INFLAMAŢIA FOSELOR NAZALE

Interesează mucoasa pituitară în întregime şi poartă denumirea de rinită, care, în

funcţie de evoluţie şi natură, poate fi inflamaţie acută şi cronică, banală sau specifică.
A) Inflamaţiile acute
RINITA ACUTĂ BANALĂ SAU CORIZA ACUTĂ (guturai) are origine
virală, fiind urmată la 2-3 zile de infecţie bacteriană (prin excerbarea florei saprofite
locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminaţi sunt
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella
pneumoniae,Haemophilus influenzae. Este favorizată de frig, umezeală, schimbări bruşte
de temperatură şi de factori locali nazali (deviaţii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaţii
adenoide). Factorii generali ca alergia, tulburări endocrine, denutriţia, surmenajul joacă
un rol favorizant. Afecţiunea poate apare endemic în perioadele reci, chiar de mai multe
ori pe an.
Tablou clinic:
Boala debutează prin semne generale - indispoziţie, curbatură, febră, usturimi în gât,
mialgii, artralgii, frisoane şi semne locale - prurit nazal, obstrucţie nazală, strănuturi,
după 1-2 zile apare rinoreea apoasă, cefalee frontală prin obstrucţia canalului frontonazal,
hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. După 24 ore secreţia seromucosă devine
mucopurulentă, prin infecţie bacteriană. La rinoscopie se constată pituitara congestionată,
turgescentă, scăldată în secreţii mucopurulente. Treptat secreţia diminuă şi în 6-8 zile
dispar toate semnele morbide şi apare vindecarea. Uneori, guturaiul se poate complica cu
sinuzite, otite, laringotraheite, bronşite, amigdalite acute.
Tratamentul este simptomatic. Se poate încerca un tratament abortiv care
cupează evoluţia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, băi fierbinţi, diatermie, infraroşii).
Obstrucţia nazală se combate prin soluţii vasoconstrictoare (instilaţii, pulverizaţii,
aerosoli); împotriva inflamaţiei pituitarei se administrează inhalaţii descongestionate
(Inhalant) şi dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) în instilaţii. La copii se
administrează ser fiziologic. Combaterea febrei se realizează cu antitermice (Aspirină,
Algocalmin, Paracetamol), pentru creşterea rezistenţei organismului - proteinoterapie
nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit.C200).
RINITE ACUTE SPECIFICE
În mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor în cursul
bolilor infecto-contagioase, în consecinţă, suferinţa nazală însoţeşte aceste afecţiuni.
Rinita gripală apare în epidemiile de gripă, cu febră ridicată (39 - 400C),
curbatură, cefalee, meningism, are debut brutal şi se complică cu otite, sinuzite, laringite.
Epistaxisul este frecvent. După vindecare rămân cefalee rebelă, tuse spasmodica,
anosmie.
Rinita rujeolică, scarlatinoasă, varicelică există în cursul bolilor infecţioase,
unde reprezintă manifestarea lor de debut.
B) Rinitele cronice rinita acută incorect tratată are ca rezultat cronicizarea ei.
Secreţia nazală este permanentă, are aspect mucos sau mucopurulent.
Tratamentul este medicamentos şi chirurgical.
Tratamentul medicamentos: dezinfectante locale, antibiotice conform antibiogramei
executată la secreţia nazală.
Tratamentul chirurgical: corectarea cauzelor locale de obstrucţie nazală.
 INFLAMAŢIA SINUSURILOR PARANAZALE

Inflamatia mucoasei sinuzale poartă denumirea de sinuzită.

Clasificarea sinuzitelor se face după mai multe criterii:
- dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice,
traumatice, hematogene;
- topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale
anterioare, frontale;
- sinuzitele posterioare, etmoidale posterioare,
sfenoidale;
- dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale,
supurate, polipoase, osteitice;
- dupa evoluţia clinică - acute şi cronice.
Etiopatogenie:
Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologică a terenului - alergie, diabet,
avitaminoze, anumite afecţiuni ca gripa, bolile infecţioase, afecţiuni ale dinţilor. Macroşi
microclimatul reprezintă alte cauze generale favorizante ale infecţiilor sinuzale.
BACTERIOLOGIA întâlnită în sinuzitele acute este dominată de Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae în 70% din sursele izolate.
Tablou clinic:
- dureri locale şi senzaţie de tensiune
- febră, cefalee, ameţeli , inapetenţă
- tulburări dispeptice
- rinoree, edem palpebral
Examene paraclinice:
1. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arată o creştere a densităţii sinuzale,
nivel de lichid la nivelul sinusurilor.
2. Puncţia sinusului confirmă diagnosticul de sinuzită.
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice, decongestionate nazale, analgezice,
antiinflamatorii, vitamine: A, B, C, repaus, căldură locală, corticoterapie pe cale generală,
puncţii evacuatorii sinuzale.
Evoluţia sinuzitelor acute este favorabilă sub tratament, însă netratate, pot să genereze
complicaţii, prin extinderea procesului infecţios la organele din jur.
B) SINUZITELE CRONICE
Cronicizarea unei sinuzite acute apare în urma nediagnosticării sau netratării la
timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea constituţională a mucoasei
respiratorii (alergie, boli cronice, tulburări metabolice).
Tabloul clinic de sinuzită de sinuzită cronică se stabileşte pe
simptomatologia subiectivă, pe semnele obiective şi pe investigaţii paraclinice:
radiografia sinusurilor anterioare şi posterioare, puncţia sinusului maxilar, tomografia
computerizată.
Evoluţia sinuzitelor cronice tratate este favorabilă.
Complicaţii:
- meningo-encefalice (meningită, abces cerebral);
- la orbită şi ochi - complicaţii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare,
flegmon orbitar, papilite, nevrite optice;
- la sistemul venos - complicaţii vasculare;
- tromboflebita sinusului cavernos;
- la oasele vecine - complicaţii osoase : osteomielita în
focar, extensivă, metastatica;
- la distanţă - infecţii de focar : reumatism, glomerulonefrită
Tratamentul este intensiv şi persistent cu antibiotice pe cale generală,
vitaminoterapie, creşterea imunităţii organismului, local se fac puncţii.
Tratamentul chirurgical constă din deschiderea operatorie a cavităţilor sinuzale bolnave
cu înlăturarea leziunilor mucoase sau osoase şi asigurarea unui drenaj larg al sinusului
operat cu fosa nazală. Tratamentul chirurgical se aplică în caz de eşec al tratamentului
medicamentos.

