MINISTERUL EDUCAŢIEI

UNIVERSITATEA “CONSTANTIN BRÂNCOVEANU” DIN PITEŞTI

Calea Bascovului, nr. 2A Tel. 0248/22.10.98

FL1

Nr._____________/____________

DOMNULE RECTOR,
 SUBSEMNATUL: DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETĂŢENIE ROMÂNĂ / STRĂINĂ
1. Numele de familie la naştere (din certificatul de naştere):
2. Numele de familie actual (după căsătorie, înfiere, conform actului doveditor):
3. Prenumele: 4. Iniţialele tatălui1:
5. CNP2: 6. Data naşterii (an, lună, zi):

(ţara de origine) (judeţul sau ţara pentru cetăţenii străini)

7. Locul naşterii:
(localitatea)

M 9. Starea căsătorit divorţat(ă) 10. Starea orfan de un părinte provenit din case de copii
8. Sexul:
F civilă: necăsătorit văduv(ă) socială: orfan de ambii părinţi provenit din familie monoparentală

11. Cetăţenia: română alte cetăţenii cetăţenii anterioare

12. Etnia:3
ţara: judeţul:
13. Domiciliul oraş/comună/sat:
stabil:
adresa:
(strada) (număr) (bloc) (scara) (etaj) (apartament)

14. Act de
identitate:4 (seria) (numărul) (eliberat de:) (data eliberării:) (perioada de valabilitate:)

telefon fix:
15. Alte date
telefon mobil:
personale:
adresă e-mail:
16. Candidat care se încadrează în categoria persoanelor cu dizabilităţi:
DATE PRIVIND PREGĂTIREA ANTERIOARĂ A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE LICEU)
instituţia absolvită:
1. Studiile
preuniversitare ţara: localitatea:
absolvite, judeţul: profilul/domeniul:
nivel liceu: durata studiilor (ani): anul absolvirii: forma de învăţământ (zi/seral/fr/ID):
tipul diplomei : 5

2. Datele de
anul nr. foii matricole
identificare ale seria: numărul:
emiterii: însoţitoare:
diplomei:
emisă de:
3. Alte observaţii: (în tipul actului de recunoaştere:
cazul absolvirii studiilor
liceale în străinătate) seria: numărul: emitentul actului de recunoaştere:
DATE PRIVIND PREGĂTIREA ANTERIOARĂ A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE CICLU DE ÎNVĂŢĂMÂNT UNIVERSITAR)
instituţia absolvită:
facultatea:
ţara: localitatea:
1. Studiile judeţul: domeniul:
universitare
absolvite: programul de studii / forma de buget:
specializarea: finanţare taxă:

titlul obţinut:
durata studiilor (ani): anul absolvirii: forma de învăţământ (zi/seral/fr/ID):
2. Datele de tipul diplomei : 6

1
sau mamei, în cazul familiei monoparentale
2
Sau alt cod de identificare personală pentru candidaţii străini
3
Numai pentru candidaţii români; poate să nu fie declarată
4
Pentru candidaţii străini, documentul de călătorie: act de identitate pentru cetăţenii UE / SEE sau paşaport pentru studenţii străini cu altă cetăţenie decât UE / SEE
5
diploma de bacalaureat sau echivalentă pentru candidatul care a absolvit studii anterioare în străinătate
 anul nr. supliment
identificare ale seria: numărul:
emiterii: însoţitor:
diplomei: emisă de:
3. Alte observaţii: (în tipul actului de recunoaştere:
cazul absolvirii studiilor
universitare în străinătate) seria: numărul: emitentul actului de recunoaştere:
vă rog să-mi aprobaţi înscrierea, pentru anul universitar 2022–2023, la concursul de admitere organizat la studiile
universitare de licenţă de Universitatea „Constantin Brâncoveanu”.
Media obţinută la examenul de bacalaureat este: _____________; ________________________________
(în cifre) ( în litere)

opţiuni*):
DOMENIUL PROGRAMUL DE STUDII / SPECIALIZAREA OPŢIUNE
Management (în limba română), IF, 3 ani, 180 ECTS
Management Management (în limba română), IFR, 3 ani, 180 ECTS
Contabilitate Contabilitate şi informatică de gestiune, IF, 3 ani, 180 ECTS
Drept Drept, IF, 4 ani, 240 ECTS
Se completează prin marcarea rândurilor din coloana „OPŢIUNE”, în ordinea preferinţei candidatului, pentru minim trei din programele de studii menţionare, folosind
*)

cifrele: 1, 2, 3, unde „1” reprezintă prima opţiune şi „3” ultima opţiune a acestuia. Dacă la programul de studii aferent primei opţiuni a candidatului nu se va putea constitui
cel puţin o grupă de studii, atunci acesta va fi repartizat la programul de studii reprezentând următoarea opţiune a candidatului pentru care se constituie grupă de studiu.
Am achitat prima rată din taxa de şcolarizare cu chitanţa nr. _________ / __________
La înscriere am depus următoarele documente:
DOCUMENTUL „X” DATA SEMNĂTURĂ
diploma de bacalaureat (original)
adeverinţă de susţinere şi promovare a bacalaureatului
foaia matricolă însoţitoare a diplomei în original (original / copie)
certificat de naştere (copie)
certificat de căsătorie (copie)
adeverinţă medicală (original)
2 (două) fotografii format ¾
buletin/carte de identitate (copie)
Subsemnatul(a) _________________________________, legitimat(ă) cu B.I./C.I., seria ____, nr. ________,
CNP ___________________, declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 Cod Penal privind falsul în
declaraţii, că informaţiile menţionate în prezenta fişă sunt corecte.
Data, Semnătura,
_________________ ______________________
Fişă completată, azi _________, în faţa noastră _________________________, ______________________________.
(numele persoanei care a consiliat înscrierea) (semnătura)

DOMNULUI RECTOR AL UNIVERSITĂŢII „CONSTANTIN BRÂNCOVEANU”

6
diplomă / diplomă de licenţă / echivalentă / diplomă de master