CAZUL CLINIC NR.

CULEGEREA DATELOR
*Date de identificare:
Pacient: P. D.
Sex: F. Vârsta: 39 ani
Domiciliu: urban Ocupaţia: şomeră
Starea civilă: căsătorită Religia: creştin-ortodoxă
Nr. F.O.: 233/2005 Clinica de oncologie
Data internării: 1.08.2015 ora 1030 Clinica de oncologie
Diagnosticul medical la internare: Neoplasm ovarian
Data externării: 5.08.2015
Număr total zile de spitalizare: 5.
Diagnostic medical la externare: Neoplasm ovarian
*Motivele internării:
- pentru tratament chimioterapie
*Antecedente:
a) A.H.C. - fără importanţă
b) A.P.F. – menarha = 12 ani; naşteri = 0; avorturi = 0;
c) A.P.P. - nu prezintă
*Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
- nu fumează
- nu lucrează în mediu cu noxe
*Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 39 ani, se prezintă la Clinica de Oncologie după intervenţia chirurgicală pentru
tratament chimioterapic.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Examen obiectiv:
Talie: 1,67 m Greutate: 51 kg Tip constituţional: subponderal
Stare generală: bună Facies: palid
Tegumente: palide Mucoase: umede
Ţesut conjunctiv, adipos şi muscular: slab reprezentat
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Aparat respirator: căi respiratorii superioare permeabile, torace normal conformat, puncte sinusale,
otice, mastoidiene nedureroase, amplitudinea mişcărilor respiratorii egal bilateral, vibraţii vocale egal
transmise, murmur vezicular prezent, nimic patologic ascultatoriu.
Aparat cardio-vascular: zonă precordială de aspect normal, şocul apexian în spaţiul V intercostal
stâng pe linia mediană claviculară, zgomote cardiace ritmice, puls: 100 bătăi pe minut, T.A. =
130/70 mm Hg, artere periferice pulsatile, sistem venos permeabil.
Aparat digestiv şi anexe: dentiţie cu lipsuri, limbă saburală, faringe normal, abdomen mobil cu
respiraţia, suplu, moale, dureros spontan şi la palpare în etajul abdominal inferior.
- vărsături: absente
- tranzit: prezent
- scaune: 1/zi
Ficat şi splină: în limite normale.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano absentă bilateral, micţiuni frecvente.
AMENOREE (lipsa menstruației ).
Sistem nervos: R.O.T. prezente normal, orientat temporo-spaţial.
Glande endocrine: normal clinic
Examen local:
Abdomen mobil cu respiraţia, dureros spontan şi la palpare în etajul abdominal inferior, suplu, moale.
Ficat şi splină: în limite normale.
Rezultatele investigaţiilor paraclinice:
Examen ORL:
2.08.2015
Catar cronic rinofaringian.
Rezultatele analizelor de laborator:
2.08.2015
Glucoză: 80,8 mg/dl
Creatinină: 0,360 mg/dl
Proteine totale: 7,59 mg/dl
V.S.H.: -1h-23 mm
-2h-40 mm
Timp de sângerare: 2'45" Timp de coagulare: 5'
Uree: 41,7 mg/dl B.D.: 0 mg/dl
B.T.: 0,2 mg/dl Fibrinogen: 555 mqy
Amilazemie: 16 mg/dl
Na: 138 mmol/l K: 5,4 mmol/l Ca: 1,31 mmol/l.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nr. Numele şi prenumele Diagnostic medical: Cancer Bolnavă preluată în îngrijire la data
crt. bolnavei: P.D. OVARIAN
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare
delegate
1. - deficit de cunoştinţe - pacienta să fie - am observat reacţia - teama şi preocu
05.11 privind perioada informată despre pacientei privind fără răspuns vor
preoperatorie procedurile intervenţia chirurgicală bolnavei, vor influe
- stare depresiva preoperatorii şi pregătirile - functii vitale in li
- lipsa de interes - linistirea pacientei preoperatorii - T.A = 120/65 mm
- agitatie - informarea pacientei - clasificarea oricăror - P = 68 b/min
despre boala neînţelegeri legate de - T = 36,7 grade Ce
- masurare functii vitale consecinţele operaţiei, - R=17 r
de întreruperea vieţii
sexuale
- am informat bolnava
că după intervenţie va
intra în menopauză
artificială
- acordăm timp
bolnavei pentru a pune
întrebări legate de viaţa
în cuplu, a-şi exprima
temerile
- susţinerea morală a
pacientei şi a soţului ei,
a membrilor familiei
2. -posibila alterare a ritmului - pacienta să-şi poată - se măsoară funcţiile - valorile funcţiil
05.11 cardiac dincauza sângerării controla pierderile de vitale normale:
-dureri in regiunea sânge determinate de - se verifică tampoanele T.A.=130/80mmHg
hipogastrica operaţie vaginale T=36 grade C
 -echilibrare - la indicaţia medicului R= 18resp/min
hidro-electrolitica am recoltat sânge P=79 puls/min
pentru Hb, Ht spre a D= 1500 ml/zi
depista anemia - rezultatele analize
- am observat faciesul, Hb=13,1g%
tegumentele, unghiile Ht=32% (42%)
- am montat perfuzie cu
solutie NaCl
- am administrat o fiola
Mialgin 2ml/IV la
indicatia medicului