Obstructie cu corpi straini

Corpii straini nazali

Corpii straini nazali sunt observati ca patologie mai ales la copii, dar pot afecta si

adultii, mai ales cei cu retard mental sau boli psihice. Interesul copiilor de a-si explora corpul ii

face predispusi la a introduce corpi straini in cavitatile nazale. Ei isi pot insera astfel de

obiecte pentru a-si ameliora iritatia mucoasei nazale sau epistaxisul. Prezinta mortalitate si morbiditate
semnificative daca progreseaza spre caile respiratorii.

Corpii straini sunt clasificati ca fiind anorganici sau organici. Cei anorganici sunt tipic din

plastic sau metal. Exemplele frecvente cuprind micile parti ale jucariilor. Corpii straini organici

incluzind mancare, cauciuc, lemn si burete tind sa fie mai iritante pentru mucoasa nazala si

produc astfel simptome mai timpuriu.Copii straini unilaterali afecteaza de doua ori mai frecvent

partea dreapta fata de cea stinga a nasului, datorita preferintei indivizilor dreptaci de a-si

introduce obiecte in narina dreapta. Corpul strain in sine poate cauza iritatie pacientului totusi,

morbiditatea este cauzata de inflamatia rezultata, distructia mucoasei si extinderea la structurile

adiacente.

Complicatiile raportate cuprind: sinuzita, otita medie acuta, perforatia de sept nazal,

celulita periorbitala, meningita, epiglotita acuta, difteria si tetanos.

Simptomatologie
Pacientul poate prezenta: iritatie nazala, epistaxis, stranut, sinuzita, stridor, wheezing sau febra.

Stridor = Zgomot suierător al respiratiei, specific în cazuri de spasm sau de obstrucție a

laringelui

Diagnostic

Radiografia de sinusuri pune in evidenta corpul strain.

Extinderea testelor de diagnostic depinde de tabloul clinic. Pentru majoritatea corpilor straini

izolati nu sunt indicate alte teste. Exceptia fiind corpii metalici sau calcificati, restul sunt

radiotransparenti.

Cand diagnosticul suspicioneaza o tumora sau sinuzita se ia in considerare imagistica CT.

Daca exista suspiciuni asupra aspirarii sau ingerarii corpului strain, radiografia toracelui si

abdomenului trebuie efectuate. Un corp aspirat poate determina pneumonii.

Tratamentul consta in extragerea corpilor straini

Corpii straini endotraheali

La nivelul traheei corpii straini sunt mobili, flotanti. Din acest motiv simptomatologia este

Intermitenta

- dispneea si tusea initiala evolueaza ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc în
momentul deplasarii corpului strain în sus, catre spatiul subglotic sau în jos, catre pintenul traheal, la cea
mai mica schimbare de pozitie a corpului;

- tiraj toracic, care apare la schimbarea pozitiei pacientului si alterneaza cu perioade de calm

absolut;

- cianoza;

- accese de sufocare;

- disfonie

- wheezing

- dispneea capata uneori caracter mixt (inspiratorie si expiratorie);

- în intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strain poate fi bine tolerat, pacientul

prezentând doar o usoara durere retrosternala;

- fixarea corpului strain la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena

decesul brusc.

Corpi straini endobronsici

Dupa ce trec de pintenul traheal, majoritatea corpilor straini patrund în bronsia dreapta (care

este mai larga si a carei directie continua cu un unghi foarte mic directia traheei) si în cazuri mai

rare în bronsia stânga.

Odata patrunsi în bronhie corpii straini pot urma doua cai:

- corpii straini mici si cu suprafata neteda pot ramâne mobili, permitând curentului respirator

sa-i poarte continuu de jos în sus, putându-li-se schimba pozitia cu fiecare respiratie; astfel

pusi în evidenta într-o anumita pozitie la examenul radiologic, ei pot fi gasiti în cu totul alta

pozitie în momentul efectuarii bronhoscopiei

- cel mai frecvent însa se inclaveaza în una din bronhii (de obicei cea dreapta).

