Carte MV Bogdan Almajan PDF

Conf.dr.Bogdan ALMĂJAN-GUȚĂ Tehnici moderne de kinetoterapie in mucoviscidoza, Ed.
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
CAPITOLUL I
CADRUL NOSOLOGIC AL MUCOVISCIDOZEI
Definiţie
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este cea mai frecventă afecţiune
monogenică autozomal recesivă, cu evoluţie cronică progresivă, potenţial letală
a populaţiei de origine caucaziană.
Istoric
Evoluţia ideilor asupra MV începe în 1905, când Landsteiner (63) face
pentru prima dată legătura între ileusul meconial şi suferinţa pancreatică. În
1936, Fanconi şi colaboratorii (40) au descris o fibroză chistică de pancreas
congenitală, însoţită de bronşiectazii, pe care o diferenţiază net de boala
celiacă, spunând că este vorba de un sindrom foarte rar şi cu evoluţie fatală.
Prima descriere clară a MV o face Dorothy Andersen (4), morfopatolog de la
spitalul de copii din New York. În 1945 Farber (41) evidenţiază tulburarea
generalizată a glandelor exocrine, tradusă prin deficitul de clearence al
mucusului şi introduce noţiunea de „mucoviscidoză”, marcând astfel o nouă
etapă în cunoaşterea bolii.
Etapa următoare, marcată de descoperirea anomaliilor electrolitice ale
sudorii, va schimba concepţia patogenică a bolii, arătând că şi glandele care nu
produc mucus sunt afectate în aceeaşi măsură. Primele observaţii în acest sens
le fac Kessler şi Andersen în 1951 (25, 59), remarcând sensibilitatea particulară
la căldură a bolnavilor cu MV. În 1953 Di Sant'Agnese (31) demonstrează
anomaliile electrolitice din sudoarea copiilor cu MV, descoperind astfel testul
diagnostic patognomonic pentru această maladie – testul sudorii. În 1957, Le
Roy Matthews a iniţiat primul program privind tratamentul curativ şi profilactic al
MV. În 1958 Shwachman şi Kulicycki (121) publică rezultatele lor privind
antibioterapia MV la peste 100 de bolnavi.
Ca urmare a rezultatelor impresionante obţinute în urma tratamentului
iniţiat de Le Roy Matthews, se organizează primele centre de MV (SUA – 1955,
Canada – 1959, Marea Britanie – 1965). Asociaţia Internaţională de Fibroză
Chistică (Mucoviscidoză) a luat fiinţă în 1965 (73).
1
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
De-a lungul anilor, cercetările au fost focalizate în mai multe direcţii, ce

au căutat explicaţia complexităţii mecanismelor patogenice ale bolii (149). Spre
sfârşitul anilor '90, graţie dezvoltării tehnicilor de genetică moleculară s-au
realizat paşi uriaşi în înţelegerea mecanismelor etiopatogenice intime. Acestea
au culminat cu depistarea în 1989 a locusului specific al genei responsabile, pe
braţul lung al cromozomului 7(110,135). Această adevărată revoluţie în
cunoaşterea unei maladii, obscură până în urmă cu 50 de ani, deschidea
perspectiva unei intervenţii raţionale în corectarea anomaliilor biochimice prin
metode farmacologice şi într-un viitor nu foarte îndepărtat, intervenţia radicală
prin terapie genică (94). Beneficiile practice pentru pacienţi sunt următoarele:
confirmarea diagnosticului, detectarea purtătorilor genei patologice
(heterozigoţi), diagnosticul antenatal şi ameliorarea screeningului neonatal.
La ora actuală, speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorită achiziţiilor în cunoaşterea bolii, iar
pe de altă parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament şi
îngrijire a bolnavilor cu MV.
În ţara noastră, MV este diagnosticată încă destul de rar, ceea ce nu
corespunde realităţii. Primele studii organizate asupra MV au început la Clinica
de Pediatrie din Timişoara în anii 1964 – 1965 şi continuate din 1974 în cadrul
Clinicii II Pediatrie. Actualmente în România, pentru copiii cu MV, există o
infrastructură organizată - Centrul de Mucoviscidoză din Timişoara (înfiinţat în
1987 şi care din 1997 devine Centru coordonator pe plan de ţară) şi şase centre
regionale înfiinţate în 2005 (Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Iaşi).
Echipa completă a unui astfel de centru include obligatoriu: medic specializat în
problema MV, genetician, fizioterapeut specializat în patologie respiratorie
cronică, psiholog, nutriţionist, asistent medical, asistent social.
Deoarece în cadrul managementului MV, tratamentul suferinţei
respiratorii ocupă un loc central, acesta constituind elementul principal în
evoluţia şi prognosticul bolii, este de la sine înţeles rolul important al
fizioterapiei.
2
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Epidemiologie
 Frecvenţa clinică a mucoviscidozei
În mod clasic se recunoaşte în cazul MV o frecvenţă de 1:2000 – 2500
nou-născuţi, dar raportările la scară naţională sunt foarte largi (Tab I), în
general datorită posibilităţilor de depistare diferite (70, 88).
Obţinerea unor date cât mai apropiate de realitate necesită delimitarea
atentă a populaţiei studiate, la care se adaugă datele oferite de screeningul
neonatal. Până în prezent doar patru studii îndeplinesc toate cerinţele, respectiv
cele efectuate în Olanda, Suedia, fosta Cehoslovacie şi Marea Britanie (70)
În România, un studiu pilot, singurul până în acest moment, efectuat pe
parcursul anilor 80 în cadrul Clinicii II Pediatrie din Timişoara, ce a vizat
screeningul neonatal în patru judeţe din vestul ţării, a stabilit o frecvenţă a bolii
de 1:2054 nou-născuţi, apropiată de media europeană (93).
Tab. I Frecvenţa MV estimată minimal (naşteri vii)

Anul şi autorii Ţara Frecvenţa
1952- Goodman şi Reed SUA 1/1000 – 1/1400
1958 – Bauman Elveţia 1/1400
1960 – Roberts Anglia 1/1510
1962 – Selander Suedia 1/8000 – 1/10 000
1963 – Levin şi colab Israel (populaţia Ashkenazi) 1/5000
1965 – Danks Australia 1/2450
1967 –Hansteck şi Vavrova Fosta Cehoslovacie 1/2600
1968 – Wright şi Morton SUA (Hawai) 1/90 000
1970-Antonneli şi Donfrancesco Italia 1/2000 – 1/4000
1973 – Gurswon şi colab Turcia 1/3000
1974 - OReilly şi colab Irlanda 1/2000
1974 – Bockova şi colab Fosta URSS 1/2500
1975 – Kata L Olanda 1/3600
1981 – Popa şi colab România (4 jud din vestul ţării) 1/2054
1993 – Dodge şi colab Marea Britanie 1/2500
 Sex raţio
Sex raţio la naştere pare să fie în favoarea băieţilor (70). Un studiu
efectuat în Marea Britanie a relevat o variaţie anuală cuprinsă între 104,8 –
106,1 băieţi pentru 100 fetiţe (83). Alte rezultate au evidenţiat un raport de 110
la 100. Nu este clar stabilit dacă aceste diferenţe ţin de concepţie, de rata
diferită a avorturilor spontane sau din alte motive.
3
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Speranţa de viaţă a populaţiei cu mucoviscidoză

Creşterea speranţei de viaţă în populaţia generală a fost raportată de
multe din naţiunile lumii în ultimii zeci de ani. Acelaşi progres a fost realizat şi la
bolnavii cu MV (37, 91). În anul 1938, la recunoașterea bolii, copiii cu MV nu
ajungeau la prima aniversare, iar în anii 60, doar 15% dintre nou-născuţii cu
MV atingeau vârsta de un an; la patru ani procentul era de 20%. În anii 70
speranţa de viaţă a crescut la 10-15 ani. În anii 80 speranța de viață a ajuns la
25 de ani, iar de la descoperirea genei în 1989 speranța de viață a crescut
continuu. Date actuale de epidemiologie relevă o medie a supravieţuirii de 37
de ani, iar copiii născuți în anii 2000 se așteaptă să trăiască peste 50 de ani.
(22, 37, 156).
 Epidemiologia genei mucoviscidozei
Multe laboratoare din lume continuă să descopere noi mutaţii (alele).
Deşi numărul total al acestora este de peste 1300, o serie de concluzii asupra
incidenţei genotipurilor sunt posibile.
Pentru a se putea realiza o apreciere corectă, trebuie luate în
considerare următoarele aspecte:
- frecvenţa genei defective pentru populaţia de origine caucaziană este
de 1:50, iar frecvenţa heterozigoţilor este de 1:25;
- numărul diferitelor tipuri de alele este de peste 1300;
- mutaţia cea mai frecventă, F508, este de aproximativ 67%, alte şase
alele, fiecare cu un procent de 3%, restul reprezentând o medie de 0,5% (135);
aceasta ilustrează raritatea multor genotipuri.
Studii efectuate în diferite centre de cercetare au relevat frecvenţa
aproximativă a mutaţiilor, dar numai pentru cele care pot fi determinate. Doar
când structura genetică a unor largi populaţii va fi stabilită, se vor putea trage
concluzii exacte asupra epidemiologiei genotipice.
În România studiile genetice au fost iniţiate din 1990 în Clinica II
Pediatrie, Timişoara, în colaborare cu Unitatea Genetică a Spitalului Regal de
Copii din Manchester. Până la ora actuală au fost analizaţi un număr de peste
180 cromozomi (88, 93). Rezultatele au relevat pe de o parte o medie a mutaţiei
F508 similară cu a ţărilor vecine.
4
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Genetica mucoviscidozei
MV este determinată de mutaţiile produse la nivelul unei gene ce a fost
descoperită de către Tsui, Collins şi Riordan în 1989. Identificarea genei MV a
reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din
a doua jumătate a secolului XX.
Gena MV este localizată pe braţul lung al cromozomului 7 (7q31) şi are o
lungime de 250 – 280 kb. Gena codifică o proteină numită „regulator al
conductanţei transmembranare” (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator” - CFTR). CFTR este o proteină membranară implicată în balanţa
transmembranară a NaCl şi a apei şi care în MV nu este funcţională (135, 157).
Fig. 1. Panel 1 CFTR funcțional normal, Panel 2 CFTR Nefuncțional
La ora actuală, au fost identificate peste 1300 mutaţii şi peste 300 alele
polimorfice. Cea mai frecventă mutaţie este F508, cu o medie europeană de
70%. În România frecvenţa alelei F508 este de 50-60% (96). Frecvenţa
mutaţiilor nonF508 este foarte variabilă în diferite populaţii. Distribuţia lor pare
să nu fie întâmplătoare, fiind legată de anumite grupuri populaţionale şi areale
geografice (W1282X la populaţia Ashkenazi, 621+1G-T cu un procent mai mare
în populaţia canadiană). În România s-au identificat două mutaţii noi raportate
la „Consorţiul de Analiză Genetică a Fibrozei Chistice” şi neanunţate încă de
nici un alt grup de studiu (1717-2A-G, 457TAT-G) (88, 95,96).
Frecvenţa heterozigoţilor este de aproximativ 1/25 (1/25 x 1/25 x 1/4 
1/2500)
Din punct de vedere practic, cunoaşterea structurii genetice permite:
- consultul genetic exact, implicit diagnosticul genetic prenatal;
- corelaţia genotip-fenotip;
- dezvoltarea modelului animal;
5
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- terapia genică.
Tata “purtător” neafectat Mama “purtătoare” neafectată
Neafectat 25% șanse, Neafectați, dar “purtători” 50% șanse, Afectat 25% șanse
Fig. 2 MV afecţiune monogenică autozomal recesivă (157)
Patogenia bolii pulmonare

Deşi MV este o boală multiorganică, starea de bine şi condiţia fizică a
bolnavului depind în cea mai mare măsură de gradul de afectare pulmonară.
Două fenomene concură la instalarea suferinţei respiratorii:
- obstrucţia căilor respiratorii prin mucusul vâscos şi aderent ce nu poate
fi eliminat.
- instalarea infecţiei cronice, în mod particular cu anumiţi germeni
(Pseudomonas aeruginosa, Stafilococus aureu, Haemophilus influenzae) şi
care, odată instalată poate fi eradicată foarte greu.
Mecanismele prin care infecţia cronică produce obstrucţia căilor aeriene
şi distrucţia epiteliului şi pereţilor arborelui bronşic reprezintă aspectul decisiv al
patogeniei aparatului respirator. Secreţiile pulmonare vâscoase obstruează
căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul în
mediatori ai inflamaţiei se accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului
pulmonar (Fig. 3,4)
6
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Agent microbian Proces inflamator local
Factori de virulenţă
Factori proprii de apărare Eliberarea de enzime
proteolitice
Persistenţa infecţiei Alterarea răspunsului

imun local
Fig. 3. Schematizarea modului de alterare a mecanismelor locale de apărare (93)
Gena Proteina secreţie Cl- Mucus

defectivă patologică  absorbţie Na+ deshidratat
(CFTR)
Obstrucţie Infecţie Inflamaţie Bronşiectazii

bronşică
Fig. 4 Cascada patogenică în suferinţă respiratorie din MV (93)
În acest context, fizioterapia aparatului respirator în MV are atât un rol

terapeutic propriu-zis, cât şi important rol profilactic, contribuind la menţinerea
unei bune ventilaţii pulmonare şi a mobilităţii toracice.
Tabloul clinic
Tabloul clinic în MV este extrem de complex, tradus printr-un polimorfism
al simptomelor, care practic reprezintă o caracteristică a bolii, dar care în
acelaşi timp au un numitor comun, pornind de la defectul genetic unic (93)
 Aparatul respirator
Suferinţa respiratorie constituie elementul principal în evoluţia bolnavului
cu MV. Prima manifestare o constituie tusea, la început intermitentă,
concordantă cu episoadele infecţioase, ulterior prelungindu-se în timp, cu
7
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
exacerbare nocturnă şi în special dimineaţa la trezire. În evoluţie tusea devine

productivă, paroxistică, cu spută abundentă. Cronicizarea suferinţei respiratorii
conduce la dezvoltarea şi agravarea elementelor clinice tipice pentru
pneumopatia cronică obstructivă (109).
În general evoluţia bolii este marcată de momentele infecţioase, când
simptomatologia se exacerbează. Finalitatea o constituie hipoxia cronică,
hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar cronic şi decesul (85). Alte aspecte
clinice legate de aparatul respirator sunt: polipii nazali, sinuzita şi pansinuzita
cronică, etmoidita cronică şi otita medie, manifestări ce apar în evoluţie (30,68).
Complicaţiile sunt multiple şi pot apărea în orice moment în evoluţia bolii (Tab. II).
Tab. II Complicaţii ale aparatului respirator mai frecvent întâlnite în MV

Atectazii lobare şi/sau segmentare (A) Corelate cu episoadele de exacerbare a
infecţiei; A de lob superior drept la nou-născut,
cu caracter fugace şi recidivant sunt
caracteristice pentru MV
Pneumotoraxul Incidenţa creşte cu vârsta; mai frecvent la
nivelul plămânului drept.
Hemoptizia Apare în general la vârstele mai mari, în 10%
din cazuri reprezintă evenimentul terminal.
Infecţia cu Aspergilus fumigatus Relevată de instalarea unui sindrom sever de
obstrucţie pulmonară; sputa are o culoare
brun-ruginie, relativ caracteristică.
Hipocratismul digital Virtual prezent la toţi bolnavii, cu instalare
rapidă, din primii ani.
Osteopatia hipertrofică pulmonară Specifică copilului mare şi adultului (15%);
sunt interesate epifizele distale.
Simptomatologia include: durere, fragilitate
osoasă, tumefacţie, căldură locală,
hidrartroză.
Pleurita Se potate întâlni, fără a fi comună în MV.
Cordul pulmonar cronic Se instalează în evoluţie, odată cu progresia
insuficienţei repiratorii.
 Tractul gastrointestinal şi glandele anexe

a) Glandele salivare şi orofaringele: efectele clinice la nivelul glandelor
salivare, prin acumularea de secreţii vâscoase, similare cu cele din pancreas,
nu sunt în mod obişnuit foarte severe. La examenul fizic se poate depista o
mărire de volum a glandelor parotide.
b) Refluxul gastroesofagian: se întâlneşte la mai mult de o treime dintre
bolnavi (29). Tabloul clinic asociază un complex de semne şi simptome, multe
8
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
dintre acestea suprapunându-se cu elementele clasice de suferinţă în cadrul

MV, contribuind astfel la accentuarea lor (Tab. III).
Tab. III Semne clinice asociate refluxului gastroesofagian

Pulmonare tuse, episoade de apnee, wheezing, infecţii de tract
respirator, atelectazii, hipocratism digital
Gastrointestinale greţuri, regurgitaţii, vărsături, dureri epigastrice, disconfort
abdominal, anorexie, malnutriţie, falimentul creşterii
Altele anemie feriprivă, ruminaţie
c) Ileusul meconial: constituie manifestarea cea mai precoce în MV. Este

raportat în procente variind între 10-15% (1,29,89) şi se poate complica prin
volvulus, atrezie, perforaţie şi peritonită meconială. Se manifestă prin:
întârzierea eliminării meconiului, vărsături cu conţinut bilios, distensie
abdominală. Tactul rectal determină eliminarea unor foarte mici cantităţi de
meconiu.
d) Sindrom de obstrucţie intestinală distală (echivalenţe de ileus
meconial): incidenţa este variabilă în funcţie de vârstă, de la 2% la vârstele sub
5 ani, până la 15% peste această perioadă (112). Tabloul clinic asociază dureri
abdominale, uneori sub formă de crampe, de obicei în flancul şi fosa iliacă
dreaptă, exacerbate de alimentaţie. Examenul fizic decelează o masă de
consistenţă fermă în fosa iliacă dreaptă. Simptomatologia are un caracter
recurent. Se poate complica cu volvulus, invaginaţie intestinală sau obstrucţie
completă.
e) Gastrita, boala ulceroasă şi infecţia cu Helicobacter pylori:
simptomatologia ulceroasă poate avea ca substrat instalarea unui ulcer
duodenal, deşi cel mai frecvent este urmarea refluxului gastro-esofagian. Unele
studii relevă procente de până la 8% a bolii ulceroase, în unele cazuri
constituind evenimentul terminal (72). În ceea ce priveşte gastrita cronică cu
Helicobacter pylori, datele din literatură sunt controversate privitor la frecvenţa
acesteia (107). În general se consideră a avea aceeaşi frecvenţă, sau chiar mai
scăzută faţă de populaţia generală .
9
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
f) Suferinţa pancreatică exocrină (Tab. IV)

Tab. IV Semne clinice asociate suferinţei pancreatice exocrine (2,52,144).
Simptome prezente în special sau exclusiv la Ileus meconial, diaree cronică cu steatoree,
bolnavii cu insuficienţă pancreatică hipovitaminoze A,D,E,K, anemie hemolitică (la
sugar), edeme hipoproteice, malnutriţie,
falimentul creşterii, prolaps rectal, tulburări de
motilitate.
Simptome prezente la bolnavii cu suficienţă Pancreatită
pancreatică (doar la o mică parte dintre
bolnavii cu MV, 10%, lipsesc semne ale unui
deficit enzimatic pancreatic)
Simptome comune Chisturi pancreatice, litiază
g) Suferinţa hepatobiliară: implicarea ficatului în MV a fost remarcată în

urmă cu peste 50 de ani, în special în urma studiilor post vitam (84,146).
Aspectele semnificative ale suferinţei hepatobiliare din MV sunt:
- colestaza, secundară obstrucţiei biliare, poate constitui manifestarea
cea mai precoce a bolii, icterul neonatal prelungit constituind un aspect clasic
(42,90,92);
- infiltraţia grasă a ficatului: se poate constitui într-un aspect iniţial tradus
prin distensia abdominală importantă (88,91); hepatosteatoza secundară
conduce la hipoglicemie şi malnutriţie;
- hepatita neonatală cu celule gigante, deşi extrem de rară, constituie o
posibilitate în perioada de nou-născut (146);
- ciroza biliară focală: se poate manifesta în orice moment evolutiv (18,
54, 100);
- colecistita şi colelitiaza: frecvente în evoluţia MV, în special la vârstele
mai mari şi la adulţi (146).
h) Diabetul zaharat nonautoimun: frecvenţa raportată pentru diabetul
zaharat sau numai pentru scăderea toleranţei la glucoză variază între 21 – 75%
(45, 65, 66,147). Debutează prin pierderea progresivă a greutăţii şi alterarea
funcţiei pulmonare, fără o legătură directă cu exacerbarea infecţiei pulmonare.
Cetoacidoza, ca modalitate de debut, este extrem de rară în diabetul zaharat
din MV (131). Complicaţiile la distanţă (retinopatia, nefropatia, neuropatia
diabetică) sunt raportate extrem de rar şi în general la pacientul adult (66).
 Glandele sudoripare
Implicarea glandelor sudoripare în MV constituie elementul cardinal în
diagnosticul bolii. Copiii cu MV, în mod clasic, prezintă un gust sărat al sudorii
10
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
sau chiar cristale ce impregnează pielea, în condiţiile unei transpiraţii

abundente (febră, căldură excesivă). În aceste condiţii, în special copilul mic
este predispus la episoade de depleţie salină acută, cu hipocloremie,
hiponatremie şi alcaloză (31, 32). Semnele clinice sunt: anorexie, letargie,
fenomene de şoc hipovolemic; decesul poate survenii în absenţa unei intervenţii
terapeutice de urgenţă.
 Alte manifestări clinice
a) Tractul genito-urinar: mai mult de 95% din pacienţii de sex masculin
sunt sterili, prezentând alterarea structurilor ductelor wolfiene (60,122) În ceea
ce priveşte sexul feminin, fertilitatea este în general păstrată, deşi sunt posibile
iregularităţi ale ciclului menstrual - oligomenarhă, cicluri anovulatorii (123).
b) Interesarea cardiacă primitivă: reprezintă un aspect rar raportat în
literatură, deşi poate fi una din cauzele de moarte subită (100).
c) Sistemul osos: din punct de vedere clinic trebuie făcută distincţia între
osteoartropatia hipertrofică pulmonară, în care se încadrează şi hipocratismul
digital şi episoadele de artrită (33,113).
d) Patologia malignă: există la ora actuală diferite raportări care
subliniază incidenţa mai crescută a patologiei maligne în MV. Acestea ar putea
fi sintetizate în două categorii (80,119):
- afecţiuni maligne intraabdominale: adenocarcinom de intestin subţire şi
pancreas, colangiocarcinom;
- afecţiuni maligne extraabdominale: leucoze, neuroblastom, seminom,
astrocitom, tumoră Wilms.
 Fenotipuri atipice în MV
a) Absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente (ACBVD): virtual
este prezentă în mod regulat la toţi bolnavii de sex masculin. La ora actuală,
este bine stabilit că între bărbaţi având ACBVD, dar nici un simptom specific
bolii, o mare parte au MV, iar dintre aceştia cei mai mulţi prezintă o mutaţie
specifică - R117H (3).
b) Sindromul de deshidratare hipotonă izolată: observaţii ale ultimilor ani
au relevat o serie de mutaţii traduse exclusiv prin deshidratare hipotonă şi
alcaloză metabolică, diagnosticul fiind pus în condiţiile în care bolnavii au
evoluat cu şoc de căldură. Aceste mutaţii sunt: E92K (137), T3381 (69).
11
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Diagnostic
 Diagnosticul postnatal
a) Testul sudorii
Clasic, diagnosticul bolii porneşte de la aspectele clinico-anamnestice şi
este confirmat prin testul sudorii (Tab. V), care rămâne „gold standard” pentru
confirmarea sau excluderea diagnosticului de MV.
Tab.V Elemente de alarmă ce impun efectuarea testului sudorii (93)
Manifestări Manifestări digestive Altele
sinopulmonare
 tuse cronică  ileus meconial  istoric familial de MV
 wheezing recurent  icter colestatic neonatal  fraţi decedaţi ca nou-născuţi
pneumopatii recidivante . diaree cronică cu steatoree sau sugari
 hiperinflaţie precoce şi  prolaps rectal recidivant  gustul sărat al sudorii
persistentă  vărsături inexplicabile  cristale de sare pe tegumente
 atelectazie, cu caracter  invaginaţii recurente sau la  staţionare ponderală sau
fugace şi recidivant la vârstă atipică creştere foarte lentă
nou-născut  sindrom dureros abdominal  sindrom de pierdere de sare
 bronşiectazii recurent (sindrom de  şoc de căldură
infecţii respiratorii obstrucţie intestinală  diateză hemoragică
repetate şi trenante (în distală) (hipoprotrombinemie neonatală)
special cu Stafilcoc  pancreatită recurentă  edeme (hipoproteinemie)
aureus şi Pseudomonas)  ciroză şi hipertensiune  calcificări scrotale
 polipoză nazală portală  azoospermie obstructivă
 sinuzite recidivante  apendice mucoid impactat  pubertate întârziată
 hipocratism digital
Ideal, testul sudorii trebuie făcut când pacientul este afebril, bine hidratat
şi fără corticoterapie. Testarea trebuie făcută de către personal experimentat.
Sunt necesare minimum două măsurători (53), iar interpretarea rezultatelor
trebuie făcută în funcţie de vârsta bolnavului. Normal, în timpul primelor ore
după naştere, valorile electroliţilor din sudoare pot fi tranzitor crescute. 5-10%
din adolescenţii şi adulţii sănătoşi au valorile clorului peste 60 mM/l (53).
Valorile normale ale clorului şi sodiului în sudoare sunt sub 40 mM/l, pozitive
peste 60mM/l şi suspecte între 40-60 mM/l.
Singura procedură acceptată pentru testul sudorii este iontoforeza
cantitativă cu pilocarpină.
b) Testarea genetică
Identificarea celor două alele la un bolnav constiuie confirmarea absolută
a diagnosticului de MV. Testul genetic negativ, în condiţiile unui tablou clinic
12
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
caracteristic şi a testului sudorii pozitiv, nu exclude diagnosticul de MV; intră în

discuţie mutaţii rare, încă neidentificate.
c) Măsurarea diferenţei de potenţial transepitelial nazal (62)

Principiul metodei constă în măsurarea diferenţei de potenţial între
tegument şi mucoasa nazală.
d) Screeningul neonatal
Depistarea unui bolnav cu MV prin screening neonatal, înaintea apariţiei
primelor simptome clinice, poate constitui o şansă în plus pentru prelungirea
supravieţuirii (28). Dealungul anilor au fost utilizate mai multe metode de
screening, toate având la bază alterarea metabolismului proteinelor:
- testele meconiale: se bazează pe estimarea albuminei meconiale,
printr-o reacţie de culoare şi care la nou-născutul cu MV este crescută,
secundar insuficienţei pancreatice (126); testul pozitiv este relevat de apariţia
unei intense culori albastre;
- teste radioimune: principiul metodei are la bază relevarea unui nivel
crescut a tripsinei imunoreactive (TIR) în sângele nou-născuţilor cu MV (20).
 Diagnosticul genetic prenatal

Constiuie o opţiune importantă pentru cei care doresc să cunoască riscul
şi posibilitatea de a avea un copil cu MV. Odată cu clonarea genei, diagnosticul
este posibil cu certitudine de 100% (46, 93). Materialul biologic se obţine prin
puncţie amniotică transabdominală, utilizându-se lichid amniotic sau prelevat
vilozitar.
 Diagnosticul genetic preimplant

La ora actuală este posibil diagnosticul genetic preimplant utilizând o
singură celulă. Astfel, prin fertilizare in vitro, în stadiul de 6-8 celule, o celulă
pate fi extrasă pentru test genetic, fără a exista riscul afectării zigotului. Dacă
testul genetic este negativ, oul va fi implantat în uter, cu continuarea ulterioară a
sarcinii, în condiţii obişnuite (46).
13
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Diagnostic diferenţial
MV poate fi uşor recunoscută prin triada: tuse persistentă, scaune
diareice cu steatoree, gustul sărat al sudorii şi este confirmată prin testul
sudorii. Având în vedere existenţa unor fenotipuri atipice, diagnosticul diferenţial
intră în discuţie în următoarele circumstanţe clinice:
- bronşiectazii asociate cu diskinezie biliară primitivă sau cu
hipogamaglobulinemie; manifestările digestive sunt minime sau absente;
- sindromul Shwachman - insuficienţă pancreatică exocrină asociată cu
neutropenie ciclică (26);
- boala celiacă, mai ales în condiţiile asocierii acesteia;
- sindromul Young, întâlnit la sexul masculin, care asociază bronşiectazii,
sinuzită şi azoospermie, dar la care lipsesc fenomenele digestive.
Elemente de terapie
 Tratamentul suferinţei respiratorii
a) Ameliorarea clearanceului secreţiilor bronşice:

- fizioterapia: este indispensabilă în tratamentul MV;
- agenţii mucolitici: N-acetylcisteină, dezoxiribonuclează umană
recombinantă (Pulmozyme), soluţie de clorură de sodiu hipertonă etc.
- bronhodilatatoare: folosite în special la bolnavii care prezintă o
ameliorare semnificativă a funcţiei respiratorii după administrarea acestora;
b) Controlul infecţiei:
- antibioterapia: tratamentul antibiotic trebuie să fie viguros de la început,
dozele administrate sunt mai mari faţă de alţi bolnavi, curele de antibitice
trebuie să fie prelungite, 14-21 de zile, terapia este ghidată în funcţie de
severitatea simptomatologiei şi a germenului izolat;
- imunoterapia: datorită imposibilităţii eradicării infecţiei cu
Pseudomonas, intră în discuţie utilitatea imunoterapiei active (115); la bolnavii
deja infectaţi, imunoterapia pasivă (imunoglobuline standard) poate fi benefică
(148).
14
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
c) Tratamentul antiinflamator
- corticorterapia: până în acest moment este clar stabilită eficienţa
corticoterapiei în aspergiloza bronhopulmonartă alergică; pentru celelalte situaţii
clinice specifice MV, datele actuale nu sunt unanime (102).
- antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, piroxicam, pentoxifilină (120,
124, 125);
- acizi graşi esenţiali polinesaturaţi: preparate pe bază de ulei de peşte şi
de măsline (51);
- antiproteaze: alfa 1 antitripsină (76), inhibitorul leucoproteazei
secretorii.
d) Tratamentul transportului ionic
Are avantaj prin faptul că drogurile utilizate sunt la îndemână, bine
caracterizate din punct de vedere biochimic şi cu efecte adverse cunoscute.
e) Transplantul cord-plămân: constiuie o obţiune în centrele înalt
specializate.
 Tratamentul suferinţei digestive (11, 29)

a) Insuficienţa pancreatică: tratament substitutiv cu enzime pancreatice
(Kreon)
b) Ileusul meconial: înlăturarea obstrucţiei (clisme cu gastrografin sau în
caz de perforaţie intervenţie chirurgicală)
c) Pancreatită: repaus digestiv total, blocanţi H2histaminici, nutriţie
parenterală;
d) refluxul gastroesofagian: postură semideclivă, mese cu conţinut în
alimente de consistenţă mai crescută, blocanţi H2histaminici sau de pompă de
protoni;
e) sindrom de obstrucţie intestinală distală: ajustarea dozelor de enzime
pancreatice, hidratare corespunzătore, acetylcisteină 20%, lavaj intestinal.
 Tratamentul suferinţei hepatobiliare

Pe lângă tratamentul clasic, similar oricărei hepatopatii cronice, o atenţie
deosebită în cadrul MV este acordată terapiei cu acid ursodeoxicolic – Ursofalk
(18,53). În ce priveşte interesarea căilor biliare extrahepatice, în special a
15
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
litiazei biliare, atitudinea chirurgicală este aceeaşi cu a altor situaţii patologice

ce evoluează cu calculi biliari.
 Tratamentul diabetului zaharat secundar nonautoimun

La ora actuală, încă nu există o opinie lărgită asupra tratamentului,
singura opţiune aproape unanimă este legată de necesitatea exclusivă a
insulinei (147). Dozele de insulină vor fi administrate în funcţie de necesarul
energetic al bolnavului.
 Terapia genică
Identificarea genei MV şi descrierea proteinei pe care o codează a
deschis calea terapiei curative prin transferul unei copii normale a genei la
nivelul celulelor afectate. În ce priveşte celulele ţintă, cercetările actuale sunt
concentrate asupra epitelilui respirator, acesta având rol determinant în evoluţia
bolii. Posibilităţile de transfer ale genei normale sunt diverse, fiecare dintre ele
prezentând avantaje, dar şi o serie de inconveniente (43,35,129):
- vectori ADN (lipozomi, vectori virali, receptori – mediatori ai endocitozei)
- cromozomii artificiali.
Prognostic
De-a lungul anilor au fost puse la punct mai multe sisteme de scoruri
care au avut ca scop o monitorizare cât mai exactă a bolnavului cu MV. Cel mai
bine cunoscut este scorul Shwachman (121), care analizează activitatea
generală, examenul fizic, statusul nutriţional şi imaginea radiologică. Unele
centre utilizează alte scoruri, precum scorul Cooperman, asemănător scorului
Shwachman sau alte scoruri mai simple cum ar fi scorul Taussig (130) sau
scorul radiologic Chrispin – Norman (16). Pentru monitorizarea individuală a
prognosticului sunt utli şi alţi parametrii: calitatea vieţii, sexul, ileusul meconial,
evoluţia după un an de diagnostic, statusul nutriţional, precocitatea
diagnosticului şi tratamentului, nivelul seric al IgG, tipul de germeni care
colonizează tractul respirator, existenţa şi tipul complicaţiilor, genotipul
(55,57,75).
16
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Dispensarizare
Bolnavul cu MV trebuie să beneficieze de un program de dispensarizare
standardizat, efectuat în echipă.
La ora actuală, opiniile tuturor specialiştilor (17,111) converg spre
necesitatea unor centre specializate, ca modalitate ideală de tratament şi
urmărire a abolnavului de MV, după un plan standardizat – Tab. VI (58).
Îngrijirea centralizată oferă multiple beneficii, finalitatea constituind-o
prelungirea supravieţuirii cu mai mulţi ani faţă de centrele nespecializate. În
funcţie de grupul de bolnavi vizat, de experienţă şi, nu în ultimul rând de
entuziasm, pot fi mai multe niveluri de îngrijire a bolnavului (58, 78)
Tab. VI Planul de dispensarizare al bolnavului cu MV, pe nivele de specializare

Centrul local examinarea fizică de rutină, greutatea, indici
(policlinică, cabinet lunar antropometrici, oximetria (), cultură din spută
specializat
oximetria, probe ventilometrice, cultură din spută,
Centrul regional 1-3 luni reevaluarea medicaţiei şi tehnicilor de fizioterapie
istoricul evenimentelor medicale din întregul an,
examinare clinică completă, evalurea tehnicilor de
fizoterapie+ evalurea eficienţei, aerosoloterapiei,
Centrul naţional 6-12 luni probe ventilometrice, evalurea nutriţională şi a
aportului de enzime, consult psihologic, investigaţii
biologice complete, cultură din spută, radiografie
cardiopulmonară + CT /HRCT, ECG, echografie
hepatică + Dopppler, TTGO (la toţi bolnavii peste 10
ani), osteodensitometrie.
• Cazurile nou diagnosticate sau bolnavii cu stare clinică generală alterată vor fi examinaţi
mai frecvent.
• Bolnavii cu fenotipuri uşoare sau atipice pot fi examinaţi mai rar.
Aspecte psihosociale
Dată fiind complexitatea acestei maladii, se pune întrebarea dacă factorii
psihosociali pot contribui în mod substanţial la evoluţia bolii. Dintre cei implicaţi
în această adevărată bătălie a MV, majoritatea susţin rolul de necontestat al
psihosocialului (23, 67).
Aspectele psihosociale în MV vizează ca elemnte principale: copilul
bolnav, familia, adultul bolnav, tranziţia de la adolescenţă spre vârsta de adult
(21).
17
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Copilul cu mucoviscidoză
a) Adaptarea psihosocială
O analiză a celor mai relevante studii sugerează o adaptare a copilului cu
MV similară cu a copilului cu o altă boală cronică. Mai mult de atât, aspectele
psihosociale ar fi chiar mai rare în MV, dat fiind grupul social lărgit cu care
copilul vine în contact mai des (medic, psiholog, kinetoterapeut, dietetician etc.)
şi care prin atenţia şi grija acordată asigură un bun confort psihic. În general,
variabilele luate în considerare sunt: vârsta, sexul, severitatea bolii, coeficientul
de inteligenţă, factorii familiali.
b) Complianţa
Zelttzer şi colaboratorii (155) consideră copiii cu MV ca având un grad de
complianţă mai mare faţă de cei cu alte boli cronice. Non-complianţa se pare că
este prezentă la copiii ai căror părinţi încearcă să-şi asume întreaga
responsabilitate pentru implementarea tratamentului.
 Familia bolnavului cu mucoviscidoză

Bluebond – Langner (citat de 67) delimitează şase perioade în relaţia
bolnav-familie:
- primul an ce urmează diagnosticului: acumulare de informaţii privind
boala, redistribuire a sarcinilor pentru efectuarea terapiei şi sprijinul celui
bolnav;
- perioada între prima examinare anuală şi primul moment de exacerbare
a simptomatologiei: se constată o tendinţă de a nu discuta deschis problema
bolii;
- perioada între momentul primei exacerbări şi momentul în care creşte
numărul spitalizărilor: se schimbă concepţia asupra bolii şi se reanalizează
priorităţile familiale;
- instalarea progresivă a complicaţiilor: famila începe să conştientizeze
apropierea inevitabilului;
- momentul deteriorării severe: familia nu mai poate evita abordarea
directă a problemei;
- momentul terminal: focalizarea tuturor priorităţilor spre cel bolnav.
18
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Adultul cu mucoviscidoză
La ora actuală, în statele avansate economic, tot mai mulți dintre bolnavii
cu MV ajung la vârsta de adult, perioadă de timp în care pot apărea noi
probleme psiho-sociale. Problemele principale, zilnice ale adultului cu MV sunt
legate de relaţiile de muncă, cele sociale şi problemele sexuale (91). Munca s-
a dovedit a fi o sursă majoră de respect faţă de sine la aceşti bolnavi. Deşi mulţi
adulţi cu MV au un stil de viaţă satisfăcător, o mare parte sunt dependenţi şi
izolaţi din punct de vedere social. Deşi adaptarea sexuală poate fi complicată
prin întârzierea maturizării sexuale, majoritatea pacienţilor peste 25 de ani se
căsătoresc şi reuşesc să aibă relaţii normale.
 Tranziţia de la adolescenţă spre vârsta de adult

Crescând, adolescentul se confruntă cu probleme noi, de natură
medicală şi socială. Trecerea de la adolescenţă la vârsta adultă este mai dificilă
la aceşti bolnavi cronici întrucât trebuie:
- să-şi câştige independenţa afectivă şi medicală;
- să-şi găsească o cale profesională;
- să înfrunte realitatea inexistenţei unui tratament radical.
Este de competenţa pediatrilor şi interniştilor ca toate aspectele acestei
tranziţii să fie discutate şi luate în considerare. Echipa de îngrijire pentru adultul
cu MV trebuie completată cu: pneumolog, gastroenterolog, chirurg, ginecolog,
endocrinolog (diabetolog).
Nivelele de îngrijire sunt aceleaşi ca şi pentru copilul cu MV: centre
locale, regionale şi naţionale.
Transferul de la reţeaua de pediatrie la cea de adulţi, în jurul vârstei de
18 ani, trebuie să se facă într-o perioadă optimă (maturitate, accept, în afara
perioadelor de exacerbări).
Modelul de tranziţie depinde de o serie de factori (56,78):
- politica sanitară naţională şi instituţională;
- posibilităţile financiare;
- proximitatea serviciilor de pediatrie şi de adulţi;
- colaborarea dintre serviciile de pediatrie şi adulţi.
19
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
a) Tranziţia directă: poate avea implicaţii afective severe pentru bolnav, nefiind
recomandată.
b) Suprapunerea pentru o perioadă de timp a celor două colective, pediatric şi
pentru adulţi, specialistul pediatru fiind coordonatorul celor două grupuri (58).
20
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
CAPITOLUL II
DATE ANATOMO- FIZIOLOGICE ŞI FIZIOPATOLOGICE ALE

APARATULUI RESPIRATOR ÎN MUCOVISCIDOZĂ
Anatomia funcţională a aparatului respirator

 Cutia toracică (132)
Cutia toracică este formată din 12 vertebre toracale, 12 perechi de
coaste, stern şi cartilaje costale. Posterior, coastele se articulează cu corpurile
vertebrale. Coasta întâia, a zecea, a unsprezecea şi a douăsprezecea se
articulează cu o singură vertebră. Celelalte coaste se articulează cu două
vertebre prin intermediul discului intervertebral. Suprafaţa articulară de pe
tuberculul coastelor 1-10 se articulează cu apofizele transverse ale vertebrelor
corespunzătoare numeric.
Anterior, primele şapte perechi de coaste, numite coaste adevărate, se
articulează direct la stern prin intermediul cartilajelor costale. Celelalte cinci
perechi se numesc coaste false deoarece nu se ataşează direct la stern.
Cartilagiile coastelor 8, 9 şi 10 sunt articulate cu cartilagiul coastei superioare,
iar coastele 11 şi 12 sunt libere anterior, ele fiind numite coaste flotante. Axul
de rotaţie al coastei schimbă progresiv în jos cutia toracică (fig. 5).
Fig.5 Reprezentarea axului de rotaţie a coastelor (132)

Coastele superioare au o mişcare tip „pump – handle” (bielă-manivelă) cu
capătul anterior balansând în sus şi în afară. Coastele inferioare au o mişcare
tip „bucket – handle” (piston), mişcându-se lateral şi în sus; coastele cele mai
de jos au o mişcare de „caliper”, cu întreaga coastă balansând lateral. Aceste
combinaţii de mişcări ridică cutia toracică şi măresc diametrele anteroposterior
21
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
şi lateral. De asemenea mişcarea creşte diametrul transversal al cutiei toracice,

în special în partea sa inferioară şi îi măreşte volumul. Este important de ştiut
cum se mişcă coastele, pentru a putea înţelege modalitatea prin care muşchii
respiratori măresc cutia toracică în timpul respiraţiei.
 Muşchii respiraţiei (132)

a) Muşchii inspiratori
Diafragmul este cel mai important muşchi inspirator şi are trei părţi
principale: diafragma costală, diafragma crurală şi tendonul central.
Stimularea fibrelor costale cauzează o scădere a presiunii pleurale şi
inflaţia plămânilor. Presiunea abdominală creşte şi abdomenul se deplasează în
afară. Cutia toracică este de asemenea împinsă în afară. Datorită rotaţiei axiale
a coastelor, cutia toracică este împinsă în sus şi în afară. Stimularea fibrelor
crurale cauzează o scădere a presiunii pleurale, o creştere a presiunii
abdominale şi deplasarea în afară a peretelui abdominal, dar în acest caz cutia
toracică nu se deplasează.
Fig.6 a,b,c Mușchiul diafragm în inspir coboară, iar în expir urcă (158)
Muşchii intercostali externi sunt conectaţi adiacent coastelor şi alunecă în

jos şi înainte. Când ei se contractă, coastele sunt trase în sus şi înainte,
rezultând creşterea atât a diametrului toracic anteroposterior cât şi a celui
lateral.
22
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Muşchii accesorii. Principalii muşchi accesorii sunt muşchii scaleni, care

ridică primele două coaste şi muşchii sternocleidomastoidieni, care ridică
sternul. Aceşti muşchi joacă un rol minor în respiraţia normală, liniştită, dar au o
contribuţie semnificativă în timpul creşterii cerinţelor ventilatorii, de exemplu în
timpul exerciţiilor sau în bolile obsrtuctive ale sistemului respirator. Alţi muşchi
pot ajuta şi ei inspiraţia, de exemplu muşchii aripioarelor nazale (dilată nările şi
reduc rezistenţa nazală), muşchii mici ai capului şi gâtului (ajută la ridicarea
primei coaste), pectoralul mare (utilizat în stabilizarea cutiei toracice).
b) Muşchii expiratori. Expiraţia liniştită este de obicei pasivă, dar în timpul
creşterii cerinţelor ventilatorii, expirul poate deveni un proces activ.
Muşchii peretelui abdominal anterior. Contracţia muşchiului drept
abdominal, a muşchilor oblici interni şi externi şi a transversului abdominal
conduc la creşterea presiunii abdominale şi peretele abdominal anterior se va
deplasa spre interior. În consecinţă, diafragmul este împins în sus şi expirul
este ajutat. Aceşti muşchi se contractă puternic în timpul tusei, vărsăturilor,
defecaţiei.
Fig.7 Mușchii abdominali
Muşchii intercostali interni ajută expirul activ trăgând coastele în jos şi

înăuntru. De asemenea ei rigidizează spaţiile intercostale şi previn „bombarea”
lor în afară.
23
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 8 Respirația diafragmatică; Cutie toracica mică=expiratie, Cutie toracică mare=inspirație
 Pleura (77,132)
Fiecare plămân este acoperit cu o membrană seroasă aranjată în forma
unui sac închis denumit pleură. O parte a acestei membrane seroase (pleura
viscerală) acoperă suprafaţa plămânului şi căptuşeşte fisurile dintre lobii săi.
Restul membranei (pleura parietală) căptuşeşte suprafaţa internă a jumătăţii
corespunzătoare a peretelui toracic, acoperă o mare parte a diafragmului şi se
răsfrânge deasupra mediastinului. Între cele două foiţe pleurale există un spaţiu
virtual, denumit spaţiul pleural, conţinând o cantitate mică de lichid.
Dacă în pelicula de lichid dintre plămâni şi peretele toracelui (spaţiul
pleural) pătrunde aer, de exemplu prin ruperea săculeţilor mai mici sau mai mari
din plămâni sau prin rănirea plămânilor, se produce colapsul plămânului afectat
(pneumotorax).
 Plămânii (77,132)
Căile respiratorii constau într-o serie de tuburi bronşice care devin tot
mai înguste, mai scurte şi mai numeroase pe măsură ce pătrund tot mai
profund în plămân.Traheea se divide în două bronşii principale, stânga şi
dreapta, care la rândul lor se divid în bronşii lobare, bronşii segmentare,
subsegmentare, bronşii mici, bronşiole, bronşiole terminale, bronşiole
respiratorii, ducte alveolare şi în final, alveole. Căile aeriene începând cu
traheea (generaţia 0) şi până la bronşiolele terminale (generaţia 16) sunt
cunoscute sub denumirea de căi de conducere. Căile aeriene de la nivelul
bronşiolelor respiratorii (generaţia 17-19) şi ductele alveolare (generaţia 20-22)
au un număr crescând de alveole care înmuguresc din peretele lor şi sunt
cunoscute sub numele de zonă de tranziţie, respectiv zonă respiratorie.
24
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Porţiunea ce se află distal de bronşiolele terminale formează o unitate

anatomică numită lobul primar sau acin.(fig. 9).
Schimburile gazoase au loc doar în interiorul acinilor nu şi în interiorul
căilor de conducere. La adult volumul total din căile de conducere este de
aproximativ 150 ml. În timpul expirului 500 ml de aer sunt expulzate din acini
prin căile aeriene. Aproximativ 350 de ml din acest aer este evacuat pe gură şi
nas ( împreună cu cei 150 ml de aer din căile aeriene), dar 150 de ml de aer
rămân în căile aeriene de conducere.
Fig 9. Schematizarea arborelui traheobronşic, până la nivel alveolar. La

nivelul căilor aeriene (generaţia 0-16) nu au loc schimburi gazoase, ele
contribuind la formarea spaţiului mort (132)
Cu următorul inspir, 500 ml de aer sunt introduşi în alveole, dar primii

150 de ml reprezintă de fapt aerul rămas în căile de conducere la sfârşitul
expirului precedent. Astfel, doar 350 ml de aer atmosferic proaspăt intră în
alveole la fiecare inspir. La sfârşitul inspirului 150 ml de aer proaspăt umple
căile de conducere, dar nu poate participa la schimburile gazoase. Volumul
căilor de conducere este cunoscut sub numele de spaţiul mort anatomic.
Raportul dintre volumul spaţiului mort (Vsp) şi volumul curent (VC), împreună cu
frecvenţa respiratorie, definesc ventilaţia alveolară, importantă pentru
schimburile gazoase. O scădere a VC fără o creştere corespunzătoare a
frecvenţei respiratorii (depresia respiratorie de cauză centrală) duce la scăderea
ventilaţiei alveolare. Similar, creşterea Vsp (bronşiectazii ) poate de asemenea,
duce la hipoventilaţie alveolară.
25
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Alveolele reprezintă porţiunea terminală a căilor aeriene. Aceste mici

cavităţi globulare ce măsoară 0,1-0,3 mm sunt tapetate cu o substanţă de
suprafaţă tensioactivă (surfactantul alveolar) care, împreună cu fibrele elastice
ce înconjoară alveolele, previne colapsul tisular la acest nivel. Alveolele sunt
deplin dezvoltate în jurul vârstei de 2 luni, dar noi alveole continuă să se
formeze până la vârsta de 8 ani. Ulterior se poate produce doar creşterea lor în
volum. Alveolele sunt înconjurate de o reţea fină capilară. Oxigenul care ajunge
în alveole cu aerul inspirat este preluat de eritrocite, iar CO 2 este eliberat în
alveolele pulmonare (101).
Ţesutul conjunctiv formează o reţea de fibre de colagen şi fibre elastice,

conectată adiacent căilor respiratorii şi alveolelor. Aceste fibre sunt parţial
responsabile pentru reculul elastic al plămânului, ajută la prevenirea colapsului
alveolelor şi căilor respiratorii şi promovează golirea omogenă a plămânilor.
.
Fig. 10 Cutia toracică în secțiune transversală
Fiziologia aparatului respirator (77)