3. - posibila alterare a irigării a - pacienta să ştie cum să - am observat membrele - bolnava este îng
06.15 ţesuturilor periferice datorită prevină semnele de inferioare la nivelul dar în urma inform
repausului la pat – tromboflebită gambei (apariţia de de viaţă
tromboflebite zone roşii, temperatură
locală ridicată, induraţia
de-a lungul venei,
dureri severe)
- să observ eventuala
discordanţă dintre
temperatură şi puls
4. - durere legată de incizia - pacienta să înveţe să- - i-am asigurat repaus la - în primele zile
07.11 abdominală, vaginală şi controleze durerea pat durere accentuată,
- stare de disconfort - să diminuez durerea - am administrat capabilă să se ridic
- greata, varsaturi - evaluarea functiilor medicaţia antialgică administrat pacien
vitale prescrisă de medic: sfârşitul spitalizării
mialgin-f-2ml-i.v; - functii vitale in li
piafen-dj-2/zi-i.m; - T = 110/70 mm H
diclofenac supozitoare - P = 75 b/min
- am observat durerea - T = 37/3 grade Ce
 preoperatorie la 1-2 ore
după administrarea
medicamentelor
- am învăţat pacienta
să-şi comprime cu
palma plaga operatorie
atunci când tuşeşte şi
când îşi schimbă poziţia
în pat
- am masurat functii
vitale
5. -deficit de cunoştinţe despre - pacienta să înţeleagă - am educat pacienta şi - pacienta este echi
08.15 autoîngrijirea după toate restricţiile, dieta, familia - cunoaşte regimul
externare controlul durerii şi - contactul sexual i se - cooperează cu per
-prezinta deficit de limitarea activităţii permite după 4-8
autoingrijire sexuale săptămâni
- să elimine efortul
fizic, să nu urce pe scări
1-2 săptămâni, apoi se
acomodează treptat
până ajunge la normal
- să limiteze munca
grea, nu ridică obiecte
grele 4 săptămâni
- să consume un regim
bogat în proteine
6. -perturbarea imaginii - pacienta să se - am purtat discuţii de - în primele zile de
09.15 corporale după intervenţie, adapteze la imaginea încurajare ca şi cum dar în urma discuţi
evidenţiată prin percepţia corporală nimic nu s-ar fi - functii vitale in li
propriei persoane ca fiind - să cunoască regimul întâmplat - T.A 130/75 mm H
lipsită de feminitate, datorită de viaţă pe care trebuie - să-şi împărtăşească - P = 78 b/min
 pierderii uterului să-l respecte sentimentele de teamă, - T = 37 grade Cels
- masurare functii vitale de nesiguranţă,
- asigurarea suportului persoanelor importante
psihic din anturaj
- am informat-o despre
boală şi regimul de
viaţă
Recomandari:
- interzicerea efortului fizic
- consultarea unui psiholog
- respectarea igienei corporale
- revenirea la control la 8 saptamani
- contact sexual interzis 6 sap
 Naşterea

Naşterea normală sau eutocică reprezintă expulzia fătului pe căi naturale în prezentaţie craniană,
longitudinală şi pelvină a unui făt care a ajuns la termen.

Fenomenele active ale naşterii

Contractilitatea muşchiului uterin reprezintă elementul cel mai important al parturiţiei, singurul
fenomen activ al naşterii ce determină fenomenele pasive în succesiunea lor normală.