Inclavarea unui corp strain în bronhie provoaca adesea aparitia secundara a unor fenomene

inflamatorii, a caror aspect si importanta depind de natura corpului strain:

-boabele de fasole sau alt corp strain care poate putrezi, datorita hidratarii, se descompun,

eliminând uleiuri volatile toxice care irita mucoasa si se suprainfecteaza, determinând

complicatii bronhopulmonare (abces pulmonar, bronsiectazii etc.)

-corpii straini metalici, cu evolutie mai putin zgomotoasa, pot totusi sa determine, prin iritatie

continua, aparitia unui proces de granulatie soldat ulterior cu o stenoza bronsica.

Din punct de vedere clinic un corp strain cu localizare bronsica determina :

-debut brutal cu sindrom de penetratie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare si cianoza,

îmbracând un aspect dramatic, de o durata variabila, care în cazurile de gravitate medie nu

depaseste 20 - 30 de minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se
acorda atentia cuvenita. Treptat, totul reintra aparent în normal, pentru ca în momentul în

care copilul se agita sau plânge, tusea si dispneea sa reapara.

- în perioada de stare, simptomatologia corpilor straini inclavati variaza cu dimensiunile lor si

locul de inclavare.

Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.

Diagnosticul paraclinic cuprinde:

- investigatii imagistice: radiografia toracica, computer tomografia, fluoroscopia;

- proceduri diagnostice: bronhoscopia;

- testul Astrup - stabileste gradul hipoxiei si starea ventilatiei.

TRATAMENT

Obiective tratamentului:

extractia corpului strain

combaterea tulburarilor provocate de prezenta corpilor straini

Extractia corpilor straini traheobronsici se poate face pe 2 cai:

calea perorala folosita în mod obisnuit

calea traheala dupa traheostomie , indicata numai în caz de:

- asfixie iminenta prin corpi straini voluminosi

- hipersecretie bronsica abundenta care ar obliga la prelungirea bronhoscopiei cu

traumatizarea corzilor vocale si a regiunii subglotice

- esecul bronhoscopiei

În aceste situatii, dupa extractie se aspira secretiile prin canula si se îngrijeste plaga operatorie.

În cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au un caracter de urgenta, este

necesara o pregatire prealabila a endoscopiei:

- antibioterapie cu spectru larg (ex: Clamoxyl, Augmentin) sau adaptata prelevarilor

bacteriologice;
 corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadaugat;

 bronhodilatatoarele nu sunt utile decât dupa extragerea completa a corpilor straini

aspirati, altfel existând riscul mobilizarii unui fragment si asfixie acute.

Masurile de urgenta la copil de peste un an.

Manevra Heimlich la copilul constient:

1. copilul fiind în picioare sau în sezut, reanimatorul se plaseaza în spatele lui si cu bratele îi

înconjoara bratele

2. pumnul strâns se plaseaza la nivelul abdomenului, pe linia mediana deasupra ombilicului

si sub apendicele xifoid

3. se acopera pumnul cu cealalta mâna si se efectueaza o serie de compresiuni toracice

rapide. Nu trebuie atins apendicele xifoid si marginea inferioara a cutiei toracice deoarece miscarile
puternice pot afecta organele interne.

4. fiecare compresiune trebuie sa fie separata una de cealalta. Se continua compresiunile

abdominale pâna ce corpul strain este îndepartat sau pâna când copilul îsi pierde starea de

constienta

5. daca copilul îsi pierde starea de constienta, i se deschide gura cu un departator si daca se

vede corpul strain, se îndeparteaza

6. se efectueaza o ventilatie. Daca nu se ridica toracele se repozitioneaza capul si se

reefectueaza din nou o ventilatie. Daca caile respiratorii ramân obstruate si copilul este inconstiet se
face manevra Heimlich dupa tehnica descrisa în continuare

Manevra Heimlich la copilul inconstient:

1. se plaseaza copilul cu fata în sus

2. daca se suspecteaza aspiratie de corp strain se deschide gura cu un departator si daca se

vede corpul strain se îndeparteaza

3. se ventileaza o data. Daca ventilatia este fara succes se repozitioneaza capul si se repeta o

ventilatie. Daca este tot fara rezultat se continua cu timpul 4-8.

4. se cuprinde victima între genunchi si coapse.

5. se aplica podul unei palme pe abdomen, pe linia mediana, deasupra ombilicului dar sub

apendicele xifoid. Cealalta mâna o va acoperi pe prima

6. se efectueaza compresiuni rapide de jos în sus. Fiecare compresiune va fi directionata pe

linia mediana si în sus. Se efectueaza 5 serii de astfel de miscari. Miscarile trebuie sa fie separate

una de cealalta.

7. se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain acesta se îndeparteaza

8. daca nu se vede corpul strain se repeta timpii 3-6 pâna când manevrele sunt urmate de

succes.

Sugarul care s-a înecat cu mâncare sau cu un obiect trebuie aşezat pe antebraţ cu faţa în jos,

susţinându-i capul cu mâna, astfel încât acesta să fie mai jos decât toracele. SE aplică cinci lovituri

scurte şi ferme pe spatele bebeluşului, între omoplaţi. Dacă nu se eliberează căile aeriene, se

susţine capul şi se întoarce copilul pe coapsă cu faţa în sus şi cu capul în jos. Se pun două-trei

degete pe partea inferioară a sternului şi se apasă de cinci ori de jos în sus. Corpul străin se

îndepărtează cu degetele numai dacă poate fi văzut în gura micuţului

ADENOIDITA ACUTA

Reprezintă inflamaţia amigdalei epifaringiene Luschka. Se întâlneşte frecvent la copii, când ţesutul
limfatic de pe bolta rinofaringelui este bine reprezentat iar mijloacele de apărare generală sunt reduse.
Afecţiunea se întâlneşte rar izolată şi mai frecvent asociată cu rinita acută sau cu laringotraheobronşita
acută.Cauza principală a adenoiditei acute o constituie infecţiile banale, epidemiile de gripă, rinitele
acute.

