S.C................SRL c.f. RO............. r.c. J.......... Capital social ............Adresa C............................

str. .......................cod postal ………. jud. ………….. tel. …………………

DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI:

DISPOZITIE DE INCASARE CATRE CASIERIE
nr. din Actul de identitate Seria nr.

Numele si prenumele Am primit suma de lei

Functia (calitatea) Suma (în cifre)
lei
(în cifre) Data
(în litere)
Scopul încasarii/platii Semnatura

Conducato Viza de control Compartiment CASIER

rul financiar preventiv financiar-contabil Platit suma de lei
Unitatii (în cifre)
Data
Semnatura