Respiraţia este funcţia prin care se realizează schimbul de oxigen şi
dioxid de carbon al organismului cu mediul înconjurător şi se asigură
26
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
homeostazia gazoasă implicată în metabolismul celular. În linii mari, putem

deosebi doi poli :
- respiraţia externă sau pulmonară;
- respiraţia internă sau celulară.
În cadrul respiraţiei pulmonare se disting trei procese:
- ventilaţia pulmonară;
- perfuzia capilarelor pulmonare
- difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară.
Suportul structural al respiraţiei pulmonare cuprinde trei componente:
1. un sistem de conducte aeriene reprezentat de căile respiratorii;
2. un sistem de transfer al gazelor respiratorii (ţesutul pulmonar);
3. un sistem mecanic de pompă toraco-pulmonară.
1. Sistemul de conducte aeriene
 Fiziologia căilor respiratorii

Căile respiratorii asigură tranzitul bidirecţional al aerului între mediul
extern şi alveole. Concomitent au şi funcţia de a optimiza proprietăţile fizice ale
aerului inspirat şi participă la realizarea unor funcţii nerespiratorii (olfacţia,
fonaţia, procesele de apărare locală).
a) Clasificarea funcţională a căilor respiratorii

Din punct de vedere funcţional, căile respiratorii se împart în următoarele
segemente:
- căile aeriene superioare: de la cavitatea nazală pâna la glotă, unde se
realizează curăţirea aerului, încălzirea şi umectarea acestuia;
- căile respiratorii inferioare centrale: de la laringe până la bronhiile cu
diametrul de 2 mm, acestea din urmă fiind considerate cele mai mici bronhii cu
cartilaj;
- căile aeriene inferioare periferice, constituite din bronhiile cu diametrul
sub 2mm şi bronhiole.
Căile respiratorii mici se termină cu nişte mici săculeţi pulmonari
(alveole). În ultimele săptămâni de sarcină aceşti săculeţi se maturizează.
Înainte de a 28-a săptămână aceștia sunt formați, dar incomplet, astfel încât
copiii născuţi prematur au adesea probleme de oxigenare. La naştere, plămânul
27
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
are până la sistemul alveolar circa 7 - 10 porţiuni, la adulţi circa 15 - 18, adică
plămânul se dezvoltă şi formează alveole noi. Acest proces are loc în special în
primii ani de viaţă, încetinind până la vârsta de 10 ani, după care se produce
doar creşterea volumului ţesutului pulmonar. Din acest motiv este foarte
important ca în primii ani de viaţă să nu se producă afectarea porţiunilor
pulmonare periferice; în caz contrar se pierde funcţia pulmonară pe toată viaţa.
Fig. 11 Căile respiratorii
Alveolele sunt cavităţi în formă de fagure până la formă sferică cu un

diametru de 0,1 - 0,3 mm. Acestea prezintă la suprafaţă o substanţă activă
(surfactant). Împreună cu fibrele elastice care înconjoară alveolele, surfactantul
împiedică colapsul alveolelor în timpul expiraţie. Datorită faptului că ţesutul
pulmonar este suspendat elastic de torace, alveolele pulmonare participă la
mişcările respiratorii. Milioanele de alveole care sunt înconjurate de vase
sangvine foarte fine (vase capilare) formează o suprafaţă foarte mare (cam cât
un teren de tenis). Aceasta asigură un contact foarte strâns între aer şi sânge,
acestea fiind separate doar de un strat de ţesut conjunctiv foarte subţire cu o
grosime de circa 0,01 mm. Datorită presiunii parţiale mai mari a oxigenului din
aerul inspirat, oxigenul ajunge în circuitul sanguin, unde presiunea este mai
mică, şi invers, dioxidul de carbon care are o presiune mai mare în sânge
difuzează în alveole unde presiunea este mai mică ajungând în aerul exterior
prin expiraţie.
28
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 12 Schimbul de gaze între sânge și alveole
b) Filtrarea aerodinamică şi transportul mucociliar

` În funcţie de o serie de factori (dimensiuni, forma particulelor, masa
acestora, viteza, devierea curenţilor de aer) particulele inhalate se depun la
nivelul căilor respiratorii prin diferite mecanisme:
- precipitara (inerţia): particulele de peste 10 μm sunt captate în cavitatea
nazală şi în nazofaringe; particulele între 2 -10 μm se depun la nivelul căilor
aeriene bazale mari;
- sedimentarea: este principalul mecanism de depozit pentru particulele
între 5 si 0,2 μm; procesul începe la nivelul bronhiilor de generaţia a patra şi are
loc sub acţiunea forţei gravitaţionale;
- difuzia (mişcarea browniană): este procesul prin care se depun
particulele sub 0,1 μm în căile respiratorii periferice;
Evacuarea particulelor se realizează prin acte reflexe ale căilor aeriene:
tusea, strănutul.
Producţia de mucus depinde de celulele caliciforme, glandele
seromucose, celulele bazale, alveocitele şi transsudatul întregii suprafeţe
bronhoalveolare. Transportul mucusului este asigurat de epiteliul ciliat. Prin
mişcarile cililor 90% din particulele depuse pe covorul mucociliar se elimină în
decurs de o oră, epuraţia completă realizându-se în 6-12 ore (Fig. 13).
2. Sistemul de transfer al gazelor respiratorii - ţesutul pulmonar (vezi

anatomia funcţională a aparatului respirator)
3. Sistemul mecanic de pompă toraco-pulmonară
29
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Fiziologia sistemului mecanic de pompă respiratorie toraco-pulmonară

(mecanica respiraţiei)
Aparatul respirator poate fi asemuit unei pompe. Buna funcţionalitate a
pompei implică mai multe aspecte:
- relaţiile funcţionale ale sistemului mecanic toraco-pleuro-pulmonar;
- volumele pulmonare, capacităţile pulmonare statice şi poziţiile
ventilatorii;
Fig. 13 Filtrarea aerodinamică şi transportul mucociliar (77)
- dinamica pompei pulmonare;

- performanţele pompei pulmonare.
a) Relaţiile funcţionale ale sistemului mecanic toraco-pleuro-pulmonar

Corpul pompei (structura rigidă), format din coloana vertebrală, coaste şi
stern este prevăzut cu o singură cale de intrare şi ieşire a aerului reprezentată
de căile respiratorii. Ţesutul conjunctiv şi muşchii asigură fermitatea şi
mobilitatea cutiei toracice. Cutia toracică determină pătrunderea şi ieşirea
aerului în – şi din plămâni prin modificări alternative şi ritmice de volum, rezultat
al jocului combinat al coastelor şi coloanei vertebrale, sub influenţa contracţiei
musculaturii respiratorii, la care se adaugă diafragmul. Coastele realizează, pe
de o parte, un grilaj rigid, care nu poate fi comprimat, iar pe de altă parte, prin
30
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
cele două articulaţii posterioare, cu un singur grad de libertate, asigură mişcări

în jurul axului ce permit modificarea volumului toracic. Coloana vertebrală joacă
rolul de punct fix al mişcărilor respiratorii. Diafragmul se contractă în inspir, iar
viscerele abdominale sunt împinse în jos şi înainte. În acelaşi timp, pe masură
ce diafragmul se contractă, cutia toracică este ridicată. În inspirul forţat, muşchii
intercostali externi se contractă şi deplasează cutia toracică în sus şi în faţă,
contribuind la creşterea şi mai mare a volumului toracic. Plămânii urmează
variaţiile de volum ale cutiei toracice datorită stratului subţire de lichid dintre
foiţa parietală şi viscerală a pleurei.
În ciuda marilor variaţii fazice ale presiunilor, plămânii își modifică relativ
puţin volumul, prin intervenţia unor factori frenatori:
- un mecanism tisular elastic care se opune hiperinflaţiei pulmonare (în
inspir);
- un mecanism de suprafaţă tensioactiv – surfactantul, care se opune
colabării plămânului în expir.
Variaţiile de volum şi presiune nu sunt perfect uniforme, fiind teritorii
hipoventilate în zonele pulmonare paravertebrale, paramediastinale şi apicale,
care nu participă integral la schimburi gazoase decât la volume pulmonare mari
(la nivelul capacităţii pulmonare totale).
Adaptând mecanismele descrise la practica fizioterapiei din
mucoviscidoză, ne interesează următoarele aspecte (109):
Inspirul şi expirul. Se produc prin mişcările ritmice ale aparatului

respirator (plămânul, cavitatea toracică cu musculatura, diafragmul şi peretele
abdominal). Ţesutul pulmonar elastic tinde să se contracte, în timp ce cavitatea
toracică tinde mai mult să menţină poziţia expiratorie extinsă.
În timpul inspirului, plămânii sunt destinşi prin intervenţia musculaturii
inspiratorii (m. intercostali externi şi diafragmul). Muşchii intercostali externi
ridică şi extind cavitatea toracică, iar diafragmul o coboară. Astfel, este
contracarată rezistenţa elastică a cutiei toracie şi a plămânului şi rezistenţa la
flux din interiorul sistemului tubular. Inspiraţia este astfel un proces activ.
Expirul de repaus este un proces pasiv, în cursul căruia plămânul
expandat în timpul inspirului se contractă, determinând creşterea presiunii în
bronşii şi alveole şi orientarea fluxului de aer către exterior. În expirul forţat
31
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
(important pentru fizioterapia MV), pe de o parte participă suplimentar anumiţi

muşchi (m. abdominali, intercostali interni etc.), iar pe de altă parte intervine
modificarea comportamentului coloanei vertebrale toracice (care execută o
mişcare de flexie proporţională cu profunzimea expiraţiei). Diafragmul
ascensionează suplimentar, pe de o parte datorită aspiraţiei create de
presiunea subatmosferică din torace, iar pe de altă parte, faptului că viscerele
abdominale sunt împinse cranial prin contracţia muşchilor abdominali.
Expirul poate fi oprit de către buze, un proces important pentru
fizioterapia respiratorie.
Fig.14 Inspirul: plămânii se dilată, diafragmul se contractă și coboară (159)
Fig.15 Expirul: plămânii se micșorează, iar diafragmul se relaxează și urcă (159)
Respiraţia şi bronşiile
Atât bronşiile mari, cât şi cele mici sunt elastice şi deformabile. Ele se
destind în cursul inspirului şi se contractă în timpul expirului. Ele s-ar colaba în
timpul expirului dacă nu ar fi sprijinite şi menţinute deschise de tracţiunea
radială a ţesutului pulmonar înconjurător. Astfel, este împiedicată colabarea
bronşiilor în timpul respiraţiei de repaus.
32
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Variaţiile diametrului bronşic (variaţiile de calibru bronşic sincrone cu

respiraţia) promovează transportul secreţiilor. Tocmai pe aceste variaţii de
calibru se bazează efectul celor mai multe tehnici respiratorii în MV.
Circumstanţele sunt diferite în timpul expirului rapid faţă de cel profund
(forţat); de exemplu în timpul tusei, musculatura respiratorie de la nivelul
plămânului exercită o presiune aşa de mare asupra bronşiilor încât bronşiile
mici sunt comprimate şi strânse. Constricţia la nivelul bronşiilor mari conduce la
creşterea ratei fluxului şi eliminarea secreţiilor. Drept rezultat, creşte rezistenţa
la flux şi este necesar un efort mai mare al respiraţiei pentru a o învinge. În
timpul respiraţiei, rezistenţa datorată elasticităţii pulmonare, a cavităţii toracice,
a musculaturii şi a pielii trebuie contracarate. La acestea se adaugă rezistenţele
la flux din căile aeriene (trahee, bronşii mari şi mici), care de altfel sunt mai
importante.
Rezistenţele din căile aeriene sunt influenţate de:
- respiraţia mai rapidă (cum este în exerciţiul fizic de expir forţat) – flux
de aer mai mare în bronşii;
- obstrucţia căilor aeriene prin: bronhospasm, dopuri de mucus
(obstrucţie endobronhială), presiune pe bronşiile mari în cursul unui expir forţat
(obstrucţie exobronşică);
- creşterea turbulenţei aerului în bronşii (ex. edemaţierea mucoasei
bronşice şi creşterea formării de mucus)
Cu cât rezistenţele aeriene sunt mai mari, cu atât efortul musculaturii
respiratorii trebuie să fie mai viguros. Organismul are nevoie de mai mult oxigen
şi de mai multe calorii pentru aceasta.
Ameliorarea obstrucţiei şi eliminarea secreţiilor vâscoase şi aderente
reprezintă obiectivul principal al fizioterapiei în MV.
b) Volumele pulmonare, capacităţile pulmonare statice şi poziţiile

ventilatorii
Volumele şi capacităţile pulmonare (Fig.16) reprezintă cantităţi de aer
care există în plamâni la un moment dat; ele sunt mărimi anatomice statice care
variază în funcţie de vârstă, dezvoltarea fizică, sex şi rasă.
33
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Volumele pulmonare sunt: volumul curent (VT), volumul inspirator de

rezervă (VIR), volumul expirator de rezervă (VER) şi volumul rezidual (VR).
Primele trei volume (VT,VIR,VER) se determină direct, prin spirometrie
lentă.(Fig.16). Volumul rezidual se determină numai prin metode indirecte:
pletismografie, metoda diluţiei heliului, metoda spălării azotului.
Fig. 16. Volumele şi capacităţile pulmonare statice (9)
Capacităţile pulmonare
Rezultă prin însumarea a două sau mai multe volume: capacitatea
inspiratorie (CI), capacitatea vitală (CV), capacitatea reziduală funcţională
(CRF), capacitatea pulmonară totală (CPT)
Poziţiile ventilatorii
Plămânii se pot afla într-una din următoarele poziţii:
- poziţia de repaus respirator (poziţia expiratorie de repaus): este poziţia
spontană din repausul respirator şi asigură CRF;
- poziţia inspiratorie de repaus: asigură inspirul normal de repaus, sub
acţiunea diafragmului, la care se adaugă muşchii intercostali externi;
- poziţia inspiratorie maximă: asigură expansiunea plămânului pânâ la
CPT;
- poziţia expiratorie maximă: asigură eliminarea CV, deci situarea
plămânilor la nivel de VR şi este realizată sub acţiunea integrală a muşchilor
expiratori (Fig.17).
34
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.17 Reprezentare shematică a volumelor pulmonare statice şi poziţiile ventilatorii (9)
c) Dinamica pompei pulmonare

Dinamica pompei pulmonare (DPP) reprezintă relaţia dintre forţele care
acţionează asupra aparatului respirator în realizarea modificărilor de volum
toraco-pulmonar. Pentru realizarea măririi de volum a cutiei toracice contracţia
muşchilor respiratori dezvoltă o forţă (PMUSC) care trebuie să depăşească o
serie de forţe care iau naştere în sistemul toracopulmonar şi care se opun
acestei creşteri de volum (36,77). Acestea sunt:
- presiunea elastică (PEL) sau elastanţa (presiunea de retracţie elastică
sau reculul elastic): este generată de forţele de retracţie elastică din plămân şi
torace (componentă toracală) şi forţele de retracţie elastică de la suprafaţa
alveolelor, sub acţiunea surfactantului (componenta pulmonară); elastanţa se
opune variaţiei volumului pulmonar, fiind deci un parametru dependent de
volumul sistemului.
- presiunea vâscoasă (PVÂS): este forţa creată prin frecare în conductele
aeriene (componenta gazoasă, răspunzătoare de 80% din PVÂS ) şi în structurile
neelastice ale plămânilor (componenta tisulară, responsabilă de 20% din PVÂS );
PVÂS depinde de viteza de mişcare a sistemului şi implicit de viteza de circulaţie
a aerului în sistem.
- presiunea inerţială (PIN): este datorată rezistenţelor generate prin inerţia
sistemului şi ia naştere atunci când sistemul este pus în mişcare (după apnee)
sau când mişcarea în curs îşi schimbă viteza sau sensul (la trecerea din inspir
în expir).
35
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Pornind de la ideea că pentru a realiza funcţia de pompă a sistemului

toraco-pulmonar, forţa activă trebuie să învingă totalitatea forţelor opozante,
ecuaţia mişcării sistemului toraco-pulmonar este: PMUSC = PEL + PVÂS + PIN
Rezistenţele create în sistemul toraco-pulmonar

Rezistenţa pulmonară totală (RPT) este compusă din sumarea
rezistenţei cutiei toracice şi a rezistenţelor pulmonare. Acestea din urmă sunt
reprezentate de rezistenţa ţesutului pulmonar şi rezistenţele căilor aeriene.
Rezistenţa opusă de căile aeriene la fluxul de aer (rezistenţa la flux – Raw)
implică:
- rezistenţele căilor aeriene superioare unde se generează 40% din Raw;
- rezistenţele generate în căile aeriene inferioare centrale (50% din Raw);
- rezistenţele generate în căilor aeriene inferioare periferice (10% din
Raw)
Valoarea normală a Raw este de 0,3 – 3 cm H2O x 1-1 x s-1 . Variază
direct proporţional cu: mărimea fluxului, cu accentuarea caracterului turbulent al
regimului de curgere al aerului prin conducte, cu densitatea şi vâscozitatea
aerului. Variază invers proporţional cu diametrul căilor aeriene, cu volumul
pulmonar şi reculul elastic. Raw –ul se poate determina prin metoda
pletismografiei corporale.
Datorită rezistenţelor opuse la fluxul de aer, presiunea care generează
curgerea aerului prin conducte scade continuu, pe măsura progresiunii fluxului.
Punctul în care presiunea intrabronşică şi presiunea pleurală sunt egale se
numeşte punctul de presiuni egale (PPE). PPE împarte conductele aeriene
intratoracice în două segmente (Fig.18):
- un segment dilatabil, periferic, de la alveole la PPE;
- un segment comprimabil, central de la PPE la trahee
36
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.18 Punctul de presiuni egale în timpul expirului forţat (9)
La volume pulmonare mari (peste 75% din CV), PPE este situat în
trahee, care este relativ necompresibilă. Ca atare, debitul este dependent de
efortul muscular realizându-se debitul expirator maxim. La volume pulmonare
mici (sub 75% din CV), debitul fluxului de aer depinde numai de mărimea
recului elastic şi de rezistenţa opusă de căile aerine periferice.
.d) Performanţele pompei pulmonare

Cinematica sau performaţele pompei pulmonare se evaluează prin:
- analiza frecvenţei mişcărilor ventilatorii: frecvenţa de repaus (12-
18/min); la efort maximal frecvenţa eficace este de 80-90/min la un VT de 1/3
din CV;
- analiza vitezei de deplasare a aerului: viteza fluxului de aer este de
0,5m/sec în repaus şi de până la 10l/sec în respiraţia forţată;
- analiza debitului ventilator: ventilaţia de reapus (debitul ventilator de
reapus) este de aproximativ 6l/min; ventilaţia maximă este de 100-150l/min.
37
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Particularităţi ale funcţei respiratorii pulmonare la copil (4)

Creşterea şi dezvoltarea pulmonară reprezintă un proces bine reglat în
raport cu creşterea şi dezvoltarea generală a copilului, asigurând desfăşurarea
normală a schimburilor gazoase în raport cu necesităţile metabolice în continuă
schimbare.
 Volumele pulmonare
Date fiind dificultăţile de măsurare a volumelor pulmonare la copil, există
realtiv puţine date privind dezvoltarea acestora post-natal. CRF este strâns
corelată cu mărimea corporală, raportul CRF / greutate corporală având o
valoare medie de 35 ml x Kg -1 , fiind foarte apropiată de cea de la adult (38 ml x
Kg -1 ). Greutatea corporală poate fi măsurată mai uşor decât talia la sugar şi
constituie un parametru solid pentru standardizarea volumelor pulmonare în
raport cu mărimea corporală.
Volumul curent (VT) creşte progresiv de la naştere până la vârsta de
adult, în timp ce frecvenţa respiratorie scade progresiv.
 Proprietăţile elastice ale sistemului toraco-pulmonar
La sugar, peretele toracic este atât de compliant, încât elasticitatea
ţesutului pulmonar reprezintă o componentă majoră a elasticităţii totale a
sistemului. Astfel, pentru presiunea de recul elastic a plămânului, în condiţii
statice şi pentru un volum pulmonar dat (ex. 60% din CPT), s-a demonstrat o
creştere de la 4 cm H2O, până la valorile maxime de 9 cm H2O la vârsta de 15
ani, cu scădere lentă ulterioară până la vârsta de adult.
Complianţa pulmonară a fost măsurată extensiv la sugar şi s-a
demonstrat că ea creşte pe măsură ce valorile absolute ale volumelor
pulmonare cresc. Complianţa specifică (raportul complianţă / volum pulmonar
de repaus) are valori virtual constante în decursul copilăriei între 0,06 – 0,08 cm
H2O x 1-1.
 Rezistenţa la flux în căile aeriene
Faţă de adult, la care sediul major al rezistenţelor în căile aeriene este
situat la nivelul căilor inferioare, la copil, atât căile aeriene inferioare, cât şi cele
superioare contribuie în mod egal la rezistenţa la flux.
Conductanţa căilor aeriene (Gaw) care este reciproca Raw, creşte pe
măsură ce căile aeriene cresc în diametru, în decursul copilăriei. Raportul între
38
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Gaw şi CPT (conductanţa specifică, SGaw) rămâne constant atât la copil, cât şi
la adult, cu excepţia perioadei de sugar, când suprafaţa căilor aeriene este mai
mare proporţional cu volumul pulmonar total, deci şi valorile SGaw sunt mai
mari la această vârstă
 Curba flux - volum
VEMS (FEV1) şi CVF (FVC) sunt strâns corelate cu talia copilului. Studiul
curbei flux maxim / volum, în care rata fluxului maxim este comparată
permanent cu volumele pulmonare, arată că valorile obţinute sunt dependente
de talia copilului. Fluxul expirator forţat (FEF 25-75) creşte de asemenea
constant, în raport cu talia.
Explorarea funcţională pulmonară

În funcţie de mecanismul analizat, testele funcţionale pulmonare se
clasifică în: teste ale ventilaţiei pulmonare, teste ale circulaţiei pulmonare şi
teste globale. Dintre acestea interesează în mod special testele ventilaţiei
pulmonare care cuprind:
- determinarea volumelor pulmonare statice ( tab. VII);
- determinarea volumelor pulmonare dinamice: volum expirator maxim pe
secundă (VEMS sau FEV1), debite medii expiratorii maxime (FEF 25%-75%,
FEF75%-85%), debite instantanee maxime medii (FEFX) şi de vârf (PEF);
- evaluarea proprietăţilor mecanice ale pompei toraco –pulmonare
- teste de efort
a) Volumele pulmonare statice (vezi fig. 17)
b) Volumele pulmonare dinamice

• VEMS-ul este volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expiraţiei maxime forţate, care urmează unui inspir maxim. Mărimea VEMS-ului
depinde de forţa de contracţie a muşchilor ventilatori, reculul elastic al
plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al căilor aeriene.
Scăderea VEMS-ului cu mai mult de 20% din valoarea ideală este considerată
patologică. Înregistrarea grafică se prezintă în modul următor (Fig. 19)
În MV determinarea VEMS-ului este importantă pentru: aprecierea
evoluţiei suferinţei respiratorii, verificarea eficienţei fizioterapiei, recomandări
39
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
pentru aerosoloterapie cu Pulmozyme (VEMS  40%), stabilirea momentului

pentru transplant pulmonar (VEMS  30%).
• FEF25%-75%: este un parametru ventilometric important deoarece scade
înaintea valorilor VEMS în sindroamele obstructive, permiţând diagnosticul
precoce al sindromului obstructiv bronşic distal. În MV, ca şi în astm, suferinţa
respiratorie începe la nivelul căilor respiratorii distale.
• FEV (PEF): reprezintă debitul expirator maxim atins în timpul unei
expiraţii forţate, pornind de la o inspiraţie completă. Depinde de efortul muscular
expirator, calibrul căilor aeriene mari şi reculul elastic pulmonar. Obţinerea
acestui „vârf” este un indicator al unei bune manevre expiratorii (test efectuat
corect) – Fig. 20.
Fig. 19 Curba volum - timp (36) Fig. 20 Curba flux - volum (36)
40
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Teste de efort în mucoviscidoză (8,53)

Testele de efort se folosesc în primul rând pentru a evalua capacitatea
de efort a bolnavilor cu MV. În plus, se determină desaturarea în oxigen,
bronhospasmul indus de efort şi în dinamică, condiţia fizică a bolnavului. La
bolnavii cu un VEMS  60% din prezis, desaturarea în timpul exerciţiului este
foarte probabilă. O scădere a saturaţiei în oxigen mai mare de 4%, în timpul
testării la efort, este considerată semnificativă.
Consideraţiile practice pentru testarea la efort presupun:

 testarea ar trebui făcută înainte de masă;
 pacientul să fie într-o stare clinică stabilă;
 pacientul trebuie bine informat asupra procedurilor de testare;
 cele mai multe teste necesită un spaţiu adecvat;
 monitorizarea saturaţiei în oxigen se va face pe tot parcursul
testului cu un monitor portabil sau cel puţin la începutul şi sfârşitul
testării.
 Metode de testare la efort (53)

În prezent există o serie de exerciţii test ce pot fi utilizate atât la copiii cât
şi la adulţii cu MV . Din păcate nu există încă un test care să fie simplu şi
reproductibil pentru toţi copiii. Următoarele teste sunt validate şi pot fi utilizate:
a) Mers cronometrat - 2, 6, 12 min (118)

Această probă măsoară distanţa maximă parcursă de pacient într-un
interval de timp prestabilit. Pacientul îşi fixează singur viteza, astfel încât la
sfârşitul probei să atingă maximum de efort posibil. În timpul testării acestuia i
se va permite să se oprească de câte ori solicită. Pauzele trebuie notate de cel
ce supervizează efectuarea corectă a testului. E necesară efectuarea a două
probe, pentru a asigura acurateţea şi exactitatea rezultatelor. Acest test poate
fi executat in orice spaţiu neaglomerat, nu necesită echipament special şi
depinde foarte mult de motivaţia bolnavului.
6 MWT Testul de mers 6 minute este cel mai utilizat fiind usor de
administrat, tolerat bine de copii, cât și de adulți. Este un test sub-maximal care
41
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
reflectă activitățile zilnice ale vieții (ADL). Este recomandat pacienților cu

afectare pulmonară medie și severă, fiind un test extrem de util pre-transplant
pulmonar. Parcurgerea unei distanțe sub 400m în 6 minute este considerată a fi
un indicator spre transplant. Protocol: culoar de 25-30m, marcat din 5 în 5 metri,
cronometru, puls-oximetru, fișa de înregistrare personală, Scala Borg pe
percepție a dispneei (0-10, 0 = nimic, 10 foarte, foarte sever). Pacientul merge
în ritmul sau pe durata celor 6 minute, putându-se odihni și fiind încurajat de
kinetoterapeut. Testul se oprește imediat atunci când: există durere în piept,
dispnee severă, crampe musculare, cianoză sau SpO2<80%.
b) Testul de mers dus-întors de 10 metri ( 118)

Testul are la bază mersul ritmat, impus prin semnale audio, cu creşterea
progresivă a vitezei. Setarea obiectivă a vitezei prin aceste semnale audio,
duce la creşterea reproductibilităţii testului. Este necesară o singură probă.
Testul se desfăşoară astfel: pacientul merge între două puncte, separate la o
distanţă de 10 metri, semnalul sonor fiind setat astfel încât o anumită distanţă
să fie parcursă într-un minut. Progresiv, pe parcursul unui minut, semnalele
sonore apar din ce in ce mai des, obligând pacientul la parcurgerea unei
distanţe într-un interval din ce în ce mai mic. Pacienţii se opresc atunci când
obosesc, sau sunt opriți de către medic dacă saturaţia în oxigen scade. Dacă
pacientul poate alerga, nu se efectuează acest test, fiind utilizat doar la
pacienţii al căror mers este limitat.
c) Testul de alergat dus-întors „în suveică” de 20 de metri (118)

Este un test ce estimează cosumul maxim de oxigen (VO2 ) în timpul
alergării cu o viteză progresivă, prestabilită prin semnal sonor, la fel ca şi la
testul de 10 metri de mers. Se diferenţiază prin faptul că distanţa este de 20
metri şi este parcursă în alergare, ceea ce îl face neadecvat copiilor mici şi
celor cu suferinţă respiratorie mai avansată (la care este recomandat testul de
10 metri)
42
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
d) Testul de 10 metri modificat (modified 10 m shuttle test – MST)

Testul asociază mersul şi alergatul, permiţând evaluarea longitudinală a
VO2 maxim, fără a ţine cont de severitatea bolii. Distanța este parcursă într-un
ritm dat de metronom sau beep, progresiv tot mai rapid. (19).
e) Testul scăriţei (3MST)

Testul scăriţei este uşor de efectuat, rapid şi reproductibil, fiind utilizat ca
şi test screening pentru depistarea pacienţilor cu desaturare în oxigen în timpul
efortului. Un test durează 3 minute şi constă în urcarea şi coborârea unei
scăriţe de 15 cm la un ritm de 30 de paşi pe minut.
Este un test sub-maximal ce urmarește determinarea capacității de efort
la pacienții cu MV. Determină o creștere mai mare a frecvenței cardiace, a
dispneei și a desaturării decât la efectuarea 6MWT.
Rezultatele 3MST sunt: frecvența cardiacă maximă, saturație în oxigen
minimă, scor de dispnee. Tratamentul unei exacerbări acute determină
îmbunătățiri ale rezultatelor la acest test. Poate fi un test extrem de util la cei cu
disfuncție pulmonară medie și severă pentru a determina necesarul de
supliment de oxigen.
Protocol: scară/bancuță 15cm înălțime, cronometru, metronom setat la
120 bătăi pe minut, puls-oximetru, Scala Borg. Contraindicații: ca și la 6MWT.
f) Testul cu sărituri pe loc 6 minute
g) Testul cu bicicleta ergometrică

Copiii efectuează de obicei, spontan, exerciţii fizice, mai intens decât
adulţii. Studiile efectuate până acum privind activitatea fizică remarcă tendinţa
copiilor de a efectua activităţi foarte intense, rapide, ce alternează cu perioade
de activitate mai redusă. Majoritatea testelor fizice sunt progresive şi focalizate
pe consumul de oxigen maxim, dar aceste teste nu mimează perfect activitatea
cotidiană. Din acest punct de vedere, testul scăriţei este asemănător modelului
de exerciţiu pediatric, astfel că un răspuns modificat la acest test sugerează o
deteriorare a calităţii vieţii.
43
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exerciţii test:
1. Exerciţii test de laborator:
a) teste maximale aerobic cu - cyclo-ergometru (protocol Godfrey

determină VO2max cel mai bun index pentru fitness-ul aerobic;
- banda rulantă (protocol Bruce şi Blake)
b) teste maximale anaerobice – protocolul Wingate determină trei

parametri peak power(PP), mean power(MP) şi percent age fatigue
2. Exerciţii test de teren:
a) Walking test 12 MWT şi 6MWT (sunt teste submaximale)
-selectare pacienţii transplant (sub 400m)
b) Step test (testul scăriţei)
c ) Shuttle test
d) Testarea forţei musculare – manuală, dinamometre

e) Testarea performanţei motorii (nivel de fitness)
Suferinţa respiratorie în mucoviscidoză

 Defectul celular (132)
Defectul de bază în MV constă în alterarea transportului transepitelial al
clorurilor la nivelul diverselor organe şi sisteme, cu predilecţie plămân,
pancreas, ficat, intestin, organe de reproducere. Ca urmare se acumulează
secreţii vâscoase, deshidratate, aderente, greu de eliminat, care conduc la
distrucţie organică. La nivelul epiteliului respirator absenţa sau nefuncţionarea
CFTR (canalul de clor) determină un influx crescut de sodiu şi implicit de apă la
nivelul membranei apicale. În mod compensator cresc moleculele de Na-K
ATP-ază, dependente de la nivelul seroasei şi de asemenea de secreţia de clor,
datorită capacităţii crescute a canalelor alternative de clor (Cla) – Fig. 21.
44
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.21 Descrierea transportului ionic anormal

la nivelul epiteliului respirator din MV (132)
 Elemente de patologie
În ce priveşte aparatul respirator, interesarea acestuia este responsabilă
în cea mai mare parte de prognosticul şi mortalitatea prin MV. Aspectele tipice
în boala pulmonară din MV sunt: dopurile de mucus din căile aeriene, hipertrofia
şi hiperplazia elementelor secretorii, inflamaţia şi infecţia cronică, în special cu
Stafilococul aureus şi Pseudomonas aeruginosa, obstrucţia progresivă a căilor
aeriene, cu formarea de bronşiectazii şi insuficienţă respiratorie cronică. La
nou-născuţii care au decedat în primele zile de viaţă, aparent, căile aeriene
păreau normale (fără elemente de inflamaţie, infecţie sau prezenţa de dopuri de
mucus). Totuşi, au fost depistate dilataţii ale glandelor submucoase, ceea ce
demonstrează că alterarea secreţiei acestor glande se produce devreme,
înaintea instalării inflamaţiei şi mai ales a infecţiei cronice (132). Dilatarea
glandelor submucoase se produce fie prin creşterea secreţiilor, fie prin blocarea
canaliculelor excretorii prin mucusul vâscos.
 Clearance-ul mucociliar în mucoviscidoză

Suprafaţa căilor aeriene de la cavitatea nazală până la bronhiolele
terminale este căptuşită de un fluid subţire cu rol în funcţionarea epiteliului ciliat
45
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
şi în conducerea particulelor străine spre exterior. În MV, eficacitatea clearance-

ului mucociliar este afectat prin două mecanisme:
- creşterea vâscozităţii secreţiilor prin modificarea conţinutului în apă şi
electroliţi;
- alterarea proprietăţilor fizico-chimice ale secreţiilor căilor respiratorii.
Mucusul vâscos, modificat patologic, blochează schimburile gazoase din
alveole. O obstrucţie parţială a căilor aeriene mici poate conduce la distensie
marcată alveolară, iar obstrucţia totală poate determina distrucţie tisulară şi
astfel să diminueze schimburile gazoase. Creşterea acumulării de mucus
accentuează rezistenţa la flux şi astfel cauzează un efort respirator mai mare
pentru pacient. Persistenţa colonizării bacteriene induce frecvent inflamaţia
peretelui bronşic. Pe de o parte, aceasta conduce la acumularea de mucus cu
consecinţele descrise anterior, iar pe de altă parte, inflamaţia slăbeşte peretele
bronşic care poate colaba mai uşor în expir (Fig.22 a,b).
a b.
Fig. 22 (a) Structura normală a căilor respiratorii mici; (b) obstrucţia acestora de către un dop de mucucs (101)
Aceste modificări trebuie luate în considerare în aplicarea diverselor

tehnici de fizioterapie. Astfel, scopul fizioterapiei este de a contracara aceste
condiţii şi de a curăţa căile aeriene de mucus şi de a îmbunătăţi ventilaţia
pulmonară.
46
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Principii de acţiune a tehnicilor de fizioterapie în scopul facilitării

transportului secreţiilor (161)
Problema principală la pacienţii cu FC constă în îndepărtarea dificilă a
secreţiilor foarte vâscoase care se lipesc de epiteliul bronşic. Adesea,
transportul secreţiiilor este îngreunat suplimentar de obstacolele mecanice
(inflamaţii ale mucoasei, bronhospasm, colaps bronşic).
Urmatoarele principii de acţiune stau la baza diferitelor forme de terapie,
separate sau combinate:
1. Oscilaţii ale calibrului bronşic sincrone cu respiraţia
In timpul oricarui efort ce presupune intensificarea respirației (inspiraţie şi
expiraţie profundă) se produc oscilaţii semnificative ale bronhiilor. Astfel,
secreţiile se desprind mai bine de peretele bronşic şi pot fi transportate mai uşor
spre cavitatea bucală. Acest principiu stă la baza acţiunii drenajului autogen.
2. Rezistenţa la expir
Prin utilizarea unei rezistenţe artificiale în timpul expirului, presiunea din
căile respiratorii centrale se menţine şi astfel este evitat colapul bronşic. Acest
principiu se aplică în cazul respiraţiei cu buzele strânse, PEP, VRP1 - Flutter şi
RC-Cornet®, Shaker, Acapella.
3. Oscilaţii
Oscilaţiile de presiune care se produc rapid una după alta, aşa cum se
întâmplă în cazul VRP1 – Flutter, prin ridicarea şi căderea unei bile metalice şi
în cazul RC - Cornet®, pe de o parte produc modificări rapide ale de calibrului
bronşic în ritmul oscilaţiilor; pe de altă parte, schimbul permanent între fluxul
laminar şi turbulent – "fenomenul Stop and Go“ – conduce la o deplasare mai
uşoară a secreţiilor de-a lungul epiteliului bronşic.
4. Modificarea poziţiei corporale

Prin modificarea poziţiei corpului, datorită gravitaţiei se modifică şi
irigarea sangvină a plămânilor: părţile inferioare se umplu cu sânge mai mult
decât părţile superioare. Ventilarea plămânilor are loc invers. Prin modificarea
poziţiei corpului poate fi influenţată ventilaţia. În cazul secreţiilor fluide
47
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
transportul secreţiilor este îmbunătăţit de gravitaţie. La pacienţii FC acest

aspect este limitat.
5. Mobilizarea
Exerciţiile de mobilizare a toracelui sprijină mai ales tehnicile de
fizioterapie prin care sunt eliminate secreţiiile şi care au la bază oscilaţiile
calibrului căilor respiratorii.
Evaluarea Kinetoterapeutică a pacientului (dupa 161)

- pentru a putea aprecia starea momentană a pacientului;
- rezistenţa organismului la efort;
- pentru a constata modificările respiraţiei, poziţiei, formei toracelui, coloanei
vertebrale, a umerilor;
- pentru a alege din diversitatea tehnicilor de fizioterapie pe cele corecte şi
pentru a le adapta individual.
Starea bună se manifestă prin activități zilnice (ADL-uri) și sportive de
agrement neafectate, culoare roz a feţei şi prezenţa apetitului.
Starea rea se recunoaşte, de exemplu, prin anorexie, letargie, oboseală
şi lipsă de energie. Culoarea feţei, corpului şi membrelor se modifică, acestea
pot deveni palide sau cianotice. Culoarea triunghiului gură – nas – buze devine
palidă, uneori cianotică. Nările se mişcă în cazul respiraţiei îngreunate. Partea
superioară a corpului aşezată drept în timpul somnului şi o contracţie evidentă a
muşchilor la respiraţie indică o expiraţie îngreunată.
Rezistenţa la efort a copiilor este redusă atunci când aceştia nu mai
doresc să se joace afară, când urcă mai încet scările sau realizează activități
care presupun efort mediu ca dificultate. Sugarii dorm mult mai mult, nu mai ţipă
atât de puternic iar când beau lichide fac pauze mai dese. Unii copii mici sunt
foarte neliniştiţi în timpul fazelor de respiraţie afectată, sunt tensionaţi sau plâng
şi adorm foarte greu.
Poziţia corpului se poate modifica cu timpul. Astfel, în cazul respiraţiei
îngreunate umerii sunt traşi în faţă şi în sus. Gâtul se întinde şi pare mai scurt.
Forma toracelui se poate modifica, diametrul sagital mărindu-se. Are loc o
respirație toracală superioară, superficială, cu frecvență ridicată și nu una
amplă, abdominală.
48
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 23 A Torace dilatat Fig. 23 B Torace normal
Evaluarea semnelor care ne indica o respirație momentană:

- Retracții și contracturi intercostale, inspiratorii la nivel supra-și sub-
clavicular, la nivel cervical sau toracal inferior. Acestea denotă un efort mare
respirator..
- Redoare articulară și rigiditatea toracelui cu amplitudini reduse în cele 3
diametre: sagital, longitudinal și transvers. Retracțiile, contracțiile precum și
lipsa mobilității duc la apariția unui sindrom respirator restrictiv care bineînțeles
se asociază cu cel obstructiv deja existent.
- Ridicarea umerilor și respiraţia la nivel toracal înalt în loc de respirația
corectă abdominal / diafragmatică.
- Calea respiratorie de la nivelul nasului este adesea blocată. Astfel, pacientul
respiră adesea și pe gură.
- Frecvenţa respiraţiei poate fi crescută atât la efort, cât şi în repaus și
amplitudine respiratorie diminuată cu respiraţii superficiale.
- Ritmul respiraţiei poate fi neregulat (de exemplu, raportul dintre inspiraţie şi
expiraţie; o dată rapid, o dată lent).
- Intervenţia musculaturii respiratorii indică un efort crescut la respiraţie. În
timpul inspiraţiei, musculatura accesorie de la nivelul gâtului devine vizibilă,
muşchii pieptului se contractă.
Expirul, normal este un mecanism pasiv, dar la pacienții cu MV intervine
musculatura abdominală, atât în repaus, cât și în efort.
49
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Auscultația (161)
Tusea poate fi productivă sau neproductivă. Pacientul trebuie
îndemnat să expectoreze (în cazul în care există secreții) într-un borcan cu
capac și să noteze cantitatea și culoarea sputei, aspecte ce ar putea fi de folos
medicului și kinetoterapeutului. Ralurile pulmonare indică secreţiile libere
deplasate de către aer. Wheezingul, şuieratul care se aude în timpul
expiraţiei, apare atunci când lumenul căilor respiratorii este îngustat şi/sau
blocat de ţesutul inflamat şi secreţiile vâscoase.
Localizarea secrețiilor într-un plămân, lob, segment se poate face prin
auscultare sau prin examenarea examenului radiologic. Acestea au rolul de a
adapta terapia în vederea eliminării țintite a secretiilor.
În timpul vorbitului putem recunoaşte cantitatea disponibilă de aer
(exemplu: vorbire sacadată şi / sau foarte înceată). O voce presată indică lipsa
aerului. De asemenea, vorbitul în timpul efortului fizic ne indică o stare bună a
pacientului.
Un sugar care poate ţipa tare, puternic şi prelung nu are respiraţia
semnificativ afectată.
Palparea prin așezarea mâinilor terapeutului pe torace

Aprecierea mişcărilor respiratorii în cele 3 diametre se poate face și
cu mâinile aşezate pe torace. Un torace imobil poate fi apreciat mai bine cu
ajutorul mâinilor decât vizual. Totodată, măsurarea circumferinței toracice ne
arată rigiditatea sau dimpotrivă mobilitatea toracelui și suplețea musculară.
Toracele şi coloana vertebrală reprezintă o unitate funcţională. Mobilitatea
redusă a toracelui are ca urmare reducerea mobilităţii coloanei vertebrale care
limitează funcţionarea acesteia.Se palpează toate direcţiile de mişcare ale
coloanei vertebrale şi ale toracelui până la terminarea mişcării. Musculatura
trunchiului şi membrelor se testeaza în privinţa reducerii capacităţii de întindere,
precum şi în privinţa forţei şi rezistenţei la efort.
In timpul Drenajului Autogen secreţiile mobile trebuie sa fie simţite cu
ajutorul mâinilor aşezate pe torace.
50
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Evaluarea compoziţiei corporale prin bio-impedanţometrie multifrecvenţă

In Body 720 (172)
Elementele fundamentale ale corpului omenesc sunt reprezentate de
apă, proteine, ţesut adipos şi minerale. Cele patru elemente trebuie să se afle
într-o relaţie de echilibru esenţială pentru o stare optimă de sănătate.
Analizatorul de compoziţie corporală InBody 720 măsoară şi cuantifică
aceste elemente folosind frecvenţe între 1 kHz şi 1 MHz
Fig.24 InBody 720

Contraindicații:
-implanturi de dispozitive electrice (pacemaker, stimulator nervos);
-primele 12 săptămâni de sarcină.
Recomandări privind testarea:

-să nu se consume alimente sau apă cu 3-4 ore înainte;
-înainte de exercițiul fizic;
-preferabil dimineața, iar repetarea testului în condiții similare sau apropiate.
51
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.25 Valori comparative între rezultatele testării și media considerată normală (172)
Apa
In Body 720 măsoară apa totală din organism împărţind-o în apă
intracelulară şi apă extracelulară. Apa reprezintă aproximativ 60% din greutatea
corpului. Apa intracelulară reprezintă apa din celule, respectiv muşchi. Cu cât
masa musculară este mai mare, cu atât valorile apei intracelulare sunt mai
ridicate. Nivelul apei intracelulare ne dă informaţii asupra gradului de hidratare
pe termen lung al acelei persoane sau al retenţiei apei în organism.
Apa extracelulară ne arată gradul de hidratare la momentul respectiv.
Proteinele
Lipsa proteinelor din organism implică o lipsă a masei musculare sau o
nutriție deficitară.
Mineralele
Se analizează două grupe de minerale: osoase şi non-osoase (prezente
în alte părţi ale corpului). Mineralele osoase reprezintă aproximativ 80% din
totalul mineralelor organismului.
Analizatorul 720 estimează cu precizie mineralele de natură osoasă, fapt
validat de efectuarea testelor cu DEXA. Scăderea mineralelor osoase este
asociată cu osteopenie sau osteoporoză.
Țesutul adipos
Țesutul adipos poate fi depozitat sub piele sau la nivel visceral.
Diferențele față de normalitate sunt încadrate la supraponderali / obezi sau
subponderali.
52
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Greutatea
Greutatea= Apa corporală totală + Masa de proteine + Masa minerală +
Masa țesutului adipos
Fig.26 Comparație între greutate, masa musculară scheletică și țesutul adipos
Masa musculară scheletică (kg)

Masa musculară scheletică este calculată prin bioimpedantometrie şi se
raportează la idealul calculat la greutatea standard pentru înălţimea respectivă.
Masa musculară poate diferi de la o persoană sedentară la una antrenată.
Țesutul adipos (kg)
După calcularea greutății țesutului adipos, se observă nivelul pacientului:
sub-, în- sau peste limitele normalității.
IMC (Indicele de Masă Corporală, ㎏/㎡)

IMC= Greutatea (kg) / Talia2 (m2).
Procentul de țesut adipos (%)

Procentul de țesut adipos (%) = Greutatea țesutului adipos (㎏) /
Greutatea corporală (㎏) × 100. Normalitatea PTA este cuprinsă la bărbați între
10-20% și 18-28% pentru femei.
53
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Repartizarea masei musculare
Fig.27 Repartizarea masei musculare la o pacientă cu MV
În fişa de compoziţie corporală există două coloane pentru fiecare

segment corporal: membrul superior stâng, drept, trunchi, membru inferior
stâng şi drept.
Cele două grafice au semnificaţii diferite. Numărul în kg din coloana de
sus reprezintă masa ţesutului muscular a segmentului respectiv, iar dacă
graficul atinge 100% înseamnă că acea persoană are masă musculară ideală
pentru greutatea ideală. Dacă coloana de jos atinge 100% înseamnă că
persoana atinge idealul de masă musculară pentru actuala greutate. Totodată,
se pot observa asimetrii sau simetrii între musculatura unui hemicorp
comparativ cu celălalt sau nota deficienţe în anumite segmente.
Țesutul adipos visceral
Acumularea masivă de ţesut adipos în regiunea organelor pentru o
perioadă de timp îndelungată duce la creşterea riscului de a dezvolta: afecţiuni
cardiovasculare, diabet de tip 2, hipertensiune.
Controlul greutății
Greutatea ideală stabilită de InBody720 este diferită de greutatea ideală
stabilită prin raportarea clasică la înălţime. Astfel, greutatea stabilită prin InBody
ia în calcul masa musculară şi ţesutul adipos, ceea ce însemană că două
persoane de aceeaşi înălţime, dar cu procente de ţesut adipos şi muscular
diferite, pot avea diferite greutăţi ideale.
54
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Scorul de fitness:
Calcularea scorului de fitness se bazează pe punctele obţinute după
analiză procentelor de ţesut adipos şi muscular. Este un instrument de evaluare
motivaţional care poate varia de la o persoană antrenată şi cu o compoziţie
corporală apropiată de ideal, la o persoană sedentară, distrofică sau
supraponderală.
Tabel VII-Scorul fitness calculat prin bioimpedanţometrie
Scorul Fitness Cauze
< 70 Lipsa musculaturii sau supraponderal
Necesită regim alimentar și exercițiu
fizic
70-80 Relativ sănătos, media persoanelor
80-85 Persoane care respectă un anumit
regim alimentar sănătos și practică
exercițiul fizic
> 85 Persoană cu o condiție fizică foarte
bună și o masă musculară mare
55
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 28 Exemplu de fișă de compoziție corporală măsurată prin bioimpedantometrie

multifrecventă Inbody 720
56
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Dinamometrie digitală Myotest Pro (173)

Se spune că nu poţi îmbunătăţi ceea ce nu poţi măsura. De aceea,
pentru optimizarea rezultatelor în programele de recuperare a pacienţilor cu
mucoviscidoză este esenţial să măsurăm cu acurateţe impactul şi evoluţia
programelor de antrenament individualizat. Evaluarea cu ajutorului sistemului
de dinamometrie digitală Myotest Pro ne-a furnizat informaţii despre viteză,
putere, forţă maximă, timpul de contact cu solul, reactivitatea şi rigidatea
precum şi alți parametri esenţiali. Având acest feed-back am putut adapta şi
particulariza antrenamentele ţintit spre scopul propus.
Sistemul Myotest Pro este format dintr-un:
-dinamometru digital;
-centura pentru plasarea dinamometrului;
-soft Myotest pentru procesarea computerizată a informațiilor;
-clip pentru fixarea pe bară.
Fig.29 Kit Myotest

Sistemul Myotest poate fi plasat pe aparate, corpul omenesc, greutăţi şi
testează funcţia musculară a pacientului, monitorizează progresul în timp,
asimetriile bilaterale, distribuţia forţelor.
57
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.30 Aparatul de dimensiunea unui MP3 Player
Fig.31 Testarea cu ajutorul Myotest
58
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Chestionarul de Evaluare a Calității Vieții Pacienților cu Mucoviscidoză

(174)
Chestionarul reprezintă un instrument specific destinat evaluării sănătăţii

generale, a calităţii vieţii de zi cu zi, a stării de bine percepute şi a simptomelor
pacienţilor cu mucoviscidoză. Cel folosit în cadrul studiului nostru cuprinde 52
de itemi împărţiţi în 8 secţiuni: funcţia fizică, aspecte / limitări sociale, energie /
stare de bine, emoții, rol, imaginea despre sine, limitări ale vieţii psiho-sociale
(Tabel VIII).
TABEL VIII - Chestionarul de Evaluare a Calității Vieții Pacienților cu

Mucoviscidoză
SECȚIUNEA I
1. Din cauza MV, în ultimele 2 săptămâni, am dificultăți în a

face lucruri fizice intense. De ex: să sap, să mut mobila, să
spăl mașina, să dau cu aspiratorul etc.
⃝ Tot timpul ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ Niciodată

Câteodată Ocazional
Aproape O bună
tot timpul parte din
timp
2. În ultimele 2 săptămâni, din cauza MV nu am putut ieși din

casă pentru diferite treburi: să plătesc facturi, poștă,
cumpărături ușoare etc.
⃝ Tot timpul ⃝ ⃝ O bună ⃝ ⃝ ⃝ Niciodată

Aproape parte din Câteodată Ocazional
tot timpul timp
3. În ultimele 2 săptămâni, din cauza MV, a fost dificil pentru

mine să fac treburi ușoare prin casă. Ex: prepararea unei
gustări, spălat, luat corespondența.

