Cod: F3-FP6.2.

1a
Pagina 1 din 1
BORDEROU DE DEPUNERE
Editia:2
Revizia: 0/12.2015
EMITENT Š Agent Š Inspector ŠSef Agentie Modalitate de transmitere a banilor catre EUROINS
DESTINE BROKER OP
(nume prenume) (semnatura)
Nr.borderou Cod emitent (cod agent) MONEDA RON

Nr. Polita OP/ Chitanta Prima

Nume/ Denumire ASIGURAT Rata % Comision Brut
crt incasata
Seria Numarul Nr. Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7*8
1 HA 2100761752 ALDEA MARIA 1 4004223 20.11.2021 ANULATA
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0.00 0.00

Comision Retinut X
Comision de Incasat

S-a achitat suma de 0.00 prin in data de

VERIFICAT (Politele, incasarile si BD)
Nr. Borderou Agentie: Nume Prenume:
CORNESCHI ALINA
Data: Data: semnatura

Anexa 4i_ROUT