FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Cotruță Dumitru
Vîrsta 70 26.03.1953 sexul M
Profesiunea şi specialitatea Paznic
Domiciliul str.Ion Creangă 50A
Internare:16.10.2023
Acuze la internare:tusea seacă(iritativă), dispnee,sindrom astenic,cefalee,vertij,febra -39 gradeC.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

-Toracalgie în hemitoracele drept,înțepătoare, intensitatea insuportabilă,periodică.

- Dispneia: inspiratoare, matinală,și la repaus/efort (timp de 2 săptămâni).
-Acces de sufocare: îngreunarea respiraţiei, senzaţie de insuficienţă de aer, durata –în jur de un minut.
-Tusea: sonoră , periodică, sub formă de acces, umedă (însoţită de iliminări).
-Sputa: culoarea -albă, consistenţa-viscoasă.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul s-a îmbolnavit 2 saptamani in urma. Debutul era unul treptat ,a început boala cu
simtomele : dispnee usoara manifestata prin insuficinta respiratorie care consecutiv este urmata de
tusa umeda cu expectoratii (sputa purulenta de culoare alba si miros neplacut) si toracalgie in partea
dreapta ce creste intensiv .
Starea bolnavului în timpul ultimei (1 luna in urma) adresări la medic cu spitalizare era una
grava ,motivul adresarii: infarctul miocardic . Măsurile de tratare au fost efectuate la spital cu rezultat
pozitic si diminuarea simptomelor pe parcursul tratamentului.
Pacientul a avut si o interventie chirurgicala in hemitoracele drept ,avind cancer pulmonar drept.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Activitatea de muncă. 70 ani, condiţiile medii încadrării în câmpul muncii- servicii de sucuritate
(paznic) ,condiţiile de muncă ( durata = 45 ani ) Gradul efortului fizic – mediu , însemnătatea muncii
intelectuale- medii Respectarea regimului de muncă şi odihnă.-scazute (lucrul era unul continuu +
serviciu de paza in timp de noapte) .
2. Deprinderile nocive – fumează aproape toata viata ,dar ultima luna este absent
3. Antecendentele personale – afecţiunile şi traumele din trecut ( infractul miocardic , interventi
chirgicala- cancer pulmonar drept).
4. Anamneza de asigurare socială –continuitatea în muncă (generală şi fără întreruperi în legătură cu
boala respectivă) –pierderi temporare a capacităţii de muncă, confirmată prin fişa medicală în ultimile
12 luni (o luna in urma din cauza – spitalizarii cu infarct miocardic ). Prezenţa poliţei de asigurare
medicală.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: tulburări de conştiinţă – stupor
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: iritată.
Tipul constituţional: astenic. Conformaţia corpului: IMC sub limită.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoarea roză-palidă, Modificări patologice - cicatrici.
Ungiile: forma, suprafaţa, cu aspect “de sticlă de ceas”, fragile .
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă. Gradul de nutriţie – diminuat.

1
 Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea. Forma, dimensiunile (în cm), consistenţa, suprafaţa, mobilitatea, concreşterea între
ei sau cu ţesuturile adiacente, durerea, starea pielii deasupra ganglionilor.
Edeme: nu s-au depistat.
T/A: 135/80
Puls:120(tahicardie)
Saturația: 94,scazut
Capul: forma proporţională, evidenţierea punctelor dureroase-nu s-au depistat(supraorbitale,
infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor mastoide).
Gîtul: proporţionali, lipsa deformaţiilor. Pulsaţia patologică a arterelor carotide - NU. Prezenţa glandei
tiroide mărite (guşa), edem local –NU.
Muşchii: tonus muscular diminuat, prezenţa atrofiilor locale.
Oasele: în normă.
Articulaţiile: în normă.

Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală (liberă, îngreunată), paricipare aripilor nasului în actul de respiraţie.
Vocea: neschimbată, răguşită, afonie.

Cutia toracică: participarea neuniformă a toracelui drept în actul de respiraţie Fosetele supra– şi
subclaviculare (pronunţate, nivelate), retracţia spaţiilor intercostale în inspiraţie-diminuat în partea
afectată.
Tipul respiraţiei (toracic, abdominal, mixt).

Palpaţia

Simetricitatea redusă în partea afectată

Elasticitatea diminuată
Evidenţierea locurilor dureroase: partea inf a hemitoracelui drept
Vibraţia vocală - diminuat
Percuţia
Submat-lob mediu și inferior pe dreapta

Auscultaţia: respirație aspră,murmur vezicular-diminuat,apriția suflului bronșic.

Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri umede, frotaţia pleurală.

Bronhofonia – diminuată

Radiografie: obliterarea sinusului costo-diafragmal, desenul și hilurile accentuate, câmpurile

pulmonare puțin trasnparente.Adenopatie din cauza cancerului pulmonar.

Analize:Leucocitoza marcată-15,9
Granulocite-83%
Trombocite în normă
Hemoglobina în normă

Diagnostic: Pleurezie paraneoplazică etiologie: antecedent cancer pulmonar,sindrom inflamator.

Pleurezia paraneoplazică este o afecțiune care apare ca un efect secundar al unei tumori maligne
(cancer) care afectează pleura, afecțiunea se numește "paraneoplazică" deoarece nu este direct cauzată
de tumoră sau de invazia acesteia, ci este o reacție a organismului la prezența tumorii. Mecanismul

2
exact prin care pleurezia paraneoplazică se dezvoltă nu este pe deplin înțeles, dar se crede că se
datorează unei reacții imune a organismului la prezența tumorii. Uneori, tumorile maligne pot elibera
substanțe chimice numite citokine sau proteine care declanșează inflamația în pleură. Această
inflamație poate duce la acumularea de lichid în spațiul pleural (pleurezie), ceea ce poate cauza
dificultăți respiratorii, durere toracică și alte simptome.