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Câteodată
4. În ultimele 2 săptămâni, a fost dificil prin casă datorită

MV:

Aproape parte din Câteodată
tot timpul timp Ocazional
5. În ultimele 2 săptămâni, din cauza MV a fost dificil să mă

mut din pat sau din scaun:
⃝ Tot timpul ⃝ ⃝ O bună ⃝ ⃝ ⃝

Niciodată
59
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
tot timpul timp
6. În ciuda MV, în ultimele 2 saptămâni am putut să mă

mobilizez și să fac ceea ce imi place:

7. În cursul ulimelor 2 săptămîni, sunt locuri unde mi-ar fi

plăcut să merg dar nu am putut din cauza MV:
⃝ Tot timpul ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ Niciodată

Aproape Câteodată Ocazional
tot timpul O bună
parte din
timp
8. MV a limitat tipul de sport și exercițiu fizic pe care l-am

putut face în ultimele 2 săptămâni:
⃝ Tot timpul ⃝Aproape ⃝ O bună ⃝ ⃝ ⃝ Niciodată

tot timpul parte din Câteodată Ocazional
timp
9. În cursul ultimelor 2 săptămâni, MV m-a făcut să ma simt

fără energie:

tot timpul timp
10. În cursul ultimelor 2 săptămâni, mi-am dat seama că,

funcționalitatea fizică și mobilitatea mea, mi-au afectat
calitatea vieții, facând-o mai puțin plăcută:

SECȚIUNEA II
11. Când am fost afară, în ultimele 2 săptămâni m-am

comportat mai precaut decât mi-aș fo dorit, din cauza
MV:

tot timpul timp
12. Din cauza MV, în cursul ultimelor 2 săptămâni, am

avut tendința de a evita să-mi vizitez prietenii:

parte din Câteodată Ocazional
Aproape timp
tot timpul
60
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
13. În ultimele 2 săptămâni, am evitat să ies afară și să

socializez din cauza MV:

tot timpul timp
14. Găsesc că, modul în care MV îmi afectează

socializarea, intervine cu plăcerea generală pe care o
am eu despre viață:

tot timpul timp
SECȚIUNEA III
15. În ultimele 2 săptămâni, am găsit tratamentele

mele (fizioterapie, enzime etc) să fie foarte
consumatoare de timp:

16. În cursul ultimelor 2 săptămâni, tratamentele

mele au intervenit cu alte lucruri pe care am dorit să
le fac.

17. În ultimele 2 săptămâni, am găsit că tratamentele

mele au intervenit cu bucuriile vieții mele.

18. În cursul ultimelor 2 săptămâni am găsit dispneea

a fi și mai dificilă.

tot timpul timp
19. În ultimele 2 săptămâni, am găsit ca tusea mea să

fie și mai dificilă.

tot timpul timp
20. În ultimele 2 săptămâni, am găsit ca tusea mea să

fie stânjenitoare.

61
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
21. Pentru mine, în cursul ultimelor 2 săptămâni,

dispneea/tusea mi-au făcut viața mai puțin plăcută.

SECȚIUNEA IV
În ultimele 2 săptămâni, am găsit că MV m-a făcut să mă simt:
22. Plin/ă de resentimente:
⃝ Tot timpul ⃝ Aproape ⃝ O bună ⃝ ⃝ ⃝ Niciodată

timp
23. Furios/oasă:

tot timpul parte din Câteodată
timp Ocazional
24. Stânjenit/ă:

tot timpul parte din Câteodată
timp Ocazional
25. Irascibil/ă:

timp
26. Atât de nemulțumit/ă, că nimic nu mă

poate înveseli:

timp
27. Anxios/oasă:

timp
28. Frustrat/ă:

timp
29. Modul în care MV mă face să mă simt dpdv

emoțional, intervine cu calitatea vieții mele:
62
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

timp
SECȚIUNEA V
30. Mă preocupă faptul că aș putea să nu

am/mai am copii.
⃝ Foarte de acord ⃝ De acord ⃝ Puțin de ⃝ Nu într- ⃝ Nu sunt ⃝ Nu sunt deloc de

acord atât de de acord acord
acord
31. Mă preocupă ca aș putea fi evaluat/ă

pentru un transplant de cord-plămân

acord
32. Posibilitatea necesității unui transplant

de cord-plămân mă îngrijorează:

acord
33. Mă îngrijorează că MV îmi scurtează

viața.

acord
34. Gândindu-mă, în general, la viitor mă

face să mă simt preocupat/ă / îngrijorat/ă:

acord
35. Îngrijorările care le am despre viitor fac

viața mai puțin plăcută.

acord
SECȚIUNEA VI
36. întemeierea unor relații/ prietenii noi este dificilă

din cauza MV:
⃝ Foarte de acord ⃝ De ⃝ Puțin de ⃝ Nu într- ⃝ Nu ⃝ Nu sunt deloc de

acord acord atât de sunt de acord
acord acord
63
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
37. Găsesc că prietenii mei nu înțeleg întotdeauna

limitele pe care MV le pune asupra mea.
⃝ Foarte de acord ⃝ De ⃝ Puțin ⃝ Nu într- ⃝ Nu ⃝ Nu sunt deloc de

acord de acord atât de sunt de acord
acord acord
38. Din cauza MV îmi este dificil să întemeiez relații

initime.

acord acord
39. Datorită MV îmi este dificil să întrețin relații

intime.

acord acord
40 Găsesc că MV mă împiedică să am o viață sexuală

satisfăcătoare

acord acord
41. Găsesc ca MV mă face să mă simt diferit/ă față de

alte persoane de vârsta mea.

acord acord
42. MV mă face să mă simt izolat/ă de alți oameni.

acord acord
43. Sunt preocupat/ă că MV este stresantă pentru cei

care îmi sunt apropiați.

acord acord
44. Mă ingrijoreză faptul că, din cauza MV, nu voi

putea duce niciodată o viață independentă.
⃝ Foarte de acord ⃝ De ⃝ Puțin ⃝ Nu într- ⃝ Nu ⃝ Nu sunt deloc de

acord de acord atât de sunt de acord
acord acord
45. Faptul cum MV îmi afectează relațiile cu alți

oameni, intervine cu calitatea vieții mele prin a face
viața mai puțin plăcută.

64
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
acord acord
SECȚIUNEA VII
46. Cred că MV m-a făcut prea mic/ă
⃝ Foarte de acord ⃝ De ⃝ Puțin de ⃝ Nu într- ⃝ Nu sunt ⃝ Nu sunt deloc de

acord acord atât de de acord acord
acord
47. Cred că din cauza MV sunt prea subțire.
⃝ Foarte de acord ⃝ De ⃝ Puțin de ⃝ Nu într- ⃝ Nu sunt ⃝ Nu sunt deloc de

acord acord atât de de acord acord
acord
48. Felul în care MV m-a făcut să arăt din cauza

înălțimii/greutății mele, face viața mai puțin
plăcută.

acord
SECȚIUNEA VIII
49. MV îmi face/mi-a făcut dificilă găsirea unei

școli/meserii adecvate.

acord acord
50. Menținerea unui curs școlar/job a fost/este

dificilă din cauza MV.

acord acord
51. Acum sunt incapabil/ă să merg la școală/job din

cauza MV.

acord acord
52. Găsesc că MV intervine cu cariera/facultatea sau

viața școlară în așa măsură, că face viața mai puțin
plăcută.

acord acord
65
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Observarea în timpul şi după efortul fizic și întreruperea efortului dacă:

-frecvența respiratorie este foarte crescută;
-frecvența cardiacă crescută și saturația în oxigen <80%;
-aspectul cianotic al buzelor sau al vârfurilor degetelor şi decolorarea
triunghiului gură – nas;
-crampe musculare;
-transpirație abundentă;
-durere în piept;
-dispneea severă: se recomandă Scala Borg (Tab. IX);
Scala Borg de apreciere a efortului 1-10
0 Deloc
1 Foarte ușor
2 Ușor
3 Moderat
4 Oarecum greu
5 Sever / Greu
6
7 Foarte greu
8
9
10 Foarte, foarte greu / Maxim
Tab. IX Scala Borg
Complicații musculoscheletale în mucoviscidoza

Pe fondul creșterii duratei de viață a pacienților cu MV apar și manifestările
musculoscheletale caracterizate prin dureri acute sau cronice ca și rezultat al
problemelor de mineralizare osoasă, mecanicii respiratorii deficitare, cât și
dezechilibrului muscular secundar bolii pulmonare. (160)
66
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Manifestările musculoscheletale compromit:

-calitatea vieții:
-longevitatea;
-determină deficit respirator restrictiv, ca urmare a stereotipilor respiratori
disfuncționali.
 Cele mai des întâlnite forme de complicații sunt:

-durerea;
-scaderea densității minerale osoase;
-pensări vertebrale;
-fracturi de coaste;
-forță musculară scăzută;
-lungime scăzută a musculaturii;
-reducere a mobilității articulare și supleței musculare.
 Durerea
Ratele raportate de populația cu MV în ceea ce privește durerile la nivelul
coloanei vertebrale cervicale, toracale și lombare sunt mari. Prevalența
variază între 64%-94%, semnificativ mai ridicată decât la populația fără
această afectiune. Studiile arată că durerea crește la cei cu disfuncție
pulmonară severă, nefiind direct proporțională cu hiperinflația pulmonară.
(162)
 Durerea este asociată cu:

-scăderea calității vieții;
-tulburări de somn;
-anxietate, depresie;
-scăderea abilității de a executa Tehnicile de Clearance Respirator și
Exercițiile Fizice;
 Kinetoterapeutul poate scădea sau elimina durerea prin:

-masaj blând decontracturant;
-stretching;
-exercițiu fizic (cel mai bun antiinflamator!);
67
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-programe specifice: exemplu Programul Williams;
 Scăderea densității minerale osoase
 Factorii de risc care determină o mineralizare osoasă inadecvată și

duc la osteopenie și osteoporoză sunt:
-nutriție deficitară;
-insuficiență pancreatică și malabsorbție;
-deficit de Calciu și Vitamina D;
-lipsa activităților fizice, mai ales cu greutăți;
-pubertate întârziată;
-diabet;
-infecții cronice;
 Kinetoterapie și exercițiu fizic:

-evitarea sedentarismului;
-exerciții de impact mediu;
-exerciții cu greutăți, dar în siguranță;
-de evitat flexia-extensia-rotația bruscă a coloanei vertebrale;
-la pacienții cu osteoporoză sunt de preferat exercițiile la aparatele cu
scripeți în care mișcarea este controlată, decât exerciții cu greutăți
mari și mișcări necontrolate;
-la durere mișcarea se întrerupe;
 Pensări vertebrale și fracturi costale

Scăderea densității minerale osoase, osteoporoza și consumul
cronic de steroizi crește semnificativ riscul de fracturi la persoanele cu
MV (160)
Se recomandă evitarea exercițiilor de impact mare, a sporturilor ce
presupun contact, a mișcării necontrolate și a transportului de greutăți
mari.
68
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Tulburările de postură (81,133)

Tulburările posturale reprezintă o altă categorie de anormalităţi, fiind vicii
comune la bolnavul cu MV.
În mod obişnuit ele sunt tulburări posturale, care, atunci când nu sunt
corectate la timp devin fixe (structurale). O cutie toracică fixă este asociată cu
rigiditatea articulaţiilor costovertebrale. Aceşti doi factori reduc mobilitatea
coastelor şi abilitatea de a dezvolta o presiune intrapleurală normală necesară
expansiunii plămânilor, care pot avea drept repercursiuni (81, 133):
- durerea toracică, care deseori poate mima durerea pleurală;
- redoarea articulară toracică;
- contracturi musculare;
- hipotonii musculare.
Cele mai frecvente tulburări de postură sunt: cifoza, scolioza, toracele „în
butoi”.
Toracele în butoi se datorează hiperinflaţiei pulmonare cauzată de
retenţia aerului în căile aeriene şi constituie un indiciu al suferinţei pulmonare
cronice. Din acest motiv, exerciţiile fizice au efect minor sau chiar nul asupra
acestei deformări (53). În schimb, cifoscoliozele posturale pot fi influenţate cu
ajutorul unor exerciţii fizice specifice. În cele structurale, prin exerciţiile fizice se
urmăreşte diminuarea repercursiunilor (durere, redoare etc).
 Postura corectă
Într-o postură corectă o linie verticală plasată în faţa subiectului cade în
faţa mijlocului nasului, bărbiei, sternului, ombilicului şi a simfizei pubiene (fig. 33
a,b)
.
Fig. 33 a,b Postura corectă din faţă (133)
69
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Privind din profil, linia verticală uneşte lobul urechii, umărul şi partea anterioară
a trohanterului mare (fig34 a,b)
Fig. 34 a,b Postura corectă-profil (133)
Aliniamentul corect al coloanei vertebrale presupune cifoza sacrată, lordoza

lombară, cifoza toracală şi lordoza cervicală, în unghiuri fiziologice (fig. 35).
Fig. 35 Aliniamentul corect al coloanei vertebrale (133)
 Tulburările de statică din mucoviscidoză

Persoanele cu MV prezintă risc crescut pentru deformări ale coloanei
vertebrale şi acest risc creşte odată cu vârsta.
70
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
a) Hipercifoza dorsală
Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale, în plan sagital (antero-
posterior), prin exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu
convexitatea curburii orientată posterior.
O accentuare anormală a cifozei dorsale determină această modificare
ilustrată în fig.36 (a,b).
Fig. 36 a,b Hipercifoza dorsală (133)

Gradul concavităţii anterioare( unghiul lui Cobb) poate fi măsurat pe
radiografia toracică din profil (fig.37 a,b).
Fig. 37 a,b Măsurarea unghiului Cobb (133)
71
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Un unghi Cobb mai mare de 35-40 indică în mod obişnuit o hipercifoză

dorsală, deşi nu există un consens unanim privid aceasta măsurătoare.Există
două forme clinice de hipercifoză dorsală: cifoză posturală şi cifoză structurală.
Cifoza posturală se datorează unei posturi vicioase şi retracţiei musculare şi
apare în unele afecţiuni respiratorii cronice. Poate fi corectată cu ajutorul unor
exerciţii fizice specifice. Cifoza structurală necesită realinierea vertebrelor,
deformarea osoasă este ireversibilă şi nu poate fi tratată prin exerciţii fizice.
Cifoza structurală este de asemenea mai frecventă la persoanele cu MV (15-
22% ) decât la populaţia generală ( 6%). Prin alterarea biomecanicii coloanei
vertebrale, hipercifoza poate cauza dureri de spate. Se deschid spaţiile
posterioare dintre vertebre cauzând tensiuni excesive în anumite structuri
(ligamente, articulaţii) şi turteşte corpurile vertebrale. Hipercifoza dorsală
afectează întreaga coloana vertebrală, celelalte curburi ajustându-se pentru a
compensa deformaţia dorsală. În MV durerea de spate este frecvent asociată
cu hipercifoză posturală şi cu o vizibilă deformare a vertebrei a doua toracală.
Oricum, gradul cifozei dorsale nu se corelează cu severitatea disfuncţiei
respiratorii la bolnavii cu MV.
 Tratament kinetic:
-ameliorarea / autocorectarea posturii;
-exerciții de tonifiere paravertebrală (extensii);
-exerciții de respirație / creșterea diametrelor toracale;
-masaj decontractant dorsal;
-asuplizarea centurii scapulare, a rahisului dorsal și a ischio-
gambierilor;
-relaxare în decubit dorsal pe plan dur;
-tratament ortopedic: corset sau intervenție chirurgicală în cazul în
care tratamentul conservator nu dă rezultate.
b) Scoliozele
Scolioza este o deformaţie tridimensională a coloanei vertebrale şi
indirect a cutiei toracice, cauzată de rotaţia anormală şi deviaţia coloanei.
Curbura laterala –gibozitatea (în plan frontal) dă denumirea direcției scoliozei
(dextroconvexa sau sinistroconvexa), iar rotația vertebrală este spre partea
72
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
concavității. Din punct de vedere al curburilor pot exista scolioze în „C” sau „S”,
iar localizarea poate fi toracală sau/și lombară.
Gravitatea este dată de gradul scoliozei : ușoare sub 25 de grade, medii
25-45 de grade și grave peste 45 de grade.Tratamentul trebuie sa fie precoce,
iar kinetoterapia singura de cele mai multe ori nu poate stopa evoluția
scoliozei.Tratamentul kinetic trebuie completat de purtarea corsetului la
scoliozele sub 45 de grade, iar la cele de peste 45 de grade operația este
indicată alături de celelalte 2 metode. Atenție, corsetul fară kinetoterapie
atrofiaza musculatura ceea ce va duce la agravarea scoliozei.
Prevalenţa scoliozei la bolnavii MV este asemănătoare cu cea a
populaţiei generale, dar ea creşte cu vârsta. Astfel, la persoanele cu MV peste
15 ani, prevalenţa scoliozei este de 12% faţă de 1,9% la populaţia generală. În
formele severe de hipercifoză şi scolioză sunt notate modificări ale funcţiei
respitatorii, în timp ce consecinţele funcţiei respiratorii la formele uşoare şi
moderate nu sunt clar definite.
 Obiectivele în cazul scoliozelor urmăresc :

a) ameliorarea posturii;
b) creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale;
c) creşterea forţei musculare;
d) ameliorarea respiraţiei.
a) Exerciţii pentru ameliorarea posturii:(1)

a.1. Posturi fixe menţinute ( corectoare sau hipercorectoare):
• cifoză:
- în ortostatism, bolnavul îşi îndreaptă trunchiul, trage umerii
uşor în spate şi contractă uşor musculatura abdominală (Fig.
38 a,b)
73
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.38a postura cifotică Fig.38b postura corectată
- decubit dorsal cu pernă rigidă sub coloana toracică;

- şezând cu spatele drept şi umerii traşi înapoi, lipiţi de spătar;
• scolioză:
- decubit ventral sau dorsal, cu membrul superior de partea
concavităţii, întins pe lângă ureche (Fig. 39).
Fig. 39 Postură fixă hipercorectoare
a.2. Exerciţii de corectare posturală:

• reducerea cifozei coloanei dorsale:
- prin exerciţii de „întindere” a coloanei (din poziţia şezând sau
ortostatism, bolnavul urmăreşte în oglindă alungirea trunchiului şi gâtului în ax,
conştientizând poziţia de a sta drept); fizioterapeutul aplică bolnavului o uşoară
presiune pe creştetul capului.
74
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- poziţia „patrupedă”: se flectează braţele cât mai mult posibil, cu

privirea înainte; se execută în timpul expirului (Fig. 40).
• scăderea curburii scoliotice:
- din ortostatism bolnavul înclină lateral trunchiul de partea
convexităţii ( Fig. 41).
Fig. 40. Poziţia „patrupedă”
Fig. 41.Înclinare laterală-trunchi

b) Exerciţii pentru creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale și pentru
asuplizarea musculară (1)
• cifoză:
- mers în patru labe cu mâna şi piciorul opus , apoi cu mâna şi piciorul
omolog ( mersul cămilei).
• scolioză:
- tehnicile Cotrel:
- poziţia în decubit ventral cu membrele inferioare întinse,
membrele superioare întinse pe lângă urechi; extensia cu arcuire a
trunchiului şi membrelor; pentru corectarea curburii, membrul superior de
75
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
partea convexităţii se duce înapoi spre şold, iar celălalt membru superior
rămâne întins pe lângă ureche.( Fig 42);
- din genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat înainte,
braţele întinse şi palmele pe sol, se face înclinarea laterală, mâinile
„păşind″ cu degetele spre partea convexităţii (Fig. 43).
Fig. 42 Tehnica Cotrel
Fig. 43 Tehnica Cotrel
c) Exerciţii pentru creşterea forţei musculare

Noi am folosit exerciţiile comune atât pentru scolioză, cât şi pentru cifoză.
c.1. Tonifierea musculaturii abdominale:
76
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- din decubit dorsal, cu genunchii îndoiţi şi mâinile la ceafă, se fac

ridicări de trunchi, tinzând ca fruntea să atingă genunchii (pentru drepţii
abdominali); completarea mişcării cu torsiunea trunchiului se realizează pentru
tonifierea oblicilor (Fig. 44).
Fig. 44 Tonifierea drepţilor abdominali
- din poziţie „patrupedă” se retractă puternic abdomenul în expir,

timp de 3-5 secunde (pentru tonifierea transversului) – Fig. 45.
Fig. 45. Tonifierea transversului

c.2. Tonifierea fesierilor:
- din poziţie „patrupedă” se ridică alternativ câte un membru
inferior, cu genunchiul flectat, prin extensia copasei pe bazin (Fig. 46).
77
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 46 Tonifierea fesierilor
c.3. Tonifierea şi echilibrarea musculaturii paravertebrale:

- din decubit ventral se ridică trunchiul, capul, umerii şi membrele
superioare pentru tonifierea musculaturii dorsale, bilateral (Fig. 47)
Fig. 47 Tonifierea musculaturii paravertebrale dorsale
d) Exerciţii pentru ameliorarea respiraţiei:

d.1. Asuplizarea toraco-vertebrală pentru scăderea travalilului ventilator
şi sporirea ventilaţiei diafragmatice (exerciţii de respiraţie abdominală);
d.2. Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii:
- exerciţii de translare a ventilaţiei spre VER: în poziţie şezândă,
bolnavul inspiră liniştit, apoi expiră lung şi accentuat, cu contracţia
78
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
concomitentă a musculaturii peretelui abdominal (în principal

transversul);
- exerciţii de creştere a forţei musculaturii respiratorii: bolnavul în
şezând inspiră profund pe o nară, cealaltă fiind obstruată; se repetă în
reprize de 10-15 ori cu fiecare narină.
Obiective ale kinetoterapiei și exerciții asimetrice în scolioza

dextroconvexa toraco-lombară-exemplu:
a) Ameliorarea poziției coloanei;

-posturi fixe menținute corecte sau hipercorectoare se execută în
pauzele tratamentului kinetic sau cât mai des în timpul zilei. Poziționarea
membrelor superioare sau inferioare este folosită în cadrul hipercorecției, iar
conștientizarea poziției corecte în oglindă este de asemenea utilă.
Exemplu : ridicarea brațului stâng din șezând, ortostatism, decubit
ventral, dorsal, lateral sau extensia piciorului stâng.
-Exerciții de corectare posturală :

1. Mers pe vârfuri, brațul stâng ridicat iar dreptul coborât
2. Idem + extensia trunchiului și arcuire la fiecare pas.
3. Mers cu baston la spate apucat asimetric : stânga sus, dreapta jos.
Extensia trunchiului și răsucire spre stânga.
4. Din stând, ridicarea brațului stâng sus, răsucire spre stânga, extensia
piciorului stâng și adductia acestuia.
5. Lateral față de scara fixă, piciorul drept sprijinit pe șipca 5-7 a scării
fixe, brațul stâng ridicat, aplecări lateral ale trunchiului.
6.În patrupedie, ridicarea brațului stâng și a piciorului stâng cu adducție.
7. În genunchi cu fesele pe taloane , trunchiul oblicizat spre dreapta.
8.Idem, dar trunchiul se oblicizează treptat spre dreapta prin ducerea
brațelor întinse progresiv spre dreapta.
9. Pe genunchi, cu piciorul stâng întins înapoi, aplecarea trunchiului
înainte cu brațul stâng sus, cel drept jos și oblicizare spre dreapta.
10.Atârnat cu fața la scara fixă, mâna stângă apucă de sus, dreapta de
jos, balans lateral al picioarelor spre dreapta.
79
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
11. Atârnat cu spatele la scara fixă, mâna stângă sus, dreapta jos,
piciorul stâng sprijinit, proiectarea bazinului înainte cu indoirea genunchiului
drept.
12. Din fandat lateral pe piciorul stâng, ridicarea brațului stâng și
aplecarea trunchiului spre dreapta, răsucirea lui spre stânga.
b) Creșterea flexibilității coloanei;

1. Patrupedia Klapp : din “ 4 labe” mers braț stâng, picior drept.
Revenire cu membrele paralele, apoi se reia pășirea.
2. Înotul.
3. În genunchi, cu fesele pe taloane , trunchiul oblicizat spre
dreapta.
4. Stând cu latura dreaptă spre scara fixă, brațul stâng deasupra
capului, mana stângă apucă șipca corespunzătoare, îndoirea
trunchiului spre dreapta cu ducerea bazinului spre stânga.
5. Același exercițiu, dar în timpul arcuirii –îndoirea genunchiului
lateral.
c) Creșterea forței musculaturii abdominale, paravertebrale fesiere și a

pieptului;
Abdominale :
1. din decubit dorsal cu genunchii flectați, ridicarea brațului stâng
concomitent cu ridicarea trunchiului și răsucirea trunchiului spre stânga.
2. din decubit dorsal, ridicarea brațelor întinse și lipite sus cu ridicarea
simultană a trunchiului.
3. din atârnat cu mâna stângă pe șipca de sus, ridicarea genunchilor la
piept.
4. din decubit lateral pe partea stângă, ridicarea alternativă sau
simultană a trunchiului și/sau picioarelor.
Paravertebrale :
1. din decubit ventral extensia trunchiului, ridicarea brațului stâng, brațul
drept pe langa corp.
2. din decubit ventral extensia simultana a trunchiului si a brațului stâng
și piciorului stâng.
80
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
3. din ortostatism, aplecarea trunchiului înainte, ducerea brațului stâng

întins spre înainte și a brațului drept spre înapoi.
A fesierilor :
1. Din patrupedie, ridicarea piciorului stâng flectat.
2. Idem –întins piciorul.
3. Din atârnat cu mâna stângă mai sus, extensia piciorului stâng.
Pectorale
1. Flotări la perete cu palma stângă deasupra palmei drepte ;
2. Flotări din patrupedie cu brațul stâng înaintea brațului drept ;
3. Flotări din patrupedie cu palmele pe hemispera (lucru proprioceptiv) la
același nivel.
d) Ameliorarea respirației : contra disfuncției ventilatorii restrictive

1. Respirație abdominală : se inspiră bombând abdomenul. Rezistența e
dată de palma pacientului, a terapeutului sau de săculeți cu nisip.
2. Respirație costală (reeducarea hemitoracelui stâng). Din decubit
dorsal, aplecarea trunchiului spre dreapta –se execută inspir-expir. Mâna
terapeutului plasată pe hemitoracele stâng opune rezistență la inspir.
3. Exerciții de creștere a timpului expirator : suflare în baloane de sapun,
aburire geamuri, minge de tenis de masă.
Încheiere : menținut atârnat la spalier cu spatele la scara fixă și apoi cu

fața la spalier.
c) Toracele în butoi 

Toracele în butoi, frecvent observat la bolnavii MV, este în acest caz un
indiciu al suferinţei pulmonare şi se datorează hiperinflaţiei pulmonare cauzată
de retenţia aerului în căile aeriene. Scăderea accentuată a presiunii inspiratorii
maxime şi o scădere a forţei muşchilor respiratori a fost observată în MV
asociată cu hiperinflaţie pulmonară. Scăderea parametrilor respiratori asociaţi
cu hiperinflaţia poate fi atribuită , în parte, scurtării diafragmului care pune acest
muşchi într-o situaţie dezavantajoasă din punct de vedere mecanic. Exerciţiile
de postură au efect minor asupra acestei deformaţii.
81
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Din cauza formei modificate a toracelui şi a întinderii coloanei vertebrale,

în zona coloanei cervicale, apare o hipercifoză compensată ulterior de o
hiperlordoză a coloanei lombare (Fig.48 )
Fig. 48 Retenția aerului cauzează hiperinflația pulmonară
5. Scăderea forței musculaturii și a lungimii acesteia
Scăderea forței musculare, a lungimii acesteia au fost demonstrate la

pacienții cu MV (163). Totodată, studiile din cadrul proiectului nostru au arătat,
pe baza evaluării compoziției corporale, o scădere a masei musculare față de
subiecți de aceeași vârstă fără MV, asociată cu decondiționare fizică:
anduranță, forță și putere scăzute.
Principalele 3 mișcări în care pacienții cu MV sunt cu cel puțin 45% mai
puțin flexibili decât grupul de control sunt:
-retracția scapulară;
-extensia trunchiului;
-mobilitatea cutiei toracice (expansiunea ei).
82
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exercițiul fizic specific trebuie să urmărească:

-creșterea forței și puterii musculare, în special a extensorilor spatelui și
stabilizatorilor scapulei;
-limitarea flexiei toracice;
-corectare posturală;
-hipertrofierea musculară;
-creșterea lungimii fibrei musculare prin stretching și contracții excentrice;
Antrenamentul cu greutăți și consecințele fiziologice (Tab. X)
Repetări Serii Intensitatea (%

din 1 RM)
Hipertrofiere 8-12 3-6 75
musculară
Forță 4-8 2-5 80-90
Anduranță musculară 12-20 3-4 50-75
Putere 2-5 3-5 70-95
Recuperare activă 10-12 3 30-50
Tab. X
6. Artropatiile asociate MV
Afectarea articulară cauzează suferință și disconfort. Cele mai frecvente

forme sunt monoartritele, poliartritele, osteoartropatia hipertrofică pulmonară
și artritele datorate reacțiilor la medicamente. De obicei, durerile articulare
apar în 24 de ore și durează 4-7 zile, iar între episoade pacientul este
asimptomatic.
Măsuri kinetoterapeutice:
-testingul articular ce ne oferă date despre: amplitudinea de mișcare,
stabilitatea, redoarea sau laxitatea articulației;
-menținerea amplitudinii și forței prin exerciții cu scăderea intensității,
duratei și greutății;
-modificarea programului în caz de durere (mers în loc de alergare sau
jocuri);
-tonifierea (izometrica) a musculaturii din jurul articulației;
-în caz de durere mare se impune repaus și aplicare de gheață;
-masaj relaxant eventual cu unguent antiinflamator non-steroidian.
83
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
CAPITOLUL III
KINETOTERAPIA ÎN MUCOVISCIDOZĂ
Generalităţi
Afectarea pulmonară cronică reprezintă prima cauză de morbiditate şi
mortalitate la bolnavii cu MV, infecţia şi inflamaţia cronică ducând invariabil la
insuficienţă respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vâscoase şi aderente
obstruează căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin
conţinutul în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a
ţesutului pulmonar (151).
În acest sens, fizioterapia aplicată consecvent este cel mai important
factor în prevenirea infecţiei şi alături de antibioterapie contribuie la eradicarea
acesteia (142,152).
Fizioterapia trebuie inclusă în mod obligatoriu în programul de
management al oricărui bolnav cu MV (53). Ea trebuie începută imediat după ce
s-a pus diagnosticul şi trebuie efectuată zilnic, atât în absenţa, cât şi în prezenţa
exacerbărilor infecţioase, când numărul şedinţelor creşte. Scopul fizioterapiei
este de a menţine plămânii curaţi, pe cât posibil fără secreţii şi, în felul acesta,
să prevină suprainfecţia cu diferiţi germeni (99).
Tehnicile de fizioterapie se vor alege în funcţie de:vârsta bolnavului,
statusul clinico-evolutiv, complianţa şi preferinţele bolnavului, experienţa
fizioterapeutului, nivelul socio-economic şi cultural al familiei (30).
Kinetoterapia modernă a bolnavului cu MV cuprinde (1):

 Tehnici de clearance respirator;
 Exerciţii fizice;
 Terapie inhalatorie (aerosoloterapie);
 Tehnici incitative;
 Educație continuă.
84
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Tehnici de kinetoterapie modernă și utilizarea acestora în conformitate cu

vârsta pacientului (Tab. XI)
Tehnica Sugar Copil Copil Şcolar Adolescent Adult

(0-12 mic (3-6
luni) (1-3 ani)
ani)
1. Drenaj postural sau ●▲ ●▲ ●■ ■ ■ ■
drenaj postural modificat
2. Percuții și vibraţii ●▲ ●▲ ●▲ ■ ■ ■
toracice
3. Poziţii facilitatorii ale ●▲ ●▲ ●▲ ▲ ▲ ▲
respiraţiei
4. Exerciții de influențare a ●▲ ●▲ ▲ ■ ■ ■
respirației
5. Tehnici de relaxare ●▲ ●▲ ●▲ ▲ ▲ ▲
6. Aerosoloterapie ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
7. Ciclul Activ al Tehnicilor - - - ●▲ ▲ ▲
Respiratorii
8. Drenaj autogen - ● ● ●▲ ▲ ▲
9. PEPO-VRP1-Flutter - - - ●▲ ▲ ▲
10. PEPO-Acapella - - - ● ▲ ▲ ▲
11. PEPO-RC-Cornet - - - ●▲ ▲ ▲
12. Compresiune toracică ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
de înaltă frecvenţă HFCWO
13. Vibrații percusive ■ ■ ■ ■ ■ ■
intrapulmonare IPV
14. PEP de Înaltă Presiune - - - ■ ▲ ▲
15. Sticla PEP - - ●▲ ▲ ■ ■
16. Dispoziotivul Jamil ■ ■ ■ ■ ■ ■
17. Oscilații orale de înaltă - - ■ ■ ■ ■
frecvență
18. Hiperinflația manuala ■ ■ ■ ■ ■ ■
19. Respirația de contact ●▲ ▲ ▲ ■ ■ ■
20. Compresiunea toracică ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
21. Aspirarea secrețiilor ▲ ▲■ ■ ■ ■ ■
22. Tusea asistată ▲ ▲ ■ ■ ■ ■
23. Exerciții fizice, sport, ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
exerciții sub formă de joc,
stretching
24. Tehnici incitative - - ● ▲ ▲ ■
25. Educație continuă ● ● ● ● ● ●
Legendă:
● Învățarea tehnicii;
▲Folosirea intensivă și eficientă a tehnicii la această vârstă
■Tehnica poate fi folosită și la această vârstă sau în situații speciale (161)
85
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Introducere
Bolnavii cu MV au plămânii normali la naştere. Cei mai mulţi însă
dezvoltă în scurt timp o suferinţă pulmonară cronică care este cauza majoră a
morbidităţii şi mortalităţii prin această boală. Există variaţii considerabile în ceea
ce priveşte tabloul clinic, precum şi în funcţia pulmonară la o anumită vârstă, iar
rata acestor variaţii funcţionale nu poate fi prezisă (91).
Boala pulmonară în MV începe în căile aeriene periferice (mici), într-o
zonă greu de investigat mai ales la sugarii şi copiii mici, la care testele
funcţionale pulmonare sunt dificil de executat, iar rezultatele greu de interpretat.
La copiii mai mari de 5 ani, cele mai precoce shimbări în funcţia
pulmonară sunt semnele de obstrucţie a căilor aeriene mici (scăderea FEF 25 –
75) şi hiperinflaţia progresivă (creşterea raportului volum rezidual / capacitate
pulmonară totală VR/CPT). Volumul maxim expirator / secundă (VEMS sau
FEV1) descreşte mai târziu, iar fluxurile expiratorii descresc de - a lungul întregii
vieţi a bolnavului (130).
În acest context, metodologia de lucru trebuie concepută în funcţie de
grupele de vârstă ale bolnavilor şi în raport cu tehnicile de fizioterapie acceptate
pe plan internaţional de diferitele grupuri de fizioterapie (53, 99,105, 108).
1. Drenajul postural şi drenajul postural modificat (1,14, 103,

141,151)
Drenajul postural introdus pentru prima dată pentru tratamentul MV în
1950, a rămas până în 1980 principala metodă de fizioterapie. În țara noastră
rămâne o tehnică din păcate foarte utilizată și la grupe de varstă la care se
recomandă alte tehnici active.
Drenajul postural constă în aşezarea bolnavului într-o poziţie care să
permită gravitaţiei să ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul
plămânului. De obicei se folosesc între 6 şi 12 poziţii de drenaj în funcţie de
lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesită un program
individual, care poate fi modificat odată cu progresia bolii sau schimbarea
simptomelor. Toate poziţiile pot fi modificate dacă sunt rău tolerate sau produc
unele inconveniente.
Tapotamentul se utilizează ca şi adjuvant al drenajului postural şi se va
efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziţie (Fig. 49) Se recomandă ca
86
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
numărul de poziţii de drenaj pentru fiecare şedinţă să fie limitat la două sau trei.
Tratamentul se împarte în 2-3 şedinţe zilnice (17,26,27).
Fig. 49 Poziţia corectă a mâinii în timpul tapotamentului
În ce priveşte eficacitatea drenajului postural, unii autori au arătat că

drenajul postural şi percuţia reprezintă metode eficace de eliminare a secreţiilor
în exces la bolnavii cu MV (12,14). Alte studii au demonstrat că bolnavii cu
boală pulmonară severă pot prezenta hipoxie în timpul drenajului postural şi
percuţiei (64). La bolnavii cu MV şi reflux gastroesofagian, plasarea într-o
poziţie de drenaj postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul şi se poate
produce aspiraţia pulmonară (14). Din aceste motive se recomandă Drenajul
postural modificat în care poziția corpului este paralelă cu solul și nu înclinată în
jos. Studiile arată că eficiența este aceeași, dar se elimină disconfortul și
efectele negative ale plasării capului și trunchiului în jos (164).
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea
asistenţei altei persoane şi de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului
(compliaţă de numai 40%). Datorită acestor dezavantaje şi a efectelor adverse,
drenajul postural şi percuţia au fost înlocuite în multe ţări cu alte metode de
fizioterapie. Astăzi, sunt utilizate în principal în tratamentul sugarilor cu MV sau
la cei care sunt necooperanţi la alte metode de fizioterapie. Unele ţări preferă
drenajul autogen sau masca PEP chiar şi la sugar (86).
87
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Plămânul drept (dupa 166)
Fig.50 Vedere laterală şi medială a plămânului drept
Lobul superior drept
Segmentul apical (1)
Segmentul posterior (2)
Segmentul anterior (3)
Lobul mijlociu drept
Segmentul lateral (4)
Segmentul medial (5)
88
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Lobul inferior drept
Segmentul superior (6)
Segmentul bazal anterior

(7)
Segmentul bazal lateral

(8)
Segmentul bazal posterior

(9)
Segmentul bazal medial

(10)
Plămânul stâng (după 166)
Fig.51 Vedere laterală şi medială a plămânului stâng
89
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Lobul stâng superior
Segmentul apical posterior

(11,12)
Segmentul anterior (13)
Lobul superior stâng
Segmentul inferior (15)
Lobul inferior stâng
Segmentul bazal posterior

(17)
Segmentul bazal lateral

(18)
Segmentul bazal antero-

medial (19)
90
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Drenajul postural la copii:

Copiii trebuie plasaţi într-o poziţie care să permită gravitaţiei să ajute la
drenajul mucusului din plămâni. Poziţionările sunt stabilite în funcţie de lobul
pulmonar afectat. În general se folosesc 5 poziţii de bază pentru acestă grupă
de vârstă: decubit ventral, decubit dorsal, decubit lateral stâng, decubilt lateral
drept şi în poziţie şezândă (1, 12, 64,)
Pentru lobul superior drept se drenează segmentele anterior şi apical,
segmentul posterior neputând fi drenat datorită meteorismului abdominal
prezent la aproape toţi bolnavii.
Pentru lobii inferiori folosim drenajul postural modificat (tot datorită distensiei
abdominale) al segmentelor laterobazal drept şi stâng. Această poziţie constă
în culcat pe o parte (stânga sau drepta, în funcţie de situaţie) peste un sul.
Scopul acestei poziţionări este de a elonga partea afectată şi pentru a produce
o uşoară înclinare.
Distensia abdominală accentuată ar putea produce diferite grade de
detresă respiratorie, motiv pentru care bolnavii nu tolerează anumite poziţii,
cum ar fi cea cu capul în jos.
Percuţia peretelui toracic produce o undă energetică care se transmite
până la nivelul căilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de
pe pereţii bronşici. De asemenea percuţiile au rol şi în stimularea tusei.
Pentru acestă grupă de vârstă se recomandă percuţia cu ajutorul vârfului
degetelor (buricul degetelor) de la o singură mână.
Vibraţiile constau din scuturări ale peretelui toracic în timpul expirului.
Ambele tehnici trebuie executate cu blândeţe pentru a nu produce durere
sau rănirea tegumentului.
La bolnavii cu saturaţie scăzută în oxigen fizioterapia se realizează cu
capul sugarului introdus într-o izoletă cu aer umidificat şi îmbogăţit în
oxigen(144).
Aşa cum se subliniază în literatura de specialitate (12,13,14), pentru a
se evita oboseala bolnavilor, în special în episoadele de exacerbare a suferinţei
respiratorii, se recomanda diferite poziţionări, astfel încât la sfârşitul zilei, fiecare
din cele 5 poziţionări clasice să fie realizate cel puţin odată. În general
dimineaţa sunt drenate segmentele apicale ale lobilor superiori, segmentul
lateral al lobului inferior drept şi lobul mijlociu drept. Seara sunt drenate
91
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
segmentele anterioare ale lobilor superiori, segmentul lateral al lobului inferior

stâng şi lingula.
Poziția și durata drenajului postural se adaptează la starea clinică a
pacientului.
Fig. 52 Drenaj postural, decubit dorsal Fig. 53 Drenaj postural, decubit ventral
Fig. 54 Drenaj postural, sezând Fig. 55 Drenaj postural, decubit lateral
92
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 56 Fig. 57
Fig. 58
Fig. 56,57, 58 Drenaj postural la sugar şi copil mic efectuat pe minge de cauciuc – „Pezziball”
Fig.59 Drenaj postural clasic Fig.60 Drenaj postural modificat
Observații în cazul drenajului postural:

-drenajul se face înainte de masa sau la aproximativ 2 ore după masă;
- se execută de mai multe ori pe zi, cea mai importantă sedință dimineața;
- zonele cele mai încărcate se drenează primele;
- după fiecare poziție pacientul va respira de cateva ori profund apoi va tuși
încercând să expectoreze;
93
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- este de preferat ca drenajul să se execute după administrarea de

bronhodilatatoare.
Contraindicațiile drenajului de postură:

- hemoptizii (eliminare pe gură de sânge ca urmare a ruperii unui vas sanguin);
- pneumotorax (efuziune de aer în pleură);
- reflux gastroesofagian;
- insuficiență cardiacă;
- corp străin intrabronhic;
- embolie pulmonară (obstrucție a unui vas datorată embolului);
- edem pulmonar (invadare a alveolelor de către plasma sanguină);
-dureri sau alte tulburări care impiedică colaborarea pacientului;
-drenaj din poziții modificate, atunci când pacientul este foarte dispneic, există
suferințe cardiace, pacienți obezi, pacienți de vârste înaintate, reflux
gastroesofagian, pacienti imediat după intervenția operatorie.
În ce priveşte eficacitatea drenajului postural, unii autori au arătat că

drenajul postural şi percuţia reprezintă metode eficace de eliminare a secreţiilor
în exces la bolnavii cu MV. Alte studii au demonstrat că bolnavii cu boală
pulmonară severă pot prezenta hipoxie în timpul drenajului postural şi percuţiei.
La bolnavii cu MV şi reflux gastroesofagian, plasarea într-o poziţie de drenaj
postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul şi se poate produce aspiraţia
pulmonară.
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea
asistenţei altei persoane şi de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului
(complianţă de numai 40%). Datorită acestor dezavantaje şi a efectelor
adverse, drenajul postural şi percuţia au fost înlocuite în multe ţări cu alte
metode de fizioterapie menţionate mai sus. Astăzi, sunt utilizate în principal în
tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt necooperanţi la alte metode de
fizioterapie. Unele ţări preferă drenajul autogen sau masca PEP chiar şi la
sugari.
94
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
2. Percuţiile şi vibraţiile (1)

Percuţia peretelui toracic produce o undă energetică care se transmite
până la nivelul căilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de
pe pereţii bronşici. De asemenea, percuţiile au rol şi în stimularea tusei.
La sugar si copilul mic se foloseste percuţia cu ajutorul vârfului degetelor
(buricul degetelor) de la o singură mână.
Vibraţiile constau din scuturări ale peretelui toracic în timpul expirului.
Vibraţiile toracice au ca scop mobilizarea secreţiilor. Mâna fizioterapeutului
plasată pe torace produce vibraţii în timpul expirului. Această tehnică poate fi
combinată cu compresiuni toracice.
Ambele tehnici trebuie executate cu blândeţe pentru a nu produce durere
sau rănirea tegumentului.
La sugar sau copilul mic, pentru percuţii dintre părinţi, au folosit diferite
„percutoare”, deşi superioritatea lor nu a fost dovedită faţă de percuţia clasică
(101).
Toracele copiilor de 3-6 ani este mai dezvoltat decât la copiii mici, de
aceea percuţia este executată cu mâna ţinută sub formă de cupă, astfel încât
să se formeze o pernă de aer între mână şi suprafaţa percutată. Mâna
fizioterapeutului se deplasează pe toată suprafaţa toracelui evitându-sa baza,
deoarece plămânii neajungând până la acest nivel, percuţia poate crea un grad
de disconfort.
Schimbarea tonalității vocii copilului în timpul percuției și/sau vibrațiilor
este un semn care ne arată că procedeele sunt aplicate corect și eficient,
frecvența fiind optimă.
Fig. 61 Vibrații în timpul expirului, pacientul în decubit ventral
95
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.62 Vibrații toracale în decubit dorsal
3. Poziţii de facilitare a respiraţiei (1)