În perioadele a II-a şi a III-a se adaugă contracţiile musculaturii peretelui abdominal.

Activitatea contractilă a miometrului în cursul naşterii este substratul care răspunde semnalelor
complexe induse de factorii materni şi fetali, endocrini sau de altă natură implicaţi în parturiţie.

La debutul travaliului contracţiile uterine capătă o alură caracteristică, având anumite particularităţi:

- sunt involuntare

- sunt ritmice, intermitente, din ce în ce mai frecvente (minim 2-3 contracţii în 10 minute), cu intervale
de tonus bazal care se scurtează progresiv

- intensitatea şi durata contracţiilor cresc progresiv

- sunt însoţite de dureri

- determină fenomenele pasive ale naşterii.

Fenomenele pasive ale naşterii

Completarea formării segmentului inferior

Ştergerea şi dilatarea colului uterin.

Formarea pungii apelor şi ruperea spontană a membranelor

Mecanismul de naştere comportă 3 timpi: angajarea, coborârea şi degajarea

Naşterea are 3 perioade:

de dilataţie a colului
de expulzie a fătului

de delivrare a placentei.

Clinic, la inspecţia abdomenului se constată modificarea formei uterului în cursul contracţiilor. Palparea
superficială este obligatorie şi aduce date importante: modificarea consistenţei uterului contractat,
frecvenţa contracţiilor, durata şi intensitatea lor, revenirea uterului la starea de tonus bazal în intervalul
dintre contracţii (tocometrie manuală). Aprecierea clinică a contracţiilor uterine trebuie efectuată
repetat, de fiecare dată timp de 15-30 minute.

PROBLEMELE PACIENTEI

-disconfort

-anxietate

-modificari ale ritmului cardiac

-durere

-alterarea respiratiei

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII

DEFICITARA ÎNGRIJIRE

Nevoia de a Alterarea respiratiei pacienta să respire - instalăm pacienta intr-un salon, îi

respira şi de a
din cauza corespunzător în timpul asiguram un climat liniştit
avea o buna
circulaţie contracţiilor uterine travaliului -asiguram repaus la pat în poziţie comod
dureroase care să mai atenueze durerea din timpul
manifestatată prin contracţilor
dispnee -oferim suport fizic şi psihic gravidei
-monitorizăm şi supraveghem funcţiile
vitale, intensitatea şi ritmicitatea
 contracţilor uterine, asculta BCF-urile
-invaţa gravida tehnica respiraţie în timp
contracţilor
-la indicaţia medical administram
tratamentul medicamentos

Nevoia de a Anxietate din cauza Pacienta să beneficieze de - ajută gravida să înţeleagă că durerea nu
evita pericolele necunoaşterii siguranţă psihologică poate fi calmată şi că intensitatea va creşte
simptomelor pentru înlăturarea stării de masura ce expulzia se apropie

manifestată prin anxietate

- stă lângă gravidă asigurându-i confo
nelinişte, stare de
psihoafectiv, oferindu-i siguranţă
agitaţie, teamă
-ia măsuri sporite de evitare a transmit
infecţiilor nosocomiale

-aplică măsurile de prevenire a complicaţ

septice

-foloseşte metode de relaxare pasiva, masa

exerciţii de respiraţie

- semnalează imediat medicului anomaliile

dinamică uterină sau modificările BCF-urilor

Nevoia de a comunicare Comunicarea dintre cadrele -poziţionăm gravida în decubit dorsal

comunica ineficientă la nivel medicale şi pacientă se se coapsele flectate pe abdomen şi gamb
intelectual din cauza facă printr-un limbaj flectate pe coapse, pe masa ginecologică

nivelului intelectual adecvat nivelului de

-oferim explicaţii concrete cu privire
scăzut manifestată inteligenţă al pacientei
desfăşurarea naşterii, pregătim pacie
prin dificultate de a
pentru receptarea conştientă a durerii.
întelege
-îi explicăm necesitatea efectuării corect
exerciţiilor de respiraţie, asigurându-ne
 aceasta a înteles despre ce este vorba