Simptomele sunt variabile, în funcţie de gravitatea bolii şi de vârsta copilului. La sugar, adenoidita acută
debutează brusc prin temperatură ridicată, obstrucţie nazală care-l împiedică să se alimenteze şi scade
ponderal, frisoane, agitaţie, otalgie, convulsii datorită febrei. La palpare se constată adenită
subangulomandibulară, jugulo-carotidiană.
 Rinoscopia anterioare decelează congestia şi hipertrofia cornetelor nazale, secreţii seromucoase în nas,
după câteva zile rinoreea devine mucopurulentă. La bucofaringoscopie se vizualizează secreţii
mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui, mucoasa faringiană
congestionată. Adenoidita acută are evoluţie benignă şi se vindecă în decurs de 7-8 zile cu tratament
simptomatic. În alte cazuri, care ţin de terenul deficitar sau de agresivitatea germenilor microbieni pot
aparea complicaţii (laringită subglotică, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otită medie acută, abces
retrofaringian). Afecţiunea este recidivantă în special în sezoanele reci şi umede.

TRATAMENT La sugar trebuie restabilită permeabilitatea nazală în vederea facilitării alimentaţiei. Se

utilizează ser fiziologic călduţ de 3-4 ori pe zi, aspirarea secreţiilor nazale, se administrează şi
dezinfectante nazale. Febra se combate prin supozitoare cu aminofenazonă iar procesul infecţios cu
antibiotice injectabile. Se asociază ceaiuri calde, vitamine,.

În caz de adenoidite trenante sau repetate care întreţin complicaţii - amigdalite repetate, sinuzite
cronice, otite medii acute congestive sau supurate - se practică adenoidectomia, la 2-3 săptămâni după
trecerea puseului acut şi după investigarea hematologică şi pulmonară.

TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE

TRAUMATISMELE NASULUI

Având în vedere poziţia centrală - în mijlocul feţei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse
traumatisme.

Etiopatogenia lezării piramidei nazale este legată de accidente de muncă, de circulaţie, agresiune
individuală, accidente casnice.

Simptomatologia este strâns legată de formele anatomo-clinice.

Cea mai simplă formă clinică este escoriaţia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul
tegumentar, cu aspect de zgârietură.

Contuzia reprezintă zdrobirea ţesuturilor, fără leziuni de continuitate, care determină echimoze şi
hematoame.Nu necesită tratament pe cale generală, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese
reci.

Plăgile pot fi superficiale sau profunde, , având marginile netede sau neregulate. Necesită toaleta cu
apă oxigenată, cloramină, sutura şi, pe cale generală, tratament cu antibiotice.

Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, în funcţie de agresivitatea agentului cauzal, sub formă de
fisură sau de fractură. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau în contextul unei agresiuni mai
violente când pot fi interesate şi oasele vecine - maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita-
sau pot apare în cadrul unui traumatism cranio-cerebral şi pot fi traumatisme închise (fără plagă) sau
deschise (cu plagă).

Deformările şi aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de forţa

şi direcţia loviturii

Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuză epistaxis, durere nazală, obstrucţie nazală,
prezenţa sau absenţa plăgii nazale, înfundarea piramidei nazale (când agentul traumatizant acţioneaza
antero-posterior) sau laterodeviere (când lovitura este laterală), crepitaţii osoase şi mobilitate anormală
la palpare. La inspecţie se observă echimoze palpebrale )în ochelari), cu lărgirea distanţei
interpalpebrale.

Radiografia piramidei nazale stabileşte tipul de fractură.

Tratamentul urmăreşte reducerea ortopedică a focarului de fractură cu contenţia internă şi

externă a piramidei nazale, care se menţine timp de 5 zile, sub protecţie antibiotică şi antialgice.

La nivelul septului nazal se întâlnesc hematoame, luxaţii şi fracturi.

Hematomul septului se manifestă prin durere, senzaţie de jenă şi tensiune intranazală,

obstrucţie nazală totală, bilaterală, anosmie, rinolalie închisă. Se poate resorbi spontan (hematom
mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (îngroşare definitivă a septului).

Hematomul de sept beneficiază de tratament chirurgical, prin incizie şi drenare, urmate de

tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice.

Acelaşi tratament şi pentru abcesul de sept.

Luxaţiile nasului interesează oasele proprii şi cartilajul septal. Lovitura laterală luxează oasele
proprii nazale, modificând forma rădăcinii nasului.

FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

Pot interesa pereţii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului
frontal - pereţii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale.

La inspecţie se constată înfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale şi periorbitare,

tumefacţia părţilor moi şi durere locală, palparea evidenţiind deformarea conturului osos.

Radiografia sinusurilor anterioare ale feţei stabileşte prezenţa fracturii.

Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie parţiala, reducerea

şi contenţia intrasinuzală a fragmentelor fracturate.
 Atunci când traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale feţei
(ambele maxilare, piramida nazală, craniul) ce necesită îngrijiri în serviciile de chirurgie maxilo-facială şi
neurochirurgie.

Mutilările şi amputaţiile piramidei nazale se produc prin obiecte tăioase şi necesită, după
vindecare, operaţii plastice.

TRAUMATISMELE FARINGELUI

Faringele poate fi lezat pe cale internă sau externă.

Pe cale internă se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntară sau accidentală de substanţe
corozive care produc edem local reacţional , tulburări respiratorii şi de deglutiţie.

Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbţia voluntară sau accidentală a unor substanţe
chimice ( sodă caustică) , de un jet de vapori fierbinţi sau de gaze iritante.

Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenuează.

Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline şi antiseptice , administrare de

antialgice , iar în cazul leziunilor profunde - pentru a evita infecţia bacteriană - se administrează
antibiotice pe cale generală.

Înţepăturile de viespe pot fi extrem de grave prin edemul alergic care se instalează rapid la nivelul
hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de insuficienţă respiratorie acută care poate periclita viaţa
bolnavului.

Tratamentul în acest caz trebuie să fie energic , cu antiedematoase.

Tot pe cale endofaringiană se pot produce plăgi ale mucoasei aşa cum se întîlnesc la copiii care ţin
în gură obiecte ascuţite (creion) şi la care , prin cădere se produc leziuni ale mucoasei palatului ,
amigdalei , peretelui posterior.Tratamentul constă în dezinfecţia plăgii şi sutură.

Pe cale externă , faringele poate fi traumatizat în accidente de muncă , de circulaţie , tentative de

suicid în care se produce secţionarea părţilor moi ale gîtului , laringelui şi hipofaringelui - traumatism
deschis faringo-laringian.

Recunoaşterea cointeresării faringiene se face pe prezenţa salivei în plagă.

Tratamentul se face în clinica O.R.L. şi constă în explorarea şi sutura plăgii la care se adaugă
tratament antibiotic , şi antialgic.
TRAUMATISMELE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringele şi traheea pot fi traumatizate pe cale externă şi internă, realizând traumatisme

deschise, închise şi prin arsuri accidentale. Se mai întâlnesc şi traumatisme vocale.

Diagnosticul pozitiv al traumatismelor de laringe şi trahee depinde de cunoaşterea istoricului şi

a condiţiilor etiologice, de simptomatologia clinică, de examenul obiectiv al laringelui şi de examenul
radiologic.

Traumatismele deschise laringotraheale sunt reprezentate de plăgile penetrante ale laringelui şi

conductului laringotraheal produse prin obiecte tăioase (în scop de suicid sau de omucidere), proiectile
(plăgi de război sau atentate criminale) sau obiecte contondente (accidente rutiere, sport). Tabloul clinic
al unui traumatism deschis este în funcţie de natura şi dimensiunile leziunilor. Accidentatul este în stare
de şoc traumatic şi hemoragic. Dispneea este evidentă şi se explică prin stenoza mecanică realizată de
aspiraţia ţesuturilor moi secţionate la nivelul plăgii şi prin inundaţia traheobronşică de către sângele şi
saliva inhalate.

La examenul obiectiv atrage atenţia caracterul suflant al plăgii şi sediul ei mediocervical anterior.
Sângele musteşte în plagă în timpul respiraţiei iar ţesuturile sunt tumefiate Prezenţa salivei în plagă
pledează pentru cointeresarea faringelui şi esofagului.

Tratamentul se va adresa combaterii complicaţiilor imediate (asfixie, şoc, infecţie) şi refacerii

structurilor anatomice. În caz de interesare faringiană sau esofagiană se pune sondă de alimentaţie
nazoesofagiană.

Tratament : antibiotic, antialgic.

Traumatismele închise laringotraheale - apar prin lovirea gâtului cu un obiect contondent sau
compresiunilor pe laringe şi trahee, fie manuale (tentative de omucidere) fie prin spânzurare (sinucidere
sau omucidere). În urma acestor agresiuni asupra laringelui pot apare : pierderea cunoştinţei,echimoze
şi hematoame

În momentul traumatismului, pacientul acuză o durere extrem de vie, sincopală, cu pierderea

cunoştinţei, care poate merge până la moarte. Disfonia este dureroasă, poate merge până la afonie,
însoţită de tuse iritativă, chintoasă, disfagie, odinofagie, cu durere în punct fix .În cazurile grave, tabloul
clinic este dominat de dispnee şi asfixie, cianoză, transpiratii reci. Prezenţa hemoptiziei şi a
emfizemului subcutanat indică lezarea mucoasei laringiene sau traheale.

Laringoscopia indirectă pune în evidenţă edem echimotic al coroanei laringiene şi o

infiltraţie hematica a corzilor vocale, echimoză şi o tumefiere pe repliurile aritenoepiglotice;
imobilitatea unei corzi vocale se constată în fracturi şi luxaţia cricoaritenoidiană. Se mai pot evidenţia
rupturi de mucoasă, muşchi, proeminenţa unor fragmente de cartilaj în lumen.

Radiografia simplă a laringelui decelează prezenţa unui emfizem sau hematom voluminos.
 Radiografia toracică evidenţiază pneumomediastin sau pneumotorax în caz de leziune traheală
toracică.

