Chestionar pentru elevi

„Reactualizarea datelor
Date personale:
Numele_______________________________________
Prenumele_____________________________________
Data naşterii___________________________________
Naţionalitatea _________________________________
Domiciliat(ă) __________________________________
Telefon (mob)__________________________________
Adresa de email_________________________________
Date despre părinți:
Părinții
Mama Tata
Numele Numele
Prenumele Prenumele
Data nașterii Data nașterii
Naționalitatea Naționalitatea
Studii (de a.medii Studii a.medii
subliniat) b.medii de specialitate b.medii de specialitate
c. superioare c. superioare incomplete
incomplete d. superioare
d. superioare
Specialitatea Specialitatea
Locul de serviciu Locul de
serviciu
Orele de lucru Orele de lucru
Starea socială Starea socială
(dacă este cazul: (dacă este cazul)
a. Invalid(ă)
b. Vulnerabil(ă))
Mobil Mobil

 Familie monoparentală (dacă este cazul) datorită:

a. decesului
b. divorțului
c. necăsătoriei
 Părinți plecați în străinătate:
a. da b.nu
 Daca ați raspuns „da” specificați cine:
a. mama b. tata
 Copilul este sub îngrijirea (tutelă):
 a. da b. nu
 Daca „da” numele, prenumele persoanei care are tutela______________________
Alţi membri ai familiei (fraţi, surori)
Numele şi prenumele Vîrsta Ocupaţia

Starea sănătății dvs.

 Boli cronice de care suferiți:
Dacă DA specificați care:______________________________________________
 Sugestii pentru profesori (la ce manifestări să fie atenți, de ce anume să țină cont, ce
să facă în caz de acutizare a bolii):_______________________________________
Diverse
 Ce cercuri frecventezi/ dorește să frecventezi?
____________________________________________________________________
 Cât timp acorzi pentru pregătirea temelor pentru acasă?
____________________________________________________________________
 Cum ești tu? (Subliniați)
a. iubitor, prietenos, sincer
b. retras, fricos
c. indiferent
d. alte variante_______________________________________________________
 Cum ești tu în relațiile cu alți colegi? (Subliniați)
Izolat agresiv idiferent prietenos afectuos sau ______________________
 Ce altceva vreți să știm despre tine?_______________________________________

Sfaturi, sugestii____________________________________________________________

Data___________________

Îți multumesc pentru sinceritate!