-ajutăm şi explicăm pacientei ori de cate

are nevoie, cu privire la tehnicile impuse
timpul desfăşurării naşteri

Nevoia de a Epuizare din cauza pacienta să fie activă şi -spune pacientei că nu are voie să doarm
dormi şi a se suprasolicitării cooperantă în primele 2-4 aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol
odihni organismului ore după naştere hemoragie prin vasodilatatie

manifestată prin
-asigură o hidratare corespunzătoare
oboseală, slăbiciune
-asigură o poziţie comodă lăuzei

-supraveghează constant pacie

monitorizează funcţiile vitale

-palpează şi inspectează uterul pentru

aprecia formă şi consistentă sa;

-la indicaţia medicului administreaza în caz

nevoie, perfuzabil Glucoză 5 %

-dupa cele 2-4 ore, conducem lauza din sala

naştere în salonul în care a fost repartizat
ajutam sa se aşeze comod în pat ş
recomandăm sa se odihnească
 LĂUZIA

Lăuzia este perioada de timp după expulzia placentei în care se realizează retrocedarea modificării
sistemice produse de sarcină până la revenirea la starea morfo-fiziologică dinaintea gestaţiei. Durează 6-
8 săptămâni, practic lăuzia fiind determinată în momentul în care aparatul genital este apt pentru a
relua din nou ciclul gestaţional. Lăuzia poate fi împărţită în următoarele perioade:

 Lăuzia imediată – primele 24 de ore după naştere, perioada în care atenţia trebuie să fie
îndreptată spre complicaţiile posibile
 Lăuzia propriu-zisă – cuprinde primele 10-14 zile după naştere şi este perioada în care atenţia
este centrată pe involuţia fiziologică a uterului şi pe lactaţie.
 Lăuzia tardivă – care durează 6-8 săptămâni şi în care are loc reluarea activităţii hormonilor
genitali
 Lăuzia îndepărtată care durează mai mult de 45 de zile, în care alăptarea condiţionează reluarea
ciclicităţii menstruale şi a ovulaţiei. Practic lăuzia îndepărtată durează până la restabilirea
completă a organismului matern.
Simptomatologie

Se referă de fapt la modificările organismului femeii care apar în perioada de după naştere şi sunt de
două feluri : modificări generale şi modificări locale (genitale). Tegumentul: prezintă deseori semnele
supra distensiei prin vergeturi, care din violacee cum apar în sarcină, se transformă în linii albe, sidefii.
Sistemul muscular şi articular: se eliberează de modificările de sarcină prin scăderea cantităţii de
relaxină (hormon placentar). Peretele abdominal îşi recapătă treptat tonicitatea. Respiraţia: eliberată de
stânjenirea uterului gravid devine amplă şi lentăAparatul cardio-vascular: prezintă modificări în sensul
revenirii la starea anterioară gravidităţii. Tensiunea arterială revine şi ea la valorile dinainte de
sarcină.Aparatul digestiv: apetitul este normal, constipaţia – fenomenul obişnuit în sarcină – persistă
prin atonia tubului digestiv. Hemoroizii dezvoltaţi exagerat cedează treptat după naştere, în prima
săptămână.Aparatul excretor: este caracterizat printr-o poliurie marcată în primele 2-3zile şi prin
transpiraţie. Sistemul nervos: caracteristic pentru lăuză este o labilitate neuro-psihică existând în special
tendinţa spre stări depresive. Treptat această labilitate va fi dominată de instinctul matern, care
modifică fundamental comportamentul femeii.
Modificările locale (genitale)

Revenirea la starea normală a uterului se numeşte involuţie uterină. Ea se produce printr-un

proces progresiv foarte rapid în primele două săptămâni apoi mai lent.Refacerea colului uterin începe
imediat după naştere. După 7-8 zile colul are o rezistenţă fermă. Orificiul intern al colului se închide
progresiv reconstituindu-se după 24 de ore, dar rămânând permeabil. După 12 zile este bine închis.
Orificiul extern se reface încet. Trompele şi ovarele îşi revin treptat la un volum normal în aproximativ
două săptămâni.

