INSPECTORATUL GENERAL AL POLIŢIEI

Direcţia de Poliţie mun. Chişinău

Inspectoratul de Poliţie Centru

MD 2012, mun. Chişinău, str. Bulgară 40, tel. (373 - 22) 272 - 257, fax. (373 - 22) 270 - 184,
Cod Fiscal 1006601000831, Cont Bancar 226301, Cont trezorerial 210105010371573

Nr. ____________ din ____ ____________ 2022 Către Instituţia Medico-sanitară Publică
Dispensarul Republican de Narcologie

ÎNDREPTARE
mun. Chişinău „______”____________2022, ora _______

Prin prezenta, acţionând în baza pct.22) al art. 25 al Legii cu privire la poliţie, a l i n . 4) al art. 7 şi alin. 2) al art. 17 al Legii 713-XV din
06.12.2001 p r i v i n d controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului i l i c i t de droguri şi de alte substanţe psihotrope,
art. 6, 15 şi 17 ale Hotărârii Guvernului nr.296 d i n 16.04.2009 cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de testare alcoolscopică
şi examinare medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii, îndreptăm la examinarea medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi
naturii ei pe cet:
1. Numele, prenumele, patronimicul _______________________________________________________________________________
2. Originar(ă),_______________________________________data, luna şi anul naşterii_____________________________________
3. Domiciliat (ă) ________________________________________________________________________________________________
4. Identificat (ă) prin:____________________________________________________________________________________________
seria, numărul documentului
5. Cod IDNP ___________________________________________________________________________________________________

Scopul şi cauzele ce generează necesitatea efectuării examinării medicale pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei:

_______________________________________________________________________________________________________________

Funcţia___________________________________________________ Gradul_______________________________________
F.N.P._________________________________________________________________________________________________
Nr. Legitimaţiei de serviciu________________________________________________________________________________
Data________________________ Semnătura persoanei____________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Subdiviziunea ____________________________
nr. ___________ din ________________________2022 Către Instituţia Medico-sanitară Publică
Dispensarul Republican de Narcologie

ÎNDREPTARE
mun. Chişinău „______”____________2022, ora _______

Prin prezenta, acţionând în baza pct.22) al art. 25 al Legii cu privire la poliţie, a l i n . 4) al art. 7 şi alin. 2) al art. 17 al Legii 713-XV din
06.12.2001 p r i v i n d controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului i l i c i t de droguri şi de alte substanţe psihotrope,
art. 6, 15 şi 17 ale Hotărârii Guvernului nr.296 d i n 16.04.2009 cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de testare alcoolscopică
şi examinare medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii, îndreptăm la examinarea medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi
naturii ei pe cet:
6. Numele, prenumele, patronimicul _______________________________________________________________________________
7. Originar(ă),_______________________________________data, luna şi anul naşterii_____________________________________
8. Domiciliat (ă) ________________________________________________________________________________________________
9. Identificat (ă) prin:____________________________________________________________________________________________
seria, numărul documentului
10. Cod IDNP ___________________________________________________________________________________________________

Scopul şi cauzele ce generează necesitatea efectuării examinării medicale pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei:

_______________________________________________________________________________________________________________

Funcţia___________________________________________________ Gradul_______________________________________
F.N.P._________________________________________________________________________________________________
Nr. Legitimaţiei de serviciu________________________________________________________________________________
Data________________________ Semnătura persoanei___________________