Posturarea are un rol foarte important în cadrul tratamentului bolnavilor
cu mucoviscidoză, indiferent de gravitatea stării clinice, o respirație corectă
neputându-se efectua decât într-o poziție relaxată.
Copiii în timpul jocului, sportivii după efort sau bolnavii respiratori adoptă
instinctiv în momentele de dispnee, oboseală, tuse, anumite poziții care le
ușurează respirația.
Majoritatea posturilor facilitatorii au în comun aplecarea trunchiului spre
înainte. Această postură determină relaxarea mușchilor abdominali, scade
presiunea viscerelor pe diafragm, determinând diafragmul să urce în expir și să
coboare în inspir cu mare ușurință. Astfel, crește ventilația pulmonară și dispare
hipertonia musculaturii inspiratorii din zona gâtului, umerilor, toracelui superior,
reflexele proprioceptive de la acești muschi nemaitransmițând impulsuri de
tensiune inadecvată.
Poziția ortostatică facilitatoare este: spatele rezemat de perete, coloana
cifozată; trunchiul aplecat spre înainte, umerii relaxați, membrele superioare
atârnă în fața corpului; membrele inferioare ușor flectate din genunchi. Această
poziție relaxează abdomenul, permițând o respirație abdominală mai ușoară.
O altă postură facilitatoare este în ortostatism cu fața la perete, un
membru inferior ușor flectat, trunchiul semiflectat, capul sprijinit la perete,
membrele superioare flectate, capul se sprijină pe palme.
96
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.63 Postura facilitatoare în ortostatism la perete Fig. 64 Aplecarea trunchiului
În decubit dorsal, partea rabatabilă a patului, ridicată la 45 de grade,

capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă), brațele în abducție 30-40 de
grade, antebrațele stau sprijinite pe 2 perne de o parte și alta a corpului; sub
coapse și genunchi o altă pernă, care flectează ușor șoldurile și genunchii;
picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. Este postura cea mai
relaxantă care se aplică bolnavilor gravi în insuficientă respiratorie manifestă.
Poziţia abdominală suspendată (101)

Posturile facilitatorii se impun pacientului pentru a depune cât mai puţin
efort muscular sau să respire mai uşor şi să se poată odihni după efort.
În cazul sugarului, acesta va fi aşezat în decubit ventral, cu un sul plasat
sub regiunea pelvină şi altul sub axile şi porţiunea superioară a toracelui (Fig
65). În felul acesta mişcările abdomenului sunt libere.
Fig. 65 Poziţie de facilitare a respiraţiei la sugar (preluat după 101)
97
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 66 Poziţie de facilitare cu abdomenul relaxat pe genunchii mamei (după 161)
Fig. 67 Relaxare în brațele mamei (după 161)
Copilul mai mare se va spijini pe călcâie. Braţele flectate sunt plasate pe

podea sau pe o pernă. Capul întors într-o parte se odihneşte confortabil pe
mâini, iar spatele este uşor arcuit. Genunchii sunt uşor depărtaţi pentru a nu
împiedica mişcările abdomenului (Fig. 68 )
Fig. 68 Poziţie de facilitare a respiraţiei la copil (după 101)
98
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Alte poziţii de facilitare a respiraţiei (17)

• Decubit înalt
Bolnavul stă culcat pe o parte, pe trei sau patru perne plasate în plan
înclinat faţă de capul patului şi o altă pernă între axilă şi talie pentru a împiedica
alunecarea din pat. Perna de sus trebuie aşezată deasupra umerilor suportând
capul şi gâtul. Membrul superior liber se va odihni pe pernă la nivelul taliei, iar
antebraţul de dedesubt va fi aşezat sub perna de sub cap sau se va odihni pe
pat sub perna de la nivelul taliei. Genunchii vor fi uşor îndoiţi şi piciorul de
deasupra plasat în faţa celui de dedesubt (Fig. 69).
Fig. 69
• Poziţie şezând -relaxat
Bolnavul stă pe un scaun, aplecat înainte, cu antebraţele odihnindu-se
pe coapse, pumnii şi mâinile complet relaxate (Fig. 70).
Fig. 70
• Poziţia în picioare-relaxat
Bolnavul în picioare este aplecat înainte din bazin, cu antebraţele
odihnindu-se pe un suport de înălţime convenabilă (ex: pervazul unui geam –
Fig. 71)
99
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 71
4. Exerciții de influențare a respirației

Exercițiile de influențare a respirației sunt tehnici active care reprezintă
un prerechizit pentru învățarea altor tehnici precum Ciclul Activ al Tehnicilor
Respiratorii, Drenajul Autogen, Tehnici de Presiune Expiratorie Pozitivă.
Aceste tehnici, pe care le execută copilul singur sub formă de joacă
determină:
-dirijarea aerului în căile respiratorii superioare;
-tonifierea musculaturii respiratorii;
-reeducarea respirației costale și abdominale;
-mobilizarea și eliminarea secrețiilor;
-creșterea profunzimii respirației și îmbunatățirea ventilației;
-coordonarea și controlul respirației;
-reglarea ritmului și fluxului respirator.
Influențarea respirației la nivelul căilor respiratorii superioare (nas,

cavitate bucală, faringe, laringe).Căile respiratorii superioare reglează viteza de
deplasare şi presiunea coloanei de aer (114).
Modalităţi de tonifiere a musculaturii inspiratorii:
-inspir pe nas (modalitatea fiziologică de antrenare a musculaturii toracale a
copilului);
-inspir pe o nară, cealaltă presată cu degetul;
-inspiruri întrerupte (mirosul unei flori);
-suflat baloane de sapun (Fig.72);
100
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.72
-suflat șervețele de hârtie pe masă sau în fața copilului (Fig.73);
Fig.73
-vorbit, recitat, cântat, fluierat;
Fig. 74 Instrument de suflat
101
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-„strigătul de indian”;
Fig. 75 Strigătul indianului

-aburit geamul sau oglinda-prerechizit pentru învățarea expirului forțat „huff-ul” ;
Fig. 76 Huff prin tubul de plastic Fig.77 Expir cu glota deschisă
Suflatul în oglindă are un efect optic interesant pentru copii, efect ce

poate fi accentuat prin realizarea unui desen pe suprafaţa aburită.
-suflat cu paiul în apa din pahar;
-suflat spre luminări și menținută flacăra aplecată;
Fig. 78 Expir prelung cu aplecarea alternativă a lumânărilor
102
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-suflat mingea de tenis de masă;
Fig. 79 Joc incitant de sut la poarta printr-un expir lung
-inspiruri presând ritmic aripile nasului;

-umflat baloane (Fig.80).
.
Fig. 80
Inspirul se recomandă a se realiza pe nas și expirul pe gură pentru
diminuarea rezistenţei la flux. Expirul cu buzele apropiate, prelungit, reglează
presiunea la ieşirea în atmosferă împiedicând colapsul bronhic expirator.
În cadrul tehnicii de dirijare a aerului în căile respiratorii superioare,
cântatul din gură sau la instrumente de suflat determină un foarte bun
antrenament respirator. Astfel, prin stimulii acustici copilul percepe o legătură
directă între respiraţie şi tonul generat.
Trebuie avut în vedere faptul că exercițiile respiratorii trebuie alternate cu
pauze deoarece pot determina alcaloza.
Reeducarea respiraţiei costale

Sistemul toraco-pulmonar îşi asigură variaţia de volum prin cele 3
diametre:
103
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-sagital, datorat coastelor;

-transversal, datorat coastelor;
-craniocaudal, datorat diafragmului.
Tehnica reeducării: costale reprezintă, în primul rând, conştientizarea
subiectului asupra mişcărilor analitice a principalelor zone toracale:
-inferioară;
-medie;
-superioară.
Fig.81 Respirație costală cu rezistență pe inspir

Această tehnică se învaţă prin plasarea mâinilor kinetoterapeutului sau
pacientului pe zona încărcată de secreții și care se dorește a fi ventilată, cu
degetele de-a lungul coastelor. Inspirul se face cu o contrarezistenţă dată de
mâna kinetoterapeutului sau pacientului care va determina creşterea tensiunii
musculaturii interesate.Pe parcursul inspirului presiunea dată de terapeut va
scădea şi va deveni nulă la finalul acestuia. Se pot astfel reeduca: vârfurile,
zona axilară, zona costală inferioară şi medie, posterioară şi hemitoracele.
Fig. 82 Respirație toracală cu reeducarea hemitoracelui stâng
104
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Înclinarea laterală a trunchiului închide hemitoracele homolateral şi îl

deschide pe cel heterolateral, favorizând inspirul şi expirul pe partea deschisă
(114) Flexia trunchiului favorizează expirul, dar extensia trunchiului nu măreşte
inspirul, ci din contră, îl reduce deoarece blochează mişcarea diafragmului.
Reeducarea respiraţiei abdominale sau diafragmatice:

Tehnica reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei
respiraţii abdominale care, prin jocul presiunii intraabdominale, să faciliteze
mobilizarea amplă a cupolelor diafragmului, ştiut fiind faptul că diafragmul
coboară în inspir şi urcă în expir (114).
Poziţia de bază şi tehnica reeducării : decubit dorsal, capul flectat sprijinit
de o pernă scoate muşchii accesori inspiratori din funcţie, genunchii flectaţi
pentru a relaxa musculatura abdominală. În inspir pacientul ridică abdomenul,
putând conştientiza prin plasarea unei mâini pe abdomen sau a unei greutăţi.
Expirul se execută concomitent cu scobirea abdomenului, tracţionând peretele
abdominal spre coloană.
Fig. 83. Respirația abdominală
5. Tehnici de relaxare
Relaxarea reprezintă primul pas spre succesul terapiei. Pacientul venit
pentru prima dată în cabinetul de kinetoterapie trebuie să se simtă confortabil și
relaxat. Este încurajata prezența părinților atât pentru crearea sentimentului de
securitate, cât și pentru învîțarea tehnicilor și consiliere. Prima sedință este
destinată de obicei apropierii dintre terapeut și pacient.
Relaxarea determină:
-scăderea nevoii de oxigen cât și producția de dioxid de carbon ;
-ameliorarea stării psiho-emoționale a pacientului ;
105
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-reechilibrează tonusul muscular de la hipertonie la normotonie;

-scade hipereactivitatea emoțională care determină bronhospasm, dispnee și
tuse ;
-încredere și colaborare sporită între terapeut și pacient ;
-determină plăcere în execuția tehnicilor ;
-învățarea mai rapidă a tehnicilor de respirație.
În literatură se descriu două tipuri de relaxare :

a) extrinsecă ;
b) intrinsecă.
a). În cadrul relaxării extrinseci recomandăm masajul de relaxare cu
efect sedativ, meloterapia, aromoterapia. Aceste terapii se pot efectua la orice
varstă.
Masajul
Masajul manual este forma cea mai veche şi eficace de prelucrare a
părţilor moi ale corpului în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Desigur, există
şi masajul mecanic cu aparate din ce în ce mai sofisticate, dar totuşi mâna
rămâne cel mai valoros aparat de masaj.
Principala formă de masaj indicată în mucoviscidoză face parte din
procedeele fundamentale de masaj şi se numeşte netezirea sau efleurajul.
Tehnica este relativ simplă şi implică alunecări uşoare şi ritmice aplicate cu
mâinile pe suprafaţă corpului. Acţiunea de împingere sau tragere a mâinilor pe
suprafeța pielii, cu faţa palmară sau dorsală a mâinilor, cu palmele sau
degetele, poate fi de intensitate redusă, medie sau profundă.
Fig.84 Netezirea cu fața palmară
106
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Efectele netezirii :
-stimularea circulaţiei sanguine şi accelerarea circulaţiei limfatice ;
-scăderea durerilor şi contracțiilor musculare ;
-liniştirea iritabilităţii nervoase cu efect calmant ;
-prin asociere cu vibraţiile, determină relaxare profundă ;
-scăderea încordării psihice ;
-favorizează funcţiile ţesuturilor şi organelor ;
-îndepărtarea rezidurilor toxice ;
-combaterea oboselii.
Astfel, prin efectele de relaxare psihică şi mai ales musculară, luptăm
împotriva sindromului respirator restrictiv, asociat celui deja existent, obstructiv.
Acest sindrom restrictiv poate apărea des în mucoviscidoză datorită
contracturilor, durerilor şi redurilor musculo-articulare.
b). Relaxarea intrinsecă permite o relaxare la nivel înalt şi se poate
învăţa la o vârstă mai mare. Ea presupune tehnici de meditaţie, Tai Chi, Qi
Gong, Yoga, Zen, Jacobson. Spre exemplu, curentul fiziologic introdus de
Edmunt Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza creării antitezei
dintre contracţia musculară şi lipsa contracţiei.Se execută contracţii-decontracţii
la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţă 3 din
testingul muscular (segmentul să fie ridicat antigravitaţional).Progresiunea
constă în desprinderea segmentului la început, atât mentală cât şi fizică,
ajungându-se, în final, la contracţia gândită fără desprindere. Decontractarea se
face prin concentrare maximă de relaxare care determină scăderea liberă a
segmentului. Se inspiră pe contracţie şi se expiră pe relaxare.
Alte tehnici de relaxare utilizate :

- Legănatul, cântatul, ţinutul în braţe pentru sugari şi copiii mici ;
- Rularea pe minge Pezziball ;
- Acoperirea cu anumite materiale sau ‘scufundarea’ în bazinul
cu bile ;
- Camera snoezelen ;
- Meditaţie ;
- Exerciţii de respiraţie ;
- Antrenamentul Schultz ;
107
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- Stretching pasiv.
Fig. 85 Camera Snoezelen Fig.86 Meditatie Fig. 87 Stretching pasiv
Fig. 88 Relaxare în patul cu apa Fig. 89 Posturare în hamac
6. Aerosoloterapia (Terapia inhalatorie)

Aerosoloterapia reprezintă o metodă importantă de administrare a
medicamentelor în unele boli pulmonare cronice (astm, MV, BPOC, displazia
bronhopulmonară).
Cuvântul aerosol provine din limba greacă, aero (aer) şi sol (soluţie) şi
descrie, în mod figurativ, o suspensie de particule fine, de dimensiunei destul
de mici pentru a rămâne în aer un timp considerabil.
• Depozitarea particulelor se face prin (49,77):
- impact inerţial: depozitarea particulelor mari la locul de schimbare a
direcţiei căilor respiratorii (preponderent căile respiratorii centrale)
- sedimentare: particule mici la nivelul căilor respiratorii periferice
- difuziune: particule foarte mici (0,1-0,5μm)
Factorii care cresc depozitarea: respiraţie normală la volum curent,
asigurarea unui timp optim pentru depozitarea particulelor în plămâni, utilizarea
corectă a piesei bucale, poziţie şezândă confortabilă, nebulizarea aerosolilor în
108
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
relaţie corectă ca timp cu tehnicile de clearance, caracteristicile medicamentului

(diametrul, forma, densitatea), gradul de higroscopicitate, tensiunea de
suprafaţă (9).
Factorii care scad depozitarea: obstrucţia căilor aeriene, utilizarea
măştii, volum curent mic, tehnică incorectă, rata fluxului inspirator prea rapidă.
• Sistemele de administrare:
- inhalatoare cu aerosoli dozaţi (p MDI-metered doze inhalers):
particulele de 2-3μm sunt dizolvate sau suspendate în propellant sub presiune
(CFC-clorfluorcarbon, şi mai nou în HFA-hidrofluoralkan); o valvă dozează
volumul de medicament şi de propellant eliberat. O inspiraţie lentă (optimal)
creşte penetrabilitatea particulelor. În plus, folosirea camerelor de nebulizare
(babyhaler, volumatic) aduce avantaje suplimentare (nu necesită coordonare,
particulele rămân în suspensie 10-20 secunde, scade biodisponibilitatea
sistemică, reduce depozitarea în faringe, creşte penetrabilitatea şi depozitarea
pulmonară). Alte sisteme numite breath-actuated pMDIs-BA-pMDI (Autohalere
sau Easi-Breathe), încorporează un mecanism care activează dispozitivul în
timpul inspirului.
- inhalatoare cu pudră uscată (DPI- dry powder inhalers) : sunt activate
de respiraţie şi nu necesită coordonarea inspirului cu momentul declanşării puff-
ului; efortul inspirator la folosirea acestor inhalatoare trebuie să fie maxim şi
amplu pentru a reduce tendinţa de agregare a particulelor a căror dimensiune
este de 2-3 microni. Se cunosc mai multe sisteme - cu turbină
rotativă(Spinhaler), cu canale spiralate(Turbohaler), diskus, diskhalere (136).
- nebulizatoarele - sunt de mai multe tipuri (150):
Nebulizator cu jet (fig, 80) funcţionează pe principiul Bernoulli (jetul de aer

trece printr-un orificiu îngust. Sub orificiu se produce vacuum cu aspirare şi
„rupere″ a coloanei de lichid generându-se picături de diferite mărimi.
109
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.90 Principiul de generare a aerosolilor

prin nebulizatorul cu jet (după 49)
- Avantaje: preţ de cost scăzut, posibilitatea administrării unei cantităţi

mici de medicament, se poate nebuliza orice tip de lichid.
- Dezavantaje: voluminos, zgomotos, volumul rezidual este de aproape
50%, prin atomizare poate distruge partea activă a unor produse
.
Nebulizator ultrasonic (vibraţiile unui cristal piezoelectric produc turbulenţe la
suprafaţa lichidului de nebulizat). Există două tipuri de nebulizatoare
ultrasonice: standard (medicamentul este în contact direct cu cristalul piezo
electric) şi nebulizatoare cu interfaţă apoasă.
- Avantaje: silenţios, debit crescut, dimensiuni reglabile în funcţie de
frecvenţa vibraţiilor.
- Dezavantaje: voluminos, scump, volum rezidual peste 50%, nu
nebulizează orice lichide (suspensii, lichide cu vâscozitate sau cu tensiune
superficială crescută).
Nebulizatoare care se bazează pe tehnica mesh au fost recent introduse pe

piaţă Sunt de două tipuri: statice (Micro air E-U22V) şi vibratorii(AeronebGo,
Aeroneb Pro, Eflow rapid)
- Avantaje: silenţioase, portabile, nu degradează substanţa activă a
medicamentului, pot funcţiona cu baterii, sunt eficiente.
- Dezavantaje: nu nebulizează orice lichide (suspensii, lichide cu
vâscozitate sau cu tensiune superficială crescută), unele nu pot fi sterilizate prin
autoclavare, trebuie schimbate la 6-12 luni, sunt strict personale.
• Medicamentele folosite sub forma de aerosoli în MV:
110
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Antibioticele: Rolul tratamentului antibiotic precoce şi agresiv în MV

este bine cunoscut. Antibioticele în aerosoli au un mare avantaj faţă de cele
administrate sistemic (concentraţie mare la nivelul plămânilor, doar o cantitate
mică se absoarbe în circulaţie, efecte secundare minime ) Trebuie ştiut, însă, că
substanţele inhalate pot acţiona ca şi iritante sau alergene şi pot produce
inflamaţie, edem şi bronhospasm. Teoretic, orice antibiotic care se poate
dizolva se pretează la nebulizare:
Colistinul se foloseşte la bolnavii infectaţi cronic cu Pseudomonas
aeruginosa (mulţi dintre bolnavi pot prezenta bronhospasm după inhalarea
colistinului).
Tobramicina se foloseşte în terapia inhalatorie începând cu anii ‫׳‬80 ,
intermitent de două ori pe zi. Recent un tratament de o lună este folosit pentru
eradicarea primo- infecţiei cu Pseudomonas la copiii cu vârsta între 6 luni şi 6
ani.
Aztreonamul este un alt antibiotic folosit în tratamentul infecţiei
cronice cu Pseudomonas aeruginosa.
Alte antibiotice cum ar fi Amikacina sunt în studiu.
Amphotericina-B folosită în aerosoli s-a experimentat la un număr mic
de bolnavi care prezentau aspergiloza bronhopulmonară alergică(ABPA).
Rh Dnasa (Pulmozyme) ameliorează clearance-ul mucociliar prin
hidrolizarea ADN-ului extracelular, prezent în cantităţi mari în secreţiile căilor
respiratorii. Studiile multicentrice au demonstrat că un tratament cronic cu
Pulmozyme, reduce numărul exacerbărilor, creşte calitatea vieţii, îmbunătăţeşte
funcţia pulmonară.
Antibioticele şi pulmozymul se administrează cu ajutorul nebulizatoarelor
cu jet.
Fig. 91 Administrarea independentă a aerosolilor la vârsta de 3 ani
111
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Alte medicamente folosite inhalator la bolnavii cu MV sunt corticoizii

(CSI) şi bronhodilatatoarele. Pentru administrarea lor se folosesc MDI şi DPI.
• Avantajele administrării topice a medicamentelor: efect mai rapid,
evitarea unor efecte sistemice, doze mai mici în aerosoli comparativ cu calea
sistemică, index terapeutic mai mare.
• Instruirea bolnavului se face individual, ţinând cont de dispozitivul de
inhalare utilizat (127).
Ordinea administrării medicamentației sub formă de aerosoli în raport cu

tehnicile de clearance respirator. Tabel XII
Medicament Înainte de TCR După TCR

Bronhodilatatoare sau DA (sau în timpul TCR) X
soliție hipertonică salină
Antibiotice X DA
Mucolitice DA X
Alfa dornaza DA (30 min înainte) DA
Alfa dornaza poate să fie administrată cu 30 de minute înainte de

efectuarea tehnicilor de clearance respirator sau după efectuarea acestora.
Studiile recente arată că eficiența este asemănătoare, iar modul de
administrare ar putea sa respecte preferințele individuale – Tabel XIII(162).
Tabel XIII
Medicament inhalat Acțiune
Mucolitice Reduce vâscozitatea secrețiilor
Bronhodilatatoare Dilatarea bronhiilor
Corticosteroizi Reduc inflamația
Soliție hipertona salină: 3%, 6%, 7% Crește mobilitatea ciliară
Alfa dornaza (pulmozyme) Scade vâscozitatea și secrețiile
purulente
112
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
7. Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR)

Mobilizează şi elimină secreţiile bronşice în exces. Componentele
acestuia sunt: controlul respiraţiei, exerciţiile de expansiune toracică, tehnica
expirului forţat
Controlul respiraţiei (CR)
Este o parte esenţială a ciclului activ, în care pauzele sunt destinate
odihnei şi prevenirii creşterii obstrucţiei curentului de aer. Mărimea pauzei
depinde de semnele individuale ale apariţiei fenomenului obstructiv. CR constă
dintr-o respiraţie normală (la volumul curent), uşoară, utilizând toracele inferior,
cu relaxarea regiunii toracale superioare şi a umerilor (142,143). Termenul de
respiraţie diafragmatică sau abdominală este deseori folosit pentru a descrie
această tehnică.
Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plasează mâna în porţiunea
superioară a abdomenului pentru a simţi uşoara bombare a acestuia în timpul
inspirului şi retragerea lui în expir. Bolnavul este atenţionat că trebuie să simtă
mai mult mişcările la nivelul părţii inferioare a toracelui şi mai puţin la nivelul
toracelui superior .
Fig. 92 Controlul respiraţiei
113
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig, 93 Controlul respiraţiei
Exerciţiile de expansiune toracică (EET)

Sunt exerciţii de respiraţie profundă, cu o accentuare a inspirului şi un
expir uşor, neforţat. Crescând volumul pulmonar, rezistenţa la flux prin canalele
colaterale este redusă, permiţând trecerea aerului în spatele secreţiilor, fiind
astfel facilitată mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie
de 3 secunde poate să amplifice acest efect. Trei sau patru exerciţii de
expansiune toracică pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui,
fiind urmate de controlul respiraţiei.
Notă: În formele moderate şi severe de suferinţă respiratorie, utilizarea
tapotamentului fără expansiune toracică poate duce la desaturare (106).
Fig. 94 a, b. EET cu comprimarea toracelui
114
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Tehnica expirului forţat (TEF): huff + CR

Se ştie că tehnica expirului forţat ca parte a CATR, este o metodă
eficace de mobilizare a secreţiilor din plămâni. Această tehnică se poate aplica
în momentul în care copilul este în stare să înţeleagă diferenţa între inspir şi
expir, să tuşească la cerere şi să expire forţat (huff).
Tehnica Expirului Forţat este un mod eficace de a mobiliza
secreţiile din plămân până într-un punct de unde pot fi expectorate. Iniţial se
utilizează pentru TEF (huff) un tub de carton prin care copiii au suflat ferm, dar
fără violenţă. Pentru a realiza o mai bună complianţă se pot folosi alte metode
cum ar fi suflatul prin tub într-un pahar cu apă, cu bule de săpun sau aburirea
oglinzii.
La început, copiii învaţă tehnica TEF separat, ulterior, ei efectuează un
ciclu întereg de clearance.
Are ca scop mobilizarea secreţiilor din căile aeriene mici spre cele mai
mari, astfel încât plămânii sã devină curaţi. TEF constă din una sau două
expiruri forţate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraţiei. Un „huff”
este un expir forţat, dar nu violent (cu gura larg deschisă, nu suflat). Dacă este
corect executat, bolnavul trebuie să-şi simtă musculatura abdominală
contractată. Pentru desprinderea secreţiilor din periferie „huff-ul” trebuie ajustat
în funcţie de localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici.
Expirând la volume pulmonare mici, se favorizează mobilizarea şi eliminarea
secreţiilor situate la periferie. Huff-ul şi CR se repetă până ce secreţiile pot fi
simţite în partea superioară a toracelui. Când secreţiile ajung la căile proximale
(mai largi), bolnavul inspiră adânc şi printr-un „huff” sau prin tuse le elimină la
exterior. Durata „huff-ului” şi forţa de contracţie a muşchilor expiratori vor fi
folosite pentru a mări clearance- ul secreţiilor (30).
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul şi compresiunea căilor
respiratorii în aval (spre gură), explică mecanismul eficacităţii manevrei de expir
forţat şi respectiv, al unui acces de tuse în clearance-ul căilor aeriene (Fig. 95)
115
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.95 Schematizarea mobilizării mucusului prin expir forţat (după 132)

a - punctul de îngustare mobilizează şi împinge mucusul înapoi;
b – mucusul este reţinut în punctul de îngustare;
c – fluxul expirator forţat împinge mucusul prin zona îngustată.
Fig 96 TEF folosind tubul de carton)
116
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 97 Fig. 98
TEF prin aburirea geamului (fig. 97) şi suflat cu formare de baloane de săpun (fig.98)
Fig 99 TEF asociat cu drenaj postural şi percuţii
Aspecte practice privind CATR:

- Poate fi introdus ca exerciţiu de expiraţie în jurul vârstei de 3-4 ani
(exerciţii de suflat în balon, de aburire a oglinzii etc. pot fi utile la această grupă
de vârstă), iar de la 8-9 ani, copilul poate să-şi asume responsabilitatea pentru
tratamentul său, devenind progresiv independent;
117
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- Nu trebuie să devină obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie să

fie niciodată violent;
- Poate fi aplicat în orice poziţie, în funcţie de necesităţile bolnavului.
Poziţia şezândă este indicată dacă volumul secreţiilor este minim, sau dacă o
poziţie declivă asistată este contraindicată. Dacă este efectuat în asociere cu
drenajul postural, numărul poziţionărilor este limitat la 2 sau 3 la fiecare şedinţă;
- Se repetă până când expirurile au o sonoritate clară şi sunt
neproductive, sau dacă este necesară o pauză;
- Durata totală a tratamentului este de 15-30 minute / şedinţă;
- Regimul este flexibil, adaptat fiecărui bolnav în parte, putând să varieze
de la o zi la alta (Fig. 100).
Controlul
respiraţiei
Tehnica Ex. de expansiune

expirului forţat toracică
Controlul Controlul
respiraţiei respiraţiei
Ex. de
expansiune
toraciă
Fig. 100 Schematizarea CATR (după 53)
În timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul şi/sau

scuturările toracice. La această vârstă tapotamentul poate fi realizat de bolnavul
însuşi sau de unul din părinţi. Aceste manevre se execută în timpul exerciţiilor
de expansiune toracică ajutând în plus la mobilizarea şi eliminarea secreţiilor .
118
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemplificarea diferitelor scheme ale CATR este redată în fig. 101.
EET EET
CR CR
HUFF
HUF FFF
F FFF
CR FFF
HUFF
CR
FFfF
CR
CR
EET
HUFF
CR
CR
HUFF
EET
CR
Fig 101 Flexibilitatea regimului CATR (108)
119
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
În timpul CATR la majoritatea bolnavilor am folosit şi tapotamentul toracic

şi/sau scuturările toracice. La această vârstă tapotamentul poate fi efectuat de
bolnavul însuşi sau de unul dintre părinţi. Scuturările sunt foarte agreate de
părinţi şi se execută în timpul exerciţiilor de expansiune toracică în faza de expir
relaxat. Atât percuţiile (tapotamentul), cât şi scuturările ajută în plus la
desprinderea şi mobilizarea secreţiilor (Fig. 102, 103).
Anumiţi pacienţi consideră util să-şi completeze tehnicile de mai sus cu
autocompresiuni ale peretelui toracic în timpul unui huff sau a unui expir forţat.
Compresiunile sunt în mod deosebit utile când este necesar drenajul lobilor
inferiori.
Fig. 102 Tapotamentului în timpul CATR
Fig. 103 Scuturările în timpul CATR
120
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Am avut grijă ca la bolnavii cu disfuncţii ventilatorii moderate sau

severe, tapotamentul să fie efectuat doar în asociere cu exerciţii de expansiune
toracică. Folosirea tapotamentului fără expansiune toracică poate duce la
desaturare importantă în oxigen şi poate agrava suferinţa respiratorie (86, 101).
8. a) Drenajul Autogen –DA (14, 15, 25,116).

Este o tehnică individualizată în cadrul TCR, dezvoltată în Belgia şi
descrisă pentru prima dată în 1980. Se poate efectua în poziţie şezândă sau în
poziţie de decubit dorsal. Utilizând fluxul expirator, la volume pulmonare diferite
(joase, medii sau înalte, în funcţie de localizarea periferică, mijlocie sau centrală
a mucusului), se mobilizează secreţiile din întreg arborele bronşic. Ajustând
respiraţia la diferite volume pulmonare şi dozând corect forţa expirului, se va
determina doar o creştere minimă a rezistenţei bronşice şi se va menţine
compresia aerului alveolar la valori scăzute, astfel împiedicându-se coplapsul
precoce al căilor aeriene. De asemenea, uşurează eforturile expiratorii şi scade
riscul apariţiei respiraţiei paradoxale.
Tehnica Drenajului Autogen (Fig. 104). Constă în alegerea unei poziţii
care stimulează respiraţia (şezând sau culcat), urmat de curăţirea căilor aeriene
superioare (nas, gât). Fiecare respiraţie cuprinde (53,108):
- inspirul: se inspiră uşor pe nas, la volumele pulmonare joase, mijlocii
sau înalte (în funcţie de localizarea mucusului), menţinând căile aeriene
superioare deschise;
- apnee postinspiratorie de 3-4 secunde, timp în care toate căile aeriene
superioare sunt menţinute deschise, favorizând umplerea uniformă a tuturor
zonelor pulmonare. În timpul acestei faze, un volum suficient de aer ajunge în
spatele obstrucţiei;
- expirul: se realizează pe nas sau pe gură, deschisă pe jumătate. Forţa
expiratorie va fi astfel dozată, încât suflul expirator să atingă nivelul cel mai
ridicat, fără a determina obstrucţia căilor aeriene. Este un expir accelerat, dar
nu violent. Expirând corect, mucusul poate fi auzit clar şi poate fi simţit punând
mâna pe regiunea toracică superioară. Frecvenţa vibraţiei mucusului, ne oferă o
apreciere asupra cantităţii de mucus. Tusea trebuie evitată pe cât posibil.
121
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 104 Drenajul autogen (preluat după 108) Legendă: TV (vol. curent);
VC (capacitatea vitală); ERV (vol. expirator de rezervă); RV (vol. rezidual).
Din punct de vedere practic, iniţial bolnavul trebuie îndrumat de un

fizioterapeut, necesitând un timp mai îndelungat pentru a-şi dezvolta anumite
abilităţi proprioceptive legate de detectarea nivelului secreţiilor şi implicit a
nivelului volumelor pulmonare necesare.
Avantajele acestei tehnici sunt următoarele: consumul energetic al
bolnavului este mai mic faţă de alte metode, inducerea bronhospasmului este
mai rară, odată însuşit DA poate fi efectuat de bolnavul însuşi, fără ajutorul
altei persoane(15).
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru
efectuare.
 Derularea unei şedinţe de drenaj autogen (DA)

Am ales această tehnică de clearance deoarece are o largă accepţiune
în Europa (106, 114). Tehnica are următoarele avantaje:
- consumul energetic al bolnavului este mai mic faţă de alte tehnici;
- inducerea bronhospasmului este mai rară;
- poate fi efectuatat de bolnavul însuşi, fără ajutorul altei persoane.
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru
efectuare.
Drenajul autogen poate fi privit ca o modificare a TEF, principalul scop al
acestei tehnici fiind de a determina un flux expirator individual „ideal” care să fie
destul de înalt pentru mobilizarea şi transportul secreţiilor , dar suficient de jos,
122
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
sub o valoare a presiunii transtoracice pozitive care să determine colabarea

bronşică.
 Derularea şedinţei:
- Plasăm bolnavul într-o poziţie cât mai confortabilă (şezând sau
culcat);
- Bolnavul îşi curăţă căile respiratorii superioare;
- Începe să respire la volume pulmonare joase (spre volumul expirator
de rezervă);
- Odată ce secreţiile sunt mobilizate, se cresc volumele respiratorii care
fac ca secreţiile să fie colectate în căile aeriene centrale;
- Bolnavul respiră apoi la volume şi mai mari, spre volumul inspirator de
rezervă;
- Bolnavul elimină apoi secreţiile printr-un expir forţat (huff);
- După fiecare inspir bolnavul face o scurtă pauză (apnee postinspiratorie
de 3-4sec.), iar expirul este efectuat cu gura şi glota deschisă. Bolnavul
este atenţionat să evite manevre expiratorii forţate şi tusea;
- Ciclul se repetă, până ce plămânul devine curat,sau maximum
40 de minute (53, 99).
Pentru ca bolnavul şi părinţii să înţeleagă mai bine modul de efectuare
practică a D.A. am conceput o schemă care să reunească principalele
momente ale acestei tehnici de clearance (Fig 105)
123
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Start
Et. de mobilizare Respiraţie la Până ce bolnavul simpte

a secreţiilor volume joase că secreţiile se mobilizează
Oprirea voluntară a tusei

Et. de colectare Respiraţie la Secreţiile se mobilizează
volume mijlocii spre bronşiile mari
Et. de evacuare Respiraţie la Secreţiile sunt evacuate cu o

volume înalte tuse simplă sau prin „huff”
la volume pulmonare mari.
8. b) Drenajul Autogen Modificat - DAM (101,108)

DAM este o tehnică de autoterapie pentru îndepărtarea mucusului din
căile aeriene. Dezvoltat de un grup de lucru belgian, a fost adaptat de un grup
german în 1984. Ulterior a fost îmbunătăţit şi modificat în cooperare cu
profesorul Lindemann de la Spitalul de Copii al Universităţii din Giessen (101).
Tehnica DAM constă din inspir pe nas, pauză, expir pe nas sau gură şi implică
două momente:
- pasiv: iniţial un flux aerian rapid, fără utilizarea
muşchilor respiratori;
-activ: flux aerian încetinit la sfârşitul expirului, cu
suportul atent al muşchilor respiratori (Fig. 106)
Fig. 106 Tehnica DAM (după 108)
124
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Durata expirului este determinată de cantitatea şi poziţia mucusului din

căile aeriene; de exemplu: cu cât este mai puţin mucus în căile aeriene mari, cu
atât expirul va fi mai lung şi invers.
În caz de hiperreactivitate bronşică, se va expira contra unei rezistenţe
pentru a evita un colaps sau un spasm bronşic.
Aspecte practice
- Se poate executa în şezând sau culcat folosind respiraţia diafragmatică;
- Mâinile sunt aşezate pe piept şi în regiunea epigastrică pentru a
monitoriza respiraţiile şi progresiunea mucusului, identificată prin prezenţa unui
freamăt la nivelul căilor aeriene mari şi a traheei;
- De îndată ce mucusul ajunge în laringe, poate fi eliminat printr-o tuse
uşoară sau la nevoie printr-o tuse contra unei rezistenţe;
Eficacitatea tehnicii DAM
Respiraţiile profunde produc o modificare a diametrului bronşic,
determinând mobilizarea mucusului. Efectul de recul al plămânilor şi bronşiilor
în timpul expirului pasiv transportă mucusul spre gură, împotriva forţei
gravitaţionale. Un expir activ efectuat atent, împinge mucusul dinspre căile
aeriene mici spre cele mai mari.
Presiunea Expiratorie Pozitivă –PEP (44,47,108)

Tehnica a fost dezvoltată în Danemarca la sfârşitul anilor 70 şi a fost
larg acceptată. Este un mijloc de autoadministrare a TCR pentru tratamentul
MV, dar de asemenea are o anumită indicaţie şi în alte condiţii patologice în
care există secreţii endobronşice abundente (39).
Sistemul PEP este format dintr-o mască şi o valvă unidirecţională la care
pot fi ataşaţi rezistori pentru expir de diferite dimensiuni. Între valvă şi rezistori
se poate ataşa un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP.
Diametrul rezistorului utilizat în tratament se determină pentru fiecare bolnav în
parte în scopul obţinerii unei PEP stabile, în mijlocul perioadei de expir. Această
presiune stabilă trebuie menţinută în timpul expiraţiei doar cu ajutorul unor
expiruri uşoare.
Tehnica PEP
- Poziţionarea bolnavului şi alegerea echipamentului (Fig. 107)
125
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig 107 Masca PEP şi seria completă de rezistori

- Se familiarizează bolnavul cu tehnica, respirând iniţial prin mască, fără
nici o rezistenţă;
- Se instruieşte pacientul în utilizarea rezistorilor permiţându-i-se cel puţin
30 secunde pentru fiecare rezistor. Inspirul ar trebui să fie puţin mai mare decât
volumul curent, iar expirul puţin mai activ. În timp ce rezistenţa creşte, expirul
devine mai lung. Nu se permite bolnavului să se uite la manometru pentru a nu
influenţa voluntar alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect permite un pattern respirator bun (menţinut pentru
două minute consecutiv) la o presiune de 10 -20 cm H2O. O presiune mai mică
de 10 cm H2O poate fi acceptată, dacă pattern-ul respirator este bun.
- Cu o tehnică corectă acul manometrului atinge lent presiunea, rămâne
la acest nivel în timpul unui expir uşor şi revine tot lent la sfârşitul expirului.
- Un pacient care a însuşit bine tehnica nu va mai avea nevoie de
manometru pentru control.
Aspecte practice
- Tratamentul se efectuează în poziţie şezândă, spatele drept, coatele se
odihnesc pe masă, iar masca este ţinută strâns pe faţă; sugarii se vor ţine în
braţe;
- Frecvenţa şi durata şedinţelor se adaptează individual;
- O şedinţă de tratament constă din perioade de expir cu PEP urmate de
tuse sau de TEF.
- Durata: 10-15 minute (maximum 40 minute, de 2 ori/zi)
Este o tehnică atractivă constituind o metodă de clearance a căilor
respiratorii care nu presupune un interval de timp lung pentru aplicare; o şedinţă
126
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
cu masca PEP înseamnă pe jumătate din timpul necesar pentru o sesiune

convenţională de fizioterapie toracică (53,153).
Datele din literatură sunt controversate în ceea ce priveşte superioritatea
sau inferioritatea terapiei cu masca PEP comparativ cu alte tehnici de
clearance.(98, 132,134).
În ultimul timp se foloseşte sistemul PEP I care favorizează adunarea
secreţiilor, facilitând asfel curăţirea plămânilor şi prevenirea colapsului bronhial.
Se foloseşte în două moduri: montat la nebulizator, combinând inhalaţia cu
fizioterapia sau fără nebulizator, doar pentru fizioterapie (Fig. 108) Sistemul
PEP II are în plus un manometru care ajută la setarea rezistenţei la expiraţie.
Fig. 108 Sistem PEP I
 Desfăşurarea propriu-zisă a unei şedinţe de fizioterapie folosind

ca tehnică de clearance masca PEP
- Bolnavul este plasat în poziţie şezândă, spatele drept, cu coatele
sprijinite pe masă;
- Masca PEP este fixată etanş, dar confortabil peste gură şi nas (Fig.
109).
127
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig 109 Utilizarea măştii PEP

- Iniţial bolnavul respiră prin mască fără rezistor, pentru a se familiariza
cu ea.
- Bolnavul este instruit să respire prin intermediul rezistoarelor de diferite
diametre pentru a putea alege pe cel potrivit.
- Inspiră apoi la un volum puţin mai mare decât volumul curent.
- Urmează un expir uşor activ, dar nu forţat, care devine mai lung, în timp
ce rezistenţa creşte
- Nu se permite bolnavului să se uite la manometru, pentru a nu influenţa
alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect este acela care permite un patern respirator bun
(menţinut 2 minute) la o presiune de 10 -20 cm H2O.
- Se scoate masca pentru executarea huff-ului şi pentru controlul
respiraţiei.
- Secvenţele respiraţiei prin masca PEP se repetă până ce plămânul
rămâne curat (Fig. 110).
128
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Start
10-12 respiraţii prin mască, cu

o uşoară activare a expirului
Îndepărtarea măştii pentru

„huff” şi controlul respiraţiei
Tuse pentru expectorarea

secreţiilor
Fig 110 Ciclul de utilizare a măştii PEP
- Un bolnav care şi-a însuşit corect tehnica, nu va mai avea nevoie de

manometru pentru control.
- Durata unei şedinţe este de 10-15 minute, de două ori/zi.
9. PEP oscilantă VRP1 Flutter (61,71,106,108)

• Flutter-terapia încearcă să combine tehnica PEP şi terapia prin oscilaţii
orale de înaltă frecvenţă. Se realizează printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter
VRP1) care generează o presiune pozitivă oscilantă, controlată, producând
întreruperi ale fluxului expirator în momentul când se respiră prin el. Scopul său
este de a îmbunătăţi ventilaţia pulmonară şi de a uşura respiraţia.
Aparatul este format dintr-o piesă bucală, un con de plastic, o bilă de oţel
şi un capac perforat (Fig. 111 )
Fig.111 Flutter VRP 1
129
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
În timpul expirului prin dispozitiv, mingea de oţel este repetat împinsă de

presiunea aerului. Aceasta determină vibraţii interne în sistemul respirator al
bolnavului care sunt declanşate de variaţiile repetate ale fluxului de aer expirat
şi de oscilaţiile endobronşice. Flutterul VRP1 are două caracteristici principale:
- generează o presiune pozitivă oscilantă controlată automat; bolnavul
este astfel protejat împotriva colabării căilor respiratorii, ca şi împotriva oricărei
presiuni crescute prelungite care poate apare dacă nu se respectă instrucţiunile
de utilizare;
- permite o modulare a presiunii şi a frevenţei oscilatorii a fluxului aerian
(de obicei între 6 şi 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraţii ale
pereţilor bronşici care vor favoriza clearance-ul căilor aeriene mici.
Tehnica flutter- terapiei (Fig. 112)

- Bolnavul trebuie să stea confortabil, să ţină dispozitivul flutter VRP1
orizontal, să efectueze un inspir maxim, apoi să introducă aparatul în gură, să-şi
ţină respiraţia timp de 3 secunde, ţinând buzele strânse în jurul piesei bucale şi
să expire normal şi profund, ţinând obrajii supţi şi încordaţi, utilizând metoda
expirului abdominal neforţat, cu relaxarea muşchilor toracelui superior. Se
repetă inspirul pe nas şi expirul prin flutter.
- După folosiri repetate se poate înclina dispozitivul uşor în sus (la
presiuni şi frecvenţe mai mari), sau în jos (presiuni şi frecvenţe mai joase), cu
câteva grade, până ce bolnavul simte efectul plin al vibraţiilor la nivelul
abdomenului în prima etapă a expirului, concordant cu frecvenţa de rezonanţă a
plămânilor. Nu este necesară efectuarea unui expir complet de fiecare dată cu
acest dispozitiv.
Aspecte practice
- O şedinţă uzuală cu flutter VRP1 constă din 10-15 respiraţii, urmate de
expectoraţie de mucus, care se repetă până când bolnavul simte că a
expectorat tot mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraţii tusea trebuie reţinută până când se
ajunge la ultimul expir. Acest lucru trebuie să inducă în mod automat o tuse
urmată de expectoraţie de mucus.
- Frecvenţa şi durata fiecărei şedinţe trebuie adaptată pentru fiecare
bolnav în parte.
130
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de

bolnav în orice moment.
Fig. 112 Tehnica flutter – terapiei (preluat după 108)
 Desfăşurarea propriu-zisă a unei şedinţe de fizioterapie folosind

ca tehnică de clearance flutterul VRP1
- Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă, cât mai confortabil,
ţinând flutter-ul în poziţie orizontală (Fig. 113);
- Inspiră pe nas cât mai adânc;
- Introduce flutter-ul în cavitatea bucală;
- Pauză postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite
aerului inspirat să se distribuie omogen în plămâni şi în spatele mucusului din
căile aeriene mici);
- Expiră adânc, utilizând metoda expirului abdominal neforţat, în
timp ce musculatura toracelui superior este relaxată;
- După 10 – 15 cicluri (timp în care tusea trebuie reţinută) se cere
pacientului să inspire la capacitate pulmonară totală şi să expire cât mai
puternic şi cât mai lung pentru a stimula tusea.
131
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 113 a, b, c Utilizarea flutter-ului VRP1 la presiuni și frecvențe varite
- Pentru a respira la presiuni şi frecvenţe mai mari, dispozitivul se înclină în sus,

iar pentru presiuni şi frecvenţe mai joase, flutter-ul se înclină cu câteva grade în
jos (vezi schemă partea generală); bolnavul poate simţi astfel efectul complet al
vibraţiilor la nivelul abdomenului, în prima etapă a expirului.
- Durata unei şedinţe este de 10-15 minute, de două ori / zi.
Fig. 114 Utilizarea Flutter-ului în timpul efortului
10. PEP oscilantă Acapella (160)

Acapella combină principiile fluxului oscilant de înaltă frecvenţă şi terapia
prin Presiune Expiratorie Pozitivă folosind o manetă de control şi un magnet. În
timpul expirului, aerul trece printr-un con, care este intermitent blocat de o mufă
ataşată la mâner. Este posibilă reglarea frecvenţei, amplitudinii şi presiunii
medii a aerului ce trece prin aparat.
132
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Este cunoscut faptul referitor la caracteristicile similare ale Acapella cu

Flutter, dar totuşi nu sunt suficiente studii clinice în ceea ce priveşte eficienţa.
Acapella produce PEP între 7-35 cmH2O şi o frecvenţă a oscilaţiilor
fluxului de aer între 0-30 Hz. Ajustarea aparatului în sensul acelor de ceasornic
creşte rezistenţa orificiului vibrant, ceea ce-i permite pacientului să expire la o
rată a fluxului mai joasă şi o presiune expiratorie pozitivă mai înaltă. Acapella
poate fi folosită din orice poziţie.
Tehnica Acapella:
Mustiucul se plasează în gură ţinut strâns bu buzele. Pacientul inspiră la
aproximativ ½, ¾ din capacitatea pulmonară totală. La sfârşitul inspirului
pacientul stă în apnee 2-3 secunde, apoi expiră activ, dar nu forţat prin Acapella
pentru 3-4 secunde. Secvenţa se repetă 10-20 de ori fiind urmată de huff sau
tuşe. Pacientul trebuie să învingă senzaţia de a tuşi înainte de a termina ciclul.
Fig. 115 Dispozitivul Acapella
11. PEP oscilantă RC-Cornet

RC-Cornet este un instrument modern utilizat în fizioterapia MV şi a altor
afecţiuni pulmonare cronice: emfizem, bronşiectazii, BPOC, bronşita tabagică
etc. (Fig. 116). Este format dintr-o piesă bucală, o valvă conectată la piesa
bucală, un tub curbat şi un amortizor de zgomot.
Principiul de funcţionare constă în PEP oscilantă care mobilizează
mucusul , iar vibraţiile supraadăugate ajută la fluidificarea acestuia (48).
Tehnica:
RC Cornet poate fi utilizat din orice poziție, dar se folosește mai ales din
șezând sau culcat. Pacientul inspiră la aproximativ ½, ¾ din capacitatea
pulmonară totală, apoi expiră prin dispozitiv. Secvența se repetă de 8-10 ori
înainte de expirul forțat (huff) sau tuse. Pacientul trebuie să învingă senzația de
133
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
a tuși inainte de a termina ciclul. Ciclul complet de tratament dureaza

aproximativ 15 minute sau pana cand s-a realizat o buna curatare a secretiilor.
Fig. 116
12. Terapia prin compresiune toracică de înaltă frecvenţă (87, 132)