CONTUZIA LARINGIANĂ se manifestă cu dispnee, disfonie totală şi disfagie, fără emfizem cervical, cu
edem important şi pareza corzilor vocale.

FRACTURILE LARINGELUI

Prezintă emfizem cervical, dispnee, iar laringoscopic se constată rupturi de mucoasă sau muşchi,
edem cu blocarea unui hemilaringe.

FRACTURA TRAHEEI

Fractura traheei cervicale provoacă şoc iniţial şi dispnee importantă, tuse, hemoptizie, emfizem
subcutanat accentuat, însoţit de pneumomediastin şi pneumotorax.

LUXATIILE LARINGELUI

Pot fi izolate sau asociate cu o plagă şi cu o fractură de laringe.

Din punct de vedere al gravităţii se disting traumatisme închise benigne, de gravitate medie şi
foarte grave. Formele benigne şi cele de gravitate medie au simptomatologie discretă şi cu retrocedare
în primele 48 ore de la accident, fără emfizem discret cervical, iar la laringoscopie, aspect edematos şi
echimotic al laringelui.

În formele grave, dispneea domină tabloul clinic, emfizemul cervical este accentuat şi
laringoscopia agravează dispneea. În cazurile extreme doar traheotomia de urgenţă mai poate salva
viaţa bolnavului.

Tratamentul constă din administrarea de antibiotice, corticoterapie, oxigenoterapie,

reconstrucţia structurilor lezate, traheotomie dacă este nevoie.

ARSURILE ACCIDENTALE ALE LARINGELUI

Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale internă, în urma ingerării sau inhalării de lichide
sau vapori fierbinţi sau toxici. Ingestia de substanţe caustice (sodă caustică, acizi, baze) determină
leziuni corozive similare celor din esofagita postcaustică.

CLINIC, în ingerarea substanţelor caustice domină tulburările respiratorii. Obiectiv - edem

puternic al coroanei laringiene ce însoţeşte leziunile bucofaringiene. Arsurile prin inhalare interesează
tot arborele respirator, producând fenomene bronho-pulmonare şi determină intoxicaţie generală.
Arsurile termice produc edem laringian, asociat cu edem traheobronşic şi alveolar (edem pulmonar).

Zonele de edem se acoperă de false membrane albe. Ele sunt responsabile de accidente asfixice,
care necesită traheotomie; acestea provoacă ulterior stenoze cicatriciale.

Substanţele chimice inhalate pot fi : amoniacul (fabricarea gheţei, îngrăşăminte azotate), clorul
(dezinfecţie, decolorare), acidul sulfuric (dezinsecţie), acidul azotic (îngrăşăminte, explozivi); acestea
exercită o acţiune iritantă asupra căilor respiratorii, provocând spasme ale glotei, laringotraheobronşita
sufocantă şi edem pulmonar.

Gazele de luptă sunt clasificate în gaze iritante lacrimogene (bromura de benzil,

cloracetofenona) şi iritante respiratorii, gaze sufocante (clor, fosgen, trifosgen, surpalita, cloropicrina),
vezicante (iperita şi lewizita) şi toxice generale care se fixează pe hematii, pe care le distrug (acidul
cianhidric şi clorura de cianogen). La acestea se adaugă neurotoxicele care sunt substanţe
organofosforice ce pătrund în organism prin inhalare şi pe cale cutantă (tabun, sarin, soman).

TRATAMENTUL constă din antibiotice, corticoterapie, analgezice, sedative.

TRAUMATISMELE VOCALE

Apar prin folosirea exagerată sau defectuoasă a aparatului fonator.

Sunt traumatisme vocale acute care apar la cântăreţi, în cursul reprezentaţiei sau la repetiţii şi
traumatisme vocale cronice, care apar treptat, de-a lungul anilor, prin surmenaj sau malmenaj vocal, sub
forma unor leziuni de laringită cronică.

TRATAMENTUL urmăreşte punerea în repaus a organului vocal, la care se adaugă

tratament hemostatic şi reeducare fonică, cu evitarea exceselor vocale.

TRAUMATISMELE URECHII

Traumatismele urechii externe

Urechea externă este cea mai expusă traumatismelor, putându-se întâlni : contuzii, plăgi, muşcături (de
animale sau de om), zmulgeri de pavilion, arsuri, degerături, fracturi.

Pavilionul poate fi contuzionat prin cădere sau lovituri (la boxeri şi luptători), consecinţa fiind apariţia
hematomului pavilionar sau a othematomului.
La inspecţie se observă tumefierea ovoidă echimotică-violacee care şterge reliefurile anatomice de la
acest nivel .

Hematoamele mici se pot rezorbi spontan sau după puncţie evacuatoare urmată de pansamente
compresive. Cele mari se tratează chirurgical, prin drenare cu rezecţie de cartilaj pe faţa posterioară a
pavilionului şi prin pansament transfixiant compresiv menţinut 5-6 zile postoperator. Fără intervenţie
chirurgicală se organizează fibros (deformare definitivă) sau se infectează secundar determinând
pericondrite de pavilion.

Plăgile (prin tăiere sau muşcătură) pot fi superficiale (piele) sau profunde (interesarea cartilajului). Există
şi secţionări totale sau zmulgeri de pavilion. Se tratează prin toaletă, sutură şi refacerea integrităţii
anatomice a pavilionului, sub protecţie de antibiotice şi ser antitetanic.

