STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

D.G. ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

DATE RELATIV STABILE

NUME :R
PRENUME: I
VARSTA: 2,8 ani.
SEX: M.
RELIGIE: catolic
RASA: alba.
LIMBA VORBITA: romana
DOMICILIU: Brasov.
GRUP SANGUIN O I.Rh pozitiv
AHC -nesemnificative.
APP -nesemnificatie
ALERGII: neaga
iNALTIME: 106 cm.

DATE VARIABILE

T.A.:110/60 mm Hg.
PULS: 110 p/min.
TEMPERATURA: dimineata 38,4° C,
RESPIRATIE: 24 r/min.
GREUTATE: 16 kg.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:greață, vărsături, durere abdominală, scaune

diareice multiple, dificultatea de a se alimenta si hidrata, dificultatea de a se odihni,
hipertermie .
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA
NEVOIA MANIFESTARI SURSE PROBLEMA GRADU
FUNDAMENTALA DE DE DE L DE
DEPENDENTA DIFICULTATE iNGRIJIRE DEPENDENTA
1.A RESPIRA SI Independent
A AVEA O BUNA
CIRCULATIE
2. A MANCA ȘI Inapetenta Greata Alterarea Dependent
A BEA Varsaturi nutritiei în
deficit
3.A ELIMINA Transpiratii Eliminari Dependent
inadecvate

4.A SE MIȘCA ȘI Dependent

A AVEA O BUNA
POSTURA

5.A DORMI SI A Dificultatatea de a Dependent

SE ODilINI se odihni

6. A SE Independent
IMBRACA SI
DEZBRACA

7.A MENTINE subfebrilitate Hipertermia Dependent

TEMPERATURA
CORPULUI IN
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, Independent
INGRIJIT SI A
PROTEJA
TEGUMENTELE I
MUCOASELE

9.A EVITA Tearna Limite cognitive Durerea Inependent

PERICOLE Vulnerabilitatea Anxietatea

10.A COMUNICA Independent

11.A ACTIONA Independent

CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12.A FI Independent
PREOCUPAT IN
VEDEREA
REALIZARII
13.A SE RECREEA Independent
14.A INVATA CUM Cunoștinte Limite cognitive Deficit de Dependent
SA-I PA.STREZE insuficiete cunoș t i n ț e
SA.NA.TATEA

Analize de laborator
Analiza Valori normale Valori reale
1. Glicemia 80 -120 mg % 0,93 g%
2. Ureea 20 - 50 mg % 0,36 g%
3. Creatinina 0,6 - 1,2 mg% 1 mg%
4. Acid uric 2 -6 mg% 4,2 mg%
5. VSH:
- la o orii 3-10 mm 28 mm
- la douii ore 5-15 mm 57 mm
6. Hemograma :
- hematii 4,2-5,6 milioane/ 1 mm3 4,5
mil/mm3
- leucocite 4.000-8 .000/1 mm3 12300
mil/mm3
- trombocite l50.000-300.000/mm3 350000
- hemoglobina 13,6-16 g % 14,3%
- hematocritul 40-48% 43%
7. Examenul sumar de urina:
- albumina Absenta Absenta
- glucoza Absenta Absenta
- pH-ul urinar 5-7 Acid
- densitatea 1,015-1,045 1,04
8. Sedimentul urinar
- leucocite Rare Rare
- hematii Absente Frecvente
9. Proba Addis
- leucocite < 2000/min. 1450/min

- hematii < 1000/min. 1540/min.

10. Urocultura Negativii E.coli -

105/mil
 PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII
DE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
iNGRIJIRE EVALUARE
Alimentatie Pacientul sa Colectez , observ și informez Pregatesc, montez și 21.04.2021
ineficienta fie alimentat medicul despre produsul de supraveghez perfuzia endo- Pacientul prezinta varsaturi
datorita corespunzator varsatura: aspect, cantitate, venoasa pentru reechilibrare și inapetenta, fiind
inapetentei și și echilibrat frecventa și asez la îndemana hidro-electrolitica alimentat doar parenteral.
varsaturilor hidroelectrolitipacientului un recipient curat Administrez tratamentul
c,să fie 22.04.2021
pentru colectarea varsaturilor la indicațiile medicului
investigat și Alimentatia este reluata
tratat Sprijin și linitesc pacientul treptat, în cantitati mici,
corespunzător in timpul varsaturii Colaborare cu asistenta bine tolerate .
-Dispariția Aerisesc salonul și indepartez nutritionista. 23.04.2021
diareei în timp lenjeria murdara Pacientul nu mai prezinta
de 1 -2 zile Asigur alimentatia in cantitati varsaturi, fiind echilibrat
mici, in functie de toleranta hidro-electrolitic .
digestiva
Obiectiv realizat.
Educ pacientul in vederea
spalarii mainilor inainte
și dupa masa