A fost introdusă şi dezvoltată recent. Se aplică cu ajutorul unui sistem
care constă dintr-o vestă specială gonflabilă care acoperă în întregime torsul
bolnavului şi care are un sistem special de distribuire pulsatilă a aerului (Fig. 117).
Acest aparat aplică compresii toracice de înaltă frecvenţă pentru a mobiliza
secreţiile. Se crede că cele „mai bune” frecvenţe de compresiune sunt acelea
care asociază rata cea mai înaltă a fluxului expirator şi cele mai înalte volume
expiratorii.
Fig. 117 Echipament pentru compresiune toracică de înaltă frecvenţă
Aceste frecvenţe sunt determinate prin măsurarea fluxului şi volumului la

gură în timpul volumului curent, în timp ce bolnavului i se aplică compresiuni
toracice de înaltă frecvenţă (între 5 şi 22 Hz). Unii autori au găsit această
tehnică nouă superioară tehnicilor convenţionale de fizioterapie la bolnavii cu
MV. Alte studii au arătat că atât tehnicile convenţionale, cât şi această tehnică
nouă sunt la fel de eficace în îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi în creşterea
cantităţii de spută expectorată la bolnavii spitalizaţi. Un inconvenient în
134
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
aplicarea practică a acestei tehnici este costul deosebit de mare al

echipamentului.
Tehnica:
Vesta de diferite mărimi se conectează la compresor şi se începe terapia
la presiuni şi frecvenţe joase, apoi se ajustează spre optimul de terapie şi cât
tolerează pacientul. Terapia prin compresiune toracică de înaltă frecvenţă se
opreşte la aproximativ fiecare 5 minute pentru a realiza expirul forţat (huff) sau
tusea.
Contraindicații:
- Osteoporoza/osteopenie;
- Embolie pulmonară;
- Hemoptizii;
- Instabilitate hemodinamică;
- Fracturi costale;
- Traumatisme cervicale;
- Dureri toracice.
Precauții:
- Boala în stare avansată;
- Distensie abdominală;
- Bronhospasm;
- Intervenție chirurgicală recentă esofagiană.
Fig. 118 Vesta portabilă pentru compresiune toracică de înaltă frecvenţă
135
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
13. Ventilaţia intrapulmonară percusivă (Intrapulmonary Percussive

Vibration IPV) (167)
Ventilaţia intrapulmonară percusivă combină terapia inhalatorie cu
„percuţiuni” toracice interne. Se realizează cu ajutorul unui aparat electric care
ajută la eliminarea secreţiilor restante.
Definiție: Ventilaţia intrapulmonară percusivă este o tehnică ce utilizează
ventilaţia oscilatorie de înaltă frecvenţă pentru a produce percuţii endotraheale
cu ajutorul unui dispozitiv numit Percussionator. Percussionator este o adaptare
a ventilatorului pneumatic de înaltă frecvenţă în care jeturi de flux înalt sunt
eliberate în căile aeriene de către întrerupătorul de flux Phasitron.
Activarea sistemului venturi în cadrul Phasitron creează explozii de gaz
la frecvenţe între 100 şi 300 explozii/minut în cadrul unui regim de eliberare
controlată de gaz şi expir pasiv. Relaţia între exploziile de gaz şi expir
determină presiunea intrapulmonară de “pană”. Aceasta determină mobilizarea
optimă şi eliminarea secreţiilor pulmonare. IPV are rol atât în tratamentul
afecţiunilor pulmonare, cât şi în prevenirea apariţiei secreţiilor la nivel pulmonar.
Obiective:
- Mobilizarea secrețiilor;
- Îmbunătățirea eficienței și distribuției ventilației;
- Sistem alternativ de livrare a bronhodilatatoarelor;
- Determină percuții și vibrații intratoracale;
- Oferă un sistem alternativ de livrare a presiunii expiratorii
pozitive în plămâni;
Phasitron poate fi declanşat manual în timpul terapiei IPV la pacienţii
care nu sunt intubaţi sau poate fi setat pentru percuţii continue la cei intubaţi.
Aplicarea IPV se poate face printr-o piesă bucală, mască sau ventilator.
Sistemul IPV este folosit în Europa doar în centrele care dispun de
resurse financiare datorită costurilor ridicate.
136
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 119 Sistemul IPV Phasitron
14. Presiunea Expiratorie Pozitivă Înaltă – PEP I (108,131,142)

Dezvoltată în Austria la începutul anilor 80, presupune manevre de expir
forţat împotriva rezistorului măştii de PEP. Asemănător tehnicii daneze, PEPI
poate fi folosită la bolnavii cu MV sau la alte boli respiratorii cronice cu secreţii
bronşice excesive. Presupune două faze:
- faza de mobilizare: efectul terapiei cu presiune înaltă pe mască cu PEP
este explicat de creşterea fluxului aerian colateral, în zonele subventilate; aerul
expirat din acele zone va mobiliza secreţiile obstruante. În plus, un expir forţat,
împotriva unei sarcini rezistive marcate, va scoate aerul pendulant din zonele
hiperinflate în cele neobstruate şi atelectatice. Mobilizarea dopurilor de mucus
este realizată prin dilatarea căilor aeriene realizată de efectul presiunii
retrograde.
- faza de transport: la fel ca în TEF, deplasarea punctului de presiune
egală spre gură datorită expirului forţat şi încorporarea progresivă a căilor
aeriene periferice, în segmentul comprimat din aval, reprezintă dovada
eficacităţii metodei.
Tehnica PEPI
- Instrumentul utilizat în această tehnică este acelaşi ca cel descris la
PEP, dar echipat cu un alt manometru pentru a monitoriza presiunile mai mari;
- Respiraţia cu PEP se efectuează de 8-10 ori folosind un volum
inspirator în creştere, apoi bolnavul inspiră la nivelul capacităţii pulmonare totale
şi efectuează o manevră de expir forţat împotriva stenozei (rezistor). Astfel, se
reuşeşte mobilizarea secreţiilor, de obicei, prin manevre de tuse, la volume
pulmonare joase;
137
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- După expectorarea sputei se repetă aceleaşi manevre până ce nu se

mai elimină secreţii;
- Trebuie avut grijă să nu se oprescă expirul forţat până nu este atins
volumul rezidual; se obţin presiuni expiratorii susţinute la valori între 40 şi 100
cm H2O;
- Dimensiunea rezistorului este determinată individual printr-o metodă
spirometrică. Pentru acest scop masca PEP este conectată la un spirometru şi
bolnavul efectuează manevre de expir la capacitatea vitală forţată prin
intermediul rezistorilor cu diferite diametre;
- Rezistorii sunt aleşi pe baza principiului de omogenizare maximă a
comportamentului expirator a diferitelor segmente pulmonare, aşa cum rezultă
din aspectul curbei flux – volum (Fig. 120)
Fig. 120 Grafic ce reprezintă curbele flux – volum

la seria completă de rezistori (după 108)
Aspecte practice
- Bolnavul şezând cu coatele rezemate pe o masă şi umerii ridicaţi spre
gât pentru a susţine vârfurile pulmonare, respiră printr-o mască PEP conectată
la un spirometru;
- Se efectuează o curbă flux-volum bazală;
- Se repetă curba flux-volum prin mască utilizând seria întreagă de
rezistori;
- Rezistorul ales va fi acela care va produce un grafic cu CVF maximală,
sub formă de platou şi nu curbă.
138
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
15. Sticla PEP (160, 169)

Sticla PEP reprezintă un tratament incitant şi eficient pentru copiii cu
mucoviscidoză sau pentru cei care au dificultăţi în eliminarea mucusului vâscos.
În timpul tratamentului copilul este încurajat să expire prin tub / apoi în paharul
umplut 10 cm cu apă cu săpun. Inspirul este realizat pe nas, iar expirul trebuie
să fie cât mai lung pe gură, copilul amuzându-se la vederea baloanelor de
săpun. Tehnică distractivă creează o presiune pozitivă care accelerează fluxul
respirator având ca rezultat mobilizarea secreţiilor din plămâni în căile aeriene.
Fig. 121 a.Utilizarea sticlei PEP b. Construcția sticlei PEP acasă
Datorită faptului că mediul umed este propice dezvoltării bacteriene,

trebuie avut în vedere controlul infecţiei. Se impune schimbarea apei din sticlă
după fiecare şedinţă de kinetoterapie, iar sticla trebuie sterilizată şi uscată..
Echipament:
- Sticlă de plastic de 1-2 litri;
- Tub / pai de aproximativ 20-30 cm lungime și 5 mm diametru;
- Sticla umplută între 3.5-10 cm adâncime, în funcție de starea
clinică a pacientului;
- Colorant sau săpun adăugat în apă pentru participare și
cooperare din partea copilului.
16. Dispozitivul Jamil (79)

Este primul aparat care asigură o veritabilă mecanoterapie a respiraţiei.
Este format dintr-o centură lată care înconjoară abdomenul şi toracele inferior,
manevrată printr-un sistem pneumatic. Centura asigură cicluri de presiune-
decompresiune controlabile în timp şi intensitate. Aparatul acţionează asupra
139
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
peretelui toracic, plămânului şi a diafragmului. Efectele dispozitivului Jamil sunt:

ameliorarea expirului şi inspirului, recâștigarea elasticităţii peretelui toracic şi
implicit creşterea VEMS-ului şi scăderea VR. Avantajele sunt legate de
concepţia simplă şi robustă, funcţia dublă pentru acelaşi aparat (reeducare
respiratorie şi asistenţă ventilatorie externă), realizarea tapotamentului mecanic,
utilizare simplă şi comodă la domiciliu, în vacanţe (portabil), efectul imediat şi la
distanţă. Trebuie utilizat cu precauţie în emfizemul bulos, hernia hiatală sau
diafragmatică, fragilitatea costală.
17. Terapia prin oscilaţii orale de înaltă frecvenţă

Terapia prin oscilaţii orale de înaltă frecvenţă face parte din tehnicile noi
de clearance (87,132) şi derivat, s-a dezvoltat din ventilaţia oscilatorie de înaltă
frecvenţă. Diafragma unui difuzor produce unde oscilatorii sinusoidale care se
suprapun unei respiraţii normale. Oscilaţiile pereţilor căilor aeriene se consideră
că mobilizează secreţiile. Unele studii au arătat că la bolnavii cu MV această
tehnică a fost eficientă în creşterea cantităţii de spută, în timp ce alte observaţii
nu remarcă acest lucru.
18. Hiperinflaţia manuală

Este folosită la bolnavii care sunt ventilaţi mecanic. Eficienţa şi siguranţa
acestei tehnici depind de: mărimea burdufului, rata de flux a gazului, nivelul
presiunii inspiratorii, utilizarea presiunii pozitive la sfârşitul expiraţiei.
19. Respiraţia de contact (161)

Mâna kinetoterapeutului este plasată pe torace pacientului având un
contact bun şi neîntrerupt. Terapeutul urmează mişcările respiratorii ale
pacientului. Pacientul respiră mai întâi inconştient acolo unde el simte mâna
fizioterapeutului. Fizioterapeutul poate impune mişcarea respiratorie a
pacientului, la frecvenţa şi ritmul respiraţiei dorită. Această tehnică se
efectuează o perioadă mai lungă pe o anumită regiune a toracelui şi, de cele
mai multe ori, se utilizează în combinaţie cu drenajul postural sau cu tehnica de
compresiune toracică. Această tehnică este plăcută şi relaxantă pentru pacient.
Utilizarea regulată a respiraţiei cu contact este necesară pentru obişnuirea
copilului la acest tip de terapie.
140
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Prin această tehnică urmărim:

- reducerea frecvenţei respiraţiei;
- mărirea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
- reducerea eforului respirator;
- mobilizarea şi transportul secreţiilor;
-conștientizarea ritmului respirator corect;
- îmbunătăţirea valorilor gazelor sangvine prin ventilarea mai bună a plămânilor;
-ameliorarea mobilităţii toracelui;
-relaxarea pacientului.
Fig.122 a, b Contactul mâinii terapeutului însoțește mișcările inspiratorii și expiratorii
20. Compresiunile toracice

Ca şi suport pentru expirul bolnavului, compresiunile toracice sunt
folosite pentru mobilizarea şi transportul secreţiilor. La bolnavii mai mari, braţele
terapeutului înconjoară şi comprimă toracele sau face compresiuni la nivelul
sternului, părţilor inferioare laterale ale cutiei toracice sau amândouă. La sugar
toracele este comprimat de una sau ambele mâini la sfârşitul expirului, iar
inspiraţia ulterioară poate fi suportată de expansiunea toracică. Terapeutul
urmăreşte mişcarea respiratorie a sugarului sau copilului şi comprimă toracele
determinând o accelerare a fluxului de aer cu efect în mobilizarea şi eliminarea
secreţiilor. Dat fiind faptul că frecvenţa respiratorie a copilului este ridicată,
terapeutul necesită experienţă, iar mişcarea de comprimare urmează mişcarea
normală a coastelor, presiunea fiind prograsiva şi adaptată vârstei.
141
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Atenție!
Evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut datorat
compresiunii toracice, iar fluxul inspirator să fie lent pentru a evita reinspirarea
secreţiilor.
Fluxul expirator trebuie să atingă un prag minim al vitezei de flux,
această viteză fiind direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers
proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică.
Uneori, în cazul compresiunilor toracice se poate produce desaturare, iar
la volori sub 90% SpO se impune administrarea de oxigen, în cazul sugarilor
sub izoletă.
Compresiunile toracice se pot realiza din decubit dorsal, lateral, ventral și
șezând.
La pacienţii cu tonus muscular scăzut la nivelul muschiilor expiratori,
îndeosebi abdominalii, această tehnică reprezintă un real ajutor pentru
creşterea eficienţei expirului forţat (huff-ul).
Fig.123 Compresiuni toracice din decubit dorsal la sugar
142
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.124 Compresiuni toracice din șezând
Fig. 125 Compresiuni toracice asociate cu aplecarea trunchiului în timpul huff-ului
Fig. 126 Administrarea de oxigen sub izoletă
143
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
21. Aspirarea (sucţiunea) secreţiilor

Prezenţa secreţiilor nazale poate compromite respiraţia nazală care este
extrem de importantă la vârsta de sugar şi copil mic. În acest scop se
recomanda aspiraţia nazofaringiană cu mare atenţie, care pe lângă
îndepărtarea secreţiilor nazofaringiene are şi efect în stimularea reflexului de
tuse. Se utilizeaza în acest scop un cateter introdus până în faringe pentru
maximum 15 secunde, cu retragere uşoară şi aspirare intermitentă. Atenție, să
nu se introducă cateterul mai jos de hipofaringe pentru a evita spasmul
laringian.
Este o metodă utilizată şi la bolnavii cu căi aeriene artificiale la care
transportul secreţiilor este împiedicat de tubul endotraheal sau de canula de
traheostomie. În plus, condiţiile bolii de bază (vâscozitatea mucusului),
medicaţia concomitentă sau ambele pot reduce reflexul de tuse. În aceste
cazuri, sucţiunea trebuie să substituie tusea.
Cateterul este introdus pe calea respiratorie artificială, nu mai mult de
1cm. Sucţiunea se aplică în timp ce cateterul este rotit şi retras. Efectuarea
corectă a secţiunii este esenţială pentru minimalizarea efectelor secundare.
Pentru o tehnică corectă următoarele aspecte trebuie avute în vedere:
preoxigenarea, instilarea de soluţii saline înainte de sucţiune, utilizarea unui
cater cu diametru corespunzător mărimii traheei, controlul presiunii negative
aplicate, durata procedurii în sine, hiperinflaţia manuală sau mecanică aplicată
după sucţiune.
22. Tusea asistată (161, 162)

Tusea reprezintă o modalitate importantă de curăţare al plămânilor fiind
un reflex vital de protecţie al tractului respirator.Ea este declanşată de
stimularea fibrelor nervoase sensibile din ţesutul de acoperire (epiteliu) al
laringelui, traheii şi bronhiilor mari şi mici.
Stimulii declanşatori ai tusei sunt:

- corpurile străine;
- secrețiile (stimuli mecanici);
- modificările mucoasei produse de inflamații sau alergii;
- aerul rece (stimul termic);
144
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- gaze (stimul chimic),;

- factorii psihogeni (stres).
Tusea reprezintă evacuarea voluntară sau involuntară, produsă brusc şi

intermitent a aerului din căile respiratorii şi din plămâni, de cele mai multe ori
combinată cu expectoraţie. Contracția musculaturii respiratorii determină
creşterea presiunii intratoracice si intraabdominale (până la 300 mm Hg), iar
prin deschiderea bruscă a glotei se produce o expiraţie cu o viteză a fluxului
respirator de până la 300 m / secundă. Spre căile respiratorii mici, viteza fluxului
respirator se reduce rapid, din acest motiv nu este posibilă eliminarea secrețiilor
prin tuse direct din căile respiratorii adânci. Aceasta denotă importanţa
mobilizării secrțeiilor inainte de a fi evacuate.
În cazul căilor respiratorii modificate de procesele inflamatorii, care au
pereţii slăbiţi (instabili), tusea poate produce din cauza presiunii ridicate din
torace (presiune intratoracală) un colaps al acestora şi, astfel, o întrerupere a
fluxului de aer expirator. Transportul secrețiilor spre gură este întrerupt, iar
acestea stagnează şi nu pot fi eliminate prin tuse. Din acest motiv, scopul
diverselor tehnici respiratorii este de a transporta secrețiile vâscoase mai întâi
din căile respiratorii profunde în bronhiile mai mari, de unde acestea pot fi
eliminate prin tuse (161).
Tusea productivă se numeşte tusea prin care secrețiile sunt
transportate din bronhii şi eliminate prin tuse.
Tusea neproductivă apare prin iritarea mucoasei căilor respiratorii fără
producţia de secreții (stadiul incipient al unei inflamaţii, alergie, corpuri străine şi
alţi stimuli).
Deoarece tusea poate presa (comprima) uşor căile respiratorii cu pereţii
slabi în cazul inflamaţiilor cronice, tusea trebuie suprimată cât mai mult timp,
până când secrețiile ajung în trahee, de unde acestea sunt eliminate prin tuse.
Dacă tusea este executată prea devreme are loc întreruperea transportului
secrețiilor şi devine ineficientă.
De îndată ce secrețiile se găsesc în zona laringelui, respectiv în zona
superioară a traheii, pacientul tuşeşte fie cu buzele închise, fie aplicând etanș
mâna pe gură pentru ca secrețiile să fie transportate spre gură prin căi
respiratorii cât mai deschise (Fig. 127 a,b).
145
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 127 a,b
Tehnica Expirului Forţat sau Huff-ul constă din una sau două expiruri
forţate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraţiei. Un „huff” este un
expir forţat, dar nu violent (cu gura larg deschisă, nu suflat). Dacă este corect
executat, bolnavul trebuie să-şi simtă musculatura abdominală contractată.
Pentru desprinderea secreţiilor din periferie „huff-ul” trebuie ajustat în funcţie de
localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirând la
volume pulmonare mici, se favorizează mobilizarea şi eliminarea secreţiilor
situate la periferie. Huff-ul şi CR se repetă până ce secreţiile pot fi simţite în
partea superioară a toracelui. Când secreţiile ajung la căile proximale (mai
largi), bolnavul inspiră adânc şi printr-un „huff” sau prin tuse le elimină la
exterior. Durata „huff-ului” şi forţa de contracţie a muşchilor expiratori vor fi
folosite pentru a mări clearance- ul secreţiilor (30).
Tehnica nu trebuie aplicată la copiii cu vârsta sub 2 ani, deoarece căile
respiratorii se pot îngusta prea mult.
În caz de clearance mucociliar deficitar, tusea rămâne singurul
mecanism compensator pentru transportul secreţiilor. De obicei, bolnavul
tuşeşte spontan atâta timp cât secreţiile au putut fi mobilizate. Un fizioterapeut
poate ajuta manual toracele bolnavului în timpul tusei.
Frecvent, modificările de presiune produse de percuţiile toracice, vibraţii
sau amândouă pot, de asemenea, activa reflexul de tuse. Un fizioterapeut
experimentat poate induce tusea prin aplicarea unei presiuni digitale uşoare la
nivelul traheei, suprasternal.
146
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
23. Exerciţiile fizice
Fig.128 Sărituri pe trambulina elastică
Exerciţiile fizice constiuie o parte esenţială în fizioterapia bolnavului cu

mucoviscidoza. Exerciţiile fizice alături de Tehnicile de Clearance Respirator,
Terapia Incitativă, Aerosoloterapie și Educația Continuă fac parte din
kinetoterapia modernă în mucoviscidoză (44, 162, 163, 164, 165)
Importanţa exerciţiului fizic în menţinerea unui regim de viaţă sănătos
este recunoscută atât în perioada de boală, cât şi de sănătate. Studii pe termen
scurt a programelor de antrenament prin exerciţiu fizic în mucoviscidoză au
demonstrat beneficii terapeutice considerabile, dar şi dorinţa pacienţilor de a le
include în auto-îngrijirea zilnică.Toţi pacienţii pot practica exerciţii: pacienţii cu
forme uşoare sau moderate ale bolii (FEV1 >55% ) pot exersa la acelaşi nivel
de efort ca şi colegii lor fară această boală. Cei cu forme mai severe ale bolii
(FEV1 <50%) vor necesita evaluare atentă prin testarea la exerciţiul fizic şi
programe de exerciţii supervizate. Programele de exerciţii trebuie
individualizate, bazate pe severitatea boli, nivelul de fitness şi preferinţele
pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie să fie evaluată pentru a
stabili nivelul de fitness şi a oferi o ghidare în ceea ce priveste siguranţa
practicări exerciţiilor.
147
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exerciţii fizice recomandate:

Exerciţiul fizic ideal sau sportul perfect pentru pacienţii cu mucoviscidoză
nu a fost stabilit. Atât antrenamentele de tip aerob (exerciţii de anduranţă), cât
şi antrenamentele în regim anaerob (antrenamentele cu greutăţi sau de scurtă
durată şi de intensitate înaltă) au efecte pozitive asupra funcţiei respiratorii şi
cresc nivelul de fitness.
Totuşi, putem diferenţia sporturile ce presupun intensificarea respiraţiei,
jocuri de stimulare psihologică şi relaxare, exerciţii fizice pentru prevenirea
sau/şi tratarea tulburărilor de statică.
În literatura anglo-saxonă, capacitatea motrică are ca echivalent
termenul de fitness. Toată lumea este în căutarea fitness-ului, ca element
fovorizant al creşterii calităţii vieţii. Astăzi, fitness-ul trebuie să facă parte
integrantă din stilul de viaţă al pacientului cu mucoviscidoză, care apreciază
valoarea activităţiilor fizice.
Fitness-ul este un concept şi nu o activitate fizică specifică. Cuvântul
fitness desemnează:
 activitate fizică regulată şi completă care dezvoltă: anduranţa,
forţa, viteza, coordonarea, mobilitatea, echilibrul, lateralitatea,
schema corporală, memoria;
 alimentaţie sănătoasă şi echilibrată într-un regim de viaţă, de
asemenea, echilibrat.
Componentele fitness-ului sunt următoarele:

 forţa,
 mobilitatea-supleţea,
 rezistenţa cardio-vasculară,
 rezistenţa musculară,
 compoziţia corporală.
Aceste 5 componente sunt dependente de starea de sănătate, ceea ce
înseamnă că orice individ îşi poate îmbunătăţi aceste calităţi, chiar dacă nu are
aptitudini sportive.
Studiile arată că nivelul de fitness este direct proporţional cu nivelul
calităţii vieţii pacienţilor cu mucoviscidoză, iar de aceea prin exerciţiile specifice
sau/şi sporturile alese trebuie să dezvoltăm aceste calităţi psiho-motrice.
148
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Beneficiile exerciţiilor fizice: (7,8,114) :

• Cresc fitness-ul cardiorespirator;
• Menţin o bună condiţie fizică;
• Cresc capacitatea de anduranţă a muşchiului;
• Scad perioadele de dispnee;
• Determină clearance-ul de spută;
• Îmbunătăţesc imaginea corpului prin creşterea masei musculare şi a
forţei muşchiului;
• Cresc sau mențin suplețea musculară și mobilitatea articulară;
• Cresc moralul;
• Scad susceptibilitatea la infecţii;
• Determină o mai o bună integrare în colectivitate;
• Îmbunătăţesc calitatea vieţii.
Tipuri de exerciţii:
• Un program de exerciţii trebuie să combine antrenamentul prin exerciţii
de anduranţă şi forţă;
• Exersarea anduranţei are ca scop creşterea capacităţii de a performa
exerciţii fizice fără disconfort. Exemplele pot include: mersul, mersul nordic,
înotul, alergarea, ciclismul, săriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina;
• Antrenamentul de forţă are rolul de a îmbunătăţi masa musculară şi
forţa. Exemplele pot include antrenamente cu greutăţi şi de sprint;
• Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienţii care nu sunt
capabili să susţină efortul pe perioade lungi. Repetări scurte ale exerciţiilor la
intensitate ridicată vor determina un răspuns adecvat de antrenament. Poate fi
în beneficiul acelor pacienţi cu perioade prelungite de desaturare;
• Exerciţiile cu greutăţi pot fi folositoare pentru a preveni sau întârzia
pierderea de densitate minerală a osului;
• Antrenamentul ventilator muscular. Evidenţa pentru antrenamentul
muscular inspirator este neconcludentă şi datele nu arată peste tipul de
antrenament al părţii superioare a corpului;
• “Stilul de viaţă”. Un regim de viață sănătos cu mese regulate și
149
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
echilibrate caloric şi nutriţional specifice mucuviscidozei şi tipului/duratei

efortului asociate cu perioade de odihnă/lucru, fără excese, pot contribui la o
viaţă calitativ superioară. Este important de stabilit, încă de la diagnosticare,
importanţa contribuţiei exerciţiului fizic spre o viaţă sănătoasă şi să încurajeze
participarea întregii familiei.
Programe de exerciţii:
Programul trebuie să includă exerciţii efectuate cu o suficientă
intensitate, frecvenţă şi durată pentru a îmbunătăţi fitness-ul cardiorespirator.
Nu există informaţii specifice în ceea ce priveşte dozarea efortului, fiind
recomandată dozarea ca şi populaţia sănătoasă. Intensitatea va deriva din
rezultatele testării. În linii mari folosim:
 50% din maximum capacităţii de muncă;
 50-60% din VO2 max;
 70-85% din maximum frecvenţei cardiace;
 Oboseala fără suferinţă.
Frecvenţa şi durata:
• Se începe cu o durată tolerabilă şi se progresează la 20-30 minute, 3-5
zile pe săptămână.
Copiii nu sunt miniadulţi. Ei au capacităţi diferite şi moduri de adaptare
diferite la exerciţii. Sunt diferiţi în relaţia cu creşterea, musculatura şi grăsimea.
Copiii au frecvenţe respiratorii şi cardiace mai mari, mecanisme de răcire
inferioare, pierderi energetice crescute şi metabolism lipidic crescut. Toţi aceşti
factori au implicări importante pentru copiii cu mucoviscidoză.
Antrenamentul de forţă nu este neapărat contraindicat la copii, dar este
realizat mai slab, antrenamentul neplanificat şi efectuat peste puteri este
periculos atât pentru adulţi cât şi pentru copii. Oasele de creştere sunt
sensibile la stress, în special încărcăturile repetate putând produce accidentări
înainte ca şi creşterea să fie completă. Este important să se ofere un program
variat.
În ceea ce privește programele pentru copii, ele trebuiesc efectuate:
-3-5 zile / săptămână;
-10-45 minute pe sesiunea de antrenament;
150
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
-exerciții de impact moderat-înalt: sărituri la coardă, plurisalturi cu

greutatea proprie, sărituri la trambulină;
-sporturi ce presupun schimbări rapide de direcție: volei, baschet, fotbal,
dans;
-exerciții cu greutăți mici;
-sporturi de anduranță: înot, cros, ciclism, orientare turistică;
-exerciții de stretching pentru creșterea flexibilității.
Precauții
Nu există contraindicații absolute, dar unele sporturi pot avea un risc
medical și trebuie avut grijă în urmatoarele circumstanțe:
 Exacerbări acute;
 Artropatii;
 Exerciţii care induc astm;
 Obstrucţii intestinale;
 Cezariană;
 Pacienţi cu hipoxie;
 Pneumotorax;
 Hemoptizii severe;
 Intervenţii chirurgicale;
 Febră.
Unele sporturi pot avea riscuri medicale:

 Sporturi de contact şi bungee jumping pentru pacienţii cu hipertensiune şi
mărire semnificativă a splinei şi ficatului;
 Pacienţii diagnosticaţi cu densitate minerală scăzută a osului au un risc
crescut de fractură ;
 Scufundările pentru pacienţii cu boli de sinus ;
 Exerciţii aerobice şi anaerobice efectuate la altitudine cu pacienţi
hipoxici.
Toţi pacienţii care efectuează sporturi de anduranţă trebuie să fie hidrataţi

bine şi pot necesita tablete suplimentare de sare.
151
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exersarea la pacienții cu boală în fază avansată

Nu există nici o evidenţă a faptului că exersarea constituie un dezavantaj şi ei
nu trebuie excluşi de la programul de antrenament.Pentru pacienţii cu forme
severe de boală şi pentru cei care aşteaptă transplant, menţinerea mobilităţii
este crucială.
Testul exerciţiilor maximale va defini limitele;
 Exerciţiile de anduranţă şi forţă vor continua;
 Oxigenul poate fi folosit pentru a diminua simptomele de dispnee şi a
îmbunătăţi performanţa;
 Pentru pacienţii care sunt dependenţi de ventilaţia prin presiune pozitivă
intermitentă nazală, exerciţiile trebuie de asemenea, executate folosind
echipament. Antrenamentul cu greutăţi poate fi realizat din şezând, iar
cel de mers în ortostatism, pe bandă rulantă;
 Este esenţial să menţinem mobilitatea şi o evaluare grijulie este de dorit
pentru a asigura un nivel confortabil de exersare fără a induce dispnee,
cu sau fără oxigen.
Exerciții test
Testele clinice prin exerciţii pot fi maximale sau submaximale. Tipurile de
teste progresive maximale includ: bandă rulantă, cicloergometrul şi „naveta”.
Testele submaximale includ: bandă rulantă, cicloergometrul şi „step-test” (testul
de păşire). Testele de forţă utilizează dinamometrul isokinetic, dinamometrul
isometric sau greutatea maximă care poate fi ridicată confortabil.
Valoarea exercițiilor de testare este de a:

 evalua capacitatea funcțională și limitele;
 determina nivelul de fitness;
 asigura siguranța și de a permite exersarea efectivă recomandată;
 asigura punctul de plecare pentru testăriile viitoare;
 monitoriza progresul;
 evalua calitatea intervenției terapeutice.
152
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Alegerea protocolului depinde de:

 Informațiie necesare;
 Facilitățile disponibile;
 Starea clinică a pacientului.
Toleranța la exerciții:
 teste de efort, teste de performanţă în condiţii reale (field tests), forţă,
flexibilitatea, postură;
 jurnal personal;
 activităţi obişnuite, activităţi cotidiene;
 monitorizarea activităţilor;
 exacerbări respiratorii;
 spitalizări;
 vizite la spital în ambulator;
 timpul de lucru / la şcoală.
Simptome:
 dispneea (scala visuala analogică, sala Borg), tusea, spută, creşterea /
pierderea în greutate;
 calitatea vieţii;
 teste psihologice.
Recomandări:
 Exerciţiile trebuie incluse ca şi parte a procesului terapeutic;
 Testările prin exerciţiu fizic sunt folositoare pentru a evalua capacitatea
funcţională, pentru a determina impactul bolii asupra funcţiilor zilnice,
pentru a monitoriza progresul şi a asigura siguranţa exersării;
 Exerciţiile de testare sunt recomandate a fi efectuate anual conform CF
Trust’s Standards;
 Programele de exersare trebuie individualizate în funcţie de severitatea
bolii, nivelul de fitness şi preferinţele pacienţilor;
 Suplimentarea cu oxigen pe parcursul efortului poate fi necesară pentru
a preveni desaturarea şi simptomele de dispnee induse de efort.
153
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Motivația practicării exercițiilor fizice

De ce practică exerciții fizice persoanele fără MV?
 Motive fizice:
-prevenirea bolilor;
-managementul greutății;
-îmbunătățirea forței, rezistenței;
-creșterea fitness-ului;
 Motive psihologice:
-creșterea imaginii de sine;
-managementul stressului;
-socializare;
154
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
De ce este activitatea fizică importantă în MV?
 Motive fizice:
-↑capacităţii aerobe;
-↑clearance-ul respirator;
-↑forţei musculare;
-managementul greutăţii;
-efecte anti-inflamatoare;
-↑ posturii;
-↑ densităţii minerale osoase;
 Motive psihologice:
-↑ stimei de sine;
-socializare;
-evitarea rolului de “persoană bolnavă”;
-↑ imaginii corporale ;
-↓ depresiei;
-↓ oboselii.
De ce persoanele cu MV nu sunt active?
-timp redus;
-efortul depus este considerat prea mara/ disconfort;
-nesiguranță: imaginea de sine proastă, neâncrederea, teama;
-lipsa accesului la facilități sportive;
-lipsa specialistului;
-factori ce țin de boală: dispnee, nevoia de oxigen suplimentar, probleme

musculo-scheletale, excluderea de către ceilalți.
155
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
De aceea este foarte importantă creşterea motivaţiei înainte de

începerea programului de exerciţii prin explicarea beneficiilor acetor activităţi
(exemple):
 Beneficii: persoanele “FIT” au şanse mai mari să supravieţuiască mai
mult, iar riscul infecţiilor la persoanele sedentare este mult mai mare;
 Vom alege exerciţiile în funcţie de preferinţele pacientului;
 Programe şi activităţi ce oferă plăcerea mişcării, dezvoltă creativitatea şi
socializarea.
Recomandări in activitatea fizică

 60 min de AF moderată spre viguroasă (submaximală) efectuată
zilnic la copiii cu MV;
 30 min de AF moderată efectuată de 5 ori/săptămână la adulţii cu MV
sau
 20 de min de AF viguroasă efectuată de 3 ori/săpt la adulţi;
 AF ce presupun alternarea antrenamentelor aerobe, anaerobe, de
forţă, flexibilitate, coordonare şi relaxare.
Creșterea capacității aerobe

 activitate continuă;
 utilizarea unor grupe mari de muşchi;
 20-30 min / şedinţă;
 3-5 ori / săptămână;
 50-70% VO2 max sau 70-80% FC max;
 mers, mers viguros, nordic walk, bicicletă, alergare, patinaj, înot.
 Pedometrul: feed-back, simplu, risc scăzut de accidentări;
 Se recomandă la adolescenţi şi adulţi (structurare mai bună a
programului);
Imbunătățirea capacității anaerobe

 Lucrul cu intervale: se lucrează de la 30 sec-2 min la intensitate mare
(peste 80%), apoi perioade de pauză activă cu exerciţiu fizic la 40%
intensitate din max;
156
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Dacă timpul total de lucru este >30 min, putem îmbunătăţi şi VO 2

max;
 Ex: pedalare la bicicletă 30 sec, Intensitate=80% maxim, apoi
pedalare 30 sec, Intensitate= 40% din maxim; (Exemplu: Frecvenţa
cardiacă maximă = Intensitatea maximă pentru un adolescent de 20
de ani este: Imax (FC max)=220-vârstă, adică 220-20=200, deci 80%
reprezină 160 de bătăi pe minut, iar 40% =80 bătăi pe minut.
Majoritatea sălilor dispun de sisteme de monitorizare a frecvenţei
cardiace.)
 Se recomandă la copii sau la pacienţii cu funcţie ventilatorie limitată;
Creșterea forței musculare

 Lucrul cu greutăți;
 >60% intensitate
(Intensitatea maximă denumită și 1RM=1 Repetare Maximă se determină prin
efortul maxim singular de a ridica, trage, împinge. Exemplu: pot să execut o
singură genuflexiune cu o greutate de 100kg, deci 1RM=100kg, iar 60%
intensitate=60kg)
 3 serii;
 6-12 repetări;
 Exerciţii efectuate în circuit pentru principalele grupe musculare:
picioare, abdomen, spate, braţe, piept;
 După antrenamente repetate şi la o condiţie fizică bună putem
introduce antrenamentele doar pentru 2 grupe musculare. ( Exemplu
Luni: Piept şi Braţe, Miercuri: Membre inferioare, Vineri: Umeri şi
Spate).
 De la grădiniţă se începe cu: genuflexiuni, flotări, roabă, transport de
greutăţi, exerciţii cu bandă elastică, apoi de la 8 ani exerciţii pe
aparate;
 Exerciţiile trebuie efectuate în siguranţă, sub supraveghere, fără
încărcături maximale;
 Exerciţiile trebuie să respecte regulă progresivităţii: de la simplu la
coplex, de la uşor la greu;
157
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Să nu fie uitate exerciţiile de stretching executate minim 3 zile pe

săptămâna, posturile menţinute la limita durerii, 15-20 de secunde-
vezi programul de stretching)
 Auto-controlul posturii.
Programul de exerciţii fizice- principii- CF Trust Guideliness
1. Trebuie să includă exerciţii efectuate cu o suficientă intensitate, frecvenţă şi durată

pentru a îmbunătăţi fitness-ul cardiorespirator
2. Se efectuează exerciţiu-test: la bolnavii cu VEMS < 50% (pentru a identifica bolnavii
care necesită suplimentare de oxigen)
3. Se selectează tipul de exerciţii: ar trebui să includă componente programului aerobic,
anaerobic şi program flexibil, individualizat , în funcţie de nevoile bolnavului
4 „FIT” – Frecvenţă; Intensitate; Durata (timp):
- frecvenţa: - 3-5 ori/săptămână
- intensitate: - oboseala fară suferință („pleasantly tired”), la o scală de 10
- 70-85% din FC max. proprie.
- durata: - 30 minute - I săptămâna -10 min.
- II săptămâna -12 min.
- II Isăptămâna -14min., etc
5. Exerciţii in anotimpul cald : suplimentare de lichide şi electroliti.
Exerciţiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de clearance a căilor respiratorii
sau în asociere cu TCR.
158
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Practicarea exercițiilor fizice în situații speciale
Densitate minerală osoasă scăzută
Incidenţa osteoporozei la adulţii cu MV este cuprinsă între 10-30%, iar

79% dintre aceştia au osteopenie (170). Scăderea densităţii minerale osoase se
asociază cu scăderea indicelui de masă corporală şi cu practicarea redusă a
exerciţiului fizic. Factorii de risc incriminaţi sunt: malabsortia, deficienţă de
calciu şi vitamina D, diabetul, infecţiile cronice, corticosteroizii, sedentarismul.
-exerciţii cu greutăţi, dar efectuate în siguranţă;
-de evitat flexia-extensia-rotaţia bruscă a coloanei vertebrale;
-de preferat exerciţiile la aparatele cu scripeţi care oferă o mişcare continuă,

controlată, decât exerciţiile cu greutăţi mari şi mişcări necontrolate;
-la durere mişcarea se întrerupe;
-continuitate în practicarea exercițiului fizic.
Indicele de masă corporală scăzut
-numărul de calorii pierdut creşte datorită consumului din timpul exerciţiilor;
-creşterea masei musculare după perioade de antrenament înseamnă creşterea

Ratei Metabolice Bazale şi deci a numărului de calorii consumat / zi;
-totuşi !!!! exerciţiul creşte apetitul;
-exerciţiul fizic practicat moderat este cel mai bun anti-inflamator determinând
astfel scăderea proceseleor inflamatorii care consumă foarte multe calorii;
-consultul nutritionistului în vederea unei alimentaţii corecte, echilibrate şi

hipercalorice.
159
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Deshidratarea / pierderea de electroliți
-pacienţii cu MV pierd electroliţi mai mult decât cei fără această afecţiune, în
timpul efortului, iar corpul nu simte nevoia să bea apă în condiţiile unui nivel al
electroliţilor scăzut;
-trebuie crescut aportului hidric şi de electroliţi (băuturi izotonice înainte de

începerea exerciţiilor şi în timpul desfăşurării acestora, hipertonice după efort
adaus de minerale în apă sau mâncare) în perioada caldă sau în timpul
exerciţiilor îndelungate;
-consultat dieteticianul;
-recomandat exerciţiile cu un partener şi accesorii ce permit purtarea sticlei cu

apă şi electroliţi;
-hidratare constanţa înainte, în timpul şi după efort;
-monitorizarea culorii urinei care, în mod normal, la o hidratare bună trebuie să fie
albă şi nu galbenă sau roşiatică.
Precauții:
 SPO2 să nu fie sub 90;
 Aport suplimentar de O2;
 Media FC în effort să fie ajustată a.î. SPO2 >90;
 EF ↑ ventilația se efectuează înainte de TCR și are rol bronhodilatator și
mucolitic.
160
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Action Plan de acțiune sau intervenție terapeutică
1. Stabilirea obiectivelor comune pe baza evaluării;

2. Menţionarea importanţei exerciţiilor fizice şi beneficiilor;
3. Descriere acetora: Cum? Unde? Ce? Când? Frecvenţa? Durata? Intensitatea?
Complexitatea?
4. Identificarea barierelor şi soluţionarea lor (Teamă, lipsa fondurilor, sporturi
preferate, neîncredere...)
5. Începerea programului supervizat apoi individual după consiliere şi evaluare
periodică.
Programe de antrenament în mucoviscidoză
1.Exercițiile fizice la sugar și copilul mic

Fiecare copil are ritmul lui propriu de dezvoltare intelectuală şi motrică,
dar prin oferirea unui mediu securizat şi care permite stimularea psiho-motrică
putem optimiza dezvoltarea potenţialului copilului.
Exersarea supravegheată şi învăţarea prin descoperire împreună cu
antrenamentul ţintit ce presupune o solicitare corporală determină:
- mobilizarea îmbunătăţită a secreţiilor;
- facilitarea eliminării secreţiilor;
- stimularea ventilaţiei căilor respiratorii;
- îmbunătăţirea oxigenării;
- dezvoltarea mobilităţii toracelui;
- tonifierea musculară în general, iar în special cea a posturii şi cea
respiratorie;
- ameliorează rezistenţa organismului;
- scade anxietatea;
- asigură plăcerea mişcării;
- creşte imunitatea şi rezistenţa pacientului;
- stimularea încrederii în sine şi asigurarea independenţei;
- scade predispoziţia la infecţii şi numărul de exacerbări şi spitalizări.
161
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Precautii:
La mulţi sugari, copii mici sau adolescenţi cu mucoviscidoză s-a observat
o tendinţă spre sedentarism cu reducerea experienţelor motrice. Această se
datorează hiperprotectiei părinţilor care înţeleg uneori că, având un copil afectat
de mucoviscidoză, acesta trebuie să fie ferit de efort şi joc în colectivitate.
Total greşit, activităţiile fizice şi fizioterapia trebuiesc încurajate a fi
practicate zilnic. Bineînţeles, dozarea efortului trebuie făcută după evaluarea de
către medic şi kinetoterapeut şi testarea la efort.
Exemple de activităţi
Obiective:
- tonifiere musculară;
- îmbunătăţirea extensibilităţii toracelui şi a părţilor moi;
- ameliorarea supleţei musculare şi a mobilității articulare;
- dezvoltarea musculaturii abdominale şi a diafragmei;
- mişcări respiratorii profunde;
- mobilizarea şi eliminarea secreţiilor;
- îmbunătăţirea ventilaţiei pulmonare;.
- mobilizarea, mai bună, a secrețiilor prin schimbarea poziţiei corporale şi prin
respiraţia profundă.
Fig.129 a, b. Copilul întins pe spate, cu faţa spre adult
Aceste exerciţii ajută la:

- drenaj postural modificat;
162
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- permite ca mâinile copilului să se întindă pentru a ajunge la

adult, să atingă corpul şi jucăriile;
- dezvoltarea muşchilor abdominali;
- dezvoltarea mobilității scapulo-humerale.
Fig. 130 Copilul în poala adultului

-dezvoltarea musculaturii abdominale;
-dezvoltă flexibilitatea trunchiului;
-creşterea flexibilităţii muşchilor de la picioare;
-drenaj postural pentru lobii superiori.
Fig.131 Copilul în șezând, sprijinit de perne

Acest exerciţiu ajută la:
- asigurarea stabilităţii în şezând;
- îmbunătățirea tonusului mușchilor spatelui;
- drenaj postural pentru lobii superiori, segmentele apicale;
- postura facilitatorie respiratorie.
163
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.132 Copilul stând pe pieptul părintelui/terapeutului

- dezvoltarea controlului şi musculaturii capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- învăţarea copilului să accepte să fie pus pe burtă;
- drenaj postural modificat.
Fig.133 Copilul stând pe pieptul părintelui/terapeutului

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- prin plasarea antebraţului terapeutului sub axila copilului, favorizează
mişcarea liberă a M.S.
(
Fig.134 Copilul în decubit ventral cu un prosop sub axile
164
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor M.S. şi centurii scapulo-humerale;
- dezvoltarea musculaturii spatelui.
Fig.135 Copilul întinzându-se după jucării în timp ce stă pe burtă

- dezvoltarea controlului capului şi a trunchiului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor când copilul se împinge în sus şi
se întinde după jucării;
- dezvoltarea abilităţii de a schimba greutatea corpului când se întinde după
jucării sau prinde obiecte.
Fig.136 „Roaba”
- dezvoltarea controlului capului, trunchiului;
- creşte tonusul musculaturii spatelui;
-copilul învaţă să repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru
patrupedie;
-intensifică respirația;
-asigură mobilizarea și eliminarea secrețiilor.
165
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.137 Copilul în decubit lateral, sprijinit cu prosoape

- dezvoltarea contactului vizual cu mâinile şi jucăriile;
- ducerea mâinilor pe linie mediană şi atingerea lor sau ţinerea unei jucării;
-drenaj postural modificat hemitorace;
- relaxarea contracturii hemicorpului afectat sau a corpului.
Fig.138 Copilul cățărându-se înăuntrul și în afara unei cutii sau a unui bazin cu mingi
- dezvoltarea muşchilor braţelor, umerilor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când
copilul se împinge în sus şi se mişcă înainte;
- ameliorarea coodonării M.S.-M.I.
- dezvoltarea echilibrului în patrupedie.
Fig.139 Copilul șezând în poala părintelui
166
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă.
Fig.140 Copilul stând într-o parte

- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor;
- dezvoltă controlul motor la M.S. care sprijină corpul;
- dezvoltă mobilitatea prin disociarea centurilor: scapulo-humerala și pelvină;
- învaţă copilul cu poziţia asimetrică şi să suporte greutatea corpului pe o parte;
-este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare:
şezând→patrupedie, genunchi, ortostatism.
Fig.141 Copilul şezând de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tău

-dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- stretching-ul muşchilor ischio-gambieri şi tricepsului sural.
167
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.142 Copilul stând în genunchi sprijinit de piciorul tău

- dezvoltarea muşchilor M.I., şoldurilor şi trunchiului;
- dezvoltarea controlului echilibrului în sprijin pe genunchi;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul;
- permite copilului să accepte să stea în genunchi, în poziţie verticală, poziţie
intermediară necesară pentru realizarea ortostatismului;
- întinderea muşchilor flexori ai şoldurilor (ilio-psoas) şi extensori ai genunchilor
(cvadriceps).
Fig.143 Copilul stând în picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

- dezvoltarea musculaturii M.I., a şoldurilor şi trunchiului;
-ameliorarea echilibrului antero-posterior sau latero-lateral în ortostatism
bipodal;
- permite copilului să suporte greutatea corpului pe picioare;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a susține corpul.
168
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.144 Copilul stând în picioare pe podea, ţinându-se de canapea

- dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativă în lateral;
- prin presiune de la nivelul bazinului înspre sol ce asigură stabilitatea copilului;
- permite copilului să experimenteze mutarea greutăţii corporale de pe un picior
pe altul.
Fig.145 Copilul mergând în timp ce se ţine de o coadă de matură sau de un prosop

- dezvoltarea controlului echilibrului în corp şi picioare;
- dezvoltarea coordonării picioarelor pentru a păşi;
- învățarea copilul să mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacităţii de a sta în picioare şi de a merge singur, fără ajutor.
Fig.146 a,b Copilul învăţând să se rostgolească de pe spate în lateral
169
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

- dezvoltarea muşchilor drepţi şi oblici abdominali;
- întinderea musculaturii spatelui.;
- dezvoltarea coordonării în vederea rostogolirii în D.L.
Fig.147 a, b, c Transferul din poziţia pe genunchi→”cavaler servant”→ortostatism

- dezvoltarea abilităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare atât pe
orizontală, cât şi pe verticală;
- dezvoltarea coordonării M.I. și dezvoltarea echilibrului în ortostatism.
Fig.148 a, b Mersul din atârnat alternând mișcarea brațelor și săritura la final

