Sunteți pe pagina 1din 1

(verso)

Date suplimentare privind beneficiarul sumei

Actul de identitate Seria nr.

Am primit suma de 1,100.00 lei

Se completeaza numai (in litere) o mie o suta lei si zero bani


pentru plati

Data 5/25/2023

Semnatura

CASIER

Platit/incasat suma de lei

(in cifre)

Data …../…../……………

Semnatura

S-ar putea să vă placă și