•
Pacientul sa - amplasez pacientul în -Să efectueze ecografie
abdominală în scop explorator
nu devina salon, în funcție de
sursa de starea sa -Recoltez produse biologice de
infectie - asigur condiții de la pacient
pentru alte mediu adecvate, fără -Examen coprocultură și
persoane în surse de infecție, coproparazitologic
timpul curenți de aer, zgomote
spitalizării, -Recoltez sânge pentru
- măsor funcțiile vitale hemoleucograma, ionograma,
pacientul să
ale pacientului (P, R, T, transaminaze, bilirubinemie
beneficieze
T.A.), diureza, scaun,
de condiții -Însoțesc bolnavul la explorări
greutate corporală
de
microclimat - calculez bilanțul -Administrez medicamente
și mediu ingesta-excreta prescrise de medic
securizat - observ orice
Pacientul să modificare apărută în
fie tratat și starea bolnavului
investigat - pregătesc pacientul
corespunzăt pentru explorare
or - pregătesc materialele,
diagnosticul instrumentele, soluțiile
ui pentru explorări
- transport probele de
laborator în sectorul
clinic
- aduc rezultatele
probelor
 - reechilibrez Administrez medicamente 21.04.2021
-Pacientul să hidroelectrolitic pacientul, la indicația medicului -pacientul încearcă să se
fie echilibrat prin regim hidric 24-48 ore, - scobutil 1x2 f/zi adapteze la noul său rol,
hidroelectroliti apoi regim alimentar de - -algocalmin 1x2 f/zi declară că durerea nu mai
c în 24-48 de tranziție: orez fiert, brână -papaverina 1x2 f/zi este chiar așa de evidentă
ore de vaci, pâine prăjită -amoxicilina 500 mg la 8 22.04.2021
-pacientul să
fie
- observ instalarea unor ore -pacientul își reia încet-încet
reacții adverse la - metoclopramid 1x2 f/zi funcția digestivă
supravegheat
administrarea 23.04.2021
pe tot parcursul
medicamentelor -stare generală ameliorată
internării
-pacientul să
aibă o
alimentație
completă circa
10 zile
-pacientul să fie
alimentat
conform
diagnosticului
Diaforeza din Pacientul sa - ajut pacientul sa-și Colaborarea cu familia 21.04.2021
cauza durerii prezinte stare mentina tegumentele curate Pacientul prezinta
manifestata prin de bine, rara și uscate transpiratii abundente
transpiratii transpiratii - spaI tegumentele ori de cate generalizate
ori este nevoie 22.04.2021
- schimb lenjeria de pat Transpiratiile s-au diminuat
și corp la nevoie
23.04.2021 obiectiv realizat
- - invat pacientul sa poarte
6
Alterarea -Pacientul să -asigur un climat 21.04.2021
temperaturii prezinte corespunzător în salon T seara= 38,6ºC
datorată temperatură -observ apariția semnelor de
procesului corporală în deshidratare 22.04.2021
infecțios, limite normale
-monitorizez temperatura și o T dim. = 37,4ºC
manifestată în 3 zile
notez în foaia de temperatură T seara =37,8ºC
prin febră
-am schimbat lenjeria de pat și
de corp ori de câte ori a fost 23.04.2021
nevoie
Pacient afebril
-am menținut tegumentele
pacientului uscate și curate