- îmbunătăţirea mobilității scapulo-humerale;;
- dezvoltarea coordonării corpului;
- dezvoltarea puterii musculare şi a rezistenţei musculare;
- furnizează o varietate de experienţe senzoriale;
- determină o varietate de mişcări ale corpului;
- dezvoltă curajul şi încrederea în forţele proprii.
170
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.149 Întindere spre jucarie

Exerciţiul ajută la
- îmbunătăţirea mobilității scapulo-humerale;
-deschiderea hemitoracelui.
Fig.150 Rostogolire spre înainte

-tonifierea musculară a brațelor;
-întinderea musculaturii spatelui;
-coordonare, iîncredere, bucurie..
Fig.151 Aplecări laterale ale trunchiului
171
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

-dezvoltarea mobilității toracale.
Fig.152 Pe spate, pe mingea Pezzi

-întinderea coloanei vertebrale și a musculaturii paravertebrale;
-întinderea musculaturii abdomenului;
Fig.153 Din decubit dorsal ducerea genunchilor îndoiți stg-dr

-decoaptarea vertebrelor;
-disocierea centurilor;
-relaxarea musculaturii abdomenului;
Fig.154 Atârnat la spalier-ridicarea alternativă a genunchilor la piept
172
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

-tonifierea musculaturii abdominale;
-întinderea coloanei;
-întărirea musculaturii umerilor şi braţelor;
-conştientizarea posturii corecte cu 3 puncte de sprijin: occipital-
omoplaţi-sacrat.
Recomandări:
Exerciţiile fizice trebuie executate de mai multe ori pe zi sub formă de

joacă şi poveste la copii. Exemplu: combinarea exerciţiilor de stretching, forţă,
rezistenţă sub formă de joc prin implicarea părinţilor ṣi prin succesiune de
exerciţii ca inpovești: Albă ca Zăpada, Cenuşăreasa, Rapunzel, Albă ca Zăpada
şi cei şapte pitici. Fără să-şi dea seama, copilul va efectua exerciţiile cu plăcere.
Altă dată putem scrie sau desena exerciţiile pe bilete pe care la
amestecăm şi le punem într-o cutie. Copiii sunt rugaţi să extragă câteva biletele
în care se spune ce au de efectuat. Totul devine mai distractiv, complianţa şi
eficienţa exerciţiilor crescând.
Exerciţiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de clearance a căilor

respiratorii sau în asociere cu TCR (108).
 Exerciţiile fizice ca parte a terapiei de clearance a căilor respiratorii

Sunt folosite pentru mobilizarea mucusului şi sunt o combinaţie a
antrenamentului de forţă, rezistenţă şi mobilitate pentru torace, coloană, gât şi
umeri, adaptate fiecărui bolnav în parte. În funcţie de zona ce trebuie ventilată,
exerciţiile se pot realiza în diferite poziţii.
De îndată ce a fost mobilizat, mucusul trebuie transportat şi evacuat; ca
urmare, exerciţiile vor alterna cu manevre de drenaj autogen, expiruri forţate şi
tuse controlată. Care dintre acestea vor fi folosite depinde de stabilitatea
individuală a căilor respiratorii, tendinţa de a dezvolta bronhospasm şi abilitatea
de a le însuşi.
Acest tip de exerciţii fizice pot fi folosite la fiecare şedinţă de fizioterapie,
la una din şedinţele zilnice sau cel puţin de 3-4 ori pe săptămână.
173
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Exerciţiile fizice în asociere cu terapia de mobilizare a secreţiilor

Efectuate în asociere, trebuie să conţină exerciţii de forţă, rezistenţă, în
funcţie de scop, de cel puţin 3-4 ori pe săptămână, iar cele de mobilitate zilnic.
Exerciţiile de rezistenţă şi forţă nu se vor face în timpul exacerbărilor.
Exerciţii fizice recomandate pentru copiii mai mari: (82,108,151)

În sprijinul fizioterapiei: sărituri cu coarda, la trambulină sau salteaua
elastică, exerciţii la sol, toate sporturile ce presupun intensificarea respiraţiei.
 minitrambulina sau salteaua elastică:

Avantaje:
- este acceptată cu plăcere de copii, motiv pentru care, de regulă se foloseste la
începutul programului;
- contribuie la menţinerea unei posturi corecte;
- favorizează mobilizarea secreţiilor şi stimulează reflexul de tuse (Fig.155).
Fig 155 Sărituri pe salteaua elastică
 diferite exerciţii de gimnastică: „roaba”, rostogoliri pe covor, pentru

mobilizarea secreţiilor, menţinerea elasticităţii cutiei toracice (Fig.156).
174
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.156 Jocul „ de-a roaba”
 săritura cu coarda sau pe loc: în special pentru drenajul lobilor

superiori şi pentru creşterea rezistenţei;
Fig.157 Plurisalturi
 diferite jocuri cu mingea: pentru creşterea rezistenţei şi călirea
organismului;
175
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.158 Antrenament cu mingea Pezzi pentru cresterea mobilității în regim de rezistență
 bicicleta: pentru rezistenţă şi antrenarea sistemului cardio-vascular şi

muscular.
Exerciţii care promovează „stretching-ul” al cutiei toracice; astfel încât
căile aeriene rămân dilatate, diafragmul devine mai activ, iar expirul devine mai
uşor (101,114,154)
Fig.159 Stretching în ax al coloanei vertebrale
 poziţia de „şurub”: decubit lateral, mebrul inferior de dedesubt întins,

celălalt este îndoit cu călcâiul atingând genunchiul; partea superioară a corpului
este răsucită înapoi împreună cu capul, iar membrele superioare sunt întinse în
sus. Bolnavul rămâne în această poziţie timp de 6-7 respiraţii, după care se
176
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
odihneşte în decubit dorsal, iar cu mâna îşi controlează mişcările abdominale

(Fig 160).
Fig 160 Poziţia „surub″
 poziţia „girafei”: bolnavul este în genunchi, partea superioară a

corpului este rotită până ce degetele mâinii drepte sau stângi ating călcâiul
opus; cealaltă mână este întinsă în sus. Se odihneşte stând pe călcâi (Fig 161).
Fig.161 Poziţia „girafei″
 poziţia „lumânare modificată”: din şezut copilul se lasă pe spate

şi în acelaşi timp îşi ridică şezutul până ce genunchii se apropie de urechi; se
menţine în poziţie cu ajutorul braţelor şi mânilor fixate pe lombe. Se odihneşte
în poziţie de decubit dorsal (Fig 162).
177
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig 162 Poziţia „lumânare modificată″
2. Antrenarea sistemului cardio vascular şi muscular: alergări, înot,

plimbări cu bicicleta, patine cu rotile, bicicleta ergometrică.
Fig 163 Antrenament pe bicicleta ergometrică
Fig. 164 Antrenament de forță/rezistență prin plurisalturi
178
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
3. Exerciţii de călire: exerciţii în aer liber şi apă, drumeţii, jocuri cu

mingea (ex: fotbal, volei, baschet), înotul.
Fig 165 a, b Obișnuirea cu apa, pre-înot
4. Exerciţii de stimulare psihologică şi relaxare: tenis de masă, de câmp,

mini golf.
Fig.166 Monitorizarea în timpul efortului cu pulsoximetre
Fig.167 a, b Monitorizarea, înregistratrea și setarea țintită a frecvenței cardiace în timpul

efortului
179
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
5. Exerciţiile fizice în tulburări de statică
Fig.168 a, b Exerciții pentru corectarea cifozei toracale
Au rolul de a tonifia musculatura slăbită şi alungită a spatelui şi de a

întinde musculatura anterioară a cutiei toracice. Deşi fiecare tulburare de
postură este specifică şi necesită o evaluare individuală pentru optimizarea
tratamentului, există anumite exerciţii de bază pentru îmbunătăţirea posturii şi
creşterea mobilităţii cutiei toracice. Se recomandă ca aceste exerciţii să fie
efectuate de 3-4 ori pe săptămână.
180
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Antrenamentul sportiv in mucoviscidoză
Antrenamentul sportiv este un proces pedagogic desfăşurat sistematic şi

continuu gradat de adaptare a organismului omenesc la exerciţiile fizice în
scopul obţinerii de performanţe superioare. Există mai multe componente ale
antrenamentului:
-biologică, prin efectele asupra dezvoltării funcţionale şi adaptative ale
organismului;
-psihologă, prin implicaţiile morale, emoţionale asupra caracterului şi
personalităţii practicantului;
-sociologică, în ceea ce priveşte participarea la activităţi sportive de grup
şi integrarea în mediul social;
-etică, cu idealuri de respect, fair-play, corectitudine în antrenament,
concurs şi viaţă de zi cu zi;
-igienică, prin respectarea unui regim de viaţă sănătos: odihnă,
alimentaţie, viaţă activă;
-estetică, prin armonia, frumuseţea şi complexitatea mişcărilor;
-de recuperare, prin efectele benefice induse asupra aparatelor şi
sistemelor organismului.
Gimnastica aerobică în mucoviscidoză (2)
1.Introducere
Aerobicul a devenit o ramură de sport foarte apreciată în rândul
populaţiei, dar mai ales a tinerilor datorită efectelor pozitive induse întregului
organism. Muzica sau stilul muzical utilizat este de natură a favoriza implicarea
optimă în efort dezvoltând simţul estetic, plăcerea mişcării, ritmului şi dansului.
Aceste exerciţii s-au numit “aerobice” deoarece s-a pus accent pe
oxigenarea sistematică a organismului pe tot parcursul exerciţiului fizic.
Componenta a fitness-ului, gimnastica aerobică utilizează exerciţiile în
regim preponderent aerob, exerciţii care se adresează organismului în
ansamblul său, dar şi anumitor zone.Prezenţa obligatorie a acompaniamentului
muzical reglează tempoul şi ritmul conferind atractivitate, accesabilitate şi bună
dispoziţie, ceea ce asigură o stare psihică favorabilă activităţii.
181
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Conţinutul exerciţiilor de gimnastică aerobică se traduce în efectele

benefice asupra organismului, respectiv:
 ameliorarea funcţiei cardio-vasculare;
 ameliorarea funcţiei respiratorii și a clearance-ului;
 îmbunătăţirea echilibrului;
 îmbunătăţirea coordonării;
 creşterea tonusului muscular;
 dezvoltarea supleţii musculare şi a mobilităţii articulare;
 favorizează dezvoltarea schemei corporale;
 creşte concentrarea şi capacitatea de memorare;
 reglează echilibrul metabolic;
 dezvoltă capacitatea de autocunoaştere şi de relaxare a unor
grupe musculare;
 menţine greutatea în limite normale;
 dezvoltă simţul estetic şi de creaţie;
 asigură plăcerea mişcării ritmate şi a dansului;
 ajută organismul la o mai bună adaptare la efort şi la gestiunea de
energie;
 asigură relaxarea psihică.
2. Sistemul aerob
La baza antrenamentului aerobic stă sistemul energetic care cere
prezenţa oxigenului, dar aceasta nu înseamnă că celelalte sisteme: sistemul
ATP-PC (adenosintrifosfat-fosfocreatină) şi sistemul glicolitic anaerobic nu
acţionează (mai ales la începutul programului) pe durate scurte.
Exerciţiul aerobic scoate organismul din starea de repaus şi-l introduce
în efortul fizic având ca şi consecinţă imediată o creştere energetică care
înseamnă VO 2 crescut, dar şi “deşeuri” (dioxid de carbon şi acid lactic) în
cantitaţi mari, precum şi căldură crescută la nivelul musculaturii în acţiune.Toate
acestea cer rapid o adaptare a sistemului circulator care să aducă oxigen şi
substanţe nutritive către celulele musculare în activitate şi să preia deşeurile
metabolice ca şi excesul de caldură locală. Modificările metabolice locale
determinate de trecerea celulelor musculare de la starea de repaus la cea de
182
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
activitate susţinută reprezintă răspunsul adaptativ la starea nou creată a

sistemelor cardio-vascular, respirator, hormonal, neural şi metabolic general.
Sursele de energie a sistemului aerob sunt multiple: glicogen, acizi graşi,
proteine, tocmai pentru că acesta este sistemul care furnizează energie
musculaturii în activităţiile prelungite.
Capacitatea sistemului aerobic este foarte mare (90 moli ATP), puterea
maximă fiind însă mică (1 mol ATP/min), ceea ce ne arată limita intensităţii
efortului, dar şi posibilităţiile de durată ale lui.
Sistemul energetic aerob intră în funcţie şi devine predominant începând
cu al 2-lea minut al activităţii fizice, după „arderea” produsă de primele 2
sisteme: ATP-PC şi cel glicolitic anaerobic.
3. Răspunsuri fiziologice la exerciţiul aerobic

Modificările metabolice locale determinate de trecerea celulelor
musculare de la starea de repaus la cea de activitate susţinută reprezintă de
fapt semnalul către toate sistemele organismului (respirator, cardio-vascular,
hormonal, neural, metabolic general).
Astfel, avem răspunsuri:
 metabolice celulare locale, în care mărimea consumului de oxigen
este direct proporţională cu vascularizaţia muşchiului, numărul
mitocondriilor, prezenţa enzimelor oxidative;
 răspunsul cardio-vascular: debit cardiac şi forţă de contracţie
crescută, vasoconstricţie generalizată, creşterea presiunii arteriale
sistolice şi a fluxului arterial, creşterea F.C. până la valoarea
dorită şi menţinerea acesteia la nivelul dorit;
 răspunsul respiratoriu: creşterea ventilaţiei alveolare necesare
asigurării noului nivel al schimburilor gazoase şi adaptarea
ventilaţiei în perioada de steady-state;
 modificări sanguine: creşterea Hb, scăderea colesterolului,
scăderea fibrinogenului;
 modificări constituţionale: profilul lipidic depinde de intensitatea,
durata, frecvenţa exerciţiilor aerobice, dar şi de regimul alimentar.
 modificări de aclimatizare cu efect în ameliorarea performanţei sau
a toleranţei la efort într-un mediu cald sau rece;
183
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 modificări metabolice: exerciţiile aerobice previn osteoporoza şi

apariţia diabetului tip II.
4.Tehnica exerciţiilor aerobice (2)

Trebuie făcută o separare categorică între travaliul aerobic care nu
declanşează şi nu determină în timp reacţii nici adaptări fiziologice, de travaliul
aerobic care determină astfel de schimbări.
Nivelul de fitness nu poate fi schimbat decât de un anumit travaliu
aerobic care depinde de: intensitate-durată-frecvenţă.
Intensitatea: este cel mai important parametru care trebuie avut în
vedere atunci când se alcătuieşte un program de exerciţtii aerobice. Practica a
arătat că în aprecierea gradului de efort ne putem baza pe valoarea maximă a
ritmului cardiac şi pe VO2 max. Ca o medie orientativă ar fi antrenamentul la o
valoare de 70-85% din ritmul cardiac maxim sau 60-80% din VO2 max.
Durata: exerciţiul aerobic trebuie să păstreze întotdeauna un raport între
intensitatea şi durata lui. Astfel, la o durată medie de 60 de minute a lecţiei de
gimnastică aerobică, intensitatea variază între 60-80% din F.C.
Frecvenţa: reprezintă numărul de şedinţe de antrenament pe
săptămână. În general, programele de fitness se repetă de 3-4 ori pe
săptămână, dar numărul lor va ţine seama de vârstă, starea de sănătate, nivelul
de fitness.
Tehnicile aerobice cunoscute şi propuse în mucoviscidoză sunt:
 Low impact aerobic, cu un ritm de 130-155 Bpm;

 High impact aerobic, cu un ritm de 140-160 Bpm;
 Hi-low, cu un ritm de 140-160 Bpm;
 Cardio-training, cu un ritm de 140-170 Bpm.
Low impact aerobic utilizează exerciţii cu efect minim de impact asupra

sistemului osteo-articular la o F.C. de 135-150 BTM ceea ce determină o
bună activitate cardio-vasculară. Recomandat celor cu probleme musculo-
skeletale deoarece nu solicită articulațiile.
High impact aerobic: F.C. este în medie 140-160 BTM, determinând un
efort cardio vascular de înaltă intensitate şi presupunând existenţa unui
184
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
sistem osteo-articular bine dezvoltat capabil să întreţină alergari şi sărituri

repetate. Recomandat copiilor și celor antrenați.
Cel mai apropiat obiectivelor urmarite este HI-LOW impact aerobic ce
presupune o combinare interesantă cu efecte cardio-vasculare importante şi
limitarea contactului puternic cu solul ceea ce poate avea repercusiuni
nedorite. Recomandat pacienților cu o condiție fizică medie.
5.Factori care condiţionează conţinutul programelor de gimnastică aerobică

 vârsta participanţilor: practicanţii vor fi împărţiţi pe grupe de vârstă
cronologică, dar şi biologică;
 statusul clinic și prezența sau absența infecțiilor;
 condiţia fizică la momentul dat: depinde de starea de sănătate, nivelul
pregătirii fizice obţinut după evaluarea capacităţii de adaptare cardio-
respiratorie la efort prelungit, experienţa motrică.;
 priorităţi privind prelucrarea preferenţială a anumitor zone: în funcţie de
structura colectivului (masculin, mixt, feminin) se va insista asupra unor
zone preferenţiale, dozări speciale, exerciţii libere sau cu îngreuieri,
contracţii diferite.
6.Condiţii pentru practicarea în siguranţă a gimnasticii aerobice

 evaluarea capacităţii de adaptare cardio-respiratorie la efort
prelungit: exemplificare prin Testul Ruffier-Dickson;
Proba Ruffier este o probă de efort submaximală care se bazează pe
măsurarea frecvenţei cardiace în perioada de recuperare după efort.
Descrierea probei :
- se măsoară pulsul în poziţie şezândă, notând valoarea cu P1.
- se execută 30 de genuflexiuni; în primele 15 secunde după încetarea
efortului, subiectul fiind în clinostatism, se măsoară pulsul şi se notează
valoarea cu P2.
- se determină numărul de pulsaţii dupa 1 minut de repaus în clinostatism,
notând valoarea obţinută cu P3.
- se calculează Indicele Ruffier după următoarea formulă: (P0 +P1 +P2)-
200/10;
185
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 0 sau mai puţin –excelent;

 0-5 -foarte bine;
 5-10 -bine;
 10-15 -mediu;
 15-20 -slab.
 controlul frecvenţei cardiace și al saturației în oxigen în timpul
efortului şi observarea semnelor de oboseală: cefalee, alterarea
coordonării, tremurat, roşeaţă, paloare, transpiraţie excesivă,
dispnee.
Durata totală a unui program de gimnastică aerobică recomandată în

mucoviscidoză este între 30 și 60 minute. Exerciţiile utilizate au o anumită
succesiune, dar în funcţie de obiectivele propuse la nivelul părţii
fundamentale pot apărea unele modificări sau particularizări. Astfel, lecţia de
gimnastică aerobică cuprinde (2, 171):
 partea de încălzire (warm up);
 partea principală de exerciţii aerobice;
 partea de revenire şi refacere (cool down).
 Partea de încălzire
Reprezintă minutele iniţiale ale antrenamentului în care se face “pregătirea”
organismului pentru stressul reprezentat de programul de lucru propriu-zis.
Din punct de vedere fiziologic, această peioadă ar acoperi zone de
decalaj între momentul de începere al programului şi momentul instalării
modificărilor la efort al organismului. Această perioadă îşi bazează efectele
de pregătire pe creşterea temperaturii musculare şi mai ales centrale.
Această parte a lecţiei are urmatoarele obiective :
- de a creşte frecvenţa cardiacă la aproximativ 60% din frecvenţa
cardiacă maximă;
- de a creşte căldura internă a muşchiului pentru a favoriza o mai
bună elasticitate şi putere musculară;
- de a creşte fluxul sanguin muscular;
- de a creşte reacţiile metabolice tisulare;
- de a creşte reîntoarcerea venoasă;
186
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- instalează aerobioza, minimalizând eventualitatea deficitului de

oxigen al unui început anaerob şi reducând formarea acidului
lactic;
- diminuează riscul apariţiei leziunilor musculare.
Încălzirea trebuie să fie progresivă, completă şi specifică (exerciţiile
trebuie să fie adaptate parţii principale a lecţiei).
Durata perioadei de incălzire este variabilă putând ajunge până la 5-10
minute, în funcţie de intensitatea exerciţiilor şi de nivelul de efort care
urmează să fie realizat în perioada de lucru propriu-zis.
Se folosesc exerciţii cu caracter dinamic sau static executate de pe loc
sau cu deplasări, cuprinzând variante de mers, de alergare, paşi de dans,
executate concomitent cu mişcări la nivelul trenului superior. Aceste exerciţii
sunt alternate cu mişcări pentru creşterea flexibilităţii musculare.
În concluzie, încălzirea este formată din 2 părţi :
1. activarea cardio-vasculară, musculară şi articulară;
2. stretching .
Frecvenţa cardiacă recomandată 110-125 BPM.
 Partea principală de exerciţii aerobice

Reprezintă perioada care urmează să determine adaptări cardio-
vasculare, pulmonare, musculare, articulare şi ameliorarea sistemului
circulator. Alte obiective sunt : tonifierea musculară, o mai bună anduranţă
la efort, creşterea mitocondriilor şi reţelelor capilare. Exerciţiile acestei
perioade deosebit de variate trebuie să se situeze peste pragul care va
aduce schimbările de debit cardiac şi VO2 max să fie sub nivelul de efort
care declanşează semnele clinice nedorite.
Exerciţiile acestei perioade trebuie să fie:
- submaximale;
- ritmice ;
- repetitive;
- dinamice;
- să angreneze cât mai multe grupe musculare.
187
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exerciţiile propuse sunt :

1. exerciţii cu caracter dinamic : mers, alergări, sărituri, paşi de dans,
coordonate cu mişcări ale membrelor superioare ;
2. exerciţii cu caracter de prelucrare selectivă a zonelor corporale executate
din stând, cu caracter de forţă, întindere şi relaxare;
3. exerciţii cu caracter de prelucrare selectivă a zonelor corporale executate
la sol;
4. exerciţii speciale pentru dezvoltarea supleţii musculare şi mobilităţii
articulare;
Durata părţii principale este cuprinsă între 20-40 de minute.
 Perioada de încheiere
Între efort şi repaus trebuie introdus un scurt interval de activitate
musculară de aproximativ 5 minute pentru a permite diferitelor sisteme
solicitate de a reveni progresiv la o stare fiziologică apropiată de starea de
repaus.
De asemenea, se previne apariţia unor semne neplăcute datorate
scăderii bruşte a debitului cardiac şi circulaţiei cerebrale prin blocarea
întoarcerii venoase.
Perioada de refacere grăbeşte oxidarea deşeurilor metabolice rezultate
în perioada efortului. Totodată, această perioadă urmăreşte obţinerea
relaxării fizice şi psihice şi antrenarea capacităţii de autorelaxare.
Frecvenţa cardiacă coboară la 110-120 BPM , exerciţiile utilizate :
- alergare uşoară, mers combinat cu exerciţii de respiraţie;
- paşi de dans;
- paşi aerobici;
- stretching.
7.Înregistrarea frecvenţei cardiace si a saturației în oxigen

Înregistrarea frecvenţei cardiace se poate face prin ceasuri speciale,
centuri toracice de monitorizare cardiacă sau prin plasarea degetelor la
nivelul carotidei. Pulsoximetrele oferă date despre SpO2 care nu trebuie să
scadă sub 90%..
188
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Low impact aerobic
180
160
140
F.C. (batai/min)
120
100
Low impact aerobic
80
60
40
20
0
14
21
28
35
42
49
56
0
7
timp (minute)
Diagrama 1. Reprezentarea evoluţiei frecvenţei cardiace în timpul lecţiei de aerobic –

impact redus
High impact aerobic
180
160
140
F.C.(batai/min)
120
100
High impact aerobic
80
60
40
20
0
0
14
21
28
35
42
49
56
timp(minute)
Diagrama 2. Reprezentarea evoluţiei frecvenţei cardiace în timpul lecţiei de aerobic – impact

puternic
8.Tehnici specifice de aerobic
 Low impact aerobic

L.I.A. înseamnă aerobicul care se produce printr-un contact uşor al
membrelor superioare cu solul. Acest impact corespunde undei de şoc care se
repercutează asupra sistemului osteo-musculo-articular în timpul execuţiei
paşilor de bază. Această undă de şoc este uşoară în cazul mersului, fiind mărită
în cazul alergărilor şi săriturilor.
Fiind puţin traumatizantă la nivel articular şi vertebral, ea rămâne o
tehnică foarte eficace pe plan cardio-respirator.
Există o multitudine de denumiri ale L.I.A., în funcţie de genul şi stilul
muzical ales. Astfel avem L.I.A. dance: salsa, latino, funk, regge.
Principala caracteristică a L.I.A. constă în faptul că practicantul trebuie
întotdeauna să menţină un picior în contact cu solul. Există doar deplasări din
189
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
mers, asociate de mişcarea membrelor superioare, nefiind permise sărituri sau

jogging. Această caracteristică permite limitarea micro-traumatismelor osteo-
tendinoase şi este indicată pacienților decondiţionati fizic, cu un sistem
musculo-articular precar.
Pasul de marş în această tehnică trebuie să fie ritmat prin muzică, ludic
iar deplasările să fie variate.
 Mersul
Deplasarea de bază care se efectuează atât înainte cât şi înapoi, dar şi
în alte direcţii. Cel mai adesea sunt folosiţi doi sau patru paşi înlănţuiţi.
Fig. 169 a, b, c Mersul pe loc: postură tonică, coordonare braţ-picior opus
 Knee up sau ridicarea genunchiului

Mişcare pe loc sau în deplasare, cu sau fără schimbarea direcţiei,
deseori asociată cu mişcarea membrelor superioare.
190
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.170 a, b Ridicarea genunchiului la piept
 Heel up sau pendularea gambei înapoi
Fig. 171 Flexia gambei pe coapsă
 Heel up side sau pendularea gambei înapoi dinspre

lateral
Pas folosit în timpul pregătirii organismului pentru efort, fiind vizată
întinderea ilio-psoasului şi este întâlnit în paşii de bază şi în schimbările de
direcţie.
191
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.172 Pendularea gambei înapoi dinspre lateral
 Step touch
Pasul este utilizat în înlănţuiri coregrafice dar şi în timpul explicaţiilor şi al
odihnei active.
Fig.173 a, b Pas lateral
 Squat, plie sau genuflexiune

Este o derivată din step touch cu o flexie importantă şi o durată de
realizare variabilă. În timpul genoflexiunii cu deplasare laterală sunt solicitate
intens coapsele.
192
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.174 Genuflexiune
 Lunge side sau pas lateral

Pasul lateral cu revenire în poziţia de ortostatism este folosit în
schimbarea direcţiilor, înlănţuiri de paşi dar şi pentru tonifierea abductorilor.
Fig.175 a,b Pas lateral cu aplecarea trunchiului şi abducţia M.S.
 Lunge back sau fandarea înapoi

Din poziţia de ortostatism se duce un membru inferior spre înapoi (întins,
semiflectat sau flectat), iar membrul inferior dinainte se flectează. Este utilizată
în combinaţii de paşi, având rolul de tonifiere a coapselor şi feselor.
193
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.176 a,b Fandare spre înapoi
 V step sau pas în V

Este un pas utilizat atât în aerobicul pe suprafaţă plată, cât şi în step
aerobic. Pasul constă în deplasarea alternativă oblic înainte a membrelor
inferioare din poziţia de ortostatism cu revenire în poziţia de plecare. Se poate
executa cu membrele inferioare întinse sau flectate, cu sau fără mişcarea
membrelor superioare.
194
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.177 a,b,c,d Pas în V asociat cu mişcarea M.S.
 Kick sau lovitură de picior

Este utilizat din mers în L.I.A. sau din alergare în H.I.A. (High Impact
Aerobic). Tehnica este următoarea: din stând se flectează gamba pe coapsă iar
apoi se flectează simultan coapsa pe trunchi şi se extinde gamba pe coapsă.
195
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.178 a,b Lovitură înaltă de picior
 Leg kick
Asemănător cu lovitura de picior, singura deosebire constând în faptul că
lovitura de picior se face cu membrul inferior întins şi fără flexia gambei pe
coapsă. Necesită o bună supleţe musculară şi mobilitate articulară. Se tonifică
musculatura coapsei anterioare.
 High and Low Impact Aerobic

Tehnica denumită şi Hilo combo utilizează combinarea mişcărilor cu
impact scăzut, fără sărituri şi alergare cu mişcările de impact important prin
execuţii de sărituri şi alergări.
Practicarea acestei tehnici oferă posibilitatea de a solicita sistemul
cardiovascular şi respirator într-o manieră mai intensă decât L.I.A. Ameliorarea
condiţiei fizice se face mai rapid dar presupune existenţa unui sistem musculo-
articular sănătos, capabil să suporte şocurile. De asemenea, este necesară
existenţa unui echipament de sport corespunzător (în principal, pantofi de sport
care să amortizeze şocurile). Se recomandă reechilibrarea hidro-electrolitică,
atât în timpul efortului cât şi după efort prin ingestia de lichide cu săruri minerale
şi vitamine. Pacienții cu mucoviscidoză care sunt antrenați și fară afecțiuni
musculo-scheletale pot efectua aceasta tehnică.
196
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Jogging sau alergare

Alergarea şi variaţiile de deplasări prin alergare sunt folosite în toate
părţile lecţiei (încălzire, partea principală, revenire după efort) dar la intensităţi
diferite. Combinaţiile de alergare pe loc sau din deplasare cu mişcările braţelor
ameliorează coordonarea.
Fig.179 a,b,c,d Alergare pe loc
 Jog knee up sau alergare cu genunchii sus

Variantă a alergării care solicită sistemul cardiorespirator, dar şi
muscular (coapsă, abdomen) executată pe perioade scurte de timp în partea
principală a lecţiei.
197
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.180 Alergare cu genunchii sus pe loc
 Poney sau sărituri de pe un membru inferior flectat pe

celălalt
Este o variantă a step touch –ului prin săritură.
 Sărituri din apropiat în depărtat
Fig.181 a,b Săritură din stând apropiat în depărtat
198
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Fandare în lateral cu săritură
Fig.182 a,b,c Fandare laterală cu săritură
 Pendulul
Din stând sau din alergare se depărtează un membru inferior întins.
Amplitudinea şi numărul repetărilor variază în funcţie de gradul de pregătire.
199
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
200
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.183 a-g “Pendulul”. Abducţia alternativă a unui membru inferior cu/fără săritură
 Jumping Jack
Este cel mai utilizat şi cel mai cunoscut pas din High Impact Aerobic.
Tehnica este simplă: punctul de plecare este din stând, picioarele întinse,
săritură cu picioarele flectate, revenire la poziţia iniţială. Dificultatea este
elementară la un număr minim de repetări, dar aceasta creşte prin repetări
multiple, deplasări diverse şi asociere cu mişcările membrelor superioare.
201
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.184 a,b,c Jumping Jack

 Lovitură înaltă de picior
Mişcarea este executată din alergare, piciorul şi corpul fiind bine întinse.
Necesită o încălzire şi o bună pregătire fizică anterioară.Se poate executa cu
sau fără săritură.
Fig.185 Lovitură înaltă de picior.
 Step aerobic
Step-ul sau „mersul la înălţime reglabilă” a apărut ca şi formă de
practicare a aerobicului la sfârşitul anilor ,80.
Antrenamentul pe stepper (banca de păşire) trebuie să fie înainte de
toate simplu, accesibil, adaptat şi ludic. Reglarea în înălţime a platformei, care
202
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
este căptuşită cu o suprafaţă antiderapantă, permite modularea intensităţii

efortului în timpul lecţiei şi asigură accesabilitatea cursanţilor indiferent de nivel.
Practicarea step aerobic-ului:
- solicită îndeosebi membrele inferioare (fesieri, cvadricepşi, ischio-
gambieri, triceps sural, tibial anterior);
- dezvoltă capacitatea aerobă;
- îmbunătăţeşte funcţia cardio-respiratorie;
- dezvoltă echilibrul dinamic şi coordonarea;
- îmbunătăţeşte concentrarea şi memoria;
- utilizează resursele energetice: glucide şi lipide;
- ajută la menţinerea greutăţii în limite normale;
- detensionează şi relaxează.
Prin raportarea corpului la banca de păşire, există cinci poziţii distincte

de păşire:
1. - dinspre înainte
2. - dinspre lateral
3. - de sus
4. - încălecat
5. - din colţ
Fig.186 Poziţiile din care se poate începe păşirea

Cu ajutorul imaginaţiei şi prin prisma poziţiilor distincte de păşire, putem
crea o infinitate de înlănţuiri. De asemenea, pot exista combinaţii între paşii pe
sol şi paşii pe bancă, în general propuşi în patru timpi. Se recomandă începerea
mişcărilor prin alternanţă cu membrul inferior drept şi apoi stâng.
203
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Program de exerciţii aerobice propus pacienților cu mucoviscidoză:
Mers pe loc
Fig.187 a,b Mersul pe loc. Se execută 30 sec., respiraţii ample.
 Pas lateral pe vârful piciorului, ridicare a umărului de aceiaşi parte
Fig.188 a-d Pas lateral. 10 paşi laterali pentru fiecare M.I. cu ridicarea umărului.
204
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Flexia gambei pe coapsă
Fig.189 a-d Pendularea alternantă a gambei pe coapsă. Durata 1 minut.
 Extensia simultană M.I.-M.S. opus
Fig.190 a,b 20 de repetări în diagonală.
205
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Pas în V asociat cu ducerea M.S. înainte întinse
Fig.191 a-e Pas în V. 10 repetări începând cu M.I. stg, apoi cu M.I. dr.
206
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Pas în V cu ducerea alternativă a M.S. sus
Fig.192 a-f Variantă pas în V. 10 repetări pe fiecare parte.
 Pas lateral cu abducţia M.S. de aceiaşi parte cu M.I. deplasat
207
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.193 a-d Pas lateral. Se execută 1 serie x 10 repetări pe fiecare parte.Exerciţiul creşte
mobilitatea articulară la nivelul centurii scapulo-humerale şi coxo-femurale şi tonifică abductorii
M.I. fandat, flexorii M.I. de sprijin şi muşchii umărului M.S. abdus (în special deltoidul)
 Pas lateral cu ducerea M.S. întins înainte de aceiaşi parte cu M.I.

deplasat
Fig. 194 a-d Pas lateral-variantă. Se execută 1 serie x 10 repetări pe fiecare parte.
208
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Fandare spre înainte
Fig.195 a-d Fandări spre înainte. Între 10-20 de repetări pe fiecare M.I.
 Ridicarea genunchiului la piept şi coborârea simultană a M.S.
Fig. 196 a,b Ridicări ale genunchiului la piept. 20-30 repetări M.I. stg, apoi M.I. dr.Se tonifică
flexorii coapsei pe bazin, în special ilio-psoasul şi abdominalii inferiori.
209
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Ridicarea genunchiului lateral şi coborârea simultană a M.S.
Fig.197 a,b Ridicarea genunchiului în lateral. 20 de repetări M.I. stg, apoi M.I. dr.Se tonifică
flexorii coapsei pe bazin şi abductorii M.I.
 Combinarea pasului lateral cu fandarea spre înapoi
Fig.198 a-d Pas lateral-fandare înapoi. 10-20 de repetări pentru fiecare M.I.Se tonifică simultan
musculatura M.I. şi a M.S. (cvadriceps, mare fesier, adductor mare, deltoid, triceps sural)
210
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Alergare pe loc
Fig.199 a-d Alergare. 45-60 sec. Pregăteşte organismul pentru efort şi tonifică întreg membrul
inferior.
 Pendularea gambei înapoi
Fig. 200 a,b,c Pendularea gambei înapoi. 20 de flexii ale gambei pe coapsă pentru fiecare
M.I.Se tonifică bicepsul femural, fesierul mare)
211
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Sărituri din apropiat în depărtat
Fig.201 a,b Sărituri în depărtat. 10-20 de repetări.Se tonifică musculatura M.I. (triceps sural,
adductori, abductori)
 Pendulul
212
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 202 a-f Pendulul. Exerciţiu complex care necesită coordonare, echilibru, mobilitate în regim
de forţă a musculaturii abductoare a membrului inferior şi a membrului superior.Repetări între 5-
20 pentru fiecare membru, în funcţie de gradul de pregătire.
 Jumping Jack
Fig. 203 a,b Jumping Jack. 10-30 de repetări, solicitante pentru membrele inferioare.
213
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Variantă pas în V încrucişat
Fig.204 a-e Variantă cu încrucişare a pasului în V. 10-15 repetări pentru M.I. stg.Idem pentru
M.I. dr.
214
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Abducţia-adducţia M.I.
Fig. 205 a,b,c Abducţia-adducţia M.I. Se tonifică abductorii şi adductorii M.I.Echilibrul unipodal
trebuie menţinut între 10 -20 de repetări.
 Deplasări ale M.S. şi şoldului lateral opus
Fig. 206 a,b,c Aplecări succesive laterale. 20-40 de repetări.Tonifică musculatura de la nivelul
şoldului.
215
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Genuflexiuni cu depărtarea M.S. flectate de corp
Fig. 207 a-d Genuflexiuni. 20 de repetări ce vor solicita musculatura pectorală şi a M.I.
 Flexia-extensia antebraţului pe braţ asociată cu genuflexiune
216
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.208 a-d Variantă genuflexiune. 20 de repetări ce vor dezvolta musculatura bicepsului

brahial, a tricepsului brahial, a adductorilor M.I., cvadricepsului, bicepsului femural, marelui
fesier.
 Fandări spre înapoi, coborârea M.S. flectate
Fig. 209 a,b Fandări. 10 repetări pentru fiecare M.I.Tonifică complex M.I. şi specific M.S.:
trapez, deltoid.
 Fandări laterale
217
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 210 a-d Fandări laterale. 10 repetări pentru fiecare M.I. Se tonifică musculatura extensoare
şi flexoare a genunchiului, se dezvoltă mobilitatea articulaţiei coxo-femurale şi supleţea
musculatirii posterioare a M.I.
 Îndoiri laterale de trunchi
218
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.211 a-d Îndoiri laterale ale trunchiului. Din stând depărtat, M.S.pe lăngă corp, 10 îndoiri
laterale spre dreapta cu ducerea M.S. drept întins lateral. Idem pentru partea stângă. Tonifiem
oblicii externi ai abdomenului.
 Din stând ducerea simultană a cotului la genunchiul opus.
Fig.212 a,b Cot-genunchi opus. Între 10 şi 20 de repetări M.I.-M.S opus.Exerciţiul tonifică

musculatura abdominală: drepţii şi oblicii, ilio-psoasul şi determină creşterea mobilităţii coloanei
vertebrale.
 Extensia M.I. din patrupedie
Fig.213 a,b Extensia M.I. din patrupedie. 20-30 de repetări.Se tonifică paravertebralii inferiori,
fesierii şi bicepsul femural.
219
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Flexia gambei pe coapsă din patrupedie.
Fig.214 a,b Flexia gambei pe coapsă din patrupedie. 20-30 de flexii ale gambei pe coapsă
solicită deopotrivă fesierii şi bicepsul femural.
 Abducţia M.I. flectat sau extins.
Fig.215 a-c Abducţia M.I. din sprijin pe palme şi genunchi. 20 de depărtări şi apropieri ale M.I.
220
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Sprijin pe palme şi genunchi.Ridicarea M.I. întins lateral
Fig.216 a,b Ridicarea M.I. întins lateral. 20 de repetări. Se tonifică abductorii şi fesierii.
 Din patrupedie extensia simultană a M.I.-M.S. opus
Fig. 217 a,b Extensia M.I.-M.S. opus. 10-20 de repetări. Se tonifică musculatura paravertebrală.
 Întinderea-stretching 10 sec. a trunchiului, M.S. sau M.I.
Fig.218 a,b Întinderea trunchiului.
221
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Flotări din sprijin pe palme şi genunchi
Fig.219 a,b Flotări. 10-15 coborâri ale trunchiului şi ridicări prin extensia M.S.Exerciţiul
determină tonifierea musculaturii braţelor şi pieptului.În funcţie de poziţionarea palmelor
(depărtat, apropiat, înainte, înapoi) se tonifică zone specifice ale musculaturii enumerate.
 Din sprijin pe genunchi coborărea alternativă a şezutei lateral
Fig.220 a-d Coborârea alternantă a şezutei. 10-20 de repetări pentru fiecare parte.
222
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Din culcat lateral, ridicarea M.I. heterolateral
Fig.221 a,b Abducţia M.I. 20-30 de repetări.Tonifiem musculatura abductoare a M.I. şi creştem
mobilitatea coxo-femurală.
 Din culcat lateral, susţinerea M.I. de deasupra şi abducţia M.I. opus
Fig.222 a,b Ridicarea M.I. 20 de repetări pentru tonifierea abductorilor M.I.

 Din culcat lateral, susţinerea M.I. de deasupra: coborârea şi
ridicarea laterală a M.I.
Fig.223 a-c Tonifiere fesierii şi abductorii M.I., 20 de repetări.
223
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Din culcat lateral, ridicarea M.I. întinse şi apropiate; ridicarea

trunchiului; ridicarea simultană a trunchiului şi M.I.
Fig. 224 a,b,c Abdomene laterale. 10-20 de repetări fiecare exerciţiu.Se tonifică oblicii externi
abdominali.
 Din culcat dorsal, genunchii flectaţi, palmele la nivelul cefei,

ridicarea trunchiului
Fig.225 a,b Clasicul abdomen. 20-30 de repetări în vederea tonifierii drepţilor abdominali.
224
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Din culcat dorsal, genunchii flectaţi, M.S. întinse înainte, ridicarea

trunchiului
Fig.226 a,b Ridicarea trunchiului cu M.S. întinse. 20-30 de repetări în vederea tonifierii drepţilor
abdominali superiori.
 Din culcat dorsal, ridicarea trunchiului cu ducerea cotului la

genunchiul opus sau ducerea mâinii la vârful piciorului
Fig.227 a,b Ridicări simultane M.I.-M.S. opus. 20 de repetări pentru fiecare parte şi fiecare
exerciţiu.Se tonifică oblicii abdominali.
 Ridicarea M.I. întinse şi apropiate din culcat dorsal
225
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig 228 a-c Ridicarea M.I. din culcat dorsal. Ridicarea iniţială a M.I. la aprox. 45 de grade: 10
repetări.Ridicarea M.I. la verticală şi revenire în culcat dorsal: 10 repetări.Se tonifică abdominalii
inferiori.
 Din culcat dorsal, M.I. la verticală, abducţia-adducţia M.I.
Fig.229 a,b Abducţii-adducţii ale M.I. 20 de depărtări-apropieri ale M.I. întinse în vederea
tonifierii abductorilor şi abdominalilor.
 Ridicări la verticală ale unui M.I. din culcat dorsal
226
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.230 a-d Ridicări ale M.I. la verticală din culcat dorsal. 20 de repetări pentru fiecare M.I. în
vederea tonifierii abdominalilor inferiori şi a musculaturii anterioare a piciorului.
 Din culcat dorsal cu genunchii flectaţi şi depărtaţi
Fig.231 a,b Extensia bazinului. 20-30 de ridicări şi coborâri ale şezutei în vederea
tonifierii fesierilor şi paravertebralilor inferiori.
 Din culcat dorsal cu genunchii flectaţi şi depărtaţi, extensia şoldului
Fig.232 a,b 20 de apropieri şi depărtări ale genunchilor menţinând şoldul extins.
227
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Culcat dorsal, călcâiul pe genunchiul opus, extensia trunchiului
Fig.233 a,b Ridicări ale şezutei în vederea tonifierii muşchilor fesieri de partea piciorului cu
sprijin pe sol. 10-20 de repetări.
 Culcat dorsal, M.I. flectate, menţinute la verticală, ridicarea

trunchiului, palmele la ceafă
Fig.234 a,b. „Bricege”. 15-20 de repetări pentru tonifierea drepţilor abdominali inferiori şi
superiori.
 Sprijin ventral pe vârfurile picioarelor şi antebraţe
Fig.235 a,b „Placa”. Menţinerea poziţiei drepte, izometrie 5-10-15 sec.Tonifiere generală
necesară menţinerii poziţiei. Atenţi la respiraţie! Nu rămâneţi în apnee, ci inspiraţi şi expiraţi
amplu.
228
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Culcat lateral, sprijin pe maleola externă şi antebraţ
Fig.236 a,b „Placa lateral”. Menţinerea poziţiei drepte, izometrie 5-10-15 sec. Tonifiere generală
necesară menţinerii poziţiei.
 Şezând depărtat, aplecarea trunchiului lateral şi atingerea/prinderea

piciorului cu mâna opusă
Fig.237 a-d Aplecări la fiecare M.I. 10 repetări şi/sau menţinere 10 sec. Exerciţiul creşte
supleţea musculaturii feţei posterioare a M.I. (ischio-gambieri, triceps sural)
229
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Şezând cu M.I. întinse, flexie dorsală a picioarelor, spatele drept,

M.S. întinse, palmele înapoia nivelului umerilor
Fig.238 Intindere menţinută 15-20 de secunde ce determină corectarea cifozei toracale şi

creşterea supleţii musculaturii M.I.
 Aplecarea trunchiului din şezând întins şi ducerea mâinilor la vârful

picioarelor
Fig.239 Stretching 10-15 secunde la nivelul ischio-gambierilor şi tricepsului sural.
230
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
 Culcat dorsal, genunchii flectaţi, flexia unui M.I. întins pe bazin şi

menţinere
Fig.240 a,b Stretching 10-15 secunde la nivelul fesierilor, ischio-gambierilor şi tricepsului sural.
231
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Dezvoltarea mobilității articulare și supleții musculare la pacienții cu

mucoviscidoză
1. Introducere
Supleţea musculară şi mobilitatea articulară sunt calităţi motrice care dau

eficacitate actului motric. Starea de sănătate este exteriorizată prin mişcare,
prin flexibilitate musculară.
În corpul uman există trei feluri de muşchi:
1. muşchi striaţi, scheletici, somatici-voluntari;
2. muşchi netezi, viscerali-involuntari;
3. muşchiul cardiac.
Fig.241 Muşchi striat Fig.242 visceral Fig.243 cardiac
Corpul uman este alcătuit din peste 400 de muşchi striaţi/ scheletici
voluntari, denumiţi astfel deoarece ei pot fi comandaţi voluntar de către subiect
permiţând mobilizarea scheletului osos (prin opoziţie cu muşchiul cardiac sau
muşchii viscerali).
Muşchii striaţi reprezintă aproximativ 25 – 40% din greutatea totală a
corpului, în funcţie de nivelul de antrenament şi vârstă. La sugar, reprezentarea
musculaturii striate este de 20%..
Muşchii striaţi:
1. generează forţa asupra oaselor determinând mişcarea;
2. produc forţa necesară menţinerii posturii;
3. asigură procesele de inspir-expir profund contribuind la ventilația
plămânilor, precum și la mobilizarea și eliminarea secrețiilor în
exces;
4. asigură termogeneza producând căldura necesară organismului în
timpul expunerii îndelungate la frig, asigurând menţinerea
temperaturii interne.
232
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Muşchiul corpului – Fig. 244
233
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Factorii interni care determină scăderea mobilităţii articulare şi supleţei

musculare în mucoviscidoză
 Modificări structurale articulare datorate artropatiilor;
 Retracturile musculo-tendinoase, depunerile de calcare, fibrozarile
scad elasticitatea musculară şi apoi flexibilitatea;
 Elasticitatea redusă a structurilor conjunctive inflamate: tendoane,
ligament, capsulă;
 Masă musculară redusă: poate creşte amplitudinea pasivă, dar
limitează mişcarea activă;
 Contracții musculare la nivelul cutiei toracice datorate unei
respiraţii incorecte, superficiale şi de frecvenţa crescută
diminuează capacitatea de relaxare şi întindere musculară;
 Contracțiile musculare pe fondul durerilor musculo-articulare
limitează mişcarea;
 Oboseală: în condiţiile unei oboseli premature sau unei refaceri
incomplete prin neeliminarea acidului lactic, celulele sunt
”intoxicate” de reziduurile metabolice, iar supleţea musculo-
articulară este redusă;
 Gradul de hidratare de multe ori scăzut scade flexibilitatea.
Evaluarea amplitudinii articulare