Arsurile (combustiile) şi degerăturile (congelaţiile) pavilionului sunt consecinţa efectelor unor agenţi fizici
(soare, ultraviolete, raze Roentgen, vapori fierbinţi şi, respectiv, frigul, iernile geroase) sau chimici
(substanţe caustice - acid sulfuric-). În leziunile de gradul I tegumentele pavilionului sunt hiperemiate,
edemaţiate, calde şi dureroase. Vindecarea se obţine spontan în 3-4 zile. În leziunile de gradul II apar
flictene cu conţinut sero-citrin, care în leziunile de gradul III se transformă în flictene sangvinolente sau
în escare intradermice. Vindecarea se face cu posibilă pigmentare în primul caz şi cu sechele (cicatrice,
discromie, supuraţie) în al doilea caz. În leziunile de gradul IV se formează o escară dermică totală,
uscată, rigidă şi anestezică. Vindecarea nu este posibilă decât prin grefare, după eliminare chirurgicală.
Arsurile şi degerăturile se pot infecta secundar, producând pericondrite cu vindecări retractile inestetice.

Tratamentul constă în cazul leziunilor de gradul I în fricţionarea pavilionului cu zăpadă sau atingeri locale
cu ulei camforat ori cu tinctură de benzoe (în degerături) şi din aplicarea pe pavilion de comprese
alcoolizate (în arsuri). În leziunile avansate (gradul II, III, IV) se îndepărtează flictenele şi ţesuturile
necrozate (escare) şi se aplică local produse farmaceutice pe bază de antibiotice, sulfamidă şi
hidrocortizon (oxicort, bioxiteracor) ori violet de genţiana 2-4% sau nitrat de argint 5%. Conductul
auditiv extern se protejează prin tampoane de vată îmbibate în alcool 60 0. Profilaxia degerăturilor se
face protejând urechile de ger (purtarea căciulei şi apărătorilor de urechi).

Plăgile conductului se întâlnesc asociate cu cele ale pavilionului sau izolate, ca urmare a introducerii în
conduct, în scopul curăţirii lui sau a calmării pruritului, a unor obiecte sau instrumente (agrafe, ace de
păr, scobitori, chibrituri, creioane etc.) sau a unor tratamente efectuate incorect (timpanotomie în
peretele posterior al conductului, rănirea cu seringa Guyon în cursul unei spălături auriculare, în
încercarea de extrgere instrumentală a unui corp străin etc.). Prin infectare pot genera furunculoze sau
otite externe difuze.

Se tratează prin băi auriculare cu alcool 60-700 sau prin introducerea în conduct a unei meşe sterile
îmbibată în alcool.

Fracturile conductului sunt consecutive loviturilor sau căderilor pe bărbie sau iradierii în conduct a unei
fracturi de bază de craniu.
Otoscopic se observă prezenţa de sânge în conduct şi proeminenţa cu plaga profundă a peretelui
anterior al conductului.

Tratamentul se rezumă la tamponamentul strâns al conductului care reduce şi contenţionează

fragmentele osoase deplasate şi antibioterapie 5-7 zile.

Traumatismele urechii medii

Traumatismele timpanului

Timpanul poate fi traumatizat în moduri diferite, fie prin instrumente solide (ac de tricotat), fie prin
variaţii de presiune, fie în cursul unei fracturi a cadrului timpanal. Bolnavul resimte imediat o durere vie
şi prezintă otoragie. Mai acuză acufene şi surditate. Secundar, poate apărea o suprainfecţie.

Tratamentul va fi antiinflamator şi antibiotic local şi, eventual, şi general. De obicei, se obţine

vindecarea.

Accidente auriculare prin variaţii de presiune

Cauzele sunt multiple : fie variaţii de presiune la aviatori sau paraşutişti, fie variaţii brutale de presiune la
scafandri, muncitorii care lucrează sub clopot în porturi, fie consecutiv deflagraţiei, suflului exploziei.

Încadrăm în acest grup şi accidentele banale din viaţa curentă cum ar fi palma ermetic aplicată pe
conductul auditiv extern.

Din punct de vedere simptomatic este vorba de un fenomen brutal ce determină creşterea tensiunii
lichidelor labirintice şi se manifestă prin vertij, dezechilibru, acufene cu tonalitate înaltă şi hipoacuzie
brutală. La otoscopie putem vedea un timpan echimotic şi îngroşat. Din punct de vedere terapeutic, este
vorba de un tratament local : antibiotic, cortizon. Tratamentul general constă în calmante şi
antiinflamatorii.

Traumatismele cavotimpanului apar direct (prin armă de foc - război, suicid, omucidere) sau indirect (în
cursul fracturilor de stâncă).

Când timpanul nu prezintă leziuni, otoragia lipseşte, sângele se acumulează în cavotimpan şi se

constituie hemotimpanul manifestat prin durere, hipoacuzie, timpan roşu-violaceu, bombat. Hematomul
casei se poate vindeca spontan prin rezorbţie sau drenaj tubar, se poate infecta secundar (otită medie
supurată) sau se poate organiza fibros (surditate definitivă).
Tratamentul constă din hemostatice, antibiotice şi timpanotomie cu aspiraţia sângelui din casă, sub
microscop.