8
Alterarea -pacientul să -evaluez starea de integritate 21.04.2021
integrității prezinte a tegumentelor și Pacientul prezintă tegumente
tegumentel tegumente și mucoaselor: culoare, semne și mucoase uscate și palide, T-
or datorită de infecție 38,6ºC
mucoase
hipertermie
i curate, integre - evaluez deprinderile de 22.04.2021
igienă și ajut pacientul in Pacientul prezintă tegumente
manifestată vederea realizarii toaletei
prin curate, integrre, fără
individuale, iar în cazul hematoame la locul
tegumente hipertermiei îndepărtez
palide, puncționărilor venoase, afebril
transpirația și păstrez T-36,9ºC
uscate tegumentele uscate și
23.04.2021
curate, schimb lenjeria de
pat și de corp ori de câte Obiectiv realizat
ori este nevoie
-respect regulile de asepsie și
antisepsie în cazul montării
perfuziei și transfuziei,
precum și în cazul efectuării
tratamentului intravenos și
intramuscular
Risc de transmitere a -pacientul să nu -respect măsurile de 21.04.2021
infecției devină o sursă de prevenire a infecțiilor -pacientul respectă
infecției pentru alte -educ pacientul cu regulile de igienă și se
persoane în perioada privire la măsurile de conformează regulilor
spitalizării prevenire a infecțiilor de igienă
-supraveghez în -prin respectarea
permanență pacientul: regulilor de igienă, de
funcțiile vitale, starea asepsie și antisepsie,
clinică, somnul, pacientul este
alimentația, protejat, nu suferă
integritatea și suprainfecții pe
colorația perioada spitalizării.
tegumentelor și 22.04.2021
mucoaselor -stare generală
-supraveghez perfuzia ameliorată
și trasfuzia și mă
asigur de integritatea
venei, evitând
accidentele.

A€>
Anxietatea din Pacientul sa - favorizez adaptarea Colaborarea cu familia Sustinut de familie are
cauza limitelor fie bine pacientului la mediul încredere în echipa
cognitive informat spitalicesc medicala.
manifestata prin asupra - creez un mediu optim
teama, nelinite interventiei; pentru ca pacientul sa-și
sa își poata exprima emotiile,
exprime anxietatea
temerile -furnizez explicatii clare și
deschise despre boala, despre
explorari și despre ingrijirile
programate
- furnizez mijloace de
comunicare adecvate cu
pacientul și caut sa ii
insuflu încredere in echipa
medicala
- incurajez pacientul

Deficit de Pacientul sa Evaluez nivelul de Colaborarea cu familia Pacientul a

cunotinte fie informat cunoștinte al pacientului acumulat cunotinte
privind privind dieta. privind boala, modul de noi.
autoingrijirea manifestare, masurile
la domiciliu preventive și curative

An
- explic necesitatea
respectarii regimului igieno
dietetic: consumul de lichide
(2-5 pahare de apa pe zi)
- este bine sa se evite
consumul de sucuri acidulate
sau sucuri de fructe, cum este
sucul de grapefruit
- regim alimentar
- anunta medicul daca
are febra sau apar alte
manifestari
- se administreaza
antialgice pentru calmarea
durerii
- dispensarizare prin medicul
de familie

t
 EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 2,8 de ani s-a prezentat în data de 21.04.2021 la camera

de garda a Spitalului de Pediatrie Brașov cu următoarele manifestări de
dependență: greață, vărsături, durere abdominală, scaune diareice multiple,
dificultatea de a se alimenta si hidrata, dificultatea de a se odihni, hipertermie.
În urma examenului clinic și paraclinic s-a stabilit diagnosticul de
Enterocolită acută.
Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se problemele de
dependență, diagnosticele de îngrijire și obiectivele de îngrijire.
În urma intervențiilor cu rol propriu și delegat, a tratamentului medicamentos
instituit scobutil 1x2 f/zi, algocalmin 1x2 f/zi, papaverina 1x2 f/zi, amoxicilina
500 mg la 8 ore, metoclopramid 1x2 f/zi, pacientul a fost vindecat, obiectivele
propuse pentru problemele de dependență au fost realizate.
Astfel că în data de 31.04.2021, pacientul prezintă stare generală bună,
afebril, fără dureri, mișcare ș i postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrat psihic . Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmatoarele recomandări:
-sa respecte toate recomandările date de medic la ieșirea din
spital.
-sa respecte tratamentul și în functie de el sa aibă o
alimentație corespunzătoare, regim alimentar
-hidratare corespunzătoare 500 ml lichide/zi .