BC”VICTORIABANK”SA _VICBMD2X__________ __1002600001338_____

(denumirea băncii) /sudiviziunea ( codul băncii) ( codul fiscal al băncii )

DELEGAŢIE nr.
de retragere a numerarului

___________ ______
data) (luna în litere) ( anul)

SUMA DE
( denumirea entităţii) (moneda) (suma în cifre)
Plătiţi
numărul contului entităţii (numele persoanei responsabile de retragerea numerarului)
Semnătura persoanei responsabile
(codul fiscal al entităţii)

Prezentat seria Nr.

(localitatea emiterii) ( denumirea documentului)

L.Ş. (entităţii) Eliberat de

(denumirea) (data) (luna, anul)

Locul eliberării
Suma în litere

Semnăturile
entităţii:
(prima) (a doua)

Simbol Scopul plăţii Suma

Total