Evaluare amplitudinii articulare sau bilanţul articular constă în aprecierea
gradului de mobilitate într-o articulaţie, prin măsurarea analitică a unghiurilor de
mişcare, pe direcţiile anatomice posibile, în planurile şi axele corespunzătoare.
Posibilităţile de apreciere ale unghiurilor maxime de mişcare sunt
numeroase, dar goniometria rămane cea mai uzitată. Goniometrele sunt de
diferite modele şi mărimi, adaptate dimensiunilor segmentelor de studiat.
Valorile obţinute, în urma măsurătorilor, se exprimă în grade de la 0 la
180, deoarece orice mişcare se încadrează între aceste limite, iar înregistrările
se notează în diferite sisteme de tabele. În cazul articulaţiilor membrelor
interpretarea se face în comparaţie cu unghiul aceleiaşi mişcări, efectuată cu
segmentul opus şi/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de mişcare.
234
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Unele articulaţii se pretează mai greu (coloana vertebrala) sau nu se

pretează (sterno-costo-claviculare şi intercostale) evaluărilor cifrice precise a
amplitudinilor de mișcare. Acestea se vor evalua cu ajutorul mişcărilor test, prin
studiul radiografiei în poziţii extreme.
Amplitudinile articulare pot fi afectate în caz de redoare sau ankiloză.
Redoarea – defineşte un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul
său.
Ankiloza – este definită prin absenţa totală, a oricărei mişcări la nivelul
unei articulaţii, ceea ce nu corespunde realităţii din punct de vedere mecanic
decat în fuziunea osoasa.
Stretching
Cuvîntul stretching provine de la “stretch”, care în limba engleză

înseamnă “întindere”. Metoda poate fi definită ca un sistem de exerciţii care
implică menţinerea într-o anumită poziţie a unui segment, pe o durata scurtă de
ordinul secundelor, în scopul întinderii treptate a unui muşchi şi a pregătirii lui
pentru un efort specific la care va fi supus.
Exerciţiile folosite în cadrul acestei metode, acţionând asupra muşchilor,
influenţează pozitiv mobilitatea articulară, de fapt aparatul locomotor în
ansamblul său. Exerciţiile se folosesc în încalzirea pacientului, având, printre
altele, ca efect controlul asupra posturii corecte a corpului, stimularea
profunzimii actului respirator şi implicit asigurarea confortului general fizic şi
psihic al organismului.
Obiective generale ale stretching-ului (3)
 Stretchingul are un rol preventiv foarte important:
Tehnicile de întindere pregătesc musculatura pentru efort, favorizează

recuperarea şi permit evitarea anumitor accidentări:
- tendinopatiile: tendinitele, tendinozele, întinderile şi rupturile
ligamentare şi ale tendoanelor;
- problemele musculare în care există leziuni anatomice
importante cum ar fi: rupturile parţiale sau totale sau leziuni
235
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
anatomice microscopice cum ar fi crampele sau contracturile

musculare;
- problemele articulare prin evitarea redorii şi anchilozei
articulare.
Tehnicile de întindere permit dezvoltarea optimă a mobilităţii articulare

şi supleţii musculare. Amplitudinea articulară creşte iar redoarea articulară se
reduce.
 Întinderile specifice au şi un rol anti-stress şi îmbunătăţesc

starea de bine:
- ele reglează tonusul postural diminuând tensiunile existente pe
anumiţi muşchi şi eliberând pacientul de „redoarea psihică”;
- starea de bine se manifestă ca urmare a eliberării de endorfine
în timpul exerciţiilor dar şi ca urmare a obţinerii unei lejerităţi în
mişcare.
 Întinderile îmbunătăţesc schema corporală dând informaţii mai
exacte asupra poziţiei membrelor în raport cu trunchiul şi a
corpului în raport cu exteriorul.
 Întinderile îmbunătăţesc gestul tehnic ducând la realizarea unei

respirații efiiente și a unei lejerități în cadrul activitățiilor zilnice.
Tehnici utilizate în stretching (3)
 Întinderea activă
Definiţie: este o combinaţie de întindere musculară (inferioară

posibilităţilor maxime) cu o contracţie statică a grupului muscular urmată
după relaxare de o fază dinamică.
Când se efectuează: înainte de efort.
Poziţii de efectuare: ortostatism.
Durata întinderii: 6 – 8 secunde de întindere contracţie urmată de faza
dinamică: joc de glezne, pendularea gambei înapoi, alergare cu genunchii sus,
sărituri.
236
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.245 a, b Succesiunea fazelor în cadrul întinderilor active
 Întinderea pasivă
Definiţie: reprezintă o întindere lentă a unui grup muscular în căutarea

câştigului de amplitudine. Se utilizează greutatea propriului corp.
Când se efectuează: după efort (accelerând recuperarea) sau cu mult
timp înainte de începerea efortului.
Poziţii de efectuare: şezând, decubit, uneori ortostatism. Se
efectuează în vestiar şi pe teren, sală.
Durata întinderii: 20 – 30 secunde de întindere.
Fig.246 Întindere pasivă a musculaturii posterioare a M.I.
 Întinderea activo – pasivă
Definiţie: reprezintă o înlănţuire a unei întinderi active urmată de o

întindere pasivă, adică întinderea musculaturii cu amplitudine scăzută urmată
de contracţie statică iar apoi întindere pasivă după relaxare.
237
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Când se efectuează: între eforturi, probe, reprize, în vederea

menţinerii musculaturii active şi la un optim de supleţe.
Poziţii de efectuare: şezând, decubit, ortostatism.
Durata întinderii: întindere – contracţie de 10 secunde urmată de
întindere pasivă 25 de secunde.
Fig.247 a, b Întindere activă urmată de întindere pasivă şi contracţie izometrică
 Întinderea posturală
Definiţie: reprezintă întinderea mai multor grupe musculare prin exerciţii

de întindere contracţie în vederea realizării posturilor dorite.
Când se efectuează: şedinţă specifică în vederea eliminării
tensiunilor musculare.
Poziţii de efectuare: se execută în locuri liniştite, din: ortostatism,
decubit, şezând, patrupedie.
Durata întinderii: posturile dorite vor fi menţinute 15 – 20 de secunde.
Fig.248 Streching şi contracţii al mai multor grupe musculare în scopul menţinerii

posturii corecte
238
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Recomandări
►Trebuie evitate întinderile pasive înaintea eforturilor intense deoarece

un muşchi întins prea mult prin tensiune pasivă devine un muşchi mai puţin
eficace.
►Întinderile pasive trebuie evitate la cei cu hiperlaxitate ligamentară sau
la persoanele care prezintă fragilitate articulară.
►Sunt interzise întinderile bruşte, realizate fără încălzire prealabilă.
►Întinderile peste limita fiziologică sunt nocive şi pot determina rupturi
musculare.
►Încărcăturile prea mari (presiuni ale partenerului) sunt periculoase şi
pot produce microleziuni.
►Repetarea întinderilor bruşte sau „timpii de resort” nu îmbunătăţesc
extensibilitatea muşchiului ci determină dezvoltarea redorilor.
Exerciţii de stretching a propuse persoanelor cu mucoviscidoza
Fig.249 Dezvoltarea supleţii musculaturii posterioare a M.I. stg. şi a mobilităţii articulaţiei coxo-
femurale a M.I. dr.
Fig. 250 Întindere pasivă a ischio-gambierilor şi tricepsului sural din D.D.
Fig.251 Stretching pe adductorii M.I. cu menţinerea rectitudinii coloanei vertebrale

Fig.252 Variantă-aplecarea trunchilului
239
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig 253 Întinderea ischio-gambierilor, tricepsului sural Fig.254 Stretching cvadriceps
Fig.255 Contracţie izometrică 10 sec a M.I. din ortostatism Fig 256 Întindere triceps sural
Fig. 257 Alergare pe loc 3-4 minute pentru încălzirea internă optimă a muşchiului
Fig.258 Stretching activ cvadriceps înainte de efort
240
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.259 Izometrie adductori Fig. 260 Contracţie izometrică a cvadricepsului şi

fesierilor+stretching adductori
Fig.261 Contracţie izometrică a cvadricepsului şi abductorilor
Fig.262 Fandare laterală, întindere adductori Fig.263 Variantă cu aplecarea trunchiului
Fig.264 Fandare şi menţinere în izometrie Fig.265 Fandare înainte şi întindere a

cvadricepsului şi regiunii inghinale
241
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.266 Întinderea pectoralilor Fig.267 Aplecări ale trunchiului şi contracţia pectoralilor.
Alternanţa: întindere pasivă-întindere activă pentru a menţine căldura

internă a muşchiului, tonusul şi mobilitatea se realizează în pauzele dintre
repetări, seturi.
Fig.268 Întindere pectoralilor Fig.269 Contracţia acestora
Fig.270 Cotul drept spre zenit, întindere triceps brahial Fig.271 Vedere din spate
242
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.272 Întindere hemitorace drept Fig.273 Idem, vedere din faţă
Fig.274 Întindere pasivă-de evitat înainte de efort Fig.275 Întindere pasivă a

musculaturii posterioare a coapsei recomandată după terminarea efortului
Fig 276 Întindere a ischio-gambierilor în poziţie neutră Fig.277 Întindere a ischio-gambierilor

externi cu rotaţia internă a piciorului
243
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.278 Întindere a ischio-gambierilor interni cu rotaţia externă a piciorului
Fig. 279 M.I.dr flectat înainte (călcâi spre genunchi opus) M.I. stg. Flectat înapoi (talon spre
fesă)
Fig.280 Coborîrea trunchiului progresiv menţinând bazinul sus
Fig.281 Variantă: poziţia decubit dorsal 20-30 sec menţinut Fig.282 Întinderea întregii
musculaturi posterioare a M.I.
244
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.283 Întindere bilaterală ischio-gambieri şi spate

Fig.284 Corectarea cifozei prin tracţiunea umerilor înapoi şi contracţia musculaturii trunchiului
Fig.285 Stretching activ 20 sec., unghi de 90° între trunchi şi M.I.
Fig. 286 Întindere posturală: M.S. în prelungirea corpului

Fig.287 Idem- vârfurile picioarelor spre tavan
245
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.288 Înlăcătarea bazinului pentru evitarea hiperlordozei

Fig. 289 Tracţiunea umerilor înapoi şi aplecare pe antebraţe
Fig.290 Întinderea cvadricepsului prin coborârea umerilor pe sol
Fig.291 Întindere fesieri piramidali după efort Fig.292 Presiunea cotului pe genunchiul
opus şi accentuarea întinderii asupra pelvi-trohanterienilor
246
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.293 Exerciţiu de supleţe adductori şi atitudine corectă a trunchiului prin retracţia umerilor
Fig.294 Exerciţiu de supleţe combinat: adductori şi paravertebrali
Fig.295 Menţinere 20-25 sec, întindere pasivă a musculaturii spatelui
Fig.296 Întindere-contracţie paravertebrali pe diagonală

Fig.297 Întindere-contracţie paravertebrali pe diagonală opusă
Fig.298 Poziţie ce determină creşterea supleţei musculaturii posterioare a M.I. şi

mobilitatea coloanei vertebrale
247
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.299 Întindere după efort a abdominalilor Fig.60 Întindere accentuată a abdominalilor şi

cvadricepsului 20-25 sec.
Fig.300 Întindere după efort 20-25 sec. epitrohleeni (extensie şi supinaţie)

Fig.301 Întindere epicondilieni (flexie şi pronaţie)
Fig.302 Întindere deltoid M.S. dr. Fig.303 Întindere deltoid M.S. stg.
Fig.304 Sărituri repetate şi menţinerea activă a posturii de genuflexiune şi întindere a

M.S.
248
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.305 Stretching activ 20 sec. Echilibrarea posturii fandat înainte şi apăsare cu braţele
spre înainte M.S. dr. şi înapoi M.S. stg.
Fig.306 Sprijin unipodal, întindere fesier piramidal M.I. stg.

Fig.307 Abducţie activă a M.I. după ridicări repetate
Fig.308 Aplecarea trunchiului pe M.I.-întindere unilaterală ischio-gambieri

Fig.309 Coborârea şezutei pe călcâie determinând un plus de întindere pe fesieri, paravertebrali
249
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.310 Stretching activ din culcat dorsal cu întindere axială şi contracţia întregii
musculaturi
Fig.311 Câştig de amplitudine de mişcare la nivel lombo-sacrat

Fig.312 Idem pe partea opusă
Fig. 313 Relaxare în paziţie de abducţie maximă a M.I.

Fig.314 Întindere dublă: axială a trunchiului şi M.S. şi a adductorilor M.I.
Fig.315 Amplitudine de lux la nivel coxo-femural Fig.316 Vedere din faţă cu întinderea
adductorilor
250
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.317 Întindere bilaterală a musculaturii spatelui şi ischio-gambierilor

Fig.318 Accentuare a întinderii prin atingerea solului cu picioarele
Fig.319 Tracţiunea M.S. dr de către M.S. stg şi întinderea tricepsului brahial

Fig.320 Idem cu celălalt M.S.
Fig.321 Contracţia sternocleidomastoidianului împotriva rezistenţei mâinii urmată de întindere

Fig.322 Idem de partea opusă
251
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.323 Contracţie-întindere musculatura pericervicală, rezistenţă la nivelul cervical

Fig.324 Contracţie-întindere musculatura pericervicală, rezistenţă la nivel frontal
Fig.325 Aliniere perfectă: cap-umeri-şezut-talon şi izometrie 10 sec.Fig.326 Aliniere din decubit

lateral şi întindere M.S.
De reţinut:
Întinderile pasive permit câştigarea amplitudinii pierdute şi se execută

după efort.
Întinderile active permit încălzirea muşchiului în profunzime şi se execută
înainte de un efort intens.
Întinderile activo-pasive permit căştigarea unui plus de amplitudine şi se
execută între eforturi sau între şedinţele de antrenament.
Întinderile posturale permit mobilizarea întregii musculaturi, au efect trofic
şi determină eliminarea stress-ului şi relaxarea. Se execută în şedinţe specifice.
252
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Antrenamentul de rezistență
Rezistenţa reprezintă capacitatea organismului de a performa efort fizic

de lungă durată la o anumită intensitate şi fără scăderea eficienţei. Antrenarea
tuturor factorilor fiziologici, volitivi şi coordonativi duce la obţinerea unei
rezistenţe superioare generale sau specifice.
La copii, rezistenţa la eforturile ciclice şi prelungite este mai scăzută
deoarece se observă o incapacitate de coordonare a mişcărilor ce duce la o
dispersia de energie şi oboseală prematură. Prin exerciţii repetate şi prin
dezvoltarea coordonării putem obţine efectuarea de eforturi medii la vârstă de
4-7 ani.
Adaptarea la efort prin antrenamente sistematice de rezistenţă (mers,
alergare, bicicletă, înot, patinaj) duce la progrese extraordinare la această
grupa de vârstă. Creşterea toleranţei la efort are efecte benefice asupra
creşterii calităţii vieţii, dar şi a scăderii infecţiilor şi spitalizărilor.
Metode pentru dezvoltarea rezistenței:

 metode de lucru continuu;
 metoda Fartlek;
 antrenamentul cu intervale pentru creșterea rezistenței;
 metode de lucru cu repetări;
 Metoda lucrului continuu include exerciții efectuate cu o viteză constantă,

dar cu intensităţi şi durate variabile în funcţie de starea clinică a
pacientului, vârstă şi sex. Exerciţiile pot fi sub formă de mers, mers
nordic, vâslit, patinaj cu roţile sau pe gheaţă, ski fond, înot, ciclism. Este
indicat să existe o alternanţă între eforturile executate cu braţele şi
picioarele. Plimbările, drumeţiile cu familia şi/sau prietenii sunt mijloace
excelente de a ameliora rezistenţa la orice vârstă într-um mod extrem de
plăcut. Intensitatea efortului poate varia, cuantificarea realizându-se prin
înregistrarea frecvenţei cardiace cu valori între 90-150 BPM., aproximativ
60-80% din Frecvenţa Cardiacă Maximă. Saturaţia în oxigen trebuie să
fie mai mare decât 90 fiind înregistrată cu pulsoximetrele. Volumul
realizat zilnic poate fi exprimat prin durata sau prin numărul de paşi.
253
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Recomandăm purtarea pedometrelor care ne oferă informaţii asupra

numărului de paşi efectuaţi zilnic şi crearea unei baze de date prin
înregistrarea antrenamentelor în timp.
Tabel XIV Diferite activități pentru dezvoltarea rezistenței prin metoda continuă la pacienții
cu mucoviscidoză
Activitate Durată Frecvență SpO2 FC
Plimbare 15 min-90 min 2-7ori / săpt >90% 60%FCmax
Nordic walking 20 min-90 min 2-3 ori / săpt >90% 70%FCmax
Alergare 20 min-60 min 2- ori / săpt >90% 70-80 %
FCmax
Ciclism 20 min-60 min 2-5ori / săpt >90% 60-80 %
FCmax
Înot 20min-45 min 2-3 ori / săpt >90% 70-85 %
FCmax
Gimnastică 45 min-70 min 2-3 ori / săpt >90% 60-80 %
aerobică FCmax
Ca şi dezavantaj al metodei putem spune că sunt angrenate în mişcare un

număr mare de grupe musculare, ceea ce duce la oboseală. De aceea durata şi
frecvenţa este mai mică în activităţiile ce presupun implicarea unui număr mai
mare de grupe musculare, cât şi coordonare sporită. Fiind vorba de activităţi
prelungite, trebuie acordată atenţie la hidratarea înainte, în timpul şi după efort
şi reechilibrarea nivelului de săruri minerale şi vitamine. De asemenea, trebuie
suplimentate numărul de calorii.
 Metoda Fartlek reprezintă o metodă eficientă de dezvoltare a rezistenței

în care pacientul parcurge o anumită distanţă sau timp în condiţiile
stabilite de terapeut. Alternarea tempourilor de mers, alergare, înot,
pedalare se stabilesc în funcţie de gradul de pregătire, statusul clinic al
pacientului, vârstă. La pacienţii neantrenaţi, activităţile fizice la tempouri
înalte, de intensitate mai mare vor corespunde distanţe mai scurte sau/şi
timp mai scurt, fiind alternate de distanţe mai lungi la tempouri mici.
254
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Ideal, ar trebui ca durata să fie cuprinsă între 30-60 de minute cu

activităţi la intensităţi diferite.
Tabel XV cu exemple de activități și tempouri prin alternare în cadrul metodei Fartlek

Activitate Distanță totală Distanță tempou Distanță tempou
mediu / ridicat ușor
Mers / 1 km 50 m x 6 rep 100m x 7 rep
Alergare
Ciclism 4 km 200m x 5 rep 600m x 5 rep
Patinaj 2 km 100m x 5 rep 300m x 5rep
Înot 400 m 25m x 6 rep 50m x 5 rep
În tabelul de mai sus sunt prezentate variante pentru metoda Fartlek în

care, spre exemplu, pacientul merge 100 de metri, apoi aleargă 50 de metri,
iar ciclul se reia până parcurge 1 kilometru.
Toate distanţele şi tempourile se individualizează după efectuarea
evaluării pacientului de către medic şi kinetoterapeut!
 Antrenamentul cu intervale pentru creșterea rezistenței

În cadrul acestei metode terapeutul planifică perioadele de efort cu
cele de odihnă. Astfel, apar intervalele de odihnă care nu sunt folosite
pentru o refacere completă. Frecvenţa cardiacă trebuie să ajungă la 120-
130 BTM în momentul începerii următorului efort. Vitezele / tempourile
de execuţie sunt în general mai mari în cadrul acestei metode. Tabelul
alăturat (XVI) prezintă exemple de antrenament cu intervale, dar şi
raportul efort / odihnă. Tabel XVI
Activitate Efort Odihnă Intensitate Durata/ Numar Raport
efort Nr de de efort /
repetări serii odihnă
Alergare 7s 23 s 80% 4 min / 8 3 1/3
Stepper 15 s 45 s 80% 4 min / 4 4 1/3
Bicicletă 30s 30s 75% 6 min / 12 2 1/1
Canotaj 1min 2 min 70% 12 min / 4 1 1/2
255
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Spre exemplu, pacientul X aleargă 7 secunde la o intensitate de 80% din

maximul sau pe o distanţă de 35 de metri şi se odihneşte după parcurgerea a 7
secunde în acel loc, timp de 23 de secunde. Efectuează acest ciclu având
raportul efort / odihnă 1/3,28 de 8 ori în 4 minute. După fiecare serie se
odihneşte timp de 4 minute, apoi completează încă 2 serii.
Nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte valoarea
antrenamentelor de rezistenţă prezentate. Cu toate acestea, antrenamentul cu
intervale se recomandă pacienţilor mai decondiţionaţi, atunci când
antrenamentul continuu de durată sau cel Fartlek nu sunt posibile. Încărcătura
este mai mare în cadrul antrenamentelor cu intervale, dar datorită pauzelor este
mai uşor de suportat de către pacienţi. Progresivitatea se face prin creşterea
vitezei de deplasare şi/sau micşorarea pauzelor de lucru. Ventilaţia este mai
redusă la antrenamentul cu intervale decât în cadrul celorlalte metode.
Capilarizarea se realizează cel mai bine în cadrul efortului de lungă durată.
256
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Antrenamentul de forță / putere
Forţa musculară este capacitatea omului de a învinge o rezistenţă

externă sau să se opună acesteia printr-un efort muscular intens. Forţa maximă
este forţa cea mai mare pe care muşchiul / grupul de muşchi o poate învinge
printr-o contracţie unică 1RM. Forţă în regim de rezistenţă este capacitatea
organismului de a lucru mecanic la nivel înalt pe o perioadă de timp
îndelungată. Forţa în regim de viteză, adică puterea sau detență, reprezintă
lucrul mecanic raportat la timp.
Rolul antrenamentul de forță:

- Dezvoltă masă musculară scheletică;
- Optimizează lungimea musculară;
- Rol important în controlul posturii corecte;
- Ameliorează activităţile vieţii cotidiene;
- Îmbunătăţirea speranţei de viaţă şi a calităţii acesteia;
- Creşterea / optimizarea densităţii minerale osoase;
- Îmbunătăţeşte funcţia pulmonară;
- Scade dispneea;
- Previne / corectează deficienţele fizice;
- Mijloc de socializare şi de mărire a încrederii în sine.
Tabel XVII descriptiv cu indicații asupra numărului de repetări, serii, intensitatea

efortului, viteza de execuție și timpul de refacere în cadrul antrenamentului de creștere
a forței
Specificitate Număr de Număr de Intensitate Viteza de Pauza de
repetări serii din 1 RM % execuție refacere
Forța 3-5 3-5 85-100% mică 2-5 min
Putere 5-8 3-5 60-85% mare 4-6 min
Forța- 12-20 3-4 50-75% mică 30-60 sec
rezistență
Hipertofiere 8-12 3-6 75-80% mică 2-3 min
Recuperare 12-15 3-4 30% medie 2 min
activă
257
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
După cum se poate observa în tabelul de mai sus, putem modifica

specificitatea antrenamentului de forţă adaptând:
-intensitatea;
-numărul de repetări;
-numărul de serii;
-viteză de execuţie;
-timpul de refacere între serii;
-frecvenţa săptămânală a antrenamentelor.
Antrenamentul copiilor de mici trebuie să se bazeze pe exerciţii ce

utilizează greutăţi mici, greutatea propriului corp şi exerciţii medii sau intense de
impact gen: sărituri pe salteaua elastică, la trambulină, la coardă, plurisalturi şi
sărituri pe un picior şi sporturi complementare exerciţiilor propriu-zise de forţă
precum baschet, volei, dans, fotbal.
Că şi mijloace de antrenare a forţei la copii se pot folosi: săculeţii cu
nisip, ganterele mici şi benzile elastice.
Antrenamentul forţei maxime la copii până la 13-14 ani este interzis. În
această perioadă a creşterii recomandăm dezvoltarea puterii, adică a forţei-
vitezei prin intermediul mişcărilor naturale, a greutăţii proprii şi a
rezistenţelor/greutăţilor mici şi medii.
Pentru copiii mici se recomandă 2-3 serii a câte 4-8 repetări la 40-70%
din posibilitățiile individuale. La copiii cu vârste de 10-14 ani recomandăm 4
serii, 6-8 repetări, 60-90% intensitate.
Programele de antrenoment le recomandăm a fi executate sub formă de
CIRCUIT în care să fie alternate:
- Exerciţiile pentru membrele inferioare;
- Exerciţiile de împingere pentru trenul superior;
- Exerciţiile de tras pentru trenul superior;
- Exerciţiile de stabilizare „core” pentru tonifierea în special a
muşchilor abdominali şi paravertebrali;
- Exerciţii pentru profilaxia / corectarea deficienţelor coloanei
vertebrale;
Pentru pacienţii cu un nivel de fitness mediu se recomandă 3 serii a câte
5-8 repetări pentru fiecare exerciţiu de 2-3 ori pe săptămână.
258
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exerciţiile la aparatele cu cabluri / scripeţi oferă mişcări controlate şi sunt

indicate celor cu un nivel de fitness scăzut şi celor cu densitate osoasă scăzută,
pentru a nu determina fracturi osoase sau rupturi musculare.
Exemplu de antrenament pentru copii 3-6 ani

Încălzire:
1. Mers pe vârfurile picioarelor, braţele întinse sus „balerina” sau „uriaşul” 3 x
10 m;
2. Mers pe călcâie, braţele înapoi ţin un baston 3 x 10 m;
3. Mersul „piticului” 2 x 5 m ;
4. Alergare uşoară în cerc 2-10 min ;
5. Stretching activ, întinderi ale muşchilor imitând animale, păsări, peşti,
personaje;
Partea principală:
1. Sărituri pe trambulină 30 secunde x 6 repetări, pauză 30 de secunde între
repetări ;
2. Culcat pe spate ducerea genunchiului stâng la piept 3 x 10 repetări;
3. Culcat pe spate ducerea genunchiului drept la piept 3 x 10 repetări;
4. Culcat pe spate ducerea genunchilor la piept 3 x 5 repetări;
5. Sărituri pe două picioare peste obstacole la înălţimi mici 6 x 5 repetări;
6. Din picioare, flotări la perete 8 x 3 serii
7. Rotarea braţelor spre înapoi, la articulaţia fiecărei mâini punem un săculeţ de
nisip de aprox. 100-200 de grame;
8. Ridicarea braţelor întinse prin înainte sus, săculeţi de nisip de aprox. 100-
200 de grame;
9. Ridicarea braţelor întinse prin lateral sus, săculeţi de nisip de aprox. 100-200
de grame;
10. Decubit ventral (culcat pe burtă) cu o pernă sub abdomen, ridicarea
trunchiului-extensia 4 x 5 repetări;
11. Menţinut în atârnat la scară fixă sau la bară 3 serii / 2 -30 de secunde;
Partea de încheiere:
1. Aburirea geamului cu glotă deschisă, tehnică expirului forţat 3 x 3 serii;
2. Pedalare uşoară la tricicletă ergometrică 5 minute sau Dans;
259
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemplu de antrenament de putere pentru copii 6-12 ani

Încălzire
1. Mers la bandă 5 minute;
2. Sărituri la coardă 5 minute (în cazul în care nu poate copilul se execută 30 de
secunde sărituri / 30 de secunde pauză timp de 5 minute);
3. Stretching activ 4 minute (fiecare întindere pentru un grup de muşchi se
menţine 6-8 secunde).
Partea principală:
Înainte de fiecare exerciţiu din program, se învaţă tehnica exerciţiului şi se
execută o serie de 8 repetări cu greutate foarte mică. Pauza dintre serii este de 2
minute.
1. Genuflexiuni cu greutatea, corpului 8 repetări x 3 serii;
2. Sărituri “ broscuţe” peşte anumite obstacole 10 repetări x 3 serii;
3. Ridicări ale trunchiului din sazand-abdomene 10 x 3 serii;
4. Din atârnat la scară fixă ridicări ale genunchilor la piept 5 x 4 serii;
5. Din patrupedie, flotări 5 x 3 serii;
6. Flotări 4 x 4 serii;
7. Din decubit ventral (pe burtă), extensii ale trunchiului 8 x 3 serii;
8. Din stând cu braţele întinse înainte, ducerea braţelor lateral contra rezistenţei
date de bandă elestica 5 x 4 serii.
Fig. 327 Sărituri în lungime “broscuțe” Fig. 328 Abdomene-ridicări ale trunchiului
260
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 329 Flotări din patrupedie Fig. 330 Stretching hemitorace stâng
Partea de incheiere:
1. Tehnica expirului forțat “huff-ul”;
2. Pedalare la bicicleta ergometrică 5 minute, intensitate 30%;
3. Demonstrarea și exersarea posturii corecte sezând având 3 puncte de contact
între spate și perete (spătar): la nivel occipital, al omoplaților și sacrat.
4. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare mușchi / articulație.
261
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemplu de antrenament de putere pentru copii 9-14 ani
Încălzire:
1. Pedalare la bicicletă sau alergare la bandă 8 minute;
2. Exerciţii de respiraţie din mers: dirijarea aerului în căile respiratorii superioare;
3. Sărituri la coardă 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap.
Partea principală:
Înainte de fiecare exerciţiu din program se învaţă tehnica exerciţiului şi se
execută o serie de 8 repetări cu greutate foarte mică. Pauză dintre serii 2-3 minute.
1. Genuflexiuni cu mingea medicinală de 3-6 kg ţinută în mâini deasupra capului
sau ţinută în mâinile întinse înainte 6-8 repetări x 3 serii
2. Fandări spre înainte cu gantere de 2-5 kg în mâini 8 x 3 sets
3. Din decubit dorsal (culcat pe spate), ridicarea picioarelor întinse la 90 de grade
3 x 10 repetări;
4. Din decubit dorsal (culcat pe spate), ridicarea trunchiului la 90 de grade 3 x 10
repetări;
5. Din atârnat la scară fixă, ridicări ale picioarelor întinse, 8 x 4 serii
6. Flotări cu picioarele mai sus decât palmele (sprijinite pe mingea de gimnasică,
scaun) 8 x 3 serii;
7. Îndoiri laterale ale trunchiului stânga-dreapta având în mâini gantere-2-3 kg, 10
x 3 serii;
8. Din stând sau şezând, ridicarea braţelor prin lateral-sus cu ganterele de 2-3 kg
în mâini 10 x 3 serii;
9. Din picioare, cu braţele întinse pe lângă corp, se execută complexul: biceps-
triceps cu ganterele;
10. Tracţiuni la bară fixă, 4-8 repetări x 3 serii;
11. Din decubit ventral (pe burtă), extensii ale trunchiulu cu ganterele de 1 kg în
mâinii, 8 x 3 sets
1. Pedalare la bicicletă ergometrică sau alergare 7 minute, intensitate 30%;
262
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
2. Din culcat, pe spate, exerciţii de respirație abdominală (inspir pe nas cu

“umflarea” abdomenului şi expir pe gură) 2 x 10 repetări;
3. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muşchi / articulaţie;
4. Tehnica expirului forţat “huff-ul” 5 x 3 serii.
Fig. 331 Sărituri la coardă Fig. 332 Extensii ale trunchiului
Fig. 333 Ducerea brațelor ăntinse prin lateral-sus Fig. 334 Stretching activ
263
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 335 Genuflexiuni cu mingea Pezzi în mâini Fig. 336 Aplecări laterale ale trunchiului
264
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemplu de antrenament de putere pentru copii peste 15 ani și adulți

Încălzire:
1. Pedalare la bicicleta clasică sau eliptică sau alergare la bandă 10
minute;
2. Exerciţii de respiraţie din mers;
3. Stepper 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap.
Partea principala: Intensitate 70% din 1RM

Înainte de fiecare exerciţiu din program se învaţă tehnica exerciţiului şi
se execută o serie de 8 repetări cu greutate foarte mică. Pauza dintre serii 2-3
minute.
1. Genuflexiuni cu bară, 6-8 repetări x 3 serii
2. Împins culcat cu bară fixă, 6 x 3 serii;
3. Din picioare ridicarea braţelor prin înainte sus cu ganterele, 6 X 3 serii;
4. Din aplecat, ridicarea laterală a braţelor cu ganterele, 6 x 3 serii;
5. Tracţiuni cu priză largă, 6 x 3 serii;
6. Ridicări pe vârfurile picioarelor cu ganterele în mâini, 6 x 3 serii;
7. Din şezând, ridicarea umerilor cu ganterele, 8 x 3 serii;
8. Oblicii abdominali. Din decubit, lateral (culcat pe o parte) ridicarea
picioarelor întinse şi lipite, 10 repetări, apoi ridicarea trunchiului, 10 repetări
x 3 serii.
Fig. 337 a, b Exerciții simetrice și asimetrice, cu gantere și banda elastică
265
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.338 a, b Exerciții asimetrice cu gantere, pentru corectarea scoliozei
Fig.339 a, b Exerciții simetrice, cu gantere pentru corectarea cifozei toracale
1. Pedalare, la bicicleta ergometrică, sau alergare 5 minute, intensitate 30%;
2. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muşchi / articulaţie;
3. Box, cu ganterele de 500g-1kg, 4 x 30 de secunde;
4. Tehnica expirului forţat, “huff-ul”, 5 x 3 serii.
266
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemplu de antrenament de forță utilizând mișcări controlate și relativ

uniforme – scripeți
Încălzire:
1. Pedalare la bicicletă clasică, 10 minute;
2. Exerciţii de respiraţie din mers: dirijarea aerului în căile respiratorii
superioare;
3. Stepper 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap;
Partea principală: Intensitate 60% din 1RM

Înainte de fiecare exerciţiu din program se învaţă tehnica exerciţiului şi se
execută o serie de 8 repetări cu greutate foarte mică. Pauză dintre serii, 2-3 minute.
1. Din şezând, la aparat, extensia gambei pe coapsă, 8 x 3 serii;
2. Din culcat, pe burtă la aparat, flexia gambei pe coapsă, 8 x 3 sets;
3. Flexiuni ale braţelor la helcometru 6 x 3 serii;
4. Ramat din şezând la aparat, 6 x 3 serii;
5. Biceps la hecometru, 8 x 3 serii;
6. Triceps la helcometru, 8 x 3 serii;
7. Tras la ceafă, la helcometru, 7 x 3 serii;
8. Abdomene de pe spate: 5 serii x 10 ridicări ale genunchilor la piept.
9. Antrenament proprioceptiv, sprijin unipodal, 2 x 30 secunde.
Fig. 340 a, b Abdomene din culcat pe spate
267
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig.341 Tras la ceafă Fig.342 Flexii ale gambei pe coapsă
Fig. 343 Extensii ale gambei pe coapsă Fig. 344 Fandări spre înainte
1. Pedalare la bicicletă ergometrică sau mers la bandă 5 minute,
intensitate 30%;
2. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muşchi /
articulaţie;
3. Tehnica expirului forţat “huff-ul”, 5 x 3 serii.
268
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Exemple de antrenament de forță pe grupe musculare pentru cei foarte

antrenați şi cu o condiţie fizică bună
Antrenament 1
PIEPT ȘI BRAȚE 1 - 70% Intensitate
1. Împins culcat cu ganterele, 3x 10 rep;
2. Biceps cu ganterele, 3x 10 rep;
3. Triceps, 3x 10 rep;
4. Împins culcat din înclinat cu ganterele, 3x 10 rep;
5. Biceps cu bara Z, 3x 10 rep;
6. Triceps din aplecat, 3x 10 re;
7. Flotări cu greutatea corpului, 3x 10 rep;
8. Abdominali ridicări ale picioarelor la 90 de grade, 20 de repetări x 4 serii.
Antrenament 2
MEMBRE INFERIOARE 1- 70% Intensitate
1. Genuflexiuni cu ganterele ăn mâini,3 x 12 rep;
2. Ischio-gambieri, 3 x 12 rep;
3. Ridicări pe varfuri, 3 x 12 rep;
4. Extensia gambei pe coapsă la aparat-Cvadriceps, 3 x 12 rep;
5. Ischiogambieri călcâiele pe mingea Pezzi, 3 x 12 rep;
6. Presa de picioare, 3 x 8 rep;
7. Gianage decubit dorsal, 3 x 30 sec;
8. Abdominali din culcat pe spate, menținere în izometrie a picioarelor întinse la 30

de grade, 20 de secunde x 4 serii.
269
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 345 Gainage de pe spate Fig. 346 Izometrie M.I. întinse -abdomen
Antrenament 3
SPATE ȘI UMERI 1- 70% Intensitate
1. Tras la ceafă, 3 x 12 rep;
2. Împins din șezând, 3 x 12 rep;
3. Tracțiuni cu priză largă, 3 x 12 rep;
4. Umeri din șezând, cu ganterele, 3 x 12 rep;
5. Fluturări, din aplecat, cu ganterele, 3 x 12 rep;
6. Ridicări ale brațelor, prin înainte sus, cu ganterele, 3 x 12 rep;
7. Ramat la bară, 3 x 12 rep;
8. Abdominali din atârnat la bară fixă, ridicarea genunchilor la piept, 10 x 4 serii.
Antrenament 4
PIEPT ȘI BRAȚE 2- 65% Intensitate
1. Împins culcat din înclinat, 3 x 10 rep;
2. Tracțiuni, 3 x 10 rep;
3. Triceps din șezând, 3 x 10 rep;
4. Împins la aparat din șezând, 3 x 10 rep;
5. Triceps la aparat cu sfoara, 3 x 10 rep;
6. Cu o singură mână, biceps la helcometru cu sfoara, 3 x 10 rep;
270
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
7. Flotări la pernele proprioceptive, 3 x 20 rep.
8. Abdominali de pe spate, ridicări ale palmelor la varful picioarelor, 30 de

secunde x 4 serii;
Antrenament 5
MEMBRE INFERIOARE 2- 65% Intensitate
1. Genuflexiuni cu bara, 3 x 12 reps;
2. Fandări cu ganterele în mână, 3 x 12 reps;
3. Adducții și abducții ale membrelor inferioare, 3 x 12 reps;
4. Ridicări alternative cu un picior pe banca cu haltera, 3 x 12 reps;
5. Sărituri la cutii la diferite înălțimi, 3 x 10 reps;
6. Abdominali de pe spate, ridicări în “lumânare” cu menținere 2-3 secunde 10 x 4

serii.
Antrenament 6- 65% Intensitate
SPATE ȘI UMERI 2
1. Umeri cu ganterele din șezând, 3 x 10 reps;
2. Ramat din șezând, 3 x 10 reps;
3. Rotări ale discului deasupra capului, 3 x 10 reps;
4. Ridicări ale umerilor cu ganterele în mâini, 3 x 10 reps;
5. Adducții ale brațului la scripete cu cablul, 3 x 10 reps;
6. Flotări cu ramat, 3 x 10 reps;
7. Transvers abdominal din patrupedie (sprijin pe palme și genunchi), inspir și

ducerea abdomenului spre coloană și menținere 2-3 secunde, 8 x 3 serii.
271
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 347 Tonifiere transvers abdominal
Ziua 7- pauza
Reechilibrarea hidro-electrolitică
Apa este sursa vieții!
Un factor important și deloc de neglijat pentru un echilibru general al

pacientului, ce produce rezultate pozitive în timp, îl reprezintă hidratarea și
reechilibrarea cu săruri minerale. Hidratarea trebuie realizată înainte de efort, în
timpul efortului și după efortul fizic în cantități care depind de gradul de
deshidratare.
Calitatea apei este și ea foarte importantă. Astfel, apa structurată,

prezentă în România prin sticla Flaska, contribuie foarte mult la:
- Subțierea și fluidizarea mucusului;
- Reactivarea și îmbunătățirea metabolismului, detoxifiind organismul,
- Reglarea presiunii sângelui și prevenirea deshidratării zilnice;
- Controlul greutăţii corporale potrivite;
- Întărirea imunităţii , detoxifiere;
- O bună igienă a căilor respiratorii;
- O hidratarea în profunzime, la nivel de celulă, cu apă structurată ;
- Reducerea genotoxicității apei băute cu 45%, astfel reduceţi şi preveniţi,
în timp, apariția multor boli influenţate de genotoxicitatea din apă.
272
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
În doar 5 minute, apa din sticlă Flaska va fi o apă cu o structură a

clasterelor moleculare reorganizată şi îmbunătăţită, o apă bună la gust, cu
ph-ul mai mare, aciditatea redusă, plină de energie, o apă pe care o veţi
simţi.
Sticla portabilă pentru apă Flaska este testată și certificată în întreaga lume
fiind ergonomică, uşor de utilizat şi de întreţinut, îmbunătățind calitatea apei.
Fig.348 a, b Sticla Flaska

Apele minerale sunt clasificate după conţinutul lor în minerale: ape foarte
puţin mineralizate (mai puţin de 50 miligrame pe litru), ape puţin mineralizate
(de la 50 la 500 miligrame pe litru) şi ape foarte bogate în săruri minerale (mai
mult de 1500 miligrame pe litru). Apele minerale pot fi plate sau gazoase.
Înainte de începerea efortului şi în timpul efortului se recomandă a se consuma
apla plată, iar după efort apa parţial decarbogazeificată, pentru o recuperare
mai rapidă.
Vitaminele și mineralele
Fig.349 Surse de vitamine
273
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
- Vitaminele sunt necesare dezvoltării normale a organismului, asigurând

funcţionalitatea optimă şi starea de sănătate. Majoritatea vitaminelor nu
pot fi sintetizate de către organism, deci ele trebuie obţinute din
alimentaţie sau prin suplimente nutritive. Persoanele cu mucoviscidoză
au nevoie de suplimente de vitamine pentru o sănătate bună.
- Aportul suplimentar al vitaminelor hidrosolubile nu este necesar la
persoanele cu mucoviscidoză atâta timp cât nu există o dietă lipsită de
aceste vitamine (complexul de vitamine B şi vitamina C). Vitaminele
hidrosolubile absorbite la nivelul intestinului subţire, trecând în circulaţia
portală şi sunt eliminate prin urină. Vitaminele liposolubile în grăsimi
pot fi păstrate ca rezervă în organism şi sunt toxice când sunt luate în
exces. Principalele vitamine liposolubile care necesită suplimentare mai
ales la pacienţii cu insuficientă pancreatică sunt:
- Vitamina A are multiple roluri în menţinerea stării de sănătate: întreţine
vedere bună şi sănătatea pielii, ajută la formarea şi consolidarea oaselor
şi a dinţilor, determină creşterea imunităţii şi funcţionarea optimă şi
multiplicarea celulelor. Principalele alimente în care se găseşte sunt:
morcovi, ardei kapia, ardei gras, sfeclă roşie, spanac, varză roşie,
tomate, salată verde, unt, brânză, ouă, lapte, urzică.
- Vitamina D ajută la formarea şi întărirea osoasă. Lipsa aportului de
vitamina D duce la rahitism, osteomalacie, fragilitate osoasă. Pacienţii cu
mucoviscidoză au un risc mare de a dezvolta osteopenie sau / şi
osteoporoză şi de aceea este importantă suplimentarea zilnică cu
vitamina D. Alimente care aduc un aport crescut de vitamina D: gălbenuş
de ou, unt, lapte de vacă.
- Vitamina E este un antioxidant care apără organismul de efectele
dăunătoare ale unor molecule denumite "radicali liberi", care se
acumulează în organism. Vitamina E luptă împotriva infecțiilor și
menține sănătatea intestinelor. Totodată, ajută la buna funcționalitate a
celulelor. Sunt întâlnite în alimente precum: roșii. ulei de germeni de
porumb, ulei de germeni de floarea soarelui, semințe de floarea soarelui,
alune, spanac, pâine neagră, unt, cartofi prăjiți, făină de grâu, varză, ouă.
- Vitamina K numită şi antihemoragică, ce intervine în procesul de
coagulare a sângelui. Este alcătuită din două componente naturale:
274
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
vitamina K1, (fitochinonă) şi vitamina K2 (farnochinonă). Lipsa vitaminei

K din organism conduce la apariţia tulburărilor de coagulare. Acest lucru
se traduce prin sângerări, hemoragii, hematoame, epistaxis (scurgeri de
sânge din nas), menstruaţie abundentă. Acţiunea principală a vitaminei K
constă în coagularea normală a sângelui; ea are de asemenea un rol
aparte în calcifierea normală a oaselor. Folosirea îndelungată a
antibioticelor distruge flora bacteriană din colon, răspunzătoare de
sinteza unei părţi din necesarul zilnic de vitamina K şi astfel apare
carenţa de vitamina K. În mod special, la pacienţii cu mucoviscidoză,
unde antibioticele sunt des folosite, se recomandă suplimentarea
vitaminei K. Alimente care aduc aport crescut: spanac, salată verde,
urzici, roşii, mazăre, cereale, uleiuri vegetale, ouă, lactate.
- Calciul este mineralul prezent în cantitatea cea mai mare în corpul
uman, 99% în oase şi dinţi şi 1% în sânge, muşchi şi fluidele
intercelulare. Calciul are mai multe funcţii importante în organism, fiind
necesar pentru contracţia musculară, funcţionarea vaselor de sânge,
secreţia hormonilor şi enzimelor, precum şi în transmiterea semnalelor
prin sistemul nervos.
- Fierul este un alt element esenţial în numeroase reacţii chimice şi
permite îndeosebi transportul oxigenului prin hemoglobină globulelor roşii
de la plămâni în organism. Lipsa de fier, sau carenţa marţială, provocată
de o creştere a pierderilor printr-un efort excesiv sau, în cazul
mucoviscidozei, printr-o malabsorbţie, poate antrena o anemie feriprivă.
Prezenţa reacţiilor inflamatorii în cadrul mucoviscidozei, face ca
macrofagele (celulele de apărare ale organismului), să stocheze în mod
anormal fierul circulant, diminuând astfel fracţiunea disponibilă pentru
globulele roşii. Astfel, în cazul inflamaţiilor cronice, apare fenomenul
anemiilor determinate de globulele roşii de mărime mică.
- Clorura de sodiu sau sarea intervine, alături de potasiu, în reglarea
echilibrului hidrosalin, influenţând astfel, direct, valorile tensiunii arteriale
şi volemia, şi participând, în mod activ, la menţinerea homeostaziei
mediului intern. De asemenea, sodiul are rol în menţinerea la parametrii
normali a activităţilor musculare şi nervoase. Din cauza faptului că
persoanele cu mucoviscidoză pierd mai multă sare prin transpiraţie decât
275
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
persoanele fără această afecţiune, trebuie suplimentat aportul de sare în

băuturi şi mâncare, în special în timpul activităţilor fizice sau în cazul
temperaturilor înalte şi la umiditate crescută.
- Zincul are o multitudine de beneficii terapeutice în viaţa de zi cu zi, de la
procesele de creştere şi vindecare până la reglarea apetitului. Zincul
reglează nivelurile de vitamina A şi cantitatea în care această este
eliberată de ficat. De asemenea, pancreasul este o altă glandă care
utilizează zincul. Majoritatea zincului obţinut din alimentaţie provine din
produsele de origine animală: carnea macră, ficatul, ouăle, cerealele
îmbogăţite şi fructele de mare.
- Antioxidanții: stresul oxidativ este crescut la pacienţii cu mucoviscidoză.
Creşterea aportului de antioxidanţi este asociată cu îmbunătăţirea
funcţiei pulmonare. Se recomandă suplimentarea cu vitamina C, beta
caroten, vitamina E.
-
De reținut:
• Înainte de administrarea vitaminelor sau mineralelor trebuie evaluate

nivelele acestora (anual) pentru a preveni hipovitaminoza sau
hipervitaminoza.
276
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Recomandări privind antrenamentele:

 TOŢI pacienţii trebuie încurajaţi să se antreneze în ciuda limitării capacităţii
de efort a acestora;
 MOTIVAŢIA trebuie crescută înainte de începerea antrenamentelor;
 Exerciţiul fizic trebuie privit ca şi PARTE a tratamentului;
 Nu există UN singur tip de exerciţiu considerat CEL MAI BUN;
 Este OBLIGATORIE EVALUAREA pacientului pentru:
- stabilirea nivelului de fitness;
- crearea programelor de antrenament individualizate;
- cuantificarea progresului şi răspunsului la antrenament;
- identificaarea potenţialilor factori de risc la efortul indus de exerciţiu;
 Exerciţiile trebuie alese după PREFERINŢELE pacientului;
 Trebuie ÎNVĂŢATĂ tehnica fiecărui exerciţiu înainte de a se mări încărcătura;
 ECHIPAMENT sportiv potrivit;
 Să se EVITE exerciţiile cu încărcături mari, mişcări de torsiune pe coloana
vertebrală şi eforturile foarte lungi sau intense;
 Exerciţiul fizic reduce anxietatea şi îmbunătăţeşte CALITATEA VIEŢII;
 Un program NUTRITIONAL DE SUPORT trebuie să înceapă în paralel cu
programul de exerciţii fizice;
 ÎNCĂLZIREA înainte de efort, cât şi REVENIREA după efort sunt la fel de
importante ca şi antrenamentul;
 HIDRATAREA ŞI REECHILIBRAREA ELECTROLITICĂ trebuie să fie
ÎNAINTE, ÎN TIMPUL ŞI DUPĂ EFORT;
 PROGRESIVITATE în ceea ce priveşte Intensitatea, Durata, Frecvenţa şi
Complexitatea antrenamentelor;
 OPRIREA activităţii în cazul semnelor de oboseală excesivă, durere, crampe
musculare, saturaţie scăzută în oxigen;
 Exerciţiul fizic şi sportul trebuie să ofere PLĂCERE.
277
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
24. Tehnici incitative

Ideea Antrenamentului Muşchilor Respiratori prin tehnici incitative nu
este nouă, fiind studiată de peste 20 de ani, dar nu a fost acceptată şi
recunoscută în totalitate până de curând.
Fig. 350 Terapia incitativă folosind dispozitivul TrainAir
TRAINAIR® este un dispozitiv de înaltă tehnologie, bazat pe tehnica

incitativă cu ajutorul căruia ne putem îmbunătăţi capacitatea respitratorie, tonifia
musculatura respiratorie şi creşte nivelul de fitness (171).
Muşchii respiratori, ca şi ceilalţi muşchi striaţi ai corpului, pot fi antrenaţi
prin exersare contra unei rezistenţe. Beneficiul inspirului contra unei rezistenţe
nu este maxim decât dacă s-a realizat un expir complet urmat de un inspir
complet destul de puternic. Specialiştii (171) au demonstrat că inspirul trebuie
realizat la 80% din maxim pentru a produce modificări fiziologice la nivelul
muşchilor inspiratori şi totodată pentru a nu deveni foarte obositor.
Inspirul este realizat prin piesa bucală care oferă rezistenţă măsurabilă şi
ajustabilă de TrainAir, oferind individualizarea efortului. Expirul se execută uşor.
278
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 351 Piesa bucală a TrainAir
Protocol:
După efectuarea expirului complet se realizează un inspir complet
controlat de TrainAir la 80% din maximul individual. Se execută la început 6
repetări cu pauză de 60 de secunde între rapetări, apoi alte 6 repetări cu pauze
de 45 de secunde, ulterior la acelaşi număr de repetări pauzele fiind de 30, 15,
10 respectiv 5 secunde. În total ar trebui executate 36 de repetări în sesiunea
de antrenament, dar majoritatea persoanelor nu pot realiza acest lucru. Tot ce
contează este ca pacientul să se străduiască să realizeze cât mai multe
repetări. În general, un antrenament durează între 15 şi maxim 30 de minute.
Pentru un efect maxim, antrenamentul cu TrainAir trebuie realizat de 3
ori pe săptămână, cu pauză de 48 de ore între antrenamente, timp de 8
săptămâni. Elementul incitant este dat de softul calculatorului care, de exemplu,
în timpul inspirului este reprezentat de un balon cu aer care trebuie să treacă
peste un munte. După cele 8 săptămâni de antrenament se pot efectua 1-2
şedinţe/ săptămână.
279
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 352 Presiune Inspiratorie Maximă Susținută MIP' (Sustained Maximum Inspiratory
Pressure) (după 171)
Fig. 353 Reprezentarea incitativă a balonului peste munte în timpul inspirului
FLOW-BALL
Flow-ball este un dispozitiv care face parte din categoria tehnicilor incitative.
Prin Flow-ball se efectuează exerciţii respiratorii în joacă, la copii fiind foarte
apreciat şi util pentru învăţarea dirijării aerului în căile respiratorii superioare.
După introducerea tubului în gură, se realizează un inspir complet pe nas, apoi
urmează un expir constant, lung, pe gură. Acest expir determină ridicarea mingii
de polistiren în aer. Cu cât este mai lung şi puternic expirul, cu atât este
280
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
ridicată şi ţinută mingea mai mult şi mai sus în aer. Exerciţiul este un foarte bun
prerechizit pentru învăţarea Ciclului Activ al Tehnicilor Respiratoirii.
După 8-15 repetări se finalizează cu expir forțat (huff) și expectorație.
Flow-ball determină:
• Exerciţii respiratorii efectuate în joacă;
• Exersează o coloană de aer constantă în momentul expiraţiei;
• Antrenament al mușchilor expiratori;
Fig. 354 Dispozitivul Flow-ball
POWERBREATHE KH1
KH1 este destinat pentru antrenamentul musculaturii respiratorii.