Fracturile mastoidei sunt consecinţa unor loviri directe cu obiecte contondente sau tăioase, ori a iradierii
unei fracturi din vecinătate (stâncă sau occipital) şi pot interesa canalul lui Fallope şi labirintul (paralizie
facială, surditate de percepţie, tulburări vestibulare).

Se tratează chirurgical.

Traumatismele urechii interne

Fracturile stâncii

Este vorba de accidente relativ frecvente în cadrul traumatismelor craniului. În funcţie de localizare,
putem întâlni tulburări diferite : surditate de transmisie (hemoragie timpanală, luxarea osişoarelor,
ruptura lanţului osicular); în toate aceste cazuri se poate suprapune peste aceste leziuni o atingere
variabilă, mai mult sau mai puţin temporară, a cohleei prin comoţie labirintică antrenând, în plus, o
surditate de percepţie parţială, surdităţi de percepţie totale, paralizii faciale etc.

Clasificarea radio-anatomo-clinică cea mai frecventă este următoarea:

fracturi timpano-labirintice - interesează urechea medie şi urechea internă. Este vorba de o fractură
axială în raport cu axa stâncii sau o fractură oblică posterioară. Când este interesată urechea medie,
bolnavul prezintă o otoragie şi poate avea semne de paralizie facială (prin atingerea canalului Fallope);
dacă este fracturat şi labirintul vom constata un sindrom vestibular important cu areflexie şi o surditate
de percepţie totală.

fracturile labirintului fără ruperea timpanului - interesează numai urechea internă. Opate fi vorba de
fracturi transversale fie iradiate, fie limitate la stâncă. În acest ultim caz, fractura poate fi capsulară,
adică să nu intereseze decât capsula otică, sau poate fi microscopică. Urechea medie rămâne intactă,
bolnavul nu va prezenta nici otoragie, nici ruptură timpanală. Din contră, după regresia edemului facial şi
a obnubilării cerebrale, putem vedea simptomele paraliziei faciale (atingerea canalului Fallope) şi
semnele distrucţiei urechii interne - areflexie vestibulară şi surditate de percepţie totală.

Dacă fractura nu interesează decât osul periostic, capsula otică fiind cruţată, putem întâlni numai o
paralizie facială.

fracturi timpanice şi extralabirintice

Numite încă fracturi longitudinale, aceste fracturi interesează urechea mediedar trec înaintea sau
înapoia labirintului, care nu va fi afectat. Bolnavul va prezenta deci, otoragie. Bolnavul mai poate
prezenta o atingere a nervului facial la nivelul ganglionului geniculat. Hipoacuzia, atunci când există, este
de transmisie pură sau mixtă dar, niciodată nu vom întâlni surditate totală. Participarea urechii interne
este determinată de comoţia labirintică concomitentă. În unele cazuri, şocul traumatic determină o
luxaţie a osişoarelor determinând apariţia unei surdităţi de transmisie.

Din punct de vedere terapeutic, în afara tratamentului imediat de deşocare şi a tratamentului

antiinfecţios, eventual şi antiinflamator, va trebui ulterior, efectuat tratamentul otologic propriu.zis.
Dacă există o infecţie supraadăugată putem face mastoidectomie şi, uneori, labirintotomie; dacă nu
există decât surditate de transmisie, o explorare chirurgicală va fi totdeauna necesară; dacă există
paralizie facială se impune operaţia, chirurgia posttraumatică a nervului facial dă rezultate foarte bune,
fie prin simpla decompresiune a nervului, fie prin sutură, fie prin grefă dacă nervul a fost rupt sau
zdrobit.

Comoţia labirintică

Orice deplasare a conţinutului cavităţilor urechii interne este o comoţie labirintică. Este vorba de
traumatisme cu sau fără fractură.

Circumstanţele etiologice determină, pe de o parte un traumatism sonor datorită undei sonore care
apare cu ocazia unui traumatism iar, pe de altă parte, un şoc lichidian, comoţia propriu-zisă, ce
antrenează o reacţie edematoasă cu hipertensiune secundară în urechea internă şi comoţie cerebrală
concomitentă.

Simptome

Dacă este vorba de o comoţie labirintică adevărată, aceasta se va manifesta prin semne cohleo-
vestibulare precise. În afara semnelor generale determinate de comoţia cerebrală şi de şoc, vom întâlni
vertij de tip periferic, bine sistematizat, nistagmus de poziţie, proba Romberg pozitivă, mers deviat de
partea bolnavă (cu ochii închişi); probele nistagmice arată o hipovalenţă de partea bolnavă. Din punct de
vedere cohlear, bolnavul prezintă o hipoacuzie de percepţie.

Dacă este vorba de o comoţie cerebrală cu tulburări vestibulare, simptomele cerebrale primează asupra
simptomelor vestibulare, senzaţia vertiginoasă este mai puţin intensă, mai vagă, dezechilibrul este mai
important ca vertijul adevărat, nu există cădere, nici vărsături sau nistagmus, Romberg-ul este negativ.

Aceste elemente intră în cadrul sindromului subiectiv al traumatizaţilor cranieni, semnele se

ameliorează, în general într-un interval relativ lung, uneori, după mai mulţi ani; în orice caz, comoţia
fragilizează urechea internă faţă de agresiunile ulterioare.