______________________________________________________________________, secţia /compartimentul______________________________________________, având funcţia de _______________________, legitimat cu cartea de identitate seria ___, nr. ________, eliberată la data de ____________, CNP:_____________________________________, prin prezenta îmi anunţ retragerea din sindicatul ______________________________________ începând cu data de ________________ în conformitate cu art.3 din Legea dialogului social nr. 62/2011 unde se stipulează libertatea de afiliere.