Pacient: M. I.
Sex: F.
Vârsta: 39 ani
Domiciliu: urban
Ocupaţia: şomeră
Starea civilă: căsătorită
Religia: creştin-ortodoxă
Nr. F.O.: 233/2005 Clinică de urgente medicale
Data internării: 1.08.2015 ora 1030 Clinică urgențe
Diagnosticul medical la internare: Lăuzie
Data externării: 5.08.2015
Număr total zile de spitalizare: 2.
Diagnostic medical la externare: Lăuzie
Motivele internării:
- stare de rău, anxietate
Antecedente:
a) A.H.C. - fără importanţă
b) A.P.F. – menarha = 12 ani; naşteri = 0; avorturi = 0;
c) A.P.P. - nu prezintă
Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
- nu fumează
- nu lucrează în mediu cu noxe
*Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 32 ani, se prezintă la Clinica de urgențe pentru stabilirea indicelor vitale.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Examen obiectiv:
Talie: 1,67 m Greutate: 64 kg Tip constituţional: subponderal
Stare generală: bună Facies: palid

Pacienta se prezinta cu urmatoarele probleme :

-amenoree

- Incapacitatea de a se mişca şi de a avea o bună postură datorită plăgii perineale şi a durerii.

- Perturbarea somnului

- deficit de igienă

- agitaţie, nelinişte

- discomfort în legătură cu instalarea secreţiwei lactate

- modificarea tranzitului intestinal

- oboseala

NEVOIA DEFICITARA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII

ÎNGRIJIRE

NEVOIA DE A EVITA Oboseală datorită Lauza să încerce să se - postpartum imediat, deşii lăuza este
PERICOLELE naşterii manifestată odihnească căt mai mult discuţii pentru a nu adormii
prin lipsă de energie, timp posibil
- supraveghez faciesul şi comportamen
nevoie de somn.
- instruiesc lăuza să încerce să creeze u
şi orele de somn si să încerce să îl resp
 copilul doarme să se odinnească şi ea

- controlez alimentaţia lăuzei şi îi reco

multa şi grea, cafeina, alcoolul şi nicoti
culcare

- recreerea este de asemenea importa

o activitate relaxantă pe zi (citit, televi
prieteni )

- la indicaţia medicului administrez lău

- îi recomand să organizeaze hrănirea

nopţii tinând la

îndemana tot ceea ce ar putea fi nece

servete, un pahar cu apa sau

o gustare pentru ea , o lampa cu bec f

poate lasa eventual aprinsa pe timpul

NEVOIA DE A EVITA Disconfort, deficit de Lăuza să cunoască - explic lăuzei importanţa îngrijirilor ig
PERICOLELE cunoştinţe în semnele instalării secreţiei infecţiilor puerperale
legătură cu instalarea lactate, să efectueze igiena
- măsor temperatura, pulsul, tensiune
secreţiei lactate sânilor
depistarea eventualelor complicatii
manifestat prin
iritabilitate, senzaţie - explic modul de instalare a secreţiei l
de tensiune la nivelul care poate fi însoţită de creşterea tem
sânilor, furnicături.
- instruiesc lăuza să-şi spele mâinile şi
supt; să evite prelungirea suptului pen
ragadelor

- Deoarece sânii trec şi ei printr-o sch

lor trebuie făcuta cu grijă, mai ales ca
datorită măririi volumului, sau ragade
 - Pentru cicatrizare se recomandă exp
la soare

- informez pacienta să nu consume can

lichide în scopul de a stimula producer
acesta nu se obţine decât o congestie

NEVOIA DE A ELIMINA Alterarea eliminărilor Pacienta să elimine - atenţionez lăuza să evite alimentele
legate de naştere normal, să revină la orarul
- să nu consume alimente cu fibre în c
manifestate prin propriu
pentru evitarea efortului de defecaţie
constipatie.
- îi explic ca tranzitul intestinal se reia
face clismă evacuatorie

- dacă scaunele nu apar după 36 de or

clismă evacuatorie , sau se administr
dietă bogatăîn fibre, sau supozitoare d

NEVOIA DE A SE MISCA SI Dificultate de a se Pacienta să se mobilizeze - efectuez toaleta locală cu soluţie de

A AVEA O BUNA deplasa din cauza cât mai precoce tampoanelor, observ lohiile şi aspectu
POSTURA durerii la nivelul
- instruiesc lăuza să se autoîngrijească
plăgii perineale
manifestata prin - măsor temperatura, pulsul, pentru d
refuzul de a coborâ complicaţii
din pat
- stimulez mobilizarea lăuzei precoce p
complicaţiilor

- o îndrum să consume alimente cu fib

efortului de defecaţie

- la indicaţia medicului administrez alg

de Diclorfenac
-