mai mult pentru a
mări fluxul sanguin. Consecinţa este creşterea fluxului end-diastolic şi o scădere a raportului
S/D în ACM (efectul „brain sparring”). Anomaliile fluxului sanguin în artera ombilicală sunt
mai bine corelate cu suferinţa fetală decât anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerând că
impedanţa placentară crescută precede instalarea fenomenului de centralizare a circulaţiei
“brain sparring”. Când indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restricţie
de creştere şi de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.
PI în ACM este sub limita normală când PO 2 scade, cu un maxim atunci când PO2 este cu 2-4
deviaţii standard sub valoarea normală pentru sarcină. Când deficitul de O2 creşte, apare
tendinţa PI să crească, reflectând probabil stadiul prefinal de apariţie a edemului cerebral.
Fig. 25. Absenţa fluxului end-diastolic după de-centralizare, reflectând stadiul prefinal de
dezvoltare a edemului cerebral
Mai recent, circulaţia fetală venoasă a devenit obiectul de interes al cercetării. Fiziologic,
aspectul velocimetric în vena ombilicală şi portă este liniar şi non-pulsatil, deşi s-a demonstrat
că, atât mişcările corpului cât şi mişcările respiratorii pot modifica aceste caractere. Aspectul
velocimetric al circulaţiei venoase fetale poate fi modificat în mai multe condiţii patologice:
hidrops fetal non-imun, IUGR severă, aritmii cardiace. Oricum, relaţia dintre aspectul
velocimetric venos fetal şi iminenta asfixie sau moarte fetală nu este încă complet cunoscută.
Fig. 26. Aspectul velocimetric normal în vena Fig. 27. Circulaţie anormală la nivelul venei
ombilicală în trimestrul III (fără pulsaţii) ombilicale (pattern pulsatil unic de-a lungul
unui ciclu cardiac)
Fig. 28. Aspect patologic grav în velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu
pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)
▪ USD a VCI poate fi folosită pentru a diagnostica aritmii fetale, prin comparaţie cu
aspectul velocimetriei Doppler la nivelul aortei fetale
▪ în IUGR, aspectul este caracterizat de creşterea fluxului retrograd în cursul contracţiei
atriale, mecanism atribuit alterării capacităţii de umplere ventriculară, complianţei
anormale a peretelui ventricular sau presiunii anormale end-diastolice
Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei în
VCI (creşterea fluxului retrograd la
sfârşitul diastolei)