Dispozitivul are ataşată o valvă unidirecţională, permiţând inspirul numai după
atingerea unei presiuni-prag la nivelul gurii. Este recomandat să utilizaţi
POWERbreathe, 15 minute, de două ori pe zi, timp de 12 săptămâni. Într-o a
doua etapă, de întreţinere, este suficient un antrenament, de trei ori pe
săptămână.
Rol:
-antrenament al mușchilor respiratori;
-reduce dispneea;
-favorizează mobilizarea și eliminarea secrețiilor;
-îmbunătățește calitatea vieții.
Caracteristici :
• Auto-optimizarea tehnologiei IMC - evaluează puterea muşchilor
respiratori;
281
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
• Selectarea intensităţii de antrenament;

• Afişarea sesiunii de antrenament;
• Sistem Power;
• Mod de testare (S- Index);
• Rezultatele de antrenamet (T- Index);
• Poate fi utilizat de mai multe persoane;
• Testarea musculaturii respiratorii;
• Valva detaşabilă pentru o curăţare uşoară;
• Design ergonomic a piesei bucale, adecvat pentru uilizarea la copii,
adolescenţi şi adulţi;
Fig. 355 Powerbreathe KH1

®
SpiroTiger Medical
Dispozitivul STMedical®, un sistem mobil pentru terapia musculară

respiratorie, ajută pacienţii cu capacitate respiratorie limitată.
STMedical® este primul dispozitiv din lume pentru terapia sistemului

respirator, care este bazat pe principiul respiraţiei forţate cu controlul
reîmprospătării de CO2. Dispozitivul a fost creat special pentru aplicaţii
medicale în terapia respiratorie şi poate fi folosit numai cu recomandarea unui
specialist. Este singurul dispozitiv care lucrează muşchii aparatului respirator
atât pe inspiraţie cât şi pe expiraţie. Dispune de un sac de respiraţie care poate
fi ajustat în funcţie de volumul respirator personal.
282
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 356 Spirotiger
Principiul de funcționare al SpiroTiger se bazează pe hiperpneea

izocapnică ( a nu se confunda cu hiperventilație = respirație profundă și rapidă
cu scăderea concomitentă a concentrației de CO2 în sânge).
Hiperpnee = creșterea ritmului respirației;
Izocapnică = concentrație constantă de CO₂ în sânge;
Dispozitiv medical clasa I

• 4 utilizatori
• Afișarea pe display a procesului de respirație, a respirației optime, a
frecvenței de respirație;
• Presetările pentru profunzimea inspirației pot fi ajustate individual numai
sub supraveghere medicală;
• Durata (min): 1-99;
• Frecvența respiratorie (min-1): 15-60;
• Dimensiune sac (L): 0.5 – 3.5;
• Ciclu-Timing (in / ex): 1/1 - 1/2;
• Înregistrează până la 20 sesiuni de antrenament.
283
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Inspirație Expirație
O₂ albastru CO₂ roșu

Fig. 357 Hiperpneea izocapnică
Beneficii:
• Îmbunătăţirea funcţiei pulmonare și a capacităţii fizice;
• Mobilizarea şi eliminarea secreţiilor bronşice;
• Îmbunătăţirea nucleului de stabilitate;
• Reducerea dispneei;
• Creşterea calităţii vieţii;
• Creşterea semnificativă în secreţia expectoraţiei;
• Îmbunătăţirea semnificativă a indicilor ventilometrici;
• Reducerea tratamentului intravenos cu antibiotice;
• Îmbunătățirea funcției mușchilor repiratori și a capacității de rezistență;
STMedical este format din:

• Dispozitiv;
• Sac pentru respirație;
• Piesa bucală;
• Software;
• Cablul de conectare la PC;
284
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Fig. 358 Elementele componente ale SpiroTiger
Kitul bucal şi sacul pentru respiraţie sunt individuale pentru fiecare utilizator.În
cazul mai multor utilizatori, se recomandă achiziționarea kit-ului personal (piesa
bucală + sac):
• Sac pentru respiraţie din silicon: 0.5l ; 1.0l ; 1.5l ; 2.0l ; 2.3l ; 3.0 l ;
• Sac pentru respiraţie din latex: 3.5 l; 5.0l ;
• Piesa bucală.
Expirația este în mare măsură pasivă, prin urmare, mai puțin vulnerabilă.
Totuși, dacă mușchii respiratori sunt slăbiți sau există obstrucții, se poate
ajunge la o performanță optimă a mușchilor expiratori absolut esențială (de
exemplu eliminarea sputei).
Fig.359 Exersare prin SpiroTiger
285
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
25. Educația continuă

Educaţia continuă sau permanentă reprezintă un concept de bază pentru
toţi specialiştii care lucrează în mucoviscidoză (şi nu numai) cuprinzând toate
aspectele actului educaţional pe toată durata vieţii, cât şi studierea continuă a
materialului bibliografic, dar şi profesarea în centrele de specialitate.
Participarea activă a specialiştilor la cursuri de perfecţionare constituie
trepte spre succesul terapiei.
Prin explicarea şi demonstrarea de către specialişti a tehnicilor şi
modului de acţionare, părinţii trebuie să devină co-terapeuții care să poată
organiza tratamentul be baza cunoştinţelor acumulate.
Prin educaţia continuă aflăm răspuns mai multe întrebări referitoare la
scopul şi obiectivele tratamentului, acest lucru fiind valabil pentru terapeuţi,
părinţi, ca şi pentru pacieniţ. Cunoștințele pot crește motivaţia, și astfel și
educația pacientului. De exemplu, transmiterea cunoştinţelor despre anatomie,
fiziologia respiratorie, alegerea tehnicilor de clearance respirator, practicarea
unui sport sau utilizarea aparatelor de aerosoloterapie reprezintă o elemente
extrem de utile în terapie. Pe baza materialelor de pregătire accesibile, pot fi
transmise informaţii conform vârstei şi stadiului bolii.
Apariția unor tehnici sau dispozitive terapeutice noi este de apreciat, dar
nu tot ce este nou este și adecvat pentru toţi pacienţii. Astfel alegerea tehnicii
sau nebulizatorului adecvat trebuie studiată cu atenţie şi adaptată individual de
către terapeut-părinte-pacient.
286
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
ÎNCHEIERE
Kinetoterapia este recunoscută ca şi parte integrantă a managementului

bolnavului cu mucoviscidoză. Constituie unul din obiectivele tratamentului care
contribuie la creşterera calităţii vieţii acestor bolnavi. Alături de exercitiul fizic,
tehnicile incitative și terapia inhalatorie, kinetoterapia ajută la mobilizarea
secreţiilor bronşice, ameliorarea dispneei şi îmbunătăţirea toleranţei la efort.
Ea trebuie începută imediat după ce s-a pus diagnosticul şi trebuie
efectuată zilnic, atât în absenţa, cât şi în prezenţa exacerbărilor infecţioase,
când numărul şedinţelor creşte. Scopul kinetoterapiei este de a menţine
plămânii curaţi, pe cât posibil fără secreţii şi, în felul acesta, să prevină
suprainfecţia cu diferiţi germeni.
Kinetoterapia trebuie aplicată încă din perioada de sugar, chiar dacă
secreţiile bronşice sunt în cantitate redusă sau absente. Ea trebuie să devină o
parte a tratamentului zilnic, să intre în rutina cotidiană de la această vârstă,
complianţa ulterioară fiind mult mai bună decât la cei la care tratamentul a fost
introdus mai târziu.
Stimularea plăcerii de a face mişcare trebuie să devină un obiectiv
important în tratamentul copiilor mici iar influenţa părinţilor în acest sens este
covârşitoare.
Succesul fizioterapiei depinde de realizarea unei bune colaborări între
kinetoterapeut – familie (ambii părinţi, fraţii mai mari) – bolnav. Tehnicile vor fi
alese în funcţie de: vârsta bolnavului, starea clinică, complianţa pacientului,
experienţa fizioterapeutului, nivel socio-economic şi cultural, preferinţele
bolnavului.
Tratamentul modern în MV cuprinde: tehnici de clearance respirator,
exercitii fizice, terapia inhalatorie și terapii incitative. Tratamentul pacientului cu
fibroză chistică (mucoviscidoză) este de durată şi poate avea succes numai
dacă există o bună relaţie între kinetoterapeut şi pacient. Obiectivul urmărit
trebuie stabilit în comun, iar tratamentul trebuie adaptat în funcţie de activitatea
zilnică, astfel încât pacientului să îi rămână și timp liber. Terapia poate fi
integrată în viața de zi cu zi, iar la copii trebuie efectuat astfel încat să fie parte
a jocului și nu corvoadă.
287
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
Sportul, mobilizarea toracelui şi mişcarea zilnică devin din ce în ce mai

importante. Efectele pozitive ale sportului şi activitatea corporală generală au
fost demonstrate între timp de către numeroase studii.
Astfel, antrenamentele fizice trebuie adaptate posibilităților individuale
(volum, intensitate, frecvență, complexitate) și trebuie să țină cont de
preferințele pacientului.
Manifestările muscolo-scheletale care implică dureri, dezechilibre
musculare, scăderea densităţii minerale osoase şi deficienţe de postură şi care
compromit calitatea vieţii necesită o abordare promptă şi corectă din punct de
vedere kinetoterapeutic.
Tehnicile active sunt de preferat, dar în anumite situații trebuie apelat la
tehnicile pasive.
Kinetoterapia modernă înseamnă individualizarea şi personalizarea
programelor de terapie respiratorie, aerosoloterapie şi efort fizic !
288
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
BIBLIOGRAFIE
1. Almăjan-Guță Bogdan.: Ameliorarea calității vieții copiilor cu mucoviscidoză

(fibroză chistică) prin fiziokinetoterapie, Ed.Mirton, Timișoara, 2006
2.Almajăn-Guță Bogdan,: Gimnastica aerobică, Ed. Politehnica, Timișoara,
2008.
3.Almăjan-Guță Bogdan et all,: Compendiu de educație fizică în învățământul
superior, Ed. Politehnica, Timișoara, 2011
4.Andersen D.H.,: Cystic fibrosis of the pancreas and it s relation to celiac
disease , a clinical pathology study,. Am J. Dis Child, 1938, 56, 344-399.
5. Ayres S M, Kozam RL, Lukas D S: The effects of intermittent positive
pressure breathing on intrathoracic pressure, pulmonary mecanics and the work
of brething, Am Rev. Resp. Dis., 1963, 87, 370-379.
6. Barak A;Wexler ID; Efrati O; Bentur L; Augarten A; Mussaffi H; Avital A; Rivlin
J; Aviram M;Yahav Y; Kerem E: Trampoline use as physiotherapy for cystic
fibrosis patients, Pediatr Pulmonol 2005 Jan;39(1):70-3
7. Barker M; Hebestreit A; Gruber W; Hebestreit H: Exercise testing and training
in German CF centers, Pediatr Pulmonol 2004 Apr;37(4):351-5 (ISSN: 8755-
6863)
9.Borsje P, de Jongste JC MoutonJW, TiddensHA> Aerosol therapy in Cystic
Fibrosis: a survez of 54 centers. Pediatric-Pulm. 2000, 30: 368-378
8. Băiescu M.L.: Ghid de explorări funcţionale ventilatorii, Ed. Risoprint, Cluj-
Napoca, 2003
10 Bradley J; Moran F: Physical training for cystic fibrosis, Cochrane Database
Syst Rev 2002;(2):CD002768
11.Brady M. S., Rickard K., Yu P. L. and Eigen H: Effectivness og enteric
coated pancreatic enzymes given before meals in reducing steatorrhea in
children with cystic fibrosis, J. Am. Diet. Assoc., 1992,92, 813-817.
11a. Braun A. T, Farrell P. M, Ferec C, Audrezet, Laxova A., Li.Z, Kosorok M.
R.,Rosenberg M. A. , Gershan W. M .Cystic fibrosis mutations and genotype-
pulmonary phenotipe analysis, J of Cystic Fibrosis, 2006,Jan., Vol 5, 1, 27-33
12. Button BM; Heine RG; Catto-Smith AG; Olinsky A; Phelan PD; Ditchfield
MR; Story I: Chest physiotherapy in infants with cystic fibrosis: to tip or not? A
five-year study, Pediatr Pulmonol 2003 Mar;35(3):208-13
13. Button BM; Heine RG; Catto-Smith AG; Phelan PD; Olinsky A: Chest
physiotherapy, gastro-oesophageal reflux, and arousal in infants with cystic
fibrosis, Arch Dis Child 2004 May;89(5):435-9
14. Button B.M., Heine R.G., Calto-Smith A.G. et al, Postural drainage and
gastro-oesophageal reflux in infants with CF. Archives of Disease in Childhood
76(2): 18-150, 1997.
15. Chevallier J.: Autogenic drainage. In Lawon D., editor: Cystic fibrosis
horizons, John Wiley&Sons, New York, 1984, p.235.
16. Chrispin A. R. And Norman A. P.: The systematic evaluation of the chest
radiograph in cystic fibrosis, Pediatr. Radiol., 1974, 2, 101-106.
17 *** Clinic Standards Advisory Group.Cystic fibrosis: access to and availability
of specialis services, 1993, London,HMSO.
18. Colombo C., Setchell K. D., Podda M. et al: The effect of ursodeoxycholic
acid treatment in liver disease associated with cystic fibrosis, J. Pediatr., 1990,
117, 482-489.
289
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
19. Cox N., Follett J., McKay K., Selvadura H.: Comparison of the Modified
Shuttle Test (MST) and 20 m Shuttle Test in children with CF, J Cystic Fibrosis,
2005, 4, supp.1, S97
20. Crossley J. R., Elliot. R. B., and Smith P. A.: Drird blood spot screening for
cystic fibrosis in the newborn, Lancet, 1979, 472-474.
21. Cuninngham J.C., Taussig L.M.: A Guide to Cystic Fibrosis for Parents and
Children, Biomedical Communications Arizona Health Sciences Center, Tucson
Arizona,1989
22.Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
23. DANGELO S., Fosson A. and McAnnich C.:The adjustement of children
with CF : a meta- analysis of empirical studies ,Pediatr.Pulmonol., Suppl. 1991,
7, 287.
24. Dakin CJ, Numa AH, Wong H, Marton JK, Vertzyas CC, Henry R
Inflammation, infection and pulmonary function in infants and young children
with cystic fibrosis Am J. Respir. Crit. Care Med. 2002 165 904-1000
25. David A., Autogenic drainage- the German approach Respiratory Care.,
Churchill Livingstone London 65-78, 1991
26. Davis P B., Drumm M. And Konstan MW.. Cystic Fibrosis, Am. J., Respir.
Crit. Care Med., 1996,154, 1229-1256.
27. Davis P. B., Drumm M. and Konstan M. W.: Cystic fibrosis,Am. J. Respir.
Crit. Care Med., 1996,154,1229-1256.
28. Dankert/Roelse J.E., Meerman G.J., Knol K. and Ten Kate L.P.: Effect of
screening for czstic fibrosis on the influence of genetic counselling, Clin.Genet.,
1997, 32, 271-275.
29.Davidson A.G.F.: Gastrointestinal and pancreatic disease in in Cystic
Fibrosis. (red. Margeret E.Hodson and Duncan M.Geddes), Chapmann and Hall
Medical, London 1995,260-280
30. Davidson KL: Airway clearance strategies for the pediatric patient, Respir
Care 2002 Jul;47(7):823-8
31.Di Sant` Agnese P. A., Darling R.C., Rerera A., , Shea E., : Abnormal
electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas, Paediatrics,
1953, 12, 549-563
32.Di Sant` Agnese P.A. and Talmo R.C., : Pathogenesis and physiopathology
of CF of the pancreas, N.Engl.J.Med., 1967, 277, 1287-1294.
33. Dixey J. , Redington A. N., Butler R. C. et al : The arthropathy of cystic
fibrosis, Ann. Rheum. Dis., 1988, 47, 218-223.
34. Dolovich M,Influence of inhalation technique on response and compliance
,Eur, Respir. Rev,vol. Nr.28,pp166-169,1993
35. Drumm M. L,. Pope H. A., Cliff W. H. Et al: Correction of cystic fibrosis
defect in vitro by retrovirus-mediated gene transfer,Cell, 1990, 62, 1227-1233
36. Duţu S., Jienescu Z.: Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1997.
37. Elborn JS et al: Cystic fibrosis: current survival and population estimates to
the year 2000, Thorax, 1991, 46, 881-885
38. Etches P.C., Scott B.: Chest physiotherapy in the newborn: effect on
secretions removed, Pediatrics 62:713-715, 1996
39. Falk M., Mortensen J., Kelstrup M., Lanng S., Larsen L., Ulrik C.S.: Short
trem effects of positive expiratory pressure and the forced expiratory
290
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
techniques on mucus cleareance and lung function in CF, Pediatr. Pulmonol.

(supp 9): 268, 1993.
40.Fanconi G., Uehlinger e., Knouer C., Das Coeliakiesyndrome bei
angeborener cystischer Pankreatisfibromatose und Bronchiektasien, Wien Med
Wochenschr; 1936, 86, 753-756.
41. Farber S., Pancreatic function and disease in early life.Pathologic changes
associated with pancreatic inssufficiency in early life: Arch. Pathol. 1944, 37,
238-250
41 a Fitzgerald DA, Hilton J., Jepson B, Smith L A crossover, randomized,
controlled trial of dornase alfa before versus after physiotherapy in cystic
fibrosis Chest;2005, 128: 2327-2335
42. Furuya K. N., Roberts E. A., Canny G. J. and Philips M. J.,: Neonatal
hepatitis synddrome with paucity of interlobular bile ducts in cystic fibrosis, J.
Paedr. Gastroenterol. Nutr. 1991, 12, 127-130.
43. Gao X. And Huang L.: A novel cationic liposome for efficient transfection of
mammalian cells, Biochem.. Biophys. Res. Commun., 1991, 179, 280-285.
44. Gaskell D., Webber B.A.: The physical treatment of cystic fibrosis
Physiotherapy Department, Brompton Hospital, London, 1987.
45. Geffner M.E., Lippe B.M, Kaplan S.M, et al: Carbohydrate tolerance in cystic
fibrosis is closley linked to pancreatic exocrine function, Pediatr.Resp., 1984,
18, 1107-1111.
46. Goodchild M.C and Watson E. : Diagnostic methods and screening, cap. in
Cystic Fibrosis, ( ed. Margaret E Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman
and Hall Medical, 1th ed.London, 1995, 179-211.
47. Groth S., Stafanger G., Dirksen H., Andersen J.B., Falk M., Kelstrup M.:
Positive expiratory pressure (PEP mask) physiotherapy improves ventilation
and reduces volume of trapped gas in cystic fibrosis, Bull Eur Physiopathol.
Respir. 21:339-343, 1985.
48 Haidl P; Rickert G; Cegla UH; Kohler D: Einfluss eines oszillierenden
Physiotherapiegerates (RC-Cornet(R)) auf die regionale Verteilung der
pulmonalen Aerosoldeposition bei Patienten mit COPD Pneumologie 2002
Aug;56(8):498-502
49. Hambleton G., Hung J.C., Super M.: Nebulizers in cystic fibrosis, J. Royal
Soc Med., 1996, 89, supp 27
50. Harris A. And Super M:Cystic Fibrosis the Fact, 2th edition,Oxford,
University Press, 1995.
51.Henderson W. R., Astley S. J., McCready M. M.et al: Oral absorbtion of
omega-3 fatty acids in patients with cystic fibrosis who have panccreatic
insufficiency and in healthy controll subjects, J. Pediatr., 1994, 124, 400-408.
52.Hernanz-Shulman M., Teele R.L., Perez-Atayde et al: Pancreatic cystosis in
czstic fibrosis, Radiology, 1986, 158, 629-631.
53. Hill C.M.: Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care, Churchill
Livingstone, 1998
54. Hoffman A. F.: Bile acid hepatotoxicity and the rationale of UCDA therapy in
chronic cholestatic liver disease: some hypotheses, cap. in Strategies for the
Treatment of Hepatobiliary Disease(eds. G. Paumgartner et al), Kluwer
Academic,1990, Dordrecht, The Netherlands,13-33
55. Hudson D., Phelan P: Are sex , age at diagnosis, or mode of presentation
prognostic factors for cystic fibrosis Pediatr. Pulmonol., 1987, 3, 288-297.
291
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
56 Joint WHO/ICF(M)A Meeting on Implementation of CF Services in

Developing Countries, Manama, Bahrain, 1995
57. Kerem E., Corey M., Kerem B. S. et al: Clinical and genetic comparasion of
patients with cystic fibrosis, with or without meconiumileus, J. Pediatr., 1989,
114, 767-773.
58. Kerem et al: Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European
consensus, Journal of cystic Fibrosis, 2005, 4, 7-26
59. Kessler W.R; Andersen D.H, : Heat protation in fibrocystic disease of the
pancreas and other conditions, Paediatrics, 1951, 8, 648-655
60. Koch C. Lanng S. : Other organ system, cap. in Cystic Fibrosis, (eds.
Margaret E. Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1 st
ed. , London, 1995, 295-314.
61. Konstan M.W, SternR.C., Doershuk C,F.: Efficacy of the flutter device for
airway mucus cleareance in patients with cystic fibrosis, J. Pediatr. 124:689-
693, 1994.
62. Labbe G., Bellon M. C., Heraud M. C. Et al: Determination des differences
de potentiel transepithelial nasal dans la mucoviscidose, Arch. Fr. Pediatr..,
1991, 48, 617-620
.63. Landsteiner K, Darmeverschlu durch eingediktes Mekonium” Pancreatitis”,
Zentralb Pathol., 1905, 16, 903-907.
64. Lannefors L, Button BM, McIlwaine M: Physiotherapy in infants and young
children with cystic fibrosis: current practice and futere developmentes J R
Soc Med (England), 2004, 97 Supp 44 1-18
65. Lanng S., Thorsteinsson B., Erichsen G., et al: Glucose tolerance in cystic
fibrosis, Arch.Dis.Child., 1991, 66,612-616.
66. Lanng S., Thorsteinsson B., Nerup J., et al: Influence of the developement
of diabetes on clinical status in patients with cystic fibrosis, Eur.J. Pediatr.,
1992, 151, 684-687.
67. Lask B.:Psychological aspects of cystic fibrosis, cap. in Cystic fibrosis, (ed.
Margaret E Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1 th
ed.London, 1995, 315-327).
68.Ledesma-Medina J., Osman M.Z., and Girdanz B.R.: Abnormal paranasal
sinuses in patients with cystic fibrosis of the pancreas, Pediatr. Radiol., 1980,
9,61-64
69. Leoni G.,Pitzalis s., Podda R. Et al. : A specific cystic fibrosis mutation
(T3381) associated with the phenotipe of isolated hypotonic dehydration, J.
Pediatr.,1995,127,281-283.
70. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
71. Lindemann H., Kieselmann R., Boldt A.: Phzsiotherapy in the treatmentof
Cystic Fibrosis Acta Univ Carol med, 1990, 36, 210-212
72.Littlewood J.M.: Gastrointestinal complications in cystic fibrosis, J.R.,
Soc.Med., 1992, 85, Sup. 19,13-19
73. Littlewood J.: Looking back over 40 years, Cystic Fibrosis Worlawidw
Newsletter, 2004,4, 39-47.
74. Main E; Prasad A; Schans C: Conventional chest physiotherapy compared
to other airway clearance techniques for cystic fibrosis, Cochrane Database
Syst Rev 2005;(1):CD002011
292
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
75. Maurage C., Lenaerts C., Weber A. et al.: Meconium ileus and its equivalent
as a risk factor for the developement of cirrhosis: an autopsy study in cystic
fibrosis, J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1989,9, 17-19.
76.McElvaney N. G., Hubbard R. C., Birrer P. Et al: Aerosol alpha I antitrypsin
treatment for cystic fibrosis, Lancet, 1991, 337, 392-394
77 Mihalas G et al, Fiziologia aparatului respirator, ed. Eurobit, 1999
78.Nasr S. Z. et al: Transition program from pediatric to adult care for cystic
fibrosis patients, J adolescc Health, 1992, 13, 682-685; 2. Abadale B et al:
evaluation of patient with the transition from pediatric hospitasl to an adult
centre, Pediatr. Pulmonol, 1994, Supp, 10, 291-292;
79. Nau J.Y.: Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose, Medicine
and Hygiene, 4, 2003, 429-428
80. Neglia J. T., Wielinski C. L. And Warwick W. J . :Cancer risk among
patients with cystic fibrosis, J. Pediatr., 1991, 119, 764-766.
81 Nemeş I. D. A., Drăgoi M., Totorean Alina, Ghiţa Andreea, Metode de
evaluare şi tratament în deviaţiile axiale ale coloanei vertebrale, în
Kinetoterapie – Lucrări practice, ed. Orizonturi Universitare, 2003, Timişoara, pp
9-40
81a. Nemeş I.D.A: Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie, Ed.
Orizonturi Universitare, Timişoara, 2001
82 Nixon PA; Orenstein DM; Kelsey SF: Habitual physical activity in children
and adolescents with cystic fibrosis Med Sci Sports Exerc 2001 Jan;33(1):30-
5
83. ***Office of Populations Consensus and Surveys(1981):Review of the
Register General on birth patterns of family building in England and
Wales(1980), Series. F.M. 1, No.7, London
84.Oppenheimer E. H. and Esterly J. R.: Hepatic changes in young infants with
cystic fibrosis: possible relation to focal cirrhosis, J. Paediatr.., 1975, 86. 683-
689.
85.Oppenheimer E.H., and Esterly J.R., :Pathology of cystic fibrosis review of
the literature and comparison with 146 autopsied cases, Perspect . Pediatr.
Pathol., 1975, 2, 241-278.
85a Paul K., Rietschel M., Ballmann M., Griesse D., et al: Effect of treatment
with dornase alpha on airway inflammation in patients with cystic fibrosis, A..J.
Respir. Crit. Care Med., 2004, 169, 6, 719-725.
86. Peebles A.: Physiotherapy. In Hill M.C.: Practical Guidlines for cystic fibrosis
care, Churcill Livingstone, London, 1998, pp 41-63
87. Phillips GE; Pike SE; Jaffe A; Bush A: Comparison of active cycle of
breathing and high-frequency oscillation jacket in children with cystic fibrosis,
Pediatr Pulmonol 2004 Jan;37(1):71-5
88.Pop L.: Contribuţii la studiul mucoviscidozei în România, Teza de doctorat,
UMF Timişoara, 1997
89.Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub
red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
90. Popa I.., Potencz E., Nicolau S., Popa Z., Moga D., Gaza S,: The
cholestasis syndrome and the hepatoblilary involvment, 17th European
Conference, Copenhagen, Danemark, 17-21 June, 1991, vol.. rez., 152, 108.
91. Popa I., Pop L., : Aspecte ale mucoviscidozei la adult, capitol în Actualită
ți în Medicina Internă (sub red Gh.Gluhovsci ) Ed Helicon, Timișoara, 1993,
486-508.
293
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
92. Popa I.., Potencz E., Popa Z., Pop L., Gaza S: Hepatobiliary implication in
the CF children: Zilele Medicale Balcanice, Satu Mare, 1995, vol. rez. 140.
93. Popa I,Pop L, Popa Z,Fibroza Chistică ( Mucoviscidoză), Editura Viața
Românească,1998.
94. Popa I., Pop L., Mucoviscidoza(fibroză chistică) , capitol în Pediatria,
Tratat, editia I, sub redacția, Ciofu E.P., Ciofu. C., Ed,Medicala, 1388-1405
95. Popa I, Pop L, Zagorca Popa, Laura Dracea, Paula Grigorescu Sido, Mirela
Filip, Benga Gh, Frenţescu L, Schwarz M, Popa Z.L: The epidemiology og CF
gene in Romania: Journal of Cystic Fibrosis, 2002, 1, supp, 92
96. I.Popa, L.Pop, I.Popa, G.Benga, M.Schwarz, L.Tamas-„Epidemiology of CF
gene in Romania”, European Human Genetics Conference , 2005, P1024
97. Popa Zagorca: Fizioterapia în mucoviscidoză, Lucrare de diplomă, UMF
Timişoara, 2003
98. Popa Z, Pop L, Popa I: Fizioterapia în mucoviscidoză (fibroză chistică), Ed
Mirton, Timişoara, 2003
99. Porter A.E., Young C.S.: The physiotherapy managemnet of cystic fibrosis
in children, Physiotherapy, 75:193-194, 1991
100. Potencz E. , Alexandru E. , Popa I., Vlăduceanu D. : Unele aspecte
morfopatologice ale mucoviscidozei la sugar, Timişoara Medicală, 1972, XVII,
345-353.
101. ***Physiotherapie bei Mukoviszidose Deutsche Gesellschaft zur
Bekämppfung der Mukoviszidose unter Mitarbeit von Wolfgang Kuhlmann,
Kerler Kommunication, Winnenden, 1987.
102. Price J. F., Greally P.: Corticosteroid treatment in cystic fibrosis, Arch. Dis.
Child., 1993, 68, 719-721.
103. Pryor J.A., Parker R.A., Webber B.A.: A comparison of mechanical and
manual percussion as adjunct to postural drainage in the treatment of cystic
fibrosis in adolescents and adults, Physiotherapy 67:140-141, 1981.
104. Pryor J.A., Webber B.A., Hodson M.E., Batten J.C.: Evaluation of the
forced expiration technique as adjunct to postural drainage in treatment of cystic
fibrosis,Br.Med.J.2:417-418, 1979.
105. Pryor J.A., Webber B.A.: Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 78:105-108, 1992 (review).
106. Pryor J.A., Webber B.A., Hodson M.E., Warner J.O.: The flutter VRPI as
an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis, Respir. Med. 88:677-681
1994,
107. Przyklenk B., Bauesfeind A., Bertele-Homes R. M. And Harms K, H. : The
Significance of Helicobacter pyloris in patients with cystic fibrosis, 17th
European CF Conference, 1991,85.
108. ***Psysiotherapy in the Treatment of Cystic Fibrosis: IPG / CF, 2002
109. Ramsez B. And Marshall S. :Respitatory System,-Pediatrics in Cystic
Fibrosis. (red. M. E.Hodson and D. M.Geddes), Chapmann and Hall Medical,
London 1995,216-236.
110. Rommens J.M, Iannuzi M.C., Kerem B.S., Drumm M.L, Melmer G., Hidaka
N., Zsiga M., Buchwald M., Riordan J.R., Tsui L-C., Collins F.S., : Identification
of Cystic Fibrosis Gene : Chromosome Walking and Jumping: Science , 1989,
1059-1065.
111.*** Royal College of Physicians: Cystic fibrosis in adult; recommendations
for the care of adults in the United Kingdom, 1990,London, RGCP.
294
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
112.Rubinstein S., Moss R. And Lewiston N., : Constipation and meconium

ileus equivalent in patients with cystic fibrosis, Pediatrics, 1986, 78, 473-479.
113. Rush P. J., Shore A., Coblentz C. et al: The musculoskeletal
manifestations of cystic fibrosis, Semin. Arthritis Rheum, 1986, 15, 213-225.
114. Sbenghe T: Recuperare Medicala a Bolnavilor Respiratori,Editura
Medicala,1993.
114a Sbenghe T, Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1987
115. Schaad U. B., Rudeberg A. And Wedgwood J. : Anti-Pseudomonal
Prevention and Treatment in Cystic Fibrosis, 21st European Cystic Fibrosis
Conference. Davos, Switzerland, 1997, June, ext. Abst., 75-81
116. Schőni M.M.:Autogenic drainage: a modern approach to physiotherapy in
cystic fibrosis, J. Roy. Soc. Med. 82(supp.16): 32-37, 1989 (review)
117. Selvadurai HC; Blimkie CJ; Meyers N; Mellis CM; Cooper PJ; Van Asperen
PP, Randomized controlled study of in-hospital exercise training programs in
children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol 2002 Mar;33(3):194-200
118. Selvadurai HC, Cooper PJ, Meyers N, et al: Validation of shuttle tests in
children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol 2003 Feb;35(2):133-8
119. Sheldon C. D., Hodson M. E. Carpenter Lm., Swerdlow A. J.: A cohort
study of cystic fibrosis and malignancy, Br. J. Cancer,1993, 68,1025-1028.
120. Shimanski T., Nakamura R. M., Dizereg G. S.: Modulation of leukotaxis by
ibuprofen: a quantitative determination in vivo, Inflammation, 1985, 9, 285-295.
121. Shwachman H. And Kulicycki L. L.: Long term study of 105 patients with
cystic fibrosis : studies made over a 5-14 years period, Am. J. Dis. Child., 1958,
96, 6-15.
122. Shwachman H. and Hosclaw D. : Examination of the appendux at
laparatomy as a diagnostic clue in cystic fibrosis, N. Engl. J. Med., 1972,
286,1300-1301.
123. Shwachman H. , Kowalski M., Khaw K. T.: Cystic fibrosis: A new outlook,
Medicine (Baltimore) 1977, 56,129-134.
124. Sordelli D. O., Cerquetti M. C., Fontan P. A.,Meiss R. P.: Piroxicam
treatment protects mice from lethal pulmonary challenge with Pseudomonas
aeruginosa, J.Infect.Dis.,1989,159, 232-238.
125. . Sordelli D. O., Macri C. N., Maillie A. J. and ., Cerquetti M. C.: A
preliminary study on the effect of anti-inflammatory treatment in cystic fibrosis
patients with Pseudomonas aeruginosa lung infection, Int. Immunopathol.
Pharmachol., 1994, 7, 109-117.
126. Stephan V., Busch E. W., Kolberg H., and Heilsing K.: Cystic Fibrosis
detection by means of a test strip ,Pediatrics, 1975, 55, 35-38.
127. Stoicescu P, Mirion R,Puscariu C, Ionescu A A, Studiul erorilor comise in
practica folosirii aerosolilor la bolnavii cu afectiuni obstructive Pneumoftiziologie,
vol.XLII, NR.1- 2, pp7-10,199334
128. Sukumalchantra Y, Park S.S. Williams M.H. , The effect of intermittent
positive pressure breathing (IPPB) in acute ventilatory failure. American Review
of Respiratory Disease 92: 885-893, 1965.
129. Taylor K. M. and Farr S.J.:Liposomes for pulmonary drug delivery, cap. in
Liposome in drug delivery, (eds.Gregoriadis H. M. Patel and A. T. Florence),
Harwood, 1993, London, 95-109.
295
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
130. Taussig L. M., Kattwwinkel J., Friedwald W. T. and Di Sant Agnese P. A: A

new prognostic score and clinical evaluation system for cystic fibrosis, J.
Pediatr., 1973, 82, 380-390.
131. Taussig R.M., :Cystic fibrosis, Thieme-Stratton Inc., New York, 1984.
132. Taussig M, Landau L, Pediatric Respiratory Medicine, Mosby,1999
133 Tattersall R, Walshaw MJ: Posture and cystic fibrosis., J R Soc Med
(England), 2003, 96 Suppl 43 p18-22
134. Tonnesen P., Stovring S.: Positive expiratory pressure (PEP) as lung
physiotherapy in cystic fibrosis: a pilot study, Eur. J. Respir. Dis. 65:419-422,
1984.
135.Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8,
392
136. Tudorache V, Astmul bronsic, Editura Mirton ,1997
137.Tummler B.L.:Atypical CF, 19th European Cystic Fibrosis Conference, 29
may-3 june,Bruxelles,vol.rez.L25
138 Turchetta A; Salerno T; Lucidi V; Libera F; Cutrera R; Bush A: Usefulness
of a program of hospital-supervised physical training in patients with cystic
fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004 Aug;38(2):115-8
139. Warwick WJ; Wielinski CL; Hansen LG: Comparison of expectorated
sputum after manual chest physical therapy and high-frequency chest
compression, Biomed Instrum Technol 2004 Nov-Dec;38(6):470-5
140 Warwick W.J., Hansen L.G.: The long-term effect of high frequency chest
compression therapy on pulmonary complications of cystic fibrosis, Pediatrics,
1996, 62, 720-725
141. Webber B.A., Hofmeyr J.L., Morgan M.D.L., Hodson M.E.: Effects of
postural drainage: incorporating the forced expiration technique, on pulmonary
function in cystic fibrosis, Br. J. Dis. Chest 80:352-359, 1986.
142. Webber B.A, Physiotherapy.In Margaret E. Hodson, Duncan M. Geddes,
Cystic Fibrosis, Chapman&Hall, London, 1995, pp 349-356.
143. Webber B.A, Pryor J.A.: Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In
Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems,
Edinburg, 1993, Churcill Livingstone, pp 113-171.
144. Webber B.A. Hodson M.E. Effect of chest physiotherapy on oxygen
saturation in patients with cystic fibrosis Thorax, 1990, 45-77
145.Weiss A.A, Greig J.M, and Fache S.: Lithotrpsz of pancreatic stones in a
patient with cystic fibrosis : successful treatement of abdominal pain,
Can.J.Gastroenterology, 1991, 6, 25-28.
146. Westaby D.: Liver and Biliary Disease in Cystic Fibrosis, in Cystic
Fibrosis,( eds. M E. Hodson and D.M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1 st
ed.,London,1995, 281-293.
147. Wilmshurt E.G., Soeldner J.S., Holsclaw D.S., et al: Endogenous and
exogenous insilin responses in patients with cystic fibrosis, Paediatrics, 1975,
55, 75-82.
148. Winnie G. B., Cowan R. G. and Wade N. A.: Intravenous immune globulin
treatment of pulmonary exacerbation in cystic fibrosis,J. Pediatr., 1989, 114,
309-314.
149. Wood R. E., Boat T. F and Doershuk C. F : Cystic Fibrosis, Am. Rev.
Respir.Dis., 1976, 113, 833-878
296
De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;
150. Wood J., Nebulization, Practical guidelines for the use of nebulizers in
cystic fibrosis. Association of Charted Physiotherapists with an interest in CF
and CF Nurse Specialists Group, 1996.
151. Zach M.S. , Oberwaldner B., Chest Physiotherapy. In Taussig M. Lynn,
Landau I. Louis, Pediatric Respiratory Medicine, Mosby, St. Louis Missouri,
1999, pp 299-309.
152. Zach M.S., Oberwaldner B., Chest physiotherapy: the mechanical
approach to antiinfective therapy in cystic fibrosis, Infection, 15:381-384, 1987
(review).
153. Zach M.S., Oberwaldner B.: Effect of positive expiratory pressure
breathing in patients with cystic fibrosis in Thorax 47:66-67, 1992.
154. Zach M.S., Oberwaldner B., Häusler F.: Cystic fibrosis: physical exercise
versus chest physiotherapy, Arch. Dis. Child 57:587-589, 1982.
155. Zeltzer L., Ellenberger L and Rigler D.: Psichological effects of illness in
adolescents, J.Pediatr., 1980, 97, 132-137.
156. http://cysticfibrosis.about.com/od/cysticfibrosis101/f/lifeexpectancy.htm
157.http://en.wikipedia.org/wiki/Cystic_fibrosis
158. http://davidmcgettigan.ie/2011/07/breathe-with-me-a-focus-on-the-
diaphragm/
159. http://www.google.ro/search?q=breathing+in+and+out
160. The Thoracic Society of Australia and New Zealand : Physiotherapy for
Cystic Fibrosis in Australia:a consensus statement, 32-33, 2012
161.Mukoviscidoze: Manual de fizioterapie: Arbeitkreis Physiotherapie des
Mukoviscidose s.V., 2012
162.35th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Advanced Airway
Clearance Techniques Course, Dublin, 2012
163. 34th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Exercise in Cystic
Fibrosis, Hamburg, 2011
164. 31st European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Airway Clearance
Techniques, Prague, 2008
165. 25th Annual North American Cystic Fibrosis Conference: Yoga and Pilates
Techniques for Individuals with CF Across the Lifespan, Anaheim, 2011
166. http://www.cysticfibrosismedicine.com/
167.http://clinicalcenter.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/Bronchial%20Hygiene/03
Intrapul.Percussive.pdf
168.http://www.ecfs.eu/files/webfm/webfiles/File/Physiotherapy%20WebPages/
blue%20booklet%202009%20website%20version%20+1.pdf
169.http://www.cincinnatichildrens.org/default/?uir=h1
170.36th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Physiotherapy Short
Course, Lisbon, 2013
171. http://www.trainair.co.uk/
172.http://derwenthealthcare.com/assets/files/products/biospace/interpretation/7
20%20Interpretation%20Sheet.pdf
173. http://www.myotest.com
174. http://qol.thoracic.org/sections/instruments/ae/pages/cfq-cfq-r.html
297

Carte MV Bogdan Almajan PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte MV Bogdan Almajan PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Conf.dr.Bogdan ALMĂJAN-GUȚĂ Tehnici moderne de kinetoterapie in mucoviscidoza, Ed.

De Vest, ISBN 978-973-36-0582-9, 2013;

CADRUL NOSOLOGIC AL MUCOVISCIDOZEI

De-a lungul anilor, cercetările au fost focalizate în mai multe direcţii, ce

Tab. I Frecvenţa MV estimată minimal (naşteri vii)

 Speranţa de viaţă a populaţiei cu mucoviscidoză

Fig. 1. Panel 1 CFTR funcțional normal, Panel 2 CFTR Nefuncțional

Tata “purtător” neafectat Mama “purtătoare” neafectată

Patogenia bolii pulmonare

Agent microbian Proces inflamator local

Persistenţa infecţiei Alterarea răspunsului

Fig. 3. Schematizarea modului de alterare a mecanismelor locale de apărare (93)

Gena Proteina secreţie Cl- Mucus

Obstrucţie Infecţie Inflamaţie Bronşiectazii

Fig. 4 Cascada patogenică în suferinţă respiratorie din MV (93)

În acest context, fizioterapia aparatului respirator în MV are atât un rol

exacerbare nocturnă şi în special dimineaţa la trezire. În evoluţie tusea devine

Tab. II Complicaţii ale aparatului respirator mai frecvent întâlnite în MV

 Tractul gastrointestinal şi glandele anexe

dintre acestea suprapunându-se cu elementele clasice de suferinţă în cadrul

Tab. III Semne clinice asociate refluxului gastroesofagian

c) Ileusul meconial: constituie manifestarea cea mai precoce în MV. Este

f) Suferinţa pancreatică exocrină (Tab. IV)

g) Suferinţa hepatobiliară: implicarea ficatului în MV a fost remarcată în

sau chiar cristale ce impregnează pielea, în condiţiile unei transpiraţii

caracteristic şi a testului sudorii pozitiv, nu exclude diagnosticul de MV; intră în

c) Măsurarea diferenţei de potenţial transepitelial nazal (62)

 Diagnosticul genetic prenatal

 Diagnosticul genetic preimplant

a) Ameliorarea clearanceului secreţiilor bronşice:

 Tratamentul suferinţei digestive (11, 29)

 Tratamentul suferinţei hepatobiliare

litiazei biliare, atitudinea chirurgicală este aceeaşi cu a altor situaţii patologice

 Tratamentul diabetului zaharat secundar nonautoimun

Tab. VI Planul de dispensarizare al bolnavului cu MV, pe nivele de specializare

 Familia bolnavului cu mucoviscidoză

 Tranziţia de la adolescenţă spre vârsta de adult

DATE ANATOMO- FIZIOLOGICE ŞI FIZIOPATOLOGICE ALE

Anatomia funcţională a aparatului respirator

Fig.5 Reprezentarea axului de rotaţie a coastelor (132)

şi lateral. De asemenea mişcarea creşte diametrul transversal al cutiei toracice,

 Muşchii respiraţiei (132)

Muşchii intercostali externi sunt conectaţi adiacent coastelor şi alunecă în

Muşchii accesorii. Principalii muşchi accesorii sunt muşchii scaleni, care

Fig.7 Mușchii abdominali

Muşchii intercostali interni ajută expirul activ trăgând coastele în jos şi

Fig. 8 Respirația diafragmatică; Cutie toracica mică=expiratie, Cutie toracică mare=inspirație

Porţiunea ce se află distal de bronşiolele terminale formează o unitate

Fig 9. Schematizarea arborelui traheobronşic, până la nivel alveolar. La

Cu următorul inspir, 500 ml de aer sunt introduşi în alveole, dar primii

Alveolele reprezintă porţiunea terminală a căilor aeriene. Aceste mici

Ţesutul conjunctiv formează o reţea de fibre de colagen şi fibre elastice,

Fiziologia aparatului respirator (77)

homeostazia gazoasă implicată în metabolismul celular. În linii mari, putem

 Fiziologia căilor respiratorii

a) Clasificarea funcţională a căilor respiratorii

Fig. 11 Căile respiratorii

Alveolele sunt cavităţi în formă de fagure până la formă sferică cu un

Fig. 12 Schimbul de gaze între sânge și alveole

b) Filtrarea aerodinamică şi transportul mucociliar

2. Sistemul de transfer al gazelor respiratorii - ţesutul pulmonar (vezi

3. Sistemul mecanic de pompă toraco-pulmonară

 Fiziologia sistemului mecanic de pompă respiratorie toraco-pulmonară